TERAPIA NUTRICIONAL NA DOENÇA

RENAL CRÔNICA: HEMODIÁLISE E

DIÁLISE PERITONEAL
APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA 3
Objetivo 3
Objetivos específicos 3
Habilidades 3
Ementa 3

1. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA – MÉTODOS DIALÍTICOS:

HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL 5
Hemodiálise 5
Diálise peritoneal 8

2. DIETOTERAPIA, RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS E

ESTRATÉGIAS PARA PACIENTES EM TRATAMENTO DIALÍTICO
(HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL) 14
Sistema GRADE e nível de evidência científica 15
Aspectos gerais do manejo nutricional de pacientes com
doença renal crônica em tratamento dialítico 16
Ingestão energética 19
Ingestão de proteínas 20
Ingestão de fósforo, de potássio e de sódio 23
Ganho de peso interdialítico e controle hídrico 24
Necessidade de suplementação 25
Necessidade de nutrição enteral 26
Necessidade de nutrição parenteral intradialítica 27
Situações especiais 27

3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32
 APRESENTAÇÃO DA DISCIPLINA

Objetivo

Abordar os métodos de terapia renal substitutiva (hemodiálise e diálise

peritoneal), bem como a dietoterapia para pacientes submetidos a estes
métodos.

Objetivos específicos

 Apresentar os métodos hemodiálise e diálise peritoneal.

 Discutir sobre a dietoterapia de pacientes submetidos a hemodiálise e a

diálise peritoneal.

Habilidades

Compreender como funcionam os métodos dialíticos (hemodiálise e

diálise peritoneal) e quais são as recomendações nutricionais e demais
estratégias para pacientes submetidos à hemodiálise e à diálise peritoneal.

Ementa

A disciplina aborda os métodos dialíticos – hemodiálise e diálise

peritoneal – implementados como terapia renal substitutiva para pacientes em
estágio avançado de doença renal crônica. Não obstante, são apresentadas as
recomendações nutricionais e demais estratégias aplicadas a estes pacientes.
As informações são baseadas em artigos científicos e órgãos de renome na área.

3
1. TERAPIA RENAL SUBSTITUTIVA – MÉTODOS
DIALÍTICOS: HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL

Introdução procedimento estará sendo aplicado

para os pacientes nesta fase do
Pacientes com doença renal tratamento e qual o melhor manejo
crônica em estágios mais avançados, nutricional para eles. Abordar a
em que o comprometimento das dietoterapia, recomendações
funções renais é muito severo, nutricionais e estratégias para tais
precisam ser submetidos à terapia pacientes será o objetivo da próxima
renal substitutiva, que pode ocorrer seção (Aula 02).
através de métodos dialíticos
(hemodiálise ou diálise peritoneal)
ou de transplante renal. Hemodiálise

O objetivo da presente seção é Princípios do método

apresentar o princípio destes
métodos e como eles funcionam, até Hemodiálise consiste em um
para que se entenda qual o tipo de processo de transferência de massa

5
entre o sangue e o líquido de diálise, Contido Acesso vascular
que ocorre por intermédio de uma na
membrana semipermeável artificial.
maquina Quanto ao acesso vascular para
A remoção de solutos do sangue se realização da hemodiálise, é preciso
dá por meio de difusão e é baseada estabelecer um acesso que forneça
no gradiente de concentração do um fluxo sanguíneo de 300 a 500 ml
soluto entre o sangue e o dialisato. por minuto. Os principais tipos de
Há também difusão de algumas acesso são cateteres, fístula
substâncias do dialisato para o arteriovenosa e enxerto vascular.
compartimento sanguíneo, a Destes, a fístula arteriovenosa
exemplo do bicarbonato. normalmente é o acesso de escolha
para a hemodiálise, haja vista que
Para realização da hemodiálise, apresenta menor risco de trombose
o sangue é obtido de um acesso e de infecção.
vascular e é impulsionado por uma
bomba em direção a um sistema de Esse acesso é realizado por
Conexão
circulação extracorpórea, o qual intermédio de anastomose entre
Mais lateral possível
contempla um filtro, também artéria e veia – laterolateral ou
chamado de dialisador. É neste terminolateral – de forma mais
dialisador onde ocorrem as trocas distal possível (ex.: artéria radial e
Mão
entre o sangue e o dialisato, que é a veia cefálica). Esse procedimento é
Braço
solução de diálise. Esse processo feito por cirurgião vascular. O
ocorre por meio de uma membrana intuito de a anastomose ser o mais
semipermeável. distal possível é para que se poupe
os vasos proximais, pois, caso haja
O procedimento de hemodiálise falência, a fístula arteriovenosa pode
é altamente tecnológico, ser reconstruída mais acima.
permitindo, inclusive, que se façam
individualizações na prescrição. Não Sugere-se que o acesso seja
obstante, os equipamentos de realizado no membro superior não
hemodiálise possuem sensores de dominante. É preciso que o acesso
pressão, temperatura, presença de seja efetuado alguns meses antes de
ar, condutividade do dialisato, iniciar o tratamento, de modo que se
volume filtrado e outros, fazendo tenha tempo suficiente para
com que o procedimento seja seguro correções, se elas forem necessárias,
Estreitamento
e eficaz. por exemplo, estenose arterial ou
circulação venosa colateral.

6
 As complicações mais comuns Em relação ao dialisato, a sua
decorrentes da fístula arteriovenosa composição usual é:
são a falência primária, a estenose e
a trombose secundária, as quais  Sódio: 135 a 145 mEq/L
podem repercutir em redução
 Potássio: 1 a 3 mEq/L
parcial ou integral do seu fluxo.
 Bicarbonato: 30 a 38 mEq/L
Se o paciente não puder ser
submetido à fístula arteriovenosa  Cálcio: 2,5 a 3,5 mEq/L
por que apresenta vasos de pequeno
calibre ou por outras complicações,  Magnésio: 0,5 a 1 mEq/L
pode-se optar pelo enxerto
ligação veia - - arteria
arteriovenoso. Essa opção apresenta  Cloro: 100 a 124 mEq/L
benefícios e malefícios, sendo os
 Acetato: 2 a 4 mEq/L
benefícios a maior superfície para
canulação e o menor tempo de  Glicose: 100 a 200 mg/L
maturação, e o malefício é a menor
sobrevida, comparada com a fístula Além destes, os pacientes são
arteriovenosa. expostos à cerca de 150 L de água
por sessão de diálise, sendo que a
qualidade dessa água deve ser
Dialisador e dialisato monitorada com frequência.

Em relação ao dialisador, este é

constituído de dois Aspectos sobre prescrição
compartimentos, sendo que em um
deles circula o sangue e no outro A anticoagulação é necessária
circula o dialisato. Estes durante o processo de hemodiálise,
compartimentos comunicam-se normalmente sendo feita com
entre si por meio de uma membrana hepática sódica, na dose de 100
semipermeável, a qual tem a U/kg, a qual deve ser administrada
capacidade de maximizar a área de no início da hemodiálise. Pode-se
contato entre os líquidos. ainda infundir heparina
Comumente, utilizam-se continuamente à hemodiálise,
membranas sintéticas, como devendo ser interrompida uma hora
polissulfona, e as de celulose após o final da sessão para que se
modificada, por exemplo a de evite o risco de hemorragia. Para
acetato de celulose. pacientes que apresentem alto risco

7
de sangramento, a hemodiálise deve hemodinâmica com reposição de
ser feita sem heparina. solução salina isotônica.

No que tange à prescrição da Outro ponto crítico de ser

hemodiálise, o mais usual é que levado em consideração é que alguns
sejam realizadas três sessões por fármacos podem ser removidos
semana, com duração de cerca de 4 durante a sessão de hemodiálise,
horas por sessão, sendo o fluxo necessitando de dose suplementar.
sanguíneo de 300 ml por minuto e o Considerando esse ponto, deve-se
fluxo de dialisato de 500 ml por atentar aos pacientes com arritmia
minuto. Caso haja impossibilidade cardíaca.
de se atingir o peso seco (menor
peso em que o paciente se apresenta
clinicamente bem), deve-se agendar Diálise peritoneal
uma sessão adicional de
Princípios do método e
hemodiálise.
aspectos gerais
A complicação mais comum da
Diálise peritoneal consiste no
hemodiálise é a hipotensão arterial,
método em que há troca de solutos e
ocorrendo em cerca de 20 a 30% dos
fluidos entre o sangue dos capilares
procedimentos realizados, que pode
peritoneais e a solução de diálise
vir acompanhada de náuseas,
aplicada na cavidade abdominal, a
vômitos, cãibras, sudorese,
Area localizada sobre o coração qual chamamos de dialisato. Esse
taquicardia, dor precordial e
processo ocorre por meio de um
confusão mental. Não obstante, é
cateter e utiliza a membrana
comum a presença de cefaleia, a qual
peritoneal como uma superfície
vincula-se ao aumento de
dialisadora.
bradicinina e óxido nítrico durante a
Ambos vasos dilatádores
sessão de hemodiálise. Deve-se ter extremo cuidado
para realizar a conexão entre as
A reação pirogênica também
bolsas e o cateter, de modo que essa
pode ocorrer após a sessão de
ocorra de forma estéril, impedindo a
hemodiálise, a qual consiste em
contaminação e complicações. Para
febre, tremor, mialgia e
tal, exige-se cuidador treinado ou
instabilidade hemodinâmica. Neste
equipe de enfermagem
caso, pode tratar-se o episódio febril
especializada.
com antitérmicos e a instabilidade

8
 É preciso admitir que a diálise o seu intuito é evitar o vazamento do
peritoneal apresenta como grande dialisato. Caso não seja possível
vantagem a sua portabilidade, pois aguardar esse período, deve-se
há maior liberdade, independência e realizar trocas com volumes
autonomia, quando em comparação reduzidos, de preferência em
com a hemodiálise. Outra grande posição supina e usando-se
vantagem é a maior liberdade na heparina sódica nas primeiras
dieta (incluindo alimentos e trocas.
líquidos), pois o processo de diálise
é feito com maior continuidade
(diariamente). Tipos de diálise peritoneal

De maneira muito simplista, A diálise peritoneal crônica

pode-se dizer que o movimento de pode ser prescrita de algumas
solutos ocorre por meio de formas diferentes, como diálise
transporte difusional e convectivo, peritoneal intermitente, diálise
ao passo que a remoção de líquidos peritoneal ambulatorial e diálise
ocorre através de gradiente peritoneal automatizada.
osmótico gerado pela adição de A diálise peritoneal
agentes osmóticos à solução de intermitente está praticamente em
diálise. desuso nos dias atuais. Ocorre em
Alguns solutos movem-se do sessões que duram até 24 horas, de
sangue ao dialisato (ex.: ureia, forma que se realizem trocas a cada
creatinina e potássio), enquanto 60 minutos, manualmente ou com
outros movem-se em direção equipamento especial ou cicladora.
oposta, ou seja, do dialisato ao A diálise peritoneal
sangue, como o bicarbonato. ambulatorial contínua usualmente
Para que a diálise peritoneal contempla cerca de 4 a 5 trocas
seja viável, precisa-se do implante diariamente, de 2 a 2,5 litros cada,
de um cateter na cavidade de forma que cada troca permaneça
abdominal, permitindo o fluxo cerca de 4 a 8 horas na cavidade
bidirecional da solução de diálise. É abdominal. Os processos nessa
preciso aguardar pelo menos duas modalidade são sempre feitos de
semanas entre o implante do cateter forma manual.
e o início da terapia dialítica. A esse A diálise peritoneal
período, dá-se o nome de break-in e automatizada é bastante prática,

9
porém também bastante onerosa, e Percebe-se que soluções de pH
consiste em cerca de 3 a 6 trocas, as neutro melhoram a integridade da
quais são realizadas por meio de membrana peritoneal e reduzem a
uma cicladora automática no resposta inflamatória.
período noturno. Esse método
permite mais autonomia e Como resultado do alto
independência ao paciente, conteúdo de glicose no dialisato,
favorecendo a qualidade de vida. observa-se maior risco de
desenvolvimento de hiperglicemia,
resistência à insulina, diabetes
Características do mellitus e obesidade nos pacientes
dialisato submetidos à diálise peritoneal. O
excesso de glicose no dialisato tem
A composição do dialisato varia sido um motivo pelo qual o uso do
de acordo com a concentração de método (diálise peritoneal) tem sido
glicose em 1,5%, 2,5% e 4,25%, e de reduzido e parcialmente substituído
acordo com a concentração de cálcio pela hemodiálise.
em 2,5 mEq/L e 3,5 mEq/L. Os
outros nutrientes tendem a ser Como alternativa, pode-se
padrão para a maioria dos utilizar preparações com
fornecedores – sódio: 132 mEq/L, aminoácidos como agente osmótico,
cloro: 95 a 102 mEq/L e lactato 35 a apesar do aumento do risco de
40 mEq/L. acidose e aumento das
concentrações de ureia, o que faz
O pH do dialisato tende a ser de com que essas preparações possam
5,5 para que não haja caramelização ser utilizadas apenas uma vez ao dia.
da glicose durante o processo de Parece que as preparações com
aquecimento com fins de aminoácidos são interessantes para
esterilização. Em razão do pH ácido, pacientes desnutridos.
alguns pacientes podem sentir dor
durante a infusão do dialisato, Um dos aminoácidos que pode
apesar de isso ser pouco comum. ser utilizado como substituto da
Para atenuar esse problema, glicose é a L-carnitina. Um benefício
desenvolveu-se bolsas com dois do uso deste aminoácido é o seu
compartimentos, de modo que se estímulo sobre a eritropoiese,
possa usar bicarbonato para atenuando o risco de anemia, que,
aumentar o pH, sem a formação de por sua vez, é comum em pacientes
produtos de degradação de glicose. com doença renal crônica. Estimulo de
produção e
maturação de
globulos vermelhos

10
 Outra alternativa ao uso de pode ocorrer quando a ponta do
peritônio dobrado
preparações com elevadas cateter está bloqueada pelo omento,
quantidades de glicose é o uso de devendo-se proceder com a
preparações com icodextrina (7,5%), omentectomia.
a qual é absorvida muito mais
lentamente do que a glicose. A dor com a infusão pode
decorrer do baixo pH do dialisato,
de sua temperatura (se
Complicações da diálise superaquecido) e da pressão que o
peritoneal dialisato exerce na estrutura intra-
abdominal. Nestes casos, pode-se
Algumas das principais verificar a possibilidade de se usar
complicações de diálise peritoneal soluções com pH neutro, atentar-se
são: vazamento pericateter, à temperatura do dialisato (revisar
falências de drenagem, dor na com o responsável o procedimento
infusão, edema, hérnias, entre de aquecimento da bolsa) e diminuir
outros. a velocidade de infusão.
O vazamento pericateter deve A falência de ultrafiltração é
ser resolvido pela interrupção uma das causas de sobrecarga de
temporária da diálise peritoneal, volume, sendo compreendida como
pela mudança do sistema para um fator de risco para distúrbios
diálise intermitente noturna ou, em cardiovasculares. Se o volume de
último caso, pela troca do cateter. ultrafiltração estiver normal, deve-
Já em caso de falência de se investigar se há ingestão
drenagem, deve-se checar as dobras excessiva de sal e/ou de água, se há
do cateter na parece abdominal e, se perda da função renal residual, se há
necessário, trocar o cateter. Se absorção excessiva de dialisato
existir constipação intestinal durante troca longa, se há uso
associada, é preciso resolver o insuficiente de solução hipertônica
quadro (ex.: com uso de laxativos) e, finalmente, se o paciente está
para resolução da falência de aderindo adequadamente à
drenagem. Ainda pode ocorrer prescrição.
falência de drenagem pela Se o volume de ultrafiltração
translocação do cateter, podendo-se estiver reduzido, diversos tipos de
exigir reposição usando fio-guia, falência podem estar ocorrendo,
peritoneoscopia ou troca do cateter. como tipo I (dissipação do gradiente
A falência de drenagem também

11
osmótico pela absorção de glicose consiste na aplicação de antibióticos
para a circulação), tipo II via intraperitoneal ou sistêmica por
(diminuição da superfície pelo menos 14 dias.
peritoneal, ex.: por fibrose), tipo III
(aumento da absorção do dialisato). Finalmente, é válido pontuar
Na falência tipo I, pode-se usar que se a complicação da diálise
icodextrina ao invés de glicose ou peritoneal não for resolvida em
evitar longos períodos de tempo hábil, deve-se considerar a
permanência, e nos tipos II e III alteração do sistema para a
pode-se reduzir os volumes de troca hemodiálise, de modo a evitar
e o tempo de permanência, usar maior risco de morbidade e de
icodextrina, interromper mortalidade ao paciente.
temporariamente a diálise
peritoneal ou substituir o método
dialítico.

As hérnias podem ocorrer em

cerca de 10 a 25% dos pacientes
submetidos à diálise peritoneal e
causam aumento da pressão intra-
abdominal, por isso têm que ser
corrigidas por método cirúrgico. A
diálise peritoneal pode ser retomada
em um a dois dias após a cirurgia,
porém com menores volumes de
infusão.

A peritonite é a complicação
mais grave em pacientes submetidos
à diálise peritoneal, podendo causar
dor e febre, e sendo percebida por
meio de líquido de diálise turvo e
pelo aumento da contagem de
leucócitos no dialisato (acima de 100
leucócitos/mcL), com predomínio
de, no mínimo, 50% de
polimorfonucleares. O tratamento

12
2. DIETOTERAPIA, RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS
E ESTRATÉGIAS PARA PACIENTES EM TRATAMENTO
DIALÍTICO (HEMODIÁLISE E DIÁLISE PERITONEAL)

Introdução Do ponto de vista nutricional,

pode-se compreender que não
A dietoterapia, as existem recomendações nutricionais
recomendações nutricionais e as gerais para pacientes com doença
estratégias para pacientes em renal crônica, sendo que o
tratamento dialítico (hemodiálise e tratamento nutricional será
diálise peritoneal) são completamente diferente de acordo
completamente diferentes daquelas com o estágio da doença renal
endereçadas a pacientes em crônica e qual terapia está sendo
tratamento conservador, apesar de implementada.
ambos os tipos de pacientes
apresentarem doença renal crônica. Assim, consegue-se
compreender que antes de pensar
em estratégias para o paciente com

14
doença renal crônica, precisa-se Sistema GRADE e nível de
entender se este paciente está em evidência científica
tratamento conservador, dialítico ou
Antes de apresentar a
será submetido ao transplante renal.
dietoterapia, as recomendações
Um erro clássico é pensar que nutricionais e as estratégias para
todo paciente com doença renal pacientes com doença renal crônica
crônica precisa ser submetido à em tratamento dialítico, é preciso
restrição proteica, por exemplo, apresentar brevemente o sistema
sendo que no tratamento dialítico a GRADE (Grading of
diminuição na oferta de proteínas Recommendations, Assessment,
pode trazer mais malefícios do que Development and Evaluation), o
benefícios, aumentando o risco de qual define a qualidade da evidência
desnutrição e de sarcopenia – científica em quatro níveis, sendo
quadros que prejudicam eles: alto, moderado, baixo e muito
severamente a qualidade de vida e a baixo.
autonomia do paciente, bem como
No Quadro 1, é explicado cada
aumentam o risco de morbidades e
um destes níveis, de forma que se
de mortalidade.
compreenda melhor o significado
Na presente seção, serão que eles têm ao serem atribuídos às
apresentadas as recomendações recomendações nutricionais, tendo
nutricionais para pacientes com papel decisivo na adoção ou não
doença renal crônica em tratamento daquela conduta na prática clínica.
dialítico, comparando-as com as
É importante salientar,
recomendações destinadas a
entretanto, que as intervenções
pacientes com doença renal crônica
aplicadas na prática clínica devem
em tratamento conservador. Será
levar em consideração as
apresentado o nível de evidência
individualidades do paciente, as
científica das recomendações
circunstâncias e as possibilidades
propostas por órgãos de renome na
locais, as condições clínicas e afins,
área, como a BRASPEN (Brazilian
bem como o próprio julgamento
Society of Parenteral and Enteral
profissional.
Nutrition), bem como estratégias
publicadas recentemente na
literatura.

15
Aspectos gerais do manejo dialítico), sendo o nível de evidência
nutricional de pacientes com científica considerado como
doença renal crônica em moderado.
tratamento dialítico
Evidências a partir de revisão
Apesar de existir instrumentos sistemática demonstram que o MST
específicos e validados para a apresentou bons resultados no que
triagem do estado nutricional de concerne aos parâmetros grau de
pacientes com doença renal crônica, validade, concordância e
o Kidney Disease Outcomes Quality confiabilidade, de forma
Initiative (KDOQI)/Academy 2020 independente de idade, história
não sugere nenhuma ferramenta clínica ou local de atendimento do
específica para tal. paciente.
No entanto, parece que o O MST foi validado para
instrumento MST – Malnutrition pacientes hospitalizados,
Screening Tool – pode ser utilizado ambulatoriais e em reabilitação, que
para triar o risco de desnutrição em estejam sob cuidados agudos ou
pacientes com doença renal crônica crônicos. Por tratar-se de uma
(seja em tratamento conservador ou ferramenta simples, pode ser

16
aplicado pelo próprio paciente,
familiares, cuidadores ou
profissionais da área da saúde, como
nutricionistas. O Quadro 2
apresenta a ferramenta MST
traduzida para o português.

Além dessa ferramenta, a mortalidade. Salienta-se que o peso

BRASPEN (2021) sugere que a corporal isolado pode não ser um
perda não intencional de peso, bom marcador, pois é influenciado
maior do que 10% nos últimos seis pela retenção hídrica comum em
meses, é uma informação relevante pacientes com doença renal.
de ser questionada e pode ser um
indicativo de desnutrição. Pode-se A ingestão energética e proteica
ainda utilizar o índice de massa também pode indicar do estado
corpórea (IMC), sendo que, quando nutricional do paciente, sendo que a
abaixo de 18 kg/m², pode ser um ingestão energética insuficiente foi
indicador de maior risco de associada à pior sobrevida em um
período de 10 anos. O ganho de peso

17
interdialítico (GPID) abaixo de 2% em resultados insatisfatórios foram:
pode ser um indicativo de baixa velocidade de marcha e atividades
ingestão alimentar e está associado de vida diária.
ao maior risco de mortalidade de
pacientes em hemodiálise. Interessantemente, a razão
circunferência de cintura/estatura
Pode-se ainda utilizar as dobras parece ser mais sensível do que a
cutâneas para auxiliar na circunferência de cintura isolada e o
determinação do estado nutricional IMC para identificar o risco de
do paciente, sendo que as dobras doenças cardiovasculares e de
mais acuradas para pacientes com doenças crônicas, podendo também
doença renal crônica são a tricipital ser indicativo de mortalidade.
e a subescapular. Parece, entretanto,
que as dobras cutâneas podem A junção das ferramentas
subestimar a gordura corporal supramencionadas na determinação
(informação obtida a partir de da composição corporal, do estado
estudo comparando dobras nutricional e do risco de morbidades
cutâneas com DEXA). A e de mortalidade em pacientes com
bioimpedância também pode ser doença renal crônica apresenta nível
utilizada, devendo ser aplicada 30 de evidência científica alto.
minutos após a sessão de Finalmente, a Avaliação
hemodiálise – tempo hábil para Subjetiva Global (ASG), do inglês
permitir a redistribuição dos Subjective Global Assessment,
líquidos corporais. parece também ser recomendada
A avaliação da força e da função para avaliar desnutrição em
muscular está atrelada ao conteúdo pacientes com doença renal crônica,
de massa muscular. A força pode ser apresentando nível de evidência
aferida por meio da dinamometria, científica moderado. A avaliação
podendo incluir os testes de força de negativa nesta ferramenta parece
preensão palmar e de pinçamento relacionar-se ao maior risco de
dos dedos. Parece que a baixa força mortalidade. O KDOQI/Academy
de preensão palmar para pacientes 2020 recomenda a ASG de sete
com doença renal crônica em pontos para pacientes com doença
tratamento dialítico relacionou-se renal crônica em estágio 5 e o Escore
ao maior risco de mortalidade. de Desnutrição-Inflamação, do
Outros parâmetros também inglês Malnutrition-Inflammation
vinculados à mortalidade quando Score, para pacientes em

18
hemodiálise e após transplante metabolicamente estável. Vale
renal. A Figura 1 apresenta a ASG salientar, entretanto, que essa
de sete pontos e a Figura 2 evidência cientifica apresenta nível
apresenta o Escore de Desnutrição- baixo.
Inflamação.
Destaca-se que vários fatores
Uma nova ferramenta também podem influenciar a demanda
parece promissora, apesar de não energética do paciente e devem ser
ser ainda completamente considerados no momento do
esclarecida na literatura – estabelecimento do valor energético
Características Clínicas da total (VET) da dieta, como:
Desnutrição, do inglês Malnutrition inflamação, diabetes, sarcopenia,
Clinical Characteristics. Essa alterações no funcionamento da
ferramenta parece indicar tempo de tireoide (ex.: hipotireoidismo e
internação e risco de mortalidade, hipertireoidismo),
bem como é considerada como mais hiperparatireoidismo e outros.
objetiva do que a ASG, facilitando
sua aplicação, já que é sugerido que Apesar da recomendação, deve-
pacientes com doença renal crônica se ter em mente que pacientes com
entre os estágios 1 e 3 sejam obesidade podem necessitar de
avaliados a cada seis meses, ao passo ingestão energética menor (pois o
que pacientes entre os estágios 4 e 5 tecido adiposo é menos
devem ser avaliados a cada três metabolicamente ativo), ao passo
meses. que pacientes hipercatabólicos
podem necessitar de um aporte
calórico maior. O acompanhamento
Ingestão energética nutricional é de suma importância
para identificar se o paciente está
A recomendação de ingestão de
ganhando ou perdendo peso, bem
energia para pacientes com doença
como se o objetivo inicial está sendo
renal crônica em tratamento
alcançado.
conservador ou dialítico é de 25 a 35
kcal/kg de peso/dia, devendo-se A partir de estudos com
levar em consideração questões calorimetria indireta foi possível
como: idade, gênero, nível de observar que o gasto energético de
atividade física, estado nutricional, pacientes com doença renal crônica
estágio da doença renal crônica, é semelhante ou inferior ao de
comorbidades e se o paciente está indivíduos saudáveis. Observou-se,

19
também, que para pacientes com para pacientes em tratamento
doença renal crônica e obesidade, a conservador, que pode variar entre
recomendação máxima (35 kcal/kg 0,3 a 0,8 g/kg de peso/dia
de peso/dia) parece superestimar o (consultar apostila específica sobre
gasto energético. Não obstante, as tratamento conservador). O nível de
equações de Harris & Benedict e evidência científica destas
Schofield também parecem recomendações é de qualidade
superestimar as necessidades destes moderada.
pacientes.
A mudança nas recomendações
Deve-se admitir que há uma de ingestão proteica para pacientes
lacuna na literatura sobre qual peso em tratamento conservador e
corporal – ideal, atual ou ajustado terapia dialítica consiste no fato de
para obesidade – utilizar nas que há significativa perda de
fórmulas preditivas do gasto aminoácidos e de proteínas durante
energético para pacientes com os procedimentos dialíticos, bem
doença renal crônica. como comprometimento à síntese
de novas proteínas e
Considerando o exposto, hipercatabolismo proteico – este
entende-se que mais estudos são último em razão de inflamação,
necessários para confirmar a acidose metabólica e outros fatores.
recomendação atual ou estabelecer Não obstante, no tratamento
uma nova recomendação de conservador o objetivo é retardar a
ingestão energética para pacientes progressão da doença, porém, no
com doença renal crônica. tratamento dialítico, o paciente já
encontra-se em estágio avançado,
Ingestão de proteínas necessitando de terapia substitutiva,
pois a função renal já está deveras
Como já mencionado nesse comprometida.
material, um erro clássico é pensar
que a restrição proteica é necessária Perceba que a recomendação de
para todo paciente com doença renal ingestão proteica para pacientes
crônica. Para se ter ideia, a com doença renal crônica em
recomendação de ingestão diária de tratamento dialítico é ainda maior
proteínas é de 1,2 g/kg de peso para que do que a recomendação proteica
pacientes em tratamento dialítico – para indivíduos saudáveis. Salienta-
hemodiálise ou diálise peritoneal, se que, em situações específicas,
bastante diferente da recomendação como na presença de diabetes

20
mellitus, a recomendação proteica auxiliar no controle glicêmico, em
para o paciente com doença renal casos de hiperglicemia ou
crônica em tratamento dialítico hipoglicemia.
pode ser ainda maior, o que poderia

21
22
Ingestão de fósforo, de potássio exigem uma maior oferta de
e de sódio proteínas, deve-se incluir na dieta
alimentos com menor razão
Segundo a BRASPEN (2021), a
fósforo/proteína, como clara de ovo
restrição de fósforo para pacientes
e carnes, devendo-se evitar os
com doença renal crônica entre os
laticínios. As recomendações acerca
estágios 3 e 5 (tratamento
da ingestão de fósforo são baseadas
conservador, dialítico ou
em evidências científicas de nível
transplante) só é necessária em caso
moderado.
de hiperfosfatemia persistente e
progressiva, devendo-se avaliar Similarmente ao fósforo, a
também os níveis séricos de cálcio e ingestão alimentar de potássio deve
de paratormônio. Nestes casos, garantir que as concentrações
deve-se restringir não só os sanguíneas deste eletrólito estejam
alimentos que naturalmente são dentro da normalidade. Em caso
fontes de fósforo, mas indicativo de hipercalemia, deve-se
principalmente alimentos restringir a oferta desse nutriente na
industrializados e ultra processados dieta, restringindo não somente os
que contêm aditivos alimentares alimentos que naturalmente são
ricos em fósforo. O fósforo presente fontes de potássio, mas
em aditivos alimentares está na especialmente aqueles
forma de fósforo inorgânico, cuja industrializados e ultra processados
absorção intestinal é mais alta. que contêm potássio na sua
formulação na forma de aditivos
Para pacientes com doença
alimentares. O potássio proveniente
renal crônica em tratamento
de aditivos alimentares pode
dialítico que precisem restringir
aumentar o teor deste mineral nos
fósforo, mas, que ao mesmo tempo,

23
alimentos em cerca de 20%. As evidência científica de qualidade
informações acerca da ingestão de moderada.
potássio para pacientes com doença
renal crônica são advindas de Interessantemente, o GPID
opiniões de especialistas. tanto excessivo quanto insuficiente
em pacientes com doença renal
Em relação ao sódio, a ingestão crônica submetidos à hemodiálise
deste eletrólito por pacientes com parece ser indicativo de risco
doença renal crônica deve ser aumentado de morbidade e de
inferior a 2,3 g/dia, sendo que o mortalidade. Como já mencionado
nível de evidência dessa anteriormente, o GPID baixo
recomendação é moderado. É válido relaciona-se à baixa ingestão
lembrar que essa recomendação alimentar e desnutrição, porém, o
deve ser individualizada e ajustada que mais observa-se na prática são
em casos de hipertensão arterial pacientes com alto GPID, o que pode
sistêmica, de acordo com o estado comprometer a saúde
nutricional, segundo o ganho de cardiovascular, a qualidade de vida,
peso interdialítico, na presença de aumentar os custos de saúde, exigir
acidose, hiperglicemia, maiores cuidados e, inclusive,
hipercatabolismo, distúrbios no aumentar o tempo de diálise.
trato gastrointestinal (ex.: vômito e
diarreia) etc. O motivo do alto GPID
normalmente é o consumo excessivo
de sódio e de líquidos. Durante a
Ganho de peso interdialítico e sessão de hemodiálise, a retirada do
controle hídrico excesso de GPID aumenta a
sensação de sede, em razão da
O ganho de peso interdialítico
hiperosmolaridade sérica. Como
(GPID) recomendado para pacientes
resultado, pacientes sentem muita
submetidos à hemodiálise é de 2 a
sede após a sessão de hemodiálise –
4% do peso corporal seco, sendo que
situação que se mantém por horas
a ingestão de líquidos deve se basear
após o procedimento – e decorre da
no GPID, porém, não se sabe ao
perda de água e de sódio durante o
certo o quanto de líquidos deve-se
procedimento.
ingerir para manter o GPID dentro
da normalidade. Essa Além do controle da ingestão de
recomendação é baseada em sódio e de líquidos após a sessão de
hemodiálise para evitar o GPID

24
excessivo, outra opção é substituir disbiose intestinal), o uso de
um dialisato que contenha menor medicamentos (os quais podem
concentração de sódio. interferir na biodisponibilidade de
nutrientes) e as alterações
metabólicas induzidas pela própria
Necessidade de suplementação doença.
Aparentemente, tal como para
Apesar disso, a suplementação
a população saudável, pacientes
contínua só é indicada na presença
com doença renal crônica só
de deficiências nutricionais,
necessitarão de suplementação com
devendo-se ofertar todos os
vitaminas e minerais caso a
nutrientes necessários
ingestão alimentar seja insuficiente
principalmente pela dieta, e não via
e/ou caso exames laboratoriais e
suplementos. Ressalta-se o papel do
físicos indiquem deficiência
profissional nutricionista – o único
nutricional. Quando a
profissional habilitado em elaborar
suplementação for necessária, ela
planos alimentares que supram as
deve ser baseada na Ingestão
necessidades energéticas e
Dietética de Referência, do inglês
nutricionais de indivíduos sadios ou
Dietary Reference Intakes (DRIs),
enfermos.
podendo diferir-se destas
recomendações apenas em casos É importante enfatizar ainda
específicos, como na deficiência de que se a doença renal crônica estiver
vitamina D, em que as doses podem associada a outras condições, como
ser mais elevadas (vale lembrar que gestação, cirurgia bariátrica,
doses acima da UL são de prescrição vegetarianismo, idade avançada e
médica exclusiva). afins, deve-se considerar a condição
associada no momento da escolha
Deve-se admitir que os
ou não da suplementação. Por
pacientes com doença renal crônica
exemplo, gestantes precisam
podem apresentar maior risco em
suplementar com alguns nutrientes,
desenvolver deficiências
haja vista que a recomendação de
nutricionais, haja vista as inúmeras
alguns deles (ex.: ferro) é tão elevada
limitações dietéticas, as perdas
que é inviável de ser ofertada via
durante os procedimentos dialíticos,
dietética. Outro exemplo são os
a absorção intestinal muitas vezes
pacientes veganos que usualmente
prejudicada (alguns estudos
são deficientes em vitamina B12,
pontuam até o maior risco de
pois não consomem quantidades

25
suficientes desta vitamina em sua duas a três vezes ao dia, uma hora
dieta. Pacientes pós-bariátricos após as refeições.
também apresentam inúmeras
deficiências nutricionais, haja vista Para pacientes em hemodiálise,
a limitação da absorção intestinal. uma estratégia pode ser ofertar o
SNO durante as sessões de
Em relação a formulações de hemodiálise, o que poderia
suplemento nutricional oral (SNO), melhorar o estado nutricional destes
essas só devem ser ofertadas se a pacientes. No entanto, vale ressaltar
dieta não suprir as necessidades que essa prática ainda é controversa,
energéticas e proteicas, ou se existir pois pode causar hipotensão, o que
risco eminente de desnutrição. O oferece riscos ao paciente.
SNO pode ser industrial ou
artesanal, sendo que a sua exata Salamon & Lambert (2018)
composição nutricional não é ainda observaram que a oferta de SNO
clara na literatura. Se não existir líquido, contendo 200 ml e 1,25
defasagens nutricionais severas e kcal/ml, e SNO sólido, na forma de
alterações metabólicas graves, barrinha hiperproteica, melhoraram
sugere-se que o aporte com o SNO parâmetros de desnutrição em
não ultrapasse 20 a 25% da pacientes com doença renal crônica
necessidade total do paciente. Caso submetidos à diálise peritoneal após
o paciente apresente alterações 16 semanas de uso. Percebeu-se que
metabólicas específicas, como os pacientes preferiram o SNO
hipercalemia e hiperfosfatemia, ele fluido ao sólido.
precisará de SNO individualizado ao
seu caso. Necessidade de nutrição
Apesar de se recomendar que o enteral
SNO seja ofertado por pelo menos A nutrição enteral será
três meses, na prática, esta indicada apenas quando a ingestão
estratégia apresenta baixa adesão, oral – dieta + SNO – for insuficiente
principalmente em razão dos efeitos para alcançar as necessidades
colaterais gastrointestinais. calóricas e nutricionais do paciente,
Modular, na fórmula, características aumentando o seu risco de
como sabor, cheiro, aparência e desnutrição. Sugere-se a utilização
textura pode aumentar a de fórmulas específicas para
aceitabilidade. A recomendação é pacientes com doença renal crônica,
que os pacientes usem o SNO de pois tendem a ter menos eletrólitos.

26
Salienta-se, entretanto, que o nível Ensaio clínico randomizado e
de evidência sobre a nutrição enteral controlado, realizado por Marsen et
em pacientes com doença renal al. (2017), com pacientes com
crônica é baixo. doença renal crônica submetidos à
hemodiálise e com indícios de má
nutrição, observou que a nutrição
Necessidade de nutrição parenteral intradialítica ofertada
parenteral intradialítica três vezes por semana, ao longo de
A nutrição parenteral só será 16 semanas, foi capaz de melhorar
necessária quando a ingestão oral parâmetros de desnutrição, como os
(dieta + SNO) for insuficiente para níveis sanguíneos de pré-albumina.
alcançar as recomendações
energéticas e nutricionais, podendo
Situações especiais
levar à desnutrição. Este método
parece ser seguro e prático para
Gestantes
pacientes sob hemodiálise, pois é
efetuado durante a sessão dialítica, A recomendação energética
podendo controlar o diária para gestantes com doença
hipercatabolismo durante o renal crônica submetidas à
processo. hemodiálise é de 25 a 35 kcal/kg de
peso e para aquelas submetidas à
Sugere-se que o aporte
diálise peritoneal é de 25 kcal/kg de
parenteral seja de,
peso (menos kcal pela maior
aproximadamente, 1.000 kcal e 50 a
contribuição da glicose na diálise
60 g de aminoácidos por sessão,
peritoneal), devendo-se utilizar o
permitindo o aporte semanal via
peso pré-gestacional para o cálculo.
parenteral de cerca de 3.000 kcal e
No primeiro trimestre da gestação
150 a 180 g de aminoácidos.
devem ser acrescentadas 85
O interessante desse método é kcal/dia, no segundo 275 kcal/dia e
que a taxa de retenção de nutrientes no terceiro 475 kcal/dia.
via parenteral é de quase 100%, ao
Em relação à ingestão proteica,
passo que via intestinal esse valor
gestantes em hemodiálise devem
decai para cerca de 60%. Ressalta-se
ingerir diariamente cerca de 1,2 g/kg
que o nível de evidência científica é
de peso, ao passo que as gestantes
baixo para a nutrição parenteral em
submetidas à diálise peritoneal
pacientes com doença renal crônica.
devem receber cerca de 1,4 g/kg de

27
peso, utilizando-se o peso pré- Em contrapartida, algumas
gestacional. Ressalta-se, entretanto, evidências têm indicado sobrepeso
que o nível de evidência científica em crianças com doença renal
destas recomendações é baixo. crônica, o que poderia ser explicado
parcialmente pelo conteúdo de
Vale salientar que mulheres energia e de glicose no dialisato de
com doença renal crônica crianças submetidas à diálise
apresentam maior dificuldade em peritoneal, exigindo atenção e
engravidar, pois possuem cautela.
desequilíbrio no eixo hormonal
hipotalâmico-hipofisário-gonadal, o Para bebês com doença renal
que pode culminar em crônica, o aleitamento materno deve
irregularidades no ciclo menstrual e ser realizado normalmente até os
anovulação. seis meses de vida. Se o aleitamento
materno for insuficiente ou não for
Salienta-se, ainda, que possível, sugere-se a oferta de
mulheres com doença renal crônica fórmulas com proteínas do soro do
tendem a ter gestações com uma leite, as quais podem ser fortificadas
gama de complicações, dentre elas: com nutrientes.
hipertensão gestacional,
polidrâmnio (líquido amniótico em Ressalta-se que o nível de
excesso), crescimento intrauterino evidência científica destas
comprometido, prematuridade e recomendações é baixo.
pré-eclâmpsia, exigindo bastante
atenção e cautela.
Idosos

Crianças Recomenda-se a oferta proteica

diária de 1,2 a 1,5 g/kg de peso para
Não se recomenda restrição de idosos submetidos à hemodiálise ou
proteínas ou um aporte energético à diálise peritoneal. Deve-se atentar
diferente para crianças com doença à ingestão proteica adequada, pois
renal crônica, quando em idosos com doença renal crônica
comparação com crianças apresentam maiores chances de
saudáveis. O intuito dessa apresentar síndrome de fragilidade,
recomendação é evitar prejuízos no cujas características principais são:
crescimento e desenvolvimento da perda de peso não intencional,
criança. exaustão, lentidão ao caminhar,
redução da funcionalidade e afins. A

28
inflamação, a acidose metabólica e com probióticos, prebióticos e
as deficiências nutricionais, como a simbióticos, poderiam ser benéficas
hipovitaminose D, também podem para pacientes com doença renal
contribuir para o desenvolvimento crônica.
da síndrome de fragilidade. Essas
evidências científicas apresentam Em revisão sistemática com
qualidade moderada. meta-análise, Nguyen et al. (2021)
demonstraram que a suplementação
O Quadro 3 apresenta as com probióticos, prebióticos e
principais recomendações simbióticos para pacientes com
nutricionais para pacientes com doença renal crônica em
doença renal crônica em tratamento hemodiálise reduziu parâmetros de
dialítico. inflamação (ex.: redução de IL-6 e
proteína C reativa), de estresse
Estudos científicos recentes oxidativo (ex.: diminuição de
têm testado novas estratégias para malondialdeído, aumento de
pacientes com doença renal crônica. glutationa e da capacidade
No entanto, é imprescindível antioxidante total) e diminuiu a
pontuar que muitas destas concentração de endotoxinas.
intervenções ainda são dúbias e
controversas na literatura, devendo Adicionalmente, Soleimani et
ser consideradas com cautela. al. (2016) observaram que a
Dentre estas estratégias, destaca-se suplementação com probióticos
a suplementação com probióticos, para pacientes com doença renal
prebióticos e simbióticos. crônica e diabetes mellitus modulou
diversos parâmetros do
Pacientes com doença renal metabolismo glicídico, como
crônica parecem apresentar disbiose glicemia de jejum, insulina sérica,
intestinal, especialmente nos hemoglobina glicada, sensibilidade
últimos estágios da doença. A à insulina e funcionamento das
disbiose intestinal pode trazer células beta-pancreáticas. De forma
sinais/sintomas a estes pacientes, similar ao estudo de Nguyen et al.
como diarreia ou constipação (2021), Soleimani et al. (2016)
intestinal, desconforto no trato também obtiveram melhora de
gastrointestinal, gases, cólica etc. parâmetros vinculados à inflamação
Neste cenário, estratégias que (proteína C reativa) e ao estresse
podem modular a microbiota oxidativo (malondialdeído e
intestinal, como a suplementação capacidade antioxidante total).

29
 Outra estratégia estudada é a episódios de câimbras, apesar de
suplementação com L-carnitina, não ter havido diferença
haja vista que pacientes com doença significativa nos episódios de
renal crônica submetidos à terapia espasmo muscular. Não obstante, a
dialítica tendem a ter deficiência suplementação com L-carnitina
desse aminoácido. Kuwasawa- aumentou as concentrações de
Iwasaki et al. (2020) hemoglobina nestes pacientes,
suplementaram L-carnitina para podendo ser uma estratégia
pacientes submetidos à diálise coadjuvante no tratamento de
peritoneal e à hemodiálise e anemia – quadro comum em
perceberam diminuição dos pacientes com doença renal crônica.

30
3. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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