Anotações de Enfermagem

ANOTAÇÕES DE
ENFERMAGEM
Instrutora Ana Torres

Regras importantes para as Anotações de
Enfermagem, dentre as quais:
• Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e
cronológicas;
• Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e
identificação do profissional ao final de cada registro;
• Não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
• Conter observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já
padronizados, de rotina e específicos;
• Devem, ainda, constar das respostas do paciente frente aos
cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas
observados;
• Devem ser registradas após o cuidado prestado, orientação fornecida
ou informação obtida;
• Devem priorizar a descrição de características, como tamanho
mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
• Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito,
pouco, etc.);
Regras importantes para as Anotações de
Enfermagem, dentre as quais:
•Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
•Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior
aprofundamento científico. Não é correto, por exemplo, o técnico ou auxiliar
de enfermagem anotar dados referentes ao exame físico do paciente, como
abdome distendido, timpânico; pupilas isocóricas, etc., visto que, para a
obtenção destes dados, é necessário ter realizado o exame físico prévio, que
constitui ação privativa do enfermeiro. Em resumo, as Anotações de
Enfermagem são registros de:
• Todos os cuidados prestados – incluem as prescrições de enfermagem e
médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança
adotadas, encaminhamentos ou transferências de setor, entre outros;
• Sinais e sintomas – incluem os identificados através da simples observação
e os referidos pelo paciente. Importante destacar que os sinais vitais
mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos
aferidos, e não normotenso, normocárdico, etc;
• Intercorrências – incluem os fatos ocorridos com o paciente e medidas
adotadas; e
• Respostas dos pacientes às ações realizadas.
O QUE ANOTAR?
Admissão:
• Nome completo do paciente, data e hora da admissão;
• Condições de chegada (deambulando, em maca, cadeira de
rodas, etc.);
• Presença de acompanhante ou responsável;
• Condições de higiene;
• Queixas relacionadas ao motivo da internação;
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme prescrição ou
rotina institucional (mensuração de sinais vitais, punção de
acesso venoso, coleta de exames, elevação de grades, etc.);
• Orientações prestadas. Obs.: Poderão ser inclusos dados
padronizados na instituição ou informações coletadas de
acordo com orientações.
Transferência:
• Motivo da transferência;
• Data e horário;
• Setor de destino e forma de transporte;
• Procedimentos/cuidados realizados (punção de
acesso venoso, instalação de oxigênio, sinais vitais,
etc.);
• Condições (maca, cadeira de rodas);
• Queixas.
Alta:
• Condições de saída (deambulando, maca ou
cadeira de rodas );
• Procedimentos/cuidados realizados, conforme
prescrição ou rotina institucional (mensuração de
sinais vitais, retirada de cateter venoso, etc.);
• Orientações prestadas.
Obs.: Importante o registro real do horário de

saída do paciente e se saiu acompanhado.
Óbito:
• Assistência prestada durante a constatação;
• Identificação do médico que constatou;
• Comunicação do óbito ao setor responsável,
conforme rotina institucional;
• Procedimentos pós-morte (higiene,
tamponamento, etc.);
• Encaminhamento do corpo (forma, local, etc.).

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Obs.: Importante o registro real do horário de

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