Contrato Modelo de Plano de Saúde

Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, Diagnósticos e Terapias

Código de Identificação do Contrato: “Observar Proposta de Admissão”

Produto ANS: “Observar Proposta de Admissão”

PLANO DE SAÚDE DESTINADO PARA A MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO

INDIVIDUAL/FAMILIAR

A - Qualificação da Contratada

UNIMED DE CAPIVARI – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, inscrita no CNPJ sob

o n.º 59.499.251/0001-05, Operadora de Planos de Saúde devidamente registrada na Agência
Nacional de Saúde Suplementar - ANS, sob o n.º 36.634-0, classificada como Operadora na
modalidade de Cooperativa Médica, situada Praça Dr. Cesário Motta, 484, Centro, na cidade de
Capivari, Estado de São Paulo, CEP 13.360-000, doravante designada CONTRATADA, neste ato
representada por Dr. Luiz Antonio Bereta Diretor - Presidente, portador do RG nº 7.188.649-7 e
CPF nº 837.205.378-20 e Dr. Fernando Fávaro Piazza Vice - Presidente, portador do RG nº
17.573.638-8 e CPF nº 102.468.158- 09, ambos residentes e domiciliados na cidade de
Capivari/SP.

B - Qualificação do (a) Contratante

PESSOA FÍSICA, devidamente qualificada na “PROPOSTA DE ADMISSÃO”, parte intregrante do

presente instrumento, doravante designada CONTRATANTE.

B1 – Caracteristicas do produto

As caracteristicas do produto contratado estão devidamente especificadas na “PROPOSTA DE

ADMISSÃO” que é parte integrante do presente Instrumento jurídico.

TEMA I – Atributos do Contrato

Art. 1º - O presente contrato tem por objetivo a prestação continuada de serviços na forma de
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Plano Privado de Assistência à Saúde médico-hospitalar, conforme previsto no inciso I, art. 1º da

Lei 9.656/98, abrangendo a cobertura descrita na Classificação Estatística Internacional de
Doenças e Problemas com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, CID 10, as especialidades
definidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como no Rol de Procedimentos Médicos
editados pela ANS vigente à época do evento, aos beneficiários regularmente inscritos, na forma
e condições deste instrumento.

Art. 2º - O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as partes,
na forma do Código Civil Brasileiro, estando também sujeito às disposições do Código de
Defesa do Consumidor.

TEMA II – Condições de Admissão

Art. 3º - São beneficiários deste contrato o Contratante, considerado Beneficiário Titular, e as

pessoas por ele indicadas seja na Proposta de Adesão ou posteriormente à celebração do
contrato, denominadas Beneficiários Dependentes, em observância aos dispositivos a seguir.

Art. 4º - Podem ser inscritos no plano como Beneficiários Dependentes, mediante a comprovação
das qualidades abaixo indicadas e da dependência econômica em relação ao Titular:

I - O cônjuge;
II - O companheiro, havendo união estável na forma da lei, sem eventual concorrência com o
cônjuge salvo por decisão judicial.
III - Os (as) filhos (as) naturais, os (as) filhos (as) adotivos (as) e os (as) enteados (as), Somente
até completarem 24 (vinte e quatro) anos;
IV - Os (as) menores que, por determinação judicial, se encontrem sob a guarda e
responsabilidade do BENEFICIÁRIO TITULAR ou sob sua tutela;
V - O (s) filho (s) de qualquer idade comprovadamente incapaz (es);

Parágrafo Primeiro - A CONTRATANTE também deverá encaminhar à CONTRATADA, junto

com a relação de beneficiários a serem inscritos, a documentação que comprove o vínculo com
os BENEFICIÁRIOS DEPENDENTES, bem como cópia dos seguintes documentos: CPF, carteira de
identidade, comprovante de residência, certidão de casamento ou de união estável, quando
couber e certidão de nascimento dos dependentes filhos.

Parágrafo Segundo - A contratada poderá negar a inclusão de beneficiários no plano sempre

que a documentação exigida estiver incompleta/insuficiente.

Art. 5º - O recém-nascido, filho natural ou adotivo de beneficiário, terá assegurada inscrição

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como Dependente, isento do cumprimento dos períodos de carência e sendo vedada qualquer
alegação de doença ou lesão pré-existente, ou aplicação de cobertura parcial temporária ou
agravo, DESDE QUE INSCRITO NO PRAZO MÁXIMO DE TRINTA DIAS DO NASCIMENTO
OU DA ADOÇÃO.

Art. 6º - Em caso de inscrição de filho adotivo menor de 12 (doze) anos, serão aproveitados os
períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário Titular ou Dependente adotante.

TEMA III – Coberturas e Procedimentos Garantidos

Art. 7º - Respeitados os prazos de carência, as exclusões e as coberturas estabelecidas neste

instrumento, o BENEFICIÁRIO terá cobertura para as despesas ambulatoriais, hospitalares,
exames complementares e serviços auxiliares listados pela Agência Nacional de Saúde
Suplementar - ANS, através do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do
evento, relacionados às doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID 10).

Art. 8º - A participação de profissional médico anestesiologista nos procedimentos listados no

Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento terá cobertura assistencial
obrigatória, caso haja indicação clínica.

Art. 9º - Está garantida, ainda, a cobertura para os procedimentos listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde, relacionados ou não com a saúde ocupacional e acidentes
de trabalho.

Art. 10º - O atendimento, dentro da segmentação e da área de abrangência estabelecida no

contrato, está assegurado independentemente do local de origem do evento.

Art. 11º - A atenção prestada aos portadores de transtornos mentais priorizará o atendimento
ambulatorial e em consultórios, utilizando-se a internação psiquiátrica apenas como último
recurso terapêutico e de acordo com indicação do médico assistente.

Art. 12º - Todos os procedimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos mentais

codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à
Saúde/10º Revisão - CID - 10, inclusive aqueles necessários ao atendimento das lesões auto-
infligidas, estão obrigatoriamente cobertos.
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 COBERTURAS AMBULATORIAIS

EM UNIDADES DA REDE CREDENCIADA PELA CONTRATADA:

Art. 13 - Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas com despesas decorrentes de

cirurgias ambulatoriais que não necessitem de internação hospitalar, consultas médicas, exames
clínicos e laboratoriais, bem como terapias, conforme relacionado a seguir:

a) Cobertura de consultas médicas com médicos cooperados ou credenciados e número

ilimitado, em clínicas básicas e especializadas inclusive obstétricas para pré-
natal, aptas a atender as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina.

b) Cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos

ambulatoriais, incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico
assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em ambiente
hospitalar;

c) Procedimentos de fisioterapia, listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde

vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser realizados
tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;

d) Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e psicólogo,

de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente.

e) Psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde vigente à época do evento, conforme Diretrizes de Utilização, que poderão ser
realizados tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitados;

f) Atendimentos nos casos de planejamento familiar, incluindo:

a. atividades educacionais;
b. consultas de aconselhamento para planejamento familiar;
c. atendimento clínico;
d. sulfato de DEHIDROEPIANDROSTERONA (SDHEA);
e. implante de dispositivo intra-uterino (diu) hormonal incluindo o
dispositivo;
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g) Os seguintes procedimentos, considerados especiais:

a. hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

 b. quimioterapia oncológica ambulatorial;
c. radioterapia ambulatorial;
d. procedimentos de hemodinâmica ambulatorial;
e. hemoterapia ambulatorial;
f. cirurgias oftalmológicas ambulatoriais;

h) Medicamentos registrados/regularizados na ANVISA, utilizados nos procedimentos

diagnósticos e terapêuticos para a segmentação ambulatorial;

i) Procedimentos para a detecção de COVID-19, desde que previstos no Rol de

Procedimentos da ANS.

COBERTURAS HOSPITALAR COM OBSTETRÍCIA:

Art. 14 - Ao BENEFICIÁRIO serão asseguradas as coberturas de despesas médico-hospitalares,

sem limite de prazo, valor máximo e quantidade de internação, EM ESTABELECIMENTO
PRÓPRIO OU CREDENCIADO PELA CONTRATADA, aptas a atender as especialidades
reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina - CFM, englobando os seguintes itens:

a) Diárias de internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em

clínicas básicas e especializadas, a critério do médico assistente, reconhecida pelo Conselho
Federal de Medicina, bem como o acesso à acomodação em nível superior ao contratado, sem
ônus adicional, na indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou
contratados pela CONTRATADA;

b) Cobertura de internações hospitalares em centro de terapia intensiva, ou similar, vedada

à limitação de prazo, valor máximo e quantidade, a critério do médico assistente;

c) Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e

alimentação;

d) Cobertura de exames complementares indispensáveis para o controle da evolução da

doença e elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente,
realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

e) Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados;

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f) Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento

hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos no contrato, em território
brasileiro;
g) Cobertura de despesas de acomodação e alimentação fornecidas pelo hospital ao
acompanhante de beneficiário menor de dezoito anos e com idade igual ou superior a 60 anos,
bem como para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico
assistente, nas mesmas condições da cobertura contratada, exceto nos casos de internação em
CTI, UTI, CETIN ou similares;

h) Procedimentos buco-maxilo-faciais que necessitarem de internação hospitalar realizada por

profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames
complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho
de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de
medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e
alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

i) Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos

passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico necessitem de internação
hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista
assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de
natureza odontológica;

j) Cobertura para os seguintes procedimentos considerados especiais cuja necessidade esteja

relacionada à continuidade da assistência prestada ao nível de internação hospitalar:

a. hemodiálise e diálise peritoneal - CAPD;

b. quimioterapia oncológica ambulatorial;
c. procedimentos radioterápicos ambulatorial e hospitalar;
d. hemoterapia;
e. nutrição parenteral e enteral;
f. procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica;
g. embolizações;
h. radiologia intervencionista;
i. exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
j. procedimentos de reeducação e reabilitação física (Fisioterapia);

k) Acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio dos pacientes submetidos a

transplante, exceto medicação de manutenção;

l) Cobertura de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e

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técnicas necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de

tratamento de câncer;
 m) Cirurgia plástica reparadora quando efetuada para restauração de órgãos e funções
conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;

n) Procedimentos relativos ao pré-natal e à assistência ao parto e puerpério;

o) Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto, e pós-

parto imediato;

p) Cobertura assistencial ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do beneficiário, ou de

seu dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, sendo vedada qualquer
alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo, desde que o beneficiário (pai ou mãe do recém-
nascido) tenha cumprido carência de 300 dias para parto a termo;

q) Todos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos, bem como tratamentos decorrentes de

transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e
Problemas Relacionados à Saúde/10º Revisão - CID - 10, incluindo:

a. CUSTEIO INTEGRAL DE PELO MENOS 30 (TRINTA) DIAS DE INTERNAÇÃO

PSIQUIÁTRICA;

b. QUANDO A INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA ULTRAPASSAR OS 30 (TRINTA) DIAS

DE INTERNAÇÃO CONTÍNUOS OU NÃO, POR ANO DE CONTRATO, HAVERÁ O CUSTEIO
PARCIAL DE 50% (CINQUENTA POR CENTO) DO VALOR DE CADA DIÁRIA
EXCEDENTE, POR CONTA DO BENEFICIÁRIO, A TÍTULO DE COPARTICIPAÇÃO;

c. O CUSTEIO PARCIAL PREVISTO NO ITEM ANTERIOR É EXCLUSIVO PARA

INTERNAÇÕES PSIQUIÁTRICAS E NÃO SE ESTENDE ÀS DEMAIS INTERNAÇÕES;

r) A cobertura do tratamento em regime de hospital-dia deverá se dará de acordo com as

diretrizes estabelecidas nos normativos vigentes.

s) Transplantes listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do

evento, bem como as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação
específica que normatiza estes procedimentos, conforme abaixo:

a. Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados, todas aquelas necessárias à

realização do transplante, incluindo, quando couber:
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i.as despesas assistenciais com doadores vivos;

ii.os medicamentos utilizados durante a internação;
iii.o acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de
manutenção;
iv.as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na forma de ressarcimento ao
SUS.

b. Os beneficiários candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver,

conforme legislação específica deverão obrigatoriamente estar inscritos em uma das Centrais de
Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-ão ao critério de fila única
de espera e de seleção;

c. É de competência privativa das Centrais de Notificações, Captação e Distribuição de Órgãos

- CNCDOs, dentro das funções de gerenciamento que lhe são atribuídas pela legislação em vigor
determinar o encaminhamento de equipe especializada e providenciar o transporte de tecidos e
órgãos aos estabelecimentos de saúde autorizados em que se encontre o receptor.

TEMA IV – Exclusões de Cobertura

Art. 15 - EM CONFORMIDADE COM O QUE PREVÊ O ARTIGO 10 DA LEI Nº. 9656/98,

E RESPEITANDO AS COBERTURAS MÍNIMAS OBRIGATÓRIAS PREVISTAS NA LEI E NO
ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS, ESTÃO EXCLUÍDOS E NÃO
SERÃO COBERTOS PELO PLANO DE SAÚDE ORA CONTRATADO OS SEGUINTES
SERVIÇOS E PROCEDIMENTOS:

I.TRATAMENTO ILÍCITOS OU ANTIÉTICOS ASSIM DEFINIDOS SOB O ASPECTO

MÉDICO OU NÃO RECONHECIDOS PELAS AUTORIDADES COMPETENTES;

II.TRATAMENTO CLÍNICO OU CIRÚRGICO EXPERIMENTAL;

III. TRATAMENTO DE INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL;

IV.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS IMPORTADOS NÃO NACIONALIZADOS, OU

SEJA, SEM REGISTRO VIGENTE NA ANVISA;

V.ATENDIMENTO DOMICILIAR, INCLUINDO ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS E

SIMILARES PARA TRATAMENTO DOMICILIAR, MATERIAIS E MEDICAMENTOS
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PARA TRATAMENTO DOMICILIAR, SERVIÇOS DE ENFERMAGEM

DOMICILIAR E REMOÇÃO DOMICILIAR, EXCETO NOS CASOS EM QUE A
 INTERNAÇÃO DOMICILIAR SEJA OFERECIDA PELA CONTRATADA EM
SUBSTITUIÇÃO À INTERNAÇÃO HOSPITALAR;

VI.FORNECIMENTO DE MEDICAMENTOS PRESCRITOS DURANTE A INTERNAÇÃO

HOSPITALAR CUJA EFICÁCIA E/OU EFETIVIDADE TENHAM SIDO REPROVADAS
PELA COMISSÃO DE INCORPORAÇÃO DE TECNOLOGIAS DO MINISTÉRIO DA
SAÚDE - CITEC;

VII. FORNECIMENTO DE PRÓTESES, ÓRTESES E SEUS ACESSÓRIOS NÃO LIGADOS AO

ATO CIRÚRGICO;

VIII.QUAISQUER ATENDIMENTOS EM CASOS DE CATACLISMOS, GUERRAS E

COMOÇÕES INTERNAS, QUANDO DECLARADOS PELA AUTORIDADE COMPETENTE;

IX.PROCEDIMENTOS CLÍNICOS OU CIRÚRGICOS PARA FINS ESTÉTICOS,

CIRURGIAS PLÁSTICAS EM GERAL, COM FINALIDADE ESTÉTICA, BEM COMO
ÓRTESES E PRÓTESES PARA ESTE FIM;

X.TRATAMENTO DE REJUVENESCIMENTO OU DE EMAGRECIMENTO COM

FINALIDADE ESTÉTICA;

XI.TRATAMENTOS ODONTOLÓGICOS, EXCETO CIRURGIAS ODONTOLÓGICAS BUCO-

MAXILO-FACIAIS, QUE NECESSITEM DE AMBIENTE HOSPITALAR E A ESTRUTURA
HOSPITALAR NECESSÁRIA À REALIZAÇÃO DOS PROCEDIMENTOS
ODONTOLÓGICOS PASSÍVEIS DE REALIZAÇÃO EM CONSULTÓRIO, QUE POR
IMPERATIVO CLÍNICO NECESSITEM DE INTERNAÇÃO HOSPITALAR;

XII.DESPESAS COM HOSPITAIS, MÉDICOS E ENTIDADES NÃO CREDENCIADAS E NÃO

RELACIONADAS NO GUIA MÉDICO OFERECIDO PELA CONTRATADA, EXCETO NOS
CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA;

XIII.TRANSPLANTES, À EXCEÇÃO DE CÓRNEA E RIM, E DOS TRANSPLANTES

AUTÓLOGOS E ALOGÊNICOS CONFORME ROL DE PROCEDIMENTOS EM VIGÊNCIA;

XIV.ESPECIALIDADES NÃO RECONHECIDAS PELO CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

– CFM;

XV.ATENDIMENTOS PRESTADOS ANTES DO INÍCIO DA VIGÊNCIA CONTRATUAL,

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ANTES DO CUMPRIMENTO DOS PRAZOS DE CARÊNCIAS OU PRESTADOS EM

DESACORDO COM O ESTABELECIDO NESTE CONTRATO;
 XVI.APLICAÇÃO DE VACINAS;

XVII.EXAMES PARA PISCINA OU GINÁSTICA, NECROPSIAS, MEDICINA

ORTOMOLECULAR E MINERALOGRAMA DO CABELO;

XVIII.ALUGUEL DE EQUIPAMENTOS HOSPITALARES E SIMILARES;

XIX.TRATAMENTOS EM SPA, CLÍNICAS DE REPOUSO, ESTÂNCIAS HIDROMINERAIS,
CASAS SOCIAIS E CLÍNICAS DE IDOSOS;

XX.PROCEDIMENTOS, EXAMES OU TRATAMENTOS REALIZADOS NO EXTERIOR;

XXI.INVESTIGAÇÃO DE PATERNIDADE, MATERNIDADE OU CONSANGÜINIDADE;

XXII.PROCEDIMENTOS NÃO RELACIONADOS NO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS

EM SAÚDE DA ANS VIGENTE NA DATA DO EVENTO OU QUE NÃO APRESENTE AS
DIRETRIZES DE UTILIZAÇÃO ESTABELECIDAS PELO ROL EM VIGOR;

XXIII.CONSULTAS DOMICILIARES.

TEMA V – Duração do Contrato

Art. 16 – O presente contrato vigorará por prazo inderterminado.

Art. 17 – Considerar-se-á o inicio de vigencia do presente contrato a data da assinatura da

proposta de adesão, da assinatura do presente contrato instrumento jurídico ou da data de
pagamento da primeira mensalidade, o que ocorrer primeiro.

TEMA VI – Período de Carência

Art. 18 - AS COBERTURAS PREVISTAS PELO PLANO CONTRATADO SOMENTE PASSAM

A VIGORAR DEPOIS DE CUMPRIDOS OS PRAZOS DE CARÊNCIA A SEGUIR
DESCRITOS, CONTADOS A PARTIR DA ASSINATURA DA PROPOSTA DE ADESÃO POR
PARTE DO BENEFICIÁRIO:
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 PROCEDIMENTOS CARÊNCIAS

Urgência / Emergência 24 (VINTE E QUATRO) HORAS

Consultas e Exames Básicos 30 (TRINTA) DIAS

Exames especiais / Terapias Simples / 90 (NOVENTA) DIAS

Fisioterapia

Procedimentos Ambulatoriais 180 (CENTO E OITENTA) DIAS

Exames/Terapias/Procedimentos Alta 180 (CENTO E OITENTA) DIAS
Complexidade
Hemodiálise / Diálise / Quimioterapia 180 (CENTO E OITENTA) DIAS

Internações Clínicas e Cirúrgicas 180 (CENTO E OITENTA) DIAS

Demais Procedimentos 180 (CENTO E OITENTA) DIAS

Parto a Termo 300 (TREZENTOS) DIAS

TEMA VII – Doenças e Lesões Preexistentes

Art. 19 - Doenças ou Lesões Preexistentes-DLP são aquelas que o beneficiário ou seu

representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao
plano privado de assistência à saúde, de acordo com o art. 11 da Lei nº 9656/98, o inciso IX do
art. 4º da Lei nº 9961/00 e as diretrizes estabelecidas na RN nº 162/07.

Art. 20 - O BENEFICIÁRIO DEVERÁ INFORMAR À CONTRATADA, QUANDO

EXPRESSAMENTE SOLICITADO NA DECLARAÇÃO DE SAÚDE O CONHECIMENTO DE
DOENÇAS OU LESÕES PREEXISTENTES À ÉPOCA DO INGRESSO E/OU ADESÃO AO
PRESENTE CONTRATO, SOB PENA DE CARACTERIZAÇÃO DE FRAUDE, FICANDO
SUJEITO À RESCISÃO UNILATERAL DO CONTRATO, CONFORME O DISPOSTO NO
INCISO II DO PARÁGRAFO ÚNICO DO ART. 13 DA LEI Nº 9.656/1998.

Art. 21 - Ao preencher a DECLARAÇÃO DE SAÚDE o beneficiário, ao seu critério, poderá ser

orientado por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores da
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CONTRATADA, sem qualquer ônus financeiro.

Art. 22 - Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de
profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, ele poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus
financeiro dessa entrevista.

Art. 23 - O preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE acompanhado por um médico orientador

é denominado de ENTREVISTA QUALIFICADA.

§ Único - O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto

preenchimento da DECLARAÇÃO DE SAÚDE, documento onde serão declaradas as doenças ou
lesões que o beneficiário saiba ser portador, no momento da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura e
consequências da omissão e da fraude às informações.

Art. 24 - Ao ser declarado pelo beneficiário, ou constatada em perícia, a existência de doença e

lesão preexistente a CONTRATADA oferecerá obrigatoriamente a Cobertura Parcial Temporária -
CPT.

Art. 25 - Cobertura Parcial Temporária - CPT é a suspensão, por um período ininterrupto de até
24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, da
cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade - PAC, leitos de alta tecnologia e
procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às doenças ou lesões
preexistentes declaradas pelo beneficiário.

Art. 26 - Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de

conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de
assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente ao beneficiário e poderá
oferecer as opções de CPT, agravo ou providenciar a abertura de processo administrativo para
julgamento da alegação de informação de omissão na DECLARAÇÃO DE SAÚDE.

Art. 27 - Instaurado o processo administrativo na ANS, a CONTRATADA não poderá, sob

qualquer alegação, a negativa de cobertura assistencial, assim como a suspensão ou rescisão
unilateral de contrato, até a publicação pela ANS do encerramento do processo administrativo.

Art. 28 - Na instauração do processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da

prova.

Art. 29 - A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de

comprovação do conhecimento prévio do beneficiário sobre sua condição quanto à existência de
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doença, ou da lesão preexistente.

Art. 30 - A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após entrega
efetiva de toda a documentação.

Art. 31 - Se solicitado pela ANS, o beneficiário deverá remeter documentação necessária para
instrução do processo.

Art. 32 - Após julgamento e acolhida à alegação da CONTRATADA pela ANS, o

beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a
assistência médico-hospitalar que lhe foi prestada que tenha relação com a doença
ou lesão preexistente omitida, desde a data da efetiva comunicação por parte da
operadora, além de ter seu contrato de plano de saúde unilateralmente rescindido.

Art. 33 - É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente quando

realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela CONTRATADA, com vistas à sua
admissão no plano privado de assistência à saúde.

Art. 34 - Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária - CPT, a CONTRATADA somente poderá

suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os
procedimentos de alta complexidade, quando estes estiverem relacionados diretamente à Doença
ou Lesão Preexistente do beneficiário.

Art. 35 - Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigente na época do evento, disponível no site
www.gov.br/ans/pt-br.

Art. 36 - É vedada à CONTRATADA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente, decorridos 24

meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de assistência à saúde.

Art. 37 - Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro)
meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura assistencial
passará a ser integral, conforme a segmentação contratada e prevista na Lei n° 9.656/1998.

TEMA VIII – Atendimentos de Urgência e Emergência

Art. 38 - É obrigatória por parte da CONTRATADA a cobertura integral ambulatorial e hospitalar,

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do atendimento nos casos de:

I - URGÊNCIA, assim entendidos os resultantes de acidentes pessoaisou de complicações no

 processo gestacional; e

II - EMERGÊNCIA, como tal definidos os que implicarem risco imediato de vida ou de lesões
irreparáveis para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.

Art. 39 - A CONTRATADA garantirá os atendimentos decorrentes de acidentes pessoais, sem

restrições, depois de decorridas 24 horas de vigência do contrato.

Art. 40 – Nos casos de carência previstos no Tema XI do presente contrato a cobertura

de urgência e emergência será prestada por, no máximo, 12 (doze) horas em
ambulatório, ou em período inferior caso surja necessidade de internação, nos
seguintes casos:

I.Nos atendimentos de urgência e emergência referentes a complicações no processo

gestacional, quando o beneficiário ainda estiver cumprindo os períodos de carência
para cobertura obstétrica;

II.Nos atendimentos de urgência e emergência quando o beneficiário ainda estiver

cumprindo os períodos de carência para internação; e

III.Nos casos em que houver acordo de Cobertura Parcial Temporária e que resultem na
necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia ou procedimentos de alta
complexidade relacionados às doenças ou lesões preexistentes.

Art. 41 - Após cumpridas as carências, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e

emergência desde a admissão até a alta, ou que sejam necessários para a preservação da vida,
órgãos e funções.

DA REMOÇÃO:

Art. 42 - A remoção do paciente será garantida pela CONTRATADA nas seguinteshipóteses:

I.Para outra unidade de atendimento da rede do plano, depois de realizados os atendimentos

classificados como urgência e emergência, quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta
de recursos oferecidos pela unidade para continuidade da atenção ao paciente; e

II.Para uma unidade do SUS, depois de realizados os procedimentos caracterizados como urgência
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e emergência, quando houver o limite de 12 (doze) horas de atendimento, nas hipóteses citadas
acima, e este for atingido ou surgir necessidade de internação.
 DA REMOÇÃO PARA O SUS:

Art. 43 - À CONTRATADA caberá o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma

unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento.

Art. 46 - Quando não puder haver remoção por risco de vida, o beneficiário e o prestador
do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da
assistência, desobrigando-se, assim, a CONTRATADA desse ônus.

Art. 47 - A CONTRATADA deverá disponibilizar ambulância com os recursos necessários a

garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando
efetuado o registro na unidade SUS.

Art. 48 - Se o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo de

responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que, ainda que pertencente ao
SUS, não disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do atendimento, ficará
a CONTRATADA desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

REEMBOLSO EM CASOS DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA:

Art. 49 - A CONTRATADA assegurará o reembolso, no limite das obrigações contratuais, das

despesas efetuadas pelo beneficiário com assistência à saúde, nos casos exclusivos de
urgência ou emergência, quando não foi possível a utilização de serviços próprios,
contratados ou credenciados pela CONTRATADA.

Art. 50 - Todo e qualquer reembolso oriundo do presente contrato será realizado com
base nos valores da TABELA DE REFERÊNCIA utilizada pela operadora – TABELA DA
ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA AMB/92 - à disposição para fins de consulta na
sede administrativa da CONTRATADA.

Art. 51 - O prazo para a CONTRATADA efetuar o reembolso será, no máximo, de 30

(trinta) dias, contados da apresentação dos seguintes documentos que
posteriormente serão devolvidos, na hipótese de reembolso parcial:

a. Solicitação de reembolso através de preenchimento de formulário próprio;

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b. Relatório do médico assistente, declarando o nome do paciente, descrição do

tratamento e respectiva justificativa dos procedimentos realizados, data do
atendimento, e, quando for o caso, período de permanência no hospital e data da alta
hospitalar;

c. Conta hospitalar discriminando materiais e medicamentos consumidos, com

preço por unidade, juntamente com notas fiscais.

d. Recibos individualizados de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e

outros, discriminando funções e o evento a que se referem;

e. Comprovantes relativos aos serviços de exames complementares de

diagnóstico e terapia, e serviços auxiliares, acompanhados do pedido do médico
assistente.

f. Demais Documentos que comprovem os valores dispendidos no atendimento de

urgência/emergência.

§1º - Os valores dispostos na aludida TABELA DE REFERÊNCIA não serão inferiores

àqueles praticados pela CONTRATADA no pagamento aos seus prestadores.

§2º - Os beneficiários terão até 12 (doze) meses, contados da data de ocorrência do

evento de urgência e emergência, para solicitar o reembolso, sob pena de prescrição
desse direito, tal como determina o Código Civil Brasileiro.

Art. 52 - Somente serão reembolsáveis as despesas vinculadas diretamente ao evento

que originou o atendimento ao beneficiário, realizado enquanto perdurar o estado de
urgência ou emergência devidamente comprovados.

TEMA IX – Acesso à Livre Escolha de Prestadores

ART. 53 – O PRESENTE CONTRATO NÃO PREVÊ O ACESSO À LIVRE ESCOLHA DE

PRESTADORES, LIMITANDO À REDE CREDENCIADA DA CONTRATANTE.

I - CARTÃO INDIVIDUAL DE IDENTIFICAÇÃO

Art. 54 - A CONTRATADA fornecerá aos beneficiários incluídos no presente contrato o Cartão

Individual de Identificação, com prazo de validade e indicação das características básicas do plano
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contratado, incluindo eventual imposição de cumprimento de cláusula de Cobertura Parcial

Temporária - CPT.
§1º - A qualquer tempo, poderá a CONTRATADA alterar o Cartão Individual de Identificação ou
adotar novo sistema de distinção de seus beneficiários, para uma melhor prestação dos serviços.

§2º - PARA A FRUIÇÃO DOS DIREITOS E VANTAGENS DESTE CONTRATO, É CONDIÇÃO

OBRIGATÓRIA A APRESENTAÇÃO, PELOS BENEFICIÁRIOS, DO CARTÃO INDIVIDUAL
DE IDENTIFICAÇÃO VÁLIDO, ACOMPANHADO DE UM DOCUMENTO ORIGINAL DE
IDENTIDADE COM FOTO LEGALMENTE RECONHECIDO.

§3º - Na hipótese de rescisão deste contrato, ou ainda, de exclusão de beneficiário por qualquer
motivo, é obrigação da CONTRATANTE devolver os respectivos Cartões Individuais de
Identificação, bem como quaisquer outros documentos porventura fornecidos pela CONTRATADA
para fins de fruição dos serviços.

§4º - Ocorrendo a perda, inutilização por quebra ou defeito, ou extravio de quaisquer

documentos, incluindo o Cartão Individual de Identificação, a CONTRATANTE deverá comunicar
o fato, por escrito à CONTRATADA, em 48 (quarenta e oito) horas, para cancelamento e, quando
for o caso, emissão da 2ª via.

§5º - Salvo nos casos de substituição do Cartão Individual de Atendimento por conta da
CONTRATADA, PARA EMISSÃO DA 2ª VIA DO CARTÃO INDIVIDUAL DE ATENDIMENTO,
SERÁ COBRADA UMA TAXA DE R$ 10,00 (DEZ REAIS), PODENDO SER REAJUSTADA,
CONFORME CONDIÇÕES PREVISTAS NO “TEMA XII – REAJUSTE”.

TEMA X – Mecanismos de Regulação

II - CONDIÇÕES DE ATENDIMENTO E AUTORIZAÇÃO PRÉVIA

Art. 55 – A CONTRATADA assegurará aos beneficiários inscritos a prestação dos

serviços médico-hospitalares através dos médicos cooperados, bem como serviços e
hospitais próprios ou credenciados para o plano de saúde objeto desta contratação,
cujos nomes, endereços, telefones, informações e orientações encontram-se no
“GUIA MÉDICO”.

Paragráfo Único – Será disponibilizado aos beneficiários regularmente inscritos, no

site da Unimed Capivari (www.unimedcapivari.com.br), o “GUIA MÉDICO”, que
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orientará e informará sobre a relação dos prestadores de serviços deste plano de

saúde.
Art. 56 – As consultas deverão ser agendadas previamente pelos beneficiários, nos
telefones e endereços contantes no “GUIA MÉDICO” da CONTRATADA.

Art. 57 – Os exames complementares e os serviços auxiliares de apoio e de

diagnóstico serão prestados na rede própria ou credenciada da CONTRATADA,
mediante apresentação de “Guia de Solicitação de SADT” emitida pelo médico
assistente ou cirurgião-dentista, devidamente habilitado, não podendo haver
restrição aos pedidos dos profissionais não pertencentes à rede própria ou
contratada.

Art. 58 – As internações serão realizadas nos hospitais e pronto-socorro próprios e/ou

credenciados, exceto nos casos de urgência e emergência na forma prevista no
presente contrato, mediante apresentação de “Guia de Internação” emitida pelo
médico assistente, com as justificativas da internação, o diagnóstico, o tratamento e
a duração prevista para internação.

§1º - Nos casos de urgência ou emergência, o beneficiário, ou quem por ele responda,
terá o prazo de 02 (dois) dias úteis contados da data da realização do atendimento,
para providenciar o documento mencionado, sob pena da CONTRATADA não se
responsabilizar por quaisquer despesas.

§2º - O beneficiário obriga-se, ao se internar, a fornecer à administração do hospital a guia de

internação (ressalvado o caso de urgência/emergência), o documento de identificação e o cartão
do plano vigente, emitidos pela CONTRATADA.

§3º - O prazo de internação será fixado pelo médico assistente e, em caso de omissão, a
CONTRATADA fixará o prazo que constará da guia expedida, podendo este prazo ser prorrogada
de acordo com solicitação do médico assistente.

Art. 59 – À exceção das consultas médicas, todas as demais coberturas e

procedimentos garantidos pelo presente contrato somente serão realizados após
emissão de autorização prévia por parte da CONTRATADA, podendo ser obtida
eletronicamente no local do atendimento ou, nos casos de impossibilidade, na sede
administrativa da CONTRATADA.

Art. 60 – A CONTRATADA reserva-se o direito de exigir perícia médica para procedimentos

ambulatoriais, internações ou outros procedimentos em situações de divergência, sendo
garantida a definição do impasse através de junta constituída pelo profissional solicitante ou
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nomeado pelo beneficiário, por médico cooperado e por um terceiro, escolhido de comum acordo
pelos dois profissionais nomeados, cuja remuneração ficará a cargo da CONTRATADA.
 Art. 61 – A CONTRATADA reserva-se o direito de rescindir o contrato com qualquer participante
da sua rede assistencial, bem como de contratar novos serviços, a seu critério, sempre
objetivando o aprimoramento da prestação dos serviços prestados neste instrumento,
observando os trâmites legais, conforme art. 17da Lei 9656/98, desde que:

I.A substituição da entidade hospitalar seja por outra equivalente e mediante comunicação aos
beneficiários e a ANS com trinta dias de antecedência, ressalvadas desse prazo minimo, os casos
decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor;

II.Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas sanitárias em

vigor, durante período de internação, a CONTRATADA arcará com a transferência do beneficiário
para outro estabelecimento equivalente, sem ônus adicional, garantindo-lhe a continuação da
asssitência;

III.Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da CONTRATADA

durante período de internação do beneficiário, o hospital estará obrigado manter a internação e
a CONTRATADA a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério médico, na forma do
contrato;

IV.Em caso de redimensionamento da rede hospitalar deste plano, por redução, a CONTRATADA
solicitará a ANS autorização expressa;

V.A sustituição dos demais prestadores não-hospitalares da rede assistencial, será realizada
mediante comunicação aos beneficiários com trinta dias de antecedência, ressalvadas desse prazo
mínimo, os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias em vigor;

III – COPARTICIPAÇÃO

Art. 62 – A coparticipação é a participação na despesa asssitencial a ser paga pelo beneficiário

diretamente à CONTRATADA, após a realização do procedimento.

§ Único – As regras gerais para cobrança de coparticipação seguirão aquilo que está previsto na
proposta de adesão assinada pelo beneficiário titular, assim como o período para que a cobrança
ocorra de fato, sendo que estes valores serão cobrados em conjunto com a mensalidade.

TEMA XI – Formação de Preço e Mensalidade

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Art. 63 – A formação de preço do presente contrato é pré-estabelecida.

Art. 64 - A CONTRATANTE pagará à CONTRATADA, via fatura mensal, a importância
estipulada no presente contrato, que foi obtida pela soma dos valores das
mensalidades estipuladas de cada um dos beneficiários inscritos no plano.

Art. 65 - Os valores das mensalidades serão cobrados de acordo com a faixa etária em que cada
beneficiário (titular e dependente) estiver enquadrado, conforme tabela de preços prevista na
proposta de adesão, observando os reajustes que ocorrerem anualmente.

Art. 66 - As tabelas de preços por faixa etária com as devidas atualizações serão
disponibilizadas, pela CONTRATADA, a qualquer tempo, para consulta dos beneficiários.

Parágrafo Único – Não poderá haver distinção quanto ao valor da contraprestação pecuniária
entre os beneficiários que vierem a ser incluídos no contrato e aqueles a estes já vinculados.

Art. 67 – A data de vencimento da fatura mensal do plano de saúde contratado estará prevista
na Proposta de Adesão.

Parágrafo Primeiro - Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente
bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subsequente.

Parágrafo Segundo – Quanto a responsabilidade financeira será do titular do contrato caso

nao haja indicação de um terceiro como responsável financeiro.

Art. 68 - Se a CONTRATANTE não receber documento que a possibilite realizar o

pagamento de sua obrigação, em até cinco dias antes do respectivo vencimento,
deverá solicitá-lo diretamente à CONTRATADA, para que não se sujeite às
consequências de juros de mora e multa.

Parágrafo único: O boleto do plano de saúde poderá ser obtido no site da

CONTRATADA dentro do Portal do Beneficiário.

Art. 69 - Ocorrendo impontualidade no pagamento da mensalidade, serão cobrados

juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao
tempo de atraso, além de multa moratória de 2% (dois por cento) incidente sobre o
valor do débito atualizado.

Art. 70 - A CONTRATADA se reserva o direito de incluir o nome da CONTRATANTE nos

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órgãos de proteção ao crédito, após a devida comunicação formal, caso não seja
verificado o adimplemento de quaisquer valores previstos no presente contrato.
 TEMA XII – Reajuste

Art. 71 - Nos termos da legislação vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor das
mensalidades será anual, e terá como data-base de aniversário o mês de assinatura do Contrato,
observado o limite máximo autorizado pela ANS.

Art. 72 - Caso deixe de ser obrigatória a autorização da ANS para a aplicação do reajuste e,
cumulativamente, não se estabeleça um percentual como limite máximo, o reajuste dar-se-á
conforme regras vigentes a época.

Art. 73 - Caso a nova legislação venha a estabelecer um período inferior a doze meses para o
reajustamento, este será aplicado ao presente contrato.

TEMA XIII – Das Faixas Etárias

Art. 74 - As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada
beneficiário inscrito esteja enquadrado. Ocorrendo alteração na idade de qualquer dos associados
que importe em deslocamento para a faixa etária superior, a contraprestação pecuniária será
aumentada automaticamente, no mês seguinte ao do aniversário do beneficiário.

Art. 75 – As faixas etárias deste contrato seguem a tabela abaixo:

FAIXAS ETÁRIAS
1ª Faixa De 0 (zero) a 18 (dezoito) anos;
2ª Faixa De 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos;
3ª Faixa De 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito) anos;
4ª Faixa De 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos;
5ª Faixa De 34 (trinta e quatro) a 38 (trinta e oito) anos;
6ª Faixa De 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos;
7ª Faixa De 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos;
8ª Faixa De 49 (quarenta e nove) a 53 (cinquenta e três) anos;
9ª Faixa De 54 (cinquenta e quatro) a 58 (cinquenta e oito) anos;
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10ª Faixa De 59 (cinquenta e nove) anos ou mais;

 Art. 76 - Os percentuais de variação em cada mudança de faixa etária são fixados pela
CONTRATADA, observadas as seguintes condições:

I.O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira
faixa etária;

II.A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação
acumulada entre a primeira e sétima faixas.

Art. 77 - Os aumentos decorrentes da mudança de faixa etária corresponderão aos percentuais

indicados na Proposta de Admissão e, incidirão sobre o preço da faixa etária anterior, e não se
confundem com reajuste financeiro anual.

Art. 78 - Os usuários com mais de 60 (sessenta) anos de idade, estarão isentos do aumento
decorrente de modificação por faixa etária, permanecendo apenas a aplicação do reajuste
financeiro anual na forma prevista neste contrato.

TEMA XIV – Condições da Perda da Qualidade de Beneficiário

Art. 79 - A perda da qualidade de beneficiário ocorrerá nas seguintes situações:

I.Perda da qualidade de BENEFICIÁRIO TITULAR:

a. pela rescisão do presente contrato;
b. pela prática de fraude, como utilização indevida do cartão individual de identificação, ou
seja, quando o beneficiário, agindo comprovadamente com culpa ou dolo, autorizar terceiro a
utilizar seu cartão para realização de quaisquer procedimentos;
c. nos casos de omissão de doença ou lesão preexistente na oportunidade da DECLARAÇÃO
DE SAÚDE, depois de devidamente comprovada pela CONTRATADA junto a Agência Nacional de
Saúde Suplementar – ANS, no respectivo processo administrativo.

II.Perda da qualidade de BENEFICIÁRIO DEPENDENTE:

a. Pela perda da condição de dependência na forma prevista pelo presente contrato;

b. Por pedido do beneficiário titular;
c. Pela prática de fraude, como a utilização indevida do cartão individual de identificação, ou
seja, quando o beneficiário, agindo comprovadamente com culpa ou dolo, autorizar terceiro a
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utilizar seu cartão para realização de quaisquer procedimentos;

d. nos casos de omissão de doença ou lesão preexistente na oportunidade da Declaração de
Saúde, depois de devidamente comprovada pela CONTRATADA junto a Agência Nacional de
Saúde Suplementar – ANS, no respectivo processo administrativo.

Art. 80 - A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos
dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a
assunção das obrigações decorrentes.

Art. 81 - O disposto no artigo anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do

contrato por fraude ou não-pagamento da mensalidade.

TEMA XV – Rescisão / Suspensão

Art. 82 - O atraso do pagamento das mensalidades superior a 60 (sessenta) dias, ininterruptos

ou não, nos últimos 12 (doze) meses do contrato, implicará na suspensão ou rescisão, a critério
da CONTRATADA, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o
quinquagésimo dia de inadimplência.

Art. 83 - A rescisão unilateral por parte da Contratada também poderá ocorrer por fraude
comprovada.

Art. 84 - O presente contrato rescindir-se-á também por iniciativa do CONTRATANTE, a qualquer

tempo, podendo ser realizado presenciamente ou através dos canais de atendimento
CONTRATADA.

Parágrafo único: Em quaisquer das hipóteses de suspensão ou rescisão, havendo usuários em

período de internação, ou mensalidades/ contraprestações pecuniárias em aberto, compromete-
se o CONTRATANTE a arcar integralmente com as respectivas despesas.

TEMA XVI – Disposições Gerais

Art. 85 - Havendo indisponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou

contratados pela CONTRATADA no padrão de acomodação contratado, será garantido aos
beneficiários o acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional.

Art. 86 - Os beneficiários com mais de sessenta anos de idade, as gestantes, lactantes, lactentes
e crianças até cinco anos têm privilégio na marcação de consultas, exames e quaisquer outros
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procedimentos.

Art. 87 - Na eventualidade de insatisfação quanto ao plano ou atendimento dos profissionais e

empregados da CONTRATADA, o CONTRATANTE deverá realizar:

I.reclamação escrita para o endereço da CONTRATADA; ou

II.reclamação através da Ouvidoria da CONTRATADA, disponível no endereço eletrônico:
www.unimedcapivari.com.br; ou
III.Pessoalmente na Sede Administrativa da CONTRATADA;

Art. 88 - QUALQUER TOLERÂNCIA NÃO IMPLICA PERDÃO, NOVAÇÃO, RENÚNCIA OU

ALTERAÇÃO DO PACTUADO.

Art. 89 - A CONTRATADA não se responsabilizará por quaisquer acordos ajustados

particularmente pelos beneficiários com médicos, hospitais ou entidades contratadas ou não.

Art. 90 - TODO E QUALQUER HOSPITAL DE TABELA PRÓPRIA OU DE ALTO CUSTO, INCLUSIVE

OS DISPOSTOS A SEGUIR, NÃO ESTÃO INCLUÍDOS NA COBERTURA DO PRESENTE CONTRATO,
AINDA QUE, EVENTUALMENTE, FAÇAM PARTE DOS SERVIÇOS CONTRATADOS DE QUALQUER
COOPERATIVA DO SISTEMA NACIONAL UNIMED:

a. BAHIA: HOSPITAL ALIANÇA, HOSPITAL PORTUGUÊS, HOSPITAL ESPANHOL, HOSPITAL

SANTO AMARO E HOSPITAL SÃO RAPHAEL;

b. RIO GRANDE DO SUL: HOSPITAL MÃE DE DEUS, HOSPITAL MOINHO DE VENTO E

INSTITUTO DE CARDIOLOGIA;

c. SÃO PAULO: HOSPITAL ISRAELITA ALBERT EINSTEN, HOSPITAL SÍRIO LIBANÊS,

HOSPITAL NOVE DE JULHO, INCOR E ASSOCIAÇÃO SANATÓRIO SÍRIO HOSPITAL DO CORAÇÃO;
HOSPITAL BENEFICÊNCIA PORTUGUESA, HOSPITAL OSWALDO CRUZ, HOSPITAL SÃO LUIZ;

d. RIO DE JANEIRO: CASA DE SAÚDE SÃO JOSÉ, CLÍNICA BAMBINA LTDA, CLÍNICA
SOROCABA S/A, CLÍNICA PEDIÁTRICA DA BARRA LTDA, OH-DAY HOSPITAL S/C LTDA, HOSPITAL
BARRA D’OR, HOSPITAL DE CLÍNICAS RIO MAR BARRA LTDA, CLÍNICA PERINATAL
LARANJEIRAS, CLÍNICA SÃO V ICENTE DA GÁVEA, HOSPITAL QUINTA DOR, PRÓ-CARDÍACO E
HOSPITAL SAMARITANO.

Art. 91 - As partes deverão observar e respeitar a legislação vigente relativa ao sigilo médico,
especialmente o Código de Ética Médica aprovado pela Resolução 1931/09 e suas atualizações,
do Conselho Federal de Medicina.
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Art. 92 - A CONTRATANTE assume inteira responsabilidade pela veracidade das informações

prestadas à CONTRATADA em relação aos dados constantes na PROPOSTA DE ADESÃO,
sobretudo no que diz respeito aos beneficiários a serem incluídos.
Art. 93 - A CONTRATANTE, por seus beneficiários, autoriza a CONTRATADA a prestar todas as
informações de natureza cadastral ou não, quando solicitadas pelos órgãos de fiscalização de
assistência à saúde.

Art. 94 - É obrigação da CONTRATANTE em comunicar formalmente qualquer alteração dos

dados cadastrais, inclusive mudança de endereço de seus beneficiários, sendo que se assim não
proceder estará isentando a CONTRATADA de qualquer responsabilidade ou consequência por
falha de comunicação.

Art. 95 - Em conformidade com o disposto na RN 195/2009 a CONTRATADA disponibilizará em

seu site o Manual de Orientação para Contração de Planos de Saúde – MPS e o Guia de Leitura
Contratual – GLC.

Art. 96 - ESTE CONTRATO FOI ELABORADO EM CONFORMIDADE COM A LEGISLAÇÃO VIGENTE,

ASSIM, QUALQUER ALTERAÇÃO DAS NORMAS QUE IMPLIQUE EM NECESSÁRIA MODIFICAÇÃO
DO QUE AQUI FOI PACTUADO, PODERÁ ENSEJAR AJUSTE DAS CONDIÇÕES, INCLUSIVE COM
POSSÍVEIS REFLEXOS NA CONTRAPRESTAÇÃO.

Art. 97 – A CONTRATANTE, em decorrência do presente instrumento e para o bom andamento

da prestação dos serviços declara EXPRESSO CONSENTIMENTO e AUTORIZA a coleta, tratamento
e armazenamento dos dados obtidos por parte da CONTRATADA.

Art. 98 – A CONTRATADA, compromete-se que a utilização dos dados seja limitado às atividades
necessárias para o alcance das finalidades do serviço contratado ou, quando for o caso, ao
cumprimento de obrigação legal ou regulatória, no exercício regular de direito, por determinação
judicial ou por requisição da ANPD.

Art. 99 – A CONTRATANTE, compromete-se a tratar os dados pessoais obtidos com seus titulares
de acordo com as bases legais previstas nas hipóteses dos arts. 7º, 11 e/ou 14 da Lei 13.709/2018
às quais se submeterão os serviços, e para propósitos legítimos, específicos, explícitos e
informados ao titular.

TEMA XVII – Eleição do Foro

Art. 100 - Fica eleito o foro do domicílio da CONTRATANTE para dirimir qualquer demanda
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sobre o presente contrato, com renúncia expressa de qualquer outro, por mais privilegiado que
seja.