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eISSN 1807-5762

Artigos
Formação para o trabalho em Saúde Mental:
reflexões a partir das concepções de Sujeito,
Coletivo e Instituição

Mental Health professional education: reflections based on the conceptions

of Subject, Collective and Institution (abstract: p. 15)
Formación para el trabajo en Salud Mental: reflexiones a partir de las
concepciones de Sujeto, Colectivo e Institución (resumen: p. 15)

Bruno Ferrari Emerich(a)

(a, b)
Departamento de Saúde Coletiva,
<[email protected]> Faculdade de Ciências Médicas,
Universidade Estadual de Campinas.
Rosana Onocko-Campos(b) Rua Tessália Vieira de Camargo, 126,
Cidade Universitária. Campinas, SP,
<[email protected]>
Brasil. 13083-887

A Reforma Psiquiátrica Brasileira necessita da construção de novos modos de cuidar dos usuários
em intenso sofrimento psíquico.Tal perspectiva convoca os trabalhadores e gestores da área da
Saúde a um contínuo questionamento de suas práticas e à proposição de novos modos de lidar
com as transformações em curso, sob o risco dos serviços territoriais repetirem a exclusão dos
usuários a céu aberto. Neste trabalho, partindo de uma pesquisa-intervenção que envolveu 168
participantes, discutimos a importância de três eixos serem considerados em processos formativos
para trabalhadores e gestores de serviços de Saúde Mental: o do Sujeito, o do Coletivo e o da
Instituição. Apostamos que tal perspectiva pode ajudar na sustentação das práticas em Saúde Mental
e no fortalecimento do Sistema Único de Saúde (SUS), assim como na qualificação da clínica e no
aprimoramento das leituras institucionais pelos agentes do cuidado.

Palavras-chave: Formação e práticas de saúde. Educação em saúde. Saúde mental. Reforma

psiquiátrica brasileira. Instituição.

Emerich BF, Onocko-Campos R. Formação para o trabalho em Saúde Mental: reflexões a partir das concepções de
Sujeito, Coletivo e Instituição. Interface (Botucatu). 2019; 23: e170521 https://doi.org/10.1590/Interface.170521
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Introdução
A Reforma Psiquiátrica Brasileira é um processo complexo, com a participação de
diversos atores, que aponta para a transformação do paradigma de cuidado aos usuários
em intenso sofrimento psíquico, tendo no fechamento das instituições asilares e na
construção de uma rede de serviços comunitários suas estratégias fundamentais.
Para que tais aspectos possam ser concretizados na reorientação de práticas clínicas
e de gestão dos serviços, a atuação dos trabalhadores é fundamental. Enquanto agentes
do cerzimento e sustentação do modelo de cuidado proposto, os trabalhadores podem
construir novos ou reproduzir antigos modos de cuidar, suscitar críticas e produzir
conhecimento acerca dos impasses e avanços para o fortalecimento do cuidado calcado
na existência-sofrimento dos sujeitos e na ampliação das ofertas de tratamento, uma vez
que “[...] não adianta mudar as leis e as estruturas sem mudar as pessoas”1 (p. 1147).
O SUS, arranjo organizativo do Estado brasileiro, contempla em seu arcabouço legal
a responsabilidade quanto à qualificação de profissionais – por meio de formulação
e execução da política de formação e desenvolvimento profissional – e quanto à
integração entre serviços de saúde e instituições formadoras2.
O presente artigo tem por objetivo apresentar e discutir subsídios para a formação
de trabalhadores para o campo da Saúde Mental a partir da proposição de três eixos
estruturantes: do Sujeito, do Coletivo e da Instituição. Tal construção baseia-se na
pesquisa “Desinstitucionalização em Saúde Mental: processo de formação profissional
e de produção de conhecimento a partir da experiência”3, de cunho qualitativo4 e
participativo5, que teve por objetivo descrever e compreender um processo de formação
de trabalhadores e gestores na perspectiva da Desinstitucionalização, a partir da
experiência de imersão em pontos de atenção da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS)
de uma cidade de médio porte que viveu o fechamento de hospitais psiquiátricos.
Desse processo, participaram 168 trabalhadores de nível superior e médio e
gestores, de seis municípios do Brasil (Rio Verde/GO, Juiz de Fora/MG, Ubá/MG,
São Sebastião do Paraíso/MG, Rio Branco/AC e Sorocaba/SP), como parte do Projeto
“Percursos Formativos na RAPS”, linha de desinstitucionalização, do Ministério da
Saúde. O desenho metodológico utilizado na pesquisa foi composto por imersão em
campo, atividades de dispersão; leituras e aulas teóricas; e construções grupais, tendo
como referência outras experiências6.
A pesquisa teve aprovação pelo Comitê de Ética da Unicamp; CAAE –
38502214.9.0000.5404.

Formação em Saúde Mental

A formação de trabalhadores para a saúde no Brasil historicamente tem-se pautado
por influências do modelo positivista, com fragmentação do conhecimento e ênfase na
perspectiva tecnicista7.
Nos cursos de graduação das áreas da Saúde, em grande medida, imperam
estruturações de currículos que culminam na compartimentalização do ensino, por
meio da transmissão vertical de conhecimento e da especialização precoce dos alunos8.
Atrelado a isso, o distanciamento muitas vezes existente entre instituição formadora
e campos de estágio pode-se constituir em uma defasagem entre o que se ensina na
universidade e as especificidades, demandas e necessidades dos sujeitos nos territórios.

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Na tentativa de lidar com tais aspectos, têm ocorrido alterações nos cursos de
graduação, como a definição de novas diretrizes curriculares básicas para cursos da
Saúde7 e novas ofertas para diminuir a distância entre serviço e realidade (VER-SUS,
PET-Saúde, Pró-Saúde). Ainda, têm sido utilizados processos de Educação Permanente
voltados para profissionais8, ao que se somam ofertas de formação via Universidade
Aberta do SUS (Unasus), Programa Pró-Residência, Residências Multiprofissionais e
Residências em Área Profissional de Saúde8. Tratam-se de ofertas para que a formação
esteja em consonância com o enfrentamento dos problemas de saúde da população e
com o desenvolvimento do próprio SUS9.
A Educação Permanente se pauta na aprendizagem pelo trabalho, sem dissociação
entre aprender e ensinar, em uma lógica em que se propõe que:

[...] processos de capacitação dos trabalhadores da saúde tomem como referência

as necessidades de saúde das pessoas e das populações, da gestão setorial e do
controle social em saúde, tenham como objetivos a transformação das práticas
profissionais e da própria organização do trabalho e sejam estruturados a partir
da problematização do processo de trabalho10. (p. 38)

Se metodologicamente bem estruturada, consegue efetivar a inversão da sequência

clássica teoria-ensino, sendo que:

[...] a primeira viria, nesse caso, após a reflexão sobre o contexto do trabalhador/
estudante e sua prática, o que contribui para um aprendizado mais significativo,
uma vez que ele se ancora na real necessidade do indivíduo. Dessa forma,
constrói-se o conhecimento por meio da sequência “ação-reflexão-ação”8. (p. 901)

A aposta em metodologias ativas pode potencializar a aprendizagem significativa

e pressupõe a existência de gestão democrática para que tais metodologias sejam
operacionalizadas. Espera-se, assim, o aumento da “articulação entre ensino, trabalho
e cidadania, a vinculação entre formação, gestão, atenção e participação social, a
construção da rede do SUS como espaço de educação profissional”7 (p. 757), também
reconhecendo as especificidades das bases locorregionais quanto aos problemas de
saúde, as necessidades de construção de estratégias para lidar com elas e articulação e
ações de formação profissional.
No âmbito da Saúde Mental, processos de Educação Permanente construídos
junto com serviços e equipes têm-se mostrado como importantes estratégias para a
qualificação das práticas11,12. Destacamos também a importância dos Programas de
Residência Multiprofissional em Saúde Mental, que têm sido reconhecidos por alguns
autores13,14 como estratégicos, por apostarem no aprofundamento de ações em campo e
de discussões teóricas acerca do trabalho em saúde.
Superar a relação objetivante com o usuário e discutir dilemas do exercício
profissional frente ao mandato social que convida à reprodução de práticas excludentes
são questões fundamentais no trabalho, assim como reconhecer o usuário como
sujeito, contraditório, que experimenta novas ligações com o outro, com o contexto,
com o mundo. Ao invés de dizer ao usuário o que ele deve ou não fazer, estar ao lado
dos sujeitos nos caminhos que eles trilham para suas vidas.

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Esta posição profissional não é fácil. Exige reflexão, recuo, invenção e ousadia.
Convida ao questionamento do lugar da certeza, tão valorizada nas formações
profissionais dos cursos da saúde.

O que entendemos por formação para o campo da Saúde Mental

Partimos do pressuposto de que a formação é processual15 e que deve ser sustentada
pelo saber da experiência16.
Ao criticar os modelos de formação que se baseiam no acúmulo de informações, na
construção de opiniões e no uso tecnicista de teorias ou técnicas, Bondia16 aponta para
a importância de o sujeito estar aberto à experiência, permeável ao que vem de fora, o
que também traz em seu bojo certa insegurança e vulnerabilidade. A vivência e destinos
dados à experiência poderiam mudar os sujeitos e, consequentemente, trazer (trans)
formação profissional.

É experiência aquilo que nos passa, ou que nos toca, ou que nos acontece, e ao
nos passar nos forma e nos transforma. Somente o sujeito da experiência está,
portanto, aberto à sua própria transformação16. (p. 24)

Estar aberto à singularidade dos usuários, às idiossincrasias dos territórios e à

necessidade de cerzimento de novas relações com a diferença deve ser um norte
constante para ações em Saúde Mental. Problematizar o funcionamento dos
equipamentos de saúde e as ofertas clínicas que construímos deve ser a força motriz dos
trabalhadores. Isso nunca está totalmente pronto, sempre está parcialmente acabado.
A diversidade de papéis profissionais exercidos por cada núcleo de formação17;
a aposta no trabalho compartilhado e interdisciplinar; a intensidade do encontro
com a loucura; e o contato direto com muitas situações de vulnerabilidade, violência
e violação de direitos constituem-se em aspectos cotidianos a serem encarados
por profissionais. Por isso, a formação deve incluir um vasto arsenal de atuações e
intervenções clínicas e também contemplar aspectos que permitam maior compreensão
e possibilidades de posicionamento nas relações institucionais.
O engajamento político, a participação ativa na proposição, execução e avaliação de
modos de funcionamento dos equipamentos de saúde, da RAPS e do SUS devem ser
molas do processo formativo de profissionais:

Críticos, reflexivos, atentos às demandas das necessidades dos setores excluídos da

sociedade, com maior humildade intelectual para estabelecer diálogos com outros
campos do conhecimento, melhor preparados para ouvir o sofrimento18. (p. 162)

Com “compromisso, sensibilidade, capacidade de negociar e de lidar com

incertezas”19 (p. 240).
Ceccim e Feuerwerker20 propõem o conceito de quadrilátero de formação,
que inclui parâmetros de Ensino, Gestão, Atenção e Controle Social, levando em
consideração aspectos estruturantes das relações e das práticas em Saúde, para além do
domínio técnico-científico. São valorizados, nessa perspectiva, critérios de relevância
para o desenvolvimento técnico-profissional, ordenamento da rede de atenção e a

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alteridade com os usuários, tendo o Controle Social função também de orientar

sentidos da formação.
Para Campos21, o trabalho tem tripla finalidade: interferência na produção social e
subjetiva dos trabalhadores e dos usuários, produção de bens ou serviços e reprodução
da própria organização.
O trabalhador carrega consigo uma história de vida, com sua subjetividade e
posicionamentos políticos frente às relações que estabelece, ao que se soma o percurso
profissional que envolve a escolha de sua profissão, área ou local de trabalho.
Acreditamos que o trabalho na saúde e na Saúde Mental deve trazer consigo a
possibilidade de produção de sentido para trabalhadores e usuários, em um interjogo
que pode ser modulado por processos de cogestão que têm no coletivo maior
possibilidade de democratização das relações e estabelecimento de contratos para
lidar com os diferentes interesses, rumo à produção de valores de uso que a Reforma
Psiquiátrica se propõe a alcançar.

Eixo da formação
Apostamos que o processo formativo deve ser calcado em estratégias que se
coloquem como mediadoras para a construção de interface entre três eixos, conforme
figura 1: o do Sujeito, o do Coletivo e o da Instituição.

Sujeito

Coletivo Instituição

Figura 1. Eixos para a formação de profissionais para a Saúde Mental.

Ao propormos os três eixos, não os pensamos de forma estanque. Diferentes graus

e intensidades de intersecção podem ser tensionados entre eles, ou entre alguns, de
preferência com experimentações e vivências que consigam contemplar o encontro
entre todos. As possibilidades de formação a partir do encontro dessas instâncias
dependerão das estratégias metodológicas usadas, dos sujeitos participantes e dos
contextos em que ocorrem os processos formativos.

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Eixo dos Sujeitos e um possível lugar para a experiência

O que é que motiva esses operadores nas suas relações com os pacientes?22 (p. 86)

O estudo de conteúdos teóricos relativos à clínica, gestão, políticas públicas e

conceitos que sustentam o cotidiano das ações é fundamental para a o exercício da
prática, o que inclui os porquês, para quês e para quem se desenvolvem ações, tanto em
relação aos campos da Saúde Mental e da Saúde Coletiva quanto em relação ao núcleo
de formação17 específico de cada profissão. Sem embasamento teórico, não se assiste
com qualidade e não se gere com competência.
Aulas, discussões em grupo, supervisões, seminários clínicos e outras estratégias
podem ser utilizados nesse sentido.
A participação em espaços de Controle Social também deve ser investida, sobretudo
nos sombrios tempos em que temos vivido retrocessos do SUS. A aposta no Controle
Social como campo formativo tem sido ratificada também por outros autores23.
Entendemos que a luta pela garantia constitucional e pela produção de valores
de uso a que o SUS se propõe deve acontecer também nas instâncias da avaliação,
fiscalização e proposição de políticas. É função dos trabalhadores, tão importante
quanto a clínica, construir linhas de força que agreguem também gestores e usuários,
rumo às defesas comuns que se colocam como alicerces das políticas públicas de saúde.
Tal qual nos aponta Lancetti24, a formação deve se dar também como combate, o que, a
nosso ver, pode produzir marcas nas dimensões jurídico-política e sociocultural25.
Para Oury15, a formação em Saúde Mental deve ser permeada pela mobilização e
transformação de aspectos da subjetividade dos trabalhadores, a partir das vivências
e marcas inscritas na vida de cada um. Faz-se necessário pensar nas questões pelas
quais os trabalhadores são tomados em campo, nos porquês de elas paralisarem ou
produzirem invenções e potência de agir; e responsabilizar os profissionais pelas
escolhas e pela construção compartilhada de modos de lidar com os desdobramentos
delas, implicando-os em seus processos. Por isso a nossa escolha pelo termo Sujeitos:
inconscientes, múltiplos e dotados de afetos e contradições.
Apostar e investir na plasticidade psíquica do trabalhador26 é tarefa necessária para
enfrentar contextos, na maioria das vezes difíceis, de trabalho e de relações.
O investimento no dispositivo da supervisão deve assumir lugar estratégico, como
um espaço para que as experiências sejam narradas, acolhidas, problematizadas e
elaboradas, na tentativa de construção de sentido para o que se vive27. Trata-se de um
espaço protegido, que não deve se propor a negar as diversas relações que atravessam
o grupo (relações de poder, diferença de formação profissional, diferentes concepções
teóricas), mas sim “a dar sentido ao que somos e ao que nos acontece”16 (p. 21),
uma vez que: "[...] o saber da experiência é um saber particular, subjetivo, relativo,
contingente, pessoal. Se a experiência não é o que acontece, mas o que nos acontece,
duas pessoas, ainda que enfrentem o mesmo acontecimento, não fazem a mesma
experiência"16 (p. 27).
O autor complementa que “ninguém pode aprender da experiência de outro, a
menos que essa experiência seja de algum modo revivida e tornada própria”16 (p. 27).
Entendemos que tal aposta ajuda a dar suporte a esse processo, na dialética entre
sujeitos e coletivos. Dá suporte, mas não homogeneíza; o singular se constrói, mas não

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de forma individual, e sim pelos compartilhamentos que aproximam os diferentes e

fazem com que o inédito possa emergir em meio ao coletivo. Um convite à formação
dos trabalhadores que passa pelo dispositivo grupal, condizente com o convite à clínica
que fazemos aos usuários13.
Cabe ao supervisor sustentar as experimentações do grupo, modulando seu manejo
entre a maternagem e a castração28, com a responsabilidade de acompanhar o grupo a
partir do que ali é endereçado.
A complementaridade15 também deve ser vista como uma ferramenta para
formação. Além do aspecto técnico-profissional, entendemos ser importante ratificar a
potência que pode ter a complementaridade de modos de atuação dos profissionais, de
estilos pessoais, do encontro do humano com o humano.
Conforme discutimos em recente trabalho: "Não se trata de deixar de lado o aspecto
técnico da formação em saúde, muito pelo contrário: como, a partir do jeito e do estilo
profissional de cada um, colocamos nossa formação técnica a serviço dos usuários?"29
(p. 29).
Entre bagagens teóricas e novos conhecimentos demandados pela complexidade
dos casos atendidos. Entre o reconhecimento dos efeitos da institucionalização e o
investimento na qualificação e ampliação de ações e serviços comunitários, em rede,
que priorizem o cuidado singular e corresponsável a partir do vínculo. Norteados pelos
princípios dos direitos humanos e da sustentação de políticas públicas de Saúde Mental
democráticas, universais e equânimes. Embasados em uma clínica que se faz política
no encontro com vidas pulsantes nos territórios. Eis alguns aspectos que devem ser
sensibilizados na formação para a atuação em Saúde Mental.
Consideramos que esse convite torna-se possível de ser experimentado quando as
histórias de cada um se encontram com as possibilidades de partilha e de individuação
nas Instituições e no Coletivo.

Eixo da Instituição
O trabalho em Saúde Mental se dá necessariamente nas instituições e com as
instituições.
Para Bleger30, a instituição é “o conjunto das normas, das regras e das atividades
agrupadas em torno dos valores e das funções sociais” (p. 67). Enriquez22 aponta que as
instituições são criadoras de normas que servem como lei organizadora da vida física,
mental e social dos indivíduos que dela participam, permitindo que as pulsões sejam
“metaforizadas e metabolizadas em desejos socialmente aceitáveis e valorizados” (p. 74).
Em que pesem diferentes concepções que possam ser adotadas acerca do conceito
de instituição, interessa-nos aqui apontar as funções e efeitos que essa construção social
tem para os sujeitos que nela se inserem e a partir dela buscam trocas em seus locais de
trabalho. Assim, utilizaremos o termo “instituição” no mesmo sentido que Moura31
propõe:

Um equipamento de Saúde Mental é, portanto, ao mesmo tempo um

estabelecimento e uma instituição ou, melhor dizendo, um conjunto de
instituições. Podemos entender que estabelecimento e instituição se constituem
mais como movimentos inerentes a uma formação coletiva, do que entidades

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diferenciadas. Por isso é imprescindível que se explicite de modo constante a

tensão, a abrasividade entre estas duas tendências, e que se garanta, ao mesmo
tempo, sua análise e as consequentes modificações de enquadre e de rumo. (p.
40)

Kaes32 aponta que a instituição nos “precede, nos determina e nos inscreve nas
malhas e no discurso” (p. 20). Tornamo-nos humanos, dotados de cultura e inscritos
em leis partilhadas a partir da troca de uma felicidade possível por uma parte de
segurança. A fundação da civilização, a partir da não completude do princípio do
prazer, e a constituição de instituições, leis e do pacto fraterno entre os irmãos frente ao
risco do parricídio tornam-se alicerces da fundação dos conjuntos de normas e regras
que regulam as relações sociais.
Se por um lado o convívio entre pares e o compartilhamento de leis e projetos
permitem a regulação do coletivo, por outro, isso não se faz sem custo aos sujeitos.
A instituição é fundada a partir da violência, pelo assassinato do pai e posterior
inscrição da lei que protege os sujeitos entre si do risco de um mais forte prevalecer,
e não pode fugir da emergência disso22. O embate entre os iguais e o desejo da
transgressão serão partes inerentes aos processos institucionais. Não há como extingui-
los, não há como evitá-los: há, sim, como não negá-los.
Entendemos que é fundamental que os trabalhadores estejam atentos ao fato de
que a instituição se coloca como palco de disputas e de atualização de desejos que
foram escamoteados quando da inscrição no social. As mudanças e movimentos
institucionais trazem à cena as mudanças e movimentos na constituição dos próprios
sujeitos com todos os riscos que isso representa para ambos.
No caso da loucura (ela mesma uma instituição) e de sua institucionalização, a
violência tem marcas fortes e presentes, seja pela história permeada pela mortificação
do eu nas Instituições Totais, seja pela constante encomenda cotidiana aos profissionais
e serviços comunitários para que tutelem os sujeitos, o que faz com que devamos estar
constantemente advertidos dos riscos do controle que pode ser operado a céu aberto33.
As instituições servem como suporte para conteúdos inconscientes dos sujeitos
que nelas depositam sua busca por segurança e perenidade32 ao mesmo tempo em
que servem para estruturação do sujeito e como fundamentos narcísicos para sua
continuidade, sustentando uma identidade e servindo como receptáculo do que nele é
indiferenciado:

Esse trabalho coletivo do pensar realiza uma das funções capitais das instituições,
que é fornecer representações comuns e matrizes identificadoras, o que supõe
determinar lugar e exercer poder: dar um “status” às relações da parte e do
conjunto, unir os estados não integrados, propor objetos de pensamento que
tenham um sentido para os indivíduos aos quais é destinada a representação
e que gerem pensamentos sobre o passado, o presente e o futuro; indicar os
limites e as transgressões, assegurar a identidade, dramatizar os movimentos
pulsionais32. (p. 21)

O autor sustenta que se cria uma formação psíquica intermediária entre o sujeito
e a instituição, que pertence a ambos e, ao mesmo tempo, a nenhum. A formação

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de grupos, nesse sentido, faz com que as relações tenham que ser pensadas de forma
intersubjetiva entre sujeitos-grupos-instituição. Quando há falhas nesse contrato, são
postas em jogo a instituição e a relação de cada um com ela, o que pode despertar uma
série de sofrimentos da/na instituição.
Todo serviço de saúde tem a tendência de manter a estrutura do problema que
enfrenta e para o qual foi criado30. Esse risco ocorre porque em todos nós se encontram
estratos sincréticos, ou indiferenciados, da personalidade.
Ao compormos agrupamentos, os aspectos não diferenciados dos sujeitos
constituem-se em cimentos da vinculação, porém, devem ser imobilizados para que
aspectos integrados da personalidade venham a emergir e possibilitem a interação e
a construção de compromisso entre os membros. O grupo resulta da possibilidade
de se vincular (sociabilidade sincrética) e de se relacionar (sociabilidade integrada).
O mecanismo da clivagem permite a coexistência dessas duas estruturações egoicas.
Para Bleger30, os aspectos sincréticos trazem consigo o medo “não da novidade, mas
do desconhecido que existe dentro do conhecido” (p. 64), da dissolução da identidade
estruturada pelos níveis mais integrados do Eu.
As defesas frente ao medo desse desconhecido, para manutenção da clivagem,
apresentam-se de diversas formas, como o recurso à burocratização ou à estereotipia.
Ao atuar no território, em lugares menos controlados e mais abertos à real dinâmica e
pulsar da vida e da morte, diversos desafios se impõem aos profissionais.
A insuficiente formação técnica para o campo da Saúde Mental e o contato com
a vulnerabilidade e miséria de territórios são apontados como possíveis fontes de
sofrimento para trabalhadores27, o que pode gerar intensa identificação, fazendo com
que profissionais se sintam tão desvalidos e violentados quanto os usuários, ou que
componham entraves à realização da tarefa primária32 no local onde trabalham.

Digamos que o trabalhador de saúde que não conte com razoável formação
técnica será submetido a mais um fator de sofrimento, a angústia que provoca
o “nada saber”, ou, no dizer de Oury, o fato de não estar advertido. Quando
a insegurança técnica é grande, toda demanda é amplificada, não é possível
discernir em relação a riscos e urgências. Tudo se torna tão intenso que, para
aplacar essa angústia, tudo acaba por ser banalizado, caracterizando uma
das formas da burocratização. Também, essa insegurança está por trás dos
mecanismos que perpetuam certos usos do poder na instituição [...].27 (p. 88)

Nos serviços substitutivos, outras fontes de sofrimento psíquico dos trabalhadores

podem atualizar-se, como atitudes entre a onipotência de tudo controlar e a
impotência de nada conseguir fazer, e a intensa responsabilização dos profissionais pelo
projeto terapêutico de usuários para os quais exercem a função de referência34. Quanto
mais solitários ficam os profissionais com isso, mais restritas são as possibilidades de
construção de maiores graus de autonomia e de aumento de suas redes no contexto
profissional.
Assim, propor mudanças na organização do trabalho, abrir-se ao desconhecido nas
experimentações institucionais, também é propor mudanças nos próprios profissionais
ou colocar sob risco os fundamentos narcísicos e objetais32 que fazem com que os
sujeitos se engajem nas instituições.

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É necessário que os trabalhadores coloquem em análise esses aspectos, sobretudo

os indiferenciados, nos espaços coletivos ou em supervisões clínico-institucionais, pois
não o fazer:

[...] significa admitir essa segregação sancionada pela sociedade; significa admitir
tanto os critérios normativos quanto os mecanismos pelos quais determinados
sujeitos ficam doentes e acabam segregados; é também admitir o critério
adaptativo de saúde e de doença e a sua segregação como “cura”30. (p. 68)

A formação de trabalhadores para o trabalho na Saúde Mental, seja na estruturação

das metodologias pedagógicas, seja no que ela quer sensibilizar, deve contemplar
aspectos teóricos e institucionais que ajudem na compreensão da complexidade
do que está em jogo, visto que “[...] sofremos também, na instituição, por não
compreendermos a causa, o objeto, o sentido e a própria razão do sofrimento que aí
experimentamos”32 (p. 51).
Todo sujeito é, em alguma medida (ou em muitas), instituição. Apostamos
que ampliar o leque de ofertas de compreensão desses fenômenos pode ajudar os
trabalhadores a criarem maior escopo de leituras das cenas cotidianas e reconhecerem-se
como parte integrante e integrada dos processos que procuram mudar, assim como dos
processos que entendem ser potentes e criativos13.
Concordamos com Enriquez22 quando discute o trabalho da morte nas instituições,
muitas vezes materializado em violência, disputas e defesas frente ao desconhecido:
"[...] o trabalho da morte se confunde com o trabalho do negativo, mas o negativo tem
duas faces: o da destruição, signo do ódio pela forma viva, e o da destruição da unidade-
identidade, signo do amor pela variedade" (p. 101).
Conceber a complexidade dos atravessamentos institucionais faz com que tenhamos
que os pensar na interface entre o que é singular e os espaços coletivos, com vistas à
construção de espaços cogestivos e democráticos que permitam a modulação entre
a responsabilidade profissional de cada um e a invenção frente aos desafios que se
colocam na prática cotidiana. Assim, é possível a construção de um espaço psíquico
comum que sustente a realização de projetos, ou de uma ilusão compartilhada32.
No nosso caso, a invenção de novas possibilidades para a loucura; a provocação,
criação e sustentação de novas formas de sociabilidade para a diferença. A dos usuários,
que são atendidos, e a dos trabalhadores, agentes do cuidado.

Eixo do Coletivo
Para Campos21, a democracia institucional depende do funcionamento de espaços
coletivos, definidos como “um espaço e um tempo em que ocorrem encontros entre
Sujeitos, construindo-se oportunidades para análise e tomadas de decisão sobre temas
relevantes” (p. 232).
O autor, no mesmo texto, critica a racionalidade gerencial hegemônica, lógica
de gestão que busca controlar os trabalhadores por meio da subordinação do
trabalho a funcionamentos padronizados, tomando o trabalhador como recurso a
ser moldado a partir do interesse dos equipamentos nos quais trabalha. Ignoram-se,
assim, os desejos, interesses e poder de criação e de resistência dos trabalhadores. Para

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contrapor tal paradigma excludente, sugere que se invista em espaços de cogestão entre
trabalhadores.
A constituição de sujeitos, em consonância com o que já discutimos nos dois
outros eixos, daria-se de forma coconstruída com Coletivos. O Sujeito, ao integrar o
Coletivo, neste investe, influi e toca. Ao mesmo tempo, pode ser exposto, influenciado
e transformado. Uma relação dialética que convida à tomada de poder pelo grupo,
com possibilidade maior de corresponsabilização pelas decisões e desdobramentos, em
um movimento que considera as técnicas dos profissionais e as diferentes formações
profissionais, ou saber acumulado, operadas a partir da análise do contexto em que se
inserem, rumo a uma práxis21.
A negociação desses pontos é sempre atravessada por relações de poder e afetos
que não podem ser evitados, já que no Coletivo coexistem uma variedade de fatores,
elementos e referenciais que vão da clínica aos construtos sociais, passando pelo
Estado31. Oury35 chama a atenção para a importância de o Coletivo ser considerado
a partir de sua multirreferencialidade, múltiplo para acolher a heterogeneidade das
pessoas e dos grupos que dele participam, de modo que sejam possíveis encontros e
o livre-dizer em que o paciente possa se experimentar entre totalidade e parcialidade.
Mesmo sendo uma aposta, trata-se de um desafio; já nos diria Bleger36 que uma
instituição saudável é aquela na qual os problemas aparecem, e não aquela na qual não
há problemas. A composição de espaços em que haja discussão dos casos clínicos, do
processo de trabalho e das dificuldades enfrentadas deve servir de base no trabalho em
saúde.
Em relação a processos formativos, a participação ativa dos profissionais na
construção e avaliação dos projetos pedagógicos integra esse espectro, assim como
a composição de fóruns ou outras estratégias grupais que aumentem o poder de
negociação entre os interesses diversos.
Acreditamos que, ao viver essa experiência junto ao coletivo durante o processo
formativo e durante a atuação profissional, o trabalhador e o gestor podem de fato
apostar na construção dessa perspectiva junto com os usuários, na gestão de seus
projetos de cuidado, na negociação junto com os profissionais de referência e na
experiência em processos grupais nos serviços.
Ressaltamos que este é um dos efeitos esperados de um processo formativo: o
contato com diversificadas formas de lidar com questões, na construção identitária das
práticas ao serem contextualizadas em novos espaços e novos territórios.
A retomada de aspectos teóricos, as trocas entre serviços e profissionais e as
experiências de cada um (na acepção de Bondia) colocam-se como catalisadores para
essas construções.
Assim como consideramos que a multiplicidade de ofertas terapêuticas é essencial
para que os usuários consigam se enganchar em seus tratamentos, a complementaridade
profissional e multiplicidade de arranjos e dispositivos institucionais que tenham o
Coletivo como pressuposto podem ajudar na transformação das práticas e na própria
constituição de ofertas dos profissionais aos usuários, em uma interface entre clínica e
gestão.

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Conclusão
A Reforma Psiquiátrica Brasileira tem nos trabalhadores uma das principais forças
motrizes de sua constituição, sustentação, crítica e transformação.
Por meio do protagonismo desses atores em diversos movimentos (como Reforma
Sanitária, Movimento dos Trabalhadores da Saúde Mental e Luta Antimanicomial)
e nos serviços substitutivos foi possível construir uma política pública de Estado
que embasa as cotidianas ofertas de tratamento que amplia e qualifica o cuidado em
liberdade para os usuários em intenso sofrimento psíquico.
Em que pesem muitas conquistas, diversos desafios permanecem presentes nos
serviços comunitários pautados pelos ideais da Reforma Psiquiátrica Brasileira.
Corremos o risco constante de sermos atravessados por repetições nas proposições
de mudanças que produzimos, sendo que os processos de formação e qualificação dos
profissionais podem-se constituir em importantes recursos para lidar com toda essa
complexidade. Urge problematizar a atuação profisisonal, a construção de estratégias
de cuidado (com usuário e para o próprio trabalhador), aumentar o escopo teórico e
conhecer melhor os pontos que afetam a potência do trabalho.
Nesse cenário, faz-se necessário pensar em processos formativos que estejam em
consonância com a complexidade da clínica e da gestão que atravessam serviços e ações
da Raps.
Apostamos que a formação deve-se dar para o SUS e pelo SUS, tendo nos
equipamentos de saúde o mais fértil terreno para o aprendizado e experimentação
das práticas, a partir das reais demandas e desafios que se colocam no encontro com
os usuários e com os territórios. Ao mesmo tempo em que os sujeitos transformam
os serviços nos quais se formam, por meio de críticas e das necessárias proposições e
invenções de modos de lidar com os problemas, por eles são transformados.
Para novos caminhos, fazem-se necessárias novas perguntas. Para aprender a lidar
com novos modos de cuidado, novos percursos de formação devem ser trilhados.
Lancetti24 provoca-nos para a necessidade de construção de campos de consistência
para a Reforma Psiquiátrica apresentando modos de se fazer e discutindo a consistência
do que propomos.
Acreditamos que as concepções de Sujeitos, Coletivo e Instituição se constituem
norte para uma formação crítica e dinâmica que contemple as responsabilidades
técnicas e sanitárias, ao mesmo tempo em que permanecem sensíveis às singularidades
dos diferentes grupos de interesse (usuários, trabalhadores e comunidade) e dos
territórios.
A articulação teórica entre essas três concepções tem permitido, na nossa
experiência, tornar mais complexas as intervenções e fugir de certa simplificação – que
tem-se mostrado insuficiente para o campo – das abordagens ditas “puras” (para isso,
basta considerar isoladamente como categorias operantes concepções sobre instituições
ou determinadas abordagens teóricas sobre o que seria um sujeito). Esperamos,
assim, contribuir para o fortalecimento da formação em Saúde Mental, estimulando a
exploração de referenciais teóricos múltiplos e de interfaces entre as concepções aqui
discutidas.
Reconhecer as tradições que nos marcam e a história que se atualiza em nós
é fundamental para traçarmos os caminhos que queremos e para propormos as
mudanças que desejamos experimentar.

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Entre as desconstruções que formam a Reforma e as proposições que a

ressignificam, muitos itinerários podem ser trilhados por trabalhadores em suas
trajetórias e atuações profissionais. Discutir compartilhamentos entre essas trajetórias e
construir nortes que as guiem pode diminuir a solidão dos trabalhadores e potencializar
a criatividade, sem perder de vista princípios que nunca devem ser deixados para trás.

Contribuições dos autores

Todos os autores participaram ativamente da discussão dos resultados, da revisão e da
aprovação da versão final do trabalho.

Direitos autorais
Este artigo está licenciado sob a Licença Internacional Creative Commons 4.0, tipo BY
(https://creativecommons.org/licenses/by/4.0/deed.pt_BR).
CC BY

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The Brazilian psychiatric Reform requires the construction of new ways of caring for users
undergoing intense psychic suffering. This perspective summons Health workers and managers to
constantly question their practices and propose new ways of addressing current transformations,
at the risk of territorial services openly repeating the exclusion of its users. The present article is
based on an intervention study with 168 participants and discusses the importance of three legs that
should compose the educational process of Mental Health workers and managers: the Subject, the
Collective, and the Institution. This perspective can contribute to underpin mental health practices
and strengthen the Brazilian National Health System (SUS), while also enhancing the quality of
clinical practice and institutional reading by agents of care.
Keywords: Health education and practice. Health education. Mental health. Brazilian psychiatric
reform. Institution.

La Reforma Psiquiátrica Brasileña necesita la construcción de nuevos modos de cuidar de los

usuarios en intenso sufrimiento psíquico. Tal perspectiva convoca a los trabajadores y gestores del
área de la Salud para un continuo cuestionamiento de sus prácticas y la propuesta de nuevos modos
de enfrentar las transformaciones en curso, bajo el riesgo de que los servicios territoriales repitan la
exclusión de los usuarios a cielo abierto. En este trabajo, partiendo de una investigación-intervención
que envolvió a 168 participantes, discutimos la importancia de la consideración de tres ejes en
procesos formativos para trabajadores y gestores de servicios de Salud Mental: el del Sujeto, el del
Colectivo y el de la Institución. Apostamos por que tal perspectiva puede ayudar en la sustentación
de las prácticas en Salud Mental y en el fortalecimiento del Sistema Brasileño de Salud (SUS), así
como en la calificación de la clínica y en el perfeccionamiento de las lecturas institucionales por
parte de los agentes del cuidado.
Palabras clave: Formación y prácticas de salud. Educación en salud. Salud mental. Reforma
psiquiátrica brasileña. Institución.

Submetido em: 11/09/17.

Aprovado em: 03/05/18.

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