Ficha Atendimento (Exemplo de Ficha de Anamnese) - Formulários Google

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538-24
Ficha Atendimento (p/ alunos)

Olá! Essa ficha de cadastro é para você que se interessou em passar por 1(uma) sessão
de atendimento, em uma de nossas aulas práticas com os alunos, utilizando técnicas de
programação neurolinguística (PNL), hipnose clínica ou Constelação Familiar.
É importante que saiba, que será atendido por um dos alunos, e este atendimento será
feito com a observação dos demais da turma que estiverem presentes, bem como com a
supervisão do professor Marcelo Botelho, afim de intervir e dar suporte a este
atendimento, caso necessário.
Esta sessão visa promover um resultado pontual, de algo que esteja te incomodando no
atual momento, um comportamento, um conflito de relações, uma sensação ou incômodo
perante algum desafio do dia a dia, alguma dificuldade específica, portanto, não servirá
como tratamento ou acompanhamento de problemas de ordem maior do que possam ser
resolvidos em 1(um) único encontro, e havendo necessidade no seu caso, indicaremos
que procure por um acompanhamento ou mais sessões, caso seja de seu interesse.
O seu contato não será disponibilizado a nenhum dos alunos da turma, afim de evitar que
haja algum tipo de procura a você por parte deles, após a sessão. Mas caso você queira
entrar em contato com qualquer um deles, poderá nos solicitar e faremos esta ponte.
Seguem abaixo o cadastro e algumas perguntas necessárias para entendermos melhor o

seu caso e verificarmos a viabilidade deste atendimento, sendo possível ou não aplicá-lo
ou atender a sua necessidade.
Desde já agradeço!
Marcelo Botelho
Professor de Hipnose Clínica e Constelação
*Obrigatório
1. E-mail *
2. DDD+Whats *
3. Nome completo *
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4. Idade *
5. Profissão *
6. Estado *
Marcar apenas uma oval.
Acre (AC)
Alagoas (AL)
Amapá (AP)
Amazonas (AM)
Bahia (BA)
Ceará (CE)
Distrito Federal (DF)
Espírito Santo (ES)
Goiás (GO)
Maranhão (MA)
Mato Grosso (MT)
Mato Grosso do Sul (MS)
Minas Gerais (MG)
Pará (PA)
Paraíba (PB)
Paraná (PR)
Pernambuco (PE)
Piauí (PI)
Rio de Janeiro (RJ)
Rio Grande do Norte (RN)
Rio Grande do Sul (RS)
Rondônia (RO)
Roraima (RR)
Santa Catarina (SC)
São Paulo (SP)
Sergipe (SE)
Tocantins (TO)
7. Cidade *
8. Estado Civil *
Casado(a) / União Estável
Solteiro(a)
Divorciado(a)
Viúvo(a)
Outro:
9. Faz uso de algum medicamento para controle emocional? *
Sim
Não
10. Se sim, qual e a quanto tempo?
11. Faz, ou já fez, acompanhamento com algum tipo de profissional ou linha

terapêutica? *
Sim, atualmente
Sim, no passado, mas não atualmente.
Não, nunca fiz
12. Se sim, por qual linha de terapia (psicólogo, psicanálise, psiquiatra, terapia
alternativa, etc)?
13. Desde quando? Por qual motivo e por quanto tempo?
14. Possui algum tipo de diagnóstico clínico? Se SIM, qual? *
15. Tipo de atendimento escolhido *
Hipnose Clínica
Constelação Familiar Sistêmica
16. O que você busca com este atendimento? Como você está se sentindo? Que
comportamento você quer mudar? E quais desafios vem enfrentando? O que
isso vem gerando em sua vida? *
17. Como você gostaria que fosse? O que quer ter no lugar disso? *
18. Nesta sessão, o que você ficaria feliz em resolver, pontualmente e

especificamente? *
19. Conte-nos um pouco de sua história, para conhecermos um pouco mais de

você. Ou escreva de forma breve, aquilo que acha importante que saibamos
para trabalhar no seu resultado. *
20. Autorizo que esta sessão seja gravada para disponibilizar aos alunos do curso
que não estiverem presentes, exclusivamente para fins didáticos e
pedagógicos.E me responsabilizo a não proceder posterior reclamação, que
gerem danos ao produtor ou alunos e profissionais envolvidos, caso haja
qualquer problema relacionado a este atendimento e disponibilização da minha
imagem e som. *
Sim. Pode disponibilizar a gravação de minha sessão.
Não. Não me sinto confortável que seja gravado e disponibilizado em plataforma

do curso.
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Seguem abaixo o cadastro e algumas perguntas necessárias para entendermos melhor o

Professor de Hipnose Clínica e Constelação

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Mato Grosso do Sul (MS)

Minas Gerais (MG)

Rio de Janeiro (RJ)

Rio Grande do Norte (RN)

Rio Grande do Sul (RS)

Santa Catarina (SC)

São Paulo (SP)

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Casado(a) / União Estável

9. Faz uso de algum medicamento para controle emocional? *

Marcar apenas uma oval.

10. Se sim, qual e a quanto tempo?

11. Faz, ou já fez, acompanhamento com algum tipo de profissional ou linha

Marcar apenas uma oval.

Sim, no passado, mas não atualmente.

Não, nunca fiz

13. Desde quando? Por qual motivo e por quanto tempo?

14. Possui algum tipo de diagnóstico clínico? Se SIM, qual? *

15. Tipo de atendimento escolhido *

Marcar apenas uma oval.

Constelação Familiar Sistêmica

18. Nesta sessão, o que você ficaria feliz em resolver, pontualmente e

19. Conte-nos um pouco de sua história, para conhecermos um pouco mais de

Marcar apenas uma oval.

Sim. Pode disponibilizar a gravação de minha sessão.

Não. Não me sinto confortável que seja gravado e disponibilizado em plataforma

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