Dimens Nutri Clinica Clinicas e Similares 2021

DIMENSIONAMENTO – NUTRIÇÃO CLÍNICA
CLÍNICAS E SIMILARES
I - IDENTIFICAÇÃO DA PESSOA JURÍDICA
Razão Social da Pessoa Jurídica:

Nome Fantasia:
CNPJ:
Segmentos de atuação do nutricionista:
1.Instituição de Longa Permanência para Idosos 2.Consultório Particular 3.SPA
4.Atendimento Domiciliar (Home Care) 5.Clínica de Hemodiálise
II – IDENTIFICAÇÃO DO NUTRICIONISTA RESPONSÁVEL TÉCNICO

Nome: CRN9 nº:
Existem outros profissionais (Nutricionistas e/ou Técnicos em Nutrição e Dietética) que atuam na Pessoa Jurídica como
componentes do Quadro Técnico? Não Sim (descrever no VERSO)
1. INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS – ILPI

ASSISTÊNCIA NUTRICIONAL
GRAU DE DEPENDÊNCIA Nº de Residentes Nº de Leitos Ativados
I
II
III
Total
2. CONSULTÓRIO PARTICULAR/AMBULATÓRIO
TIPO DE CONSULTA Nº Atendimento/dia Tempo de consulta (minutos)
INICIAL
RETORNO/CONSULTA
3. SPA
Nº de Clientes/Pacientes/Dia:
4. ATENDIMENTO DOMICILIAR (Home Care)
5. CLÍNICA DE HEMODIÁLISE
Nº de Pontos de Diálise:
Observações:
DE DE 20 ________________________________________________
DATA Assinatura do Nutricionista Responsável Técnico
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VERSO - DIMENSIONAMENTO – NUTRIÇÃO CLÍNICA
CLÍNICAS E SIMILARES
QUADRO TÉCNICO COMPLEMENTAR

(Declarar nutricionistas (N) e técnicos em nutrição e dietética (TND) que compõem o quadro técnico na unidade declarada, exceto o Nutricionista RT)
Carga
Nome do Data de Distribuição da Carga Horária Semanal
Nº CRN Horaria
Profissional Admissão (Dias e Horário de trabalho)
Semanal
CRN9: Segunda Terça Quarta Quinta Plantão
às às às às Não
N Sim
TND Escala
Sexta Sábado Domingo 12x36h
às às às 12x60h

N Sim
TND Escala
às às às 12x60h

N Sim
TND Escala
às às às 12x60h

N Sim
TND Escala
às às às 12x60h

N Sim
TND Escala
às às às 12x60h

N Sim
TND Escala
às às às 12x60h

N Sim
TND Escala
às às às 12x60h

N Sim
TND Escala
às às às 12x60h
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DE DE 20 ________________________________________________
DATA Assinatura do Nutricionista Responsável Técnico
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DIMENSIONAMENTO – NUTRIÇÃO CLÍNICA

Razão Social da Pessoa Jurídica:

II – IDENTIFICAÇÃO DO NUTRICIONISTA RESPONSÁVEL TÉCNICO

1. INSTITUIÇÃO DE LONGA PERMANÊNCIA PARA IDOSOS – ILPI

QUADRO TÉCNICO COMPLEMENTAR

CRN9: Segunda Terça Quarta Quinta Plantão

CRN9: Segunda Terça Quarta Quinta Plantão

CRN9: Segunda Terça Quarta Quinta Plantão

CRN9: Segunda Terça Quarta Quinta Plantão

CRN9: Segunda Terça Quarta Quinta Plantão

CRN9: Segunda Terça Quarta Quinta Plantão

CRN9: Segunda Terça Quarta Quinta Plantão

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