ATIVAÇÃO

COMPORTAMENTAL
DADOS INTERNACIONAIS DE CATALOGAÇÃO NA PUBLICAÇÃO (CIP)

K16 Kanter, Jonathan W.

Ativação comportamental / Jonathan W. Kanter, Andrew M.
Busch e Laura C. Rusch. — Novo Hamburgo : Sinopsys
Editora, 2022.
190 p. ; 21 cm. — (Série Características distintivas)

Tradução de: Behavioral Activation

ISBN 978-65-5571-089-2

1. Psicologia. 2. Terapia cognitivo-comportamental. I. Busch,

Andrew M. II. Rusch, Laura C. Título. III. Série. IV. Título.

CDU 615.851

Catalogação na publicação: Vanessa Levati Biff — CRB 10/2454

Jonathan W. Kanter
Andrew M. Busch
Laura C. Rusch

ATIVAÇÃO
COMPORTAMENTAL

Tradução
Patrícia Ribeiro
Revisão técnica
Irismar Reis de Oliveira

2022
Obra originalmente publicada sob o título
Behavioral Activation: Distinctive Features, 2009
Jonathan W. Kanter, Andrew M. Busch e Laura C. Rusch
All Rights Reserved
Authorised translation from the English language edition
published by Routledge, a member of the Taylor & Francis Group.

Supervisão editorial: Paola Araújo de Oliveira

Assistente editorial: Vitória Duarte Martinez
Capa: Márcio Monticelli
Editoração: Ledur Serviços Editoriais Ltda.

Todos os direitos reservados à

Sinopsys Editora
(51) 3600-6699
[email protected]
www.sinopsyseditora.com.br
 Sobre os autores
Jonathan W. Kanter é professor assistente e coordenador clínico do De-
partamento de Psicologia e pesquisador acadêmico do Center for Addic-
tions and Behavioral Health da University of Wisconsin-Milwaukee.

Andrew M. Busch é atualmente estagiário e aspirante ao doutorado na

Alpert Medical School da Brown University e pesquisador do Psychosocial
Research Program do Butler Hospital, em Providence, Rhode Island.

Laura C. Rusch é pós-graduanda do Departamento de Psicologia da Uni-

versity of Wisconsin-Milwaukee.
 Para Zoe, minha principal reforçadora.
– JWK

Aos meus pais, por sempre colocarem minha educação

antes do seu carro novo.
– AMB

A Joshua, meu marido, que sempre me apoiou,

incentivou e acreditou em mim.
– LCR
 Agradecimentos
Primeiramente, agradecemos a Windy Dryden pelo convite para escrever
este livro e a Christopher Martell, que gentilmente sugeriu nossos nomes
a ele.
Agradecemos à comunidade de pesquisadores e autores da ativação
comportamental que proporcionaram o material fundamental necessário
para este trabalho, incluindo Peter Lewinsohn, Neil Jacobson, Christopher
Martell, Michael Addis, Carl Lejuez, Derek Hopko e Sona Dimidjian, en-
tre muitos outros. Um agradecimento especial a Christopher Martell por
vários anos de supervisão clínica do primeiro autor. Embora a supervisão
nem sempre se concentrasse na ativação comportamental em si, a expe-
riência foi construtiva e duradoura.
Também gostaríamos de agradecer aos desenvolvedores de três abor-
dagens psicoterapêuticas brilhantes: a psicoterapia analítica funcional
(FAP, do inglês functional analytic psychotherapy), a terapia de aceitação
e compromisso (ACT, do inglês acceptance and commitment therapy) e
a terapia comportamental dialética (DBT, do inglês dialectical behavior
therapy). Esses clínicos mestres, especificamente Robert Kohlenberg,
Mavis Tsai, Steven Hayes e Marsha Linehan, exerceram enorme influên-
cia sobre o primeiro autor (JWK) e isso é percebido ao longo deste livro.
Em particular, destacamos os ensinamentos e orientação de Robert
Kohlenberg sobre a filosofia e a lógica básicas do behaviorismo radical,
como ele pode ser aplicado a tudo e como pode ser um modelo de bon-
dade e compaixão.
Somos gratos a Joshua Kemp pela ajuda com os índices e aos nossos
colegas de laboratório Keri Brown, Rachel Manos, Cristal Weeks, William
Bowe e David Baruch pela participação nos manuscritos, pelas inúmeras
contribuições para o desenvolvimento da abordagem atual e por criar um
X   Agradecimentos

ambiente de laboratório estimulante e reforçador. Por fim, agradecemos

a Gwynne Kohl — sem seu trabalho contínuo, substancial e diário nos
bastidores e o apoio ao primeiro autor, este livro ainda estaria, talvez per-
petuamente, em andamento.
 Prefácio
A ativação comportamental (AC) é um tratamento antigo imbuído de um
novo propósito. Nos últimos 30 anos, pelo menos quatro versões empiri-
camente endossadas da AC foram desenvolvidas: a versão inicial de Peter
Lewinsohn (Zeiss, Lewinsohn, & Muñoz, 1979), a incorporada à terapia
cognitiva (TC; Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979) e aquela testada na
análise de componentes de Jacobson e colegas (1996), bem como as ver-
sões mais recentes desenvolvidas por Christopher Martell e colegas (Mar-
tell, Addis, & Jacobson, 2001) e Carl Lejuez e colegas (Lejuez, Hopko,
& Hopko, 2001). Essas últimas versões geraram grande interesse e entu-
siasmo, e uma profusão de estudos recentes de excelência demonstraram
que a AC é uma intervenção, ou conjunto de intervenções, potente e eficaz
para a depressão. Isso desencadeou ainda mais pesquisas e, nos próximos
anos, veremos uma explosão de interesse na abordagem à medida que esses
resultados vierem à tona. Essa convergência de fatores levou à inclusão da
AC nesta série atual sobre as características distintivas das terapias compor-
tamentais e cognitivas.
Todas as quatro versões da AC compartilham a estratégia comum de
planejamento de atividades — uma técnica fundamental projetada para
fazer indivíduos deprimidos entrarem em contato com reforçadores positi-
vos no ambiente. Cada versão, no entanto, elabora e aprimora essa técnica
de maneiras distintas, resultando em métodos análogos, agrupados de di-
versas formas. Subjacente a esses métodos estão os fundamentos da teoria
e dos princípios comportamentais, com cada conjunto de técnicas baseado
em diferentes aspectos da teoria comportamental. Décadas de pesquisa
empírica dão suporte a essas técnicas.
A visão otimista dessa situação é que temos grande quantidade de
recursos. É importante que os clínicos tenham opções para atender às
diferentes necessidades dos clientes, bem como às suas próprias prefe-
XII   Prefácio

rências. É simplesmente mais provável que os clínicos sejam expostos a

técnicas de ativação empiricamente endossadas se muitos tratamentos
estiverem disponíveis e seus desenvolvedores tiverem como objetivo
disseminá-los.
A visão pessimista da situação é que uma profusão confusa de teorias de
ativação e pacotes de tratamento se expandiu, e não há uma teoria ampla
para orientar os clínicos na seleção e no uso de técnicas específicas. Além
disso, conjuntos de técnicas múltiplos e um tanto sobrepostos podem levar
a um trabalho investigativo redundante e atrasar o processo de pesquisa.
Sem uma teoria abrangente que reúna e esclareça essas técnicas, a pesquisa
sobre a AC será prejudicada e o progresso será retardado.
A Parte 1 deste livro apresenta a teoria e os princípios comportamentais
básicos e constrói um modelo coerente da AC, consistente com as ver-
sões disponíveis, mas que unifica e esclarece seus pontos fortes e áreas de
ênfase. A Parte 2 oferece uma estrutura específica para o tratamento com
AC que visa a destacar a eficiência e a facilidade de administração de suas
técnicas, iniciando com as rápidas, simples e potentes, e avançando para
intervenções mais complexas apenas conforme indicado. Dessa forma,
a estrutura se beneficia da força da AC como abordagem simples nas ses-
sões iniciais e, em seguida, da sua força como uma abordagem que pode
ser funcionalmente adaptada às necessidades e aos problemas exclusivos do
indivíduo em sessões posteriores. A segunda parte descreve cada técnica
em termos de aplicação funcional e suporte empírico, fornecendo ao leitor
não apenas uma visão geral das técnicas da AC, mas um guia prático de
quando e como usá-las.
O caráter flexível, acessível e de cuidado escalonado da Parte 2 deste
livro também descreve uma abordagem para implementar a AC que leva
em consideração as pressões da aplicação moderna de tratamento ambula-
torial. O clínico comum que trabalha na comunidade costuma estar restri-
to a 20 ou menos sessões para tratar um cliente deprimido, de modo que
a implementação e o progresso devem ocorrer rapidamente. Além disso,
a maioria dos clínicos não tem disponibilidade de tempo para treinar ade-
quadamente em tratamentos complexos, portanto, as intervenções úteis
para eles devem ser não apenas eficazes, mas também fáceis de implemen-
tar. Nessas condições, espera-se que o clínico comunitário trate clientes
complexos e com múltiplos problemas. Essas considerações moldaram
 Prefácio   XIII

nossa escrita a serviço de disponibilizar o tratamento empiricamente en-

dossado para depressão ao maior número possível de clientes.
Ao longo do livro, enfatizamos o que é distinto em relação à teoria
comportamental e às técnicas comportamentais empregadas. Assim, esta
obra pode ser vista como um complemento aos manuais anteriores de tra-
tamento da AC. No entanto, também a apresenta para clínicos não com-
portamentais e para aqueles que não estão familiarizados com os manuais
anteriores. Muitos clínicos não comportamentais ficam intimidados pela
terminologia e pelos conceitos comportamentais, por isso, este livro os
descreve em termos e exemplos de fácil compreensão, para que todos
os profissionais vejam sua utilidade e valor prático. Portanto, será útil para
uma ampla gama de profissionais e também como guia de treinamento
para estudantes.
 Sumário
Parte 1 As características teóricas distintivas da ativação 17
comportamental....................................................
1 Uma história distinta...................................................... 19
2 Uma definição distinta de comportamento humano....... 25
3 Terminologia distinta..................................................... 29
4 Uma filosofia e uma teoria distintas................................ 33
5 O modelo comportamental ABC distinto....................... 39
6 A onipresença do reforço positivo................................... 45
7 O sentido da vida........................................................... 51
8 Depressão e reforço positivo........................................... 57
9 A onipresença do reforço negativo.................................. 63
10 O papel da punição........................................................ 67
11 Um modelo comportamental (quase) completo
da depressão................................................................... 69
12 O papel da cognição....................................................... 75
13 O papel do insight.......................................................... 81
14 Ativação e aceitação........................................................ 83
XVI   Sumário

Parte 2 As características práticas distintivas da ativação

comportamental 87
15 Uma estrutura distinta.................................................... 89
16 A base lógica inicial do tratamento................................. 93
17 Monitoramento de atividades......................................... 95
18 Avaliação de valores........................................................ 99
19 Ativação simples............................................................. 103
20 A importância da tarefa de casa...................................... 109
21 Avaliação funcional........................................................ 115
22 Post-its e outros procedimentos de controle
de estímulos................................................................... 125
23 Treinamento de habilidades............................................ 129
24 Manejo de contingências................................................ 133
25 Ativação consciente e valorizada..................................... 139
26 Encerrando a terapia....................................................... 149
27 Pensando funcionalmente sobre suicídio e
medicamentos................................................................ 153
28 A relação terapêutica na ativação comportamental.......... 157
29 Uma estrutura flexível distinta:
adaptações para minorias................................................ 163
30 O compromisso da ativação comportamental................. 169

Referências..................................................................... 173
Índice............................................................................. 183
 Parte 1
AS CARACTERÍSTICAS TEÓRICAS
DISTINTIVAS DA ATIVAÇÃO
COMPORTAMENTAL
 1

UMA HISTÓRIA DISTINTA

A história da ativação comportamental (AC) é uma verdadeira narrativa

de sucesso. Teve seu início nos primeiros escritos de B. F. Skinner (1953).
A abordagem comportamental radical de Skinner concentrou cientis-
tas e clínicos em fatores ambientais na depressão e em como as pessoas
são suscetíveis e responsivas aos seus ambientes. No início da década de
1970, behavioristas proeminentes, treinados por Skinner e seguindo seus
passos, como C. B. Ferster e Peter Lewinsohn, elaboraram os escritos de
Skinner em um modelo comportamental da depressão. Essa teoria inicial
enfatizava a premissa comportamental básica de que os seres humanos
respondem ao reforço e, quando fontes estáveis de reforço positivo são
perdidas, o resultado é a depressão. Em suma, Lewinsohn (1974) suge-
riu que, se um indivíduo perder as principais fontes de reforço positivo,
o tratamento deve se concentrar em restabelecer o contato com esse re-
forço (planejamento de atividades) e em ensinar as habilidades necessárias
para obter e manter contato com fontes estáveis de tal reforço (treinamen-
to de habilidades sociais).
Dezenas de estudos realizados endossaram os princípios básicos des-
se modelo, bem como as técnicas correspondentes. No entanto, com a
revolução cognitiva já em andamento em meados da década de 1980,
o progresso no modelo comportamental estagnou. Com exceção de alguns
behavioristas radicais, a terapia comportamental para depressão passou a
ser vista como inadequada e mal concebida, apesar da ausência de dados
para apoiar essa visão.

A mudança para a terapia cognitiva

O que aconteceu? Aqui destacaremos dois eventos proeminentes. Primei-
ro, Peter Lewinsohn e seus alunos desenvolveram manuais de tratamen-
20   Uma história distinta

to distintos para planejamento de atividades, treinamento de habilidades

sociais e reestruturação cognitiva, e compararam esses três componen-
tes de tratamento a uma condição de controle de lista de espera (Zeiss,
Lewinsohn, & Muñoz, 1979). Eles acharam que todos os três tratamentos
tiveram um desempenho melhor do que o controle de lista de espera. Não
houve diferenças, no entanto, na eficácia dos três tratamentos em relação
uns aos outros. A partir do estudo, Lewinsohn concluiu que os três trata-
mentos deviam ser combinados em uma abordagem de tratamento cogni-
tivo-comportamental integrado, que posteriormente foi publicada como o
livro de autoajuda Control your depression em 1978 (Lewinsohn, Muñoz,
Youngren, & Zeiss, 1978) e o manual de terapia The coping with depres-
sion course em 1984 (Lewinsohn, Antonuccio, Steinmetz-Breckenridge,
& Teri, 1984). Isso marcou o fim do foco de Lewinsohn em uma aborda-
gem puramente comportamental para o tratamento da depressão.
Um segundo evento relacionado foi a ascensão das abordagens cogni-
tivas ao tratamento da depressão, inicialmente incitadas pelos trabalhos
de pioneiros como Aaron Beck, por meio de seu livro Terapia cognitiva da
depressão (Beck, Rush, Shaw, & Emery, 1979), e Albert Ellis, por meio de
seu livro Razão e emoção na psicoterapia (terapia racional-emotiva compor-
tamental – TREC; Ellis, 1962), entre muitos outros. Tanto Beck quanto
Ellis reconheceram o valor das técnicas comportamentais e as incorpora-
ram em seus tratamentos. Por exemplo, Beck incluiu estratégias de AC no
manual original da TC de 1979, dedicando um de seus 18 capítulos a elas.
O capítulo 7 definiu técnicas específicas para o planejamento de atividades
que duplicaram a versão de Lewinsohn, e sugeriu que elas devessem ser
usadas nos estágios iniciais do tratamento e especificamente com clientes
gravemente deprimidos.
Mais importante ainda, essas técnicas comportamentais deveriam ser
usadas no contexto de um modelo cognitivo abrangente da depressão.
Beck e Ellis sugeriram que as atribuições de tarefas de casa de AC eram va-
liosas como pequenos experimentos projetados para desafiar pressupostos
subjacentes ou crenças irracionais. O objetivo geral tornou-se a mudança
cognitiva em oposição à comportamental. Assim, embora as técnicas com-
portamentais continuassem a ser empregadas em abordagens de terapia
cognitiva (TC), a teoria comportamental subjacente na qual essas técnicas
se baseavam originalmente foi perdida.
 Ativação comportamental   21

Como costuma acontecer na psicologia clínica, as mudanças de pa-

radigma são maiores do que ciência, na medida em que a mudança dos
tratamentos comportamentais para os cognitivos não foi baseada em des-
cobertas científicas. De fato, Cuijpers e colegas (2007) realizaram uma
metanálise de 15 estudos conduzidos sobre técnicas comportamentais das
décadas de 1970 a 1990 e descobriram que elas eram muito eficazes para
depressão ambulatorial de adultos em comparação com controles de lista
de espera ou nenhum tratamento. Os autores também descobriram que
essas técnicas foram tão eficazes quanto a TC em vários estudos, e essa
ausência de eficácia diferencial também se estendeu aos períodos de acom-
panhamento.

A análise de componentes da terapia cognitiva

Essa subjugação de técnicas comportamentais ao modelo cognitivo foi o
último prego no caixão de uma abordagem puramente comportamental da
depressão por algum tempo. Então, em 1996, Neil Jacobson e seus colegas
da University of Washington publicaram uma análise de componentes da
TC que ressuscitou as técnicas comportamentais. Jacobson e colegas exa-
minaram o livro de TC de Beck de 1979 e argumentaram que ela poderia
ser dividida em três condições de componentes aditivos:
1. planejamento de atividades (que Jacobson rotulou de ativação com-
portamental);
2. uma condição de reestruturação cognitiva, que incluía planejamen-
to de atividades e reestruturação de pensamentos automáticos; e
3. o tratamento completo da TC, que incluía planejamento de ativi-
dades, reestruturação cognitiva e modificação de crenças nucleares.
Os resultados foram um tanto surpreendentes. Jacobson e colegas
(1996) não encontraram evidências de que o pacote completo da TC pro-
duzisse melhores resultados do que as condições de reestruturação cogniti-
va ou AC, apesar de uma grande amostra, excelente adesão e competência
dos profissionais em todas as condições e um nítido viés dos clínicos do
estudo favorecendo a TC. Além disso, a TC não foi mais eficaz do que
a AC na prevenção de recidivas em um acompanhamento de dois anos
(Gortner, Gollan, Dobson, & Jacobson, 1998). A partir desse estudo,
22   Uma história distinta

Jacobson concluiu que, uma vez que a AC era tão eficaz quanto os outros
componentes, isso poderia ser tomado como evidência de que a teoria e as
intervenções cognitivas eram desnecessárias no tratamento da depressão.
Estratégias simples de AC podem ser suficientes, concluiu.
Pode ser interessante comparar o estudo de análise de componentes
de Jacobson e colegas (1996) com o de Zeiss e colegas (1979) descrito
anteriormente. Ambos testaram vários componentes ativos do tratamento
entre si, e acharam que todos os componentes eram igualmente eficazes.
Enquanto Lewinsohn interpretou esse resultado como uma sugestão de
que as intervenções deveriam ser combinadas, Jacobson raciocinou: se to-
das são igualmente eficazes, por que não promover a mais simples e fácil de
treinar? Por que complicar desnecessariamente o tratamento com outros
componentes que, empiricamente, não melhoram os resultados?

Ativação comportamental moderna

A análise de componentes de Jacobson e colegas (1996) catalisou o cam-
po e desencadeou uma série de acontecimentos. Primeiro, os autores, não
satisfeitos em encaminhar indivíduos interessados para o capítulo 7 do
manual da TC, se propuseram a desenvolver um pacote autônomo da
AC, resultando no livro Depression in context: strategies for guided action de
Christopher Martell, Michael Addis e Neil Jacobson, publicado em 2001.
Com intenção de restabelecer uma base teórica comportamental para téc-
nicas de ativação, os autores foram fortemente influenciados pelos escritos
de C. B. Ferster (1973), que enfatizou o papel da evitação na depressão
— não se trata apenas de indivíduos deprimidos terem perdido as princi-
pais fontes de reforço positivo, eles também podem estar inativos devido à
evitação passiva de situações aversivas. Assim, as técnicas da AC descritas
por Martell e colegas incluíam as de AC simples e outras para identificar e
superar a evitação. O livro foi escrito para enfatizar a aplicação flexível de
técnicas de tratamento, em vez de apresentar uma abordagem altamente
estruturada.
Em segundo lugar, Carl Lejuez e seus colegas Derek Hopko e San-
dra Hopko desenvolveram uma versão diferente da AC, intitulada brief
behavioral activation treatment for depression (BATD; Lejuez, Hopko,
& Hopko, 2001, 2002). Eles recorreram à matching law (lei ou regra de
igualação; Herrnstein, 1970) para a teoria, que evidencia a importância
 Ativação comportamental   23

de considerar todo o contexto em que o comportamento ocorre, não ape-

nas os reforçadores específicos que seguem comportamentos específicos.
As técnicas de tratamento da BATD são altamente estruturadas e focadas
na criação e conclusão de atribuições de ativação, dedicando atenção adi-
cional a fazer outras pessoas na vida do cliente apoiarem efetivamente a
ativação. Ao contrário da versão de Martell, no entanto, nenhuma técnica
específica é oferecida para objetivar a evitação.
Hopko, Lejuez, Ruggiero e Eifert (2003) proporcionaram uma exce-
lente discussão e comparação da AC e da BATD. Eles destacaram que am-
bos os tratamentos são muito mais idiográficos do que seus antecessores,
concentrando-se mais em como os indivíduos deprimidos diferem entre si
no que diz respeito a históricos e condições ambientais únicos. Ambos os
tratamentos buscam compreender o comportamento do cliente funcional-
mente e planejar atividades com base na função, em vez de simplesmente
planejar eventos geralmente agradáveis. Além disso, os dois incluem muito
mais fatores tradicionalmente vistos como não comportamentais, como
variáveis biológicas, genéticas e cognitivas.

Suporte empírico
Essas duas versões alternativas da AC (que chamaremos de AC e BATD)
geraram muito interesse e suporte empírico.
Primeiro, um amplo estudo comparou recentemente a AC, a TC,
a paroxetina e um medicamento placebo (Dimidjian et al., 2006). To-
dos os tratamentos tiveram um bom desempenho para clientes levemente
deprimidos, entretanto, a AC alcançou resultados surpreendentemente
positivos para os clientes tradicionalmente difíceis de tratar, moderada
a gravemente deprimidos, superando a TC e apresentando desempenho
equivalente à paroxetina. Além disso, a paroxetina evidenciou uma grande
taxa de abandono e problemas com recidiva e recorrência quando descon-
tinuada (Dobson et al., 2004); logo, a AC parece ser o tratamento superior
nesse estudo, considerando todos os aspectos.
Dois outros estudos da AC foram realizados, incluindo um endossando
uma versão de terapia de grupo da AC em um ambiente público de saúde
mental (Porter, Spates, & Smitham, 2004) e uma versão da AC adaptada
para transtorno de estresse pós-traumático (Jakupcak et al., 2006; Mulick
& Naugle, 2004). Várias outras pesquisas estão em andamento.
24   Uma história distinta

A BATD, por sua vez, foi avaliada por meio de um pequeno ensaio
clínico randomizado em uma unidade de internação (Hopko, Lejuez,
LePage, Hopko, & McNeil, 2003). Nesse estudo, a BATD produziu re-
duções significativamente maiores no escore do Inventário de Depressão
de Beck (BDI) do pré-tratamento para o pós-tratamento em comparação
com a terapia de apoio.

O livro atual
Essa breve história sugere que existem pelo menos quatro versões da AC:
(1) a versão inicial de Lewinsohn, (2) a versão incorporada à TC e testada
na análise de componentes de Jacobson e colegas, (3) a AC atual de Martell
e colegas e (4) a BATD de Lejuez e colegas. Este livro tem como objetivo
unificar e esclarecer o conjunto diverso e sobreposto de posições teóricas e
técnicas clínicas incluídas sob o rótulo amplo de ativação comportamental.
Na Parte 1, apresentamos a distinta teoria abrangente do comportamento
e da depressão que orienta as técnicas da AC. Na Parte 2, esboçamos um
conjunto unificado e bem definido de técnicas da AC.