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N PRoPosTADEADESÃo 18872

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í . IDENTIFICA Ão DA ENTTDADE
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Ao Contrato de Adesão ao Plano Privado de Assistência à
Saúde, Registrado no Oficial de Registro de Títulos e
Documentos e Civil de Pessoa Jurídica sob N'265ô78
em 9 de Maio de 2017.

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2. OUALIFICA AO DO CONTRATANTE
Nome c'âj g , es*,4í9,.çl
Nome [,4âe Cartão Nacionalde Saúde N"

Dalâ dê nãscimênto

4s ro1 r (3 ldade
Estado Civil
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Solteiro
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Nome do Responsável (ouando o Titulâí'oí menoí) CPF do Responsávei

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Endereco oaÍa cobÍancá ÍRuâ.4v. PÍac€. erc.t

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Complemenlo (Apto, sâla, ú0.o, elc)

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DDDr Teíefóne cetutar DDD TeleloneResidencial Valor da Mensalidade

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3. NASCIMENTO
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V"J,-' 03-s 46 tol t qt-l
3.1 sexo
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Paanlêsco
F
{ur,439 rc t( .1c Caíão Nacional de Saude N'

gâo,eÀô ryúã" Al^tc" *,w.'n, TÍ\^4,,o^

N
04-4 {o /o3 /o-}
3.2 sexo
[--]11 [Ep tiã. , <v:
Nome da ínãe
i 5sq ,..,o
&ílio l{acionaldê Saúd€ N'

'flXn^-
Nome

CPF Canào ltaoonâl de Saidê N'

3.3 Sexo

Parenlesco Nome dâ máe

Nome

CPF Ceítào Nâcionâl de Sârrde N'

3.4 Sexo lvl F

Paíentesco Nome da máe

Nome

3.5 s*" !r',r !r CPF

Nome da mãe
Caíáo Nacronal de Sâúde N'

4. FoRMAçÃo Do pREço E MENSALTDADE: PRÉ-ESTABELEG|Do SUB-TOTAL

D€p31 oep 3.2 oep33 Dep34 Dep3.5

. 3-Y.10 urr.10 &,-{.q o aq.+c

5. RECTBO

Recebemos do Contratante acima qualificado a quantia de +Ll. o I 1ft-yt (J^.nl^o

--R- )

referente a Taxa de I mllanta eC d sko

15 d.L &. rÍ I

Assinâtuaa do Íêp ênlante

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e data

Rêprêsentante:
[ho* &,0.Ct, Código:
ô. DESCRTçÂO D0 PLANO

Nomê Plano Registro ANS Abrangência GeogÍáÍica Fator Moderador Área de atuaçâo Segmentação
do Plano de Sáúde Assistencial

DENT SERVICE
476.360/16.2 Nacional Sem Fator Nacional 0dontológico
NAC AD

7. PERíODO DE ADESÃO E MOVIMENTACÃO CAOASTRAL

Data de Movimentação Data de início de vigencia Data de Vencimento

Do dia 1 ao 25 do mês 1o dia do mês subsequente dia 10

8. OBSERVAçOES IMPORTANTES

Taxa de lmplantação ê Cadastramênto

A taxa de implantação e cadastramenlo equivale ao valor da Total da Primeira Mensalidade, sendo integralmente arrêcadada pelo
angariador da assinatura da Proposta deAdesão ao Conkato de Plano Privado deAssistência à Saúde, e deve ser quitada nô ato
da assinatura da Proposta adesã0. Em caso de não aceitaÉo destâ Proposta, essa taxa será integralmente dàvolvida pelo
angariadorao proponente titular

lmportante:Areferida taxa nãoexsluiou substituio pagamênto da primeiÍa ou demais mensalidadês.

Autorização de Envio de lnformações: Aoassinara presente autorizado a contratada a envtar informaçÕes via E-maile/ou SMS,
a respeitodo benefício contratado e de outros serviços oferêcidos pela mesma.

9. DECLARAçÀO DE RECEBTMENTO E POSSE

Apos ter Iido os termos e estar totalmente de amrdo mm as mndiçoes previas para aceitação desta proposta, é de livre e espontânea
vontade que maniíesto intenção de fazer minha adesã0, e a dos meus dependentes indicados na mesma.

Dedaro receber neste ato: - o Manual de Onentaçâo para conmtação de planos de saúde - [/PS , - ópia da prêsente propostâ, - a
Carta de Orientação ao Beneficiário, e estou ciente que os carlôes de identificação dos beneficiários e a lista de préstadores
pópnos dou credenciados, de responsabilidadê da Operadora, bem mmo o Guia de Leitura Contratual e o Manual do beneÍlciáno,
que reproduz condi@s mnfafuais do confato coletivo e faz esdarecimentos sobre os aspeclos relativos a útização e manutenção
do benefiqo e os direitos e obriga@s dos bêneficiários, serão enviados a mim por via Íisica ou eletônica tãó bgo eu e móus
dependentes tenharnos sido aceitos e nossos regisfos estejam regularizados na Operadora.

Dedaro Íinalmente, que ao preenúer a presentê proposta recebia integra do Conhato de Adesã0, que foitotalmente lido e entendido
por mim, sem qualquer restrit'o ao seu conteúdo, o que mnfirmo, apondo assinafura na presente proposta.

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Local Data Contratante

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