FERREIRA JFM

e col.
DIAGNÓSTICO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Diagnóstico e
NA SALA DE EMERGÊNCIA estratificação de risco
na sala de emergência

JOÃO FERNANDO MONTEIRO FERREIRA

ARI TIMERMAN

Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia

Endereço para correspondência:

Av. Dr. Dante Pazzanese, 500 – Vila Mariana – CEP 04012-919 – São Paulo – SP

As doenças cardiovasculares de origem aterosclerótica são as principais causas de morte,

com destaque para a doença coronária. A origem mais comum da síndrome coronária aguda
é a doença aterosclerótica coronária, com desequilíbrio entre oferta e consumo de oxigênio
resultante da redução da perfusão miocárdica por um trombo que leva à oclusão parcial ou
total sobre uma placa aterosclerótica instável.
Na abordagem do indivíduo com suspeita de síndrome coronária aguda no pronto-socorro,
tanto o diagnóstico como a estratificação de risco inicial baseiam-se em quatro elementos:
história, exame físico, eletrocardiografia e marcadores bioquímicos. Por meio desses quatro
elementos é possível definir rapidamente a forma de abordagem desses pacientes,
classificando-os em classes que orientarão a terapêutica: diagnóstico não-coronariano,
angina estável crônica, síndrome coronária aguda possível e síndrome coronária aguda
definitiva.
O prognóstico da síndrome coronária aguda é variável em termos da chance de eventos
desfavoráveis, como infarto do miocárdio, óbito ou necessidade de revascularização de
urgência. A diferenciação entre as apresentações está no grau de gravidade da isquemia,
manifestado por meio da eletrocardiografia e de métodos que confirmem o sofrimento e a
necrose miocárdica, bioquímicos (troponinas, isoforma MB da creatina fosfoquinase) ou de
imagem (ecocardiografia, cintilografia, ressonância nuclear magnética). Essa variabilidade
orientará a escolha de local, nível de monitorização e terapêutica aplicada a cada paciente.
O tratamento da síndrome coronária aguda visa fundamentalmente a estabilização da placa
aterosclerótica, alívio dos sintomas isquêmicos e prevenção de eventos como arritmia,
recorrência de isquemia, infarto, necessidade de revascularização de urgência e morte,
utilizando-se de fármacos antitrombóticos (antiplaquetários e antitrombínicos) e
antianginosos.

Palavras-chave: síndrome isquêmica aguda, infarto agudo do miocárdio, angina instável,

estratificação de risco.

(Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;3:243-56)

RSCESP (72594)-1665

INTRODUÇÃO morte e invalidez no Brasil e no mundo, com des-

As doenças cardiovasculares de origem ateros-

taque para a doença coronária. Na Europa estima-
se que existam por volta de oito milhões de indi-
243
clerótica são atualmente as principais causas de víduos com angina do peito; nos Estados Unidos, RSCESP
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e col. esse número está em torno de doze milhões, com senta não só como dor, mas também sensação de
Diagnóstico e incidência anual de 150 mil novos casos. Os da- pressão, queimação ou peso. Dores em pontadas
dos do DATASUS demonstram que, no Brasil, ou palpitações não caracterizam desconforto típi-
estratificação de risco houve 140 mil óbitos por doença coronária, o que co. O início pode ser súbito ou gradual, com piora
na sala de emergência nos permite inferir que aconteceram pelo menos progressiva e duração variável de minutos a ho-
250 mil infartos no ano. Considerando as propor- ras. Dor precordial com duração contínua e muito
ções com outros países, temos pelo menos um mi- prolongada fala contra o diagnóstico de origem
lhão e meio de pacientes com angina e no mínimo coronariana. A localização em região retroester-
50 mil novos casos por ano. Compreende-se a im- nal com irradiação ou com dor isolada em pesco-
portância do entendimento da aterosclerose e suas ço, mandíbula, epigastro, ombro ou braço esquer-
apresentações, sua identificação e tratamento1, 2. do caracteriza a dor típica. Os fatores precipitan-
A origem mais comum das síndromes coroná- tes de dor coronariana são exercício, temperatura
rias agudas é a doença aterosclerótica coronária, fria ou estresse emocional com fatores de alívio
com desequilíbrio entre oferta e consumo de oxi- como repouso ou nitroglicerina. Dor não relacio-
gênio resultante da redução da perfusão miocár- nada ao exercício, que piora com movimentação
dica por um trombo que leva à oclusão parcial ou ou palpação local e que melhora com antiácidos
total sobre uma placa aterosclerótica instável. A ou antiinflamatórios, não é sugestiva de origem
apresentação clínica das síndromes coronárias coronariana.
agudas é bastante heterogênea, sendo muitas ve- Algumas características da apresentação do
zes difícil sua diferenciação com outras formas desconforto torácico são importantes para o esta-
de dor torácica de etiologia não-coronariana, além belecimento de prognóstico. Apresentação de an-
de ser variável o prognóstico conferido pela sín- gina nas últimas duas semanas sem dor em repou-
drome quanto a eventos desfavoráveis como in- so prolongada configura baixo risco na sala de
farto do miocárdio, óbito ou necessidade de re- emergência. Já dor precordial acima de 20 minu-
vascularização de urgência. A diferenciação entre tos com resolução espontânea ou abaixo de 20
as apresentações está no grau de gravidade da is- minutos com resolução pelo uso de nitroglicerina
quemia, manifestado por meio da eletrocardiogra- sublingual representa risco intermediário. O alto
fia e de métodos que confirmem o sofrimento e a risco é representado por dor maior que 20 minu-
necrose miocárdica, bioquímicos (troponinas, iso- tos em repouso sem alívio ou piora progressiva do
forma MB da creatina fosfoquinase) ou de ima- número de episódios, duração e limite para início
gem (ecocardiografia, cintilografia, ressonância da dor nas últimas 48 horas.
nuclear magnética). Essa variabilidade orientará Outros fatores da história também auxiliam a
a escolha de local, nível de monitorização e tera- determinação de risco para doença coronariana. A
pêutica aplicada a cada paciente, sendo as estraté- presença de história pregressa de doença corona-
gias de identificação, diagnóstico diferencial e es- riana manifestada por angina estável ou infarto
tratificação muito importantes3. prévio, uso de medicações para doença coronaria-
na, especialmente ácido acetilsalicílico, ou proce-
DIAGNÓSTICO E ESTRATIFICAÇÃO NA dimentos prévios de intervenção coronária, além
SALA DE EMERGÊNCIA de doença vascular periférica indicam risco inter-
mediário nas síndromes coronárias agudas. A ida-
Tanto o diagnóstico como a estratificação do de acima de 70 anos também indica risco interme-
risco inicial das síndromes coronárias agudas ba- diário, enquanto acima de 75 anos o risco passa
seiam-se em quatro elementos: história, exame fí- para alto.
sico, exame eletrocardiográfico (ECG) e marca- Embora não estabeleçam valor prognóstico
dores bioquímicos4. Por meio da obtenção desses claro isoladamente5, a definição da presença de
quatro elementos é possível definir rapidamente a fatores de risco como diabetes, hipertensão arteri-
forma de abordagem desses pacientes, classifican- al sistêmica, dislipidemia, história familiar e ta-
do-os em classes que orientarão a terapêutica: di- bagismo ajudam a traçar o risco para a presença
agnóstico não-coronariano, angina estável crôni- de doença coronariana. A presença de três ou mais
ca, síndrome coronária aguda possível e síndrome desses fatores juntos marca pior prognóstico nes-
coronária aguda definitiva. ses pacientes6. O diabetes melito isoladamente es-
tabelece probabilidade intermediária de os acha-
História dos clínicos serem decorrentes de síndrome coro-
A presença de dor precordial deve ser cuida- nária aguda.
244 dosamente avaliada, pois tem grande importância
para o diagnóstico e o prognóstico. A queixa mais Exame físico
RSCESP comum é o desconforto precordial, que se apre- O exame físico para diagnóstico das síndro-
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mes coronárias agudas é pouco elucidativo. No nível de segmento ST acima de 0,1 mV em duas e col.
momento da admissão, o doente comumente se ou mais derivações correlatas recebem o diagnós- Diagnóstico e
apresenta desconfortável, com sudorese e taquip- tico de infarto agudo do miocárdio com suprades-
néico. No entanto, é importante ressaltar que o nível do segmento ST e devem ser avaliados para
estratificação de risco
exame físico normal não serve como triagem ne- terapia de reperfusão imediata (trombólise quími- na sala de emergência
gativa para diagnóstico nas síndromes coronárias ca ou angioplastia primária). Os pacientes com
agudas. O exame físico deve ser usado também ECG normal ou alterações que não o supradesní-
para identificação de outras afecções que entram vel do ST são considerados portadores de síndro-
no diagnóstico diferencial de doença coronariana. me coronária aguda sem supradesnível do segmen-
A presença de atrito pericárdico, sopros e altera- to ST, que, conforme a documentação de necrose
ções pulmonares pode indicar outra origem para o miocárdica, irá comportar os diagnósticos de an-
desconforto torácico. Achados como sopro caro- gina instável ou infarto agudo do miocárdio sem
tídeo, xantelasma, aneurismas aórticos e redução supradesnível do segmento ST.
de pulsos periféricos aumentam a chance de inci- Embora o ECG normal durante o episódio de
dência de aterosclerose coronariana. dor não exclua a presença de síndrome coronária
O exame físico também pode colaborar na aguda, seu achado indica um fator a favor de bai-
identificação de pacientes com apresentação de xa probabilidade de doença coronariana ou baixo

Figura 1. Valor prognóstico do exame eletrocardiográfico nas síndromes coronárias agudas.

síndrome coronária aguda de alto risco, com o risco para doença coronariana estabelecida. Inver-
achado de alguns sinais específicos, como conges- sões de onda T maiores de 0,2 mV ou ondas Q
tão ou edema pulmonar, aparecimento de sopro patológicas (maior que 0,04 segundo ou maior que
regurgitativo mitral novo ou intensificação de so- 25% da amplitude de R) configuram fator de risco
pro existente, instabilidade hemodinâmica, bradi- intermediário. Arritmias como fibrilação atrial,
cardia e presença de terceira bulha. taquicardia ventricular ou fibrilação ventricular,
embora não sejam diagnósticas, podem fornecer
Eletrocardiografia elementos para suspeita de evento isquêmico agu-
Todos os pacientes com suspeita de síndrome do e estão associadas a pior prognóstico.
coronária aguda devem realizar ECG em até 10 Pacientes que se apresentam com alterações de
minutos de sua chegada ao hospital. O ECG é o segmento ST transitórias maior que 0,05 mV, com
melhor instrumento de estratificação de risco para
o médico socorrista na avaliação inicial de paci-
angina em repouso ou mesmo sem dor ou com 245
inversões da onda T que se resolvem com o desa-
entes com dor torácica. Pacientes com suprades- parecimento dos sintomas, configuram pacientes RSCESP
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e col. com alto risco7. Da mesma forma, o aparecimento Marcadores bioquímicos
Diagnóstico e de um novo bloqueio de ramo esquerdo ou de ta- Os marcadores bioquímicos de lesão miocár-
quicardia ventricular sustentada também indica dica e isquemia são elementos fundamentais na
estratificação de risco alto risco. O bloqueio de ramo esquerdo assim diferenciação entre angina instável e infarto agu-
na sala de emergência como os desvios de segmento ST maiores que 0,5 do do miocárdio sem supradesnível de segmento
mm foram identificados como os principais fato- ST, além de também conferir dados diagnósticos
res prognósticos de morte ou infarto agudo do e prognósticos para ambas as situações. O tempo
miocárdio em um ano em pacientes com síndro- entre chegada ao pronto-socorro e disponibilida-
me coronária aguda sem supradesnível do segmen- de dos valores desses marcadores não deve exce-
to ST8. A Figura 1 demonstra o valor prognóstico der 60 minutos, preferencialmente.
das alterações do ECG em pacientes com síndro- O diagnóstico pela creatina quinase (CK) total
me coronária aguda9. isoladamente e desidrogenase láctica (LDH) não
A monitorização contínua com ECG pode mos- deve ser utilizado nas síndromes coronárias agu-
trar alterações que não foram identificadas inici- das. Os dois marcadores de escolha utilizados pre-
almente, mas sua utilidade clínica ainda não foi dominantemente são a CK-MB (isoforma MB da
totalmente comprovada. A realização de ECGs creatina fosfoquinase) e as troponinas T (TnT) e I
seriados, porém, durante a fase inicial de hospita- (TnI). É importante frisar, porém, que nenhum
lização, aumenta a sensibilidade de identificação marcador bioquímico isoladamente confere o di-
de episódios isquêmicos nesses pacientes. agnóstico de síndrome isquêmica miocárdica ins-
A presença de ECG prévio do paciente consti- tável, devendo sempre seus valores ser analisados

Figura 2. Valores de troponina e risco de morte em 42 dias em pacientes com síndrome coronária
aguda.11

tui um elemento importante em caso de dúvida dentro do contexto clínico.

para comparação com o ECG do evento atual. Isso De bastante familiaridade para a maioria dos
é especialmente válido, pois alterações de segmen- socorristas, a CK-MB usualmente é medida pela
to ST e de onda T são achados freqüentes em ou- sua atividade, mas a utilização de método por imu-
tras afecções, como sobrecarga e aneurisma de noensaio com a determinação da CK-MB massa
ventrículo esquerdo, pericardite, repolarização mostrou melhor sensibilidade e melhor especifi-
precoce, síndrome de Wolff-Parkinson-White, sín- cidade. Ambas, porém, são detectadas a partir de
dromes neurológicas (sobretudo acidentes vascu- 6 horas do evento isquêmico. Seus níveis se cor-
246 lares cerebrais), alterações eletrolíticas e tratamen-
to medicamentoso com digoxina, antidepressivos
relacionam com a extensão do infarto agudo do
miocárdio, podendo também ser usados como
RSCESP tricíclicos ou fenotiazinas. marcadores de reinfarto. O principal problema com
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a CK-MB é sua elevação com lesões em outros drome isquêmica miocárdica instável sem supra- e col.
músculos esqueléticos e lisos. O nível de corte para desnível de segmento ST, ao passo que níveis aci- Diagnóstico e
a CK-MB deve ser duas vezes o valor normal para ma de 0,1 ng/ml indicam alto risco (os valores tam-
o kit utilizado e sua sensibilidade é aumentada se bém podem variar de acordo com o kit utilizado).
estratificação de risco
dosada serialmente. Deve-se lembrar, porém, que a maioria dos paci- na sala de emergência

Tabela 1 - Características dos marcadores bioquímicos miocárdicos

Marcador Vantagens Desvantagens Recomendação clínica

CK-MB Rápida e barata Baixa especificidade no caso Marcador mais utilizado

Detecção de reinfarto de outras lesões musculares na prática clínica, com
Baixa sensibilidade com menos grande familiaridade para
de 6 horas e mais de 36 horas, a maioria dos médicos
além de lesões pequenas
Isoformas de Detecção precoce de Especificidade similar à da Bastante útil para
CK-MB infarto agudo do CK-MB detecção a partir de 3
miocárdio Exige pessoal treinado para horas do evento
dosagem
Mioglobina Alta sensibilidade Especificidade muito baixa Não deve ser utilizada
Detecção precoce Normalização dos níveis isoladamente por causa da
Detecção de reinfarto rapidamente, perdendo baixa especificidade
Mais útil em excluir sensibilidade tardia
infarto agudo do
miocárdio
Troponina Poderosa ferramenta de Baixa sensibilidade com “Trials” têm confirmado
prognóstico menos de 6 horas seu excelente potencial
Maior sensibilidade e Não detecta reinfarto prognóstico e diagnóstico
especificidade que
CK-MB
Detecção de infarto agudo
do miocárdio até
14 dias
Útil para escolha de
terapia

CK-MB = isoforma MB da creatina fosfoquinase.

As troponinas compreendem as subunidades entes que evoluem com complicação tem as ou-
T e I (a subunidade C não é utilizada como marca- tras características de alto risco com troponina
dor) e são mais sensíveis e específicas que a CK- normal.
MB para detecção de lesão miocárdica, podendo Outros marcadores que podem ser utilizados
detectar lesões pequenas que não seriam identifi- para diagnóstico das síndromes coronárias agu-
cadas pela CK-MB. É sabido que cerca de 30% das são as isoformas de CK-MB, observando-
dos pacientes diagnosticados com angina instável se aumento da relação entre as isoformas 1 e 2,
com CK-MB normal seriam classificados como e também a mioglobina, marcador mais preco-
infarto sem supradesnível de segmento ST se os ce (a partir de uma hora do evento) mas menos
níveis de troponinas fossem avaliados10. Ambas as específico para lesão miocárdica. Esses dois
subunidades têm o mesmo nível de sensibilidade marcadores são menos utilizados na prática clí-
e especificidade (90% e 97%, respectivamente) e nica, não cabendo aqui uma revisão mais com-
permanecem elevadas até 14 dias após o evento pleta. A Tabela 1 indica as principais caracte-
isquêmico agudo, sendo detectadas a partir de 6
horas. A presença de TnI ou TnT entre 0,01 ng/ml
rísticas de cada um dos marcadores e a Figura
2, seu valor no prognóstico nas síndromes co-
247
e 0,1 ng/ml representa risco intermediário na sín- ronárias agudas11. RSCESP
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e col. ABORDAGEM DA SÍNDROME de, presença de fatores de risco para doença coro-
Diagnóstico e CORONÁRIA AGUDA NA ADMISSÃO nariana, doença coronariana preexistente, uso de
ácido acetilsalicílico nos últimos sete dias, fre-
estratificação de risco Os pacientes que forem classificados com di- qüência dos episódios de angina, aumento de mar-
na sala de emergência agnóstico não-cardíaco ou com angina estável crô- cadores bioquímicos e alterações do ECG, e estão
nica interromperão sua investigação cardiológica apresentadas nas Figuras 3 e 413, 14.
no pronto-socorro. Para aqueles classificados como
síndrome coronária aguda possível (pacientes com MANUSEIO DA SÍNDROME CORONÁRIA
dor recente, não totalmente caracterizada como dor AGUDA NA SALA DE EMERGÊNCIA
típica com marcadores e ECG normais) ou defini-
da (pacientes com doença coronariana definida) O tratamento das síndromes coronárias agu-
com risco baixo devem permanecer em observa- das visa, fundamentalmente, a estabilização da
ção com monitorização cardíaca com repetidas placa aterosclerótica, alívio dos sintomas isquê-
medidas de marcadores bioquímicos e ECGs em micos e prevenção de eventos como arritmia, re-
6 a 12 horas. Caso ambos os testes sejam normais, corrência de isquemia, infarto, necessidade de re-
estes podem ser submetidos a testes provocativos vascularização de urgência e morte15 (Fig. 5).
de isquemia, como teste de esforço ou cintilogra- A identificação do portador de síndrome coro-
fia, ainda no pronto-socorro ou em retorno ambu- nária aguda de alto risco, por meio de história clí-
latorial breve em até 72 horas. Esses pacientes são nica e exame físico, determina a instituição de
os que se enquadram no conceito das unidades de atendimento em sala de emergência até posterior
dor torácica, protocolos de atendimento nas uni- triagem, para que se determine a admissão na uni-
dades de emergência que visam a identificar paci- dade de dor torácica, coronária ou intensiva. O pa-
entes com suspeita ou apresentação de baixo risco ciente que na avaliação inicial for considerado pro-
de síndrome coronária aguda, entre os quais, se vavelmente ou definitivamente na vigência de sín-
submetidos a um esquema seguro e eficaz, podem drome coronária aguda deve ser submetido a me-
ser selecionados os casos que seriam erroneamente didas imediatas (< 10 minutos), como oferta de
dispensados ou desnecessariamente internados, oxigênio, acesso intravenoso disponível, monito-
permitindo alta precoce, evitando mortes e dimi- rização cardíaca contínua e monitorização de si-
nuindo custos. nais vitais como pulso, pressão arterial e oxime-
Os pacientes que apresentam dor torácica an- tria de pulso. Destaca-se a indicação classe I da
ginosa associada à presença de supradesnível do rápida obtenção e interpretação do ECG de 12
segmento ST ou bloqueio novo do ramo esquerdo derivações em até 10 minutos. Os pacientes com
ao ECG têm o diagnóstico imediato de infarto agu- diagnóstico de infarto agudo do miocárdio com
do do miocárdio com supradesnível do segmento supradesnível do segmento ST devem ter priori-
ST, estando indicada instituição prioritária de te- zada a terapia de reperfusão; nos pacientes com
rapia de reperfusão por trombólise química ou an- ECG sem supradesnível do ST, o tratamento me-
gioplastia primária, conforme as características do dicamentoso inicial deve ser mantido. A estratifi-
paciente e do serviço no qual está sendo atendido. cação do risco desses pacientes é um processo
Já os pacientes nos quais se configura, na ad- contínuo, iniciado na sala emergência e comple-
missão, o diagnóstico de síndrome coronária agu- mentado durante a internação, sendo fundamental
da sem supradesnível do segmento ST de riscos para determinar as estratégias de tratamento na
intermediário e alto, com testes provocativos po- síndrome coronária aguda sem supradesnível do
sitivos e que durante observação apresentem ins- segmento ST. No infarto agudo do miocárdio com
tabilidade hemodinâmica ou características de alto supradesnível do segmento ST, sua aplicação é
risco, devem ser admitidos para tratamento hospi- muito restrita, já que esse diagnóstico por si só
talar, com otimização da medicação. As Tabelas 2 indica paciente com alto risco e que a maioria dos
e 3 indicam as características para a avaliação da critérios existentes foram desenvolvidos antes da
probabilidade da presença da doença coronária e utilização disseminada das técnicas de reperfusão.
do prognóstico da síndrome coronária aguda12. A coleta de sangue para análise bioquímica
Existem ainda, obtidas a partir de estudos e deve ser realizada ainda na sala de emergência,
registros, informações indicativas de risco aumen- pois esses exames podem detectar a presença de
tado de complicações na evolução desses pacien- insuficiência renal, distúrbios hidroeletrolíticos ou
tes, as quais, se agrupadas de forma racional, for- de coagulação, hiperglicemia ou outros. Essa ava-
mam escores para estratificação. Os escores base- liação laboratorial inicial possibilita ao médico re-
248 ados no estudo TIMI 11B e no “Global Registry
of Acute Coronary Events” (Registro GRACE)
alizar eventual diagnóstico diferencial ou obser-
var alterações que possam interferir na terapêuti-
RSCESP levam em conta algumas características, como ida- ca. A dosagem de marcadores séricos de isquemia
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Tabela 2 - Probabilidade de síndrome coronária aguda e col.
Diagnóstico e
Alta Intermediária Baixa estratificação de risco
Característica probabilidade probabilidade probabilidade
na sala de emergência
História História prévia de DAC Dor precordial típica Uso recente de cocaína
ou IAM Idade > 70 anos Dor precordial atípica
Dor precordial típica, Sexo masculino
que reproduz evento Diabetes melito
isquêmico prévio
Exame físico Insuficiência mitral Doença vascular Dor à palpação muscular
transitória periférica
Hipotensão
Estertores
Edema agudo
de pulmão
ECG Alteração do Onda Q fixa, ECG normal ou
segmento ST alterações no achatamento da onda T
> 0,05 mV ou segmento ST ou
inversão transitória de onda T prévias
onda T > 0,02 mV
Marcadores Elevação de Normal Normal
bioquímicos troponinas ou
CK-MB

DAC = doença coronariana; IAM = infarto agudo do miocárdio; ECG = eletrocardiograma.

também deve ser realizada nessa fase, apesar de mento, seja pelo tempo despendido para sua reali-
não apresentar relevância para o diagnóstico e a zação seja pela característica de que a detecção
instituição de terapêutica no atendimento de emer- desses marcadores na corrente sanguínea ocorre
gência. A espera pelos resultados dos marcadores apenas algumas horas após o início dos sintomas
miocárdicos não deve retardar o início do trata- clínicos e de alterações eletrocardiográficas. En-

Tabela 3 - Risco de morte ou infarto agudo do miocárdio não-fatal em pacientes com síndro-
me coronária aguda

Risco
Característica Alto risco intermediário Baixo risco

História Angina progressiva nas Antecedente de IAM, Angina de início recente

últimas 48 horas RM, DAC ou doença não prolongada
Dor precordial mantida vascular periférica
> 20 min Dor precordial
> 20 min resolvida ou
< 20 min com resolução
com nitroglicerina
Exame físico Insuficiência mitral Idade > 70 anos
transitória
Hipotensão
Estertores
Edema agudo de pulmão
Idade > 75 anos
ECG Alt. segmento ST Inversão transitória ECG normal ou
> 0,05 mV de onda T > 0,02 mV achatamentoda onda T
BRE novo Onda Q patológica durante dor precordial
TVS
Marcadores Elevação da troponina Troponina entre Normal
bioquímicos > 0,1 ng/ml ou CK-MB 0,01 ng/ml e 0,1 ng/ml

IAM = infarto agudo do miocárdio; RM = revascularização do miocárdio; DAC = doença coronariana; ECG = 249
eletrocardiograma; BRE = bloqueio de ramo esquerdo; TVS = taquicardia ventricular sustentada.
RSCESP
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Diagnóstico e
estratificação de risco
na sala de emergência

Figura 3. Escore TIMI Risk para síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento ST.

tretanto, os marcadores miocárdicos mantêm im- sugerir presença de afecções de aorta. Dentre os
portância para diagnóstico, acompanhamento te- aspectos gerais no tratamento do infarto agudo do
rapêutico e prognóstico. A realização da radiogra- miocárdio, chama atenção a necessidade de contro-
fia do tórax, senão imediatamente, o mais rápido le de níveis glicêmicos em diabéticos, evitando a
possível, é indicada para todos os pacientes e pode hipoglicemia.
fornecer informações importantes, como altera-
ções na área cardíaca, visualização de sinais de Medidas farmacológicas imediatas
congestão pulmonar, alterações pulmonares ou No momento do diagnóstico da síndrome coro-
presença de alargamento de mediastino, que pode nária aguda na unidade de emergência, após ser pro-

250
RSCESP Figura 4. Escore TIMI Risk para síndrome coronária aguda com supradesnível do segmento ST.
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Diagnóstico e
estratificação de risco
na sala de emergência

Figura 5. Estratégia de manuseio inicial da síndrome coronária aguda sem supradesnível do segmento
ST.
SIMI = síndrome isquêmica miocárdica instável.

tegido com monitorização eletrocardiográfica e devem receber oxigênio suplementar com indica-
acesso venoso, o paciente deverá receber tratamen- ção classe I.
to medicamentoso geral inicial enquanto é provi- Os nitratos agem na redução da pré e da pós-
denciada a realização do ECG e de demais proce- carga por seu efeito dilatador venoso e arterial. A
dimentos de diagnóstico e estratificação. Esses me- redução da pré-carga diminui o retorno venoso e a
dicamentos atuam promovendo imediata ação so- pressão de enchimento do ventrículo esquerdo, ali-
bre o trombo intracoronário e proteção da célula viando o estresse de parede, com menor consumo de
miocárdica contra a hipóxia, recebendo a deno- oxigênio pelo miocárdio. Também por diminuição
minação mnemônica de MONABC: morfina – das pressões de enchimento do ventrículo na diásto-
oxigênio – nitrato – ácido acetilsalicílico – beta- le observa-se aumento do fluxo coronariano. A re-
bloqueador – clopidogrel3, 12, 16-18. dução da pós-carga, com diminuição da resistência
Os pacientes com síndrome coronária aguda periférica e da pressão arterial, alivia também a so-
devem receber sedação e analgesia com o objeti- brecarga ventricular. No entanto, estudos não de-
vo de reduzir o tônus simpático, o que leva a ta- monstram impacto dos nitratos na mortalidade dos
quicardia sinusal, hipertensão arterial, aumento de pacientes com síndrome coronária aguda.
contratilidade miocárdica e propensão a arritmias O ácido acetilsalicílico promove inibição irre-
ventriculares. O sulfato de morfina é medicação versível da cicloxigenase. A cicloxigenase é res-
amplamente utilizada e padronizada para analge- ponsável pela conversão de ácido araquidônico em
sia nesses pacientes. Apresenta como efeitos in- tromboxano A2 na plaqueta, o que induz agrega-
desejáveis depressão respiratória, vômitos e hipo- ção plaquetária e vasoconstrição. Os resultados do
tensão arterial. “Second International Study of Infarct Survival”
A administração rotineira de oxigênio, por (ISIS II) demonstraram redução da mortalidade em
meio de cateter nasal, tem classe IIa de indicação cinco semanas de 23% com administração somente
nas primeiras horas. Estudos sugerem que a asso- de ácido acetilsalicílico, 25% somente com estrep-
ciação de oxigênio à trombólise pode reduzir a área toquinase, e 42% com associação de ambas. Em
infartada, além de a hipoxemia ser extremamente metanálise de estudos que realizaram angiogra-
deletéria a esses pacientes. Os pacientes cuja sa-
turação de oxigênio é inferior a 90%, seja por con-
fia, observou-se diminuição da taxa de reoclusão
e isquemia recorrente após trombólise com o uso
251
gestão pulmonar ou doença pulmonar associada, do ácido acetilsalicílico. O ácido acetilsalicílico RSCESP
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e col. é, portanto, medicação essencial no manuseio do Medidas farmacológicas na síndrome coroná-
Diagnóstico e paciente portador de síndrome coronária aguda, ria aguda sem supradesnível do segmento ST
devendo ser utilizada como classe I, desde o pri- Antiisquêmicos e analgesia
estratificação de risco meiro dia após infarto agudo do miocárdio até in- Classe I
na sala de emergência definidamente. a) Repouso e monitorização eletrocardiográfi-
Os betabloqueadores são fármacos que apre- ca (nível de evidência C).
sentam atividade simpatomimética intrínseca e se- b) Oxigênio suplementar em pacientes com
letividade por receptores β1 e β2, com bloqueio α dispnéia, saturação de O2 < 90% ou risco de
concomitante. Têm efeito antiarrítmico indepen- desenvolver hipoxemia (nível de evidência B).
dente do bloqueio β. Pela redução do inotropismo c) Nitrato sublingual a cada 5 minutos, com o
e do cronotropismo que provocam, diminuem o total de 3 doses, seguido de sua adimistração
consumo de O2 do miocárdio, além do fato de a por via endovenosa (nível de evidência C).
redução da freqüência cardíaca aumentar o tempo d) Nitrato endovenoso por 48 horas em paci-
diastólico e, conseqüentemente, a perfusão coro- entes com isquemia persistente, insuficiência
nariana. A administração precoce de betabloque- cardíaca ou hipertensão (nível de evidência B).
adores no infarto agudo do miocárdio reduz a área e) Betabloqueador por via oral deve ser inicia-
de infarto e a incidência de eventos arrítmicos. Os do nas primeiras 24 horas, salvo contra-indi-
dois principais estudos que analisaram o uso de cação (nível de evidência B).
betabloqueadores na fase aguda do infarto agudo f) Inibidor da enzima de conversão da angio-
do miocárdio (MIAMI e ISIS 1)19, 20 demonstram tensina pode ser utilizado nas primeiras 24
haver diminuição da área infartada com redução horas nos casos de disfunção ventricular e con-
dos marcadores miocárdicos liberados, sendo esse gestão pulmonar (nível de evidência A).
efeito dependente da precocidade da administra- g) Antiinflamatórios não-esteróides, exceto
ção da medicação desde o aparecimento dos sin- ácido acetilsalicílico, devem ter seu uso inter-
tomas. Observa-se ainda redução da dor anginosa rompido (nível de evidência C).
após administração de betabloqueador por seu efei- Classe IIa
to inotrópico e cronotrópico negativos, reduzindo a) É razoável manter oxigênio suplementar em
o consumo de oxigênio miocárdico. O efeito anti- todos os pacientes com síndrome coronária
arrítmico observado após infusão de betabloquea- aguda nas primeiras 6 horas (nível de evidên-
dores não determinou redução significativa de cia C).
mortalidade por arritmias. O uso de betabloquea- b) Na ausência de contra-indicação, é razoá-
dores na fase precoce após infarto agudo do mio- vel administrar morfina em pacientes com an-
cárdio (até 12 horas) é preconizado como classe I, gina refratária a despeito de nitrato (nível de
independentemente da realização de trombólise ou evidência B).
angioplastia primária. Em portadores de contra-in- c) É razoável utilizar betabloqueador por via
dicações relativas ao uso da medicação, como insu- endovenosa em pacientes hipertensos sem si-
ficiência cardíaca moderada, devem ser utilizados nais de insuficiência cardíaca, risco de choque
com cautela (classe IIb), sob rigorosa monitoriza- cardiogênico ou outras contra-indicações (ní-
ção, e não devem ser administrados em pacientes com vel de evidência B).
falência ventricular acentuada (classe III). d) Antagonistas do cálcio de longa ação são
O clopidogrel é a droga mais recentemente in- razoáveis em pacientes com isquemia refratá-
corporada a esse algoritmo de manuseio de paci- ria após uso de betabloqueadores e nitratos
ente com dor torácica ainda no ambiente da uni- (nível de evidência C).
dade de emergência. Os resultados do “Clopido- e) Inibidor da enzima de conversão da angio-
grel in Unstable Angina to Prevent Recurrent tensina pode ser utilizado nas primeiras 24
Events Trial” (CURE)21, em pacientes com sín- horas nos casos sem disfunção ventricular e
drome coronária aguda sem supradesnível do seg- na congestão pulmonar (nível de evidência B).
mento ST, e do “Clopidogrel as Adjunctive Re- Classe IIb
perfusion Therapy” (CLARITY)22 e “Clopidogrel a) Antagonistas do canal de cálcio de longa
and Metoprolol in Myocardial Infarction Trial” ação em pacientes com contra-indicação de be-
(COMMIT)23, em pacientes com infarto agudo do tabloqueador (nível de evidência B).
miocárdio com supradesnível do segmento ST, b) Uso imediato de bloqueador de canal de
demonstraram a proteção da associação do clopi- cálcio diidropiridínico em pacientes com is-
dogrel com o ácido acetilsalicílico com redução quemia refratária ou hipertensão arterial e ade-
252 de 20% a 30% de eventos sem riscos maiores de
sangramento, determinando a indicação precoce
quado betabloqueio (nível de evidência B).
Classe III
RSCESP do uso dessa medicação. a) Nitratos não devem ser administrados em
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pacientes com pressão arterial inferior a 90 pacientes que não serão submetidos a angio- e col.
mmHg, bradicardia < 50 bpm e taquicardia > plastia coronária. Diagnóstico e
100 bpm, e na ausência de insuficiência cardí- Terapia antitrombínica
aca e infarto de ventrículo direito (nível de Classe I
estratificação de risco
evidência CB). Terapia anticoagulante deve ser administrada na sala de emergência
b) Nitroglicerina ou outro nitrato dentro das conjuntamente com antiagregante plaquetário, des-
últimas 24 horas do uso do sildenafil (nível de de que possível, após diagnóstico de síndrome coro-
evidência C). nária aguda sem supradesnível do segmento ST:
c) Bloqueador do canal de cálcio de ação rápi- a) para pacientes selecionados para estratégia
da não deve ser administrado na ausência de invasiva: enoxaparina e heparina não-fracio-
betabloqueador (nível de evidência A). nada (nível de evidência A); bivalirudina e fon-
d) Antiinflamatórios não-esteróides, exceto daparinux (nível de evidência B);
ácido acetilsalicílico, não devem ser adminis- b) para pacientes selecionados para estratégia
trados durante a hospitalização (nível de evi- conservadora: enoxaparina e heparina não-fra-
dência C). cionada (nível de evidência A); fondaparinux
Terapia antiplaquetária (nível de evidência B).
Classe I Classe IIa
a) Ácido acetilsalicílico deve ser administrado Na síndrome coronária aguda sem supradesní-
assim que possível e mantido indefinidamente vel do segmento ST, enoxaparina ou fondapari-
(nível de evidência A). nux são preferíveis à heparina não-fracionada.
b) Clopidogrel pode ser administrado nos pa-
cientes com contra-indicação ao uso do ácido Medidas farmacológicas na síndrome
acetilsalicílico (nível de evidência A). coronária aguda com supradesnível
c) Nos pacientes com síndrome coronária agu- do segmento ST
da sem supradesnível do segmento ST com in- Na sua maioria são idênticas às apresentadas para
dicação de terapia invasiva, a terapia antipla- a síndrome coronária aguda sem supradesnível do
quetária deve ser dupla, com adição de clopi- segmento ST. Entretanto, existem alguns destaques
dogrel ou inibidor da glicoproteína IIb/IIIa que merecem relevância e são descritos a seguir.
antes do estudo hemodinâmico (nível de evi- Terapia atiplaquetária
dência A). Classe I
d) Nos pacientes com síndrome coronária agu- a) Ácido acetilsalicílico deve ser administrado
da sem supradesnível do segmento ST seleci- indefinidamente a todos os pacientes sem aler-
onados para estratégia conservadora, o clopi- gia (nível de evidência A). O ácido acetilsali-
dogrel deve ser associado ao ácido acetilsali- cílico deve ser administrado o mais precoce-
cílico e mantido por pelo menos um mês (ní- mente possível, independentemente da estra-
vel de evidência A) e idealmente por um ano tégia de reperfusão utilizada.
(nível de evidência B). b) Em pacientes com estratégia de interven-
Classe IIa ção por coronariografia e angioplastia, clopi-
a) Em pacientes selecionados para estratégia dogrel deve ser iniciado e mantido por pelo
conservadora e medicados com ácido acetilsa- menos um mês com stent não-medicamentoso
licílico, clopidogrel e terapia anticoagulante, e 12 meses com stent medicamentoso (nível
e que mantenham isquemia recorrente, é razo- de evidência B).
ável associar inibidor de glicoproteína IIb/IIIa c) Pacientes com indicação de cirurgia de re-
(nível de evidência C). vascularização do miocárdio deverão ter sus-
b) Em pacientes com síndrome coronária agu- penso o clopidogrel pelo menos 5 dias, prefe-
da sem supradesnível do segmento ST seleci- rencialmente 7 dias, antes do procedimento
onados para estratégia invasiva, é razoável as- (nível de evidência B).
sociar clopidogrel com inibidor da glicoprote- Classe IIa
ína IIb/IIIa (nível de evidência B). a) Clopidogrel associado à terapia fibrinolíti-
Classe IIb ca em pacientes com contra-indicação absolu-
A) Em pacientes com síndrome coronária agu- ta ao uso do ácido acetilsalicílico (nível de
da sem supradesnível do segmento ST seleci- evidência C). O clopidogrel combinado com
onados para estratégia conservadora, é razoá- ácido acetilsalicílico em pacientes submetidos
vel utilizar eptifibatide ou tirofiban com anti- a terapia fibrinolítica foi avaliado posterior-
plaquetário oral (nível de evidência B).
Classe III
mente à publicação da última diretriz AHA/
ACC de 2004. Os estudos CLARITY e COM-
253
a) Abciximab não deve ser administrado em MIT demonstraram que essa associação redu- RSCESP
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e col. ziu óbito e eventos cardiovasculares maiores mg/dl em mulheres) (nível de evidência B).
Diagnóstico e na fase hospitalar e em 30 dias, sem piora de Classe III
sangramentos. Determinou-se com esses estu- a) Heparina de baixo peso molecular em paci-
estratificação de risco dos força de evidência para associar o clopi- entes > 75 anos submetidos a terapia fibrinolí-
na sala de emergência dogrel ao ácido acetilsalicílico na terapia fi- tica (nível de evidência B).
brinolítica. b) Heparina de baixo peso molecular em paci-
b) É razoável iniciar abciximab antes de tera- entes com disfunção renal submetidos a tera-
pia de reperfusão por angioplastia primária pia fibrinolítica (nível de evidência B).
(nível de evidência B). O estudo Extract-TIMI 2524 avaliou 20.506
Classe IIb pacientes com infarto agudo do miocárdio com
a) Tratamento com tirofiban ou eptifibatide an- supradesnível do segmento ST que receberam
tes de angioplastia primária (nível de evidência enoxaparina ou heparina não-fracionada asso-
C). ciadas a tratamento trombolítico. O desfecho
Terapia antitrombínica primário (óbito ou infarto agudo do miocárdio
Classe IIb não-fatal) teve redução de 17% (p < 0,001) fa-
a) Heparina de baixo peso molecular pode ser vorável ao grupo enoxaparina e de 19% (p <
associada à terapia fibrinolítica em pacientes 0,001) para o desfecho secundário (óbito, infar-
com idade < 75 anos, sem disfunção renal (cre- to agudo do miocárdio não-fatal e revasculari-
atinina sérica < 2,5 mg/dl em homens e 2,0 zação urgente em 30 dias).

DIAGNOSES AND EARLY RISK STRATIFICATION OF

PATIENTS WITH ACUTE CORONARY SYNDROMES

JOÃO FERNANDO MONTEIRO FERREIRA

ARI TIMERMAN

Cardiovascular diseases are the most important cause of death. The most frequent process is
the disruption of atherosclerotic plaque and myocardial ischemia for the desbalance between
oxygen demand and supply. Acute coronary syndrome encompass an heterogeneous group
of patients with different clinical presentations, and patients with chest pain in the
emergency room can include non coronary diagnoses, stable angina, probable or definitive
acute coronary syndrome.
A detailed history, physical examination and electrocardiogram are mandatory to the
diagnosis of acute coronary syndrome. After diagnosis is done, the early risk stratification
are based too on symptoms, physical examination, abnormalities of the electrocardiogram
and serum cardiac markers, which are independent predictors of high risk.
Electrocardiografic findings, elevation of serum cardiac markers have great importance to
identify the patients who will show an unfavorable evolution.
The prognosis in each case depends on this dynamic process that will determine the
strategies for the treatment. The objectives are coronary plaque stabilization, relief of
ischemia and arrhythmias prevention. Treatment regimens include antianginal, antiplatelet
and antithrombin drugs.

Key words: acute coronary syndrome, acute myocardial infarction, unstable angina, risk
stratification.

254 (Rev Soc Cardiol Estado de São Paulo. 2007;3:243-56)

RSCESP (72594)-1665
RSCESP
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