Controle da dor em paciente

geriatras com osteoartrose

Ricardo S. Lopes
Ricardo S. Lopes
Histórico
Membro do laboratório de ortopedia e traumatologia
comparada da FMVZ-USP (2006-2009)
Pós graduado em Ortopedia e Traumatologia pela
FMVZ-USP (2012)
Professor de Fisiatria Veterinária Convidado na
Anhembi-Morumbi e UNG (2012-2015)
Curso do CCRP – University of Tennessee (2015)
Autor do Livro Fisiatria em Pequenos Animais (2018)
Atualmente
Professor de Fisiatria Veterinária Convidado na
Universidade Anhanguera e Pós-graduação de Ortopedia Veterinária da Anclivepa-SP
Coordenador do curso de formaçao em fisiatria veterinária da Fisio Care Pet
Proprietário e Diretor da Fisio Care Pet e Rede Pet Fisio
Presidente da ANFIVET (Associação Nacional de Fisioterapia Veterinária)
Temas a serem abordados:

❑ O paciente com osteoartrose- decifrando a

doença articular degenerativa

❑ Tratamento multimodal da osteoartrose

❑Doses e artigos atuais

❑ Prevenção da osteoartrose: é possível?

 Palestras Fisio Care Pet

Site: www.fisiocarepet.com.br -> Link Cursos

 Definição:
❑ Osteoartrite: Inflamação da articulação com alterações
significativas do líquido sinovial
❑ Osteoartrose (OA): degeneração de cartilagem lentamente
progressiva com produção de osteófitos, geralmente causada por
trauma ou microtrauma (desgaste anormal da articulação). Há
muito pouca inflamação do revestimento sinovial (e, portanto,
poucas mudanças no liquido sinovial) (Ferrigno, 2018)
❑ Doença Articular Degenerativa (DAD): termo abrangente que
inclui todos os tipos de alterações degenerativas, incluindo a OA,
mas também lesões degenerativas isoladas como os enteseófitos e
mineralização de tecidos moles (meniscos e ligamentos) (Daniel,
2018)
Definição:
 PREVALÊNCIA EM CÃES:
❑ 20% (até 1 ano), 35% (até 4 anos) e 45% (acima de
8 anos)
❑ 1º causa de dor crônica em cães;

PREVALÊNCIA EM GATOS:
❑ 90% em idosos (+12), onde apenas 7% são tratados;
❑ “poucos” sinas clínicos
 Osteoartrose primária x secundária
❑ DAD Primária: é a degeneração da cartilagem encontradas em animais
idosos que ocorrem sem motivos aparente, à não ser o desgaste por uso
normal das articulações ao longo da vida do animal ou em animais de
esporte de alta “performance” ou cães de trabalho. Não mostra as mesmas
alterações que cartilagem com DAD secundária.
Em gatos, a maioria dos casos de OA aparenta ser primária ou idiopática
(Bennet 2010)

❑ DAD secundária: desenvolve-se secundariamente a partir de condições

anormais ao funcionamento fisiológico da articulação, geralmente pode
ser causada por alterações na conformação anatômica ou incongruências
ósseas que afetam a articulação em si, ou de estruturas secundárias a ela,
como músculos, tendões e ligamentos
 Por que a osteoartrose não tem cura?
1. Movimentos anormais (instabilidade articular) Rompimento microscópico
da cartilagem
2. Displasias (falta de congruência)
Liberação de catepsina

Perda da barreia colágena da

Maior perda de
matriz cartilagínea
proteoglicanos

Cartilagem se torna muito

Produção de citocinas e outros túrgida perdendo a
mediadores inflamatórios elasticidade ideal para que
resista as grandes pressões
tornando o tecido
Tentativa de reparação
quebradiço e levando a
desorganizada
traumas sucessivos
 Ciclo de progressão
TRAUMA
LESÃO CELULAR
DESUSO

FRATURA
DOR ↓↓ PRODUÇÃO DE DA CITOCINAS
SINÓVIA CARTILAGEM

LESÃO
SUBCONDRAL
LESÃO ESTRUTURA
MATRICIAL

EDEMA
↓↓ COMPLASCÊNCIA
 Osteoartrose primária em Felinos

❑ Hardie et al. 2012 – 90% dos felinos tinha DAD (x= 15,2 anos): só 4% dos

animais com alterações clínicas anotadas em ficha.

❑ Godfrey et. Al. 2005 - 63 gatos com OA apendicular radiográfica, apenas 11

apresentavam claudicação e outros cinco exibiam rigidez

❑ Clarck et. Al. 2005 - 16,7% dos gatos com OA radiográfica claudicavam e

sugeriu que a claudicação pode não ser a principal manifestação clínica da

OA no gato
 Sinais Clínicos - Osteoartrose em Felinos
Manifestações Clínicas
❑ Manifestações podem ser ❑ Qualidade do sono
súbitas ou insidiosas ❑ Alopecia/autotraumatis
❑ Principalmente alterações mo das articulações
são de mobilidade e acometidas
comportamentais ❑ Constipação/eliminação
❑ Diferentes dos cães!!! inapropriada
❑ Tendem a adaptar ❑ Diminuição da auto
alterações ortopédicas higienização
com adaptações da ❑ Não assumir como
mobilidade velhice
Um teste útil inclui encorajar o gato a pular da cadeira ou da mesa do
consultório ou pular para alcançar a caixa de transporte (Lascelles, 2007)
 Osteoartrose secundária em Felinos
❑ GodFrey, 2003 - 40 gatos com OA, a articulação de cotovelo mostrou-se
como a mais acometida do esqueleto apendicular, seguida da
articulação coxofemoral.
❑ Hardie, 2002 - OA de cotovelo importante foi encontrada em 17% dos
gatos acima dos 12 anos de idade.
❑ Clarke, 2006 - Esta alta incidência de DAD em cotovelo levanta o
questionamento se fatores primários como displasia de cotovelo ou
incongruência poderiam ser causas predisponentes. Sabe-se que a OA
coxofemoral é frequentemente secundária à displasia.
Displasia Coxofemoral
❑ É comum em gatos (7-32%),
principalmente Maine Coon,
ainda faltam estudos genéticos,
mesmas causas que em cães?
Acetábulo raso
(ambiente??), ângulo de Norberg
e testes de distração são
semelhantes.
❑ Sintomatologia: dificuldade para
subir/pular em parapeito é a
principal característica
Displasia Fiseal em
Gatos:
Acontece em toda a cabeça
do fêmur - separação da
cabeça do fêmur da placa de
crescimento.
Osteoartrose secundária em cães
 Tratamento Multimodal da osteoartrose

❑ Exercício/ Fisioterapia;

❑ Perda de peso;

❑ Medicamentos (aines, nutracêuticos e outros);

❑ Outras terapias (shockwave e ozonioterapia);

 Tratamento Multimodal da osteoartrose

❑ Exercício/ Fisioterapia;

❑ Perda de peso;

❑ Medicamentos (aines, nutracêuticos e outros);

❑ Outras terapias (shockwave e ozonioterapia);

Fisioterapia no osteoartrose

❑Fotobioestimulaçao (Laserterapia)

❑Magnetoterapia

❑Eletroterapia

❑Cinesioterapia

❑Hidroterapia
Laser
 Laser
❑ Aumento dos níveis de serotonina (5-TH)
❑ Aumento de Beta-endorfinas (redução da sensação de dor)
❑ Aumento de Óxido nítrico
❑ Diminuição de bradicinina
❑ Normalização do canais de cálcio
❑ Bloqueio da despolarização de fibras
tipo-C dos nervos aferentes
❑ Redução de interleucinas inflamatórias
 Laser
Estudos:
Chow, 2011

❑ Estudo randomizado-duplo-cego de 100 pacientes

com dores cervicais e de ombro.
❑ 90% dos pacientes tratados tiverem uma melhora de,
pelo menos 30%. No grupo placebo somente 14% dos
pacientes
❑ A maioria notou uma redução da dor imediatamente
após o tratamento, e esta melhora foi mantida por
24h.
Alteração nos potenciais evocados somatossensoriais (PESS) por 48 hrs, sugerindo um
mecanismo neural de controle da dor (Yan, 2011)
Laser na osteoartose
 Laser na osteoartrose
❑ Redução da dor e melhora da microcirculação, aumento da
proliferação celular, estímulo de produção de colágeno pelos
fibroblastos, reparação óssea e modulação dos mediadores
da inflamação (MANGUEIRA et al., 2015).
❑ Melhora a estrutura da cartilagem, previne a degradação da
cartilagem articular e diminui significativamente a expressão
de Caspase-3 (Lin et. Al. 2000)
❑ Inibição da degeneração da cartilagem (Kubo et. Al. 2009)
❑ Diminuição da expressão de IL-1 β (Assis et. Al. 2016)
Magneto
 Magneto na Osteoartrose
❑ Redução da dor e rigidez articular

(da Silva et. al., 2016; Vasiliadis et. al., 2017)

❑ Preservação da morfologia da cartilagem e retarda o

desenvolvimento de lesões osteoartríticas, por meio da supressão

de enzimas e da degradação da matriz colágena (Youssef et. al. 2016;

Kamal et. al. 2017)

❑ Rápida redução do processo inflamatório, (Zeitler, 2014)

 Magneto

❑Conclusão: A magnetoterapia promove redução da dor e

melhora da capacidade funcional de pacientes com
osteartrose de joelho

http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=92949791014
 Eletroterapia
Definição: uso de correntes elétricas com fins terapêuticos.

❑ TENS: Estimulação elétrica nervosa transcutânea

❑ Tens Convencional
➢ Bloqueio da Comporta de Dor
➢ Tempo mínimo de aplicação: 20 minutos
➢ Duração do efeito: Imediato e até 8 horas

❑ Tens Burst
➢ Liberação de endorfinas endógenas
➢ Tempo mínimo de aplicação: 30 minutos
➢ Duração do efeito: Após 6 horas com duração de 48hs
 Eletroterapia
❑ NMES: Estimulação Elétrica Neuromuscular
Alongamento
Alongamento
Alongamento
Displasia Coxo-femoral

Alongamento do Musc. Pectíneo

Displasia Coxo-femoral

Alongamento do Musc. Iliopsoas

Palpação do Musc. Iliopsoas
Cinesioterapia
Cinesioterapia
Cinesioterapia
Cinesioterapia
Cinesioterapia
 Hidroterapia
❑Princípios básicos:
❑ Pressão hidrostática
❑ Empuxo
 Esteira aquática

❑ Flutuabilidade
❑ Diminuição da Sobrecarga articular

Nível Coxofemoral -62%

Nível do Cotovelo
-15%
Nível do Tarso -10%
Reabilitação de felinos com osteoartrose
Hidroterapia em felinos com osteoartrose
 Tratamento Multimodal da osteoartrose

❑ Exercício/ Fisioterapia;

❑ Perda de peso;

❑ Medicamentos (aines, nutracêuticos e outros);

❑ Outras terapias (shockwave e ozonioterapia);

 Tratamento da Obesidade
❑ Cães em Sobrepeso: Até 25% acima

❑ Cães Obesos: Acima de 25% do peso ideal

❑ Efeito mecânico;

• adipócitos produzem hormônios (leptina e adiponectina) e

proteínas (adipocininas): inflamação de baixa intensidade

• pequenas reduções do peso resultam em uma grande

melhora clínica
 Tratamento da Obesidade
❑ Melhores resultados radiográficos e clínicos após a perda de peso

em animais com sobrepeso e osteoartrose do quadril. (Impellizeri et al,

2000)

❑ Com a redução de cerca de 25% do peso corpóreo e avaliações ao

longo de 5 anos foi possível observar menor frequência e menor

progressão da osteoartrose em cães. (Kealy et a. 1997)

❑ Redução de 11 a 18% do peso corporal resultou em uma melhora

considerável na deambulação de pacientes displásicos (Malek, 2011)

 Tratamento da Obesidade
❑Calcular a quantidade diária da
alimentação

1. Definir a ingestão energética para perda de peso

65 a 75 x (peso atual - 15 ou 20%)0,75 kcal/dia
Variável
Castrado Inteiro
Fêmea 65 70
Macho 70 75

2. Quantidade de alimento (gramas):

Ingestão energética para perda de peso (kcal/dia) ÷
EM (energia metabolizável) do alimento (Kcal/g)

❑Fracionar de 4 a 6 x diárias o fornecimento (Bland, 2009)

 Tratamento da Obesidade
❑ Resposta à reeducação alimentar: 53% (Leuman, 2011)

❑ Exercícios Físicos realizados pelos proprietários, é a maior

dificuldade (78,6%) encontrada no tratamento (Aulus, 2006)

❑ Associação da Hidroterapia com a reeducação alimentar

apresenta resultado positivos em 87,5% dos casos (LOPES, 2013)

LOPES, R. S.; BALLARIN, A. C.; BEZERRA, C. H.; TUSSINI, P.; TOYOFUKU, L.; DATTELKREMER, T. P.; CARAMICO, M.; SILVA, L.L.C.;
FRANCO, A. Utilização do exercício físico no tratamento da obesidade canina. Revista de Educação Continuada em
Medicina Veterinária e Zootecnia, 2013.
 Exercício Físico na Obesidade
❑ Inibe a queda do metabolismo causado pela restrição calórica
❑ Previne a perda de massa magra
❑ Redução de dor e espasmos musculares
❑ Em consequência ao fortalecimento muscular, as articulações
tornam-se mais estáveis
❑ Esteira aquática: Vários estudos mostraram sua influência
positiva como atividade física em um programa de
emagrecimento de cães obesos (Chauvet, 2011; Hall, et. al. 2008; Lopes, ;
et.a l. 2013; Robertson, i. d. 2003; Wakshlag, 2012)
 Tratamento da Obesidade
3 importantes pontos no sucesso do tratamento

❑ Conscientizar proprietário
❑ Prescrição da quantidade e
frequência exata da ração
redutora de peso
❑ Exercícios físicos controlados
na esteira aquática
 Tratamento Multimodal da osteoartrose

❑ Exercício/ Fisioterapia;

❑ Perda de peso;

❑ Medicamentos (aines, nutracêuticos e outros);

❑ Outras terapias (shockwave e ozonioterapia);

 Medicações de controle de dor

YAZBEK, K. V. b. Fisiologia e controle da dor em pacientes com osteoartrose.

In: LOPES, R. S. ; DINIZ, R. Fisiatria em pequenos animais. 1. ed. São Paulo:
Editora Inteligente, 2018. p. 386-389.
Medicações no controle da dor

❑Anti-inflamatório

❑Analgésico

❑Medicações para dor neuropática

❑Nutracêuticos
 Anti-inflamatórios
❑ Tratamento inicial, se necessário
❑ Controle da dor e inflamação causados pelo início da atividade moderada
❑ Em cães geriátricos preferir seletivos cox-2
• Firacoxibe (5mg/Kg/SID): 350 a 430X mais COX 2 seletivo (Previcox)
• Galliprant*
❑ Felinos: Meloxican
• O aumento no nível de atividade e habilidade dos saltos foram
observados por 61% dos proprietários após uso de meloxicam por um
período de 4-6 semanas (Clarke, 2006)
• Dose recomendada é de 0.1 mg/kg, por via oral, no primeiro dia e 0.05
mg/kg, a cada 24 horas, nos dias 2-5.
• Bennet, 2012 - Após, recomenda-se 0.03 mg/kg em dias alternados.
 Anti-inflamatórios
❑ Corticosteroides orais:
seu uso é muito controverso pois:
• diminuem a sinovite e inflamação articular;
• mas são prejudiciais para cartilagem pois
diminuem a produção de colágeno e
proteoglicanas;
• efeitos colaterais sistêmicos comprovados;
Analgésicos
❑ Tramadol
❑ Analgésico de ação central
❑ Inicia-se o tratamento com a dose de 2 mg/kg por via oral, a cada 8
horas
❑ Até 5 mg/kg para os cães a cada 5 horas ou 8mg/kg TID.
❑ A dose mais utilizada em gatos é 2 a 3 mg/kg a cada 8-12h.
❑ Dose mais baixa e a cada 12 horas para animais nefropatas e
extremamente idosos
❑ Associar com Dipirona dar no mesmo horário pra estimular o
sinergismo.
 Medicações para dor neuropática
❑ Amitriptilina
❑ Os principais efeitos adversos são boca seca (animal bebe mais
água), sedação nos primeiros 5 dias (dar a noite) e aumento do
apetite
❑ Aguardar pelo menos 15-21 dias para o aumento da dose e
avaliação do benefício analgésico
❑ A associação com tramadol pode ser realizada desde que em doses
baixas já que podem causar síndrome serotoninérgica
❑ Dose usualmente empregada e bem tolerada em cães é 0,5-2
mg/kg a cada 24 horas podendo em alguns casos ser a cada 12
horas. Felinos: 0.5-1.0 mg/kg, por via oral, SID (Daniel, 2018)
Medicações para dor neuropática
❑ Gabapentina
❑ Gabapentina mais utilizada na dose de 5 a 20 mg/kg a cada 8 horas
nos cães e 3 a 8 mg/kg a cada 8-12 horas em gatos.

❑ Pregabalina
❑ Estruturalmente similar a gabapentina mas parece ser mais
biodisponível e ter meia vida mais longa
❑ Dose de 2 a 5mg/kg. BID
❑ Possível dose ideal em cães: 4mg/kg BID (Salazar, 2009)
Opióides
❑ Morfina
❑ Cão: 0,1-1 mg/kg a cada 4h / Gato: 0,1-0,7 mg/kg a cada 4h ou QID

❑ Meperidina
❑ Cão: 2-4 mg/kg / Gato: 4-6mg/kg

❑Codeína
❑ Cão: 1-2 mg/kg TID/QID Gato: 0,1-0,7mg/kg BID/QID

❑Metadona
❑ Cão: 0,3-0,4 mg/kg TID/QID

❑Coadjuvante: Amantadina
❑ 2-5mg/kg BID/TID
Medicações no controle da dor

❑ Anti-inflamatório

❑ Analgésico

❑ Medicações para dor neuropática

❑ Nutracêuticos
 Nutracêuticos
❑ Diacereina:
• é inibidor de citocinas pró-inflamatórias;
• estimulam os colágenos e proteoglicanas;
• não inibem a síntese de prostaglandinas, tromboxanos ou
leucotrienos (sem efeito colateral);
• ação anti osteoartrósica, analgésica e
anti-inflamatória;
• muito usado na medicina humana;
• dose: 1 a 2mg/Kg/SID;
• primeiros sinais de melhora surgem
entre 2 a 4 semanas de uso;
• seu uso é indicado por pelo menos 6
meses;
• reformulações com Artrodar ou manipulação;
 Nutracêuticos
❑ UC-II (colágeno não desnaturado):
• Reduz a dor, claudicação e rigidez em cães que sofrem de OA

e também ajudou na melhoria da atividade física;

• Relatado como seguro e bem tolerado em cães;
UC-II patente Inter Health (EUA), dose:
• cães até 20kg e gatos: 20mg/animal/SID
• cães acima de 20Kg: 40mg/animal/SID
• primeiros sinais de melhora com 30 dias e pico máximo com
150 dias;
Nutracêuticos
❑ Sulfato de condroitina + glucosamina oral;
• é o nutracêutico mais usado no mundo;
• alguns estudos mostraram que NÃO há evidência científica;
• qualidade do produto e a biodisponibilidade são
altamente variáveis (sem controle sanitário):
1. • fonte de baixo peso molecular (facilidade de absorção) -
5 a 20 kiloDaltons (KD), abaixo de 3 KD indesejável
(colagenolítico);
2. • grau de sulfatação entre 0,75 e 1(“normosulfatação” -
fisiológico), assim facilita absorção;
3. • alto grau de pureza: > 98% estando livre de "impurezas"
de proteínas e outros compostos que comprometem a
absorção e os efeitos;
 Nutracêuticos
❑ Sulfato de condroitina + glucosamina oral;
• possuem efeito anti-inflamatório benéfico e condroprotetor,
por ser constituinte da cartilagem hialina;
• condroitina inibe ação de enzimas que
degradam cartilagem;
• glucosamina estimula produção de
colágeno e proteoglicanos, havendo efeito
condroprotetor;
• contudo o efeito desses compostos é tardio, 6 a 8 semanas;
 Nutracêuticos + Fotobioestimulação

Material e Método:
Quatro Grupos: Grupo 1- Controle; Grupo 2 (PBM); Grupo 3 (Nu); Grupo 4 (Nu + PBM)
Foram avaliados características e imunoexpressão da IL-10, IL-1β e colágeno tipo II
Resultado:
Grupo 4 (Nu + PBM): melhor modulação do processo inflamatório e prevenção da
degradação do tecido articular nos joelhos dos ratos com AO, em comparação com os
outros grupos tratados.
 Nutracêuticos
❑ Ômega 3 e 6 (ácidos graxos poli insaturados):

• são anti-inflamatórios, que diminuem a magnitude da cascata inflamatória;

• Dieta rica em Omega-3 foi capaz de reduzir a dose diária de carprofeno

necessária para o alívio da dor em cães com osteoartrose (Frtish, 2009)

• Cães com osteoartrose, suplementados por 6 a 12 semanas, apresentaram

maior mobilidade e disposição para brincar (ROUSH, 2010)

• Dose: 25 mg/kg de EPA + 18 mg/kg de DHA por dia

Importante: Efeito significativo após 2 meses de uso

Omegas + UC II
1 cápsula/22kg
 Tratamento Multimodal da osteoartrose

❑ Exercício/ Fisioterapia;

❑ Perda de peso;

❑ Medicamentos (aines, nutracêuticos e outros);

❑ Outras terapias (shockwave e ozonioterapia);

Ozonioterapia
Ozonioterapia

Acupuntura
 Protocolo Analgésico em
pacientes com osteoartrose
✓ AINEs
❑ Firocoxib: 5mg/kg SID por 5 dias e depois 2.5mg/kg.
❑ Carprofeno: 2.2mg/kg BID por 5 dias, depois SID ou terapia de pulso a cada 3 dias.
❑ Felinos – Meloxican: 0,05 mg/kg SID, podendo manter a longo prazo com 0,02 mg/KG a cada 2-3 dias

✓ Analgésicos
❑ Tramadol: 2-10mg/kg TID (Cães) / 2-3 mg/kg BID (Gatos)

✓ Anticonvulsivantes
❑ Gabapentina: 5-20 mg/kg TID (Cães) / 5-8 mg/kg BID ou TID (Felinos)
❑ Pregabalina: 1-5 mg/kg BID (Cães) / 1mg/kg SID ou BID (Felinos)

✓ Antidepressivos tricíclicos
❑ Amitripitilina (1-2 mg/kg SID)

✓ Nutracêuticos
❑ Omega 3: 25 mg/kg de EPA + 18 mg/kg de DHA SID
❑ Precursores Osteoarticulares
 Meu protocolo em pacientes
geriátricos com osteoartrose
Cães Gatos
Antiinflamatórios Firocoxib / Carprofeno / Maxican
Galliprant

Tramadol 3-10mg/kg TID 1-3 mg/kg BID

Gabapentina 5-20mg/kg TID 5-8 mg/kg BID ou TID

Pregabalina 1-4 mg/kg BID 1 mg/kg SID ou BID

Amitriptilina 1-2mg/kg SID 0,5-1 mg/kg SID*

Não associar tramadol

Omega 3 25 mg/kg de EPA + 18 25 mg/kg de EPA + 18

mg/kg de DHA SID mg/kg de DHA SID
 Tratamento Multimodal da osteoartrose

1. Sempre

Perda de peso
6. Quadros 2. Sempre
Ambiente
refratários

5. Quase todos 3. Gaba ou pregabalina

pacientes Sempre em idosos

Aines

4. Quadros agudizados
 Prevenção da osteoartrose – é possível?
x
1. Movimentos anormais (instabilidade articular)
x
Rompimento microscópico

x
2. Displasias (falta de congruência)
da cartilagem

Liberação de catepsina

Perda da barreia colágena da

Maior perda de
matriz cartilagínea
proteoglicanos

Cartilagem se torna muito

Produção de citocinas e outros turgida perdendo a
mediadores inflamatórios elasticidade ideal para que
resista as grandes pressões
tornando o tecido
Tentativa de reparação
quebradiço e levando a
desorganizada
traumas sucessivos
Prevenção da osteoartrose – é possível?
❑ Diagnóstico precoce

❑ Correção cirúrgica de instabilidades

❑ Pacientes geriatras

❑ Adaptações do meio ambiente (piso, escada, acesso a móveis)

❑ Exercícios controlados / Evitar alto impacto

❑ Fortalecimento muscular
 Aulas Fisio Care Pet

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