UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ

JUCIANE ROSA GAIO FRATINI

AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REFERÊNCIA

E CONTRA-REFERÊNCIA EM SAÚDE

Itajaí
2007
 JUCIANE ROSA GAIO FRATINI

AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REFERÊNCIA

E CONTRA-REFERÊNCIA EM SAÚDE

Dissertação apresentada ao Programa de Mestrado

Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho, da
Universidade do Vale do Itajaí, Centro de Ciências da Saúde

Orientadora: Prof.ª Dr.ª Rosita Saupe.

Itajaí
2007
 JUCIANE ROSA GAIO FRATINI

AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REFERÊNCIA

E CONTRA-REFERÊNCIA EM SAÚDE

Esta dissertação foi aprovada em sua forma final pelo Programa de Mestrado
Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho da Universidade do Vale do Itajaí para
obtenção do título de Mestre.

Área de concentração: Saúde da Família.

Itajaí, 18 de setembro de 2007.

_______________________________________
Profa. Dra. Rosita Saupe
UNIVALI – Centro de Ciências da Saúde
Orientadora

_________________________________ _________________________________
Profa. Dra. Elizabeth Navas Sanches Profa. Dra Vera Lúcia Guimarães Blank
UNIVALI – Centro de Ciências da Saúde UFSC – Centro de Ciências da Saúde
Membro Membro
DEDICATÓRIA

Contemplo os esforços para a realização deste trabalho

ao meu marido Idécio e à minha filha Gabriela.
 AGRADECIMENTOS

A partir de agora me sinto mais completa, as horas acordada debruçada sobre o material, e a
ansiedade, hoje são lembranças agradáveis e ainda quentes em minha memória, pois muitos
obstáculos foram vencidos e tenho que agradecer:
A Deus, que deu a dádiva de captar a luz que me guiou por esses caminhos obscuros;
Ao meu marido Idécio e à minha filha Gabriela. A vocês que abriram mãos de momentos de
convívio, sofreram a minha ausência quando o dever e o estudo me chamaram. A vocês que
muitas vezes me receberam de mau humor pela ausência, por saudade ou impaciência. A
vocês que agora vêem com alívio este fim de etapa e, por mais que não quiseram demonstrar,
estão mais felizes do que eu. Meu abraço de carinho, reconhecimento pelo sacrifício e a
promessa de fazer o máximo para que esses anos sejam lembrados, de momentos poucos, mas
muitos intensos;
À professora orientadora Dra. Rosita Saupe, pela disponibilidade na orientação deste trabalho,
respeitando minhas limitações e dificuldades, porém sempre me incentivando a aprimorar
conhecimentos, por sempre acreditar em meus ideais, por ser exemplo de dedicação e
transmitir os segredos da caminhada. O meu respeito e o meu afeto;
À bolsista Aline Massaroli, pela sua disponibilidade no auxílio deste trabalho;
Ao professor Henri Stuker, pela disponibilidade nas orientações realizadas, abrindo portas e
iluminando meu caminho;
Aos pacientes e familiares por participarem deste estudo;
À instituição da coleta da pesquisa, o meu agradecimento;
Aos professores e colegas do mestrado pelo momento vivido;
Aos meus pais e meus irmãos pelo incentivo;
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e tecnológico (CNPq), pelo
financiamento e aprovação do projeto conforme o protocolo 2864587691465676, o meu
agradecimento;
Ao Programa Integrado de Pós-Graduação e Graduação (PIPG), pela oportunidade e
aprovação do projeto, as minhas considerações;
Aos membros da banca examinadora, pela disponibilidade e participação, o meu muito
obrigado;
À Universidade do Vale do Itajaí (UNIVALI) pela oportunidade, o meu muito obrigado.
“O direito à vida não deveria comportar
discussões nem ser objeto de polêmicas, pois
representa o mais sagrado direito do homem: o
direito de existir. Todos os demais direitos,
direito à saúde, direito à propriedade, direito a
ter e criar filhos, direito de se expressar etc.,
são decorrentes do direito que o homem tem
de nascer.” (Prof. Humberto L. Vieira)
FRATINI, J.R.G. Avaliação de um programa de referência e contra-referência em saúde.
Dissertação (Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho) – Universidade do
Vale do Itajaí, Itajaí (SC), Centro de Ciências da Saúde, 2007.

ORIENTADORA: Dra Rosita Saupe.

RESUMO

O processo de transformação da sociedade vem evidenciando a necessidade de profundas

modificações no sistema de atenção à saúde das pessoas, das famílias, dos grupos e das
coletividades. A organização e funcionamento adequado de sistemas de referência e contra-
referência é requisito fundamental para o alcance da integralidade, um dos princípios do
sistema de saúde brasileiro. Para sua efetivação é fundamental procurar e persistir na busca da
integração entre as instituições e entre os profissionais. No âmbito de influência da
instituição hospitalar, a busca hoje é por um cuidado humanizado, priorizando o paciente, sua
família e suas necessidades. Por outro lado, a situação atual de superlotação dos hospitais, de
riscos de infecção, de prolongamento do período de internação por motivos diversos, exige
criatividade e iniciativa dos profissionais e instituições na perspectiva de testar possibilidades
de trabalhar com projetos de humanização realistas e que considerem todos estes aspectos.
Inserido neste cenário de tendências inovadoras, este estudo analisou um programa referência
e contra-referência, inicialmente denominado de “altas especiais”, na perspectiva de
contribuir para sua avaliação. Os dados foram coletados durante hum ano, período no qual
foram acompanhados 178 pacientes, que preencheram os requisitos para participação no
estudo e receberam orientações relativas à sua situação de saúde e foram encaminhados para
contra-referência, entendida como unidade de atenção básica. A análise dos resultados
concluiu pela adequação do modelo e definiu os quesitos que devem receber maior
investimento para sua consolidação, salientado a importância da comunicação permanente
entre as instituições e entre os profissionais que atuam no hospital e na rede pública. O
modelo é passível de ser testado em outras instituições e aprimorado na sua origem. O estudo
contribui para a melhoria da qualidade de vida e saúde da população, que não se limita apenas
ao sistema de saúde em si, mas depende de como a sociedade se organiza e prioriza suas
necessidades.

Palavras-chave: Saúde. Referência e Contra-referência. Alta hospitalar.

FRATINI, J. R.G. Evaluation of a program of reference and counter-reference in
healthcare. Dissertation for the Master’s Degree in Health and Management of Work) –
University of Vale do Itajaí, Itajaí (SC), Center for Health Sciences, 2007.

ORIENTADORA: Dr. Rosita Saupe.

ABSTRACT

The process of change in society has revealed a need for widespread changes in the system of
healthcare for individuals, families, groups and society in general. The adequate organization
and functioning of systems of reference and counter-reference is a fundamental requirement
for achieving integrality, one of the principles of the Brazilian health system. For it to become
effective, it is essential to continually search for integration among the institutions and among
professionals. In the scope of the influence of the hospital institution, the emphasis today is
on a more humanized healthcare, giving priority to the patient, their families and their needs.
On the other hand, the current situation of overburdened hospitals, risks of infection, and
prolonging of the period of hospitalization for various reasons, requires creativity and
initiative on the part of professionals and institutions, in order to try out possibilities for
working with realistic humanization projects which take all these aspects into consideration.
Within this scenario of innovative trends, this study analyzes the reference and counter-
reference program of “special discharges”, from a perspective of contributing to its
evaluation. The data were collected during a one-year period, accompanying 178 patients,
who met the requirements for participation in the study, and who received guidance relating
to their health situation, and were referred for counter-reference, which is understood as the
basic healthcare unit. The analysis of the results concludes that the model is adequate, and
defines the items which deserve greater investment for their consolidation, highlighting the
importance of permanent communication between institutions and professionals who work in
the hospital and public health network. The model requires testing in other institutions, and
improvement of its base. This study contributes to improving the quality of life and health of
the population, which is not restricted to the responsibility of health systems, but is a result of
the way in which society is organized and establishes its priorities.

Key words: Health Reference and Counter-reference. Hospital Discharge.

FRATINI, J. R.G. Avaliação de um programa de referência e contra-referência em
saúde. Dissertação (Mestrado Profissionalizante em Saúde e Gestão do Trabalho) –
Universidade do Vale do Itajaí, Itajaí (SC), Centro de Ciências da Saúde, 2007.

ORIENTADORA: Dra Rosita Saupe.

RESUMEN

El proceso de transformación de la sociedad viene evidenciando la necesidad de profundas

modificaciones en el sistema de atención en la salud de las personas, de las familias, de los
grupos y de las colectividades. El adecuado funcionamiento y la organización de sistemas de
referencia y contrareferencia, son requisitos fundamentales para el alcance de la integralidad,
uno de los principios del sistema de salud brasileño. Para su efectivización, es fundamental
procurar y persistir en la búsqueda de la integración entre las instituciones y entre los
profesionales. En el ámbito de la influencia de la institución hospitalaria, la búsqueda actual
es la de un cuidado humanizado, priorizando al paciente, su familia y sus necesidades. Por
otro lado, la situación actual de sobrepoblación de los hospitales, de riesgos de infección, del
prolongamiento del período de internación por diversos motivos, exige creatividad e iniciativa
por parte de los profesionales e instituciones, en la perspectiva de controlar las posibilidades
de trabajar con proyectos de humanización realistas y que consideren, por otra parte, todos
estos aspectos. Inserto en este escenario de tendencias innovadoras, el presente estudio,
analizó un programa de referencia y contrareferencia, inicialmente denominado como “Altas
especiales”, con el objetivo de contribuir a su evaluación. Los datos fueron recogidos durante
un año, período en el cual fueron acompañados 178 pacientes, que rellenaron las solicitudes
para participar en el estudio, y recibieron orientaciones relativas a la situación de la Salud, y
además, fueron dirigidos para la contrareferencia, entendida ésta, como unidad de atención
básica. El análisis de los resultados, concluyó con la adecuación del modelo, y definió los
requisitos que deben recibir mayor inversión para lograr su consolidación, como así también,
la importancia de la comunicación permanente entre las instituciones, y entre los
profesionales que actúan en el hospital y en la red pública. El modelo es plausible de ser
controlado en otras instituciones, y mejorado en su origen. El estudio contribuye al
mejoramiento de la calidad de vida y salud de la población, que no se limita, apenas, al
sistema de salud en sí, sino que depende de cómo la sociedad se organiza y prioriza sus
necesidades.

Palabras claves: La salud. La referencia y Contrareferencia. El alta hospitalaria.

 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ABRASCO – Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva

AISs – Ações Integradas em Saúde
CAP’s – Caixas de Aposentadoria e Pensões
CEBES – Centro de Estudos Brasileiros de Saúde
CONASP – Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária
IAP’s – Instituto de Aposentadoria e Pensões
INPS – Instituto Nacional de Previdência Social
IPEA – Instituto de Pesquisas Econômicas Aplicadas
PIPG – Programa Integrado Pós-Graduação e Graduação
PSF – Programa da Saúde da Família
SADT – Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia
SAME – Serviço de Arquivo Médico e Estatística
SIH – Sistema de Informação Hospitalares
SINPAS – Sistema Nacional da Previdência Social
SISNEP – Sistema Nacional de Informação sobre ética em Pesquisa
SUS – Sistema Único de Saúde
UNIVALI – Universidade do Vale do Itajaí
 LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Gráfico 1 – Distribuição dos leitos ocupados com pacientes com ‘longa permanência’ (cartão
vermelho) no período de Abril de 2006 a Março de 2007 .......................................................38
Gráfico 2 – Distribuição do número de diárias excedentes no período de abril de 2006 a março
de 2007 ....................................................................................................................................40
Gráfico 3 – Distribuição da média de permanência no período de abril de 2006 a março de
2007 .........................................................................................................................................41
Gráfico 4 – Antecipação das altas em 2005 e 2006/2007 ........................................................48
Gráfico 5 – Necessidade apresentadas pelo paciente/família no momento da alta .................50

Quadro 1 – Distribuição do início do código dos procedimentos cirúrgicos conforme a

especialidade ............................................................................................................................43
Quadro 2 – Distribuição do início do código dos procedimentos clínicos conforme a
especialidade ............................................................................................................................43
Quadro 3 – Descrição das orientações relativas às necessidades apresentadas pelo paciente e
família no momento da alta .....................................................................................................54

Tabela 1: Distribuição da população em estudo conforme especialidade dos procedimentos

requeridos ................................................................................................................................44
Tabela 2: Distribuição da população estudada por sexo ..........................................................45
Tabela 3: Distribuição das diárias excedentes entre os pacientes ...........................................45
Tabela 4: Distribuição da população por faixa etária ..............................................................46
Tabela 5: Dias de redução do tempo de internação entre os componentes da população .......47
Tabela 6: Profissional que orientou no momento da alta ........................................................49
Tabela 7: Profissional para o qual o paciente foi encaminhado ..............................................52
Tabela 8 – Facilidades de Atendimento Encontradas na Contra-Referência no momento do
contato para encaminhamento dos pacientes ...........................................................................55
Tabela 9 – Dificuldades de atendimento encontradas na contra-referência no momento do
contato para encaminhamento dos pacientes ...........................................................................56
Tabela 10 – Satisfação dos pacientes ......................................................................................58
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO............................................................................................................... 12

2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA .................................................................................. 15

2.1 Sistema de Saúde Brasileiro ............................................................................................ 15
2.1.1 Antecedentes .................................................................................................................. 15
2.1.2 Movimento da Reforma Sanitária................................................................................ 16
2.1.3 VIII Conferência Nacional de Saúde (1986)................................................................ 18
2.1.4 Constituição Federal (1988).......................................................................................... 19
2.1.5 Criação do Sistema Único de Saúde (1990)................................................................. 20
2.1.6 Criação do Programa de Saúde da Família (1994)..................................................... 21
2.2 Integralidade da Assistência ............................................................................................ 24
2.3 Avaliação e Qualidade em Saúde .................................................................................... 25
2.4 Referência e Contra-Referência....................................................................................... 28

3 METODOLOGIA............................................................................................................ 32

4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS ................................................ 37

4.1 Informações Gerais.......................................................................................................... 37
4.2 População Estudada......................................................................................................... 42

5 CONSIDERAÇÕES E CONTRIBUIÇÕES.................................................................... 61

REFERÊNCIAS .............................................................................................................. 65

APÊNDICES ................................................................................................................... 70

ANEXOS ........................................................................................................................ 76
1 INTRODUÇÃO

A atenção á saúde no Brasil deve ser repensada em seu sistema, em sua estrutura, em seus
processos e em seus resultados. A administração dos serviços de saúde deve, igualmente, ser
redesenhada para dar-lhe a eficácia necessária. Mezomo (1995, p. 7), afirma que “Só assim o
sistema e os serviços terão efetividade. [...] E somente assim, também, eles serão adequados,
o que quer dizer que os cuidados serão os exigidos pelas necessidades dos pacientes.”

O mundo está passando por grandes mudanças e o sistema de atendimento à saúde precisa se
adequar a elas. Os serviços de saúde devem mudar não apenas fisicamente, mas também em
sua atitude com relação, sobretudo, ao paciente ou usuário. Com as novas tendências
abrangendo toda a área da saúde, no que diz respeito à humanização hospitalar e cuidado,
cabe aos profissionais de saúde aprimorarem conhecimento e darem ênfase a esse processo de
atendimento. Nessa busca de um cuidado humanizado, priorizando o paciente, sua família e
suas necessidades, cabe-nos trabalhar as carências e dificuldades que perpassam todo o
processo de internação e alta hospitalar, efetivando relação de confiança entre pacientes,
familiares e profissionais.

Para Mendes (1996), a busca de intervenções mais custo-efetivo é uma tendência universal.
Observamos que já vem acontecendo a ambulatorização de determinados procedimentos e
cuidados no domicílio, como uma alternativa de reduzir a hospitalização e a contensão de
custos em saúde. Dentro desse processo de trabalho, há que existir o apoio e envolvimento
dos familiares, comunidade e rede de saúde. Conforme Novaes (1990), um dos objetivos dos
sistemas locais de saúde é atender as necessidades individuais e familiares, integrando
disciplinas e estabelecendo um equilíbrio da assistência dentro e fora do hospital. Para a
efetivação desta integração interinstitucional é necessário que os profissionais pertençam a um
conjunto contínuo de serviços e não a uma unidade isolada, ou seja, a equipe hospitalar se
preocupar com o paciente/família na continuidade da atenção após a alta e vice-versa. Desta
forma os profissionais se sentem integrados nos serviços de saúde tanto hospitalar quanto na
Atenção Básica.

Cecílio (1997) coloca que dentro do hospital deverá ser trabalhado o modelo assistencial no
cuidado do paciente hospitalizado, enquanto a rede básica deverá dar atendimento aos
 13

egressos dos hospitais, necessitando ainda do seguimento da equipe que iniciou o tratamento,
servindo de estratégia para a redução do tempo de permanência, valorização da rede básica e
descentralização do tratamento do paciente. A realidade atual de superlotação dos hospitais,
de demanda reprimida, de altos custos da assistência, de riscos de infecção hospitalar, de
prolongamento do período de internação devido às questões sociais das pessoas e famílias,
exige criatividade e iniciativa dos profissionais e instituições na perspectiva de testar
possibilidades de trabalhar com projetos de humanização realistas e que considerem todos
estes aspectos. Com esta perspectiva e acreditando nos benefícios da deshospitalização
planejada e integrada a um sistema de contra referência, um hospital de grande porte,
localizado no Vale do Itajaí, no Estado de Santa Catarina, vem desenvolvendo, desde 2003,
um programa em parceria informal com a gestão municipal. Este programa foi denominado
“Altas Especiais”.

O programa iniciou com o controle do tempo de permanência do paciente internado, através

de 4 (quatro) tipos de cartões que eram colocados nos prontuários, representados por cores:
branco, significando que o paciente está internado sem o código de procedimento (através do
código, obtém-se o diagnóstico e tempo previsto que o paciente ficará internado, caso não
haja complicações); verde, significando que está recentemente internado e é necessário
elucidar o diagnóstico e tratar; amarelo, como alerta, sinalizando que o tempo de
permanência previsto está se esgotando; e, vermelho, demonstra que ultrapassou o tempo de
permanência preconizado. É importante esclarecer que este tempo de permanência é
determinado pelo SUS, em conformidade com o diagnóstico.

Paralelamente a este controle foi iniciado um processo de conscientização da equipe

interdisciplinar e um trabalho específico junto aos pacientes com cartão vermelho (diárias
excedentes), a fim de verificar o motivo de prolongamento do período de internação para além
do tempo previsto pelas normas do SUS. Observou-se que muitos pacientes ficavam
internados para garantir a terapêutica medicamentosa, curativos, oxigênio, acompanhamento
da equipe multiprofissional, tratamentos paliativos, entre outros.

Na seqüência, foi sentida a necessidade de criar uma equipe interdisciplinar e trabalhar

diariamente com os pacientes em cartão vermelho. No primeiro momento a equipe descreveu
o fluxo das altas e as causas de longa permanência, sendo que, altas que necessitavam de
contra-referência (encaminhamento para a rede básica) receberam a denominação de “alta
 14

especial” e o profissional que iniciou o trabalho foi designado para coordenar a equipe,
passando a se dedicar somente a esta atividade.

Assim, este processo de trabalho foi sendo sistematizado e aperfeiçoado, gerando participação
efetiva dos profissionais da rede básica, que inclusive, em alguns casos, quando contatados,
dirigiam-se ao hospital para conhecerem o paciente e os familiares e discutirem os cuidados
que o mesmo requeria. Importante fator motivador foi o respeito que a instituição e os
profissionais foram obtendo dos usuários, conforme depoimentos colhidos junto aos mesmos.

Atualmente pode-se considerar que este programa já foi incorporado como uma rotina
hospitalar que, todavia, precisa ser avaliado e discutido na perspectiva de seu
aperfeiçoamento. Por outro lado, acompanhamento da implantação desse programa gerou
vários questionamentos e, em conseqüência, a temática deste estudo, que procurou responder
as seguintes perguntas:
1. Como vem se desenvolvendo o programa de “altas especiais” na perspectiva da referência
e contra-referência?
2. O que é necessário para sua consolidação?

Para responder a estas questões foram propostos alguns objetivos a serem atingidos neste
estudo, sendo que o objetivo geral pretende avaliar um programa de referência e contra-
referência, em andamento em uma instituição hospitalar de grande porte, situada em um
município pertencente à Região do Vale do Itajaí (SC).

O desdobramento do objetivo geral inclui os seguintes objetivos específicos:

1. Descrever o processo de levantamento dos motivos que geram longa permanência de
internação hospitalar.
2. Descrever como ocorre o processo de identificação, junto com a equipe
multiprofissional e família, dos pacientes com longa permanência de internação
hospitalar, mas com condições de alta, desde que encaminhados à contra-referência.
3. Identificar as principais necessidades de cuidados que o paciente requer da contra-
referência.
4. Verificar como se dá o encaminhamento do paciente e família para a contra-referência.
5. Evidenciar as necessidades de ajustes do programa.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

Para fundamentar teoricamente este estudo foram selecionados alguns conceitos considerados
nucleares para seu desenvolvimento e que incluem: o Sistema Único de Saúde; a
Integralidade, como princípio norteador do processo de referência e contra-referência em
saúde; a Qualidade da Atenção; e a Avaliação dos Serviços.

2.1 Sistema de Saúde Brasileiro

Para compreender o sistema de saúde brasileiro é preciso resgatar alguns dos principais fatos
da história recente da saúde no Brasil. Para este estudo foram resgatados: os antecedentes do
Movimento da Reforma Sanitária; a 8a Conferência Nacional de Saúde (1986); a Constituição
Federal de 1988; a criação do SUS; e do Programa ou Estratégia de Saúde da Família.
Entende-se este como um conjunto articulado entre movimentos sociais e políticas públicas
que fundamentam a temática desta dissertação.

Os serviços de saúde são um conjunto de intervenções de saúde no âmbito individual e

coletivo envolvendo a: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação. Orienta
se pelos princípios da universalidade, acessibilidade (ao sistema), continuidade, integralidade,
responsabilização, humanização, vínculo, eqüidade e participação social. Atenção á saúde
deve considerar o os usuários em sua singularidade, complexidade, integralidade e inserção
sócio-cultural e buscar a promoção de sua saúde, a prevenção e o tratamento de doenças.

2.1.1 Antecedentes

A sucessão de epidemias e endemias (malária, varíola, febre amarela, tuberculose, febre

tifóide), característica da situação sanitária brasileira no início do século XX, “[...] que
tornavam o país ameaçador para os estrangeiros e para a corte aqui instalada”, prejudicava
sobremaneira o modelo agroexportador da cana-de-açúcar e do café. Este prejuízo, mais do
que a preocupação com as doenças e a mortalidade daí decorrentes, tem sido considerado o
mote principal para a política de saneamento dos espaços de circulação das mercadorias que
foram implantadas na época. Quem necessitava de assistência era obrigado a comprar os
serviços profissionais e àqueles que não dispunham de recursos restava a medicina popular, as
 16

Santas Casas e os hospitais militares, “[...] tão precários em termos de infra-estrutura física e
de recursos humanos” e que atendiam os pobres e ‘indigentes’ (PIRES, 1989, p. 66).

Até a década de 1970, várias iniciativas pontuais, agora mais relacionadas ao fortalecimento
do processo de industrialização, induziram ao aparecimento da assistência médica
previdenciária. Entre elas podemos destacar: a criação das CAP’s (Caixas de Aposentadoria e
Pensões), a partir de 1923; a implantação dos IAP’s (Institutos de Aposentadoria e Pensões, a
partir de 1933); a aprovação da Lei Orgânica da Previdência, em 1960; a unificação dos IAP’s
através da criação do INPS (Instituto Nacional de Previdência Social), em 1966. A
organização jurídica do Sistema Nacional de Saúde, em 1975, juntamente com a criação do
SINPAS (Sistema Nacional da Previdência Social) originou a lógica baseada no Estado como
financiador privilegiado da saúde, o setor privado como principal prestador de atenção, e o
capital internacional como produtor de equipamentos e medicamentos. As conseqüências
deste modelo, aliado à abertura política, geraram as condições favoráveis ao início do
Movimento da Reforma Sanitária (ANDRADE; PONTES; MARTINS JUNIOR, 2007).

2.1.2 Movimento da Reforma Sanitária

Na década de 1960, época em que o Brasil é tomado pelo autoritarismo da ditadura militar,
cresce o descontentamento da população e de diversos setores da sociedade, bem como de
líderes políticos, sindicais e universitários, sobre a organização dos serviços de saúde, dando
origem ao “pensamento crítico em saúde” (WENDHAUSEN, 2002) que estava intimamente
relacionado com a qualidade de vida da população. A partir de então, formou-se um grupo de
pessoas com idéias comuns para a área da saúde, que em uma reunião na Organização Pan-
Americana da Saúde (OPAS) em Brasília, foi chamado de forma pejorativa de “partido
sanitarista” (AROUCA, 2007).

Na década de 1970, se intensificam as discussões pela reformulação das políticas de saúde.

Fato impulsionado com a criação do Centro de Estudos Brasileiros de Saúde (CEBES), 1976,
e em 1978, com o surgimento da Associação Brasileira de Pós-Graduação em Saúde Coletiva
(ABRASCO), que se tornaram espaços para a análise crítica da situação da saúde brasileira.
Simultaneamente, técnicos brasileiros, professores de saúde pública e medicina preventiva,
bem como intelectuais da saúde se unem em torno de uma nova proposta de sistema de saúde,
que era guiado pelos princípios de equidade, integralidade, universalidade, descentralização e
 17

regionalização. Este movimento por um novo sistema de saúde no País originou a chamada
Reforma Sanitária Brasileira (CUTULO, 2006). A palavra movimento sanitário é expressa
como um marco utilizado para aludir a um conjunto de opiniões incluindo as mudanças e
transformações necessárias na saúde no Brasil. Essas modificações envolviam todo o setor
saúde, introduzindo uma nova idéia que pretendia melhorar as condições de saúde da
população.

Com a influência do movimento sanitário e a mobilização da população, em 1978, o campo

de extensão de cobertura e da atenção primária passou por significativas mudanças,
resultantes das [...] “repercussões da Conferência Internacional de Saúde de Alma-Ata”,
quando houve a denúncia do quadro da saúde no Brasil, ocorrendo o incentivo das práticas e
cuidados básicos de saúde (WERNECK, 1998 apud RONCALLI, 2003). Em 1981, o
Conselho Consultivo de Administração da Saúde Previdenciária (CONASP), articula novas
propostas para a Reforma Sanitária, como as Ações Integradas em Saúde (AISs), vivenciando,
assim, um sistema mais integrado (RONCALLI, 2003).

Todavia, as pessoas relacionadas ao movimento da Reforma Sanitária buscavam encontrar

novos aliados na luta pela redemocratização do País, conseguindo com que líderes políticos e
populares aderissem ao movimento, fortalecendo cada vez mais o grupo e aumentando as
discussões sobre o sistema de saúde vigente e as precárias condições de saúde da população
brasileira. Nesse momento, vários projetos de saúde comunitária começaram a ser elaborados,
em parceria com as pessoas que faziam política no País (AROUCA, 2007).

Em 1979, ocorreu o I Simpósio Nacional de Política de Saúde – considerado um dos marcos

do movimento sanitário. Nesse encontro discutiram-se propostas de reorganização dos
sistemas de saúde, quando houve o referimento de um sistema único de saúde de caráter
universal e descentralizado (TEIXEIRA, 1989; WERNECK, 1998 apud RONCALLI, 2003).

O ano de 1980 foi marcado por uma crise política, social e econômica. A previdência
enfrentava problemas provenientes de uma política depravada e pelos desvios de verbas e do
outro lado, a insatisfação do povo brasileiro. Diante dos fatos, o movimento sanitário se
ampliou e sua grande missão passou a ser a construção de um novo sistema de atenção à
saúde. Porém, era preciso mobilizar mais setores da sociedade juntamente com a população e
promover a discussão da situação. Os líderes da Reforma Sanitária pensaram em fazer isto por
 18

meio das conferências de saúde, que na época eram espaços burocráticos, nos quais a
população não tinha acesso. Com o empenho e determinação desses líderes, foi possível
mobilizar a população e o governo e iniciar a elaboração de propostas para um novo sistema
de saúde, conseguindo viabilizar a 8ª Conferência Nacional de Saúde em 1986, que se tornou
um marco histórico da saúde no Brasil (RONCALLI, 2003).

Hoje o arquétipo da prestação de serviços de saúde no Brasil, representado pelo Sistema

Único de Saúde, é resultado das lutas do Movimento Sanitário Brasileiro, que conseguiu por
meio de muita discussão e perseverança, juntamente com as lutas pelo processo de
redemocratização da sociedade brasileira, dar novos rumos aos caminhos da saúde no País.

2.1.3 VIII Conferência Nacional de Saúde (1986)

A 8ª Conferência, realizada em março de 1986 em Brasília, se tornou um marco na história da

saúde brasileira, contando com a participação de trabalhadores, técnicos, estudiosos, políticos
e demais lideranças sindicais e populares, que somaram um total de cerca de 5.000 pessoas,
das quais aproximadamente 50% eram usuários da saúde. Essa Conferência foi
completamente diferenciada das anteriores devido à representatividade social na saúde, e por
ter iniciado com as Conferências Municipais de Saúde, seguidas pelas Conferências Estaduais
de Saúde e posteriormente a 8ª Conferência Nacional de Saúde (MENDES, 2001). As
propostas apresentadas e discutidas naquele encontro propuseram a reestruturação do sistema
de saúde no Brasil e a elaboração de uma nova concepção de saúde, estabelecendo que toda a
população brasileira tenha direito e acesso aos serviços de saúde, participando ativamente de
todos os processos decisórios para o setor (CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE,
1986).

Nessa proposta de um novo Sistema Nacional de Saúde, a saúde era entendida em um sentido
mais abrangente, resultando das condições básicas de vida, bem como a liberdade de
expressão e a garantia de acesso aos serviços de saúde comprometidos com a promoção,
proteção e recuperação da saúde das pessoas. As conclusões obtidas nessa conferência
passaram a constituir o Projeto de Reforma Sanitária Brasileira, legitimado pelos segmentos
sociais envolvidos e posteriormente levado para aprovação na Assembléia Nacional
Constituinte (1987), sendo que, boa parte das teses e conclusões da 8ª conferência faz parte do
texto final aprovado na Constituição Federal Brasileira. As idéias fundamentais expressas
 19

nessa conferência, de universalização, integralidade, participação, descentralização, equidade,

se tornaram oficialmente os princípios da Reforma Sanitária Brasileira (ANDRADE;
SOARES; CORDONI JR., 2001).

A universalização significava que absolutamente todas as pessoas, independente de qualquer

situação, deveriam ter acesso aos serviços de saúde. A integralidade chamava a atenção para
um trabalho mais integrado entre os serviços preventivos e curativos, tendo como princípio a
eqüidade da assistência. A participação preconizava a inclusão de trabalhadores de saúde e da
população nos processos decisórios e no controle dos serviços de saúde e a descentralização
previa que os centros norteadores deveriam ser difundidos em todo o território, distribuindo as
responsabilidades entre as várias esferas. (ANDRADE; SOARES; CORDONI JR., 2001).

A 8ª Conferência foi marcada pela participação dos usuários dos sistemas de saúde, dando
início ao controle social na saúde. Muitas das propostas apresentadas nessa conferência foram
discutidas e aprovadas pela Assembléia Nacional em 1988, formando a Constituição Federal,
que garantiu o cumprimento de muitos sonhos e ideal da Reforma Sanitária, bem como a
institucionalização de um Sistema Único de Saúde.

2.1.4 Constituição Federal (1988)

A Constituição de 1988 incorporou muitas propostas de melhorias sugeridas durante a 8ª

Conferência Nacional de Saúde, estabelecendo mudanças no papel do Estado, provocando
profundas transformações jurídico-institucionais no sistema público de saúde, dando origem a
novas relações entre as diferentes esferas de governo, novas responsabilidades entre os atores
do setor, criando finalmente, o Sistema Único de Saúde (SUS) (ANDRADE; SOARES;
CORDONI JR., 2001).

Ainda nesta Constituição, que criou o maior sistema de saúde pública do mundo, ficou
estabelecido que compete ao Estado assegurar o direito à saúde a todos os brasileiros e
estrangeiros residentes no Brasil, sendo que esse direito é garantido pelo Poder Público por
meio de políticas voltadas à promoção, proteção e recuperação da saúde (BRASIL, 2003).

No decorrer dos 242 artigos constitucionais que estabelecem os princípios orientadores e

organizadores de toda a sociedade brasileira, encontra-se disposto no Capítulo II, o da
 20

Seguridade Social, a descrição de como deve funcionar o sistema de saúde brasileiro,

principalmente nos artigos 196, 197 e 198.

O artigo 196 menciona que:

A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e

econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação. (BRASIL, 1988, p. 58).

Desta forma veio a viabilizar o acesso à saúde a toda população e a igualdade dos direitos.

No artigo 197, entende-se que:

São de relevância pública as ações e serviços de saúde, cabendo ao Poder Público

dispor, nos termos da lei, sobre sua regulamentação, fiscalização e controle, devendo
sua execução ser feita diretamente ou através de terceiros e, também, por pessoa
física ou jurídica de direito privado. (BRASIL, 1988, p. 58).

No artigo 198, é estabelecida a organização do setor saúde enunciando que:

As ações e serviços públicos de saúde integram uma rede regionalizada e

hierarquizada e constituem um sistema único, organizado de acordo com as
seguintes diretrizes:
I – descentralização, com direção única em cada esfera de governo;
II – atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem
prejuízo dos serviços assistenciais;
III – participação da comunidade. (BRASIL, 1988, p. 58).

Desta forma, a Constituição de 1988 determinou novos caminhos para a sociedade brasileira,
enunciando novas regras que previam profundas mudanças em todos os setores do País,
principalmente nos sistemas de saúde, em que essas novas normas mudavam totalmente a
forma de trabalhar com a saúde da população por meio de um Sistema Único de Saúde.

2.1.5 Criação do Sistema Único de Saúde (1990)

Para que a implantação do SUS se efetivasse, era preciso uma legislação própria que
organizasse detalhadamente todos os serviços do sistema. Desta forma, iniciou-se o processo
de elaboração e aprovação da legislação infraconstitucional, onde se explanavam os
princípios, as diretrizes e as condições para o funcionamento e a organização das ações e
serviços do sistema. Esta legislação foi denominada de “Leis Orgânicas da Saúde”, que foram
 21

aprovadas no ano de 1990, após muitas disputas políticas, constituindo as Leis n. 8.080 e
8.142 que discorrem sobre todas as ações dos serviços de saúde (ANDRADE; SOARES;
CORDONI JR., 2001).

A Lei n. 8.080 de 19 de setembro de 1990, estabeleceu a organização das ações e serviços de

saúde, relacionados à direção, gestão, competências e atribuições de cada esfera de governo
dentro deste sistema. A Lei n. 8.142 de 28 de dezembro de 1990, regulamentava a
participação da sociedade na gestão do SUS, além das condições para as transferências de
recursos entre as esferas de governo.

Conforme descrito nos artigos dessas leis, os serviços de saúde são prestados por órgãos
públicos das três esferas de governo, reconhecendo o conceito de saúde proposto na 8ª
Conferência Nacional de Saúde, em que se coloca que para ter saúde, é preciso satisfazer as
necessidades básicas dos indivíduos, como moradia, lazer, educação, entre outros.

De acordo com a legislação do SUS, o objetivo deste sistema é prestar assistência às pessoas
através de ações de promoção, proteção e recuperação da saúde, por meio da integração de
métodos assistenciais e preventivos. Observa-se que com a implantação do SUS, buscou-se a
superação da dicotomia entre serviços preventivos e curativos, enfatizando a prevenção de
doenças e promovendo a saúde com a oferta de serviços em função das necessidades
apresentadas pela população.

2.1.6 Criação do Programa de Saúde da Família (1994)

Em 1991, foi implantado no Brasil o Programa de Agentes Comunitários de Saúde,

patrocinado pelo Ministério da Saúde. Com o intuito criar novos hábitos na saúde da
população, trabalhando com a prevenção de doenças, tornou-se um elo de integração e
interação entre a comunidade e os serviços de saúde, esclarecendo à população sobre os
cuidados com a saúde, os encaminhamentos aos postos e também os encaminhamentos
realizados para os serviços de maior complexidade. O agente, visitando periodicamente as
famílias, acabava criando um vínculo e conhecendo de perto a realidade de cada pessoa, e isso
começou a auxiliar na resolução de muitos problemas. Partindo desse resultado, o Ministério
da Saúde passou a estimular a implantação dos programas de agentes comunitários, com a
 22

proposta de ampliar a qualidade dos serviços de saúde, principalmente da atenção básica

(MELAMEDI, 2007). O mesmo autor coloca que:

Os modelos precursores dos programas de Agentes Comunitários e Programa de

Saúde da Família podem ser buscados nas antigas práticas de atenção primária,
baseadas na adstrição de clientela e na estratégia de visitadores domiciliares que foram
experimentados no Brasil nos anos 70-80, direcionando as atividades para clientelas
de alto risco, mais sujeitas a doenças infecto-contagiosas, diarréia e desnutrição. Estes
modelos foram implantados em regiões pobres do Norte e Nordeste e nas favelas de
grandes centros urbanos. Nos anos 90, estas estratégias foram revalorizadas, dentro da
perspectiva de cumprimento do direito universal à saúde, garantido na Constituição de
1988 e do Sistema Único de Saúde (Lei 8080/90) tendo se somada à preocupação de
promover uma maior integração ao conjunto da rede de saúde e à orientação de
fixação dos profissionais junto a sua clientela. (MELAMEDI, 2007, p. 6)

Com o passar dos anos, em 1993 o Ministério da Saúde reuniu coordenadores experientes em
atenção primária para discutir um projeto nacional de reorientação dos serviços básicos de
saúde, lançando o Programa Saúde da Família. O programa propôs a criação de uma equipe
de saúde composta por um médico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e seis agentes
comunitários (BRASIL, 1996).

Em 1994, ocorreu a implantação do Programa Saúde da Família (PSF), com a proposta de

auxiliar na reorganização da atenção à saúde das pessoas, incorporando os princípios básicos
do SUS: “universalização, descentralização, integralidade e participação da comunidade”
(BRASIL, 2006).

Inicialmente foi implantado como um programa voltado para extensão de cobertura

assistencial, focalizando e priorizando a população de maior risco, gradualmente ganhou
importância na política nacional, por isso sua disseminação se deu, inicialmente, em áreas de
maior risco, estabelecidas a partir de pesquisas realizadas pelo Instituto de Pesquisas
Econômicas Aplicadas (IPEA) (CUTULO, 2006).

Desta forma, o PSF prioriza um atendimento integral, trabalhando com ações de promoção,
proteção e recuperação da saúde de indivíduos e famílias, abrangendo toda a população, desde
o recém-nascido até o idoso. Publicações do Ministério da Saúde enfatizam que o PSF se
tornou um instrumento de reorganização dos sistemas de saúde, que realiza uma assistência
interdisciplinar e humanizada, contando com a articulação intersetorial (CUTULO, 2006). Por
meio desse programa e da implantação e efetivação do SUS, pretende-se acabar com o
 23

modelo de atenção curativa, passando a aplicar somente o modelo de atenção preventiva,

aumentando, assim, a qualidade de vida da população.

Em síntese, vale ressaltar que o Programa de Saúde da Família é centrado na família e

direcionado à comunidade. Consiste na porta de entrada preferencial ao sistema de saúde. É o
primeiro nível de atenção (menos complexo), com integração aos serviços de saúde de maior
complexidade. Assegura a referência e contra-referência para os diversos níveis do sistema,
com uma assistência de forma integral aos indivíduos e famílias, com acesso universal e
contínuo aos serviços de saúde, com qualidade e resolutividade, contribuindo para a
efetivação da integralidade e o desenvolvimento de ações e vínculos entre a equipe de saúde e
a população.

De acordo com a Portaria Nº 648, de 28 de Março de 2006, que aprova a política de Atenção
Básica além das características do processo de trabalho das equipes de Atenção Básica
ficaram definidas as características do processo de trabalho da Saúde da Família, que deve:
atualizar periodicamente o cadastramento das famílias e dos indivíduos, utilizando os dados
para a análise da situação de saúde; definir seu território de atuação, mapeando e
reconhecendo sua área adstrita; realizar diagnóstico, programação e implantação de
atividades, considerando os critérios de risco à saúde, dando prioridade aos problemas mais
comuns e freqüentes; realizar o cuidado familiar ampliado, utilizando o conhecimento da
estrutura das famílias intervindo no processo saúde-doença dos indivíduos, das famílias e da
comunidade; praticar o trabalho interdisciplinar e em equipe; promover e desenvolver ações
intersetoriais, que visem à promoção da saúde, de acordo com prioridades e sob a
coordenação da gestão municipal; valorizar os saberes e as práticas realizando uma
abordagem integral e resolutiva, proporcionando e facilitando a criação de vínculos de
confiança baseados na ética, no compromisso e no respeito; promover e estimular a
comunidade a participar do controle social, do planejamento, da execução e da avaliação das
ações; realizar o acompanhamento e avaliação sistemática das ações implantadas, visando à
readequação do processo de trabalho (BRASIL, 2006).

A partir de 2006 com a portaria 648, que aprova a Política de Atenção Básica, acompanhada
da expansão do PSF, este se consolidou como a estratégia prioritária para a reorganização da
Atenção Básica. Este programa inclui o acompanhamento periódico das famílias, o
atendimento domiciliar e a forma de trabalhar por meio da promoção e prevenção da saúde.
 24

Promove a criação de vínculo da comunidade com os profissionais, conseguindo desta forma,

efetivar a atenção básica como porta de entrada para o sistema de saúde, além de realizar um
atendimento integral e equânime atendendo as necessidades da comunidade.

2.2 Integralidade da Assistência

Integralidade como substantivo feminino significa qualidade, condição, ou atributo do que é

integral; totalidade (FERREIRA, 2004). Na área da saúde o conceito começa a ser discutido e
a fazer parte da agenda de discussões a partir do Movimento pela Reforma Sanitária, iniciado
na década de 1980, mas vai se tornar um princípio somente com a criação do SUS em 1990,
através da Lei n. 8.080. Nesse documento a integralidade é “[...] entendida como o conjunto
articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos, individuais e coletivos,
exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema” (BRASIL, 1990). A
partir daí, vários estudiosos têm se debruçado sobre o conceito, analisando e ampliando seu
significado. Para este estudo importa que exista uma conexão direta entre os sentidos e
possibilidades da integralidade e a efetivação do processo de referência e contra-referência,
conceitos que não têm merecido a mesma atenção dos pensadores e pesquisadores brasileiros
na área da saúde.

Para Hortale (2004), o termo tem sido usado sob diversos matizes:
a) como articulação entre níveis de prestação de serviços de saúde;
b) como integração entre os setores públicos e privados;
c) como uma importante diretriz na gestão dos serviços; e como proposta de modelo de
atenção.

Campos (2007), ao discorrer sobre o desafio da integralidade, conceito consagrado pela

Constituição de 1988, reforça sua importância como um dos pilares de sustentação do SUS e
analisa:
a) em primeiro lugar prevêem-se nesse conceito que, de forma articulada, sejam ofertadas
ações de promoção da saúde;
b) prevenção dos fatores de risco;
c) assistência aos danos;
d) reabilitação, segundo a dinâmica do processo saúde-doença.
 25

É importante ressaltar que os diferentes momentos da evolução da doença e as respectivas

medidas a serem tomadas seguem o modelo da história natural da doença – teoria consagrada
por White na década de 1960. Segundo essa teoria, o estágio em que se encontra determinado
agravo à saúde está diretamente referido aos níveis de intervenção, segundo conhecimentos e
tecnologias disponíveis para atuação em âmbitos individuais e coletivos. Estes precisam estar
articulados e integrados em todos os espaços organizacionais do sistema de saúde (CAMPOS
2007).

Subentende-se, nessa análise, que a busca de mecanismos facilitadores para o estabelecimento

de processos de referência e contra-referência, pode ser considerada fundamental para a
concretização do princípio da integralidade. Mas, é evidente também que as experiências para
viabilizar este modelo tecnoassistencial ainda são muito isoladas e frágeis, não permitindo
generalizações, mesmo ao nível de políticas públicas municipais.

Concorda-se ainda com Cecílio (1997, p. 470) quando critica o modelo de assistência
ancorado numa pirâmide “[...] com fluxos ascendentes e descendentes de usuários acessando
níveis diferenciados de complexidade tecnológica, em processos articulados de referência e
contra-referência”. Mas, talvez o caminho para se alcançar o idealizado pelo autor, superando
o modelo hierarquizado vigente e aportando num sistema de saúde que funciona de maneira
circular; “[...] organizado a partir da lógica do que seria mais importante para cada usuário, no
sentido de oferecer a tecnologia certa, no espaço certo e na ocasião mais adequada”, tenha,
necessariamente, que passar pela concretização do modelo piramidal, vivenciado em suas
possibilidades e fragilidades. Sem esgotar essa perspectiva, tão incorporada ao ideário das
conquistas da saúde brasileira, talvez se continue a andar em terreno movediço, não
fundamentado por experiências e conhecimento científico.

2.3 Avaliação e Qualidade em Saúde

A palavra avaliação vem do latim valere e do francês évaluer e se refere à atribuição de valor
para alguma coisa (ESCOBAR, 2002). Para tanto, quando se avalia tira-se um conceito
daquilo que está sendo avaliado, que pode ser bom ou ruim, conforme os critérios que estão
sendo avaliados.
 26

Para Ferreira (2004, p. 669), a qualidade serve para distinguir coisas, “[...] é a propriedade,
atributo ou condição das coisas ou das pessoas, que as distingue das outras e lhes determina a
natureza.”

Na saúde, a avaliação da qualidade da assistência deve ser constantemente observada a fim de

verificar se as aspirações e expectativas estão sendo alcançadas em relação às metas
planejadas e também em relação à satisfação do usuário.

Donabedian (1990 apud Escobar, 2002), menciona que a qualidade da assistência à saúde se
baseia na melhoria das condições de saúde, ou seja, por meio de conhecimentos técnicos e
científicos, bem como pela inovação da tecnologia, satisfazendo o cliente e a família. Pode-se
dizer que para a melhoria da qualidade é necessário aperfeiçoar, querer mudar, entender o
usuário, introduzindo medidas que conjuguem esforços de toda a equipe de saúde e com uma
visão globalizada.

Para as empresas de consultoria e marketing, a mensuração da satisfação do cliente é de suma

importância para avaliar a qualidade do serviço prestado (ZANON, 2001).

A área de planejamento e gestão deve ser vista como um conjunto de produções técnico-
científicas da qual faz parte uma das divisões da saúde coletiva, já denominada “Planejamento
e Administração em Saúde”. Como exemplos de sua área de ação podem-se citar a gerência
de unidades ambulatoriais, os recursos humanos, os programas assistenciais, entre outros.
Desse modo o planejamento assume as características de ação técnica, ou seja, ação
estratégica. Por isso o planejamento busca criar e aprimorar, experimentar e realizar, e atua
paralelamente na avaliação de serviços de saúde, uma área já consolidada em suas várias
linhas de abordagens. A utilização de indicadores, para medir a qualidade da atenção à saúde,
do acesso, da cobertura, da eficácia, dos processos, dos resultados, da satisfação do usuário,
da utilização dos recursos econômico, e muitos outros indicadores, já pode ser considerada
incorporada à rotina da gestão em saúde.

Os desafios da atenção à saúde têm impulsionado a criatividade dos profissionais a buscar

alternativas mais eficazes para a solução dos problemas. O processo de gestão exige decisões
rápidas e planejamento que incorpora um processo de avaliação com instrumentos específicos
que são imprescindíveis na atualidade (TANAKA; MELLO; 2001). Os mesmos autores
 27

colocam que a avaliação em saúde tem por objetivo incorporar-se nas práticas de serviços de
saúde, buscando melhorar o acesso e contribuir para a melhoria da qualidade dos serviços
prestados para a saúde integral.

Na procura pelo conceito encontra-se, conforme Tanaka e Mello (2001, p.13) que “Avaliação
é um processo técnico-administrativo destinado à tomada de decisão. Envolve momentos de:
medir; comparar e emitir juízo de valor.”

Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 1998, p. 6) avaliação é a análise de estrutura, “[...] de

processos e resultados das ações, serviços e sistemas de saúde, com o objetivo de verificar sua
adequação aos critérios e parâmetros de eficácia, eficiência e efetividade estabelecidos para os
sistemas de saúde”.

Já Donabedian (1980) se preocupa com a qualidade do cuidado e, para avaliar esta qualidade
concebeu a tríade de classificação para a avaliação em saúde, incluindo estrutura-processo-
resultados. A “estrutura” corresponderia às características de seus provedores, aos recursos
físicos e humanos, materiais e financeiros, bem como a mão-de-obra qualificada. O
“processo” corresponderia às atividades desenvolvidas na relação entre profissionais e
pacientes. Os “resultados” têm a ver com o produto final da assistência prestada.

Diante dos conceitos apresentados, compreende-se que a avaliação é um mecanismo de

controle em saúde, sendo de suma importância para gerenciar os serviços. A análise rigorosa
dos resultados obtidos através da avaliação que utiliza dados confiáveis possibilita verificar o
impacto das condições de saúde. Esses resultados devem ser incorporados ao planejamento e
vêm subsidiar a tomada de decisão. Num serviço ou programa que não tem um
acompanhamento avaliativo fica difícil medir seus resultados, bem como trabalhar sobre eles,
na perspectiva da satisfação do usuário. Na avaliação utilizam-se teorias, conceitos e
instrumentos, sendo compreendida como uma área de aplicação, servindo para direcionar ou
redirecionar a execução de programas, ações, atividades e deve ser exercida por todos os
envolvidos no planejamento e na execução dos programas e políticas de saúde.

A necessidade de mudança é a ordem do dia. Para Las Casas (2001), nos últimos anos, a
mudança tem sido um dos aspectos da administração de empresas mais comentados pelos
pensadores da área e executivos.
 28

Cecílio, Merhy, Campos, et al., (1994, p. 118) explicam que, nos dias atuais, todos os
indivíduos que necessitam de atendimento, tanto na rede pública quanto na rede privada, têm
o sentimento de um sofredor, de um indivíduo frágil e inseguro, que precisará da atenção de
um conjunto de profissionais de saúde para compreendê-lo, assimilar o seu sofrimento e
intervir no sentido de garantir uma solução para seu problema. No entanto faz-se necessário
repensar uma maneira de se atuar em saúde, talvez forjar um método de se relacionar com o
sofrimento e com a vida, tanto na dimensão individual quanto coletiva.

Em sintonia com essa proposição, o hospital, local deste estudo, vem trabalhando com a alta
hospitalar no sentido de modificar o modo de se trabalhar em saúde, com o objetivo de
acompanhar as mudanças e ampliar o nível de satisfação.

Focalizar a questão da satisfação de clientes implica estreitamento das relações entre serviços
de saúde e usuários. Hoje, os serviços de saúde, no geral têm que estudar muito bem o
mercado, e principalmente seu público-alvo, para poder atender da melhor forma suas
necessidades.

Com os serviços de saúde oferecendo qualidade no seu atendimento, a fidelização do cliente

seria uma tarefa muito dispendiosa, utilizando os métodos convencionais de aumentar o
pessoal para atuar nesses serviços. A melhor opção torna-se estabelecer uma real interação
entre serviços prestados/cliente, em que o cliente fala de suas necessidades e assim ajuda a
lançar os novos serviços.

Os serviços de saúde que estão investindo na satisfação do cliente e no bom relacionamento

sabem que cada contato com o mesmo é uma oportunidade valiosa de conhecê-lo melhor, a
fim de desenvolver ações que façam com que esse se sinta especial.

2.4 Referência e Contra-Referência

Para que ocorra a efetivação do princípio da integralidade nos serviços do Sistema Único de
Saúde, é necessário que se estabeleça uma estratégia de comunicação entre os serviços de
maior e menor complexidade que compõem o sistema, propiciando que o paciente seja
assistido com base em seu histórico de saúde e tratamentos passados. Para que isto aconteça é
 29

preciso haver um sistema de referência e contra-referência dentro do sistema de saúde, em que

um serviço informa o outro sobre o estado de saúde, doença e tratamento do indivíduo.

Os conceitos de referência e contra-referência em saúde, apesar de se constituírem como uma

das bases da mudança almejada para o setor, ainda se encontram num estágio de pouco
desenvolvimento, tanto em relação aos seus possíveis sentidos teóricos, quanto na efetivação
e divulgação de experiências exitosas ou não.

Há poucas definições em relação aos termos de referência e contra-referência. Encontra-se

nos dicionários o significado de referência como sendo o “[...] ato ou efeito de referir. O que
se refere” (FERREIRA, 2004). Contra-referência então pode ser entendida como ato de
redicionar, referir, reencaminhar.

Referência representa o maior grau de complexidade, ou seja, consiste no encaminhamento do

usuário para um atendimento com níveis de especialização mais complexos, os hospitais e as
clínicas especializadas. Já a contra-referência diz respeito ao menor grau de complexidade,
quando a necessidade do usuário, em relação aos serviços de saúde, é mais simples, sendo o
encaminhamento realizado a um atendimento de menor complexidade, devendo ser este a
unidade de saúde mais próxima de seu domicílio (BRASIL, 2003).

Na saúde a referência e a contra-referência comumente ocorrem através do encaminhamento

do centro de maior complexidade (referência) para o de menor complexidade (contra-
referência), ou seja, do hospital para a Unidade de saúde abrangente do usuário, sendo um
método de complemento da assistência diante de suas necessidades, o que vem a integrar as
equipes de saúde, facilitar o acesso do ususário e coloca em prática os princípios do SUS.
Com a implantação e funcionamento de programas de Referência e Contra-referência, muitas
vezes o usuário pode ter a garantia ao acesso, porém necessita também da garantia na
qualidade da assistência prestada e para isso carece avaliar e analisar os resultados se são bons
ou ruins, bem como a participação ativa dos serviços envolvidos.

Considera-se importante registrar que encontram-se poucos estudos referentes a essa temática.
Presupõe-se que a regionalização e a hierarquização são conseqüência do princípio da
integralidade, organizando a assistência nos diversos níveis de complexidade, composto de
uma rede hierarquizada o que vem a auxiliar na referência e contra-referência. A
 30

descentralização é um outro príncipio do SUS, que caminha junto com a referência e contra-
referência como uma redestribuição das responsabilidades quanto às ações e os serviços de
saúde. A avaliação tecnológica e de especialidades leva a referenciar e contra-referenciar o
usuário.

No periodo de 1972 e 1973, foi conduzido um estudo na Inglaterra entre 100 médicos
clinicos, que trabalhavam nas areas de captação de quatro hospitais, em busca de fatores que
comprometessem a comunicação. Desses 100 médicos, 80 eram especialistas centrados em
hospitais de referência. A conclusão foi que é raro o contato entre médicos que trabalham em
unidades periféricas com os trabalhadores da rede hospitalar, a comunicação é a referência e
esta tem falhas (LONG; ATKINS, 1974 apud NOVAES, 1990).

O objetivo dos sistemas locais de saúde é atender às necessidades da população dentro de uma
área determinada. A assistência deve integrar as disciplinas, estabelecendo um equilíbrio
dentro e fora do hospital. Se os problemas de saúde podem ser resolvidos por um clínico
geral, torna-se indispensável o contato desse profissional com seus colegas especialistas no
hospital, bem como seu acesso para a utilização de serviços de apoio dos estabelecimento de
referência (NOVAES, 1990).

Outro estudo sobre consultas médicas de referência mostrou que os melhores índices de
encaminhamento de casos ficaram entre os profissionais médicos da comunidade com maior
experiência, em relação àqueles com menos de cinco anos de experiência (BROCK, 1977
apud NOVAES, 1990).

Will (1977 apud Novaes, 1990), comenta que ao preceder um encaminhamento faz-se
necessário oferecer todas as aternativas viáveis, bem como assegurar e avaliar a continuidade
das necessidades do usuário. Diante do referenciado nota-se na referência de ocorrência, o
discernimento das necessidades, a fim de proporcionar alternativas viáveis de
encaminhamentos, assegurando o prosseguimento dos serviços de saúde.

Já Ullmann (1982 apud Novaes, 1990), diz que, para o adequado funcionamento de um
sistema de referência, é necessário primeiro identificar os distintos serviços oferecidos, por
distintas entidades, para uma determinada população. Na sequência é preciso classificar estes
 31

serviços conforme os diferentes níveis de assistência, estabelecendo uma rede de informação

de referência de casos.

Como visto, a referência de um usuário implica na transferência de um determinado caso para

um especialista ou estabelecimento de saúde mais especializado, a partir de um centro de
saúde ou vice-versa.

Essa “referência”, porém, consiste de uma comunicação nos dois sentidos,

como vimos, ou “contra-referência”, o que implica numa interação dinâmica
entre os diferentes níveis dos sistemas “compreensivos” de saúde. Assim
devem existir normas e procedimentos claros de quem, por que, como e
quando a referência e contra-referência devem utilizar-se. Para que isto
ocorra, cada serviço de saúde precisa ter total conhecimento sobre os
estabelecimentos disponíveis e sua competência apropriada, nos diferentes
níveis dentro de uma determinada área de captação (OMS, 1985b apud
NOVAES, 1990, p. 38).

Para a consolidação de um sistema de referência e contra-referência é fundamental a

existencia de registros e uso da comunicação pessoal ou por telefone, a fim de repercutir na
melhora da qualidade da assistência oferedida ao usuário, bem como na instrução de todos os
envolvidos nesse processo promovendo a integralidade do cuidado.
Conforme Giovanella, Lobato, Carvalho, et al (2002) a integralidade tem, em suas dimensões, a
assistência curativa e de recuperação, sendo garantida a referência e contra-referência em uma
organização, proferida entre ambulatórios e hospitais, incluindo unidades e procedimentos nos
diversos estados de complexidade, tendo a definição dos fluxos e os percursos
compatibilizados com a demanda de cada região.

Referência e contra-referência significa proporcionar ao usuário o acesso aos níveis

diferenciados de complexidade, com o mérito de garantir a eficácia na utilização dos recursos
e a universalização do acesso, a equidade e a integralidade.
METODOLOGIA

Este estudo teve sua origem em uma experiência prática, a qual foi dada seqüência, utilizando
a sistematização descrita a seguir.

Local da pesquisa:
O presente estudo foi desenvolvido em um hospital geral de grande porte, localizado na
região do Vale do Itajaí, pertencente à 9ª Regional de Saúde do Estado de Santa Catarina.

Período da coleta dos dados:

Os dados foram coletados durante 1 (um) ano, com início em abril de 2006 e término em
março de 2007.

População e amostra:
Foi considerada como população deste estudo, a totalidade de pacientes que preencheram os
requisitos estabelecidos, no período dedicado à coleta dos dados. Estes requisitos eram:
a) longa permanência;
b) cartão vermelho no Programa de Altas Especiais;
c) necessidade de cuidados que poderiam ser atendidos nas Unidades Básicas de Saúde
(contra-referência);
d) aceitação do paciente e familiar da “Alta Especial”.

Constituiu a amostra aqueles que, consultados, aceitaram participar e foram acompanhados

por esta mestranda, conforme sua disponibilidade. Os pacientes acompanhados pela equipe
interdisciplinar também compuseram a mostra sob a autorização da instituição hospitalar para
a coleta dos dados.

Técnica para coleta dos dados:

Entrevista estruturada no momento da alta do paciente, através do preenchimento de
Formulário próprio (APENDICE A) e do Resumo de alta (ANEXO C).

Instrumento de coleta de dados:

 33

Constou de um formulário. Os pacientes com longa permanência (diárias excedentes pelos

critérios do SUS) foram identificados (pela mestranda) através do gráfico de controle do
tempo de permanência dos pacientes (realizado pela instituição hospitalar). Depois da
identificação, foi realizada visita ao paciente e família durante a internação, contato com o
prontuário que auxiliou na elucidação de necessidade de encaminhamento para a contra-
referência e contato com a equipe de saúde. Como já vinha ocorrendo, foram encontradas
situações em que os próprios profissionais de saúde informaram quais pacientes necessitavam
de encaminhamento. Ao término de todo esse processo, foi solicitada avaliação com a equipe
de saúde intra-hospitalar, conforme a necessidade de cada caso, quando foram prestadas as
orientações para o paciente e família. O preenchimento do formulário foi da competência
desta pesquisadora. A descrição das orientações no Resumo de alta foi realizada pelos
profissionais que prestaram as orientações, dentre eles: mestranda, equipe de enfermagem,
médicos, psicólogos, fonoaudiólogo, assistente social, fisioterapeuta e nutricionista. A
diversificação de profissionais e orientações ocorreu de acordo com as necessidades
apresentadas por cada individuo.

Análise dos dados:

Na análise dos dados coletados procurou-se evidenciar:

a) a viabilidade do programa;

b) a garantia da continuidade dos cuidados, bem como do atendimento das necessidades

dos usuários;

c) a qualidade da assistência através das orientações prestadas no que se refere às

necessidades solicitadas;

d) a agilidade na deshospitalização;

e) a satisfação do usuário, bem como o vínculo criado pela equipe hospitalar com
paciente/família e Atenção Básica (através dos contatos telefônicos, possibilitando
maior aproximação e diálogo).

Para tanto houve o acompanhamento e participação no processo de identificação dos motivos

que geraram “longa permanência” de internação hospitalar. Dentre eles destacamos: pacientes
que estavam internados para garantir a terapêutica medicamentosa e de cuidados (curativos);
aguardar agenda de exames; aguardou muito tempo internado como clinico para posterior
 34

procedimento cirúrgico; pela gravidade dos casos; dentre outros, bem como, na identificação
das necessidades requeridas pelo usuário, e o encaminhamento dos mesmos para a contra-
referência com a descrição dos cuidados e contato prévio, possibilitando demonstrar as
necessidades de ajustes do programa. Conforme foram sendo coletados, os dados eram
inseridos em planilhas e editor de texto para facilitar as análises.

Os dados quantitativos foram analisados conforme a estatística descritiva, sendo considerada

a distribuição em números absolutos e percentuais, bem como medidas de tendência central.

Nos depoimentos registrados no instrumento também foram procuradas as freqüências mais

presentes quanto às palavras e situações que fundamentaram as observações;

Dimensão ética do estudo:

O Projeto relativo a este estudo foi registrado no SISNEP e encaminhado à Comissão de Ética
da UNIVALI, incluindo documentação que confirma o aceite da instituição hospitalar
(ANEXO A).

O projeto inclui Termo de Compromisso de Utilização de Dados (APÊNDICE B) e Termo de

Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE C).

Antes de solicitar a assinatura do Termo de Consentimento, esta pesquisadora apresentou

todas as informações referentes ao projeto e assegurou tanto o anonimato dos participantes,
quanto o sigilo em relação às informações. O projeto foi implementado somente depois de sua
aprovação pela Comissão de Ética (Parecer n. 47/2006 – ANEXO B) e pela Banca de
Qualificação do Curso de Mestrado da UNIVALI;

Percurso Metodológico:

1o Momento – Identificação dos pacientes com possibilidades de receberem alta com

“necessidades” e encaminhamento para a contra-referência. Esta identificação foi realizada
pela mestranda através do gráfico de controle do tempo de permanência dos pacientes. Depois
da identificação, foi realizada visita ao paciente e família durante a internação, contato com o
prontuário que auxiliou na elucidação das necessidades e de encaminhamento para a contra-
 35

referência e diálogo com a equipe de saúde. Houve situações em que os próprios profissionais
de saúde informaram a esta mestranda sobre os pacientes que necessitavam da alta;

2º Momento – Verificação por esta mestranda, em conjunto com equipe de saúde assistente,
de quais necessidades o paciente e família demandavam para o encaminhamento para a
contra-referência.

3o Momento – A entrevista para preenchimento do instrumento foi realizada no hospital no

momento em que o paciente recebeu a alta. Nesse momento o paciente e ou família foi
informado sobre o projeto e foi convidado a participar, assinando Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido;

4º Momento – Após a aceitação do paciente e família em participar do estudo, foi solicitado

avaliação da equipe interdisciplinar e orientações conforme as necessidades de cada paciente
e família. As orientações, além de verbalizadas foram registradas, no Formulário (ANEXO C)
com o objetivo de sanar dúvidas que eventualmente poderiam surgir após a alta;

5o Momento – Contato telefônico com a rede básica de saúde, através desta mestranda ou
serviço social da instituição hospitalar, requerendo as necessidades do usuário, ou seja,
informando ao profissional de saúde que atendeu ao telefone referente o encaminhamento do
paciente e as necessidades requeridas. Esta fase incluiu descrição do encaminhamento com
cópia das orientações da equipe interdisciplinar quando foi o caso. O documento foi
protocolado para assegurar à instituição hospitalar as orientações realizadas no referido
encaminhamento e para facilitar o acesso do usuário à rede de saúde. Esse registro foi
implementado no hospital durante o desenvolvimento da pesquisa intitulado e se denomina
“Resumo de Alta”;

6o Momento – Identificação, por esta mestranda ou pelo serviço social, do grau de satisfação
do usuário no momento da alta, através da classificação do atendimento em “ótimo”, “bom”
ou “ruim” que compõem o questionário, quando se refere na forma de abordagem, orientação
e encaminhamento, oportunizando o paciente e ou familiar de relatar quais as necessidades
que demandam da contra-referência no momento da alta e que o hospital possa intervir,
auxiliando e facilitando o acesso e, assegurando a continuidade da atenção. A satisfação foi
também registrada no Formulário;
 36

7o Momento – Identificação, por esta mestranda, ou equipe institucional dos pacientes que
necessitavam retornar por insucesso em atingir as necessidades do usuário. Qualquer que seja
o motivo de insucesso foi garantido ao paciente seu retorno imediato ao hospital como sua
referência. A identificação ocorreu através dos registros de internações no sistema de
informação interno do hospital no período do estudo;

8o Momento – Tabulação e análise dos dados.

4 APRESENTAÇÃO E ANÁLISE DOS RESULTADOS

Neste capítulo estão apresentados os resultados do estudo, através da seqüência: informações

gerais que englobam a movimentação das altas hospitalares, dentre elas, a distribuição das
altas com longa permanência, “diárias excedentes” e a média de permanência, tudo
relacionado ao período do estudo (abril de 2006 a março de 2007). Na continuidade são
apresentados dados relativos à população estudada. A população está representada por 178
pacientes que foram incluídos como “cartão vermelho”. Os dados dos mesmos foram
coletados por esta mestranda com a colaboração de outros profissionais da equipe hospitalar.
Dos 178 que compõem a população, o mesmo quantitativo representa a amostra, sendo que 60
pacientes, considerados de maior complexidade, quanto às necessidades apresentadas, foram
assistidos por esta pesquisadora, os demais 118 foram acompanhados pela equipe hospitalar.

Os dados apresentados incluem:

a) distribuição dos pacientes conforme especialidade dos procedimentos requeridos;
b) distribuição das diárias excedentes;
c) caracterização quanto ao sexo e faixa etária;
d) número de dias de redução do tempo de internação;
e) profissionais que prestaram orientações no momento da alta, bem como a descrição
das necessidades, as facilidades e dificuldades de atendimento encontradas na contra-
referência;
f) satisfação dos usuários;
g) se houve ou não necessidade de retorno desses pacientes para o hospital.

De posse dessas informações, analisou-se como vem se desenvolvendo o programa de “altas

especiais” na perspectiva da referência e contra-referência, e o que é necessário para sua
consolidação, atingindo o objetivo de avaliar um programa de referência e contra-referência.

4.1 Informações Gerais

No período de abril 2006 a março 2007, a movimentação de altas hospitalares incluiu 9.160
pacientes. Destes, 842 tiveram alta por óbito (9%). As demais 8.318 altas (91%) ficaram
assim distribuídas, conforme a clínica de origem: 4.629 (56%) altas após atendimento clínico;
 38

2.928 (35%) após atendimento cirúrgico; 632 (8%) após atendimento obstétrico; e 129 (2%)
após atendimento pediátrico. A distribuição em relação aos óbitos concentrou-se entre
pacientes que receberam procedimentos clínicos, totalizando 581 (69%) e procedimentos
cirúrgicos que alcançou 261 (31%) do total. Não foi constatado óbito em pacientes internados
por procedimentos obstétricos e nem pediátricos (Dados fornecidos pelo SAME da instituição
hospitalar onde se realizou a pesquisa).

No gráfico 1 é possível visualizar a distribuição dos leitos ocupados ao longo do período

estudado. Comparado ao ano anterior, conforme estudo preliminar (FRATINI, SAUPE,
MASSAROLI, 2007) verificou-se um aumento de 3%.

Gráfico 1 – Distribuição dos leitos ocupados com pacientes com ‘longa permanência’ (cartão
vermelho) no período de abril de 2006 a março de 2007.
Fonte: Pesquisa (2007).
Legenda:
- Linha pontilhada verde, dados do estudo preliminar (FRATINI, SAUPE, MASSAROLI, 2007).
- Linha contínua azul, dados do período da coleta (abril 2006 a março 2007).

O quantitativo de leitos ocupados, classificados como ‘longa permanência’, ou seja, ocupados

por pacientes que excederam o número de dias de internação estabelecido pelo SUS,
conforme o código do procedimento que gerou a necessidade de internação foi de 80%.
Importante destacar que todo este contingente passou pela situação de ser classificado como
“cartão vermelho”, porém, nem todos tiveram alta com “continuidade das necessidades e ou
tratamento no domicílio”.
 39

Para calcular o percentual dos leitos ocupados com cartão vermelho a instituição hospitalar
usou a seguinte equação:

Soma geral n. de leitos com cartão vermelho

Leitos com cartão vermelho = ___________________________________X 100
Soma geral dos leitos SUS ocupado

O expressivo quantitativo de leitos ocupados por pacientes que excederam o número de dias
de internação, 80% do total, levanta várias questões, tanto relativas ao hospital, quanto às
determinações do SUS sobre o assunto. Em relação ao hospital é preciso lembrar sua
característica de alta complexidade, o que demanda longa permanência, mas pode ser que
existam outras determinações que indiquem necessidade de investigação e reorganização. Por
outro lado, no que diz respeito às determinações do SUS, questiona-se se a média de
permanência preconizada por procedimento não deveria ser revista, bem como as rotinas de
atendimento hospitalar. Todavia, acredita-se que a constante conscientização de toda a tríade
(paciente/família, hospital e atenção básica) no que se refere às orientações e continuidade dos
cuidados demandados, tende a diminuir esses dados, devido à segurança das equipes de saúde,
bem como do paciente e sua família.

A ampliação dos dias de internação gerou como conseqüência óbvia, diárias excedentes. O
gráfico 2 mostra a distribuição dessas diárias, durante o ano de realização do estudo, atingindo
16.290 diárias, uma média mensal de 1.358. Verifica-se também que houve um aumento
significativo, quando comparado com a referência do estudo preliminar, realizado no ano
anterior (FRATINI, SAUPE, MASSAROLI, 2007). Embasado neste estudo o hospital havia
traçado uma meta de até 600 diárias excedentes por mês, deduzindo que orientando e contra-
referenciando o paciente conseguir-se-ia atingir a mesma. Todavia, como pode ser verificada
no gráfico 2, esta meta não foi atingida.
 40

Gráfico 2 – Distribuição do número de diárias excedentes no período de abril de 2006 a março de

2007.
Fonte: Pesquisa (2007).
Legenda: - Linha pontilhada verde, dados do estudo preliminar (FRATINI, SAUPE, MASSAROLI, 2007).
- Linha contínua azul, dados do período da coleta (abril 2006 a março 2007).
- Linha contínua vermelha, meta traçada pelo hospital.

O gráfico 3 apresenta a distribuição do tempo de permanência dos pacientes internados. O

tempo de permanência no hospital pode ser expresso em dias de internação e pelo tempo
médio de permanência (TMP), calculado pela seguinte equação:

Total de dias de permanência

TMP =_________________________
Total de pacientes internados

TMP = Tempo Médio de Internação

Aplicada a equação, encontraram-se os dados apresentados no gráfico 3. A média foi de 5,5

dias, enquanto que pela média de permanência dos procedimentos que geraram a internação,
deveria ser 4,7 dias. Considera-se a diferença de 0,8 dias de internação relevante quando se
compara com o preconizado, o que vem ao encontro dos resultados apresentados nos gráficos
anteriores. Outros estudos também vêm encontrando prolongamento do tempo de internação.
Nogueira (2001, p. 123) em um estudo realizado em pacientes com tuberculose, em relação ao
tempo de internação relata que os “[...] motivos que levaram ao maior tempo médio de
internação foram: o social, o mau estado geral e a falência do tratamento”. Jorge e Koizumi
(2004, p. 232-233) em seu estudo relacionando aos pacientes do SUS, internados por causas
naturais e por causas externas evidenciam:
 41

[...] tanto no Brasil quanto em São Paulo, os pacientes hospitalizados por lesões
decorrentes de causas externas consomem entre 6 e 7% dos dias de permanência na
instituição, em relação à permanência por todas as causas. Medida segundo o tempo
médio de permanência, a importância dos traumatismos e envenenamentos mostra-
se menos importante, visto que os pacientes internados por causas naturais ficam,
em média, 6,16 dias e 6,76 dias, respectivamente no Brasil e no Estado de São
Paulo, e os pacientes internados por causas externas ficam em média 4,98 dias
(dados para o Brasil) e 4,68 dias (dados para o Estado de São Paulo).

Há muita probabilidade de que um dos motivos que determinam a ampliação do tempo de

permanência dos pacientes no hospital tenha relação com certa insegurança por parte da
equipe que os atendem, quanto à continuidade de atendimento das necessidades do paciente e
família na pós-alta. Um total de 178 integrou o grupo dos pacientes que tiveram alta após
excederem a média de permanência, decorrentes do processo de alta especial.

O processo de ‘alta especial’ neste estudo ocorreu quando a equipe hospitalar, após apuração
das necessidades do usuário, dentre elas: realização de curativos, terapêutica medicamentosa,
acompanhamento da equipe multiprofissional, entre outros, que levaram a uma permanência
maior do preconizado, vem a ‘garantir’ suas necessidades na contra-referência. Nesse sentido
o processo da ‘alta especial’ ocorreu somente quando o paciente e família necessitaram no
momento da alta de atendimento às suas necessidades na contra-referência (encaminhamento
para a rede básica).

Gráfico 3 – Distribuição da média de permanência no período de abril de 2006 a março de 2007.

Fonte: Pesquisa (2007).
Legenda: - Linha pontilhada verde, dados do estudo preliminar (FRATINI, SAUPE, MASSAROLI, 2007)
- Linha contínua azul, dados do período da coleta (abril 2006 a março 2007).
- Linha contínua vermelha, meta traçada pelo hospital.
 42

4.2 População Estudada

Durante o período da coleta dos dados foram 178 os pacientes que preencheram os requisitos
e receberam orientação e encaminhamento para a contra-referência, constituindo a população
do estudo. Como já citado, os 60 que apresentavam situações mais complexas foram
acompanhados por esta mestranda e os demais 118 foram assistidos por componentes da
equipe de saúde do hospital. Comparando estes dados com o estudo preliminar realizado em
2005 (FRATINI, SAUPE, MASSAROLI, 2007), percebeu-se um aumento nos
encaminhamentos de 24% o que demonstra a preocupação dos profissionais em integrar os
serviços com o intuito de antecipar as altas e com certeza desafogar as filas de espera de
internação. Por outro lado, o fornecimento de orientações possibilita uma visão mais
aproximada das necessidades do paciente e família, auxiliando no enfrentamento e no
processo de autocuidado, assim como, auxilia [...] “minimizando temores e ansiedades, além
de fornecer alternativas para que o cliente tenha uma participação ativa/interativa no cuidado
de sua própria saúde” (SANTOS; LUIS, 1999 apud NUNES, SOUZA, SILVA, et al., 2007).

Verificou-se através do Manual SIH/SUS (2007) que a estrutura da tabela SIH/SUS é

composta de códigos de 8 dígitos assim divididos: XX.YYY.ZZ-D (ex.: 77.500.11-3
XX (77) – indica a especialidade;
YYY (500) – indica o procedimento;
ZZ (11) – indica o órgão ou região anatômica;
D (3) – dígito verificador.

A subdivisão da tabela SIH/SUS: XX.YYY.ZZ-D, é a seguinte:

01 a 30 – SADT;
31 a 48 – Procedimentos cirúrgicos;
62 a 91 – Procedimentos clínicos;
92 a 99 – Procedimentos especiais.

Os procedimentos cirúrgicos distribuídos por especialidades, estão apresentados no quadro 1.

 43

Início do Início do
Descrição Descrição
Código Código
31 Cirurgia urológica 38 Cirurgia plástica
Cirurgia ortopédica e
32 Cirurgia do Sistema Linfático e Vasos 39
traumatológica
Cirurgia gastroenterológica e órgãos
33 40 Neurocirurgia
anexos
34 Cirurgia ginecológica 41 Cirurgia endocrinológica
35 Cirurgia obstétrica 42 Cirurgia do tórax
36 Cirurgia oftalmológica 44 Cirurgia odontológica
37 Cirurgia otorrinolaringológica 48 Cirurgia Cardiovascular
Quadro 1 – Distribuição do início do código dos procedimentos cirúrgicos conforme a
especialidade.
Fonte: Manual SIH/ SUS (2007).

Assim como as internações cirúrgicas, as internações clínicas também possuem códigos com
oito dígitos em quatro segmentos: aa.bbb.cc-d, como segue:
aa: Especialidade clínica;
bbb: Clínica de adultos, clínica pediátrica ou lactente;
cc: Patologia – diagnóstico;
d: Verificação.

Desta forma, as especialidades clínicas são codificadas conforme apresentado no quadro 2.

Início do Descrição Início do Descrição

Código Código
69 Maternidade/obstetrícia 81 Doenças neurológicas
70 Tratamento da AIDS 82 Doenças endocrinológicas
71 Berçário 83 Doenças do sistema
osteomuscular
72 Estados de hidratação 84 Doenças da pele
73 Estudos nutricionais 85 Tumores malignos
74 Doenças infecciosas e infecto- 86 Doenças alérgicas
contagiosas
75 Doenças do aparelho digestivo 87 Reticuloendotelioses
76 Doenças do aparelho respiratório 88 Malformações (somente
pediatria)
77 Doenças do aparelho cardiovascular 89 Intoxicações
78 Colagenoses 90 Traumas, fraturas, lesões
79 Hematologia e tratamento 91 Outros
quimioterápico
80 Doenças urogenitais
Quadro 2 – Distribuição do início do código dos procedimentos clínicos conforme a
especialidade.
Fonte: Manual SIH/SUS (2007).
 44

A tabela 1 identifica quais especialidades estiveram presentes no estudo. As classificações

31(cirurgia urológica), 32 (sistema linfático e vasos), 33 (cirurgia gastroenterológica e órgãos
anexos), 38 (cirurgia plástica) 39 (cirurgia ortopédica e traumatológica), 40 (neurocirurgia),
41 (cirurgia endocrinológica), 42 (cirurgia do tórax) e 48 (cardiovascular) pertencem à Clínica
Cirúrgica. Já as classificações 70 (tratamento da AIDS), 71 (berçário), 72 (estados de
hidratação), 74 (doenças infecciosas e infecto-contagiosas), 75 (doenças do aparelho
digestivo) 76 (doença do aparelho respiratório), 77 (doença do aparelho cardiovascular), 79
(hematologia e tratamento quimioterápico), 80 (doenças urogenitais), 81(doenças
neurológicas), 85 (tumores malignos) 89 (intoxicações) e 91 (outros), estão incluídas na
clínica médica. Assim, com freqüência absoluta de 54 pacientes, 30% da população foram
originárias da Clínica Cirúrgica e os demais 124, representando 70%, necessitaram
procedimentos filiados à Clínica Médica.

Tabela 1: Distribuição da população em estudo conforme especialidade dos procedimentos

requeridos.

Especialidade
Freqüência Porcentagem
(código)
31, 32, 33, 38, 54 30%
39, 40, 41, 42,
48

70, 71, 72, 74, 124 70%

75, 76, 77, 79,
80, 81, 85, 89,
91,
Total 178 100,00
Fonte: Pesquisa (2007).

Comparando os dados da tabela 1, com o total das altas no período mencionado no início da
análise, houve concordância quanto à maior concentração na clínica médica. Esses dados,
quando comparados aos encontrados no estudo preliminar realizado em 2005 (FRATINI,
SAUPE, MASSAROLI, 2007) mostram reprodução da tendência, já que a concentração
encontrada (66% nos encaminhamentos realizados) foi referida aos pacientes internados por
especialidades de clínica médica.

A distribuição da População por sexo está apresentada na tabela 2.

 45

Tabela 2: Distribuição da população estudada por sexo.

Sexo Freqüência Porcentagem

Masculino 103 58%
Feminino 75 42%
Total 178 100,00
Fonte: Pesquisa (2007).

A tabela 2 visualiza a distribuição por sexo dos pacientes atendidos no período em que a
pesquisa foi desenvolvida. Também neste aspecto houve concordância com os dados
encontrados no estudo preliminar (FRATINI, SAUPE, MASSAROLI, 2007), pois ambos
apresentaram a mesma tendência, qual seja a predominância do sexo masculino.

Quando se confrontou com outro estudo sobre a influência da idade no tempo de internação e
no grau evolutivo das apendicites agudas, notou-se a maior incidência nos homens com
54,4% de 182 casos (ALMEIDA, JOÃO, OLIVEIRA, et al., 2006).

Para cada uma das especialidades e atendimentos realizados pelo Hospital, o SUS preconiza o
número de dias de permanência que o paciente deverá ficar internado. Para a população
estudada, os dias preconizados pelo SUS variaram de um (1) a vinte e seis (26), conforme o
procedimento adotado para cada paciente. Na tabela 3 destacam-se os dias que excederam a
determinação do SUS, ou seja, o número de diárias que ultrapassaram o período estabelecido
conforme tabela dos códigos de procedimentos do SUS.

Tabela 3: Distribuição das diárias excedentes entre os pacientes.

Dias Excedentes Freqüência Porcentagem

De 1 a 5 dias 75 42%
De 6 a 10 dias 58 33%
De 11 a 15 dias 15 8%
De 16 a 20 dias 23 13%
De 21 a 25 dias 6 3%
De 26 a 30 dias 1 1%
Total 178 100,00
Fonte: Pesquisa (2007).
 46

Os 178 pacientes acumularam um total de 1.443 diárias excedentes, em relação ao

estabelecido pelo SUS. Três quartas partes dos pacientes, ou seja, 133 representando 75% da
população necessitaram entre hum (1) até dez (10) dias. Os demais ficaram entre 11 e 26 dias,
número máximo atingido, conforme demonstrado na tabela 3. Os motivos que levaram à
maior permanência podem ser devidos à gravidade dos casos, que, conseqüentemente, geram
cuidados mais complexos e, até pela insegurança da equipe na liberação dos pacientes para a
continuidade dos cuidados no domicílio, conforme já mencionado em outro momento. A
dedução da gravidade dos casos também foi verificada por Nogueira (2001), que demonstrou
que os pacientes internados por tuberculose exigiram maior atenção médico-hospitalar,
resultando em maior tempo de internação, devido ao fato de serem internados em fase
avançada da doença e com complicações graves.

A tabela 4 apresenta a distribuição da população por faixa etária.

Tabela 4: Distribuição da população por faixa etária.

Faixa Etária Freqüência Porcentagem

De 0 a 10 anos 9 5%
De 11 a 20 anos 4 2%
De 21 a 30 anos 9 5%
De 31a 40 anos 16 9%
De 41 a 50 anos 26 15%
De 51 a 60 anos 40 22%
De 61 a 70 anos 28 16%
De 71 a 80 anos 32 18%
De 81 a 90 anos 13 7%
De 91 a 100 anos 1 1%
Total 178 100,00
Fonte: Pesquisa (2007).

De acordo com a tabela 4, a faixa etária dos pacientes que compuseram a população foi
bastante diversa, sendo que 21% encontravam-se entre 0 a 41 anos. Verifica-se que existe
uma maior concentração de pacientes acima dos 41 anos de idade, que perfazem 140
pacientes, ou seja, 79% do total da população pesquisada. Desses a maior concentração
ocorreu entre 51 a 60 anos com 22%. Quando comparados com o estudo preliminar, Fratini,
 47

Saupe e Massaroli (2007) informam que a faixa etária variou entre 18 e 95 anos, ficando a
média em 56 anos.

Para compreender os dados incluídos na tabela 5 é preciso uma explicação preliminar, pois é
aqui que o ‘programa de altas especiais’ começa a colher resultados. Apesar de todos os
pacientes que estão sendo analisados terem excedido o número de dias de internação
preconizados pelo SUS, a ação do programa, detectando esta situação, buscando suas causas,
levantando possibilidades de intervenção, informando o paciente e a família, solicitando sua
parceria, evitou que o prolongamento desta internação se estendesse mais ainda. Ou seja, a
possibilidade de encaminhamento para as Unidades de Atenção Básica, para dar seqüência ao
atendimento das necessidades do paciente, sua aceitação tanto pelo paciente como pela
família, gerou redução do tempo de internação que seria utilizado para cuidados que não
necessitava de internação, como aplicação de injeções, curativos, etc. A tabela 5 apresenta
esta redução do tempo de internação relativa aos 178 pacientes que compõem o estudo.

Tabela 5: Dias de redução do tempo de internação entre os componentes da população.

Dias de
Antecipação Freqüência Porcentagem
0 159 89%
1 a 10 17 9%
11 a 20 1 1%
21 a 30 0 0%
31 a 35 1 1%
Total 178 100
Fonte: Pesquisa (2007).

De acordo com a tabela 5, destaca-se que 89% dos pacientes liberados para contra-referência,
não tiveram antecipação de alta hospitalar, ou seja, a alta não decorreu para suprir as
necessidades do paciente e família. Porém, mesmo assim, todos receberam orientações sobre
as necessidades referidas para a contra-referência, com o intuito de trabalhar a prevenção e
prestar uma continuidade dos cuidados no domicílio, o que supostamente possa vir a evitar
uma re-internação. Por outro lado 11%, ou seja, 19 pacientes que formaram a população
puderam ser liberados antes em conseqüência das orientações e da certeza de que a contra-
referência supriria suas necessidades de continuidade de atenção. Obteve-se que no total foi
135 dias de antecedência, o que vem a liberar leitos para novas internações. Destaca-se que
um paciente pôde ser liberado com 35 dias de antecedência.
 48

Enfatizamos que a antecedência hospitalar compreende os dias antecedidos da alta por suprir
as necessidades do usuário, através do encaminhamento pelo hospital para a contra-referência,
assegurando as necessidades do usuário, bem como, a seguridade do hospital na continuidade
dos cuidados na pós-alta.

Para Nunes, Souza, Silva, et al.; (2007) as orientações atendem às necessidades de

esclarecimento de dúvidas e inquietações, com objetivo de aproximar o paciente/família do
contexto desconhecido e inseguro. Já orientações individuais, voltadas para o cuidado no
domicílio, têm por objetivo capacitar clientes e familiares para o autocuidado, assim como,
minimizar reações emocionais desagradáveis e insegurança, decorrentes da alta hospitalar.
Neste estudo, tiveram ainda o objetivo de orientar o paciente e a família a buscarem cuidados
na Atenção Básica, bem como facilitar as ações dos trabalhadores da rede pública que
atenderiam este paciente na unidade de saúde ou no domicilio.

O gráfico 4 permite comparar os dados encontrados no estudo preliminar (FRATINI, SAUPE,

MASSAROLI, 2007) e a atual pesquisa, no que diz respeito aos dias obtidos de antecedência
da alta pelo Programa de Altas Especiais. Destaca-se a semelhança quanto ao percentual
obtido, com o ganho de 1% no período de abril 2006 a março 2007.

Gráfico 4 – Antecipação das altas em 2005 e 2006/2007.

Fonte: Pesquisa (2007) e dados extraídos do estudo preliminar (2005).

Quanto ao profissional que orientou o paciente e família no momento da alta, a tabela 6

registra 243 eventos, ou seja, vários pacientes foram orientados por mais de um profissional.
 49

Neste contingente destaca-se a ‘equipe de enfermagem’ (112), representada em 46% das

orientações. Na seqüência encontra-se esta mestranda, que orientou todos os 60 (25%)
pacientes com situações mais complexas, seguida pelos médicos que aparecem em 45 (18%)
oportunidades. Situações mais específicas demandaram a presença de outros profissionais
(nutricionista, fonoaudiólogo, fisioterapeuta, assistente social) em 26 (11%) das orientações.

Tabela 6: Profissional que orientou no momento da alta.

Profissional Freqüência Porcentagem

Equipe de enfermagem 112 46%
Mestranda 60 25%
Médico 45 18%
Nutricionista 10 4%
Fonoaudiólogo 8 3%
Fisioterapeuta 4 2%
Assistente social 4 2%
Total 243 100%
Fonte: Pesquisa (2007).

Estes resultados confirmam a tradicional predominância da enfermagem quando se trata de

orientação e educação para a saúde. Essa profissão tem sua história, tanto relacionada à
formação, quanto à investigação e à gestão, em sintonia e aderência à inclusão das pessoas e
famílias ao processo de conhecimento e cuidado em saúde. Nesse contexto, a enfermagem
avalia as necessidades de ajuda, e a partir desta avaliação, intervém com o “agir” respondendo
às necessidades do usuário (KÉROUAC, 1996 et al. apud, SILVA, 2002).

Barbosa (2000), em seu estudo, analisa que a orientação de enfermagem à família tem por
objetivo um acompanhamento maior, e trata a humanização como princípio filosófico
orientador das ações de enfermagem, permitindo aos profissionais compartilhar de suas
emoções e angústias.

Percebeu-se também, a inserção significativa dos médicos, o que evidencia uma nova geração
mais participativa e preocupada na continuidade dos cuidados, demonstrando a sensibilidade
em enxergar o outro, não apenas como patologia, mas como um todo.
Destaca-se a importância do trabalho em equipe e interdisciplinar, pois a troca dos saberes
vem a desenvolver ações de qualidade, e com certeza redimir dúvidas do paciente/família.
 50

Saupe, Cutolo, Wendhausen, et al.; (2005, p. 522) ao estudarem a competência dos

profissionais da saúde para o trabalho interdisciplinar, argumentam que,

[...] a interdisciplinaridade contempla: o reconhecimento da complexidade crescente

do objeto das ciências da saúde e a conseqüente exigência interna de um olhar
plural; a possibilidade de trabalho conjunto que respeita as bases disciplinares
específicas, mas busca soluções compartilhadas para os problemas das pessoas e das
instituições; o investimento como estratégia para a concretização da integralidade
das ações de saúde.

A troca de informações e conhecimentos da equipe favorece o crescimento e desenvolvimento

dos profissionais tornando-os mais competentes, conscientes, preparados e fortalecidos para o
desempenho de suas atividades. Os usuários passam a usufruir com garantia, do seu direito à
informação e de receber uma assistência direcionada às suas necessidades e expectativas, com
respeito à sua individualidade, privacidade e dignidade.

Percebe-se que a estratégia de orientar favorece um canal de comunicação para o paciente e a

família manifestarem suas dúvidas e ansiedades, com garantia de respostas pela equipe.

O gráfico 5 visualiza as necessidades da população encaminhada à contra-referência no

momento da alta.

Gráfico 5 – Necessidades apresentadas pelo paciente/família no momento

da alta.
Fonte: Pesquisa (2007).
De acordo com dados coletados na pesquisa, o gráfico 5 demonstra os 178 pacientes
atendidos e as 444 necessidades de cuidados apresentadas pelos mesmos, assim distribuídas:
14 administrações de medicamentos; 47 realizações de curativo; 164 necessidades de
 51

encaminhamento à contra-referência. Houve um número elevado, ou seja, 219 necessidades

apresentadas foram referidas a outros cuidados, dentre eles: explicação da receita a ser
aplicada no domicílio, como: dúvidas em relação a dose, para que serve o medicamento, se
tem substituto e auxílio na aquisição de medicamentos (receita médica), no caso de não-
fornecimento dos mesmos na Atenção Básica. Desta forma, foi prestada orientação para a
aquisição dos medicamentos junto à “farmácia popular”; orientação em relação à nutrição
enteral; realização de exercícios, cuidados com sonda vesical; controle dos sinais vitais, entre
outras necessidades de cuidado. Observou-se que dos 178 pacientes, 112 (61%) tiveram
necessidade de mais de 01 cuidado. Verificaram-se 10 situações em que o usuário não tinha
necessidade de ser encaminhado à contra-referência, ou seja, necessitava de outros
esclarecimentos, porém da mesma forma foi orientado e realizado o resumo de alta, contra-
referenciando para a Atenção Básica, pois se necessitarem num futuro breve, facilitará o
acesso e auxiliará a diminuir dúvidas em relação à sua internação.

Dentre as orientações fornecidas observou-se maior dúvida por parte dos usuários no que se
refere à receita médica. Para tanto, ressalta-se a preocupação de o paciente reconhecer a
necessidade dos medicamentos, bem como sua participação no tratamento, e com certeza as
orientações devem incluir a finalidade, como utilizar, precauções e enfatizar a continuidade
do tratamento. Miasso e Cassiani (2005) demonstraram em um estudo durante a orientação na
alta do paciente, que 28,9% apresentaram dúvidas em relação à receita para uso no domicílio.

Diante do exposto cabe ressaltar que existe preocupação da equipe de saúde em se mobilizar
em busca de novas táticas de ensino, que atendam à necessidade individual do paciente e
família, visando assegurar uma administração de medicamentos, bem como, outros cuidados,
segura na pós-alta hospitalar.

Ao prestar as orientações, verificamos situações de pacientes internados não-pertencentes a

essa referência, ou seja, ao hospital do estudo. A prática de uso de outras portas de entrada,
com omissão ou informação de endereços não-verdadeiros vem a dificultar o
encaminhamento para a contra-referencia.
A Regionalização da Saúde é entendida enquanto um processo de organização das ações de
saúde numa determinada região, que visa universalidade do acesso, a equidade, a
integralidade e resolutividade. Para tanto a regionalização compreende o mapeamento das
referências e, quando os municípios estiverem impossibilitados de oferecer determinados
 52

serviços de saúde à comunidade, este deve interatuar com outros municípios, afim de um
município compensar o outro, e para que a população receba a assistência necessária
(REMOR, 2003).

A tabela 7 apresenta o profissional que o paciente necessitou para acompanhamento depois da

alta e encaminhamento para contra-referência.

Tabela 7: Profissional para o qual o paciente foi encaminhado.

Profissional Freqüência Porcentagem

Médico 30 15%
Enfermeiro 142 72%
Fonoaudiólogo 6 3%
Nutricionista 7 4%
Fisioterapeuta 10 5%
Assistente social 3 1%
Total 198 100,00
Fonte: Pesquisa (2007).

Assim como na tabela 6, o total apresentado na tabela 7 também ultrapassa o número de

sujeitos que fizeram parte do estudo, indicando que alguns pacientes necessitaram do
acompanhamento de mais de um profissional depois da alta. Mais uma vez destaca-se a
participação da enfermagem, com 142 (72%) das ocorrências, ou seja, somente 36 dos 178
pacientes, não foram referidos à enfermagem.

Acredita-se que a explicação para esta relevância seja devida à assistência de enfermagem,
que é de grande importância para as pessoas, desenvolvendo, assim, uma prática apropriada,
mais efetiva de autocuidado. Além de a enfermagem exercer o cuidado, a partir de
experiências e conhecimentos, vem a exercer também orientação.

Quando comparados com o estudo preliminar (FRATINI, SAUPE, MASSAROLI, 2007), os

56 pacientes que demandaram alguma necessidade de acompanhamento por profissional de
saúde totalizaram 111 encaminhamentos, já que alguns apresentaram mais do que uma
necessidade. Observou-se alta concentração quanto aos cuidados de enfermagem, com 51
ocorrências, sendo que todos os demais profissionais requereram um total de 60 intervenções.
 53

Enfatiza-se que ao desenvolver ações de orientação pela equipe multiprofissional junto aos
pacientes e famílias, essas freqüentemente tendem a atingir os objetivos dos profissionais que,
baseados nas necessidades dos pacientes, traçam o programa de orientação, que visam ações
de autocuidado, desenvolvendo o sentimento de independência, de autocontrole e
autodeterminação.

Netto (1996) relata que o cuidado deve ser construído em um processo de interação
interpessoal, pressupondo, co-participação de experiências e esforço comum em conhecer o
que se busca mudar, não permitindo uma relação de predomínio e manipulação do que cuida
sobre o que é cuidado.

Quando se orienta e se cuida em equipe não significa que se fragmenta o cuidar e nem se
possibilita que a assistência fracasse; pelo contrário, trabalha-se para evitar as re-internações,
que muitas vezes já denotam a ineficácia terapêutica devido à ausência de uma intervenção
global, que considere o manejo do usuário no domicílio e na comunidade.

O acompanhamento pela equipe de saúde no pós-alta serve para manter uma vigilância da
condição de saúde do paciente e no cuidado, cujo objetivo principal é a prevenção de
recidivas ou de insucesso no tratamento.

O quadro 3 apresenta a descrição das orientações referentes às necessidades apresentadas

pelos pacientes e famílias no momento da alta, classificadas em 7 categorias.

Nº DE ORDEM CATEGORIAS
Procedimentos – como realizar, e, a importância relacionada aos
1 curativos; administração dos medicamentos; sondas.
Contato com equipe de saúde local, relacionado aos cuidados exigidos
2 pelo paciente e família.
 54

Nutrição – opção ao usuário da nutrição caseira ou industrializada, como

3 preparar e administrar.
4 Exercícios – importância de realizar exercícios, passivos e ativos.
5
Higiene pessoal – autocuidado.
Prevenção de úlceras – mudança de decúbito nos casos dos pacientes
6
acamados.
Farmacológicas – aquisição do medicamento da receita na Atenção
7
Básica e ou “Farmácia Popular”.
Quadro 3 – Descrição das orientações relativas às necessidades apresentadas pelo paciente e
família no momento da alta.
Fonte: Pesquisa (2007).

Diante da categorização apresentada no quadro 3, cabe ressaltar a importância das orientações

na alta hospitalar, pois, supostamente vem a evitar que os pacientes e seus familiares deixem
o hospital com dúvidas relacionadas a medicamentos prescritos; dieta a ser seguida; retorno as
atividades; dentre outras.

A falta de informações da equipe multiprofissional aos pacientes, com certeza gera um

conhecimento insuficiente por parte do paciente e família e, a carência de entendimento pode
ocasionar uma administração de medicamentos incorreta e ineficiente, bem como, qualquer
outro procedimento ou necessidade.

Conforme destacam Fratini, Saupe e Massaroli (2007, p. 7-8):

A parceria com a rede de Atenção Básica para efetivação da contra-referência

incluía: o acompanhamento pela equipe multidisciplinar hospitalar no caso de
necessidades especiais como cuidados fisioterápicos; o fornecimento de
antibioticoterapia injetável pela instituição hospitalar e descartáveis e diluentes pela
Unidade de Atenção Básica. Nos casos mais críticos a instituição hospitalar ligava
no 3º dia da alta para se certificar se o tratamento estava sendo realizado. No
documento de encaminhamento era destacado o telefone da instituição para contato
em qualquer situação de dúvida, tanto do usuário quanto dos profissionais da
Atenção Básica.

Diante do exposto, percebeu-se que a educação do paciente é uma ação de proteção, de toda a
equipe para com o paciente, em que o fornecimento de informação (orientação) é sua
essência. Entretanto, orientar implica na aprendizagem (conhecimentos, habilidades e atitudes
associadas) que poderá constituir-se em subsídios para as mudanças de comportamentos e
atitudes de saúde.
 55

A tabela 8 apresenta as facilidades de atendimento encontradas na contra-referência para os

pacientes que fizeram parte do estudo.

Tabela 8 – Facilidades de Atendimento Encontradas na Contra-Referência no momento do

contato para encaminhamento dos pacientes.

Facilidades Freqüência Porcentagem

Fornecimento de materiais 61 54%
descartáveis

Disponibilidade/receptividade 51 46%
da equipe da equipe
Total 112 100,00
Fonte: Pesquisa (2007).

A tabela 8 mostra a relação estabelecida entre o hospital referência e a contra-referência,

durante as negociações para encaminhamento do paciente. Essas negociações eram efetivadas
através de comunicação telefônica entre o profissional do hospital, que estava informando a
alta, e o profissional da Atenção Básica, que estava recebendo as informações das
necessidades do paciente na pós-alta para seu acompanhamento.

Verificou-se que, dos 178 pacientes orientados e encaminhados, em 112 situações, ou seja,
63% houve facilidades nos encaminhamentos. Dentre estes encontramos a freqüência de 61
(54%) no fornecimento de materiais descartáveis e, 51 (46%) na disponibilidade e uma boa
receptividade no atendimento da equipe de saúde da contra-referência. Percebeu-se que
existiam facilidades de atendimento encontradas na contra-referência.

Neste contexto, afirmam Giovanella, Lobato, Carvalho, et al., (2002, p. 37) ser necessário:

A oferta organizada de assistência curativa e de recuperação, garantindo-se

referência e contra-referência em uma rede articulada entre o setor ambulatorial e
hospitalar que inclua unidades/procedimentos nos distintos níveis de complexidade
(baixa, média e alta), com fluxos e percursos definidos e ordenada espacialmente de
modo compatível com a demanda populacional de cada território.

Já em outro estudo realizado sobre as práticas do auxiliar de enfermagem do programa saúde

da família, as autoras Shimizu, Dytz, Lima, et al.; (2004), relatam facilidades e dificuldades
encontradas pelo profissional. Entre as facilidades destacam o entrosamento com a população.
Percebem que a relação entre os serviços de saúde (PSF e unidades de saúde) ainda é bastante
frágil, pois se estabeleceu apenas uma relação de ajuda para atender a população.
 56

Acredita-se que no mundo globalizado em que se vive, tende a aumentar o vínculo entre os
serviços de saúde, propiciando ambiente favorável entre os envolvidos. O vínculo é um dos
elementos básicos no processo do cuidado.

Tabela 9 – Dificuldades de atendimento encontradas na contra-referência no momento do

contato para encaminhamento dos pacientes.

Dificuldades Freqüência Porcentagem

Falta de abrangência de atenção 1 1%
primária.
Aceitação da família em relação 1 1%
à alta do paciente.
Deslocamento do usuário até a 4 6%
rede.
Inexistência de atendimento à 5 8%
noite, finais de semana e
feriados.
Deslocamento dos profissionais 5 8%
até o domicílio do usuário.
Demora do agendamento com o 14 21%
profissional de saúde na rede.
Outros 36 55%
Total 66 100,00
Fonte: Pesquisa (2007).

Em relação à referência e à contra-referência, a tabela 9 mostra quais as dificuldades

encontradas na contra-referência para encaminhamento dos pacientes do estudo.

Apesar de a tabela 8 apontar as facilidades de atendimento encontradas na contra-referência, a

tabela 9 vem apresentar as dificuldades que foram encontradas pela equipe hospitalar e que
somaram 66. Desses, 55% apontaram que existem outros momentos que geram dificuldades
que não constaram no questionário, dentre eles a demora para atender ao telefone no momento
em que foi realizado o contato, o recesso entre os feriados, dificuldade de contato no intervalo
do almoço, dificuldade na comunicação “um passa a ligação para outro”. Importante ressaltar
que a maior dificuldade foi em relação aos encaminhamentos onde a contra-referência
pertencia a outro município. Esta situação ocorreu por não se ter à abrangência da atenção
básica do município de origem por endereço (ruas) e o paciente e/ou família não ter
conhecimento qual seria o posto para contra-referenciar; 21% apontaram demora no
agendamento, e, o restante, 24%, apontaram as demais opções do questionário, como o
 57

deslocamento do usuário até a rede de saúde, a inexistência de atendimento à noite, finais de

semana, feriado, entre outros.

Shimizu, Dytz, Lima, et al., (2004, p. 718), em seu estudo perceberam ineficiência do sistema
de referência e contra-referência entre Centros, Postos de Saúde e PSF. Destacam também
dificuldades como:
[...] falta de agilidade no encaminhamento de pacientes para realizar atendimento
com especialista, sendo que o sucesso e a agilidade dos encaminhamentos, na
maioria das vezes, dependem, em grande parte, dos relacionamentos interpessoais e
informalidade. Essa situação assemelha-se às enfrentadas por outros tipos de
unidades em diversas regiões do país, o que tem dificultado o alcance dos princípios
do Sistema Único de Saúde. Outra dificuldade enfrentada pelo PSF, destacada pelos
auxiliares de enfermagem, é a falta de recursos humanos, ou seja, muitas equipes
estão incompletas. No DF, isso ocorre em decorrência de uma política do governo
local de implantação rápida do programa. Assim, as equipes convivem,
principalmente, com falta de médicos [...].

Fratini, Saupe e Massaroli (2007, p. 5), entendem que,

[...] a busca por mecanismos facilitadores para o estabelecimento de processos de
referência e contra-referência, pode ser considerada fundamental para a
concretização do princípio da integralidade. Mas, é evidente também que as
experiências para viabilizar este modelo tecnoassistencial ainda são muito isoladas e
frágeis, não permitindo generalizações, mesmo ao nível de políticas públicas
municipais.

Ao comparar as dificuldades com as facilidades para contra-referenciar notou-se prevalência

nas facilidades. Espera-se que este processo tecnoassistencial baseado na integração das ações
coletivas e individuais de saúde venha a aperfeiçoar cada vez mais, com ligação entre os
envolvidos, disponibilidades de aceitação nas diferenças e singularidades.

Salienta-se que 100% dos pacientes que compuseram o estudo, não retornaram ao hospital
(referência) por insucesso nas orientações prestadas, o que vem ao encontro do estudo
fundamentado por Fratini, Saupe e Massaroli (2007), que destacam na amostra dos 110
pacientes estudados, dois casos, envolvidos em situações e contextos desfavoráveis, havendo
retorno dos mesmos ao hospital.

Giovanella, Lobato, Carvalho, et al., (2002, p. 38) fundamentam:

As medidas de garantia para contra-referência podem ser consideradas como estágio

mais desenvolvido da referência, sendo critério que sinaliza a articulação entre os
vários níveis de complexidade da atenção. Mesmo após a implantação da referência,
gestores e profissionais de saúde relatam a dificuldade no retorno dos pacientes
 58

encaminhados.1 Na avaliação dos especialistas o critério foi considerado aplicável e

muito relevante. Algumas observações apontam para a ausência de controle da
contra-referência nos serviços de saúde.

A tabela 10 apresenta a satisfação do paciente no momento da alta com relação à prestação

dos serviços recebidos pelos profissionais da saúde.

Tabela 10 – Satisfação dos pacientes

Satisfação Freqüência Porcentagem
Ótimo 44 25%
Bom 16 9%
Não respondeu 118 66%
Total 178 100,00
Fonte: Pesquisa (2007).

Com base na tabela 10, verifica-se que dos 178 pacientes, somente 60 responderam à
pergunta.

No que se refere aos 60 pacientes que responderam à pergunta, 73% apontaram como ótima
sua satisfação em relação ao momento da alta que receberam no hospital; enquanto que outros
27%, ou seja, 16 pacientes destacaram como boa. Nenhum apontou a opção ruim.

Oliveira e Guirardello (2006), ao avaliarem a ‘satisfação do paciente’ em relação aos cuidados

de enfermagem, fazendo a comparação entre dois hospitais, verificaram que todos os
pacientes que compuseram a população estudada relataram um nível de satisfação acima da
média. As autoras destacam a importância do enfermeiro como cuidador, de modo a facilitar e
estabelecer vínculo com o paciente e família. Isto pode resultar em segurança e confiança por
parte dos mesmos em relação ao profissional e o cuidado recebido, favorecendo uma melhoria
na qualidade da assistência prestada.

Entender as necessidades do paciente e família vem a acrescentar na satisfação, de forma

positiva nas dimensões do cuidado de saúde e também uma percepção subjetiva que pode ser
considerada como realidade. Salienta-se que a satisfação do paciente e família se destaca nos
serviços e sistemas de saúde.

1
Os médicos especialistas tendem a reter os pacientes e/ou a não incentivar seu retorno para as unidades
básicas. Entre os motivos, argumentam que as unidades básicas têm baixa resolutividade e temem pela qualidade
 59

Para Greeneich (1993 apud Marin; Caetano; Palasson, 1999), a satisfação do cliente (paciente
e família) é o resultado da qualidade da assistência prestada à saúde, considera como elemento
chave da qualidade o ambiente hospitalar e a enfermagem. Seu modelo teórico de satisfação
do cliente envolve três dimensões:
a) o enfermeiro (assistência e habilidades);
b) o paciente (expectativas);
c) a organização (ambiente).

Coloca também que para satisfazer o paciente deve-se conhecer e superar suas expectativas.
Considera a satisfação do cliente como resultado esperado na assistência de enfermagem.

Oliveira, Matos e Falcão (2006), ao estudarem a satisfação do paciente na recepção de clínica

oncológica concluem que os fatores que contribuem para a qualidade no atendimento e a
satisfação do paciente são: a) o atendimento rápido; b) valorização dos pacientes como seres
humanos; c) um ambiente afável; d) habilidade no atendimento.

Evidencia-se a existência da necessidade de realizar uma melhor orientação quanto às rotinas

da clínica. Relatam que existe qualidade no serviço e um bom nível de satisfação do paciente
no atendimento da recepção da clínica.

Acredita-se que o benefício que o programa de Referência e Contra-referência como ação em

saúde implica na satisfação do paciente e família que possui um profissional de referência e
de confiança a quem pode confiar o cuidado da sua saúde. O conhecimento e o vínculo que os
profissionais estabelecem com o paciente, trazem como conseqüência benefícios óbvios na
gestão em saúde, dentre a facilidade ao acesso.
No presente estudo além de responder à pergunta formulada que oferecia a opção de
classificar a assistência recebida como ‘ótima’, ‘boa’ ou ‘ruim’, alguns clientes mencionaram
outras palavras de satisfação quais sejam: “É de mais”; “É ótimo né, qualquer ajuda é bem
vinda”; “Pra mim é ótimo”; “Pode ajudar”; “Melhor do que isso meu Deus...”; “Não é bom, é
ótimo, um apoio fora do comum, aí eles levam mais a sério”; “Melhor do que bom”; “Só o
que me faltava, é ótimo”; “Imagine se você não tivesse orientado”; “É louvável”; “Bom

de sua atenção. Os pacientes, por sua vez, preferem permanecer sob atenção dos especialistas.
 60

porque vai facilitar”; “É pra lá de ótimo”; “Tudo ótimo”; “É bom, muito bom”; “Pra mim é
ótimo, nota mil”; “É bom”; “É bom, é ótimo, ainda posso precisar”; “Ótimo né, essa
orientação é clara”; “Toda cidade deveria ter este atendimento”; “Muito bom, agradeço de
coração”; “Você me ajudou muito”; “Muito bom, claro que sim”; “Eu gostei muito, gostei,
demais de bom”; “Agradecido por Deus”.

Estas afirmações positivas validam tanto a iniciativa do hospital em implantar um Programa

de Alta Especial, que vem se configurando como uma experiência de Referência e Contra-
Referência, quanto nosso propósito de avaliá-lo, na perspectiva de sua consolidação. Todavia,
é preciso ter presente que esses dados também podem ser interpretados como a tradicional
falta de exigência dos pacientes hospitalizados, que ficam agradecidos pelo que devem
receber de direito ou receiam fazer críticas, temendo represálias.

Com esses relatos, recomenda-se que os serviços de saúde devam se concentrar no

atendimento ao paciente de forma de mantê-lo orientado, mas sem esquecer-se de sua família.
Muitas vezes, os familiares ficam inseguros e desinformados, e acabam tendo uma má
impressão do estabelecimento de saúde.
5 CONSIDERAÇÕES E CONTRIBUIÇÕES

No caminho percorrido até aqui, constatou-se que cada vez mais, motivados pelos resultados
alcançados com esse trabalho, os profissionais vêm obtendo o respeito dos usuários, o que
serve de estímulo para a sua continuidade. Identificou-se a prática social como a lógica
intersetorial, possibilitando a participação do paciente/família, uma vez que suas necessidades
se apresentam como fator principal, intrinsecamente interligada, contribuindo para a
reformulação da relação entre Hospital e Atenção Básica, construindo um relacionamento e,
fortalecimento do trabalho intersetorial.

Os encaminhamento e orientações prestadas e fornecidas aos pacientes e seus familiares, bem

como os contatos prévios com a Atenção Básica de Saúde, realizadas pela Referência,
demonstra um trabalho em conjunto e contínuo dos profissionais envolvidos. Evidenciando,
assim, a integração interinstitucional, bem como um fluxo das informações e o trabalho em
equipe entre os dois serviços de saúde, Hospital e Atenção Básica.

Essa nova postura, que incentiva a inter e a multidisciplinaridade, têm por objetivo a
manutenção da saúde do homem visto como ser integral no seu ecossistema e vence a
abordagem biologista-tecnológica.

A integração desses novos conceitos: intersetorialidade, interinstitucionalidade são

indispensável para a Referência e Contra-referência, para atingir os princípios do SUS, a
Universalidade, Eqüidade, em especial a Integralidade, que vem a integrar a esse modelo de
serviço em saúde, com a incorporação progressiva das ações de promoção, proteção e
recuperação da saúde.

A Integralidade vem a fortalecer o programa em estudo, demonstrado pelo comportamento

das equipes de saúde, em ouvir, cuidar, acolher, tratar, orientar e encaminhar com dignidade e
respeito. Sobretudo, a atenção dada ao ser humano como um todo, entender e, a partir daí,
atender as demandas e necessidades, dando a ele a oportunidade e o direito de expressar suas
necessidades no momento da alta.
 62

Desse modo, pode-se dizer que a Integralidade pode ser encarada exatamente como ação
social de interação democrática entre sujeitos em qualquer nível do serviço de saúde.
O vínculo criado entre os serviços de saúde funciona como dispositivos para o exercício do
cuidado integral, supõe a consideração dos enormes desafios a que estão submetidos o
hospital e Atenção Básica, assim como a consideração de suas peculiaridades.

Obteve-se neste estudo a possibilidade de comparar dois momentos: o estudo preliminar, que
inspirou a proposta da dissertação e a avaliação procedida de forma sistematizada.

Acredita-se na avaliação do programa, que os motivos que gerou permanência a maior da

hospitalização do paciente, foram à insegurança na liberação do paciente por parte dos
profissionais em receber medicação injetável ambulatorialmente, bem como na realização de
curativos mais complexos e Atenção Básica não suprir as necessidades requeridas. Problemas
sociais (falta de condição de adquirir os medicamentos necessários na alta), demora no
responder parecer, visita médica pelo residente, atraso na realização de exames, entre outros.

Diante do levantamento das necessidades e o trabalho em equipe das orientações e

encaminhamentos tem-se como exemplo positivo dessa prática, o destaque de 178 altas, sendo
que destas, 19 pacientes puderam ser liberados antes em conseqüência das orientações e da
certeza de que a contra-referência supriria suas necessidades de continuidade de atenção.

O processo de identificação, junto com a equipe multiprofissional e a família dos pacientes

com permanência maior, transcorreu, na medida em que foi identificado que o paciente estava
com cartão vermelho, ou seja, com permanência a maior do preconizado. Dessa forma, houve
contato com os envolvidos, a fim de verificar as necessidades requeridas para liberação do
paciente para a contra-referência, o que veio a fortalecer a segurança no momento da
liberação.

As necessidades de cuidados requeridas da contra-referência pelo paciente e família foi a

administração de medicamentos, realização de curativos, necessidade de cuidados pela contra-
referência, entre outros cuidados e/ou necessidades. Ressalta-se que dos 178 pacientes, 112
(61%) tiveram necessidade de mais de 1 (um) cuidado.
 63

Enfatiza-se a preocupação da equipe de saúde em busca de novos meios, que atendam à

necessidade individual do paciente e família, visando assegurar uma administração de
medicamentos, bem como, outros cuidados, segura na pós-alta hospitalar.

O encaminhamento realizado para a contra-referência ocorreu através de contato telefônico

entre os profissionais dos dois serviços de saúde, bem como, a descrição das orientações pela
equipe multiprofissional em duas vias, em documento próprio da instituição hospitalar
“Resumo de alta”, sendo fornecida uma cópia ao usuário e outra cópia ficando em anexo ao
prontuário.

Observou-se que o método de descrição é bom, porém nem todos os profissionais que
prestaram orientação realizaram as descrições. Sugere-se a obrigatoriedade da descrição das
orientações fornecidas por toda a equipe.

Diante do exposto verificou-se também a dificuldade nos contatos com a contra-referência

nos períodos de recessos, nos intervalos do almoço e final de tarde, o que veio a dificultar os
contatos e atrasar o processo de liberação. Talvez essas práticas devêsseis ser revistas a fim de
reorganizar os serviços.

Acredita-se que um dos ajustes necessários para o Programa seja a aquisição de um

profissional para trabalhar integralmente, identificando, acompanhando e auxiliando a equipe
multiprofissional, bem como paciente e família. Sugere-se também, reuniões entre
Profissionais da Atenção Básica e Hospital, a fim de aprimorar os vínculos e minimizar
possíveis problemas que supostamente possam ocorrer.

Os métodos utilizados para o desenvolvimento deste estudo foram adequados, na medida em

foi possível sua generalização, ou seja, não foi hermética, possibilitando a participação da
equipe na coleta dos dados; suas fragilidades: o instrumento poderia ter mais questões
descritivas, que oportunizassem mais diálogo com o paciente e familiar, gerando maior
riqueza nos depoimentos.

Como contribuição desse estudo para o SUS, aponta-se a concretização de seus princípios. A
melhoria da qualidade de vida e saúde da população não se limita apenas ao sistema de saúde
em si, mas depende de como a sociedade se organiza e prioriza suas necessidades. Para o
 64

Hospital, contribui na agilização da deshospitalização, na rotatividade de leitos, na satisfação

do usuário, bem como, na redução de custos hospitalares. Para as equipes de saúde, fortalece
o vínculo, bem como, favorece a interdisciplinaridade. Para o paciente e família, facilita o
acesso aos Serviços de Saúde, o atendimento integral e a segurança em seus cuidados.

Recomenda-se que o Programa seja Consolidado, tendo a intersetorialidade e a

institucionalidade como fator indispensável para a Referência e Contra-referência, para atingir
os princípios do SUS, em especial a Integralidade, e, que sirva para melhorar a eficácia e
eficiência das ações das Políticas de Saúde municipal na resolução dos problemas que se
apresentam na sociedade.

Nesse sentido, a implantação de um Programa de Referência e Contra-referência, segundo um

determinado modo de constituição e lógica de funcionamento, oferece boas pistas para
propostas que promovam articulações e fluxos através do fortalecimento dos vínculos entre
pessoas, setores e serviços. Esse meio busca estabelecer relações mais democráticas e
responsáveis e oferecer um cuidado integral aos pacientes e seus familiares, bem como
recursos humanos permanentemente atualizados, e comprometidos.

Com a divulgação deste estudo junto aos gestores locais pretendemos contribuir para a
efetivação de uma política pública municipal de referência e contra-referência, que avance no
alcance da integralidade em saúde.
6 REFERÊNCIAS

ALMEIDA, M.W.R.; JOÃO, A.T.; OLIVEIRA, F.S. de; et al. Influência da idade no tempo
de internação e no grau evolutivo das apendicites agudas. Serviço de Cirurgia Geral do
Hospital Universitário São Francisco de Paula de Pelotas, Rio Grande do Sul, 2006.
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marco da Reforma Sanitária no Brasil. Rev. Panam. Salud. Pública, v.8, n.1-2, p.85-91,
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7 APÊNDICES
 71

APÊNDICE A – FORMULÁRIO PARA A COLETA DE DADOS

PROJETO: “Avaliação de um Programa de Referência e Contra-Referência”

INSTRUMENTO
FORMULÁRIO PARA COLETA DE DADOS

1. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
a) Nome:____________________________________ Registro:_______________
b) Data de internação:____/____/____
c) Data da alta: ____/____/____
d) Dias de antecedência de alta: ________________________________________

2. NECESSIDADES APRESENTADAS PELO USUÁRIO NO MOMENTO DA

ALTA:
a) ( ) Administração de medicamento;
b) ( ) Realização de curativos;
c) ( ) Oxigênio a domicílio;
d) ( ) Encaminhamento á contra referência necessitando de profissional de saúde:
( ) Médico
( ) Enfermeiro
( ) Fonoaudióloga
( ) Nutricionista
( ) Fisioterapia
( ) Assistente Social
e) ( ) Outros cuidados... DESCREVER
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
3. PROFISSIONAL QUE PRESTOU ORIENTAÇÕES NO MOMENTO DA ALTA:
a) ( ) Médico
b) ( ) Enfermeiro
c) ( ) Fonoaudióloga
d) ( ) Nutricionista
e) ( ) Fisioterapia
 72

f) ( ) Assistente Social
g) ( ) Outro.
ESPECIFICAR__________________________________________________
_______________________________________________________________

4. DESCRIÇÃO DAS ORIENTAÇÕES PRESTADAS NO QUE SE REFERE ÀS

NECESSIDADES DO USUÁRIO.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

5. SATISFAÇÃO DO CLIENTE NO MOMENTO DA ALTA:

( ) BOM ( ) ÓTIMO ( ) RUIM
DESCRIÇÃO_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

6. FACILIDADES DE ATENDIMENTO ENCONTRADAS NA CONTRA-

REFERÊNCIA:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

7. DIFICULDADES DE ATENDIMENTO ENCONTRADAS NA CONTRA-

REFERÊNCIA:
a) ( ) Falta de abrangência de atenção primária.
b) ( ) Deslocamento dos profissionais de saúde até o domicílio do usuário.
c) ( ) Deslocamento do usuário até a rede.
d) ( ) Inexistência de atendimento na rede á noite, finais de semana e feriados.
e) ( ) Aceitação da Família em relação a alta do paciente.
f) ( ) Demora do agendamento com o profissional de saúde na rede.
 73

g) ( ) Falta das condições básicas da rede.

h) ( ) Outros. ESPECIFICAR ____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

10. RETORNO AO HOSPITAL (REFERÊNCIA)

DESCRIÇÃO:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

OBSERVAÇÕES COMPLEMENTARES
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 74

APÊNDICE B – TERMO E COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO DOS DADOS

UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ

PROGRAMA DE MESTRADO PROFISSIONALIZANTE EM SAÚDE E GESTÃO DO
TRABALHO

TERMO DE COMPROMISSO DE UTILIZAÇÃO DE DADOS

Os abaixo assinados, pelo presente ‘Termo de Compromisso de Utilização de Dados’, em

conformidade com a Instrução Normativa no 004/CEP/UNIVALI/2002, autores do projeto de
pesquisa intitulado “AVALIAÇÃO DE UM PROGRAMA DE REFERÊNCIA E CONTRA-
REFERÊNCIA”, comprometem-se em utilizar os dados coletados somente para fins deste
projeto, destinados à elaboração da Dissertação do Curso de Mestrado Profissionalizante em
Saúde e Gestão do Trabalho, financiado pelo CNPq, e possível divulgação científica, através
de Relatório, Resumo, Artigo, Livro ou Capitulo. Informamos também que as instituições
foram previamente consultadas, concordando e propiciando as condições necessárias para a
obtenção dos dados. Igualmente, comprometemo-nos a retornar os resultados da pesquisa às
Instituições, apresentando-os aos seus representantes legais.

Itajaí, ___/___/___

ROSITA SAUPE
Orientadora

JUCIANE ROSA GAIO FRATINI

Mestranda
 75

APÊNDICE C – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

Você está sendo convidado(a) para participar, como voluntário em uma pesquisa. Após ser
esclarecido(a) sobre as informações a seguir, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine
ao final deste documento. Em caso de recusa você não será penalizado(a) de forma alguma.

IFORMAÇÃO SOBRE A PESQUISA:

Título do Projeto: Avaliação de um Programa de Referência e Contra-Referência em Saúde.
Pesquisador Responsável: Juciane Rosa Gaio Fratini (Telefone para contato: (47) 3327-4033)
Orientadora: Rosita Saupe (Telefone para contato: (47) 3341 – 7932 – UNIVALI)
A integralidade é um dos importantes princípios do SUS e subentende sistemas de referência
e contra-referência consolidados. No caso deste projeto vamos consolidar uma das
possibilidades que é a de estabelecer encaminhamento dos pacientes com alta hospitalar para
acompanhamento pela rede pública de atenção, ou seja, ao ter alta o paciente será
encaminhado formalmente á Unidade de Saúde, com especificação de suas necessidades
especiais, como medicação, curativo, etc. Este programa já vem sendo desenvolvido por uma
instituição hospitalar de grande porte do Estado de Santa Catarina, que concordou com esta
avaliação para subsidiar a consolidação do mesmo e apontar as mudanças necessárias. Com
isto estaremos contribuindo para: diminuir o tempo de internação dos pacientes e com isso os
riscos de infecção; garantir a continuidade dos cuidados após a alta; favorecer a integração
entre hospital e rede pública; caso surja algum contratempo; diminuir o número de pessoas em
espera de internação pela maior rotatividade dos leitos. A metodologia prevê o
acompanhamento das altas hospitalares, com encaminhamento para a rede pública, pelo
tempo de hum ano, de abril de 2006 a abril de 2007, com registro em formulário próprio de
todas as ocorrências. Esclarecemos que não haverá nenhum tipo de risco, prejuízo,
desconforto ou possibilidade de que você venha a sofrer algum dano. No caso de você
concordar em participar como voluntário estará contribuindo para aperfeiçoar o sistema de
atendimento, tanto no hospital quanto na rede básica saúde. A pesquisa inclui o compromisso
de retorno dos resultados através de relatório que será encaminhado ao Diretor(a) do Hospital
e ao município. Os dados relativos á sua situação particular serão sigilosos e seu anonimato
será preservado, bem como sua liberação de retirar seu consentimento, em qualquer fase do
estudo. Os dados serão usados somente para fins acadêmicos, como relatórios, trabalhos de
conclusão de curso, artigos, livros, resumos.
Nome do Pesquisador__________________________________________________________
Assinatura do Pesquisador______________________________________________________

CONSENTIMENTO DE PARTICIPAÇÃO DO SUJEITO

Eu,_______________________________________, RG____________________,
CPF____________________ abaixo assinado, concordo em participar do presente estudo
como sujeito. Fui devidamente informado e esclarecido sobre a pesquisa, os procedimentos
nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha
participação. Foi-me garantido que posso retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isto leve a qualquer penalidade ou interrupção de meu
acompanhamento/assistência/tratamento.
Local e data_________________________________________________________________
Nome______________________________________________________________________
Assinatura do sujeito ou Responsável_____________________________________________
Telefone para contato__________________________________________________________
8 ANEXOS
 77

ANEXO A – DECLARAÇÃO DE CONCORDÂNCIA DO HOSPITAL

 78

ANEXO B – PARECER DA COMISSÃO DE ÉTICA

Itajaí, abril de 2006

ANEXO C – RESUMO DE ALTA

79