Proposta de Adesão

PROPOSTA DE ADESÃO AO CONVÊNIO

PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL
ABRANGÊNCIA GEOGRÁFICA: NACIONAL
ACOMODAÇÃO: APARTAMENTO
SEGMENTAÇÃO: AMB+HOSP+OBST
MODALIDADE DE CONTRATAÇÃO: COLETIVO EMPRESARIAL

I - ADESÃO

Solicito minha adesão como Titular em razão do Convênio por Adesão celebrado entre a Autogestão Fundação Assistencial dos Servidores do Ministério da Fazenda (ASSEFAZ) e
o (a) Fundação Universidade Federal de Sergipe , assim como a inscrição do (s) Dependente (s) e Agregado, se houver, relacionados no itenm III neste Termo, respectivamente,
especificamente para o plano PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL, registrado na Agência Nacional de Saúde Suplementar sob o número 479.966/18.6 e, consequentemente,
me comprometo a pagar as contribuição mensais na forma descrita no Item VI deste Termo.

II - DADOS PESSOAIS DO TITULAR

Nome Completo: Edisleide Siva Menezes

Data de Nascimento:03.11.198

Nome da mãe completo sem abreviações : Maria de Lourdes da Silva

Nome do pai completo sem abreviações: José Josa da Silva

RG nº: 3.112.843-2 Órgão Expedidor/UF:SSP.SE Data da Expedição:23.01.2014

CPF: 004.189.425-10 Sexo: Feminino Estado Civil:Casado Cartão Nacional de saúde:898.0041.5688.5471

Endereço: Rua Maria Dulce Melo, 925

Bairro: Centro Cidade: Itabaiana UF: SE CEP: 49.504.352

Tel. Res. Tel. Com. Celular: (79) 99846-0115

E-mail: [email protected]

Banco: Caixa Econômica Federal

Agência: 0561 DV: 001 Conta Corrente:23784 DV: 0 Operação (Apenas CEF)

III - DADOS DOS DEPENDENTES DO TITULAR

Grau de Parentesco com o Titular: Mãe

Nome: Maria de Lourdes da Silva Data de Nascimento: 31.05.1945

CPF:591.699.585-72 RG:872.489 Órgão Expedidor/UF:SSP.SE Data de emissão:14.02.2012

Cartão Nacional de Saúde:100.0036.2135.8206 Estado Civil:Casada Sexo:Feminino

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Nome da mãe completo sem abreviações: Maria Senhora dos Santos

Nome do Pai completo sem abreviações: Manoel Salustino Santos

Endereço: Rua Cupertino Dórea,79

Bairro: Centro Cidade:Itabaiana UF:SE CEP: 49.500-1112

Tel. Res. Tel. Com. Celular(79) 99971-4443

E-mail:[email protected]

Grau de Parentesco com o Titular

Nome Data de Nascimento:

CPF RG Órgão Expedidor/UF Data de emissão

Cartão Nacional de Saúde Estado Civil Sexo:

Nome da mãe completo sem abreviações

Nome do Pai completo sem abreviações

Endereço

Bairro Cidade UF CEP

Tel. Res. Tel. Com. Celular:

E-mail

IV - DAS CARÊNCIAS

É o período ininterrupto, contado a partir da data de início da vigência do contrato do plano de saúde, durante o qual o contratante paga as mensalidades, mas ainda não tem
acesso a determinadas coberturas previstas no contrato, conforme previsto no inciso V do art. 12 da Lei n.º 9.656, de 3 de junho de 1998.

1. Período de carências médicas

a) Até (24 horas)

Para atendimentos de urgência e emergência.

b) Até (30 dias)

Para consultas médicas e exames complementares básicos.

c) Até (180 dias)

Para demais procedimentos, bem como para internações clínicas ou

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cirúrgicas, exames e procedimento especiais.

d) Até (300 dias)

Para partos a termo.

Informações adicionais acerca da carência

V - DO PAGAMENTO

Comprometo-me a pagar as contraprestações pecuniárias mensais para ASSEFAZ do plano PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL, relativa a minha inscrição e a do (s)
meu (s) Dependente (s) relacionados no item III, neste Termo de acordo com os valores vigentes e estabelecidos pelo Conselho de Administração da Fundação, na forma
selecionada abaixo:

Autorizo a Fundação Assefaz recolher o valor correspondente à mensalidade do(s) plano(s) ora aderido(s), neste termo de adesão mediante desconto em minha conta
corrente

Débito em Conta (Banco do Brasil ou Caixa Econômica) X Boleto Bancário

VI - AUTORIZAÇÃO DE DEBITO EM CONTA CORRENTE PARA A ASSEFAZ

1. Autorizo o estabelecimento bancário abaixo especificado a debitar, mensalmente, em minha conta corrente, o valor para quitar o título em favor da ASSEFAZ.

2. Comprometo-me, desde já, a manter saldo suficiente para o referido débito, ficando o Banco isento de qualquer responsabilidade decorrente da não liquidação do
compromisso por insuficiência de provisão na data indicada pela ASSEFAZ.

3. Estou ciente de que, caso não conste no título a expressão "DÉBITO EM CONTA - NÃO RECEBER NO CAIXA", esta deverá ser quitada diretamente junto a uma agência
autorizada ao seu recebimento.

4. Qualquer alteração ou inclusão de dados deverá ser participada por mim com antecedência mínima de 30 dias à ASSEFAZ.

5. O não debito não isentará a cobrança de juros e multas, conforme o regulamento do plano de saúde o beneficiário deverá acompanhar se houve o debito em sua conta
corrente.

6. Estou Ciente que, conforme norma do BACEN, devo fazer a autorização de debito junto à Caixa Econômica Federal, ou Banco do Brasil conforme descrito abaixo:

6.1 Para os optantes de debito da Caixa Econômica Federal – Convênio 939700 – identificador é o código do CPF* do titular do plano de saúde.

6.2 para os optantes de debito no banco do brasil – convenio 31320 – identificador é o código do CPF*do titular do plano de saúde.

* CPF: Entende-se que o CPF é o Cadastro de Pessoa Física. Ele é um documento feito pela Receita Federal e serve para identificar os contribuintes. O CPF é uma numeração com 11 dígitos, que só mudam por
decisão judicial

VII - DECLARAÇÔES DE CIÊNCIA

Declaro que recebi o Estatuto da Fundação, o Regulamento do plano PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL , por mim contratado, incluindo a Guia de Leitura Contratual e
o Manual de Orientação para Contratação de Planos de Saúde, cujo conteúdo tomei conhecimento, foram lidos, entendidos e aceitos plenamente suas condições

Declaro ter ciência de que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde tem sua atualização sob responsabilidade da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está
disponível no site www.ans.gov.br e acessível pelo site www.assefaz.org.br.

Declaro ter ciência de que a Assefaz desenvolve programas de atenção integral à saúde e que a elegibilidade para esses programas depende da ocorrência de situações médicas
específicas. Desse modo, autorizo o acesso da Assefaz aos resultados dos exames e tratamentos que vierem a ser cobertos por ela, com as finalidades únicas e exclusivas de
verificar a elegibilidade e para o acompanhamento nos programas de saúde.

Declaro ter ciência de que todos os planos operados pela Assefaz são coletivos, sendo o contrato firmado entre a Assefaz e o órgão/entidade conveniada. Tal contrato é o
instrumento que permite a adesão dos servidores/associados vinculados a estas instituições.

Declaro, ainda, ter conhecimento dos órgãos colegiados da Assefaz e de suas competências, bem como dos direitos e deveres dos membros beneficiários, constantes no Estatuto
da Assefaz, disponível no site: www.assefaz.org.br.

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VIII - TERMO DE RESPONSABILIDADE

Pelo presente Termo de Responsabilidade, declaro para todos os fins legais, que:

I - Comprometo-me a comunicar à ASSEFAZ qualquer evento que implique em perda do meu direito e/ou de meu (s) Dependentes inscrito (s) no plano PLANO ASSEFAZ
CRISTAL EMPRESARIAL, entre eles, casamento, morte, ser beneficiário de outro plano de saúde mantido com recursos do Governo Federal ou qualquer outra situação, dentro
do prazo de 30 (trinta) dias à contar da data do evento, estando ciente de que fico sujeito às penalidades previstas no Código Penal, caso não cumpra este compromisso;

II - Tenho conhecimento de que cumprirei, assim como meu (s) Dependentes inscrito (s) e Agregado (Grupo Familiar), os períodos de carência estabelecidos no Regulamento do
plano PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL, sendo que, durante esse período, somente serão autorizados atendimentos de urgência e emergência;

III - Manterei o meu endereço e de meus Dependentes e Agregado (Grupo Familiar) sempre atualizados junto a essa Fundação;

IV - Tenho conhecimento e assumo o compromisso de pagar as contribuições e participações de que trata o inciso VI, deste Termo, por meio de Título de Cobrança Bancária –
TCB emitido pela ASSEFAZ, no caso em que não for possível o pagamento por debito em conta.

V - Tenho conhecimento de que as contribuições para o plano PLANO ASSEFAZ CRISTAL EMPRESARIAL serão atualizadas com base em estudos atuariais, observando-se a
legislação que trata a matéria; e

VI - Tenho ciência que o não pagamento das contribuições por período superior a sessenta dias, consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato poderá
acarretar o cancelamento da inscrição.

Itabaiana, 31 de Janeiro de 2023

Assinatura do Titular:

IX - AUTORIZAÇÃO DA PATROCINADORA

Autorizamos a inscrição informada neste documento de e de seus dependentes, tendo em vista a

celebração de convênio entre a Fundação Assefaz, operadora classificada na modalidade de autogestão, sem mantenedor, multipatrocinada.

, de de .

Assinatura do AUTORIZADOR

X - AUTORIZAÇÃO DA ASSEFAZ

A análise desta proposta fica condicionada à entrega da cópia simples da documentação exigida no check list documental (disponível no sítio eletrônico da Assefaz).

Após o deferimento e processamento, em consonância com as normas vigentes, será gerada a cobrança em conformidade ao item IV desta proposta de adesão, expediente que
tornará válida a presente solicitação de adesão e dará início à vigência do plano de saúde, conforme a data constante no item anterior.

Data de vigência para início do plano:

Fundação ASSEFAZ

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