1 kiicieca 6croriiali

G C3.0 i

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA

ATENDIMENTO ODONTOLOGICO A GESTANTE

Renata Kazumi Oshiro Távora

FLORIANÓPOLIS

2001
 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

DEPARTAMENTO DE ESTOMATOLOGIA

CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ODONTOPEDIATRIA

ATENDIMENTO ODONTOLOGICO A. GESTANTE

Renata Kazumi Oshiro Távora

Monografia apresentada ao Curso de

Especialização em Odontopediatria como
parte dos requisitos para obtenção do titulo
de Especialista em Odontopediatria.
Orientadora: Profa. Dra. Izabel C. S.
Almeida

FLORIANÓPOLIS

2001
 "0 Senhor é meu pastor; nada mefaltarci.

Ele me faz repousar em pastos verdejantes.

Leva-me parajunto das águas de descanso;

Refrigera-me a alma".

Si 23; 1-3.
"Uma ciência s6 se justifica se a humanidade puder dela beneficiar-se. -

Albert Einstein
 7 r?
Bib lioteca eIrrig

"And anything is possible when you're Sowing the Seeds of Love

Anything possible — Sowing the Seeds of Love"

Orzabal / Smith
 Aos meus pais, Francisco e Celis

Aos meus irmãos, Nelson, Carolina e Hugo

Ao Marcello
 AGRADECIMENTOS

A Deus, de Quem muitas vezes nos esquecemos e só invocamos nos momentos dificeis.

ik Profa. Dra. Izabel Cristina Santos Almeida, pela orientação e confiança em mim

depositada. Sua exigência e seu perfeccionismo serviram de estimulo para que eu

pudesse realizar o melhor de minha parte.

Profa. Liene Campos. Além da atenção na revisão deste, suas preciosas orientações

metodológicas fizeram com que esta tarefa fosse executada com amor. Das aulas de

Metodologia Cientifica, levo a certeza de que meu caminho não acaba aqui.

Aos Professores do Curso de Especialização de Odontopediatria da Universidade

Federal de Santa Catarina, que com sua dedicação e competência muito contribuíram

nesta minha formação.

ik D. Emilia Pacheco, pelo carinho, apoio e incentivo nas horas necessárias.

Ao Dr. Fábio Hamada, Ginecologista e Obstetra. Sempre disponível para sanar

eventuais dúvidas relacionadas ao atendimento A. gestante, demonstrou grande

entusiasmo durante a elaboração desta.

A Colega Cirurgiã-Dentista Liziane Rizzolo de Oliveira, que tão logo soube desta

monografia, disponibilizou-me seu material sobre o assunto.

Aos Colegas Cirurgiões-Dentistas do Hospital de Guarnição de Florianópolis que,

compreendendo minha situação de estudante, fizeram-se presentes nos momentos em

que eu me encontrava ausente.

Aos Colegas Cirurgiões-Dentistas do Curso de Especialização, pela amizade e pelos

bons momentos compartilhados.

E a todos aqueles que, à sua maneira, contribuíram para a realização desta monografia.
 SU MÁ RI O

RESUMO 09

ABSTRACT 10

1 INTRODUÇÃO 11

2 OBJETIVO 13

3 REVISÃO DA LITERATURA 15

3.1 Alterações fisiológicas na gravidez 15

3.1.1 Alterações sistêmicas 16

3.1.2 Alterações bucais 26

3.2 0 atendimento odontológico à gestante 40

3.2.1 Orientação preventiva 46

3.2.2 Radiografias 55

3.2.3 Uso de medicamentos 58

4 DISCUSSÃO 79

5 CONCLUSÃO 102

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 104

 RESUMO

Apesar dos avanços observados na Odontologia, pouco foi mudado no atendimento

odontológico à gestante, prevalecendo a recomendação de adiar o atendimento eletivo,
que ainda é interpretada como um impedimento do tratamento odontológico durante a
gestação. Realizou-se esta revisão de literatura com o objetivo de atualizar o
conhecimento nesta Area, quanto As alterações fisiológicas, As alterações dos tecidos
bucais e A execução de procedimentos operatórios, preventivos, diagnósticos e
farmacológicos. Pode-se concluir que o atendimento odontológico A gestante pode e
deve ser feito com ênfase para as medidas preventivas, que as alterações hormonais
predispõem mas não determinam o aparecimento de patologias bucais, e os
procedimentos operatórios podem ser realizados mesmo sob anestesia local, sendo ainda
permitida a execução de radiografias e prescrição de medicamentos quando necessário.
 ABSTRACT

In spite of the advances seen in Dentistry, few changes have been witnessed in
delivering care to pregnant woman. The advice of postponing elective care still remains
and it is understood as dental care being forbidden. A literature review was made in
order to update knowledge concerning this subject, including physiological changes.
oral tissues changes and execution of operative, preventive, diagnostic and
pharmacological procedures. It is concluded that delivering dental care can be taken
during pregnancy and it must be done emphasizing preventive measures. It is also
concluded that hormonal changes predispose to (but do not cause) oral pathologies.
Operative procedures can be executed under local anesthesia, and radiograph can be
taken and medicines can be prescribed whenever necessary.
 1 INTRODUÇÃO

Diz a crença popular que a mulher perde um dente a

cada gestação, já que o bebê em formação seqüestra o cálcio dos dentes da mãe,

provocando desta forma a desmineralização dos dentes que favorece a instalação da

doença cárie. De fato, a gravidez é uma situação clinica na qual ocorrem várias

alterações hormonais (Ojanotko-Harri, Harri, Hurttia, 1991) e alterações de hábitos

que se refletem na saúde bucal da gestante (Oliveira, Oliveira, 1999), porém sem que

tais alterações impliquem necessariamente na instalação da doença.

A Odontologia evoluiu de forma considerável ao longo

dos anos. Entretanto, o plano de abordagem odontológica das gestantes pouco mudou

nos últimos 40 anos, continuando a apresentar os seguintes aspectos: a manutenção da

higiene oral, a realização dos procedimentos necessários, a adoção de consultas curtas

e a consideração de que todos tratamentos razoáveis são aceitáveis, a não ser que

contra-indicados pelo obstetra (Shrout et al., 1992). 0 atendimento da mulher grávida

é pouco abordado durante a formação do profissional, de forma que o Cirurgião-

Dentista continua a ter receio em realizar tratamento odontológico na gestante, e

quando o faz, desconhece as peculiaridades que a torna diferente dos demais

pacientes. As alterações fisicas e emocionais desta paciente durante o período

 12

gravidico fazem-na uma paciente especial, que requer cuidados especiais por um

tempo delimitado em sua vida (Duailibi, Duailibi, 1985).

Atualmente, o atendimento à gestante não apenas tem

como objetivo o atendimento visando a saúde da mãe, como também a saúde do

futuro bet* uma vez que os hábitos da primeira durante a gestação têm

conseqüências na saúde bucal do segundo. Além disso, o aspecto geralmente positivo

da mãe nesta fase favorece o estabelecimento de medidas de promoção de saúde que

beneficiarão a ambos, não sendo a gravidez um motivo para adiar um tratamento

odontológico (Konishi, 1996, apud Meneses, 1996), sendo a abordagem preventiva de

baixo custo e de alto impacto na prevenção de doenças bucais, podendo ser facilmente

aplicável em qualquer lugar (Herman, 1995).

 2 OBJETIVO

2.1 Objetivo geral:

Abordar as peculiaridades relacionadas as características

bucais e ao atendimento odontológico durante o período gestacional.

2.2 Objetivos específicos:

a) diagnosticar qual a postura do profissional quanto ao

atendimento à gestante;

b) determinar se existe relação entre prevalência da doença

cárie e gengivite com a gestação;

c) relatar as características e as alterações dos tecidos

bucais relacionadas as mudanças hormonais;

 14

d) descrever a possibilidade, o momento ideal e as

características do tratamento odontológico durante os procedimentos operatórios,

preventivos, diagnósticos e farmacológicos.

 3 REVISÃO DA LITERATURA

3.1 Alterações fisiológicas na gravidez

Segundo Oliveira (1990), as principais alterações que

ocorrem na gestante são endócrinas, cardiovasculares, hematológicas e respiratórias.

Oliva Filho, Oliveira (1995) afirmaram que as alterações

provocadas pela gestação também podem se manifestar na cavidade bucal.

Para Silva, Silva, Farias (1996), não há uma patologia

básica com as gestantes, mas sim alterações fisiológicas: end6crinas (estrógeno,

progesterona e gonadotrofina cori6nica elevados), cardiovasculares (aumento do débito

cardíaco, aumento do volume sangilineo, aparecimento de sopro, taquicardia, anemia,

hipotensão e, em alguns casos, sincope, especialmente em decúbito dorsal), respiratórias

(compressão do diafragma pelo útero grávido) e digestivas (compressão do estômago

pelo útero).
 16

Sonis, Fazio, Fang (1996) recomendaram o

acompanhamento da gestante com análise trimestral do peso, da pressão arterial, do

hemograma e do exame de urina, a fim de verificar um curso normal de gravidez.

Segundo Fourniol Filho (1998a), o aumento dos

hormônios sexuais femininos sintetizados pela placenta, como a gonadotrofina,

progesterona e estrôgenos, altera a fisiologia do organismo. Estas alterações não

significam alterações fisiopatolôgicas, e o estado é um fato normal.

Moore (1998) listou ganho de peso, hipotensão posicional

(quando da posição supina), necessidade freqüente de urinar, função respiratória restrita,

potencial para hipoglicemia, débito cardíaco aumentado (As vezes associado com

taquicardia), sincope e enjôo matutino entre as alterações fisiológicas mais significantes

observadas durante a gestação.

Com finalidades didáticas, estas alterações fisiológicas

serão divididas em sistêmicas e bucais.

3.1.1 Alterações sistêmicas

Entre as alterações sistêmicas que ocorrem durante a

gestação podem ser observadas:

a) alterações cardiovasculares e respiratórias:

 17

Segundo Scott (1972) apud Lawrenz, Whitley, Helfrick

(1996), as mudanças cardiovasculares resultam da alteração hormonal presente na

gestação. 0 aumento dos mineralocorticóides séricos maternos provoca retenção de

sódio, que aumenta o conteúdo total de água no corpo e o volume de plasma em 30 a

40%, mudança que atinge um pico na 30a semana. Observa-se um aumento no volume

sangüíneo, o que provoca um aumento de 30 a 50% no débito cardíaco.

Skaredoff, Ostheimer (1981) apud Lawrenz, Whitley,

Helfrick (1996) afirmaram que o corn-do aumenta o volume de ejeção em até 30% e a

freqüência cardíaca em até 15%, para compensar a capacidade carreadora de oxigênio

do sangue durante a gestação.

Segundo Barron (1984) apud Lawrenz, Whitley, Helfrick

(1996), a pressão arterial média cai no inicio da gestação por causa de uma queda de 0 a

5 mmHg na pressão sistólica e de 10 a 20mmHg na diastólica. Isto geralmente termina

por volta da 16a 20a semana, geralmente alcança o nível pré-gestacional na metade

final da gestação, e permanece relativamente constante depois. Além disso, relata um

aumento aproximado de 15% no consumo de oxigênio durante a gestação.

Segundo Phelan (1991) apud Lawrenz, Whitley, Helfrick

(1996), o aumento do volume de plasma no sangue provoca diminuição da pressão

osmótica do colóide plasmático, o que causa extravasamento de fluido em leitos

capilares vulneráveis.
 18

Segundo Miller (1995), pode-se observar no terceiro

trimestre o fenômeno conhecido como síndrome da hipotensão supina, causado pela

compressão da veia cava e da aorta pelo útero gravidico. A circulação impedida pode

levar a uma queda repentina de pressão sanguínea e perda de consciência da gestante.

Para remediar a situação, a paciente é virada para o lado esquerdo, deslocando o seu

útero para o mesmo lado. Esta manobra geralmente restaura a circulação normal e

reverte os sintomas rapidamente.

Observa-se durante a gestação um crescimento do débito

cardíaco entre 20 e 40% e do volume sanguíneo de 30%. Tais alterações

cardiovasculares são mais profundas no inicio do terceiro trimestre. A pressão do feto

sobre a veia cava inferior pode resultar em prejuízo do retorno venoso, hipotensão e

sincope. Um aumento do índice metabólico basal eleva a demanda de oxigênio materno

e a freqUência respiratória. 0 aumento da frequência respiratória também ocorre quando

o útero grávido restringe os movimentos do diafragma e reduz, assim, o volume

pulmonar inferior (Sonis, Fazio, Fang, 1996);

b) alterações hematológicas:

Lund, Donovan (1967) apud Lawrenz, Whitley, Helfrick

(1996) relataram a ocorrência de um aumento de 10 a 15% no volume de células

vermelhas.
 19

De acordo com Duailibi, Duailibi (1985), a anemia

dilucional observada durante a gestação tell fim por volta de 1 a 2 meses após a

conclusão da mesma.

Creasy, Resnick (1989) apud Lawrenz, Whitley, Helfrick

(1996) acreditam que o nível de hipercoagulabilidade seja máximo durante o final da

gestação, especialmente durante o período pós-parto.

A anemia dilucional, quadro observado com freqüência

durante a gestação, resulta do aumento do volume do plasma maior que o de células

vermelhas, entretanto, um valor de hemoglobina abaixo de 1 1 gidL ou hematocrito

abaixo de 33%, especialmente no final da gestação, pode ser considerado anormal, fato

geralmente atribuído a uma carência de ferro (Shnider et al., 1993 apud Lawrenz,

Whitley, Helfrick, 1996).

Segundo Woodhams et al. (1989) apud Lawrenz, Whitley,

Helfrick (1996), não há um aumento na atividade fibrinolitica para compensar a

tendência de coagulação observada durante a gestação.

Para Rutherford, Phelan (1991) apud Lawrenz, Whitley,

Helfrick (1996), durante a gestação há um potencial aumentado para coagulação e

trombose, o que é primariamente atribuído a um aumento nos fatores de coagulação V.

VII, VIII, X e XII. Os fatores XI e XIII diminuem, e os valores de plaquetas

permanecem normais.
 20

De acordo com Lawrenz, Whitley, Helfiick (1996),

durante a gestação há uma diminuição da capacidade carreadora de oxigênio do sangue,

secundário à anemia dilucional da gestação.

Sonis, Fazio, Fang (1996) relataram um crescimento do

volume sangüineo de 30%, o que requer da gestante uma quantidade de ferro

aproximadamente 55% maior que a necessidade normal;

c) alterações gastrointestinais:

Barron (1984) apud Lawrenz, Whitley, Helfrick (1996)

explica que o aumento no tamanho do útero, especialmente durante os estágios finais da

gestação, pode causar um deslocamento mecânico do estômago para superior,

resultando em aumento na pressão intragástrica e podendo comprometer o fechamento

do esfincter esofágico inferior. A progesterona inibe a mobilidade gástrica e intestinal e

a absorção alimentar, além de aumentar as secreções gastrointestinais, que se encontram

com pH diminuído (pH<2,5). Todos estes efeitos combinados determinam urn risco

aumentado para refluxo de ácido gástrico;

d) alterações renais:

Segundo Barron (1984) apud Lawrenz, Whitley, Helfrick

(1996), durante a gestação há uma excreção urinária mais rápida dos medicamentos

rotineiramente usados, explicada pelo aumento de 30 a 50% da taxa de filtração

 21

glomerular e do fluxo de plasma renal efetivo, de forma que as doses podem necessitar

de alteração compensatória;

e) alterações imunológicas:

Creasy, Resnick (1989) apud Lawrenz, Whitley, Helfrick

(1996) afirmaram que o número de leucócitos durante a gestação pode ser de 12.000 a

15.000 células/mm 3 , o que pode confundir aqueles que não estão a par das mudanças

imunológicas maternas, já que este valor não pode ser usado com confiança para

predizer uma infecção em curso.

Entre as mudanças celulares da resposta inflamatória,

Yancey (1992) apud Lawrenz, Whitley, Helfiick (1996) listou diminuição da

quimiotaxia e aderência neutrofilica, da imunidade mediada por células e da atividade

da célula natural killer, bem como aumento dos níveis séricos de complemento e do

número de neutrófilos e linfócitos circulantes.

Para Danforth (1994) apud Lawrenz, Whitley, Helfrick

(1996), uma contagem de leucócitos maior que 16.000 células/mm 3 , com febre

concomitante, deve ser vista como uma indicação de sepsia.

Segundo Lawrenz, Whitley, Helfrick (1996), algumas

mudanças nas gestantes suprimem o sistema imunológico, podendo permitir

crescimento bacteriano localizado;
 22

f) alterações alimentares:

Segundo Margolis, Greenwood (1990), o ganho de peso na

gestação deve ser de pelo menos 11 kg, o que inclui o peso adicional do feto, placenta,

liquido amniótico e, na mãe, dos tecidos reprodutivos, fluidos, sangue, aumento das

reservas de gordura e aumento de massa corporal magra. As reservas de gordura são

uma reserva calórica para a gestação e lactação, e a não-formação desta reserva não é

aconselhável, uma vez que pode afetar o desenvolvimento dos tecidos maternos e/ou

fetais. Normalmente, a gestante ganha 1 a 2kg no primeiro trimestre e, depois,

aproximadamente 0,5kg por semana, precisando para tal de aproximadamente 200 a

300kcal extras por dia.

Segundo Miller (1995), inicialmente, o cálcio é fornecido

pela alimentação materna, a qual deve incluir pelo menos três porções diárias de

laticínios; se este elemento estiver presente em quantidade insuficiente, sua

suplementação poderá ser recomendada pelo obstetra. Quanto ao valor da

suplementação de flúor pré-natal, devido ao fato de nenhuma pesquisa ter mostrado

beneficios com este tipo de suplementação, nem a American Academy of Pediatric

Dentistry nem a American Academy of Pediatric recomendam seu uso.

Para Oliva Filho, Oliveira (1995), a média esperada de

aumento de peso, considerada normal, é de 10 a 12kg, podendo ser maior nas gestantes

mais novas devido a um aumento metabólico. Um aumento superior à média é um

indicativo de que a alimentação encontra-se desequilibrada, com repercussões na

atividade hormonal. Relataram que a nutrição fetal dá-se exclusivamente as expensas

 23

dos nutrientes ingeridos pela mãe, que atravessam a barreira placentdria por difusão

simples, fato este que requer um consumo adicional de nutrientes de 15% em relação ao

estado não gestacional, condição bem caracterizada no inicio do segundo trimestre,

quando ocorrem a expansão do volume sangiiineo, aumento do útero e das reservas

energéticas da mãe. Salientaram o fato de que é importante desencorajar o antigo mito

de que a mãe perde "um dente para cada filho", noção esta que provém da errônea

crença de que o desenvolvimento do bebê retira cálcio dos dentes da mãe durante a

gestação. 0 feto em desenvolvimento requer 30mg diários de cálcio, ion que, fornecido

pela alimentação balanceada, é transportado ativamente pela placenta, sendo essencial

para a formação da matriz óssea do feto na segunda metade da gestação; o obstetra pode

recomendar suplementos de 400 a 1200mg/dia deste elemento, quando necessário. Se a

alimentação for balanceada, não haverá deficiência de ácido ascórbico (vitamina C),

necessário para a formação do coldgeno. Durante os dois últimos trimestres, quando há

um aumento significativo do volume de hernácias em aproximadamente 20%, se as

reservas de ferro não forem suficientes para suprir esta demanda e não houver

compensação desse quadro, pode haver desenvolvimento da anemia ferropriva; a

absorção deste elemento requer o consumo de carnes e frutas cítricas, mas em casos

extremos de anemia, pode-se prescrever um suplemento de 30 a 60mg de ferro,

diariamente. 0 ácido fólico, essencial para a síntese de DNA, é encontrado em vegetais,

carnes vermelhas, figado, leguminosas e frutas cítricas, e sua deficiência pode levar

anemia megaloblástica, quadro observado em 30 a 50% das gestantes; a suplementação

com este ácido está indicada nos casos de gestação de gêmeos e de sangramento

excessivo.
 24

Moss (1996) relatou que uma alimentação balanceada e

nutritiva tem o valor redobrado para a gestante, pois contribui para a saúde da mãe e do

feto. As gestantes normalmente recebem aconselhamento nutricional de seus obstetras,

informação que a equipe odontológica deve estar preparada para reforçar. A dentição

decidua começa a se desenvolver entre o terceiro e o quarto mês da gestação, e o cálcio,

o fósforo e as vitaminas necessários são fornecidos através de uma alimentação

balanceada que contém os quatro grupos básicos de alimentos: leite e derivados; carnes,

aves e peixes; frutas, legumes e verduras; e cereais integrais ou enriquecidos e pães.

Glenn, Glenn III, Burdi (1997) relataram dois estudos com

o uso de flúor. No primeiro, hamsters prenhas de três dias foram divididos em três

grupos: um recebeu água deionizada; os outros dois, água com lOppm e com 2Oppm de

F. Foram removidos os incisivos centrais inferiores de 73 fetos de hamsters, os incisivos

centrais inferiores foram removidos e submetidos a tratamento laboratorial. Observaram

que o comprimento destes dentes aumentou com a quantidade de flúor pré-natal

administrado. No segundo estudo, a mandíbula de um feto de 5 meses que sofreu aborto

espontâneo foi avaliada. A mãe, residente em uma área com água contendo 0,3ppm de

F, tomou I mg de F diário desde o inicio da gestação até a 12' semana, e dai até a 16a,

2mg. As mandíbulas de três fetos de gestações sem suplementação de F foram

preparadas da mesma forma e serviram como controle. Observaram que a estrutura

óssea, muscular, glandular e a histologia e a massa das papilas dentais eram semelhantes

nos quatro espécimes; entretanto, os incisivos do feto cuja mãe teve suplementação de

flúor exibiu maturação avançada em termos de células do epitélio interno do esmalte,

ameloblastos e odontoblastos mais desenvolvidos, se comparados com os incisivos

controles. Concluíram que o F é um nutriente essencial e que o mesmo deveria ser

 25

fornecido durante a gestação em uma dose biodisponivel de pelo menos 2mg/dia, com

alguma compensação para a concentração de F na água e a quantidade de água de

abastecimento e de bebidas ingeridas.

Para Fourniol Filho (1998a), a alimentação adequada está

diretamente relacionada com o desenvolvimento fisico e mental da criança, e as

deficiências nutritivas podem levar a hipoplasia de esmalte nos dentes deciduos. As

proteínas são de grande importância para a formação de massa corporal fetal, e sua

deficiência pode causar fissura palatina e alterações imunológicas (maior

susceptibilidade a infecções), assim como alterações no sistema nervoso, parto

prematuro, redução do crescimento fetal e anemia. A deficiência de vitamina A pode

causar problemas na divisão celular, influenciando na formação de queratina; podem

surgir problemas na pele, nos olhos, nos crescimento ósseo e nas glândulas salivares e

sudoríparas. A falta de vitamina B pode provocar alterações no sistema nervoso, e o

raquitismo é decorrente da deficiência de vitamina D. A diminuição das reservas de

ferro, com o desenvolvimento de um quadro de anemia, pode levar à anóxia fetal,

anencefalia, fenda palatina e baixo peso ao nascer. A deficiência de ácido fálico pode

levar à anemia megaloblástica.

Para Horowitz (1999), os dados sobre os beneficios dos

filhos de gestantes que usam suplementos diários de flúor permanecem equívocos.

Teoricamente, os dentes deciduos, que iniciam a sua formação no período pré-natal,

podem se beneficiar da exposição ao flúor no útero; contudo, os dentes permanentes são

pouco prováveis de serem beneficiados, porque pouco do desenvolvimento destes

dentes ocorre antes do nascimento do bebê.

 26

3.1.2 Alterações bucais

Estudando o metabolismo da progesterona nas patologias

periodontais em gestantes, Ojanotko-Harri, Harri, Hurttia (1991) removeram os tecidos

gengivais com diagnóstico clinico de granuloma gengival gravidico ou inflamação

gengival e, após análise dos espécimes, sugeriram que o nível de progesterona

disponível na forma ativa pode ter um papel no desenvolvimento da gengivite gravidica

e na formação de granuloma, uma vez que previne a reação tecidual do tipo aguda frente

placa, mas permite uma reação crônica aumentada, resultando clinicamente em urna

aparência exagerada da inflamação.

Raber-Durlacher et al. (1993), estudando a resposta imune

na gengiva frente ao acúmulo de placa bacteriana durante a gravidez e após o parto,

induziram gengivite experimental na 25 a semana de gestação e novamente, nos mesmos

indivíduos, 6 meses após o parto, em nove gestantes com idade média de 25,3 anos, boa

saúde geral, sem doença periodontal destrutiva ou restaurações, e que não usaram

medicamentos que pudessem afetar o sistema imunológico. Após redução da gengivite

pré-existente, as pacientes eliminaram todos métodos de higiene bucal por um período

de 14 dias, sendo que nos dias 0, 4, 8 e 14 foram registrados o índice de placa — IP — e

índice de sangramento de bolsa periodontal — PPBI e removida uma papila interdental.

O PPBI aumentou em todas as participantes, e os valores foram maiores na gravidez que

no pós-parto, apesar de a quantidade de placa (IP) ter sido semelhante em ambas as

fases do estudo. As análises dos espécimes mostraram aumento de células positivas

CD4 e a diminuição de células positivas B e de macrófagos, o que pode indicar aumento

 27

da toxicidade positiva CD4 durante a gravidez. Quanto A. gengivite gravidica, a

toxicidade contra as células de Langerhans apresentadoras de antígeno e contra os

macrófagos podem diminuir os eventos iniciais no desenvolvimento de uma resposta

imune, enquanto que a citotoxicidade dirigida contra as células B pode resultar em uma

produção inadequada de anticorpos contra bactérias associadas com a gengivite, como a

Prevotella intermedia.

Com o objetivo de observar se a instituiçao de um regime

extensivo de higiene bucal podia resultar em um estado gengival clinicamente saudável,

se a resposta clinica da gengiva ao acúmulo de placa é mais severo durante a gestação

que no pós-parto, se as proporções de anaeróbios Gram negativos pigmentados nos

sítios subgengivais estão aumentadas durante a gestação, e se os níveis plasmáticos de

progesterona e estrógeno no período de gestação e de pós-parto estão relacionadas com

os parâmetros clínicos e microbiológicos, Raber-Durlacher et al. (1994) publicaram

outros resultados de sua pesquisa com gengivite experimental induzida em gestantes. Os

níveis plasmáticos de estradiol, de progesterona e de estriol foram determinados por

rádio-imuno ensaio. A placa bacteriana obtida de cada um dos sítios gengivais (entre o

canino e o primeiro pré-molar e entre o primeiro e o segundo pré-molar, superiores,

direitos e esquerdos), nos dias 0, 4, 8 e 14 do experimento, foi submetida a cultura. 0

edema estava aumentado durante a gestação em comparação com o pós-parto; durante a

gestação, as medidas intensivas de higiene oral resultaram na diminuição do edema, e

no pós-parto, os baixos indices de placa também resultaram em menos edema. De forma

semelhante, o número médio de sítios gengivais eritematosos aumentou durante a

gestação em comparação com o pós-parto, e o regime intensivo de higiene resultou em

uma diminuição do eritema, em ambas as fases do estudo. A profundidade média de

 18

sondagem foi rasa em todas as mulheres pesquisadas, variando de 2,4±0,7mm na

avaliação inicial durante a gestação, para 1,5±0,9mm no pós-parto. Durante a gestação,

a profundidade média das bolsas aumentou significativamente durante todas as fases da

pesquisa, em comparação com o pós-parto. Os níveis plasmáticos médios de estriol, de

estradiol, e de progesterona variaram nas gestantes de 24,3, 24,7 e 187nmol/litro no dia

0 do experimento para 23,5, 25,6 e 235nmo1/litro no dia 14; no período pós-parto, estes

valores foram respectivamente, indetectável, 0,18 e 6,9 no dia 0, e indetectável, 0,18 e

3,8 no dia 14. Os anaeróbios Gram negativos isolados foram a Prevotella intermedia e

bactérias pertencentes ao grupo de Prevotella melaninogenica, sendo que a

porcentagem média de Prevotella intermedia na placa subgengival aumentou durante a

gestação, mas não no pós-parto, e não houve diferença na proporção de bactérias

pertencentes ao grupo de Prevotella melaninogenica em todas as fases do estudo.

Concluíram que a gengivite gravidica está relacionada com um fenômeno vascular

fisiológico, induzido por níveis aumentados de estrógenos e progesterona, e a presença

de placa bacteriana se superpõe a estas alterações fisiológicas, promovendo a gengivite.

Salientaram ainda a evidência de proporções maiores de P. intermedia na placa dental

subgengival.

As alterações hormonais têm reflexo sobre as defesas do

organismo por seu efeito direto sobre o metabolismo tecidual ou sobre a composição

salivar. Um estudo de secção cruzada com 45 gestantes, cujo objetivo foi avaliar quais

os componentes da saliva humana, não-estimulada, durante a gravidez, bem como a

concentração proteica total, a atividade da a-amilase, o conteúdo de ácido sidlico e a

concentração de cálcio e fosfato, mostrou que de fato ocorre uma mudança na

 29

composição salivar, e que isto pode ter um papel-chave na cárie dentária que ocorre

durante a gravidez (Salvolini et al., 1998).

Em decorrência das alterações fisiológicas, pode haver a

manifestação das seguintes patologias:

a) cárie dentária:

Segundo Chiodo, Rosenstein (1985), o ácido clorídrico

presente no vômito e nos enjôos matinais pode levar A. desmineralização do esmalte,

além desta acidez favorecer um aumento da formação de placa. Um outro fator

predisponente à cárie seria a ingestão freqüente de quantidades menores de alimentos à

base de carboidratos, a fim de compensar a diminuição da capacidade volumétrica do

estômago observada com o avanço da gestação.

Silva et al. (1988) apud Valladão Júnior, Souza (1993)

listaram a higiene oral mal praticada, a ingestão freqüente de alimentos cariogênicos

pela diminuição da capacidade volumétrica do estômago e a exposição do esmalte

dentário ao suco gástrico, especialmente durante o primeiro trimestre gestacional, como

fatores que predispõem à cárie dentária durante a gestação.

O vômito e o enjôo matinal, explicados pela elevação dos

níveis de estrógeno, geralmente são observados logo após o primeiro período de

ausência menstrual e cessam logo após o quarto mês de gestação, afetando

aproximadamente 50% das primiparas (Margolis, Greenwood, 1990).

 30

Segundo Miller (1995), embora algumas mulheres passem

por um aumento na incidência de cárie dentária durante ou após a gestação, as

evidências sugerem que a gestação não contribui diretamente para o surgimento da

mesma; é a condição gengival alterada que faz com que a gestante evite a escovação e o

uso de fio dental, resultando em acúmulo de placa. Há ainda a ação do ácido clorídrico

do vômito ou enjôos matinais, que pode levar 6. desmineralização do esmalte; para tal,

recomendou que a paciente realize bochecho com uma solução de bicarbonato de sódio

para neutralizar os ácidos após o vômito. Finalmente, a ingestão freqüente de

carboidratos, atribuida à diminuição da capacidade do estômago, expõe a gestante a

desafios cariogênicos freqüentes.

Silva, Silva, Farias (1996) atribuíram a doença cárie

durante a gestação a fatores como acúmulo de placa, ação dos ácidos gástricos e

mudança de hábitos alimentares.

Tortamano (1997) atribuiu os enjôos à hipersecreção

salivar que, ao ser deglutida, poderia provocar essa manifestação.

De acordo com Fourniol Filho (1998b), o aumento da

incidência de lesões de cárie em gestantes pode ser atribuído à deficiência ou à ausência

de higienização bucal durante a gestação e lactação, momentos em que a mãe se

preocupa muito mais com o seu filho e esquece que os cuidados de saúde se estendem A.

boca. Acrescentou ainda a ação do ácido clorídrico sobre o esmalte durante o primeiro

trimestre, quando é bastante comum a regurgitação ou vômitos.

 31

Scavuzzi, Rocha, Vianna (1999a) examinaram 204

gestantes com idade média de 23,95 (±5,27) anos, baixa escolaridade e baixa renda

familiar, com o objetivo de esclarecer se a gestação poderia influenciar na prevalência

de cárie dentária, comparando a prevalência da mesma por trimestre de gravidez. A

maioria das gestantes encontrava-se na primeira gestação (43,5%). Apenas 10,3%

encontravam-se no primeiro trimestre, e as demais encontravam-se no segundo (44,1%)

ou no terceiro (45,6%) trimestres. As gestantes foram examinadas segundo os critérios

da OMS (1991) para o índice CPOD. Ao se tentar relacionar o índice CPOD com o

número de gestações anteriores, não ficou evidente que o número de gestações seria um

fator para o aumento do CPOD. Quando da análise de possíveis diferenças nos

resultados obtidos de acordo com o trimestre da gravidez, não foi observada nehuma

diferença significante entre as médias de dentes irrompidos, higidos, cariados, extraídos,

com extração indicada, obturados e CPOD; não houve evidência de incremento na

prevalência de cárie dentária no período gestacional; não houve diferença com relação

necessidade de tratamento e aos tratamentos realizados. Concluíram que um maior

número de gestações não implicou em maior prevalência de cárie dentária, assim como

não houve incremento da mesma durante o período gestacional;

b) doença periodontal:

L8e (1964) apud Thompson (1992) afirmou que a

diminuição dos níveis de progesterona e estrógeno após o parto coincide com a

diminuição de gengivite.
 32

De acordo com Lindhe, Branemark (1968) apud

Thompson (1992), o aumento na produção de progesterona e de estrógeno durante a

gestação produzem alterações na musculatura capilar com dilatação dos vasos e

aumento de permeabilidade gengival, promovendo estase circulatória e uma

susceptibilidade aumentada A. irritação mecânica.

A Prevotella intermedia pode utilizar hormônios sexuais,

como o estradiol, estrógeno e progesterona no lugar da menadiona e induzir a gengivite

gravidica (Kornman, Loesche, 1979 apud Okuda, Ebihara, 1998).

Pack, Thomson (1980) apud Thompson (1992) discutiram

uma associação entre gengivite gravidica e níveis deficientes de folato. Os leucócitos de

gestantes apresentam uma macromolécula que se liga ao folato, parecendo permitir o

armazenamento deste durante a gravidez, para que seja usado durante a lactação. Logo

após a saturação destes armazenamentos, há pouco folato sistêmico disponível, e a

deficiência do mesmo resulta em resistência diminuída à infecção, ausência de

ceratinização dos tecidos gengivais e infiltrado celular inflamatório nos tecidos

gengivais conjuntivos. A aplicação tópica de suplemento de folato através de uma

solução para bochecho permitiu a absorção direta deste pelos tecidos gengivais e

produziu uma resistência aumentada dos tecidos epiteliais à placa dental durante a

gravidez.

Segundo Manson (1980) apud Thompson (1992), níveis

aumentados de estrógeno reduzem a ceratinização do epitélio gengival, alterando o grau

 Biblioteca Universitária
UFSC 33

de polimerização de substância de sedimentação e reduzindo a eficácia da barreira

epitelial.

Duailibi, Duailibi (1985) afirmaram não acreditar na

existência de uma gengivite gravidica propriamente dita, mas sim de uma "resposta

gengival hipersensível" aos fatores desencadeantes da gengivite comum, uma vez que

gestantes com boa higiene oral e sem fatores desencadeantes não desenvolvem

gengivite, mas sim uma ligeira alteração fisiológica com exsudato e esporadicamente

hemorragia espontânea por volta do oitavo mês. 0 tratamento consiste em raspagem e

polimento, seguidos de motivação para a escovação. Ressaltaram que o estresse

emocional pode favorecer a evolução para uma doença periodontal mais grave com

comprometimento do osso e do periodonto.

Segundo Gaudie (1988) apud Miller (1995), afetando em

certo grau a maioria das gestantes, a resposta inflamatória exagerada da gengiva é

observada mesmo em mulheres com hábitos de higiene oral adequados antes da

gestação.

De acordo com Lamey, Lewis (1990), uma complicação

oral especifica da gravidez é a exacerbação de uma gengivite pré-existente e o

desenvolvimento de tumores gengivais localizados a partir do segundo mês. Este tumor,

se grande, pode ser removido sob anestesia local, havendo risco de hemorragia

excessiva devido à vascularidade da lesão. Neste caso, a paciente deve ser advertida que

a recorrência é provável, embora a regressão ocorra rapidamente após o nascimento.

 34

Segundo Thompson (1992), a gengivite gravidica é tão

freqüentemente observada durante a gestação — inicia-se a partir do segundo mês e

alcança um máximo no oitavo mês, a partir do qual começa a diminuir - , que tem-se

acreditado que a mesma seja fator etiológico da gengivite. No entanto, a gravidez não

altera significativamente a gengiva saudável, o que indica que a inflamação que ocorre

durante a gravidez é produzida por irritantes locais, e o aumento da prevalência

observada durante a gestação pode ser causada pelo agravamento de areas previamente

inflamadas, mas despercebidas. Esta resposta inflamatória exacerbada é atribuida ao

aumento de hormônios sexuais. Além disso, a proporção anaeróbios/aeróbios aumenta

em um estágio precoce na gravidez e permanece alto até o final da gestação. A gengivite

gravidica pode ocorrer de uma forma especifica, com cura espontânea após o parto, e de

forma não-especifica, sem cura espontânea; pode ainda ser classificada em generalizada

e localizada. A forma generalizada apresenta-se com sangramento como a queixa mais

comum da paciente, sendo mais evidente nas papilas interdentais. Um aumento na

profundidade das bolsas também está associado à gravidez, o que é atribuído as falsas

bolsas da inflamação gengival, e não a uma migração apical da base da bolsa, pois a

bolsa retorna ao normal após o parto. A forma localizada é o tumor gravidico,

observado em 5% das gestantes. Histologicamente, o tumor gravidico assemelha-se a

um granuloma piogênico, sem invadir o osso subjacente, que se desenvolve rapidamente

na regido anterior durante o segundo trimestre. Se grandes, eles podem interferir na

mastigação, oclusão e aparência, podendo se tornar ulcerado e dolorido e requerendo

remoção cirúrgica, procedimento em que deve-se ter cuidado especial em controlar a

hemorragia, já que estas lesões são muito vascularizadas e podem sangrar profusamente.

Se há uma causa particular (por exemplo, um fator retentivo), esta deve ser removida
 35

em preferência 6. excisdo da lesão. Desta forma, qualquer reação inflamatória gengival

deverá ser solucionada o mais cedo possível, envolvendo tanto o profissional como a

paciente, e o tratamento deve resultar na eliminação de todos os fatores locais, o que

inclui remoção de placa, cálculo e fatores de retenção e manutenção da higiene oral com

técnica de escovação de Bass e uso de fio dental. De fato, o prognóstico da gengivite

gravidica é muito bom se o tratamento for conduzido efetivamente com instrução de

higiene oral.

Malisa, Mosha, Masalu (1993), a fim de determinar a

prevalência de doença periodontal, a presença de indutos moles ou duros na cavidade

bucal e a correlação entre irritantes locais e a ocorrência de doença periodontal nas

situações fisiológicas de gestação e pós-parto, avaliaram 100 gestantes no segundo e no

terceiro trimestre de gestação e 100 mulheres pós-parto, de 18 a 45 anos de idade. A

partir do índice ICNTP, a condição periodontal foi avaliada e registrada a presença de

placa. Observaram higiene bucal deficiente em todas as participantes do estudo,

evidenciado pelos altos escores de indutos (a maioria das mulheres apresentava acúmulo

de placa e sangramento gengival em quase metade dos sextantes examinados), havendo

uma maior resposta gengival no grupo pós-parto que nos de gestantes, o que não reflete

uma real redução da severidade no pós-parto. 0 estudo também mostrou que mulheres

com boa higiene bucal não apresentam alterações gengivais, independentemente de seu

estado fisiológico.

Little, Falace (1993) apud Miller (1995) relataram a

possibilidade de observação de mobilidade dental generalizada, especialmente no

 36

terceiro trimestre, a qual parece estar relacionada com a doença gengival pré-existente,

alterações nas estruturas de inserção e algumas mudanças na lamina dura.

Collins, Smith, Arnold (1994) apud Okuda, Ebihara

(1998) demonstraram que a endotoxina da P. intermedia é um agente causador de parto

e nascimento prematuro.

Segundo Miller (1995), a gengivite gravidica geralmente

tem inicio no segundo mês, continuando ao longo da gestação. Os tecidos gengivais

tornam-se mais susceptíveis à irritação por causa de mudanças hormonais, de forma que

a equipe odontológica deveria rever os procedimentos de higiene bucal com as gestantes

realizar consultas para profilaxias durante o curso da gestação. A gengivite deve ser

solucionada o mais cedo possível, devendo-se implementar um rigoroso programa de

controle de placa que envolva tanto o profissional como a paciente. A terapia

periodontal definitiva, se necessária, deve ter inicio pós-parto. Histologicamente

mimetizando um granuloma piogênico, o "tumor gravidico" é um aumento gengival que

ocorre na maioria das vezes durante o segundo trimestre, embora ele possa se

desenvolver em qualquer momento durante a gestação. Reconhecido mais

freqüentemente como uma massa em protrusdo da margem dos espaços interproximais,

o tumor gravidico sangra com facilidade, geralmente é indolor, e desaparece após o

parto. A excisão está indicada quando a massa interfere com a mastigação, escovação

ou outros procedimentos de higiene. Além destas mudanças gengivais, pode-se observar

mobilidade dental generalizada, especialmente no terceiro trimestre. Acredita-se que

esta mobilidade esteja relacionada com a doença gengival existente, alterações nas

estruturas de inserção e algumas mudanças na lamina dura.

 37

De acordo com Oliva Filho, Oliveira (1995), as alterações

hormonais causam uma resposta mais notável à irritação, o que explica porque a

inflamação em resposta aos irritantes locais, como a placa, se torna mais marcante

durante a gravidez. A inflamação é mais evidente nas papilas interdentais, que se

apresentam com coloração vermelho brilhante a vermelho azulado, edemaciadas e com

sangramento à sondagem. Estas alterações periodontais podem desaparecer logo após o

parto, já que os níveis de progesterona e estrógeno retornam ao normal e, por

conseguinte, a resposta tecidual ora exacerbada. 0 tumor gravidico, histologicamente,

assemelha-se a um granuloma piogênico, e clinicamente é uma massa discreta de

coloração vermelha ou violácea e de consistência mole, podendo promover migração

dentária e aumentar a mobilidade do dente adjacente. É causado por um fator de

irritação, como placa bacteriana e cálculo. A excisdo, se realizada, deve ser até o osso,

incluindo o periósteo, associado à raspagem e ao alisamento radicular para remover o

irritante local para que não ocorra recidiva. Ressalta-se que qualquer enfermidade

periodontal requer como prioridade de tratamento a remoção de irritantes locais e a

dieta equilibrada, com a instituição de um programa adequado de higiene oral.

Tortamano (1997) sugeriu a prescrição de vitamina C

como coadjuvante no tratamento das patologias periodontais observadas durante a

gravidez.

Segundo Fourniol Filho (1998b), a hiperplasia gengival do

tipo inflamatória pode ser devido a nutrição alterada, higienização deficiente e

 38

predisposição orgânica a essa proliferação. Já o tumor gravidico é causado por um

pequeno traumatismo cuja reação tecidual é intensificada por alterações endócrinas

Nuamah, Annan (1998) realizaram pesquisa com 100

gestantes no segundo e terceiro trimestres e 100 não-gestantes a fim de avaliar a

condição periodontal e os métodos mais comuns de higiene bucal adotados por estas

mulheres. Após exame, registro e análise dos dados, observaram que entre as não-

gestantes, 61 apresentavam cálculo ou sangramento, situação encontrada em 89

gestantes. Sob o aspecto periodontal, as não-gestantes apresentaram um número médio

de 3,78 sextantes higidos, as gestantes do segundo trimestre, 1,55, e do terceiro, 2,72.

Quanto aos sextantes com sangramento, esses valores foram, respectivamente, 0,698,

3,20 e 1,96, independentemente do método de higiene utilizado. Para cálculo, o número

médio de sextantes foi entre 1 e 1,3 para todos os grupos, com as não-gestantes

apresentando o maior valor médio de 1,27. Sete mulheres (três não-gestantes, duas no

segundo trimestre e duas no terceiro) apresentaram um valor de ICNTP de 3 ou mais em

1 ou mais sextantes. 0 método de higiene mais comum em todos os grupos foi uma

combinação do uso de goma de mascar e escovação com dentifrício (45 não-gestantes e

41 gestantes). Não observaram correlações entre o método de higiene e as alterações

ocorridas durante a gestação, de forma que a manutenção de um bom padrão de higiene

bucal, qualquer que seja a técnica, deve ser encorajada. Sugerem que o cuidado

odontológico deve ser enfatizado em todos os estágios pré-natais.

Bastonetes anaer6bicos pigmentados, como

Porphyrornonas gingivalis e Prevotella intermedia requerem a molécula heme do

sangue e a menadiona para crescimento (Okuda, Ebihara, 1998).

 39

Scavuzzi, Rocha, Vianna (1999a), a fim de esclarecer se a

gestação poderia influenciar na prevalência de doença periodontal, comparando a

prevalência da mesma por trimestre de gravidez, examinaram 204 gestantes, com idade

média de 23,95 (±5,27) anos, baixa escolaridade e baixa renda familiar. A maioria das

gestantes encontrava-se na primeira gravidez (43,5%). Apenas 10,3% encontravam-se

no primeiro trimestre; as demais encontravam-se no segundo (44,1%) ou no terceiro

(45,6%) trimestres. As gestantes foram avaliadas pelos critérios ICNTP. Foi encontrada

uma fraca correlação entre o número de gestações anteriores e o ICNTP e não foi

encontrada nenhuma diferença estatística nas diversas condições do ICNTP quando da

comparação dos trimestres de gravidez, porém houve uma maior porcentagem do

código 2 (cálculo dentário) nos três trimestres da gestação, o que mostra uma

necessidade de tratamento periodontal. Concluíram que um maior número de gestações

não implicou em maior prevalência doença periodontal, assim como não houve

incremento desta patologia durante o período gestacional.

Em Salvador-BA, na Faculdade de Odontologia da

Universidade Federal da Bahia, Tunes, Fonseca, Correia (1999) examinaram 74

pacientes, com idades de 16 a 36 anos, todas atendidas junto ao "Programa Docente-

Assistencial de Atenção a Pacientes Gestantes", desenvolvido com o Centro de Saúde

do Distrito-Sanitário Barra/Rio Vermelho. A amostra encontrou-se igualmente

distribuída nos trimestres gestacionais. Foram registrados o índice de placa, o índice

gengival e o ICNTP. Os resultados mostraram que não há evidência estatística de

agravamento das condições gengivais durante o decorrer do período gestacional,

comparando-se os três grupos estudados; entretanto, apesar de a condição "gengiva

 40

sangrante" ser bastante prevalente (56,8%), ela o foi mais freqüente no segundo

trimestre (64%), período em que a condição "gengivite moderada/severa" também foi

mais marcante (76%). Não foi encontrada nenhuma evidência para que pudessem ser

rejeitadas as hipóteses de não-agravamento nas condições gengivais das pacientes nos

diferentes períodos de gestação.

3.2 0 atendimento odontológico à gestante

As alterações físicas e emocionais pelas quais uma

gestante passa fazem com que esta seja uma paciente especial, que requer cuidados

especiais por um tempo limitado em sua vida (Duailibi, Duailibi, 1985).

Lamey, Lewis (1990) recomendaram que a posição supina

deve ser evitada durante o terceiro trimestre, vez que ela é provável de produzir

hipotensão.

Um estudo de Murtomaa, Holttinen, Meurman (1991),

realizado na Finlândia, mostrou que 26% das gestantes acreditavam que o tratamento

odontológico durante a gravidez pudesse ter um efeito sobre o feto e que 47%

acreditavam que a gravidez pudesse influenciar negativamente na saúde bucal,

concluindo que a saúde bucal naquele pais é um tanto quanto baseada em mitos, ao

invés de baseada em fatos científicos.

 41

Shrout et al. (1992) elaboraram questionário dirigido

classe médica norte-americana para avaliar o ponto de vista desta profissão quanto ao

tratamento odontológico realizado durante a gestação. A maioria relatou não haver

necessidade de ser consultada antes do tratamento odontológico de rotina (91%) ou

emergencial (56%), porém desejando ser consultada antes de tratamentos que possam

induzir à bacteremia (79%). A grande maioria (99%) apóia a continuidade do cuidado

de rotina em todos os períodos da gravidez, não considerando prejudicial o estresse

materno (95%) ou fetal (97%). Concluíram que as orientações dadas nos livros-textos

para o cirurgião-dentista continuam válidas, porém sugeriram alguns acréscimos:

informar ao obstetra a possibilidade de indução de bacteremia e não hesitar em realizar

tratamento odontológico de emergência ou de rotina para gestantes.

Diante da questão "a gestante pode ser tratada?", Kulay

Júnior, Kulay (1993) ressaltaram que toda patologia deve ser tratada. No entanto, a

medicação, na medida do possível, deve ser iniciada no segundo trimestre, a fim de

fugir do período embriogênico.

Para Little, Falace (1993) apud Miller (1995), apesar de o

segundo trimestre constituir-se numa fase segura para a realização de tratamento

odontológico, na medida do possível, os procedimentos eletivos devem ser adiados até o

final da gestação.

Valladão Júnior, Souza (1993) preconizaram a realização

de consultas odontológicas pelo menos uma vez a cada trimestre e aplicação de flúor

quando este for necessário.

 42

De acordo com Miller (1995), enquanto é comum

encorajar o adiamento do tratamento odontológico eletivo até o nascimento do bebê,

isto não deve ser interpretado como a proibição do tratamento odontológico.

Recomendou que o plano de tratamento para a gestante tenha inicio o quanto antes,

sendo necessários diagnóstico e avaliação específicos. Qualquer decisão terapêutica em

particular requer o contato prévio do cirurgião-dentista com o obstetra antes do inicio do

tratamento. Durante o primeiro trimestre, órgãos e sistemas do feto estão em

diferenciação e organogênese, fase na qual a gestante deve realizar pelo menos urna

consulta para avaliação da sua condição bucal através de um exame clinico, bem como

aconselhamento sobre a importância da higiene bucal rigorosa e informação sobre as

mudanças que podem ocorrer em sua condição gengival durante a gestação.

Procedimentos preventivos de rotina, como uma profilaxia, podem ser realizados, e os

procedimentos eletivos, na medida do possível, devem ser adiados até após o parto, mas

qualquer situação que possa se tornar problemática antes disto deve ser programada para

tratamento durante o segundo trimestre, quando está aconselhada uma consulta para

procedimentos preventivos, para monitorar mudanças na cavidade bucal e para reavaliar

a eficácia das práticas de cuidado caseiro da paciente. 0 segundo trimestre representa o

momento ideal para o tratamento odontológico, pois não só o feto encontra-se mais

desenvolvido, como para a gestante é um momento mais confortável que o final da

gestação. Já no terceiro trimestre, dependendo da paciente, de sua rotina de cuidados

caseiros e da evidência de problemas gengivais, pode ser necessária outra consulta

odontológica para cuidados preventivos, especialmente no inicio do trimestre.

 43

Oliva Filho, Oliveira (1995) afirmaram que os cuidados

básicos de atendimento A. gestante não diferem muito dos procedimentos clínicos

normais, sendo necessária a correlação da fase gestacional com o tratamento a ser

realizado, o conhecimento do estado de saúde geral da paciente. Ressaltaram a

possibilidade de ocorrência da síndrome da hipotensão supina durante o terceiro

trimestre, quadro que pode ser evitado se a gestante estiver numa cadeira odontológica

com o encosto inclinado e as mudanças de posição forem freqüentes. As emergências

devem ser atendidas imediatamente, pois a dor produzida e, por conseguinte, a

ansiedade, podem causar mais dano ao feto que o próprio tratamento.

Antes de tudo, o tratamento odontológico da gestante visa

evitar a dor, pois esta, associada A. ansiedade, aumenta a contratura da musculatura lisa e

a possibilidade de aborto. Além disso, a falta de tratamento dos processos infecciosos

poderá resultar em disseminação sistêmica da infecção com efeitos prejudiciais para o

feto e para a mãe (Silva, Silva, Farias, 1996).

De acordo com Sonis, Fazio, Fang (1996), não está

recomendado nenhum tipo de procedimento eletivo durante a gestação, pois a gravidez

terá seu fim em poucos meses, parecendo ser desnecessário submeter a mãe e o feto ao

estresse e a uma prossivel bacteremia durante um procedimento não-emergencial; ainda,

durante o terceiro trimestre gestacional, não está recomendado nenhum tipo de

procedimento, salvo profilaxia dental. No entanto, deve ficar claro que as emergências

odontológicas devem ser tratadas durante a gestação tão logo elas surjam,

independentemente do período gestacional, a fim de eliminar associações de estresse

fisico e emocional.
 44

Segundo Sposto et al. (1997), a gestante deve receber

tratamento odontológico sempre que necessário, desde que não interfira na saúde do

feto. 0 cirurgião-dentista deve conhecer as alterações próprias desta fase e saber o que

fazer no caso de uma possível emergência obstétrica. Além disso, deve-se instituir um

programa de controle de placa dental desde o inicio da gestação. 0 segundo trimestre

constitui-se numa fase mais segura para a realização de restaurações, raspagem e

polimento dental, endodontias e exodontias. Durante o terceiro trimestre, as

intervenções devem ser apenas as de emergência e de curta duração, pois trata-se de

período desconfortável para a gestante, no qual há risco de aborto.

Ainda para Sposto et al. (1997), as complicações

sistêmicas que podem interferir no tratamento odontológico são: sincope, eclâmpsia,

iminência de parto e parada cardiopulmonar. A sincope é uma parada respiratória

brusca, rápida e reversível, desencadeada por hipotensão, hipoglicemia, anemia,

desidratação e desordens neurogênicas. 0 procedimento a ser adotado pelo cirurgião-

dentista é a colocação da paciente em uma posição deitada do lado esquerdo, com a

cabeça e o coração no mesmo nível e as pernas elevadas, não devendo levantar por, no

minim, 20min. Tratando-se de sincope por hipoglicemia ou desidratação, deve-se

administrar líquidos açucarados. Se não houver resposta ao tratamento, pode ocorrer

uma complicação médica mais séria, como uma disritmia cardíaca, o que requer

emergência hospitalar. A eclâmpsia, de ocorrência mais comum no último trimestre, é

uma convulsão sem causa definida; pode ser precedida pela pré-eclâmpsia, que se

caracteriza por edema localizado na face e nas extremidades dos membros, hipertensão

arterial, proteinúria e trombocitopenia, e é mais comum em primigrávidas, em gestantes

 45

jovens e acima de 40 anos. A iminência de parto, representada por sangramento, cólica

e ruptura de bolsa amniótica, requer transporte imediato para hospital; as pacientes

devem ser deitadas e receber 02. Entretanto, se as contrações forem menores e

indolores, a paciente deve ser deitada em seu lado esquerdo, não havendo necessidade

de atendimento hospitalar de emergência. A parada cardiopulmonar requer o

deslocamento do útero gravidico para o lado esquerdo e colocação de um travesseiro

sobre o seu dado direito, seguido de massagem cardio-respiratória concomitante A

respiração boca-a-boca ou administração de 02

De acordo com Fourniol Filho (1998b), se uma gestante

procura o Cirurgião-Dentista, é muito provável que a mesma apresente algum tipo de

problema, pois mesmo nos dias atuais ela não está habituada A prevenção das afecções

bucais. 0 Cirurgião-Dentista, por sua vez, apresenta uma resistência em prestar

atendimento A gestante, pois as mais diversas opiniões de Médicos e Cirurgiões-

Dentistas, e mesmo da população em geral, deixam o profissional em uma situação de

insegurança. Além disso, não há uma formação acadêmica adequada que prepare o

Cirurgião-Dentista para tal. Esta recusa no atendimento faz com que a paciente aguarde

o período de "segurança" para o tratamento odontológico, padecendo de dor, acatando

as simpatias populares ou seguindo sugestões de atendentes de farmácia, opiniões que

distorcem a imagem do Cirurgião-Dentista, enquanto na verdade, casos como pulpites,

exposições pulpares por trauma e periodontites requerem tratamento imediato,

independentemente do período gestacional.

Um estudo realizado junto ao Serviço de Informação

Teratogenica do Rio de Janeiro (Vieira, Amorim, Oriolli, 1999) mostrou que de um total
 46

de 60 dúvidas de gestantes, profissionais de saúde e o público em geral, 29 estavam

relacionadas como tratamento odontológico, sendo 11 relacionadas com anestesia local,

quatro com endodontia e oito com o tratamento em geral; 10 com o exame radiográfico;

e quatro com o uso de medicamentos em geral. Os autores concluíram que o

profissional não está esclarecendo suficientemente a gestante, sendo que o mesmo

deveria estar apto a orientá-la sobre a condição bucal e sobre os procedimentos

realizados ou propostos e os potenciais riscos ao bebê em desenvolvimento, com o

objetivo de garantir a saúde bucal durante a fase de dentição decidua.

3.2.1 Orientação preventiva

Segundo Chiodo, Rosensteim (1985), é importante que a

paciente seja informada da maior freqüência com que os problemas bucais e

odontológicos aparecem durante a gestação, para que assim possa preveni-los ou tratd-

los, se já instalados.

Shein, Tsamtsouris, Rovero (1991) avaliaram a

receptividade auto-relatada em um grupo de gestantes de um hospital de Boston, que

recebeu uma única palestra em educação odontológica, e comparou com os hábitos de

cuidados bucais e atitudes em suas crianças com um grupo controle de pais que não

recebeu nenhuma orientação. Para tal, 150 pais que participaram de aulas de

aconselhamento pré-natal (6 aulas de 2h) e receberam, no inicio da última aula, 20min

de informação sobre educação em saúde bucal. Após o parto, estes participantes foram

divididos em três grupos que foram entrevistados por telefone em diferentes momentos
 47

(8, 12 e 24 meses) pelo mesmo entrevistador, com as mesmas perguntas. 0 grupo

controle consistiu de 150 pais que não participaram de nenhum tipo de aconselhamento

pré-natal e cujos bebês, da mesma faixa etária do grupo experimental, eram atendidos

na clinica de odontopediatria da Universidade de Tufts; este grupo respondeu a

questionário com as mesmas perguntas. Os autores observaram que uma única palestra

não é suficiente para melhorar o conhecimento em saúde bucal, já que as mudanças

comportamentais requerem o estabelecimento de novos hábitos e, por conseguinte, de

reforço e motivação constantes; e também que deve ser feito um esforço combinado por

parte de dentistas e médicos (especialmente obstetras e pediatras) para que um programa

tenha sucesso, assim como deve haver um envolvimento ativo da mídia.

Com o objetivo de testar a existência de uma relação entre

o uso materno de álcool ou tabaco durante o primeiro trimestre gestacional e fendas

bucais, Lorente et al. (1993) obtiveram dados de prontuários médicos a respeito de

pacientes nascidos vivos ou fetos abortados por motivo terapêutico com uma má-

formação congênita diagnosticada no período pré ou perinatal. De 161 casos de fendas

bucais, 109 eram casos de fenda labial com ou sem fenda palatina e 52 apenas de fenda

palatina. 0 grupo controle consistiu de 1134 crianças sem má -formações congênitas.

Todas as mks foram entrevistadas através de um questionário padronizado que

investigou variáveis sócio-demográficas e médicas, bem como hábitos de vida. De

acordo com o consumo de álcool e de tabaco, as mães foram classificadas como não-

fumantes (nunca foram fumantes regulares) e não-usuárias de álcool (consumo inferior

a uma dose por dia no primeiro trimestre de gestação, durante toda semana), ex-

fumantes (fumaram regularmente durante algum período da vida, mas não durante a

gestação) e ex-usuárias de álcool (consumo superior a uma dose diária antes da

 48

gestação, com interrupção do hábito ou diminuição para menos de uma por dia no

primeiro trimestre). Os resultados mostraram que as mães dos casos relataram mais

doenças infecciosas durante o primeiro trimestre (8,1% X 3,9%), além de tratamento

para insônia mais freqüente (6,2% X 1,9%). Não houve aumento de risco para todos os

tipos de fendas para filhos de ex-fumantes. Para a fenda labial, com ou sem fenda

palatina, observaram um aumento significante de risco de acordo com a quantidade

fumada diariamente durante o primeiro trimestre. Observaram um aumento de risco para

fenda palatina com o consumo de álcool durante o primeiro trimestre e um aumento de

risco de fenda palatina quando do consumo nos finais de semana. 0 consumo de

cigarros esteve associado com o consumo de álcool, e o ajuste do risco estimado do

cigarro com o consumo de álcool reforçou a associação entre fumo e fenda labial com

ou sem fenda palatina, enquanto a associação entre fumo e fenda palatina desapareceu.

Concluíram haver evidência de um possível papel das exposições ambientais

prevalentes de álcool e de tabaco na etiologia de fendas orais e sugeriram que o papel de

polimorfismos interadores pode ser um modo de interpretar estes achados.

Malisa, Mosha, Masalu (1993) avaliaram a presença de

indutos moles ou duros na cavidade oral e sua correlação com a ocorrência de doença

periodontal nas situações fisiológicas de gestação e pós-parto em 100 gestantes no

segundo e no terceiro trimestre de gestação e 100 mulheres pós-parto, entre 18 e 45 anos

de idade, mostrou resultados negativos, apesar da existência de atividades de educação

em saúde feitas uma vez por ano, durante um mês, nas clinicas MCH. Todas as

mulheres apresentavam higiene bucal deficiente, evidenciado pelos altos escores de

indutos (a maioria das mulheres apresentava acúmulo de placa e sangramento gengival

em quase metade dos sextantes examinados), havendo uma maior resposta gengival no
 49

grupo pós-parto que nos de gestantes. Isto foi atribuído ao fato de as mães que procuram

as clinicas estarem preocupadas com outros fatores que não a saúde bucal, à dificuldade

de se mudar hábitos na idade adulta, aos métodos usados na educação não serem

apropriados e aos profissionais envolvidos com a atividade não estarem motivados o

suficiente, situações que devem ser modificadas. Concluíram que a importância das

atividades em saúde bucal como uma parte da clinica pré-natal deve ser enfatizada, pois

o hábito adequado por parte da mãe é importante devido a sua influência em potencial

na melhora da condição bucal e do comportamento de seus filhos.

Valladão Júnior, Souza (1993) salientaram a importância

da adoção de condutas profiláticas para o tratamento da gestante, com incentivo ao

cuidado de sua higiene bucal e alimentação.

A eliminação da possibilidade do desenvolvimento da

doença cárie nos primeiros anos de vida pode virtualmente eliminar esta patologia

quando a criança atingir a idade adulta, de maneira que a prevenção deve começar cedo,

ainda na gestação. Devido à. educação precária, falta de acesso aos cuidados em saúde e

sua própria negligência bucal, muitas mães não entendem o impacto que as praticas de

saúde durante a infância podem ter sobre a saúde futura. Contudo, as pesquisas têm

mostrado que as mks, independentemente de raga, educação, classe ou ocupação, são

particularmente receptivas à instrução em cuidados bucais para a criança antes e logo

após o parto de seus filhos. Esta instrução deve incluir a importância da limpeza bucal

do bebê, o potencial de transmissão bacteriana da mãe para o filho, novas teorias sobre a

sucção digital e o uso de chupetas, os perigos do uso de mamadeira e de chupeta para a

saúde do bebê e novas teorias sobre o papel da alimentação na formação da doença

 50

cárie, e deve ter por objetivo melhorar a saúde bucal das crianças e aumentar o senso de

responsabilidade da mãe em prevenir a doença em seus filhos (Herman, 1995).

Menino, Bijella (1995), em pesquisa realizada em Núcleos

de Saúde de Bauru, observaram que as gestantes conhecem os métodos de prevenção

em saúde bucal e os seus benefícios, tendo sido o dentista a principal fonte de

informação.

Miller (1995) recomendou que o plano de tratamento para

a gestante tenha inicio o quanto antes, com ênfase nas medidas preventivas para

prevenir ou controlar problemas em potencial. A gestante apresenta desafios especiais

para a equipe odontológica, cujo objetivo deve ser a manutenção da ótima saúde bucal

materna ao mesmo tempo em que se devem minimizar os possíveis riscos para a mãe e

o feto.

Com o objetivo de avaliar se a redução dos níveis salivares

de estreptococos mutans através de um regime preventivo durante a gestação poderia

influenciar na transmissão vertical deste microrganismo, Brambilla et al. (1998)

acompanharam, durante 30 meses, 60 gestantes com altos níveis salivares de

estreptococos mutans, todas residentes em Milão, Itália (água com 0,2ppm de fluoreto).

0 grupo experimental (n = 31) foi submetido a um programa preventivo de cárie que

consistiu de aconselhamento dietético, uma consulta com profilaxia profissional

(remoção de cálculo com ultrasom, polimento com taça de borracha, água e pedra-

pomes, e uso de tiras de polimento para faces interproximais) e instrução de higiene

oral, uso de fluoreto sistémico ( 1 mg/dia a partir da última semana do 2 ° trimestre até o
 51

final da gestação), bochecho diário com fluoreto de sódio 0,05% e clorexidina 0,12%,

que foram utilizados em três ciclos de 20 dias cada, com dois intervalos de 10 dias sem

bochechos entre os ciclos, tendo inicio ao final do segundo trimestre com duração até a

época do parto. 0 grupo controle (n = 29) foi submetido a aconselhamento dietético,

uma consulta com profilaxia profissional e instrução de higiene oral e uso de fluoreto

sistêmico. As amostras de saliva da mãe foram coletadas no final do primeiro trimestre

(baseline), do segundo e do terceiro trimestre, e aos 6, 12 e 18 meses após o parto, e do

bebê, aos 12, 18 e 24 meses. Observaram, nas mães, diferença significante na redução

do nível de estreptococos mutans no grupo experimental durante os 30 meses do estudo;

não foi observado nenhum efeito adverso ao regime de bochechos. Quanto As crianças,

um menor número no grupo experimental foi infectado por estreptococos mutans,

quando comparado com o controle; em ambos os grupos a porcentagem de crianças

infectadas aumentou com a idade, e uma vez detectada a presença de estreptococos

mutans, a concentração salivar foi mais elevada nas amostragens subseqüentes. A idade

média de aquisição do microrganismo no grupo experimental foi aos 22,53 meses, no

controle, aos 18,20 meses. Concluíram ser possível reduzir o risco de cárie a longo

prazo através de um regime simples, de baixo custo e com alta aceitação, capaz de

promover uma redução no risco de cárie materno e interferir com sucesso na

transmissão de estreptococos mutans para a criança, por conseguinte diminuindo

também o risco de cárie desta.

Corsetti, Figueiredo, Dutra (1998) avaliaram a educação

para saúde bucal e o grau de informação dos Cirurgiões-Dentistas envolvidos em

programas pré-natais nos serviços públicos de Porto Alegre-RS, observando que poucos

postos de saúde atendem rotineiramente as gestantes, e que na prática, não existe o

 52

atendimento odontológico pré-natal conforme o Modelo de Promoção de Saúde Bucal, e

que os profissionais tomam cuidados adicionais quanto as procedimentos operatórios,

mas não praticam rotineiramente a filosofia de promoção de saúde, apesar de estarem

sensibilizados para tal.

0 peso inferior a 2500g, definido como baixo peso ao

nascer (LBW), recentemente foi associado com o estado de saúde bucal da gestante.

Com o objetivo de determinar a associação entre a situação de saúde da mãe e o LBW,

Dasanayake (1998) realizou pesquisa com 110 bebês, divididos igualmente em um

grupo caso e em um controle, cujas mães foram entrevistadas e examinadas segundo os

critérios para os indices CPOD e ICNTP. Os resultados mostraram que as mães dos

bebes do grupo caso apresentavam menos sextantes saudáveis, mais sextantes com

sangramento e mais sextantes com cálculo, e a prevalência de cárie não diferiu

significativamente entre os dois grupos. Concluiu que a doença periodontal na gestante

é um fator de risco em potencial para LBW, e a importância deste achado reside no fato

de que a doença periodontal pode ser prevenida com facilidade.

Em Salvador-BA, Scavuzzi, Rocha, Vianna (1998) em

entrevista com 204 gestantes, observaram que as entrevistadas mostraram-se

interessadas em receber informação sobre promoção de saúde bucal, fazendo-se

necessário um programa odontológico que tenha por estratégia a atenção às gestantes.

Já Benedetto et al. (1999) em estudo realizado no

Ambulatório de Pediatria do Hospital Universitário da Universidade de São Paulo,

afirmaram que a criança cuja mãe possui emprego está mais protegida contra a doença
 53

cárie quando comparada com a criança cuja mãe não possui emprego, pois aquela - mais

integrada ao meio sócio-econômico - tem mais acesso as informações e maior

participação comunitária.

Investigando a prevalência dos defeitos de esmalte na

dentição decidua de crianças, Lima, Duarte (1999) examinaram 200 crianças na faixa

etária de 6 a 72 meses, de ambos os sexos, oriundas de creches e escolas da rede

pública, em Joao Pessoa-PB, sendo 100 nascidas com peso adequado e 100 com baixo

peso. 0 índice DDE (índice de defeitos de desenvolvimento do esmalte dental)

demonstrou que entre as crianças com baixo peso ao nascer, 43% apresentaram defeito

de esmalte, ao passo que entre as com peso adequado, apenas 7%. Os defeitos mais

prevalentes foram: opacidade branca/creme (43,3%), hipoplasia tipo falta de esmalte

(25%), hipoplasia tipo sulco horizontal (12,5%), hipoplasia tipo fossa (7,7%),

opacidade amarela/marrom (7,6%) e hipoplasia tipo sulco vertical (4,8%), com 50%

dos dentes defeituosos apresentando necessidade de tratamento. Concluíram que uma

criança com baixo peso ao nascer tem 10 vezes mais chances de apresentar um defeito

de esmalte do que uma criança com peso adequado.

A gestação se constitui numa fase em que a mulher

encontra-se mais sensível à adoção de novos hábitos, o que facilita a transformação da

futura mãe em agente educador; porém, tais mulheres não estão sendo motivadas pelo

cirurgião-dentista (Rose11, Montandon-Pompeu, Valsecki Júnior, 1999).

Scavuzzi, Rocha, Vianna (1999a) estudaram, em Salvador,

a prevalência da cárie dentária e a necessidade de tratamento odontológico de 204

 54

gestantes, com idade média de 24 anos, em média no segundo trimestre de gravidez,

com baixa renda familiar, baixa escolaridade e tendo o trabalho do lar como ocupação

principal. As gestantes, examinadas de acordo com os critérios estabelecidos pela OMS

(1991) para o CPOD, foram classificadas como cárie-inativo (componente C = 0) ou

como carie-ativo (C> 0). Observaram que 76,2% das gestantes no primeiro trimestre,

68,9% no segundo e 64,5% no terceiro apresentavam atividade de carie, o que

demonstra que se nada for feito, estas futuras mães serão fontes potenciais para a

transmissão de cárie para os filhos, pois as primeiras têm um papel fundamental na

promoção de saúde bucal dos segundos.

Uma outra análise dos dados coletados (Scav117Ji, Rocha,

Vianna, 1999b) mostrou que o CPOD médio foi de 9,71 (± 6,02), sendo que na

composição percentual deste índice, 41,2% encontravam-se cariados (C), 33,1%

extraídos (E), 9,1% com extração indicada (Ei), e 16,6% obturados (0). A análise da

necessidade de tratamento (C + Ei), de tratamento realizado (Ex + 0) e unidades

perdidas (Ex + Ei), revelou uma média de 4,89 (±3,81) dentes com necessidade de

tratamento por gestante, ou 50,3% dos dentes CPO; 4,82 (±5,33) dentes com tratamento

realizado por gestante (49,7% do CPO, sendo que apenas 1/3 dos elementos dentários

foi restaurado, enquanto 2/3 foram extraídos), e uma média de 4,09 (±4,50) dentes

perdidos por gestante, ou 42,2% dos dentes CPO. Concluíram que as gestantes

apresentam um estado de saúde bucal preocupante, em que o tratamento mutilador

predomina no tratamento realizado; concluíram também ser essencial a inclusão de

práticas alternativas de Odontologia em que se priorize o modelo de promoção de saúde

bucal para as gestantes, não só por estas constituirem um grupo mais susceptive! aos
 I LI P ts C
nihtiotcca Sctr , rinl I 55
C (33 0

problemas bucais devido as circunstâncias inerentes ao estado gestacional, como

também pelo papel que estas mulheres terão na promoção de saúde bucal de seus filhos.

Em Curitiba-PR, um estudo realizado por Silva, Lopes,

Menezes (1999) com 100 gestantes atendidas em Unidades de Saúde da rede municipal

mostrou que, apesar do baixo grau de escolaridade das gestantes, o fato de terem acesso

a serviços de saúde e o recebimento de informação de qualidade permite que elas

tenham noção da importância do atendimento odontológico precoce, dos agentes

etiológicos e das formas de prevenção da instalação da cárie, podendo intervir de forma

positiva no processo educativo-preventivo para o surgimento de uma geração de

crianças livres de problemas relacionados à saúde bucal.

3.2.2 Radiografias

De acordo com Silva et al. (1988) apud Valladão Júnior,

Souza (1993), as tomadas radiográficas devem ser evitadas durante o primeiro trimestre,

e quando estas forem necessárias, deve-se usar coletes de chumbo, colimadores, filmes

de exposição ultra-rápida e aparelho adequado para minimizar a radiação para a área

abdominal.

Para Schwartz, Holmes, Schwartz (1987) apud Wasylko et

al. (1998), o feto está mais susceptível à radiação entre a segunda e a sexta semana de

vida intra-uterina.
 56

Segundo Rothwell, Gregory, Sheller (1987) apud Miller

(1995), a exposição do útero durante um exame radiográfico de rotina é mínimo.

Para Scully (1989) apud Sposto et al. (1997), todas as

radiografias odontológicas necessárias, intra ou extra-bucais, devem ser realizadas

durante a gestação, sendo prudente a utilização dos meios de proteção habituais para

que sejam mínimos os possíveis efeitos nocivos ao feto.

Lamey, Lewis (1990) recomendaram que as radiografias

sejam limitadas durante a fase gestacional por apresentarem implicações para a mãe e o

feto.

Segundo Brent (1991) apud Wannmacher, Ferreira (1995),

a faixa de radiação diagn6stica está entre 0,02 e 5Rad.

Avaliando o ponto de vista da profissão médica quanto ao

tratamento odontológico durante a gestação, Shrout et al. (1992) elaboraram

questionário dirigido a médicos norte-americanos, e observaram que as radiografias

foram aceitas por 97% em caso de emergências, sendo desaconselhadas por 56%

quando se tratar de exame radiográfico de rotina; os respondentes também não

expressaram desejo em serem avisados pelos dentistas quando da realização de

radiografias de emergência (72%), mas sim quando de rotina (52%). Em ambos os

casos, a maioria não faz restrições A radiografia nos três trimestres, mas as porcentagens

foram menores no primeiro trimestre. Concluíram que as radiografias devam ser

realizadas apenas quando a necessidade for clara.

 57

De acordo com Little, Falace (1993) apud Miller (1995),

as radiografias devem ser realizadas quando as mesmas forem necessárias para

diagnosticar e tratar uma emergência odontológica em qualquer momento durante a

gestação.

A dose a ser dada e o tempo de gestação são dois fatores

importantes a serem considerados na estimativa do risco de raios X odontológicos para

o feto (Tarsitano, Rollings, 1993 apud Wasylko et al., 1998).

Bologa et al. (1994) apud Wasylko et al. (1998),

afirmaram que as doses de radiação de 5Rad ou menos não estão associadas com

nenhum aumento significante de má -formações congênitas, e até mesmo uma fonte de

10Rad não é teratogenica; entretanto, uma maior exposição, geralmente documentada

como mais de 15Rad, promove um aumento de 2 a 3 vezes de má -formações

congênitas.

Bentur (1994) apud Wasylko et al. (1998) estimou que a

exposição do feto aos raios X durante um exame radiográfico seja de 0,01mRad, pois o

feixe principal de raios X é dirigido para a face da mãe.

0 Britain's National Radiological Protection Board afirma

que, considerando a quantidade minima de radiação a qual o feto está exposto durante o

tratamento odontológico de rotina, o uso de um avental de chumbo para proteção não é

essencial (I-lirschmann, 1995 apud Wasylko et al., 1998).

 58

Miller (1995) recomendou que, quando as radiografias

forem essenciais, devem-se tomar precauções para minimizar a exposição fetal: uso de

avental de chumbo, de um feixe de raios X colimado e de filme de alta velocidade.

De acordo com Oliva Filho, Oliveira (1995), as

radiografias devem ser realizadas sempre que for necessário, e o bom senso recomenda

o uso de medidas de segurança: filmes de alta velocidade, filtragem, colimação e

avental de chumbo.

Na anamnese, deve-se questionar se a mulher sexualmente

ativa adota algum método de anticoncepção. Em caso negativo, deve-se procurar adiar o

procedimento radiológico eletivo para o período pós-menstrual imediato (Wannmacher,

Ferreira, 1995).

Sonis, Fazio, Fang (1996) preconizaram que as

radiografias, na medida do possível, sejam evitadas, pois apesar de o risco para o feto

ser mínimo, não parece prudente correr o menor risco de injúria.

3.2.3 Uso de medicamentos

0 United States Food and Drug Administration (1979)

apud Moore (1998) estabeleceu cinco categorias para a classificação de drogas, de

acordo com os riscos que elas oferecem às gestantes e seus fetos, classificação esta que

serve como um guia para a segurança relativa na prescrição destas drogas para a

gestante. A Categoria A inclui drogas que foram estudadas em humanos e apresentam

 59

evidências que apóiam seu uso seguro. As drogas da Categoria B não apresentam

evidência de risco em humanos. A Categoria C inclui drogas para as quais o risco

teratogênico não pode ser descartado. A Categoria D inclui drogas que demonstraram

riscos em humanos, e a Categoria X inclui agentes que se mostraram danosos para a

mãe ou o feto. As drogas das Categorias A e B geralmente são consideradas apropriadas

para o uso durante a gestação, as da Categoria C devem ser usadas com cautela, e as das

categorias D e X devem ser evitadas ou contra-indicadas.

Para Stern (1984) apud Moore (1998), o potencial

teratogênico para algumas drogas pode depender de uma predisposição genética

envolvida no desenvolvimento fetal. Para drogas que são novas ou prescritas com

pouca freqüência, o levantamento preciso do risco sobre o ser humano é impossível.

Segundo Lamey, Lewis (1990), a prescrição de terapêutica

sistêmica deve ser limitada durante a gravidez, uma vez que apresenta implicações para

a mãe e para o feto.

De acordo com Oliveira (1990), as alterações fisiológicas

podem afetar a disposição das drogas. Quanto à absorção, há retardamento do

esvaziamento gástrico, redução da motilidade intestinal e pH gástrico elevado. Na

distribuição, observa-se redução da concentração protéica plasmática e aumento de 30%

do débito cardíaco. Quanto à eliminação, tem-se aumento de 50% do fluxo sanguíneo

renal e aumento da atividade das enzimas metabolizadoras de drogas. Estatisticamente,

as drogas são responsáveis por 2 a 3% das má-formações, e os efeitos prejudiciais das

drogas sobre o feto dependem do momento, intensidade e duração da administração: até

 60

o 15 0 dia da fecundação, pode determinar a morte do feto; entre o 18° e o 60° dia, pode

causar má-formações, e no período de crescimento até o final da gestação, as

manifestações serão de deficiência funcional. Após o fim do período gestacional,

através da amamentação natural, o lactente pode receber os medicamentos

administrados à mãe, sendo muito susceptível aos efeitos dos mesmos. Ele tem pouca

massa corpórea e fígados e rins imaturos para a eliminação (favorecimento do acúmulo

da droga), com o diagnóstido de toxicidade podendo ser mascarado pela falta de

sintomatologia e pela própria dificuldade de sua interpretação. A quantidade da droga

recebida pelo lactente depende da concentração da mesma no leite materno e da

quantidade de leite consumida. A orientação de não se usar medicamentos durante a

lactação baseia-se, em grande parte, em precauções legais dos laboratórios

farmacêuticos, apesar de que o estudo da transferência de drogas para o leite materno

ainda necessitar de ser muito pesquisado.

Através de questionário, Shrout et al. (1992) avaliaram o

ponto de vista da classe médica norte-americana quanto ao atendimento odontológico

durante a gestação, e observaram que a maioria dos médicos gostaria de ser consultada

antes da prescrição de antibióticos (88%), analgésicos (54%) ou qualquer outro

medicamento (59%). Sugerem que o cirurgião-dentista deva consultar o obstetra antes

da prescrição (salvo em caso de emergências ou quando o médico não puder ser

encontrado).

No Quadro 1 são apresentadas drogas usadas em

Odontologia que são excretadas no leite materno (Bergdahl, Anneroth, 1993 apud

Zakrzewska, 1996).
 61

Quadro 1 - Drogas usadas em odontologia que são excretadas no leite materno.

Droga Uso na odontologia Efeito

Aciclovir Infecções herpéticas Encontrado no leite materno
Aspirina Dor Evite, pode causar síndrome de Reye, o uso
regular altera função plaquetária
Carbamezipina Neuralgia do trigêmeo Quantidade muito pequena para promover dano
Clindamicina Cobertura antibiótica Quantidade muito pequena para promover dano
Eritromicina Cobertura antibiótica Quantidade muito pequena para promover dano
Fluconazole Cândida Evite, quantidade significante
Fluxetina Dor não-odontológica Evite, quantidade significante
Ibuprofen Dor Quantidade muito pequena para promover dano
Metronidazol Antibiótico para Quantidade significante, evite uma dose única e
infecções dentárias alta
Naproxeno Dor Quantidade muito pequena para promover dano
Penicilina Antibiótico Quantidades traços
Fenitoina Neuralgia do trigêmeo Pequena quantidade, evite se possível
Tetraciclina Infecções da mucosa oral Evite

Segundo Kulay Júnior, Kulay (1993), durante a gestação

ocorrem algumas alterações no metabolismo das drogas. A absorção não apresenta

efeitos modificações notáveis. Quanto 5 distribuição, a diminuição gradual e progressiva

do teor de proteínas plasmáticas no organismo materno favorece a elevação dos níveis

sangUineos e farmacos livres. Estes, lipossoliweis, com peso molecular menor que 1000

e na forma não-ionizada, podem atravessar facilmente a membrana sincicio-capilar e

atingir a circulação fetal. Através dos vasos umbilicais, 50% do débito cardíaco

retornará 5. placenta, e apenas os fármacos não conjugados nos outros 50% vão se

distribuir pelo feto, de acordo com a afinidade pelo órgão. A biotransformação, no feto,

dependerá do amadurecimento dos hepat6citos. A eliminação para o organismo materno

será mais lenta à medida que a gestação evolui. Em estágios mais avançados, pela
 62

deglutição do liqiiido amni6tico, o fármaco poderá retornar à circulação fetal pelo

sistema êntero- hepático.

Valladdo Junior, Souza (1993) afirmaram que é dever do

cirurgião-dentista conhecer as drogas que podem ser usadas durante a gestação.

0 Quadro 2 apresenta as drogas comumente prescritas na

Odontologia que devem ser evitadas ou usadas com cautela durante a gestação (Eli et

al., 1994 apud Zakrzewska, 1996).

Wannmacher, Ferreira (1995) afirmaram que a gestação

implica em uma série de alterações fisiológicas que modificam a farmacocinética das

drogas, o que pode requerer ajustes no esquema de administração dos medicamentos. 0

feto tem uma farmacocinética própria, caracterizada pela maior permeabilidade da

barreira hematoencefdlica e imaturidade dos sistemas de eliminação. As ações das

drogas sobre o feto podem repercutir nas estruturas anatômicas, na fisiologia e no

comportamento, podendo aparecer precoce ou tardiamente. As drogas de uso corrente

induzem menos de 1% das anomalias congênitas, fato que, se por um lado permite uma

atitude menos restritiva quanto ao emprego destes medicamentos para a gestante, não

significa a permissão para uso abusivo ou displicente. Alguns farmacos são proibidos

durante a lactação, outros requerem interrupção temporária da amamentação e os

demais não promovem nenhuma alteração; deve haver um empenho para que a nutriz

use farmacos que não prejudiquem o lactente e não obriguem a suspensão da

amamentação. Deve-se recomendar doses menores, com o maior espaço possível entre
 63

as mesmas, um menor período de tratamento e a administração dos medicamentos logo

após o término de uma mamada.

Quadro 2 - Drogas usadas em odontologia que devem ser evitadas ou usadas com

cautela durante a gravidez.

Droga (trimestre de Uso na odontologia Efeito

risco)
Aciclovir (1, 2, 3) Infecções herpéticas Experiência limitada
Anestesia geral (3) Tto. odontológico Respiração neonatal deprimida
Anestesia local (3) Tto. odontológico Depressão respiratória quando do uso de grandes
doses
Antidepressivos, Dor não-odontológica Taquicardia, irritabilidade
triciclicos (3)
Ansioliticos (3) Tto. odontológico Respiração neonatal deprimida
Aspirina (3) Dor Hemorragia com o uso de grandes doses
Carbamezipina (1, 3) Neuralgia do trigêmeo Risco teratogênico, defeito do tubo neural,
sangramento neonatal.
Carbenoxo lona (3) Úlceras orais recorrentes Evite
Fluconazole Cândida Evite
Gentamicina (2, 3) Cobertura antibiótica Evite, se possível
Cetoconazol Cândida Evite
Metronidazol Antibiótico para Evite regimes de altas doses
infecções dentárias
AINE (1,3) Dor Pode ser tóxicos em animais no primeiro trimestre,
efeitos no parto
Analg. opióides (3) Dor severa Deprime a respiração neonatal, aumenta a
pneumonia inalatorial no parto
Fenitoina (1, 3) Neuralgia do trigêmeo MA-formações congênitas, reposição do folato,
tendência a sangramento neonatal
Tetraciclina Infecções da mucosa oral Descoloração dental
 64

Segundo Oliva Filho, Oliveira (1995), o uso de

medicamentos deve ser criterioso e o médico da paciente deverá ser consultado.

Miller (1995) sugeriu a adoção de uma abordagem

conservadora, com a prescrição apenas da dose efetiva minima e com duração

absolutamente essencial para o bem-estar da gestante, e apenas após pesquisa cuidadosa

dos efeitos colaterais potenciais. Qualquer dúvida quando da prescrição de uma

medicação torna necessária uma consulta com o obstetra da paciente.

Zakrzewska (1996) recomendou que os seguintes

princípios gerais sejam lembrados quando da prescrição para mulheres que estejam (ou

que possam estar) grávidas: evitar todas as drogas, especialmente no primeiro trimestre,

prescrever medicamentos apenas se o beneficio para a mãe superar o risco para o feto,

usar medicamentos que foram extensivamente usados em gestantes e que geralmente

são seguros, e evitar medicamentos novos ou não testados.

Segundo Sonis, Fazio, Fang (1996) o cirurgião-dentista

deve consultar o médico da paciente antes de prescrever qualquer medicamento ou

executar o tratamento, e o risco para a mãe e o feto deve ser constantemente avaliado

contra os beneficios do tratamento.

De acordo com Sposto et al. (1997), todos os

medicamentos administrados durante a gestação podem atravessar a placenta e chegar

ao feto, de forma que as vantagens desta administração devem superar os riscos.

 65

Segundo Moore (1998), o objetivo de qualquer terapia

medicamentosa prescrita durante a gestação é o de evitar as reações adversas as drogas

por parte da mãe e do feto. Hipersensibilidade, alergias ou reações tóxicas que ocorrem

em uma mulher podem comprometer sua saúde e limitar sua capacidade de conduzir

uma gestação. Efeitos adversos de drogas que são específicos para a saúde do feto

incluem defeitos congênitos, abortos, complicações durante o parto, baixo peso ao

nascer e dependência pós-natal da droga. Estes efeitos são geralmente específicos ao

momento de administração da droga — durante o primeiro, segundo ou terceiro trimestre

— à dose e à duração da terapia. Terapias odontológicas, que geralmente usam drogas

com meias-vidas metabólicas curtas, administradas por períodos limitados, são,

portanto, menos prováveis de causar complicações durante a gestação. Muitos fatores

podem contribuir para incerteza quando da determinação de riscos da terapia

medicamentosa. Primeiramente, os dados são obtidos de pesquisas em animais, que

geralmente usam exposições a dosagens prolongadas e extraordinariamente altas. Em

segundo lugar, para alguns defeitos congênitos, como o lábio leporino com ou sem

fenda palatina, existem muitas causas possíveis, o que complica a avaliação do risco

potencial de qualquer droga especifica. Adicionalmente, quando são relatados defeitos

congênitos múltiplos, geralmente é difícil determinar se o fator etiológico foi a droga ou

a doença encoberta que necessitou de terapia medicamentosa. Menos de 20% de todas

as drogas classificadas pela FDA pertencem as categorias A ou B.

De particular interesse para o cirurgião-dentista são os

seguintes grupos de drogas:

 66

a) anestésicos:

A pequena quantidade de lidocaina usada no tratamento

odontológico é considerada como pouco provável de provocar qualquer efeito adverso

para o feto (Rothwell, Gregory, Sheller, 1987 apud Wasylko et al., 1998).

De acordo com Lamey, Lewis (1990), gestantes não

devem apresentar quaisquer problemas maiores durante o tratamento odontológico de

rotina sob anestesia local.

Segundo Oliveira (1990), os anestésicos locais podem

afetar o feto direta - altas concentrações na circulação fetal - ou indiretamente -

alteração do tõnus uterino ou depressão dos sistemas cardiovascular e respiratório da

mãe quando de alto nível plasmático da droga. Quando o anestésico local atinge o
sangue materno, boa parte dele une-se As proteínas plasmáticas e outra parte permanece

na forma livre. Esta forma livre, de menor tamanho molecular, ultrapassa a placenta e

atinge a circulação fetal, e como o sangue fetal apresenta menos globulinas, com a

ligação plasmática sendo cerca de 50% menor que a do adulto, conseqüentemente

haverá uma maior proporção de droga livre na circulação, que deverá ser metabolizado

pelo fígado imaturo do feto. Quanto maior a porcentagem de ligação do anestésico local

As proteínas plasmáticas da mãe, menor a toxicidade para o feto. Dentre os anestésicos

usados em odontologia, na apresentação comercial em tubetes, a bupivacaina tem uma

alta ligação As proteínas plasmáticas (95%), seguida pela mepivacaina (77%), lidocaina

(64%) e prilocaina (55%). 0 uso da bupivacaina não é necessário nem aconselhável

devido à sua longa ação (6 a 9h); a mepivacaina, por apresentar provas indiretas de que
 67

não é metabolizada pelo figado do feto, também não está aconselhada. Então, como

opções, restam a lidocaina e a prilocaina. Esta tem entre seus metabôlitos a

ortotoluidina, geradora de quadros de metahemoglobinemia, que pode determinar uma

hipôxia anêmica. Além disso, geralmente a prilocaina está associado a felipressina

como vasoconstritor, que pode apresentar efeito ocitôxico, podendo promover um

impedimento da circulação placentdria. De forma geral, é desejável a presença de

vasoconstritor no anestésico, pois sua ausência pode determinar um nível plasmático do

anestésico local mais rápido e mais alto e, fatalmente, mais nocivo. Aconselha-se a

aplicação de uma técnica anestésica correta com a utilização de lidocaina a 2% com

noradrenalina, no máximo dois tubetes por consulta. Recomenda-se ainda o uso de

seringa com aspiração a fim de evitar a injeção intravascular do anestésico, o que

promove concentração plasmática muito alta com queda no débito cardíaco e na pressão

arterial da mãe.

Segundo Yagiela (1991), os anetésicos locais geralmente

são considerados seguros para uso durante toda a gravidez, inclusive no primeiro

trimestre, diante de uma situação de emergência.

Os anestésicos do grupo éster são rapidamente

metabolizados no sangue materno pela colinesterase plasmática, de forma que a

transferência placentdria é baixa. Se a prilocaina for administrada em altas doses, pode-

se ter meta-hemoglobinemia, o que resulta em hip:Via fetal. A epinefrina, um hormônio

de ocorrência natural, na quantidade utilizada para os bloqueios odontolôgicos, não foi

relacionada com efeitos adversos (Valladão Júnior, Souza, 1993).

 68

A epinefrina, um hormônio de ocorrência natural,

geralmente é considerada como sem efeitos teratogênicos quando administrada com

anestésicos odontológicos (Miller, 1995).

Turnbull, Reddrop (1995) apud Wasylko et al. (1998)

consideraram baixo o risco de metahemoglobinemia no feto quando do uso da

prilocaina.

A gestação não contra-indica o uso de anestésicos locais

com vasoconstritor, pois as doses (baixas) e as vias empregadas não determinam efeitos

hemodinfimicos placentdrios. A prilocaina não deve ser administrada no período

próximo ao termo da gestação, pois potencialmente acarreta cianose por

metahemoglobinemia em recém-nascidos (Wannmacher, Ferreira, 1995).

Tortamano (1997) não recomendou o emprego de

prilocaina, pois o vasoconstritor comumente associado a este anestésico, a felipressina,

nas doses habitualmente usadas em odontologia, pode provocar contração da

musculatura uterina. Assim, preconizou o uso de lidocaina associada com

noradrenalina.

De acordo com Moore (1998), a maioria dos anestésicos

locais não apresenta efeitos teratogênicos em humanos e é considerada relativamente

segura para o uso durante a gestação. Devido ao fato de todos os anestésicos locais

poderem atravessar a placenta e causar depressão fetal, é obviamente recomendável a

limitação da dose para o mínimo necessário para o controle efetivo da dor. Anestésicos
 69

com epinefrina requerem técnica cuidadosa e dosagem apropriada, pois esta substância

estimula a função cardiovascular. A recomendação para cuidado (Categoria C) quando

da administração de cloridrato de mepivacaina e de cloridrato de bupivacaina relaciona-

se primariamente com os dados limitados colhidos em estudos de teratogenicidade em

animais; os efeitos adversos da droga para humanos, entretanto, não podem ser

excluidos.

Segundo Wasylko et al. (1998), as gestantes apresentam

uma sensibilidade maior aos anestésicos locais, de maneira que no período gestacional

são necessárias quantidades menores para produzir efeitos semelhantes ao período não-

gestacional; além disso, a ação tem inicio mais rápido e é mais duradoura;

b) analgésicos:

Os analgésicos opióides de ação central devem ser usados

com cautela e apenas quando indicados. 0 uso de codeína e propoxifeno está associado

com defeitos congénitos múltiplos, incluindo má -formações cardíacas e lábio leporino

ou fenda palatina (Heinonen, Slone, Sahpiro, 1977 apud Moore, 1998).

0 uso de ácido acetil-salicilico próximo ao termo da

gestação pode resultar em hipertensão pulmonar no bebê (Hayes, 1981 apud Moore,

1998).

No final da gestação, o ácido acetil-salicilico pode estar

associado com prolongamento do trabalho de parto, aumento do tempo de sangramento

 70

e diminuição plaquetdria no recém-nascido; níveis elevados desta droga no leite

materno (dose ingerida superior a 8g/dia) podem causar inquietação no bebê (George,

O'Toole, 1983 apud Sposto et al., 1997).

Rothwell, Gregory, Sheller (1987) apud Miller (1995)

ressaltaram que as pacientes devem ser alertadas quanto aos possíveis riscos da auto-

medicação com analgésicos durante a gestação.

Fiese, Herzog (1988) apud Miller (1995) atribuíram o

aumento de incidência de casos de fendas bucais e outras má -formações ao uso crônico

de ácido acetil-salicilico.

0 paracetamol é a primeira escolha para o manejo da dor

orofacial durante a gestação (Briggs, Freeman, Yaffe, 1990 apud Moore, 1998).

Segundo Oliveira (1990), o paracetamol é o andlgésico

antipirético de escolha em todos os períodos da gravidez e na lactação, uma vez que em

doses terapêuticas é aparentemente desprovido de efeitos adversos. 0 ácido acetil-

salicilico deve ser evitado no primeiro trimestre, e no final da gestação pode determinar

processos hemorrágicos, trabalho de parto mais prolongado ou gestação mais

prolongada (inibição da síntese de prostaglandinas), má -formações do SNC e

fechamento do ducto arterioso intra-uterino. Não há muitos estudos a respeito do uso do

metamizol sódico (dipirona) durante a gestação e a lactação, pois este analgésico é

pouco usado na América do Norte. Analgésicos opióides de ação central administrados

 71

próximo ao parto podem determinar um recém-nascido com dificuldades respiratórias

ou apnéia prolongada.

Balligan, Hale (1993) apud Miller (1995), advogaram que

o ácido acetil-salicilico está contra-indicado durante a gestação, pois tomado em altas

doses pode aumentar significativamente o período de gestação e o trabalho de parto,

bem como impedir a função plaquetdria e prolongar o tempo de sangramento. Além

disso, se tomado por volta do final da gestação, haverá alterações deletérias na

circulação fetal e neonatal, com aumento da mortalidade fetal, e a mãe corre o risco de

hemorragia antes e após o parto. No controle da dor mais severa, o paracetamol com

oxicodona é preferível ao paracetamol com codeína, uma vez que esta tem sido

associada com vários defeitos congênitos.

Devem-se evitar doses crônicas e maiores de paracetamol,

pois o efeito sobre o feto nestas circunstancias ainda não foi estabelecido (Bologa et al.,

1994 apud Wasylko et al., 1998).

Segundo Miller (1995), apesar de o curso de ação

preferencial ser a determinação da causa da dor da gestante e o tratamento da mesma, os

analgésicos podem ser necessários para proporcionar alivio da dor, apesar de

apresentarem um risco em potencial para o bem-estar do feto. Recomendou consultar o

obstetra antes da prescrição de ácido acetil-salicilico.

Na última fase gestacional, o ácido acetil-salicilico pode

aumentar o período de gestação por retardar o parto, uma vez que inibe a síntese de
 72

prostaglandinas que participam do inicio das contrações uterinas (Oliva Filho, Oliveira,

1995).

Os analgésicos opióides e não-opióides são considerados

seguros para o uso durante a gestação (Wannmacher, Ferreira, 1995).

0 paracetamol está indicado para o tratamento de dor

suave a moderada e febres causadas por infecção de origem dental (Canadian

Pharmaceutical Association, 1997 apud Wasylko et al., 1998).

Segundo Moore (1998), a classe de analgésicos de ação

periférica inclui um número de agentes comumente usados que deveriam ser evitados. 0

uso crônico do ácido acetil-salicilico tem sido associado com anemia em gestantes.

Devido ao fato de analgésicos opi6ides — como a oxicodona e a hidrocodona — serem

administrados com pouca freqüência durante a gestação, pouco se sabe sobre o risco

causado ao feto. Entretanto, não se pode ignorar que as desordens médicas que

necessitam o uso destes opióides podem ser as indutoras das má -formações.

Segundo Wasylko et al. (1998), o uso a curto prazo do

ácido acetil-salicilico no inicio da gestação parece não ser prejudicial para o feto. 0 uso

de analgésicos opióides de ação central no final da gestação pode causar depressão

respiratória no bet* entretanto, seu uso a curto prazo provavelmente não causa

problemas.

O metamizol sódico pode causar, na gestante,

agranulocitose, leucopenia e trombocitopenia que, apesar de raras, têm gravidade

 73

suficiente para serem levadas em consideração; portanto, a administração no primeiro

trimestre e nas últimas semanas de gestação requer cautela. No final da gestação, o

ácido acetil-salicilico pode estar associado com trabalho de parto prolongado e

sangramento materno e fetal (Vade-Mécum, 1999);

c) antiinflamatórios:

Segundo Hayes (1981) apud Moore (1998), as mais

recentes drogas antiinflamatórias não-esteroidais, ou AINEs, como o ibuprofeno e o

naproxeno, têm o mecanismo de inibir a síntese de prostaglandinas. Pelo bloqueio da

síntese das prostaglandinas envolvidas na indução do parto, os AINEs podem prolongar

a gestação. Adicionalmente, os inibidores de prostaglandinas podem causar constricção

dos dutos arteriosos do feto, resultando em hipertensão pulmonar no bebê. Portanto

qualquer AINE deve ser evitado, particularmente durante o terceiro trimestre de

gestação.

O ibuprofeno está contra-indicado durante a gestação, bem

como quaisquer outras drogas antiinflamatórias não-esteroidais, por inibir a síntese de

protaglandinas, podendo levar à constricção dos ductos arteriolares do feto, resultando

em hipertensão pulmonar e aumento da mortalidade fetal (Balligan, Hale, 1993 apud

Miller, 1995).

Os corticosteróides, desde que utilizados em dose única,

para redução do edema pós-operatório, não têm apresentado efeitos teratogênicos, mas
 74

seu uso é recomendado apenas em caso de extrema necessidade (Val ladão Júnior,

Souza, 1993).

O ibuprofeno é um AINE que inibe a enzima

ciclooxigenase, originando uma diminuição da formação de precursores das

prostaglandinas. Sua união a proteínas plasmáticas é muito alta (98%). Inibe a

agregação plaquetdria, mas menos que o ácido acetil-salicilico. Seu uso simultâneo com

o paracetamol pode aumentar o risco de efeitos renais adversos. 0 naproxeno, com

índice de união plasmática de 99%, também inibe a síntese de prostaglandinas. Nesta

mesma situação encontra-se a indometacina, um AINE conhecido por suas propriedades

útero-inibidoras (Vade-Mécum, 1999);

d) antibióticos:

George, O'Toole (1983) apud Sposto et al. (1997)

recomendaram que o metronidazol deve ser suspenso de 12 a 24h antes da lactação, pois

pode desencadear vômitos, anorexia e alterações sanguíneas no lactente.

Fiese, Herzog (1988) apud Miller (1995) recomendaram

que os antibióticos usados durante a gestação sei am as penicilinas e as cefalosporinas,

devido à sua segurança; não são favoráveis à prescrição do metronidazol para gestantes,

uma vez que são conhecidos o efeito mutagênico deste em bactérias e a ação

carcinogênica em roedores.
 75

De acordo com Oliveira (1990), há várias opções

antibióticas adequadas, cuja escolha está condicionada à gravidade da infecção, ao

agente etiológico implicado e ao padrão de sensibilidade ao mesmo; assim, antibióticos

dotados de alto potencial tóxico poderão ser usados, independentemente do período de

gestação, se a doença colocar em risco a vida da paciente e não houver antimicrobianos

alternativos para o tratamento da infecção diagnosticada. As penicilinas e cefalosporinas

poderão ser usadas com segurança em qualquer período de gestação, salvo casos de

alergias. Deve-se ter cuidado ao prescrever a eritromicina, pois esta se apresenta sob a

forma de estolato e de estearato, sendo que a primeira esta contra-indicada por causar

alteração das enzimas hepáticas. A clindamicina e a lincomicina podem ser usadas sob

rigoroso controle médico. A tetraciclina pode causar na gestante necrose hepatica

maciça, pancreatite e lesão renal associada; no feto, ela reage com o cálcio, formando o

complexo tetraciclina-ortofosfato de cálcio, que deposita-se sobre os ossos e dentes

durante o período de calcificação ativa, causando respectivamente depressão do

crescimento ósseo e manchamento marrom dos dentes.

Balligan, Hale (1993) apud Miller (1995) consideraram as

penicilinas, incluindo a amoxicilina, e as cefalosporinas seguras para o uso durante a

gestação. Para pacientes que são alérgicas A. penicilina, algumas formas de eritromicina

podem ser prescritas, mas elas não são eficazes contra bactérias anaeróbias. A base de

eritromicina é considerada segura durante a gestação; entretanto, a forma de estolato

está contra-indicada devido ao seu conhecido risco de hepatite colestática durante a

gestação. As tetraciclinas, incluindo a doxiciclina, também são contra-indicadas devido

ao potencial de manchamento da dentição do bebê, assim como ao possível risco de

inibição do crescimento ósseo.

 76

Os antibióticos recomendados para o uso em gestantes,

salvo casos de alergia, são penicilinas, eritromicinas e cefalosporinas, e os contra-

indicados são as tetraciclinas, cloranfenicol, aminoglicosideos, vancomicina e

lincomicina (Valladdo Júnior, Souza, 1993).

A clindamicina é outro antibiótico comumente prescrito

para infecções orais que não apresenta associação com má -formações congênitas

(Briggs, Freeman, Yaffe, 1994 apud Wasylko et al., 1998).

Burtin et al. (1995) apud Wasylko et al. (1998) não

consideram o metronidazol teratogênico.

As drogas de escolha para infecções médias a moderadas

relacionadas com complicações de tratamentos odontológico são a penicilina V e a

amoxicilina. Estas drogas são as mais seguras e os antibióticos mais comumente

prescritos durante a gestação, tendo sido amplamente usadas por muitos anos, sem

nenhum efeito deletério. Mudanças fisiológicas durante a gravidez podem resultar em

uma menor concentração sérica de drogas na gestante, mas isto apenas se torna

significante em infecções severas (Korzeniowski, 1995 apud Wasylko et al., 1998).

A infecção oral não-controlada na gestante tem o potencial

de provocar um envolvimento sistêmico generalizado, o que poderia causar dano ao

feto. Felizmente, o cirurgião-dentista tem disponível opções antibióticas adequadas

(Miller, 1995).
 77

Schwebke (1995) apud Wasylko et al. (1998) não

considera o metronidazol carcinogênico.

Segundo Wannmacher, Ferreira (1995), os antibióticos de

escolha para a gestante e a nutriz são as penicilinas, cefalosporinas e eritromicina, pois

não atravessam a barreira placentdria e são encontrados em pouca ou nenhuma

quantidade no leite materno. Durante a gestação está contra-indicada a tetraciclina (pelo

risco de hipoplasia de esmalte, coloração dental anormal, retardo do crescimento ósseo

no feto); durante a lactação, o cloranfenicol (devido à imaturidade do sistema hepático

de biotransformação do bebê), metronidazol (por causar vômitos, anorexia e citopenia

no bebê) e tetraciclinas (idem á. gestação).

Segundo Silva, Silva, Farias (1996), o tratamento dos

processos infecciosos inclui drenagem e prescrição de antibióticos. Entre os antibióticos

usados durante a gestação estão a penicilina, a eritromicina e as cefalosporinas. Contra-

indicam as tetraciclinas (por causar manchas nos dentes), a vancomicina (por ser

nefrotóxica), os aminoglicosideos (por serem ototóxicos e nefrotóxicos), o cloranfenicol

e a lincomicina.

As penicilinas e cefalosporinas devem ser os antibióticos

de escolha. As sulfonamidas, nas primeiras semanas após o parto, podem causar

icterícia ou anemia hemolitica. A eritromicina, usada pela mãe antes do primeiro mês de

idade, pode causar icterícia. Aminoglicosideos, como a gentamicina, podem induzir

ototoxicidade no feto quando administrados em fase adiantada da gestação (Sposto et

al., 1997).
 78

0 cloranfenicol esta contra-indicado na gestação por causa

da toxicidade materna e do risco de prejudicar a circulação fetal, denominado síndrome

cinza (Moore, 1998).

0 metronidazol deve ser suspenso de 24 a 48h antes da

lactação, período em que o leite materno deverá ser extraído e descartado.

Aminoglicosideos podem induzir nefrotoxicidade e neurotoxicidade no feto (Vade-

Mécum, 1999).
 4 DISCUSSÃO

A gestação é um período de várias alterações fisiológicas

(Silva, Silva, Farias, 1996, Fourniol Filho, 1998a), sendo o aumento dos hormônios

sexuais femininos sintetizados pela placenta, como a gonadotrofina, progesterona e

estrógenos (Oliveira, 1990; Silva, Silva, Farias, 1996) o fator determinante das demais

(Fourniol Filho, 1998a), a saber: cardiovasculares, hematológicas, respiratórias

(Oliveira, 1990; Silva, Silva, Farias, 1996; Moore, 1998), digestivas (Silva, Silva,

Farias, 1996), renais (Moore, 1998), e emocionais (Duailibi, Duailibi, 1985), alterações

que tornam a gestante uma paciente especial por um tempo limitado em sua vida

(Duailibi, Duailibi, 1985) e que justificam o acompanhamento trimestral da gestante

pelo obstetra a fim de verificar um curso normal de gravidez (Sonis, Fazio, Fang, 1996).

Além de alterações na cavidade bucal (Oliva Filho, Oliveira, 1995), pode-se listar

potencial para hipoglicemia, sincope e enjôo matutino (Moore, 1998).

0 aumento dos hormônios sexuais femininos provoca

retenção de sódio, que aumenta o conteúdo total de água no corpo e o volume de plasma

em 30 a 40% (Scott, 1972 apud Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996; Sonis, Fazio, Fang,

1996), mudança que atinge um pico na 30 a semana (Scott, 1972 apud Lawrenz, Whitley,
 80

Helfrick, 1996); além disso, ocorre um aumento de 10 a 15% no volume de células

vermelhas (Lund, Donovan, 1967 apud Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996), o que requer

da gestante uma quantidade de ferro aproximadamente 55% maior que a necessidade

normal (Sonis, Fazio, Fang, 1996). Este aumento do volume plasmático maior que o de

células vermelhas determina a anemia dilucional (Shnider et al., 1993 apud Lawrenz,

Whitley, Helfrick, 1996), quadro que terá fim por volta de 1 a 2 meses após o fim da

gestação (Duailibi, Duailibi, 1985); entretanto, um valor de hemoglobina abaixo de

11g/dL ou hematócrito abaixo de 33%, especialmente no final da gestação, pode ser

considerado anormal, fato geralmente atribuído a uma carência de ferro (Shnider et al.,

1993 apud Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996). Esta diluição provoca diminuição da

pressão osmótica do colóide plasmático e determina edema (Phelan, 1991 apud

Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996). Outras alterações sangüíneas observadas são um

potencial aumentado para coagulação e trombose, atribuído a um aumento nos fatores

de coagulação (Rutherford, Phelan, 1991 apud Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996) sem

aumento na atividade fibrinolitica para compensá-lo (Woodhams et al., 1989 apud

Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996). Acredita-se que o nível de hipercoagulabilidade seja

máximo durante o final da gestação, especialmente durante o período pós-parto (Creasy,

Resnick, 1989 apud Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996).

A anemia dilucional diminui a capacidade carreadora de

oxigênio do sangue (Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996), que para ser compensada

requer um aumento do débito cardíaco de 20 a 50% (Scott, 1972 apud Lawrenz,

Whitley, Helfrick, 1996; Sonis, Fazio, Fang, 1996). Para tal, o coração aumenta o

volume de ejeção em até 30% e a freqüência cardíaca em até 15% (Skaredoff,

Ostheimer, 1981 apud Lavvrenz, Whitley, Helfrick, 1996). Tais alterações

 81

cardiovasculares são mais profundas no inicio do terceiro trimestre (Sonis, Fazio, Fang,

1996).

Pode-se observar no inicio da gestação uma queda da

pressão arterial, quadro que retornará ao nível pré-gestacional na metade final da

gestação, permanecendo a seguir relativamente constante (Barron, 1984 apud Lawrenz,

Whitley, Helfrick, 1996). 0 aumento de tamanho do útero no terceiro trimestre pode

provocar a "síndrome da hipotensão supina", causada pelo aumento da massa fetal e sua

pressão sobre a veia cava e a aorta (Miller, 1995). Esta pode resultar em prejuízo do

retorno venoso (Sonis, Fazio, Fang, 1996), hipotensão e sincope (Miller, 1995; Sonis,

Fazio, Fang, 1996). Pode-se aliviar estes sintomas virando-se a paciente para o lado

esquerdo, deslocando o seu útero para o mesmo lado, manobra que geralmente restaura

a circulação útero -placentdria normal e reverte os sintomas rapidamente (Miller, 1995),

e este quadro pode ser prevenido evitando-se a posição supina (Lamey, Lewis, 1990),

com a gestante sentada na cadeira odontológica com o encosto reclinado e as mudanças

de posição sendo freqüentes (Oliva Filho, Oliveira, 1995).

0 aumento do índice metabólico basal eleva a demanda de

oxigênio materno de aproximadamente 15% (Barron, 1984 apud Lawrenz, Whitley,

Helfrick, 1996), o que determina aumento da freqüência respiratória (Sonis, Fazio,

Fang, 1996), juntamente com a restrição dos movimentos do diafragma pelo útero

grávido no terceiro trimestre (Sonis, Fazio, Fang, 1996).

0 aumento de 30 a 50% da taxa de filtração glomerular

determinam uma excreção mais rápida dos medicamentos rotineiramente usados,

 82

podendo ser necessária alteração compensatória das doses (Barron, 1984 apud Lawrenz,

Whitley, Helfrick, 1996).

Observa-se durante a gestação uma supressão do sistema

imunológico, o que pode permitir crescimento bacteriano localizado (Lawrenz, Whitley,

Helfrick, 1996). Yancey (1992) apud Lawrenz, Whitley, Helfrick (1996) relata

diminuição de quimiotaxia e aderência neutrofilica, apesar do aumento do número de

neutrófilos e linfócitos circulantes, cujo número pode ser de 12.000 a 15.000

células/mm3 (Creasy, Resnick, 1989 apud Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996), podendo

confundir aqueles que não estão a par das mudanças imunológicas maternas. Entretanto,

uma contagem de leucócitos maior que 16.000 células/mm 3, com febre concomitante,

deve ser visto como uma indicação de sepsia (Danforth, 1994 apud Lawrenz, Whitley,

Helfrick, 1996).

Ainda entre as modificações observadas, o aumento do

peso é uma delas, sendo que o esperado está estabelecido entre 10 a 12kg (Margolis,

Greenwood, 1990; Oliva Filho, Oliveira, 1995), com um a dois quilos adquiridos no

primeiro trimestre e, na seqüência, aproximadamente 1/2 quilo por semana (Margolis,

Greenwood, 1990). A nutrição fetal, as expensas dos nutrientes ingeridos pela ink que

atravessam a barreira placentária por difusão simples (Margolis, Greenwood, 1990;

Oliva Filho, Oliveira, 1995), e o aumento da placenta, do liqüido amniótico, dos tecidos

reprodutivos, dos fluidos, do sangue, de massa corporal magra da mãe e das reservas de

gordura para a gestação e lactação (Margolis, Greenwood, 1990) requerem um consumo

adicional de nutrientes de 15% em relação ao estado não gestacional (Oliva Filho,

Oliveira, 1995), representado por 200 a 300 kcal extras por dia (Margolis, Greenwood,
 83

1990). Um aumento superior a esta média pode indicar um desequilíbrio alimentar, com

repercussões negativas na atividade hormonal (Oliva Filho, Oliveira, 1995). Uma

alimentação balanceada que contém os quatro grupos básicos de alimentos — leite e

derivados; carnes, ovos e peixes; frutas legumes e verduras; e cereais integrais ou

enriquecidos e pães (Moss, 1996) - influencia diretamente o desenvolvimento físico e

mental da criança (Fourniol Filho, 1998), e é capaz de fornecer cálcio (Oliva Filho,

Oliveira, 1995; Miller, 1995; Moss, 1996), fósforo (Moss, 1996) e vitaminas (Oliva

Filho, Oliveira, 1995; Moss, 1996; Fourniol Filho, 1998a), necessários entre outros,

para o desenvolvimento da dentição decidua, processo que se inicia entre o terceiro e o

quarto mês de gestação (Moss, 1996). A partir deste período, deficiências nutritivas

podem levar, considerando-se a formação das estruturas bucais, a uma hipoplasia de

esmalte nos dentes deciduos, fissura palatina e alterações nas glândulas salivares

(Fourniol Filho, 1998a); pode ocorrer, ainda, anemia (Oliva Filho, Oliveira, 1995;

Fourniol Filho, 1998a), alterações imunológicas e no sistema nervoso, além de

anencefalia, parto prematuro, redução do crescimento fetal, problemas na pele, nos

olhos e no crescimento ósseo (Fourniol Filho, 1998a), deficiência na síntese de coldgeno

(Oliva Filho, Oliveira, 1995) e baixo peso ao nascer (Fourniol Filho, 1998a),

característica que provoca um aumento de 10 vezes da chance da criança apresentar um

defeito de esmalte que uma criança com peso adequado (Lima, Duarte, 1999).

Um aspecto importante e que ainda necessita de maiores

esclarecimentos refere-se à suplementação pré-natal com flúor, porque se por um lado

nem a American Academy of Pediatric Dentistry nem a American Academy of Pediatric

recomendam seu uso (Miller, 1995), Glenn, Glenn III, Burdi (1997) salientam que a sua

utilização pode determinar, em hamsters, aumento do comprimento de incisivos

 84

inferiores e, em humanos, maturação avançada das células do epitélio interno do

esmalte, ameloblastos e odontoblastos mais desenvolvidos, de forma que sugerem o seu

fornecimento durante a gestação em uma dose biodisponivel de pelo menos 2mg/dia,

compensando-se a quantidade de água de abastecimento público ingerida e sua

concentração de am Horowitz (1999) afirma que, teoricamente, os dentes deciduos

podem se beneficiar da exposição ao flúor no útero; contudo, os dentes permanentes são

pouco prováveis de serem beneficiados, porque pouco do desenvolvimento destes

dentes ocorre antes do nascimento do bebê.

Observa-se também um risco aumentado para refluxo de

ácido gástrico (Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996), determinado pelo aumento na

pressão intragástrica promovido pelo deslocamento do estômago para superior devido

ao tamanho do útero no final da gestação, e pelo aumento das secreções gastrointestinais

(Barron, 1984 apud Lawrenz, Whitley, Helfrick, 1996), que se encontram com pH

diminuído (pH<2,5). A ação destes ácidos gástricos (Chiodo, Rosenstein, 1985; Silva et

al., 1988 apud Valladdo Júnior, Souza, 1993; Margolis, Greenwood, 1990; Miller, 1995;

Silva, Silva, Farias, 1996; Tortamano, 1997; Fourniol Filho, 1998b; Scavuzzi, Rocha,

Vianna, 1999a), o acúmulo de placa bacteriana (Silva et al., 1988 apud Valladão Júnior,

Souza, 1993; Miller, 1995; Fourniol Filho, 1998b; Scavuzzi, Rocha, Vianna, 1999a), e

as mudança de hábitos alimentares (Chiodo, Rosenstein, 1985; Silva et al., 1988 apud

Valladão Júnior, Souza, 1993; Miller, 1995), podem determinar a instalação da doença

cárie e suas conseqüências, que pode ser potencializada pela composição salivar

alterada, em função das alterações hormonais (Salvolini et al., 1998). A gravidez em si

não influencia na instalação da doença cárie, uma vez que um maior número de
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85
C GG.0

gestações não implica em maior prevalência de cárie dentária, assim como não há

incremento da mesma durante o período gestacional (Scavuzzi, Rocha, Vianna, 1999a).

Níveis elevados dos hormônios sexuais também estão

associados com o desenvolvimento da gengivite gravidica e do tumor gravidico

(Lindhe, Branemark, 1968 apud Thompson, 1992; Ojanotko-Harri, Harri, Htu-ttia, 1991;

Oliva Filho, Oliveira, 1995; Fourniol Filho, 1998b), salientando-se que a remissão

destas ocorrências está relacionada com o final da gestação (L6e, 1964 apud Thompson,

1992; Miller, 1995), não ficando seqUelas para a gestante, uma vez que um maior

número de gestações não implica em maior prevalência de doença periodontal

(Scavuzzi, Rocha, Vianna, 1999a), assim como não há agravamento das condições

gengivais durante o decorrer do período gestacional (Scavuzzi, Rocha, Vianna, 1999a;

Tunes, Fonseca, Correia, 1999). Estes hormônios agem de formas diferentes, cujo

resultado final é a soma deles: em primeiro lugar, há uma diminuição da reação tecidual

do tipo aguda frente à placa associado a um aumento da reação crônica, resultando

clinicamente em uma aparência exagerada da inflamação (Ojanotko-Harri, Harri,

Hurttia, 1991; Raber-Durlacher et al., 1993); segundo, há um engurgitamento da rede

capilar com formação de edema (Raber-Durlacher et al., 1993; Shnider et al., 1993 apud

Lavvrenz, Whitley, Helfrick, 1996); em terceiro lugar, os hormônios sexuais servem de

substrato para o crescimento de microorganismos anaeróbios, como a P. intermedia

(Kornman, Loesche, 1979 apud Okuda, Ebihara, 1998; Raber-Durlacher et al., 1994) e a

Porphyromonas gingivalis (Okuda, Ebihara, 1998); finalmente, os níveis aumentados de

estrógeno reduzem a ceratinização do epitélio gengival (Manson, 1980 apud Thompson,

1992). Além das alterações hormonais, tem-se discutido uma associação entre alterações

gengivais e níveis deficientes de folato, nutriente armazenado nos leucócitos durante a

 86

gestação para uso durante a lactação e cuja deficiência sistêmica resulta em menor

resistência a infecções (Pack, Thomson, 1980 apud Thompson, 1992).

A gengivite gravidica é a forma generalizada da doença,

observada com freqüência a partir do segundo mês de gestação (Thompson, 1992).

mais evidente nas papilas interdentais (Thompson, 1992), que se apresentam com

coloração vermelho brilhante a vermelho azulado, edemaciadas e com sangramento

sondagem (Oliva Filho, Oliveira, 1995). Também pode-se observar mobilidade dental

generalizada, especialmente no terceiro trimestre, relacionada com doença gengival pré-

existente, alterações nas estruturas de inserção e algumas mudanças na lamina dura

(Little, Falace, 1993 apud Miller, 1995). 0 tumor gravidico, manifestação localizada

(Fourniol Filho, 1998b) e de ocorrência menos comum (Thompson, 1992), assemelha-se

a um granuloma piogênico, clinica e histologicamente (Thompson, 1992; Oliva Filho,

Oliveira, 1995), sendo observado durante o segundo trimestre (Thompson, 1992; Miller,

1995), apesar de ter sido relatado a possibilidade de ocorrência no segundo mês

(Lamey, Lewis, 1990).

De particular interesse é a demonstração de que a

endotoxina da P. intermedia é um agente causador de nascimento prematuro (Collins,

Smith, Arnold, 1994 apud Okuda, Ebihara, 1998); de fato, a doença periodontal na

gestante é um fator de risco em potencial para o baixo peso ao nascer, e a importância

deste fato é que esta patologia pode ser prevenida com facilidade (Dasanayake, 1998), o

que requer envolvimento tanto do profissional como da paciente (Thompson, 1992;

Miller, 1995; Oliva Filho, Oliveira, 1995). Deve haver a eliminação de todos os fatores

locais de retenção (Thompson, 1992) e instrução de higiene bucal (Thompson, 1992;

 87

Sposto et al., 1997), pois mulheres com boa higiene bucal, gestantes ou não, não

apresentarão alterações gengivais inflamatórias (Duailibi, Duailibi, 1985; Malisa,

Mosha, Masalu, 1993), qualquer que seja o método adotado (Nuamah, Annan, 1998),

apesar de Gaudie (1988) apud Miller (1995) afirmar que a resposta inflamatória

observada mesmo em mulheres com hábitos de higiene bucal adequados. Pode-se ainda

ressaltar a importância de uma alimentação equilibrada (Oliva Filho, Oliveira, 1995;

Sposto et al., 1997) e prescrever vitamina C como coadjuvante (Tortamano, 1997).

Quando da interferência do tumor gravidico na mastigação, oclusão, aparência

(Thompson, 1992) e procedimentos de higiene (Miller, 1995), pode ser necessária a sua

remoção, procedimento que deverá ser associado A. raspagem e ao alisamento radicular

para evitar a ocorrência de recidiva (Oliva Filho, Oliveira, 1995). Na medida do

possível, a remoção do irritante é preferencial à excisão da lesão durante a gravidez

(Thompson, 1992; Miller, 1995).

0 adiamento do tratamento odontológico eletivo não deve

ser interpretado como a proibição do tratamento odontológico; ao contrário, deve-se dar

ênfase as medidas que previnam ou controlem os problemas potenciais (Chiodo,

Rosenstein, 1985; Valladão Júnior, Souza, 1993; Miller, 1995). A eliminação da

possibilidade do desenvolvimento da doença cárie nos primeiros anos de vida pode

virtualmente eliminar esta patologia quando a criança atingir a idade adulta, de maneira

que a prevenção deve começar cedo, ainda na gestação (Herman, 1995). A gestante tem

interesse em receber orientação sobre prevenção em saúde bucal (Scavuzzi et al., 1998),

e nesta fase encontra-se mais sensível à adoção de novos hábitos, aspecto que facilita a

transformação da futura mãe em agente educador (Malisa, Mosha, Masalu, 1993;

Herman, 1995; Rose 11, Montandon-Pompeu, Valsecki Júnior, 1999). A educação deve
 88

incluir a importância da limpeza da boca do bebê, o potencial de transmissão bacteriana

da mãe para o filho, hábitos bucais e o papel da alimentação na formação da doença

cárie, com o objetivo de aumentar o senso de responsabilidade da mãe em prevenir a

doença em seus filhos (Herman, 1995). Segundo Brambilla et al. (1998), a instituição de

um programa preventivo simples, de baixo custo e com alta aceitação, com

aconselhamento alimentar, profilaxia profissional, instrução de higiene bucal, bochecho

diário com fluoreto de sódio 0,05% e clorexidina 0,12%, durante a gestação, interferiu

com sucesso na transmissão vertical de estreptococos, diminuindo o risco de cárie da

criança. Além desta existe a evidência de um possível papel das exposições ambientais

prevalentes de álcool e de tabaco na etiologia de fendas orais (Lorente et al., 1993),

cabendo também ao Cirurgião-Dentista dar esta orientação para a mãe.

Para Benedetto et al. (1999), a mãe que possui emprego é

mais integrada ao meio sócio-econômico, por isto tem mais acesso as informações e

maior participação na comunidade. 0 acesso a serviços de saúde e o recebimento de

informação de qualidade permite que as gestantes tenham noção da importância do

atendimento odontológico precoce e das formas de prevenção da doença cárie, podendo

intervir de forma positiva no processo educativo-preventivo de seus filhos (Silva,

Lopes, Menezes, 1999). Por ser dificil a mudança de hábitos na idade adulta (Malisa,

Mosha, Masalu, 1993), é importante a orientação preventiva, que para sua sedimentação

requer reforço e motivação constantes (Shein, Tsamtsouris, Rovero, 1991; Malisa,

Mosha, Masalu, 1993), com métodos apropriados de abordagem (Malisa, Mosha,

Masalu, 1993), que pode incluir um esforço conjunto de cirurgiões-dentistas e médicos

(especialmente obstetras e pediatras) e ainda um envolvimento ativo da mídia (Shein,

Tsamtsouris, Rovero, 1991).

 89

Corsetti, Figueiredo, Dutra (1998) salientam que, ao

atender a gestante, o profissional adota cuidados adicionais quanto aos procedimentos

operatórios, entretanto não a esclarece suficientemente quanto à condição bucal e sobre

os procedimentos realizados ou propostos e os potenciais riscos ao bebe em

desenvolvimento (Vieira, Amorim, Orioli, 1999). A gestante, por sua vez, acredita que o

tratamento odontológico pode ter um efeito sobre o feto (Murtomaa, Holttinen,

Meurman, 1991), e como conseqüência, padece de dor, acata as simpatias e segue

sugestões de pessoas leigas (Fourniol Filho, 1998b). No entanto, Menino, Bijella (1995)

afirmam que as gestantes conhecem os métodos de prevenção em saúde bucal e seus

beneficios, sendo o cirurgião-dentista a principal fonte de informação. Poucos postos de

saúde atendem rotineiramente a gestante (Corsetti, Figueiredo, Dutra, 1998), sendo

importante o desenvolvimento e a implementação de um programa odontológico que

tenha por estratégia a atenção a este grupo da população (Scavuzzi, Rocha, Vianna,

1998) e priorize o modelo de promoção de saúde bucal (Scavuzzi, Rocha, Vianna,

1999b), uma vez que a mãe com atividade de cárie é uma fonte potencial para a

transmissão desta doença para seus filhos (Scavuzzi, Rocha, Vianna, 1999a).

De acordo com Valladão Júnior, Souza (1993), o ideal

seria, pelo menos, uma consulta odontológica a cada trimestre e aplicação de flúor

quando este for necessário. Os cuidados básicos de atendimento à gestante não diferem

muito dos procedimentos clínicos normais, sendo necessária a correlação da fase

gestacional com o procedimento a ser realizado (Oliva Filho, Oliveira, 1995). No

primeiro trimestre, a gestante deve ser avaliada, aconselhada sobre a importância da

higiene bucal rigorosa e informada sobre as mudanças que podem ocorrer em sua
 90

condição gengival, e os procedimentos eletivos, na medida do possível, devem ser

adiados para depois do parto (Miller, 1995); se isso não for possível, o momento mais

adequado para o tratamento odontológico é no segundo trimestre (Miller, 1995; Sposto

et al., 1997). Enquanto Kulay Júnior, Kulay (1993) afirmem que toda patologia deve ser

tratada, Little, Falace (1993) apud Miller (1995) e Sonis, Fazio, Fang (1996) não

recomendam nenhum tipo de procedimento eletivo, pois a gravidez terá seu fim em

poucos meses, parecendo ser desnecessário submeter a mãe e o feto ao estresse e a uma

possível bacteremia durante um procedimento não-emergencial (Sonis, Fazio, Fang,

1996). Durante o terceiro trimestre, pode-se reavaliar os cuidados preventivos da

paciente (Miller, 1995), não estando recomendado nenhum tipo de procedimento, salvo

profilaxia dental (Sonis, Fazio, Fang, 1996) ou situações emergenciais, com consultas

de curta duração, por se tratar de período desconfortável para a gestante, no qual

inclusive há risco de aborto (Sposto et al.,1997) e da síndrome da hipotensão supina

(Oliva Filho, Oliveira, 1995). 0 cirurgião-dentista deve, ainda, estar a par do que fazer

no caso de uma possível emergência obstétrica: sincope, eclarnpsia, iminência de parto e

parada cárdio-pulmonar (Sposto et al., 1997).

Apesar destas orientações, as emergências deverão ser

atendidas imediatamente, em qualquer fase gestacional (Shrout, 1992; Miller, 1995;

Sonis, Fazio, Fang, 1996; Sposto et al., 1997; Fourniol Filho, 1998b), porque a dor e a

ansiedade produzidas podem ser mais prejudiciais para o feto que o próprio tratamento

(Miller, 1995; Oliva Filho, Oliveira, 1995; Silva, Silva, Farias, 1996), podendo

determinar aumento da contratura da musculatura lisa com possibilidade de desencadear

um aborto (Chiodo, Rosenstein, 1985). Além disso, a falta de tratamento dos processos

infecciosos poderá resultar em disseminação sistêmica da infecção com efeitos danosos

 91

para o feto e para a mãe (Silva, Silva, Farias, 1996). Os cuidados básicos de

atendimento A. gestante requerem a correlação da fase gestacional com o tratamento a

ser realizado, o conhecimento do estado de saúde geral da paciente (Oliva Filho,

Oliveira, 1995), as alterações próprias desta fase e saber o que fazer no caso de uma

possível emergência obstétrica: sincope, eclâmpsia, iminência de parto e parada

cardiopulmonar (Sposto et al., 1997).

Segundo Tarsitano, Rollings (1993) apud Wasylko et al.

(1998), a dose de raio X a ser dada e o tempo de gestação são dois fatores importantes a

serem considerados na estimativa do risco do mesmo; entretanto, mais cautelosos, Silva

et al. (1988) apud Val'add° Júnior, Souza (1993), Lamey, Lewis (1990), Sonis, Fazio,

Fang (1996), e Schwartz, Holmes, Schwartz (1987) apud Wasylko et al. (1998) sugerem

que as radiografias devam ser evitadas durante a fase gestacional sob risco de injúria

para o feto, especialmente no primeiro trimestre, motivo que justifica que as

radiografias, em mulheres sexualmente ativas, na medida do possível, sejam adiadas

para o período pós-menstrual imediato (Wannmacher, Ferreira, 1995). No entanto, além

de o feto ser mais susceptível à radiação entre a segunda e a sexta semana de vida intra-

uterina (Schwartz, Holmes, Schwartz, 1987), a exposição do útero durante um exame

radiografico de rotina é mínimo (Rothwell, Gregory, Sheller, 1987 apud Miller, 1995),

pois até mesmo uma dose de 10Rad não é teratogênica (Bologa et al., 1994 apud

Wasylko et al., 1998), a faixa de radiação diagnóstica situa-se entre 0,02 e 5Rad (Brent,

1991 apud Wannmacher, Ferreira, 1995) e a dose recebida pelo feto é de apenas

0,01mRad, pois o feixe principal está dirigido para a face da mãe (Bentur, 1994 apud

Wasylko et al., 1998), de forma que, caso sejam necessárias radiografias, as mesmas

poderão ser realizadas em qualquer momento da gestação (Shrout et al., 1992; Little,
 92

Falace, 1993 apud Miller, 1995; Oliva Filho, Oliveira, 1995), sejam elas intra ou extra-

bucais (Scully, 1989 apud Sposto et al., 1997), não sendo necessário nem ao menos,

segundo Hirschmann (1995) apud Wasylko et al. (1998), o uso de um avental de

chumbo para proteção. No entanto, por motivos legais, é prudente a adoção de medidas

de segurança, como filmes de exposição ultra-rápida, filtragem, colimação e avental de

chumbo (Silva et al., 1988 apud Valladdo Júnior, Souza, 1993; Miller, 1995; Oliva

Filho, Oliveira, 1995), assim como procurar adiar o procedimento radiológico eletivo de

todas as mulheres para o período pós-menstrual imediato (Wannmacher, Ferreira,

1995).

Para Zakrzewska (1996), o cirurgião-dentista, se possível,

deve evitar as drogas durante o período gestacional, especialmente no primeiro

trimestre, e caso elas sejam realmente necessárias, o profissional deve ter em mente que

as vantagens da administração devem superar os riscos (Sonis, Fazio, Fang, 1996;

Zalcrzewska, 1996; Sposto et al., 1997; Moore, 1998). Ao prescrever um medicamento

sistêmico para uma gestante, o profissional deve fazê-lo de forma limitada (Lamey,

Lewis, 1990; Miller, 1995; Oliva Filho, Oliveira, 1995) e com autorização do obstetra

(Shrout et al., 1992; Miller, 1995; Oliva Filho, Oliveira, 1995; Sonis, Fazio, Fang,

1996), salvo em caso de emergências ou quando o médico não for encontrado (Shrout et

al., 1992); deve ainda conhecer as drogas que podem ser usadas (Valladão Júnior,

Souza, 1993), dando preferência a medicamentos que foram exaustivamente usados em

gestantes e que geralmente são seguros, evitando os novos ou aqueles não testados

(Miller, 1995; Zakrzewska, 1996). A modificação da farmacocinética das drogas

durante a gestação (Oliveira, 1990; Kulay Júnior, Kulay, 1993) pode requerer ajustes no

esquema de administração dos medicamentos (Wannmacher, Ferreira, 1995). 0 feto tem

 93

barreira hematoencefdlica de alta permeabilidade, além de imaturidade dos sistemas de

eliminação (Oliveira, 1990; Wannmacher, Ferreira, 1995), de forma que a ação das

drogas sobre o mesmo pode repercutir nas estruturas anatômicas, na fisiologia e no

comportamento, podendo aparecer alterações precoce ou tardiamente (Wannmacher,

Ferreira, 1995). Defeitos congênitos, abortos, complicações durante o parto, baixo peso

ao nascer e dependência pós-natal da droga podem ser observados; no entanto,

medicamentos usados em odontologia, com meias-vidas metabólicas curtas,

administrados por períodos limitados, têm menor probabilidade de causar complicações

durante a gestação (Moore, 1998).

0 FDA classificou as drogas de acordo com seu potencial

teratogênico (United States Food and Drug Administration, 1979 apud Moore, 1998), o

qual pode depender de uma predisposição genética envolvida no desenvolvimento fetal

(Stern, 1994 apud Moore, 1998). As drogas de uso corrente induzem menos de 1% das

anomalias congênitas, fato que, se por um lado permite uma atitude menos restritiva

quanto ao emprego destes medicamentos para a gestante, não significa a permissão para

uso abusivo ou displicente (Wannrnacher, Ferreira, 1995), pois menos de 20% das

mesmas são seguras para o uso durante a gestação (Moore, 1998).

O bebê pode receber através do leite materno os

medicamentos administrados a mãe, sendo muito susceptivel aos efeitos dos mesmos

(Oliveira, 1990). Por isto, deve haver um empenho para que a nutriz use farmacos que

não prejudiquem o lactente e não obriguem a suspensão da amamentação, sendo

recomendadas doses menores, com o maior espaço possível entre as mesmas, um

 94

menor período de tratamento e a ingestão dos medicamentos logo após o término de

uma mamada (Wannmacher, Ferreira, 1995).

Consideranto o tratamento odontológico, a gestação não

contra-indica o uso de anestésicos locais (Lamey, Lewis, 1990; Yagiela, 1991), mesmo

que contenham vasoconstritor (Oliveira, 1990; Wannmacher, Ferreira, 1995), pois as

doses (baixas) e as vias empregadas não determinam efeitos hemodinfimicos

placentdrios (Wannmacher, Ferreira, 1995), nem efeitos teratogênicos (Moore, 1998).

Por outro lado, a ausência de vasoconstritor pode determinar um nível plasmático do

anestésico local mais alto e mais rápido e, fatalmente, mais nocivo (Oliveira, 1990).

A recomendação da limitação da dose para o mínimo

necessário para o controle efetivo da dor (Moore, 1998), baseia-se no fato de que todos

os anestésicos locais podem afetar o feto direta - altas concentrações na circulação fetal,

com depressão fetal (Oliveira, 1990; Moore, 1998) - ou indiretamente - alteração do

tônus uterino ou depressão dos sistemas cardiovascular e respiratório da mãe (Oliveira,

1990). Além disso, as gestantes são mais sensíveis aos anestésicos locais, cuja ação tem

inicio mais rápido e é mais duradoura (Wasylko et al., 1998).

Quando o anestésico local atinge o sangue materno, boa

parte dele une-se às proteínas plasmáticas e outra parte permanece na forma livre. Esta

forma livre, de menor tamanho molecular, ultrapassa a placenta e atinge a circulação

fetal, e como o sangue fetal apresenta menos globulinas, com a ligação plasmática

sendo cerca de 50% menor que a do adulto, conseqüentemente, uma maior proporção de

droga livre na circulação, que deverá ser metabolizado pelo figado imaturo do feto
 95

(Oliveira, 1990). Logo, quanto maior a porcentagem de ligação do anestésico local as

proteínas plasmáticas da mãe, menor a toxicidade para o feto (Oliveira, 1990). Os

anestésicos do grupo éster são rapidamente metabolizados no sangue materno pela

colinesterase plasmática, de forma que a transferência placentdria é baixa (Valladão

Júnior, Souza, 1993). A bupivacaina, apesar da alta ligação as proteínas plasmáticas da

gestante (95%), e portanto menos tóxica para o feto, não é aconselhável devido ao seu

longo período de ação (Oliveira, 1990). A mepivacaina, por não ser metabolizada pelo

fígado do feto, também não está aconselhada (Oliveira, 1990); a prilocaina,

administrada próximo ao termo da gestação, apresenta risco de cianose por

metahemoglobinemia em recém-nascidos, que pode levar à hipóxia fetal (Oliveira,

1990; Val'add() Júnior, Souza, 1993; Wannmacher, Ferreira, 1995), apesar de Turnbull,

Reddrop (1995) apud Wasylko et al. (1998) considerarem este risco baixo. A

felipressina, vasoconstritor comumente associado A. prilocaina, pode provocar contração

da musculatura uterina (Tortamano, 1997) e impedir a circulação placentária (Oliveira,

1990). Já a epinefrina, um hormônio de ocorrência natural, que se por um lado estimula

a função cardiovascular (Moore, 1998), na quantidade utilizada para os bloqueios

odontológicos, não foi relacionada com efeitos adversos (Valladão Júnior, Souza, 1993)

ou teratogênicos (Miller, 1995). 0 anestésico recomendado para a gestante é a lidocaina

com noradrenalina (Oliveira, 1990; Tortamano, 1997), no máximo dois tubetes por

consulta (Oliveira, 1990), quantidade esta pouco provável de provocar qualquer efeito

adverso para o feto (Rothwell, Gregory, Sheller, 1987 apud Wasylko et al., 1998).

Os analgésicos podem ser necessários para proporcionar

alivio da dor (Miller, 1995). Apesar de ser um medicamento usado com bastante

freqüência, os analgésicos de ação periférica inclui um número de agentes que deveriam

 96

ser evitados (Moore, 1998), e as pacientes devem ser alertadas quanto aos possíveis

riscos da auto-medicação com os mesmos durante a gestação (Rothwell, Gregory,

Sheller, 1987 apud Miller, 1995).

0 paracetamol é aparentemente desprovido de efeitos

adversos (Oliveira, 1990), sendo a primeira escolha de analgésico para a gestante

(Briggs, Freeman, Yaffe, 1990 apud Moore, 1998; Oliveira, 1990) e a nutriz (Oliveira,

1990) no caso de dores de origem dental (Canadian Pharmaceutical Association, 1997

apud Wasylko et al., 1998), obviamente evitando-se doses crônicas e maiores, uma vez

que o efeito sobre o feto nestas circunstâncias não foi estabelecido (Bologa et al., 1994

apud Wasylko et al., 1998). Para dor mais severa, o paracetamol com oxicodona é

preferível ao paracetamol com codeina, uma vez que esta tem sido associada com vários

defeitos congênitos (Balligan, Hale, 1993 apud Miller, 1995).

0 uso pouco comum do metamizol sódico na América do

Norte (Oliveira, 1990) determina pouca pesquisa sobre este medicamento. Entretanto,

sabe-se, que ele pode causar agranulocitose, leucopenia e trombocitopenia, o que requer

cuidado na sua administração durante o primeiro trimestre e nas últimas semanas de

gestação (Vade-Mécum, 1999).

Enquanto o uso a curto prazo do ácido acetil-salicilico no

inicio da gestação parece não ser prejudicial para o feto (Wasylko et al., 1998), o uso

crônico tem sido associado com anemia em gestantes (Moore, 1998), além de poder ser

o responsável pelo aumento de incidência de casos de fendas bucais e outras má-

formações (Fiese, Herzog, 1988 apud Miller, 1995). Na última fase gestacional, o ácido
 97

acetil-salicilico tomado em altas doses pode aumentar significativamente o período de

gestação (Oliveira, 1990; Balligan, Hale, 1993 apud Miller, 1995; Oliva Filho, Oliveira,

1995) e prolongar o trabalho de parto (George, O'Toole, 1983 apud Sposto et al., 1997;

Oliveira, 1990; Balligan, Hale, 1993 apud Miller, 1995; Vade-Mécum, 1999), uma vez

que inibe a síntese de prostaglandinas que participam do inicio das contrações uterinas

(Oliva Filho, Oliveira, 1995). Ainda no final da gestação, o ácido acetil-salicilico pode

estar associado sangramento materno (Vade-Mécum, 1999) antes (Balligan, Hale, 1993

apud Miller, 1995) e após o parto (Balligan, Hale, 1993 apud Miller, 1995; Sposto et al.,

1997), constricção dos dutos arteriosos no feto com mudanças deletérias na circulação

fetal e neonatal (Balligan, Hale, 1993 apud Miller, 1995) — que pode resultar em

hipertensão pulmonar no bebê (Hayes, 1981 apud Moore, 1998), e aumento da

mortalidade fetal (Balligan, Hale, 1993 apud Miller, 1995) —, ma formações no SNC

(Oliveira, 1990), e diminuição plaquetaria no recém-nascido (George, O'Toole, 1983

apud Sposto et al., 1997), com sangramento fetal (Vade-Mécum, 1999). Níveis elevados

desta droga no leite materno (dose ingerida superior a 8g/dia) podem causar inquietação

no bebê (George, O'Toole, 1983 apud Sposto et al., 1997). Por estas razões, é prudente

consultar o obstetra antes da prescrição do acido acetil-salicilico para gestantes (Miller,

1995).

Os analgésicos opióides de ação central devem ser usados

com cautela e apenas quando indicados. 0 uso de codeína e propoxifeno esta associado

com defeitos congênitos múltiplos, incluindo má-formações cardíacas e lábio leporino

ou fenda palatina (Heinonen, Slone, Sahpiro, 1977 apud Moore, 1998). Seu uso no final

da gestação pode causar depressão respiratória no bebê (Wasylko et al., 1998),

determinando um recém-nascido com dificuldades respiratórias ou apnéia prolongada

 98

(Oliveira, 1990); entretanto, seu uso a curto prazo provavelmente não causa problemas

(Wasylko et al., 1998), sendo considerados seguros para o uso durante a gestação

(Wannmacher, Ferreira, 1995). Devido ao fato de outros opiáides — como a oxicodona e

a hidrocodona — serem administrados com pouca freqüência durante a gestação, pouco

se sabe sobre o risco causado ao feto. Entretanto, não se pode ignorar que as desordens

médicas que necessitam o uso destes opiáides podem ser as indutoras das má -formações

(Moore, 1998).

Os corticosteróides, desde que utilizados em dose única,

para redução do edema pós-operatório, não apresentam efeitos teratogênicos (Valladão

Júnior, Souza, 1993). Os antiinflamatórios não-esteroidais (AINEs) inibem a síntese das

prostaglandinas (Hayes, 1981 apud Moore, 1998; Balligan, Hale, 1993 apud Miller,

1995; Vade-Mécum, 1999) e estão contra-indicados durante a gestação (Balligan, Hale,

1993 apud Miller, 1995), especialmente no terceiro trimestre (Hayes, 1981 apud Moore,

1998), por inibir o trabalho de parto (Hayes, 1981 apud Moore, 1998, Vade-Mécum,

1999), prolongar a gestação (Hayes, 1981 apud Moore, 1998) e obliterar o ducto

arterioso do feto (Balligan, Hale, 1993 apud Miller, 1995), com hipertensão pulmonar

no bebê e aumento da mortalidade fetal (Hayes, 1981 apud Moore, 1998; Balligan,

Hale, 1993 apud Miller, 1995).

Há várias opções antibióticas adequadas para o controle de

infecções orais (Oliveira, 1990; Miller, 1995), e a escolha do agente antibiótico estará

condicionada à gravidade da infecção, ao agente etiológico envolvido e ao padrão de

sensibilidade da gestante ao mesmo (Oliveira, 1990).

 99

0 tratamento dos processos infecciosos em qualquer

paciente, gestante ou não, inclui drenagem e prescrição de antibióticos (Silva, Silva,

Farias, 1996). Mudanças fisiológicas durante a gravidez podem resultar em uma menor

concentração sérica de drogas na gestante, mas isto apenas se torna significante em

infecções severas (Korzeniowski, 1995 apud Wasylko et al., 1998).

Os antibióticos de escolha são as penicilinas e as

cefalosporinas (Fiese, Herzog, 1988 apud Miller, 1995; Balligan, Hale, 1993 apud

Miller, 1995; Valladdo Júnior, Souza, 1993; Korzeniowski, 1995 apud Wasylko et al.,

1998; Wannmacher, Ferreira, 1995; Silva, Silva, Farias, 1996; Sposto et al., 1997),

salvo em casos de alergia (Oliveira, 1990; Balligan, Hale, 1993 apud Miller, 1995;

Valladão Júnior, Souza, 1993), quando se pode prescrever a eritromicina sob a forma de

estearato, pois a forma de estolato está contra-indicada devido ao risco de provocar

hepatite colestática na gestante (Oliveira, 1990; Balligan, Hale, 1993 apud Miller, 1995;

Valladão Júnior, Souza, 1993; Silva, Silva, Farias, 1996; Sposto et al., 1997);

entretanto, este agente antibiótico não é eficaz contra bactérias anaeróbias (Balligan,

Hale, 1993 apud Miller, 1995).

Outros antibióticos contra-indicados são as tetraciclinas,

que podem causar na gestante necrose hepática maciça, pancreatite e lesão renal

associada (Oliveira, 1990), e no feto, inibição do crescimento ósseo e manchamento

marrom dos dentes (Oliveira, 1990; Balligan, Hale, 1993 apud Miller, 1995;

Wannmacher, Ferreira, 1995; Silva, Silva, Farias, 1996; Sposto et al., 1997);

eritromicina e sulfonamidas, que podem determinar ictericia nas primeiras semanas

após o parto (Sposto et al., 1997); metronidazol, que tem efeitos mutagênicos e
 100

carcinogenicos (Fiese, Herzog, 1988 apud Miller, 1995), além de causar vômitos,

anorexia e alterações sangiiineas no lactente (George, O'Toole, 1983 apud Sposto et al.,

1997; Wannmacher, Ferreira, 1995), o que requer que o leite seja extraído e descartado

durante a sua administração (Vade-Mécum, 1999), apesar de Burtin et al. (1995) apud

Wasylko et al. (1998) e Schwebke (1995) apud Wasylko et al. (1998) não o

considerarem teratogênico nem carcinogenic°, respectivamente; aminoglicosideos,

como a gentamicina, por induzir ototoxicidade (Silva, Silva, Farias, 1996; Sposto et al.,

1997), nefrotoxicidade e neurotoxicidade (Silva, Silva, Farias, 1996; Vade-Mécum,

1999); cloranfenicol, por causa da toxicidade materna e do risco de prejudicar a

circulação fetal, denominado síndrome cinza (Warmrnacher, Ferreira, 1995; Silva, Silva,

Farias, 1996; Moore, 1998); vancomicina (por ser nefrotóxica.

Ainda assim, antibióticos dotados de alto potencial tóxico

poderão ser usados, independentemente do período de gestação, se a doença colocar em

risco a vida da paciente e não houver antimicrobianos alternativos para o tratamento da

infecção diagnosticada (Oliveira, 1990).

Com tantas evidencias cientificas que permitem a

execução de procedimentos odontológicos de rotina em gestantes, assim como as

inúmeras vantagens do atendimento realizado no período gestacional, não há motivo

pelo qual contra-indicar o tratamento odontológico nesta fase da vida da mulher. A

orientação preventiva, um método eficaz e de baixo custo e que deve fazer parte do

tratamento odontológico, além de trazer beneficios para a condição bucal da gestante,

tem o potencial de transformá-la em agente educador, melhoranto o ambiente em que o

bebe será recebido e assim contribuindo para a saúde bucal deste. Isto, sem dúvida, é
 101

um dever do Odontopediatra, pois trata-se de uma forma de Prevenção Primária para o

futuro paciente Odontopediátrico.

 5 CONCLUSÃO

Com base na literatura revisada, é licito concluir que:

a) o Cirurgião-Dentista permanece receoso frente as

necessidades odontológicas da gestante. As alterações sistémicas observadas durante a

gestação fazem com que esta seja uma fase especial da vida da mulher e, por isso, o

atendimento odontológico deve ser diferenciado, procurando-se correlacionar a fase

gestacional com o tratamento a ser realizado;

b) a gestação em si não determina aumento na prevalência

de cárie dentária e gengivite. As alterações sistêmicas, desencadeadas pelas mudanças

hormonais observadas neste período, é que potencializam a manifestação destas

patologias, desde que os fatores etiológicos das mesmas estejam presentes;

c) as alterações hormonais determinam a resposta

exacerbada da gengiva A. placa bacteriana através dos seguintes mecanismos: aumento

da permeabilidade vascular e diminuição da ceratinização epitelial, além de servir corno

substrato para o crescimento da Prevotella intermedia (microorganismo anaeróbio

relacionado com a doença periodontal).

 103

d) durante o período gestacional a mulher encontra-se

motivada para a aquisição de novos hábitos de saúde bucal, devendo haver ênfase na

orientação preventiva a fim de beneficiar tanto a mãe como o futuro bebê. Os

procedimentos operatórios poderão ser realizados de preferência no segundo trimestre,

no entanto as emergências deverão ser atendidas a qualquer momento. As consultas

deverão ser breves, e o Cirurgião-Dentista estar apto a atender as possíveis

complicações. As radiografias podem e devem ser realizadas sempre que necessário,

sendo prudente o uso de medidas de proteção. 0 anestésico de escolha para o

atendimento da gestante é a lidocaina com noradrenalina 2%, e dos medicamentos

comumente prescritos em Odontologia, pode-se usar paracetamol (analgésico) e

penicilinas e cefalosporinas (antibióticos), salvo em casos de alergia. Entretanto, quanto

aos antiinflamatórios, não se observou opinião clara a respeito do seu uso.

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