DAVID

JÚNIO DE OLIVEIRA PÔPPE

1ª AVALIAÇÃO CIRURGIA I

TÉCNICAS ANESTÉSICAS INTRABUCAIS

OBS.: Sempre deve-se fazer aspiração, principalmente em bloqueio de nervo alveolar inferior e
região de túber.
OBS.: A agulha de 20mm é a curta e a de 32mm a longa, quanto maior o número menor o calibre.
• Trigêmeo (V):
o Oftálmico (sensitivo):
o Maxilar (sensitivo): Sai do forame redondo e se ramifica na fossa pterigopalatina.
o Mandibular (sensitivo e motor): Sai do forame oval e se ramifica na região retro
mandibular.
OBS.: Para região de 2º e 3º molar superior anestesiamos o nervo alveolar superior posterior. Já para
região de 1º molar superior anestesiamos o nervo alveolar superior posterior e o médio (devido a
raiz mesio-vestibular).
• Tipos de anestesias:
o Superficial (tópica): Aplica-se gel e espera agir por 3 min, em seguida aplica a
injetável, para o paciente não sentir muita dor.
o Bloqueio de campo (troncular).
o Infiltrativa terminal (supra periosteal): Geralmente em maxila, anestesia apenas o
local em que foi infiltrada. Ex.: Quando se quer anestesiar apenas um único dente.
ü Seringa paralela ao longo eixo do dente, em fundo de vestíbulo o bisel entra
até um pouco acima do ápice, recua 1mm, aspiração negativa e infiltração da
anestesia com agulha longa.
ü Caso a infiltrativa não resolva, utilizamos com agulha curta a técnica intra-
ligamentar (no sulco gengival) e a intrasseptal (no centro da papila).
OBS.: Essa técnica intrasseptal só não é necessária na gengiva lingual da região de molares inferiores,
por causa do bloqueio do nervo alveolar inferior que terminar por bloquear também o nervo lingual,
anestesiando essa área.
OBS.: Só fazemos infiltrativa em mandibula na região anterior.
OBS.: Deve-se ter cuidado com infiltrações exageradas no palato, pois o vasoconstrictor do
anestésico diminui o aporte sanguíneo para essa região, levando a isquemia e necrose tecidual.
o Bloqueio nervoso (regional).
OBS.: Um macete para diminuir a dor em anestesias no palato é aplicar em um ponto que é o limite
entre a área central do palato e a gengiva inserida, pois é mais macio o local.
Alveolar superior posterior:
• Tecidos moles vestibulares de molares, além de todos os molares exceto a raiz
mesiovestibular do 1º molar superior.
• Introduz agulha na altura da prega muco-bucal de 2º molar.
¾ do tubete

Alveolar superior médio:

• Tecidos moles vestibulares de pré-molares, além da raiz mesiovestibular do 1º molar
superior e todos os pré-molares.
• Insere a agulha entre os pré-molares.
Alveolar superior anterior:
• Tecidos moles vestibulares de incisivos a caninos, além dos dentes incisivos a caninos.
• Insere agulha sob o ápice dos incisivos laterais.
Infraorbital:
• Agulha longa paralela ao longo eixo do canino.
• Pálpebra inferior, nariz e lábio superior.
Maxilar:
• Na prega muco-bucal avança para cima, para dentro e para trás em direção a fossa
pterigopalatina.
• A agulha longa fica 30mm dentro do tecido mole.
Palatino maior:
• Toda hemi-arcada na face palatina.
• Entre 2º e 3º molar na face palatina e a agulha entra pelo lado oposto.
• A anestesia é dolorida devido a firmeza do tecido e pressão ocorrida no local.
Nasopalatino:
• Região de incisivo lateral a incisivo lateral.
• Papila incisiva.
Bucal:
• Mucosa vestibular e distal dos molares.
Mentual:
• De pré-molar a incisivo central e pele da região mentual.
• Entre 1º e 2º pré-molar inferior. De trás para frente, de cima para baixo e de fora para
dentro.
Alveolar inferior e lingual:
• A seringa entra pela região de pré-molares do lado oposto, um pouco antes da prega
pterigomandibular e o ramo ascendente da mandibula, insere até tocar suavemente no osso,
então recua 1mm, anestesia, depois recua mais um pouco terminando o tubete para
anestesiar o nervo lingual.
• Dentes de todo hemi-arco da mandíbula, lateral da língua e assoalho e mucosa jugal.
OBS.: O anestésico utilizado é com vasoconstrictor, anestésico sem vaso não anestesia bem e o
paciente vai sentir dor, vai gerar um estímulo na pressão arterial maior que aquele vasoconstrictor
inicial.
OBS.: Técnica de Vazirani-Akinosi, utilizada em casos de trismo, fratura de zigomático e celulite facial.
Entra próximo a face medial da mandibula e o processo alveolar maxilar, ao colo dos molares
superiores.

TERAPÊUTICA APLICADA A EXODONTIA

OBS.: Podemos substituir clorexidina por chá de malva em pacientes carentes.
OBS.: Podemos fazer profilaxia antes de exodontias com anti-inflamatório, antibiótico (30 a 60min
antes) e analgésico (3hrs antes).
• Benzodiazepínicos:
o Deprimem o SNC e atuam nos canais de cloro, ligando a receptores GABAa.
o Ação ansiolítica, sedativa, hipnótica, relaxante muscular, anticonvulsivante e
amnésico.
o Efeito paradoxal: Depressão do sistema respiratório, déficit de atenção, tolerância e
dependência.
o Diazepam, Lorazepam, Midazolam, etc.
o Midazolam é o mais usado, posologia: Adultos 7,5 a 15mg, idosos 7,5mg e crianças
0,3 a 0,5mg/kg.
• Analgésicos:
OBS.: Exodontia em técnica primeira não precisa de analgésico.
o Efeito paradoxal: Antiagregante plaquetario (aspirina) e efeito toxico ao fígado
(paracetamol - acetominofeno).
o Aspirina, diripona e paracetamol.
o Diripona sódica é o mais usado, posologia: 500mg de 06 em 06 hrs.
• AINES:
o Inibem a síntese de prostaglandinas pela inibição da COX.
o COX 1: Afeta o sistema gastrointestinal.
o COX 2: Responsável pela resposta inflamatória, dor e febre.
o Podem ser distribuídos pelo sistema articular (ibuprofeno) ou SNC (celecoxibe).
OBS.: Em pacientes com problemas hepáticos e renais evitamos AINES, pois são excretados e
metabolizados por essas vias.
o Diclofenaco (50mg 3x ao dia), ibuprofeno, piroxicam, miloxicam (barato e seletivo
para COX 2, 7,5 a 15mg ao dia), nimesulida.
o Nimesulida é o mais usado, posologia: pode ser de 100 a 200mg de 12 em 12 hrs por
3 dias, não ultrapassar 15 dias.
• AIES:
o Inibem a síntese de prostaglandinas pelo inibição do ácido aracdônico, desse modo,
inibindo a COX indiretamente.
o Efeito mineralocorticoide, suprimindo a medula adrenal.
 o Triancinolona, prednisona e prednisolona (metabólito ativo da prednisona, age mais
rápido e não precisa de metabolizar – não precisa do efeito de primeira passagem)
ambas usadas em nível crônico, dexametasona (para extração de 3º molar), etc.

• Antibióticos:
o Em profilaxia cirurgia utiliza 1g 1hr antes do procedimento e em profilaxia de
endocardite são 2g 1 hr antes.
o Beta lactâmicos: Penicilinas (V, G – benzetacil), cefalosporinas e carbapenêmicos.
o Penicilinas: Amoxicilina (500 mg de 12 em 12hrs), ampicilina e azitromicina.
o Inibidores da síntese proteica: tetraciclina (tetraciclina), lincosamida (clindamicina) e
macrolídeos.
OBS.: Pacientes alérgicos a beta lactamicos (amoxicilina) podemos utilizar tetraciclina ou
clindamicina.

TÉCNICA EXODÔNTICA – FORCEPS (1ª) E ALAVANCAS (2ª)

Indicação para exodontia:
• Cárie extensa, doença periodontal severa, dentes fraturados, razão ortodôntica, finalidade
protética, dentes supranumerário, patologias associadas, dentes em linha de fratura e razões
econômicas (em ultimo caso).
Contraindicação para exodontia:
• Patologias cardíacas, PA alterada, diabéticos descompensados, deficiência de fatores da
coagulação, infecções sistêmicas, lactantes, inflamações e edemas, áreas submetidas a
radioterapia (devido a dificuldade de cicatrização) e danos excessivos as estruturas vizinhas.
Avaliação clinica dos dentes:
1. Acesso ao dentes.
2. Mobilidade do dente.
3. Condições da coroa.
Exame radiográfico do dente a ser extraído:
1. Relação com estruturas adjacentes.
2. Morfologia radicular.
3. Condições do osso circundante.
Princípios mecânicos envolvidos na extração dentaria por fórceps ou alavanca:
1. Alavanca:
a. Movimento de alavanca.
b. Movimento de cunha.
c. Movimento de roda e eixo.
2. Forceps:
a. Pressão apical.
b. Força vestibular.
c. Força lingual.
d. Força rotação.
e. Força tração.
OBS.: O ponto de apoio é melhor na mesio-vestibular. Quanto mais apical o fórceps ou alavanca,
menor o risco de fratura radicular, ou seja, quanto mais distante do fulcro maior a movimentação.
Etapas da extração:
1. Anestesia.
2. Incisão quando necessário, pode ser semilunar, linear ou sulcular (cabo nº 3 e lâmina nº5).
3. Sindesmotomia: desinserir as fibras gengivais que circundam os ossos alveolares.
Descolamento dos tecidos moles (molt nº 5).
4. Afastamento (minessota ou Farabeuf).
5. Luxação do dente com alavancas.
6. Adaptação do fórceps ao dente.
7. Luxação do dente com fórceps.
8. Remoção do dente do alvéolo.
9. Sutura.
Papel da mão oposta a extração:
• Afastamento dos tecidos.
• Estabilização da cabeça do paciente.
 • Neutraliza incidência de força sobre as articulações.
• Fornece informação tátil que ajuda a controlar adequadamente a força aplicada.
Papel do assistente durante a extração:
• Afastamento dos tecidos.
• Aspiração.
• Instrumentação.
• Informa ao cirurgião sobre a força indevida aplicada a estruturas vizinhas.
• Neutraliza incidência de força sobre as articulações.
OBS.: Sempre luxar bem antes de extrair.
Forceps:
• Cabo.
• Articulação.
• Ponta ativa.
o São divididos em:
ü Nº 1: Canino a canino.
ü Nº 150: Incisivo, canino e pré-molar superior.
ü Nº 151: Incisivo, canino e pré-molar inferior.
ü Nº 18R e 18L: Molar superior direito e esquerdo, respectivamente.
ü Nº 69 e 286: Raízes superior.
ü Nº 17: Molares inferiores.
ü Nº 16 (chifre de boi): Molares com pouca ou sem coroa.
Alavancas:
• Cabo.
• Haste.
• Ponta ativa.
o São divididos em:
ü Reta.
ü Bandeirinha (direita e esquerda).
ü Apicais.
OBS.: Sempre realizar movimento de vestibular para lingual/palatina nos posteriores e inferiores. A
rotação é feita apenas em dentes unirradiculares.
OBS.: Todos os dentes da maxila e mandibula têm menor quantidade de osso na vestibular exceto os
molares inferiores. Logo, em todos os dentes a força vai ser mais pra lingual exceto nos molares
inferiores.
Indicação para técnica aberta:
• Dentes ou raízes inacessíveis para técnica fechada.
• Dentes com incidência de bruxismo (são mais resistentes)
• Dentes com hipercementose.
• Raízes amplamente divergentes.
• Dilaceração radicular.
OBS.: Extração aberta (com sindesmotomia – descolamento) é a melhor.
Cuidados pós-operatórios:
• Curetagem do alvéolo.
• Limagem do alvéolo.
• Alveolótomo para remoção de extremidades cortantes do osso.
• Lavagem do alvéolo com soro fisiológico (hemostasia).
• Compressa de gaze (hemostasia).
• Sutura (simples, em “x”, contínua ou contínua festonada).
Fatores que interferem no processo de cicatrização:
• Deixar restos de tecidos de granulação.
• Restos celulares.
• Fragmentos de dentes.
• Fragmentos de tecido ósseo infectado.
• Aplicar anestésico dentro do alvéolo (nunca fazer isso).




 AVALIAÇÃO CLÍNICA PRÉ-OPERATÓRIA

Exame físico:
• FR: 12 a 20 rpm.
• FC: 60 a 100 bpm.
• PA: 120/80 mmHg.
OBS.: A máxima para realizar uma cirurgia é 160/90 mmHg.
ASA:
1. Saudável.
2. Doença sistêmica compensada – leve ou fator de risco de saúde significantes (grávidas,
diabetes compensado e hipertensos).
3. Doença sistêmica não compensada e não hospitalizado – grave e que não seja incapacitante
(diabetes descompensado).
4. Doença sistêmica não compensada e hospitalizado – grave e ameaçadora a vida (AIDS,
infarto agudo do miocárdio e AVC).
5. Paciente que não sobrevive sem cirurgia, moribundo (trauma cardíaco e choque).
6. Morte cerebral e doação de órgãos.
Doenças importantes:
• Angina pectoris: Dor cárdica (torácica) que geralmente precede o infarto.
• Infarto agudo do miocárdio: Paciente faz uso de anticoagulantes/antiagregante plaquetario e
vasodilatadores.
• AVC ou AVE (isquêmico ou hemorrágico): Paralesia de um lado completo do corpo
(hemiplegia) e diminuição da sensibilidade em metade do corpo (hemihipoestesia).
• Arritmias.
• ICC (insuficiência cardíaca congestiva): Miocárdio comprometivo ou demanda excessiva
exigida.
• Endocardite bacteriana: Profilaxia antibiótica previa (2g de amoxicilina 30 a 60 min antes do
procedimento).
• Asma brônquica: Chiados e sibilos com a fala, utilizam broncodilatador.
• DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica): Enfisema devido a união dos alvéolos.
• Dialise renal e transplantados renal devem evitar os AINES, pois são nefrotóxicos.
• Hipertensão: Utilizam betabloqueadores dos canais de Ca++ e IECA (inibidores da enzima
conversora de angiotensina).
• Insuficiência suprarrenal: Utilização crônica de corticoides.
• Insuficiência hepática: Pedir sempre coagulograma.
• Distúrbios endócrinos: Diabetes (tipo I e II), hiper e hipotireoidismo.
• Atenção para pacientes que relatam convulsão, etilismo (devido interação medicamentosa) e
gestante (evitar uso de prilocaína com felipressina, pois a felipressina estimula a contração
de musculo liso, podendo contrair o útero).

EXODONTIA CIRÚRGICA – ALVEOLECTOMIA E ALVEOLOPLASTIA (3ª)

Nesse caso não há via alveolar para retirar o dente, então, para uma exposição adequada do
campo operatório, é necessário realizar uma incisão, e uma ostectomia ou odontossecção para então
fazer a exodontia. Geralmente se opta por odontossecção por remover uma menor quantidade
possível de osso.
Técnica primeira – usa-se o fórceps.
Técnica segunda – usa-se os elevadores, alavancas.
Técnica terceira – faz-se um retalho. Realizado quando não consegue acessar o dente, então faz uma
incisão, corta um retalho e desgasta osso com a broca (tronco cônica – 702 ou esférica – 8) para
poder chegar ao dente.
OBS.: Molares inferiores (2 raízes) e molares superiores (3 raízes).
Fios de sutura:
• Nylon: Não-absorvível, unifilamentado (retém o mínimo de placa), não provoca reações
alérgicas, passível de esterilização, baixo custo, causa incômodo no paciente.
• Seda: Não-absorvível, multifilamentado (retém mais placa), não provoca reações alérgicas,
passível de esterilização, baixo custo, não causa incômodo no paciente.
• Categute: Absorvível, maior custo.
OBS.: Os benefícios da satura são – auxilio na reparação tecidual, proteção do tecido ósseo,
manutenção do coagulo e hemostasia.
Para obter benefícios na cirurgia devemos:
• Evitar fraturas ósseas.
• Evitar lesões no tecido mole.
• Evitar fratura dental.
• Evitar retardo no reparo (devemos unir bem as margens na sutura).
• Evitar tempo prolongado da cirurgia.
OBS.: Exérese é a remoção de parte ou a totalidade de um órgão ou tecido com finalidade
terapêutica. Osteotomia (alveoloplastia) é um desgaste ósseo e ostectomia (alveolectomia) é a
remoção de fragmento ósseo, geralmente pela vestibular.
Confecção do retalho:
1. Demarcar por incisão.
2. Sindesmotomia, acesso aos tecidos subjacentes.
3. Observar suprimento sanguíneo na região para evitar necrose.
4. Reposição exatamente na posição original (caso contrario ocorre deiscência de sutura).
5. A sutura precisa ser convergente.
Princípios básicos do retalho:
• A base (mais superior em relação ao dente) precisa ser maior que a margem livre (próximo
ao dente).
• Tamanho adequado.
• Afastamento sem tensionar.
• Descolamento mucoperiosteal de espessura total.
Classificação do retalho:
• Sulcular ou envelope: Acompanha os dentes e as papilas (ameias).
o Incisão relaxante ou alívio: Geralmente na parte mais próxima do dente da linha
media. É triangular ou em “L” invertido, cuidado com o nervo lingual (NUNCA
devemos fazer incisão relaxante na lingual em molares).
• Triangular ou Newmann.
• Quadrangular.
• Semilunar ou Parch: Não envolve as papilas.
Quando não remover dentes:
• Fragmentos de raiz menor que 4 a 5 mm.
• Raiz totalmente inserida no osso.
• Raiz livre de infecção ou radiolucidez.
• Menor risco e maior beneficio.
• Proservação.