ESTÁTICA FETAL

2 Ana Cristina Perez Zamarian

(2020 - UFSC)

Qual o tipo de apresentação pélvica apresentada na Figura a seguir?

a) incompleta de nádegas
b) completa de nádegas
c) modo de pés
d) completa padrão
e) incompleta de joelho

2.1 INTRODUÇÃO
As relações do feto com a bacia materna e com o útero definem a estática fetal.
2.2 ATITUDE FETAL
É a relação das diversas partes fetais entre si. O feto a termo mede cerca de 50 cm e,
para caber no interior uterino, mede 30 cm. Assim, geralmente, o concepto
apresenta-se em flexão generalizada, chamada de “ovoide fetal”. Em situações
anômalas, pode haver mudança na flexão generalizada do feto, com extensão da
coluna e deflexão do polo cefálico, levando às apresentações defletidas.

A quantidade de líquido amniótico influi sobre o grau de flexão. Quando em pequena

quantidade, observa-se configuração ovoide mais acentuada.

Na apresentação pélvica a cabeça pode não estar fletida, mas esta posição não tem
relação prognóstica com o parto.

Já no trabalho de parto, principalmente após a rotura das membranas, o útero passa

a ter uma forma cilíndrica, fazendo com que o feto diminua a sua flexão formando o
cilindro fetal.

2.3 SITUAÇÃO FETAL

É a relação entre o maior eixo uterino com o maior eixo fetal.

Podem existir três situações: longitudinal, transversal ou oblíqua. A longitudinal é a

mais frequente nas gestações a termo, e o feto repousa seu maior eixo sobre o maior
eixo uterino. A transversa é muito incomum (1%) nas gestações a termo e pode estar
relacionada à multiparidade, placenta prévia, leiomiomas submucosos e anomalias
uterinas. A oblíqua é instável, de transição, e, posteriormente, irá tornar-se
longitudinal ou transversa.

2.4 APRESENTAÇÃO FETAL

É a região fetal que ocupa a área do estreito superior da pelve materna e nela irá se
insinuar. É geralmente definitiva no penúltimo ou até mesmo no último mês da
gestação. Nas situações longitudinais, podem ocorrer duas apresentações: cefálicas
ou pélvicas. Nas situações transversas, o ombro está em contato com a região do
estreito superior da bacia, e temos, obrigatoriamente, a apresentação córmica.

Quadro 2.1 - Apresentação fetal

Em 96,5% das gestações, observa-se o feto em apresentação cefálica: em
apresentação cefálica fletida em 95,5%; cefálica defletida em 1%.

Há a possibilidade de uma parte fetal menor, como membros, se antepor à

apresentação durante o parto: procidência ou prolapso. E, caso a parte fetal desça ao
lado de um dos polos fetais: laterocidência ou apresentação composta.

Em decorrência de mudanças na acomodação fetal, pode ocorrer a transformação

de uma apresentação por outra, que é chamada de mutação ou versão. Na maioria
dos fetos a cabeça fetal troca a posição do fundo uterino para porção inferior do
útero a partir do sexto mês.
Figura 2.1 - Apresentação fetal
 Legenda: (A) apresentação cefálica; (B) apresentação pélvica; (C) apresentação córmica.

2.4.1 Altura da apresentação

Durante a gravidez a apresentação fica afastada da bacia, sem contato com o

estreito superior. No trabalho de parto ou alguns dias antes, essa situação muda e a
apresentação pode estar:

▶ Alta e móvel quando a apresentação não tem contato com o estreito superior;

▶ Ajustada, se ocupa a área desse estreito;

▶ Fixa, quando ao se palpar não se consegue mobilizá-la;

▶ Insinuada, quando a maior circunferência da apresentação transpõe a área do

estreito superior.

2.4.1.1 Apresentação cefálica

É a mais comum e pode ser fletida, defletida de primeiro grau, defletida de segundo
grau ou defletida de terceiro grau.
Figura 2.2 - Pontos de referência e linhas de orientação fetais

Observe a Figura 2.2. Primeiramente, localize as fontanelas anterior (bregma) e

posterior (lambda). Veja, ainda, que a fontanela anterior é próxima ao osso frontal e
apresenta um formato típico. A fontanela posterior é próxima ao osso occipital e é
menor do que a anterior. Em seguida, marque as suturas sagital e metópica. Esses
pontos serão fundamentais para o entendimento das variedades de posição
apresentadas a seguir.

O polo cefálico merece um estudo mais aprofundado por ser menos compressível e
importante no trajeto de parto.

O perímetro occipitofrontal mede 35 cm, o torácico tem 33 cm. O perímetro

abdominal é o de menor tamanho, medindo 28 cm.

O crânio é constituído de dois ossos frontais, dois parietais, dois temporais, um

occipital, um esfenoide e um etmoide.

Os ossos do crânio são separados por tecidos membranosos — suturas e fontanelas

— possibilitando a diminuição de seu volume durante o parto.
As suturas mais importantes são:

▶ Sutura sagital, que fica entre os parietais;

▶ Sutura metópica, ou também conhecida como interfrontal ou frontal média;

▶ Sutura coronária, localizada entre os frontais e os parietais;

▶ Sutura lambdoide, encontra-se entre os parietais e o occipital;

▶ Sutura temporal, entre os parietais e os temporais.

Segundo Rezende: Obstetrícia (2017), as fontanelas, descritas a seguir, são zonas

membranosas, nos pontos de convergência de três ou quatro ossos, e delas partem
as suturas:

▶ Fontanela bregmática, também chamada como anterior ou grande fontanela: tem a

forma de um losango, com os lados constituídos pelos ossos frontais e parietais. É
um ponto de referência para o diagnóstico de posição fetal, obtido com o toque
vaginal;

▶ Fontanela lambdoide (posterior ou pequena fontanela): o seu limite são os ossos

occipital e parietais, tem forma triangular e dos seus vértices saem as suturas sagital
e lambdoide;

▶ Fontanelas ptéricas ou ptérios (lateroanteriores): no total são duas (uma de cada

lado) e têm com delimitação os ossos temporais, frontais, parietais e esfenoides;

▶ Fontanelas astéricas ou astérios (lateroposteriores): também são duas e têm como

limites os ossos occipitais, temporais e parietais.

2.4.1.2 Apresentação cefálica fletida

É a mais comum. Quando o feto está com a cabeça fletida, a fontanela evidente no
toque vaginal para o obstetra será a posterior (lambda), e a sua linha de orientação
será a linha sagital, e o ponto de referência será o lambda (fontanela posterior). A
cabeça fletida pode ser chamada também de vértice, occipício ou craniana.

Observe que no feto em posição fletida a fontanela posterior é percebida pelo

obstetra ao toque vaginal. À medida que o feto vai defletindo em sua apresentação, a
fontanela anterior vai se tornando mais evidente e, finalmente, o obstetra observa a
face em deflexão total.

2.4.1.3 Apresentação cefálica defletida

Em algumas situações, o mento do feto afasta-se do esterno em uma variedade de

graus, o que denominará as deflexões.
A deflexão do polo cefálico pode ocorrer em três graus:

▶ Parcial deflexão (primeiro grau): apresentação bregmática; ponto de referência é o

bregma (fontanela anterior);

▶ Parcial deflexão (segundo grau): apresentação de fronte; ponto de referência é a

glabela;

▶ Deflexão máxima (terceiro grau): quando o pescoço fetal está muito distendido e o
dorso fetal encosta no polo cefálico, a apresentação é de face. O ponto de referência
é o mento.

Figura 2.3 - Apresentação cefálica

Legenda: (A) apresentação cefálica fletida; (B) defletida de primeiro grau; (C) defletida de
segundo grau; (D) defletida de terceiro grau.

Diâmetros:

▶ Fletido: diâmetro suboccipitobregmático de 9,5 cm;

▶ Defletido primeiro grau (B): diâmetro occipitofrontal de 11 cm;

▶ Defletido segundo grau (N): diâmetro occipitomentoniano de 13,5 cm e

contraindica parto via vaginal;

▶ Defletido terceiro grau (M): diâmetro submentobregmático 9,5 cm.

2.4.1.4 Apresentações anômalas (pélvica e córmica)

A apresentação pélvica ocorre em 3 a 4% das gestações a termo. Uma questão a

lembrar é que a frequência das apresentações pélvicas é maior nas gestações pré-
termo do que nas gestações a termo. Diversos fatores podem predispor às
apresentações pélvicas, como malformações fetais ou uterinas, gemelaridade,
prematuridade, anencefalia ou hidrocefalia, tumores uterinos, vícios pélvicos,
brevidade de cordão umbilical, inserção anômala da placenta etc.

O ponto de referência será sempre o sacro, e a linha de orientação é o sulco

interglúteo.

Encontrando-se o polo pélvico no estreito superior, duas apresentações podem

ocorrer: a apresentação pélvica completa, se as coxas e as pernas estão fletidas; e a
apresentação pélvica incompleta, quando, fletidas as coxas contra a bacia, as pernas
se acham estendidas sobre a face anterior do tronco.

A equivalência da nomenclatura nas apresentações é a seguinte:

▶ Pélvica completa: pelvipodálica;

▶ Pélvica incompleta (ou modo de nádegas): pélvica simples.

Em 0,5% das gestações, observa-se o feto em apresentação córmica,

correspondente à situação transversa. Na apresentação córmica, o ponto de
referência é o acrômio e a linha de orientação é o dorso.
Figura 2.4 - Tipos de apresentação pélvica

Legenda: (A) completa; (B) até (E) incompleta.

Fonte: Rezende: Obstetrícia, 2017.

2.5 POSIÇÃO FETAL

É o lado materno para o qual se volta o dorso fetal: pode ser direita, quando o dorso
do feto se localiza à direita do abdome materno, ou esquerda, quando o dorso se
localiza à esquerda do abdome materno. A posição mais comum no fim da gestação
é à esquerda, pois o útero é pouco rodado para a direita, e a presença do cólon
sigmoide e do reto à esquerda, impulsiona o dorso fetal anteriormente. A ausculta
dos batimentos cardíacos fetais é sempre realizada homolateral ao dorso fetal,
exceto nos casos de deflexão de terceiro grau. Neste último caso, o melhor local
para ausculta dos batimentos fetais é homolateral à face anterior do tórax fetal.
2.6 VARIEDADE DE POSIÇÃO
É a relação entre os pontos de referência fetal com os da pelve materna. Os pontos
de referência fetais e as linhas de orientação variam com a apresentação.

Para nomear as variedades de posição, é utilizado o emprego de três letras, que

definem a apresentação, o lado materno para o qual esse ponto está voltado e a sua
variedade. A primeira letra refere-se à variedade de posição fetal (O — Occipício; M
— Mento e assim por diante), como mencionado no Quadro a seguir. A segunda e a
terceira letras dizem respeito aos pontos de referência maternos (lado materno para
o qual se orienta esse ponto e a variedade de posição, respectivamente).

Quadro 2.2 - Variedade de posição

Nota: nas apresentações cefálicas, a apresentação defletida de segundo grau é de pior

prognóstico para parto vaginal.

Avaliando a posição fetal em relação ao lado materno, sempre avaliamos o ponto de

referência fetal (lambda, bregma, naso, mento, sacro e acrômio) em relação ao lado
materno (direita ou esquerda) e ao pube (anterior) ou sacro (posterior).

Precisamos definir o lado direito e esquerdo materno e identificar que o pube é

marcador anterior na pelve e o sacro é marcador posterior na pelve. Observe a Figura
a seguir.
Figura 2.5 - Posição fetal

Nota: a paciente está deitada em posição de litotomia, sendo examinada.

Fonte: elaborado pelo autor.

Figura 2.6 - Avaliação da posição fetal

 Nota: a posição fetal é posterior esquerda. Se for apresentação occipital, temos
occipitoesquerda posterior (OEP). Se a apresentação for defletida de primeiro grau, Bregma-
Esquerda Posterior (BEP). Se a apresentação fetal for defletida de segundo grau, nasoesquerda
posterior (NEP). Se a apresentação fetal for defletida de terceiro grau, Mento-Esquerda Posterior
(MEP). Se a apresentação for pélvica, sacroesquerda posterior (SEP). Se a apresentação for
córmica, acromioesquerda posterior (AEP).
Legenda: Ponto de Referência Fetal (PRF).
Fonte: elaborado pelo autor.

Observe a Figura a seguir representando o toque vaginal do obstetra e a posição

fetal.

Figura 2.7 - Toque vaginal pela visão do obstetra

Fonte: elaborado pelo autor.

Assim, a variedade de posição fetal é bregma-direita anterior, ou seja, estamos

diante de uma deflexão de primeiro grau.
Quadro 2.3 - Variedades de posição em relação ao lado materno
 Fonte: Tratado de Obstetrícia FEBRASGO, 2019.

Figura 2.8 - Oito variedades de posição na apresentação cefálica fletida

Legenda: occipitopúbica (OP); occipitoesquerda anterior (OEA); occipitoesquerda transversa

(OET); occipitoesquerda posterior (OEP); occipitodireita anterior (ODA); occipitodireita
transversa (ODT); occipitodireita posterior (ODP); occipitossacra (OS).

Gabarito da questão

Resposta: a