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ARTIGO DE REVISÃO
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Acta Med Port 2010; 23: 095-100

ABORDAGEM DO SÍNDROME
VERTIGINOSO

António MACEDO

RESUMO
Introdução: A tontura é um sintoma não-específico e incapacitante cujo diagnóstico é
baseado na clínica. Sua classificação é baseada nas queixas do doente e é categorizada
em pré-síncope, desequilíbrio, enturpecimento ou vertigem. Esta última é a causa de
tontura mais prevalente. Este artigo consiste na apresentação de uma revisão clássica
narrativa baseada na literatura onde se pretende abordar a avaliação do doente com
vertigem, suas causas, diagnóstico diferencial e tratamento.
Métodos: O material consultado para fazer esta revisão foi obtido a partir de uma pesqui-
sa na Medline com as palavras-chave vertigo e dizziness. Foram pesquisados artigos
publicados nos últimos cinco anos em inglês, espanhol e português. Foram obtidos 157
artigos de revisão, dos quais foram consultados 17.
Discussão: A vertigem é a causa mais prevalente de tontura em cuidados primários. A
vertigem é provocada por um envolvimento assimétrico da actividade basal das vias
vestibulares centrais ou periféricas, ocorrendo por episódios, verificando-se uma dimi-
nuição da intensidade desta à medida que o factor precipitante se dissipa ou que a
compensação ocorre. A sua avaliação é clínica baseando-se na história e exame objectivo,
mas nalguns casos é útil a utilização de exames auxiliares de diagnóstico. Nos primeiros
passos desta avaliação é necessária a distinção entre vertigem de causa central e verti-
gem de causa periférica. De seguida é preciso saber qual a duração típica dos sintomas,
pesquisando factores precipitantes e sintomas associados. O exame físico é essencial
devendo-se tomar especial atenção ao exame neurológico. As manobras provocadoras de
Dix-Hallpike no diagnóstico de VPPB merecem especial destaque. Os meios complemen-
tares de diagnóstico não têm grande utilidade com excepção da audiometria no estudo da
Doença de Meniére e a RMN na pesquisa de lesões ocupando espaço. O tratamento da A.M.: Serviço de Medicina
vertigem deve ser específico e dirigido à causa subjacente, estando a terapêutica sinto- Geral e Familiar. Centro de
mática reservada aos episódios agudos servindo como ponte para exercícios de reabilita- Saúde da Senhora da Hora (ULS
Matosinhos). Matosinhos
ção, o tratamento definitivo em muitos casos.
Conclusão: A vertigem é um diagnóstico essencialmente clínico cujo diagnóstico, abor- © 2010 CELOM
dagem e tratamento está ao alcance dos cuidados de saúde primários. O contacto com as
especialidades deve ser reservado e incentivado para os casos mais urgentes e preocu-
pantes.

S U M MARY
MANAGEMENT OF VERTIGO
Introduction: Dizziness is a non specific and incapacitating symptom. Its classification is
based on the patient complaints and categorized in pre-syncope, disequilibrium, light-
headness and vertigo. Vertigo is the most prevalent cause of dizziness. This article pretends
to review the management of vertigo, its causes, differential diagnosis and treatment.
Methods: The articles used in this review were obtained from a Medline search with the
keywords vertigo and dizziness, from publications from the past 5 years in the English,
Spanish and Portuguese languages.
Recebido em: 23 de Abril de 2008
Aceite em: 25 de Junho de 2008 95 www.actamedicaportuguesa.com
António MACEDO, Abordagem do síndrome vertiginoso, Acta Med Port. 2010; 23(1):095-100

Discussion: Vertigo is the most prevalent cause of dizziness in primary care. It is

caused by an asymmetric involvement in the basal activity of the central and peripheric
vestibular pathways. It occurs in episodes and the intensity of this symptom diminishes
as the causative factor dissipates or compensation occurs. The clinical evaluation is
bases on the clinical history and physical examination. The first step in the differential
diagnosis is to differentiate central vertigo from peripheral vertigo. Knowing the duration
of symptoms, precipitating factors and associated symptoms and performing the Dix-
Hallpike manoeuvre is important in achieving this. The treatment of vertigo must be
specific and oriented to the cause, and the use of symptomatic therapy must be reserved
to the acute episodes. The definite treatment are rehabilitation exercises.

INTRODUÇÃO DISCUSSÃO

A tontura é uma causa frequente de procura de ajuda A vertigem é a causa de tontura mais prevalente res-
médica e é um sintoma não específico e muitas vezes inca- ponsável por 54 por cento dos casos de tontura assisti-
pacitante cujo diagnóstico é baseado na clínica. No doen- dos nos cuidados de saúde primários. Destes casos 90
te idoso está muitas vezes associado a doenças cardio- por cento vão ser provocados por três patologias: Verti-
vasculares ou neurológicas, disfunção multissensorial ou gem Posicional Paroxística Benigna (VPPB), neuronite
a iatrogenia. Por seu lado, no doente jovem é um sintoma vestibular ou Doença de Méniere. Os restantes casos se-
que está muitas vezes asssociado a perturbações vestibu- rão iatrogénicos ou provocados por causas centrais como
lares (como labirintite ou doença posicional paroxística a doença cerebrovascular, enxaqueca ou neoplasias
benigna), perturbações psiquiátricas e uso de certos gru- intracraneanas1,2.
pos de fármacos como sedativos, antidepressivos ou tran- A vertigem é provocada por um envolvimento assi-
quilizantes. A classificação da tontura foi realizada pela métrico da actividade basal das vias vestibulares centrais
primeira vez por Drachman e Hart seguindo uma cate- ou periféricas, ocorre em episódios e diminui de intensida-
gorização orientada pelas queixas do doente. Definiram de à medida que o factor precipitante da vertigem se dissi-
assim quatro categorias de tontura: pré-síncope (descrita pa ou que a compensação central ocorre. No seu diagnós-
como uma sensação eminente de perda de consciência), tico a história clínica e o exame objectivo são primordiais
desequilíbrio (ou sensação de queda aparente, não exclu- verificando-se apenas em determinados casos a utilidade
sivamente associada com o movimento), enturpecimento de meios auxiliares de diagnóstico2-4.
(descrito na literatura anglo-saxónica com light headness Quando se aborda um doente que recorre à consulta
que não apresenta uma definição ou diagnóstico associa- com queixas deste tipo é necessário distinguir de imediato
do claros) e vertigem (definida como uma ilusão de movi- se o doente tem uma verdadeira vertigem ou outro tipo de
mento, geralmente com sensação de rotação). Esta última tontura. A distinção é possível através da realização de
é a causa de tontura mais prevalente1,2. uma simples pergunta: Quando refere estar tonto, sente
Este trabalho consiste numa revisão clássica narrativa nessa altura a cabeça leve ou o mundo a rodar à sua
baseada na literatura onde se pretende abordar a avalia- volta? Uma resposta afirmativa ao segundo ponto da ques-
ção do doente com vertigem, as suas causas, diagnóstico tão permite assegurar que o doente se queixa de facto de
diferencial e tratamento. uma vertigem. De seguida é necessário distinguir se a ver-
tigem é de causa periférica ou de causa central. Para tal o
MÉTODOS clínico pode verificar determinados sinais como a presen-
ça e qualidade do nistagmo que o doente apresenta, ca-
O material consultado para fazer esta revisão foi obti- racterísticas do desequilíbrio, perda auditiva, acufenos ou
do a partir de uma pesquisa na Medline com as palavras- presença de sintomas ou sinais neurológicos não auditi-
chave vertigo e dizziness. Foram pesquisados artigos de vos cuja presença e características podem fazer essa dis-
revisão publicados entre 1 de Janeiro de 2002 e 31 de De- tinção2-4. Numa vertigem de causa periférica o nistagmo é
zembro de 2006, na língua inglesa, castelhano e portugu- horizontal combinado e torsional, é inibido pela fixação do
ês. Foram obtidos 157 artigos de revisão, dos quais foram olhar, a direcção deste não se altera com o olhar dirigido
consultados 17, de acordo com os critérios pertinência do para o lado contralateral e desaparece em dias. Nestes
tema e disponibilidade do artigo completo. casos o desequilíbrio é grave e o doente pode mesmo ser

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 António MACEDO, Abordagem do síndrome vertiginoso, Acta Med Port. 2010; 23(1):095-100

incapaz de se levantar ou andar, a sensação de náusea e aferências somatosensoriais provocadas pelos movimen-
vómitos pode ser grave e a presença de sinais neurológi- tos da cabeça ou por insuficiência vertebrobasilar. A iatro-
cos não auditivos é rara. Pode coexistir perda de audição genia é sempre algo que o clínico deve estar atento e no
ou acufenos. Por outro lado na vertigem de causa central primeiro contacto com o doente deve perguntar a sua me-
o nistagmo é puramente vertical, horizontal ou torsional, dicação habitual para despistar o uso de fármacos ototó-
não é inibido pela fixação do olhar e a sua direcção pode xicos ou cujo efeito lateral seja a vertigem. Muito impor-
ser alterada com mudança da direcção do olhar. Este nis- tante é a vertigem de causa psicológica. De suspeitar quan-
tagmo pode durar semanas a meses. Nestes casos a sen- do se está perante um doente com uma vertigem de dura-
sação de desequilíbrio é leve a moderada e é rara a perda ção muito prolongada e que resiste às provas terapêuti-
de audição ou acufenos. Os sinais neurológicos são co- cas realizadas1-3,8.
muns3. O diagnóstico diferencial deve ser depois realizado atra-
Das causas periféricas a VPPB, Doença de Méniere e vés da inquirição sobre a duração típica dos sintomas,
neuronite vestibular aguda são as principais patologias factores provocantes e sintomas associados. Deste modo
que o clínico deve ter em mente ao realizar o diagnóstico um episódio de vertigem que tenha um curto tempo de
diferencial. A VPPB é uma vertigem transitória causada duração, na ordem dos segundos a minutos sugere uma
por estimulação dos órgãos sensoriais vestibulares por causa periférica nomeadamente VPPB e fístula perilinfática.
canalolitíase. É geralmente provocada por movimento sú- Não esquecer que o aparecimento súbito deste sintoma,
bitos da cabeça e um sintoma característico é a provoca- especialmente quando acompanhado de sinais neurológi-
ção de uma vertigem incapacitante quando o doente se cos focais é sugestivo de doença cerebrovascular mere-
mexe ou na cama ou se tenta levantar de manhã5,6. A Do- cendo referenciação imediata a um serviço de urgência
ença de Méniere é supostamente provocada por um au- para confirmação. Por seu lado episódios que tenham uma
mento da endolinfa nos canais semicirculares. É caracteri- maior duração de acção geralmente apontam para uma cau-
zada por uma tríade diagnóstica constituída pela presença sa central como enxaqueca, neurinoma do acústico, escle-
de vertigem, acufenos e perda de audição progressiva7. A rose múltipla ou pós-AVC. De salientar que causas perifé-
neuronite vestibular aguda é provocada pela inflamação ricas como a doença de Méniere a o estádio precoce da
do nervo vestibular, geralmente associada a uma infecção neuronite vestibular aguda podem também ter uma dura-
viral do aparelho respiratório superior que a precede. Vão ção de horas a dias. A merecer especial atenção tem a
existir alterações do impulso nervoso do lado afectado vertigem de causa psicogénica que deve ser suspeitada
que provocam a vertigem. Esta é inicialmente incapacitante quando um doente apresenta sintomatologia com sema-
mas, como a doença é autolimitada, com o tempo irá resol- nas de duração. Factores provocantes como alteração na
ver espontaneamente8-10. posição da cabeça, infecção viral recente do aparelho res-
Outras causas periféricas a referir são o colesteatoma, piratório superior, imunossupresão, alterações na pressão
a síndrome de Ramsay-Hunt (associado muitas vezes a do ouvido, trauma e ruídos altos bem como stress devem
imunossupressão que irá provocar a reactivação do vírus ser questionados assim como outros sintomas associa-
varicela-zoster) e a fístula perilinfática, que surge após um dos à vertigem (de salientar a dor auricular ou mastoidea,
traumatismo físico ou bárico1-3. fraqueza facial, cefaleia, fono e fotofobia, perda de audi-
Quando o diagnóstico é muito sugestivo de uma cau- ção e acufenos e presença de achados neurológicos fo-
sa central os tumores do ângulo cerebelopontino e os aci- cais)1-3.
dentes cerebrovasculares são os problemas que mais pre- Após a realização de uma história clínica cuidada o
ocupam o médico e que motivam a maior parte das refe- clínico deve efectuar um exame objectivo tomando aten-
renciações aos cuidados de saúde secundários para um ção em certos pontos. É importante a realização de um
diagnóstico definitivo e orientação atempados. A enxa- exame neurológico sumário pois este vai permitir identifi-
queca também aparece associada à vertigem, podendo esta car sinais neurológicos focais e constatar a presença e
surgir em cerca de 25 por cento dos doentes com queixas características do nistagmo e avaliar uma eventual perda
sugestivas de enxaqueca. De notar também que a verti- auditiva o que podem apontar para um determinado diag-
gem pode, por si só, ser factor causal da enxaqueca1-3,8. nóstico. O exame da cabeça e pescoço, nomeadamente a
Outras causas de vertigem que merecem referência são avaliação do ouvido e membranas timpânicas vai identifi-
a vertigem de causa cervical, este é um diagnóstico cujo car a presença de alguma fístula, trauma ou vesículas que
mecanismo causal ainda suscita algumas dúvidas haven- sugiram a reactivação do vírus varicela zoster. O exame
do autores que consideram que a vertigem é causada por cardiovascular toma particular importância no doente ido-

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Fig. 1 – Manobra de Dix-Hallpike. Consiste numa série de duas manobras: A.Com o doente sentado na mesa de exame, olhando
em frente e com olhos abertos, o médico roda a cabeça do doente 45º para a direita; B. De seguida, o médico suporta a cabeça do
doente enquanto este se coloca rapidamente em posição supina terminando com a cabeça pendurada num ângulo de 20º em
relação à mesa. O doente permanece nesta posição 30”; C. Depois o doente retorna à posição original e é observado por mais
30”; D. A manobra é repetida, desta vez rodando a cabeça do doente para o lado esquerdo; E. O teste é positivo quando qualquer
uma destas manobras reproduz a vertigem com ou sem nistagmo.

so pela identificação de alterações hemodinâmicas ortos- sia facial ou outros), com factores de risco de doença
táticas que estejam a provocar os sintomas1-3. Finalmente cerebrovascular ou perda progressiva unilateral de audi-
e de especial importância o clínico deve realizar manobras ção. De notar que a Ressonância Magnética (RM) pode
provocadoras, nomeadamente a manobra de Dix-Hallpike ter maior utilidade pois permite uma melhor visualização
pela sua capacidade de despoletar os sintomas que tra- da fossa craniana posterior onde se registam o maior nú-
zem o doente à consulta e de fornecer um diagnóstico muito mero de alterações do sistema nervoso central que provo-
sugestivo de VPPB. Esta manobra está descrita na Figura 1. cam a vertigem1-3.
Os achados nesta manobra também permitem fazer a O tratamento da vertigem tem três componentes: espe-
distinção entre vertigem de causa periférica ou central. Na cífico, sintomático e de reabilitação13. O tratamento espe-
vertigem periférica existe um período de latência com se- cífico é dirigido à causa subjacente e pode ser curativo.
gundos de duração entre a provocação e o nistagmo, a No doente com VPPB a realização da manobra de
gravidade da vertigem é grave, muito sintomática e o nis- reposicionamento dos otolitos (manobra de Epley) é ge-
tagmo provocado dura menos de um minuto e sofre dos ralmente curativa, trazendo grande satisfação para o médi-
fenómenos de fatigabilidade e habituação. Pelo contrário co e o doente, e pode ser realizada no consultório13,14.
na vertigem central não há período de latência e a gravida- Esta está descrita na Figura 2.
de da vertigem é ligeira. O nistagmo dura mais de um minu- Na neuronite vestibular aguda o tratamento consiste
to e não apresenta os fenómenos de fatigabilidade ou no alívio sintomático com medicamentos supressores ves-
habituação3,11,12. tibulares, podendo o médico utilizar corticosteróides ou
A realização de exames laboratoriais não está indicada aciclovir (no Síndrome de Ramsay-Hunt). Esta é uma do-
na abordagem inicial da vertigem uma vez que o diagnós- ença auto-limitada que com o tempo vai diminuindo de
tico desta é predominantemente clínico. A realização de intensidade até resolução completa da sintomatologia,
uma audiometria pode ser de alguma utilidade na suspeita podendo a realização de exercícios vestibulares diminuir o
de uma Doença de Méniere para a documentação de perda tempo de recuperação. Na Doença de Méniere não existe
auditiva. Estudos radiológicos, nomeadamente a realiza- um tratamento cuja evidência esteja comprovada. Pela
ção de Tomografia Computadorizada (TC), são de consi- sugestiva patofisiologia uma dieta pobre em sal (um a dois
derar em doentes com vertigem associada a sintomas ou gramas de sal por dia) e a utilização de diuréticos, geral-
sinais neurológicos focais (como afasia, disartria, parali- mente a combinação de hidroclorotiazida com triamtereno,

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Fig. 2 – Manobra de Epley. Consiste em: A. O doente senta-se na mesa de exame, com os olhos abertos e roda a cabeça 45º para o
lado afectado (neste caso a direita); B. De seguida, o médico suporta a cabeça do doente enquanto este se coloca rapidamente em
posição supina terminando com a cabeça pendurada num ângulo de 20º em relação à mesa; C. O médico roda a cabeça do
doente 90º para o lado esquerdo e permanece nesta posição 30”; D. Depois o médico roda a cabeça do doente 90º adicionais para
a esquerda enquanto o doente roda o seu corpo 90º na mesma direcção, ficando em decúbito lateral. Permanece 30” nesta
posição; E. O doente senta-se no lado esquerdo da mesa de exame. O procedimento pode ser repetido até o doente sentir alívio dos
sintomas.

pode diminuir o grau de progressão da doença. A descom- lares têm um efeito transitório e o doente pode beneficiar
pressão cirúrgica está reservada para aqueles doentes com mais com o uso de fármacos antidepressivos como os ini-
doença grave e refractária. No doente com vertigem por bidores selectivos da recaptação da serotonina (citalopram,
doença isquémica o tratamento passa essencialmente pela fluoxetina, paroxetina ou sertralina)13.
prevenção de futuros eventos trombóticos, nomeadamen- O tratamento sintomático tem em vista tratar os sintomas
te o controlo de factores de risco cardiovascular como a de vertigem através do uso de fármacos supressores vesti-
redução da pressão arterial, diminuição da colesterolemia, bulares. Ele tem maior utilidade na vertigem aguda com dura-
cessação tabágica e inibição da função plaquetária. A ver- ção de algumas horas a dias. Aqui as moléculas que actuam
tigem aguda neste contexto é controlada com medicação no sistema dopaminérgico ou histaminérgico são as preferi-
de supressão vestibular e, logo que tolerado, exercícios das como a metoclopramida, dimenidrato, meclozina ou beta-
de reabilitação vestibular. A intervenção cirúrgica nestes histina. Elas não devem ser usadas cronicamente, servindo
casos passa pela colocação de stents vertebrobasilares e apenas como uma ponte até o doente tolerar os sintomas
descompressão neurocirúrgica se existe o risco de aumen- vertiginosos para poder realizar exercícios de reabilitação
to da pressão intracraniana que provoque a compressão vestibular que irão ser o tratamento definitivo13,15,16.
do tronco cerebral pelas amigadas cerebelosas. No doen- Os exercícios de reabilitação vestibular são exercícios
te com enxaqueca a vertigem responde ao tratamento da- que modelam o cérebro a usar pistas visuais e propriocep-
quela. Assim são sugeridas alterações da dieta e estilo de tivas alternativas para manter o equilíbrio e a marcha. De-
vida de modo que o doente evite os factores precipitantes vem ser iniciados após estabilização da vertigem aguda e
da enxaqueca. Os exercícios de reabilitação vestibular e paragem do uso de fármacos supressores vestibulares.
medicação dirigida ao tratamento da enxaqueca são de Está demonstrado que melhoram o nistagmo, o controlo
grande utilidade. Na vertigem provocada por perturba- postural, tonturas bem como todos os outros sintomas
ções psiquiátricas, nomeadamente perturbações ansiosas, vertiginosos tornando-se assim o tratamento definitivo
está demonstrado que os fármacos supressores vestibu- para muitos doentes13,17.

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CONCLUSÃO 3. LABUGUEN RH: Initial evaluation of vertigo. Am Fam Physi-

cian 2006;73(2):244-251
4. TRACCIS S, ZORODDU GF, ZECCA MT, CAU T, SOLINAS
A vertigem é um diagnóstico essencialmente clínico
MA, MASURI R: Evaluating patients with vertigo: bedside exami-
cujo diagnóstico, abordagem e tratamento está ao alcance nation. Neurol Sci 2004;25(Suppl 1):S16-9
dos cuidados de saúde primários. É necessário seguir uma 5. FURMAN JM, CASS SP: Benign paroxysmal positional vertigo.
abordagem sistematizada para diagnosticar as causas mais N Engl J Med 1999;;341(21):1590-6
urgentes e preocupantes como a doença cerebrovascular 6. VON BREVERN M, SEELIG T, NEUHAUSER H, LEMPERT
T: Benign paroxysmal positional vertigo predominantly affects
e neoplasias intracraneanas. No entanto, é necessário in-
the right labyrinth. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2004;
sistir para a consciencialização que o tratamento sintomá- 75(10):1487-8
tico da vertigem deve ser de curta duração servindo ape- 7. SAEED SR: Fortnightly review. Diagnosis and treatment of
nas como ponte para o doente tolerar os exercícios de Ménière’s disease. BMJ 1998;316(7128):368-372
reabilitação vestibular, que serão o tratamento definitivo. 8. HOTSON JR, BALOH RW: Acute vestibular syndrome. N Engl
O contacto com as especialidade, como a Otorrinolarin- J Med 1998;339(10):680-5
9. COOPER CW. Vestibular neuronitis: a review of a common
gologia ou Neurologia, deve ser reservado e incentivado
cause of vertigo in general practice. Br J Gen Pract 1993;
para os casos mais urgentes, preocupantes ou que ultra- 43(369):164-7
passem a capacidade de resolução do médico de família. 10. BALOH RW. Clinical practice. Vestibular neuritis. N Engl J
Med 2003;348(11):1027-32
AGRADECIMENTOS 11. KOELLIKER P, SUMMERS RL, HAWKINS B: Benign parox-
ysmal positional vertigo: diagnosis and treatment in the emer-
gency department – a review of the literature and discussion of
O autor deseja agradecer a Sofia Carvalho e Ricardo canalith-repositioning maneuvers. Ann Emerg Med 2001;37(4):
Gouveia pela colaboração na realização das fotografias 392-8
que incluem este trabalho. 12. CRESPI V: Dizziness and vertigo: an epidemiological survey
and patient management in the emergency room. Neurol Sci.
Conflito de interesses: 2004;25(Suppl 1):S24-5
O autor declara não ter nenhum conflito de interesses relativa- 13. SWARTZ R, LONGWELL P: Treatment of vertigo. Am Fam
mente ao presente artigo. Physician 2005;71(6):1115-22
14. LEMPERT T, GRESTY MA, BRONSTEIN AM: Benign
Fontes de financiamento: positional vertigo: recognition and treatment. BMJ 1995;311:489-
Não existiram fontes externas de financiamento para a realização
491
deste artigo.
15. FLAKE ZA, SCALLEY RD, BAILEY AG: Practical selection
of antiemetics. Am Fam Physician 2004;69(5):1169-74
BIBLIOGRAFIA 16. CESARANI A, ALPINI D, MONTI B, RAPONI G: The treat-
ment of acute vertigo. Neurol Sci 2004;25(Suppl 1):S26-30
1. HANLEY K, O’DOWD T, CONSIDINE N: A systematic review 17. YARDLEY L, BEECH S, ZANDER L, EVANS T, WEINMAN
of vertigo in primary care. Br J Gen Pract 2001;51:666-671 J: A randomized controlled trial of exercise therapy for dizziness
2. BALOH RW: Vertigo. Lancet 1998;352:1841-6 and vertigo in primary care. Br J Gen Pract 1998;48:1136-40

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