ÍNDICE

1. INTRODUÇÃO ......................................................................................... 1

1.1 A infecção malárica na gestação .......................................................... 1

1.1.1 Epidemiologia da infecção malárica por Plasmodium falciparum na

gestação. ........................................................................................................ 1

PROBLEMA DE INVESTIGAÇÃO: ................................................................. 3

SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA ......................................................................... 3

OBJECTIVO GERAL:...................................................................................... 3

OBJECTIVOS ESPECIFICOS: ....................................................................... 3

JUSTIFICATIVA: ............................................................................................. 4

1.7. OBJECTO DE ESTUDO .......................................................................... 4

1.8. CAMPO DE ACÇÃO ................................................................................ 4

1.9. TIPO DE INVESTIGAÇÃO ....................................................................... 4

1.10. POPULAÇÃO E AMOSTRA ................................................................... 4

1.11. METODOLOGIA .................................................................................... 5

1.11.1. Métodos de nível teórico: .................................................................... 5

1.11.2. Método do nível empírico: ................................................................... 5

Capítulo nºI - Fundamentação Teórica ........................................................... 6

1.1. CONSEQUÊNCIAS DA MALARIA EM MULHERES GRAVIDAS,

ESTUDO REALIZADO NO PERÍODO DE quatro MESES. ............................ 7

efeito adverso da malária na gravidez .......................................................... 10

A Malária em Angola ..................................................................................... 11

A Malária nas mulheres grávidas .................................................................. 12

Prevenção da Malária nas mulheres grávidas .............................................. 13

Pacote Essencial de Cuidados e Serviços de Saúde.................................... 14

Epidemiologia da infecção malárica por Plasmodium vivax na gestação ..... 14

Epidemiologia da infecção malárica na gestação ......................................... 15

Fisiopatogenia da malária na mulher grávida ............................................... 15

Fisiopatogenia da restrição do crescimento fetal e do parto prematuro devido

a malária ....................................................................................................... 16

Estratégias para o controle da malária na gestação ..................................... 17

Baixo peso ao nascer.................................................................................... 17

Componentes para o Controlo da Malária na Gravidez ................................ 19

Promoção de Saúde sobre a Malária na Mulher Grávida ............................. 20

Capitulo nº II - RESULTADO DA DISCUSSÃO............................................. 21

2.1. RESULTADO DOS INQUÉRITOS ...................................................... 22

2.2. Dados estátisticos de individuos com Malária de Novembro a Fevereiro

no hospital Maternidade do Cuando Cubango. ............................................. 22

2.3. Gráficos da 1ª pergunta: As questões hormonais (deficiencia na

produção de projestorona), Uso indeterminado de farmacos, algumas
patólogias infecciosas. Como a malária pode causar o aborto espontâneo? 22

2.4. Gráfico da 2ª pergunta: quais são as Manifestações Clínicas da

malária? .................................................................................................... 2323

2.5. Gráfico da 3ª pergunta: As mulheres grávidas com malária podem não

apresentar sintomas?.................................................................................... 24

2.6. Propostas ............................................................................................ 25

2.7. Conclusões ......................................................................................... 26

2.8. Recomendações ................................................................................. 27

2.9. Referências Bibligraficas ..................................................................... 28

 1. INTRODUÇÃO

1.1 A infecção malárica na gestação

1.1.1 Epidemiologia da infecção malárica por Plasmodium falciparum na
gestação.

O presente trabalho aborda sobre as consequências da malária em mulheres

grávidas no hospital maternidade do Cuando Cubango. A malária é uma
doença infeciosa associada a uma elevada taxa de mortalidade anual,
assumindo-se, portanto, num grave problema de saúde pública mundial.

A malária na gravidez é um importante problema de saúde pública visto que

está associada a eventos adversos à gestante, ao feto e ao neonato. Os
eventos adversos descritos incluem desde anemia materna, aborto, parto
prematuro, nadomorto, baixo peso ao nascer, até morte materna. Estudos
demonstram que estes riscos variam de acordo com a espécie causadora da
infecção e com a intensidade de transmissão da doença.
A malária é uma doença grave e por vezes fatal causada por um parasita que
infecta frequentemente um certo tipo de mosquito que se alimenta em
humanos. As pessoas que pegam malária ficam normalmente muito doentes,
apresentam febre elevada, calafrios com tremores e sintomas semelhantes aos
da gripe. Sabe-se há muito que quatro tipos de parasitas da malária infectam
os humanos: Plasmodium falciparum, P. vivax, P. ovale e P. malariae. Foi
reconhecido recentemente que o P. knowlesi, um tipo de malária que ocorre
naturalmente em macacos no sudeste da Ásia, também infecta humanos e
causa uma malária transmitida de animais para humanos (malária “zoonótica”).
O P. falciparum é o tipo de malária que pode mais provavelmente resultar em
infecções graves que, se não tratadas de imediato, podem levar à morte. Ainda
que a malária possa ser uma doença mortal, a doença e a morte causadas pela
malária podem geralmente ser prevenidas.
A malária é considerada uma das principais causas de morbilidade e de
mortalidade em Angola, afectando mais as crianças menores de 5 anos e as
mulheres grávidas que têm duas ou três vezes maior risco de contrair malária
grave do que as não grávidas.

1
A anemia associada à malária é comum. As mulheres grávidas expostas à
malária têm uma prevalência relativamente elevada de anemia, abortos
espontâneos, nados mortos, baixo peso a nascença e parto prematuro.
(MACIEL et al., 2012;).
A cada ano, aproximadamente 50 milhões de mulheres que moram em áreas
endêmicas para malária se tornam grávidas, metade delas na África
Subsahariana, onde o Plasmodium falciparum é a espécie prevalente. Nessa
região, classificada como de alta transmissão ou estável, as mulheres
adquiriram uma significante imunidade protetora, sendo suscetíveis a infecções
assintomáticas que podem resultar em anemia materna e baixo peso ao
nascer.
Em áreas de baixa transmissão, como muitas partes da Ásia, América Latina e
Africa, as mulheres apresentam pouca ou nenhuma imunidade à malária
causada por P. falciparum no momento em que se tornam grávidas e então,
estão suscetíveis a episódios de malária grave, podendo resultar em aborto,
nados-morto ou em morte materna.
As mulheres grávidas são particularmente vulneráveis à malária. Um estudo
realizado em Coari, Amazonas, viu que a probabilidade de se adquirir malária é
cerca de cinco vezes maior em gestantes comparado com mulheres da mesma
idade não gestantes. Além disso apresentam risco elevado de infecção por
Plasmodium falciparum quando comparadas com mulheres em idade fértil não
gestantes como mostrou o estudo realizado na Fundação de Medicina Tropical
(Heitor Vieira, 1998).
Em relação às características da gestante com malária, em áreas de alta
transmissão, as primigestas apresentam maior risco de infecção, ao contrário
de áreas de baixa transmissão. Ser adolescente também é um fator de risco
independente para a malária na gravidez, ou seja, adolescentes primigestas ou
multigestas apresentam maior risco de adquirir malária e de seus efeitos
adversos quando comparadas com primigestas ou multíparas adultas. Estas
observações sugerem que a imunidade associada à idade materna e à
paridade desempenham papel importante na dinâmica da infecção malárica na
gestação em áreas de transmissão estável.

2
PROBLEMA DE INVESTIGAÇÃO:
 Quais são as consequências da malária em mulheres grávidas no
hospital maternidade do Cuando Cubango?

SITUAÇÃO PROBLEMÁTICA
Estudos que avaliam o conhecimento das pacientes com problemas de malária
em mulheres grávidas e suas consequência na grávidez, diversas reações à
perda da uma gravidez podem ser influenciadas pelo grau de investimento na
gravidez e pela ligação (vinculação) que a mãe sente pelo feto. Ao contrário do
que se possa pensar, as reações à perda não são necessariamente
influenciadas pelo tempo de gestação estes autores diferenciam à vinculação e
investimento. Sendo que, a vinculação está relacionada com os sentimentos
desenvolvidos pelo bebê, enquanto o investimento na gravidez está associado
a um processo mais ativo de envolvimento com o feto.
 Falta de seguimento adequado, além da ausência de sistema integrado de
informações nos diferentes serviços de atendimento à saúde do paciente;

 Falta de informação sobre as consequências da malária em mulheres

grávidas nos pacientes que se apresentam na maternidade províncial do
cuando cubango.
OBJECTIVO GERAL:
 Estimar a frequência de mulheres grávidas com malária que consultaram
de forma espontânea o hospital maternidade do Cuando Cubango.

OBJECTIVOS ESPECIFICOS:
 Identificar as consequências da malária em mulheres grávidas do
hospital maternidade do Cuando Cubango;
 Adaptar as medidas de prevenção em mulheres grávidas para ajudar na
evolução da sua saúde no hospital maternidade do Cuando Cubango;
 Avaliar os níveis de prevenção da malária em mulheres grávidas no
hospital maternidade do Cuando Cubango;
 Seleccionar as características das mulheres grávidas com infecção da
malária no hospital maternidade do Cuando Cubango;
 Descrever os números de casos registados em cada exame realizado
nas mulheres grávidas do hospital maternidade do Cuando Cubango;

3
  Estabelecer possíveis associações entre factores ligados à mãe (como a
idade materna, a paridade e a duração da gestação, número de
consultas pré-natais, escolaridade materna) e ao recém-nascido (má
formação congênita e sexo) com a presença de baixo peso ao nascer
nos recém-nascidos.

JUSTIFICATIVA:
Actuando na área de enfermagem como estudantes e estágiarios, três meses à frente
do serviço de maternidade, deparamo-nos, algumas vezes, com problemas
relacionados à malária na gravidez, Observamos dificuldades dos técnicos em
explicar problemas inerentes as consequências da malária na gravidez. A
mortalidade pela malária tem sido bastante prejudicial para a saúde, estes
casos tem ocorrido através da falta do saneamento básico e da higienização,
devemos ajudar a melhorar as medidas que visam prevenir as consequências
da malária em mulheres grávidas para obter maior qualidade de vida, já que
segundo Hipócrates diz que a melhor medicina não é curativa mais sim
preventiva, O factor que nos levou a escolher este tema é para melhorar as
medidas de prevenção, no hospital maternidade do Cuando Cubango.

1.7. OBJECTO DE ESTUDO

Consequências da malária em mulheres grávidas, estudo realizado na
maternidade provincial do cuando cubango

1.8. CAMPO DE ACÇÃO

Hospital Maternidade Provincial do Cuando Cubango.

1.9. TIPO DE INVESTIGAÇÃO

Descritiva.

1.10. POPULAÇÃO E AMOSTRA

População: No processo de pesquisa do presente trabalho, seleccionou-se 8
técnicos de enfermagem correspondente a 100%.

Amostra: foi escolhida após investigação 5 técnicos, com base suas

experiências no que concerne o tema em estudo, equivalente a 62,5%.

4
1.11. METODOLOGIA

Entende-se como o estudo do método para se buscar determinado

conhecimento. Demo (2003.) diz que Metodologia “(...) é uma preocupação
instrumental. Trata das formas de se fazer ciência. Cuida dos procedimentos,
das ferramentas, dos caminhos. Neste presente trabalho utilizou-se dois tipos
de métodos: Métodos do nível teórico e Método do nível empírico.

1.11.1. Métodos de nível teórico:

Análise e síntese: Utilizou-se para analisar inúmeras fontes bibliografias,
programas de saúde, documentos de orientações metodológicas e conteúdos
sobre consequências da malária na gravidez.

 Enfoque este sistema: utilizou-se para proporcionar a orientação geral

para o estudo das actividades propostas como uma realidade integral
formada por componentes que cumprem determinadas funções e
mantêm formas estáveis de interacção.

 Indutivo – dedutivo: Aplicou-se na análise de dados recolhidos na

observação de algumas mulheres gravidas e entrevista feita, com a
finalidade de explicar, interpretar e aprofundar os conhecimentos.

1.11.2. Método do nível empírico:

 Entrevista: Fez-se uma entrevista com o objectivo de levantar
informações detalhadas sobre as dificuldades das mulheres gravida com
este problema, comparar a nossa realidade com outros paìses;

 Observação: utilizou-se este método no hospital maternidade na

presença das mulheres gravidas acomentidas com o problema, com a
finalidade de familiarizar-se e criar habilidades para dar resposta, ao
nível de comportamento das mulheres, atenção e na assimilação sobre
os conteúdos ministrado nas palestras.

 Revisão de documentos: foi revisto o programa de Saúde na mulher

gravida, e o Protocolo de Atenção à Saúde do abortamento espontaneo
por malária.

O PRESENTE TRABALHO ESTÁ ESTRUTURADO DA SEGUINTE

FORMA: PRÉ-TEXTUAIS, TEXTUAIS E PÓS-TEXTO.

5
Capítulo nºI -
Fundamentação
Teórica

6
 1.1. CONSEQUÊNCIAS DA MALARIA EM MULHERES
GRAVIDAS, ESTUDO REALIZADO NO PERÍODO DE
quatro MESES.
Quarenta por cento da população mundial está sob algum risco de contrair
malária. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera a malária o maior
problema de saúde pública em muitos países, principalmente naqueles em
desenvolvimento. Estima-se que cerca de 300 a 500 milhões de pessoas sejam
infectadas a cada ano, sendo os países da África responsáveis por 90%
dessas pessoas. A mortalidade é bastante expressiva e chega a ocorrer mais
de um milhão de óbitos, principalmente em crianças menores de 5 anos e
gestantes. (OMS, 2015)

No início do século XX, começava-se estudos objetivando definir

procedimentos destinados a proteger as populações residentes em áreas de
transmissão da malária.

Em 1923, o Departamento Nacional de Saúde Pública já estabelecia medidas

para profilaxia e controle da doença, entre as quais, o diagnóstico
parasitoscópico de indivíduos suspeitos, a determinação do índice endêmico, o
uso de medidas antilarvárias, a telagem das casas, a distribuição de quinina
aos indivíduos sãos, o tratamento dos doentes e a realização de inquérito
epidemiológico relativo ao caso.

Do ponto de vista conceitual, há consenso a respeito de que os problemas

representados pela malária já não comportam mais soluções que estabelecem,
para todas as situações endêmicas, um único conjunto de objetivos, estratégias
e ações de combate. A experiência do esforço de erradicação demonstrou que
diferentes situações demandam o estabelecimento e a aplicação de distintos
objetivos e medidas de controle e que elas devem estar ajustadas às
características epidemiológicas e entomológicas da endemia, em cada local
onde a malária se transmite.

7
A malária na gravidez é um importante problema de saúde pública visto que
está associada a eventos adversos à gestante, ao feto e ao neonato. Os
eventos adversos descritos incluem desde anemia materna, aborto, parto
prematuro, nadomorto, baixo peso ao nascer, até morte materna. Silva F. N. et
al., (2012, p. 1169),

Estudos demonstram que estes riscos variam de acordo com a espécie

causadora da infecção e com a intensidade de transmissão da doença. Silva F.
N. et al., (2012, p. 1169),

A cada ano, aproximadamente 50 milhões de mulheres que moram em áreas

endêmicas para malária se tornam grávidas, metade delas na África
Subsahariana, onde o Plasmodium falciparum é a espécie prevalente. Nessa
região, classificada como de alta transmissão ou estável, as mulheres
adquiriram uma significante imunidade protetora, sendo suscetíveis a infecções
assintomáticas que podem resultar em anemia materna e baixo peso ao
nascer. (SOUZA; et, al, 2012, p. 588).

Em áreas de baixa transmissão, como muitas partes da Ásia e da América

Latina, as mulheres apresentam pouca ou nenhuma imunidade à malária
causada por P. falciparum no momento em que se tornam grávidas e então,
estão suscetíveis a episódios de malária grave, podendo resultar em aborto,
nadomorto ou em morte materna. (NÓBREGA; et al, 2012, p. 598).

As mulheres grávidas são particularmente vulneráveis à malária. Um estudo

realizado em Coari, Amazonas, viu que a probabilidade de se adquirir malária é
cerca de cinco vezes maior em gestantes comparado com mulheres da mesma
idade não gestantes. Além disso apresentam risco elevado de infecção por
Plasmodium falciparum quando comparadas com mulheres em idade fértil não
gestantes como mostrou o estudo realizado na Fundação de Medicina Tropical
Dr. Heitor Vieira Dourado. (2012, p. 1169),

Para Silva et al. (2012), em relação às características da gestante com malária,

em áreas de alta transmissão, as primigestas apresentam maior risco de
infecção, ao contrário de áreas de baixa transmissão.

8
Ser adolescente também é um fator de risco independente para a malária na
gravidez, ou seja, adolescentes primigestas ou multigestats apresentam maior
risco de adquirir malária e de seus efeitos adversos quando comparadas com
primigestas ou multíparas adultas. Estas observações sugerem que a
imunidade associada à idade materna e à paridade desempenham papel
importante na dinâmica da infecção malárica na gestação em áreas de
transmissão estável.

Na Nigéria um estudo com 262 gestantes em consulta pré-natal, 41,8% tinham

malária, sendo que as primigestas (35%) foram mais infectadas que as
multigestas (22%). Adolescentes e primigestas foram mais infectadas que as
mulheres adultas e multigestas. A gravidade da anemia foi significantemente
maior (p 0,05) entre adolescentes e primigestas positivas que nas mulheres
adultas e multigestas. A média do peso ao nascer dos recém-nascidos de
mães positivas foi significantemente menor (p 0,05) que naqueles de mães
negativas. Adolescentes e primigestas com malária tiveram recém-nascidos
com menor peso ao nascer comparadas com as mulheres adultas e
multigestas. O peso ao nascer foi relacionado positivamente com os níveis de
hemoglobina. O estudo sugere que a infecção malárica, a anemia e o número
de gestações afetam o peso ao nascer dos recém-nascidos no local do estudo.

A infecção por Plasmodium falciparum na gravidez leva a seqüestro parasitário

no espaço vascular materno da placenta com conseqüente anemia materna e
BPN. O BPN é conhecido por ser o fator de risco mais importante para a
mortalidade infantil.

A utilização de fármacos durante a gravidez é comum, ocorrendo em cerca de

80% das gravidezes de acordo com dados do Reino Unido, e tem vindo a
aumentar, sendo que dados recentes dos EUA indicam que a prescrição de
medicamentos no primeiro trimestre de gravidez aumentou cerca de 60% nas
últimas três décadas.1,2 Foram, ainda, divulgados dados de um estudo
publicado em 2014, The Quebec Pregnancy Cohort, no qual cerca de 59% das
mulheres grávidas submeteram-se ou foram submetidas a fármacos durante a
gestação.

9
efeito adverso da malária na gravidez
O principal efeito adverso da malária na gravidez é a anemia. Em áreas
endêmicas, malária e anemia atuam juntas na redução do peso ao nascimento.
Seus efeitos independentes são difíceis de distinguir. Em um estudo conduzido
em uma área altamente malarígena na Papua Nova Guiné, a anemia materna
grave foi associada com baixo peso ao nascer nas primigestas, mas não houve
associação consistente entre parasitemia positiva e baixo peso ao nascimento.
Porém, um estudo mais recente, conduzido no mesmo país, que tentou
quantificar os efeitos separados da anemia e da malária atribuíveis ao baixo
peso ao nascer, concluiu que, em áreas malarígenas, a malária foi o fator de
risco mais importante para o baixo peso ao nascer comparado com a anemia.
(COUTINHO, et al, 2012, p. 589).

Recém-nascidos de mães com placentas infectadas são significativamente de

menor peso comparadas com os recém-nascidos de mães com placentas não
infectadas. Devido o baixo peso ser o principal determinante para a mortalidade
infantil, assume-se que a malária e a anemia durante a gravidez poderiam
aumentar a mortalidade indiretamente por meio da diminuição do peso ao
nascimento. Na Tailândia, anemia grave materna foi encontrada estar
associada com um aumento no risco de morte infantil no período pós-natal.
Deste modo, conclui-se que malária e anemia estão provavelmente agindo
juntas para reduzir o peso ao nascimento. Porém, seus efeitos independentes
são difíceis de distinguir. (MINAS GERAIS, 2007, p. 119)

Em um estudo realizado no Malauí, África, as características associadas com o baixo

peso ao nascer foram: primeiro parto, sexo feminino do recém-nascido, baixo peso
materno, sífilis materna, infecção materna por HIV, malária placentária e malária fetal
(infecção do sangue do cordão umbilical) sendo que baixo peso por prematuridade
associado com infecção do sangue do cordão umbilical e baixo peso por RCF
associado com malária placentária. Baixo peso ao nascer nesta população foi
fortemente associado com mortalidade infantil, sendo que o risco de mortalidade
infantil com baixo peso por prematuridade foi aproximadamente cinco vezes maior que
o risco de mortalidade infantil associado com baixo peso por RCF. (MINAS, et al,
2007, p. 118).

10
Outro estudo realizado na mesma região africana, onde foram realizadas
avaliações histopatológicas placentárias de 357 mulheres encontrou vários
fatores de risco para BPN descritos em áreas endêmicas de malária, como
baixa renda econômica, frequência da assistência pré-natal, sintomas febris
recentes, concentração da hemoglobina materna, infecção malárica materna ou
placentária, e uso de antimaláricos. O peso ao nascimento e os níveis de
hemoglobina foram mais baixos nas mulheres que apresentaram monócitos
pigmentados na placenta. Mulheres com monócitos pigmentados na placenta
apresentaram maior taxa de BPN e anemia do que mulheres sem. (SANTOS,
2010)
A Malária em Angola
A caracterização epidemiológica da malária na gravidez em Angola indica
tratar-se de uma doença infecciosa de transmissão perene com picos sazonais
e com diferentes níveis de endemicidade, que variam de acordo com as
regiões. As províncias do sul do país (Huila, Cunene, Cuando Cubango e
Namibe), devido às suas características geomorfológicas e climáticas são
consideradas de risco epidémico, assim como a província de Luanda (devido a
elevada densidade demográfica periurbana e deficiente saneamento básico do
meio). As províncias do Norte são consideradas hiperendêmicas e as do
Centro são chamadas de mesoendêmicas estáveis. (NERY, et al., 2011, p. 36).

A malária é considerada uma das principais causas de morbilidade e de

mortalidade em Angola, afectando mais as crianças menores de 5 anos e as
mulheres grávidas que têm duas ou três vezes maior risco de contrair malária
grave do que as não grávidas. (GURGEL et al., 2010).

Segundo o Inquérito de Indicadores Multiplos da Malária em Angola 2011, o

paludismo ou malária, representa cerca de 35% da demanda de cuidados
curativos, 20% de internamentos hospitalares, 40% das mortes perinatais e
25% de mortalidade materna. A malária é ainda um importante problema de
saúde pública, sendo a primeira causa de morte, de doença e de ausências no
trabalho e na escola. (SOUZA, T. A. et al.,2012, p. 795).

11
Presume-se que todas as mulheres grávidas em Angola, podem ter parasitas
da malária no seu sangue ou placenta, quer apresentem ou não sintomas, por
isso estão em risco de contrair a doença e devem prevenir-se.

Todas as mulheres grávidas devem receber Tratamento Intermitente

Preventivo (TIP) com sulfadoxina-pirimetamina (Fansidar), durante as
Consultas Pré-Natal (CPN) de rotina, a partir do segundo trimestre (13ª
semana) de gravidez ou apôs os primeiros movimentos fetais sentidos pela
mãe. A última dose de Fansidar pode ser dada até ao dia do parto. (PINTO,
2010, p. 156).

Com a melhoria dos serviços prestados ao nível das unidades sanitárias

periféricas por síndrome febril suspeito de malária e com a introdução do TIP
na grávida com sulfadoxina+pirimetamina (SP) tem se verificado uma redução
substancial da taxa de letalidade.

O mosquito do género Anopheles, nas suas espécies Anopheles gambiae e

Anopheles Funestus, é o principal vector de transmissão da malária em Angola.
Das cinco espécies de Plasmódio responsáveis da malária humana encontram-
se representadas no País: Plasmódio falciparum (87%), Plasmódio vivax (7%),
Plasmódio malariae (3%), Plasmódio ovale (3%).

A Malária nas mulheres grávidas

A malária representa um desafio especial para as gestantes e seus bebés.
Oferecer e aumentar o acesso ao pacote integrado de assistência em saúde
reprodutiva (planeamento familiar, cuidados pré-natal, parto e pós-parto ,
puericultura e pediatria) com qualidade, torna-se fundamental para prevenir os
problemas de saúde resultantes da infecção por malária e para reduzir a
mortalidade materna e infantil. (SILVA F. N. et al., 2012).

Durante a gravidez, a malária é mais frequente e mais grave. As mulheres

grávidas têm duas ou três vezes maior risco de contrair malária grave do que
as mulheres não grávidas. Nas regiões hiperendémicas de paludismo, as
mulheres grávidas são frequentemente portadoras assintomáticas dos
plasmódios que causam a malária. A presença destes é mais facilmente
12
identificada ao nível da placenta, podendo estar ausentes no sangue periférico.
Este risco é maior na primeira e segunda gestações. (Ribeiro, 2004)

A malária na gravidez pode evoluir rapidamente para doença grave na mãe e

no feto. Para a mãe, além dos riscos de morte derivados da doença, inclui-se
aborto, anemia severa, hemorragia e malária pós-parto. Em relação ao feto, a
malária pode causar prematuridade , baixo peso à nascença, morte
intrauterina, neonatal e perinatal.

Prevenção da Malária nas mulheres grávidas

As mulheres grávidas são particularmente vulneráveis à malária. Um estudo
realizado em Coari, Amazonas, viu que a probabilidade de se adquirir malária é
cerca de cinco vezes maior em gestantes comparado com mulheres da mesma
idade não gestantes. 6 Além disso apresentam risco elevado de infecção por
Plasmodium falciparum quando comparadas com mulheres em idade fértil.

Em relação às características da gestante com malária, em áreas de alta

transmissão, as primigestas apresentam maior risco de infecção, ao contrário
de áreas de baixa transmissão. Ser adolescente também é um fator de risco
independente para a malária na gravidez, ou seja, adolescentes primigestas ou
multigrávidas apresentam maior risco de adquirir malária e de seus efeitos
adversos quando comparadas com primigestas ou multíparas adultas. Estas
observações sugerem que a imunidade associada à idade materna e à
paridade desempenham papel importante na dinâmica da infecção malárica na
gestação em áreas de transmissão estável.

O seguimento das gestantes na consulta pré-natal (CPN) vai permitir-lhes

exercer o seu direito de acesso ao Tratamento Intermitente Preventivo (TIP)
com Sulfadoxina + Pirimetamina (SP ou Fansidar), e ao Mosquiteiro
Impregnado com Insecticida de Longa duração (MTILD) . Estes dois
componentes são fundamentais para prevenir e/ou diminuir os efeitos da
malária na gravidez. (Ribeiro, 2004)

A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que cada grávida deve

comparecer pelo menos a quatro Consultas pré-natais (CPN).

13
Pacote Essencial de Cuidados e Serviços de Saúde
A partir da aprovação da Política Nacional de Saúde em 2010, o Ministério de
Saúde (MINSA) iniciou o processo de Revitalização do Sistema Municipal de
Saúde para promover a prestação de serviços.

Epidemiologia da infecção malárica por Plasmodium vivax na

gestação
Ao redor de 25 milhões das mulheres grávidas expostas à malária anualmente
moram em áreas fora da África, onde a transmissão de Plasmodium vivax é
importante. Embora os efeitos da malária por P. falciparum na gravidez tenham
sido bem descritos e sejam responsáveis por morbidade e mortalidade
materno-infantil consideráveis, ainda há lacunas de conhecimento sobre o
impacto da infecção por P. vivax durante a gestação. (SANTOS, R. A. B.,
2010).

O reconhecimento da importância da malária vivax pelo meio científico foi

ofuscado por muitos anos, devido a malária causada por P. falciparum estar
associada a casos graves e fatais no mundo. 18 Recentemente, maior atenção
vem sendo dada aos efeitos da malária vivax na população em geral e estudos
sobre a patogênese da doença vem sendo financiados. Relatos de malária
vivax grave na população. (FERREIRA et al., 2012)

Apesar de P. vivax ser pouco frequente associado à malária grave na mulher

gestante, ela é responsável por anemia materna e redução do peso ao nascer.
Devido ao BPN estar associado à alta mortalidade infantil, P. vivax na gravidez
pode ser considerado como malária grave do ponto de vista de saúde pública
visto que pode ser responsável indiretamente por mortalidade infantil.
(COUTINHO, 2012).

Comparado com o P. falciparum, o efeito do P. vivax no peso ao nascer pode

ser mais pronunciado nas multigrávidas apesar de alta incidência de infecção
por P. vivax nas primigestas. Mulheres grávidas com P. vivax também
apresentam mais recaídas que as mulheres não grávidas.

14
Epidemiologia da infecção malárica na gestação
Plasmodium vivax é a espécie mais prevalente de malária na região das
Américas. Segundo a Organização Mundial da Saúde, do total de casos de
malária por P. vivax notificados no mundo, a América é responsável por 17%
dos casos.

Fisiopatogenia da malária na mulher grávida

Quase todo o conhecimento sobre patogênese e imunidade da malária
associada à gravidez vem de áreas de alta transmissão. Em áreas de baixa
transmissão, mulheres em qualquer gestação são suscetíveis à doença
sintomática e à gravidade da doença materna; aborto, natimorto e malária
congênita são complicações comuns; e a malária é uma causa importante de
baixo peso ao nascer. A resposta imune frente aos parasitas que infectam a
placenta em mulheres de áreas de baixa endemicidade fora da África é
fenotipicamente semelhante à da África, mas a aquisição de imunidade é
atrasada. (OTTONI et al., 2012).

A infecção malárica crônica tem sido associada com diminuição do peso ao

nascer devido à RCF e a infecção aguda (especialmente com alta parasitemia)
tem sido associada ao parto prematuro. A infecção crônica também foi mais
associada com baixa hemoglobina materna ou anemia grave. Juntos, estes
resultados sugerem que a malária associada com a gravidez não é causada
pela presença de tipos diferentes de parasitas na gravidez, mas, ao invés
disso, é causada por um aumento na densidade parasitária. Mulheres que se
mantêm ábeis a controlar a densidade parasitária podem não experimentar
conseqüências adversas na malária associada à gravidez. (CARVALHO, et al.,
2009).
Muitos pesquisadores sugeriram que a supressão da resposta imune mediada
por células em mulheres grávidas responde por sua suscetibilidade aumentada
à doença grave; porém, dados sustentando esta conclusão são escassos. Os
primeiros estudos acharam que a resposta in vitro de células T aos antígenos
da malária eram mais baixos em mulheres grávidas, especialmente em
primigestas, do que em não grávidas.

Hoje, sabe-se que um grande número de mulheres grávidas apresenta

parasitemia submicroscópica – isto é, apresentam diagnóstico negativo por
15
microscopia mas positivo por biologia molecular. Deste modo, células T de
memória que são medidas em ensaios de proliferação in vitro podiam estar
seqüestradas ao invés de circularem no sangue periférico. Então, as respostas
diminuídas de células T proliferativas podiam ser causadas pela ausência de
células T de memória trafegando no sangue periférico, e não devido à
imunossupressão.

Fisiopatogenia da restrição do crescimento fetal e do parto

prematuro devido a malária
A adesão dos eritrócitos infectados pelo P. falciparum na placenta é o principal
mecanismo descrito para justificar a malária placentária e sua associação com
a RCF.

Sugere-se que a malária placentária no início da gestação atue de forma

semelhante a pré-eclampsia. No início da gestação (até a semana 20) o
trofoblasto necessita invadir o útero e promover um remodelamento na
vasculatura uterina e placentária, essencial ao desenvolvimento apropriado da
função placentária e ao crescimento fetal. A pré-eclampsia desregula os fatores
que atuam nesse processo, levando a RCF. A hipótese de que a infecção
malárica neste período impeça a invasão do trofoblasto vem sendo aventada.
Ativação excessiva do sistema complemento pode ser a base da indução da
disfunção vascular; o principal efetor do sistema complemento, o C5a causa
RCF em modelos animais, desregulando a angiogênese. A RCF neste caso é
do tipo simétrica. (SUZUKI, et al., 2012).
A malária placentária induz a secreção de quimio-atraentes pelo
sinciciotrofoblasto e o acúmulo de monócitos secretores de citocinas nos
espaços intervilosos. Esta inflamação pode alterar os níveis de hormônios do
crescimento fetal ou diminuir diretamente a atividade placentária de transporte
de nutrientes. Eritrócitos infectados, monócitos e deposição de fibrina no
espaço interviloso poderiam diminuir o fluxo sanguíneo placentário por meios
mecânicos. Inflamação placentária e fluxo sanguíneo placentário diminuído são
conhecidos por prejudicar a função de transporte de nutrientes na placenta.

16
Estratégias para o controle da malária na gestação
As ferramentas para o controle de malária incluem mosquiteiros impregnados
com inseticida de longa duração, terapia combinada baseada em artemisina,
tratamento preventivo intermitente na gravidez.

O uso sistemático de tratamento preventivo intermitente na gravidez é restrito à

África, onde 33 dos 45 países africanos adotaram a TPI como política nacional
até o fim de 2006.

Em áreas de alta transmissão, o tratamento preventivo intermitente (TPI) com

sulfadoxina-pirimetamina (SP) deve ser administrada às mulheres grávidas
pelo menos duas vezes durante o segundo e terceiro trimestre da gravidez, e
três vezes no caso de gestantes HIV positivas.

Um estudo transversal em Angola encontrou que o uso do tratamento

preventivo intermitente com SP (maior ou igual a uma dose) combinado com o
uso de mosquiteiro foi associado a redução da infecção malárica nas
multigrávidas e reduzido risco de anemia materna.

Os diferentes impactos da infecção por P. vivax e P. falciparum na gravidez e

suas diferentes susceptibilidades às drogas antimaláricas usadas atualmente,
representam difíceis desafios no manejo da mulher grávida em situações onde
ambas espécies de parasitas coexistem. Isto tem um porte nas políticas de
saúde, como o tratamento intermitente preventivo da malária na gravidez
versus o tratamento profilático semanal convencional.

Baixo peso ao nascer

O recém nascido de baixo peso (RNBP) é definido pela Organização Mundial
da Saúde (OMS), como a criança com menos de 2500 gramas ao nascer,
independente da idade gestacional, no momento do parto.

O BPN é resultado de parto prematuro (antes da 37ª semana de gestação) ou

de RCF. O BPN está fortemente associado com morbi-mortalidade fetal e
neonatal, restrição no crescimento e no desenvolvimento cognitivo e doenças
crônicas posteriores.

BPN é o maior fator de risco isolado para a mortalidade infantil e neonatal. Um

estudo em cinco países da África Subsahariana mostrou que a mortalidade

17
infantil é três vezes maior nas crianças com BPN do que nas de peso
adequado ao nascer. Os efeitos na mortalidade neonatal foram mais
marcantes, um RNBP teve nove vezes mais chance de vir a falecer no primeiro
mês de vida do que o RN de peso adequado ao nascer.

Muitos fatores afetam a duração da gestação e o crescimento fetal, e assim, o

peso ao nascer:

1. Para a mesma idade gestacional, as meninas pesam menos do

que meninos, os primeiros filhos pesam menos que os
subseqüentes, e os gemelares pesam menos do que os filhos
únicos;
2. O peso ao nascer é afetado pelo próprio crescimento fetal da
mãe, pela dieta e composição do corpo materno no momento da
concepção;
3. Uma vez grávida, a nutrição, o estilo de vida (uso de álcool,
tabaco ou abuso de drogas) e outras exposições maternas (por
exemplo, malária, HIV ou sífilis), ou complicações tais como a
hipertensão, podem afetar o crescimento fetal e o
desenvolvimento, assim como a duração da gravidez;
4. As mães com baixas condições sócio-econômicas e o trabalho
com demanda física elevada contribuem para o crescimento fetal.

Em países desenvolvidos, onde a incidência de RNBP é cerca de 7%, 2/3 deles

são prematuros, enquanto o 1/3 restante, a termo, apresenta RCF. Nos países
em desenvolvimento com taxas de BPN mais elevadas, até 40%, ocorre o
contrário, menos de 20% são prematuros e mais de 80% a termo. Nesses, a
má nutrição, as infecções e outros fatores que conduzem à gestação de alto-
risco são responsáveis pela RCF.

Segundo Marcondes, embora o peso ao nascimento seja um índice

razoavelmente bom do risco a que se encontra exposto um recém-nascido,
muitas crianças de peso baixo apresentam evolução favorável durante o
período neonatal, enquanto outras de maior tamanho, podem apresentar
problemas importantes de adaptação à vida extra-uterina.

18
Componentes para o Controlo da Malária na Gravidez
Para o controlo da malária na gravidez, as unidades sanitárias deverão estar
preparadas e equipadas para oferecer à grávida, na consulta pré-natal (CPN),
o pacote essencial de cuidados de saúde destacando-se o seguinte:

1. Informação, Educação e Comunicação sobre a Malária (IEC);

2. Tratamento Intermitente e Preventivo (TIP);
3. Utilização de Mosquiteiros Tratados com Insecticida (MTI);
4. Análises de laboratório básicas, incluindo teste de diagnóstico
rápido (TDR) e microscopia óptica (MO) para a pesquisa de
plasmódio (PP);
5. Tratamento de casos.

Para a implementação específica do componente de malária na gravidez, o

Programa Nacional de Controlo da Malária (PNCM) está a desenvolver uma
advocacia com o Departamento de Saúde Sexual e Reprodutiva (DSSR) da
DNSP e Instituto Nacional de Luta Contra a Sida (INLS) para desenvolver
acções coordenadas que permitam melhorar a qualidade de atendimento e
atingir os objectivos preconizados. Esta coordenação pode concretizar-se da
seguinte forma:

1. Através de serviços de Consulta pré-natal (CPN) onde os

três programas têm intervenções específicas, mas
oferecidas às grávidas de forma integrada;
2. Apoio Técnico entre os três programas, incluindo
medicamentos, materiais e conteúdos para o treino dos
profissionais.

19
Promoção de Saúde sobre a Malária na Mulher Grávida
A gravidez é um acontecimento de muito valor na vida da mulher, parceiro e
familiares. É caracterizada por um período de mudanças físicas e emocionais;
determina o acompanhamento pré-natal, que oferece respostas e apoio aos
sentimentos de medo, dúvidas, angústias, fantasias, ou simplesmente a
curiosidade de saber o que acontece com o seu corpo.

No período pré-natal deve-se fazer a preparação física e psicológica da grávida

para o parto institucional. Assim o profissional de saúde deve ter uma postura
cordial que possibilite estabelecer uma boa relação prestador/gestante,
fortalecendo nela a confiança necessária para que a sua gestação, parto e
puerpério decorram de forma segura.

A mulher grávida e seu parceiro devem saber que:

1. Malária e Paludismo são nomes de uma única doença;

2. A malária é transmitida pela picada de mosquitos (Anopheles);
3. As grávidas correm maiores riscos de contrair malária do que as outras
mulheres e muitas vezes não apresentam os sintomas da doença, sendo
este um dos fundamentos de se adoptar o TIP;
4. Na mulher grávida, se a malária não for tratada pode provocar:
 Anemia grave;
 Aborto;
 Hemorragia;
 Nados mortos;
 Baixo peso à nascença;
 Morte materna.

Nas mulheres grávidas, a malária pode ser prevenida através do Tratamento

Intermitente Preventivo (TIP) com Sulfadoxina-Pirimetamina (Fansidar).

A grávida deve tomar os três comprimidos de Fansidar/dose única, com um

intervalo mínimo de trinta dias (4 semanas), sob observação directa do técnico
de saúde (DOT), podendo a grávida estar com o estômago cheio ou vazio. A
última dose de Fansidar pode-se tomar, inclusive, no mesmo dia do parto, sem
nenhum risco para a mãe ou seu bebé.

20
Capitulo nº II - RESULTADO DA
DISCUSSÃO

21
2.1. RESULTADO DOS INQUÉRITOS
Resultado dos inquéritos aplicados para recolha de informação no campo de
estudo. Com o propósito de conhecer a situação que se investiga, foram
aplicados inquéritos para obter informações viáveis para a presente
investigação. O mesmo foi dirigido a onze (11) funcionários da Maternidade
Provincial do Cuando Cubango. (ver gráficos a seguir #1,2,3). Os gráficos
ilustrados é para elucidar o sucedido durante a investigação.
2.2. Dados estátisticos de individuos com Malária de Novembro a
Fevereiro no hospital Maternidade do Cuando Cubango.

Méses Entrada Óbitos Aborto Alta Idade (%)

Novembro 160 26 62 18,5%

Dezembro 152 20 71 19,9

14 á 35
anos
Janeiro 158 18 158 34,9
fevereiro 150 22 149 26,7
Sub – total 620 86 440
Total 86 100%

2.3. Gráficos da 1ª pergunta: As questões hormonais

(deficiencia na produção de projestorona), Uso
indeterminado de farmacos, algumas patólogias
infecciosas. Como a malária pode causar o aborto
espontâneo?

22
 Série1 Série2

63,6%

36,4%
7

sim Não

Os resultados dos inquéritos mostram que 36,4% dos Técnicos inqueridos

dizem que sim, estes factores podem ser a causas de um aborto espontâneo.
Enquanto que um total de 63,6% dos mesmos inqueridos dizem que estes
factores não causam aborto espontâne.

2.4. Gráfico da 2ª pergunta: quais são as Manifestações Clínicas da

malária?

Série1 Série2

90,90%

10

9,1%
1
Sim Não

Os resultados indicam que 90,90% dos técnicos inquiridos dizem que são os
(sinais e sintomas) na pessoa que foi picada. Enquanto que 9,1% dos mesmos
inquiridos dizem que não.

23
2.5. Gráfico da 3ª pergunta: As mulheres grávidas com malária podem
não apresentar sintomas?

Série1 Série2

36,4%
27,2%
4 18,2% 18,2%
3
2 2

Sim Não Talvez Nunca

Os resultados mostram que 36,4% dos inquiridos dizem que sabem e deram
respostas correctas, enquanto 18,2% dos mesmos dizem que não sabem, e um
total de, 27,2% dos tais inquiridos dizem que talvez sabem, mais não sabem
explicar e, 18,2% dos técnicos inquiridos dizem que nunca ouviram falar.

24
2.6. Propostas
1. Propomos a Direcção provincial de Saúde que realize formação de
quadros e actualização trimestrais para responder com as
necessidades das populações;
2. Para os estudantes do ITS em parceria com saúde pública, seria bom
que realiza-se palestras, seminários de capacitação trimestralmente
com objectivo Identificar e caracterizar as causas da malária em
mulheres gravidas e suas consequências;
3. Para as unidades sanitárias propõe-se que se compreenda os
mecanismos de combate a infecções por malária e a eliminação de
patógenos.

25
2.7. Conclusões

Finalmente apôs todas pesquisas feitas nas unidades sanitárias onde

passamos como estágiarios, e a partir da bagagem de experiências adquiridas
durante 4 anos de formação, podemos chegar as seguintes conclusões:

O quadro clínico da malária pode ser ligeiro , moderado ou grave, dependendo

da espécie e da quantidade de parasitas circulantes no sangue, do tempo de
doença e do nível de imunidade adquirida pelo paciente;

Considerando que muitas doenças, além da malária, causam febre, dor de

cabeça e mal-estar, o tratamento deverá ser feito após a confirmação do
diagnóstico de malária por meio do teste de diagnóstico rápido (TDR) ou
microscopia óptica (MO);

De acordo com a OMS, a malária simples é definida como uma doença

sintomática sem sinais de gravidade ou evidência (clínica ou laboratorial) de
disfunção orgânica. Os sintomas clássicos da malária são: Febre, Dor de
cabeça e Calafrios. Outros sinais e sintomas podem estar presentes como mal-
estar, suores, pulso rápido, tontura, vertigens, dores nas articulações
(artralgias), dores musculares (mialgia), perda de apetite, fraqueza, náuseas e
anemia.

Se a malária não é tratada de forma certa e atempada, pode evoluir para

formas graves e apresentar efeitos como febre alta (acima de 39⁰ C),
parasitémia elevada, infecção da placenta, sepsis puerperal, anemia grave,
hipoglicémia, hepatoesplenomegália, edema pulmonar, malária cerebral,
insuficiência renal aguda, hemorragia, aborto expontâneo, parto prematuro e
morte materna.

26
2.8. Recomendações
1. Dar a conhecer aos corpos directivos das unidades sanitárias onde
realizamos o estágio a considerarem os resultados obtidos nesta
investigação;

2. A população no geral em caso de ameaça de abortamento: sangramento

discreto com ausência de dor ou dor discreta, apresenta colo do útero
fechado e não apresenta alteração no exame de ultrassonografia. É
recomendado o repouso, abstinência sexual, realização de
ultrassonografias regulares para acompanhar a evolução da gestação e,
se necessário, uso de medicação indicada pelo médico;

3. Aos técnicos de enfermagem, Se ultrassonografia não foi realizada: a

probabilidade de uma gravidez intacta em sangramento vaginal durante o
primeiro trimestre da gravidez, é de 50%; muitas vezes o sangramento pára
dentro de uma semana. Recomendamos o exame de ultrassonografia.
ultrassonografia realizada e ausência de fruto vital: em 40% dos casos, a
expulsão do embrião se dá dentro de uma semana.

27
2.9. Referências Bibligraficas
1. Van-Dúnem (2010 – p.26), Discurso de Sua Excelência Senhor Ministro
da Saúde Dr. José Vieira no Fórum sobre o reforço do SNS a nível;
2. Maciel et al, (2012, p. 589), DIAS, A. C. G. Fatores que Tornam
Adolescentes Vulneráveis à Ocorrência de Gestação. Adolescência e
Saúde;
3. Ministério da Saúde, DNSP, Programa Nacional de Saúde Reprodutiva,
PNCM. (2014). Normas técnicas para o controlo da malária na gravidez.
Luanda;
4. Heitor et al, (1998, p. 54-64), Cunningham FG, Gant NF, Alexander JM,
Bloom SL, Casey BM, et al. Manual de Obstetrícia de Williams. 21ª ed.
Porto Alegre: Artmed; Abortamento;
5. PNCM - Ministério da Saúde. (2015). Bases da Política Nacional de
Tratamento da Malária em Angola. Luanda;
6. Organização Mundial da Saúde (OMS). (2013); Abortamento seguro:
orientação técnica e de politicas para sistemas de saúde. 2a ed.
Ginebra: OMS;
7. Demo. (2003). Manual de procedimentos e protocolo de tratamento,
prevenção e controlo da malária durante a gravidez. Luanda;
8. Silva, et al, (2012, p. 1169), Aspectos emocionais do abortamento
espontâneo habitual [dissertação]. São Paulo: Pontífice Universitária;
9. Souza, et al, (2012, p. 38-49), A. Atualizando os dados sobre a
interrupção voluntária da gravidez no Brasil. [S.l.]: Estudos Feministas;

10. Pinto et al, (2010). Directrizes e normas de conduta para o diagnóstico e

tratamento da malária. Luanda.

28