MINISTÉHIO PUBIICO

POHTUG.ÃI.
FM DETEsÁ IJA LËç/ìI,IDÀììN
NFMOçNÀTII]JI

REqUERIMENÏO PARA AçÃO

ESPECIAL DE A,COMPANHÁ,ÌVIENÏO
DE MAIOR

T,REqUERENTE

Nome

Cartão de cldadão (ou outro

docunrento de identificação) n.e

Morada;,,,,..,.

Co nta ctos
,,...,,,... email

Relação com o acompanhado:

Familiar:,,..,, (indicar parentesco) Outras:,..,...,

t' ACOMpANHANTE (podem ser

vários com diferentes funções)
o Acompanhado escolheu pessoa
para exercer o cargo?

tl Sim
! Não

ldentificação da p.ï:. escorhida

pero acompanhado ou sugerida para o cargo de
,
acompanhante (uma ou várias purrour;,

1".- Nome : ,,

Cartão de cidadão n.e:,..,.,......,,,,,,...

M o ra da:..

Co nta ctos:.,,.
.,.,,,,.., email:,,,,.,......

Relação com o acompanhado:

Fa milia r;.,.
Pa re ntesco
amigo, vizinho, conhecido)
Funções qüe deverá desempenhar/atos
acompanhado;
que deverá praticar em substituição
do
 MÏNISÏÉRICI PUBTÏCCI
POBTUGÃL
EM DEFESA DÀ LEGÀLIDADE DE]./OCúrICir

Co n ta cto s:

Relação com o acompanhado:

Familiar:....,
Pa rentesco:
O utras:..,,,,,
(amigo, vizinho, conhecido)

Funções que deverá desempenhar/atos

acompanhado:
que deverá praticar em substituição
do

)
Nome

Co nta ctos
email:

Relação com o acompanhado:

Pa rentesco:..
Outras:..,.,.,,,,..,,
(amigo, vizinho, conhecido)
Funções que deverá desempenhar/atos que deverá
acompanhado: praticar em substituíção do
.r I t.. I r... i r. t ...

CONSELHO DE FAMíLIA

Protutor
Nome:.,,.,
C,C. n.e:,..
Morada:,,....,,,,
 puBrrco
H$lirutrio
EM DEFESA DÁ tE(}ÃI,IDADE
DEÌúOCNATICA

Relação com o acompanhado:

Familiar:.,.,,,,,.,.,,..,,,.,,.., (indica
r parentesco) outras

C,C. n,s
Morada :,,,,..,.,,,,,.
Co nta ctos:....,,,..,
Relação com o acompanhado
Fa milia r;..,..,

se for o caso ndicar, ;;;;;; ;::i::Jjïïllll?illilï;;;

nt. o / A ACOMPANHADO(A)
;
Dados pessoais:

Nome:
Data de nascimento
:......,/,,,..,,,,,
Morada:

Cartão de Cidadão n.e

NIF n.s

lnformações sobre o acompanhado:

Doenca, (patologia
de ordem física ou de
ordem mental ou psíquica
com porta menta (comportamentos
I ) deficiência ou problemA
condi cionados pelo
pródigos, compu lsão abuso de su bstâncias,
para a prática de determinados comp o rta me nto
a utodeterminaçã atos que he retiram a liberdade
o) de que padece e desd I
de
e quando;

Se está num lar/hospital, indÍ car o

nome e morada da instituição:

Prevê-se que regresse

à sua habita
ção? Em caso negativo, porque
razão
 l5}I,iiJtrro PuBrrco
EM DEFESÁ DÁ LECÃLÌD/TDE
DEMOCúTICA

Médico(s) que a companha(m):

(indicar o nome e local
onde exerce):

Com quem reside e desde

que data:

Quem cuida diariamente do(a)

acompa nhado(a):

Recebe apoio d omiciliário?

Se sim, que típo de apoio
re cebe?

q ue rendimentos aufere o(a) acompanhado/a)

Qual a identificação dos fa miliares

relacionamento mantêm
com o acompanhado:
mais nrJrir", 1;;r;; il; morada) e que

Possui bens de valor?

lm óve is:,.,.,,..,,,

Outros bens ( veículos,

contas bancárias, bens
m óveis):

Celebrou testamento
vital ( Lei n,e 2s/20t2 de
1.6/07)?
 MINISTENIO PUBLICO
POBTUGÃL
EM DEFESA DÁ LECÃLIDÀNE
DEMOCNATICÂ

Outorgou mandato com vista

ao seu aco mpanhamento?
Na afirmativa deverá juntar
cópia

Documentos a juntar:
L- Certidão de nascimento;
2 Declaração médica comprovativa
da doença, deficíêncía ou probrema
(ex' dependência de substâncias comportamentar
arcoóricas ou outras) da quar
impossibilita o acompanhado conste se a/o mesma/o
de exercer prena, pessoar e conscientemente
e cumprir os deveres, se é de os díreitos
carater permanente ou temporária
concretos para os quais o acompanhado e quais os atos
necessita de acompanhamento
3 cópia do atestado médico ou apoio..
de incapacidade murtiusos (quando
exista),

Data

(assinatura do requerente)
 l5slfJffto PuBrïco
EU NEfE6Á DÁ TE(i,IIIDÀDE
DEMOCúIICA

nnclanacÃo
Eu
nome completo),
titular clo Cartão de Cidadão n.o
Rua/Av.
residente na

em
declaro aceitar exercer o cargo
acompanhante de
/ vogaÌ do conserho de FamÍria
(riscar o que não interessa),
Processo de Acompanhamento
em eventual
de

de quem sou
ome completo)
(grau de parentesco)

Data...../,..../.

(assinatura)
 MINISTÉNIO PUBLÏCO
PORTUGÃL
EM DEFESÁ DA LECÃIIDÃDE DEMOCMTIC^

DECLARACÃO

nome completo),
titular do Cartão de Cidadão n.o
residente na
Rua/Av
em
-_declaro
aceitar exercer o cargo de
acompanhante / vogal do
Conselho de FarníÌia (riscar o que
não interessa), çm eventual
Processo de Acomparúamento
de

(nome completo)
de quem sou
(grau de parentesco)

Data.. ,,./...../

(assinatura)
 l5Hl,fffr*ro PuBrrco
EM DEFESA D/T LECÀUDÃDE
DEMOCúTIC^

npcunaçÃe
Eu
complen),
titular do Cartão de Cidadão n.o
Rua/Av
residente na

em
declaro aceitar exercer o cargo
acornpanhante / vogal do de
Conselho de Farnília (riscar o
que não interessa), em eventual
Processo de Acompaúamento
de
-
completo)
de quem sou
(grau de parentesco)

Data,..../,,.../

(assinatura)
 T MINISÏERIO PUBLICO
POBTUGÃL
E}4 DEFES..T DA LEGÀLIDâDE DEÍ!4ocnÁTIcÁ

QUESTIONÁRIO PARA EFEITOS DE INSTAURAçÃO DE

AçÃO DE ACOMPANHAMENTO DE
MAIOR

NOME (do/a beneficiário/a da medida de

acompanhamento):

r, oRtENTAçÃO ESPACTAL
1.- Sabe onde nasceu?

tr Sim
D Não

2.- Sabe onde vive?

! Sim
tr Não

3.- Sabe orientar-se sozinho na rua (ir

ao CentfO de Saúde , ao supermercado, ao
café)?
tr Sim
I Não

4" sabe orientar-se sozinho em casa (p. ex. ir à casa

de banho, ir à cozinha)?

! Sim
! Não

il. oRtENTAçÃo TEMPORAL

1.- Sabe em que data nasceu?

! Sim
E Não

2.- Sabe que dia é hoje?

f Sim
! Não

3.- Sabe em que estação do ano estamos?

Sim
 ï MÏNISTENIO PUBTICO
PORTUGÀL
ËM DEf'85Ã DÀ LEOALIDÀDE DEIúOCNÁTÍCÍI

E Não

4.- Conhece os dias da semana?

! Sim
D Não

III. AUTONOMIA

1.- Come sozinho?

! Sim
! Nâo

2.- Veste-se sozinho?

D Sim
D Não

3.- Consegue realizar a sua higiene sozinho?

E Sim
D Não

4,- Está acamado?

D Sim
I Não

5.- Desloca-se sozinho?

! Sim
I Não

6.- Desloca-se em cadeira de rodas?

ü Sim

7. Consegue falar?

n Sim
U Não

8. Consegue realizar pequenas tarefas em casa?

euais?

D Sim
U NAO
 MÏNISTENIO PUBTIÇO
PONTUGÃL
EM DEFES^ DA LEG.^LIDADE DEr{oCní\TÍCÂ

9. Sabe dar uso a objetos da vida corrente (usar

tel efone, ligar eletrodomésticos, usar as
chaves de casa)?

! Sim
! Não

IV. CONHECIMENTOS GERAIS

1.- Sabe o seu nome?

ü Sim
I Não

2.- Sabe o nome dos seus pais, dos

fÍlhos, da mulher/do marido?

I Sim
I Não

3.- Sabe ver as horas?

! Sim
D Não

4'- sabe nomear/conhece objetos da

vida corrente (terefone, caneta, carro,rádio)?

u stm
D Não

5'- sabe indicar o uso a dar a esses objetos (para

que serve um carro, uma caneta, um
telemóvel...)

I Sim
tr Não

D Sim
! Não

7.- Conhece o dinheiro (notas/moedas)e

o seu valor?

! Sim
n Não
 T MINISTERIO PUBTICO
PORTUG.AL
ËM DEFES^ DÃ LEcrlrÌDÀDE
DEÌÍOCFíTIC^

8.- Conhece o valor dos objetos/coisas?

I Sim
I Não

9.- Sabe ler e escrever?

! Sim
I Não

10.- Sabe fazer pequenos cálculos

aritméticos (Z+2;3x2i 4:ZJ?

I Sim
I Não

11..' Sabe contar?

I Sim
D Não

12.- ldentifica os números?

! Sim
! Não

1.3.- ldentifica as letras?

ü Sim
I Não

L4'- Consegue manter um diárogo

simpres e com sentido (ex, o que
lhe disse o médico, o que viu na fez durante o dia ,oque
televisão, etc.)?

tr Sim
I Não

15.- Consegue tomar os seus

medicamentos sozÍnho?

! Sim
D Não

16'- consegue adquirir bens sozinho

(ex. arimentos, peça de roupa,
detergente etc.)?
D Sim
! Não
 MINISTERIO PUBTICO
POBTUGÃL
E}4 DEFESA DA LEGÃIIDÀDE DEIVIocFÍTIcÁ

17.- Se exerce alguma atividade profissional?

eual?
I Sim
n Não

L8' Tem capacidade para movimentar

uma conta bancária (fazer depósitos/levantamentos)?

! Sim
! Não

19. Consegue memorÍzar factos novos

?

! Sim
D Não

20. Tem memória do passado mais recente?

I Sim
I Não

outros factos relevantes dobre o beneficiário/acompanhado

que pretenda esclarecer: