SUMÁRIO

I TIPO DE CONTRATAÇAO ................................................................................................................................................................ 2

II TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO PLANO DE SAÚDE .............................................................................................. 2

III ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO DE SAÚDE...................................................................................................... 3

IV PADRÃO DE ACOMODAÇÃO ........................................................................................................................................................... 3

V ATRIBUTOS DO CONTRATO ........................................................................................................................................................... 3

VI CONDIÇÕES DE ADMISSÃO ............................................................................................................................................................ 4

VII ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES .......................................................................................................................... 6

VIII COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS ...................................................................................................................... 6

IX EXCLUSÕES DE COBERTURA .............................................................................................................................................................. 12

X DURAÇÃO DO CONTRATO .................................................................................................................................................................... 13

XI PERÍODOS DE CARÊNCIA ............................................................................................................................................................. 14

XII DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES ...................................................................................................................................... 14

XIII URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .......................................................................................................................................................... 18

XIV MECANISMOS DE REGULAÇÃO ................................................................................................................................................... 20

XV FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE .................................................................................................................................. 26

XVI REAJUSTE ................................................................................................................................................................................................ 27

XVII FAIXAS ETÁRIAS ..................................................................................................................................................................................... 28

XVIII CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE BENEFICIÁRIO .................................................................................................... 29

XIX PROTEÇÃO DOS DADOS PESSOAIS ........................................................................................................................................... 29

XX RESCISÃO ...................................................................................................................................................................................... 30

XXI DISPOSIÇÕES GERAIS .................................................................................................................................................................. 31

XXII ELEIÇÃO DE FORO ........................................................................................................................................................................ 33

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 CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES
PLANO UNIMED ESSENCIAL – INDIVIDUAL/FAMILIAR
PRODUTO REGISTRADO NA ANS SOB O Nº. 491.853/22-3
REGISTRO DA OPERADORA NA ANS: 33.366-2

Contratante :

Nome da Mãe:

End: N°:

Bairro: Cidade: CEP:

CPF: RG:

Data de Nascimento: Fone:

E-Mail:

CONTRATADA: UNIMED DE DOURADOS/MS - COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO,

situada à Rua Hayel Bon Faker, 3223 - Centro - Dourados - MS - CEP 79.806-000, inscrita no
CNPJ sob o número 15.395.999/0001-92 neste ato representada por seu Diretor Comercial, Dr.
Osmar Maia Filho.

Por este instrumento particular, as partes acima identificadas e devidamente

qualificadas, doravante designadas CONTRATANTE e CONTRATADA, respectivamente,
resolvem CELEBRAR este Contrato para Prestação de Serviços Médicos e Hospitalares, que
se regerá pelas Cláusulas e condições seguintes:

CLÁUSULA I - TIPO DE CONTRATAÇÃO

O Tipo de Contratação desse plano é Individual/Familiar, ofertado no mercado para

a livre adesão de consumidores, pessoas físicas, com ou sem grupo familiar.

CLAUSULA II - TIPO DE SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL DO

PLANO DE SAÚDE

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 O Plano possui a segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar com
Obstetrícia, conforme art. 10 da Lei 9656/98 (Ambulatorial + Hospitalar com obstetrícia +
padrão de acomodação Enfermaria).

CLÁUSULA III - ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA DO PLANO

DE SAÚDE

Nos termos da legislação vigente os serviços contratados serão prestados

EXCLUSIVAMENTE na área de abrangência geográfica da CONTRATADA, qualificada como
GRUPO DE MUNICÍPIOS, sendo estes: Dourados, Amambai, Antonio João, Caarapó,
Deodápolis, Douradina, Fátima do Sul, Glória de Dourados, Iguatemi, Itaporã, Ivinhema,
Jateí, Juti, Laguna Caarapã, Maracajú, Naviraí, Nova Andradina, Ponta Porã, Rio
Brilhante, Vicentina, Bataiporã e Anaurilandia.

CLÁUSULA IV – PADRÃO DE ACOMODAÇÃO

O tipo de acomodação hospitalar oferecida pelo plano é Coletiva - Enfermaria.

Não havendo disponibilidade de leito hospitalar nos estabelecimentos próprios ou

credenciados pela Operadora, é garantido ao usuário acesso à acomodação, em nível superior,
sem ônus adicional.

CLÁUSULA V - ATRIBUTOS DO CONTRATO

A Contratada, na condição de sociedade cooperativa, caracterizada como

instrumento de contratação dos profissionais cooperados, qualificada como operadora de
planos privados de assistência à saúde prestará continuamente assistência ambulatorial e
hospitalar, com cobertura obstétrica, de natureza clínica e cirúrgica em internações, inclusive
de terapia intensiva, na forma de planos privados de assistência à saúde de acordo com o
inciso I, do artigo 1º, da Lei nº. 9.656/98, aos beneficiários vinculados à CONTRATANTE e a
seus dependentes, por intermédio dos profissionais cooperados e de hospitais e serviços
auxiliares de diagnóstico e terapia próprios e/ou credenciados, limitadas ao Rol de
Procedimentos de coberturas obrigatórias editado pela ANS (base de cálculo atuarial do valor

3
das mensalidades), vigente à época do evento e para todas as doenças do CID 10 - Código
Internacional de Doenças listadas no Rol de Procedimentos de coberturas obrigatórias editados
pela ANS, por prazo indeterminado, com finalidade de garantir a prevenção da doença e à
recuperação e manutenção da saúde, observando-se a legislação vigente e os termos deste
instrumento, em especial, as coberturas contratadas para a segmentação assistencial
Ambulatorial, Hospitalar com Obstetrícia.

O presente contrato é de adesão, bilateral, gerando direitos e obrigações para as

partes, conforme dispõe o Código Civil Brasileiro cc inciso I, § 1º do art. 1º da Lei Federal n.
9656/98, bem como, subsidiariamente às disposições do Código de Defesa do Consumidor –
Lei Federal n. 8.078/90.

CLÁUSULA VI - CONDIÇÕES DE ADMISSÃO

A modalidade de assistência do contrato possui o tipo de contratação INDIVIDUAL

OU FAMILIAR, destinando-se a cobertura da atenção prestada para a livre adesão de
beneficiários, pessoas naturais, com ou sem grupo familiar.
O CONTRATANTE será considerado como TITULAR.
Serão considerados como beneficiário DEPENDENTE, os que mantenham com o
titular uma das seguintes relações:
- cônjuge;
- filhos solteiros até 24 (vinte e quatro) anos;
- filhos solteiros inválidos, mediante apresentação de documentos médicos
comprobatórios;
- equipara-se ao cônjuge o companheiro ou companheira que comprove a existência
de união estável, reconhecida por meio de escritura pública;
- Equiparam-se aos filhos legítimos os adotivos com menos de doze anos.

Os beneficiários dependentes deverão ser inscritos neste contrato mediante

solicitação do titular, com a respectiva apresentação de documentos que comprovem os
vínculos permitidos.

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 As inclusões deverão ser requisitadas até o dia 20 de cada mês e as carteiras ou
cartões de identificação, serão entregues até o 1º dia útil do mês subseqüente.

Os Dependentes que perderem essa condição poderão assinar novo contrato, em

até 30 (trinta) dias da perda do direito, sendo descontadas as Carências já cumpridas, caso
contrário, deverão cumprir as carências estabelecidas contratualmente.

Os valores serão estabelecidos de acordo com tabela de preços vigente para o

Plano Individual ou familiar, de acordo com a respectiva faixa etária.

DA INCLUSÃO DOS RECÉM NASCIDOS

Os filhos do USUÁRIO TITULAR recém nascidos na constância deste contrato,

serão automaticamente considerados USUÁRIOS DEPENDENTES, para as coberturas dos
Planos Ambulatorial e Hospitalar, sem cumprimento dos prazos de carência, sendo vedada a
alegação de Doença ou Lesão Pré-existente – DLP – ou aplicação de Cobertura Parcial
Temporária – CPT – ou Agravo, desde que sejam inscritos no mesmo Plano do Titular no prazo
de até 30 (trinta) dias após o nascimento.

Será garantida a assistência ao recém-nascido durante os 30 (trinta) primeiros dias

de vida, dentro da cobertura do Plano do Titular.

Se as inscrições dos mesmos forem requeridas fora do prazo ou com aumento das
condições de coberturas superiores as que a mãe possua, as respectivas Carências deverão
ser cumpridas integralmente.

DA INCLUSÃO DE FILHOS RECONHECIDOS E ADOTIVOS

Os filhos adotivos ou reconhecidos, menores de 12 (doze) anos, poderão ser

inscritos e aproveitar os períodos de Carência já cumpridos pelo Titular, desde que a inscrição
ocorra no prazo Máximo de 30 (trinta) dias da adoção ou do reconhecimento.

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 CLÁUSULA VII – ACESSO A LIVRE ESCOLHA DE PRESTADORES

O PRESENTE CONTRATO NÃO ASSEGURA A LIVRE ESCOLHA DE

PRESTADORES, devendo os usuários obrigatoriamente escolher dentre os prestadores que
integram a rede credenciada da CONTRATADA vinculada ao presente contrato, sejam
próprios, contratados em rede indireta ou credenciados, constantes do Guia Médico, limitada à
área geográfica de abrangência prevista neste contrato.

CLÁUSULA VIII - COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS

A CONTRATADA cobrirá os custos, em conformidade com os limites, prazos de

carências e condições estabelecidas neste Contrato, relativos aos atendimentos ambulatoriais,
internações hospitalares e atendimentos obstétricos, previstos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde como de coberturas obrigatórias editados pela ANS relacionados às
doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde CID-10, nos termos do art. 10
da Lei nº. 9.656/1998, devendo ser observadas, ainda, as especificidades do art. 10-A da
mesma Lei e o disposto nas Resoluções Normativas da Agência Nacional de Saúde, no que se
aplicam ao Plano.

Havendo alteração no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de coberturas

obrigatórias editados pela ANS, o presente Contrato passará a garantir as coberturas previstas
nas resoluções e legislação vigente a época do evento.

A cobertura ambulatorial compreende os atendimentos realizados em consultório ou

ambulatório, definidos e listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde de coberturas
obrigatórias editados pela ANS, observadas as seguintes coberturas:

- Consultas médicas com médicos cooperados, em número ilimitado, em clínicas

básicas e especializadas, inclusive obstétrica para pré-natal, em especialidades reconhecidas
pelo Conselho Federal de Medicina;

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 - Serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais,
incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados e indicados pelo médico
assistente, ou cirurgião dentista devidamente habilitado, mesmo quando realizados em
ambiente hospitalar, desde que não caracterize como internação;

- Cobertura de consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta

ocupacional de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente à época do evento, mediante indicação do médico assistente;

- Cobertura a psicoterapia de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol

de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizados
tanto por psicólogo como por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico
assistente;

- Procedimentos de fisioterapia listados no Rol de Procedimentos e Eventos em

Saúde vigente à época do evento, em número ilimitado de sessões por ano, que poderão ser
realizados tanto por fisiatra como por fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente;

- Procedimentos considerados especiais, abaixo relacionados:

• Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
• Quimioterapia oncológica ambulatorial;
• Radioterapia ambulatorial;
• Procedimentos de hemodinâmica ambulatorial;
• Hemoterapia ambulatorial; e
• Cirurgias oftalmológicas ambulatoriais, nos limites previstos no Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde.
- O tratamento dos transtornos psiquiátricos codificados na CID-10, incluídos os
procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infringidas, abrangendo:

• Atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as

situações que impliquem risco de vida ou de danos físicos para o próprio
paciente ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e
auto-agressão), e/ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes;

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 • Será garantido pela Contratada a Cobertura de internações de portadores
de transtornos psiquiátricos até 30( Trigésimo) dia de internação, e a partir
do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, por ano de contrato, não
cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou
enfermaria psiquiátrica em hospital geral, clínicas especializadas, etc.,
cujos valores referência serão estabelecidos no ato da contratação dos
respectivos prestadores por evento ou via contratos da rede credenciada:
No percentual de 45 % (quarenta e cinco por cento) do valor total do custo
das diárias, incluso, diária hospitalar ou clínica, taxas e Mat/Med –
materiais e medicamentos.

A cobertura hospitalar compreende os atendimentos em unidade hospitalar definidos

e listados no Rol de Procedimentos, em regime de internação, da assistência ao parto, e os
atendimentos caracterizados como urgência e emergência, e inclui:

- Internação hospitalar, sem limitação de prazo, valor e quantidade, em clínicas

básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, bem como o
acesso à acomodação em nível superior, sem ônus adicional na indisponibilidade de leitos
hospitalar nos estabelecimentos próprios ou contratados pelo plano;
- Internação hospitalar em centro de terapia intensiva, ou similar, sem limitação de
prazo, valor e quantidade, a critério do médico assistente;

- Diária de internação hospitalar, na acomodação enfermaria;

-Despesa referente a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem e

alimentação;

- Toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados ;

- Cobertura de despesas de acompanhante do Beneficiário menor de 18 e com

idade igual ou superior a 60 anos, bem como para aqueles portadores de necessidades
especiais, conforme indicação do médico assistente, exceto no caso de internação em UTI ou
similar;

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 - Exames complementares indispensáveis para controle da evolução da doença e
elucidação diagnóstica, fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais,
transfusões e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico
assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar;

- Remoção do paciente, comprovadamente necessária, para outro estabelecimento

hospitalar, dentro dos limites da abrangência geográfica previstos no contrato, em território
brasileiro;

- Cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar,

realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de
exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo
respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o
fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de
enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar;

- Cobertura da estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos

odontológicos passíveis de realização em consultório, mas que por imperativo clínico
necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares
solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe,
desde que restritos à finalidade de natureza odontológica e o fornecimento de medicamentos,
anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação
ministrados durante o período de internação hospitalar;

- Procedimentos especiais, cuja necessidade esteja relacionada à continuidade da

assistência prestada durante a internação e prescritos pelo médico assistente, aqui
considerados:
• Hemodiálise e diálise peritonial - CAPD;
• Quimioterapia oncológica ambulatorial,
• Radioterapia: todos os procedimentos descritos no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente para ambas as segmentações ambulatorial e
hospitalar;
• Hemoterapia;

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 • Nutrição enteral e parenteral;
• Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica descritos no
Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento;
• Embolizações listadas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde
vigente à época do evento;
• Radiologia intervencionista;
• Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos;
• Procedimentos de fisioterapia: aqueles listados no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde vigente à época do evento;

- Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas

necessárias para o tratamento de mutilação decorrente de utilização técnica de tratamento de
câncer;

- Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e

Eventos em Saúde;

- Órteses e próteses, registradas na Agência Nacional de Vigilância Sanitária -

ANVISA, inerentes e ligadas diretamente ao ato cirúrgico;

- O tratamento de todos os transtornos psiquiátricos codificados na CID-10,

compreendendo:

• Custeio integral de 30 (trinta) dias de internação, por ano de contrato, não

cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou
enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos
psiquiátricos em situação de crise;
• O custeio parcial, a partir do 31º (trigésimo primeiro) dia de internação, por
ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital psiquiátrico
ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores
de transtornos psiquiátricos em situação de crise, com co-participação do
Beneficiário de 45% (quarenta e cinco por cento), observados os tetos
estabelecidos nos normativos vigentes;

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 • A cobertura de 8 (oito) semanas anuais de tratamento em regime de
hospital-dia para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de
crise;
• Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98
relacionados na CID-10, a cobertura de tratamento em regime de hospital-
dia por 180 (cento e oitenta) dias por ano.

- Transplantes de córneas, rins e dos transplantes autólogos listados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento:
• Procedimentos vinculados aos transplantes acima mencionados, incluindo
todas aquelas necessárias à realização do transplante, no que couber, como:
despesas assistenciais com doadores vivos, os medicamentos utilizados
durante a internação, o acompanhamento clinico no pós-operatório imediato e
tardio e as despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos na
forma de ressarcimento ao SUS, excluídos os medicamentos necessários à
manutenção;
• O Beneficiário candidato a transplante de órgãos provenientes de doador
cadáver, conforme legislação específica deverá, obrigatoriamente, estar
inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de
Órgãos - CNCDOs e sujeitar-se-á ao critério de fila única de espera e de
seleção.

A cobertura obstétrica compreende os procedimentos relativos ao pré-natal e da

assistência ao parto e puerpério e inclui:

- Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de

parto, e pós-parto imediato;

- Assistência ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário titular ou

dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto, sendo vedada qualquer
alegação de DLP ou aplicação de CPT ou Agravo;

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 CLÁUSULA IX - EXCLUSÕES DE COBERTURA
Em conformidade com o que prevê a Lei nº. 9656/98, as Resoluções da ANS e
respeitando as coberturas mínimas obrigatórias previstas na Lei e no Rol de Procedimentos e
Eventos em Saúde da ANS, estão excluídos de cobertura do Plano os eventos e despesas
decorrentes de atendimentos, serviços ou procedimentos não previstos no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS vigente à época do evento e os
provenientes de:

- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental;

- Atendimentos prestados antes do início da vigência contratual ou do cumprimento
dos prazos de carências ou prestados em desacordo com o estabelecido neste contrato;
- Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar;
- Fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados, ou seja, sem
registro vigente na ANVISA;
- Despesas com assistência odontológica de qualquer natureza, inclusive as
relacionadas com acidentes, exceto as cirurgias buço-maxilo-faciais que necessitem de
ambiente hospitalar e os procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório,
mas que necessitem de estrutura hospitalar por imperativo clínico;
- Cirurgias e tratamentos não éticos ou ilegais, assim definidos sob o aspecto
médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes e órgãos reguladores;
- Despesas de acompanhantes, excepcionadas as de um acompanhante para o
paciente menor de 18 anos e maior de 60 (sessenta) anos e para os portadores de
necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente;
- Cirurgias para mudança de sexo;
- Casos de cataclismos, guerras e comoções internas, quando declarados pela
autoridade competente;
- Produtos de toalete e higiene pessoal, serviços telefônicos ou qualquer outra
despesa que não seja vinculada à cobertura deste contrato;
- Procedimentos, exames e tratamentos realizados fora da área de abrangência
contratada, bem como das despesas decorrentes de serviços médicos hospitalares prestados
por médicos não cooperados ou entidades não credenciadas a Operadora, à exceção dos

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atendimentos caracterizados como de urgência e emergência, que poderão ser realizados por
médicos e serviços não credenciados e, posteriormente, reembolsados na forma e termos
previstos neste contrato;
- Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
- Inseminação artificial;
- Enfermagem em caráter particular, seja em regime hospitalar ou domiciliar;
- Cirurgias plásticas estéticas de qualquer natureza;
- Procedimentos clínicos e cirúrgicos com finalidade estética, inclusive órteses e
próteses para o mesmo fim;
- Vacinas e custeio nas aplicações;
- Exames para piscina ou ginástica, necropsias, medicina ortomolecular e
mineralograma do cabelo;
- Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico;
- Aluguel de equipamentos hospitalares e similares;
- Consultas e atendimentos domiciliares, mesmo em caráter de emergência ou
urgência – HOME CARE;
- Remoção domiciliar;
- Transplantes, exceto os de córnea e rim e os transplantes autólogos;
- Tratamentos em SPA, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, casas sociais e
clínicas de idosos;
- Procedimentos, exames ou tratamentos realizados no exterior;
- Investigação de paternidade, maternidade ou consanguinidade;
- Procedimentos não relacionados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da
ANS vigente na data do evento; e
- Especialidade médica não reconhecida pelo Conselho Federal de Medicina.

CLÁUSULA X - DURAÇÃO DO CONTRATO

Este contrato terá o início da vigência a partir da assinatura do contrato ou da

assinatura da proposta de adesão ou do pagamento da primeira mensalidade, o que correr
primeiro.

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 O prazo de vigência do contrato será por prazo indeterminado, conforme o artigo 1º,
inciso I, da Lei 9656/98.

CLÁUSULA XI - PERÍODOS DE CARÊNCIA

Os serviços previstos neste contrato serão prestados aos beneficiários regularmente

inscritos, após o cumprimento das carências a seguir especificadas:
" 24 (vinte e quatro) horas para urgência e emergência definidos como acidentes
pessoais e complicações no processo gestacional, ou emergências definidas como implicação
em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, devidamente comprovado
em declaração do médico assistente inclusive às emergências psiquiátricas.
" 30 (trinta) dias para consultas médicas e exames de rotina;
" 180 (cento e oitenta) dias para cirurgias ambulatoriais;
" 180 (cento e oitenta) dias para as demais cirurgias;
" 180 (cento e oitenta) dias para exames especiais de diagnóstico e terapia, como
tomografia computadorizada, ressonância nuclear magnética, radiologia intervencionista,
angiografia, hemodinâmica, arteriografia, mapeamento cerebral e polissonografia, laparoscopia
diagnóstica, quimioterapia, radioterapia e psicoterapia de crise;
" 180 (cento e oitenta) dias para diálise, hemodiálise e fisioterapia;
" 180 (cento e oitenta) dias para internações, inclusive saúde mental;
" 180 (cento e oitenta) dias para os demais procedimentos constantes no Rol de
Procedimentos e Eventos em Saúde;
" 300 (trezentos) dias para partos a termo;
O prazo de carência será contato a partir do início de vigência do Contrato.

Para as adesões posteriores à assinatura do Contrato, a contagem do prazo de

carência se iniciará na data de assinatura da Proposta de Admissão.

CLÁUSULA XII - DOENÇAS E LESÕES PRÉ-EXISTENTES

O beneficiário deverá informar à CONTRATADA, quando expressamente solicitado

na documentação contratual por meio da Declaração de Saúde, o conhecimento de doenças

14
ou lesões preexistentes à época da adesão ao presente contrato, sob pena de caracterização
de fraude, ficando sujeito à suspensão ou rescisão unilateral do contrato.

Doenças ou Lesões Preexistentes são aquelas que o beneficiário ou seu

representante legal saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao
plano privado de assistência à saúde.

Para informar a existência de doenças e lesões preexistentes, o Beneficiário Titular

preencherá o Formulário de Declaração de Saúde acompanhado da Carta de Orientação ao
Beneficiário e poderá solicitar um médico para orientá-lo.

O beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante

entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de
prestadores credenciados ou referenciados pela CONTRATADA, sem qualquer ônus para si.

Caso o beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de
profissionais da rede assistencial da CONTRATADA, poderá fazê-lo, desde que assuma o
ônus financeiro dessa entrevista.

O objetivo da entrevista qualificada é orientar o beneficiário para o correto

preenchimento da Declaração de Saúde, onde são declaradas as doenças ou lesões que o
beneficiário saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão ao plano
privado de assistência à saúde, além de esclarecer questões relativas aos direitos de cobertura
e conseqüências da omissão de informações.

É vedada a alegação de omissão de informação de doença ou lesão preexistente

quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no beneficiário pela CONTRATADA,
com vistas à sua admissão no plano privado de assistência à saúde.

Sendo constatada por perícia ou na entrevista qualificada ou através de declaração

expressa do beneficiário, a existência de doença ou lesão que possa gerar necessidade de
eventos cirúrgicos, de uso de leitos de alta tecnologia e de procedimentos de alta
complexidade, a CONTRATADA oferecerá a Cobertura Parcial Temporária (CPT), e, sendo-lhe
facultada a oferta do agravo, como opção à CPT.
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 Cobertura Parcial Temporária - CPT é aquela que admite, por um período
ininterrupto de até 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano privado de
assistência à saúde, a suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade, leitos
de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos, desde que relacionados exclusivamente às
doenças ou lesões preexistentes declaradas pelo beneficiário ou seu representante legal.

Agravo é qualquer acréscimo no valor da contraprestação paga ao plano privado de

assistência à saúde, para que o beneficiário tenha direito integral à cobertura contratada, para
a doença ou lesão preexistente declarada, após os prazos de carências contratuais, de acordo
com as condições negociadas entre a operadora e o beneficiário.

Caso a CONTRATADA não ofereça Cobertura Parcial Temporária no momento da

adesão contratual, não caberá alegação de omissão de informação na Declaração de Saúde
ou aplicação posterior de Cobertura Parcial Temporária ou Agravo.

Na hipótese de Cobertura Parcial Temporária, a CONTRATADA somente poderá

suspender a cobertura de procedimentos cirúrgicos, o uso de leito de alta tecnologia e os
procedimentos de alta complexidade, quando relacionados diretamente à Doença ou Lesão
Preexistente.

Os procedimentos de alta complexidade encontram-se especificados no Rol de

Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, disponível no site www.ans.gov.br

É vedada à CONTRATADA a alegação de Doença ou Lesão Preexistente

decorridos 24 meses da data da celebração do contrato ou da adesão ao plano privado de
assistência à saúde.

Nos casos de Cobertura Parcial Temporária, findo o prazo de até 24 (vinte e quatro)
meses da contratação ou adesão ao plano privado de assistência à saúde, a cobertura
assistencial passará a ser integral.

16
 O Agravo será regido por Aditivo Contratual específico, cujas condições serão
estabelecidas entre as partes, devendo constar menção expressa a percentual ou valor do
Agravo e período de vigência.

Identificado indício de fraude por parte do beneficiário, referente à omissão de

conhecimento de doença ou lesão preexistente por ocasião da adesão ao plano privado de
assistência à saúde, a CONTRATADA deverá comunicar imediatamente a alegação de
omissão de informação ao beneficiário através de Termo de Comunicação ao Beneficiário e
poderá oferecer as opções de CPT, agravo ou solicitar abertura de processo administrativo
junto a ANS para julgamento da alegação de informações de omissão na declaração de saúde.

Instaurado o processo administrativo na ANS, à CONTRATADA caberá o ônus da

prova.

A CONTRATADA poderá utilizar-se de qualquer documento legal para fins de

comprovação do conhecimento prévio do Beneficiário sobre sua condição quanto à existência
de doença e lesão preexistente.

A ANS efetuará o julgamento administrativo da procedência da alegação, após

entrega efetiva de toda a documentação.

Se solicitado pela ANS, o Beneficiário deverá remeter documentação necessária

para instrução do processo.

Após julgamento, e acolhida à alegação da CONTRATADA pela ANS, o Beneficiário

passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-
hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão preexistente, desde a data da
efetiva comunicação da constatação da doença e lesão preexistente, pela CONTRATADA,
bem como, será excluído do contrato.

Não haverá negativa de cobertura sob a alegação de doença ou lesão preexistente,

bem como a suspensão ou rescisão unilateral do contrato até a publicação, pela ANS, do
encerramento do processo administrativo.

17
 CLÁUSULA XIII - URGÊNCIA E EMERGÊNCIA

Definição:
Emergência: casos que implicarem risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis
para o paciente, caracterizado em declaração do médico assistente.
Urgência: casos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo
gestacional.

Atendimentos na urgência e emergência

Para os casos de urgência e emergência a CONTRATADA garantirá a assistência

médica que atuará no sentido da preservação da vida, órgãos e funções.

Para os casos de urgência e emergência, transcorridas as primeiras 24 horas, o

beneficiário terá assistência integral, ambulatorial e hospitalar salvo na seguinte hipótese:

Quando o beneficiário estiver cumprindo prazos de carência, o atendimento será

limitado as primeiras doze horas ou até que ocorra a necessidade de internação, quando cessa
a responsabilidade financeira da contratada.

Atendimento decorrente de doença ou lesão preexistente quando em cobertura

parcial temporária e que resulte na necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia
e procedimentos de alta complexidade estritamente relacionados às doenças e lesões
preexistentes. Neste caso o atendimento será limitado as primeiras 12 horas ou até que ocorra
a necessidade de internação, quando cessa a responsabilidade financeira da contratada, mas
garantindo esta a remoção para o SUS.

Quando não possa haver a remoção por risco de vida, o beneficiário e o prestador
deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da assistência,
desobrigando-se assim a Contratada desse ônus.

Cabe a CONTRATADA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para

uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do

18
atendimento, por meio de ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da
vida, cessando sua responsabilidade sobre o beneficiário a partir do seu registro na unidade do
SUS.

Caso o beneficiário ou seus responsáveis optem, mediante assinatura de um termo

de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade diferente do SUS, a
Operadora está desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da remoção.

Reembolso de Despesas nas Emergências/Urgências

Nos atendimentos de urgência e emergência, é garantido ao beneficiário reembolso
das despesas efetuadas com assistência à saúde, em todos os tipos de produtos de que tratam
o inciso I e o § 1o do art. 1o da Lei 9656/98, nos limites das obrigações contratuais, quando não
for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela
CONTRATADA, de acordo com a relação de preços de serviços médicos e hospitalares
praticados pelo respectivo produto, pagáveis no prazo máximo de trinta dias após a entrega da
documentação adequada;

Os reembolsos devem ser solicitados mediante a apresentação dos seguintes

documentos:
Notas Fiscais e recibos de pagamento das despesas de Urgência/Emergência;
Relatório Médico detalhado do médico assistente, fundamentando a ocorrência da
Urgência/Emergência.

O beneficiário tem o prazo de 1 (um) ano para apresentar a documentação acima

listada, caso assim não proceda, estará prescrito seu direito a reembolso das despesas.

O valor a ser reembolsado será o da relação de serviços médicos e hospitalares

praticados pela CONTRATADA junto à rede assistencial deste plano.

Remoção inter-hospitalar

Nos casos comprovadamente necessários, será garantida a cobertura da remoção

para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites da abrangência geográfica deste
contrato.
19
 Remoção para o SUS

Será garantida a remoção para o SUS quando:

• O beneficiário em acordo de cobertura parcial temporária, após o atendimento
de emergência (conforme item "Atendimentos na urgência e emergência"),
necessitar de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e/ou procedimentos
de alta complexidade relacionados às doenças e lesões preexistentes.

Neste caso são aplicáveis as seguintes regras:

· Caberá a contratada o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para

uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a garantir a continuidade do
atendimento:

· Quando não possa haver remoção por risco de vida, o contratante e o prestador
do atendimento deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade da
assistência, desobrigando-se, assim, a contratada desse ônus.

· Na remoção, a contratada deverá disponibilizar ambulância com os recursos

necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o
paciente quando efetuado o registro na unidade SUS.

. Quando o paciente ou seus responsáveis optarem, mediante assinatura de termo

de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em unidade que não seja pertencente
ao SUS, a contratada estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da
remoção.

CLÁUSULA XIV - MECANISMOS DE REGULAÇÃO

Para realização das coberturas assistenciais contratadas, os usuários devem

observar os mecanismos de regulação adotados pela CONTRATADA, para gerenciar e regular
a demanda de utilização de serviços prestados.

20
 Cartão de Identificação

A CONTRATADA fornecerá ao usuário titular e respectivos dependentes o cartão

individual de identificação, com prazo de validade, e cuja apresentação, acompanhada de
documento de identidade oficialmente reconhecido, assegura o gozo dos direitos e vantagens
deste contrato.

Em caso de exclusão de usuários, rescisão, resolução ou resilição deste contrato, é

obrigação do (a) CONTRATANTE devolver os respectivos cartões individuais de identificação,
sob pena de responder pelos prejuízos resultantes de seu uso indevido.

Ocorrendo a perda ou extravio do cartão individual de identificação, o (a)

CONTRATANTE deverá comunicar imediatamente à CONTRATADA, por escrito, sob pena de
responder pelos prejuízos que advierem de sua indevida utilização. O custo da emissão de
uma segunda via do cartão é de R$ 20,00 (vinte), podendo ser reajustado conforme condições
estabelecidas na Cláusula de Reajuste de Preços.

Condições de Atendimento e Autorização Prévia

Os serviços contratados são prestados da seguinte forma:

Consultas Médicas: Os usuários serão atendidos no consultório dos médicos

cooperados, indicados na relação divulgada pela CONTRATADA, observado o horário normal
de seus consultórios e com agendamento prévio. As consultas em pronto socorro na rede
credenciada serão prestadas pelo médico que estiver de plantão.

Atendimentos ambulatoriais, internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas: serão

realizados por médicos cooperados nos estabelecimentos de saúde que integram a rede
prestadora de serviços da CONTRATADA, mediante apresentação da Guia de Solicitação de
Serviços, emitida pelo médico assistente ou cirurgião dentista, previamente autorizada pela
CONTRATADA (salvo nas hipóteses de urgência ou emergência);

21
 Os exames complementares e serviços auxiliares: devem ser executados nos
prestadores de serviços que integram a rede prestadora de serviços da CONTRATADA,
mediante apresentação da Guia de Solicitação de Serviços, emitida pelo médico assistente ou
cirurgião dentista, previamente autorizada pela CONTRATADA.

Nos casos de urgência e emergência, o usuário, ou quem responda por ele, terá o
prazo de 2 (dois) dias úteis, contados a partir da data de internação, para providenciar a
autorização da CONTRATADA, sob pena desta não se responsabilizar por qualquer despesa.

Para realização de procedimentos que necessitem de autorização prévia, o

beneficiário, ou quem responda por ele, deve dirigir-se a um escritório de autorização na
Unimed mais próxima, munido de cartão de identificação do plano, carteira de identidade e a
guia com a solicitação do procedimento.

A CONTRATADA garantirá análise e resposta à solicitação de procedimentos que

necessitam de autorização prévia no prazo máximo de 1 (um) dia útil, a partir do momento da
solicitação e em prazo inferior quando for caracterizada urgência.

Os serviços ora contratados são prestados exclusivamente pelos profissionais e

entidades constantes na relação divulgada no Guia Médico fornecido ao beneficiário, o qual
também encontra-se disponível com as respectivas atualizações através de contato telefônico
com a CONTRATADA e do endereço eletrônico www.unimeddourados.com.br.

A manutenção da rede hospitalar implica em compromisso com os beneficiários e

devem observar as normas abaixo estabelecidas no art. 17 da Lei 9656/98:

É facultada a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e

mediante comunicação aos beneficiários e à ANS com trinta dias de antecedência, ressalvados
desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas
sanitárias e fiscais em vigor.

Na hipótese da substituição do estabelecimento hospitalar ocorrer por vontade da

CONTRATADA durante período de internação do beneficiário, o estabelecimento obriga-se a

22
manter a internação e a CONTRATADA, a pagar as despesas até a alta hospitalar, a critério
médico, na forma do contrato.

Nos casos de substituição do estabelecimento hospitalar por infração às normas

sanitárias em vigor, a CONTRATADA arcará com a responsabilidade pela transferência do
beneficiário internado para outro estabelecimento equivalente, garantindo a continuação da
assistência, sem ônus adicional para o beneficiário.

Em caso de redimensionamento da rede hospitalar por redução, a CONTRATADA

deverá solicitar à ANS autorização expressa e posteriormente comunicar ao beneficiário e
CONTRATANTE.

A CONTRATADA poderá divergir da solicitação do médico assistente ou do

cirurgião dentista assistente, utilizando-se de Junta Médica constituída pelo médico solicitante,
médico da operadora e por um médico-perito desempatador para dirimir o impasse, sendo os
honorários do terceiro médico custeados pela CONTRATADA.

EXAMES E PROCEDIMENTOS QUE NECESSITAM OU NÃO DE AUTORIZAÇÃO

PRÉVIA DA CONTRATADA:

Os exames abaixo relacionados poderão ser realizados apenas com requisição de

Médico Cooperado e não haverá necessidade de autorização prévia por parte da UNIMED,
desde que os Usuários tenham cobertura contratual.
a - Análises Clínicas (Laboratoriais)
b - Radiologia Simples (com ou sem contraste).
c - Eletrocardiograma.
d - Tonometria.
e - Colposcopia.

Todos os demais exames e procedimentos necessitam de autorização prévia para

fins de liberação, devendo vir acompanhados juntamente com as justificativas dos Médicos
Assistentes Cooperados, entre eles:

A - Eventos cirúrgicos eletivos.

23
B - Procedimentos ambulatoriais.

a) - Cirurgias oftalmológicas.
b) - Cirurgias ou procedimentos dermatológicos.
c) - Hemoterapia.
d) - Hemodiálise e diálise peritonial.
e) - Quimioterapia Oncológica.
f) - Radioterapia.

C - Exames ou serviços especiais

a) - Densitometria óssea.
b) - Cineangiocoronariografia.
c) - Mapeamento: Cardíaco, Cerebral e de Retina.
d) - Cintilografia.
e) - Tomografia computadorizada.
f) - Ressonância magnética.
g) – Fisioterapia, 30 sessões por usuário, por ano civil.
h) - Ultrassonografia.
i) - E.E.G - Computadorizado.
j) - Eletromiografia.
k) - Ecocardiografia.
l) - Holter 24 horas.
m) - Mamografia.
n)- Angiografia.
o) - Medicina Nuclear.
p)- Teste Ergométrico.
q) – Doppler.
D - Procedimentos especiais:

a) - Litotripsia.
b) - Angioplastia.
c) - Procedimentos Endoscópicos, diagnósticos e terapêuticos.
24
 d) - Laparoscopia e Videolaparoscopia.
e) - Testes Alérgicos e Pneumológicos.
f) - Cateterismo Cardíaco.
g)- Radiologia Intervencionista.
h) - Retossigmoidoscopia.

E - Eventos cirúrgicos especiais.

a) - Cirurgias Cardíacas.
b) - Transplantes de Rim e Córnea.

DA CO-PARTICIPAÇÃO

É a participação na despesa assistencial a ser paga pelo beneficiário diretamente

à Operadora, após a realização do procedimento.

Os valores referentes à co-participação do beneficiário estarão de acordo com o

normativo editado pela ANS vigente a época da contratação.

Haverá coparticipação no valor ou percentual assinalado abaixo para as

consultas, exames, atendimento ambulatorial e outros:

- 50% do valor total, limitado a R$ 300,00 (trezentos reais).

Haverá coparticipação no valor ou percentual assinalado abaixo para terapias:

- 50% do valor total

Haverá co-participação no valor das diárias em percentual assinalado abaixo para

as internações de portadores de transtornos psiquiátricos a partir do 31º (trigésimo primeiro)
dia de internação, por ano de contrato, não cumulativos, contínuos ou não, em hospital
psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, clínicas
especializadas, etc., cujos valores referência serão estabelecidos no ato da contratação dos
respectivos prestadores por evento ou via contratos da rede credenciada:
25
 No percentual de 45 % (quarenta e cinco por cento) do valor total do custo das
diárias, incluso, diária hospitalar ou clínica, taxas e Mat/Med – materiais e medicamentos.

DA FRANQUIA

Os valores referentes à franquia obedecerão ao teto estabelecido pelos

normativos editados pela ANS vigentes a época da contratação e deverão ser pagos pelo
beneficiário diretamente ao prestador de serviços da rede credenciada no ato de sua utilização.

O beneficiário pagará diretamente ao prestador no ato da internação o valor de

R$ 300,00 (trezentos reais).

CLÁUSULA XV - FORMAÇÃO DE PREÇO E MENSALIDADE

Trata-se de contrato com preço pré - estabelecido, com valores fixados com base
em cálculo atuarial levando-se em consideração os custos dos serviços disponibilizados aos
beneficiários, a freqüência de utilização desses serviços, o prazo contratual, os procedimentos
excluídos, os prazos de carência, os limites de coberturas definidos pelo Rol de Procedimentos
e Eventos em Saúde de coberturas obrigatórias editados pela ANS nos termos desta
contratação, o percentual de co-participação e a carga tributária que hoje recai sobre as
cooperativas de trabalho médico.

O Beneficiário Titular obriga-se a pagar à CONTRATADA, por si e por seus

Dependentes inscritos no Plano, os valores relacionados na Proposta de Admissão, para efeito
de inscrição e mensalidade.

Para cobrança do valor de mensalidade, a CONTRATADA enviará, aos

Beneficiários Titulares, boleto individual de cobrança.

26
 As mensalidades serão pagas até seus respectivos vencimentos, na data prevista na
Proposta de Admissão. Quando a data de vencimento cair em dia em que não haja expediente
bancário, o pagamento poderá ser realizado até o primeiro dia útil subseqüente.

O pagamento antecipado das mensalidades não elimina nem reduz os prazos de

carência deste Contrato.

Se o Beneficiário Titular não receber documento que o possibilite realizar o

pagamento de sua obrigação até 2 (dois) dias antes do respectivo vencimento, deverá solicitá-
lo diretamente à CONTRATADA para que não se sujeite as conseqüências da mora.

Ocorrendo impontualidade no pagamento dos valores de sua responsabilidade,

serão cobrados juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, calculados proporcionalmente ao
tempo de atraso, além de multa de 2% (dois por cento).

CLÁUSULA XVI - REAJUSTE

Nos termos da legislação vigente, o reajuste financeiro a incidir sobre o valor da

mensalidade será anual, e terá como data-base de aniversário o mês de assinatura do
Contrato, observado o limite máximo autorizado pela ANS.

Caso deixe de ser obrigatória a autorização da ANS para a aplicação do reajuste e,

cumulativamente, não se estabeleça um percentual como limite máximo, o reajuste dar-se-á
conforme regras vigentes a época.

Caso a nova legislação venha a estabelecer um período inferior a doze meses para
o reajustamento, este será aplicado ao presente contrato.

Além do reajuste acima previsto, o valor da mensalidade deverá ser ajustado nos
valores e percentuais por mudança de faixa etária, conforme disposto em cláusula própria.

27
 CLÁUSULA XVII - FAIXAS ETÁRIAS
As mensalidades são estabelecidas de acordo com a faixa etária em que cada
associado inscrito esteja enquadrado. Ocorrendo alteração na idade de qualquer dos
associados que importe em deslocamento para a faixa etária superior, a contraprestação
pecuniária será automaticamente ajustada no valor correspondente à faixa etária do
beneficiário, no mês seguinte ao do aniversário daquele.

As variações por faixas etárias para os fins deste contrato serão:

FAIXAS ETÁRIAS VARIAÇÃO

PERCENTUAL
1ª - de 0 até 18 (dezoito) anos -
2ª - de 19 (dezenove) a 23 (vinte e três) anos de idade 23,09 %
3ª - de 24 (vinte e quatro) a 28 (vinte e oito anos de idade); 10,55 %
4ª - de 29 (vinte e nove) a 33 (trinta e três) anos de idade; 10,00 %
5ª - de 34 (trinta e quatro) a 38(trinta e oito) anos de idade; 30,94 %
6ª - de 39 (trinta e nove) a 43 (quarenta e três) anos de idade; 9,99 %
7ª - de 44 (quarenta e quatro) a 48 (quarenta e oito) anos de idade; 13,53 %
8ª - de 49 (quarenta e quatro) a 53 (cinqüenta e três) anos de idade; 24,82 %
9ª - de 54 (cinqüenta e quatro) a 58 (cinqüenta e oito) anos de idade; 30,00 %
10ª - de 59 (cinqüenta e nove) anos ou mais. 50,76 %

Nos termos da legislação e ato regulatório – ANS, os aumentos decorrentes da

mudança de faixa etária corresponderão aos percentuais indicados na Proposta de Admissão
e, incidirão sobre o preço da faixa etária anterior, e não se confundem com reajuste financeiro
anual.

Nos termos da legislação e ato regulatório – ANS, os percentuais de variação de

faixa etária foram fixados observando que o valor fixado para última faixa não poderá ser
superior a 6 (seis) vezes o valor da primeira faixa etária;

28
 Nos termos da legislação e ato regulatório – ANS, a variação acumulada entre a 7ª
(sétima) e a 10ª (décima) faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a 1ª
(primeira) e 7ª (sétima) faixas.

Os clientes com mais de 60 (sessenta) anos de idade, estarão isentos do aumento

decorrente de modificação por faixa etária, permanecendo apenas a aplicação do reajuste
financeiro anual na forma prevista neste contrato.

CLÁUSULA XVIII - CONDIÇÕES DA PERDA DA QUALIDADE DE

BENEFICIÁRIO

O dependente que vier a perder a condição de dependência, definida nas condições

de admissão, será excluído do contrato, podendo assinar contrato individual em seu próprio
nome, em até 30 (trinta) dias a contar da data da perda do direito como beneficiário
dependente, aproveitando as carências já cumpridas.

Cessará o direito a assistência contratada no caso de solicitação de exclusão ou

desligamento formulada pelo associado titular por escrito.

A extinção do vínculo do titular não extingue o contrato, sendo assegurado aos

dependentes já inscritos o direito à manutenção das mesmas condições contratuais, com a
assunção das obrigações decorrentes.

A disposição anterior não se aplica às hipóteses de rescisão unilateral do contrato

por fraude ou não pagamento da mensalidade.

CLÁUSULA XIX - PROTEÇÃO DOS DADOS PESSOAIS

a) As partes declaram que estão cientes dos direitos, obrigações e penalidades

dispostas na Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais – LGPD (Lei 13.709/2018) e
comprometem-se a cumprir todos os termos legais que dispõem sobre a proteção de dados

29
pessoais, em especial os relacionados à privacidade e à inviolabilidade da intimidade, da honra
e da imagem dos beneficiários da CONTRATANTE.
b) Os Contratantes beneficiários declaram expressamente que estão cientes e
autorizam a CONTRATADA a compartilhar os seus dados pessoais com os respectivos
prestadores, serviços próprios e rede de credenciados, ao sistema Unimed, com fins
específicos para assegurar à assistência objeto da contratação, nos exatos termos da
legislação e ato regulatório da saúde suplementar – ANS.
c) A CONTRATADA compromete-se a cumprir todos os termos da Lei nº 13.709/18,
que dispõe sobre a proteção de dados pessoais, em especial os relacionados à privacidade e à
inviolabilidade da intimidade, da honra e da imagem dos beneficiários CONTRATANTE.
d) As partes se comprometem a tratar qualquer dado pessoal obtido por meio desta
relação jurídica apenas pelo tempo necessário e para finalidades específicas e legítimas e se
comprometem a adotar todas as medidas razoáveis para garantir a aplicação da LGPD.
e) As partes não disponibilizarão dados pessoais advindos desta relação jurídica a
terceiros, incluindo fornecedores, exceto se expressamente autorizado por escrito, por meio de
solicitação por autoridade competente ou determinação judicial.
f) As partes não deverão auferir lucro por meio do compartilhamento não autorizado
dos dados pessoais advindos desta relação jurídica para quaisquer propósitos.
g) As partes não deverão utilizar os dados pessoais de quaisquer maneiras que
prejudiquem ou beneficiem umas às outras.
h) As partes comprometem-se a adotar medidas de segurança para evitar que os
dados tratados sejam obtidos de forma ilícita por terceiros.
i) A parte que der causa a prejuízo em função de descumprimento de regras da
LGPD, fica obrigada a indenizar as perdas e danos eventualmente causados.

CLÁUSULA XX - RESCISÃO

O contrato poderá ser rescindido pela CONTRATADA unilateralmente, mediante

prévia notificação, nas seguintes situações:

a) prática, pelo contratante, de fraude comprovada;

30
 b) por não pagamento da mensalidade por período superior a sessenta dias,
consecutivos ou não, nos últimos doze meses de vigência do contrato, desde que o
CONTRATANTE seja comprovadamente notificado até o 50º dia de inadimplência (Art. 13, II
da Lei 9656/98).
É de responsabilidade do CONTRATANTE, no caso de rescisão deste contrato,
recolher e devolver as respectivas carteiras de identificação, de propriedade da
CONTRATADA.

É permitido ao CONTRATANTE rescindir o contrato antes de completar a vigência

inicial de um ano mediante o pagamento de multa rescisória no importe de 10 % (dez por
cento) do somatório das mensalidades restantes para se completar doze meses de
contratação, bem como, o ressarcimento de eventual diferença entre os custos assistenciais
autorizados no período de vigência do contrato com o valor das mensalidades pagas no
mesmo período.

CLÁUSULA XXI - DISPOSIÇÕES GERAIS

As partes destacam, de forma irretorquível, com a clareza do artigo 54, parágrafo 3º

do CDC, que a responsabilidade da CONTRATADA limita-se à relação de serviços
enumerados no item "Coberturas", considerando-se esse rol taxativo para efeito de
compreensão dos direitos dos usuários, portanto, qualquer especialidade médica,
procedimento clínico, exames complementares e serviços auxiliares não expressamente
citados neste contrato e no rol de procedimentos editados pela ANS não tem cobertura neste
contrato.

A CONTRATADA fica obrigada a apurar as reclamações encaminhadas por escrito

e assinadas pelo (a) CONTRATANTE, dando-lhe ciência posteriormente das medidas tomadas
para o atendimento das reclamações julgadas pertinentes.

Ocorrendo a perda ou extravio do documento de identificação, o (a)

CONTRATANTE deverá participar, por escrito, o fato à CONTRATADA, para o cancelamento
ou, quando for o caso, a emissão de segunda via mediante pagamento do custo de nova

31
carteira de identificação, sendo que o cancelamento só terá validade quando reconhecido por
escrito, pela CONTRATADA.

Integram este contrato, para todos os fins de direito, a Proposta de Admissão,

Cartão de Identificação, Boleto Mensal, Entrevista Qualificada, Exame Médico quando for o
caso, a Declaração do Estado de Saúde do titular e dependentes, permanecendo sempre
íntegras as cláusulas e condições ora contratadas.

Na hipótese do usuário optar por acomodação hospitalar superior à prevista, deverá

arcar com a diferença de preço de diárias e taxas a critério do hospital e a complementação
dos honorários médicos previamente negociada entre o usuário e o médico, não cabendo em
hipótese alguma ressarcimento pela contratada.

A CONTRATADA não reconhece e nem se responsabiliza por qualquer acordo fora

das coberturas contratuais ajustado particularmente pelos usuários com hospitais, entidades ou
médicos cooperados ou não a ela.

As despesas decorrentes da utilização dos serviços durante os períodos de

carências serão de responsabilidade financeira do CONTRATANTE.

A responsabilidade da CONTRATADA pelos atendimentos médico-hospitalares

iniciados cessa no último dia da vigência deste contrato, ficando sob a responsabilidade do
CONTRATANTE o pagamento das despesas ocorridas a partir dessa data.

Todos os ônus referentes aos serviços objeto deste contrato são de

responsabilidade da CONTRATADA, que se relacionará diretamente com médicos cooperados
e serviços contratados. A CONTRATADA não autoriza qualquer acordo entre os usuários e os
profissionais cooperados e credenciados e instituições contratadas, não se responsabilizando
por eventual acordo que venha a ser celebrado em desobediência ao presente item.

É vedado, ao prestador de serviço (pessoa física ou jurídica) habilitado para

atendimento aos beneficiários do plano, cobrar diretamente do beneficiário qualquer valor,
independente do título ou da razão, salvo as despesas não cobertas por este plano de saúde.

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 CLÁUSULA XXII - ELEIÇÃO DE FORO

Fica eleito o foro da comarca de domicílio do CONTRATANTE para dirimir toda e

qualquer demanda deste Contrato.

Dourados – MS, 20 de Novembro de 2022.

___________________________________________________________________
CONTRATANTE

___________________________________________________________________
UNIMED DE DOURADOS – COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO

TESTEMUNHAS:

_____________________________ ____________________________

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