Energisa APR PDF

Código: Página: 33/34
DG-GP-02/N-004
Versão: Início da vigência:
ANEXOS
03 03/01/2017
Doc. de Aprovação:
RES nº 0003/2017, de 03/01/2017
ANEXO V
FORMULÁRIO DE ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCOS – APR
Departamento/Gerência/Setor: Número da O.S/PES.:

Operador Abertura do PES: Horário Abertura do PES: Operador Encerramento do PES: Horário Encerramento do PES:
Descrição Sumária dos Serviços:

Local dos Serviços: Data: Horário do Início: Horário do Término:
RISCOS POTENCIAIS
Acidente com veículos .................................. NA S  N Incêndio ..........................................  NA S  N
Queda c/ diferença de nível .......................... NA S  N Ruído excessivo................................  NA S  N
Queda de materiais...................................... NA S  N Ataque de insetos .............................  NA S  N
Projeção de partículas .................................. NA S  N Falha na comunicação .......................  NA S  N
Choque elétrico ........................................... NA S  N Quebra do poste...............................  NA S  N
Arco elétrico ............................................... NA S  N
LEGENDA: NA = Não se Aplica S = Sim N = Não
EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA A SEREM ADOTADOS

Cones ( ) Corrente/fita ( ) para sinalização ...........  NA S N
Vestimenta retardante à chama:
Escada de fibra ( ) ou Andaimes ( ) .....................  NA S N Camisa ( ) Calça ( ) ...............................  NA S N
Ancoragem: Agulhão ( ) Gancho ( ) Corda ( ) .......  NA S N Dispositivo de abertura c/ carga ( )
Fita de ancoragem: 1,2m ( ) 1,5m ( )3,0m ( ) Vara de manobra ( ) ...............................  NA S N

p/ escada ..........................................................  NA S N
Detector de tensão ( ) Conjunto de
Dispositivo antiqueda de cartucho – DAQC ..............  NA S N aterramento ...........................................  NA S N
Calçado de segurança( ) ou Bota impermeável( ) ...  NA S N Protetor facial para arco elétrico ................  NA S N
Balde em lona para içamento de materiais ..............  NA S N Extintores ..............................................  NA S N
Capacete com carneira e jugular ...........................  NA S N Protetor auditivo tipo Plug ( ) Concha ( ) ...  NA S N
Protetor facial ( ) Óculos ( ) ................................  NA S N Vestimenta apícola ..................................  NA S N
Banqueta ( ) Cobertura rígida ( ) Lençol ( ) Placa de sinalização ( ) Equipamento

Isolante.............................................................  NA S N para comunicação ( )............................  NA S  N
Manga ( ) Luva ( ) de borracha Classe Guincho com fita...................................  NA S  N

(0), (I), (II), (III), (IV) ...................................  NA S  N
Outros:
Vestimenta Condutiva: Roupa ( ) Especificar:______________________  NA S  N
Bota ( ) Luvas ( ) .........................................  NA S  N
LEGENDA: NA = Não se Aplica S = Sim N = Não
MEDIDAS DE SEGURANÇA A SEREM ADOTADAS

MEDIDAS PREVENTIVAS OBRIGATÓRIAS
Verificar as condições físicas e psicológicas dos envolvidos nas Suspender os serviços em situação de risco grave e
atividades .............................................................................. iminente ....................................................................
Retirar adornos (anéis, relógio, colares, etc.) ............................... Fixar e amarrar a escada ..............................................
Isolar e sinalizar a área de trabalho ............................................ Instalar e utilizar kit de linha de vida para ancoragem.......
Utilizar EPI, EPC, ferramentas e acessórios adequados .................. Evitar quedas de materiais e objetos ..............................
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ANEXOS
03 03/01/2017
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RES nº 0003/2017, de 03/01/2017
RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DO TRABALHO

1. O serviço somente será executado depois de cumpridas todas as determinações acima descritas e tomadas as
medidas de segurança quanto aos riscos identificados.
2. Os empregados podem exercer o direito de recusa quando forem constatadas evidências de riscos graves e
iminentes à sua segurança e saúde, assim como, de outras pessoas.
3. A responsabilidade pela segurança da equipe durante a execução dos serviços é do empregado indicado na
Ordem de Serviço.
DECLARAÇÃO
Declaramos estar cientes dos deveres e cumprimentos das determinações desta APR:
MEMBROS DA EQUIPE
Nome: Matrícula:
Assinatura
Nome: Matrícula:
Assinatura
Nome: Matrícula:
Assinatura
Nome: Matrícula:
Assinatura
Nome: Matrícula:
Assinatura
Nome: Matrícula:
Assinatura
Nome: Matrícula:
Assinatura
Nome: Matrícula:
Nome: Matrícula:
RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS

Data
____/____/________ Assinatura/ Matrícula
OBSERVAÇÕES (INFORMAR OS QUASE ACIDENTES OU INCIDENTES OCORRIDOS)

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EQUIPAMENTOS DE SEGURANÇA A SEREM ADOTADOS

Ancoragem: Agulhão ( ) Gancho ( ) Corda ( ) .......  NA S N Dispositivo de abertura c/ carga ( )

Fita de ancoragem: 1,2m ( ) 1,5m ( )3,0m ( ) Vara de manobra ( ) ...............................  NA S N

Balde em lona para içamento de materiais ..............  NA S N Extintores ..............................................  NA S N

Protetor facial ( ) Óculos ( ) ................................  NA S N Vestimenta apícola ..................................  NA S N

Banqueta ( ) Cobertura rígida ( ) Lençol ( ) Placa de sinalização ( ) Equipamento

Manga ( ) Luva ( ) de borracha Classe Guincho com fita...................................  NA S  N

MEDIDAS DE SEGURANÇA A SEREM ADOTADAS

RES nº 0003/2017, de 03/01/2017

RECOMENDAÇÕES DE SEGURANÇA DO TRABALHO

RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DOS SERVIÇOS

//____ Assinatura/ Matrícula

OBSERVAÇÕES (INFORMAR OS QUASE ACIDENTES OU INCIDENTES OCORRIDOS)

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