Luto e Depressão

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LUTO E DEPRESSÃO
1 IDENTIFICAÇÃO
Nome:
CPF:
Idade:
Solicitante:
Nº Inscrição no CRP:
Finalidade
2 DESCRIÇÃO DA DEMANDA
Pedro, um empresário de 60 anos, voltou a consultar com seu psiquiatra duas

semanas após a morte do filho de 24 anos. O jovem, que sofria de depressão maior e
abuso de substância, foi encontrado rodeado por vários frascos de comprimidos vazios
e um bilhete suicida incoerente.
O sr. Pedro era muito próximo de seu filho problemático e imediatamente se sentiu
devastado, como se sua vida houvesse perdido o sentido. Nas duas semanas que se
seguiram, ele visualizava o filho e estava “obcecado”, imaginando como poderia ter
impedido o abuso de substância e o suicídio. Preocupava-se quanto a ter sido um mau
pai e ter dedicado tempo demais à própria carreira, passando pouco tempo com o
filho. Sentia-se constantemente triste, retraiu-se da vida social de hábito e não
conseguia se concentrar no trabalho. Embora nunca tenha bebido anteriormente mais
do que alguns copos de vinho por semanas, aumentou seu consumo de álcool para
meia garrafa todas as noites. Naquela época, o psiquiatra disse que ele estava
sofrendo com o luto e que essa reação era normal. Eles concordaram em marcar
consultas para apoio e para avaliar o desenrolar da situação clínica.
O Sr. Pedro retornou a seu psiquiatra para consultas semanais. Na sexta semanas
depois do suicídio, seus sintomas se agravaram. Em vez de imaginar sobre o que
poderia ter feito de diferente, começou a pensar que ele era quem deveria ter
morrido, não o filho. Continuou tendo problemas para dormir, mas também
costumava acordar às 4h30 da manhã e ficar olhando para o teto, sentindo-se
oprimido por fadiga, tristeza e sentimento de desvalia. Esses sintomas melhoraram
durante o dia, mas também sentia falta de autoconfiança, de apetite sexual e de
entusiasmo de forma persistente e atípica. Perguntou ao psiquiatra se ainda estava
em luto ou se estava com depressão maior.
O sr. Pedro apresentava uma história de dois episódios depressivos maiores que
melhoraram com psicoterapia e medicamentos antidepressivos, mas sem episódios
significativos desde os 30 anos. Negou história de abuso de álcool ou substância.
Ambos os pais haviam sido “depressivos”, mas sem tratamento. Ninguém na família
havia cometido suicídio anteriormente.
3 PROCEDIMENTOS
Pessoas ouvidas no processo:
Número de encontros:
Duração do processo realizado:
APRESENTAR OS RECURSOS TÉCNICOS CIENTÍFICOS UTILIZADOS ESPECIFICANDO O REFERENCIAL TEÓRICO

METODOLÓGICO QUE FUNDAMENTOU SUA ANÁLISE, INTERPRETAÇÃO E CONCLUSÃO. CITAR AS PESSOAS
OUVIDAS NO PROCESSO DE TRABALHO DESENVOLVIDO, AS INFORMAÇÕES, NÚMEROS DE ENCONTROS OU
TEMPO DE DURAÇÃO.
4 ANÁLISE
Nas semanas após o suicídio do filho, o sr. Pedro desenvolveu tristeza, insônia,
retraimento social, redução do prazer em atividades e má concentração. Esse grupo de
sintomas é típico de luto, reconhecido tanto pelo público leigo quanto por profissionais
da área da saúde, como uma reação humana normal à morte de um ente querido.
Na primeira consulta com o psiquiatra, o sr. Pedro demonstrou múltiplos sintomas que
normalmente são encontrados em depressão maior, mas, naquele momento, eles
pareciam ser mais bem identificados como luto normal. Esse ponto de vista ganha
respaldo pelo fato de que o luto apesar de causar sofrimento e disfunção tipicamente
atinge sua conclusão naturalmente no prazo de dois a seis meses, sem atendimento
clínico específico.
O DSM-IV reconheceu a normalidade do luto ao declarar que um diagnóstico de
transtorno depressivo maior (TDM) deve ser adiado durante dois meses, a menos que
a apresentação clínica seja caracterizada por sintomas graves não usuais como
ideação suicida ou psicose. A exclusão do luto no DSM-IV tem um bom motivo:
embora ele sem complicação possa ser algo doloroso, dura pouco e é benigno, sem
prejudicar gravemente o funcionamento nem aumentar o risco de suicídio como
ocorre na depressão maior.
Algumas pessoas, no entanto, realmente desenvolvem um transtorno do humor
após a morte de um ente querido, assim como depois de outros traumas, como ruína
financeira, perdas decorrentes de desastres naturais ou doenças e incapacidade
médica grave. Por causarem prejuízo e sofrimento extremo, essas síndromes do
humor justificam atendimento clínico antes de alcançarem o limite de dois meses do
DSM-IV, tempo durante o qual a maior parte dos sintomas depressivos pode ser
atribuída ao luto.
Devido à sobreposição significativa de sintomas entre luto e depressão maior, à
dificuldade em predizer quais sintomas irão persistir ou se intensificar e quais irão
melhorar por si, assim como à incerteza sobre o que é psicologicamente diferente
entre a perda de um ente querido e, por exemplo, a perda da casa devido a um
desastre natural, dedicou-se bastante atenção para ajustar as diferenças entre TDM e
luto.
Essa redefinição da exclusão do luto foi uma das alterações propostas para o DSM-5
que mais gerou controvérsia. Ela não apenas trata de uma experiência humana
universal, o luto , mas também traz à tona uma preocupação fundamental sobre a
psiquiatria, ambas de dentro e de fora da área: o que é normal? Diversos esboços do
DSM-5 foram debatidos e muitas pessoas (incluindo a mim) ficaram preocupadas que
a remoção do luto iria “medicalizar” o luto normal e equivocadamente rotular
indivíduos saudáveis com um diagnóstico psiquiátrico. A versão final do DSM-5 fez
alterações razoavelmente modestas, mas as controvérsias incorporadas à exclusão do
luto são relevantes neste caso.
5 CONCLUSÃO
Diante dos dados colhidos e de uma análise ampla, pode-se diagnosticar um

Transtorno depressivo maior. Ao avaliar os sintomas depressivos no contexto do luto,
o DSM-5 sugere que o psiquiatra do sr. Pedro use seu discernimento clínico para
diferenciar entre o vazio e a perda típicos do luto e o humor persistentemente
depressivo, a anedonia e as ruminações pessimistas que são mais características do
TDM. No luto, a disforia deve se atenuar gradativamente em semanas, embora possa
haver interrupção por picos de pesar propensos a se concentrar no indivíduo falecido.
Os sintomas depressivos do TDM estão menos exclusivamente ligados ao falecido,
menos propensos a serem interrompidos por emoções positivas e mais propensos a
serem acompanhados por autocrítica e sentimentos de desvalia.
Durante a consulta do sr. Pedro, duas semanas após o suicídio de seu filho, seu
psiquiatra interpretou, corretamente, a reação como dentro dos limites de uma
reação normal de luto. Ao mesmo tempo, o paciente apresentava fatores de risco
para TDM que não costumam estar presentes em indivíduos durante o luto. Ele tem
uma história pessoal de dois episódios depressivos maiores anteriores; sua história
familiar é positiva para depressão em relação a ambos os pais; e seu filho também
podia estar depressivo. Todos esses fatores aumentam a probabilidade de que o sr.
Pedro desenvolva TDM no contexto da morte de seu filho.
Embora estivesse adiado um diagnóstico de TDM, o psiquiatra marcou consultas

semanais para o sr. Pedro. Depois de cerca de seis semanas, seus sintomas se
agravaram, tanto em termos de intensidade como no desenvolvimento de sintomas
cognitivos e neurovegetativos, tornando o diagnóstico de transtorno depressivo
maior evidente. A exclusão do luto de dois meses do DSM-IV pode ter encorajado o
psiquiatra do sr. Pedro retardou o diagnóstico de TDM por várias semanas, até que a
data limite de dois meses fosse alcançada. O DSM-5, ao contrário, não limita
especificamente um diagnóstico de TDM durante
um período de tempo entre duas semanas e dois meses. No caso do sr. Pedro, essa
mudança provavelmente significa que ele receberia um diagnóstico de TDM mais
rapidamente nos termos do DSM-5.
Especialistas favoráveis à remoção da exclusão de luto de 2 meses podem ficar
tranquilos com a avaliação clínica do sr. Pedro. O agravamento dos sintomas e a
história pessoal e familiar de depressão provavelmente justificam atendimento
clínico específico. Essa preocupação é compreensível, especialmente porque de 10 a
20% dos indivíduos em luto progridem para vivenciar uma síndrome de luto
complicado, caracterizada por saudades e preocupação perturbadora com o falecido,
além de um sentimento de raiva e descrença direcionado à morte. Apenas metade
dos indivíduos com depressão maior na população em geral e 33% de pacientes
depressivos no contexto de cuidados primários recebem algum tipo de tratamento
para depressão.
Para a maioria das pessoas em luto, no entanto, seus sintomas depressivos não
indicam uma depressão maior. Por exemplo, um estudo que usou dados do National
Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions (Levantamento
Epidemiológico Nacional sobre Álcool e Condições Relacionadas), mostrou que
sujeitos que haviam sofrido uma síndrome depressiva relacionada ao luto no
momento basal não apresentaram probabilidade maior, ao longo de um período de
acompanhamento de três anos, de apresentar um episódio depressivo maior do que
aqueles que não tinham história de depressão maior na vida no momento basal.
Esses dados confirmam a opinião amplamente aceita de que, para a maioria das
pessoas, o luto se resolve sozinho.
O DSM-5 reconhece essa realidade e pede aos clínicos que façam uso de seu
discernimento ao tentarem distinguir entre depressão clínica e luto. Ainda está para
ser comprovado se essa redução da barreira do diagnóstico depressivo maior irá
ajudar a identificar pacientes nos quais se justifica um atendimento clínico ou
encorajar a “medicalização” do luto. Por enquanto, os clínicos devem continuar a
reconhecer que, embora o luto possa, às vezes, desencadear depressão maior, ele
em si é uma reação emocional totalmente normal à perda e não requer tratamento.
NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E

HIPÓTESE DIAGNÓSTICA, A EVOLUÇÃO DO CASO, ORIENTAÇÃO OU SUGESTÃO DO PROJETO TERAPÊUTICO.
( Local – Data )
Nome do Profissional
CRP __/____
RUBRICA-SE DA PRIMEIRA ATÉ A ÚLTIMA LAUDA, ASSINANDO A ÚLTIMA
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
Friedman RA: Grief, depression and the DSM- 5. N Engl J Med 366(20):1855–1857, 2012
Kessler RC, Berglund P, Demler O, et al: The epidemiology of major depressive disorder: results from the National Comorbidity Sur-
vey Replication (NCS-R). JAMA 289(23):3095– 3105, 2003
Mojtabai R: Bereavement related depressive episodes: characteristics, 3-year course, and implications for the DSM-5. Arch Gen
Psychiatry 68(9):920–928, 2011
Shear K, Frank E, Houck PR, Silveira CF 3rd: Treatment of complicated grief: a randomized controlled trial. JAMA 293(21):2601–
2608, 2005

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Diante dos dados colhidos e de uma análise ampla, pode-se diagnosticar um

Embora estivesse adiado um diagnóstico de TDM, o psiquiatra marcou consultas

NA CONCLUSÃO INDICAM-SE OS ENCAMINHAMENTOS E INTERVENÇÕES, O DIAGNÓSTICO, PROGNÓSTICO E

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