Sumário

1 FICHA CLÍNICA ANAMNESE ......................................................................................................................................... 3

2 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DA TOXINA BOTULÍNICA............................................................................ 6
3 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO - TOXINA BOTULÍNICA................................................................ 7
4 CUIDADOS PÓS APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA – VIA PRONTUÁRIO. .............................................................. 9
5 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE PREENCHEDORES ...............................................................................10
6 TERMO DE CONSSENTIMENTO INFORMADO DE PREENCHEDORES .........................................................................12
7 CUIDADOS APÓS PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÕNICO .............................................................................13
8 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE FIOS DE PDO .......................................................................................14
9 INSTRUÇÃO PÓS FIOS DE PDO - POLIDIOXANONA ...................................................................................................15
10 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA FIOS DE SUSTENTAÇÃO ...........................................16
11 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE INTRADERMOTERAPIA ...................................................................18
12 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇAO DE INTRADERMOTERAPIA......................................................19
13 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DO MICROAGULHAMENTO. ................................................................20
14 PERMISSÃO PARA O TRATAMENTO DE MICROAGULHAMENTO FACIAL ..............................................................21
15 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE PEELING..........................................................................................23
16 TERMO DE ACORDO DO PACIENTE PARA O TRATAMENTO COM PEELING CONSENTIMENTO INFORMADO ......24
17 CONTRATO PARTICULAR DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS........................................................................................25
18 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE TRATAMENTO ENZIMÁTICO DE PAPADA .......................................30
19 TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PARA O PROCEDIMENTO DE TRATAMENTO ENZIMÁTICO DE
PAPADA.............................................................................................................................................................................31
20 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CIRURGIA DE BICHECTOMIA .............................................32
21 TERMO DE RESPONSABILIDADE ............................................................................................................................34
22 RECOMENDAÇÕES PÓS-TRATAMENTO – via do prontuário. ...............................................................................35
23 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA OBTENÇÃO E UTILIZAÇÃO DE IMAGENS .................36
24 PROCEDIMENTOS REALIZADOS .............................................................................................................................37
25 VIA PACIENTE ........................................................................................................................................................38
26 RECOMENDAÇÕES PÓS-TRATAMENTO.................................................................................................................38
27 CUIDADOS APÓS PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO .........................................................................39
28 CUIDADOS PÓS APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA...........................................................................................40
29 INSTRUÇÃO PÓS FIOS DE PDO – POLIDIOXANONA...............................................................................................41
30 CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO – MICROAGULHAMENTO ................................................................................42

Dra. Sirlene Monteiro

1 FICHA CLÍNICA ANAMNESE

1. Dados Pessoais

NOME: ____________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO:__________________ RG: ________________________

ESTADO CIVIL: _________________ PROFISSÃO:_________________________

CPF:_________________________ NACIONALIDADE: ______________________

ENDEREÇO: ________________________________________________________

___________________________________________________________________

TELEFONE: _________________________ WHATSAPP: ____________________

E-MAIL:

2. Dados Clínicos:

- Tem algum problema de saúde?

-
- Tomou antitetânica
- Faz tratamento médico atualmente?
- É alérgico a alguma coisa? ____________________________________________
___________________________________________________________________ -
Já tomou anestesia no
- Tem algum problema de saúde?________________________________________
________________________________________________________________
-
- É portador de marca-
- Controla a pressão arterial com algum
- - - É
soropositivo
- Tem anemia? . HIV?
.
- Faz uso de antidepressivo ou remédios para dormir?
- Faz uso de hormônio?

Dra. Sirlene Monteiro

- Tem algum problema conhecido referente à coagulação sanguínea? ____________
___________________________________________________________________
- Está grávida ou é lactante? ____________________________________________
- Já realizou procedimento com Toxina Botulínica ou Ácido Hialurônico? __________
- Apresenta dores de cabeça/cefaleia?____________________________________
- Ao morder sente dores na articulação da mandíbula ou dentes? ________________

3. Avaliação Facial:

- Biotipo Cutâneo

- Estado Cutâneo

- Textura

- Espessura

- Óstios

- Acne

- Involução Cutânea

- Fototipo Cutâneo Fitzpatrick – melanina

V
- Fotoenvelhecimento Escala de Glogau

- Manchas Pigmentares (Melanina)

-
- Alterações Vasculares
Petequeas ácea
Outros:

- Lesões de Pele

- Cicatriz

Dra. Sirlene Monteiro

- Pelos

- Olheiras

Observação:
- Flacidez: Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++
grave)

Localização:
Localização:

3. Expectativa do paciente:

- Você procurou o tratamento do HOF por quais razões?

Estética do sorriso ( ); Estética facial ( ); Dor de cabeça ( ); Sente dores ( ); Outros
( ).
- O que você espera dos tratamentos?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

4. Tratamentos propostos:

Assinatura Paciente: __________________________________________________

Assinatura do Profissional:______________________________________________

No de registro profissional:______________________________________________

Assinatura do Professor: _______________________________________________

Data: ____/____/___

Dra. Sirlene Monteiro

2 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DA TOXINA BOTULÍNICA

Paciente:
Data de Nascimento:

Profissional:
Registro no conselho:

Data da aplicação:
Produto:
Diluição:
Área de aplicação:

MÚSCULOS UNIDADES
Frontal
Prócero
Corrugador - esq.
Corrugador - dir.
Orbicular do olho – esq.
Orbicular do olho – dir.
Nasal
Depressor do septo nasal
Orbicular da boca
Depressor do ângulo da boca
Mentoniano
Masseter
Temporal
Outros

Total de unidades aplicadas

Dra. Sirlene Monteiro

3 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE ESCLARECIDO - TOXINA
BOTULÍNICA

Eu, ________________________________________________________________
portador do CPF ____________________________________ , em pleno gozo das
minhas faculdades mentais livre e voluntariamente, aceito o tratamento com toxina a
ser realizado por um profissional habilitado para tal procedimento e portador do
registro_________________________.

Declaro que recebi esclarecimentos, quanto ao uso da toxina botulínica na

terapêutica e estou ciente de que a mesma tem ação temporária e que pessoa
apresenta uma resposta individual ao efeito do relaxamento muscular.

Declaro que estou ciente dos transtornos possíveis tais como: reação alérgica,
hipoestesia transitória (estímulos táteis abaixo do normal), dor e edema no local da
aplicação eritema (vermelhidão da pele), hematoma, entorpecimento temporário,
fraqueza, náusea, dor de cabeça, extensão do local (paralisação indesejada de
músculos adjacente), xerostomia (secura excessiva da boca) e alteração da voz.

É do meu conhecimento também que posso não fazer uso da toxina botulínica e optar
por outro tipo de tratamento, como foi orientado pelo profissional.

Declaro que recebi explicações verbais sobre a natureza e o propósito do

procedimento, assim como benefícios, riscos, alternativas e meios de tratamento.
Estou ciente de que para obter o melhor resultado devo ficar sem abaixar a cabeça
e sem realizar qualquer esforço físico durante quatro horas, assim como evitar apoiar
as mãos sobre o rosto ou coçar as regiões que passaram por aplicações, pelo mesmo
período de tempo e ainda evitar atividades físicas que possam promover
aquecimento (aplicar calor na face, consumo de álcool, exercício físico por 24 horas
e exposição ao sol).

Declaro que respondi à anamnese (exame clínico e questionamento da saúde) e não

apresento alergia a ovo (Albumina) problemas de miastenia grave (esclerose
múltipla), acne, depressão dismorfobia, bem como nenhuma enfermidade
descompensatória ou descompensada.

Declaro que entendi e estou satisfeito (a) com todas as explicações e esclarecimentos
fornecidos pelo profissional sobre o procedimento mencionado e que posso desistir
a qualquer momento antes de iniciar o tratamento.

Dra. Sirlene Monteiro

É do meu conhecimento que a prática de Ciências Médicas não é uma ciência exata
e reconheço que o prognóstico é apenas de ordem estatística e não significando,
necessariamente, o resultado.

Sendo assim, afirmo o meu consentimento para que seja utilizada a toxina botulínica
e afirma que o profissional colocou a minha disposição para esclarecer dúvidas e/ou
ampliar informações caso eu demostre interesse. E para que conste, assino o
presente documento.

Assinatura do paciente: ________________________________________________

Data:

Dra. Sirlene Monteiro

4 CUIDADOS PÓS APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA –
VIA PRONTUÁRIO.

1.Permanecer com a cabeça erguida 4 horas aplicação não deitar antes deste tempo.
2. Não usar maquiagem ou fazer exercício físico por 24h.
3. Não coçar, esfregar ou massagear as áreas aplicadas por 48h.
4. Nas primeiras 24 horas, em caso de desconforto, aplicar gelo sem pressão nos
locais tratados
5.Se apresentar dor, tomar Dipirona Sódica como analgésico

OBS.:
- Toda reaplicação, se necessário, só pode ocorrer no máximo até 15 dias após a
primeira aplicação. Após esse período, só poderá ser feita em 3 meses
- Desrespeitando as regras, pode provocar o espalhamento da toxina para áreas
indesejadas, diminuindo o tempo de ação e até mesmo a inativação do seu efeito.
- Podem aparecer pequenos hematomas nas áreas de injeção, que desapareceram
espontaneamente em poucos dias.
- Uma leve dor de cabeça pode acontecer na primeira hora.

Assinatura do paciente: ________________________________________________

Data:

Dra. Sirlene Monteiro

5 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE PREENCHEDORES

Paciente:
Data de Nascimento:

Profissional:
Registro:

Data da aplicação:
Produto:
Área e/ou região de aplicação e quantidade por região:

Quantidade total:

Dra. Sirlene Monteiro

 Assinale aqui as áreas e/ou regiões a serem preenchidas.

Dra. Sirlene Monteiro

6 TERMO DE CONSSENTIMENTO INFORMADO DE PREENCHEDORES

Eu, _______________________________________________________________, pelo presente

instrumento declaro que fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) sobre o procedimento
______________________________________________.

Também fui orientado (a) sobre os riscos e benefícios decorrentes do mesmo, de acordo com as
diretrizes estabelecidas pelo fabricante e que por diversos fatores, o resultado esperado não pode
ser garantido.
Declaro que antes do tratamento fui devidamente informado (a) e recebi as orientações sobre o
procedimento, riscos, benefícios e resultados conforme descrito. Informo também que não omiti ou
adulterei informações sobre o meu histórico médico.

Resultados:
A duração dos resultados podem variar de acordo com cada indivíduo, isso ocorre porque cada
organismo reage de maneira diferente.
O produto é altamente seguro e sua qualidade está confirmada através de estudo clínicos. de
acordo com o estabelecido pelo fabricante.
Após a aplicação, é possível que ocorra, efeitos adversos tais como: inchaço, sangramento,
inflamação e dor. Ocorrências que são, na sua maioria, transitórias e reversíveis.

Orientações gerais:
O profissional deverá ser informado sobre o uso de qualquer medicamento que o paciente faça uso.
Medicamentos anestésicos de uso tópico ou injetável podem ser administrados, desde que o
paciente não apresente histórico de alergia ou hipersensibilidade aos componentes da fórmula. Na
semana antes ao procedimento, evitar o uso de: ácido acetilsalicílico, altas quantidades de vitamina
C, anti-inflamatórios e anticoagulantes.

Contraindicações:
Pacientes que apresentam pele com algum tipo de disfunção, regiões inflamadas ou infectadas.
Pacientes que apresentam hipersensibilidade a qualquer componente da formulação do produto. É
imprescindível que durante a anamnese, o paciente informe ao profissional todo o seu histórico
clínico.

Assumo ter lido este termo de consentimento e entendo totalmente o seu conteúdo. Autorizo o
profissional a realizar os procedimentos.

Assinatura do paciente: _______________________________________________

Data: ________________, ______ de ______________ de 20___

Dra. Sirlene Monteiro

7 CUIDADOS APÓS PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÕNICO
– via prontuário.

1. NÃO FICAR MANIPULANDO O LOCAL.

2. NÃO USAR MAQUIAGEM NAS PRIMEIRAS 24 HORAS.
3. SEM EXERCÍCIOS FÍSICOS NAS PRIMEIROS 48 HORAS.
4. LAVAR O OROSTO APENAS COM SABONENTE LÍQUIDO NEUTRO.
5. APÓS ESSE PERÍODO USAR PROTETOR SOLAR.
6. NÃO FICAR EM CONTATO COM PESSOAS HOSPITALIZADAS OU QUE
TENHAM FREQUENTADO HOSPITAIS OU ÁREAS INFECTADAS.
7. EDEMA NA REGIÃO TRATADA É NORMAL POR ATÉ 72 HORAS.
8. EM CASO DE EDEMA – INCHAÇO- APLICAR GELO NO LOCAL.
9. HEMATOMAS OU MANCHAS ARROXEADAS PODEM APARECER. NESTE
CASO, APLICAR HIRUDOID CREME 3 VEZES AO DIA OU POMADA DE
ARNICA.
10. TOMAR A MEDICAÇÃO PRESCRITA PELO PROFISSIONAL.
11. RETORNAR NA DATA MARCADA PARA REAVALIAÇÃO DO TRATAMENTO.

Data:________________________, _____ de ___________________ de 20______

Assinatura do paciente: _______________________________________________

Dra. Sirlene Monteiro

8 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE FIOS DE PDO

Paciente:
Data de Nascimento:

Profissional:
Registro:

Data da aplicação:
Tipos de fios utilizados:

Área e/ou região de aplicação e quantidade por região:

Quantidade total:

Dra. Sirlene Monteiro

INSTRUÇÃO PÓS FIOS DE PDO - POLIDIOXANONA -
VIA PRONTUÁRIO
O que pode ocorrer?
1. Hematomas ou manchas roxas.
2. Edema ou inchaço.
3. Dormência e falta de sensibilidade podem correr e geralmente desaparece dentro de algumas
semanas.
4. Vermelhidão.
5. Pequenos sangramentos.
6. Leves fisgadas ao abrir e fechar a boca.
7. Como e qualquer procedimento invasivo, existem riscos e complicações que podem surgir após
o procedimento com fios de PDO.

Cuidados pós-operatórios
1. Os fios de PDA devem. Levam algumas semanas para se integrar corretamente com a pele.
2. Não lavar ou esfregar o rosto no primeiro dia.
3. Protetor solar e maquiagem estão permitidos a partir do segundo dia após a aplicação.
4. Limitar a fala nas primeiras 24 horas, permitindo que a pele cicatriza mais rápido. 5.Dar
preferência à alimentação líquida e leve durante 7 dias
6. Evitar exposição ao sol.
7.Ingerir muita água para ajudar na absorção dos hematomas.
8. Não abaixe a cabeça e nem faça movimentos bruscos no primeiro dia 9. Atividades
físicas leves, Apenas 1 semana após o procedimento
10. Evitar massagens faciais.
11. Inchaços ou hematomas são minimizados com gelo, ice packs, creme de arnica ou Hirudoid.
12. Tomar extremo cuidado na área tratada com fios de PDO, durante as primeiras semanas para
que os fios não migrem e não quebrem, resultando reinserção ou remoção dos mesmos.
13. Recomendando que o paciente durma de barriga para cima, decúbito dorsal, para evitar que o
travesseiro toque na região tratada e pelos movimentos involuntários durante o sono, provoque
a quebra ou migração dos fios.
14. Qualquer dúvida entrar em contato com o profissional responsável.

Contraindicação:
- volume excessivo de Derme e hipoderme.
- doenças infecciosas agudas.
- inflamação da pele nas áreas tratadas
- material não-reabsorvível, como silicone, na zona de inserção dos fios.
- doenças sistêmicas crônicas.
- tendência de cicatrizes e/ou queloides.
- tendência de sangramento.
- algumas doenças do sangue.
- distúrbios neurológicos e psicológicos.
- gravidez e aleitamento.
Dra. Sirlene Monteiro
9 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA FIOS
DE SUSTENTAÇÃO

Eu, ________________________________________________________________
declaro que foi suficientemente esclarecido sobre o tratamento estou ciente e
concordo com o mesmo.
Como presente termo, autorizo o profissional a realizar o procedimento de fios
absorvíveis, utilizando os fios ___________________________________________,
bem como os cuidados e tratamentos dele decorrentes.

1. O procedimento é um método invasivo não cirúrgico para eliminação de marcas

de expressão e flacidez tissular.
2. Os seguintes pontos foram especificamente esclarecidos.

- Após o tratamento, o local tratado normalmente se apresenta edemaciado

(levemente inchado) e hiperemiado (pele bastante avermelhada).
- Devo permanecer com o Micropore na região tratada por 48 horas e não fazer
uso de anti-inflamatórios, podendo o não cumprimento desta recomendação
comprometer o resultado do meu tratamento.
- Poderá haver alteração o surgimento de um hematoma no local onde foi
aplicada a técnica, devido à manipulação da pele e uso de agulhas para anestesia.
O hematoma desaparece sozinho, sem a necessidade de cuidados extras.
- Existe a possibilidade, ainda que remota, de haver alteração transitória da
coloração cutânea, que poderá perdurar durante semanas.
- O uso de protetor solar se faz OBRIGATÓRIO no período de 1 mês após o
procedimento.
- Fui esclarecido sobre a duração de cada sessão, de 1 hora por área a ser
tratada, para colocação de cada fio, a desistência no meio do processo continua a
onerar o valor dos fios usados.
- Fui orientado a evitar a exposição solar no caso de surgimento de hematoma,
pelo período necessário para o completo desaparecimento do mesmo.

3. Declaro não ter cardiopatia de nenhum tipo.

4. Paciente de sexo feminino: Declaro que não estou grávida ou amamentando.
5. Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a
fazer parte da minha ficha clínica. Fica, também, autorizado o acesso a minha ficha
clínica, que por ventura exista em outro estabelecimento hospitalar, clinica, ou
consultório, inclusive, a solicitar, duas vidas de exames complementares, e demais
por ventura existentes.

Dra. Sirlene Monteiro

6. Tive a oportunidade de esclarecer minhas dúvidas relativas ao procedimento a que
voluntariamente irei me submeter, tenho lido e compreendido as informações deste
documento antes da minha assinatura.
7.Fui informado (a) sobre os benefícios, os riscos, as indicações, contraindicações,
possíveis, efeitos colaterais e advertências gerais.

Confirmo que entendi todas as explicações que me foram fornecidas de forma clara,
simples e inclusive respondido as minhas perguntas, quando necessário. Não ficando
dúvidas sobre o procedimento ao qual serei submetido.

Estou ciente de que cada pessoa possui especificidades e metabolismo próprio e o

resultado do procedimento não pode ser previsto ou garantido pelo profissional. Tudo
depende do meu empenho para seguir as orientações que me foram dadas.

Por estar ciente de que a medicina não é uma ciência exata e que é impossível
prever os resultados de quaisquer práticas médicas, aceito o fato de que não podem
ser dadas garantias de resultado dos procedimentos, seja quanto ao percentual de
melhora, seja em termos de idade aparente ou permanência dos resultados que
foram atingidos.

A equipe alerta que algumas atitudes são recomendados para todas as pessoas seja
qual for o tratamento escolhido, a fim de alcançar resultados desejados: controlar o
peso, beber 2 litros de água por dia, praticar atividade físicas pelo menos três vezes
por semana, alimentar de 3 em 3 horas, evitar frituras, cigarros, excesso de doces e
bebidas alcoólicas e preservar um sono tranquilo e restaurador.

Por este termo o paciente declara que não possui nenhuma das enfermidades e
condições questionadas pelo profissional que podem ser consideradas impeditivas
para execução do procedimento, nem estar grávida, em período de lactação ou de
qualquer infecção, inflamação localizada ou alergias conhecidas. O paciente declara
ainda não ter ocultado nenhuma informação a respeito da sua saúde, uso de
medicamentos e hábitos de vida.

Assinatura do paciente: _______________________________________________

Data:_______________________, ____ de ______________________de 20_____

Dra. Sirlene Monteiro

10 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE
INTRADERMOTERAPIA

Paciente:
Data de Nascimento:

Profissional:
Registro no conselho:

Data da aplicação:
Produtos:
Número de sessões:

Dra. Sirlene Monteiro

11 TERMO DE CONSENTIMENTO PARA REALIZAÇAO DE
INTRADERMOTERAPIA

Eu, ________________________________________________________________ AUTORIZO a

realização do procedimento de Intradermoterapia, que será feito por um profissional qualificada
para realização da técnica, nas seguintes áreas a serem tratadas:
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Durante a avaliação feita, o procedimento foi explicado e foram retiradas todas as minhas dúvidas
a respeito do mesmo.
Fui orientado (a) sobre a necessidade de se realizar todas as sessões indicadas para que se
obtenha o resultado esperado, podendo ser necessárias mais sessões para alcançar o resultado
desejado.
O procedimento e as possíveis complicações foram explicados e tive a oportunidade de fazer
perguntas e tê-las respondidas de maneira clara e objetiva. Foi esclarecido que o objetivo do
procedimento é uma melhoria na aparência e não a perfeição. É possível que algumas imperfeições
possam persistir, e que o resultado possa não corresponder às minhas expectativas e metas.
O profissional informou sobre os benefícios e riscos que podem vir a ocorrer; e as indicações e
contraindicações do procedimento estético, podendo haver efeitos incomuns, mas, que variam de
acordo com a sensibilidade da pele do paciente, tais como: Eritema (a pele pode ficar vermelha por
até 5 dias após o tratamento) e hematomas devido a ruptura de pequenos vasos durante a
aplicação. Compreendo as possíveis complicações.

Orientações: em caso de hematomas, não devo me expor ao sol visando evitar possíveis manchas
na pele. A exposição ao sol deve ocorrer somente após o sumiço do hematoma.
Vale ressaltar que antes da realização do tratamento acima proposto, passei por uma avaliação,
onde garanti não apresentar problemas de saúde que me impeçam de realizar o procedimento.
Qualquer dado omitido ou inverídico relatado por mim durante a avaliação e que este desencadeie
qualquer problema de saúde durante ou após a realização do tratamento estético é de
responsabilidade minha.
Informo ainda que me enquadro no perfil para realização do tratamento estético, não estando
grávida e/ou em fase de amamentação.
Asseguro que li e compreendi todas as informações acima prestadas.
___________________________, ______ de _____________________ de 20____

__________________________________________________________________
Assinatura do cliente

Dra. Sirlene Monteiro

12 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DO
MICROAGULHAMENTO.

Paciente:
Data de Nascimento:

Profissional:
Registro no conselho:
Professor:

Data da aplicação:
Produtos:

Área de aplicação:

Dra. Sirlene Monteiro

13 PERMISSÃO PARA O TRATAMENTO DE MICROAGULHAMENTO
FACIAL

Eu, ________________________________________________________________

RG _______________________________CPF_____________________________.

Estou ciente que o microagulhamento é uma técnica que contém inúmeras micro
agulhas que geram centenas de micro perfurações na pele aumentando a permeação
dos ativos e realizando estímulo de colágeno e a regeneração do tecido.

É comum sentir um desconforto e dor durante o procedimento, pois no caso das

agulhas acima de 1 mm o intuito é atingir a derme, ou seja, a camada vascularizada.
O procedimento dura de 50 minutos a 01h30minh.
O procedimento do microagulhamento é realizado com anestesia tópica local. A
renovação tecidual é entorno de 21 dias, portanto, não há necessidade de repetir o
procedimento antes deste período.
Para obter o resultado esperado é preciso, no mínimo, 3 sessões consecutivas com
intervalo de 4 semanas entre elas.
Fui orientado que a pele reestruturada é beneficiada com a reorganização das fibras
internas, o que pode leva à diminuição das rugas finas, das cicatrizes de acne,
podendo resultando em uma pele mais firme e com mais viço. E também pode
melhorar as manchas de foto envelhecimento, de queimadura e melasma.
Recebi as informações sobre os cuidados com a pele pré e pós-tratamento e fui
informado que o procedimento do microagulhamento é realizado com anestesia
tópica local. As agulhas possuem de 0,5 a 2,5 mm de comprimento, são
extremamente afiadas e penetram na pele. Gera um sangramento discreto,
dependendo tipo pele e do protocolo a ser usado.

O Microagulhamento cria orifícios minúsculos na pele que se fecham em minutos,

sem deixar marcas na epiderme. O sangramento cessa após alguns minutos e o
eritema desaparece após algumas horas. Os dispositivos utilizados no
microagulhamento são descartáveis. Estou ciente de ter fornecido relatório preciso
do meu histórico de saúde física e mental.
Também relatei reações usuais de drogas, alimentos, suplementos alimentares,
picadas de insetos, pólens, pó, doenças sanguíneas ou corpóreas, reações de pele,
sangramento anormal ou quaisquer outras condições relacionadas com minha saúde
ou outros problemas experimentados com algum tratamento ou cuidado médico ou
odontológico anterior.

Dra. Sirlene Monteiro

Certifico que discuti o procedimento proposto com o meu médico particular,
responsável pelos cuidados e recebi sua permissão de ser submetido aos
procedimentos estéticos e terapêuticos proposto.
Estou totalmente ciente, que por 24 horas, a pele pode apresentar com vermelhidão
(hiperemia), e que só posso utilizar protetor solar sem pigmentos, nas primeiras 24
horas, e o Home Care indicado depois do tratamento. Concordo em não utilizar
maquilagem, protetor solar e hidratante por 24 horas.

Estou ciente que todo o procedimento possui riscos. Pois nesse caso, a pele sofre
micro lesões, dependendo da imunidade da pessoa pode ocorrer infecção como
herpes.

Contra indicação em pacientes com propensão de queloide.

CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO - MICROAGULHAMENTO

1. Evite passar as mãos na região do procedimento.

2. Não ir à praia ou piscina nas primeiras 24h.
3. Não utilize cosméticos sem autorização do profissional.
4. Não utilize filtro solar nas primeiras 24h.
5. Não utilize maquiagem nas primeiras 24h.
6. Não se expor ao sol durante todo o tratamento.
7. Evite contato na região do procedimento.
8. Não faltar as sessões pós-procedimento, elas fazem parte do plano de tratamento
e são importantes para o sucesso.
9. É possível ficar com a pele sensível sensações de repuxamento nos primeiros
dias, hidrate-a o máximo possível.

______________________, _____, _______de ____________________de ______.

_____________________________________________________
Paciente e/ou Responsável (se necessário)

CPF: ______________________

Dra. Sirlene Monteiro

14 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE PEELING

Paciente:
Data de Nascimento:

Profissional:
Registro no conselho:

Data da aplicação:
Tipo de Peeling:
Produtos:

Dra. Sirlene Monteiro

15 TERMO DE ACORDO DO PACIENTE PARA O TRATAMENTO COM
PEELING CONSENTIMENTO INFORMADO

1. a exposição solar antes, durante e logo após o tratamento pode aumentar o risco de
complicações, como manchas. Bronzeamento deve ser evitado 1 mês antes e depois do
tratamento. Uso do foto protetor e recomendado.
2. compreendo que o resultado do tratamento submetido varia de pessoa a pessoa de acordo com
a pele e alguns pacientes necessitarão demais aplicações que outros, para se obter um
resultado satisfatório.
3. meus olhos serão cobertos com protetores oculares específicos para protegê-los. Meus olhos
estarão fechados e eu não tentarei remover a proteção ocular durante o tratamento
4. concordo plenamente com o tratamento contratado, recebi explicações sobre possíveis riscos
de complicações como consequência do tratamento com peeling. Concordo que não devo me
expor ao sol por até 15 dias.
5. as sessões de tratamento serão sempre realizadas em dia e hora marcada. Qualquer alteração
deverá ser comunicada com 24 horas de antecedência. A não comunicação será considerada
sessão realizada, sem direito a qualquer tipo de reposição ou mesmo reembolso.
6. pacientes do sexo feminino: asseguro não estar grávida neste momento, e concordo que, caso
engravide ao longo do tratamento, comunicarei o fato imediatamente a clínica, que poderá
descontinuar o tratamento ao longo da gravidez
7. concordo plenamente com o tratamento contratado, recebi explicações sobre possíveis riscos
de complicações como consequência do tratamento, como hiperpigmentação pós inflamatórios
residuais, e reativação de infecção herpética.
8. compreendo os riscos envolvidos e os assumo voluntariamente, estando ciente do tratamento
contratado.
9. considerando que o número de aplicações varia de paciente para paciente de forma
individualizada, entendo e concordo que o pagamento de cada tratamento ou série de
tratamento, deverá ser efetuado independente do resultado.
10. o presente contrato é irrevogável, porém por motivo de força maior, não haverá devolução em
hipótese alguma, uma vez realizada a primeira sessão, uma vez que o diversos procedimento
não tem correlacionamento de valores e o não gostar do procedimento não é motivo de
reembolso. E o efeito desejado não é previsível para eliminação de manchas.
11. Todas as orientações de cuidados domiciliares me foram passadas como:
Não me expor ao sol, usar obrigatoriamente filtro solar, evitar fontes de calor como: (Secador de
cabelo, forno e banho quente), não remover as escamações e fazer o uso de hidratante facial.
12. reconheço que a pratica da medicina não e uma ciência exata e não se pode afirmar de certeza
e dar garantia absoluta que o efeito desejado será alcançado.
13. estou ciente de que qualquer intercorrência que porventura venha ocorrer o profissional deverá
ser notificada e retornarei imediatamente para avaliação e suporte médico especializado.
14. asseguro que li e compreendi toda a informação acima prestada, antes de assinar na
concordância deste termo de consentimento informado.

Assinatura do paciente: ___________________________________________________________

Dra. Sirlene Monteiro

16 CONTRATO PARTICULAR DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS

1 - DAS PARTES CONTRATANTES:

Eu, ___________________________________________________________________________

RG _______________________________CPF_____________________________, resolvi mover

o presente contrato, sob as seguintes cláusulas e condições a seguir:

2 - DO OBJETO:
O serviço a ser prestado pelo profissional, é o de atendimento EM ESTÉTICA FACIAL proposto e
autorizado, na pessoa __________________________________________________________ ou
seu dependente _________________________________________________________________
conforme orçamento discriminado que passa a integrar este contrato como anexo.

3 - DO VALOR:
O Valor total deste contrato será de R$ _____________________ .
SALIENTA-SE QUE SE O PACIENTE NÃO REALIZAR TODAS AS ETAPAS DO TRATAMENTO ,
O RESULTADO FINAL PODERÁ SER COMPROMETIDO .

4 - DO PAGAMENTO:
O(s) pagamento(s) será(ão) em dinheiro em espécie, cartão de crédito ou cheque(s) do próprio
paciente ou responsável, para depósito atual e/ou futuro, sendo que, no caso do(s) cheque(s), o
paciente autoriza desde já o desconto do(s) mesmo(s) em empresas de "factoring", respeitando-se
a(s) data(s) prevista(s) para depósito.
Qualquer atraso nos pagamentos acarretará a suspensão imediata da prestação de serviços e
quebra de contrato unilateral por parte do contratado.

I - O PAGAMENTO DEVERÁ SER REALIZADO NA PRIMEIRA SESSÃO.

CASO ISSO NÃO OCORRA, O PROFISSIONAL NAO FARÁ O ATENDIMENTO E PODERÁ
CANCELAR AS OUTRAS SESSÕES PRÉ AGENDADAS SEM A COMUNICAÇÃO PRÉVIA COM
O PACIENTE (CONTRATANTE).

5 - DA DURAÇÃO DO CONTRATO:
Este contrato terá a duração da prestação do serviço proposto e autorizado, considerando o tempo
previsto no prontuário, que poderá sofrer variações em função da natureza biológica dos serviços.
O paciente não poderá protelar o tratamento salvo em comum acordo com o Profissional.

6 - DA RESCISÃO DO CONTRATO:
Este contrato poderá ser rescindido a qualquer tempo, por qualquer das partes, sem a necessidade
de justificativas.
I - Caso ocorra a rescisão por iniciativa do paciente, os tratamentos iniciados serão cobrados
INTEGRALMENTE.
II - Caso ocorra a rescisão por iniciativa do Profissional, apenas os tratamentos concluídos
serão cobrados.

Dra. Sirlene Monteiro

III - Caso ocorra abandono de tratamento, conforme o item 10 deste contrato, os trabalhos
iniciados serão cobrados como concluídos.

7 - DAS GARANTIAS:
Não existem garantias explícitas ou implícitas, pois o que se vende pelo presente contrato não são
objetos e sim serviços, restando portanto como garantia apenas a aplicação correta da técnica
adequada a cada caso.
O prognóstico constante do prontuário é apenas de ordem estatística, não significando
necessariamente o resultado.
O TRATAMENTO SERÁ REALIZADO DE ACORDO COM OS PRECEITOS E A CIÊNCIA, DE
ACORDO TAMBEM COM AS LIMITAÇÕES DO PACIENTE; E NÃO QUANTO ÀS
EXPECTATIVAS PSÍQUICAS E SUBJETIVAS DO MESMO.

8 - DAS OBRIGAÇÕES DO PROFISSIONAL:

I - Aplicar todos os recursos e técnicas disponíveis para a solução dos procedimentos propostos e
autorizados.
II - Assumir a responsabilidade pelos serviços prestados.

9 - DAS OBRIGAÇÕES DO PACIENTE:

O paciente deverá, para o bom andamento da prestação dos serviços:

I - Comparecer às consultas pontualmente.

Faltas não justificadas com 12 horas de antecedência serão cobradas no valor equivalente consulta
(R$ ______________).
Duas faltas sem aviso prévio O PROFISSIONAL se reservará no direito de desmarcar as outras
consultas sem aviso prévio.
O ATRASO DE MAIS DE ________ MINUTOS IMPLICA EM CONSULTA DO DIA CANCELADA,
E SERÁ COBRADA COMO FALTA DO PACIENTE.
II - Colaborar durante o tratamento.
III - Seguir completamente as orientações recebidas.
IV - Portar-se com dignidade.
V - Comunicar imediatamente AO PROFISSIONAL qualquer fato relacionado ao tratamento.

VI - RETORNAR NO PERÍODO DE _____ MESES PARA UMA SESSÃO DE MANUTENÇÃO O

SUCESSO E A LONGEVIDADE DOS TRABALHOS EXECUTADOS ESTÃO TOTALMENTE
RELACIONADOS AS SESSÕES DE MANUTENÇÃO.

10 - DO ABANDONO DO TRATAMENTO:
O paciente será considerado em abandono de tratamento na seguintes situações:
I - Quando o paciente faltar a ________consultas consecutivas, independentemente de justificativa.
II - Quando o paciente se ausentar por período superior a ________ dias, independentemente de
justificativas, salvo de comum acordo com O PROFISSIONAL.
III - Quando ocorrer atraso de quaisquer parcela do pagamento por mais de ________dias.
Dra. Sirlene Monteiro
IV - O abandono de tratamento equivale, para efeitos legais, à rescisão contratual por
iniciativa do paciente.

11 - DA AUTORIZAÇÃO:
I - O paciente autoriza realizar todos os tratamentos propostos no plano de tratamento
(documento anexo). Reitera-se que o plano de tratamento anexo foi explicado de maneira clara e
objetiva ao paciente .
II - O paciente autoriza o uso das fotografias e toda a documentação de seu caso para
finalidades científicas e outras publicações como em sites de internet, exposições, demonstração,
assim como material de instrução para outros pacientes
III - O paciente fica ciente que o plano de tratamento proposto pode sofrer mudanças no
decorrer do tratamento, visto que a ciência BIOLÓGICA não é exata.

12- DO FORO:
Ambas as partes elegem o fórum da comarca de ____________________________________, em
função de outro, por mais privilegiado que seja para dirimir pendências relativas a este contrato.

E por estarem justos e contratados, assinam os contratantes, na presença de duas testemunhas, o

presente contrato em duas vias de igual forma e teor, para que produza todos efeitos legais.

_____________________________, ______ de ____________________ de ___________. DATA

_______________________________________________________
PACIENTE

______________________________________ _____________________________________

TESTEMUNHAS

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Eu, ______________________________________________________________________ estou

ciente e bem orientado (a) pelos profissionais sobre a ação dos produtos usados para os
tratamentos de estética facial na pele e tecidos adjacentes. Como, também, suas indicações,
contraindicações.

Fui orientado(a):
I - Sobre a necessidade de usar os produtos em casa para complementação do tratamento
proposto.

Dra. Sirlene Monteiro

II - Sobre a necessidade de usar filtro solar para manutenção dos tratamentos iniciados.
III - Sobre à necessidade constante de se fazer as sessões de manutenção, para manter o
resultado obtido.
IV - Sobre ter o cuidado de não fazer sessões perto de eventos sociais, pois minha pele poderá
descamar, ter alterações e estar com edemas e hematomas.
V - Sobre o aspecto da pele após os tratamentos. Ela pode ficar vermelha, inchada, descamada e
bem diferente do normal,
VI - Sobre o risco MÍNIMO de ter alergias aos produtos usados nos tratamentos.

VII- O tratamento com Fios, Ácido Hialurônico, Toxina Botulínica, Fibrina Rica em Plaquetas
são tratamentos temporários, que necessitam re-aplicaçoes para manter os efeitos
obtidos inicialmente.
OS VALORES REFERENTES A RE-APLICAÇÕES NÃO ESTÃO INCLUSOS NESTE CONTRATO
E SERÃO OBJETO DE OUTRO CONTRATO.

Declaro minha concordância em submeter aos tratamentos de Estética Facial, assumindo a

responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis e autorizo ao Profissional a
realizar o tratamento.
Declaro ter recebido todas as orientações necessárias sobre os cuidados que devo ter após os
tratamentos.
CONTENDO TODAS INSTRUÇÕES, RECEITAS PRÉ E PÓS-OPERATÓRIAS, ASSIM COMO
TODOS TELEFONES DE CONTATO DO PROFISSIONAL, CASO HAJA QUALQUER PROBLEMA
COMIGO.

_____________________________, _______de ____________________________ de ________

DATA

_____________________________________________
PACIENTE

INSTRUÇÕES PÓS TRATAMENTO ESTÉTICA FACIAL

1. Alguns tratamentos necessitam do uso dos produtos para casa (home care).
Esses produtos devem ser usados conforme orientação e são parte do tratamento proposto. não
usar adequadamente o home care pode atrapalhar e anular o resultado final.
2. Não faça sessões de estética facial se você tem algum evento social. Sua pele em tratamento
pode ficar até 30 dias com aspecto diferente do normal.
3. Não tome sol por 7 dias.
4. Use sempre o protetor solar (indicado).
5. Faça o uso dos produtos para tratamento em casa.
6. Se sentir coceiras, inchaços e grandes vermelhidões, comunique imediatamente ao
Profissional.
Dra. Sirlene Monteiro
7. Pode haver descamação de pele, isso é normal e desejável.
8. Não faça exercício físico por 7 dias.
9. Não manipule com a mão as regiões de intervenção por 7 dias.
10. Tome os medicamentos indicados.
11. Comunique-se com o profissional, através dos seguintes canais: __________________-
_________________________________ - _____________________________,
imediatamente caso haja qualquer problema.

Dra. Sirlene Monteiro

17 GUIA PARA A PRÁTICA DA TERAPÊUTICA DE TRATAMENTO
ENZIMÁTICO DE PAPADA

Paciente:
Data de Nascimento:

Profissional:
Registro no conselho:
Professor:

Data da aplicação:
Número de sessões: Produtos:

Dra. Sirlene Monteiro

18 TERMO DE CONSENTIMENTO ESCLARECIDO PARA O
PROCEDIMENTO DE TRATAMENTO ENZIMÁTICO DE PAPADA

O presente Termo de Consentimento Esclarecido tem o objetivo de cumprir o dever

ético de informar ao paciente, quanto aos principais aspectos relacionados com o
procedimento de aplicação de enzimas para a papada, ao(s) qual(is) será submetido,
complementando as informações prestadas pelo profissional e sua equipe.

Eu, _______________________________________________________________,
inscrito(a) no CPF sob o nº_________________________ , autorizo a aplicação de
enzimas na região de papada.

1. A proposta do tratamento a que serei submetido(a), seus benefícios, riscos, complicações

potenciais e alternativas me foram explicadas claramente pelo profissional.
2. Estou ciente de que a equipe adota todos os procedimentos de qualidade/ segurança, de acordo
com as normas legais para a realização do procedimento.
3. Declaro que estou em plenas condições de saúde, com o acompanhamento médico periódico.
4. A aplicação é um procedimento pouco invasivo e normalmente para a redução da gordura são
necessárias algumas sessões de aplicação.
5. Trata-se de procedimento com objetivo de harmonização estético funcional.
6. Após a aplicação, poderá ficar dolorido e desconfortável por pelo menos 10 dias a contar do
procedimento realizado.
7. Poderá haver comprometimento estético no pós operatório como inchaço, hematomas, eventual
infecção e alterações motoras temporárias e reversíveis, dentre outros.
8. O paciente deverá seguir à risca as recomendações medicamentosas e pós aplicações.
9. Os resultados esperados podem não ser alcançados devido às limitações individuais de cada
caso.
10. Confirmo que recebi explicações, li, compreendo e concordo com tudo que me foi esclarecido
e que me foi concedido a oportunidade de anular, questionar, alterar qualquer espaço, parágrafo
ou palavras com as quais não concordasse. Tive a oportunidade de fazer perguntas, que me
foram respondidas satisfatoriamente, assim, tendo conhecimento, autorizo a realização da
aplicação.

Assinatura do paciente ________________________________________________

Data:____________________________, _____ de ________________ de 20____

Dra. Sirlene Monteiro

19 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO CIRURGIA DE
BICHECTOMIA

Por meio deste termo, eu ______________________________________________,

RG: __________________________, declaro que estou de acordo com o plano de
tratamento cirúrgico proposto:
CIRURGIA DE BICHECTOMIA (REMOÇÃO DO CORPO ADIPOSO DA
BOCHECHA).

Fui devidamente esclarecido(a) que a bichectomia é um procedimento cirúrgico

funcional com benefícios estéticos que visa diminuir a incidência de mordedura das
bochechas durante a mastigação alimentar e evidencia na pele a transição da região
zigomática (“maçã do rosto”) e da mandíbula.
Fui orientado(a) a respeito do procedimento a ser realizado, a sequência do
tratamento, os riscos e possíveis consequências, descritas a seguir.

Fui informado(a), que dentre as situações adversas mais comuns que podem
acontecer no transoperatório ou no período pós-operatório, são:
- desconforto na região operada (dor),
- edema (inchaço),
- hemorragia (sangramento excessivo),
- hematoma na face (acúmulo de sangue sob a pele que pode ocasionar mancha
vermelha ou roxa na pele),
- trauma na comissura labial (lesão no canto da boca), - restrição de abertura de
boca, - menos frequentemente, infecção.

Essas situações normalmente necessitam de vários dias ou semanas para

recuperação. Estou ciente de que haverá mudanças permanentes na minha
fisionomia e na minha estética facial. As alterações faciais são percebidas na sua
plenitude, após 3 meses da realização da cirurgia. Fui informado(a) que terei restrição
alimentar nos primeiros dias de pós-operatório conforme explicado pelo
cirurgiãodentista. Pode haver também a necessidade de afastamento das ocupações
habituais (trabalho, escola, etc.) por alguns dias.

Estou consciente da importância de minha efetiva participação no tratamento,

seguindo as recomendações e medicações prescritas pelo Cirurgião-Dentista
enquanto estiver sob seus cuidados, e entendo que, sem minha cooperação, poderá
haver diminuição da possibilidade de melhores resultados, elevando assim, os riscos
de efeitos adversos, como os citados anteriormente.

Dra. Sirlene Monteiro

Fui orientado(a) ainda que mediante qualquer intercorrência descrita nesse
documento ou outras situações adversas, sejam elas de urgência ou não, a equipe
cirúrgica deverá ser prontamente avisada e, ciente de sua responsabilidade
profissional, tomará todas as medidas necessárias para minha proteção e controle
de uma eventual complicação.

Esclareço que tive a oportunidade de ler e entender os termos e palavras contidas

nesse termo, me foram dadas explicações pertinentes a ele e me foi oferecida a
oportunidade de perguntar e tirar qualquer dúvida. Por aceitar o que me foi explicado
e assumir todos os riscos inerentes ao procedimento odontológico descrito, riscos
esses que não dependem exclusivamente da boa conduta do cirurgião-dentista, mas
que fazem parte da técnica, assino esse termo de consentimento juntamente com o
cirurgião-dentista.

_________________________, ______ de ___________________ de 20_____.

____________________________________
Paciente

Dra. Sirlene Monteiro

20 TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, _______________________________________________________________,
declaro ter sido informado (a) claramente e estou ciente sobre todos os benefícios,
os riscos, as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e advertências
gerais, relacionados ao tratamento para ___________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________.

Comprometo-me a seguir todas as orientações e a fazer uso de todos os produtos

contidos em minha prescrição domiciliar.
As declarações acima são verdadeiras, não cabendo ao profissional a
responsabilidade por informações omitidas.

__________________________, _____ de ________________ de 20___

Assinatura d o paciente:________________________________________________

CPF:_______________________________ RG: ____________________________

Assinatura do Profissional:______________________________________________

Registro Profissional:____________________

Dra. Sirlene Monteiro

21 RECOMENDAÇÕES PÓS-TRATAMENTO – via do prontuário.

Data:

mover os músculos da face, nas

primeiras 48 horas após o procedimento;

r o uso de anti-inflamatórios e/ou relaxantes musculares;

melhadas nos pontos
de inserção dos
fios ou áreas de punção é normal regularizando em alguns dias;
adas” e repuxo da pele, que
desaparecem em alguns dias;

-se evitar apoiar a área tratada sobre o

travesseiro nas primeiras 2 noites; s de 5
minutos (5 minutos com o frio
e 5 minutos sem o frio) nas primeiras 8horas após o procedimento. – SOMENTE QUANDO FOR
RECOMENDADO;
er leve e pastosa, de alimentos à
temperatura ambiente;
s duros nos primeiros 7 dias;

s, corridas e etc., por 3-4 dias

após o procedimento;
to de qualquer natureza sobre a pele,
que não seja indicação do PROFISSIONAL QUE REALIZOU OS
PROCEDIMENTOS;

l, voltando anormalidade em 3-4

dias, gradativamente após.

Declaro que fui devidamente orientado(a) pelo profissional, tendo recebido e estando de acordo
com todas as orientações acima descritas:

____________________________, ______ de ___________________ de 20_____.

Assinatura do Paciente:________________________________________________

Assinatura do Profissional:______________________________________________

Dra. Sirlene Monteiro

22 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO PARA
OBTENÇÃO E UTILIZAÇÃO DE IMAGENS

Eu________________________________________________________________,
portador(a) do RG:______________________ e CPF:______________________
paciente-modelo deste curso, por meio deste Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, permito que sejam realizadas fotografias e/ou vídeos sobre meu caso
clínico.
Autorizo que estas imagens sejam utilizadas para finalidade científica e publicitária
podendo ser divulgadas em meio impresso, pela internet em mídias sociais como
Facebook, Instagram, Youtube ou demais que possam surgir, envolvendo discussão
diagnóstica e de conduta de tratamento, podendo inclusive ser mostrado o meu rosto,
o que pode fazer com que eu seja identificado(a).
Consinto também que as imagens de meus exames complementares, como
radiografias, tomografias, exames de sangue, anamnese, modelos de gesso, entre
outros, possam ser utilizados.
Este consentimento pode ser revogado sem qualquer custo ou prejuízo à minha
pessoa e a qualquer tempo, devendo ser solicitado por escrito a retirada das imagens,
lembrando que a retirada é válida apenas a partir da data da solicitação, estando
esclarecido que as imagens veiculadas anteriormente a rescisão não poderão ser
retiradas de circulação, principalmente as impressas.
Fui esclarecido de que não receberei nenhum ressarcimento ou pagamento pelo uso
das minhas imagens divulgadas seja em meio cientifico ou publicitário. Portanto,
estou de acordo com a utilização destas imagens para finalidades tanto cientificas
quanto publicitárias

______________________________-______ _____/______/______.

___________________ ______________________
Paciente-modelo

Dra. Sirlene Monteiro

23 PROCEDIMENTOS REALIZADOS
DATA PROFISSIONAL PROFESSOR PROCEDIMENTO REALIZADO

Dra. Sirlene Monteiro

24 RECOMENDAÇÕES PÓS-TRATAMENTO - VIA PACIENTE
Data:

, dar risadas ou mover os músculos da

face, nas primeiras 48 horas após o procedimento;

ento;
-inflamatórios e/ou relaxantes musculares;
melhadas nos pontos
de inserção dos
fios ou áreas de punção é normal regularizando em alguns dias;
“pinicadas” e repuxo da pele, que
desaparecem em alguns dias;

-se evitar apoiar a área tratada sobre o

travesseiro nas primeiras 2 noites; m intervalos de 5
minutos (5 minutos com o frio
e 5 minutos sem o frio) nas primeiras 8horas após o procedimento. – SOMENTE QUANDO FOR
RECOMENDADO;
er leve e pastosa, de alimentos à
temperatura ambiente;
itar alimentos duros nos primeiros 7 dias;

s, corridas e etc., por 3-4 dias

após o procedimento;
to de qualquer natureza sobre a pele,
que não seja indicação do PROFISSIONAL QUE REALIZOU OS
PROCEDIMENTOS;

l, voltando anormalidade em 3-4

dias, gradativamente após.

Declaro que fui devidamente orientado(a) pelo profissional, tendo recebido e estando de acordo
com todas as orientações acima descritas:

____________________________, ______ de ___________________ de 20_____.

Assinatura do Paciente:________________________________________________

Assinatura do Profissional:______________________________________________

Dra. Sirlene Monteiro

CUIDADOS APÓS PREENCHIMENTO COM ÁCIDO HIALURÔNICO –
Via Paciente.

1. NÃO FICAR MANIPULANDO O LOCAL.

2. NÃO USAR MAQUIAGEM NAS PRIMEIRAS 24 HORAS.
3. SEM EXERCÍCIOS FÍSICOS NAS PRIMEIROS 48 HORAS.
4. LAVAR O OROSTO APENAS COM SABONENTE LÍQUIDO NEUTRO.
5. APÓS ESSE PERÍODO USAR PROTETOR SOLAR.
6. NÃO FICAR EM CONTATO COM PESSOAS HOSPITALIZADAS OU QUE
TENHAM FREQUENTADO HOSPITAIS OU ÁREAS INFECTADAS.
7. EDEMA NA REGIÃO TRATADA É NORMAL POR ATÉ 72 HORAS.
8. EM CASO DE EDEMA – INCHAÇO- APLICAR GELO NO LOCAL.
9. HEMATOMAS OU MANCHAS ARROXEADAS PODEM APARECER. NESTE
CASO, APLICAR HIRUDOID CREME 3 VEZES AO DIA OU POMADA DE
ARNICA.
10. TOMAR A MEDICAÇÃO PRESCRITA PELO PROFISSIONAL.
11. RETORNAR NA DATA MARCADA PARA REAVALIAÇÃO DO TRATAMENTO.

Data:

Assinatura do paciente:

Dra. Sirlene Monteiro

25 CUIDADOS PÓS APLICAÇÃO DE TOXINA BOTULÍNICA – Via
Paciente.

1.Permanecer com a cabeça erguida 4 horas aplicação não deitar antes deste tempo.
2. Não usar maquiagem ou fazer exercício físico por 24h.
3. Não coçar, esfregar ou massagear as áreas aplicadas por 48h.
4. Nas primeiras 24 horas, em caso de desconforto, aplicar gelo sem pressão nos
locais tratados
5.Se apresentar dor, tomar Dipirona Sódica como analgésico

OBS.:
- Toda reaplicação, se necessário, só pode ocorrer no máximo até 15 dias após a
primeira aplicação. Após esse período, só poderá ser feita em 3 meses
- Desrespeitando as regras, pode provocar o espalhamento da toxina para áreas
indesejadas, diminuindo o tempo de ação e até mesmo a inativação do seu efeito.
- Podem aparecer pequenos hematomas nas áreas de injeção, que desapareceram
espontaneamente em poucos dias.
- Uma leve dor de cabeça pode acontecer na primeira hora.

Assinatura do paciente: ________________________________________________

Data:

Dra. Sirlene Monteiro

26 INSTRUÇÃO PÓS FIOS DE PDO – POLIDIOXANONA - Via Paciente.
O que pode ocorrer?
1. Hematomas ou manchas roxas.
2. Edema ou inchaço.
3. Dormência e falta de sensibilidade podem correr e geralmente desaparece dentro
de algumas semanas.
4. Vermelhidão.
5. Pequenos sangramentos.
6. Leves fisgadas ao abrir e fechar a boca.
7. Como e qualquer procedimento invasivo, existem riscos e complicações que
podem surgir após o procedimento com fios de PDO.

Cuidados pós-operatórios
1. Os fios de PDA devem. Levam algumas semanas para se integrar corretamente
com a pele.
2. Não lavar ou esfregar o rosto no primeiro dia.
3. Protetor solar e maquiagem estão permitidos a partir do segundo dia após a
aplicação.
4. Limitar a fala nas primeiras 24 horas, permitindo que a pele cicatriza mais rápido.
5.Dar preferência à alimentação líquida e leve durante 7 dias
6. Evitar exposição ao sol.
7.Ingerir muita água para ajudar na absorção dos hematomas.
8. Não abaixe a cabeça e nem faça movimentos bruscos no primeiro dia 9.
Atividades físicas leves, Apenas 1 semana após o procedimento
10. Evitar massagens faciais.
11. Inchaços ou hematomas são minimizados com gelo, ice packs, creme de arnica
ou Hirudoid.
12. Tomar extremo cuidado na área tratada com fios de PDO, durante as primeiras
semanas para que os fios não migrem e não quebrem, resultando reinserção ou
remoção dos mesmos.
13. Recomendando que o paciente durma de barriga para cima, decúbito dorsal, para
evitar que o travesseiro toque na região tratada e pelos movimentos involuntários
durante o sono, provoque a quebra ou migração dos fios.
14. Qualquer dúvida entrar em contato com o profissional responsável.

Dra. Sirlene Monteiro

27 CUIDADOS PÓS-PROCEDIMENTO – MICROAGULHAMENTO - Via do
Paciente,

1. Evite passar as mãos na região do procedimento.

2. Não ir à praia ou piscina nas primeiras 24h.
3. Não utilize cosméticos sem autorização do profissional.
4. Não utilize filtro solar nas primeiras 24h.
5. Não utilize maquiagem nas primeiras 24h.
6. Não se expor ao sol durante todo o tratamento.
7. Evite contato na região do procedimento.
8. Não faltar as sessões pós-procedimento, elas fazem parte do plano de tratamento
e são importantes para o sucesso.
9. É possível ficar com a pele sensível sensações de repuxamento nos primeiros
dias, hidrate-a o máximo possível.

Dra. Sirlene Monteiro