Emergências Respiratórias

Internos - João Lucas B. e Monize Brasileiro

Tromboembolismo Pulmonar
Definição
• Síndrome clínica e fisiopatológica que resulta da oclusão da artéria pulmonar ou seus ramos
por um ou mais êmbolos

Fisiopatologia
• Tríade de Virchow: estase venosa + hipercoagulabilidade + Lesão endotelial →Trombose
venosa
•Principalmente mmii acima dos joelhos, região iliofemoral é a principal área → entra pelo
AD → VD → circulação pulmonar → gera desequilíbrio entre ventilação (que está normal) e
perfusão (que fica debilitada) → V/Q desequilibrada → hipoxemia → gera taquicardia → cai
PCO2 → Alcalose respiratória
• Sítios de origem: veias pélvicas, poplíteas e femorais
Fatores de risco
• Genéticos: Deficiência de proteína S, def de antitrombina, fator V de Leiden, mutação
protrombina
• Adquiridos: fratura de mmii, lesão medular, politrauma, cirurgia, imobilidade, gestação,
ACO, TEV prévio, IAM dentro de 3 meses, neoplasia, infecções

Quadro Clínico
• Dispneia de início súbito, dor torácica pleurítica e hemoptise
• Taquipneia, taquicardia, hipotensão, queda da SatO2, tosse seca
• Instabilidade hemodinâmica
• Edema assimétrico de mmii, B2 hiperfonética, TPT > 38°C
Probabilidade pré-teste
Escore de Wells
• Baixa probabilidade: < 2
• Intermediário: 2-6
• Alta: ≥ 7
Probabilidade pré-teste
Escore de Wells
• Baixa probabilidade: < 2
• Intermediário: 2-6
• Alta: ≥ 7
Investigação
Baixo/Intermediário
Solicitar D-dímero - muito sensível e pouco específico para TEP
• D-dímero negativo: exclui TEP
• D-dímero positivo: AngioTC

Risco alto: Angio TC

Negativo: Exclui TEP
Positivo: confirma diagnóstico
Exames Complementares
Raio-x de tórax
• Aumento da circulação do hilo
pulmonar (Palla), redução da circulação
pulmonar “oligoemia” (Westermark),
sinal de Hampton em base.
• Pouco sensível e pouco específico

Gasometria
• Alcalose respiratória devido a queda
do CO2. Ex: pH 7,5, pCO2: 30, pO2: 55,
Sat: 88%
Eletrocardiograma
• S1Q3T3: 10-15% dos pacientes –
Onda S profunda, Q proeminente,
onda T invertida – Associada a
disfunção de VD
• Taquicardia sinusal: mais comum

Ecocardiograma transtorácico
• Serve para estratificação após o diagnóstico e também para diagnóstico
diferencial - VD dilatado fortalece a hipótese
Cintilografia V/Q
• Menor acurácia que angioTc
• Escolha se contraindicado angioTC
• É o melhor exame para um TEP crônico
Angio TC de tórax
• Com contraste: falha de enchimento
• Elevada acurácia. Não é bom para lesões
periféricas pulmonares.
• Limitações: alergia a contraste, gestantes,
função renal limítrofe
Arteriografia
• Padrão-ouro, mas tem complicação. Tem sido
substituída pela angioTC. Pouco disponível, caro
e invasivo.
Diagnóstico diferencial
• Embolia gordurosa: trauma, sintomas tardios,
angioTC normal. Tto suporte
AngioTC de tórax – É a escolha
• Com contraste: o contraste não acessa o local
“falha de enchimento”
• Elevada acurácia. Não é bom para lesões
periféricas pulmonares.
• Limitações: alergia a contraste, gestantes,
função renal limítrofe

Arteriografia
• Padrão-ouro, mas tem complicação. Tem sido
substituída pela angioTC
Diagnóstico diferencial
• Embolia gordurosa: trauma, sintomas tardios,
angioTC normal. Tto suporte
Estratificação de risco
Tem hipotensão? (PAS < 90)
> Sim: Alto risco → UTI
> Não
Classificar pelo escore PESI

• Classe I ou II: baixo risco → Tto domiciliar

• Classe ≥ II: intermediário → Tto hospitalar

Risco intermediário
Realizar ecocardiograma + troponina ou
NT-ProBNP
• Intermediário alto: os 2 alterados → UTI
• Intermediário baixo: nenhum alterado ou 1
alterado → Tto hospitalar
Tratamento
Suporte Hemodinâmico
• Cristaloide em bolus até 500mL em hipotensos
• Hipotensão persistente: DVA
• Noradrenalina aumenta a PAS e melhora a perfusão coronariana. Dose 0,2 a 1
mcg/kg/min
• Dobutamina em pacientes com índice cardíaco reduzido. Dose 2 a 20 mcg/kg/min
Suporte Respiratório
• Oxigenioterapia se SatO2 < 90%
• Cânula nasal de alto fluxo, VNI ou até VM
• Se VM, evitar uso de drogas hipotensoras, optar por quetamina
Tratamento
Anticoagulantes
• Inicial (início de ação rápido): Heparina, Fondaparinux, Apixabana, Rivaroxabana
• Manutenção: Varfarina, Dabigatrana, Rivaroxabana
• Contraindicações: Sangramento ativo; trombocitopenia; trauma importante; cirurgia
recente; hipertensão grave

Anticoagulação Parenteral
Heparina não fracionada
• 80 UI/kg EV (ataque) + 18 UI/kg/hora
• Monitorizar pelo TTPA de 6/6hrs, manter entre 2 a 3x o valor de referência
• Cuidar com quantidade de plaquetas, dosar no terceiro e quinto dias de uso
• Primeira escolha se paciente em DRC avançada (ClCr < 30 mL/min)

Heparina de baixo peso molecular

• Enoxaparina SC 1,5mg/kg 1x ao dia

Fondaparinux
• Sem necessidade de monitorar, mas de alto custo
• 5 a 10 mg SC 1x ao dia
Anticoagulação oral
Manter Heparina por, no mínimo, 5 dias
Varfarina
• Dose 2,5-10 mg VO 1x/dia
• Iniciar antes da alta hospitalar
• Alta após monitorização do INR com 2 dosagens consecutivas dentro do alvo
2-3
Rivaroxabana
• Dose 15mg VO 12/12hrs por 21 dias, após 20mg VO 1x ao dia
• Sem necessidade de parenteral inicial
• Contraindicada se disfunção renal
Tratamento – Alto risco e Intermediário
• Paciente com hipotensão < 90 mmHg
• Tempo: até 14 dias, principalmente entre 24-72 hrs
• Base: Anticoagulação + Trombólise
Fibrinólise química
• Paciente com grave instabilidade hemodinâmica e/ou disfunção grave de VD
• Estreptoquinase, Alteplase, Tenecteplase
• Contraindicações: AVCi 90 dias, AVCh, sangramento, coagulopatia, TCE/cirurgia recente há 30
dias; doença estrutural SNC
Fibrinólise Mecânica
• Contraindicação a química
• Trombectomia endovascular ou cirúrgica
Filtro de veia cava
• Se contraindicação realização da anticoagulação plena; Paciente com ocorrência de evento
mesmo com anticoagulação; Paciente que precisa passar por procedimento cirúrgico
Tratamento – Risco baixo
Anticoagulante
• Anticoagulação oral
• Rivaroxabana 15mg VO de 12/12 horas, por 3 semanas, seguido de 20 mg 1x/dia
• Apixabana 10 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias, seguido de 5 mg VO de 12/12 horas
• Dabigatrana 150 mg VO de 12/12 horas
• Acompanhamento ambulatorial

Tempo de tratamento
• Provocado: 3 meses + tirar o fator gerador
• Não provocado: > 3 meses
• Recorrência: > 3 meses
• Câncer: tratamento
ASMA
Definição
Doença heterogênea, inflamatória crônica, com hiperresponsividade brônquica cíclica

Fenótipos
• Eosinofílico: relacionada a atopias, 90% da asma em crianças, que melhora quando adulto
• Asma que se inicia na mulher em idade adulta, que possui refluxo e ganho de peso
• Neutrofílico: Idoso que teve exposição ao tabagismo, e ocorreu remodelamento de via aérea
no decorrer da vida
• Asma ocupacional: Paciente que teve exposição a agentes no trabalho
Fisiopatologia
Inflamação crônica
• Via de estimulação de eosinófilos e produção de IgE específica pelos mastócitos
→ degranulação → broncoespasmos
• Via de estimulo de neutrófilos → lesão na parede brônquica → remodelamento
Hiperresponsividade
• Resposta de vasoconstrição brônquica a estímulos ambientais, que não seriam
gatilhos em um paciente não asmático

Quadro Clínico
Tosse que predomina a noite e ao acordar, dispneia, dor torácica em aperto /
opressão, sibilância, limitação em atividades pela dispneia
Desencadeantes: frio, poluição, aeroalérgenos, infecção principalmente viral
Exames Diagnósticos
Espirometria com prova broncodilatadora
• VEF1 reduzido e CVF normal → Tiffeneau < 70%

• Brasil: VEF1: aumento ≥ 200 ml E Aumento ≥ 7% do predito – Após

broncodilatador
• Sociedade Americana: aumento de ≥ 200 ml E 12% do valor pré-teste – Após
broncodilatador
• Se a prova broncodilatadora negativa, mas permanece a suspeita de asma
→ realizar teste de broncoprovocação
Exames Diagnósticos
Espirometria com prova broncodilatadora
• VEF1 reduzido e CVF normal → Tiffeneau < 70%

• Brasil: VEF1: aumento ≥ 200 ml E Aumento ≥ 7% do predito – Após

broncodilatador
• Sociedade Americana: aumento de ≥ 200 ml E 12% do valor pré-teste – Após
broncodilatador
• Se a prova broncodilatadora negativa, mas permanece a suspeita de asma
→ realizar teste de broncoprovocação
Broncoprovocação
• Realizada com exercício físico ou aspiração de metacolina na via aérea: se
VEF1 cair durante a provocação em 20%, indica maior chance de ser asmático.
• Também testará positivo se rinite alérgica ou DRGE
• Serve para excluir asma

Peakflow
• Paciente pode ficar com aparelho
• Variação > 20% em 2 semanas fecha diagnóstico
Exames Complementares
• Não dão diagnóstico, apenas complementam
• Prick teste: paciente pode ter perfil de asma eosinofílico
• Rx tórax: normalmente não tem alterações
> Pode evidenciar hiperinsuflação e aprisionamento aéreo

Diagnósticos diferenciais
• DRGE, rinite, sinusite, bronquiectasias, corpo estranho
• Comorbidades extrapulmonares associadas a asma: rinite alérgica,
rinossinusite crônica, DRGE, Apneia obstrutiva do sono, disfunção das cordas
vocais, obesidade
Grau de Controle
• Pacientes de risco: uso inadequado do CI, VEF1 < 60% do predito, comorbidades
negligenciadas, IOT ou UTI prévia, uso frequente de droga de resgate e exacerbação
grave nos últimos 12 meses
• Se não controlada: Aumentar o Step de tratamento
• Se controlada: reduzir o Step
Tratamento
Paciente que nunca tratou previamente
• Avaliar os sintomas das últimas 4 semanas para decidir o tratamento
• Sintomas ≤ 4 dias da semana: etapa 1 e 2
• Sintomas na maioria dos dias ou desperta a noite ≥ 1x na semana: etapa 3
• Sintomas maioria dos dias ou desperta a noite ≥ 1x semana + prova de função
pulmonar reduzida: Etapa 4
Tratamento adjuvante
• Cessar tabagismo, reduzir exposição a aeroalérgenos, tratar comorbidades
(obesidade, rinossinusite), retirar medicações que podem fazer broncoconstrição
(betabloqueador), perda de peso, atividade física
• Vacinação para influenza e Pneumococo
Step UP ou Down
• Se após 3 meses de tratamento, o paciente está bem controlado: desce um Step
• Se não controlado: Step UP
Crise Asmática
Definição
Piora aguda dos sintomas de asma, com exacerbação da tosse, dispneia,
sibilos e forte sensação de opressão torácica além do habitual. O diagnóstico
é clínico.
Fatores precipitantes
Infecção viral (principal), mudança climática, poluição, exercício físico (início
das atividades), má aderência à medicação, aeroalérgenos (animais,
reformas), estresse emocional, refluxo gastroesofágico
Exame físico
Sibilância ou ausência de ruídos adventícios, cianose, incapacidade de
completar frases, retração do esternocleidomastóideo, alteração do nível de
consciência.
Arsenal Terapêutico
• SABA: Salbutamol, Fenoterol | De alta potência, via inalatória | Efeitos adversos:
taquicardia e tremedeira
> Bombinha: 4-8 puffs a cada 20 minutos | Após: a cada 1 a 4 horas conforme
necessário
> Nebulização: 10-20 gotas em 3-5 mL de SF 0,9%
• SAMA: Brometo de ipratrópio. Usar associado ao SABA
> Nebulização: 40 gotas
• Corticoide Sistêmico: Início precoce, pode ser VO ou EV | Prednisona VO 1
mg/kg/dia (40-80 mg) por 5 a 7 dias OU Metilprednisolona 20-60 mg 6/6h máx 3 dias
• Oxigenoterapia 1-3L: Para SatO2 < 92% | Crianças e gestantes: se SatO2 94-95%
Arsenal Terapêutico
• Sulfato de Magnésio: Não é rotina, apenas formas graves e refratárias. Efeitos
adversos: pode reduzir reflexos, perder drive respiratório
> 1,2-2g diluídos em 100-500mL SF com infusão em 20 min
• Metilxantinas (Aminofilina): Não é rotina, apenas se refratariedade. Efeitos
adversos: arritmia
> Aminofilina 240mg EV diluído em 100-250 mL SF
• Reavaliação a cada 20 minutos
• Alvo terapêutico: SatO2 > 92% e > 95% em gestantes e crianças
Arsenal Terapêutico
• Sulfato de Magnésio: Não é rotina, apenas formas graves e refratárias. Efeitos
adversos: pode reduzir reflexos, perder drive respiratório
> 1,2-2g diluídos em 100-500mL SF com infusão em 20 min
• Metilxantinas (Aminofilina): Não é rotina, apenas se refratariedade. Efeitos adversos:
arritmia
> Aminofilina 240mg EV diluído em 100-250 mL SF
• Reavaliação a cada 20 minutos
• Alvo terapêutico: SatO2 > 92% e > 95% em gestantes e crianças
Diagnósticos diferenciais
• Corpo estranho
• Alterações de pregas vocais - mulher mais velha, obesa, com DRGE
• DPOC
• Insuficiência cardíaca
Prognóstico
VM; UTI; Corticoide sistêmico > 1 frasco ao mês; má percepção da crise; asma
lábil; baixa renda
Complicações
Barotrauma, pneumotórax, alcalose respiratória
Seguimento
Boa resposta
Pico de fluxo > 60-70%, SatO2 > 95%, melhora clínica → Plano terapêutico e alta
Melhora parcial
PFE > 50-70% + dispneia
Associar SAMA + Corticóide VO e reavaliar
Pouca melhora
PFE > 35-50% + dispneia
SAMA → Corticóide EV → Sulfato de Mg → Aminofilina
Piora do quadro
PFE < 30-35%, queda do nível de consciência, cianose
IOT com Quetiapina ou Propofol + UTI
VM: VC baixo (6ml kg/peso), FR baixa (em torno de 12), Relação I:E (1:4)
Seguimento
Boa resposta
Pico de fluxo > 60-70%, SatO2 > 95%, melhora clínica → Plano terapêutico e alta
Melhora parcial
PFE > 50-70% + dispneia
Associar SAMA + Corticóide VO e reavaliar
Pouca melhora
PFE > 35-50% + dispneia
SAMA → Corticóide EV → Sulfato de Mg → Aminofilina
Piora do quadro
PFE < 30-35%, queda do nível de consciência, cianose
IOT com Quetamina ou Propofol + UTI
VM: Ventilação controlada, VC baixo (6ml kg/peso), FR baixa (em torno de 12),
Relação I:E (1:4)
Internação Hospitalar
• VEF1 ou peak-flow < 25% na admissão
• VEF1 ou peak-flow < 40% após várias horas de tratamento
• Incapacidade de deambular sem dispneia
• Paciente com resposta incompleta ao tratamento e história prévia de asma
quase fatal
Medidas de Alta Hospitalar
• Corticóide oral por 5-7 dias
• Educar o paciente quanto ao uso correto do inalador, bombinhas e adesão
ao tratamento
• Introduzir corticoide inalatório
• Intervir em fatores de risco
• Agendar consulta de seguimento em 5 a 7 dias
DPOC
Fisiopatologia:
1) predisposição genética
2) Exposição – tabagismo
3) Sintomas - dispneia + tosse
● Enfisema: aumento dos espaços aéreos, distalmente aos bronquíolos terminais, destruição de
suas paredes e perda da tração elástica.
● Bronquite crônica: tosse produtiva >3 meses por 2 anos consecutivos. A tosse ocorre por
hipersecreção de muco, não necessariamente com obstrução ao fluxo aéreo.
● Inflamação sistêmica;
4) Obstrução fixa – espirometria VEF1/CVF < 0,7 pós BD
Fatores de risco:
● Tabagismo (ativo e passivo)
● Inalação de partículas ambientais: dióxido de enxofre, químicos ocupacionais, fogão a
lenha.
● Genéticos: deficiência de a1antitripsina.
● Hiperresponsividade das vias aéreas
Quadro clínico:
● Sibilos, expiração forçada, diminuição do MV, aumento do diâmetro AP do tórax, taquipneia,
taquicardia, roncos difusos, crepitações, bulhas cardíacas abafadas.
● Achados de hipertensão pulmonar – edema em MMII, hepatomegalia dolorosa, bulha
pulmonar (P2) hiperfonética e palpável, sopro de insuficiência tricúspide, presença do sinal de
Kussmaul (ingurgitamento das veias do pescoço com inspiração), cianose e pletora.
Rx de tórax:
● Hiperinsuflação pulmonar
● Coração em gota
● Retificação dos arcos costais
● Aumento do espaço retroesternal
● Retificação do diafragma
Classificação ABCD: mmRC- Dispneia:
Estratificação espirométrica: função pulmonar pós BD

Exacerbação - ao longo dos 12 meses

● Quantas vezes
● Se necessitou de ir ao PA
● Se uso de ATB
Tratamento não farmacológico:

Impacto na mortalidade

Cessar tabagismo!!!!!!

Oxigenoterapia domiciliar:
● > 15h/dia
● po2 ≤ 55mmhg ou spo2 ≤ 88%
● se cor pulmonale ou policitemia – po2 55-59 mmhg

Vacinação:
● Influenza anual
● Pneumo 23/13;
 Roflumilaste:
Tratamento farmacológico:
● AINE inibidor altamente seletivo da
GOLD: PDE4, que atua na inflamação
● A - monoterapia: pulmonar e sistêmica
- BD curta ação: b2 agonista (SABA - salbutamol, Fenoterol), ● Exacerbações frequentes
anticolinérgico (SAMA - Ipratrópio)
Azitromicina:
- BD longa ação: b2 agonista (LABA - Formoterol, Salmeterol)
● Exacerbações frequentes
antimuscarínico (LAMA - Tiotrópio, Umeclidínio)
● B - monoterapia ou terapia combinada LABA + LAMA
● C - LAMA + LABA
● D - LABA + LAMA + CI
- ( Formoterol/budesonida,
formoterol/beclometasona)
DPOC Exacerbada
Definição
Evento agudo caracterizado por agravamento dos sintomas respiratórios do
paciente além das variações normais do dia a dia e que levará a mudança na
medicação

Gatilhos
• Infecção: Rinovírus, Pneumococo, H influenzae, M. catarrhalis
• Exposição a poluentes
• Aderência: mal uso da medicação
• Refluxo
• Principal fator de risco: exacerbação prévia
Achados Clínicos
• Tosse produtiva
• Dispneia, taquipneia
• Roncos e sibilos
• Uso da musculatura acessória, dificuldade para falar
• Febre
• Escarro purulento
• Cianose e hipoxemia
• Insuficiência respiratória
• Alteração do estado mental - hipercapnia, hipoxemia
Diagnóstico
Presença de ≥ 2 dos seguintes
• Aumento da dispneia
• Tosse expectorante em maior volume
• Mudança no padrão do escarro

Radiografia de Tórax
• Pode se apresentar normal, apenas com apresentação da própria DPOC,
aumento do espaço intercostal, diafragma retificado, coração em gota.
• Pode apresentar achados que podem influenciar no planejamento
terapêutico como consolidações ou pneumotórax
Diagnóstico
Presença de ≥ 2 dos seguintes
• Aumento da dispneia
• Tosse expectorante em maior volume
• Mudança no padrão do escarro

Radiografia de Tórax
• Pode se apresentar normal, apenas com apresentação da própria DPOC,
aumento do espaço intercostal, diafragma retificado, coração em gota.
• Pode apresentar achados que podem influenciar no planejamento
terapêutico como consolidações ou pneumotórax
Outros exames complementares
Paciente com exacerbação leve: sem dispneia ao repouso, sem desconforto
respiratório, com capacidade preservada de realizar atividades da vida
diária → RX, Oximetria e avaliação clínica
Pacientes com indicação de internação
• Hemograma completo: avaliar leucograma, paciente infectado
• Eletrólitos e função renal: avaliar hipocalemia como efeito adverso do uso
repetido de broncodilatadores
• Gasometria arterial: avaliar acidose respiratória
• Outros: ECG, TC tórax, D-dímero
Oxigênio suplementar
• Manter dentro da faixa de segurança
• Evitar carbonarcose e inibição do tronco encefálico
• Alvo: SatO2 88-92%

VNI
• Acidose respiratória
• Dispneia grave
• Hipoxemia refratária ao cateter ou máscara de Venturi
Ventilação Mecânica Invasiva
• Se falha na VNI
• Instabilidade hemodinâmica refratária a DVA
• Alteração do nível da consciência
• Vômitos e secreção
Ajuste inicial
• FR baixa 8/12 IRPM
• VC: 6 ml/Kg
• FiO2: suficiente para SatO2 90-94% e PaO2 60-72 mmHg
• Relação I:E 1:3 / 1:4
• Peep 3-5 CmH2O
Tratamento Farmacológico
Beta-2-agonistas
• Nebulização – Salbutamol ou Fenoterol 10-20 gts diluídas em 3-5mL SF –
realizar 3 inalações a cada 20 minutos ou contínua em casos graves. Após isso,
repetir a cada 1 a 2 hrs
• Bomba com espaçador: 4 puffs
Anticolinérgicos
• Ipratrópio: 20-40 gotas em cada inalação
• Bombinha: 2 a 4 jatos a cada 4 hrs
Glicocorticóides
• Metilprednisolona 40 mg EV de 6/6 hrs
• Prednisona 40-60 mg VO 24/24 hrs por 5-7 dias
Antibioticoterapia
• Paciente grave com pelo menos 2 sinais cardinais
• Escarro purulento e neutrofilia
• Sem fatores de risco para Pseudomonas, VEF1 > 50%, sem história prévia de
exacerbações: Amoxicilina/Clavulanato, Macrolídeo, Quinolona
• VEF1 baixo, muitas exacerbações, em uso de VM, Pseudomonas
diagnosticado: Antipseudomonas – Quinolonas, Piperacilina-tazobactam,
Cefepima
• Duração: 5 a 10 dias
Internação
• Insuficiência respiratória
• Comorbidades
• Suporte social ruim, mora sozinho
• Função pulmonar descompensada (cor pulmonale)
• Refratariedade ao tratamento inicial
Internação em UTI
• Dispneia grave com pouca resposta ao tratamento
• Instabilidade hemodinâmica
• Alterações do estado mental
• Hipoxemia com PaO2 < 40 mmHg ou acidose respiratória importante com
pH < 7,25
• Necessidade de ventilação invasiva
Alta Hospitalar
• Capacidade de realizar inalação com intervalo ≥ do que 4/4 horas
• Capacidade de andar, comer e dormir sem dispneia significativa
• Estabilidade clínica por no mínimo 12 a 24 horas - sintomas e oximetria
• Comorbidades, se presentes, estáveis e controladas
• Compreensão da prescrição e capacidade de segui-la
• Suporte social e domiciliar adequados.

Explicar a técnica de uso dos broncodilatadores e o seguimento ambulatorial

Vacinação contra pneumococo e influenza deve ser indicada
 PAC
(pneumonia adquirida na comunidade)
Definição:
Inflamação do parênquima pulmonar relacionado por um agente infeccioso (vírus,
bactéria, fungo), de início agudo (horas e dias) adquirida 48h antes da internação.

Etiologia:
● Pneumococco
● Atipicos – mycoplasma, clamídia, legionela
● H. influenzae
● Bacilo Gramnegativo (BGN)
● Pseudomonas aeruginosa
Quadro clínico:
● Febre: pode estar ausente em idosos, imunossuprimidos e pacientes com graves
comorbidades.
● Tosse: seca ou produtiva (escarro branco, purulento ou hemoptoico).
● Dor torácica ventilatóriodependente e dispneia.
● Sistêmicos: cefaleia, vômitos, diarreia, mialgia, artralgias, fadiga, calafrio e queda
do estado geral.
● Exame físico: Taquipneia, taquicardia e hipotensão.
● Crepitações localizadas e macicez à percussão do tórax. Eventualmente, pode-se
auscultar atrito pleural.
Exames complementares:
Rx de tórax AP e perfil:
● Inespecífico
● Não acompanha a clinica
● Preenchimento alveolar, consolidações
● Sinal da coluna + em perfil – consolidação atrás da
área cardíaca
USG de tórax:
● Elevada acurácia
● Broncogramas aéreos dinâmicos –
preenchimento alveolar, pneumonia

TC de tórax:
● Melhor acurácia
● Diagnostico diferencial
Investigação etiológica:
Via ambulatorial - não há necessidade

Enfermaria: UTI:
● Escarro ● Escarro
● Hemocultura (depende da literatura) ● Hemocultura
● Antígeno urinário ● Antígeno urinário
(leigionela/pneumococo)
(Legionela/Pneumococo) ● Aspirado
● Painel viral
Estratificação - CURB-65:
● 0-1 – baixo risco – domicílio
● 2 – risco moderado - internação
● 3-5 – alto risco - UTI
Critérios de internação: Critérios de internação em UTI:

● Pacientes CURB 2 Critério maior (1):

● COX positivo: ● VM
- Comorbidades (DM/DAC/HAS descompensada) ● Choque
- satO2 <90%
Critérios menores:
- Rx (DP, acometimento multi lobar)
● Hipotensão
● PSO:
● PaO2/fiO2 < 250
- Psicossocial
● Acometimento multilobar
- Socioeconômico
● Via oral
 Enfermaria:
Tratamento:
● 7 dias de tratamento
Ambulatorial: ● B-lactâmico (ceftriaxona) + macrolideo (azitro/
claritromicina) EV
● Empírico – mais provável – pneumococo ● Quinolona (cipro/levofloxacino) EV
● Tratamento por 5 dias + reavaliação ● Se antígeno urinário negativo para Leigionela –
● Jovens: monoterapia com B-lactamico (ceftriaxona)
- B-lactâmico (amoxicilina)
UTI:
- Se alérgico – macrolídeo (azitromicina)
● Idosos: ● Tratamento por 7 dias
- B-lactâmicos (amoxicilina) + macrolideo ● B-lactâmico (ceftriaxona) + macrolideo (azitro
(azitromicina) - cobertura de claritromicina) EV
pneumococo/atípicos ● Pctes com doença pulmonar estrutural (bronquiectasia,
- Quinolona (cipro/ levofloxacino) DPOC) – aumento de chance de pseudômonas – usar
B-lactâmico anti-pseudomona (piperacilina tazobactam)
+ quinolona (cipro/ levofloxacino)
Estratificação - PORT (índice de severidade da pneumonia – PSI):
Vacinação:

Principais indicações:
● Indivíduos com mais de 65 anos de idade.
● Doenças crônicas: IC, DPOC, DM, IRC, alcoolismo, hepatopatia, esplenectomizados, asplenia
funcional, fístula liquórica.
● Imunossupressão: HIV, leucemia, linfoma, mieloma, uso de drogas imunossupressoras, inclusive
uso de corticoide a longo prazo.

Pneumococica:
● Cápsula de 23 sorotipos do pneumococo.
● Duas doses: < 65 anos, imunossuprimidos, asplênicos, HIV, IRC, doenças linfoproliferativas (não
aplicar segunda dose com intervalo menor que 5 anos);
● Dose única > 65 anos.

Influenza:
● Vacinação anual
DERRAME PLEURAL
NA EMERGÊNCIA
Definição:
Acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, por aumento na formação de líquido ou
por redução na sua absorção.

Etiologia:
Mais de 50 etiologias já descritas, entre doenças pulmonares e extra-pulmonares.
BR - insuficiência cardíaca, pneumonia, neoplasia, tuberculose e embolia pulmonar.
Quadro clínico:
Associada a doença de base e extensão do derrame.
● Dispneia, tosse, dor pleurítica (ventilatório dependente), hemoptise, ou febre.
● Abaulamento, desvio do mediastino contralateral, alargamento intercostal;
● Redução do FTV e da expansibilidade torácica;
● Macicez à percussão;
● MV reduzido/abolido no hemitórax acometido;
● Rebaixamento hepático (se derrame a direita)
Exame de imagem:
Rx de tórax:
● Exame inicial, paciente em ortostase
● PA - >100/200ml
● Perfil – olbiteração do ângulo costofrênico posterior em derrames >50ml
● Incidência de Laurell (decúbito lateral lado acometido) - diferenciar derrame de espessamento
pleural, liq >10mm geralmente permite toracocentese com segurança.
TC de tórax: USG de tórax:
● Mais sensível ● Beira leito, sem contraindicações
● Auxilia na diferenciação de abcesso e empiema ● Imagem anecoica
● Pode evidenciar septações e derrame loculado ● Auxilia na toracocentese guiada
● Útil na investigação etiológica – neoplasia,
pneumonia tep (angio-tc)
Toracocentese:

Toracocentese de alivio: indicada em pacientes com

grande derrame pleural que esteja causando intenso
desconforto ou dispneia. Retirar no máx 1-1,5L.
Quantidades maiores e retirada rápida, pode causar
edema pulmonar de reexpansão.

Toracocentese diagnóstica: indicada em pacientes com

derrame pleural sem causa óbvia. Pode fornecer o
diagnóstico ou direcionar a investigação diagnóstica.
Deve ser realizada quando o derrame pleural tiver uma
espessura >10mm ao USG ou rx em Laurell.
Rx após toracocentese:
Não recomendado de rotina. Exceto se - tosse, dispneia, dor torácica, saída de ar
durante o procedimento ou redução do FTV na parte superior do hemitórax aspirado.
Quando a toracocentese é de alívio (retirada de 1-1,5 L), uma radiografia após a
toracocentese pode mostrar uma lesão parenquimatosa subjacente, embora seja
necessária muita cautela na interpretação dos achados, já que é comum a presença de
atelectasias decorrentes de compressão extrínseca pelo derrame.
Análise do líquido pleural:
Características macroscópicas – aspecto, cor, odor
● Amarelo-citrino: mais comum.
● Turvo: derrame inflamatório, presença de lipídios, excesso de proteínas ou células.
● Leitoso: quilotórax.
● Purulento: empiema
● Hemorrágico: acidente de punção, neoplasia, tuberculose, TEP
● Odor de urina: urinotórax

Critérios de Light - diferenciação entre transudato e exsudato.

Exsudatos preenchem pelo menos um dos critérios:
● Relação entre proteína pleural/proteína serica >0,5
● Relação entre LDH pleural/sérico >0,6
● LDH pleural >2/3 do limite superior da normalidade
Celularidade/citologia:
● Predomínio de neutrófilos: parapneumônico
● Predomínio de linfócitos: tuberculose ou neoplasia
● Predomínio de eosinófilos: sangue ou ar na pleura (múltiplas punções), drogas
Ph:
● < 7,2: parapneumônico, neoplásico
● Menor ph – pior prognóstico;
Glicose: < 60 md/dl – parapneumônico, AR, TB, neoplasia
ADA: >40 u – TB, parapneumônico complicado

Triglicerídeos: >110 mg/dl – derrame quiloso

Colesterol: >200mg/dl – pseudo quiloso

Etiologia: Parapneumônico:
● Mais comum - 50% PAC
Derrame transudativo: ● Neutrofílico
● ICC – ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema mmii ● Não complicado - citrino / ph >7,2 / glicose >40 / DHL < 1000 /
● Cirrose com ascite; sem microorg
● Síndrome nefrótica - proteinúria ● Complicado – turvo / ph <7,2 / glicose < 40 / DHL >1000 / com
● Hipoalbuminemia grave microorg
● Diálise peritoneal ● Empiema – purulento
● Sd. da veia cava superior
Tuberculoso:
Derrame exsudativo: ● Br
● Sintomas sistêmicos
Neoplásico: ● Derrame linfocítico / ADA >40 / mesoteliocitos < 5%
● Pulmão, mama, linfoma ● Dúvida – biópsia pleural – granuloma com necrose
● DP volumoso, sanguinolento, recidivante e linfocítico
● Dx - Citologia oncótica + biópsia pleural LES/AR:
● Tuberculose ● Mulheres
● Alterações sistêmicas/articulares
Derrame quiloso: ● Derrame linfocítico
● Derrame leitoso ● FAN+ / FR+
● Trauma ou linfoma ● LES - Glicose normal
● Linfocítico ● FR - glicose baixa
● Triglicerídeos >110
Tratamento:
Direcionado a causa-base..
Empiema - antibioticoterapia e drenagem de tórax
Transudativos: precoce.

● Tratamento direcionado à causa-base. Derrame pleural neoplásico:

● Usualmente envolve restrição de sódio e
● Toracocentese de alívio se paciente
uso de diuréticos.
sintomático.
● Nos casos refratários à quimioterapia e com
Derrame parapneumônico: necessidade de toracocentese de alívio de
repetição, considerar pleurodese
● Não complicado - antibioticoterapia para PAC
● Complicado - antibioticoterapia e drenagem de tórax