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    Formulário Atualizado Palivizumabe

    Enviado por

    Luise Lopes
    Este formulário solicita informações sobre uma criança para determinar sua elegibilidade para receber o medicamento palivizumabe, incluindo dados pessoais, histórico médico, condições médicas atuais e critérios de elegibilidade estabelecidos pelo Ministério da Saúde. As informações fornecidas serão usadas para avaliar e responder à solicitação.

    Direitos autorais:

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    Formulário Atualizado Palivizumabe

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    Luise Lopes
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    Este formulário solicita informações sobre uma criança para determinar sua elegibilidade para receber o medicamento palivizumabe, incluindo dados pessoais, histórico médico, condições médicas atuais e critérios de elegibilidade estabelecidos pelo Ministério da Saúde. As informações fornecidas serão usadas para avaliar e responder à solicitação.

    Título original

    Formulário atualizado palivizumabe (1)

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    Este formulário solicita informações sobre uma criança para determinar sua elegibilidade para receber o medicamento palivizumabe, incluindo dados pessoais, histórico médico, condições médicas atuais e critérios de elegibilidade estabelecidos pelo Ministério da Saúde. As informações fornecidas serão usadas para avaliar e responder à solicitação.

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    FORMULÁRIO DE SOLICITAÇÃO DE PALIVIZUMABE

    I - DADOS GERAIS DE IDENTIFICAÇÃO DA CRIANÇA

    Nome da criança:
    Peso atual (kg): Sexo: M ( ) F ( ) CNS:
    Data de Nascimento: / /
    Nome da mãe:
    Endereço (Rua, nº):
    Bairro: CEP: Município:
    Telefones para contato: 1ª Opção ( ) / 2ª Opção ( )
    3ª Opção ( ) / 4ª Opção ( )
    II - INFORMAÇÕES SOBRE O PARTO E PERÍODO NEONATAL

    Idade gestacional ao nascimento: semanas / Peso ao nascimento: gramas


    Gestação: Única ( ) Múltipla ( ) Tipo de parto: Normal ( ) Cesárea ( ) Fórceps ( )
    Hospital de Nascimento:
    Data da alta da Unidade Neonatal:
    III - CRITÉRIOS DE INDICAÇÃO DO USO (Portaria Conjunta SAS/SCTIES no. 23, de 3 de outubro de 2018)
    A. Criança prematura menor de 29 semanas (28 semanas e 6 dias) de
    idade gestacional ao nascimento Sim ( ) Não ( )
    Obs: Este critério somente se aplica para crianças < 1 ano de idade (11 meses e 29 dias).
    B. Criança prematura E (+) doença pulmonar crônica da prematuridade
    Sim ( ) Não ( )
    em tratamento nos últimos seis meses E (+) menor de 2 anos de idade
    B1. Oxigênio domiciliar (últimos 6 meses): uso contínuo ( ) uso intermitente ( ) não usa ( )
    B2. Uso de medicamentos (últimos 6 meses): corticóide inalatório contínuo ( ) diurético ( )
    corticóide sistêmico ( ) broncodilatador ( )
    B3. Internação por problemas respiratórios (últimos 6 meses): Sim ( ) Não ( )
    B4. Esteve em UTI por problemas respiratórios (últimos 6 meses): Sim ( )
    Sim ( ) Não ( )
    Não ( )
    C. Criança com cardiopatia congênita E (+) menor de 2 anos de idade
    Sim ( ) Não ( )
    Se sim, quais?
    C1. Cardiopatia com repercussão hemodinâmica: Sim ( ) Não ( )
    C2. Usa medicamentos para insuficiência cardíaca congestiva.
    Se sim, quais? Sim ( ) Não ( )
    C3. Apresenta hipertensão pulmonar moderada ou grave: Sim ( ) Não ( )
    C4. A cardiopatia congênita é cianótica: Sim ( ) Não ( )
    C5. Cirurgia já realizada: Sim ( ) Não ( )
    C6. Está em programação para cirurgia nos próximos meses: Sim ( ) Não ( )
    C7. Medicamento em uso após cirurgia cardíaca: Sim ( ) Não ( )
    Se sim, quais? Sim ( ) Não ( )
    IV - PATOLOGIAS ASSOCIADAS
    A criança possui patologias associadas?
    Se sim, quais? Sim ( ) Não ( )
    V- OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES

    VI - USO DE PALIVIZUMABE NO ANO ANTERIOR


    A criança já utilizou palivizumabe no ano anterior? Sim ( ) Não ( )
    VII- DADOS DO ESTABELECIMENTO DE SAÚDE SOLICITANTE

    Nome do estabelecimento de saúde solicitante:


    Número do CNES da unidade:
    VII- DADOS DO MÉDICO SOLICITANTE

    Nome do médico: Nº CRM:


    Nº CNS do médico solicitante: Especialidade:
    E-mail (legível):
    Telefones para contato: ( ) Data da solicitação: / /
    Assinatura:

    USO EXCLUSIVO DA SECRETARIA DA SAÚDE DE SÃO PAULO


    RESULTADO DA AVALIAÇÃO
    ( ) DEFERIDO: Solicitação completamente preenchida, acompanhada de documentação
    comprobatória E em Portaria Conjunta SAS/SCTIES no. 23, de 3 de outubro de 2018.

    ( ) INDEFERIDO
    ( ) Solicitação fora dos critérios estabelecidos pela Portaria Conjunta SAS/SCTIES no. 23, de 3
    de outubro de 2018;
    ( ) Documentação incompleta, sem condições de conclusão.
    ( ) Ausência de documentação comprobatória.
    Documento ausente:

    ( ) Outros:

    Data: / / Responsável pela avaliação:


    INFORMAÇÕES SOBRE A APLICAÇÃO DO MEDICAMENTO
    CRIE: Número de doses:

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