@medresumosoficial Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2018 ● ONCOLOGIA

ONCOLOGIA 2018
Arlindo Ugulino Netto.

CÂNCER DE MAMA

O câncer de mama (CM) vem aumentando de incidência em todo o mundo, principalmente nas regiões mais
desenvolvidas. Tornou-se, com isso, um importante problema de saúde pública, sendo, nos países desenvolvidos, a
principal causa de morte de mulheres entre 35 e 50 anos de idade. No Brasil, devido à ausência de padronização dos
cálculos, não existem dados definitivos sobre sua incidência. Sabe-se, entretanto, que corresponde a 16,5% dos casos
de câncer na mulher, sendo predominante na região sul e sudeste do país. É importante destacar ainda que o câncer de
mama é a principal causa de morte, com relação a neoplasias, da mulher brasileira, desde a década de 80.
Deve-se ressaltar também a prevalência do câncer de mama no sexo masculino. O câncer de mama ocorre mais
no sexo feminino, na proporção de um caso no homem para 100 casos na mulher. A relação mortalidade/incidência é em
torno de 1/5, ou seja, a cada cinco mulheres que contraíram câncer, uma morre.
Em geral, assim como ocorre com a maioria dos tipos de neoplasias, o risco de câncer de mama aumenta com a
idade. Era muito incomum o desenvolvimento de câncer de mama em mulheres abaixo de 30 anos, regra que vem
sendo contrariada ultimamente.
Atividades físicas e alimentação apresentam pouca relação com o aumento da incidência de câncer de mama.
Já o consumo de álcool é, sabidamente, um fator de risco importante: 30 a 70g/dia de álcool (isto é, duas doses de
uísque por dia) aumentam o risco de desenvolvimento de câncer de mama. Nas décadas anteriores, o uso
indiscriminado de hormônios para reposição hormonal durante o advento da menopausa provavelmente aumentou a
incidência do câncer de mama nos dias atuais.

NOÇÕES ANATÔMICAS DA MAMA

Normalmente as mamas estão mais desenvolvidas em mulheres, uma
vez que tanto homens quanto mulheres possuem mama (inclusive, ambos
podem apresentar câncer de mama). Entretanto nos homens a mama quase
não apresenta gordura (o tecido adiposo é o responsável pelo tamanho do
seio) e as glândulas mamárias não se desenvolvem. Ao contrário das
mulheres, que apresentam glândulas mamárias como acessórios para a
reprodução e amamentação da prole.
As mamas encontram-se superficiais e proeminentes na parede
torácica anterior. A base circular da mama estende-se verticalmente da 2ª a 6ª
costela e transversalmente da margem lateral do esterno até a linha axilar
média, entretanto uma pequena parte da glândula mamária pode se estender
ao longo da borda ínfero-lateral do músculo peitoral maior até a axila
(relacionando-se ainda com os Mm. serrátil anterior e oblíquo externo). Na sua
porção mais apical, encontra-se a papila mamária circundada por uma área de
pele circular pigmentada, denominada de aréola.

HISTOLOGIA DA MAMA
Do ponto de vista histológico, a mama é constituída por pele, tecido celular subcutâneo e tecido mamário
propriamente dito (constituído pelo parênquima e pelo estroma de sustentação da mama).
 No parênquima mamário, encontramos os ductos lactíferos, que dão origem a brotamentos que formam 15 a 20
lóbulos de tecido glandular, que constituem as glândulas mamárias. O seio lactífero é uma porção dilatada de
cada ducto. Os ductos de cada glândula convergem de forma radial até o mamilo para a ejeção de leite. As
glândulas mamárias são glândulas sudoríparas modificadas e, portanto, não possuem cápsula ou bainha
especial. Os alvéolos que secretam leite estão dispostos como uvas em cacho. Durante a gestação, a glândula
mamária aumenta e novos tecidos glandulares são formados. Entretanto, durante o ciclo menstrual, pode haver
aumento da mama devido uma maior deposição de gordura por hormônios gonadotróficos (LH e FSH). As
mamas crescem durante a puberdade devido ao desenvolvimento das glândulas mamárias e pela deposição de
gordura, a qual irá dar o contorno arredondado e volume aos seios.
 O estroma mamário é constituído de tecido gorduroso e fibroso, exercendo função de sustentação do tecido
mamário funcional. Apresenta contato direto com este parênquima.

VASCULATURA DA MAMA E DRENAGEM LINFÁTICA

O suprimento arterial e feito por ramos derivados da artéria torácica interna (ramo da A. subclávia), artéria
torácica lateral e toracoacromial (ramos da A. axilar), além de artérias intercostais posteriores. A drenagem venosa da
mama é principalmente levada para a veia axilar, podendo também ser drenada para a veia torácica interna.
É importante conhecer a drenagem linfática das mamas devido ao seu papel na metástase das células
cancerígenas. Os vasos linfáticos se origem, principalmente, nos espaços lobulares, pré-lobulares e pele.
1
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A linfa da papila, aréolas e lóbulos da glândula segue para o plexo linfático subareolar. 75% da linfa é drenada
para linfonodos axilares. O restante (25%) é drenado para linfonodos paraesternais, mama oposta e linfonodos
abdominais. Os vasos linfáticos na pele da mama (exceto na papila mamária e aréola) drenam para linfonodos axilares,
cervicais profundos inferiores e infraclaviculares e também para linfonodos paraesternais de ambos os lados.

PRINCIPAIS FATORES DE RISCO

 A história familiar é um fator importante: mulheres que têm parentes de primeiro grau (mãe, irmãs e tias) com
esta neoplasia, apresentam 3 vezes mais chances de desenvolver este câncer.
 A rotina de vida cotidiana da mulher moderna pode ter aumentado o risco e a incidência de câncer de mama:
estresse diário, má alimentação, gravidezes mal planejadas, etc. Além do mais, mulheres, hoje em dia, fumam,
bebem e fazem uso de terapia anticoncepcional prolongada mais do que fariam mulheres no passado.
 As multíparas têm duas vezes mais risco. O mesmo ocorre com as mulheres que têm filho após os 35 anos de
idade e com as que não amamentam.
 A menarca precoce (antes dos 12 anos de idade) e a menopausa tardia (após os 55 anos) também estão
relacionadas ao citado aumento do risco. O estímulo estrogênico na ausência de progesterona – o que ocorre
comumente em ciclos anovulatórios durante a época da menarca e da menopausa – favorece a indução do
câncer de mama.
 A incidência é notavelmente maior nas mulheres de raça branca.
 Os anticoncepcionais combinados podem significar fator de risco se utilizados em idade precoce e durante mais
de quatros anos antes da primeira gravidez. Contudo, ainda é um assunto controverso.
 O aumento do risco também é fato no uso indiscriminado de terapia de reposição hormonal com estrógenos e
progestágenos na menopausa, se utilizada por longos períodos.
 A alimentação rica em gordura e a obesidade também estão relacionadas como fatores de risco: nas pacientes
obesas, estariam aumentadas a conversão de andrógenos em estrógenos – que ocorre no tecido adiposo – e a
transformação de colesterol em estrógenos por bactérias do intestino grosso.
 O alto consumo de álcool é citado como fator de risco por alguns autores: 30 a 70g de álcool/dia aumentam, de
maneira importante, a incidência. Contudo, esses resultados são contestados por outros autores.
 A adenose esclerosante e o papiloma intraductal apresentam risco aumentado em duas vezes para o
aparecimento do câncer de mama, enquanto que na hiperplasia atípica – ductal e lobular – o aumento passa a
ser cinco vezes.
 Trabalhos recentes associam um aumento de risco em mulheres expostas a campos eletromagnéticos de baixa
frequência.
 Radiações ionizantes podem ser cancerígenas, efeito diretamente proporcional à dose e inversamente
proporcional à idade.
 Radioterapia prévia na mama ou no tórax.
 Densidade mamária aumentada em mamografia de mulheres mais velhas.
 Alguns casos de câncer de mama estão associados à transmissão de um gene dominante autossômico: o gene
BRCA-1 e/ou BCRA-2 do cromossomo 17 que, mutante, estaria relacionada ao aparecimento do tumor na mama
1
(ver OBS ).
 O aleitamento materno reduz a incidência.
1
OBS : Teste genético. Aproximadamente 10% dos CM estão associados à presença de uma mutação dos oncogenes
BCRA-1 ou BCRA-2. Os principais fatores de risco para a presença de uma dessas mutações são: (1) história pessoal
e/ou familiar de CM e/ou câncer de ovário (principalmente se diagnosticados em idade precoce e diretamente
proporcional ao grau de parentesco e ao número de casos de câncer na família), e (2) descendência da raça judia
Asquenaze. O risco de uma paciente portadora de uma mutação desenvolver CM e/ou câncer de ovário durante a vida
varia de 36 a 85% e 16 e 60% respectivamente. Esta mutação é encontrada em 1:500 a 1:800 mulheres. No Brasil este
índice é menor (devido a miscigenação de raças), o que não acontece com os indivíduos judeus, em que membros da
família casam entre si.

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HISTOLOGIA DO CÂNCER DE MAMA

Dos três principais tecidos que constituem a mama (pele, parênquima e estroma), todos podem apresentar
células neoplásicas e, assim, desenvolver câncer, sendo o parênquima o componente mais prevalente. De acordo com a
classificação da Organização Mundial de Saúde para os tumores malignos da mama, temos:
 Tumores malignos epiteliais:
o Não-invasivos: carcinoma ductal in situ e carcinoma lobular in situ. Vale lembrar que o termo in situ
designa uma lesão neoplásica que não atravessou a membrana basal.
o Invasivos: carcinoma ductal invasivo (o tipo mais frequente), carcinoma lobular invasivo, carcinoma
mucinoso, carcinoma medular, carcinoma papilífero, carcinoma tubular, carcinoma adenocístico,
carcinoma secretor, carcinoma apócrino, carcinoma metaplásico, carcinoma inflamatório, carcinoma de
células em anel de síntese.
 Tumores mistos epiteliais mesenquimais: tumor linfoide maligno e carcinossarcoma.
 Tumores malignos diversos: sarcoma, angiossarcoma, linfoma, mieloma, melanoma maligno, carcinoma
epidermoide.
 Doença de Paget: lesão maligna que acomete o mamilo, sendo caracterizado por prurido, hiperemia e
descamação.

O tipo mais frequente de tumor maligno de mama é o carcinoma ductal invasivo (cerca de 80% do total). No
geral, os demais são menos frequentes e apresentam, com relação ao estadiamento, um prognóstico melhor, exceção
feita ao carcinoma inflamatório (epitelial invasivo) que, podendo assemelhar-se a uma mastite (hiperemia inflamatória,
dor, pele com aspecto grosseiro), é um tipo de tumor muito agressivo.
Os tumores não invasivos são assim denominados por respeitarem a membrana basal. O carcinoma ductal in
situ pode apresentar tamanho variável, de focos microscópicos a alguns centímetros, quando torna-se palpável: pode
determinar descarga hemorrágica pelo mamilo e necrose, com posterior calcificação. O carcinoma lobular in situ é de
difícil diagnóstico, pois, ao contrário do carcinoma intraductal, não forma tumor palpável, não produz descarga
sanguinolenta pelo mamilo e nem necrose com posterior microcalcificação. Tende a ser multifocal, multicêntrico e
bilateral.
Os carcinomas invasivos surgem quando as células epiteliais malignas ultrapassam a membrana basal,
invadindo o estroma mamário. O carcinoma ductal infiltrante é o mais comum, correspondendo a 80% dos carcinomas
mamários.

HISTÓRIA NATURAL
Com relação à história natural, calcula-se que, na maioria dos casos, o câncer de mama demora
aproximadamente 8 anos (e trinta duplicações sucessivas) para chegar ao tamanho de 1 cm. Contudo, com 1 mm de
diâmetro já teria capacidade de metastatização.
Em seu crescimento, pode invadir a pele da mama, aréola e mamilo, determinando retrações e ulcerações. Sua
disseminação metastática ocorre por via linfática e sanguínea. As metástases linfáticas podem acometer linfonodos
axilares, mamários internos e supraclaviculares homolaterais; em menor frequência, acometem também os linfonodos
axilares e supraclaviculares contralaterais, chegando inclusive, em casos mais avançados, aos linfonodos de cadeias
inguinais. As metástases sanguíneas podem ocorrer por invasão tumoral das veias ou por drenagem dos vasos linfáticos
para o tronco venoso jugulo-subclávio. Os órgãos mais acometidos são pulmão, ossos, fígado e cérebro. Podem ocorrer
metástases para os ovários, formando o denominado tumor de Krukemberg.

SINAIS E SINTOMAS
Na fase inicial, o câncer de mama geralmente é assintomático, o que dificulta sua detecção precoce. O sinal
mais detectado pela paciente é a presença de um nódulo endurecido na mama, o que ocorre em cerca de 80% dos
casos; outras vezes a paciente relata a presença de um espessamento, leve endurecimento ou um discreto incômodo,
queixa que deve ser valorizada pelo médico.
Pode ocorrer saída espontânea de secreção pelo mamilo, sendo que a secreção hemorragia está mais
associada à presença de lesão maligna.
A dor mamária quase sempre está associada a lesões benignas. A retração do mamilo e da aréola geralmente
surge associada a tumores maiores. Ainda nas formas mais avançadas, surge o edema cutâneo, com dilatação dos
poros, o que determina um aspecto de casca de laranja,
Ulcerações com infecção secundária e hemorragia também podem surgir nesta fase. A hiperemia cutânea ocorre
nos casos mais avançados ou no carcinoma inflamatório; lesões eczematoides em mamilo e aréola ocorrem na doença
de Paget.

ANAMNESE E EXAME FÍSICO

O diagnóstico do câncer começa com a anamnese, quando devem ser valorizadas pelo médico as queixas do
paciente.
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O exame físico será de grande importante para a suspeita diagnóstica e orientação dos exames
complementares. Este compreende inspeção (estática e dinâmica) e a palpação.
 Na inspeção estática, a paciente fica sentada em frente ao médico, com os braços abaixados, apoiados sobre o
joelho; será então observado se há alguma das alterações na pele da mama, coloração, simetria das mamas,
aréolas e mamilos, etc.
 Na inspeção dinâmica, a paciente ergue os braços acima da cabeça; nesta posição podem surgir retrações de
mamas, aréolas ou mamilos não visíveis na inspeção estática ou ocorrer a acentuação de pequenas alterações
já existentes. A seguir, a paciente coloca as mãos sobre os quadris, que são pressionados, levando à contração
dos músculos peitorais, o que poderá evidenciar tumorações fixas ao músculo.
 A palpação deve ser feita com a paciente deitada e com as mãos sob a cabeça. Nesta posição, a palpação
contra o gradil costal favorece a percepção de pequenos nódulos ou espessamentos. O aparecimento de nódulo
de consistência elástica e móvel pode sugerir – na dependência da idade e das queixas da paciente – a
presença de cisto ou de fibroadenoma. As neoplasias malignas geralmente apresentam-se como nódulos de
consistência mais endurecida, às vezes pétrea, de pouca mobilidade ou como um espessamento endurecido e
um pouco difuso. Com a paciente sentada, palpam-se as axilas e as fossas supraclaviculares na procura de
linfonodos com aumento de tamanho e consistência. Aliás, toda a cadeia linfática pertinente a drenagem da
mama deve ser avaliada: linfonodos cervicais, supraclaviculares e axilares.
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OBS : Dividindo-se a mama em quatro quadrantes, temos a seguinte prevalência quanto a localização dos tumores:
50% no quadrante superior externo; 11% no quadrante inferior externo; 15% no superior interno; 6% no inferior interno.
Na região retromamilar, temos a incidência de 18% dos tumores. Não há diferenças importantes entre a incidência na
mama esquerda ou direita na literatura.

PREVENÇÃO PRIMÁRIA
 Quimioprevenção: A quimioprevenção é o termo usado para o uso de tamoxifen na prevenção primária ao
câncer de mama. O tamoxifen funciona como um competidor do estrógeno pelos receptores hormonais
presentes nas glândulas mamárias e nas células neoplásicas. Na realidade, o tamoxifen é uma droga análoga
ao estrógeno, mas que realiza uma ação contrária a este hormônio nos receptores das células mamárias
neoplásicas. O uso deste tratamento preventivo faz com que a célula mamária deixe de ser estimulada pelo
estradiol. Este tratamento é utilizado apenas para mulheres que apresentam risco iminente em desenvolver
tumores de mama, como mutações genéticas nos genes BRCA-1 e BRCA-2 que, quando sofrem mutação, os
riscos aumentam em até 90% para que a mulher, durante a vida, desenvolva câncer de mama. Esta prevenção
primária, quando utilizada para pacientes enquadrados em grupos de risco, reduz até 70% o risco de eles
desenvolverem câncer.
 Mastectomia profilática: outra maneira de prevenção para aqueles casos de maiores riscos é a mastectomia
profilática que é mais viável para aqueles casos em que há mutação dos genes BCRA (devido ao risco de 90%
de desenvolver o câncer de mama). Nesta cirurgia, retira-se o parênquima mamário, buscando preservar a pele
e o mamilo. Hoje em dia, contudo, a técnica vem caindo em desuso pois mesmo que o risco caísse
consideravelmente, não zerava. Além disso, a autoestima e a satisfação das mulheres que realizam esta
cirurgia não foi o esperado.

RASTREIO (PREVENÇÃO SECUNDÁRIA) E DIAGNÓSTICO

Enquanto que a prevenção primária consiste na tentativa de eliminar as chances de manifestar a doença, a
prevenção secundária consiste no diagnóstico precoce, sendo necessária, para isso, a realização de exames
específicos. Devido aos poucos sinais e a nenhum sintoma do câncer inicial da mama, à constatação de que os
melhores resultados terapêuticos ocorrem nos casos mais precoces e à inexistência de tratamento totalmente eficaz
para o câncer avançado, o diagnóstico precoce adquire importância vital.
Nos países desenvolvidos, os denominados screenings compreendem a associação do exame mamário mensal
para mulher, exame clínico anual e mamografia. No Brasil, contudo, é impossível a realização de mamografias por toda
a população feminina acima dos 35 anos de idade, mesmo bianualmente, devido ao seu custo.
Os principais exames que servem para a realização de diagnóstico precoce são:
 Autoexame das mamas: serviu mais como uma campanha para suprir a dificuldade do sistema de saúde no
Brasil. De fato, é quase impossível diagnosticar precocemente um câncer mamário por meio deste exame,
tornando-se, assim, um tipo de exame insuficiente e não adequado para ser implantado no sistema de saúde
pública no Brasil. Isso se deve ao fato de que as mulheres que realizam este exame não são capazes de
encontrar lesões com menos de 1 cm de diâmetro. Contudo, este exame deve ser realizado mensalmente, após
o término da menstruação (período em que as mamas se encontram menos túrgidas) ou, nas pacientes que
atingiram a menopausa (amenorreicas), em um dia predeterminado do mês. Este exame consta de quatro
etapas:
 Em frente ao espelho, com os braços inicialmente abaixados e posteriormente com as mãos na cabeça
e nos quadris, observar alguma alteração na simetria das mamas, aréolas e mamilos, ou alterações na
pele.

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 Deitada, colocar a mão direita atrás da cabeça e, com os dedos indicador e médio da mão esquerda
esticados, pressionar suavemente a mama direita no sentido vertical, dos quadrantes externos e região
areolar aos quadrantes internos. A seguir, proceder da mesma maneira com a mama esquerda.
 Apertar suavemente os mamilos com os dedos polegar e indicador. O aparecimento de secreção
sanguinolenta deverá ser imediatamente relatado ao médico.
 No banho, com a pele molhada e ensaboada, os dedos deslizam mais facilmente: com os dedos
esticados, pressionar suavemente a mama oposta.

 Mamografia (MMG): a mamografia como método de detecção precoce deve ser realizada (conforme orientação
da Sociedade Brasileira de Mastologia), primeiramente, aos 35 anos (mamografia de base), bianualmente dos
40 aos 49 e anualmente a partir dos 50 anos. A radiação na realização da denominada mamografia de alta
resolução é mínima (0,1 rad por incidência), o que não constitui risco para a paciente. Este tipo de mamografia
permite analisar pequenas estruturas de até 0,2mm, como as microcalcificações. Está indicada para as
pacientes com idade acima dos 35 anos, porque nas pacientes mais jovens o parênquima mamário é muito
mais denso e radiopaco, o que dificulta sua interpretação. Quando há suspeita de neoplasia maligna, a
mamografia poderá ser realizada em pacientes com limiar abaixo do citado. Os principais sinais radiológicos da
malignidade são as microcalcificações (sinal mais precoce, mas que representam alterações benignas em 80%
dos casos), nódulos de contornos especulados, estrelados ou lobulados, com densidade aumentada e com
forma irregular; alterações do padrão arquitetural da mama, espessamento cutâneo e retração da pele e do
complexo aréolo-papilar. Para um melhor entendimento da mamografia, criou-se a classificação BI-RADS, que
padroniza os resultados e determina condutas a partir das chances de malignidade.

 Ultrassonografia: é um bom método propedêutico que pode ser utilizado por pacientes com idade abaixo de 35
anos, pois, diferentemente da mamografia, permite uma melhor avaliação do parênquima mamário jovem,
detectando nódulos em mamas mais densas, sendo importante também para o diagnóstico diferencial entre
nódulos sólidos e cistos. Este método não detecta nódulos menores do que 0,5 cm e nem microcalcificações.

 Tomografia computadorizada e ressonância nuclear magnética: são exames menos vantajosos do que a
mamografia em termos de diagnósticos do tumor mamário. Contudo, podem ser complementares no
estadiamento, permitindo um estudo mais detalhado dos linfonodos da axila, fossa supraclavicular e mediastino.

 Biópsia: o diagnóstico definitivo é feito pela biópsia e exame citológico ou histológico. A biópsia de lesões
suspeitas de malignidade, porém impalpáveis, detectadas pela mamografia, necessita ser realizada com a
participação do radiologista. É realizada então uma biópsia excisional, sob anestesia local e incisão periareolar,
sempre que possível, com retirada da área de tecido mamário ao redor do gancho (para identificação do tipo do
tumor); o material é imediatamente radiografado e, no caso de ausência de lesão suspeita, uma nova ressecção
deve ser realizada, mais ampla, ao redor da área anteriormente retirada. Confirmado pela radiologia, o material
é então encaminhado para exame histopatológico. A biópsia por punção aspirativa com agulha fina (PAAF) é
um procedimento simples, realizada em consultório ou ambulatório, com seringa descartável de 10 ml e agulha
25x7 (22G). O material colhido de nódulos líquidos devem ser colocados em um frasco contendo álcool absoluto
na mesma quantidade do material aspirado. Este exame, porém, não fornece dados necessários ao patologista
para o diagnóstico do tipo do carcinoma. No caso de nódulos sólidos ou espessamentos, após a introdução da
agulha até o seu centro, o material recolhido é posto sobre uma lâmina de vidro para avaliação citológica. Outro
procedimento diagnóstico é a punção com agulha grossa, com retirada de fragmento histológico (core-biopsy),
indicada para lesões impalpável da mama. Nos casos em que ocorre saída de secreção pelo mamilo, a citologia
poderá detectar – principalmente nas descargas sanguinolentas – a presença de um carcinoma intraductal. A
secreção deve ser colhida colocando-se uma lâmina de vidro sobre a gota do derrame, evitando-se tocar na
superfície do mamilo. Realiza-se então um esfregaço e a lâmina é imediatamente fixada em álcool e
encaminhada para exame.
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OBS : O diagnóstico das metástases por via sanguínea pode ser feito com a realização de radiografias de tórax,
cintilografias ósseas e cerebral, ultrassonografia abdominal e pélvica, tomografia computadorizada e ressonância nuclear
magnética. É realizada também a dosagem dos marcadores CA 15.3 e antígeno cárcino-embrionário (CEA).

A avaliação prognóstica do tumor é feita através da dosagem dos receptores de estrógeno e progesterona
(presentes nos casos de melhor prognóstico), da citometria de fluxo para avaliação do grau de ploidia celular e
porcentagem das células tumorais na fase S do ciclo celular (mau prognóstico nos tumores aneuploides e com altos
índices de DNA na fase S), dosagem da Catepsina D (mau prognóstico quando elevada) e detecção dos oncogenes
HER-2/neu e erb-B-2 (a super-expressão desses genes indica tumores mais agressivos).
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OBS : Rastreio segundo o Ministério da Saúde:
Baixo risco - Exame clínico anual a partir dos 40 anos
- Clínico + MMG anuais (máximo de 2 anos) a partir dos 50 – 69a
Alto risco: - Clínico + MMG anuais a partir dos 35 anos
 Parente de 1º grau com câncer < 50 anos
 Parente de 1º grau com câncer bilateral
 Parente masculino com câncer de mama

ESTADIAMENTO
O estadiamento do câncer de mama é de fundamental importância para o planejamento terapêutico e o
prognóstico. A mais atual e utilizada classificação é a do Sistema TNM (Tumor – linfonodos – metástases a distância),
correlacionada ao estádio clínico e preconizadas pela AJCC (American Joint Committee of Cancer Staging) e UICC
(Union Internationale Contre le Cancer).

Estadiamento do câncer de mama

T – Tumor primário
 Tx: o tumor primário não pode ser avaliado.
 Tis: carcinoma in situ.
 T0: não há evidência de tumor primário.
 T1a: tumor < 0,5 cm
 T1b: tumor entre 0,5 e 1 cm.
 T1c: tumor entre 1 e 2 cm.
 T2: tumor entre 2 e 5 cm.
 T3: tumor > 5 cm
 T4a: invasão da parede torácica (exceto músculo peitoral maior)
 T4b: invasão da pele, com edema, ulceração ou nódulos satélites.
 T4c: associação de T4a e T4b
 T4d: carcinoma inflamatório.
N – Linfonodos regionais
 Nx: os linfonodos regionais não podem ser avaliados.
 N0: ausência de metástases em linfonodos regionais.
 N1: metástases em linfonodos axilares homolaterais móveis.
 N2: metástases em linfonodos axilares homolaterais fixos entre si ou fixos a outras estruturas
 N3: metástases em linfonodos da cadeia mamária interna homolateral.
M – Metástases à distância
 Mx: a presença de metástases a distancia não pode ser avaliada.
 M0: ausência de metástases à distância.
 M1: presença de metástases à distância (inclusive para linfonodos supraclaviculares).

Se não houver acometimento dos linfonodos axilares (axila negativa), não são necessários exames mais
específicos ou complexos para avaliar outras lesões associadas. Caso contrário, deve-se realizar investigação de
acometimento de órgãos vizinhos.

TRATAMENTO
O tratamento do câncer de mama, à exceção de alguns casos iniciais, é realizado de forma multidisciplinar,
englobando a cirurgia, radioterapia, quimioterapia antineoplásica, endocrinoterapia e, em muitos casos, a psicoterapia.
 Cirurgia: exceção feita a um pequeno grupo de neoplasias malignas da mama, a cirurgia deve ser o primeiro
meio de cura deste câncer. É inclusive a forma de tratamento mais antiga do câncer de mama (realizada no
século II a.C. por Galeno e em 1883 por William Halsted). A cirurgia consiste na retirada da lesão neoplásica e
no restante da mama, incluindo, na maioria das vezes, a retirada de linfonodos axilares (esvaziamento axilar). A
retirada da mama e dos linfonodos axilares consiste na mastectoma radical. Existe ainda um procedimento
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conservador realizado casos com diagnóstico precoce, que substitui a mastectomia radical pela quadrantectomia
(retirada do quadrante mamário acometido pelo tumor), linfadenectomia axilar e radioterapia de mama.
Contudo, a retirada da cadeia de linfonodos axilares resulta em consequências desagradáveis como edema no
membro superior correspondente, tendência à celulite, dor, erisipela, dormência, etc. Portanto, para avaliar a real
necessidade da retirada desses linfonodos, faz-se a técnica do linfonodo sentinela: cerca de 3 a 4 horas antes
da cirurgia de mastectomia, o cirurgião injeta um corante (como o azul de metileno) na região. Sabidamente,
como toda a drenagem linfática da mama passa pelos linfonodos axilares, observa-se que o primeiro linfonodo a
se corar é o chamado linfonodo sentinela. Nesse momento, o cirurgião retira o linfonodo e repassa-o para o
patologista (presente na sala de cirurgia), o qual realizará, por meio de um processo conhecido como
congelação, a avaliação desse linfonodo, vasculhando possíveis células metastáticas que porventura teriam
alcançado a corrente linfática daquela mama. Se o resultado for negativo, o cirurgião pode decretar a cirurgia
como encerrada, sem ser necessária a retirada dos linfonodos, partindo apenas para a ressecção da lesão na
mama. Caso contrário, é aconselhável a realização da quadrantectomia radical.
Nos sarcomas, o tratamento cirúrgico indicado é a mastectomia total, sem linfadenectomia axilar, pois a
metastatização ganglionar destes tumores é muito rara.

 Radioterapia: a radioterapia do câncer de mama está geralmente associada aos demais procedimentos
terapêuticos, estando indicada após a cirurgia conservadora da mama (5000 cGy em cinco semanas). Está
indicada também nos casos avançados, com finalidade paliativa e antálgica, e nas metástases ósseas e
cerebrais.

 Quimioterapia antineoplásica: este tratamento compreende a quimioterapia adjuvante (realizada após a

cirurgia, com o intuito de destruir as micrometástases existentes), a quimioterapia neoadjuvante ou primária (com
a finalidade de reduzir tumores volumosos, facilitando o procedimento cirúrgico e melhorando os resultados de
sobrevida e intervalo livre de doença) e a quimioterapia do câncer metastático.
o A quimioterapia adjuvante tem suas indicações dependendo de inúmeros fatores. Em pacientes na pré-
menopausa com linfonodos axilares metastáticos, é feito o esquema CMF (ciclofosfamida, 600 mg/m²;
fluoracil, 600 mg/m²; metrotrexato, 40 mg/m²; em ciclos de 21/21 dias, durante 6 meses). O esquema
FAC (flurocuracil, adriblastina e ciclofosfamida) está indicado para os casos com tumores mais
agressivos. Contudo, a adriblastina é cardiotóxica e, portanto, contraindicada para cardiopatas.
o A quimioterapia neoadjuvante é realizada no pré-operatório de tumores malignos de mama mais
avançados, com a finalidade de reduzir seu volume e destruir micrometástates. Em resumo, a
quimioterapia neoadjuvante tem as seguintes funções: (1) tornar um tumor inoperável em operável; (2)
em casos de tumores operáveis, diminuir a escala da lesão gerada pela cirurgia (amenizar cirurgias
mutiladoras); (3) é um tratamento passível de avaliação in vivo dos resultados do tratamento.
o A quimioterapia antineoplásica para a doença metastática está indicada para as pacientes em pré-
menopausa, para as pacientes em pós-menopausa cujo tumor não apresenta receptores de estrógeno e
progesterona, nos casos de tumores com progressão rápida e nos casos de parada de resposta à
endocrinoterapia. A quimioterapia de alta dose associada a transplante autólogo de medula óssea
também tem indicação no tratamento do câncer de mama metastático refratário aos esquemas
convencionais.

 Endocrinoterapia (hormonioterapia): pode ser ablativa ou aditiva, adjuvante ou para tratamento de doença
metastática. É indicada principalmente para aqueles tumores que ainda apresentam receptores de estrógeno e
progesterona (avaliados pela imunohistoquímica), isto é, receptores hormonais positivos. A endocrinoterapia
ablativa é realizada através da ooforectomia, nas pacientes em pré-menopausa e, em alguns casos, da
adrenalectomia. A endocrinoterapia aditiva é realizada com o tamoxifen (20 mg por dia, via oral, durante dois
anos; droga sintética de ação antiestrogênica, que, competindo com o estrógeno, liga-se aos receptores deste
hormônio formando o complexo receptor-tamoxifen que, translocado para o núcleo da célula, impede a divisão
celular) e o acetato de megestrol (160 mg por dia, via oral; é um agente progestagênico que apresenta
atividade antitumoral mediada através dos receptores de progesterona, tendo também in vitro uma ação
citotóxica direta em cultura de células malignas humanas de câncer de mama).
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OBS : Sabe-se ainda que, antes da menopausa, a principal fonte de estrógenos na mulher é o ovário, sendo seguida
pelo córtex da adrenal e pela gordura. Após a menopausa, o córtex da adrenal contribui com a maior parte da produção
por meio da conversão de colesterol por meio da enzima aromatase. Portanto, o uso de inibidores de aromatase nas
mulheres pós-menopausa vem constituindo um tratamento muito importante, sendo mais viável que o próprio tamoxifen.
A vantagem do tratamento com inibidores de aromatase com relação ao tamoxifeno está na ação não específica desta
droga: por agir como o estrógeno, além de agir sobre as células da mama, ele estimula o endométrio, podendo causar
neoplasias endometrais. Além disso, o uso de tamoxifen predispõe o aparecimento de efeitos colaterais diversos:
tromboses pulmonares, amenorreias, etc. Os inibidores de aromatase, por sua vez, podem causar dores articulares e
não protege a massa óssea como faz o tamoxifen.

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 @medresumosoficial Arlindo Ugulino Netto ● MEDRESUMOS 2018 ● ONCOLOGIA

 Tratamento por anti-corpos monoclonais: 20% dos casos de câncer de mama apresentam células
neoplásicas que expressam uma proteína de membrana que serve como um sinalizador tumoral denominado
cerbB2. Esta proteína, quando presente, sinaliza ao núcleo um estímulo de replicação celular, o que significa
que, pacientes que expressam esta proteína têm uma tendência maior ao crescimento do tumor. Hoje em dia,
são disponibilizados tratamentos com anticorpos monoclonais que agem sobre essas proteínas e diminuem a
sua expressão, melhorando o prognóstico desses pacientes. Há também medicamentos como o avastrim que
age sobre a angiogênese, diminuindo a formação de novos vasos no local da lesão neoplásica.
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OBS : Tratamento da doença localmente avançada:
 Tumores operáveis: mastectomia com esvaziamento axilar para depois fazer uso de quimioterapia adjuvante.
 Tumores inoperáveis: quimioterapia neoadjuvante e, só depois, a cirurgia.

FORMAS ESPECIAIS DE CÂNCER DE MAMA

CARCINOMA INFLAMATÓRIO
É uma das formas mais graves de câncer de mama
devido à rapidez com que se desenvolve. Caracteriza-se pela
presença de êmbolos tumorais nos vasos linfáticos
subdérmicos, representando-se clinicamente por eritema,
edema, tumefação, calor e dor. A sua incidência é baixa. Com a
evolução do quadro clínico, o eritema passa a acometer toda a
mama, com coloração variando de vermelha a púrpura; a mama
fica endurecida e pode ocorrer ulceração, retração de papila e
aréola e edema cutâneo (com aspecto de casca de laranja).
Apresenta metástases auxiliares rapidamente, evoluindo a
seguir com metástases em fossa supraclavicular e metástases
a distância.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com a mastite aguda (esta geralmente ocorre em mulheres na fase
puerperal, associada à dor intensa, febre e leucocitose), com a doença de Paget nas fases mais avançadas e com
mastite de células plasmáticas.
O tratamento básico para o carcinoma inflamatório não disseminado é iniciado com a quimioterapia
antineoplásica (três ciclos com esquema FAC); nos casos com remissão completa, o tratamento é completado com
radioterapia e mais oito ciclos de FAC; nos casos com remissão parcial, mastectomia radical (em última instância) e mais
oito ciclos de FAC; nos casos sem remissão, radioterapia, mastectomia radical e quimioterapia antineoplásica.

DOENÇA DE PAGET
É o tipo de câncer de mama que se caracteriza clinicamente pela presença de uma lesão eczematoide e
crostrosa, de coloração avermelhada, no mamilo e na aréola. Pode estar associada ou não a doença palpável.
Histologicamente, caracteriza-se por células grandes, com citoplasma pálido e núcleos grandes, irregulares e
hipercromáticos.
O diagnóstico diferencial mais importante deve ser feito com o eczema da aréola, geralmente de natureza
alérgica. O tratamento consiste na mastectomia radical.

CÂNCER DE MAMA NO HOMEM

Ocorre em cerca de 1% dos casos de câncer de mama. Caracteriza-se geralmente por um nódulo endurecido,
retroareolar e indolor. Pode haver retração do mamilo e da aréola, saída de secreção hemorrágica e ulceração.
O diagnóstico, apesar de ser mais precoce do que na mulher, devido ao escasso parênquima glandular, muitas
vezes é retardado pelo não-comparecimento do paciente ao médico, que pensa tratar-se de alterações sem gravidade.
O diagnóstico diferencial mais importante é com a ginecosmastia (que é mais frequente, de acometimento bilateral, mas
que também pode ser unilateral). A mamografia e a ultrassonografia são muito úteis na propedêutica, que se completa
com a cito-punção e a biópsia.
O tratamento básico é a cirurgia de Patey (retirada da mama acometida e de seus respectivos linfonodos,
preservando as massas musculares), nos casos sem infiltração do músculo peitoral maior ou a cirurgia de Halsted
(retirada da mama comprometida, dos músculos peitoral maior e menor e dos linfonodos axilares, tudo em monobloco),
nos casos com infiltração.