CAPITÚLO I: INTRODUÇÃO E HISTÓRIA DE EPIMIOLOGIA

I.1 Introdução

I.1.1 Definição

A palavra epidemiologia é de origem grega:

 Epid: acerca de
 Demio: população
 Logia: conhecimento

A palavra “epidemiologia” deriva do grego (epi = sobre; demos =

população, povo; logos = estudo). Portanto, em sua etimologia, significa
“estudo do que ocorre em uma população” ou «ciência do que ocorre
sobre o povo».

Para a Associação Internacional de Epidemiologia, criada em 1954:

 A Epidemiologia tem como objecto o “estudo de factores que

determinam a frequência e a distribuição das doenças nas
colectividades humanas” (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 1992).

 O Dicionário de Epidemiologia de John Last; define como “o estudo

da distribuição e dos determinantes de estados ou eventos
relacionados à saúde, em populações específicas, e a aplicação desse
estudo pelo controlo de problemas de saúde” (Last, 1995).

Com a ampliação de sua abrangência e complexidade:

Epidemiologia, segundo Almeida Filho e Rouquayrol (1992), não é fácil de

ser definida. Ainda assim, esses autores ampliam as definições já
colocadas, na medida em que a conceituam como:

 A ciência que estuda o processo saúde - doença na sociedade,

analisando a distribuição populacional e os factores determinantes
das enfermidades,

1
  Em 1960 B. Mac Mahon e Pugh; definiram a Epidemiologia como
«estudo da distribuição de doenças em homem e os factores que
influencia-los»

Podemos encontrar as definições mais claras como:

 «Disciplina cientifica que estuda a frequência de doenças (incidência),

a sua repartição na sociedade, os factores de risco e os falecimentos
ligados a esta doença»

Ate nos anos 60, a maior parte da pesquisa epidemiológica baseada

sobre as flamejadas de doenças infecciosas. A importância crescente de
doenças crónicas e o progresso metodológico levaram um aumento
substancial dos estudos epidemiológicos de doenças crónicas como o
câncer e as cardiopatias.

Estes estudos põem em evidência a importância dos factores ligados

aos hábitos de vida como tabagismo e o regime alimentar na etiologia
dessas doenças.

A aparição de VIH/SIDA e as antigas doenças como a tuberculosa

provocaram o interesse de renovar a epidemiologia das doenças
infecciosas.

A evolução das definições de epidemiologia vem de alargamento do

campo de acção de epidemiologia da área inicial «das epidemias» aos:

 Doenças não transmissíveis;

 Estados de saúde intermediários;
 Comportamentos de saúde dos indivíduos;
 E o alargamento dos objectivos de «descrição dos fenómenos de
saúde» a:
 Pesquisa etiológica
 Avaliação das medidas de saúde.

Entre as numerosas definições de epidemiologia, podemos notar

também aquela de J.H Abramson:

 «A epidemiologia é uma ciência que tem como objectivo de estudar a

repartição e os determinantes dos estados de saúde e as doenças

2
 numa população e os grupos humanos a fim de preveni-los e s
promover a saúde».

I.1.2 Outras definições

 Estudo dos factores que influenciam a ocorrência, transmissão,

distribuição, prevenção e controlo da doença numa população
definida;

 Ciência que utiliza métodos quantitativos para o estudo dos

problemas de saúde;

 É uma ciência fundamental para saúde pública que estuda a

frequência, a distribuição e os determinantes dos problemas de
saúde.

Não podemos concluir esta página sem ilustrar a definição da OMS

que é:

 «Estudo de distribuição das doenças numa população humana assim

como as influências que determina esta distribuição»

As várias definições da palavra Epidemiologia levam a uma nova

dinâmica de esclarecimento que se segue:

Termo Explicação
Estudo Inclui a vigilância, observação, formulação de hipóteses, testes de
hipóteses (estudo analítico ou experimental).

3
 Distribuição Refere-se à análise quando ao tempo, pessoas, lugares e grupos
de indivíduos afectados
Determinantes Inclui os factores que afectam o estado de saúde, pode ser: os
factores biológicos, químicos, físicos, sociais, culturais,
económicos, genéticos e comportamentais.
Estados ou eventos Referem-se a doenças, causas de óbitos, hábitos
relacionados à comportamentais (por exemplo alcoolismo) aspectos positivos em
saúde saúde (por exemplo bem estar, felicidade, etc), reacções a
medidas preventivas, utilização e oferta de serviços de saúde
entre outros
População Inclui indivíduos com características específicos como, por
exemplo crianças de menos de cinco anos
Aplicações na O objectivo da saúde pública é promover, proteger e restaurar a
prevenção e saúde da população.
controlo

A epidemiologia procura determinar as causas a fim de prevenir a

doença (prevenção primaria) ou de modificar no sentido favorável a
evolução de doença já presente (prevenção secundaria). Procura de
conhecer os determinantes de saúde.

A epidemiologia «operacional» distingue-se da medicina clínica sob

dois aspectos importantes:

 De um lado, os epidemiologistas estudam os grupos de pessoas e

não os indivíduos;
 Do outro lado os epidemiologistas fazem as análises sobre os
indivíduos saudáveis como os indivíduos com uma certa doença
(doentes), para encontrar a diferença e não só mais também a
incapacidade (consequências) que pode causar uma doença como
podemos observar as figuras seguintes:

4
 I.1.2 subdivisão da epidemiologia

Actualmente a Epidemiologia é subdividida em três partes:

 Descritiva que estuda a frequência e a distribuição dos parâmetros de

saúde ou de factores de risco das doenças nas populações.
 Analítica que testa hipóteses de relações causais.
 Avaliativa que serve a medir o impacto em saúde ou uma política da
saúde publica.

5
I.1.3 Epidemiologia e saúde pública

Em termos gerais, a saúde pública refere-se as acções colectivas visando

melhorar a saúde das populações. A epidemiologia, uma das ferramentas
para melhorar a saúde pública, é utilizada de várias formas.

A Epidemiologia é frequentemente utilizada para :

 Descrever o estado de saúde de grupos populacionais;

 Obter conhecimento da carga de doenças que existe na população.

Os primeiros estudos epidemiológicos tinham por objectivos

investigar a causa (etiologia) das doenças transmissíveis. Tais estudos
continuam sendo essenciais porque possibilitam a identificação de
métodos preventivos.

Nesse sentido, a epidemiologia é uma ciência médica básica que tem

por objectivo melhorar a saúde das populações, especialmente dos menos
favorecidos.

I.1.4 Área de actuação da epidemiologia

O alvo de um estudo epidemiológico é sempre uma população

humana, que pode ser definida em termos geográficos ou outro qualquer.
Por exemplo, um grupo específico de pacientes hospitalizados ou
trabalhadores de uma indústria pode constituir uma unidade de estudo.

Em geral, a população utilizada em um estudo epidemiológico é

aquela localizada em uma determinada área ou país em um certo
momento de tempo.

Isso forma a base para definir subgrupos de acordo com o sexo, grupo
etário, etnia etc.

I.1.5 Aplicação

A Epidemiologia aplica-se na melhoria das condições de saúde da

população executada pelos agentes da saúde pública; como podemos
observar esquematicamente

6
a. Etapas de aplicação epidemiológica na melhoria das condições de
saúde da população

Identificação de um Formulação das hipóteses

Problema de saúde Etiológicas

Testar as hipóteses para

determinar uma certa Tirar as conclusões
associação

Intervir Avaliar as acções

Instalar um sistema de
vigilância (controlo)

7
Aplicações de Epidemiologia

I.1.6 Conquistas da epidemiologia

Varíola

A erradicação da varíola contribuiu enormemente para a saúde e o

bem-estar de milhares de pessoas, principalmente nos países pobres. A
varíola ilustra as realizações e frustrações da saúde pública moderna.

Em 1790 foi demonstrado que a contaminação pela va-ríola bovina

conferia protecção contra a varíola humana. No entanto, somente 200
anos mais tarde é que foram aceitos e difundidos os benefícios dessa
descoberta.

8
 Uma intensa campanha para eliminar a varíola humana foi
coordenada durante muitos anos pela Organização Mundial de Saúde
(OMS).

A epidemiologia desempenhou o papel central nesse processo,

principalmente por:

 Fornecer informações sobre a distribuição dos casos e sobre o

modelo, mecanismos e níveis de transmissão;

 Mapeamento de epidemias da doença; e

 Avaliação das medidas de controlo instituídas. O fato de não haver

hospedeiro animal e o baixo número médio de casos secundários à
infecção a partir de casos primários foi fundamental para o sucesso
alcançado.

Quando o programa de erradicação da varíola foi proposto pela OMS

em 1967, 10 a 15 milhões de novos casos e dois milhões de mortes
ocorriam anualmente em 31 Países.

Entre 1967 e 1976, houve registo da doença somente em dois países,

sendo que o último caso notificado, em 1977, era o de uma mulher que
havia sido contaminada pelo vírus em laboratório.

A varíola foi declarada erradicada em 8 de Maio de 1980. Vários

factores contribuíram para o sucesso desse programa: compromisso
político universal, objectivos técnicos definidos, cronograma preciso,
treinamento adequado aos profissionais de saúde e estratégias flexíveis.

Além disso, a doença possuía muitas características que tornaram a

sua eliminação possível, e havia disponibilidade de uma vacina
termoestável efectiva.

Em 1979 a OMS possuía estoque suficiente para vacinar contra

varíola 200 milhões de pessoas. Esse estoque foi, em seguida, reduzido
para 2,5 milhões de doses, mas dada a possibilidade de a varíola ser usada
como uma arma biológica, a OMS continua a manter em estoque uma
quantidade adequada de vacina.

9
I.1.7 Alguns grandes objectivos da Epidemiologia

 Determinar o agente primário ou factores causais da doença;

 Compreender a causa da doença, alterações ou condições;
 Determinar as características do agente ou dos factores causais;
 Definir o modo de transmissão;
 Definir e determinar os factores que contribuem para a doença;
 Visar a necessidade de remover factores ambientais contrários à
saúde ou criar condições que promovam a saúde;
 Ter como alvo de um estudo epidemiológico uma população humana,
que pode ser definida em termos geográficos ou outros (um grupo
específico de pacientes hospitalizados ou trabalhadores de uma
indústria pode constituir uma unidade (amostra) de estudo);
 Identificar e explicar os padrões geográficos da doença;
 Determinar, descrever e relatar o curso natural da doença,
deficiência, lesão e morte;
 Determinar os métodos de controlo;
 Determinar as medidas preventivas;
 Ajudar no planeamento e desenvolvimento dos Serviços de Saúde:
 Providenciar dados administrativos e de planeamento.

I.2 EVOLUÇÃO DO PENSAMENTO EPIDEMIOLÓGICO

1. Hipócrates (Medico)

460 – 377 ac

Foi o primeiro que interpretou os acontecimentos de saúde e de

doença com um olhar Epidemiológico, cientifico na acepção actual, livre
de influencias sobre naturais ou ocultas.

Tentou explicar a ocorrência de doenças numa base racional, e não

segundo uma visão sobrenatural;

Escreveu: Epidemia I
Epidemia II
Sobre os Ares, as Água, os Lugares;

10
Identificou a associação entre várias doenças e factores ambientais
Introduziu a palavra EPIDEMIA e ENDEMIA.

2. Edwar Jenner (1749-1823)

Médico inglês, discípulo de John Hunter, a sua grande contribuição

começou em 1796 com a vacinação de James phipps, uma criança de oito
anos de idade, contra a varíola, tornando-se assim Pai da vacina contra a
varíola.

O seu trabalho deu igualmente uma grande contribuição para os

alicerces da imunologia moderna.

3. Claude Bernard

Médico francês, cuja grande contribuição foi o estabelecimento do

método científico em Medicina.

Através da aplicação do método científico, foram destruídas muitas

da falsas percepções existentes, a experimentação tornou-se uma
necessidade para criação de conceitos.

4. Thomas Sydenham (1624-1689)

Reconhecido como fundador da Medicina Clínica e da

Epidemiologia.

5. James Lind 1700

Desenhou os primeiros estudos experimentais e introduziu grupos

de controlo nos estudos.

Ignas Semmelweis 1840

Pioneiro na lavagem das mãos para prevenir a disseminação das

infecções sépticas nas mães após parto.

11
Dr John snow

Aplicou o método científico sistematizado por Claude Bernard, ao

caso concreto do surto de cólera que ocorria em Londres em 1854.

Foi o pai de «Epidemiologia do campo»

O valor histórico da sua acção é tal vários autores contemporâneos

considera como o marco da emergência da Epidemiologia como disciplina.

Morte por cólera em duas áreas de Londres abastecidas por duas

companhias de águas, entre 8 de Julho a 26 de Agosto de 1854.

Empresas de População em Número de Taxa de

abastecedoras 1851 mortes por mortalidade por
de água cólera cólera por
10.000
habitantes
Southwark and 167.654 844 50
Vauxhall
Lamberth 19.133 18 9

Contribuição de Dr John Snow

 A investigação de snow construiu a teoria sobre a transmissão de

doença infecciosa em geral e surgiu que a cólera era disseminada
através de água contaminada de fezes;
 Com base na pesquisa, propôs melhorias no abastecimento de água,
mesmo antes da descoberta do micro organismo causador da cólera;
 A sua pesquisa teve impacto directo sobre as políticas públicas de
saúde, relembra que medidas como a melhoria no abastecimento de
água e saneamento, tem uma enorme importância sobre na saúde
das populações.

Bernardino Ramazzini (1633-1714)

 Responsável pelo surgimento dos primeiros estudos sobre a

medicina ocupacional e a higiene na indústria;

12
  Pai da medicina ocupacional pública, o primeiro relato sistemático
sobre doenças ocupacionais (de morbis articum/doença do
trabalho);
 Enfatiza a importância da história ocupacional, introduz a prática da
visita médica no trabalho.

História de Mary e George Soper

Mary Mallon foi a cozinheira mais famosa no surgimento das

epidemias por portadores, na história da medicina. Ela foi identificada
como portadora durante a Epidemia de febre tifóide em nova Iorque, em
1904.

Quando foi identificada como fonte de Epidemia desapareceu, só

surgindo em 1907, quando novos casos ocorreram e fugiu de novo, mas as
autoridades lideradas por George Soper detiveram-lhe e foi colocada
numa ilha em quarentena. Liberada em 1910, foi proibido de manipular
alimentos.

Em 1914, Soper começou a vigiar Mary, quando duas epidemias

surgiram e verificou que ela trabalhava como cozinheira em ambos os
locais. Foi novamente detida na mesma ilha, até à sua morte em 1938

No século XX, três estudos importantes vão revolucionar a medicina:

 Estudo de tuskegee (1932-1970)

Estudou a evolução tratamento da sífilis, obtendo resultados

notáveis nesta patologia.

Mas, este estudo foi afectado pela falta da ética na sua realização na
população afro-americana, o que gerou bastante controvérsia sobre a sua
validade.

 Estudo de framingham (1948 até hoje)

Tem sido desenvolvido na população de framingham, estados unidos,

com objectivo de estudar as doenças cardiovasculares, tendo contribuídos
de forma decisiva para compreensão dos factores causais e da patogénese
destas doenças.

13
  Estudo de Richard Doll e Andrew Hill (1950 até hoje)

Tem como objectivo o estabelecimento da associação entre o

tabagismo e o câncer de pulmão.

Os dois últimos estudos foram também importante porque tornam -

se exemplos da aplicação do método epidemiológico em doenças
crónicas.

14
 CAPITÚLO II: INDICADORES DE SAÚDE E ESTATÍSTICAS VITAIS

II.1 Definição:

Os indicadores de saúde São medidas que descrevem as

características de uma população.

Pode ser definido também como uma variável que pode ser medida
directamente para reflectir o estado de saúde das pessoas dentro de uma
comunidade ou Unidade de medida duma actividade, com a qual está
relacionado

Um indicador de saúde pode ser uma taxa, um coeficiente, um índice,

um número absoluto ou um facto.

São usados para:

• Avaliar as condições de saúde em uma área geográfica e em

períodos delimitados.
• Alguns indicadores demográficos são também considerados
indicadores de saúde. Os principais são aqueles relacionados com as
condições de reprodução das populações.

II. 2 Qualidade de um bom indicador

 Validade

É a capacidade no qual o indicador cumpre o propósito de identificação

de situações nas quais as qualidades dos cuidados devem ser melhoradas.

 Sensibilidade

Grau no qual o indicador é capaz de identificar todos os casos de

cuidados nos quais existem problemas, na prestação de cuidados.

 Especificidade

Grau no qual o indicador é capaz de identificar somente aqueles casos

nos quais existem problemas de qualidade, na prestação de cuidados.

15
  Simplicidade

Quanto mais simples de investigar, calcular e analisar, maiores são as

oportunidades da sua utilização.

 Objectividade

Todo indicador deve ter um objectivo claro, aumentando o grau de

fidelidade do que se procura.

 Baixo custo

Indicadores cujo valor financeiro é alto inviabilizam a sua utilização

rotineira.

II.3 PRINCIPAIS TIPOS DE INDICADORES DE SAÚDE

II.3.1 Incidência e prevalência

Incidência indica o número de casos novos ocorridos em um certo

período de tempo em uma população específica, enquanto prevalência
refere-se ao número de casos (novos e velhos) encontrados em uma
população definida em um determinado ponto no tempo.

Estas são, fundamentalmente, as diferentes formas de medir a

ocorrência de doenças nas populações.

A relação entre incidência e prevalência varia entre as doenças. Uma

mesma doença pode apresentar baixa incidência e alta prevalência como
na diabetes ou alta incidência e baixa prevalência como no resfriado
comum.

Isso implica dizer que o resfriado ocorre mais frequentemente do que

a diabetes, mas por um curto período, enquanto a diabetes aparece
menos frequentemente, mas por um longo período.

Diferença entre incidência e prevalência

Incidência Prevalência
Numerador Número de novos casos de Número de casos existentes (novos e
doença durante um período velhos) de uma doença em um ponto do
específico de tempo tempo

16
Denominador População em risco; População em risco;
Foco Se o evento é um novo caso; Presença ou ausência de doença; O
Tempo de início da doença. período de tempo é arbitrário, pode ser
um curto espaço de tempo
Utilização Expresso o risco de tornar-se Estima a probabilidade de a população
doente; estar
É a principal medida para doenças Doente no período do tempo em que o
ou estudo está sendo realizado;
Condições agudas, mas podem, Mais útil em estudos que visam
também, ser utilizada para determinar a carga de doenças crónica
doenças crónicas; Mais útil em em uma população e suas implicações
estudos de causalidade para os serviços da saúde.

Observação: se os casos incidentes não são resolvidos e continuam

por todo o tempo, então eles tornam-se casos prevalentes. Neste caso,
prevalência = incidência x duração.

A medida da prevalência e da incidência envolve, basicamente, a

contagem de casos em uma população em risco.

A simples quantificação do número de casos de uma doença, sem

fazer referência à população em risco, pode ser utilizada para dar uma
ideia da magnitude do problema de saúde ou da sua tendência, em curto
prazo, em uma população como, por exemplo, durante uma epidemia; o
Boletim Epidemiológico Semanal da OMS contém dados de incidência na
forma de número de casos, os quais, apesar de apresentados na forma
bruta, podem fornecer informações úteis sobre o desenvolvimento de
epidemias de doenças transmissíveis.

a. Taxa de prevalência

A prevalência (P) de uma doença é calculada como segue:

𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑎 𝑝𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎çã𝑜 𝑐𝑜𝑚 𝑎𝑑𝑜𝑒𝑛ç𝑎

𝑃= ∗ 10𝑛
𝑝𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎çã𝑜 𝑒𝑚 𝑟𝑖𝑠𝑐𝑜

17
 A taxa de prevalência é frequentemente expressa como casos por
100 (%) ou por mil (‰) pessoas. Neste caso, “P” tem de ser multiplicado
por 10n. Se o dado for colectado para um ponto específico de tempo, “P” é
a “taxa de prevalência pontual”.

Algumas vezes é mais conveniente utilizar a “taxa de prevalência no

período”, calculada como o número total de pessoas que tiveram a
doença em um determinado período de tempo, dividido pela população
em risco de ter a doença no meio desse período.

Sem levar em conta a idade das pessoas acometidas (ou em risco), os

principais factores que determinam a taxa de prevalência são:

• a severidade da doença (se muitas pessoas que desenvolvem a

doença morrem, a prevalência diminui);

• a duração da doença (se uma doença é de curta duração, sua taxa

prevalência é menor do que a de uma doença com longa duração);

• o número de novos casos (se muitas pessoas contraírem a doença,

sua taxa de prevalência será maior do que se poucas pessoas a
contraírem); como podemos observar na figura seguinte:

18
 b. Taxa de incidência

A incidência refere-se à velocidade com que novos eventos ocorrem

em uma determinada população. A incidência leva em conta o período de
tempo em que os indivíduos estão livres da doença, ou seja, em risco de
desenvolvê-la.

A maneira mais precisa de calcular a incidência é através da “taxa de

incidência pessoa - tempo em risco” proposta por Last. Para cada ano de
observação, e até que a pessoa desenvolva a doença ou seja perdida do
acompanhamento.

A taxa de incidência é calculada da seguinte forma:

𝑛𝑢𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑠𝑠𝑜𝑎𝑠 𝑐𝑜𝑛𝑡𝑟𝑎𝑖𝑒𝑚 𝑑𝑜𝑒𝑛ç𝑎 𝑛𝑢𝑚 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜

I= x 10n
𝑁º 𝑑𝑒 𝑝𝑒𝑠𝑠𝑜𝑎𝑠 𝑑𝑎 𝑝𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎çã𝑜 𝑒𝑚 𝑟𝑖𝑠𝑐𝑜 𝑠𝑒𝑚 𝑑𝑜𝑒𝑛ç𝑎 𝑛𝑜 𝑖𝑛𝑖𝑐𝑖𝑜 𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜

O numerador refere-se estritamente à primeira manifestação da

doença. A unidade da densidade de incidência deverá incluir sempre uma
dimensão de tempo (dia, mês, ano, etc.).

Para cada indivíduo na população, o tempo em risco é aquele

durante o qual a pessoa permaneceu livre da doença. Para o cálculo da
densidade de incidência, o denominador é constituído pela soma de todos
os períodos livres de doença para todos os participantes do estudo.

Em um estudo realizado nos Estados Unidos, foi medida a taxa de

incidência de acidente vascular cerebral em 118.539 mulheres com idade
entre 30-55 anos que, em 1976, não tinham história de doença
coronariana, acidente vascular cerebral ou câncer (Tabela a seguir).

Um total de 274 casos de acidente vascular cerebral foi observado ao

longo de oito anos de acompanhamento (908.447 pessoas/ano). A taxa de
densidade de incidência de acidente vascular cerebral para toda a
população foi de 30,2 por 100 mil pessoas/ano de observação; a taxa foi
maior entre as mulheres fumantes do que entre as não fumantes e
intermediária entre as ex-fumantes.

19
 Relação entre hábito de fumar e taxa de incidência de acidente vascular
Cerebral (AVC) em uma coorte de 118.539 mulheres13

Hábito de Número de Pessoas/ano Densidade de

fumar casos de AVC em observação incidência
(8 anos) de AVC (por mil)
Pessoas/ano
Nunca fumou 70 395.594 17,7

Ex-fumante 65 232.712 27,9

Fumante 139 280.141 49,6

Total 274 908.447 30,2

II.3.2 Mortalidade

É um dos mais importantes indicadores de saúde, expressa:

 Final do processo vital;

 Falha completa do sistema de saúde (falha na rede de assistência

em todos os momentos ao longo da vida do indivíduo);

 Qualidade da saúde pública.

Para medir a mortalidade, os registos devem estar consolidados numa

base de dados.

a. Taxa de Mortalidade Geral

É chamada também taxa bruta de mortalidade, coeficiente de

mortalidade geral

Mede o risco de morte para o total da população, independendo de

sexo, idade ou causa de óbito.

𝑛º 𝑑𝑒 𝑜𝑏í𝑡𝑜𝑠 𝑛𝑎 𝑝𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎çã𝑜 𝑛𝑢𝑚 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

𝑇𝑀𝐺 = 𝑥 1000
𝑝𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎çã𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒𝑠𝑠𝑒 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

20
 É um indicador muito influenciado pela distribuição etária da
população. Populações muito envelhecidas podem ter altas taxas de
mortalidade, pois espera-se que os indivíduos morram em idades
avançadas.

Por outro lado, populações muito jovens também apresentam alta

mortalidade geral devido a uma mortalidade infantil quase sempre muito
alta.

b. Taxa de Mortalidade Específica

Mede o risco de morte para uma fracção da população. As TME

mais comummente são as por sexo, faixa etária e causa de óbito.

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑜𝑏í𝑡𝑜 𝑑𝑒 𝑢𝑚 𝑠𝑒𝑥𝑜 𝑛𝑢𝑚 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

𝑇𝑀𝐸𝑆𝐸𝑋 = 𝑥 1000
𝑝𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎çã𝑜 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒𝑠𝑠𝑒 𝑠𝑒𝑥𝑜 𝑛𝑢𝑚 𝑚𝑒𝑠𝑚𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

𝑁ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑜𝑏í𝑡𝑜𝑠 𝑝𝑒𝑙𝑎 𝑐𝑎𝑢𝑠𝑎 𝑥 𝑛𝑢𝑚 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

𝐓𝐌𝐄 𝐱 = 𝑃𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎çã𝑜 𝑠𝑜𝑏 𝑟𝑖𝑠𝑐𝑜 𝑝𝑎𝑟𝑎 𝑐𝑎𝑢𝑠𝑎 𝑥 𝑛𝑢𝑚 𝑚𝑒𝑠𝑚𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜
𝑥1000

𝑵ú𝒎𝒆𝒓𝒐 𝒅𝒆 𝒐𝒃𝒊𝒕𝒐𝒔 𝒅𝒆 𝒖𝒎𝒂 𝒇𝒂𝒊𝒙𝒂 𝒆𝒕á𝒓𝒊𝒂 𝒏𝒖𝒎 𝒅𝒆𝒕𝒆𝒓𝒎𝒊𝒏𝒂𝒅𝒐 𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒅𝒐 𝒅𝒆 𝒕𝒆𝒎𝒑𝒐

𝐓𝐌𝐄 𝒊𝒅𝒂𝒅𝒆 = 𝒙 𝟏𝒐𝒐𝒐
𝑷𝒐𝒑𝒖𝒍𝒂çã𝒐 𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒅𝒆𝒔𝒔𝒂 𝒇𝒂𝒊𝒙𝒂 𝒆𝒕á𝒓𝒊𝒂 𝒏𝒖𝒎 𝒎𝒆𝒔𝒎𝒐 𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒅𝒐 𝒅𝒆 𝒕𝒆𝒎𝒑𝒐

C. Taxa de Mortalidade Infantil

21
 Mede o risco de morte no primeiro ano de vida. É um dos indicadores
mais sensíveis das condições de vida e saúde de uma população.

A mortalidade infantil subdivida-se em três períodos como podemos

observar na figura seguinte:

𝑁º 𝑑𝑒 𝑜𝑏𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑚 𝑚𝑒𝑛𝑜𝑟𝑒𝑠 𝑑𝑒 1 𝑎𝑛𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑚 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

TMI = 𝑥 1000
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑛𝑎𝑠𝑐𝑖𝑑𝑜𝑠 𝑣𝑖𝑣𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑚 𝑚𝑒𝑠𝑚𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

Utiliza-se o número de nascidos vivos como denominador, pois ele

produz uma estimativa mais acurada do total de pessoas - tempo do que o
a população menor de um ano no meio do período.

A taxa de mortalidade infantil espera-se que:

 Nenhuma criança morra no primeiro ano de vida Porém, é possível

reduzir a TMI a zero?
 Por que? Não, pois algumas crianças nascem com doenças tão
graves que a actual tecnologia médica disponível ainda não pode
salvar essas vidas (ex: anencefalia) Todos os demais casos são em
decorrência de que?

22
  Más condições socioeconómicas que tragam prejuízo à nutrição,
higiene e cuidados gerais;
 Falta de acesso a serviços de saúde infantil: imunização,
puericultura, rehidratação oral, etc.
 Falta de acesso correcto à assistência Peri natal: pré-natal, parto e
atenção neonatal.

Ilustração de taxa de mortalidade infantil

Valor da taxa Interpretação

50 ou mais Alta
20-49 Média
Menor que 20 Baixa

Causas da Mortalidade Infantil Neonatal e Pós-Neonatal

A mortalidade infantil é desdobrada em Neonatal e Pós-Neonatal,

as causas de morte são diferentes nesses dois períodos:

Neonatal (início da vida extra-uterina):

 Agressões sofridas intra-útero;

 Condições do parto
 Condições de assistência ao recém-nado

23
Pós-neonatal:

 Predominam os determinantes socioeconómicos.

c. TMINN Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal Geral

𝑵º 𝒅𝒆 𝒐𝒃í𝒕𝒐𝒔 𝒅𝒆 𝟎 − 𝟐𝟕 𝒅𝒊𝒂𝒔 𝒄𝒐𝒎𝒑𝒍𝒆𝒕𝒐𝒔 𝒏𝒖𝒎 𝒅𝒆𝒕𝒆𝒓𝒎𝒊𝒏𝒂𝒅𝒐 𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒅𝒐 𝒅𝒆 𝒕𝒆𝒎𝒑𝒐

𝑻𝑴𝑰𝑵𝑵 = 𝒙 𝟏𝟎𝟎𝟎
𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒅𝒆 𝒏𝒂𝒔𝒄𝒊𝒅𝒐𝒔 𝒗𝒊𝒗𝒐𝒔 𝒏𝒖𝒎 𝒎𝒆𝒔𝒎𝒐 𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒅𝒐 𝒅𝒆 𝒕𝒆𝒎𝒑𝒐

Taxa de Mortalidade Infantil Neonatal Precoce

𝑵º 𝒅𝒆 𝒐𝒃í𝒕𝒐𝒔 𝒅𝒆 𝟎 − 𝟔 𝒅𝒊𝒂𝒔 𝒅𝒆 𝒗𝒊𝒅𝒂 𝒄𝒐𝒎𝒑𝒍𝒆𝒕𝒐𝒔 𝒏𝒖𝒎 𝒅𝒆𝒕𝒆𝒓𝒎𝒊𝒏𝒂𝒅𝒐 𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒅𝒐 𝒅𝒆 𝒕𝒆𝒎𝒑𝒐

𝑻𝑴𝑰𝑵𝑵 = 𝒙 𝟏𝟎𝟎
𝒕𝒐𝒕𝒂𝒍 𝒅𝒆 𝒏𝒂𝒔𝒄𝒊𝒅𝒐𝒔 𝒗𝒊𝒗𝒐𝒔 𝒏𝒖𝒎 𝒎𝒆𝒔𝒎𝒐 𝒑𝒆𝒓𝒊𝒐𝒅𝒐 𝒅𝒆 𝒕𝒆𝒎𝒑𝒐

Podemos observar na tabela seguinte as taxas de mortalidade

infantil no Brasil em 2007 por mil nascidos vivos.

Taxa de Total Neonatal Neonatal Pós

mortalidade precoce tardia Neonatal
infantil
Região norte 22,2 11,4 3,2 7,6
Rondônia 20 10 2,9 7,1
Acre 28 13,8 3,2 11
Amazonas 21,5 9,9 3,1 8,5
Roraima 16,6 7,6 2,5 6,5
Pará 23,1 12,3 3,3 7,5
Amapá 20,9 13,6 4,4 2,9
tocantins 21,4 10,2 3,1 8,1
Região sudeste 14,6 7,3 2,7 4,6
Minais gerais 17,4 9,2 3 5,2
Espírito santo 13,9 7 2,5 4,4

24
Rio de Janeiro 14,7 7,6 2,4 4,7
São paulo 13 6,2 2,6 4,2
Brasília 20,1 10,4 3,3 6,4
Fonte: Datasus

e. Taxa de mortalidade em menores de 5 anos

A taxa de mortalidade para menores de cinco anos refere-se a óbitos

ocorridos entre crianças com idades entre 1 e 4 anos; ela também é
utilizada como um indicador básico de saúde.

Acidentes, desnutrição e doenças infecciosas são causas comuns de

óbito nessa faixa etária. A taxa de mortalidade entre menores de 5 anos
descreve a probabilidade (expressa para cada mil nascidos vivos) de uma
criança morrer antes de completar 5 anos de idade.

A Tabela seguinte mostra a Mortalidade entre menores de 5 anos de

acordo com o nível de renda de diferentes países.

Mortalidade entre menores de 5 anos por 1000 nascidos vivos conforme

o sexo em alguns países, 2003

Pais Mortalidade entre menores de 5 anos por

1000 nascidos vivos
Masculino Feminino
Países com renda alta
Japão 4 4
França 5 5
Canadá 6 5
Estados unidos 9 7
Países com renda média
Chile 10 9
Argentina 19 16
Peru 36 32
Indonésia 45 37
Países com baixa renda
Cuba 8 6
Sri lanka 17 13

25
Angola 276 243
Serra leoa 297 270

𝑁º 𝑑𝑒 𝑜𝑏í𝑡𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑐𝑟𝑖𝑎𝑛ç𝑎𝑠 𝑑𝑒 1 𝑎 4 𝑎𝑛𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑛𝑢𝑚 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑇

𝑇𝑀𝑀5 = 𝑥 1000
𝑁º 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑛𝑎𝑑𝑜𝑠 𝑣𝑖𝑣𝑜𝑠 𝑛𝑜 𝑚𝑒𝑠𝑚𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜

A taxa de mortalidade em menores de 5 anos é de grande importância

em saúde pública:

 Reflecte o estado da nutrição e as doenças infecciosas na população

 É usada também para comparação com outros países.

f. Taxa de Mortalidade Materna

A TMM é um outro caso especial de TME por causa. Ela mede o risco
de morte de mulheres por causas maternas (causas relacionadas a
gravidez, ao parto e ao puerpério).

Mede também o nível socioeconómico que pode ser associado a

abortos ilegais, idade precoce da primeira gravidez, deficiente controlo da
doença como hipertensão arterial e anemia.

𝑁º 𝑑𝑒 ó𝑏𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑝𝑜𝑟 𝑐𝑎𝑢𝑠𝑎 𝑚𝑎𝑡𝑒𝑟𝑛𝑎 𝑛𝑢𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

𝑇𝑀𝑀 = 𝑋 1000
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑛𝑎𝑠𝑐𝑖𝑑𝑜𝑠 𝑣𝑖𝑣𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑚 𝑚𝑒𝑠𝑚𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

É um instrumento de análise das condições de assistência pré-natal e

obstétrica.

• Qual seria o denominador ideal para a TMM?

A população de mulheres gestantes, pois essas estão sob risco de

morrer por causas maternas. Entretanto, é difícil de obter uma estimativa
deste número para a população.

Então, utiliza-se: o número de nascidos vivos na área e no período

de interesse (partindo do pressuposto que o número de natimortos é
desprezível comparado ano número de nascidos vivos).

26
 A organização mundial da saúde (OMS), define a mortalidade
materna como a morte de uma mulher durante a gravidez ou dentro de
um período de 42 dias após o término da gestação.

Observação:

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), taxas acima

de 20 óbitos maternos por mil nascidos vivos são consideras elevadas.

No mundo ocorrem cerca de 500 mil mortes maternas; 98% dos

óbitos poderiam ser evitados. 95% dos óbitos ocorrem em países em
desenvolvimento.

g. Taxa bruta de natalidade

𝑁º 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑛𝑎𝑠𝑐𝑖𝑚𝑒𝑛𝑡𝑜 𝑛𝑢𝑚 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

𝑇𝐵𝑁 = 𝑥 1000
𝑝𝑜𝑝𝑢𝑙𝑎çã𝑜 𝑒𝑠𝑡𝑖𝑚𝑎𝑑𝑎 𝑛𝑜 𝑚𝑒𝑠𝑚𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

II.3.2 Indicadores II – Mortalidade Proporcional

É a distribuição proporcional dos óbitos em relação a algumas

variáveis de interesse, principalmente idade e causa do óbito.

1. Índice de Swaroop-Uemura
2. Mortalidade proporcional por causa
3. Curva de Nelson Moraes. Neste grupo só vamos abordar o índice de
Swaroop-Uemura e a curva de Nelson Moraes.

1. Índice de Swaroop-Uemura

É a mortalidade proporcional de 50 anos ou mais, ou seja, a

proporção de óbitos ocorridos em indivíduos de 50 anos ou mais.

𝑁º 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 ó𝑏𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑒𝑚 ≥50 𝑎𝑛𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑖𝑑𝑎𝑑𝑒 𝑛𝑢𝑚 𝑑𝑒𝑡𝑒𝑟𝑚𝑖𝑛𝑎𝑑𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

𝐼𝑆𝑈 = 𝑥 100
𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 ó𝑏𝑜𝑖𝑡𝑜𝑠 𝑛𝑢𝑚 𝑚𝑒𝑠𝑚𝑜 𝑝𝑒𝑟𝑖𝑜𝑑𝑜 𝑑𝑒 𝑡𝑒𝑚𝑝𝑜

27
 Óbitos abaixo de 50 anos são considerados evitáveis
(grosseiramente); dessa forma, quanto a maior proporção de óbitos de
adultos maduros e idosos, melhor é a condição de vida e saúde da
população.

A tabela seguinte indica os óbitos que ocorreram no belo horizonte

e porto alegre, 1980-2000

Local e ano Total de Óbitos 50 anos e +

óbitos Número %
Belo Horizonte (1980) 13.265 5.808 43,7
Belo Horizonte (1990) 13.122 8.012 61,1
Belo Horizonte (2000) 12.632 8.643 68,4
Porto Alegre (1990) 9.266 6.669 72,0
Porto Alegre (2000) 9.859 7.361 74,7
Fonte: página da disciplina de Epidemiologia da UFGM

Valores iguais ou superiores a 75% indicam boas condições de vida

2. Curva de Nelson Moraes

28
 Taxa de mortalidade entre adultos

A taxa de mortalidade entre adultos é definida como a probabilidade

de morrer entre as idades de 15 e 60 anos para cada 1000 pessoas.

A taxa de mortalidade adulta é uma forma de avaliar diferenças no

nível de saúde entre países na faixa etária de maior actividade económica
população economicamente activa (PEA).

A probabilidade de morrer na vida adulta é maior para homens do

que entre mulheres na quase totalidade dos países, mas há grande
variabilidade entre os países. No Japão, por exemplo, menos de 1 em cada
10 homens e 1 em cada 20 mulheres morrem nesse grupo etário,
comparado com 2 em cada 3 homens e 1 em cada 2 mulheres em Angola.
Tabela seguinte.

Taxas de mortalidade entre adultos em países seleccionados em 2004

Países Probabilidade de morrer entre 15 e 60 anos

de idade por mil habitantes.
Masculino feminino
Países com alta renda
Japão 92 45
Canadá 91 57

29
Franca 132 60
Estados unidos 137 81
Países com renda média
Chile 133 66
Argentina 173 90
Peru 184 134
Indonésia 239 200
Países com baixa renda
Cuba 131 85
Sri lanka 232 119
Angola 591 504
Serra leoa 579 497

Expectativa de vida

A expectativa de vida é outra medida usada como indicador do

estado de saúde de uma população. É definida como o número médio de
anos que se espera viver.

Nem sempre é fácil interpretar as razões para as diferenças

encontradas na expectativa de vida entre países, pois diferentes padrões
podem surgir conforme o tipo de medida utilizada.

Para o mundo como um todo, a expectativa de vida aumentou de

46,5 anos entre 1950-1955 para 65,0 anos entre 1995-2000 (Figura a
seguir). Inversões na expectativa de vida ocorreram em países
subsaarianos devidos de certas epidemias.

Inversões similares ocorreram na antiga União Soviética, onde

metade dos homens com idade entre 15 e 60 anos morreram em
decorrência principalmente do consumo de álcool e de tabaco.

A expectativa de vida ao nascer, como uma medida do estado de

saúde, apresenta maior relevância para os óbitos ocorridos na infância do
que em relação a óbitos ocorridos em fase mais tardia da vida. A Tabela
seguinte fornece dados para alguns países.

Como os dados são baseados em taxas locais de mortalidade por

idade, é necessário um cálculo adicional para permitir a comparabilidade

30
entre os países (estimativas imprecisas foram colocadas entre
parênteses).
Os intervalos de confiança podem ser bastante amplos, como no
Zimbabwe, e precisos como no Japão, que tem um registo bastante
completo de estatísticas vitais.
Esses dados mostram amplas variações na expectativa de vida entre os
países.
Por exemplo, meninas nascidas no Japão em 2004 podem ter uma
expectativa de viver 86 anos, enquanto aquelas nascidas no Zimbabwe,
também em 2004, viverão entre 30 e 38 anos. Na quase totalidade dos
países, as mulheres vivem mais que os homens.

Expectativa ao nascer entre homens e mulheres em alguns países

Pais Expectativa ao nascer (anos)

Homens Mulheres
Zimbabwe 37(34-40) 34(30-38)
Rússia 59 72
Egipto 66 70
China 70 74
México 72 77
Estados unidos 75 80
Japão 79 86

II.4 Indicadores para avaliação dos serviços de saúde

Para que avaliar?

Avaliar é controlar, devemos controlar par bem gerir e para

controlar devemos medir porque «quem não mede, não controla»; «quem
não controla não gere»

31
 A avaliação de Serviços de Saúde é uma vertente essencial para a
compreensão do processo saúde - doença na comunidade, possuindo a
avaliação dos serviços duas vertentes fundamentais:

 Acesso da população aos serviços - medido em termos de distância,

tempo e custos;

 Cuidados (programas) oferecidos à comunidade – pode-se analisar

através da efectivação das actividades previstas num plano de uma
instituição local de Saúde ou através do seu impacto na evolução de
indicadores de saúde ou na frequência dos agravos à saúde.

Medir a qualidade e a quantidade em programas e serviços de Saúde

é imprescindível para o planeamento, organização, coordenação/direcção
e avaliação/controle das actividades desenvolvidas, tendo como alvo os
resultados, processos e a estrutura necessária ou utilizada, bem como as
influências e repercussões promovidas no meio ambiente.

Neste caso os indicadores são imprescindíveis no trabalho de

planeamento, gestão e administração das instituições de Saúde,
permitindo a sua utilização na construção de cenários que facilitam a
compreensão do futuro.

Também é fundamental clarificar que na concepção dos Indicadores,

devem ser bem claros os seus objectivos, que permite a sua correcta
escolha, que deve existir sistema de armazenamento que integre um
banco de dados simples, confiável, ágil e de baixo custo, e onde a
componente tempo permite a comparação com outras instituições ou na
mesma instituição, quando são feitas análises no tempo.

Na avaliação dos Serviços de Saúde pretende-se estabelecer a

efectividade e a eficiência dos serviços de Saúde, sendo essencial definir
estes conceitos:

 Eficiência - capacidade dum programa de alcançar os resultados

pretendidos, utilizando um mínimo de recursos

 Efectividade - habilidade dum programa produzir os resultados

esperados nas condições de campo.

32
 Assim segundo Richard Chang na avaliação dos serviços de saúde
temos três tipos de instituições:
 As que medem o seu desempenho e sabem que estão bem,
 As que medem o seu desempenho e sabem que não estão bem,
 As que não medem o seu desempenho.

As diferentes etapas na avaliação:

 Seleccionar os indicadores mais apropriados, com base nos

objectivos;
 Quantificar as metas a serem atingidas;
 Recolher as informações epidemiológicas necessárias;
 Comparar os resultados obtidos em relação às metas estabelecidas;
 Rever as estratégias, reformulando o plano, quando necessário

II.4.1 os principais indicadores dos serviços de saúde

a. Meio ambiente (externe)

As informações de meio externo são as de demografia, geografia,

economia, política, cultura, educação, psicossocial, tecnologia, existência
ou não de outras instituições de saúde e epidemiológicas.

A análise dos indicadores de saúde da comunidade deve ser

associada a outras, com o objectivo de se formar um melhor juízo das
condições de promoção da saúde, prevenção da doença, diagnóstico,
tratamento e reabilitação das pessoas que integram essa comunidade

Indicadores de saúde da comunidade

 Taxa de incidência
 Taxa de prevalência
 Taxa de letalidade
 Taxa de mortalidade geral
 Taxa de mortalidade infantil
 Taxa de mortalidade infantil tardia

33
  Taxa de mortalidade precoce
 Taxa de mortalidade materna
 Taxa de Natimortalidade
 Taxa de mortalidade por causa específica

Indicadores económicos e de política

Indicadores demográficos e geográficos

Indicadores epidemiológicos

Indicadores educacionais, psicossociais, culturais

Indicadores tecnológicos

b. Meio interno (indicadores hospitalares):

O meio interno, nas instituições de saúde, é aquele que é

caracterizado pelas estruturas, como recursos em áreas e subáreas, de
infra-estrutura, ambulatório/emergência, meios complementares de
diagnóstico, terapêutica, internamento clínico e cirúrgico.

Estes recursos possibilitam a criação duma série de indicadores

importantes para a administração das instituições de saúde.

Assim, podemos avaliar o meio interno (da Instituição de Saúde), com

base em Indicadores de estrutura, produção, recursos humanos,
qualidade dos serviços prestados aos doentes (“clientes”), de imagem, de
economia da Saúde, entre outros.

 Capacidade planejada (leitos)

 Capacidade operacional (leitos)
 Número de consultórios
 Número de salas cirúrgicas
 Consultas/consultório/dia
 Cirurgia/sala cirúrgica/dia
 Exames/equipamento/dia
 Kg roupa lavada/máquina/dia

Indicadores de produção

34
  Número de atendimentos
 Número de internamentos
 Lista de espera e tempo de espera
 Pacientes – dia
 Taxa de ocupação hospitalar
 Número de cirurgias e partos
 Rendimento/concentração

Indicadores de recursos humanos

 Taxa de absenteísmo
 Número de cursos/treinamentos realizados
 Horas de treinamento/funcionário/ano
 Orçamento para treinamento
 Satisfação do funcionário
 Idade média dos funcionários
 Anos de escolaridade dos funcionários
 Facilidade para lidar com a tecnologia existente
 Facilidade para lidar com a tecnologia emergente
 Número e categoria profissional pelas diversas subáreas/áreas
 Salários/benefícios
 Capacidade de inovação
 Planejamento para novos desafios

Indicadores hospitalares de qualidade

 Taxa bruta de infecções
 Taxa de cesarianas
 Taxa de cirurgias desnecessárias
 Taxa de complicações
 Taxa de infecção hospitalar (geral, respiratória, urinária)
 Taxa de mortalidade geral hospitalar
 Taxa de mortalidade materna hospitalar
 Taxa de mortalidade operatória
 Taxa de mortalidade pós-operatória
 Taxa de mortalidade por anestesia

Indicadores de imagem

 Satisfação do paciente

35
  Satisfação do fornecedor
 Satisfação do visitante
 Satisfação do funcionário
 Satisfação do corpo clínico
 Imagem perante o público
 Fidelidade dos clientes
 Balanço social

II.4.2 INDICADORES DA OMS PARA ÁFRICA

Indicadores OMS/AFRO (1)

 Pesos ao nascimento, cobertura vicinal e morbilidade causada pela

diarreia nas crianças de 0-4 anos
 Serviços de saúde da mãe - criança
 Educação, atitude física dos jovens
 Problemas sociais dos adolescentes
 Problemas específicos das pessoas de idade
 Serviços dos jovens e pessoas com idade

Indicadores OMS/AFRO (2)

 Actividade sanitária em casa

 Saúde dos trabalhadores
 Mobilização social
 Acesso aos medicamentos essências e aos cuidados especiais
 Alfabetização dos adultos
 Competência adquirira e emprego
 Água e saneamento
 Segurança alimentar

36
Indicadores demográfica OMS/ AFRO

 Taxa de mortalidade
 Taxa de natalidade
 Taxa de mortalidade materna

Pesos ao nascer, cobertura vacinal e doenças diarreicas (0-4)

 Peso ao nascer
 Crescimento e desenvolvimento da criança
 Ausência de deficiência
 Serviço de saúde da criança
 Taxa de cobertura vacinal
 Taxa de morbilidade das doenças diarreicas

Indicadores OMS/AFRO
Serviços de saúde mãe - criança
 Taxa de cobertura dos cuidados pré-natais
 Taxa de cobertura dos partos assistidos
 Utilização dos métodos contraceptivos moderna

Indicadores OMS/AFRO
EDUCAÇÃO ATITUDES FISICAS DOS JOVENS

 Educação de base dos jovens

10-14 Anos
15-19 Anos
 Atitude física dos jovens

Indicadores OMS/AFRO

Problemas sociais dos adolescentes

 Abuso de droga
 Comportamento anti-social ou violente
 Gravidez dos adolescentes

Indicadores OMS/AFRO
Problemas escipécificos das pessoas com idade

37
  Estado físico das pessoas com idade
 Situações económicas das pessoas com idade
 Situação social das pessoas com idade

Indicadores OMS/AFRO
Acesso aos medicamentos essenciais e aos cuidados especiais

 Aprovisionamento em medicamentos essenciais

 Acessibilidade geográfica dos medicamentos
 Acessibilidade económica dos medicamentos
 Serviços de saúde especiais

Indicadores OMS/AFRO
Alfabetização dos adultos

 Alfabetização dos adultos

 Taxa de alfabetização dos homens
 Taxa de alfabetização das mulheres

Indicadores OMS/AFRO
Competências adquiridas e emprego

 Competência adquirida
 Emprego estável

Indicadores OMS/AFRO
Água e saneamento
 Casa protegida contra as intempéries e os insectos
 Protecção contra as intempéries
 Saneamento
 Taxa da utilização das latrinas higiénicas
 Taxas da evacuação correcta de lixos
 Ambiente de casa
 Abastecimento e água
 Acesso a água sadia de modo regular
 Acesso a água de modo regular a menos de 1 km de marcha

Indicadores OMS/AFRO
Segurança alimentar

38
  Segurança alimentar

Para concluir este capítulo vamos observar alguns indicadores notados

em Angola pela Organização Mundial da Saúde na sua estratégia da
cooperação com os países africanos de 2009-2013.

a. Indicadores sócio – demográficos

 População total em 2009 (milhões) …………………...… 16,3

 Taxa de crescimento da população …………………..…. 2,9%
 Taxa de fecundidade……….6,4%
 População inferior 15 anos ……………………………....……48%
 Taxa de alfabetização (˃15 anos) …………………….…. 65,6%
 População vivendo abaixo da linha da pobreza......… 37%

b. Indicadores Estado de saúde

 Esperança de vida ao nascer (anos) ………………….....…...48

 Taxa de mortalidade ˂ 5 anos (1000nv) …………...……. 194
 Taxa de mortalidade materna (100.000nv) ……..………610

c. Indicadores de cobertura do serviço

 Cobertura do tratamento com ARV……………………………………24,5%

 Cobertura de parto assistido por pessoal qualificado………… 49%

d. Indicadores sobre sistema de saúde

 Médicos por 10.000 habitantes ………................................…………1

 Enfermeiros por 10.000 habitantes…………............................… 13

39
 CAPÍTULO III: PREVENÇÃO E RASTREAMENTO

III.1 Prevenção

A epidemiologia auxilia na identificação de causas modificáveis das

doenças. Cinquenta anos de estudos epidemiológicos sobre doença
coronariana permitiram identificar muitas causas desta doença, desde
factores de risco individuais até os mecanismos celulares da parede
arterial.
Entretanto, grandes diferenças entre populações quanto aos níveis
de factores de risco não são ainda bem entendidos.

Para a determinação da causalidade das doenças, a inferência causal

necessita levar em conta tanto as características individuais quantos
factores sociais, económicos, ambientais e políticos, os chamados
determinantes, que estão fora do alcance do indivíduo

III.1.1 Efeito da carga de factores de risco ao longo da vida

Os epidemiologistas investigaram como a presença ou ausência dos

principais factores de risco contribui para a redução nas taxas de
mortalidade por doenças cardiovasculares.

A ausência de factores de risco conhecidos por volta dos 50 anos de

idade está associada ao baixo risco para ocorrência de doença
cardiovascular ao longo da vida.

Por exemplo, a análise realizada com participantes do estudo de

Framingham, que estavam livres de doenças cardiovasculares aos 50 anos
de idade, mostrou que a presença de dois ou mais factores de risco
maiores conferia risco de desenvolver doença cardiovascular ao longo da
vida de 69% entre homens e de 50% entre mulheres.

Em comparação, para os considerados com um perfil de risco óptimo

para o desenvolvimento de doença cardiovascular ao longo da vida, o
risco de vida foi de apenas 5,2% entre os homens e 8,2% entre as
mulheres.

40
III.2.2 Determinantes de saúde

Os determinantes de saúde são definidos como factores sociais,

económicos, culturais ambientais, a maioria dos quais fora do sector da
saúde, mas responsáveis pela manutenção da saúde ou instalação da
doença no indivíduo.

Os determinantes sociais em saúde são as condições em que as

pessoas vivem e trabalham. Actuar sobre esses determinantes é a forma
mais justa para melhorar a saúde das pessoas.

Receber cuidado médico adequado é essencial, mas há factores que

podem afectar a saúde das pessoas como, por exemplo, nível
socioeconómico, condições de moradia, risco ocupacional, que precisam
ser abordados a fim de que o bem-estar seja Alcançado.

Condições ambientais e sociais desfavoráveis podem, também,

resultar em comportamentos adversos, os quais podem favorecer a
actuação dos principais factores de risco sobre as doenças crónicas não
transmissíveis

Determinantes subjacentes da saúde e seu impacto sobre as doenças

Crónicas

Factor de Risco é definido como qualquer aspecto do

comportamento individual ou do “estilo de vida”, duma exposição
ambiental ou duma característica herdada que, com base em resultados
de estudos epidemiológicos, se sabe estar associado com a ocorrência de
uma ou mais doenças, ou outras condições de saúde e que portanto se
julga importante dever evitar, ou reduzir e controlar - (Last, 1998).

41
 III.2.3 História natural das doenças e níveis de prevenção

a. História natural da doença

A história natural da doença refere-se a uma descrição da progressão

ininterrupta de uma doença em um indivíduo desde o momento da
exposição aos agentes causais até a recuperação ou a morte. Como
podemos observar no esquema seguinte:

O conhecimento da história natural da doença ocupa juntamente

com o controle das doenças. “História natural da doença” é um dos
principais elementos da epidemiologia descritiva.

Os estudos epidemiológicos descritivos ou não - experimentais

(observacionais), nesse caso, concentram-se na colecta e arranjo
sistemático das três classes de factores gerais (descritivos como indica a
classificação) do processo saúde - doença: o agente, o hospedeiro e o
ambiente, em seus aspectos quantitativos.

Um dos aspectos práticos da utilização da estrutura epidemiológica

de descrição das doenças é a possibilidade de prevenção das mesmas
mesmo quando a patogênese da doença ainda não é compreendida. As
vertentes patológicas da análise da história natural da doença limitam-se
ao que se passa no organismo vivo.

O vocábulo natural tem a conotação de progresso sem a intervenção

do homem, que pode modificar o curso da doença por medidas
preventivas e curativas.

Segundo Leavel & Clark "a profunda compreensão da história natural

e da prevenção de doenças, defeitos ou invalidez no homem, exige um
conhecimento das condições naturais e específicas em que tais distúrbios

42
aparecem e persistem, assim como das circunstâncias e condições em que
elas não ocorrem".

Esses autores desde a década de 60 (1965) já distinguiam os níveis de

aplicação da medicina preventiva, no então denominado período de pré
patogênese, como “promoção da saúde” e “protecção específica”, o que
caracteriza a prevenção primária. Distinguindo também acções passíveis
de serem realizadas pela “administração de saúde pública” dos
profissionais privados (clínico geral ou especialista em algum ramo da
medicina) e ressaltando como é ténue a linha divisória entre tais áreas de
actuação, objecto de franca discussão em certas épocas e mesmo
naqueles dias.

b. Subdivisões e intervenções possíveis

Para muitos autores incluindo Leavell & Clark é possível identificar

distintos momentos da “história natural das doenças” orientando-se pela
vertente epidemiológica desse conceito, ou seja, não se limitando às
considerações fisiopatológicas ou anatomo -clínicas da descrição das
patologias.

Do ponto de vista epidemiológico pode-se distinguir 4 fases de

evolução, associados por sua vez à distintos níveis de prevenção por
acções de saúde:

 Fase inicial ou de susceptibilidade

É o período que antecede às manifestações clínicas das doenças.

Somente conhecido por associação de possíveis factores causais às
posteriores manifestações clínicas ou epidemiológicas das distintas
patologias, considerados a partir de sua confirmação como “factores de
risco”.

”. Os sanitaristas ou administradores de saúde preconizam diversas

medidas preventivas conhecidas como atenção primária a exemplo da:
quarentena, higiene pessoal, vacinação, recomendação para utilização de
equipamentos de protecção individual nos ambientes de trabalho, etc.

Observe-se que nesse período de pré – patogênese deve-se distinguir

as medidas de protecção específica a exemplo das acima citadas das que
podem ser consideradas como de “promoção da saúde

43
 Lefevre & Lefevre assinalam que desde a clássica formulação de
Leavell & Clark (1965) 1976, a “Promoção de Saúde” vem sendo entendida
como um subconjunto da Prevenção, ou, mais precisamente, como o nível
(o mais básico, abrangente e inespecífico) de Prevenção, envolvendo
condutas individuais como alimentar-se bem, fazer exercícios, não fumar,
ou acções de governo ou de Estado como implantação de redes de
saneamento básico, melhora de transportes colectivos etc. (Lefevre &
Lefevre o.c.)

 Fase patológica pré-clínica

Nessa fase do ponto de vista clínico a doença ainda está nos estágios
de ausência de sintomatologia, embora o organismo já apresente
alterações patológicas (Pereira, 2005). Almeida Filho observa que o
período pré-patogénico da história natural epidemiológica, segundo
Leavell & Clark (1976) é a própria evolução das inter-relações dinâmicas
envolvendo os condicionantes sócios – económicos, ecológicos e as
condições intrínsecas do sujeito até o estabelecimento de uma
configuração de factores que sejam propícios à instalação da doença.

As tecnologias de rastreio (screening) tipo teste do pezinho, os

exames periódicos de saúde e a procura de casos, por agentes da
vigilância epidemiológica, entre indivíduos que mantiveram contacto com
portadores de doenças transmissíveis são exemplos adequados de
intervenções de diagnóstico precoce ou prevenção secundária.

 Fase clínica

Ainda no período da patogênese da história natural das doenças a

fase de manifestação clínica corresponde à expressão patognomônica em
diferentes estágios de dano. As medidas profiláticas nessa fase são
também denominadas atenção secundária e correspondem ao
tratamento adequado para interromper o processo mórbido e evitar
futuras complicações e sequelas.

A garantia do acesso de toda a população aos serviços de saúde em

tempo hábil ainda é um dos grandes desafios de saúde pública proposto
aos dirigentes governamentais.

44
 Fase de incapacidade residual

Na vertente patológica da concepção da evolução clínica essa fase

corresponde à adaptação ao meio ambiente como as sequelas produzidas
pela doença e/ou ao controle (estabilização) das manifestações clínicas
das doenças crónicas.

A prestação de serviços de reabilitação em nível hospitalar ou

ambulatório para reeducação e treinamento a fim de possibilitar a
utilização máxima das capacidades restantes, a fabricação e distribuição
de órteses e próteses, utilização de asilos, a terapia ocupacional e a
reabilitação psicossocial são exemplos de prevenção ou atenção terciária.

As figuras seguintes ilustram claramente a história natural das doenças e

seus níveis de prevenção

Existe dois modelos de causalidade em epidemiologia amplamente

aceitos: a Tríade Epidemiológica e o modelo de Causas Componentes,
que são descritos brevemente:

1. A tríade epidemiológica

A Tríade Epidemiológica é o modelo tradicional de causalidade das

doenças transmissíveis; nesse, a doença é o resultado da interacção entre
o agente, o hospedeiro susceptível e o ambiente

45
 Por exemplo para a malária

2. Modelo de Causas Componentes

Ou

46
p

A importância de detecção precoce qui implica a prevenção

secundária pode ser ilustrada na figura a seguir

47
48
 História natural da doença: refere-se à evolução de uma doença no
indivíduo através do tempo, na ausência de intervenção.

Descreveu-se a história natural de várias doenças, tanto

transmissíveis como não transmissíveis, agudas ou crónicas.

Como foi mencionado anteriormente, os períodos de tempo de cada

etapa são importantes para a detecção, triagem (ou rastreamento) e
intervenção com medidas preventivas e terapêuticas sobre os factores do
agente, hospedeiro e ambiente (Gordis, 1996).

Nas doenças transmissíveis, o período de latência é o tempo que

transcorre desde a infecção até que a pessoa se torne infectada. O
período de incubação é o tempo que transcorre desde a infecção até a
apresentação dos sintomas.

49
3. A cadeia epidemiológica

Para entender as relações entre os diferentes elementos que levam

ao aparecimento de uma doença transmissível, o esquema tradicional é a
denominada cadeia epidemiológica, também conhecida como cadeia de
infecção. O esquema procura organizar os chamados elos que identificam
os pontos principais da sequência contínua da interacção entre o agente,
o hospedeiro e o meio

Cadeia epidemiológica

50
 Agente causal

Um agente é um factor que está presente para a ocorrência de uma

doença; de modo geral, um agente é considerado uma causa necessária
porém não suficiente para a produção da doença

Agente: É um factor que pode ser um microrganismo, substância

química, ou forma de radiação, cuja presença excessiva ou relativa
ausência é essencial para a ocorrência da doença.

Os agentes podem ser divididos em biológicos e não biológicos; os

agentes biológicos são organismos vivos capazes de causar uma infecção
ou doença no ser humano e nos animais.

As espécies que ocasionam doença humana são denominadas

patogénicas. Entre os agentes não biológicos, encontram-se os químicos e
físicos, como se pode ver na figura seguinte:

Agentes causais

Artrópodos: Sarcoptes scabiei, Phthirus pubis, Pediculosis sp.

Metazoários: N. americanus, T. solium, A. lumbricoides
Protozoários: E. hystolitica, G. lambia, P. falciparum
Fungos: C. albicans, H. capsulatum, C. neoformans
BIOLÓGICOS Micoplasmas: Mycoplasma pneumoniae, M. genitalium.
Clamídias: C. trachomatis, C. pneumoniae, C. psittaci.
Rickettsias: R. typhy, R. prowazeki
Bactérias: V. cholerae, S. aureus, Y. pestis, M. tuberculosis
Vírus: Sarampo, HIV, Ebola, Dengue, Raiva
Príons: CJD (Encefalopatia espongiforme subaguda), Kuru

Pesticidas
Químicos Aditivos de alimentos
Fármacos
NÃO BIOLÓGICOS· Industriais Físicos

Força mecânica
Físicos Calor
Luz
Radiações
Ruído

51
Definição de alguns termos

Hospedeiro: é uma pessoa ou animal vivo, incluindo as aves e os

artrópodes que, em circunstâncias naturais, permite a subsistência e o
alojamento de um agente infeccioso.

A entrada do agente, biológico ou não biológico, no hospedeiro inicia

o processo de infecção ou o período de latência nas doenças não
transmissíveis.

Infecção: é a entrada, desenvolvimento ou multiplicação de um

agente infeccioso no organismo de uma pessoa ou animal.

Somente a presença de agentes infecciosos vivos nas superfícies do

corpo ou em peças de roupas de vestir, brinquedos, ou outros objectos
inanimados ou substâncias como água, leite ou alimentos, não constituem
infecção senão contaminação dessas superfícies. O desenvolvimento
sobre o corpo de agentes patogénicos (ex: piolhos) chama-se infestação.

Infectividade: é a capacidade do agente infeccioso de poder alojar-se

e multiplicar-se dentro de um hospedeiro.

A medida básica de infectividade é o número mínimo de partículas

infecciosas que são necessárias para produzir uma infecção (dose
infectante mínima).

Para um agente microbiano determinado, esse número pode variar

muito de um hospedeiro para outro e dentro de uma mesma espécie, de
acordo com a porta de entrada, a idade e outras características do
hospedeiro.

Patogenicidade: é a capacidade de um agente infeccioso de produzir

doença em pessoas infectadas. A capacidade de produzir doenças
depende de uma variedade de factores, tais como a rapidez
e o grau do dano tissular causado pela multiplicação do agente e o
fato de que esse possa produzir uma toxina específica, como fazem os
bacilos da febre tifóide e do tétano.

No entanto, qualquer que seja o mecanismo para a produção da

doença, a medida da patogenicidade é simplesmente a proporção de

52
sujeitos infectados que desenvolvem a doença. Similar à infectividade,
também se pode estabelecer graus de patogenicidade.
Em nível inferior de patogenicidade, encontra-se o poliovirus com
uma baixa proporção de doentes a partir dos infectados; mais de 90% dos
infectados com o poliovirus são assintomáticos.

A capacidade dos agentes para infectar e produzir doenças nos seres

humanos depende também da susceptibilidade do hospedeiro. Nem todas
as pessoas igualmente expostas a um agente infeccioso são infectadas.

Das infectadas, algumas não apresentam sintomas, nem sinais

clínicos no curso da infecção (infecção inaparente ou subclínica),
enquanto outras apresentam sintomas (infecção aparente ou clínica),
podendo ser também de duração e grau variáveis.

A importância e a intensidade de uma infecção aparente é medida

em termos de sua morbilidade e letalidade.

Infecção inaparente: é a presença de um agente infeccioso em um

hospedeiro sem que apareçam sinais ou sintomas clínicos manifestos. Só
podem ser identificados por métodos de laboratório ou pela manifestação
de reactividade positiva nos testes cutâneos específicos (sinónimo:
infecção subclínica, assintomática ou oculta).

No espectro de uma doença infecciosa segundo sua história natural,

a gravidade pode ser representada de forma esquemática como segue:
INFECÇÃO
Iffi figura

A medida da virulência é o número de casos graves e fatais em

proporção ao número total de casos aparentes.

Virulência: é a capacidade do agente infeccioso de produzir casos

graves e fatais.

53
 A letalidade é uma característica frequentemente usada para
descrever a gravidade de uma epidemia. A medida da letalidade é o
número de casos fatais em proporção ao número total de casos aparentes
(usualmente os diagnosticados) no mesmo período.

Letalidade: é a capacidade do agente infeccioso de produzir casos

fatais.

A diferença entre patogenicidade, virulência e letalidade pode ser

entendida através do esquema de espectro de gravidade da doença
infecciosa: ave FATAL

Figura

𝑏+𝑐+𝑑 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑑𝑒 𝑑𝑜𝑒𝑛ç𝑎 𝑎𝑝𝑎𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒

Patogenicidade = =
𝑎+𝑏+𝑐+𝑑 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑖𝑛𝑓𝑒𝑐𝑡𝑎𝑑𝑜𝑠

𝑐+𝑑 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑔𝑟𝑎𝑣𝑒𝑠 𝑒 𝑓𝑒𝑡𝑎𝑖𝑠

Virulência = =
𝑏+𝑐+𝑑 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑎𝑝𝑎𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠

𝑑 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑓𝑒𝑡𝑎𝑖𝑠
Letalidade = =
𝑏+𝑐+𝑑 𝑡𝑜𝑡𝑎𝑙 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑎𝑝𝑎𝑟𝑒𝑛𝑡𝑒𝑠

III.2 Rastreamento

O teste de rastreamento para doença ou factores de risco que

predizem doenças émotivado pelo potencial benefício de prevenção
secundária através da detecção precoce e do tratamento.

54
a. Definição

Rastreamento é um processo que utiliza testes em larga escala para

identificar a presença de doenças em pessoas aparentemente saudáveis.

Os testes de rastreamento não são utilizados para estabelecer um

diagnóstico, mas para determinar a presença ou ausência de um factor de
risco, o que requer acompanhamento individual e tratamento.

Como os participantes do teste de rastreamento são pessoas

usualmente não doentes, é importante que o teste de rastreamento não
tenha a menor possibilidade de causar dano. O rastreamento também
pode ser utilizado para identificar alta exposição a determinados factores
de risco.

Por exemplo, amostras de sangue de crianças, caso vivam em áreas

em que as tintas apresentam alto teor de chumbo, podem ser rastreadas
para verificar a presença de chumbo.

b. Tipos de Testes de rastreamento

Existem diferentes tipos de testes de rastreamento, cada qual com

objectivos específicos:

• Rastreamento em massa: envolve toda população;

• Rastreamento múltiplo ou em multifase: envolve o uso de vários
testes na mesma ocasião;
• Rastreamento em alvo: rastreamento de grupos que sofrem
exposições específicas como, por exemplo, pessoas que trabalham
em fundições.
Esse tipo é geralmente utilizado em saúde ocupacional e ambiental
• Procura de caso ou rastreamento oportunistas: é restrito a
pacientes que consultam um médico por algum motivo.

c. Critérios para rastreamento

Esses critérios estão relacionados às características da doença ou

condição, ao seu tratamento e ao teste de rastreamento a ser utilizado. A
condição básica para a realização de rastreamento é que a doença em
estudo seja grave se não for diagnosticada precocemente como, por

55
 exemplo, defeitos inatos do metabolismo como alguns tipos de cânceres,
tais como câncer de colo de útero.

Critérios para o estabelecimento de um programa de rastreamento

Doença Bem definida

Prevalência Conhecida
História natural Longo período entre os primeiros sinais e a evidência da doença;
doença grave para a qual há um tratamento efectivo
Escolha do teste Simples e seguro
Desempenho do teste Distribuição conhecida dos valores dos testes em indivíduos
afectados e não afectados
Custo Custo - benefício
Facilidades Disponível e de fácil acesso
Aceitabilidade Os procedimentos após um teste com resultado positivo são
geralmente aceitos pelos que realizaram o rastreamento e por
aqueles que foram rastreados
Equidade Equidade para acesso aos serviços de rastreamento; tratamento
disponível efectivo, aceitável e seguro.

d. Teste de rastreamento

O teste utilizado no rastreamento deve ser barato, de fácil aplicação,

aceitável pela população, preciso e válido.

Um teste será preciso se fornecer resultados consistentes;

Será válido se classificar correctamente as pessoas como tendo ou
não a doença, como definido pela sua sensibilidade e especificidade.

• Sensibilidade é a proporção de pessoas com a doença que são

correctamente identificadas como doentes por um teste de
rastreamento;
• Especificidade é a proporção de pessoas sem a doença que são
correctamente identificadas por um teste de rastreamento.

A maneira de calcular essas medidas, bem como os valores preditivo

positivo e preditivo negativo, é apresentada na Tabela que se segue.

56
 Embora se deseje ter um teste altamente sensível e específico, deve-
se fazer um balanço entre essas duas medidas (ou propriedades), uma vez
que o ponto de corte entre o normal e o anormal é, geralmente,
determinado de forma arbitrária.

Ao se aumentar a sensibilidade, um número maior de pessoas com a

doença será incluído, mas, ao mesmo tempo, o número de falsos positivos
aumentará, diminuindo assim a especificidade do teste. Ao se diminuir o
rigor de um critério para um teste positivo, aumenta-se a sensibilidade,
mas diminui-se a especificidade. Ao se aumentar o rigor, aumenta-se a
especificidade, mas diminui-se a sensibilidade. O valor preditivo também
deverá ser levado em conta.

e. Validade de um teste de rastreamento (valore intrínseca de um teste)

DOENÇA
Presente Ausente Total
Positive a b a+b
Negativo c d c+d
Total a+c b+d a+b+c+d

a = número de verdadeiros positivos;

b = número de falsos positivos;
c = número de falsos negativos;
d = número de verdadeiros negativos

Sensibilidade = probabilidade de um teste positivo em pessoas com a

doença = a/(a+c)

Especificidade = probabilidade de um teste negativo em pessoas sem a

doença = d/(b+d)

Valor preditivo positivo = probabilidade de uma pessoa ter a doença

quando o teste é positivo = a/(a+b)

Valor preditivo negativo = probabilidade de uma pessoa não ter a doença

quando o teste é negativo = d/(c+d)

57
f.Teorema de BAYES

𝑝𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑥 𝑆𝑒
VPP = (𝑝𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎
𝑥 𝑆𝑒)+ (1−𝑝𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙𝑒𝑛𝑐𝑖𝑎)𝑥 (1−𝐸𝑠)

𝐸𝑠 𝑥 (1−𝑝𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙ê𝑛𝑐𝑖𝑎)
VPN=
𝐸𝑠 𝑥 (1−𝑝𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙ê𝑛𝑐𝑖𝑎)+ (1−𝑆𝑒)𝑥 𝑝𝑟𝑒𝑣𝑎𝑙ê𝑛𝑐𝑖𝑎

58
 CAPÍTULO IV : TIPOS DE ESTUDOS EPIDEMIOLÓGICOS

Nas últimas décadas, a epidemiologia tem aperfeiçoado de forma

significativa seu arsenal metodológico. Tal facto deve-se, de um lado, à
melhor compreensão do processo saúde - doença, que nos permitiu uma
visão mais clara dos múltiplos factores que interagem na sua
determinação e, de outro, ao desenvolvimento de novas técnicas
estatísticas aplicadas à epidemiologia e também à utilização, cada vez
mais ampla, dos computadores pessoais e à criação de novos programas
(softwares), tornando acessíveis a um número cada vez maior de
pesquisadores a aplicação de análises estatísticas de dados obtidos em
investigações epidemiológicas.

A epidemiologia pode ser compreendida como um processo

contínuo de acúmulo de conhecimentos com o objectivo de promover um
acervo de evidências indirectas, cada vez mais consistentes, de associação
entre saúde e factores protectores ou doença e factores de risco.

Com essa finalidade, existe um arsenal de delineamentos específicos

para diferentes estudos epidemiológicos, que varia conforme os
objectivos estabelecidos, que pode ser tanto a identificação de uma
possível associação do tipo exposição – efeito como a avaliação da
efectividade de uma intervenção com o objectivo de prevenir um
determinado efeito.

De uma maneira geral os tipos de delineamentos possíveis de

serem utilizados nos estudos epidemiológicos estão apresentados no
diagrama a seguir:

59
 4.1: DESENHO DO ESTUDO

Esta figura é claramente detalhada de no diagrama seguinte:

60
4.2 ESTUDOS DESCRIPTIVOS

Limitam-se a descrever, por exemplo, a ocorrência de uma

doença, características de um grupo de pessoas, etc., sem a comparação
com uma população de referência. Esse tipo de estudo pode ser o
primeiro passo de uma investigação.

Os estudos descritivos utilizam dados primários ou secundários;

servem também, muitas vezes, para identificar grupos de risco e apontar
explicações para as variações de frequência a serem verificadas em outros
estudos futuros como os analíticos. A grande desvantagem do estudo
descritivo é o facto de não ter um grupo de comparação e não testar
hipóteses

Os estudos descritivos são estudos observacionais; consideram

sempre três dimensões: pessoa (quem?), local (aonde?) e tempo
(quando?) como podemos observar no diagrama seguinte:

 Idade
 Sexo
 Grupo Racial/Étnico
 Estatuto Socioeconómico
 Naturalidade
 Religião
 Estado Civil
 Ocupação (Profissional)

61
Os estudos descritivos têm como características:

 Caracterizam fenómenos de saúde e de doença em função de

variáveis relevante, sem preocupação de encontrar associações
entre eles.
 Ambicionam apenas estimar parâmetros de uma população
(proporções, medias etc.) não necessitando a elaboração de
hipóteses de estudo, pois trata-se de uma «fotografia» da situação
 Tem a importância fundamental de serem sempre o primeiro passo
da investigação. Neles nascem as hipóteses que poderão ser
estudadas em estudos mais sofisticados.

4.2.1 Estudo de caso ou series de casos

O estudo de caso é um tipo de estudo descritivo básico, cujos relatos

são cuidadosos e detalhados de um único ou poucos pacientes. Pode ser
feito por mais de um profissional. Além disso, pode ser expandido para
uma série de casos, sugerindo até a emergência de novas doenças ou
epidemias.

Ex: Relato de manifestações clínicas de uma doença X (rara).

Características

 Apenas um ou número pequeno de pacientes

 Faz-se num hospital ou serviço de saúde
 Ausência de grupo de comparação
 Descrição inicial (às vezes fundamental) de novas doenças ou
associações

4.3 Estudos analíticos

4.3.1 Estudos observacionais

4.3.1.1 Estudo transversal

O estudo transversal, também chamado cross - seccional ou

estudo de prevalência, tem como objectivo principal medir a prevalência
de um determinado evento ou desfecho; é dos estudos mais utilizados em
epidemiologia pelas vantagens que apresenta e estas serão discutidas
posteriormente.

62
 O estudo transversal parte de um grupo de pessoas com ou sem o
desfecho e com ou sem a exposição. Somente a partir da análise dos
dados serão identificados os sadios e os doentes, os expostos e não
expostos

Os estudos transversais são muito usados em saúde pública para

avaliar e planejar programas de controlo de doenças; Medem a
prevalência da doença; Muito difundida em epidemiologia. Dados
colectados num determinado espaço de tempo, especificamente para a
obtenção de informações desejadas de grandes populações; São fáceis e
económicos, com duração de tempo relativamente curta.

a. Princípio lógico dos estudos transversais

b. Tabela padrão para apresentação dos resultados

Doentes Sádios Total

Expostos a b a+b

Não expostos c d c+d

Total a+c b+d a + b +c + d

Se o factor de risco causa a doença em estudo, a prevalência da

doença entre os expostos deverá ser maior do que a prevalência da
doença entre os não expostos (ver quadro). Ou

63
Seja: {a / (a + b)}> {c / (c + d)}

c. Medidas de ocorrência e de efeito

A medida de ocorrência no estudo transversal (aquela que revela a

magnitude do problema estudado é a medida de prevalência ou taxa de
prevalência.

A medida de efeito (aquela que indica a magnitude da associação

de um factor de risco sobre a ocorrência do desfecho) é a razão de
prevalência (RP) ou risco relativo (RR).

Um estudo de base populacional utilizando um delineamento transversal,

em Pelotas, mostrou que fumantes de mais de 20 cigarros por dia têm 31,
6% de prevalência de Bronquite Crónica contra 6,3% de prevalência de
Bronquite Crónica nos que não fumam. Portanto, a razão de prevalência
para ser portador de Bronquite Crónica é 5 vezes maior para os fumantes
de mais de 20 cigarros por dia do que para os não fumantes

Este estudo mostra que a prevalência da doença nos grupos

expostos foi maior do que nos não expostos; isso não implica em concluir
que o factor estudado foi de risco da doença (causalidade reversa). O que
pode ser dito é que houve uma associação entre a exposição e a doença,
mas não que seja causal.

d. Vantagens e desvantagens do estudo transversal

1. Vantagens:
- Fáceis (Maior facilidade operacional)
- Rápido
- Barato
- Boa fonte de hipóteses

3. Desvantagens:

- Não são adequados para doenças raras

- Difícil saber se a exposição precedeu a doença
- Não medem incidência

64
 Em razão da causa (exposição) e efeito (doença ou desfecho
estudado) serem medidos simultaneamente, nesse tipo de delineamento,
é preciso alguma cautela na interpretação dos resultados; a aparente
exposição pode ser consequência da doença e não a causa da doença (a
isso denomina-se causalidade reversa)

4.3.1.2 Estudo ecológico

Descreve as diferenças entre as populações num determinado

espaço de tempo ou num mesmo tempo; Compara as frequências da
doença entre os diferentes grupos num determinado espaço de tempo;
Informações desejadas são retiradas de registos de dados colectados
rotineiramente como fonte de dados oficiais (OMS, registos nacionais...);
São rápidos e de baixo custo, já que dispensam amostragens, entrevistas,
fichas ou exames clínicos.

Nos Estudos Ecológicos as medidas usadas representam

características de grupos populacionais. Portanto a unidade de análise é a
população e não o indivíduo. Um exemplo seria um estudo envolvendo
diversas cidades brasileiras em que se procurasse correlacionar dados
sobre mortalidade infantil a nível de cada município com a renda familiar
e índice de analfabetismo do local no sentido de encontrar evidências de
que o nível socioeconómico é um dos determinantes de mortalidade
infantil.

A limitação principal do estudo ecológico é que a relação entre o

factor de exposição e o evento pode não estar ocorrendo ao nível do
indivíduo. Desta forma uma associação entre uma exposição e evento ao
nível da população não permite afirmar que a exposição está mais
presente naqueles que adquirem a doença - (falácia ecológica).

Estes estudos, no entanto, ajudam a identificar factores que merecem

uma investigação mais detalhada através de estudo com maior
capacidade analítica. Por exemplo, a demonstração de uma relação entre
venda de cigarros e mortalidade de doença cardiovascular (DCV) em
estudos ecológicos motivou o panejamento de estudos Caso -
Controle e Coorte que vierem a demonstrar de forma bem mais
convincente que o hábito de fumar é um dos factores determinantes de
DCV, particularmente doença coronariana e acidente vascular cerebral.

65
 a. Delineamento

Os estudos ecológicos de um modo geral baseiam-se em dados

secundários.

Fontes de dados sobre doença:

- Registos de mortalidade
- Registos de morbilidade
- Dados censitários sobre morbi -mortalidade da população

b. Vantagens e desvantagens
1. Vantagens
- Facilidade de execução
- Baixo custo relativo
- Simplicidade Analítica
- Capacidade de gerar hipóteses

4. Desvantagens

- Limitado às doenças que têm registo

- Falta de controlo na qualidade dos dados
- São susceptíveis a diversos viéses (especialmente o da falácia ecológica)

c. Medidas de ocorrência e de efeito

A análise dos estudos ecológicos é relativamente simples, mas a

interpretação dos resultados pode ser difícil. A medida de associação é a
correlação e por isso eles são também conhecidos como “estudos de
correlação”

4.3.1.3 Estudo de coortes

O estudo de coortes ou estudo longitudinal tem como objectivo

principal medir a incidência de um determinado evento.

O investigador parte do factor de exposição para descrever a

incidência e analisar associações entre causas e doenças. Fornece
melhores informações sobre as causas de uma doença; Alto custo e longo
período de tempo.

66
 Pode ser dividido em Prospectivo ou Retrospectivo (pode ser confundido
com Estudo de caso - controlo).

Quanto ao tempo, há dois tipos de estudo de coortes:

 Prospectivo: quando o investigador inicia com um grupo de pessoas

alvo (supostamente livres de um desfecho), divide o grupo em
expostos e não expostos a um ou vários possíveis factores de risco
e acompanha o grupo para medir o desfecho.
 Retrospectivo (ou histórico): a exposição é medida através de
informações colectadas do passado e o desfecho é medido daquele
momento em diante.

a. Delineamento

Um estudo de coortes parte de indivíduos sadios e classifica-os em

expostos e não expostos. Os dois grupos são acompanhados por um
período de tempo suficientemente longo e, finalmente, são classificados
quanto ao aparecimento da doença em doentes e não doentes como
podemos observar no diagrama seguinte:

b. Desenho de um estudo de coorte

ou

67
68
 c. Princípio lógico dos estudos de coortes

Nos estudes de coortes, assim como nos estudos transversais, o

princípio lógico é verificar se o número de doentes entre os expostos é
maior do que o número de doentes entre os não expostos.

Ou seja: {(a / a + b) > (c / c + d)}

Sendo o primeiro termo maior do que o segundo, conclui-se que a

exposição e a doença estão associadas e, em princípio, a exposição pode
ser considerada como a causa da doença.

d. Vantagens e desvantagens do estudo de coortes

1. Vantagens:

- Medem a incidência
- Medem a exposição antes do início da doença
- Permitem estudar efeito de mudanças na exposição
- Permitem estudar a história natural da doença

2. Desvantagens:

- As associações podem ser afectadas por variáveis de confusão

- As perdas de acompanhamento podem prejudicar o estudo
- São demorados e caros
- Não servem para doenças raras
- Não permitem testar novas hipóteses

e. Medidas de ocorrência e de efeito

A medida de ocorrência, no estudo de coorte, é a medida de

incidência ou densidade da incidência (casos novos/pessoas - ano em
risco). A medida de efeito é a razão de densidade da incidência
(incidência nos expostos / incidência nos não expostos) ou razão de
incidência cumulativa.

69
4.3.1.4 Estudo caso – controle

Ao contrário do estudo de coortes, o estudo de caso - controle

origina-se do desfecho (do efeito ou da doença) para chegar à causa. É
uma pesquisa etiológica retrospectiva. É o estudo mais indicado para
doenças raras, podendo também ser utilizado para doenças comuns.

Nos estudos de caso-controle avalia-se inicialmente quem tem

(caso) ou não (controle) o evento de interesse. Um estudo de caso-
controle para estudar a relação entre fumo e câncer de pulmão poderia
começar pela selecção de 80 casos de câncer de pulmão e 100 controles
(sem câncer de pulmão). Em seguida, os casos e controles seriam
questionados para determinar quais deles eram fumantes, o tempo de
exposição e a média de cigarros/dia. Então, seriam estabelecidas 4
categorias:
1. Fumantes com câncer,
2. Não fumantes com câncer,
3. Fumantes sem câncer e
4. Não fumantes sem câncer. Para, através de cálculos estatísticos,
podermos estabelecer uma associação entre a doença e a exposição
passada ao factor de risco.

a. Delineamento

A fonte dos casos e controles poderá ser:

1. Fonte dos casos:

- Base populacional
- Serviços médicos

2. Fonte dos controles:

- Comunitário (exemplo: vizinho)
- Hospitalar

A grande dificuldade metodológica do estudo de casos e controles é saber

escolher os controlos adequadamente; os casos e os controles devem ser
semelhantes em tudo, menos no desfecho.

70
 b. Desenho de um estudo de caso - controle

c. Princípio lógico dos estudos de caso-controle

A comparação é inversa à de coortes. O princípio lógico é verificar se

a frequência do factor de risco nos casos é maior do que nos controles.

Ou seja: {(a / a + c) > (b / b + d) }

d. Emparelhamento

É a escolha de um ou mais controles por caso, de maneira que os

controles tenham algumas características em comum com aquele
determinado caso.

Pode ser:
a) Natural (vizinhos, irmãos, cônjuges, etc.)
b) Artificial (conforme critério do investigador)

O emparelhamento serve para:

- Controlar factores de confusão (ou seja, os factores de confusão ficam
igualmente distribuídos nos casos e controles)
- Aumentar a precisão
- Simplificar a logística

71
 O mesmo só deve ser feito quando o factor de emparelhamento
estiver fortemente associado com a doença e a exposição (ex: idade e
sexo). Na dúvida, é melhor não usar o emparelhamento e, sim, controlar
na análise.

e. Vantagens e desvantagens do estudo de caso-controle

1. Vantagens:

- Custo relativamente baixo

- Número de casos não precisa ser grande

- São estatisticamente eficientes

- Permitem testar hipóteses

- Servem para doenças raras e comuns

- Sendo de base populacional, servem para descrever a incidência e

características da doença em uma coorte dinâmica.

2. Desvantagens:

- Dificuldade de escolher os controlos

- As exposições são no passado
- Não medem prevalência nem incidência (a não ser os de base
populacional)
- São susceptíveis a uma série de viéses

f. Medidas de ocorrência e de efeito

A medida de ocorrência, no estudo de caso-controle não

emparelhado é a prevalência de exposição já que não se pode estimar
riscos relativos em estudos de casos e controles. A medida de efeito é o
“Odds ratio” ou Razão de produtos cruzados ou “Razão de odds”

𝑎𝑑
OR =
𝑏𝑐

72
 4.3.2 Estudos experimentais

São estudos que têm como características:

 A população é distribuída de forma aleatória em dois grupos,

manipulando-se as variáveis explicativas num grupo, de
forma a estudar o seu efeito nas variáveis resultado,
enquanto o outro grupo serve como termo de comparação
(grupo - controlo ou testemunha).
 São os mais sofisticados.
 São os únicos que permitem um controlo eficaz o factor de
confusão desconhecido, revelando assim relações de
causalidade.

4.3.2.1 Ensaio clínico

Tem como objectivo testar a eficácia de uma intervenção terapêutica ou

preventiva sobre determinada doença, em que os indivíduos são
distribuídos aleatoriamente no grupo experimental e no grupo de
controlo, sendo os critérios bem estabelecidos e os variáveis controlados
pelo investigador como podemos observar no diagrama a seguir:

a. Diagrama esquemático de um ensaio clínico randomizado

ou

73
Quanto ao conhecimento que os intervenientes têm do estudo:

 Sem máscara: ensaios comunitários correntes.

 Cego: o doente não conhece o tratamento.
 Duplamente cego: o doente e o observador não conhecem o
tratamento.
 Triplamente cego: para além dos anteriores, o analista dos
dados não conhece o tratamento.

a) Vantagens e desvantagens
1. Vantagens
 São prospectivos: elevado domínio sobre as variáveis
relevantes
 Aleatorização
 Sequência temporal nítida
 A melhor evidência para a ilação causal
2. Desvantagens:
 Situação artificial forçada
 Pode ser difícil controlar o comportamento humano
 Limitações éticas
 As exclusões podem limitar a generalização
 Elevado custo em tempo e recursos

74
4.3.2.2.Ensaios de Campo

Semelhante ao ensaio clínico, mas a população estudada não são

pacientes e sim pessoas livres de doenças e presumivelmente sob risco;
Os dados são colectados na população em geral, no seu habitat; São mais
caros (utilizam grande meios logísticas e financeiros) e pode ser de maior
duração de tempo; Também devem buscar a randomização.

4.3.2.2 Ensaios Comunitários

Envolve a intervenção em nível de comunidades, ao invés de indivíduos;

Usado para avaliar a eficácia e efectividade de intervenções que busquem
a prevenção primária através da modificação dos factores de risco numa
população; É conduzido dentro de um contexto socioeconómico de uma
população naturalmente formada. Limitações: pequeno número de
comunidades pode ser incluídos; difícil de isolar uma comunidade.

4.3.3 Considerações finais

Os ensaios de intervenção são estudos experimentais, cujos objectivos,

podem ser:

 Profilácticos - prevenção primária: evitar a patogénese

(vacinação, colesterolémia, protecção auricular)
 Diagnósticos: prevenção secundária
 Terapêuticos: prevenção secundária
 De reabilitação: prevenção terciária (processo de reabilitação)

75
4.4 Medidas de associação

nos estudos epidemiológicos, é comum desejar saber se

determinadas características pessoais, hábitos ou aspectos do ambiente
onde uma pessoa vive estão associados com uma certa doença,
manifestações de uma doença ou outros eventos de interesse de
pesquisador.

Muitas vezes a pergunta é feita de modo a relacionar as características da

pessoa com o risco de desenvolver um determinado evento. Por exemplo,
um profissional da saúde pode querer avaliar se as crianças que vivem nos
bairros periféricos (rurais) sem água potável,têm maior risco de
desenvolver as doenças diarreicas agudas do que vivem afastado destas
áreas.

Para estudar uma situação como explicada acima, devemos estar

familiarizados com alguns termos básicos utilizados na investigação
epidemiológica, como «desfecho» e «factor de risco»

Desfecho: é um termo usado para designar o evento de interesse em

pesquisa. O desfecho pode ser o surgimento de uma doença, de um
determinado sintoma, o óbito ou outro evento qualquer que acontece no
processo de saúde - doença. No exemplo acima, o desfecho é «as doenças
diarreicas agudas». Já o factor de risco (também conhecido como «factor
em estudo») é a denominação usada em epidemiologia para designar uma
variável que se supõe possa estar associada ao desfecho.

Muitas vezes, os indivíduos que apresentam suposto factor de risco são

ditos «expostos». No exemplo citado, o factor de risco é «viver no bairro
rural sem água potável». Finalmente, pode-se de modo simplificado
considerar risco como sendo a probabilidade de um indivíduo apresentar
um desfecho (probabilidade de desenvolver doenças diarreicas) em um
determinado período de tempo. O risco é usualmente avaliado em
estudos epidemiológicos através da incidência cumulativa.

Existem algumas medidas de associação que forem desenvolvidas

com objectivo de avaliar a relação entre o factor de risco e o desfecho.
Entres essas medidas salientamos o risco relativo (RR) e odds ratio (OR).

76
Apesar de terem um objectivo comum (avaliar a associação entre o factor
de risco e o desfecho em estudos epidemiológicos), essas medidas de
associação possuem características próprias e devem ser utilizadas de
acordo com o delineamento de pesquisa empregado.

Existem diversas classificações de delineamentos de pesquisa proposta na

literatura que podem ser consultadas para maiores detalhes. Neste
capítulo será enfocado o cálculo de estimativas não ajustadas (isto, é não
consideram potenciais factores de confusão) para RR e OR com seus
intervalos de confiança, indicando em que tipo de delineamento cada uma
destas medidas é mais utilizada.

4.4.1 Risco Relativo

O risco relativo é uma medida de força de associação entre o factor

de risco e um desfecho em um estudo epidemiológico. É definido como
sendo a razão entre a incidência do desfecho entre os expostos e a
incidência entre os indivíduos não – expostos. É usualmente utilizado em
estudos de coorte.

Exemplo: barros e colabores estudaram todos 7392 nascimentos ocorridos

em hospitais de pelotas em 1982. O hábito tabágico da mãe durante a
gravidez foi estudado como um potencial factor de risco para o baixo peso
ao nascer entre 7226 recém-nascidos. Os dados estão apresentados na
tabela a seguir:

Tabela IV.1: incidência de baixo peso ao nascer em recém - nascidos de

pelotas, segundo o hábito de tabagismo da mãe durante a gravidez em
1982.

Classificação da Baixo peso ao nascer Total

mãe Sim Não
Fumante 275 2144 2419
Não fumante 311 4496 4807
Total 586 6640 7226

Para investigar uma suposta associação entre factor de risco (fumo

durante a gravidez) e desfecho (baixo peso ao nascer) Barros e

77
colaboradores realizaram um estudo de coorte. De modo resumido,
podemos considerar o estudo de coorte como sendo um delineamento no
qual o pesquisador inicialmente selecciona um determinado número de
indivíduos a serem acompanhados durante um certo tempo, avaliando-se
neles a exposição ao potencial factor de risco e a ocorrência do desfecho
(novos indivíduos podem ser incluídos durante o estudo).

Quanto deseja comparar, em um estudo de coorte como o de barros e

colaboradores, a incidência de um desfecho entre mães expostas
(fumantes) com aquela obtida entre mães não expostas (não fumantes),
usualmente calcula-se o risco relativo (RR) de maneira seguinte:

𝑎
𝐼𝑛𝑐𝑖𝑑ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒 𝑜𝑠 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑡𝑜𝑠 𝑎+𝑏
RR = = 𝑐
𝑖𝑛𝑐𝑖𝑑ê𝑛𝑐𝑖𝑎 𝑑𝑒 𝑐𝑎𝑠𝑜𝑠 𝑒𝑛𝑡𝑟𝑒 𝑜𝑠 𝑛ã𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑡𝑜𝑠
𝑐+𝑑

Assim, no exemplo citado:

𝑎 275
𝑎+𝑏 2419 0,114
RR = 𝑐 = 311 = = 1,75
0,065
𝑐+𝑑 4807

Interpretação:

RR ˃ 1 : associação positiva entre o factor de risco e o desfecho

RR = 1 não há associação entre o factor de risco e desfecho

RR ˂ 1 factor de risco sugere um factor protector do desfecho.

A variabilidade deste achado pode ser avaliada pela medida de

significância ou via intervalo de confiança. Neste capítulo daremos
preferência a segunda abordagem.

Assim, desejando saber se um RR = 1,75 representa efeito presente na

população e não apenas na amostra estudada, pode se calcular o intervalo
de confiança. Para um dado nível de significância, por exemplo ⍺ = 0,05,
intervalo de confiança representa o intervalo onde deve se encontrar o
parâmetro, ou seja, ou risco relativo verdadeiro.

78
 a. Intervalo de confiança

Para a demonstração do cálculo de intervalo de 95% de confiança do

Reutilizemos o método da transformação logarítmica descrito por Gardner
𝓈 Altman, 1989. Este método parte do pressuposto que a distribuição
amostral de RR possui uma forma assimétrica do tipo log-normal.

Assim, através de uma transformação logarítmica , obtém-se uma curva

de forma aproximadamente normal. Utilizando fórmulas análogas para o
cálculo do intervalo de confiança para variáveis com distribuição normal,
pode construir intervalos de confiança para o logaritmo do RR, lnRR (no
caso especifico das medidas de associação utilizam-se os logaritmos
naturais).

Para expressar o intervalo de confiança na escala original do RR basta

obter o anti-logaritmo dos limites encontrados. O anti-logaritmo é escrito
na forma exp⦗lnRR⦘ ou elnRR .

Segundo o método da transformação logarítmica, a fórmula para o cálculo

do intervalo de confiança (IC) do RR é:

1 1 1 1
ICRR = exp⦗ln(RR) ±Z⍺√⦗ − ⦘+⦗ − ⦘
𝑎 𝑎+𝑏 𝑐 𝑐+𝑑

Onde :

Z⍺ = limite crítico bi-caudal para distribuição normal = 1,96

Substituindo os dados da tabela IV.I na fórmula, temos:

ln(RR) = ln(1,75) = 0,56

1 1 1 1
IC(RR) = exp {0,56 ± 1,96 √⦗ − ⦘+ ⦗ − ⦘}
275 275+2144 311 311+4496

IC (RR)= exp⦗ 0,56 ± 1,96 x 0,079⦘

Limite inferior = exp⦗0,56 - 1,96 x 0,079⦘ = exp ⦗0,405⦘= 1,50

Limite superior = exp⦗ 0,56 + 1,96 x 0,079⦘ = exp ⦗0,715 ⦘ = 2,04

79
Desta forma, o risco relativo para a tabela IV.1 (seu intervalo de 95% de
confiança) pode ser expresso como:

RR = 1,75 (IC95%: 1,50-2,04).

A interpretação deste achado é a de que o RR é significativo (o intervalo

não contem o valor 1, que indica a nulidade de associação), ou seja, a
amostra estudada reflete um efeito real do factor de risco da população.

Assim, pode-se dizer que o risco de baixo peso para o recém-nascido é

aproximadamente 1,8 vezes maior se sua mãe fumar durante a gravidez
do que se não fumar, sendo que se estima com 95% de confiança que o RR
verdadeiro seja uma valor entre 1,50 e 2,04.

Em outras palavras, como a incidência de baixo peso entre recém-nascidos

de mães fumante é maior do que a incidência de baixo peso entre aqueles
filhos de não fumantes (RR˃1), pode – se dizer que há associação entre
fumo e baixo peso ao nascer.

4.4.2 odds ratio

Em estudo de caso controle, os pacientes são incluídos de acordo com a

presença ou não do desfecho. Geralmente são definidos um grupo de
casos (com desfecho) e outro de controlo sem desfecho e avalia-se a
exposição (no passado) a potenciais factores de risco nestes grupos.

Devido o facto de que a montagem deste tipo de estudo baseia-se no

próprio desfecho, não se pode estimar directamente a incidência do
desfecho de acordo com a presença ou ausência da exposição, como é
usual em estudo de coortes. Isto se deve o facto de que a proporção
casos/controles ou desfecho/não desfecho é determinada pelo próprio
investigador.

Apesar de não se poder estimar directamente as incidências da doença

(desfecho) entre os expostos e os não expostos em estudos caso controle,
é possível, entre tanto, estimar a razão destas incidências, ou seja o RR.
Para isto, a fórmula utilizada para calcular o RR em estudo de coorte deve
ser adaptada para ser aplicada em estudo caso-controle. Isto se deve ao

80
facto de que se o desfecho for suficientemente raro na população
(aproximadamente 10% ou menos), o RR pode ser estimado em estudo
caso-controle através da razão dos «odds» de exposição entres casos e
controles. Esta quantidade é frequentemente denominada odds ratio.

A expressão «odds» não possui equivalente em português. Desta forma,

alguns epidemiologistas referem-se ao odds ratio como «razão de
chances», «razão de produtos cruzados», ou ainda «razão de odds». Em
vista disso, optamos por ficar com termo original.

A fórmula do odds ratio (OR) segue abaixo:

𝑎𝑑
OR =
𝑏𝑐

Substituindo com os valores da tabela IV.1 temos:

275 𝑥 4496
OR = = 1,85
2144 𝑥 311

A interpretação é a mesma que para o RR.

Utilizando – se um mesmo grupo de dados, o valor obtido para a medida

de associação pela fórmula do OR é geralmente maior do que aquele que
se obtém da fórmula tradicional do RR. No entanto, pode-se dizer que
para dados da tabela IV.1, o OR =1,85 é uma aproximação razoável para
RR= 1,75.

De maneira semelhante ao RR, avalia – se a variabilidade amostral do OR

através do cálculo de intervalos de confiança. Assim, também aceita – se
que valores amostrais de OR apresentam uma distribuição log- normal,
que é normalizada com a transformação logarítmica. Segundo o método
de Woolf, a fórmula proposta para OR é:

1 1 1 1
IC(OR) = exp ⦗ln(OR) ± Z⍺ x √ + + + ⦘
𝑎 𝑏 𝑐 𝑑

Onde

Z⍺ : valor crítico bi – caudal para distribuição normal que é igual à 1,96

81
Substituindo os dados da tabela IV.1 para a fórmula temos:

1 1 1 1
IC (OR) = exp⦗0,615 ± 1,96 x √ + + + ⦘
275 2144 311 4496

IC (OR) = exp⦗ 0,615 ± 1,96 x 0,087⦘

Limite inferior: exp⦗0,615 – 1,96 x 0,087⦘ = exp⦗0,444 ⦘ = 1,56

Limite superior: exp⦗0,615 + 1,96 x 0,087⦘ = exp⦗0,786⦘ = 2,19

OR = 1,85 (IC 95%: 1,56 – 2,19).

Onde a interpretação do OR é a mesma que para o RR.

4.4.3 Outras medidas de associação

Abaixo são mencionados algumas medidas de associação que podem ser

encontradas em estudos epidemiológicos.

a) Razão de prevalência (RP)

Em estudos onde se mede a prevalência invés da incidência (como caso de

estudos transversais), pode-se usar a razão da prevalência (Rp) como
medida de associação. A Rp possui uma fórmula semelhante ao RR e os
seus intervalos de confiança são calculados do mesmo modo.

b) Risco atribuível ou diferença de riscos (RA)

O risco atribuível estima o excesso absoluto de risco associado a uma

dada exposição.

O RA é a diferença entre a incidência (proporção ou taxa) do grupo de

expostos em relação ao grupo não exposto. A incidência no grupo de não
expostos estaria representando o risco de adoecer por outras causas que
não a exposição em questão.

RA = IExpostos - INão Expostos (sendo I= incidência)

O nome atribuível expressa a ideia de que, se a exposição fosse eliminada,

o risco observado nesta população seria aquele que observamos nos não
expostos. Portanto, este excesso de risco é dito atribuível à exposição ou
adicional.

82
c) RISCO ATRIBUÍVEL POPULACIONAL (RApop) OU FRAÇÃO ETIOLÓGICA
POPULACIONAL

O risco atribuível populacional estima a proporção do risco de adoecer na

população total que é atribuível à exposição:

RApop = IPop – Inão expostos

Pode ser expresso como uma proporção

𝐼𝑝𝑜𝑝−𝐼𝑛ã𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑡𝑜𝑠
RApop = 𝑥 100
𝐼𝑝𝑜𝑝

d) Redução do risco relativo (RRR) e número necessário a tratar

(NNT)
São medidas muito usadas em estudos terapêuticos. O RRR determina em
termos percentuais, que redução o tratamento provoca na ocorrência de
desfecho no grupo tratado quando comparado com o grupo em controlo.

𝐼.𝑛ã𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑡𝑜𝑠−𝐼𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑡𝑜𝑠
RRR= 𝐼.𝑛ã𝑜 𝑒𝑥𝑝𝑜𝑠𝑡𝑜𝑠
x 100

Já o número necessário a tratar, informa, quantos indivíduos devem ser

tratados para que se possa evitar a ocorrência de um evento. Assim,
quanto melhor o tratamento, menor o NNT. é definido como:

NNT= 1/ (Icontroles - Itrarados)

e) Considerações finais

As medidas de associação baseadas em razões (RR e OR) fornecem dados

sobre a força da associação entre o factor em estudo e o desfecho,
permitindo que se faça um julgamento sobre uma relação de causalidade.
Assim, o RR e OR são as medidas de escolha para estudarmos os possíveis
determinantes das doenças, sendo frequentemente utilizados em estudos
de coorte e caso – controle, respectivamente. Medidas como a RRR e o
NNT auxiliam na avaliação de estudos de intervenção. Por outro lado,
medidas como o risco atribuível e suas fracções populacionais possuem
uma perspectiva de saúde pública e planeamento de acções de saúde

83
pública, uma vez que são fundamentais para que se possa avaliar qual o
impacto de um factor de risco sobre uma população e quais as possíveis
repercussões de sua remoção. Enfim, estas medidas de associação com
suas características específicas são instrumentos essenciais para a
realização de estudos epidemiológicos analíticos.

84
 CAPÍTULO V: VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA

V.1 evolução conceitual de vigilância epidemiológica

O termo vigilância tem sua utilização, em saúde pública, vinculada aos

conceitos de isolamento e quarentena. Tais conceitos surgem no final da
idade média e consolidam-se nos séculos XVII e XVIII com o início do
desenvolvimento do comércio e a proliferação de centros urbanos.

O isolamento e a quarentena determinavam a separação de indivíduos

de seus contactos habituais, assumindo carácter compulsório, típico da
polícia médica, visando defender as pessoas sadias, separando-as dos
doentes ou daquelas que potencialmente poderiam vir apresentar essa
condição.

Em decorrência desses conceitos, aparecem centros especiais de

isolamento, entre eles, os hospitais de isolamento para varíola,
tuberculose, lepra.

Um terceiro conceito, que surge por extensão dos dois já citados, é o de

cordão sanitário, dirigido a bairros, cidades ou áreas especificadas e não a
indivíduos. Tinha por objectivo isolar as zonas afectadas para defender as
áreas limpas.

Este conjunto de medidas de tipo restritivo, policial e com carácter

punitivo, criava sérias dificuldades para o intercâmbio comercial entre
países.

Tais dificuldades se acentuaram com o rápido crescimento das

actividades comerciais, efectuadas principalmente através dos portos, e
com o risco cada vez maior e mais frequente de ocorrência de epidemias.
Houve, então, o estímulo ao desenvolvimento de investigações no campo
das doenças de maior importância em saúde pública, que resultaram no
aparecimento de novas e mais eficazes medidas de combate a esses
agravos.

Entre elas podem ser citadas a vacinação, o controle de vectores e o

saneamento do meio.

Surge, então, em saúde pública o conceito de vigilância, definido pela

específica mas limitada função de observar contactos de pacientes

85
atingidos por moléstias graves como a cólera, a varíola e a peste. Seu
propósito era detectar os primeiros sintomas para a rápida instituição do
isolamento

Em síntese, este conceito envolvia a manutenção do alerta responsável e a

observação para que fossem tomadas as medidas indicadas. Portanto,
constituía uma conduta mais sofisticada e "democrática" do que a prática
restritiva de quarentena.

No Brasil os termos utilizados em saúde pública com esse significado,

foram vigilância médica e, posteriormente, vigilância sanitária

Segundo Schmid, vigilância sanitária constitui a "observação dos

comunicantes durante o período máximo de incubação da doença, a partir
da data do último contacto com um caso clínico ou portador, ou da data
em que o comunicante abandonou o local em que se encontrava a fonte
primária da infecção".

A partir da década de 1950, observamos a modificação do conceito de

vigilância que deixa de ser aplicado no sentido da observação sistemática
de contactos de doentes para ter significado mais amplo, o de
acompanhamento sistemático de doenças na comunidade, com o
propósito de aprimorar as medidas de controlo.

A metodologia aplicada pela vigilância, no novo conceito, inclui a colecta

sistemática de dados relevantes e sua contínua avaliação e disseminação a
todos que necessitam conhecê-los

Segundo Langmuir, esse novo conceito de vigilância, assim como a sua

forma de operacionalização, fundamenta-se em prática desenvolvida na
Inglaterra, no século XIX, por William Farr.

Até aos anos 50; a vigilância é o controlo dos contactos de

determinadas doenças infecciosas com o intuito de detectar os primeiros
sinais da doença e proceder-se ao isolamento dos casos.

Na década de 60; a vigilância tem por objectivo a monitorização e

controlo de doenças infecciosas específicas e não somente do indivíduo.

86
 Segundo Alexander Langmuir (1963), “Vigilância é a observação contínua
da distribuição e tendências da incidência de doenças mediante a colecta
sistemática, consolidação e avaliação de informes de morbilidade e
mortalidade, assim como de outros dados relevantes, e a regular
disseminação dessas informações a todos os que necessitam conhecê-la”.

Na década de 80; a vigilância define-se como “a observação contínua de

todos os aspectos da ocorrência e transmissão de uma doença que são
pertinentes para um controlo efectivo e que são determinantes na
aplicação de medidas de cuidados de saúde” (Eylenenbosch 1984).

Na década de 90 ; a vigilância Epidemiológica define-se como “A recolha

sistemática e contínua, a análise e interpretação de dados sanitários, de
forma a elaborar, aplicar e avaliar medidas e programas de Saúde Pública,
mas também a difusão rápida destas informações aos que necessitam
para as suas tarefas profissionais ou tomadas de decisão”.

Em 2006 - A População ou Populações são colocadas Sob Observação

mediante um conjunto de processos de recolha e análise de informação
para uma Adequada Intervenção.

O "Center for Diseases Control" (CDC) foi o primeiro centro moderno de

acompanhamento de doenças voltado ao estabelecimento de bases
técnicas para a elaboração e desenvolvimento de programas de controle.
No entanto, a designação inicialmente a dotada para essa actividade foi a
de inteligência ou sistema de inteligência

Assim, a vigilância epidemiológica define-se pela actividade regular de

recolha, centralização, analise, interpretação e disseminação de
informação, associada a uma propensão e capacidade de agir, em saúde
pública (CDC-surveillance in a suitcase) como observa- se no diagrama a
seguir:

87
Fig V.1 Etapas de vigilância epidemiológica

Conjunto de acções que proporcionam o conhecimento, a detecção ou

prevenção de qualquer mudança nos factores determinantes e
condicionantes de saúde individual ou colectiva, com a finalidade de
recomendar e a dotar as medidas de prevenção e controle das doenças ou
agravos (Lei nº 8080/90)

Last define a vigilância como processo sistemático e permanente de

recolha, análise e interpretação de dados de saúde essenciais ao
planeamento, implementação e avaliação da prática em saúde pública,
intimamente integrado com a disseminação oportuna dessa informação
aos que necessitam de a conhecer. O último elo da cadeia da vigilância é
aplicação desses dados à prevenção e controlo (in public health 𝓈
preventive Medicine. Last, JM: wallace.RB.1992); como pode-se observar
na figura abaixo.

88
V.2 OBJECTIVOS

a. Objectivo geral

O objectivo geral da vigilância epidemiológica é guiar o decisor da saúde

pública:

 Quanto às intervenções que deve implementar na população;

 Quanto à oportunidade e ao modo como deve proceder, em face da
forma concreta como se configura a situação real.

b. Objectivos Específicos:
 Verificar os perfis de saúde da população relevantes em Saúde
Pública;
 Conhecer a incidência da doença / infecção;
 Estimar a magnitude da morbilidade e mortalidade causadas por
determinados agravos;
 Estudar a dinâmica da difusão da doença no tempo e no espaço
geográfico;
 Detectar casos agrupados de doenças;
 Detectar epidemias;
 Definir prioridades de intervenção em saúde Pública;
 Avaliar e monitorizar programas locais, regionais e mundiais de
intervenção;
 Desenvolver investigação sobre aspectos menos conhecidos;
 Descrever factores de risco;
 Identificar novos problemas de Saúde Pública.

V.3 contribuição da vigilância epidemiológica em saúde pública

Em Saúde Pública, a Vigilância Epidemiológica permite:

 Estabelecer um conjunto de prioridades;

 Planear, implementar e avaliar continuamente a assistência integral
à Saúde;

89
 Investigar surtos;
 Prevenir e controlar a ocorrência de eventos adversos à saúde;
 Identificar factores de risco que envolvem a ocorrência de doenças;
 Recomendar, com bases objectivas e científicas, as medidas
necessárias para prevenir ou controlar a ocorrência de eventos
específicos adversos à Saúde;
 Avaliar o impacto de medidas de intervenção por meio da colecta e
análise sistemática de informações relativas ao evento específico;
 Avaliar a adequação de tácticas e estratégias de medidas de
intervenção com base não só em dados epidemiológicos, mas
também nos referentes à sua operacionalização;
 Fazer a revisão de práticas antigas e actuais de sistemas de
vigilância com o objectivo de discutir prioridades em Saúde Pública
e propor novos instrumentos metodológicos

Em caso de uma Epidemia, a investigação epidemiológica é uma

actividade obrigatória de todo Sistema Local de Vigilância. Deve ser
iniciada imediatamente após a notificação de caso (s) isolado (s) ou
agregados de doença/agravo, seja (m) suspeito (s), clinicamente
declarado (s), ou mesmo contacto (s), para o (s) qual (is), as
autoridades de Saúde considerem importante dispor de
informações.

A Investigação Epidemiológica é um trabalho de campo, realizado a

partir de casos notificados (clinicamente declarados ou suspeitos) e
seus contactos, que tem como Objectivos:

 Identificar fonte e modo de transmissão;

 Identificar os grupos expostos e os factores determinantes;
 Confirmar o diagnóstico;
 Determinar as principais características epidemiológicas.
 Propósito final = orientar medidas de controlo para impedir o
surgimento de novos casos.

90
V.3 Tipos e métodos de Sistemas de Vigilância

a. Tipos de sistema de vigilância epidemiológica

Geralmente existe dois sistemas de vigilância epidemiológica:

1. O sistema passivo

A informação e a notificação são feitas de forma espontânea,

constituindo o método mais antigo e frequente para análise de eventos.

Características

 Tem um menor custo e maior simplicidade;

 É o mais frequentemente utilizado;
 É menos sensível (desvantagem), sendo vulnerável à sub
notificação, sendo limitados pela variabilidade das notificações;
 É menos representativo da situação em vigilância, podendo falhar
na identificação de surtos de acontecimentos ou doença;
 A sua representatividade pode ser melhorada através da motivação
resultante da utilização do mecanismo de feed-back;
 Pode reflectir tendência ou mudança na distribuição etária e
cronológica dos casos de uma doença;
 Pode determinar uma diminuição da eficiência das acções de
controlo de doenças, podendo interferir na exactidão da avaliação
do impacto de medidas de intervenção;
 Podem induzir distorções na tendência observada na incidência ou
na estimativa do risco atribuível para se contrair uma enfermidade.

2. O sistema activo.

A informação e notificação de casos faz-se por inquirição directa, em

intervalos de tempo regulares, das fontes primárias (clínicas públicas e
privadas, laboratórios e hospitais)

91
 Características
 É implementado para situações de importância especial; é aplicado
preferencialmente as doenças raras ou para programas de
erradicação de doenças;
 Permite um melhor conhecimento do comportamento dos eventos
adversos à saúde na comunidade, tanto em seus aspectos
quantitativos quanto qualitativos;
 Pode validar a representatividade do sistema passivo;
 Garante uma notificação mais completa;
 Pode ser utilizado com investigações epidemiológicas específicas;
 São mais dispendiosos do que o sistema passivo;
 É aplicado em períodos limitados de tempo e para fins concretos.
b. Métodos de vigilância epidemiológica

Existe seis principais métodos de vigilância mas dois entre eles: o sistema
de registo vital e recenseamento das populações não são explorados nos
pais em desenvolvimento como Angola.

Tabela V.1 diferentes métodos de vigilância

Métodos de vigilância Descrição

Vigilância de rotina Os dados são colectados e reportados onde se
deve
Vigilância sentinela Um número das unidades (habitualmente centros
de saúde e hospitais) colecta e reportam os dados
em procura
Inquérito ou estudo Os inquéritos sobre as amostras fazem-se
especial periodicamente para estimar a taxa de uma/das
doenças numa comunidade
Investigação Uma investigação especial feita para
epidemiológica procurar/determinar a causa de uma doença ou a
mortalidade para fazer recomendações enfim da
prevenção
Sistema de registo vital Um sistema ou agência privada ou estatal regista
todos casos de nascimento ou de morto, assim
outros dados num sistema central
Recenseamento Contar a população, geralmente as perguntas
sobres os hábitos, saúde, doenças, etc.
Ref:aga kha foundation USA(1993): surveillance of morbidity and mortality,suite
700,1901 l street N.W

92
C. Etapas na elaboração de um sistema de vigilância

1. Defina os objectivos do sistema (o que é preciso conhecer)

2. Defina os casos ou situações sob observação

3. Desenvolva o sistema de recolha de dados

4. Construa os instrumentos de recolha de dados

5. Elabore ensaios de campo

6. Desenvolva e experimenta os processos de análises de dados

7. Defina o mecanismo de disseminação e verifique o acesso à informação,

nos vários níveis de destinatários

8. Faça o delineamento do método de avaliação do próprio sistema

V.4 Principais características dos sistemas de vigilância

1. Os sistemas devem ser simples e contínuos.

2. Devem apresentar, obrigatoriamente, três componentes:

 Colecta de dados;
 Análise;
 Ampla distribuição das informações analisadas por todos aqueles
que as geraram e que necessitam do seu conhecimento.

3. A vigilância na Saúde Pública deve ser um pré-requisito para a

elaboração de programas de Saúde e um instrumento para avaliação do
seu impacto.

4. Devem ser úteis para a identificação dos factores de risco e das

populações vulneráveis à exposição ao risco, de forma a tornar mais
efectivas as medidas de controlo.

5. Devem submeter-se a avaliações frequentes, de forma a adequar-se às

características dos sistemas nacionais de saúde.

93
6. Cada sistema é responsável pelo acompanhamento contínuo de
eventos adversos à saúde, visando estabelecer bases técnicas, assim como
normas para a implementação de programas de controlo.

7. Cada sistema de vigilância possui características específicas, de acordo

com seus objectivos e peculiaridades.

8. Os sistemas de vigilância de eventos específicos adversos à saúde

incluem o acompanhamento dos respectivos programas de controlo, com
o objectivo de avaliar o seu impacto.

9. Os sistemas de vigilância constituem o elo de ligação entre o subsistema

de serviços de Saúde e o de pesquisa do SNS, podendo ser entendidos
como a inteligência do SNS voltada para o estabelecimento de bases
técnicas para as acções de controlo.

10. Os sistemas de vigilância podem ser activos ou passivos e utilizam

todas as fontes de informações necessárias e disponíveis.

11. O SNS deverá desenvolver tantos sistemas de vigilância quantos sejam

os problemas prioritários de saúde para os quais haja possibilidade de
desenvolver programas nacionais, provinciais, regionais ou locais de
controlo, de acordo com os recursos disponíveis.

12. Os sistemas de vigilância pressupõem a existência de programas

continuados de formação de recursos humanos, especialmente de
epidemiologistas.

V.5 Tipos de dados

O dado pode ser definido como: Um valor quantitativo ou qualitativo

referente a um facto ou circunstância ou um número bruto que não sofreu
qualquer espécie de tratamento estatístico.

Notificação: comunicação de ocorrência de determinada doença ou

agravo à saúde, feita à autoridade sanitária por profissionais de saúde ou
um cidadão, com o objectivo de adopção de medidas de intervenção
pertinentes. A notificação obrigatória tem sido a principal fonte da
vigilância epidemiológica.

94
  Tipo de Dados do Sistema de Vigilância Epidemiológica:

 Dados demográficos, socioeconómicos e ambientais - quantificam a

população e geram informações sobre as suas condições de vida
(número de habitantes, sua distribuição, saneamento, condições
ecológicas, culturais).

 Dados de morbilidade - podem ser obtidos através da notificação de

casos e surtos, da busca activa de casos, de estudos
epidemiológicos.

 Dados de mortalidade - obtidos através das Certidões de Óbito.

Mesmo considerando o sub -registo (significativo em alguns países),
e o correcto preenchimento, trata-se dum dado importante entre os
indicadores de saúde.

 Notificação de surtos e epidemias - a detecção precoce de surtos e

epidemias ocorre quando o sistema de vigilância epidemiológica
local está bem estruturado, com acompanhamento constante da
situação de saúde e da ocorrência de casos de cada doença.

V.6 fontes de dados

As Fontes de Dados para os Sistemas de Vigilância podem ser:

 Laboratórios - o resultado de exames laboratoriais, é um

dado que complementa o diagnóstico de confirmação da
investigação epidemiológica. Entretanto, o uso do
laboratório como fonte de detecção de casos tem sido
restrito a algumas doenças em situações especiais.
 Bases de dados dos Sistemas Nacionais de Informação - o
registo de rotina de dados sobre saúde, derivados de
serviços ou sistemas de informação específicos, como a
informação de Mortalidade, de Nascidos Vivos, do sistema
Hospitalar e do ambulatório, constituem fontes de
informação importantes sobre a ocorrência de doenças.

95
  Investigação epidemiológica de campo - procedimento
destinado a complementar as informações da notificação,
no que se refere à fonte de infecção e aos mecanismos de
transmissão, entre outras. Ela também permite a
descoberta de casos que não foram notificados.
 Imprensa e população - muitas vezes, as informações
oriundas da população e da imprensa são fontes eficientes
de dados, devendo ser sempre consideradas, desde
quando se proceda a uma investigação pertinente.

As Fontes Especiais de Dados podem ser:

 Estudos Epidemiológicos

São uma fonte regular de recolha de dados, podendo realizar-se em

determinados momentos, para se obter informação adicional ou
mais representativa.

 Inquérito Epidemiológico – é um estudo seccional, amostral,

realizado quando as informações existentes são insuficientes ou
inadequadas (falhas de notificação, dificuldade de avaliar a
cobertura vacinal, descoberta de doenças, avaliação de medidas
adoptadas).

 Levantamento Epidemiológica

Estudo realizado com base nos dados dos registos de serviços de

Saúde e de outras instituições. A recuperação de séries históricas,
para análises de tendências, e a busca activa de casos, para avaliar a
eficiência do sistema de notificação, são exemplos de
levantamentos epidemiológicos.

 Sistemas Sentinela

Organização de redes constituídas por fontes especiais de

notificação, motivadas para participar num objectivo comum,
direccionados para o estudo de problemas de saúde ou de doenças
específicas, capazes de assegurar representatividade e qualidade às

96
 informações produzidas. Podem basear-se na ocorrência dum
evento sentinela, que quando é detectado aciona o sistema.

V.7 Atributos da vigilância epidemiológica

Os Sistemas de Vigilância são avaliados através dos seguintes atributos:

 Utilidade

Expressa se o sistema está a alcançar os seus objectivos, visando verificar

a capacidade do sistema em:

 Identificar tendências que sinalizam o surgimento de

novos problemas;
 Induzir, em tempo oportuno, actividades de prevenção
e controle;
 Identificar epidemias;
 Produzir estimativas quantitativas da magnitude da
morbilidade e da mortalidade;
 Identificar os factores envolvidos na ocorrência da
doença;
 Identificar as necessidades de investigação, assim como
incorporar novos conhecimentos produzidos, visando
aperfeiçoar as bases técnicas para medidas de
prevenção e controle;
 Permitir a avaliação do impacto das medidas de
controlo.
 Oportunidade

Expressa a agilidade do sistema em cumprir todas as suas

etapas, desde a notificação do caso até à distribuição dos
boletins epidemiológicos. Pode ser avaliado pela determinação,
por exemplo, dos intervalos entre:

 Início dos sintomas e data da notificação;

 Data da notificação e do início da investigação do caso;
 Data do início de um surto epidémico e o momento da
sua identificação pelo sistema;

97
  Data da identificação do surto e o início das medidas de
controlo

 Aceitabilidade

Expressa a disposição favorável dos profissionais e das instituições que

conduzem o sistema, permitindo que as informações geradas sejam
exactas, consistentes e regulares. Depende principalmente da percepção
da importância em Saúde Pública do evento adverso à saúde e do
reconhecimento da contribuição do sistema para o oferecimento, de
forma ágil, tecnicamente consistente e acessível, das bases técnicas para a
prevenção e controle de determinado evento. Entre os indicadores
quantitativos da aceitabilidade tem-se:

 Nível de participação de instituições e rapidez do fluxo das

informações;
 Integralidade com que as questões existentes nas fichas de
notificação
 Representatividade

Descreve com exactidão a ocorrência dum evento adverso à saúde ao

longo do tempo, segundo os atributos da população e a distribuição
espacial dos casos. A avaliação precisa da representatividade requer um
estudo planeado para obter informações completas e exactas a respeito
do evento em questão. Pode ser avaliada por meio de estudos de
amostragem que permitem inferir o universo dos casos. É influenciada
pela qualidade dos dados obtidos pelo sistema de vigilância, que, por sua
vez, resultam da clareza dos formulários, da capacitação e supervisão das
pessoas que os preenchem e pelo cuidado na consolidação das
informações.

 Simplicidade

Expressa a facilidade de compreender e de implementar, sendo assim

pouco dispendiosos. Uma representação gráfica com o fluxo de
informações e de respostas poderá facilitar a sua avaliação. Entre os
aspectos que devem ser considerados na sua avaliação, salienta-se:
quantidade e tipo de informações necessárias ao estabelecimento do

98
  Diagnóstico;
 Número e tipo de fontes de informação;
 Meios utilizados na transmissão de informações;
 Número de organizações envolvidas no sistema;
 Necessidade de capacitação especial da equipe;
 Tipo e abrangência da análise de informações;
 Número e tipo de usuários do produto final do sistema;
 Meios utilizados na distribuição do produto final do sistema;

 Flexibilidade

Pode ser avaliada pela habilidade de um sistema de vigilância de se

adaptar a novas necessidades, em resposta às mudanças da natureza ou
da importância de um evento adverso à saúde. Esse aspecto é
particularmente importante no sistema de vigilância da SIDA, por ser uma
doença em que se regista, com frequência, a introdução de novas
definições de caso e a introdução de modificações no sistema.

 Sensibilidade

Expressa a capacidade de identificar casos verdadeiros do evento adverso

à saúde. Quantitativamente, é expressa pela razão entre o número total
de casos detectados pelo sistema de vigilância e o total de casos
verdadeiros identificados por meio de uma averiguação independente e
mais completa. Em programas de erradicação de doenças infecciosas ou
em sistemas voltados para o acompanhamento de doenças raras, a alta
sensibilidade do sistema de vigilância é um atributo indispensável para sua
avaliação. Vários factores podem modificá-la, entre eles a maior
mobilização da população ou de profissionais da saúde para a notificação
de eventos, a introdução de novos testes diagnósticos, novas definições
de caso ou a mudança da fonte de informação utilizada pelo sistema de
vigilância. A sua avaliação exige:

 Validação das informações colhidas pelo sistema;

 Recolha de informações externas ao sistema a fim de determinar a
frequência do agravo objecto do sistema na comunidade.
 Valor Preditivo Positivo (VPP)

99
a proporção de indivíduos identificados como casos pelo sistema de
vigilância e que de facto o são. Se o VPP for baixo (apresenta frequentes
casos falsamente positivos), além de elevar os custos, pode induzir à
investigação de epidemias que não ocorreram.

V.8 Definição de caso

Um conjunto de critérios que se utilizam para decidir se uma pessoa tem

ou não uma particular doença ou apresentar um determinado evento
adverso à saúde; sendo necessário de definir algumas doenças:

Exemplos:

1. Sarampo

Doença caracterizada por todas as seguintes manifestações clínicas:

 Rash generalizado durando pelo menos 3 ou mais dias

 Temperatura maior ou igual a 38,3 ºC
 Tosse, coriza ou conjuntivite

Critérios Laboratoriais para diagnóstico:

 Isolamento do vírus do Sarampo da partir dum espécime clínico ou

 Aumento significativo do nível de anticorpos contra o Sarampo ou
 Teste serológico positivo para os anticorpos IgM do Sarampo

Classificação:

 Suspeito: qualquer rash com febre

 Provável: tem os critérios clínicos mas sem os critérios
laboratoriais e não está epidemiologicamente ligado a um
caso provável ou confirmado
 Confirmado: caso que tem os critérios
2. Cólera
Todo indivíduo de 5 anos ou mais com fezes líquidos e abundantes
3. Febre hemorrágica
Todo individuo com febre e que apresenta sangramentos

100
V.9 redes da vigilância epidemiológica

As redes de vigilância epidemiológica tende a organiza-se em volta de

núcleos de motivação, ou de natureza dos fenómenos a vigiar:

- Doenças evitáveis pela vacinação

- Infecções de transmissão sexual, hepatite B e sida

- Infecções e doenças de origem alimentar

- Doenças respiratórias e tuberculose…

CAPÍTULO VI: PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DO PAIS

101
VI.1 Sistema nacional de saúde angolano (SNS)

VI.1.1 Evolução Histórica do SNS

O SNS angolano, conheceu uma evolução histórica caracterizada por dois

períodos:
 O período colonial que terminou até 11 de Novembro de 1975;
 O período pós independência com início em 11 de Novembro de
1975.

Este período, subdividido em duas fases ou épocas, sendo:

O período que se seguiu à independência, caracterizada de uma economia

planificada, de orientação socialista, e seguiu-se o período de economia
de mercado com início em 1992.
No período a seguir a independência, foram estabelecidos através do SNS,
os princípios da universalidade e gratuitidade dos cuidados de saúde,
exclusivamente prestados pelo Estado, assentes na estratégia dos
Cuidados Primários de Saúde (CPS). Este período foi também
caracterizado na primeira década da independência, pelo alargamento da
rede sanitária e pela escassez de Recursos Humanos em Saúde (RHS),
segundo dados estatísticos, na altura, no período a seguir a
independência, só se encontravam em Angola pouco mais de 20 médicos,
tendo, na ocasião, o Governo/Estado, que recorrer à contratação de
profissionais recrutados ao abrigo dos acordos de cooperação.

Na segunda fase do período pós independência, a primeira parte deste é

caracterizada pelo recrudescimento do conflito armado (guerra civil),
reformas políticas, administrativas e económicas que tiveram de certa
maneira, um impacto negativo sobre o Sistema Nacional de Saúde, tais
como: a destruição e redução drástica da rede sanitária.

Em 1992, através da Lei 21-B/92, de 28 de Agosto, é aprovado a Lei Base

do SNS e o estado angolano deixa de ter exclusividade na prestação de
cuidados de saúde, com a autorização do sector privado na prestação dos
serviços de saúde. Foi também introduzida a noção de comparticipação
dos cidadãos nos custos de saúde, mantendo o sistema tendencialmente
gratuito.
Na segunda parte da fase da economia de mercado, é caracterizado pelo
alcance da paz, que se traduziu numa estabilidade macroeconómica,

102
intenso esforço de reabilitação e reconstrução nacional de que tem
beneficiado o SNS.

Neste período, regista-se um aumento significativo dos recursos

financeiros do Estado alocados ao sector da saúde.

VI.2 ORGANIZAÇÃO E ESTRUTURAS

VI.2.1 Hierarquia de Prestação dos Cuidados de Saúde

O sistema de prestação de cuidados de saúde subdivide-se em três níveis

hierárquicos de prestação de cuidados da saúde, baseados na estratégia
dos cuidados primários.

O primeiro nível:

Cuidados Primários de Saúde (CPS) representado pelos Postos/ Centros

de Saúde, Hospitais Municipais, postos de enfermagem e consultórios
médicos, constituem o primeiro ponto de contacto da população com o
Sistema de Saúde.

O nível secundário ou intermédio:

Representado pelos Hospitais gerais, é o nível de referência para as

unidades de primeiro nível.

O nível terciário, é representado pelos Hospitais de referência mono ou

polivalentes diferenciados e especializados, é o nível de referência para as
unidades sanitárias do nível secundário.
Apesar da hierarquia estabelecida, o sistema de referência e de contra
referência não tem sido operacional por vários factores, principalmente,
por causa da desestruturação do sistema de saúde e da redução da
cobertura sanitária decorrente do longo conflito armado que o país viveu.
Estima-se que cerca de 30% a 40% da população tem acesso aos serviços
de saúde. A prestação de cuidados de saúde é feita pelos sectores público,
privado e da medicina tradicional.

Sector Público

103
O sector público inclui o Serviço Nacional de Saúde (SNS), os serviços de
saúde das forças Armadas Angolanas (FAA) e do Ministério do Interior,
bem como de empresas públicas, tais como a SONANGOL, ENDIAMA e,
etc.

O sector público permanece como o principal prestador dos cuidados de

saúde ao nível nacional. O SNS e os outros serviços do sector público,
partilham as mesmas dificuldades resultando na prestação de cuidados da
saúde sem a qualidade desejada na maioria dos casos.

A comparticipação nos custos de saúde, nos moldes actuais de

implementação, no sector público, foi reconhecida como um obstáculo ao
acesso aos cuidados de saúde e à equidade.

Sector Privado
O sector privado lucrativo está ainda confinado aos principais centros
urbanos do país. Os preços dos cuidados de saúde limitam a acessibilidade
da população ao sector privado lucrativo. Os preços praticados não são
objecto de nenhuma regulação. À semelhança do que acontece no sector
público, a qualidade dos serviços prestados está aquém do desejado.
Na sua maioria, o pessoal do sector privado é o mesmo que trabalha no
sector público, com evidentes prejuízos para ambos os sectores.
O sector privado não lucrativo, essencialmente ligado a entidades
religiosas e Organizações Não-Governamentais (ONG’s), tende a
direccionar a prestação de cuidados para as camadas mais vulneráveis das
áreas suburbanas e rurais.

O fraco sistema de fiscalização e controlo favoreceu a existência de um

sector privado informal de prestação de cuidados em condições
inaceitáveis e frequentemente praticado por indivíduos sem a mínima
qualificação.

Sector da Medicina Tradicional

A medicina tradicional encontra-se num estado de organização ainda

incipiente. Embora sem número conhecido de pacientes, que recorrem a
este sector, há evidências que revelam que muitos utentes recorrem à
medicina tradicional e por vezes simultaneamente à medicina ocidental
assim como à medicina chinesa ou asiática.

104
Por ausência de um quadro legal, a falta de integração no sistema nacional
de saúde e de articulação com os outros prestadores de saúde, leva a que
os valores positivos da medicina tradicional não sejam devidamente
aproveitados em benefício da saúde da população.
Os medicamentos tradicionais encontravam-se à venda nos mercados
informais e nas ervanárias, sem qualquer controlo de qualidade e em
inadequadas condições de conservação. Não existe nenhuma
regulamentação sobre os medicamentos tradicionais.

VI.3 quadro epidemiológico

As características geográficas, sociais e climáticas de Angola, determinam

um mosaico epidemiológico heterogéneo e complexo, agravado pela
concentração da população nas cidades do litoral, e por sub -
financiamento do Sistema Nacional de Saúde, com a desvalorização dos
Cuidados Primários de Saúde.

O quadro epidemiológico é dominado por doenças transmissíveis

(incluindo as doenças parasitárias), como a Malária, VIH/SIDA,
Tuberculose, Tripanossomiase, Lepra, Schistossomiase, Oncocercose,
assim como por factores relacionados à maternidade, parto e nutrição,
que determinam elevadas taxas de mortalidade geral, infantil e maternas
sendo necessário apresentar as estatísticas de algumas delas.

As características de transmissão e o impacto socioeconómico dessas

doenças, tornam uma prioridade a sua prevenção e controlo.

Considerando os limitados recursos disponíveis no sector, torna-se

relevante uma melhor integração e interacção entre os serviços
prestadores de cuidados, os programas de prevenção e promoção da
Saúde e os Programas Nacionais direccionados, assim como uma melhor
cobertura vacinal em todos os municípios, evoluindo-se das campanhas de
vacinação para programas regulares integrados nos cuidados de Saúde ao
nível primário

As doenças emergentes e reemergentes, como a febre hemorrágica por

vírus, a gripe das aves (H1N1), etc., representam um potencial epidémico
para a humanidade e em particular para Angola que viveu uma epidemia
de febre hemorrágica por vírus de Marburgem 2005, cujo epicentro da
epidemia foi a província do Uíge. E, outra epidemia de cólera desde o
início de 2006.

105
A malnutrição, incluindo a obesidade, as doenças crónicas como a
hipertensão arterial (HTA), doenças cardiovasculares, diabetes e os
diferentes cancros registam um crescimento acentuado.

Os estilos de vida estão a contribuir para o aumento dos casos das

referidas doenças não transmissíveis.
As doenças do fórum psiquiátricos, casos de perturbações mentais têm
vindo a aumentarem, apesar de não existir um registo de casos no sistema
de informação de saúde. Os cuidados de saúde mental estão pouco
orientados para a prevenção, não estando integrados nos cuidados
primários de saúde. Observa-se também, uma grande carência de
profissionais com formação orientada para a saúde mental e de
psiquiatras.
O tabaco é reconhecido como uma das principais causas do cancro dos
pulmões. A insuficiente regulamentação e fiscalização sobre o tabaco,
fazem prever consequências negativas sobre a saúde, sobretudo para a
juventude. Contudo, Angola ratificou a convenção quadro sobre o tabaco.

O álcool é a maior causa de distúrbios sociais, levando também a

crescente violência. A sua utilização pelos adolescentes contribui para o
aumento de casos de perturbações mentais e da delinquência juvenil.
De acordo com o exposto, verifica-se que Angola, ainda se encontra numa
fase “precária”em matéria de desenvolvimento da saúde.

1. Malária

 Principal causa de morbilidade e mortalidade na população

(2.800.000 casos notificados em 2002)
 Responsável por 53% de óbitos em menores de 5 anos e de 25%
das mortes maternas.
 Somente 15% dos doentes têm acesso imediato ao tratamento
nas primeiras 24 horas e 30% dos casos simples são tratados
correctamente nas unidades sanitária
 Responsável por 61% das hospitalizações de crianças <5 anos e
10% das grávidas
 Em 2008, foram registados 3.428.547 casos.

106
 2. Tuberculosa

 Importante causa de morbilidade e mortalidade, agravada pelo

VIH/SIDA.
 Determinantes: pobreza, mau estado nutricional.
 Baixa adesão das Unidades de Saúde.
 Taxas de cura aproximadamente de 50%.
 Taxas de abandono altas, atingindo 46% em Luanda.
 Em 2009, foram registados 3.126.241 casos, tendo causado a morte
a mais de oito mil angolanos. A província de Benguela representou
28% dos casos registados.

3. Tripanosomiase

 Doença endémica em 6 Províncias: Zaire, Uíge, Bengo, Kwanza-

Norte, Malange e Kwanza-Sul.
 Estimam-se existirem 100 mil pessoas infectadas e 4 milhões em
situação de risco.
 Angola faz parte dos 4 países africanos em que a remergência da
doença a tornou num grave problema de Saúde Pública

4. Lepra

 Doentes registados:14.044 novos casos 1994-2002.

 Taxa de Prevalência 3.5/100.000 Hab.
 Taxa de Detecção 12,49/100.000 Hab. que aumentou para
28,8/100.000 Hab. em 2002

As tabelas e gráficos seguintes apresentam claramente o Perfil

epidemiológico de Angola

107
Tabela 1: Casos notificados e óbitos das doenças transmissíveis em 2006
e 2007

108
Tabela 2: situação epidemiológica das doenças transmissíveis do
regulamento sanitário de Angola, Abril - Junho 2011

109
 tabela de prevalencia de VIH/SIDA, Hepatite B e Sífilis em mulheres
gravidas em consulta pré-natal outubro 2001 a janeiro 2003

Gráfico 1: distribuição das seis principais doenças transmissíveis notificadas

Inf.Trans.Sexual
2%
Febre Tifoide
2%
Desenteria
2%
D.Diarr. Aguda
10%

D.Resp.Aguda
18%

Malaria
66%

110
 Gráfico 2: possíveis causas da mortalidade de crianças menos de 5 anos
Luanda 2001

Fonte: Minsa angola cabinete de estudo,planeamento e estatísticas,óbitos e cimitério de Luanda 2002-2003

Taxa de mortalidade de crianças menos de 5anos por província

111
 Grafico3:Distribuiçãode casos novos de VIH/SIDA por categoria de
exposição, 2007

DISTRIBUIÇÃO DE CASOS DE VIH/SIDA NOTIFICADOS POR SEXO E GRUPOS ETÁRIOS, DE 1985 ATÉ 31/10/02

1400

1200

1000
TOTAL POR SEXO

800
Masculino
Feminino
600

400

200

0
0-4 5-14 15-19 20-29 30--39 40-49 50-59 > 60
IDADE
Fonte: PNLS

112
 Referências bibliográficas

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