Avaliação clínica e objetiva da deglutição em crianças com

Artigo Original

paralisia cerebral

Clinical and instrumental swallowing evaluation in children

with cerebral palsy

Moisés Andrade dos Santos de Queiroz1, Izabella Santos Nogueira de Andrade2,

Renata Cavalcante Barbosa Haguette3, Erik Frota Haguette2

RESUMO

Objetivo: Investigar as principais manifestações disfágicas na avaliação clínica e objetiva da deglutição em crianças com paralisia
cerebral. Métodos: Estudo transversal com amostra de 50 crianças com paralisia cerebral. A coleta de dados consistiu na realização
das avaliações clínica fonoaudiológica e videoendoscópica da deglutição para a detecção das principais manifestações disfágicas
presentes nas fases preparatória oral, oral e faríngea da deglutição, em diferentes consistências alimentares e tipos de paralisia cere-
bral. Resultados: Não houve influência significativa da idade e do tipo de paralisia cerebral sobre a maior presença de manifestações
disfágicas. As principais manifestações disfágicas na avaliação clínica foram: escape anterior de líquidos (70%); tosse na deglutição
de líquidos (60%); diminuição da formação do bolo alimentar sólido (57,9%); presença de resíduos alimentares na cavidade oral após
a deglutição de sólidos (47,4%); aumento do trânsito oral de pastosos grossos (47,1%) e presença da voz molhada após a deglutição de
líquidos (30%). As principais manifestações disfágicas na avaliação objetiva foram: aumento do trânsito faríngeo de pastosos grossos
(79%); escape posterior de líquidos (77,5%); presença de resíduos alimentares nas estruturas faríngeas após a deglutição de pastosos
grossos (58,8%); penetração laríngea de líquidos (37,5%) e aspiração traqueal de líquidos (20%). A sensibilidade laríngea esteve
alterada em apenas 16% da amostra. Conclusão: As avaliações clínica e objetiva da deglutição são complementares e essenciais no
diagnóstico das disfagias orofaríngeas em crianças com paralisia cerebral.

Descritores: Deglutição; Paralisia cerebral/complicações; Transtornos da deglutição/diagnóstico; Faringe/fisiopatologia; Criança

INTRODUÇÃO Os métodos mais utilizados para a investigação das dis-

fagias são a avaliação clínica fonoaudiológica (ACF) e os
A dinâmica da deglutição é composta por fases (prepara- exames objetivos, como a avaliação videoendoscópica da
tória oral, oral, faríngea e esofágica) intrinsecamente relacio- deglutição (VED)(4-6).
nadas que têm como objetivo transportar, de maneira eficaz, Na ACF, realiza-se criteriosa história clínica com avaliação
os alimentos da cavidade oral ao estômago(1). morfofuncional da deglutição, especialmente das fases pre-
Comprometimentos em qualquer fase e/ou entre as fases paratória oral e oral, visando prevenir e/ou reduzir os riscos
da deglutição caracterizam as disfagias(2), que, na infância, são à saúde(4).
frequentes nos casos de paralisia cerebral (PC), acarretando A VED consiste em uma nasofibrolaringoscopia tradicio-
riscos de desnutrição, desidratação e infecções pulmonares(3). nal, com o oferecimento de alimentos tingidos com corantes,
possibilitando a investigação da fase faríngea da deglutição, a
Trabalho realizado no Setor de Terapia Ocupacional e Ambulatório de Disfagia
qual apresenta o caminho concomitante entre vias respiratória
do Núcleo de Atenção Médica Integrada (NAMI), Universidade de Fortaleza e digestiva superior(5,6).
– UNIFOR – Fortaleza (CE), Brasil. Com apoio nos achados da ACF e VED, realizam-se ade-
(1) Programa de Pós-graduação (Mestrado) em Ciência Médicas da Faculdade quações na dieta alimentar da criança com PC, como a escolha
de Medicina, Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE), Brasil.
(2) Curso de Fonoaudiologia, Universidade de Fortaleza – UNIFOR – For-
de volumes, consistências e manobras compensatórias apro-
taleza (CE), Brasil. priadas para a alimentação, no intuito de prevenir a ocorrência
(3) Programa de Pós-graduação (Doutorado) em Saúde Coletiva da Faculdade de manifestações disfágicas(6,7).
de Medicina, Universidade Federal do Ceará – UFC – Fortaleza (CE), Brasil. Ante o exposto, este estudo tem como objetivo investigar
Endereço para correspondência: Moisés Andrade dos Santos de Queiroz. R.
1044, 16, Conjunto Ceará, Fortaleza (CE), Brasil, CEP: 60532-820. E-mail:
as principais manifestações disfágicas na avaliação clínica e
[email protected] objetiva da deglutição em crianças com PC.
Recebido em: 27/6/2010; Aceito em: 16/9/2010

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MÉTODOS e laringe, observando a mobilidade das pregas vocais.

Após a avaliação estrutural, iniciou-se a avaliação funcional
Anteriormente à execução deste estudo, o projeto foi da deglutição, com o oferecimento dos alimentos consumidos
avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da na ACF, porém tingidos com corante inorgânico azul, para
Universidade de Fortaleza (UNIFOR), sob o número 105/09. facilitar a visualização do alimento durante o exame.
Os responsáveis pelas crianças participantes do estudo assina- Observou-se o controle do alimento na boca, avaliando a
ram Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, conforme capacidade de controle do alimento sob comando. O trânsito
prescrito na Resolução n°196/96, do Conselho Nacional de orofaríngeo foi avaliado de acordo com as variáveis: início da
Saúde (CNS). deglutição faríngea, clearance faríngeo e proteção das vias
Realizou-se um estudo quantitativo, transversal e obser- aéreas inferiores.
vacional, em crianças diagnosticadas com PC, no Setor de A sensibilidade laríngea foi testada por meio do toque com
Terapia Ocupacional e Ambulatório de Disfagia do Núcleo de a extremidade distal do aparelho nas pregas vocais, aritenóides
Atenção Médica Integrada (NAMI), no período de fevereiro a e/ou bandas ventriculares, permitindo a observação da ocor-
outubro do ano de 2009. rência de adução glótica e tosse reflexa.
Foram incluídas as crianças com diagnóstico de PC, inde- Foram consideradas as variáveis para a ACF e VED a
pendentemente dos fatores pré, peri e pós-natais e do tipo de seguir descritas:
PC. Foram excluídas do estudo as crianças que apresentaram – Manifestações disfágicas na ACF:
anomalias estruturais de orofaringolaringe e/ou impossibili- - escape anterior – definido como a ocorrência de escorri-
dade de alimentar-se por via oral. mento do alimento pelos lábios, após sua captação deste;
A amostra foi composta por 50 crianças com PC, com - aumento do trânsito oral – definido quando o tempo entre a
média de idade de 1 ano e 6 meses, variando entre 1 e 5 anos formação completa do bolo alimentar e o início da elevação
de idade cronológica, sendo 27 do gênero masculino e 23 do do complexo hiolaríngeo ultrapassa quatro segundos;
gênero feminino. Destas, 36% (18/50) foram classificadas - diminuição da formação do bolo alimentar – definida na
como atetóides e 64% (32/50) como espásticas. presença de bolo alimentar não coeso na cavidade oral;
Os instrumentos empregados na coleta de dados consis- - estase alimentar oral – definida como o acúmulo de ali-
tiram dos protocolos de ACF e VED, utilizados no Setor de mento em vestíbulo anterior, lateral, assoalho da cavidade
Terapia Ocupacional e Ambulatório de Disfagia do NAMI. oral e/ou superfície da língua após a deglutição;
Inicialmente as crianças foram submetidas à ACF, com- - tosse – definida como a presença de tosse reflexa durante
posta por história clínica infantil, incluindo informações ou após a deglutição; e
sobre intercorrências, tratamentos, condições alimentares e - voz molhada – definida como a ocorrência de som bor-
respiratórias. Esta avaliação envolveu, ainda, a análise das bulhante durante a fonação pós deglutição.
estruturas orofaciais, como lábios, bochechas, língua, palato, – Manifestações disfágicas na VED:
mandíbula e oclusão, bem como a postura, o tônus, a mobili- - escape posterior – definido como a ocorrência de escor-
dade e a sensibilidade. rimento do alimento da cavidade oral para a hipofaringe
A observação da alimentação ocorreu com o oferecimento antes do mecanismo de ejeção da língua;
de 40 ml de líquido (água), 40 ml de pastoso fino (iogurte - aumento do trânsito faríngeo – definido quando o tempo
Nestlé®), 40 ml de pastoso grosso (iogurte Nestlé® acrescido entre o início das fases faríngea e esofágica da deglutição
de duas colheres de 10 ml de espessante alimentar instantâneo ultrapassa dois segundos;
Thick & Easy®) e sólido (dois biscoitos Maizena®). Os alimen- - estase alimentar faríngea – definida como o acúmulo de
tos foram oferecidos pelo responsável em ordem crescente alimento em valéculas e/ou recessos piriformes após três
de dificuldade, com posicionamento e utensílios habituais de deglutições;
alimentação. Não foram ofertadas as consistências em que as - penetração laríngea – definida como a ocorrência de en-
crianças não eram habituadas a se alimentar ou que apresen- trada de alimento na laringe até o nível das pregas vocais,
tavam aspiração laríngea previamente diagnosticada. caracterizada em antes, durante ou após o início da fase
Após a ACF, realizou-se a VED, a qual foi interpretada faríngea;
pelo otorrinolaringologista e pela fonoaudióloga do Ambula- - aspiração traqueal – definida como a ocorrência de entrada
tório de Disfagia. Os exames foram realizados utilizando-se de alimento na laringe abaixo do nível das pregas vocais,
o nasofibroscópio Olympus® P4, acoplado à câmera de vídeo caracterizada em antes, durante ou após o início da fase
Wolf, ao DVD player e monitor colorido Samsung®, para a faríngea; e
gravação dos exames em mídias de DVD. - alteração na sensibilidade laríngea – definida como a
As crianças permaneceram em posição similar à ACF. ausência de adução glótica e tosse reflexa ao toque com a
O nasofibroscópio foi introduzido na cavidade nasal, sem a extremidade distal do aparelho nas pregas vocais, aritenói-
utilização de anestésicos ou vasoconstritores tópicos. O apa- des e/ou bandas ventriculares, permitindo a observação da
relho foi avançado em direção à rinofaringe, onde se avaliou ocorrência de adução glótica e tosse reflexa.
a morfofuncionalidade do véu palatino durante a fonação e/ou Após a análise dessas variáveis, observaram-se as princi-
deglutição de saliva. O aparelho seguiu em direção à orofaringe pais manifestações disfágicas em cada avaliação, nas diferentes
para a observação da base da língua, faringe, verificando a pre- consistências alimentares, idades e tipos de PC.
sença de estase salivar em valéculas e/ou recessos piriformes Para a análise estatística entre as variáveis de cada grupo,

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optou-se por empregar os testes ANOVA e Igualdade de Duas Quanto às principais manifestações disfágicas na VED, em
Proporções, realizados mediante o software SPSS v16, consi- ordem decrescente de ocorrência, foram encontradas: aumento
derando o nível de significância p≤0,05. do trânsito faríngeo de pastosos grossos; escape posterior
de líquidos; presença de resíduos alimentares nas estruturas
RESULTADOS faríngeas após a deglutição de pastosos grossos; penetração
laríngea de líquidos e aspiração traqueal de líquidos antes,
Todas as crianças com PC (100% – 50/50) apresentaram durante ou após a deglutição (Tabela 2).
alguma manifestação disfágica durante a ACF e VED, sendo A alteração na sensibilidade laríngea foi observada em
considerado um dado significativo (p≤0,001). apenas 16% (8/50) das crianças com PC.
Utilizou-se o ANOVA na comparação entre as idades, em
meses, e a presença de manifestações disfágicas durante a ACF DISCUSSÃO
e VED. Constatou-se que não houve influência significativa
da idade influenciando na presença da disfagia orofaríngea A PC pode ser definida como uma encefalopatia crônica
em crianças com PC. não progressiva, porém mutável, que acarreta desordem do tô-
No que concerne à função de deglutição, não se observou nus postural e movimento decorrente de um comprometimento
diferença significativa entre o tipo de PC e a presença de ma- do cérebro imaturo. Pode ser classificada, de acordo com o
nifestações disfágicas nas avaliações. local da lesão e alteração de tônus muscular, em espástica,
Durante a ACF e VED, 80% (40/50) das crianças com PC atetóide, atáxica ou mista(8).
se alimentaram com líquido, 52% (26/50) com pastoso fino, Independentemente de sua classificação clínica, o desen-
34% (17/50) com pastoso grosso e 38% (19/50) com sólidos. volvimento neuropsicomotor da criança com PC acompanha
Ressalta-se que não foram administradas as consistências que alterações motoras globais e orais que manifestam transtornos
a criança não consome habitualmente. da deglutição, os quais são agravados na presença de retardo
As principais manifestações disfágicas na ACF, em ordem mental(9-11).
decrescente de ocorrência, foram: escape anterior de líqui- Tais alterações justificam a semelhança encontrada nas
dos; tosse antes, durante ou após a deglutição de líquidos; manifestações disfágicas nos dois grupos de PC, já que uma
diminuição da formação do bolo alimentar sólido; presença deglutição eficiente é dependente dos sistemas motores global
de resíduos alimentares na cavidade oral após a deglutição e oral(12,13). Outro aspecto que influenciou na não-significância
de sólidos; aumento do trânsito oral de pastosos grossos das diferenças entre o tipo de PC e o maior comprometimento
e presença da voz molhada após a deglutição de líquidos da deglutição foi o tamanho da amostra; porém, nos valores
(Tabela 1). brutos, verificou-se que as crianças com PC atetóide apresen-

Tabela 1. Manifestações disfágicas na avaliação clínica fonoaudiológica em crianças com paralisia cerebral

Líquida (n=40) Pastosa fina (n=26) Pastosa grossa (n=17) Sólida (n=19)
Manifestação disfágica
n (%) Valor de p n (%) Valor de p n (%) Valor de p n (%) Valor de p
Escape anterior 28 (70) <0,001* 18 (69,2) 0,006* 10 (58,8) 0,303 13 (68,4) 0,023*
Aumento do trânsito oral 12 (30) <0,001* 11 (42,3) 0,267 8 (47,1) 0,732 6 (31,6) 0,023*
Diminuição da formação do bolo
12 (30) <0,001* 11 (42,3) 0,267 9 (52,9) 0,732 11 (57,9) 0,330
alimentar
Resíduo alimentar 4 (10) <0,001* 5 (19,2) <0,001* 7 (41,2) 0,303 9 (47,4) 0,746
Tosse 24 (60) 0,074 10 (38,5) 0,096 6 (35,3) 0,086 6 (31,6) 0,023*
Voz molhada 12 (30) <0,001* 6 (23,1) <0,001* 5 (29,4) 0,016* 5 (26,3) 0,004*
* Valores significantes (p≤0,05) – Teste Igualdade de Duas Proporções

Tabela 2. Manifestações disfágicas na avaliação videoendoscópica da deglutição em crianças com paralisia cerebral

Líquida (n=40) Pastosa fina (n=26) Pastosa grossa (n=17) Sólida (n=19)
Manifestação disfágica
n (%) Valor de p n (%) Valor de p n (%) Valor de p n (%) Valor de p
Escape posterior 31 (77,5) <0,001* 18 (69,2) 0,006* 9 (52,9) 0,355 7 (36,8) 0,025*
Aumento do trânsito faríngeo 11 (27,5) <0,001* 13 (50) 0,279 13 (76,5) 0,009* 15 (79) 0,002*
Resíduo alimentar nas estruturas
6 (15) <0,001* 6 (23,1) <0,001* 10 (58,8) 0,790 11 (57,9) 0,330
faríngeas
Penetração laríngea 15 (37,5) <0,001* 6 (23,1) <0,001* 2 (11,7) <0,001* 1 (5,2) <0,001*
Aspiração traqueal 8 (20) <0,001* 3 (11,5) <0,001* 1 (5,9) <0,001* 1 (5,2) <0,001*
* Valores significantes (p≤0,05) – Teste Igualdade de Duas Proporções

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taram menor quantidade de manifestações disfágicas nas duas considerada a mais indicada para o oferecimento à criança,
avaliações realizadas. em virtude das melhores informações sensoriais que esta
O escape anterior de líquido pode estar relacionado ao oferece(21,23,24).
vedamento labial ineficiente e às alterações sensoriais na A consistência sólida foi a menos consumida pelas crianças
cavidade oral(14). Destaca-se que estes achados influenciam deste estudo. Este fato deve ter ocorrido em razão da maior
no desempenho das estruturas orais responsáveis pela mani- exigência na manipulação, organização e formação do bolo
pulação, organização e ejeção do bolo alimentar, ocasionando alimentar e ao receio dos responsáveis em introduzir alimentos
o escape posterior de líquidos, o que pode resultar na entrada de texturas diferentes(21,25).
do alimento na via aérea desprotegida(14,15). Esses dados demonstram a hierarquia em relação às mani-
As alterações no tônus e na mobilidade de lábios, boche- festações disfágicas e às diferentes consistências alimentares,
chas e língua contribuíram para o aumento do trânsito oral e evidenciando a importância do estudo das disfagias mediante
para a diminuição da formação do bolo alimentar. Estudos(14-17) as avaliações clínica e objetiva da deglutição.
relatam que o tempo do trânsito oral, que é regulado na área Destaca-se o fato de que houve correlação entre as ava-
do córtex cerebral responsável pela movimentação voluntária, liações clínica e objetiva da deglutição, contribuindo para os
encontra-se aumentado em crianças com PC em razão das questionamentos referentes à presença de aspiração traqueal
desordens motoras e cognitivas que estas apresentam. silenciosa em crianças com PC, o que justificou a realização
As dificuldades na formação e ejeção do bolo alimentar da ACF associada à VED. Este estudo coincide com a lite-
para a faringe e a quebra da pressão intraoral favorecem a ratura(4,6,7,26), ao verificar que essas avaliações são comple-
presença de resíduos alimentares na cavidade oral após a deglu- mentares, sendo essenciais no estudo da disfagia orofaríngea
tição(18). Somadas aos prejuízos da musculatura faríngea, essas neurogênica.
alterações contribuem para o aumento do trânsito faríngeo e, Houve limitações referentes à dificuldade na cooperação da
consequentemente, para a presença de resíduos alimentares população para realizar a VED, em decorrência do incômodo
nas estruturas faríngeas de valéculas e recessos piriformes(18,19). gerado pelo exame às crianças com PC.
Indivíduos com disfagia orofaríngea neurogênica, frequen-
temente apresentam lentidão e falta de controle das estruturas CONCLUSÃO
orais relacionadas às fases oral e preparatória da deglutição,
fato que acarreta resíduos alimentares nas estruturas faríngeas, Independentemente do tipo de PC, ou da idade cronológica
manifestações disfágicas associadas à penetração laríngea e da criança, haverá manifestações disfágicas na dinâmica da
aspiração traqueal após a deglutição(14-21). deglutição.
A sensibilidade laríngea esteve presente na maioria das Quanto à administração das consistências alimentares e
crianças com PC, sendo considerado um achado positivo neste à presença de manifestações disfágicas, observou-se que o
estudo, em razão da possibilidade da ativação do mecanismo escape anterior e posterior do alimento; e a presença de sinais
de tosse reflexa, que favorece a limpeza da via aérea(22). clínicos de penetração laríngea e/ou de aspiração traqueal, es-
Quanto às consistências alimentares, os resultados de- tiveram associados com a consistência líquida. Em contrapar-
monstraram que as alterações mais associadas à consistência tida, as consistências pastosa grossa e sólida relacionaram-se
líquida foram o escape anterior e posterior do alimento, além com o aumento do trânsito oral e faríngeo, a diminuição da
da entrada de substâncias na via aérea. A presença de resíduos formação do bolo alimentar e a presença de resíduos após a
alimentares em cavidade oral e estruturas faríngeas, assim deglutição na cavidade oral e estruturas faríngeas.
como o aumento do trânsito oral e faríngeo, foram observados Conclui-se que são complementares e essenciais as avalia-
com maior frequência no aumento da consistência do bolo ções clínica fonoaudiológica e videoendoscópica da deglutição
alimentar. no diagnóstico das disfagias orofaríngeas, além auxiliarem no
Geralmente, as consistências líquidas e sólidas são as de prognóstico e processo terapêutico.
mais difícil controle pela criança com PC, sendo a pastosa

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ABSTRACT

Purpose: To investigate the main manifestations of dysphagia in clinical and instrumental evaluation of swallowing in children
with cerebral palsy. Methods: Cross-sectional study of 50 children with cerebral palsy. The data collection consisted of clinical
speech-language pathology evaluation and fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing for the detection of the main manifes-
tations of dysphagia present in oral preparatory, oral and pharyngeal phases of swallowing, with different food consistencies and
types of cerebral palsy. Results: There was no significant influence of age and type of cerebral palsy over the presence of dysphagia
manifestations. The main manifestations in the clinical evaluation were: anterior premature spillage for liquids (70%); cough during
swallowing of liquids (60%); decreased solid bolus formation (57.9%); presence of food residues on the oral cavity after deglutition
of solids (47.4%); extended oral transit of thick food (47.1%); and presence of wet voice after swallowing of liquids (30%). The main
manifestations of dysphagia in instrumental evaluation were: extended pharyngeal transit of thick food (79%); posterior premature
spillage for liquids (77.5%); presence of thick food residues on the pharyngeal cavity after swallowing (58.8%); laryngeal pene-
tration for liquids (37.5%), and tracheal aspiration for liquids (20%). Laryngeal sensibility was altered in only 16% of the sample.
Conclusion: Clinical and instrumental evaluations of swallowing are complementary and essential in the diagnosis of oropharyngeal
dysphagia in children with cerebral palsy.

Keywords: Deglutition; Cerebral palsy/complications; Deglutition disorders/diagnosis; Pharynx/physiopathology; Child

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