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FICHA DE ANAMNESE TERAPÊUTICA E ACOMPANHAMENTO

NOME:
______________________________________________________________________________________________________
ENDEREÇO: _________________________________________________________________ IDADE: _____________
TELEFONE: _______________________ EMAIL: ________________________________________________________
PROFISSÃO: ________________________________ EMPRESA: _________________________________________
ESTADO CIVIL: _________________________ DATA DE NASC.: ___________/___________/_____________
FILHOS (NOME E IDADE): ________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
FUMA: _____________________________________________________________________________________________
INGERE BEBIDA ALCOOLICA: ___________________________________________________________________
PRATICA EXERCÍCIO FÍSICO: ____________________________________________________________________
TEM ALIMENTAÇÃO SAUDÁVEL? _______________________________________________________________
INGERE ÁGUA? QUAL A QUANTIDADE MÉDIA DIÁRIA? ______________________________________

PROGRAMA DAS SESSÕES

DATA DE INÍCIO: ________/ ________/ __________ PERIODICIDADE:________________________________

O QUE TE INCENTIVOU A BUSCAR A TERAPIA? O QUE FEZ VOCÊ ESTAR AQUI NA MINHA
FRENTE HOJE?

JÁ FEZ ALGUMA TERAPIA ANTES? QUAL? TEVE RESULTADOS SATISFATÓRIO?

TEM ALGUMA DOEÇA CRÔNICA? QUAL? ESTÁ EM TRATAMENTO?

EM UMA ESCALA DE 0 À 10
( ) INSÔNIA ( ) PROBLEMAS CARDIÁCOS ( ) FOBIAS
( ) ANSIEDADE ( ) EPILEPSIA ( ) HIPERTENSÃO
( ) DEPRESSÃO ( ) DOENÇAS CRÔNICAS ( ) HIPOTENSÃO
( ) BAIXA AUTO-ESTIMA ( ) DOR? ONDE? NOTA 0 A 10 ( )
( ) ENXAQUECA ( ) CÓLICAS MENSTRUAIS

Germária Meireles da Silva

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SE TEM DOR? ONDE É A DOR? SE JÁ FAZ TRATAMENTO?

QUAIS SÃO SUAS MAIORES LIMITAÇÕES? O QUE É DIFÍCIL PARA VOCÊ FAZER?

O QUE OU QUEM TE MOVE? O QUE TE MOTIVA? POR QUE?

DE 0 A 10, QUE NOTA VOCÊ DARIA PARA SUA VIDA AGORA? CONSIDERANDO QUE 0 É MUITO
INSATISFEITO E 10 É MUITO SATISFEITO? POR QUE?

O QUE FALTA PARA SER 10?

QUAL DESSAS EMOÇÕES MAIS VOCÊ SENTE? (RAIVA, MEDO, TRISTEZA, CULPA, ALEGRIA) E
POR QUE?

O QUE TIRA O SEU SONO? POR QUE?

HÁ SITUAÇÕES QUE ACONTECEM REPETIDAMENTE NA SUA VIDA? OU ALGO QUE SE REPETE

NA SUA FAMÍLIA? (Ex.: avó foi traída pelo marido, a mãe foi traída pelo marido e você já foi
traída por marido)

Germária Meireles da Silva

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COMO É OU FOI SUA RELAÇÃO COM SEU PAI?

COMO É OU FOI SUA RELAÇÃO COM SUA MÃE?

COMO FOI SUA INFÂNCIA E ADOLESCÊNCIA: QUAIS FATOS TE MARCARAM MAIS NESSE
PERÍODO?

COMO FOI E É SEUS RELACIONAMENTOS? PRIMEIRO NAMORO E O ATUAL?

PARA VOCÊ ESTÁ AQUI, EXISTE UM OBJETIVO. QUAL É ESSE OBJETIVO? COMO VOCÊ DESEJA
ESTAR NO FINAL DO NOSSO TRATAMENTO?

DE 0 A 100% QUANTO VOCÊ ESTÁ COMPROMETIDA COM A BUSCA E A REALIZAÇÃO DESSE

META E DA SUA MELHORA? (se disser menos de 70% - o que precisa para chegar no 100%?)

QUAL É A SUA RELIGIÃO?

COMO É O SEU LADO ESPIRITUALIZADO?

Germária Meireles da Silva

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OLHAR PARA SI
COMO VOCÊ PODE
REAFIRMAR ELAS PARA VOCÊ
SUAS QUALIDADES
Diga 5 qualidades positivas

SUAS NÃO QUALIDADES

Diga 5 não qualidades

COMO VOCÊ PODE MUDAR

ELAS?

Qual seu sentimento agora?

Germária Meireles da Silva

 SAÚDE EM EQUILÍBRIO

Germária Meireles da Silva

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RECONHECENDO SEUS HÁBITOS

EU FAÇO, GOSTO DE FAZER EU FAÇO, MAS NÃO
E QUERO CONTINUAR GOSTO DE FAZER
FAZENDO

EU NÃO FAÇO, MAS EU NÃO ACEITO FAZER

GOSTARIA DE FAZER ISSO. NÃO GOSTO E NÃO
FAÇO

O que você pode fazer a partir de agora para mudar o hábito que você menos gosta?

Germária Meireles da Silva

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TESTE DE ANSIEDADE
Marque a primeira resposta que vier na sua mente, sem racionalizar

( 0 ) NUNCA
( 2 ) POUCAS VEZES
( 3 ) FREQUENTEMENTE
( 4 ) SEMPRE

1- Não consigo me concentrar com facilidade ( )

2- Costumo olhar sempre o lado ruim das coisas e, inclusive, antecipo
coisas negativas em relação às positivas ( )
3- Costumo ter falhas de memórias ( )
4- Costumo ter pensamentos negativos ( )
5- Tomar decisões é difícil para mim, sempre enrolo para fazer as
coisas ( )
6- Costumo comer para melhorar minha ansiedade (“descontar na
comida) ( )
7- Costumo evitar muitas situações ao invés de enfrenta-las ( )
8- Tenho alguns tiques nervosos: mexo muito as pernas e no meu
cabelo, roo as unhas, etc. ( )
9- As coisas caem das minhas mãos ( )
10- É muito difícil dormir à noite (tenho dificuldade de me desligar
para dormir) ( )
11- Costumo chorar e me agitar intensamente ( )
12- Costumo ter sensações de angustia e apreensão ( )
13- Consigo perceber que estou inquieto(a) ou nervoso(a) ( )
14- Percebo episódios de taquicardia (aceleração dos batimentos
cardíacos) ( )
15- Chego ao fim do dia muito cansado(a) (as vezes até me pergunto
se conseguirei levantar no dia seguinte) ( )
16- Tenho muitos problemas para dormir, durmo mal e, no dia
seguinte, acabo cochilando sem perceber ( )
17- Quase todos os dias sinto dor de cabeça, no pescoço ou nas costas
( )

Teste extraído do livro Como Controlar e Vencer a Ansiedade? 5 Segredos para superar o mal do século

Germária Meireles da Silva

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RESULTADO TESTE DE
ANSIEDADE

De 0 à 18 pontos: ausência de ansiedade

De 19 à 36 pontos: Nível de ansiedade leve ou moderado

De 37 à 68 pontos: Ansiedade alta

Germária Meireles da Silva

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TOMADA DE DECISÃO
O que preciso decidir?

O que eu ganho? O que eu perco?

Qual das duas opções me traz mais tranquilidade e

leveza?

Germária Meireles da Silva

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CONSTRUINDO SUA NOVA IMAGEM

Como eu me vejo? Como meus pais me

veem?

Como meus filhos e

cônjuge me veem??

Como EU quero SER

vista?

Germária Meireles da Silva

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CONTE-ME SUA HISTÓRIA

Perceba se seu cliente te conta a história da vida dele de forma positiva
ou com tristeza ou outro sentimento

Foi uma cria

nça
feliz?
e morou
Onde nasceuiança?
quan do cr

tipo de
Sofreu algum
violência?

Como foi a
adolescência?

Como foi a primeira

vez que gostou de
alguém?

o que falta
Qual a melhor realizar?
lembrança que tem da
sua vida?

Hoje, o que ou quem é mais importante na sua vida? Pelo o que ou por
quem você acorda todos os dias?

Germária Meireles da Silva

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DIÁRIO DA GRATIDÃO
Acordei pensando em que?

5 coisas ou situações que agradeço hoje?

Qual sentimento sobre mim estou agora?

O que aprendi hoje?

Germária Meireles da Silva

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ACREDITANDO NO SEU SONHO

O que você quer
realmente?

O que você ganha

com seu objetivo?

Evidências que você

está conseguindo?

Quem sairá
perdendo com esse
seu sonho?

Quem sairá
ganhando com esse
seu sonho?

Qual o seu sentimento

quando pensa no seu
sonho realizado?

Germária Meireles da Silva

 PERCEPÇÃO CORPORAL

Germária Meireles da Silva

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