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CASO CLÍNICO
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Acta Med Port 2010; 23: 119-124

LITÍASE VESICAL
Na Lesão Medular Aguda

Ana Isabel SILVA, Pedro SOUSA, Maria João MIRANDA, Maria João ANDRADE

RESUMO
As complicações urológicas constituem uma importante causa de morbilidade e, eventu-
almente, mortalidade em doentes vítimas de lesão medular (LM). Nos primeiros oito anos
após a lesão, aproximadamente 7% dos doentes desenvolvem litíase renal e em cerca de
36% surge litíase vesical.
Nos doentes com LM, os factores de risco de urolitíase incluem lesão completa da medu-
la, lesão ao nível ou acima de T4, bexiga neurogénica por lesão central, infecção do tracto
urinário (ITU) por bactérias produtoras de urease, ITU recorrente, algaliação contínua,
presença de urina residual e imobilidade. A detecção e a remoção precoce dos cálculos
vesicais constituem a principal estratégia terapêutica que visa prevenir complicações
como ITU de repetição, urossépsis e falência renal.
Os autores descrevem o caso clínico de um doente que desenvolveu lítiase vesical, com
um cálculo de grandes dimensões, na fase aguda do traumatismo vértebro-medular e
discutem as suas causas.

S U M MARY
BLADDER STONES
In Acute Spinal Cord Injury
Urologic complications are an important cause of morbidity and even mortality in patients
with spinal cord injury (SCI). It has been estimated that within eight years after injury,
approximately 7% of SCI patients would develop kidney stones, whereas 36% would
have bladder stones.
Risk factors for urolithiasis among patients with SCI include complete spinal cord injury, A.I.S., P.S.: Serviço de Medi-
lesions at or above the 4th thoracic spinal cord segment, upper motor neurone type of cina Física e de Reabilitação.
Hospital de São João. Porto
bladder, urinary tract infection with urease producing bacteria, recurrent urinary tract M.J.M., M.J.A.: Serviço de
infection, indwelling catheters, presence of residual urine and immobilization. Detection Medicina Física e de Reabilita-
and removal of bladder stones are important to prevent possible complications such as ção (Unidade de Lesões Medu-
recurrent urinary tract infection, urosepsis and renal failure. lares). Hospital Santo António
(C.H.P.). Porto
The authors describe a clinical case of a patient with acute SCI that developed bladder
stones and discuss its possible causes. © 2010 CELOM

Recebido em: 16 de Julho de 2008

Aceite em: 21 de Dezembro de 2008 119 www.actamedicaportuguesa.com
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INTRODUÇÃO relevo. Foi efectuado protocolo de corticoterapia para le-

sões medulares. Efectuou Tomografia Computorizada (TC)
O desenvolvimento de litíase no aparelho urinário tem da coluna dorsal que revelou fractura de T4 com fragmen-
atingido o homem desde a Antiguidade. Foram encontra- to intramedular e TC cerebral que mostrou foco de contu-
das múmias egípcias, datadas de 4800 a.C., com litíase uri- são hemorrágica fronto-basal direita com ligeiro efeito
nária1. Os doentes com Lesão Medular (LM) apresentam de massa local e mínimo desvio esquerdo do septo pelú-
um risco aumentado de desenvolverem urolitíase2,3. Ape- cido; fractura do tecto das órbitas. Foi observado por
sar dos avanços científicos que condicionaram uma redu- Neurocirurgia, Oftalmologia e Cirurgia Maxilo-Facial que
ção acentuada do número de mortes por complicações optaram por tratamento conservador. Nas primeiras 24
urológicas, estas constituem, ainda, uma importante cau- horas, foi submetido a tratamento cirúrgico da fractura
sa de morbilidade e, eventual, mortalidade em doentes ví- vertebral tendo sido efectuada instrumentação posterior
timas de LM4-6. Nos primeiros oito anos após a lesão, T2-T3 e T5-T6 (Figura 1).
aproximadamente 7% dos doentes desenvolvem litíase Em 06/02/2007 foi transferido para o Serviço de Orto-
renal e em cerca de 36% surge litíase vesical7,8. A litíase pedia (Unidade Vértebro-Medular) e observado por Me-
vesical é, assim, a segunda complicação urológica mais dicina Física e de Reabilitação (MFR). Apresentava
comum nestes doentes, logo a seguir à infecção do tracto diplopia e paraplegia ASIA B (de acordo com a American
urinário (ITU)4. Mais frequentemente, ocorre durante os Spinal Injury Association) com nível sensitivo T4 à es-
primeiros dois anos pós-lesão, sobretudo durante os pri- querda e T8 à direita (com força muscular de todos os
meiros seis meses6. músculos-chave dos membros inferiores grau 0); tónus
Os cálculos urinários formam-se sob condições que muscular dos membros inferiores diminuído; reflexos
favorecem a nucleação de cristais, a agregação e o seu
crescimento. É factor essencial a supersaturação da urina
em determinado sal que, por sua vez, é dependente da
concentração dos constituintes do cristal na solução, do
pH, da presença ou ausência de inibidores ou promotores
de cristalização e da temperatura. Este processo de forma-
ção de cálculos é idêntico na população geral e nos doen-
tes com LM, mas nestes últimos existem factores adicio-
nais a considerar8.
A detecção e a remoção precoce dos cálculos vesicais
constituem a principal estratégia terapêutica que visa pre-
venir complicações como ITU de repetição, urossépsis e
falência renal2,4,7.

CASO CLÍNICO

I.A., doente do sexo masculino, de 32 anos, raça cau-

casiana, trabalhador na construção civil, sem anteceden-
tes pessoais e familiares relevantes. Em 04/02/2007, foi
vítima de acidente de viação, em veículo de duas rodas, de
que resultou politraumatismo: traumatismo crânio-encefá-
lico e traumatismo vértebro-medular com instalação ime-
diata de paraplegia. Foi socorrido no local pelos Bombei-
ros que constataram a existência de capacete (partido) e
realizaram o transporte, em plano duro, para o hospital.
Na admissão, no Serviço de Urgência, o doente apre-
sentava-se consciente (Escala de Coma de Glasgow 15),
muito queixoso referindo dorsalgia intensa, com paraplegia
de nível sensitivo T5 e com hematoma peri-orbicular bila- Fig. 1 – Radiografia da coluna dorsal – Instrumentação
teral (mais exuberante à direita); sem outras alterações de posterior T2-T3 e T5-T6

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osteotendinosos rotulianos grau 3, aquilianos grau 2; O estudo metabólico efectuado revelou apenas hipo-
reflexo cutâneo-plantar em extensão bilateralmente; sem magnesúria. Não foram detectadas alterações nos valores
clónus das tibiotársicas ou das rótulas; sem alterações séricos de cálcio, fósforo, magnésio, cloro, sódio, potás-
da sensibilidade profunda. Ao exame neuro-urológico: sio e ácido úrico, nem alterações nos valores urinários de
sensibilidade anal presente, reflexo anal ausente, tónus cálcio, fósforo, ácido úrico e oxalato. O volume de urina de
anal diminuído, sem contracção voluntária do esfíncter 24h foi de 1280 mL. Desde essa altura, o doente apresen-
anal. Encontrava-se em regime de esvaziamento vesical tou ITU recorrente por Escherichia Coli tendo iniciado
por algaliação contínua. profilaxia com sulfametoxazol/trimetoprim 400/80 mg diá-
Em 19/02/2007, o doente foi transferido para o Serviço rio. Teve alguns episódios de obstrução uretral com neces-
de Fisiatria para tratamento de paraplegia e reeducação sidade de auto-cateterismo. Foi observado por Urologia
vésico-esfincteriana. Realizou exame bacteriológico de que propôs litotrícia endovesical.
urina (estéril) e ecografia reno-vesical (24/02/2007) que Do ponto de vista motor, o doente apresentou uma
não revelou alterações. Iniciou precocemente cateterismo recuperação neurológica muito favorável. À data de alta
vesical intermitente e, dada a recuperação neurológica, (11/05/2007), apresentava paraplegia ASIA D, sendo inde-
evoluiu rapidamente para micção por sensação, sem volu- pendente nas transferências e restantes actividades de
mes residuais (VR) significativos. Os volumes urinários vida diária e capaz de marcha com duas canadianas e su-
eram normalmente baixos (< 200 mL), apesar do constante pervisão para curtos percursos, necessitando de cadeira
incentivo ao aumento da ingestão hídrica. Realizou estu- de rodas para longas distâncias.
do urodinâmico (EUD), em 21/03/2007, que revelou Cisto-
metria com electromiografia: sensação ligeira aos 160 DISCUSSÃO
mL, vontade moderada aos 260 mL, hiperactividade sem
perda aos 300 mL, baixa compliance (9). Fase miccional: Nos doentes com LM, os factores de risco de urolitíase
micção por hiperactividade com pressões de 40 cm de incluem: lesão completa da medula, lesão ao nível ou aci-
H20, jacto forte, VR 50 mL. Iniciou terapêutica com ma de T4, bexiga neurogénica por lesão central, ITU por
oxibutinina. bactérias produtoras de urease, ITU recorrente, algaliação
Durante o primeiro mês de internamento apresentou contínua, presença de urina residual e imobilidade2,3,5,7,8.
duas infecções urinárias (Staphylococcus epidermidis e A raça caucasiana é apontada, também, como factor de
Pseudomonas aeruginosa) que foram tratadas de acordo risco para litíase vesical. Na população geral, a urolitíase é
com o antibiograma. Em 06/04/2007, assistiu-se a emissão mais frequente no sexo masculino que no feminino, mas
espontânea de cálculo pela uretra cuja análise revelou uma esta tendência não foi demonstrada nos doentes com LM8.
mistura de oxalato de cálcio (40%) e fosfato de cálcio (60%). As ITU por bactérias produtoras de urease associam-
Repetiu a ecografia reno-vesical (13/04/2007) que mostrou se a cálculos de estruvite (magnésio, amónio, fosfato),
litíase vesical com o maior dos cálculos medindo 3,4 cm também conhecidos como cálculos de infecção. Estas bac-
(Figuras 2 e 3). térias como o Proteus, Pseudomonas, Klebsiella, alguns

Fig. 2 – Ecografia: Litíase vesical Fig. 3 – Ecografia: Litíase vesical

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Staphilococcus e Mycoplasma degradam a ureia e for- distensão excessiva da bexiga2. Este doente, apesar de
mam uma urina altamente alcalina, com pH que raramente efectuar micções por sensação e, portanto, sem necessi-
é inferior a sete, o que favorece a supersaturação e cristali- dade de restrição do aporte de líquidos, apresentava vo-
zação de magnésio, amónio e fosfato. Assim, a solubilida- lumes urinários baixos o que denunciava uma reduzida
de da estruvite que, para o pH normal da urina é total, ingestão hídrica, factor que terá favorecido a lítiase vesical.
diminui, ocorrendo precipitação e formação de cristais. A Existem alguns estudos nos quais não é estabelecida
litíase de estruvite surge com mais frequência em situa- nenhuma correlação entre a formação de cálculos e os
ções de infecção urinária crónica ou de alterações anató- vários métodos de esvaziamento vesical nos doentes com
micas ou funcionais que favoreçam a estase urinária como LM. Porém, é de consenso generalizado que todos os es-
bexiga neurogénica e divertículos, entre outras. De facto, forços devem ser efectuados para evitar a manutenção a
a maioria dos cálculos na LM é de estruvite, enquanto que longo prazo da algaliação contínua nestes doentes2. As
70% dos cálculos na população geral são de cálcio1,7-9. potenciais complicações da algaliação contínua incluem
Contudo, a composição do cálculo excretado por este do- ITU recorrente, hematúria e litíase urinária2,9,11. Efectiva-
ente era de cálcio (apesar de ter apresentado duas ITU por mente, outros estudos demonstraram que doentes em alga-
bactérias produtoras de urease, mas que foram pronta- liação contínua apresentam um risco seis vezes superior
mente tratadas). de formação de cálculos comparado com aqueles que se
O magnésio exerce um efeito inibidor de litíase ao au- encontram em micção espontânea3,6,8. O aumento do vo-
mentar a solubilidade do oxalato e fosfato de cálcio pelo lume residual predispõe à infecção e, deste modo, à forma-
que a hipomagnesúria tem sido implicada como factor de ção de cálculos3. Assim, a algaliação intermitente instituí-
risco de litíase1. Assim, a hipomagnesúria pode ter desem- da precocemente após a lesão medular associa-se a uma
penhado um papel na formação dos cálculos. diminuição do risco de infecção e, portanto, de litíase. A
A ITU recorrente é considerada um factor predispo- realização de um EUD é útil na caracterização da função
nente de litíase2. Porém, o doente apresentou apenas duas do trato urinário inferior e auxilia na escolha do método de
ITU até à data da emissão do cálculo e estas foram trata- esvaziamento vesical mais adequado a cada doente2.
das prontamente de acordo com o antibiograma. Por outro Os doentes com LM apresentam uma rápida e intensa
lado, uma vez que as ITU são muito mais frequentes que reabsorção óssea nos membros paralisados o que conduz
os cálculos urinários em doentes com LM, a infecção po- a hipercalcemia, hipercalciúria e excreção aumentada de
derá ser um factor necessário, mas não suficiente, para a hidroxiprolina predispondo a urolitíase3. Os factores de
formação de cálculos7. As ITU recorrentes implicam a in- risco para o desenvolvimento de hipercalcemia na LM são:
vestigação e tratamento dos factores favorecedores como fracturas múltiplas, idade inferior a 18 anos (devido ao
sejam: volumes residuais elevados, bexiga de baixa com- elevado turn-over ósseo), sexo masculino, nível de lesão
pliance, litíase urinária, refluxo vesico-ureteral e algaliação alto, lesão completa, imobilização prolongada e desidrata-
contínua2. Após o diagnóstico de litíase vesical, de facto, ção. A dieta rica em cálcio não se relaciona com hiper-
as ITU tornaram-se muito mais frequentes. Na prevenção calcemia nem com hipercalciúria12,13. A hipercalciúria ini-
de ITU recorrente é útil uma baixa dose de antibiótico cia-se cerca de dez dias após a lesão, alcança o nível máxi-
profilático. Um aumento de ingestão hidríca é também re- mo às dez semanas e persiste pelo menos por seis meses2.
comendável2. Os sintomas clínicos comuns de hipercalcemia da imobiliza-
O aumento da ingestão hídrica constitui uma medida ção ocorrem, geralmente, um a dois meses pós-lesão, mas
preventiva da formação de qualquer tipo de cálculo7. A podem surgir até aos seis meses e incluem: náuseas, vómi-
hidratação tem como objectivo a diminuição da saturação tos, diminuição do apetite, letargia e poliúria12,13. O trata-
urinária prevenindo as várias fases da litogénese. Assim, mento inicial consiste na hidratação com fluidos intra-
a literatura sugere que a ingestão de líquidos seja a sufici- venosos. O uso de bifosfonatos constituiu uma arma tera-
ente para um débito urinário superior a 2000 mL/dia1. To- pêutica eficaz na redução da hipercalcemia13. A imobilida-
davia, os doentes com LM encontram-se, muitas vezes, de não será um factor de litíase neste doente, visto que,
sujeitos a um esquema de restrição hidríca de forma a cum- por um lado, apresentou uma evolução motora muito favo-
prirem o programa de algaliações intermitentes10. Mas, rável o que condicionou um período de imobilização redu-
mesmo na LM, é importante manter um adequado output zido e, por outro, nem o quadro clínico (ausência de sinto-
urinário, não deixando de ter em consideração a frequên- mas de hipercalcemia) nem o analítico (valores de cálcio
cia das algaliações de forma a evitar perdas de urina ou normais no sangue e na urina) corroboram esta hipótese.

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CONCLUSÃO 4. LINSENMEYER MA, LINSENMEYER TA: Accuracy of pre-

dicting bladder stones based on catheter encrustation in individuals
with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2006;29(4):402-5
Os autores realçam a necessidade de um adequado
5. FAVAZZA T, MIDHA M, MARTIN J, GROB BM: Factors influ-
controlo da ingestão hídrica, visto que foi o único factor encing bladder stone formation in patients with spinal cord injury.
de risco modificável identificado neste doente. Na literatura, J Spinal Cord Med 2004;27(3):252-4
foi demonstrado que, na ausência de qualquer outro trata- 6. GALLIEN P, NICOLAS B, ROBINEAU S et al: Influence of
mento, a hidratação adequada pode diminuir a formação urinary management on urologic complications in a cohort of spi-
nal cord injury patients. Arch Phys Med Rehabil 1998;79:1206-9
de litíase até cerca de 60%1. Os doentes não sujeitos a
7. CHEN Y, ROSEMAN JM, FUNKHOUSER E, DEVIVO MJ:
esquemas de restrição hídrica, devem ser incentivados a Urine specific gravity and water hardness in relation to urolithiasis
aumentar o aporte de líquidos tendo como objectivo a in persons with spinal cord injury. Spinal Cord 2001;39:571-6
prevenção de litíase urinária. 8. LEVY DA, RESNIC MI: Management of urinary stones in patients
with spinal cord injury. Urol Clin North Am 1993;20:435-441
Conflito de interesses: 9. LINSENMEYER TA, STONE JM, STEINS SA: Neurogenic blad-
Os autores declaram não ter nenhum conflito de interesses relati- der and bowel dysfunction. In: Delisa JA, Gans BM, Walsh NE.
vamente ao presente artigo. Physical Medicine and Rehabilitation, Principles and Practice.
EUA. Lippincott Williams & Wilkins 2005;1619-53
Fontes de financiamento: 10. YUDKOFF BL, LINSENMEYER TA, OAKLEY A,
Não existiram fontes externas de financiamento para a realização
KIRSHBLUM S: Urolithiasis associated with indinavir in a patient
deste artigo.
with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2004;27(3):263-5
11. ORD J, LUNN D, REYNARD J: Bladder management and risk
BIBLIOGRAFIA of bladder stone formation in spinal cord injured patients. J Urol
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2. VAIDYANATHAN S, SONI BM, BIERING-SORENSEN F et al: Principles and Practice. EUA. Lippincott Williams & Wilkins
Recurrent bilateral renal calculi in a tetraplegic patient. Spinal 2005;1715-51
Cord 1998;38:454-462 13. KIRSHBLUM S, PRIEBE MM, HO CH et al: Spinal cord injury
3. ANAND J, SIVARAMAN NAIR KP, TALY AB, MURALI T: medicine.3. Rehabilitation phase after acute spinal cord injury.
Spontaneous expulsion of large vesicle calculi in woman with para- Arch Phys Med Rehabil 2007;88(3 suppl 1):S62-70
paresis. Spinal Cord 1999;37:737-8

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