Aspectos Translacionais Do Transtorno de Ansiedade Social

INSTITUTO DE PSIQUIATRIA-IPUB
Centro de Ciências da Saúde – CCS
Universidade Federal do Rio de Janeiro
“Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social”
MICHELLE NIGRI LEVITAN
Dissertação de mestrado submetida ao Corpo
Docente do Programa de Pós-Graduação em
Psiquiatria e Saúde Mental - PROPSAM do Instituto
de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de
Janeiro, como parte dos requisitos necessários para a
obtenção do Grau de Mestre em Saúde Mental.
Orientador
ANTONIO EGIDIO NARDI
Professor Associado - Faculdade de Medicina - UFRJ
Instituto de Psiquiatria/UFRJ
RIO DE JANEIRO
Julho/2010
Livros Grátis
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Milhares de livros grátis para download.
ii
INSTITUTO DE PSIQUIATRIA-IPUB
Centro de Ciências da Saúde – CCS
Universidade Federal do Rio de Janeiro
TÍTULO
“Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social”
MICHELLE NIGRI LEVITAN
Dissertação de Mestrado submetida ao Corpo Docente do Programa de Pós-Graduação em

Psiquiatria e Saúde Mental - PROPSAM do Instituto de Psiquiatria da Universidade
Federal do Rio de Janeiro, como parte dos requisitos necessários para a obtenção do Grau
de Mestre em Saúde Mental
Aprovada por:
Antonio Egidio Nardi - Presidente

Livre-Docente e Professor Associado da Faculdade de Medicina/Universidade Federal do
Rio de Janeiro
Eliane Falcone
Professora Adjunta do Instituto de Psicologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro
José Alexandre Crippa

Professor Associado – Universidade de São Paulo
RIO DE JANEIRO
Julho/2010
iii
Levitan, Michelle Nigri
(Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social)/Michelle Nigri
Levitan. Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Psiquiatria, 2010.
(ix páginas em romanos), (88 páginas em arábicos)
Orientador: Antonio Egidio Nardi
Dissertação Mestrado. Universidade Federal do Rio de janeiro, IPUB.
1. Transtorno de Ansiedade Social; Habilidades Sociais; Controle postural;
Freezing.
I.Título: Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social.
II. Dissertação de Mestrado.

iv
DEDICATÓRIA
Para meus avós Juca, Moyses, Pola e Fina, por proporcionarem a certeza que
eu tenho sobre família, por terem me dado exemplos do que é ser avó e de um lar
judaico.
Para meus pais Jaime e Florinha, que me ensinaram o amor incondicional, a
luta incansável pelos objetivos e pelo esforço sem limites para me assegurarem tudo
que eu precisei ao longo da vida.
Para minha irmã Marcela, exemplo de perseverança, pelas conversas,
surpresas, amizade e equilíbrio em que chegamos hoje.
Para minhas grandes amigas, presentes em todos os momentos.
Ao meu marido, Marcelo, pela felicidade do dia-a-dia e por alimentar meus
sonhos, sempre.
v
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Antonio Egidio Nardi, pela oportunidade de me tornar uma
pesquisadora, pelas ferramentas que me proporcionaram confiança na área
acadêmica e pela compreensão e humanismo quando foram necessários.
Aos professores membros da banca de avaliação, Dr. José Alexandre Crippa
e Dra. Eliane Falcone, e às professoras suplentes, Dra. Isabella Nascimento e Dra.
Adriana Cardoso, pela possibilidade de poder usufruir de suas contribuições ao
trabalho.
Ao grupo do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento
da Universidade de São Paulo, pela parceria e pela recepção acolhedora, além da
inspiração para novos projetos.
À equipe do Laboratório de Pânico e Respiração, pelas idéias e sugestões nas
reuniões de sexta-feira e da vontade de todos em ajudar.
À Daniele Pastore e Leandro Marchetti, que pacientemente e com humor, se
comprometeram com a pesquisa e seus detalhes, concretizando o nosso projeto.
Aos pacientes dos estudos, que compreendem a necessidade da realização de
pesquisas.
vi
RESUMO
O transtorno de ansiedade social (TAS) é caracterizado por um medo intenso de ser
humilhado ou constrangido em situações sociais. As restrições às interações podem limitar-
se a apenas uma situação ou a uma gama de situações sociais. Por ser uma entidade
diagnóstica que recebeu sua delimitação entre os transtornos psiquiátricos há apenas três
décadas, muitos estudos visam levantar aspectos do TAS ainda não delineados, como o
papel das habilidades sociais em sua etiologia e as reações vivenciadas no momento do
confronto social. Essa dissertação é composta de quatro artigos que abordam questões em
discussão pela comunidade científica. O primeiro artigo é uma revisão da literatura sobre a
prevalência do déficit em habilidades sociais em pacientes com TAS em situações
experimentais. O segundo apresenta a equivalência transcultural para a população brasileira
da Escala de Esquiva e Desconforto Social que avalia a gravidade de esquiva e mal estar
social. O terceiro objetivou detectar alterações posturográficas em pacientes com TAS ao
assistirem imagens socialmente ansiosas através do uso de um aparelho estabilométrico. O
quarto foi realizado em conjunto com outros grupos de pesquisa Brasileiros, que visou tecer
diretrizes diagnósticas e de diagnóstico diferencial do TAS. Os artigos desenvolvidos
abordam aspectos translacionais do TAS, fornecendo mais dados sobre a origem e
manifestação do TAS.
vii
ABSTRACT
The social anxiety disorder (SAD) is characterized by an intense fear of feeling
humiliated or embarrassed in social situations. The restrictions may limit interactions to
only one situation or a wide range of social situations. Because it is a diagnostic entity
separated from other psychiatric disorders only three decades ago, many studies aim to
raise aspects of SAD that have not been delineated, such as the role of social skills in their
etiology and experiential reactions at the time of social confrontation. This thesis consists
of four articles that address issues under discussion by the scientific community. The first
article is composed by a review of the literature on the prevalence of deficits in social skills
in patients with SAD in experimental situations. The second one consists of a cross-cultural
equivalence for the Brazilian population of the Social Avoidance and Distress Scale
designed to assess the severity of avoidance and distress. The third aimed to detect
posturography changes in patients with SAD while watching socially anxious images with
a stabilometric device. The fourth paper was produced in conjunction with other Brazilian
research centers, which aimed to make guidelines for diagnosis and differential diagnosis of
SAD. The articles carried on aspects of translational TAS and provide more data on the
origins and manifestation of the disorder.

viii
LISTA DE SIGLAS
TAS- Transtorno de Ansiedade Social
HS- Habilidades Sociais
DHS- Déficit em Habilidades Sociais
TP- Transtorno do Pânico
SADS- Social Avoidance and Distress Scale
DSM- Manual Diagnóstico e Estatístico dos Transtornos Mentais

ix
SUMÁRIO
Folha de rosto..............................................................................................ii
Ficha catalográfica.....................................................................................iii
Resumo.......................................................................................................vi
Abstract.....................................................................................................vii
Lista de Siglas..........................................................................................viii
Sumário......................................................................................................ix
1. Introdução.............................................................................................10
2. Transtorno de Ansiedade Social...........................................................12
3. Transtorno de Ansiedade Social e Habilidades Sociais........................14
4. Escala de Esquiva e Desconforto Social ..............................................16
5. Transtorno de Ansiedade Social e Postura Corporal............................17
6. Diretrizes para o Transtorno de Ansiedade Social...............................20
7. Artigo 1.................................................................................................21
8. Artigo 2.................................................................................................30
9. Artigo 3.................................................................................................41
10. Artigo 4...............................................................................................62
11. Discussão............................................................................................90
12. Conclusões..........................................................................................92
13. Referências..........................................................................................94
10
INTRODUÇÃO
O Transtorno de Ansiedade Social (TAS) é uma entidade diagnóstica que apenas
obteve seu merecido espaço e sua classificação mais completa no DSM III-R, em 1987
(APA, 1987) A presente dissertação visa acrescentar um maior escopo de conhecimento
sobre este transtorno através de diretrizes formalizadas sobre o mesmo, e de mais um
instrumento para o TAS adaptado ao Português, além de melhor compreender as relações
entre o TAS e aspectos psicológicos através da Teoria das Habilidades Sociais (Caballo,
2003), e com manifestações posturográficas, pela Teoria da Cascata de Defesa (Lang et al.,
1997).
A partir do conjunto de estudos presentes nesta dissertação, é possível levantar
hipóteses sobre a origem e evolução dos transtornos de ansiedade e do TAS.
Adicionalmente, fornece dados para aumento de eficácia de tratamentos psicológicos,
homogeneíza critérios diagnósticos e de tratamento para o TAS, e disponibiliza uma escala
de uso internacional para as pesquisas Brasileiras.
No primeiro artigo intitulado ―Social Skill Deficits in Socially Anxious Subjects‖,
publicado em 2008 no The World Journal of Biological Psychiatry, realizamos uma revisão
da literatura sobre a presença do déficit em habilidades sociais (DHS) em pacientes com
TAS em situações experimentais de interação social. O segundo artigo intitulado
―Equivalência semântica da versão brasileira da Social Avoidance and Distress Scale
(SADS)‖, publicado em 2008 na Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul,
apresentamos a equivalência semântica da SADS (Watson & Friend, 1969), uma escala de
11
gravidade do TAS, amplamente utilizada em estudos internacionais. Estes foram os
primeiros passos para a organização da pesquisa experimental a ser completada no meu
Doutorado, que consistirá na avaliação de habilidades sociais (HS) em participantes com
TAS através da realização de um discurso livre para o pesquisador.
O terceiro artigo intitulado ―Posturographic Behavior in Patients with Social
Anxiety disorder” foi submetido à publicação ao Journal of Affective Disorders. Este
artigo foi desenvolvido em parceria com o Departamento de Neurociências e Ciências do
Comportamento da Universidade de São Paulo. Avaliamos parâmetros relativos à
estabilidade corporal de pacientes com TAS em comparação ao grupo controle, através de
um aparelho semelhante a uma balança digital, o estabilômetro. As oscilações
posturográficas dos participantes eram detectadas enquanto estes assistiam a figuras de
valência neutra, ansiogênica e negativa.
O projeto ―Diretrizes sobre o Transtorno de Ansiedade Social‖ é uma iniciativa da
Associação Médica Brasileira e do Conselho Federal de Medicina, que visa à elaboração de
diretrizes médicas baseadas em evidências científicas disponíveis na atualidade. O quarto
artigo dessa dissertação intitulado “Diretrizes da Associação Médica Brasileira para
diagnóstico e diagnóstico diferencial do Transtorno de Ansiedade Social (Versão
Completa)” aceito para publicação na Revista Brasileira de Psiquiatria, trata-se de uma
revisão da literatura baseada nos critérios de busca e tópicos utilizados no ―Projeto
Diretrizes‖, que discute aspectos diagnósticos relacionados ao TAS. O mesmo teve a
colaboração de diversos grupos de pesquisa em TAS que participaram do projeto.

12
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
O TAS, também conhecido como ―fobia social‖, é o transtorno de ansiedade mais
comum e o terceiro transtorno psiquiátrico mais frequente, com início geralmente na
infância e adolescência (Kessler, 2005). Caracteriza-se por um medo intenso do indivíduo
ser avaliado negativamente em interações sociais, frequentemente levando à esquiva de
uma gama de situações em que a humilhação e o embaraço possam surgir (APA, 1994).
Algumas situações comumente evitadas são: falar, comer e urinar em público;
iniciar conversas; assinar documentos diante de outros e fazer provas. Esta ansiedade é
frequentemente acompanhada de sintomas somáticos como palpitações, sudorese, tensão
muscular, boca seca, náusea e cefaléia. Outros sintomas mais específicos são o rubor, o
tremor e a urgência urinária (Nardi, 2003).
Atualmente o TAS é subdividido nos subtipos circunscrito e generalizado. No
primeiro, o medo é restrito a apenas um tipo de situação social onde a pessoa teme, por
exemplo, escrever diante de outros, mas não apresenta qualquer tipo de inibição exagerada
no restante das situações sociais. Em geral, esse subtipo tem como situação temida o
desempenho na frente de outras pessoas (p.ex. falar em público, tocar instrumento). O
segundo se caracteriza pelo temor a todas ou quase todas as situações sociais. É comum o
paciente temer paquerar, dar ordens, telefonar em público, usar banheiro público, trabalhar
diante de outras pessoas, encontrar estranhos, expressar desacordo, resistir a um vendedor
insistente, entre outras situações sociais comuns. A esquiva é um sinal importante para o
diagnóstico e, em casos extremos, pode resultar em um total isolamento social. Considera-

13
se que o indivíduo com o subtipo generalizado seja um tímido patológico (Nardi, 2003;
APA, 1994).
As primeiras descrições do TAS foram feitas por Hipócrates, que relatou um
indivíduo como ―tímido, temeroso, que não ousa sair em companhia por medo de ser
humilhado, desgraçado (...) e pensa que todo homem o está observando‖. O termo ―fobia
social‖ se originou com Piere Janet (1903), que dividiu as fobias por subtipos (situacional,
corporal, de objetos e idéias), segundo a natureza da fobia (Stravinsky, 2007).
Em 1966, Marks e Gelder recuperaram o termo, fornecendo pela primeira vez
evidências para sua validação, através da distinção entre agorafobia e fobias específicas
pelo critério da idade de início do transtorno. Com o estabelecimento da neutralidade do
DSM – III (APA, 1980) a respeito de teorias etiológicas, as definições anteriores passaram
a não ser mais utilizadas e critérios específicos para o TAS baseados nos achados dos
autores, foram estruturados (Stravinsky, 2007).
A partir da presença de uma categoria diagnóstica na classificação americana, houve
um aumento de pesquisas clínicas no TAS e revisões no DSM foram realizadas até atingir o
seu formato atual, no DSM IV-T-R (APA, 2004).

14
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL E HABILIDADES SOCIAIS
As HS são definidas como diferentes classes de comportamentos sociais presentes
no repertório do indivíduo para lidar de maneira adequada com as demandas das situações
interpessoais (Del Prette & Del Prette, 2002). É a habilidade de comunicar-se e interagir
com outros de uma maneira eficaz e apropriada, considerando-se o contexto sócio-cultural
vivido, uma vez que ser socialmente hábil em um lugar, pode não possuir o mesmo
significado em outro (Caballo, 2003). Na teoria psicológica do DHS, o indivíduo por não
possuir este repertório de comportamentos socialmente eficazes, acaba por comportar-se de
maneira inadequada, esquivando-se ou realizando previsões negativas sobre as
conseqüências de sua exposição social.
Vários estudos associam o déficit em HS aos transtornos psiquiátricos. O TAS é
comumente mais associado devido à natureza do quadro estar baseada nas dificuldades
relacionadas às interações sociais, levando autores a aventarem a hipótese dos fóbicos
sociais não possuírem um repertório adequado de HS. Outros transtornos psiquiátricos
como a agorafobia (Chambless et al. 1982), esquizofrenia (Patterson, et al., 2001), (Chien
et al. 2003) e a depressão (Segrin & Flora, 2000) também estão presentes em estudos de
avaliação de HS.
Ainda não há consenso a respeito da presença do déficit em HS no TAS,
principalmente devido a resultados positivos (Monti et al., 1980; Turner et al., 1994) e
negativos (Heimberg et al., 1990) advindos do treinamento em assertividade para estes

15
pacientes. Assim, pesquisas experimentais que investigam a hipótese do desempenho social
do indivíduo ser afetado pelo DHS vêm sendo conduzidas.
Na primeira revisão de literatura presente na dissertação de mestrado, avaliou-se o
DHS em estudos experimentais que utilizavam a metodologia de observação dos
participantes com TAS em tarefas comportamentais, como falar em público e interagir com
um colega. Foram encontrados 21 artigos, porém a falta de uma padronização na avaliação
dos estudos não permitiu uma comparação de todos os elementos observados. Estudos
infanto-juvenis com TAS encontraram, em sua maioria, um DHS nas tarefas de interação
solicitadas, assim como o único estudo que realizou uma observação naturalística do dia-a-
dia das crianças (Spence et al., 1999), quando comparados ao grupo controle. A
importância da realização de estudos com esta faixa etária se apóia na hipótese de que as
crianças e adolescentes ainda não se habituaram totalmente às imposições sociais,
evidenciando mais claramente um possível DHS do que a população adulta, que acaba por
desenvolver comportamentos de segurança para lidar com o TAS crônico.
Nos estudos com adultos socialmente ansiosos, os resultados são inconclusivos. A
tendência à demonstração do DHS no TAS parece estar associada a situações não
estruturadas, onde os participantes não sabem que estão sendo avaliados (p.ex. interagir
com alguém que está ―puxando‖ conversa), e menos evidente em situações em que há
definição do comportamento esperado (p.ex. realizar um discurso). A hipótese aventada é
que neste tipo de situação, nova e espontânea, o paciente com TAS não pode recorrer a
habilidades desenvolvidas, pois a situação não envolve regras claras e definidas. Somente
com um repertório de HS amplo e desenvolvido, é que o indivíduo pode ser considerado
socialmente eficaz.
16
QUESTIONÁRIO DE ESQUIVA E DESCONFORTO SOCIAL
Nos estudos experimentais citados, escalas são geralmente utilizadas para delimitar
o grupo controle e com TAS. Para a pesquisa experimental de DHS, a ser completado no
Doutorado, a Escala de Esquiva e Desconforto Social (EEDS) será utilizada na avaliação
dos participantes. Além disso, a disponibilização de mais um instrumento internacional
para a população Brasileira permite mais estudos comparativos entre participantes de
diferentes nacionalidades.
Desta forma, foi realizada a equivalência semântica da escala Social Avoidance and
Distress Scale (Watson & Friend, 1969) para o Português, que adquiriu o nome de Escala
de Esquiva e Desconforto Social. Este instrumento avalia o mal estar e esquiva social e
consiste de 28 itens, cada um deles classificado como ―verdadeiro‖ ou ―falso‖. O
respondente recebe um ponto para cada um dos itens classificados de ―verdadeiro‖ (15
itens) e para cada um classificado como ―falso‖ (13 itens). Pacientes com TAS geralmente
apresentam escores altos. Na versão original, testada em universidades estadunidenses, a
SADS teve excelente consistência interna de 0,94 e correlação significativa com as
medições de sensibilidade do público, ansiedade e ansiedade social. Dados de
confiabilidade teste-reteste foram obtidos de uma amostra de alunos por um período de um
mês, com variação de 68 a 79 (Orsillo, 2001).
A escala foi administrada em pessoas sem TAS com nível educacional fundamental,
médio e superior para avaliação da compreensão entre itens. Após identificação final de
possíveis melhoras dos itens, ela foi aplicada na população da pesquisa. Não foram
encontradas dificuldades para compreensão dos itens entre os participantes.

17
TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL E POSTURA CORPORAL
A oscilação postural do indivíduo enquanto mantém-se parado, em pé, é resultante
de forças desestabilizadoras atuando no corpo, como a força da gravidade, e de ações do
sistema de controle postural para impedir a perda de equilíbrio (Pavol, 2005). Prejuízos no
equilíbrio provocado por disfunções no sistema nervoso central são observados em quadros
neurológicos como a Doença de Parkinson (Maurer, 2003), porém pouco vem sendo
investigado em transtornos psiquiátricos.
Os modelos animais têm se mostrado essenciais no entendimento de mecanismos
fisiopatológicos dos transtornos de ansiedade e no desenvolvimento de terapias eficazes.
Uma limitação no delineamento de transtornos psiquiátricos é a falta de informação relativa
a sua origem e aos mecanismos neurais subjacentes (Brandão et al., 2008). O
comportamento de freezing presente em estudos sobre manifestações de ansiedade em
animais vem sendo adaptado aos seres humanos, como uma das etapas da cascata de defesa.
Na reação de congelamento ou freezing, o organismo ficaria abruptamente sem
movimento, monitorando a fonte de perigo, onde ocorreria uma ativação de certos circuitos
neurais de defesa que o preparariam para lutar ou fugir (Blanchard et al., 1986; Kalin, 1993;
Azevedo et al., 2005).
Nos estudos com transtornos psiquiátricos, esta postura de rigidez vem sendo
avaliada em vítimas de estupro, através de recordações sobre o momento da violência
(Suarez & Gallup, 1979; Mezey & Taylor, 1998). Um estudo que examinou 35
sobreviventes de estupro através de auto-relatos, evidenciou que 37% relataram ter
apresentado uma completa imobilidade durante o episódio (Galliano et al., 1993). Em outro
18
estudo, onde pacientes com TP foram avaliados através da utilização de questionários auto-
aplicáveis, identificou-se que 71% dos pacientes já tiveram episódios de imobilização
durante um ataque de pânico (Cortese & Uhde, 2006).
Outra ferramenta usada na avaliação da oscilação corporal é o estabilômetro; uma
plataforma de força, similar a uma balança digital, que quantifica o balanço corporal
enquanto o sujeito se posiciona parado em pé sobre este. Lopes et al. (2009) apresentaram
figuras de diferentes valências (neutra-ansiogênica-mutilação) para 29 pacientes com TP e
27 controles enquanto permaneciam sobre o estabilômetro, e encontraram uma redução da
área de oscilação, a postura de freezing, e uma correlação negativa entre a ansiedade
antecipatória e a área de oscilação no grupo com TP durante todo o experimento. Além
disso, o grupo com TP apresentou uma maior velocidade na oscilação corporal do que o
grupo controle na apresentação da figura ansiogênica.
Vários estudos demonstram que pacientes com TAS apresentam uma
hipersensibilidade para experenciar desafios sociais (McTeague et al., 2008), porém não há
pesquisas que visaram avaliar a postura corporal nos pacientes TAS quando expostos a
estímulos socialmente ansiogênicos.
Na presente pesquisa, foram selecionados através da Structured Clinical Interview
Diagnostic (SCID) para o DSM-IV (First et al., 1997), 30 participantes com TAS e 35
controles sem transtornos psiquiátricos prévios ou em remissão. Todos os participantes
completaram o experimento no qual observaram figuras neutras, aversivas e socialmente
ansiogênicas enquanto permaneciam sobre a plataforma estabilométrica. Pacientes com
TAS exibiram uma menor oscilação nas figuras neutras e ansiogênicas, além de manterem
19
uma menor velocidade da oscilação durante todo o experimento. Não houve diferenças
entre os grupos nas figuras aversivas. A gravidade do TAS foi negativamente
correlacionada com a idade, onde menor idade dos pacientes, maior a gravidade do TAS.
Apesar dos grupos não terem apresentado diferenças na ansiedade pré-experimento, o
grupo com TAS terminou mais ansioso.
Os resultados indicam uma maior rigidez do tônus muscular em pacientes com TAS
ao visualizarem imagens neutras e socialmente ansiogênicas. Desta forma, oscilaram
menos, permanecendo com uma postura mais rígida, de freezing, até as figuras de
mutilação, onde não se era esperada diferença entre os grupos. A menor área de oscilação
do grupo com TAS nas figuras neutras pode ser explicada pelo confrontamento social
inicial e expectativas de apresentarem uma boa performance. Na figuras ansiogênicas, o
comportamento a postura rígida foi mantida, corroborando a hipótese animal de que ao ser
confrontado com o estímulo ameaçador, o organismo avalia o ambiente e seus mecanismos
de defesa, se preparando para lutar ou fugir. Nas figuras de mutilação, a resposta de horror
era esperada entre todos os participantes.

20
DIRETRIZES PARA O TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL
A partir do ―Projeto Diretrizes‖, de levantamento de dados e consenso sobre
orientações aos profissionais de saúde, o grupo de pesquisa formado por Rio de Janeiro
(UFRJ), do Rio Grande do Sul (UFRGS), e de Ribeirão Preto (USP-RP) preparou a
―Diretriz para o Transtorno de Ansiedade Social‖. A busca sistemática na literatura utilizou
a estratégia PICO (paciente-intervenção-comparação-desfecho) da melhor evidência
científica disponível, levando-se em consideração: o desenho da pesquisa, a consistência
das medidas e a validade dos resultados dos trabalhos levantados, contemplando os
desfechos clínicos de natureza diagnóstica, terapêutica, preventiva e prognóstica.
Os resultados desta busca também estão sob a forma de um artigo, que estruturou as
orientações e dados obtidos de forma que possa ser facilmente utilizado pelos profissionais
de saúde. As diretrizes também serão disponibilizadas pela Associação Médica Brasileira e
pelo Conselho Federal de Medicina.

21
Artigo 1: Social Skill Deficits in Socially Anxious Subjects. The World Journal of
Biological Psychiatry, 10(4 Pt 3):702-9, 2008.

The World Journal of Biological Psychiatry
2008, 18, iFirst article
Downloaded By: [Nardi, Antonio Egidio] At: 18:02 30 July 2008
REVIEW
Social skill deficits in socially anxious subjects
MICHELLE N. LEVITAN & ANTONIO E. NARDI
Laboratory of Panic & Respiration, Institute of Psychiatry, Federal University of Rio de Janeiro, Brazil
Abstract
Research into the aetiology of social phobia can contribute to the prevention and treatment of socially anxious people. Based
on the theory of social skills deficits, we reviewed several studies that examined the adequacy of social behaviour through
behavioural experiments with the purpose of evaluating the existence of lack of social skills in socially anxious people
compared with the general population. In addition to electronic searches for papers published since 1970, using Medline,
Scielo and Lilacs, references from articles were identified. In general, the results indicate that socially anxious people
perform poorly in spontaneous social interactions than control participants, are classified by observers as less assertive,
friendly and shy but present only discrete differences in structured situations. Social skills deficit seems to be more easily
identified when children and adolescents are observed, since they probably still have not developed coping strategies.
Differences between social phobics appear to be found on the more global measures of performance rather than specific
skills measures.
Key words: Social phobia, social anxiety, social skill, social disability
Introduction the self efficacy of subjects, who would not see

themselves as capable of dealing with the situations
Social anxiety disorder (SAD) is characterized by an
(Rapee and Spence 1994). When SAD subjects
experience of intense fear of being humiliated or
perceive they have SSDs, they are likely to expect
judged negatively in social situations. In a feared
situation, people experience symptoms such as to make unsatisfactory impressions on others. Peo-
blushing, palpitations, and trembling. The anxiety ple with SSD have difficulty in managing their
often leads to avoidance of the feared settings that interaction with others, leading to awkwardness
ranges from discrete situations to all interpersonal and occasionally social rejection. As a result, the
contacts (Heckelman and Schneier 1995). socially unskilled person comes to dread interperso-
It has been well recognized that social phobics nal encounters (Leary 1995).
have fewer social interactions, friends, dates and The measurement of these skills varies between
sexual relationships when compared to the general studies. Authors can chose between levels of measure-
population and patients with other anxiety disorders ment that range from a macro approach, where global
(Turner et al. 1986; Alden and Taylor 2004). The performance is observed, to a micro approach, in
social skills deficit (SSD) theory, one of the major which behaviours are more specific, such as
hypotheses that possibly justifies this limited social eye contact and number of smiles (Curran and
circle in individuals with SAD, is considered. Wessberg 1981). The adequacy of the performance
In the SSD model, the person would have failed to exhibited is based on sociocultural standards estab-
learn effective social behaviour, through not fitting lished in accordance with the values and costumes of a
into environmental demands and experiencing ex- particular society (Butcher et al. 1993). In this way,
treme anxiety (Curran 1977; Segrin 2000). This the observers and participants must share a similar
deficit, often defined by ‘‘the lack of the ability to culture, otherwise a behaviour could be misinter-
interact with other people in a way that is appro- preted and considered inadequate or deficient.
priate and effective’’ (Spitzberg and Cupach, 1989) It is difficult to affirm that social phobics actually
would lead to failure in social interactions, attacking have SSD, especially because of mixed results
Correspondence: Michelle N. Levitan, Laboratory of Panic & Respiration, Federal University of Rio de Janeiro, R. Visconde de Pirajá 407/
702, Rio de Janeiro, RJ 22410003, Brazil. Tel: 552125216147. Fax: 552125236839. E-mail: [email protected]
(Received 9 April 2008; accepted 1 June 2008)

ISSN 1562-2975 print/ISSN 1814-1412 online # 2008 Informa UK Ltd. (Informa Healthcare, Taylor & Francis AS)
DOI: 10.1080/15622970802255919
2 M.N. Levitan & A.E. Nardi
concerning the efficacy of social skills training in Participants from the research centres and their
these patients (Heimberg et al 1980; Monti et al parents (Beidel et al. 1999; Spence et al. 1999;
1980; Turner et al 1994). The response to SS Alfano et al. 2006) were interviewed using struc-
training, characterized by an improvement in SS, tured interviews and some specific questionnaires for
might hypothesize the role of the SSD in the SAD.
aetiology and maintenance of the SAD. The results The four studies that took place in schools did not
of this review can shed some light on this issue, since evaluate psychiatric comorbities in the SAD group,
the finding of the existence of an SSD in socially with the exception of Inderbitzen et al. (2007) who
anxious people should be improved with social skills included adolescents who received a primary com-
training. A possible failure could be explained by posite diagnosis of SAD and no other diagnosis. The
non-structured or untested protocols of social skills no diagnosis group was composed of only those
training, or the difference in the severity of the social adolescents who did not receive any psychiatric
limitations within the group, and especially the diagnosis.
absence of other techniques well recognized in the In the treatment centres, all studies evaluated
treatment SAD. It might be interesting to add some comorbid psychiatric disorders with a structured
cognitive behavioural techniques to reach negative interview, but the co-existence of SAD and other
thoughts and avoidance behaviour that, even though psychiatric disorders was used as an exclusion
they may not be involved in the aetiology of the criterion by Spence et al. (1999). They included
disturbance, certainly contribute to the continuation children with SAD if they held a primary diagnosis
of the problem (Baker and Edelman 2002). of SAD from the structured interview with the
This article aims to perform an update on the parents and excluded children with secondary diag-
existence of SSD in social phobics through natur- nosis other than SAD.
alistic and structured experiments, which are exten-
sively used to measure this variable. Adults
The majority of studies recruited people from
Methods university based on their answers to specific ques-
We searched the PubMed/Medline, Lilacs and Scielo tionnaires for SAD. Borkovec et al. (1974) and
databases for the period from 1970 to May 2008. We Arkowitz et al. (1975) recruited participants from
also used references from selected papers as com- their answers regarding social fear on two items of
plementary literature. We used the key words social the same fear survey schedule: item 14 ‘‘meeting
phobia and social anxiety crossed with social skill, someone for the first time’’ and item 47 ‘‘being with
social skill deficit, social disability, social perfor- a member of the opposite sex’’.
mance, social impairment and social functioning. Five studies (Rapee and Lim 1992; Alden and
The papers were selected in English. Wallace 1995; Hoffman et al. 1997; Baker and
We found 21 articles with the criteria above. They Edelman 2001; Voncken and Bögels 2008) used
were divided into articles related to performance and structured clinical interviews to select socially an-
social skills in social anxiety disorder in general xious participants, and only Baker and Edelman
and related to social skills in children, adolescents (2001) and Rapee and Lim (1992) used exclusion
and adults. criteria for clinical participants. The first authors
excluded panic disorder, current major depression,
psychotic disturbance and substance abuse. The
Selection of participants second authors excluded affective disorders. The
Children and adolescents study of Beidel et al. (1985) does not make reference
to the manner in which participants were recruited.
The seven studies found can be divided in two types Alden and Wallace (1995) and Voncken and Bögels
according the selection of socially phobic children (2008) were the only authors who recruited socially
and adolescents: using reports of treatment of phobic participants. They interviewed individuals
social phobia and recruitment from school. Partici- who sought treatment for social fear and presented
pants from school (Cartwright-Hatton et al. 2003; generalized social phobia as their predominant pro-
Cartwright-Hatton et al. 2005; Erath et al. 2007; blem, using an exclusion criteria for controls, who met
Inderbitzen-Nolan et al. 2007) were asked to com- no criteria for an anxiety or affective disorder. More-
plete scales to distinguish controls from social over, four studies (Halford and Foddy 1982; Hoffman
phobics. Only Inderbitzen et al. (2007) recruited et al 1997; Beidel et al 1999; Baker and Edelman
the participants from schools and also interviewed 2002) identified subgroups in the socially anxious
parents and adolescents using structured interviews. subjects. The first separated the groups as high,
Social skill deficits in socially anxious subjects 3
moderate and low anxious, and the others as general- probably due to the period of time when the study
ized social anxiety or non-social generalized anxiety. was conducted. Five studies (Borkovec et al. 1974;
Arkowitz et al. 1975; Pilkonis 1977; Halford and
Foddy 1982; Voncken and Bögels 2008) used the
Rating of participants
recording as an additional tool of rating in parallel
Children and adolescents with ‘‘in vivo’’ observation and three (Glasgow and
Two studies did not describe the assessment of the Arkowitz 1975; Rapee and Lim 1992; Alden and
participants’ performance by videotape. Spence Wallace 1995) only used ‘‘in vivo’’ observation.
et al. (1999) used a naturalistic behavioural observa- Rapee and Lim (1992) did not make it clear how
tion of the children’s school routine, and Inderbit- the observation was conducted.
zen-Nolan et al. (2007) rated the behaviour on the Regarding the experience of the observers in
moment of the exposure. In the other five studies, rating the SS, Clark and Arkowitz (1975), Halford
the observation was performed by raters after the and Foddy (1982), Alden and Wallace (1995),
experiment using the videotape. Beidel et al. (1985) and Thompson and Rapee
Regarding the experience of the observers to rate (2002) reported providing training for their judges.
social skills (SS), two studies (Alfano et al. 2005; Some studies made an attempt to generate a more
Erath et al. 2007) point out that the observers were naturalistic procedure for behavioural assessment.
trained to code and identify SS. Four studies (Beidel For example, Baker and Edelman (2002) opted for
et al. 1999; Spence et al. 1999; Alfano et al. 2006; not training the observers, and Rapee and Lim
Erath et al. 2007) emphasized the observer’s un- (1992) were the only authors who transformed the
awareness of the participant’s social anxiety level, participants into SS raters of other participants, and
and three provided training for the confederate did not recruit any outside observers.
(Beidel et al. 1999; Cartwright-Hatton et al. 2005; In the Borkovec et al. (1974) and Voncken and
Inderbitzen-Nolan et al. 2007). Besides, the majority Bögels (2008) studies, the confederates also rated
of the studies do not specify the number of observers the subjects. In the Glasgow and Arkowitz (1975)
involved in the SS observation, although they study, they chose to recruit opposite sex partners
emphasize the existence of more than one. Spence who were subjects rather than confederates. Eight
et al. (1999) and Inderbitzen-Nolan et al. (2007) studies (Clark and Arkowitz 1974; Pilkonis 1977;
specified that they used one observer. Halford and Foddy 1982; Beidel et al 1985; Alden
Four studies (Beidel et al. 1999; Spence et al. and Wallace 1995; Baker and Edelman 2002;
1999; Alfano et al. 2006; Inderbitzen-Nolan et al. Thompson and Rapee 2002; Voncken and Bögels
2007) recruited children and adolescents to act as 2008) also reported providing training for the
confederates. Inderbitzen-Nolan et al. (2007) also confederates. The majority of the authors specified
provided training for these confederates. The study to their observers what kind of SS they should focus
by Hatton et al. (2003) did not include any on and rate.
confederate in the task regarding delivering a speech.
In the studies of Hatton et al. (2005) and Erath et al.
(2007), the confederates were adults. Children and adolescents
Social interaction. Six studies (Beidel et al. 1999;
Adults Spence et al. 1999; Cartwright-Hatton et al. 2005;
Arkowitz et al. (1975), Clark and Arkowitz (1975), Alfano et al. 2006; Erath et al. 2007; Inderbitzen-
Strahan and Conger (1998) and Borkovec et al. Nolan et al. 2007) evaluated social interaction in
(1994) conducted their studies with male partici- children and adolescents. In general, the interaction
pants, and Thompson and Rapee (2002) and includes a request to maintain a conversation with
Glasgow and Arkowitz (1995) with female partici- the confederate. Four (Beidel et al. 1999; Spence
pants. The other studies included subjects from both et al. 1999; Alfano et al. 2006; Inderbitzen-Nolan
sexes. et al. 2007) included a same-age peer confederate
Six studies (Clark and Arkowitz 1975; Beidel et al. and two (Cartwright-Hatton et al. 2005; Erath et al.
1985; Hoffman et al. 1997; Strahan and Conger 2007) used an adult (experimenter). In the first
et al. 1998; Baker and Edelman 2002; Thompson group, socially phobic youths had significantly
and Rapee 2002) used audiotape or videotape longer speech latencies, and were rated as less
recording techniques as their only tools of observa- friendly and less skilled when compared to the
tion. Three (Borkovec et al. 1974; Arkowitz et al. control group. In the second group, both studies
1975; Clark and Arkowitz 1975) were only able to (Cartwright-Hatton et al. 2005; Erath et al. 2007)
record the subject’s verbalization in the experiments, found no differences between the groups.
Performance task. Three studies evaluated SS in an ing content, fluency, nonverbal behaviour or global
experiment using a read-aloud task (Beidel et al. skills, did not differ significantly between the groups.
1999; Spence et al. 1999; Alfano et al. 2006) and
two (Cartwright-Hatton et al. 2003; Inderbitzen- Same-sex interaction. Halford and Foddy (1982)
Nolan et al. 2007) evaluated an impromptu speech oriented the subjects to respond to the confederate
task. The read-aloud studies found that SAD prompt as if they were in the situations described by
children responded with fewer words, interacted the audiotape. The observers rated the HSA group
less and were rated as less socially effective. The as less skilled and less verbally assertive. In the
studies with impromptu speech task did not find any Voncken and Bögels (2008) study, the interaction
significant differences in SS between the groups. occurred with a same-sex confederate and an oppo-
site-sex confederate at the same time. The confed-
Naturalistic behavioural observation. Spence et al. erates rated the patients with SAD as showing less
(1999) were the only authors who evaluated children adequate social behaviour during the ‘‘get to know
on their school routine in order to obtain responses each other’’ task.
of peers regarding the social competence of SAD
children. It was found that they were classified as Unstructured experiment. Pilkonis (1977) and
unassertive by their peers and parents and partici- Thompson and Rapee (2002) used the unstructured
pated in fewer interactions with other children. methodology. In this model, the person does not
know that he/she is being filmed, so probably
interacts more naturally. While the participant waits
Adults for the experimenter, a confederate who supposedly
is another participant walks into the room and the
Social interactions. In the adult studies, the experi- possible spontaneous interaction is observed. In
ments specially focus on the behaviours of the both studies, the participants were given instruction
participants in heterosexual interactions, which is a to wait for the test in a room where a confederate
situation that occasionally causes anxiety for most appeared as another participant. The possible inter-
people (Leary 1995) and on social display such as an action consists in a demonstration of some level
impromptu speech. This type of situation may be of SS.
chosen because it reflects a typical adult confronta- Pilkonis (1977) observed that non-shy partici-
tion and the performance exhibits evidence as to pants showed a shorter latency to their first utter-
how the person reacts to this interaction. ance, spoke more frequently and for a larger
percentage of time. Shy men did the least looking
Opposite-sex interaction. Seven studies (Borkovec and shy women nodded and smiled frequently,
et al. 1974; Arkowitz et al. 1975; Clark and Arkowitz probably due to the necessity to be pleasant. In the
1975; Glagow and Arkowitz 1975; Pilkonis 1977; Thompson and Rapee (2002) study longer latencies
Beidel et al. 1985; Alden and Wallace 1995) used an in the SP group and a necessity for more prompts
opposite-sex interaction as a main purpose or as part from the confederate were found. Besides, the
of their experiment. In this type of situation, which number of micro and macro social skills exhibited
included an attempt to maintain a brief conversation was superior on the control group.
with a confederate from the opposite sex, two studies
(Glagow and Arkowitz 1975; Pilkonis 1977) found Speech delivery. Regarding the public-speaking task,
no difference between the performances of the Pilkonis (1977), Rapee and Lim (1992) and
socially anxious (SA) group when compared to the Voncken and Bögels (2008) found no differences
non-socially anxious (NSA) group. Five studies between the clinical and control groups. Theses
(Borkovec et al. 1974; Arkowitz et al. 1975; Clark results contrast with Beidel et al. (1985) and Hoff-
and Arkowitz 1975; Beidel et al. 1985; Alden and man et al. (1997), who found more frequent and
Wallace 1995) found that highly socially anxious longer pauses during the speech in the HSA group.
(HSA) subjects tended to talk less, exhibited sig-
nificantly less eye contact, had a great number of
Discussion
disfluences, emitted fewer positive verbal behaviours
and was less likeable. Despite many studies having examined the factors
Strahan and Conger (1998), using a different associated to the development of SAD, the results
structure of opposite-sex interaction, asked low are not conclusive (Hopko et al. 2001). In the
anxious (LSA) and 27 HSA men to respond to studies analysed, it is clear that there is also not yet
open-ended questions made by attractive female a ‘‘gold standard’’ method to evaluate SSD. In the
research assistants. The overall performance includ- majority, a scale is constructed for the experiment to
Table I. Studies on social skills in socially anxious subjects.
Training Blindness
Type of
Confederate Observer Confederate Observer observation Rating Type of interaction
Borkovec et al. (1974) not mentioned not mentioned yes yes in vivotape confederate observer opposite sex interaction
Glasgow and Arkowitz (1975) not used yes not used yes in vivo observer opposite sex interaction
Arkowitz et al. (1975) not mentioned yes yes yes in vivotape observerconfederate opposite sex interaction
Clark and Arkowitz (1975) yes yes yes yes tape observer opposite sex interaction
Pilkonis (1977) yes not mentioned not mentioned not mentioned in vivovideotape confederateobserver opposite sex (naturalistic)
social interaction
impromptu speech
Halford and Foddy (1982) yes yes not mentioned yes in vivovideotape observer social interaction
Beidel et al. (1985) yes not mentioned not mentioned yes videotape observer Opposite sex same sex
interaction impromptu speech
Rapee and Lim (1992) not used no not used yes in vivo participants speech task
Alden and Wallace (1995) yes not mentioned yes not mentioned in vivo observer opposite sex interaction
Hoffman et al (1997) not mentioned yes not mentioned yes videotape observer social interactionspeech
Strahan and Conger (1998) not mentioned no yes not mentioned videotape observer opposite sex interaction
Beidel et al. (1999) yes not mentioned not mentioned yes videotape observer social interactionreading aloud
Social skill deficits in socially anxious subjects

Spence et al. (1999) not mentioned not mentioned not mentioned yes videotape observerparents social interactionreading aloud
naturalistic teachersclassmates naturalistic
Baker and Edelman (2002) yes no not mentioned not mentioned videotape observer social interaction
Thompson and Rapee (2002) yes yes yes yes videotape observer social interactionnaturalistic
Cartwright-Hatton et al. (2003) not used not mentioned not used not mentioned videotape observer impromptu speech
Cartwright-Hatton et al. (2005) yes not mentioned not mentioned not mentioned videotape observer social interaction
Alfano et al. (2006) not mentioned yes not mentioned yes videotape observer social interactionreading aloud
Erath et al. (2007) no yes not mentioned yes videotape observer social interaction
Inderbitzen-Nolan et al. (2007) yes not mentioned yes not mentioned in vivo confederate social interaction
observer impromptu speech
Voncken and Bögels (2008) yes not mentioned yes not mentioned in vivovideotape confederateobserver impromptu speechinteraction
with box sexes at the same time
5
orient the rater, or the micro behaviours are mea- to the severity of the disorder in participants who
sured using frequency counts or duration (Baker and seek treatment. It is possible that subjects recruited
Edelman 2002). What appears to constitute an in schools do not have the same social impairment as
important point for caution on developing this kind those who are referred for treatment; in this way the
of study, in our opinion, is the using of at least two SSD probably is more discrete.
blind and trained observers, a definition of which In the adult studies, all the clinical subjects were
behaviours will be observed, and structured criteria recruited by advertisement, with the exception of
as a scale to rate them. These cautions must be taken Alden and Wallace (1995) and Voncken and Bögels
to minimize the common methodological limita- (2008), who recruited people from treatment cen-
tions, like the variety of the behaviour to be tres. In this way, the samples tended to be homo-
measured, the level of observation and the type of geneous. The main difference in the selection was
study to be adopted. the gender chosen by some authors. Five studies
The many micro and macro behaviours (verbal or included just one gender, which limits comparison
non verbal) in the area of SSD also emphasise the between the samples. Besides, six studies used only
importance of a standardisation of the elements and tape recording to evaluate the SS exhibited, which
procedures to be utilized. Many studies opted for can be considered a method less effective for
developing more than one experiment. This metho- measuring behaviour.
dology has the advantage to enable testing different Socially phobic participants showed a statistically
hypotheses using the same subjects. Therefore it is significant difference in the two non-structured tasks
possible to hypothesize that, if there is an SSD, it (Pilkonis 1977; Hoffman et al. 1997). Rapee and
may not be manifested in all the subject’s interac- Heimberg (1997) suggest that the structure of the
tions. task may be a determinant variable in social perfor-
In children and adolescents studies, the low mance of social phobics. Social phobics are more
number of articles limits the discussion. In social likely to exhibit SSD in non-structured situations
interactions studies, four (Beidel et al. 1999; Spence than in situations that involve clear social rules.
et al. 1999; Alfano et al. 2006; Inderbitzen-Nolan et These results might be explained by the strategies
al. 2007) found that SP was less skilled and two and new abilities that social phobics develop during
(Cartwright-Hatton et al. 2005; Erath et al. 2007) their lives to face predictable situations, like safety
did not. One hypothesis is that these first studies behaviours in predictable social situations.
used a same-age confederate, creating a more Regarding the opposite-sex interaction, Clark and
natural scenario for the interaction, since the diffi- Arkowitz (1975), Glasgow and Arkowitz (1975) and
culty with children and adolescents is mostly reliant Strahan and Conger (1998), did not find a signifi-
on their contact with the group matching their age. cant difference in the performance of the groups.
On the performance task, three studies (Beidel The other three studies (Borkovec et al. 1974;
et al. 1999; Spence et al. 1999; Alfano et al. 2006) Arkowitz et al.; Hoffman et al. 1997) did find a
point out the existence of an SSD and two did not significant difference in the performance of the
(Cartwright-Hatton et al. 2003; Inderbitzen-Nolan groups. On the public-speaking task, between six
et al. 2007). These authors did not describe the studies, Pilkonis (1977) and Voncken and Bögels
number or the origin of their raters. By not knowing (2008) did not find a significant difference in the
the precedent of the raters, it remains the doubt measures of social behaviour.
whether the observers were familiarized with the The results on SS are still very mixed. In children
rating skills. and adolescents studies, the participants seem to
Since Spence et al. (1999) were the only authors present an important deficit in social interaction and
who developed a naturalistic study, it is difficult to in naturalistic observation, but slight differences are
draw conclusions based on their paper. One inter- noticed in performance tasks, like an impromptu
esting point was that the judgment of children, speech. In the adult studies, the only significant
adults and teacher regarding the behaviour of difference in SS is in the unstructured situation. In
children were very similar, pointing out a possible the social interaction with opposite and same sex and
lack of SS in the spontaneous interaction in their delivery of a speech, the number of studies favouring
routine. The type of observation (videotape or ‘‘in SSD are almost as many as those not favouring SSD.
vivo’’) seemed to not have an important impact on The aetiology of the deficit still remains uncertain.
the results. It may be derived from extreme anxiety, negative
The selection of participants seems to be an cognitions, social learning or a personality trait.
important factor in determining SS. All the studies Some authors perceive SAD as a cognitive model,
that recruited children and adolescents from clinical where the person holds distorted beliefs related to
centres for SP found SSD. This result might be due social situations (Clark and Wells 1995). In this way,
Social skill deficits in socially anxious subjects 7
they suggest that the extreme anxiety faced in these Cartwright-Hatton S, Tschernitz N, Gomersall H. 2005. Social
anxiety in children: social skills deficit, or cognitive distortion?
situations inhibits appropriate social responses

Behav Res Ther 43(1):131141.
(Kashdan & Herbert, 2001). We share a similar Clark DM, Wells A. 1995. A cognitive model of social phobia. In:
opinion to Rapee and Spence (2004), which suggests Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, editors.
that for some individuals or a specific group that Social phobia: diagnosis, assessment and treatment. New York:
share common aspects, the SSD can be the primary The Guilford Press. pp 6993.
causal factor, and for others, a maintaining role. It is Clark JV, Arkowitz H. 1975. Social anxiety and self evaluation of
interpersonal performance. Psychol Rep 36:21121.
not yet possible to identify the main factor, and the Curran JP. 1977. Skills training as an approach to the treatment of
disagreement between these models will exist until hetero-social anxiety: a review. Psychol Bull 84(1):14057.
longitudinal studies are performed. Curran JP, Wessberg HW. 1981. Assessment of social inadequacy.
SSD evaluation has implications for treatment In: Barlow DH, editor. Behavioral assessment of adult dis-
protocols. Once this deficit is detected in patients orders. New York: The Guilford Press. pp 40538.
Erath SA, Flanagan KS, Bierman KL. 2007. Social anxiety and
with SAD, assertive training may produce the best
peer relations in early adolescence: Behavioral and cognitive
results, being considered the golden treatment. factors. J Abnorm Child Psychol 35:40516.
Otherwise, other treatments to reduce social limita- Glasgow RE, Arkowitz H. 1975. The behavioral assessment of
tions must be considered. Our study also may male and female social competence in dyadic heterosexual
contribute as an orientation to psychiatrists and interactions. Behav Ther 6:48898.
Halford K, Foddy M. 1982. Cognitive and social skills correlates
psychologists, since identifying the social areas
of social anxiety. Br J Clin Psychol 21:1728.
most affected by SAD, it becomes more feasible to Heckelman LR, Schneier FR. 1995. Diagnostic issues. In:
explore these difficulties and to choose a certain Heimberg RG, Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, editors.
treatment. In order to get more data bout SSD and Social phobia: diagnosis, assessment and treatment. New York:
SAD, future research could focus on the examina- The Guilford Press. pp 320.
tion of SS in the early stages of SAD. Heimberg RG, Dodge CS, Hope DA, Kennedy CR, Zollo L J,
Becker RE. 1980. Cognitive behavioral treatment for social
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30
Artigo 2: Equivalência semântica da versão brasileira da Social Avoidance and
Distress Scale (SADS). Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul, 30 (1): 49-58,
2008.
Versão brasileira da SADS – LEVITAN ET AL.
Artigo original
Equivalência semântica da versão brasileira da

Social Avoidance and Distress Scale (SADS)
Semantic equivalence of the Brazilian Portuguese Version of the Social Avoidance
and Distress Scale (SADS)
Michelle Nigri Levitan1, Isabella Nascimento2, Rafael C. Freire3, Marco André Mezzasalma4,
Antonio Egidio Nardi5
1 Aluna, Estágio Probatório para Mestrado, Programa de Pós-Graduação, Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), Rio
de Janeiro, RJ. 2 Doutora em Psiquiatria. Instituto de Psiquiatria, UFRJ. Bolsista de Produtividade em Pesquisa, CNPq. Médica Psiquiatra, Instituto
de psiquiatria, UFRJ. 3 Mestrando, Programa de Pós-Graduação, Instituto de Psiquiatria, UFRJ. 4 Mestre em Psiquiatria e aluno, Programa de Pós-
Graduação do Instituto de Psiquiatria, UFRJ. Médico Psiquiatra, Instituto de Psiquiatria, UFRJ. 5 Livre docente e professor associado, Instituto de
Psiquiatria, UFRJ. Professor adjunto, Faculdade de Medicina, Instituto de Psiquiatria, UFRJ.
Resumo
Introdução: É crescente a produção científica brasileira na adaptação de instrumentos internacionais da fobia social. A adaptação
transcultural é o primeiro passo na realização de comparações entre diferentes populações e se apresenta como um método que
envolve pouco custo financeiro. O presente estudo consistiu no processo de equivalência semântica da Social Avoidance and Distress
Scale para sua utilização na população brasileira de diferentes níveis socioeconômicos.
Métodos: O processo envolve duas traduções e retrotraduções realizadas por avaliadores independentes, avaliação das versões com
elaboração de uma versão sínteses e pré-teste comentado.
Resultados: Para cada item do instrumento, apresentam-se os resultados das quatro etapas. A maioria dos participantes não apresentou
dificuldades na compreensão do instrumento.
Conclusão: A utilização de duas versões de tradução e retrotradução, discussão sobre a versão síntese e a interlocução com a
população-alvo proporciona maior segurança ao processo de equivalência semântica.
Descritores: Adaptação transcultural, escalas de ansiedade social, equivalência semântica e fobia social.
Abstract
Introduction: There has been a growing scientific production on the adaptation of international instruments for social phobia. The
cross-cultural adaptation is the first stage on the comparisons between different populations and presents the advantage of a low
financial cost. This paper consisted in the process of semantic equivalence of the Social Avoidance and Distress Scale for the
Brazilian population of different sociocultural levels.
Methods: The semantic equivalence involved two translations and back-translations performed by two independent evaluators, an
evaluation of the versions and the development of a synthetic version, and a commented pretest.
Results: The results of the four stages were showed for each item of the instrument. Most participants had no difficulties in
understanding the instrument.
Conclusion: Use of two versions of translations, critical appraisal of the versions, and assessment of the target population provides
more safety to the process of semantic equivalence.
Keywords: Cross-cultural adaptation, social anxiety scales, semantic equivalence, social anxiety.
Correspondência:
MMichelle Nigri Levitan, Rua Visconde de Pirajá, 407/702, CEP 22410-003, Rio de Janeiro, RJ. Tel.: (21) 2521.6147, Fax: (21) 2523.6839. E-mail:
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Copyright © Revista de Psiquiatria do Rio Grande do Sul – APRS Recebido em 02/01/2008. Aceito em 19/02/2008.
Rev
RevPsiquiatr
PsiquiatrRS.
RS.2008;30(1):49-58
2008;30(1) – 49
Introdução A escala consiste de 28 itens, e cada um deles é

classificado como “verdadeiro” ou “falso”. O
A fobia social (FS) caracteriza-se por uma respondente recebe um ponto para cada um dos itens
experiência de medo intenso de ser humilhado ou classificados de “verdadeiro” (15 itens) e para cada um
julgado de forma negativa em situações sociais1. Em classificado como “falso” (13 itens). Pacientes
uma situação de medo, as pessoas apresentam sintomas socialmente fóbicos geralmente apresentam escores
somáticos, como rubor facial, palpitações e tremores. A mais altos e espera-se que sintam desconforto e evitem
ansiedade muitas vezes leva à evitação dos ambientes situações sociais17. Na versão original, testada em
temidos, que variam de situações discretas a todos os universidades estadunidenses, a SADS teve excelente
contatos interpessoais2,3. consistência interna de 0,94 e correlação significativa
Instrumentos auto-aplicáveis para FS estão sendo com as medições de sensibilidade do público, ansiedade
culturalmente adaptados em muitos países 4-7 , e ansiedade social. Dados de confiabilidade teste-reteste
apresentando algumas vantagens, como tempo e custo foram obtidos de uma amostra de alunos por um período
reduzidos na sua aplicação. Ao utilizar um instrumento de 1 mês, com variação de 68 a 7917.
já desenvolvido e sistematicamente usado em ensaios Parece que a SADS é mais adequada para avaliação
com FS, os pesquisadores podem facilmente comparar de mal-estar geral e evitação do que de ansiedade
os resultados entre diferentes amostras8 e construir dados social18, em razão do fato de que indivíduos com outros
transculturais9. distúrbios de ansiedade também apresentam altos
A validação é o processo que examina até que ponto escores nesta escala. Assim, a SADS parece ser sensível
os resultados das medições correspondem ao estado real para mal-estar emocional, mas não específica para FS,
e/ou presença do fenômeno sendo mensurado10. Estudos exigindo, portanto, cuidado em seu uso19. A SADS foi
de validação transcultural de escalas permitem que os escolhida devido à simplicidade e boas propriedades
pesquisadores aumentem o conhecimento psicométrico psicométricas do instrumento. Uma vez que não há
e façam comparações entre os dados encontrados em dados sobre adaptação cultural para o português
diferentes países11. brasileiro, decidimos desenvolver a tradução e adaptação
Aspectos transculturais podem modificar os cultural da versão em português brasileiro da SADS.
resultados encontrados em amostras distintas, não porque Este estudo integra o grande volume de produção
sejam realmente diferentes, mas porque podem refletir científica brasileira sobre FS 19-30. Alguns desses
características inerentes da amostra (não diretamente estudos 19,24,25,29,30 concentraram-se na validação e
relacionadas à condição estudada). Ao adaptar escalas adaptação transcultural de escalas, o que nos permite
para diferentes idiomas, é importante assegurar que o expandir os achados de estudos internacionais, uma vez
sentido das questões e as instruções das escalas estejam que podemos replicar o estudo na população brasileira.
sendo interpretados igualmente pelos dois idiomas12. O Esses artigos apresentam notoriedade importante, já que
primeiro estágio da validação é a adaptação transcultural, reforçam a pesquisa sobre FS em centros especializados.
que sistematicamente compara e analisa a versão da escala Este estudo tem por objetivo realizar uma
a ser utilizada em uma cultura específica. equivalência semântica da versão em inglês da SADS
Apesar da falta de consenso em relação à melhor para o português em uma amostra heterogênea da
metodologia indicada para conduzir uma equivalência população brasileira.
semântica entre escalas, a abordagem recomendada
inclui retrotradução realizada por dois tradutores
independentes13,14. Neste modelo, o indivíduo bilíngüe Métodos
traduz da língua-fonte para a língua-alvo, e outro
tradutor “cego” traduz de volta para a língua-fonte. Após O processo de equivalência semântica adotado é
este processo, comparações são realizadas para parte da adaptação transcultural baseada no roteiro
identificar discrepâncias entre a fonte e o alvo, seguidas proposto por Herdman et al. 31. Este processo,
de discussões com os tradutores bilíngües originais15 e recentemente empregado no Brasil por Reichenheim et
da construção de uma versão sintética. al.32, consiste de quatro etapas: tradução, retrotradução,
Embora existam algumas escalas que sirvam de avaliação de equivalência semântica e pré-teste na
instrumentos diagnósticos para FS, poucos instrumentos população-alvo com a elaboração de uma versão sintética.
avaliam as limitações sociais e sentimentos negativos Na primeira etapa, duas traduções do instrumento
que o sujeito pode sentir em contextos sociais. A Social original em inglês foram realizadas por dois tradutores
Avoidance And Distress Scale (SADS)16 consiste de 28 bilíngües (IN, MN), ambos fluentes na língua inglesa.
itens que avaliam dois aspectos da ansiedade social Na segunda etapa, as duas traduções foram
caracterizada por evitação de situações sociais e o retrotraduzidas para o inglês, também de forma
desconforto sentido. independente e cega à escala original, por dois tradutores
50 – Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1)

bilíngües (RF, BN), que também eram fluentes em (11 anos de estudo) e oito com ensino superior (diploma
inglês. Três dos tradutores eram da área de psiquiatria, universitário). Os indivíduos eram adultos selecionados
e um era falante fluente de inglês. entre os estudantes e funcionários de nossa universidade.
A terceira etapa consistiu da avaliação de Eles não apresentavam histórico de distúrbios mentais
equivalência semântica, realizada pelos dois autores e foram submetidos a uma entrevista aberta pelos autores
(ML, AE), e da elaboração de uma versão sintética. A através de entrevista clínica estruturada para o DSM-
equivalência entre o instrumento original e cada uma IV33 para eliminar qualquer possibilidade de diagnóstico.
das retrotraduções foi primeiramente avaliada e, a seguir, Todos os participantes comentaram sobre a versão
cada item do instrumento original foi comparado a seu sintética, apontando dificuldades e sugerindo palavras
correspondente na versão em português. Para compor a ou termos que pudessem ser entendidos com maior
versão sintética, alguns itens foram incorporados de uma facilidade. Considerando essas sugestões, desenvolveu-
das duas versões, integralmente ou modificados pelo se uma versão final da SADS para o português brasileiro.
grupo, ao passo que outros itens se originaram da
combinação de duas versões. O resultado desta
combinação era por vezes modificado para melhor Resultados
atender aos critérios de equivalência semântica.
Foi realizado um pré-teste com a versão sintética, A Tabela 1 mostra o instrumento original, as
aplicado a oito pessoas com escolaridade elementar (8 traduções (T1 e T2), suas respectivas retrotraduções (B1
anos de estudo), oito com escolaridade intermediária e B2) e a versão sintética (antes das alterações pré-teste).
Tabela 1 - Instrumento original, traduções, retrotraduções e a versão sintética da Social Avoidance and Distress Scale
Rev Psiquiatr RS. 2008;30(1) – 51



A versão feita pelos tradutores para os itens 2, 3, a palavra original referia-se a “algo que incomoda”.
13, 14, 16, 24 e 27 foram idênticas ou muito Desta forma, substituímos por “chateação”, que parece
semelhantes. Em alguns itens, uma versão teve ter o mesmo significado de “upsetting”.
prioridade sobre outra, ou ambas foram combinadas. No item 6, “I usually feel calm and comfortable at social
No item 1, “I feel relaxed even in unfamiliar social occasion,” substituímos as duas traduções do termo “social
situations”, mantivemos a tradução T2, ao invés da T1, occasion”, uma vez que o termo usado em português,
uma vez que o termo “não-familiar” em português “acontecimentos sociais”, parece indicar “um grande evento
brasileiro também significa “uma pessoa que não é social”. O termo foi substituído por “situações sociais”. Além
parente”, e poderia causar alguma confusão no disso, mantivemos a estrutura da tradução T2, uma vez que
entendimento da frase. O termo “não-familiaridade” em a T1 não traduziu a palavra “comfortable”.
português brasileiro refere-se a “não conhecer alguém Os enunciados 1, 7, 12, 15, 23 e 28 contêm os
muito bem” e pareceu mais adequado quando termos “relaxed” e “at ease”, traduzidos por palavras
comparado ao termo original “unfamiliar”. semelhantes, como “tranqüilo” e “relaxado”. Entretanto,
No item 4, embora a tradução T2 de “special desire” optamos pela tradução “à vontade”, que significa “sentir-
para “desejo especial” seja uma tradução literal, o termo se confortável”, diferente das primeiras traduções,
T1 “desejo qualquer” parece mais adequado à língua expressando “sonolento ou mal vestido”.
portuguesa. Nos itens 8 e 11, as duas traduções T1 não incluíram
No item 5, não concordamos com os tradutores em a tradução literal da palavra “unless”, mas substituíram
relação à palavra “upsetting”, que foi traduzida por a palavra por termos semelhantes em português.
“transtorno” e “desconcertante”. Durante o Consideramos a tradução T2 “a menos que” mais
desenvolvimento da versão sintética, em nossa opinião, adequada para preservar a estrutura da frase.

No item 9, optamos pela palavra T1 “aproveito”, do significado em língua inglesa, que parece se referir
que tem significado semelhante ao de “take it”, ao invés a “uma falta de problema em fazer algo”.
da palavra “aceito”. Também optamos por outra No item 25, “introducing people to each other” foi
estrutura da sentença, já que as opções sugeridas pelos traduzido por T1 como “apresentar pessoas” e, de acordo
tradutores eram um tanto “pomposas”. Elaboramos a com T2, como “apresentar pessoas umas às outras”. As
frase da seguinte forma: “Eu freqüentemente aproveito duas têm o mesmo significado de “apresentar pessoas”;
a oportunidade de conhecer novas pessoas”. no entanto, a segunda tradução não foi considerada
No item 10, optamos pela tradução T2, já que o gramaticalmente correta porque, em português
termo “reuniões informais” parecia mais semelhante à brasileiro, representa uma sentença redundante.
expressão inglesa “casual get together” do que a No item 26, a expressão “social occasions” foi
tradução T1, que optou por “encontros casuais”. Em traduzida por “ocasiões formais” (T1) e “compromissos
português brasileiro, “casual” é uma palavra com formais” (T2). A primeira refere-se a “encontros
significado semelhante à “informal”, e pode não ser formais”, e a segunda, a “compromissos formais”.
completamente entendida. Considerou-se que a T1 apresentava significado mais
No item 17, escolhemos a tradução T1 devido à semelhante a “ocasiões sociais”.
falta de tradução da palavra “easily”. Também Durante o pré-teste com os participantes, nosso
substituímos as duas traduções da palavra inglesa objetivo foi modificar qualquer termo ou sentença que
“strangers” pela palavra “desconhecidos”. T1 e T2 pudesse ser de difícil compreensão. A maioria das
utilizaram a palavra “estranhos”, que pode denotar sugestões derivou do grupo com ensino superior em
“pessoas bizarras”. relação à similaridade dos enunciados, que pareceram
O item 18 foi particularmente difícil para os um tanto repetitivos. Esta alegação não se observou nos
tradutores. O termo “walk up” não pôde ser outros grupos. Houve somente uma pessoa no grupo de
completamente entendido, uma vez que a maioria dos estudo básico que apresentou alguma dificuldade de
dicionários não contém este verbo. O verbo é mais compreensão do significado de “ocasiões sociais”.
freqüentemente traduzido por “caminhar”. Fomos Como este caso representou uma exceção no grupo de
orientados por um falante nativo dos EUA para traduzir pessoas com o mesmo nível de escolaridade, optamos
o verbo por “abordar”. por não incluir uma explicação do significado desta
No enunciado 19, a palavra “willingly” teve duas expressão na escala. As pessoas com nível universitário
traduções distintas: “com gosto” e “bom grado”. As pareceram ser os participantes mais exigentes no estudo,
traduções apresentam o mesmo significado, mas a e isso pode ser considerado um viés, uma vez que eles
primeira parecia se adequar melhor somente porque é naturalmente se sentiram mais propensos a prestar
uma palavra mais usual em português brasileiro para atenção a qualquer possível problema com os itens do
denotar alguém que não tem nenhum problema em fazer que as pessoas com nível mais baixo de escolaridade,
algo, e por isso o faz com prazer. que geralmente prestam mais atenção ao sentido geral
O termo “on the edge” no item 20 também das sentenças.
apresentou duas traduções: “nervosa” e “impaciente”.
Para a versão sintética, os autores criaram outra
expressão, “extremamente nervosa”, que dá a impressão Discussão
de uma pessoa que fica verdadeiramente incomodada
pela situação, com a sensação de estar em seu limite, e Ainda é difícil apontar a melhor metodologia para
considerou-se que esta teria um significado mais realizar equivalência semântica. Nosso trabalho
próximo do termo original. destacou este processo utilizando duas traduções
No item 21, a sentença “I tend to withdraw from independentes e duas retrotraduções. Com base nas
people” foi melhor traduzida na tradução T2, “eu tendo diretrizes propostas na literatura, enfatizamos a
a me afastar da pessoas,” do que na T1, “eu tenho a equivalência semântica, ao invés da equivalência literal
tendência a afastar as pessoas”. Na primeira tradução, dos termos para expressar conceitos da nova
o indivíduo voluntariamente se isola das pessoas, é ativo população29.
no processo de isolamento; na segunda, o indivíduo é Diferenças em definições, crenças e
isolado independente de sua vontade. comportamentos em relação a muitas populações
No enunciado 22, a expressão “I don’t mind” tem exigem que os instrumentos desenvolvidos para outros
duas traduções para o português brasileiro: “eu não me contextos culturais sejam precedidos por avaliação
importo” (T1) e “eu não faço questão” (T2). A primeira meticulosa da equivalência entre o original e sua versão
tradução indica que “eu não tenho problema em fazer adaptada34. O uso de um instrumento para outra cultura
algo”, e a segunda, que “fazer algo não é importante é uma tentativa de investigar um sintoma em uma cultura
para mim”. A primeira tradução pareceu mais próxima específica, porém pode por vezes ser questionado, uma

vez que nunca removerá todos os vieses quando adequado do instrumento, este deve ter boa
adaptado para uso em outra população35. confiabilidade e validade, além de boa sensibilidade e
Em nosso estudo, tivemos que discutir algumas especificação24. Este estudo é o primeiro passo rumo à
questões relativas a termos específicos da língua inglesa, determinação desses fatores com a aplicação da versão
como “on the edge” e “to walk up”, que não foram em português brasileiro da SADS em uma grande
facilmente traduzidos para o português brasileiro. amostra da população brasileira.
Portanto, foram transformados em termos locais de acordo
com nossa cultura. Também verificamos que alguns
tradutores tendem a excluir algumas palavras que no Referências
português brasileiro corrente podem ser omitidas; no
entanto, optamos pela manutenção da estrutura do 1. American Psychiatric Association (APA). DSM IV-TR Manual
diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM IV-TR. Porto
instrumento original com o mínimo possível de alterações. Alegre: Artmed; 2003.
Alguns problemas geralmente encontrados na 2. Marks IM, Gelder MG. Different ages of onset in varieties of
tradução de instrumentos do idioma original para a língua- phobia. Am J Psychiatry. 1966;123:218-21.
3. Heckelman LR, Schneier FR. Diagnostic issues. In: Heimberg RG,
alvo resultam do desconhecimento por parte dos Liebowitz MR, Hope DA, Schneier FR, editors. Social phobia:
tradutores em relação à área de pesquisa. A diferença em diagnosis, assessment and treatment. New York: Guilford; 1995. p.
termos de significado subjetivo de palavras e termos que 165-85.
4. Bobes J, Badía X, Luque A, Garcia M, Paz Gonzalez M, Dal-Re R.
existem em inglês para outra língua e cultura pode não Validación de las versiones en español de los cuestionarios
fazer sentido em uma tradução direta, retendo muitas das Liebowitz social anxiety scale, Social Anxiety and Distress Scale y
formas literalmente gramaticais da língua-fonte13,36. Sheehan Disability Inventory para la evaluación de la fobia social.
Problemas como esse têm sido uma causa potencial de Med Clin (Barc). 1999;112:530-8.
5. Yao SN, Note I, Fanget F, Albuisson E, Bouvard M, Jalenques I, et
contaminação de dados em muitos estudos transculturais, al. Social anxiety in patients with social phobia: validation of the
além de serem um obstáculo contra a equivalência15. Liebowitz social anxiety scale: the French version. Encephale.
Observamos que o uso de dois tradutores foi 1999;25:429-35.
6. Soykan C, Ozgüven HD, Gençöz T. 2003. Liebowitz Social Anxiety
extremamente útil na construção da versão sintética, uma Scale: the Turkish Version. Psychol Rep. 2003;93:1059-69.
vez que as versões puderam ser confrontadas e 7. Terra MB, Barros HM, Stein AT, Figueira I, Athayde LD, Gonçalves
discutidas. Quando discrepâncias foram identificadas, Mde S, et al. Internal consistency and factor structure of the
portuguese version of the Liebowitz Social Anxiety Scale among
discutimos extensamente as razões e propusemos alcoholic patients. Rev Bras Psiquiatr. 2006;28:265-9.
soluções. Weeks et al.15 orientam os autores a repetir o 8. Mas Pons R, Escriba Agüir V. La versión castellana de la escala The
procedimento por diversas etapas, já que os tradutores Nursing Stress Scale. Proceso de adaptación transcultural. Rev Esp
Salud Publica. 1998;72:529-38.
trabalham com os esforços de seus predecessores. Uma 9. Yu DS, Lee DT, Woo J. Issues and challenges of instrument
limitação de nosso estudo foi o pequeno número de translation. West J Nurs Res. 2004;26:307-20.
indivíduos (n = 24) que leram e avaliaram o instrumento. 10. Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH. Epidemiologia clínica.
Barcelona: Consulta; 1989.
Esta limitação foi atenuada pelo uso de pessoas de
11. Lima LA, Gonçalves S, Lovisi G, Pereira BB. Validação
diferentes níveis de escolaridade que desconheciam transcultural da Escala de Avaliação de Limitações do
qualquer versão da SADS. Comportamento Social - SBS-BR. Rev Psiq Clin. 2003;30:126-38.
Apesar de termos recrutado avaliadores 12. Picon P. A publicação de estudos brasileiros de validação de
medidas de aferição em psiquiatria. Rev Psiq RS. 2006;28:117-9.
independentes e “cegos”, seria interessante pedir a um 13. Brislin RW. Back-translation for cross-cultural research. J Cross
especialista que auxilie os autores no processo de Cult Psychol. 1970;1(3):185-216.
equivalência semântica. O especialista poderia lançar 14. Werner O, Campbell D. Translating, working though interpreters
and the problem of decentering. In: Naroll R, Cohen R, editors. A
luz sobre questões que não pudemos identificar, uma handbook of method in cultural anthropology. New York: American
vez que é raro que os autores sejam inteiramente cegos Museum of Natural History; 1970. p. 398-420.
ao estudo. Esta pode ser considerada outra limitação de 15. Weeks A, Swerissen H, Belfrage J. Issues, challenges, and solutions
in translating study instruments. Eval Rev. 2007;31;153-65.
nosso estudo. 16. Watson D, Friend R. Measurement of social-evaluative anxiety. J
A aplicação do pré-teste mostrou que os Consult Clin Psychol. 1969;33:448-57.
participantes entenderam as situações descritas na 17. Orsillo SM. Measures for social phobia. In: Antony MM, Orsillo
SM, Roemer L, editors. Practitioner’s guide to empirically based
escala, e muitas vezes se identificaram como tendo ações measures of anxiety. New York: Kluwer; 2001. p. 165-85.
ou sentimentos semelhantes aos dos enunciados em 18. Turner SM, McCanna M, Beidel DC. Validity of the social
relação à evitação e mal-estar social. É possível que avoidance and distress and the fear of negative evaluation scales.
Behav Res Ther. 1987;25:113-5.
este instrumento, ao invés de diagnosticar fobia social,
19. Gauer GJ, Picon P, Vasconcellos SJ, Turner SM, Beidel DC.
identifique dificuldades sociais comuns apresentadas Validation of the social phobia and anxiety inventory for children
por um grande grupo de pessoas. (SPAI-C) in a sample of Brazilian children. Braz J Med Biol Res.
A adaptação transcultural e a equivalência 2005;38:795-800.
20. Versiani M, Nardi AE, Mundim FD, Pinto S, Saboya E, Kovacs R.
semântica são apenas a primeira etapa na validação de The long-term treatment of social phobia with moclobemide. Int
um instrumento em qualquer idioma. Para um uso Clin Psychopharmacol. 1966;11:Suppl 3:83-8.

21. Versiani M, Mundim FD, Nardi AE, Liebowitz M. Tranylcypromine 29. Vilete L, Figueira I, Coutinho E. Adaptação transcultural para o
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Anexo
Escala de esquiva e desconforto social
Por favor, responda se as seguintes afirmações são verdadeiras ou falsas para você. Circule V para verdadeiro
e F para falso.
1. Eu me sinto à vontade em situações sociais que não tenho familiaridade V F

2. Eu tento evitar situações que me obriguem a ser muito sociável V F
3. É fácil ficar à vontade quando estou com estranhos V F
4. Eu não tenho desejo especial de evitar pessoas V F
5. Eu freqüentemente acho situações sociais uma chateação V F
6. Eu geralmente me sinto calmo e confortável em situações sociais V F
7. Eu geralmente fico à vontade conversando com alguém do sexo oposto V F
8. Eu tento evitar conversar com pessoas, a menos que as conheça bem V F
9. Eu freqüentemente aproveito a oportunidade de conhecer novas pessoas V F
10. Eu freqüentemente me sinto nervoso ou tenso em reuniões informais onde pessoas de V F
ambos os sexos estão presentes
11. Eu geralmente fico nervoso com pessoas, a menos que as conheça bem V F
12. Eu geralmente fico à vontade quando estou com um grupo de pessoas V F
13. Eu freqüentemente quero fugir das pessoas V F
14. Eu geralmente me sinto desconfortável quando estou em um grupo de pessoas que não conheço V F
15. Eu geralmente me sinto à vontade quando conheço alguém pela primeira vez V F
16. Ser apresentado a pessoas me deixa tenso e nervoso V F
17. Mesmo com uma sala cheia de desconhecidos, eu consigo entrar com facilidade V F
18. Eu evitaria abordar um grande grupo de pessoas e me juntar a elas V F
19. Quando os meus superiores querem falar comigo, falo de bom grado V F
20. Eu freqüentemente me sinto extremamente nervoso quando estou em um grupo de pessoas V F
21. Eu tendo a me afastar das pessoas V F
22. Eu não me importo em falar com pessoas em festas ou encontros sociais V F
23. Eu raramente fico à vontade em um grande grupo de pessoas V F
24. Eu freqüentemente invento desculpas para evitar compromissos sociais V F
25. Às vezes assumo a responsabilidade de apresentar pessoas V F
26. Eu tento evitar ocasiões sociais formais V F
27. Eu geralmente vou a qualquer compromisso social que eu tenha V F
28. Eu acho fácil ficar à vontade com outras pessoas V F

41
Artigo 3: Posturographic Behavior in Patients with Social Anxiety disorder. Em
submissão no Journal of Affective Disorders

POSTUROGRAPHIC BEHAVIOR IN PATIENTS WITH SOCIAL ANXIETY
DISORDER
Levitan MN 1,2, Crippa JA 2,3, Bruno LM 4, Pastore DL 4, Freire R 1,2, Arrais KC 3, Hallak J
2,3
, Nardi AE 1,2
1
Laboratory of Panic and Respiration, Institute of Psychiatry, Federal University of Rio de
Janeiro.
2
National Science and Technology Institute (INCT) for Translational Medicine, Brazil
3
University Hospital of the Ribeirão Preto Medical School, Department of Neuroscience
and Behavior, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP, Brazil.

4
Federal University of Rio de Janeiro
Michelle Nigri Levitan- Laboratory of Panic & Respiration, Federal University of Rio de Janeiro, R.
Visconde de Pirajá 407/702, Rio de Janeiro, RJ 22410-003, Brazil. Tel: 55 21 2521-6147. E-mail:
[email protected] Corresponding author
Jose Alexandre Crippa- Hospital das Clínicas – 3 Andar- Av. Bandeirantes, 3900 14048-900-Ribeirão Preto -
SP – Brasil- Phone: +55 16 36022201-Email: [email protected]
Leandro Marchetti Bruno- Federal University of Rio de Janeiro, R. Visconde de Pirajá 407/702, Rio de
Janeiro, RJ 22410-003, Brazil. Tel: 55 21 2521-6147.Email: [email protected]
Daniele Lauriano Pastore- Federal University of Rio de Janeiro, R. Visconde de Pirajá 407/702, Rio de
Janeiro, RJ 22410_003, Brazil. Tel: 55 21 2521-6147.Email: [email protected]
Rafael Freire- Laboratory of Panic & Respiration, Federal University of Rio de Janeiro, R. Visconde de Pirajá
407/702, Rio de Janeiro, RJ 22410_003, Brazil. Tel: 55 21 2521-6147. Email: [email protected]
Katia Cruvinel Arrais- Hospital das Clínicas – 3 Andar- Av. Bandeirantes, 3900 14048-900-Ribeirão Preto -
SP – Brasil- Phone: +55 16 36022201-Email: [email protected]
Jaime Hallak- Hospital das Clínicas – 3 Andar- Av. Bandeirantes, 3900 14048-900- Ribeirão Preto - SP –
Brasil- Phone: +55 16 36022201-Email: [email protected]
Antonio Egidio Nardi- Laboratory of Panic & Respiration, Federal University of Rio de Janeiro, R. Visconde
de Pirajá 407/702, Rio de Janeiro, RJ 22410-003, Brazil. Tel: 55 21 2521-6147. Email:
[email protected]
1
ABSTRACT
Body stability is controlled by the postural system and can be affected by factors such as
fear and anxiety. By studying postural control in psychiatric disorders, it is possible to
detect defensive behavior underlying the disorder that due to its discrete manifestation, is
hardly noticed. The purpose of the present study was to assess posturographic behavior in
patients with social anxiety disorder (SAD) during presentation of visual stimuli. Patients
with (n = 30) and without (n = 35) SAD completed an experiment in which they observed
neutral, negative and anxiogenic images while standing in a force platform. We found that
the SAD group exhibited a lower sway area in the neutral and anxiogenic block and a lower
velocity of sway throughout the experiment. Prior to the experiment, there was no
significant difference in anxiety between the groups; after the experiment, people in the
SAD group were more anxious. Our data suggest that people with SAD present body
immobility consistent with a posture of defense, which prepares them to react when facing
a situation interpreted as dangerous or frightening. This study is the first to analyze postural
control in patients with SAD and to use a stabilometric device to capture this reaction.
Keywords: Social Anxiety Disorder; Postural Control; Freezing; Stabilometry;
Social Exposure.
2
INTRODUCTION
Postural sway during quiet standing reflects the interplay between the destabilizing
forces acting on the body, such gravity and external environment, and the reaction of the
postural control system to prevent the loss of balance. Balance impairments caused by
central nervous malfunction are reflected in altered postural sway (Pavol, 2005), such as in
Parkinson’s disease (Maurer et al., 2003). The best measures of normal and altered
postural sway are still being investigated (Pavol, 2005).
Few studies have investigated the effect of muscle stiffness on sway amplitude.
Animal models suggest that different defensive patterns might be associated with specific
anxiety disorders (Brandão et al., 2008). For example, threatening cues activate defensive
neural circuits in animals that facilitate the processing of the threat context, thus preparing
the organism for overt defensive behavior (Le Doux, 1996). The freezing response is a
behavior in the defensive cascade where the postural sway area is reduced and the animal
abruptly stops, monitors the source of danger, and prepares for fight or flight (Azevedo et
al., 2005; Blanchard et al., 1986; Kalin, 1993).
The rigid posture present in freezing has received relatively little scientific attention
in humans (Schimdt et al., 1986). A few studies have focused on aversive stimuli
presentation (Lopes et al., 2009; Azevedo et al., 2005) or on reports from victims of sexual
abuse (Mezey and Taylor, 1998; Suarez and Gallup, 1979). In the first case, balance,
postural sway, and freezing-like-posture were assessed while the subject stood on a force
platform (i.e., stabilometric device; Azevedo et al., 2005). In the second case, researchers
tried to identify if, during the assault, victims felt an inability to move, to call out, or both, a
3
phenomenon referred to as rape-induced paralysis (Heidt et al., 2005; Burgess and
Holmstrom, 1976).
Galliano et al. (1993) examined the prevalence of tonic immobility in 35 rape
survivors based on self-reported degree of paralysis and freezing experienced during the
rape. Results showed that 37% of participants experienced complete immobility during
their sexual assaults. Another study based on self-reports from a large sample population
with Panic Disorder (PD) found that 71% of people had episodes of immobilization during
panic attacks (Cortese and Uhde, 2006).
Using a stabilometric device, Lopes et al. (2009) found that 29 patients with PD
showed significantly reduced body sway and a negative correlation of and mean sway area
and anticipatory anxiety (based on the presentation of pictures with different valences, e.g.,
neutral, mutilation, and anxiogenic for PD, such being in a crowded place). Twenty-seven
control participants did not show this effect. In addition, patients with PD presented an
increased body sway velocity compared to the healthy controls while viewing the
anxiogenic images.
Studies indicate that patients with Social Anxiety Disorder (SAD) show
physiological hypersensitivity to a range of socially relevant external challenges
(McTeague et al., 2008). The aim of this study was to analyze the postural control response
in SAD patients and healthy controls viewing affective pictures (anxiogenic, negative and
neutral) with a stabilometric method. Studying the defense manifestations involved with
SAD will enable new perspectives and researches about etiological hypothesis of SAD and
other anxiety disorders, specially directed to the moment of monitoring the source of
danger. It is possible that we behave very similar to animals in situations interpreted as
4
dangerous. To our knowledge, there is no research examining the postural behavior in SAD
subjects.
Based on previous research (Lissek et al., 2008; Cornwell et al., 2006), we expect
that patients with SAD should demonstrate heightened defense circuit activation (indexed
by reduced amplitude and increased velocity of sway) when confronting social threat (i.e.,
anxiogenic pictures) compared to controls. Patients with SAD should show similar
reactivity to control participants during imagined fear contexts in which defensive
mobilization is normal and adaptive, such as when viewing negative pictures (McTeague et
al., 2008; Cornwell et al., 2006).
METHODS
All the subjects were recruited from the sample of an epidemiologic survey in
which 2.319 university students completed self assessment diagnostic instruments (Osório
et al., 2007; Crippa et al., 2007). Out of those, 474 were selected and ascribed to two
groups: (i) 237 individuals with a probable SAD diagnosis who, screened with the reduced
version of the Social Phobia Inventory (MINI-SPIN – Connor et al., 2001), had a score of
at least six points in the three items; and (ii) 237 volunteers with similar sociodemographic
characteristics who scored zero in the three items of the MINI-SPIN.
Afterwards, all 474 subjects were contacted by telephone and completed the
Portuguese version (Del-Ben et al., 2001) of the anxiety mode of the Structured Clinical
Interview for DSM-IV, clinical version (SCID-CV – First, 1997). Following the completion
of the interview, the subjects were again distributed in two groups: (i) an experimental
group composed by individuals with SAD; and (ii) a control group formed by health
individuals. Finally, the full version of the SCID-CV was used for diagnostic confirmation
5
and exclusion of comorbid conditions (Crippa et al., 2008). The Subjective Units of
Disturbance Scale (Bech et al., 1986) was administered to measure anxiety before and after
the experiment.
Subjects were excluded from the sample who presented other psychiatric disorders,
except for previous depressive episode, since it is a frequently comorbid condition with
SAD (Filho et al., 2010). We also excluded subjects based on the following criteria:
cardiovascular, respiratory, vestibular or orthopedic diseases, hypertension, pregnancy and
epilepsy. The research protocol was approved by the local ethics committee and all
volunteers gave their signed informed consent to participate.
Thirty SAD outpatients (18 women and 12 men) and 35 healthy control subjects
(22 women and 13 men) were able to participate in this study.
Materials and Procedure
Subjects were instructed to stand barefoot on a force platform and to remain quiet
with their feet together and arms relaxed along the trunk while looking at a screen. A
mobile AccuSway Plus force platform created by Advanced Mechanical Technology, Inc.
measured postural sway.
Visual Stimuli
The emotional visual stimuli consisted of 48 pictures (16 neutral 16 of social threat
and 16 of physical threat). The negative block consisted of mutilation pictures selected
from International Affective Picture System (Lang et al., 2008). Objects and utensils, also
drawn from this catalog, were used as a neutral category. The anxiogenic pictures consisted
of distressing situations for the SAD patients, such as social presentations, get-togethers
6
and interview scenarios. The anxiogenic pictures were evaluated by an independent sample
of patients with SAD from a group of 30 pictures regarding social encounters, rated from 0-
10 according the degree of discomfort they caused in the evaluators. The 16 pictures with
the highest scores were included in the experiment.
Experimental Design
The experimental protocol consisted of the blocked presentation of 16 pictures of
each category in a permanent order as neutral- anxiogenic- negative. The negative block
was the last to appear since the reaction of horror to the physical threats pictures can
interfere with the rest of the experiment. Pictures were presented for 3 s each (48 s per
block), and each block was preceded and followed by a stationary gray screen for 48 s. The
session on the platform lasted for 5 minutes and 36 seconds without interruption. Since
there are no other works with psychiatric disorders, the length of the experiment was based
on Lopes et al. (2009) who used successfully this design for PD.
Physiological Response Measurement
Stabilometric signals were sampled at 50 Hz, using an anti-aliasing filter with a cut-
off frequency of 5 Hz. Based on the displacement of the center of pressure in the medial-
lateral and anterior-posterior directions, we calculated standard deviation, mean velocity,
mean power frequency and elliptical sway area.
Statistical Analyses
The posturographic data were evaluated using a two-way fixed-effects ANOVA.
The factors analyzed were group (SAD and control) and valence (neutral, anxiogenic and
7
negative). A t-test was used to compare pre- and post-experiment anxiety levels between
the groups. Chi-square tests compared demographic data. The Pearson correlation
coefficient tested correlations between variables. Linear regression (Stepwise Method) was
used to test the relationship between anxiety and time (before and after the experiment).
RESULTS
Posturography
From the total sample of 65 subjects, we excluded two people from the SAD group
and one person from the control group since they would not stand still on the platform. In
addition, three people from the SAD group and two people from the control group showed
stabilometric parameters of more than 3 standard deviations away from the respective
group average and were excluded from the analysis.
Descriptive data/Independent variables
There were no statistical differences in demographic data between the groups. The
total sample was comprised of 66.1% women (P = .159) with a mean age of 26 ± 4.8 SD (P
= .541). Furthermore, 73.2% of the sample was single (P = .275) and 60.7% had high levels
of education (P = .211).
There was a significant difference between the groups in the use of antidepressants
(6.7% and 32% for controls and patients respectively; P ≤ .05). There was no
significant difference between groups in the state of anxiety before the experiment, as
evaluated by The Subjective Units of Disturbance Scale 4.3 ± 2.5 SD (P = .137) and the
Subjective Units of Disturbance Scale variable was negatively correlated with age (r = -
.376, P ≤ .01).
8
Experimental data
TABLE 1
Gray Screen
There was no significant difference between groups in sway area, but the SAD
group exhibited a lower medial-lateral standard deviation (3.2 ± 0.87 SD and 3.7 ± 0.90
SD, P ≤ .05) and a lower mean velocity in the medial-lateral direction (8.3 ± 1.48 SD and
9.2 ± 1.93 SD, P ≤ .05) compared to controls during the first gray screen (table 1).
Neutral pictures
While viewing neutral pictures, the SAD group exhibited a reduced sway area (98 ±
35.2 SD and 137.2 ± 72.1 SD, P ≤ .05) compared to the control group. Figure 1 depicts one
SAD patient with a lower sway area, compared to a control subject during the first gray
screen.
Anxiogenic pictures
Compared with the control group, the SAD group exhibited a reduced sway area
(110.3 ± 46.5 SD and 158.4 ± 101.3 SD, P ≤ .05), a reduced medial-lateral standard
deviation (3.1 ± 0.7 SD and 3.9 ± 1.7 SD, P ≤ .05) and a lower velocity in the medial-
lateral direction (7.9 ± 1.2 SD and 9 ± 2, P ≤ .05) in the anxiogenic block (table 1).
9
Negative pictures
There was no significant difference between the two groups in sway area in the
negative (e.g., images of mutilation) block, but the SAD group exhibited a lower mean
velocity in the medial-lateral direction (7.9 ± 1.4 SD and 9 ± 1.9 SD, P ≤ .05) compared to
the control group (table 1).
Correlations
Sway area X Blocks
Sway area was significantly correlated across all the blocks and the first gray screen
in the control group; the more the people moved in the gray screen, the more they tended to
move in the neutral, anxiogenic and negative blocks respectively (r = .598, P < .0001; r =
0.487, P = .005; r = .545, P = .001). In the SAD group, there was a positive correlation in
sway area between neutral and anxiogenic, neutral and negative and anxiogenic and
negative but not with the first gray screen (r = .617, P = .001; r = .566, P = .003; r = .666, P
< .001).
Anxiety before the experiment
In the SAD group, the state of anxiety before the experiment was negatively
correlated with sway area on neutral (r = -.444; P ≤ .05) and anxiogenic pictures (r = -.416,
P ≤ .05) and with medial-lateral standard deviation in both blocks respectively (r = -.406
and r = -.477, P ≤ .05). Additionally, the state of anxiety before the experiment was also
negatively correlated with anterior-posterior frequency of sway on the gray screen (r = -
.582, P ≤ .01).
10
In the control group, the state of anxiety before the experiment was positively
correlated with the anterior-posterior frequency of sway during the gray screen (r = .369, P
≤ .05), with the anxiogenic block (r = .382, P ≤ 0,05) and with the mean velocity of medial-
lateral direction during the gray screen. (r = .363; P ≤ .05)
Anxiety after the experiment
The SAD group ended the experiment more anxious than the control group (4.5 ±
2.4 and 3.2 ± 1.9, p = .027). Moreover, we found a positive correlation between the state of
anxiety after the experiment and anxiety before the experiment in the SAD group (r = .522,
P ≤ .01).
DISCUSSION
The main findings of our study are that patients with SAD showed significantly
lower sway area and standard deviation during presentation of neutral and anxiogenic
pictures, and a lower velocity in the medial-lateral direction during presentation of neutral,
anxiogenic and negative pictures. Patients with SAD showed greater sway area when
viewing anxiogenic images compared to neutral images. These data may suggest that
patients initiated a posture of rigidity as the figures appeared, maintained until the
anxiogenic pictures finished, preparing to fight or flight in the negative block, in which they
tended not to distinguish from controls. It is possible that SAD patients are more alert to
new situations in general, and tend to monitor the danger earlier than the controls. As we
hypothesized, there was no statistical difference in the negative block, because all
11
participants were uncomfortable with the pictures. The SAD subjects showed reduced sway
area compared to the control group throughout the experiment.
In accordance to our study, Lopes et al. (2009) observed a smaller area among those
with PD compared to healthy controls during all image presentations except when
presenting mutilation pictures. However, we did not find a significant difference between
groups in anxiety before the experiment, possibly because a part of SAD participants may
were on medication that could control their anxiety. In contrast, Azevedo et al. (2005)
found that participants showed a reduced body sway and an increase in mean power
frequency for the mutilation pictures.
Because we did not find, as Lopes et al. (2009) and Azevedo et al. (2005), an
increased velocity of sway in the SAD group and a lower velocity in all the blocks
compared to healthy controls, we hypothesized that SAD may have a different associated
posturographic behavior, characterized by a lower sway area and a higher sway velocity.
As Pavol (2005) has pointed out, the best parameters to measure postural body sway are
still under investigation and may vary between conditions. SAD is associated with
personality and is part of the biological constitution of the individual; it often restrains
people from confronting daily social situations and may habituate the person not to fight or
flight, but to remain static.
In addition, the significant higher anxiety before the experiment found in youths
could have occurred because many adults have learned how to cope with the disorder and
to become more comfortable to social exposure or to abandon opportunities (La Greca and
Lopez, 1998; Rappe and Spence, 2004; Levitan and Nardi, 2009).
Our study has some limitations. Since we did not recruit participants free from
medication, it is possible that patients without drugs would be more alert to neutral and
12
social threat cues, evidencing more clearly the freezing-like behavior. Second, we did not
use physiological measures, such as skin conductance, which are directly associated with
extreme anxiety and may confound the measurement of postural control. We also did not
use a randomly-mixed design for the presentation of blocks, where additional results could
be found.
In conclusion, this study found that patients with SAD tend to adopt a freezing-like-
posture in neutral and anxiogenic pictures, what was not observed in controls. Viewing
pictures of social exposure or being in the eminence of something unfamiliar can be as
anxiogenic for SAD patients as for an animal being confronted by a real danger. It is
possible that the mechanism of freezing integrates the process of development of an anxiety
disorder and shares similarities with animal reactions to predators. By this way, new ideas
concerning etiological origins of SAD and other anxiety disorders can be developed, based
on animals models.
It would also be an important issue, reflect about adapted treatments focusing in the
moment that precedes flight-or-fight, improving the chances for a patient to face social
threat and to become less alert to new confrontation. This study is also important since it is
the first to investigate posturographic behavior in SAD patients and integrates the few
studies that use the stabilometric device (Carpenter et al., 2001; Lopes et al., 2009).
13
CONCLUSION
Our findings provide information about the mechanisms experienced by subjects
with SAD related to social exposure. According to data obtained, they tend to adopt a rigid
posture at the beginning of the experiment, where they possible feel threatened by social
exposure, and to maintain this posture until the end of the ansiogenic pictures, that might
have evoked embarrassment or fear. By this way it is hypothesized that when confronted to
social challenges, before the fight or flight, they adopt a freezing behavior, associated to an
abrupt interruption of movements and monitoring the source of danger.
14
Ethical Statement
We state that the protocol of this study has been approved by the Ethics Committee
(Psychiatry Institute of the Federal University of Rio de Janeiro) and written informed
consent was obtained from all participants. The work has been carried out in accordance
with The Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of Helsinki)
Conflict of interest
No potential conflict of interest relevant to this article was reported.
Acknowledgements
No Acknowledgements to be mentioned
Contributors
Authors Michelle Nigri Levitan and Antonio Egidio Nardi designed the study,
wrote the protocol and the first proof of the paper. Authors Bruno Leandro Marchetti,
Daniele Lauriano Pastore and Rafel Freire collected data and managed the experiment.
Authors Katia Cruvinel Arrais, Jaime Hallak and José Alexandre Crippa managed the
analyses and the improvements of the paper. All authors contributed to and have approved
the final manuscript.
Role of funding sources
15
This work is supported by the Brazilian Council for Scientific and Technological
Development (CNPq) and INCT Translational Medicine (CNPq). Research is supported in
part by a Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo (FAEPA, Brazil)
fellowship. JASC (1C), JEH (1C) and AEN (1A) are recipients of a CNPq Productivity
fellowship award.
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Artigo 4: Diretrizes da Associação Médica Brasileira para diagnóstico e diagnóstico
diferencial do Transtorno de Ansiedade Social (Versão Completa). Em submissão na
Revista Brasileira de Psiquiatria

Page 1 of 28 Revista Brasileira de Psiquiatria
Diretrizes da Associação Médica Brasileira para o diagnóstico e

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Completa)
Guidelines of the Brazilian Medical Association for the diagnosis

and differential diagnosis of Social Anxiety Disorder (Full version)
Marcos Hortes N. Chagas1,4, Antonio E. Nardi2,4, Gisele G. Manfro3,5, Luiz Alberto B.

Hetem1, Nathalia C. Andrada6, Michelle N. Levitan2,4, Giovanni A. Salum3,5, Luciano
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Isolan3, Maria Cecília Freitas Ferrari1,4, José Alexandre S. Crippa1,4*
¹Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento da Faculdade de

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Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo. São Paulo, Brasil

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Laboratório de Pânico e Respiração. Instituto de Psiquiatria, Universidade Federal
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do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, Brasil
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Departamento de Psiquiatria e Medicina Legal. Universidade Federal do Rio Grande
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do Sul. Rio Grande do Sul, Brasil
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INCT Instituto Nacional de Ciência e Tecnologia Translacional em Medicina (CNPq)
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5
INCT Instituto Nacional de Psiquiatria do Desenvolvimento para a Infância e
iew
Adolescência (CNPq)
6
Associação Médica Brasileira
*Correspondence
José Alexandre S. Crippa
Hospital das Clínicas - Terceiro Andar
Av. Bandeirantes, 3900
14048-900-Ribeirão Preto - SP - Brasil
Phone: +55 16 36022201
Fax: +55 16 36022544
e-mail: [email protected]
1
http://mc.manuscriptcentral.com/rbp
Revista Brasileira de Psiquiatria Page 2 of 28
Resumo
Introdução: O Transtorno de Ansiedade Social (TAS) é o transtorno de ansiedade

mais comum, apresenta curso crônico, freqüentemente sem remissões, sendo
comumente associado com importante prejuízo funcional e comprometimento
psicossocial. A Associação Médica Brasileira, através do projeto “Diretrizes”, busca
desenvolver guias de diagnóstico e tratamento para as doenças mais comuns. O
objetivo deste trabalho é apresentar os achados mais relevantes das diretrizes da
Associação Médica Brasileira relativas ao diagnóstico e diagnóstico diferencial do
TAS. Método: A metodologia utilizada foi a proposta pela Associação Médica
Brasileira para o projeto Diretrizes. A busca foi realizada nas bases de dados do
Fo
Medline (PubMed), Scopus, Web of Science e Lilacs, sem limite de tempo. A

estratégia utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma P.I.C.O.
rP
Resultados: São apresentados dados relativos a manifestações clínicas, prejuízos e

implicações, diferenças entre os subtipos generalizado e circunscrito e impacto com
ee
depressão, abuso e dependência de drogas e outros transtornos de ansiedade.

Além disso, foram realizadas discussões a cerca dos principais diagnósticos
rR
diferenciais. Conclusões: As diretrizes propõem-se a servir de referência para o

médico generalista e especialista, auxiliando e facilitando o diagnóstico do TAS.
ev
iew
Descritores: Fobia Social; transtorno de Ansiedade Social; diagnóstico; diagnóstico
diferencial
Abstract
Background: Social Anxiety Disorder (SAD) is the most common anxiety disorder.
The condition has a chronic course usually with no remission and is frequently
associated with significant functional and psychosocial impairment. The Brazilian
Medical Association, with the project named Diretrizes (‘Guidelines’, in English),
endeavors to develop diagnostic and treatment protocols for the most common
disorders. This work presents the most relevant findings regarding the guidelines of
the Brazilian Medical Association concerning the diagnosis and differential diagnosis
of SAD. Methods: We used the methodology proposed by the Brazilian Medical
Association for the Diretrizes project. The search was performed on the online
Fo
databases Medline (PubMed), Scopus, Web of Science, and Lilacs, with no time
restraints. Searchable questions were structured using PICO format. Results: We
rP
present data regarding the clinical manifestations of SAD, impairments and

implications related to the condition, differences between the generalized and
ee
specific subtypes, and the relationship with depression, drug dependence and abuse,
and other anxiety disorders. Additionally, the main differential diagnoses are
rR
discussed. Conclusions: The guidelines are intended to serve as references to the

general practitioner and the specialist as well, facilitating the diagnosis of SAD.
ev
iew
Keywords: Social phobia; social anxiety disorder; diagnosis; differential diagnosis
Introdução
O Transtorno de Ansiedade Social (TAS, também conhecido como fobia social)
é o transtorno de ansiedade mais comum e o terceiro transtorno psiquiátrico mais
freqüente1, com curso crônico2, comumente sem remissões2-4, sendo
freqüentemente associado com importante prejuízo funcional e comprometimento
psicossocial5-7.
Os pacientes com TAS apresentam altas taxas de comorbidade psiquiátrica5 e

Fo
importante limitação das suas atividades de interação social que, por sua vez,
ocasionam diversos prejuízos pessoais5 e elevada utilização de serviços de saúde8,

rP
9
. O TAS inicia-se tipicamente na infância ou na adolescência e, em termos de
intensidade, pode ser considerado leve, moderado ou grave.

ee
Apenas 4 a 5,6% dos pacientes com TAS são corretamente identificados10, 11

.
rR
Este sub-diagnóstico ocorre apesar da incapacidade, prejuízo no desempenho e
sofrimento causados pelo transtorno. Além disto, o correto diagnóstico implicaria em

ev
indicar um tratamento específico. Os fatores relacionados com o sub-diagnóstico
incluem: (i) o mascaramento pelas freqüentes comorbidades5; (ii) a falha dos

iew
médicos em reconhecer o TAS; (iii) a vergonha dos pacientes de falar de seu
problema e, (iv) o desconhecimento por parte dos mesmos de que o desconforto
intenso e o embaraço vivenciado em condições sociais é um transtorno psiquiátrico,
com terapêutica efetiva em muitos casos12.
Os objetivos das diretrizes são: orientar e discutir a identificação e o
diagnóstico do TAS nos diferentes contextos. Descrever aspectos clínicos relativos
às suas formas de apresentação, ao impacto das comorbidades com depressão,
com outros transtornos de ansiedade e com abuso de álcool e de substâncias ilícitas
e apresentar e discutir os principais diagnósticos diferenciais e suas peculiaridades.
Método
Para desenvolvimento destas diretrizes, foram revisados artigos nas bases de
dados do Medline (PubMed), Scopus, Web of Science e Lilacs, sem limite de tempo.
A estratégia de busca utilizada baseou-se em perguntas estruturadas na forma

Fo
P.I.C.O. (das iniciais “Paciente”, “Intervenção”, “Controle”, “Outcome”) conforme
preconizado pela Associação Médica Brasileira. Foram utilizados como descritores:

rP
“phobic disorders”, “social phobia”, “diagnosis”, “anxiety disorders”, “prognosis”,
“comorbidity”, “risk factors”, “disability evaluation”, “substance-related disorders”,

ee
”depression”, “differential diagnosis”, “agoraphobia”, “panic attacks”. Estes
descritores foram usados para cruzamentos de acordo com o tema proposto em

rR
cada tópico das perguntas P.I.C.O. Após análise desse material, foram selecionados
ev
os artigos relativos às perguntas que originaram as evidências que fundamentaram a
presente diretriz. Abaixo, estão descritos os achados mais relevantes das diretrizes
iew
da Associação Médica Brasileira relativas a diagnóstico e diagnóstico diferencial do
TAS.
Resultados
Parte 1: Diagnóstico
Manifestações do TAS
Os indivíduos com TAS apresentam medo intenso de agir de forma
inadequada em determinadas situações sociais. Assim, os sujeitos com este
transtorno apresentam medo persistente de embaraço ou de avaliação negativa
durante interação social ou desempenho em público13, 14. Atividades como encontros

Fo
ou interações com estranhos, apresentações formais e aquelas que requerem um
comportamento assertivo são freqüentemente temidas e evitadas por indivíduos que

rP
apresentam TAS15. Estes sintomas de ansiedade geralmente são acompanhados de
sintomas físicos como rubor, tremor, taquicardia, sudorese e tensão muscular entre
ee
outros13, 14.
rR
Nos indivíduos com TAS, praticamente todas as situações nas quais a pessoa
pode ser observada por outros ou possa se tornar o foco das atenções são
ev
vivenciadas como algo problemático. Assim, as situações sociais temidas provocam
ansiedade e são evitadas ou suportadas com considerável sofrimento15. Das situações

iew
sociais mais temidas e evitadas, sabe-se que o falar em público é o medo social mais
prevalente mesmo em diferentes culturas16, 17.
Considera-se que situações de desempenho são geralmente distintas das
situações de interação. Falar em público envolve um desempenho na frente de outras
pessoas, tanto como comer, beber, escrever, assinar, atuar, tocar um instrumento,
urinar em um banheiro público, ser observado ou ser o centro das atenções. O medo
que surge em tais situações pode ser classificado como o medo de desempenho. Por
outro lado, medos de interação podem acontecer em festas, participação em reuniões
sociais, encontros de negócios ou amorosos, e conversações com estranhos ou
autoridades15.
Assim, o TAS pode ser caracterizado como uma resposta inadequada a
determinado estímulo social, em virtude de intensidade e duração de sintomas
específicos. Diferentemente da ansiedade social normal, a ansiedade do TAS
paralisa o indivíduo, causando prejuízo ao seu bem estar e ao desempenho, não
permitindo que ele enfrente (ou que enfrente com muito sofrimento) as situações
Fo
ameaçadoras.
rP
Sistemas atuais para diagnóstico do TAS

ee
Os sistemas de diagnóstico e classificação em psiquiatria atualmente em uso

rR
são a Classificação Internacional das Doenças da Organização Mundial da Saúde,
10a edição (CID-10, 1993)14 e o Manual de Diagnóstico e Classificação dos

ev
Transtornos Mentais da Associação Psiquiátrica Americana, 4a edição (DSM-IV,
1994)13. Eles operacionalizaram o diagnóstico de TAS facilitando seu

iew
reconhecimento, confiabilidade e a comunicação entre profissionais (Tabelas 1 e 2).
Destaca-se, entretanto, que o diagnóstico definitivo de um transtorno mental ou de
comportamento, qualquer que seja ele, só pode ser feito com base em uma
anamnese psiquiátrica cuidadosa.
<INSERIR TABELA 1>
A grande diferença entre os critérios do DSM-IV e CID-10 para o TAS é que o
primeiro requer medo persistente de situações sociais, medo de humilhação e
evitação, enquanto que para o CID-10 é necessário que apenas um destes critérios
esteja presente. Adicionalmente, o CID-10 não considera o medo de falar em frente
a grandes audiências como uma condição fóbica patológica e especifica que o medo
do escrutínio deve estar relacionado a pequenos grupos de pessoas. O DSM-IV
especifica que o TAS deve estar associado a significativo prejuízo no funcionamento
e inclui especificadores para crianças, o que não ocorre com no CID-10. Por outro
Fo
lado, o CID-10 especifica sintomas de ansiedade somáticos associados, sendo que
o DSM-IV não o faz.

rP
ee
<INSERIR TABELA 2>

rR
Diferenças entre o TAS de início precoce e início tardio

ev
É considerado início precoce quando o TAS ocorre antes dos 18 anos18.
Apesar de não existir um consenso na literatura acerca da idade de início de

iew
sintomas do TAS, estudos retrospectivos demonstram que este transtorno apresenta
início bem mais precoce em comparação aos outros transtornos de ansiedade,
ocorrendo em sua maioria na infância e adolescência19, 20.
Resultados de estudos que comparam o TAS de início precoce e de início
tardio apontam para uma maior freqüência do TAS precoce em mulheres10; maior
prejuízo funcional na escola ou trabalho e evasão/abandono21, 22; maior variedade de
restrições sociais (TAS generalizado)22; maior número de comorbidades
psiquiátricas como alcoolismo e depressão21.

8
Em alguns estudos, o TAS de início precoce foi associado a altas taxas de
comorbidades como depressão (33%), transtorno de ansiedade generalizada (27%)
e agorafobia (18,5%), sendo que estas se desenvolveram após (76%) ou durante o
TAS (15%). Além disso, esses pacientes com início precoce apresentaram alto risco
de desenvolver episódios depressivos (70%) ou alcoolismo (40%), enquanto o grupo
com TAS tardio apresentou alto risco de desenvolver transtorno da ansiedade
generalizada (33%), mas não alcoolismo (13%)22.

Fo
Em um estudo realizado com jovens pacientes com TAS, o subtipo
circunscrito apresentou idade de início de TAS variando entre 10-21 anos e o grupo
rP
generalizado entre 11-15 anos, indicando uma média de início do grupo
generalizado mais precoce. Porém a gravidade de sintomas não vem sendo

ee
associada _a idade de início, nem o subtipo precoce é apontado como preditor de
resposta ao tratamento21, 23
. Para alguns autores, é possível afirmar que o TAS
rR
precoce é um subtipo clínico de TAS que está associado a altas taxas de

ev
absenteísmo, grande número de sintomas fóbicos sociais e comorbidades
psiquiátricas.
iew
Diferenças entre o TAS generalizado e circunscrito
Na terceira edição revisada do Manual Estatístico e Diagnóstico das Doenças
Mentais (DSM-IIIR, 1987) foram apresentados subtipos para o TAS. O TAS
generalizado é caracterizado por medo dominante e persistente da maioria das
situações sociais e pode ser considerado a forma mais incapacitante de TAS13. O
TAS específico, também chamado de circunscrito, é definido como medo de

9
situações de desempenho ou temor de um limitado número de situações sociais24
(A). O subtipo circunscrito não é atualmente reconhecido na nomenclatura do DSM-
IV (1994). Na literatura clínica e nos estudos científicos, entretanto, a distinção entre
os subtipos generalizado e circunscrito é uma prática comum e uma série de
diferenças já foram verificadas:
(1) Associação do subtipo generalizado a maiores prejuízos funcionais25 (B) e maior
freqüência de comorbidades, como transtorno de humor e alcoolismo26, 27,

Fo
(2) Nos testes experimentais de falar em público, o subtipo circunscrito apresenta
uma maior reatividade autonômica, com sintomas semelhantes a ataque de

rP
pânico28,
ee
(3) Maior prevalência de TAS do subtipo generalizado nos familiares de primeiro
grau, demonstrando uma maior influência genética nessa apresentação29.

rR
ev
É importante fazer a distinção entre os subtipos de TAS, pois esta
diferenciação pode fornecer informações quanto à extensão de gravidade,

iew
incapacidade e prejuízos, às comorbidades psiquiátricas; sempre maiores no subtipo
generalizado30. Igualmente, sugere-se que esta diferenciação pode determinar
diferentes abordagens medicamentosas e/ou psicoterápicas31.
Prejuízos e implicações na vida do portador de TAS
Estudos populacionais evidenciam uma associação entre TAS e pior
performance no trabalho, interação social reduzida e maiores problemas durante a
10
adolescência32. Os parâmetros de qualidade de vida prejudicados foram: saúde32,
limitações devido a problemas emocionais32, funcionamento social33, saúde mental32
e vitalidade32.
Além disto, no TAS generalizado, observou-se maior utilização dos serviços
de saúde se comparados ao controle. Da mesma forma, a probabilidade de
completar a graduação em ensino superior foi 10% menor do que pessoas sem o
TAS generalizado e a probabilidade de atividade laboral estável foi 14% menor do
que nos controles33. O grupo com TAS generalizado parece ser mais prejudicado no
Fo
âmbito social e funcional do que o grupo com TAS circunscrito34.

rP
Em relatos dos pacientes, em sua maioria com TAS generalizado,
freqüentemente o abuso de álcool e substâncias psicotrópicas foram descritos como

ee
estratégias utilizadas pelos pacientes para lidar com o TAS e também foram
rR
encontrados uma maior ideação suicida e menor desejo de viver nestes pacientes32.
ev
Impacto do abuso e dependência de álcool e drogas ilícitas

iew
A comorbidade entre dependência de álcool e outras drogas ilícitas tem um
impacto relevante no diagnóstico e prognóstico de pacientes com TAS. Em um
estudo brasileiro, a prevalência de TAS em uma amostra de alcoolistas foi de
24,6%35. A presença do TAS está associado a uma maior chance de dependência
de álcool (OR=4,47; IC 95%=1,48-13,45; p<0,01) e de maconha (OR=6,58; IC
95%=1,94-22,34; p<0,01)36.
Do mesmo modo, a presença de TAS sub-clínico (TAS sem prejuízo ou
evitação significativa) também aumenta a probabilidade de abuso ou dependência

11
de álcool com risco relativo de 2,30 (IC 95%=1,00-5,29), assim como aumenta o
consumo abusivo (beber cinco doses ou mais em uma ou mais ocasiões) com risco
relativo de 2,41 (IC 95%=1,11-5,22)37.
Além disso, o TAS, geralmente, precede o abuso e a dependência do álcool e
outras substâncias ilícitas. Entre pacientes com TAS e comorbidade com abuso ou
dependência de álcool, 87,5% apresentavam o diagnóstico de TAS antes ou
concomitante ao início da dependência ou abuso. De forma semelhante, o
diagnóstico de TAS precede ou ocorre concomitantemente ao abuso e dependência

Fo
de maconha, sedativos e tabaco, com taxas respectivamente de 80%; 71,4% e

rP
64,7%38.
ee
Impacto da presença de outros transtornos de ansiedade

rR
O TAS está freqüentemente associado com outros transtornos de
ansiedade45, aumentando o prejuízo e o impacto deste transtorno24. Os transtornos

ev
de ansiedade mais comumente encontrados são: transtorno de ansiedade

iew
generalizada, fobia específica e transtorno do pânico com agorafobia. A presença de
comorbidades está freqüentemente associada à gravidade do quadro, no entanto, o
impacto relacionado à presença dessas comorbidades é variável entre os pacientes.
Estudos apontam para uma maior presença de comorbidades no grupo do
TAS generalizado. Além disso o TAS precede o surgimento das comorbidades em
64,4% dos casos46. A comorbidade com outros transtornos de ansiedade foi
associada a maiores prejuízos sociais e a maiores prejuízos no trabalho e escola,
como o absenteísmo e faltas às aulas. Em contrapartida, o grupo com TAS
12
generalizado e comórbido com transtornos de ansiedade foi o que mais procurou
tratamento, quando comparado com o TAS generalizado puro, TAS circunscrito puro
e comórbido com transtornos de ansiedade42 (B).
Um outro estudo demonstrou que a co-ocorrência com o transtorno de
ansiedade generalizada foi associado a um início precoce do TAS, uma maior
evitação e ansiedade social, maior ansiedade geral, prejuízo funcional e humor
deprimido, quando comparado ao TAS puro47.

Fo
Impacto da comorbidade com depressão

rP
O TAS é um transtorno precoce relacionado de forma substancial e
consistente ao risco de depressão subseqüente39. Os sintomas depressivos são

ee
muito freqüentes em pacientes com TAS e mesmo em pacientes sem depressão, é

rR
comum observar um grau de sintomas depressivos, que podem confundir o
diagnóstico dessa condição clínica, menos conhecida pelo médico generalista. No

ev
entanto, tão comum quanto a confusão diagnóstica é a co-ocorrência desses dois
transtornos. Quase dois terços dos pacientes com TAS apresentam comorbidades
iew
psiquiátricas, sendo que após a comorbidade com os outros transtornos ansiosos a
co-ocorrência com depressão é a mais freqüente nesses pacientes (OR=4,6; IC95%
3,9 a 5,4%), aumentando para os subtipos generalizados com maior número de
sintomas fóbicos (OR=6,4 IC95% 4,9 a 8,3)40. Cerca de 30% dos deprimidos
preenchem critérios para TAS e um número semelhante (35%) dos pacientes com
TAS preenchem critérios para depressão41. A prevalência de depressão em
pacientes com TAS em atenção primária chega a cerca de 60%, ultrapassando a
comorbidades com outros transtornos ansiosos em freqüência9.
13
A depressão torna o TAS mais grave, piora seu prognóstico40 e está
associado a início mais precoce dos sintomas42. Da mesma forma, o TAS torna o
quadro depressivo mais grave, com curso crônico, persistente e recorrente,
aumentando o risco de suicídio43. No entanto, há que salientar, que o TAS está
associado à ideação suicida e a tentativas de suicídio de forma independente da
depressão44.
Fo
Parte 2: Diagnóstico diferencial

rP
TAS e timidez
ee
A timidez e o TAS possuem determinadas características em comum que
incluem sintomas cognitivos (como o medo da avaliação negativa), sintomas

rR
somáticos (como tremores, rubores, sudorese) e sintomas comportamentais (como a
evitação de situações sociais)48. No entanto, a grande maioria dos estudos parece

ev
convergir para o fato de que a timidez é um traço de personalidade comum e por si

iew
só não pode ser considerada como patológica, porém quando associada a
preocupações intensas que causam sofrimento psíquico e a prejuízos em áreas
importantes da vida do indivíduo, não deve ser vista como algo normal e o
diagnóstico de transtorno de ansiedade social deve ser suspeitado12.
14
Diferenças entre TAS e transtorno de personalidade evitativo
Há uma grande sobreposição sintomatológica entre os diagnósticos de
Transtorno de Personalidade Evitativa e o TAS, subtipo generalizado, com
evidências de que os dois representem apresentações clínicas de um mesmo
transtorno49. Pacientes com Transtorno de Personalidade Evitativo, entretanto,
apresentam maiores déficits nas habilidades sociais e maior freqüência de
comorbidades com transtornos de humor e ansiedade, configurando um quadro
geralmente mais disfuncional e crônico do que o TAS50. No entanto, ainda não há

Fo
consenso acerca da possibilidade de que as duas condições representarem uma

rP
única entidade nosológica ou acerca da classificação das entidades dentro dos
transtornos de eixo I e eixo II.

ee
rR
TAS e depressão
O TAS e depressão estão inseridos em classes de transtornos diferentes,

ev
porém algumas características presentes nos dois transtornos, às vezes, tornam

iew
difícil sua diferenciação. Por exemplo, o isolamento social e a esquiva de situações
podem ocorrer nos dois transtornos, e o que os diferenciará é a razão subjacente
pela qual isso está ocorrendo51. No TAS, esta ocorrerá por medo da avaliação
externa, da ineficácia social, envolvendo extrema ansiedade; já na depressão está
associado ao humor deprimido e à falta de prazer em socializar-se. Além disso, a
ansiedade antecipatória, presente no TAS frente às situações sociais, não é
característica da depressão. As crenças a respeito de si mesmo e auto-estima
também podem ser afetadas nos dois transtornos. No caso do TAS, elas estão
15
diretamente associadas à falta de confiança em sua competência social, com
sentimentos de inferioridade: a síndrome de desmoralização52. Na depressão, os
sentimentos de auto-crítica e fracasso pessoal perpassam os aspectos da vida do
paciente de uma maneira geral. Uma boa maneira de se diferenciar um paciente
com TAS de um com depressão é perguntar o que precede o quadro de isolamento
social e o humor deprimido.
Um estudo que avaliou pensamentos e sentimentos negativos em pacientes
com TAS e depressão evidenciou que os pacientes deprimidos pontuaram mais nas
Fo
escalas referentes à auto-crítica em relação aos pacientes com TAS, embora os

rP
pacientes com TAS também obtiveram uma pontuação alta51. Outro estudo avaliou a
categorização de pacientes com TAS sobre figuras ambíguas e evidenciou que este
ee
apresentava interpretações negativas sobre os cenários mesmo quando a
interpretação positiva estava disponível53. É possível que o estilo de crenças dos

rR
pacientes com TAS estejam direcionadas para a superestimação de conseqüências
negativas de interações sociais54.

ev
iew
TAS e Transtorno de ansiedade generalizada
O TAS e o transtorno de ansiedade generalizada (TAG) são prevalentes,
crônicos e disfuncionais, que muitas vezes ocorrem de forma co-mórbida40.
Enquanto o TAS é caracterizado pela presença do medo de ser embaraçado e
humilhado em situações sociais e pela evitação destas situações, o TAG é
caracterizado por preocupações excessivas sobre situações de vida corriqueiras,
acompanhadas de tensão, apreensão e temor pelo pior55.
16
Alguns autores sugerem que as altas taxas de comorbidade encontradas
entre estes transtornos indicam que a distinção entre eles é muito sutil56. Por outro
lado, estudos de agregação familiar e de terapêutica descrevem duas entidades
distintas4, 56.
TAS e Transtorno de pânico
O diagnóstico diferencial entre TAS e transtorno de pânico nem sempre é

Fo
uma tarefa fácil, principalmente quando ataques de pânico estão presentes em
virtude da situação social temida. De modo geral, se comparados aos pacientes com
rP
transtorno do pânico, os indivíduos com TAS têm um início do transtorno mais

ee
precoce, uma tendência maior a não se casarem, maiores níveis de esquiva de
situações sociais e de avaliação negativa do medo57. As preocupações em errar e

rR
dúvidas sobre a ação em público são mais comuns no TAS que no transtorno de
pânico com agorafobia58.

ev
Quando os ataques de pânico estão presentes nos indivíduos com TAS, estes
iew
apresentam maior sensibilidade à ansiedade, de forma que os sintomas somáticos
de ansiedade como: sensação de síncope, taquicardia e falta de ar geralmente estão
mais presentes59, dificultando o diagnóstico de TAS.
Portanto, deve-se avaliar em quais contextos ocorrem os ataques de pânico
para uma definição diagnóstica mais precisa. No TAS, os ataques de pânico
geralmente ocorrem em situações sociais e associam-se a avaliação negativa e
medo de escrutínio, enquanto no transtorno de pânico, os ataques em sua maioria
são recorrentes e espontâneos13.
17
TAS e agorafobia
A agorafobia refere-se à esquiva fóbica na qual pacientes, por medo de
apresentarem um ataque de pânico, caracterizado pela apresentação de sintomas
agudos de ansiedade, evitam estar em locais ou situações de onde seja difícil ou
embaraçoso escapar ou obter ajuda, caso sejam acometidos por um ataque. A
distinção entre o TAS e a agorafobia, que na grande maioria dos casos ocorre
associada ao transtorno do pânico, se torna difícil quando o paciente apresenta
ataques de pânico no TAS13.

Fo
A exposição social pode ser tão intensa e amedrontadora, que pode resultar
rP
em ataque de pânico60 e esquiva a situações sociais onde há chance de ser
observado com estes sintomas. Na agorafobia, o medo de situações sociais ocorre

ee
secundário ao estímulo não social, como estar confinado a um espaço estreito na

rR
presença de outras pessoas. Desta forma, é comum que pacientes também
comecem a desenvolver uma esquiva a situações sociais por medo ou

ev
constrangimento em apresentar algum mal estar 13.

iew
Além disso, a idade de início do TAS tende a ser mais precoce e a
distribuição entre os sexos é mais homogênea, enquanto na agorafobia, a idade de
início da doença é bastante variável, sendo mais rara entre crianças, e a maioria é
do sexo feminino61. A melhor maneira de se diferenciar os dois transtornos é
determinar a razão do medo da situação social.
18
Conclusões
O diagnóstico do TAS apresenta particularidades que muitas vezes dificultam
o seu diagnóstico A alta prevalência de comorbidades psiquiátricas é um fator de
confusão adicional, além de estar associada a outras implicações e prejuízos para o
indivíduo. O diagnóstico diferencial com outros transtornos mentais também merece
destaque pois dele depende o tratamento adequado dos portadores do TAS bem
como o sucesso terapêutico da intervenção. A apresentação de diretrizes para
diagnóstico pode ser útil no intuito de facilitar o reconhecimento do TAS tanto pelo
Fo
médico generalista quanto pelo especialista.

rP
ee
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26
Tabela 1 - Critérios para o diagnóstico de Transtorno de Ansiedade Social ou Fobia

Social segundo a CID-10
• Medo de escrutínio pelas outras pessoas que leva a evitação de situação
sociais. As fobias mais pervasivas são freqüentemente associadas com baixa auto-
estima e medo de ser criticado.
• Os pacientes podem apresentar uma queixa de rubor facial, tremor das mãos,
náusea, ou urgência urinária, algumas vezes se convencendo de que uma destas
manifestações secundárias de sua ansiedade é o problema primário.
• Os sintomas podem progredir para ataques de pânico.

Fo
rP
ee
rR
ev
iew
27
Tabela 2 - Critérios para o diagnóstico de transtorno de ansiedade social segundo o

DSM-IV
• Medo acentuado e persistente de situações sociais ou de desempenho (como
falar ou comer em público), onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao
possível escrutínio por outras pessoas.
• A exposição à situação social temida provoca ansiedade.
• A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional.
• Estas situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou
suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento.
• Os sintomas causam sofrimento significativo ou prejuízo no desempenho
social/ocupacional, não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância
(por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condição médica geral (por
ex. doença de Parkinson) e não são melhor explicados por outro transtorno mental
Fo
como por exemplo, Transtorno de Pânico ou Transtorno Dismórfico Corporal.

• Em indivíduos com menos do que 18 anos, a duração tem que ser de, no
mínimo, seis meses.
rP
ee
rR
ev
iew
28
90
DISCUSSÃO
Embora os estudos apresentados percorram aspectos distintos do TAS, todos foram
realizados com o mesmo objetivo: contribuir para o maior entendimento dos fatores
psicológicos, fisiológicos ou comportamentais associados ao TAS. Desta forma,
profissionais de diferentes especialidades poderão beneficiar-se dos dados.
Os resultados a respeito do DHS em diferentes grupos com TAS, podem ajudar
terapeutas a escolher ferramentas de atuação clínica ao tratarem o TAS, incluindo ora o
treino em HS, ora o tratamento cognitivo padronizado. Espera-se também, que os dados
possam contribuir para um maior consenso sobre hipóteses psicológicas do TAS. Uma
limitação da revisão foi a inclusão de estudos experimentais das HS, independente do tipo
de HS e dos métodos de avaliação. Como poucos estudos lançaram mão da mesma
metodologia, não seria possível fazer uma análise do DHS com os mesmos critérios.
A realização da equivalência transcultural da Escala de Esquiva e Desconforto
Social disponibiliza mais um instrumento psicométrico relacionado ao TAS para a
população Brasileira. Instrumentos auto-aplicáveis para TAS estão sendo culturalmente
adaptados em muitos países apresentando algumas vantagens, como tempo e custo
reduzidos na sua aplicação. Ao utilizar um instrumento já desenvolvido e sistematicamente
usado, pode-se mais facilmente comparar os resultados entre diferentes amostras e obter
dados transculturais. Além disso, será um instrumento utilizado na pesquisa experimental
do DHS, referente ao meu Doutorado.

91
Apesar da sintomatologia do TAS já ter sido bastante descrita, pouco ainda se sabe
sobre manifestações sub-clínicas envolvidas na cascata defensiva vivenciada pelos seres
humanos em situações de ansiedade. É possível que diferentes transtornos de ansiedade
estejam associados a mecanismos de defesa específicos. Neste estudo, a postura mais rígida
encontrada na apresentação de imagens neutras e ansiogênicas nos pacientes com TAS é
similar ao comportamento de freezing, observado nos animais, que prepara para a luta ou
fuga. Nosso estudo ainda é o segundo, de que nós temos conhecimento, a ser realizado com
transtornos psiquiátricos. Mais estudos que avaliem alterações posturográficas em pacientes
com TAS e outros transtornos ansiosos são necessários.
Projetos como o das ―Diretrizes para o Transtorno de Ansiedade Social‖, delineiam
de forma estruturada desfechos clínicos de natureza diagnóstica, terapêutica, preventiva e
prognóstica do TAS. A partir da base teórica e do melhor conhecimento sobre o transtorno,
fornecido por este tipo de estudo, conseguimos levantar hipóteses e idéias a partir dos
dados obtidos e desenvolver o artigo.

92
CONCLUSÕES
Acredito que os estudos realizados poderão contribuir para o constante
desenvolvimento de hipóteses terapêuticas, diagnósticas e epidemiológicas do TAS.
Através dos resultados sobre as alterações posturais no TAS adaptado dos modelos animais,
pela hipótese de freezing, a origem e evolução do TAS poderá ser mais bem compreendida.
Com o uso da Escala de Esquiva e Desconforto Social, é possível rastrear
comportamentos associados ao TAS e quando necessário, realizar o encaminhamento de
pessoas não diagnosticadas à rede de atendimento, já que muitas vezes o TAS é associado à
timidez e não é devidamente tratado.
Além disso, com o consenso sobre as diretrizes envolvidas na avaliação e
tratamento do TAS, proporciona-se uniformidade de atuação aos profissionais de saúde. No
campo psicológico, a revisão da literatura provê mais informações sobre situações e grupos
de pacientes que estão associados ao DHS, possibilitando a discussão de tratamentos
adequados para o TAS.
Algumas pesquisas futuras já se encontram em discussão pelo grupo, como o uso do
estabilômetro em situações de exposição ao vivo, onde os participantes com TAS
assistiriam a cenas de interação social, ao invés de apenas imagens em slides. Outra
perspectiva seria a realização de experimentos de realidade virtual com elementos
específicos ao TAS enquanto o individuo permanece sobre o estabilômetro.
Adicionalmente, o estudo experimental de avaliação das HS em adultos com TAS e um
grupo controle já está sendo conduzido, com a colaboração do Departamento de Psiquiatria

93
da USP-RP e do Instituto de Psicologia da UERJ. Atualmente conta com 18 pacientes com
TAS e 18 controles avaliados por três observadores independentes.

94
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Aspectos Translacionais Do Transtorno de Ansiedade Social

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Aspectos Translacionais Do Transtorno de Ansiedade Social

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INSTITUTO DE PSIQUIATRIA-IPUB

Centro de Ciências da Saúde – CCS

Universidade Federal do Rio de Janeiro

“Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social”

MICHELLE NIGRI LEVITAN

Dissertação de mestrado submetida ao Corpo

Docente do Programa de Pós-Graduação em

Psiquiatria e Saúde Mental - PROPSAM do Instituto

de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de

Janeiro, como parte dos requisitos necessários para a

obtenção do Grau de Mestre em Saúde Mental.

ANTONIO EGIDIO NARDI

Professor Associado - Faculdade de Medicina - UFRJ

Centro de Ciências da Saúde – CCS

Universidade Federal do Rio de Janeiro

“Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social”

MICHELLE NIGRI LEVITAN

Dissertação de Mestrado submetida ao Corpo Docente do Programa de Pós-Graduação em

Antonio Egidio Nardi - Presidente

José Alexandre Crippa

Levitan, Michelle Nigri

(Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social)/Michelle Nigri

Levitan. Rio de Janeiro: UFRJ/Instituto de Psiquiatria, 2010.

(ix páginas em romanos), (88 páginas em arábicos)

Orientador: Antonio Egidio Nardi

Dissertação Mestrado. Universidade Federal do Rio de janeiro, IPUB.

1. Transtorno de Ansiedade Social; Habilidades Sociais; Controle postural;

I.Título: Aspectos Translacionais do Transtorno de Ansiedade Social.

II. Dissertação de Mestrado.

Para meus pais Jaime e Florinha, que me ensinaram o amor incondicional, a

que eu precisei ao longo da vida.

Para minha irmã Marcela, exemplo de perseverança, pelas conversas,

surpresas, amizade e equilíbrio em que chegamos hoje.

Para minhas grandes amigas, presentes em todos os momentos.

Ao meu marido, Marcelo, pela felicidade do dia-a-dia e por alimentar meus

Ao Prof. Antonio Egidio Nardi, pela oportunidade de me tornar uma

pesquisadora, pelas ferramentas que me proporcionaram confiança na área

acadêmica e pela compreensão e humanismo quando foram necessários.

Aos professores membros da banca de avaliação, Dr. José Alexandre Crippa

e Dra. Eliane Falcone, e às professoras suplentes, Dra. Isabella Nascimento e Dra.

Adriana Cardoso, pela possibilidade de poder usufruir de suas contribuições ao

Ao grupo do Departamento de Neurociências e Ciências do Comportamento

da Universidade de São Paulo, pela parceria e pela recepção acolhedora, além da

inspiração para novos projetos.

À equipe do Laboratório de Pânico e Respiração, pelas idéias e sugestões nas

reuniões de sexta-feira e da vontade de todos em ajudar.

À Daniele Pastore e Leandro Marchetti, que pacientemente e com humor, se

comprometeram com a pesquisa e seus detalhes, concretizando o nosso projeto.

Aos pacientes dos estudos, que compreendem a necessidade da realização de

O transtorno de ansiedade social (TAS) é caracterizado por um medo intenso de ser

humilhado ou constrangido em situações sociais. As restrições às interações podem limitar-

papel das habilidades sociais em sua etiologia e as reações vivenciadas no momento do

prevalência do déficit em habilidades sociais em pacientes com TAS em situações

experimentais. O segundo apresenta a equivalência transcultural para a população brasileira

social. O terceiro objetivou detectar alterações posturográficas em pacientes com TAS ao

assistirem imagens socialmente ansiosas através do uso de um aparelho estabilométrico. O

diretrizes diagnósticas e de diagnóstico diferencial do TAS. Os artigos desenvolvidos

abordam aspectos translacionais do TAS, fornecendo mais dados sobre a origem e

The social anxiety disorder (SAD) is characterized by an intense fear of feeling