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    Aula6TNnopacienteCrtico2023 20230404211235

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    bruna cimirro
    O paciente sofreu um grave acidente de trabalho com traumatismo crânio encefálico e múltiplas fraturas, requerendo procedimentos cirúrgicos e internação na UTI sob sedação mecânica e vasopressores.

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    O paciente sofreu um grave acidente de trabalho com traumatismo crânio encefálico e múltiplas fraturas, requerendo procedimentos cirúrgicos e internação na UTI sob sedação mecânica e vasopressores.

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    O paciente sofreu um grave acidente de trabalho com traumatismo crânio encefálico e múltiplas fraturas, requerendo procedimentos cirúrgicos e internação na UTI sob sedação mecânica e vasopressores.

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    de 35

    TN NO

    PACIENTE
    CRITICAMENTE
    ENFERMO
    https://www.braspen.org/
    Organizações
    que você https://www.espen.org/
    precisa
    conhecer ...

    https://www.nutritioncare.org/
    https://www.youtube.com/watch?v=8pP8DyH1ZLY
    HIPERMETABOLISMO HIPERCATABOLISMO

    DISFUNÇÃO
    ITNESTINAL
    Cirurgia de grande porte
    Trauma
    Trauma Sepse
    Processos inflamatórios

    INCREMENTANDO
    METABOLISMO

    INFLAMAR
    CICATRIZAR SOBREVIVÊNCIA
    COAGULAR

    mobilização de substratos energéticos mistos


    mediadores: neuro-endócrinos (hormônios) e sistema
    imune (citocinas)
    Resposta
    metabólica
    no paciente
    crítico

    American Society for Nutrition. Adv Nutr 2017;8:624–34; doi: https://doi.org/10.3945/an.117.015172 .


    Resposta
    metabólica ao
    estresse
    ↑ GEB

    ↑ GLICONEOGÊNESE

    ↑ TERMOGÊNESE
    Modificações do
    metabolismo
    basal no decorrer
    do tempo em
    função do nível
    de estresse
    Efeitos do
    estresse na
    perda de
    nitrogênio e
    taxa
    metabólica
    basal
    Balanço
    Nitrogenado (BN)
     Indicação:
     Existem duas modalidades distintas de
    ventilação mecânica:
     Ventilação mecânica invasiva(VMI): quando o
    equipamento é conectado ao paciente por
    TIPOS DEVM meio de tubo endotraqueal ou traqueostomia.
     Ventilação mecânica não
    invasiva(VMNI): Quando o equipamentoé
    conectado ao paciente através de máscaras.

    Robert D, Argaud L. Clinical review: long-term noninvasive ventilation. Crit Care.2007


    A respiração é o mecanismo que permite utilizar o
    oxigênio (O²) do ambiente, transporta-lo até a célula e
    eliminar o dióxido de carbono (CO2) produzido nas
    células.

    INSUFICIÊNCIA Principal função: troca gasosa.


    RESPIRATÓRIA
    Pode afetar a quantidade e a
    Desnutrição capacidade de contração dessas fibras
    e, portanto, o processo respiratório por
    alteração da estrutura e da função do
    musculo respiratório.
    Má Nutrição e
    Musculatura Respiratória

    Perda muscular -> Menor ingestão ->


    Maior gasto de energia

    Catabolismo muscular
    Quando
    começar a
    alimentá-lo?
    Recomendação “No contexto de comprometimento hemodinâmico (paciente que
    da ASPEN requer suporte hemodinâmico incluindo alta dose de catecolaminas,
    isoladamente ou em combinação, com necessidade de grande
    volume de líquidos ou produtos sanguíneos para manter a perfusão
    celular), a terapia nutricional deve ser adiada até que o paciente
    seja reanimando e/ou esteja estável.”
    Avaliação
    hemodinâmica
    no paciente Parâmetros Parâmetros
    crítico macro-hemodinâmicos micro-hemodinâmicos
    Exame físico Aferição do débito cardíaco
    Tempo de enchimento capilar (invasiva)
    Diferença de temperatura Saturação venosa de O2
    entre tórax e extremidades Reflete o consumo periférico de
    Controle seriado dos sinais vitais O2 pelos tecidos
    Lactato sérico

    AVALIAÇÃO DA PERFUSÃO TECIDUAL


    Dosagem de
    lactato sérico
    Parâmetro micro-hemodinâmico = compreensão da relação entre oferta e
    consumo de oxigênio no paciente crítico
    Analise seriada = reflete evolução da perfusão tecidual e disfunção
    orgânica ao longo do tempo = correlaciona-se ao prognóstico do paciente

    ↑ Lactato sérico = ↑ do metabolismo anaeróbico com


    desequilíbrio entre produção (↓ oferta de O2 aos
    tecidos) e depuração sérica (hipoperfusão ou disfunção
    hepática e renal)

    Diretriz : Acima de 1,0mmol/L já é alto

    Rev Bras Ter Intensiva. 2017;29(2):124-127


    Terapia Suporte vasopressor + TN = risco de complicações com
    intolerância a dieta e isquemia intestinal não oclusiva.
    nutricional e
    Agentes vasopressores = importantes para restauração da
    vasopressores pressão arterial
    Os vasopressores são
    potentes agentes Vasoconstrição secundária ao uso de vasopressores = mudanças
    farmacológicos usados na perfusão esplênica = alterações estruturais como atrofia e
    para aumentar a pressão aumento da permeabilidade do epitélio intestinal + maior
    arterial (PA) e a pressão
    arterial média (PAM) por produção de citocinas pró-inflamatórias
    vasoconstrição, o
    aumento da resistência Vasopressores = dopamina, adrenalina, noradrenalina,
    vascular sistêmica, e
    eventualmente por ação fenilefrina, vasopressina, dobutamina
    inotrópica
    Recomendações:

    Terapia
    nutricional e • Não iniciar dieta na vigência de instabilidade hemodinâmica
    ou do uso de doses crescentes de vasopressor
    vasopressores
    • Depois de adequada reanimação, uso de doses não
    crescentes ou desmame de vasopressor associado a
    parâmetros de micro e macro-hemodinâmica estáveis, deve-
    se considerar a introdução de alguma forma de TN

    • Pacientes que possuem TGI viável, deve ser a via


    preferencial para suporte nutricional do paciente crítico
    (benefícios = melhora da imunidade local, melhor
    aproveitamento dos substratos oferecidos, preservação da
    trofia da mucosa, o que evita translocação bacteriana e
    perpetuação da disfunção orgânica relacionada a sepse)
    Prescrição
    nutricional
    TRIAGEM

    https://www.criticalcarenutrition.com/resources/nutric-score
    Foi desenvolvido por um robusto grupo multicêntrico
    UTI: ANTROPOMETRIA(PERIMETRIA) composto por mais de 30 pesquisadores de renomadas
    ESTIMATIVAS, EXAMES LABORATORIAIS. instituições, sendo que o Brasil foi representado pelo
    AVALIAÇÃO Dr. Dan Waitzberg (Faculdade de Medicina/USP), Dra.
    Isabel Correia (UFMG-BH) e Dra. Christina Gonzalez
    (UFPEL/Pelotas -RS).

    O GLIM é uma iniciativa de


    Liderança Global sobre desnutrição
    focado na construção de um
    consenso em torno de critérios
    diagnósticos em adultos em
    ambiente hospitalar. Possui
    representantes das principais
    sociedades de nutrição clínica,
    como ASPEN (Sociedade Americana
    de Nutrição Parenteral e Enteral),
    ESPEN (Sociedade Europeia de
    Nutrição Clínica e Metabolismo),
    FELANPE (Federação Latino
    Americana de Nutrição Parenteral
    e Enteral) e PENSA (Sociedade
    Asiática de Nutrição Parenteral e
    Enteral).

    Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition – A consensus report from the
    global clinical nutrition community. Clin Nutr. 2018
    PRESCRIÇÃO

    BRASPEN,2018 ESPEN,2019 ASPEN,2022

    15 A 20 KCAL/KG 12 a 25kcal/kg
    do 7º ao 10º dia .

    P. Singer et al. / Clinical Nutrition 38 (2019) 48e79


    NECESSIDADES
    CALÓRICAS

    CALORIMETRIA INDIRETA

    BRASPEN J 2018; 33 (Supl 1):2-36


    Os pacientes
    recebem o que
    prescrevemos?

    Precisamos
    sempre
    monitorar!
    NPT
    CHAMARAM
    VOCÊ NA UTI...

    *Este caso também será usado


    na simulação da semana que vem.
    Trazer ele pronto para
    discutirmos antes da prática.
    ESTUDO DE A.S., 22 anos, gênero masculino, sofreu ferimentos graves após queda
    de andaime com 7m de altura, durante trabalho que vinha realizando
    CASO em uma obra. Na queda, o jovem acabou sofrendo traumatismo crânio
    encefálico (TCE), além de múltiplas fraturas. Uma equipe do SAMU
    esteve no local e ao verificar a gravidade do quadro acionou o suporte
    médico aeromédico, que transportou a vítima até o Hospital UniRitter.
    No Hospital, A.S foi submetido a procedimentos cirúrgicos para
    drenagem de hematoma subdural e redução das demais fraturas. Após
    a cirurgia, o paciente deu entrada no Centro de Tratamento Intensivo
    (CTI) sob sedação, em ventilação mecânica, demandando altas doses de
    drogas vasopressoras (noradrenalina e vasopressina) , reposição
    volêmica (solução cristaloide).

    1. Qual sua sugestão de conduta nutricional neste primeiro momento?


    Justifique sua opção de conduta
    Após 2 dias, o paciente apresentou estabilização hemodinâmica, ainda
    em uso de drogas vasopressoras em menores doses, afebril, mantendo
    ESTUDO DE sedação e intubação orotraqueal. Foi solicitada avaliação da EMTN para
    iniciar a terapia nutricional. Você avalia o paciente e estima pela
    CASO fórmula de Chumlea peso corporal atual de 78 Kg. Familiar relata PU:
    82kg e Altura: 1,79m.

    2. Qual a necessidade energética e proteica deste paciente


    considerando as diretrizes?
    4. Qual seria sua indicação de fórmula, volume e método de
    administração? Prescrição completa , com evolução de aporte
    inclusive.
    FÓRMULA DISPONÍVEL NO SEU HOSPITAL
    CÁLCULO
    MÚLTIPLOS DESAFIOS...

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