Curso de Toxina Botulínica e

Preenchedores Faciais (MEC)

Corpo docente:
Profª Dannyelle Loureiro Rocha Pim
Prof. Dr. Giancarlo De la Torre Canales
Profª Drª Mariana Dias Flor Ribeiro

2021
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Sumário

1. Legislação............................................................................................................3
1.1. Lei 5081/1966
1.2. Resolução CFO – 145/2014

2. Anatomia ..............................................................................................................5
2.1. Músculos
2.2. Inervação
2.3. Vascularização

3. Toxina Botulínica .................................................................................................10

3.1. Definição
3.2. Composição e Apresentação
3.3. Reconstituição
3.4. Conservação
3.5. Técnicas de Reconstituição

4. Preenchimento Facial .........................................................................................18

4.1. Introdução ao preenchimento facial
4.2. A pele: principais camadas e características de cada uma
4.3. Histórico dos preenchedores faciais
4.4. Classificação dos preenchedores faciais
4.5. Ácido hialurônico
4.6. Apresentação comercial e armazenamento
4.7. Indicações
4.8. Contra-indicações
4.9. Marcas comerciais
4.10. Técnicas de injeção
4.11. Cuidados pré e pós preenchimento

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LEGISLAÇÃO

Lei constitucional 5.081 de 1966

Regula o exercício da Odontologia.

Art. 6: Compete ao cirurgião-dentista:
II – Prescrever e aplicar especialidades farmacêuticas de uso interno e externo indicadas
em Odontologia.

Resolulção CFO – 145/2014

Altera a redação de artigos da resolução CFO – 112/2011.
O Presidente do Conselho Federal de Odontologia, no exercício de suas atribuições
regimentais, ouvindo o Plenário, em reunião realizada em 27 de março de 2014,
RESOLVE:
Art 1. Os artigos 1º e 2º da Resolução CFO-112/2011, de 02 de setembro de 2011,
passam a viger com as seguintes redações:
Art. 1º. Permitir o uso do ácido hialurônico em procedimentos odontológicos, com
reconhecida comprovação científica.
Art. 2º. O uso da toxina botulínica será permitido para uso terapêutico em procedimentos
odontológicos e vedado, exclusivamente, para utilização em procedimentos estéticos;
Art. 3º. Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação na Imprensa Oficial,
revogadas as disposições em contrário.

Resolução CFO 146/2014

Altera o artigo 2º da antiga Resolução CFO 112/2011.
O Presidente do Conselho Federal de Odontologia, no exercício de suas atribuições
regimentais, “ad referendum” do Plenário,

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RESOLVE:
Art. 1º. O artigo 2º da Resolução CFO-112, de 02/09/2011, publicada no D.O.U., Seção
1, página 233, em 05/09/2011, alterado pela Resolução CFO-145, de 27/03/2014,
publicada no D.O.U., Seção 1, página 174, em 14/04/2014, passa a viger com a seguinte
redação:
“Art. 2º. O uso da toxina botulínica será permitido para procedimentos odontológicos e
vedado para fins não odontológicos.”
Art. 2º. Esta resolução entrará em vigor na data de sua publicação na Imprensa Oficial,
revogadas as disposições em contrário.

Em setembro de 2016, o plenário do CFO aprovou a Resolução 176/2016 que

regulamenta o uso da Toxina Botulínica e materiais preenchedores, assim o plenário
autorizou os cirurgiões-dentistas a utilizar a toxina botulínica e os preenchedores faciais
para fins terapêuticos funcionais e/ou estéticos, desde que não se extrapole a área
anatômica de atuação do profissional da Odontologia. O uso estético dessas substâncias
deve ter como finalidade a harmonização facial em sua amplitude. A referida resolução
foi publicada recentemente em 23/09/2016, não deixando mais dúvidas quanto à
legalidade das atividades estéticas na face por parte dos cirurgiões dentistas.

Art. 1º - Autorizar a utilização da toxina botulínica e dos preenchedores faciais pelo

cirurgião-dentista, para fins terapêuticos funcionais e/ou estéticos, desde que não
extrapole sua área anatômica de atuação.
§ 1º - A área anatômica de atuação clínico-cirúrgica do cirurgião-dentista é superiormente
ao osso hióide, até o limite do ponto násio (ossos próprios de nariz) e anteriormente ao
tragus, abrangendo estruturas anexas e afins.
§ 2º - Para os casos de procedimentos não cirúrgicos, de finalidade estética de
harmonização facial em sua amplitude, inclui-se também o terço superior da face.

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Anatomia
2.1. Músculos

Figura 1. Representação dos músculos da face.

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Figura 2. Vista lateral da musculatura da face.

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Quadro 1: Musculatura craniofacial.

Músculo Origem Inserção Função

Temporal Fossa temporal Processo coronóide Protrusão da
da mandíbula mandíbula (porção
anterior); Elevação
e retração da
mandíbula (porção
posterior)
Masseter Arco zigomático Parte Elevar a
superficial: mandíbula;
Tuberosidade estabilizar a
massetérica tensão sobre a
Parte profunda: cápsula articular
Ramo da mandíbula da ATM
Pterigóideo Lateral Asa maior do osso ATM (porção Contração bilateral
esfenóide (porção superior); Processo e protrusão da
superior); Processo condilar da mandíbula
pterigóideo do osso mandíbula (porção
esfenóide (porção inferior)
inferior)
Pterigóideo Medial Fossa pterigóidea; Tuberosidade Elevar a
Processo pterigóidea mandíbula
pterigóideo do osso
esfenóide

Orbicular da boca Quase todo Pele e mucosa dos Comprime os

cutâneo; fóveas lábios; septo nasal lábios contra os
incisivas da maxila dentes; fecha a
e mandíbula boca; protrai os
lábios
Levantador do lábio Margem infraorbital Lábio superior Levanta o lábio
superior superior
Levantador do lábio Processo frontal da Asa do nariz e lábio Levanta o lábio
superior e da asa maxila superior superior e a asa do
do nariz nariz (dilata a
narina)
Zigomático menor Osso zigomático Lábio superior Levanta o lábio
superior
Levantador do Fossa canina da Ângulo da boca Levanta o ângulo
ângulo da boca maxila da boca
Zigomático maior Osso zigomático Ângulo da boca Levanta e retrai o
ângulo da boca
Risório Pele da bochecha e Ângulo da boca Retrai o ângulo da
fáscia massetérica boca

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Bucinador Processos Ângulo da boca Distende a

alveolares da bochecha e a
maxila e da comprime de
mandíbula na encontro aos
região molar; dentes; retrai o
ligamento ângulo da boca
pterigomandibular
Abaixador do Base da mandíbula Ângulo da boca Abaixa o ângulo da
ângulo da boca (da região molar ao boca
tubérculo
mentoniano)
Abaixador do lábio Base da mandíbula Lábio inferior Abaixa o lábio
inferior acima da origem do inferior
depressor do
ângulo da boca
Mentoniano Fossa mentoniana Pele do mento Enrruga a pele do
acima do tubérculo mento; everte o
mentoniano lábio inferior
Platisma Base da mandíbula Pele do pescoço Enrruga a pele do
pescoço
Orbicular do olho Quase todo Pálpebras e pele Fecha as
cutâneo; periorbital pálpebras e as
ligamentos comprime contra o
palpebrais; lacrimal olho
e maxila
Occiptofrontal Aponeurose Pele do supercílio; Puxa a pele da
epicraniana região occiptal fronte para cima
Prócero Osso nasal Pele da glabela Puxa a pele da
glabela para baixo
Corrugador do Margem supra- Pele da extremidade Puxa o supercilio
supercílio orbital do frontal lateral do supercilio medialmente
Nasal Eminência canina; Dorso do nariz Comprime a narina
narina (parte transversa);
dilata a narina
(parte alar)

Referência: Madeira, M. Anatomia Facial com fundamentos de anatomia sistêmica geral,

1ª ed, 2004.

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2.2. Inervação da face

Nervos superficiais:
A inervação motora é dada pelo VII par de nervo craniano denominado de nervo
facial. Já a inervação sensitiva da face é dada pelo V par de nervo craniano
denominado trigêmeo. As três divisões do nervo trigêmeo promovem a inervação
sensitiva da região da fronte e sobrancelhas. A primeira divisão dá origem ao
nervo frontal, que transmite impulsos de uma extensa área cutânea da fronte e
porção superior anterosuperior do couro cabeludo, por intermédio do nervo
supratroclear. A porção medial é inervada pelo nervo supratroclear. A parte lateral
da fronte e parte da porção temporal são inervadas pelo nervo supraorbital.
Do nervo maxilar, segunda divisão do nervo trigêmeo, partem diversos ramos,
entre eles o nervo zigomático, que fornece inervação sensitiva da porção anterior
da região temporal. Já o nervo infraorbital, continuação anatômica do nervo
maxilar, transmite a sensibilidade geral das regiões da pálpebra inferior, asa do
nariz, lábio superior e gengiva vestibular dos dentes anteriores.
Os ramos sensitivos do nervo mandibular são mais calibrosos que os motores e
têm distribuição mais ampla. Um deles, o auriculotemporal, dá sensibilidade a ima
área extensa da região temporal, parte superior do pavilhão da orelha, meato
acústico externo, membrana do tímpano e glândula parótida, respectivamente, por
meio de seus ramos que se distribuem juntamente com os ramos da artéria
temporal superficial e convergem em direção à raiz do arco zigomático, dispondo-
se entre a artéria e veia temporais superficiais.
A região posterior e profunda da região temporal recebe a inervação sensitiva do
nervo auriculotemporal, um ramo da terceira divisão do nervo trigêmeo.

2.3. Vascularização da face

A face é fartamente vascularizada por artérias, e os ramos terminais apresentam

comunicações livres entre si. A maioria das artérias da face são provenientes do
ramo da artéria carótida externa e o retorno venoso é principalmente superficial.
A artéria facial, que constitui um dos três ramos originários da artéria carótida
externa, e a temporal são as principais responsáveis pelo suprimento sanguíneo
da face, sendo suplementadas por várias artérias de menor calibre que margeiam
os nervos sensitivos da face.
A artéria facial dirige-se superiormente, de fora tortuosa, em direção ao ângulo da
boca e é coberta pelo músculo platisma e o risório. Depois, segue profundamente
até os músculos zigomático e levantador do lábio superior, quando posiciona-se
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ao longo do nariz até o ângulo medial do olho, onde se anastomosa com os ramos
da artéria oftálmica.
Essa artéria divide-se em quatro ramos distintos:
Artéria submental: ramifica-se em artéria facial na porção que segue lateralmente
a mandíbula até o mento, irrigando o músculo milo-hióideo e o ventre anterior do
músculo digástrico.
Artéria labial superior e inferior: são ramificações da artéria facial na região dos
lábios, originam-se na região próxima ao ângulo da boca e se fusionam na porção
medial.
Artéria lateral do nariz: origina-se da artéria facial na região lateral do nariz, supre
a pele na lateral e dorso do nariz.

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Figura 3. Representação esquemática da vascularização e inervação da face, a)/b),

respectivamente

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Toxina Botulínica

DEFINIÇÃO
A Toxina Botulínica (TxB) é o fármaco mais utilizado no mundo para
procedimentos estéticos e atualmente vem ganhando destaque, também, nos cenários
clínicos e científicos da Dor Orofacial. A TxB é uma das mais potentes toxinas
bacterianas, é produzida a partir da fermentação da bactéria Clostridium botulinum,
bactéria anaeróbia gram-positiva, em forma de esporo, encontrada comumente no solo
e em ambientes marinhos (Dressler et al., 2005). A TxB foi a primeira toxina microbiana
utilizada para tratamento de doenças (Correa et al., 2019). Até o momento, já foram
identificados oito sorotipos imunologicamente distintos da TxB, sendo sete sorotipos (A,
B, C1, D, E, F e G) neurotóxicos; no entanto, ainda é debatido se todos os sorotipos de
TxB já foram evidenciados (Lang, 2004). Embora todos os sorotipos promovam a inibição
da liberação de acetilcolina na terminação nervosa, suas proteínas intracelulares, seus
mecanismos de ação e suas potências variam substancialmente. O sorotipo mais
amplamente estudado com propósito terapêutico é o A (Matak & Lacković, 2015).

COMPOSIÇÃO E APRESENTAÇÃO

Independente do sorotipo, a molécula de TxB é formada por uma parte ativa,

denominada de núcleo, e por excipientes. O núcleo da TxB é formado por um peptídeo
simples de 150 kilodaltons (kDa) composto por uma cadeia pesada (100kDa) e por uma
cadeia leve (50kDa) ligadas entre si por uma ponte dissulfeto (Colhado et al., 2009) e
acompanhadas de uma molécula de zinco. A cadeia pesada é responsável pela
internalização da TxB nas terminações colinérgicas pré-sinápticas, e a cadeia leve, é
responsável pelos seus efeitos neurotóxicos, ou seja, é a responsável por clivar as
proteínas que compõem o complexo proteico SNARE (Soluble N-Ethylmaleimide-
Sensitive Factor Attachment Protein Receptor), impedindo a exocitose dos

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neurotransmissores contidos nas vesículas pré-sinápticas nas terminações nervosas

(Purves, 2012; Matak et al., 2016; Posito, 2009).
É importante ressaltar, que todos os sorotipos de TxB entram nas terminações
nervosas, clivando e inativando as proteínas que compõem o complexo proteico SNARE,
as quais são essenciais para a liberação de neurotransmissores; porém cada sorotipo
tem diferentes proteínas intracelulares, clivam diferentes proteínas do complexo SNARE
e variam substancialmente seus potenciais de ação (Walker & Dayan, 2014). Utiliza-se
a unidade internacional (UI) para definir a potência biológica de todas as preparações de
TxB, sendo uma UI a quantidade de TxB capaz de matar (em experimentos) a metade
de uma população de ratos (DL50) (Wohlfarth et al., 2004).
Clinicamente o sorotipo mais amplamente estudado e utilizado é o tipo A (TxB-A)
o qual cliva a SNAP25 (Synaptosomal Nerve-associated Protein 25) proteína constituinte
do complexo SNARE. Atualmente, a TxB-A é comercializada por muitos fabricantes a
nível mundial (Walker & Dayan, 2014). Dependendo dos fabricantes, o conteúdo de
proteínas auxiliares (cadeia de proteção do núcleo da TxB) pode variar, o que pode
influenciar a farmacocinética e imunogenicidade da TxB.

RECONSTITUIÇÃO

Comercialmente, a TxB do tipo A é um agente biológico cristalino e estável,

liofilizado, obtido laboratorialmente e associado à albumina humana; essas toxinas são
utilizadas após reconstituição (Simpson, 2013; Unno et al., 2005).
Embora o processo de reconstituição possa ser realizado com outras substâncias
(Trindade De Almeida et al., 2011), as atuais evidências cientificas e os fabricantes são
incisivos em priorizar o soro fisiológico (cloreto de sódio) 0,9% estéril como veículo para
reconstituição da TxB; já que é o agente ideial para dissociar a molécula de TxB em suas
duas partes, cadeia de proteção e cadeia ativa (Núcleo).

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CONSERVAÇÃO
Antes da reconstituição o frasco de TxB pode ser armazenado no congelador; a única
exceção é a TxB da marca Xeomin® que deve ser mantida em temperatura ambiente.
Após a reconstituição, o produto deverá ser armazenado em refrigerador de 2ºC a 8ºC
por até 24 horas (Dysport e Xeomin) e até 72 horas (Botox). Quando não for utilizada
toda a solução preparada em um único paciente, o restante poderá ser mantido no frasco
e utilizado em outro procedimento, desde que não se ultrapasse o prazo de
acondicionamento do produto na geladeira. Cada marca comercial tem sua
especificidade quanto aos detalhes de armazenamento, sendo, portanto, fundamental a
leitura detalhada da bula do produto fornecida por cada fabricante (Barbosa & Barbosa,
2017).

➢ TÉCNICA DE RECONSTITUIÇÃO - Botox 100U

Passo 01 – Preparação do Frasco: Remover o plástico que protege a tampa da
embalagem da TxB ou, se não houver protetor de plástico, limpar a tampa do frasco da
toxina com um algodão embebido em álcool a 70 GL.
Passo 02 – Dosagem do Soro: Para o processo de restituição, retiram-se 2 mL da
solução do soro fisiológico (NaCl) estéril 0,9%, inserindo a agulha no blister e aspirando
o líquido com pressão negativa no êmbolo. Normalmente existe resistência neste
processo, que será menor se esta aspiração for lenta e gradual.
Passo 03 – Remoção do Vácuo: É preciso lembrar que a TxB foi embalada a vácuo e
o ambiente interno do frasco necessitar ser modificado antes do acréscimo do soro. Para
tanto, a agulha de 20G é inserida no frasco da TxB formando um ângulo de 45º com a
tampa e o seu bisel deverá encostar levemente na parede interna do frasco. Pela
diferença de pressão (uma pressão negativa maior no interior do frasco do que no
ambiente externo), ao introduzir a agulha, será possível ouvir um som correspondente a
perda de pressão. O soro não deve ser introduzido antes da remoção do vácuo, pois a
pressão interna do frasco formará bolhas de ar e a solução será injetada abruptamente

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no interior do frasco podendo levar a danificação e a inativação parcial ou total das

moléculas da TxB e consequentemente a ineficácia do produto e fracasso do
procedimento.
Passo 04 – Adição do Soro: Os 2 mL de soro fisiológico devem ser injetados de maneira
lenta e delicada, preferentemente em gotas, prevenindo o turbilhonamento ou formação
de bolhas. O soro deverá ser lentamente incorporado ao pó da toxina, escorrendo pela
parede interna do frasco. Uma vez feita a total incorporação do soro, retira-se a seringa
da agulha, que deve permanecer em posição na tampa do frasco.
Passo 05 – Homogeneização: Após introduzir o soro, o frasco não deverá ser agitado
para se misturar à solução, ao contrário, deverá ser manuseado delicadamente,
realizando movimentos circulares, até que toda a solução esteja pronta. A solução obtida
deverá ficar totalmente transparente e sem bolhas para se considerar uma reconstituição
satisfatória. Caso essa transparência não seja observada, a solução não deverá ser
utilizada, pois certamente apresenta-se alterada.

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➢ TÉCNICA DE RECONSTITUIÇÃO - Dysport 300sU

Passo 01 – Preparação do Frasco: Remover o plástico que protege a tampa da
embalagem da TxB ou, se não houver protetor de plástico, limpar a tampa do frasco da
toxina com um algodão embebido em álcool a 70 GL.
Passo 02 – Dosagem do Soro: Para o processo de restituição, retiram-se 2,4 mL da
solução do soro fisiológico (NaCl) estéril 0,9%, inserindo a agulha no blister e aspirando
o líquido com pressão negativa no êmbolo. Normalmente existe resistência neste
processo, que será menor se esta aspiração for lenta e gradual.
Passo 03 – Remoção do Vácuo: É preciso lembrar que a TxB da marca DYSPORT
possui um gradiente diferencial de pressão mínimo em vez do vácuo presente nas outras
marcas comerciais. Desta forma, não se faz necessário realizar a inserção de uma

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agulha de 20G com a finalidade de modificar a pressão interna do frasco antes da

inserção do soro. Porém, os cuidados referentes a inserção do soro devem ser seguidos
como nas outras marcas comerciais.
Passo 04 – Adição do Soro: Os 2,4 mL de soro fisiológico devem ser injetados de
maneira lenta e delicada, preferente em gotas, prevenindo o turbilhonamento ou
formação de bolhas. O soro deverá ser lentamente incorporado ao interior do frasco da
toxina, escorrendo pela parede interna do frasco. Uma vez feita a total incorporação do
soro, retira-se a seringa da agulha, que deve permanecer em posição na tampa do
frasco.
Passo 05 – Homogeneização: Após introduzir o soro, o frasco não deverá ser agitado
para se misturar à solução, ao contrário, deverá ser manuseado delicadamente,
realizando movimentos circulares, até que toda a solução esteja homogênea. A solução
obtida deverá ficar totalmente transparente e sem bolhas na superfície para se
considerar uma reconstituição satisfatória. Caso essa transparência não seja observada,
a solução não deverá ser utilizada, pois certamente apresenta-se alterada.

➢ DOSAGEM
A aplicação da TxB deve ser feita com seringas de resíduo zero luer lock de 1 mL e
com agulhas descartáveis de 13X0,45mm - 26G, para que o trauma nos tecidos a serem
injetados, seja a menor possível. O produto é aspirado para esta seringa de 1 mL com a
agulha de 20 G que ficou na tampa do produto (para proteger o fio da agulha de 1ml).
Por pressão negativa, aspira-se a toxina do interior do frasco de acordo com a dosagem,
em unidades (U) recomendadas para cada indicação, segundo seu protocolo específico
(Barbosa & Barbosa, 2017). Os protocolos de aplicação serão abordados em outros
capítulos deste e-book.

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Na explicação a seguir foi adotada uma reconstituição de 100 U de TxB-A (Botox)

em 2 mL de solução salina a 0,9%. Para o cálculo da equivalência de mililitros (mL) para
unidades (U), usa-se o sistema de regra de três em que 1 mL equivale a 50 U. As
seringas de 1 mL usualmente são numeradas e tracejadas, contendo de 50 a 100 traços.
É importante que o operador tenha ciência da quantidade de TxB presente em cada traço
e possa utiliza-los como marcações durante a aplicação.
Em uma seringa com 100 traços, há 10 traços entre cada dezena numérica.
Considerando que os 100 traços equivalem a 1 mL que corresponde a 50U; cada traço
equivale a 0,01 mL que corresponde a 0,5U; assim, cada dezena numérica equivale a
0,1 mL que corresponde a 5U.
Em uma seringa com 50 traços, há 5 traços entre cada dezena numérica.
Considerando que os 50 traços equivalem a 1 mL que corresponde a 50U; cada traço
equivale a 0,02 mL que corresponde a 1U; assim, cada dezena numérica equivale a 0,1
mL que corresponde a 5U.
É importante manter em mente que quanto maior for a quantidade de soro utilizado
na reconstituição, maior será a quantidade em mL da solução de TxB/soro necessária
para se obter o número adequado de Unidades de TxB. Para entender melhor esta
equivalência, devemos definir 2 conceitos: área de saturação e área de dispersão.
• Área de saturação: ou halo de ação, é a área na qual um número determinado
de unidades de TxB se unem (saturam) a receptores colinérgicos. Depende
especificamente da quantidade de unidades a serem injetadas e não da
quantidade de soro usado no processo de reconstituição.
• Área de dispersão: é formado pelo soro fisiológico que serviu de veículo para
transportar a TxB. Não existem moléculas de TxB ativas nesta área.
Desta forma, a quantidade de soro utilizada para o processo de reconstituição não
influencia no potencial de ação da TxB, porém influencia no volume da solução TxB/soro
necessária para atingir um número determinado de unidades de TxB. Em outras
palavras, para atingir a mesma quantidade de unidades de TxB em uma reconstituição

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com mais quantidade de soro, quando comparada com uma reconstituição com menos
quantidade de soro, precisaremos de um maior volume de solução TxB/soro. Sendo
assim, o efeito da TxB não se relaciona com a quantidade do volume da solução
TxB/soro.
➢ Técnica de aplicação da TxB-A para Dor Miofascial
Nos pacientes com DMF nos mastigatórios, refratários aos demais tratamentos
ainda mais conservadores voltados para essa condição, recomenda-se a utilização
terapêutica da TxB-A. A dose a ser utilizada é de 30U em cada masseter e 10U em cada
temporal, a aplicação sempre deve ser bilateral (mesmo que a dor seja unilateral), para
evitar assimetrias faciais. Tendo em vista os mecanismos antinociceptivos da TxB-A
(inibição da liberação de glutamato, CGRP e substância P, resultando em redução da
sensibilização periférica e central das vias de dor), os pontos de aplicação não precisam
necessariamente corresponder aos PGMs, visto que efeitos esperados transcendem os
inerentes a presença da agulha na musculatura ou mesmos os eventos estritamente
locais. Portanto, em cada um dos músculos a serem trabalhados, serão demarcados 5
pontos de aplicação, visando cobrir a maior área da musculatura mastigatória,
independente se há uma coincidência desses pontos com PGMs eventualmente
presentes. Para aplicação, deve-se inicialmente identificar a extensão da musculatura e
delimitar a área de trabalho. A delimitação da musculatura visa diminuir a possibilidade
de aplicação fora da área de interesse, como nos músculos da expressão facial.

No masseter, solicita-se ao paciente que contraia a musculatura mediante o ato

de morder, o músculo ficará em evidência e linhas delimitadoras deverão ser marcadas:

1) Linha de delimitação superior, marcada com extensão do tragus a comissura labial;

2) Linha de delimitação inferior, marcada 1 centímetro acima da base da mandíbula;

3) Linha de delimitação anterior, marcada verticalmente na borda anterior do masseter;

4) Linha de delimitação posterior, marcada verticalmente na borda posterior do masseter.

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No músculo temporal, somente o feixe superior será delimitado. Para isso, solicita-
se ao paciente que contraia a musculatura mediante o ato de morder, o músculo ficará
em evidência e uma marcação circulando a musculatura deverá ser feita. Essa marcação
deve estar a 1 centímetro de distância da sobrancelha/músculos orbiculares dos olhos.

Uma vez que a área de trabalho esteja delimitada, em cada músculo serão
marcados 5 pontos de aplicação com uma distância média de 5mm entre si. No masseter,
a agulha deverá ser inserida completamente e com direção perpendicular ao músculo;
após a aspiração negativa para confirmar que não se encontra dentro de algum vaso
sanguíneo, cada um dos pontos deverá receber 6U (totalizando 30U). No temporal, a
agulha deverá ser inserida em duas etapas: primeiramente o bisel deve penetrar a pele
de forma perpendicular (para minimizar desconfortos) e em seguida no sentido do longo
eixo do músculo, a agulha será inserida completamente; após a aspiração negativa para
confirmar que não se encontra dentro de algum vaso sanguíneo, cada um dos pontos
deverá receber 2U (totalizando 10U). Lembrando-se que as aplicações devem ser
bilaterais. Assim a dose total a ser utilizada no paciente é de 80U.

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Fixação de conteúdo de Toxina Botulínica

1. Marque os pontos de aplicação da toxina masculina – protocolo estético masculino

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2. Marque os pontos de aplicação da toxina botulínica – protocolo estético feminino.

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Preenchimento Facial

INTRODUÇÃO AO PREENCHIMENTO FACIAL

A beleza é definida como a experiência ou processo relacionado à percepção de
elementos que agradam de forma singular àquele que a experimenta. Alguns acreditam
que existe uma forte conexão entre a beleza e a matemática, pois rostos proporcionais,
simétricos, bem marcados, com contornos arredondados e bochechas altas parecem ser
mais atrativos. (Coimbra DD, Uribe NC, Oliveira BS, 2016).

A BUSCA PELA BELEZA

Cada um de nós possui características que nos torna únicos. Na harmonização
não há receita de bolo: para cada paciente um planejamento individualizado, pautado em
muito estudo, análise facial e organização. Infelizmente, nos últimos anos temos visto
uma série de pessoas com os rostos bem parecidos e é justamente por isso que nos
causa estranheza. Saber ouvir o nosso paciente, ouvir seus anseios e queixas é
fundamental para que tenhamos sucesso em nosso tratamento. Cada ruga naquele rosto
conta uma história! A beleza é subjetiva! Embora tenhamos alguns padrões, muitas
vezes o que é belo para uma pessoa não é para outra. Respeitemos as peculiaridades
de cada um. Acredito que uma Harmonização bem executada é aquela em que o
paciente não perde suas características! A gente exalta o que tem de lindo e por que não
melhorar o que pode ser melhorado?

TRANSTORNO DISMÓRFICO CORPORAL”

> 150 mil casos Brasil
▪ Não tem cura
▪ Percepção distorcida da imagem
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▪ Cuidado com pacientes que realizam excesso de atividade física, que estão
sempre realizando procedimentos estéticos e nunca estão satisfeitos
▪ Prendem-se a pequenos detalhes
▪ Acompanhamento com psicólogo/psiquiatra
▪ Estão lotando o nosso consultório (Curso de Intercorrências)

PROCESSO DE ENVELHECIMENTO

Durante a juventude, o rosto é moldado como um triângulo invertido, com o ápice

voltado para baixo, o que se traduz em um terço médio bem definido. Com o processo
de envelhecimento, a mudança na estrutura facial faz com que os contornos e o volume
sejam perdidos, invertendo-se o triângulo da juventude.

Chamamos de “quadralização” da face as mudanças nos contornos faciais

decorrentes do envelhecimento: na juventude a face tem a forma de um trapézio invertido
e com o passar do tempo tende a tornar-se um quadrado. (Coimbra DD, Uribe NC,
Oliveira BS, 2016).

1) Pilares do envelhecimento

- Alterações no esqueleto facial

- Alterações nos coxins de gordura da face

- Alterações na pele

2) Fatores Intrísecos e Extrínsecos

3) Rugas estáticas x dinâmicas

A PELE: PRINCIPAIS CAMADAS E CARACTERÍSTICAS DE CADA UMA

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1) Epiderme:
• Revestimento e proteção
• Queratinócito
• Avascular
• Terminações nervosas

2) Derme:
• Estrutura, nutrição e sustentação
• Fibroblastos
• Vascularização e inervação
• 70% do AH está aqui

3) Subcutâneo:
• Gordura

Epiderme

Derme

hipoderme

Desenho esquemático das camadas da pele.

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HISTÓRICO DOS PREENCHEDORES FACIAIS

1893: Neuber passa a utilizar a gordura autóloga para corrigir defeitos faciais.
1940: Utilização do silicone industrial para fins estéticos na Suíça, Alemanha e
EUA. Altas taxas de complicações.
1980: Boom: utilização do colágeno bovino como preenchedor. Alta incidência
de alergia.

CLASSIFICAÇÃO DOS PREENCHEDORES FACIAIS:

De acordo com a durabilidade, os preenchedores faciais podem ser classificados
em: temporários, semi-permanentes e permanentes. Atualmente, os mais utilizados na
estética são os temporários, justamente pelo processo de envelhecimento ser dinâmico.
Além disso, os preenchedores temporários podem ser revertidos, fato considerado
importantíssimo, principalmente no que diz respeito aos casos de oclusão vascular.

1) Gordura autóloga:
Adquirida do próprio paciente, por meio da lipoaspiração de coxas e flancos,
principalmente em casos de cirurgia plástica. Não é muito utilizada na Odontologia. A
limitação desta técnica é a imprevisibilidade dos resultados, não sendo possível precisar
a durabilidade e o volume atingido após a aplicação.

2) Colágeno:

O colágeno bovino foi o primeiro material de preenchimento a ser utilizado e

manteve o monopólio por 20 anos. As marcas comerciais eram Zyderm. As principais
desvantagens são baixa duração ( apenas 12 semanas), alto risco de desencadear

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reações alérgicas e necessidade de teste cutâneo por pelo menos 21 dias antes do
procedimento. Não há comercialização no Brasil devido a possibilidade de utilização do
Ácido Hialurônico (AH).

3) Ácido poli-L- Láctico (PLLA):

É um polímero sintético que estimula a produção de colágeno em decorrência de

um processo inflamatório e foi aprovado pela FDA em 2009. Apresenta-se
comercialmente em formato de cristais liofilizados que devem ser hidratados de 2 a 72h
antes de sua utilização. Principal desvantagem é a demora que o resultado aparecer,
fibrose e reação de corpo estranho.

Principais implantes líquidos faciais reabsorvíveis. Imagem retirada do livro ARQUITETURA FACIAL (2019).

Obs: o PMMA (POLIMETILMETACRILATO) é inabsorvível, sintético sendo

constituído de microesferas. Alta possibilidade de desencadear reações de
hipersensibilidade tardia. A remoção é cirúrgica.
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CARACTERÍSTICAS IDEAIS DE UM PREENCHEDOR:

✓ Biocompatibilidade ou baixa reação tecidual

✓ Migração mínima
✓ Fácil aplicação
✓ Biodisponibilidade
✓ Efeito duradouro
✓ Tempo mínimo de recuperação
✓ Estável
✓ Seguro
✓ Não carcinogênico

ÁCIDO HIALURÔNICO:

O corpo humano possui aproximadamente 15 gramas de AH, sendo encontrado

na pele, no líquido sinovial, corpo vítreo, pericárdio, cordão umbilical. A pele constitui um
verdadeiro reservatório e AH (aproximadamente 50%), formando uma matriz fluida
viscoelástica que envolve fibras colágenas, elásticas e estruturais da epiderme. Sua
concentração na pele produz volume, sustentação, hidratação e elasticidade.

O AH é um polissacarídeo linear de glicosaminonglicano não sulfatado composto

de unidades de N- acetil- D-glicosamina e ácido D-glicurônico. O seu nome é derivado
do termo hialoide (relacionado à sua aparência transparente vítrea). É uma molécula
carregada negativamente e por isso, extremamente hidrofílica (capaz de reter até 1000
vezes seu peso em água).

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Figura representando a molécula de Ácido Hialurônico

O AH pode ser depositado em diferentes camadas da pele dependendo do

objetivo do tratamento, reticulação do material, reologia dentre outros: derme superficial,
derme média, derme profunda, subcutâneo, supraperiosteal.

HISTÓRICO
Em 1934, Meyer e Palmer descobriram e isolaram o ácido hialurônico proveniente
do humor vítreo bovino (líquido presente na retina). Em 1937 Kendallisolou o ácido
através de uma fermentação bacteriana Streptococcus hemolyticus. Em 1949, houve a
extração do acido hialurônico a partir da crista de galo. No início, o ácido hialurônico (AH)
foi utilizado em cirurgias oftálmicas como lubrificante. No início dos anos 80, houve um
“boom” com o uso de preenchedores injetáveis. Porém, o mais difundido era o colágeno
bovino. Devido à grande quantidade de relato de reações alérgicas e da necessidade de
realizar-se um teste cutâneo por pelo menos 21 dias antes do procedimento, novos
materiais começaram a ser estudados e desenvolvidos. A partir de 2003 houve a

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aprovação da FDA (Food and Drugs Administration) para utilização do AH como um

produto médico.

FUNÇÕES BIOLÓGICAS DO AH:

1) Lubrificação
2) Retenção de água
3) Lubrificante de articulações
4) Mantém o formato esférico do olho
5) Ação antioxidante
6) Atua na ovulação, fertilização, transduções (arquitetura facial)

CLASSIFICAÇÃO QUANTO A ORIGEM:

1) Animal:

- Derivado da crista de galo

- Precisa passar por um processo de purificação

- Maior potencial alergênico

2) Não animal ou sintético:

- Fermentação de bactérias gram-positivas Streptococcus sp

- Maioria dos produtos disponíveis são sintéticos

- Não há necessidade de realizar teste cutâneo prévio.

CLASSIFICAÇÃO DO AH QUANTO À FABRICAÇÃO (MANUFATURA):

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1) MONOFÁSICO: processo de fabricação do ácido em apenas 1 fase, resultando

em um produto mais homogêneo.

2) BIFÁSICO: A produção ocorre em duas fases, com um produto mais

heterogêneo e com maior probabilidade de degradação.

CARACTERÍSTICAS FÍSICAS E QUÍMICAS

• Peso molecular e concentração

• Reticulação

• Viscoelasticidade (G’)

• Viscosidade (G’’)

CROOSLINKING e BDDE

A utilização do AH para fins estéticos foi descrita pela primeira vez em 1989,
devido à sua biocompatibilidade e rápida degradação. A fim de contornar a rápida
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degradação do AH (em torno de 24 horas), uma técnica denominada “Crosslinking” foi

desenvolvida. Ela consiste basicamente na criação de ligações intermoleculares para
conferir maior estabilidade e consequentemente durabilidade ao material preenchedor.
As substâncias mais utilizadas são o BDDE (1,4-butanodiol) e o divinil sulfona (muito
tóxico para a pele).

A realização do preenchimento injetável cosmético está em crescente

popularidade , com um mercado imenso de rejuvenescimento facial. Em 2014 nos EUA
aproximadamente 2,3 milhões de preenchimento foram realizados e destes
aproximadamente 2 milhões foram com AH. Há algumas razões para isso:
reversibilidade, biocompatibilidade e em mãos bem treinadas o resultado é previsível.

Máximo de seringas recomendadas por ano: 20 seringas ou 20ml

APRESENTAÇÃO COMERCIAL E ARMAZENAMENTO:

Geralmente seringas de 1 ml a 1,5ml com graduações variando de 0,05 a 0,1 ml

por traço, dependendo da marca comercial. O armazenamento deverá ser feito em
temperatura ambiente.

✓ Gel espesso,

✓ Não particulado,

✓ Incolor,

✓ Seringa agulhada (30G)

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INDICAÇÕES:

CONTRA-INDICAÇÕES:

• Pacientes imunossuprimidos

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• Pacientes com tendência à formação de quelóides ou cicatrizes hipertróficas

(avaliar)
• Processos infecciosos locais ou sistêmicos
• Gravidez e lactação
• Doenças autoimunes (Artrite Reumatóide, Tireoidite de Hashimoto*, etc..)
• Paciente que teve dengue a menos de 3 meses
• Excesso de pele/ flacidez cutânea
• Distúrbios de coagulação ou uso de anticoagulantes (maior predisposição a
equimoses)- Conversar com o médico.

MARCAS COMERCIAIS

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AGULHA OU CÂNULA?
Dependerá da região anatômica que desejamos preencher, do resultado
pretendido, do tipo de reticulação do preenchedor e da confiança do profissional.

1) AGULHA:

✓ Ponta ativa é perfurante

✓ Pós operatório tende a ter mais hematomas
✓ Maior precisão
✓ Quando bem indicadas, excelentes resultados clínicos.

(SEMPRE ASPIRAR ANTES DE INJETAR, POR PELO MENOS 7s e 0,2ML)

2) CÂNULA:

✓ Ponta inativa/ romba (não perfurante)

✓ Quanto maior o gauge (G) mais fina ela é.
✓ Lembrem-se de que cânulas muito finas comportam-se como agulhas.
✓ Várias marcas comerciais disponíveis
✓ Seu uso não isenta a possibilidade de oclusão vascular.
✓ Dependendo de como entra no tecido, perfura o vaso.

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Figura dos diferentes tipos de cânulas e gauges (G) variados.

TÉCNICAS DE INJEÇÃO:

1) Linear: Retrógrada: Introduz-se a agulha em todo o seu comprimento na região a ser

tratada, fazendo a injeção do material à medida que vamos removendo a agulha.

2) Leque: A agulha é inserida como na linear retrógrada, mas antes de remover a sua
extremidade, ela é reintroduzida e posicionada de tal forma que a outra linha de
preenchimento é feita apenas por um orifício de entrada, formando um leque. Não há
remoção da agulha em nenhum momento.

Imagem retirada do livro: Arquitetura Facial (2019)

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Técnica em leque: A partir da área de inserção na pele, ou seja, do ponto de punção

a agulha é orientada em várias direções e o preenchedor é aplicado de forma retrógrada.

OBS: Importante parar de injetar quando estiver se aproximando do ponto de

punção para que não haja acúmulo de material e efeito Tyndall.

TÉCNICAS DE PREENCHIMENTO:

Sulco Nasogeniano

Muitas vezes o sulco nasogeniano é consequência de todo o processo de

envelhecimento. A profundidade dele dependerá de vários fatores, tais como: padrão
muscular do paciente, idade, fototipo da pele, padrão de migração dos coxins de gordura,
estrutura do esqueleto facial.

1) Preenchimento de sulco nasogeniano (SNG)

- Paciente deverá estar posicionado a 60°

- Higienizar o rosto do paciente com sabonete neutro

- Remoção de maquiagem e filtro solar com demaquilante

- Assepssia com álcool 70°

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a. Anatomia para preenchimento

- Vascularização facial:

THOMAS VA et al. (2018) The face- A vascular Perspective A literature Review

Artéria Carótida Externa (ACE)

Artéria Facial

Artéria Labial

a. labial superior a. labial inferior

b. Técnica anestésica

- Botão anestésico para pertuito da cânula

- Anestesia (troncular) infra-orbitária

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c. Técnica:

- Após a assepsia, realizar todo o protocolo fotográfico e desenhar o planejamento

realizado para aquele paciente.

- Anestesiar.

1) Cânula:

22G- 50mm

Pertuito (apenas o bisel da agulha será inserido no epitélio)

A cânula entrará pelo pertuito formando com a superfície da pele um ângulo de 45°.
Geralmente o tamanho do sulco coincide com o tamanho da cânula. Realizar a
retroinjeção devagar, observando todo o tecido e volumização do mesmo.

2) Agulha: ( SEMPRE ASPIRAR ANTES DE INJETAR, POR PELO MENOS 7s e 0,2ML)

Com a agulha e o bisel virado para cima, realiza-se a primeira puntura com a
distância da asa nasal correspondente a aproximadamente 13mm (comprimento da
agulha). Nessa região a técnica de injeção escolhida será a em leque. Uma vez
preenchida, segue-se até o início do sulco. O parâmetro sempre será o comprimento da
agulha (aproximadamente 13mm).

2) Preenchimento Labial

Os lábios são unidades anatômicas de extrema importância estética; suas

definição e dimensões fornecem conotações de juventude, sensualidade e beleza
(Paixão, MP 2015). A proporção do lábio superior em relação ao inferior é de 1:1,6.
As complicações com o uso de preenchedores incluem equimoses, edema,
eritema, infecções, reativação herpética, nódulos, granulomas e as decorrentes de
danos/oclusões vasculares.

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2.1) Vascularização:

Lábio superior: são oriundas da artéria facial (AF). A principal artéria do lábio
superior é a artéria labial superior (ALS), sendo que os ramos subalares (ASA) e septal
(AS) são às vezes facultativos nesse processo.5

Esquema evidenciando manobra clínica de localização da bifurcação da a. labial.

Filtro:
Observa-se que as artérias dessa região são superficiais ao músculo orbicular da
boca, em situação oposta à artéria labial superior. Essa disposição superficial explica a
facilidade de sangramento tão verificada na realização do preenchimento dos pilares do
filtro (Paixão, MP. 2015).

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2.2) Anatomia labial:

- 5 camadas distintas: pele, subcutâneo, muscular, submucosa e mucosa. Cada

lábio possui a região cutânea, de contorno, zona vermelha e mucosa. O LS ainda possui
o filtro, arco do cupido além dos tubérculos.

2.3) Técnica anestésica:

Lábio superior: Anestesia do infra-orbitário

Lábio inferior: Mentoniano

2.4) Técnica preenchimento:

- Preenchimento labial é realizado de maneira superficial (é seguro)

- Quando realizado com agulha, sempre aspirar antes de injetar por pelo menos 7s.

- Preenchimento de contorno e filtro: Agulha em 10° porque há superficialização da

artéria nessas regiões.

Contorno e filtro: preenchedor colocado intradermicamente, com cuidado para que não
ultrapasse o limite de transição entre mucosa e epitélio ( alteração da anatomia do
paciente, migração, artificialidade).

CUIDADOS PRÉ-PREENCHIMENTO:

• HISTÓRICO MÉDICO DO PACIENTE

• INVESTIGAR SUBSTÂNCIAS QUE AUMENTEM A PROBABILIDADE DE
EQUIMOSE
• PACIENTES QUE JÁ REALIZARAM PREENCHIMENTO

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• TRATAMENTO ODONTOLÓGICO:
• PROTOCOLO FOTOGRÁFICO

CUIDADOS DURANTE O PREENCHIMENTO:

• LAVAR O ROSTO DO PACIENTE COM SABONETE LÍQUIDO
• ASSEPSIA COM ALCOOL 70%
• PREENCHIMENTO LABIAL: BOCHECHO COM CLOREXIDINA
• MARCAÇÕES ANTES DA ANESTESIA
• ASPIRAR ANTES DE INJETAR SEMPRE!!
0,2ml durante 7 segundos

CUIDADOS PÓS- PREENCHIMENTO:

• Não se expor ao sol
• Não ingerir bebidas alcoólicas
• Cuidado com eventos sociais: Não realizar antes de pelo menos 21 dias
• Sem maquiagem e filtro nas primeiras 24horas
• Gelo nas primeiras 24horas
• Peça foto ao paciente
• Explique tudo antes do preenchimento
• Entregue por escrito.

Referências Bibiográficas e Leitura recomendada de artigos e livros:

1. Madeira, M. Anatomia Facial com fundamentos de anatomia sistêmica geral, 1ª

ed, 2004.
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2. Altruda Filho L, et al. Anatomia topográfica da cabeça e do pescoço, Barueri,

SP. Ed. 1, 2006.
3. Sobotta, J. Becher, H. Atlas de anatomia humana, 17ª ed, rio de janeiro,
Guanabara, 2001.
1) Crocco, E. Eventos adversos do ácido hialurônico injetável. Even Advers Ácido
Hialurônico

2) Injetável. Surgical & Cosmetic Dermatology, 4, núm. 3, 2012, p. 259–263:259–63.

3) Pessa JE, Rohrich RJ. Discussion: Aging changes of the midfacial fat
compartments: a computed tomographic study. Plast Reconstr Surg.
2011;129(1):274-5.

4) Coleman SR, Grover R. The anatomy of the aging face: volume loss and changes
in 3-dimensional topography. Aesthet Surg J. 2006;26(1S): S4-9.

5) Mendelson B, Wong CH. Changes in the Facial Skeleton With Aging: Implications
and Clinical Applications in Facial Rejuvenation Age-related changes of the orbit
and midcheek and the implications for facial rejuvenation. Aesthet Plast
Surg.2012;36(4):753–60.

6) Cotofana 2017

7) John HE, Price RD Perspectives in the seletion of hyaluronic acid fillers for facial
wrinkles an aging skin. Patient Prefer Adherence 2009; 3:225-230.

8) Contextos Clínicos, vol. 9, n. 2, Julho-Dezembro 2016

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