Mariana Caeran

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Coma
ALGUNS CONCEITOS
● Alerta: Estado normal de excitação.
● Obnubilação/coma: Pacientes com capacidade de resposta prejudicada (ou que não respondem) à
estimulação externa e são difíceis de despertar, ou que não podem ser despertados.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
 O sistema de ativação reticular ascendente é uma rede de neurônios que se acredita ser parte
integrante da indução e manutenção do estado de alerta.
 Esses neurônios se projetam para estruturas no diencéfalo, incluindo o tálamo e o
 hipotálamo, e daí para o córtex cerebral.
 Alterações no estado de alerta podem ser produzidas por lesões focais no tronco cerebral, danificando
diretamente o sistema de ativação reticular ascendente
 O mecanismo do coma nas etiologias tóxicas, metabólicas e infecciosas e na hipotermia é menos
conhecido

CAUSAS MAIS COMUNS

Trauma
Sistema de Ativação Reticular Ascendente
● Pode ser danificado, resultando em alterações no estado de alerta.

Convulsão
● Incluindo status não convulsivo:
○ É uma convulsão sem manifestação clínica, apenas com alterações
eletroencefalográficas.
○ Dx: Eletroencefalografia de crânio | tto: Medicação para convulsão e
então o paciente acorda.

Distúrbios metabólicos
● Nos distúrbios metabólicos pode haver até encefalopatia hepática.
● O mecanismo do coma nas etiologias tóxicas, metabólicas e infecciosas e na hipotermia é menos
conhecido.

Outras etiologias
● Doença cerebrovascular (AVC)
● Infecção

DIAGNÓSTICO
ANAMNESE
● Testemunhas, amigos, familiares e/ou emergencistas
● Lista de doenças e medicamentos
● Revisão de prontuário
● Devemos saber quando o paciente foi encontrado bem pela última vez
● Devemos saber se há alguma medicação por perto do paciente, para ver se essa foi a causa
● Qual foi o curso do tempo da perda de consciência:
○ Abrupto  Causa vascular
○ Gradual:
■ Obstruções vasculares que podem flutuar como a isquemia transitória (AIT)
■ Infecção: Como uma meningite bacteriana
○ Flutuante:
■ Existem obstruções vasculares que podem flutuar
■ PA: Como a encefalopatia hipertensiva
● Os sinais ou sintomas focais precedem a perda de consciência?
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● O paciente teve episódios neurológicos anteriores que sugerem  AIT ou convulsões?

● Antecedentes médicos recentes:
○ Febre  Sugere infecção (encefalite, uma meningite e outras infecções neurológicas)
○ Dor de cabeça crescente  Sugere uma lesão intracraniana em expansão, infecção ou trombose
do seio venoso.
○ Quedas recentes  Aumentam a possibilidade de um hematoma subdural.
○ Confusão recente ou delirium  Pode indicar uma causa metabólica ou tóxica.
○ Paciente confuso na emergência  Sempre avaliar se a causa é clínica ou neurológica.

*Naloxone é antídoto dos opióides e o Flumazenil é antídoto dos benzodiazepínicos.

EXAME FÍSICO
SINAIS VITAIS
Quanto a Pressão Arterial
● Hipertensão:
○ A pressão alta mostra um desbalanço do fluxo sanguíneo cerebral.
○ Principalmente quando severa, ou seja, quando PA> 220 pode sugerir:
 PRES (Síndrome de Encefalopatia Posterior Reversível): altera exame de
imagem, reversível com controle da PA.
 Encefalopatia hipertensiva  evolução da hipertensão artéria, confusão mental
 Hemorragia hipertensiva  complicação da hipertensão
● Hipotensão:
○ Pode sugerir:
■ Insuficiência circulatória decorrente de sepse.
■ Hipovolemia.
■ Insuficiência cardíaca.
■ Uso de certos medicamentos.
○ Pesquisar sangramentos e sepse.

Quanto a Temperatura Corporal

 Hipertermia:
o Infecção
o Intoxicação (medicamentosa)
o Síndrome Neuro Epiléptica Maligna

 Hipotermia:
o Acidental.
o Primária.
o Secundária

*Rebaixamento do sensório + febre: Buscar a causa, inicialmente como sendo um possível foco pulmonar ou
urinário, se não tiver foco em nenhum desses dois lugares, devemos fazer uma punção lombar.

Padrão Ventilatório
● Respiração de Cheyne-Stokes: Disfunção do tronco cerebral
● Hiperpneia -> apneia -> hipopneia

HGT
Hipo ou hiperglicemia também alteram o estado de consciência podem levar ao coma

ECTOSCOPIA
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*Devemos procurar principalmente pelos "Olhos de Guaxinim”, Sinal de Battle, Hemotímpano e por Lesões de
Janeway, suspeitando de TCE.

 Hemorragias subungueais e conjuntivais:

o Principalmente se cursar concomitantemente com endocardite
o Predispõem à formação de êmbolos sépticos
 Icterícia:
o Pode indicar doença hepática  Principalmente hepatite B
 Cor vermelho cereja, especialmente nos lábios e mucosas:
o Sugere intoxicação por monóxido de carbono.
 Palidez:
o Uremia, Anemia grave
 Observar sinais de abuso de drogas por via intravenosa.
 Língua mordida:
o Lesão da boca ⇨ pode sugerir convulsão prévia.
 Transpiração:
o Febre, Hipoglicemia, Feocromocitoma.
 Rinorreia do líquor cefalorraquidiano:
o Pode ocorrer se fratura do crânio.
o É importante reconhecer, pois a meningite pode ocorrer como uma complicação:
 Já que essa fratura de crânio é uma porta de entrada para possíveis germes infecciosos.
 Sinais de irritação meníngea – rastreio, mas não excluem o diagnóstico
o Teste de Kernig.
o Teste de Brudzinski:
 Indicativo de meningismo, Meningite, Hemorragia subaracnóidea

A resistência à flexão passiva do pescoço sugere meningismo, um sinal de irritação meníngea que ocorre
em
meningite e hemorragia subaracnóidea.
No entanto, os sinais meníngeos geralmente estão ausentes em coma profundo, apesar de que o
paciente pode cursar com a presença de meningite.
Tomar cuidado para não trombolisar se endocardite.
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EXAME NEUROLÓGICO
 Nível de consciência
 Respostas motoras
 Reflexos de tronco cerebral

Reflexos de Tronco Cerebral

Auxilia a diferenciar o estado de coma do estado de morte
cerebral, já que no estado de coma esses reflexos estão
preservados.

Estímulos para avaliação dolorosa:

 Pressionar o nervo supra-orbital
 Pressionar o ângulo da mandíbula
 Apertar o trapézio
 Pressão esternal

Nível de Consciência (Escala de Coma de Glasgow - GCS)

● Primeiro devemos chamar o paciente, sem encostar nele, porque se encostarmos, pode ser que o
paciente esteja respondendo por “dor” e não necessariamente por apenas termos chamado ele.
● Reflete a gravidade do coma
● Paciente pode perder ponto por afasia, mas estar alerta ⇨ então devemos lembrar de avaliar cada
critério para não cair em pegadinhas:
○ Em pacientes que faremos o NIH ⇨ o glasgow não é o melhor avaliador porque ele vai estar
alerta mas afásico.

○ Chamar o paciente pelo nome, inicialmente.

○ Se ele não responder: Encostar nele, chamando-o (resposta ao toque).
● Respostas motoras.
● Respostas importantes incluem vocalização, abertura dos olhos e movimento dos membros.

FOUR
 Mais recente sistema de pontuação; apresenta algumas. Vantagens para pacientes entubados.
 É o mais recente sistema de pontuação.
 Apresenta algumas vantagens para pacientes entubados.
 Parâmetros que considera
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POSIÇÕES IMPORTANTES PARA AVALIAR NO GLASGOW

Servem para classificar se a lesão está acima ou abaixo do núcleo rubro. Sendo que, a decorticação é acima e se
caracteriza por posição de flexão dos MMSS; enquanto a descerebração é abaixo e é uma extensão dos MMSS.

“à pessoa aponta onde está a lesão”

Decorticação:
 Lesão ACIMA do núcleo rubro, no nível do tronco cerebral
 Consiste em adução e flexão da extremidade superior nos cotovelos, pulsos e dedos.
 Juntamente com a extensão da extremidade inferior, que inclui extensão e adução do quadril, extensão
no joelho e flexão plantar e inversão no tornozelo.

Descerebração
 Consiste em extensão, adução e pronação na extremidade superior.
 Juntamente com extensão na extremidade inferior (como acima explicado).

NERVOS CRANIANOS
Pupilar
● Avalia respostas diretas.
● Avalia respostas consensuais.

Corneano
● O normal é um reflexo de piscamento
● Nervo trigêmeo, facial

Reflexo vestíbulo ocular

● VOR em inglês ou RVO em português.
● Na manobra oculocefálica (ou olhos de boneca), a cabeça é girada
abruptamente de um lado para o outro no plano horizontal.
● Quando o reflexo oculocefálico está presente (olhos positivos da
boneca), os olhos não giram com a cabeça, mas na direção oposta,
como se o paciente estivesse mantendo a fixação visual em um único
ponto no espaço

Os reflexos mais importantes dos nervos cranianos em relação ao coma são pupilar, corneano e o reflexo
vestíbulo ocular. Os quais devem ser testados para saber se o tronco está funcionando ou não
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ATENÇÃO (Pitfall)
Síndrome Locked-In
● É uma consequência de uma lesão focal na ponte, geralmente ocorre por oclusão embólica da artéria
basilar
● Clinicamente a consciência é preservada, mas o paciente não pode se mover
○ Como o quê aconteceu com o Derek, em Greys Anatomy.

Mutismo Acinético
● Dificuldade de iniciar os movimentos, mas não está em coma em si.
● A falta de resposta motora em um indivíduo acordado pode surgir de lesões nas áreas pré-frontal ou
pré-motora responsáveis pelo início dos movimentos.
● O paciente segue com os olhos, mas não inicia outros movimentos ou obedece aos comandos

Psicogênico
● A falta de resposta pode variar de coma funcional a uma condição semelhante ao estupor ou catatonia

Movimentos Intencionais
● Incluem cruzar a linha média, aproximar-se do estímulo, empurrar a mão do examinador para longe ou
se retirar ativamente do estímulo

MANEJO INICIAL
 A  Objetivo: identificar condições tratáveis
 B  testes de laboratório
 C  neuroimagem
 punção lombar
 eletroencefalografia (EEG)

EMERGÊNCIAS
 Febre sugere meningite ou encefalite e exige uma punção lombar urgente.
 Recomenda-se neuroimagem antes da punção lombar em um paciente em coma.

ATENÇÃO!
 Como pode haver algum atraso na obtenção do LCR, o tratamento antimicrobiano empírico é
recomendado quando se suspeita fortemente do diagnóstico de meningite bacteriana ou encefalite por
herpes, uma vez que o tratamento precoce melhora o prognóstico dessas condições.

LABORATORIAIS
● Hemograma completo
● Ureia, creatinina
● Eletrólitos (por causa do sódio)
● Glicose  glicose normal é 2/3 da sérica
● Função hepática
● Lactato
● GA
● TP/KTTP
● Rastreamento de drogas
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NEUROIMAGEM
Se os exames de avaliação anatômica estão normais, isso significa uma causa metabólica.

TC ✩
 É o 1º teste de escolha para a avaliação inicial de um paciente em coma.
 Avaliação rápida das alterações estruturais intracranianas  Vantagem
 SEMPRE indicado sem contraste

ANGIOTC
● Vantagem: Avalia circulação arterial e venosa de forma intra e extracraniano que é
basicamente de crânio e pescoço, já que o contraste utilizado é o mesmo.
● Indicação: Principalmente se obstrução da basilar.

RM
 É o melhor exame de imagem. A TC é inferior que a RM, porém TC mais rápido de fazer
 Desvantagem:
o Exige que o paciente esteja mais distante do monitoramento:
o Leva mais tempo para ser realizada:
 No mínimo 20 minutos.
o Nesse momento tem que ser SEM contraste:
 Indicação: Às vezes.
 Em geral, a TC é o teste de escolha para avaliação inicial
 A RM é recomendada quando a TC e outros testes não explicam ou explicam incompletamente o quadro
clínico.

RESUMO DA NEUROIMAGEM: TC sem contraste é o exame de escolha para avaliação inicial. Se os outros testes
não explicam ou explicam incompletamente o quadro clínico = RM.

PUNÇÃO LOMBAR ✩
O padrão é que SEMPRE tenhamos um exame de imagem antes de fazer a punção lombar no coma, para
descartar HIC e subsequente herniação, mas a professora disse que se for situação de vida ou morte e for
realizada uma fundoscopia, que descarta papiledema, podemos puncionar sem o exame de imagem prévio.

Indicações
● Febre: Sem foco definido pulmonar e/ou urinário.
● Hemorragia subaracnóidea:
○ Clinicamente se manifesta como “a pior cefaléia da vida” e atinge seu pico máximo de dor em
menos de 1 minuto.
○ Indicação: Quando a TC é normal e o diagnóstico permanece suspeito:
■ Já que algumas hemorragias são detectadas apenas por meio do líquor.
● Carcinomatose meníngea:
○ Mais utilizado na oncologia.
○ O líquor será enviado para um exame citopatológico, então precisa de um volume bem maior do
que o coletado normalmente:
■ Pode chegar a até uns 10 ml.

*Como pode haver algum atraso na obtenção do LCR, o tratamento antimicrobiano empírico é recomendado
quando se suspeita fortemente do diagnóstico de meningite bacteriana ou encefalite por herpes, uma vez que o
tratamento precoce melhora o prognóstico dessas condições. ⇨ A PUNÇÃO NÃO PODE ATRASAR O ATB!
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COMO DEVE SER FEITA? – SABER ☆

1º passo: Decisão do posicionamento do paciente:
● Decúbito lateral: Posição fetal, com pernas e coxas fletidas e coluna paralela à mesa de procedimento.
● Sentado: O paciente deve se inclinar para a frente.
● Pronação: De barriga para baixo.

As posições de decúbito lateral ou sentado são as melhores porque facilitam o acesso ao espaço subaracnóideo
através do aumento do espaço entre os processos espinhosos.

2º passo: Marcação do Local de Inserção da Agulha Raquidiana

● Mais facilmente determinado com o paciente sentado ou em pé.
● Traçar uma linha imaginária entre as cristas ilíacas, cruzando perpendicularmente a coluna vertebral:
○ O ponto de intersecção entre a linha e a coluna vertebral, normalmente, coincide com o processo
espinhoso da vértebra L4.
● Pode ser acima de L4: Entre L3 e L4.
● Pode ser abaixo de L4: Entre L4 e L5.

Esses pontos são considerados de segurança pois encontram-se abaixo da medula espinhal, onde localiza-se
apenas a cauda equina.

3º passo: Degermação da Pele

● Com iodopovidona ou clorexidina.

4º passo: Cobrir a Área com Campos Estéreis

● Mantendo apenas o local da punção livre.

5º passo: Anestesia Local com Lidocaína no Espaço Intervertebral Determinado para Punção

6º passo: Inserção da Agulha

● De calibre 20 ou 22 contendo um estilete.
● Deve-se avançar a introdução da agulha lentamente, inclinando-se ligeiramente em direção ao umbigo do
paciente.
● Assim que atingir o espaço subaracnóideo:
○ O LCR deverá aparecer e começar a fluir pela agulha:
■ Neste momento, deve-se orientar ao paciente que se mantenha menos inclinado, visando
permitir o fluxo livre do LCR.
■ Caso não haja retorno do líquido: Pode-se mobilizar mais um pouco a agulha, verificando
sempre a presença ou não do fluxo antes de inserir mais agulha.
○ Deve-se retirar o estilete:
■ Para ocorrer o gotejamento do LCR para os tubos de coleta.

*O LCR NUNCA deve ser aspirado, pois a pressão provocada pode ocasionar hemorragia.

○ Deve-se retirar apenas a quantidade necessária para a análise laboratorial:

■ 3 frascos.
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✩ Análise do LCR
● Rotina:
○ Glicose:
■ Diminuída – mais comum
■ Normal ou aumentada:
● Tuberculose
○ Celularidade:
■ Aumentada: Meningite bacteriana
○ Proteína
● Lactato
● Cultura:
○ Para ver se cresce algum germe. Não é tão fácil que cresça algum na cultura.
● Gram: Para ver se tem algum microorganismo
● Neuroimagem  Antes
● Testes de coagulação  Antes

PARÂMETROS ANALISADOS DO LCR, CONFORME CADA TIPO DE ACOMETIMENTO

GLICOSE PROTEÍNA CÉLULAS

AUMENTADA DIMINUÍDA AUMENTADA DIMINUÍDA AUMENTADA DIMINUÍDA

Meningite Meningite Meningite viral; doença de Meningite Meningite Meningite viral,

bacteriana. bacteriana. lyme; encefalites; bacteriana. bacteriana. bacteriana ou
neurossífilis; meningite tuberculosa;
tuberculosa neurossífilis.

CULTURAIS
● Hemoculturas:
○ Devem ser obtidas antes da intervenção com antibióticos, pois apresentam um rendimento de 50
a 75% na meningite bacteriana.
*A cultura deve ser hemo, uro e do líquor. Para ver se em algum lugar cresce alguma coisa

EEG
● É usado principalmente para detectar status não convulsivo.
● Não na emergência:
○ Mas na UTI, em alguns lugares, ele está disponível de forma contínua para monitorização da
atividade elétrica cerebral do paciente.

MANEJO INICIAL
● Glasgow ≤8: Geralmente requerem intubação endotraqueal para proteção das vias aéreas.
● Tratar hipotensão
● Tratar hipertensão
● ECG de 12 derivações  Deve ser realizado

TRATAMENTO
Empírico
● Glicose
● Tiamina – encefalopatia de Wernick
● Naloxone  antidoto do opioide
● Flumazenil  antídoto do benzo
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MANEJO DE CAUSAS
Específicas
● Herniação:
○ Manitol e hiperventilação
○ Para tentar reduzir a HIC até o paciente ir para a cirurgia
● Hipotermia:
○ Como possui efeitos neuroprotetores deve ser tratada apenas se extrema (< 33 ° C)
● Hipertermia
○ Para tratar devemos ter um diagnóstico ou ao menos uma forte suspeição, porque varia bastante
conforme cada situação
○ Se AVC isquêmico: Tratar >220/110
● Convulsão
○ Fenitoína

PROGNÓSTICO
● O prognóstico depende da etiologia subjacente, bem como da gravidade do insulto e de outros fatores
pré-mórbidos, incluindo a idade.

EXEMPLO
Paciente de 68 anos, tabagista e hipertenso dá entrada no Pronto Socorro com história de cefaleia e confusão
súbita associada a desvio de rima. Familiares negam história de trauma recente Apresenta Pressão Arterial 220x
160mmHgi abertura ocular ao estímulo doloroso, decorticação no estímulo e emite sons inespecíficos. A
pontuação da Escala de Glasgow é: 7