FARMÁCIA DE MINAS

ORIENTAÇÕES BÁSICAS PARA SOLICITAÇÃO DE

INSULINA GLARGINA

 O Sr(a). deverá providenciar todos os itens indicados na “Relação de documentos e

exames para solicitação de medicamentos”.

 Observe que alguns deles devem ser preenchidos e assinados pelo seu médico:
o Laudo de solicitação, avaliação e autorização de medicamentos (LME);
o Prescrição médica;
o Relatório médico e/ou Formulário Específico; e
o Termo de Conhecimento de Risco (se houver) e/ou Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade (se houver).

 De posse de todos os documentos necessários, o Sr(a). ou seu representante deve

dirigir-se à farmácia de seu município.

 A SES-MG estima um prazo médio de 30 dias para avaliação de sua solicitação.

 Baixe o Aplicativo MG-App em seu celular e acompanhe a situação da análise de sua

solicitação. Você também poderá acessar o Portal MG (https://cidadao.mg.gov.br).

 Em caso de dúvidas, procure o farmacêutico de sua regional ou de seu município.

 RELAÇÃO DE DOCUMENTOS E EXAMES PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

INSULINA GLARGINA PARA DIABETES MELLITUS TIPO 1

Idade mínima: 6 anos

DOCUMENTOS PESSOAIS A SEREM APRESENTADOS

 Cópia da Carteira de Identidade (ou Documento de Identificação com foto)
 Cópia do Cadastro de Pessoa Física (CPF)
 Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS)
 Cópia do Comprovante de Residência
 Termo de Consentimento Informado

DOCUMENTOS A SEREM EMITIDOS PELO MÉDICO

→ RENOVAÇÃO E MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO
→ SOLICITAÇÃO INICIAL
(A CADA 6 MESES)
 LME - Laudo para Solicitação de Medicamentos do CEAF  LME - Laudo para Solicitação de Medicamentos do CEAF
 Prescrição Médica (conforme Denominação Comum  Prescrição Médica (conforme Denominação Comum
Brasileira) Brasileira)
 Formulário Específico: Insulina Glargina - Solicitação Inicial  Formulário Específico: Insulina Glargina - Monitoramento
do Tratamento

EXAMES
→ SOLICITAÇÃO INICIAL: EXAMES GERAIS
 Hemoglobina Glicada* e
 Glicemia em Jejum* ou Glicemia Aleatória*
* Dois exames de cada com diferença de até 4 meses entre eles e realizados nos últimos 6 meses
 Comprovação de Hipoglicemias Graves (Exames laboratoriais e/ou Relatório de Atendimento Hospitalar)

Para comprovação de LADA (se for o caso)

 Peptídeo C (Último exame realizado)
 Pelo menos um dos Marcadores de Autoimunidade: anticorpos antidecarboxilase do ácido glutâmico - anti-GAD65; anticorpos
anti-IA-2/ICA- 512; autoanticorpos anti-insulina (Último exame realizado)
→ MONITORIZAÇÃO DO TRATAMENTO (A CADA 6 MESES)
 Hemoglobina Glicada (Validade 3 meses)

OBSERVAÇÕES PARA DISPENSAÇÃO

Não se aplica

DATA: LOCAL:

________________________________________________________________________
NOME LEGÍVEL DO RESPONSÁVEL PELA CONFERÊNCIA
Atualizado em 09/11/2022
 FORMULÁRIO ESPECÍFICO – INSULINA GLARGINA
SOLICITAÇÃO INICIAL

1 NOME DO PACIENTE: _______________________________________________________________________

2 DATA DE DIAGNÓSTICO: _____ /____ /________

3 TEMPO DE DIAGNÓSTICO : □ MESES □ ANOS

4 CID-10: __________________________________________________________________________________

Observação: Anexar exames conforme checklist. Exames de Hemoglobina Glicada o intervalo mínimo é de 3 a 4 meses
entre os exames.

5 DETALHAR A HISTÓRIA CLÍNICA DO PACIENTE, INFORMANDO:

Sinais/sintomas, uso prévio de insulinas (os esquemas prévios adotados, dosagens, tipos de insulinas
utilizadas, e os resultados obtidos), ocorrência de hipoglicemias graves ou não e hiperglicemias, ocorrência
previa de internação devido ao descontrole glicêmico, benefícios esperados com o uso de Glargina e outras
informações que julgar necessário.
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________

6 INFORMAR:
□ DM1 OU □ DM autoimune latente do adulto – “LADA”
□ Idade superior a 6 anos
□ Gestante
□ Persistência do mau controle glicêmico - hiperglicemias
□ Ocorrência de hipoglicemias graves

COMPROVAÇÕES DO DESCONTROLE GLICÊMICO ENVIADAS:

□ Relatório médico detalhado
□ Exame(s) laboratorial(is)
□ Relatório de atendimento hospitalar e/ou laudo de internação relacionado ao CID (se possível anexar cópia)
□ Auto monitoramento (anexar tabela de automonitoramento)

PARA LADA, ANEXAR: □ Anti-GAD65; □ Anticorpos anti-IA-2/ICA- 512; □ Dosagem do peptídeo C

7 TRATAMENTO PRÉVIO UTILIZADO: □Regular □NPH □Glargina □Detemir □Asparte □Glulisina □Lispro

Tempo de uso: __________________________________________________________________________________

 8 TRATAMENTO ATUAL: □Regular □NPH □Glargina □Detemir □Asparte □Glulisina □Lispro

9 INDICAÇÃO DO ANÁLOGO: Dose: ____________ unidades/dia Injeção: □ 1 vez □ Mais de 1 vez

10 Assumo integral responsabilidade pela veracidade das informações prestadas.

Data de preenchimento: ______ /_____ /________

Assinatura e carimbo: ____________________________________________________________________

Médico
Atualizado em 26/02/2021
 FORMULÁRIO ESPECÍFICO – INSULINA GLARGINA
MONITORAMENTO DO TRATAMENTO

1 NOME DO PACIENTE: _______________________________________________________________________

2 SOBRE O MONITORAMENTO DO USO DA INSULINA GLARGINA, INFORMAR:

 Foi realizado acompanhamento médico regular? □ SIM □ NÃO

 Foi realizada a automonitorização da glicemia capilar? □ SIM □ NÃO

3 ASSINALAR PELO MENOS UM DOS CRITÉRIOS ABAIXO, CONFORME ITEM 9 – RENOVAÇÃO DO PROCESSO
DA RESOLUÇÃO SES/MG Nº 2.359/2010:
□ Paciente atingiu as metas de controle glicêmico, conforme o quadro abaixo (anexar resultado de HbA1c -
validade 3 meses).

Crianças e adolescentes Adultos Idosos

HbA1c %
< 7,5 < 7,0 Entre 7,5 e 8,5

□ Paciente apresenta redução mínima de 0,5% no valor da HbA1c em relação ao exame apresentado na
última avaliação (anexar resultado de HbA1c – validade 3 meses).

□ Paciente apresenta melhora dos episódios de hipoglicemia com o uso do medicamento. Detalhar:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

□ Paciente apresentou/apresenta condições clínicas que possam promover ou contribuir para a glicemia
fora das metas, não persistente por mais de seis meses. Detalhar:
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

4 JUSTIFICATIVA PARA AJUSTE DE DOSE:

_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________

5 Assumo integral responsabilidade pela veracidade das informações prestadas.

Data de preenchimento: ______ /_____ /________

Assinatura e carimbo: ____________________________________________________________________

Médico
Atualizado em 09/11/2022
REQUERIMENTO DE MEDICAMENTO(S) DO COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA
FARMACÊUTICA
NOME COMPLETO DO PACIENTE:

CPF: TELEFONES(S) PARA CONTATO:

Campos de informações pessoais.

PREENCHIMENTO PELO MUNICÍPIO

MUNICÍPIO: TELEFONE PARA CONTATO:

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:

Campos a serem preenchidos quando os documentos são entregues nas Unidades de Saúde da SMS.

PREENCHIMENTO PELA UNIDADE SOLICITANTE

UNIDADE SOLICITANTE: TELEFONE PARA CONTATO:

RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO:

Campos a serem preenchidos pelas Unidades Regionais de Saúde (URS)/SES-MG ou estabelecimentos credenciados.

□ Li e concordo com todas as informações apresentadas no Termo de Adesão.

DATA: LOCAL:

ASSINATURA DO(A) PACIENTE OU RESPONSÁVEL

Campos a serem preenchidos pelo usuário.

SEI Nº:

URS REFERENTE AO MUNICÍPIO DE RESIDÊNCIA DO USUÁRIO:

 Termo de Consentimento Informado
Análogo Glargina

Eu ________________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido
informado(a) claramente sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso do
medicamento Análogo Glargina para o tratamento do Diabetes Mellitus tipo 1.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o
tratamento seja interrompido.
Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram esclarecidas pelo médico
____________________________ (nome do médico que prescreve).
Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a
responsabilidade e os riscos por eventuais efeitos indesejáveis.

Assim, declaro que: Fui claramente informado (a) de que o medicamento pode trazer os seguintes benefícios:
 Melhora da sintomatologia;
 Redução das complicações.

Fui também claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos colaterais e riscos:

Riscos Glargina:
 Não há estudo clínico bem controlado com o uso dos análogos glargina da insulina em mulheres grávidas. Estudos em
animais não indicam efeitos prejudiciais diretos na gravidez.
 3 estudos recentemente publicados em pacientes diabéticos do tipo 2 observaram a ocorrência de mais casos de câncer
em pacientes usuários de glargina do que em pacientes que usaram a insulina humana DNA-recombinante. Um outro
estudo não teve as mesmas conclusões. Os pacientes em uso de glargina foram orientados a manter o mesmo
tratamento e a entrarem em contato com seus médicos, até que essa situação seja definitivamente esclarecida.

Contraindicações Glargina:
 A administração do análogo glargina é contraindicada para pacientes hipersensíveis a quaisquer dos seus componentes.
 A administração conjunta do análogo glargina da insulina com qualquer outra insulina é desaconselhável.
 Deve-se evitar a diluição do análogo glargina da insulina.
 A dose deverá ser alterada para pacientes com insuficiência renal ou hepática.

Reações Adversas Glargina:

 Mais frequentes: hipoglicemia, lipodistrofia no local da injeção, prurido, ganho de peso, retenção de sódio e edema.
 Mais graves: hipoglicemia, hipocalemia e reações de hipersensibilidade.
 Raras: reações anafiláticas generalizadas.

Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de
constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias.
Autorizo a Secretaria de Estado da Saúde de Minas Gerais a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento para fins
de pesquisa desde que assegurado o anonimato.
Declaro, finalmente, ter compreendido e concordado com todos os termos deste Consentimento Informado.
Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico.

O meu tratamento constará do seguinte medicamento:

[ ] Insulina Glargina
 Paciente:
Documento de identidade:
Sexo: Idade:
Endereço:
Cidade: CEP: Telefone: ( )
Responsável legal (quando for o caso):
Documento de identidade do responsável legal:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsável legal
Médico responsável: CRM: UF:
Endereço:
Cidade: CEP: Telefone:

_________________________________________ ____________
Assinatura e carimbo do médico Data

Observações:
1. O preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento do medicamento.
2. Este Termo será preenchido em duas vias: uma será arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e
a outra será entregue ao paciente.