Tese Doutorado-Thiago Castellani Arena

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO
FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO
Thiago Roberto Castellane Arena
Influência do modelo de atenção básica à saúde na

assistência aos portadores de hipertensão arterial
sistêmica
RIBEIRÃO PRETO
2015

sistêmica
Tese apresentada à Faculdade de

Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo, para
obtenção do Título de Doutor. Área de
Concentração: Clínica Cirúrgica.
Orientador: Prof. Dr. José Sebastião dos

Santos
Ribeirão Preto
2015
Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por
qualquer meio convencional ou eletrônico para fins de estudo, pesquisa, desde
que citada a fonte.
FICHA CATALOGRÁFICA
Arena, Thiago Roberto Castellane

Influência do modelo de atenção básica à saúde na assistência
aos portadores de hipertensão arterial sistêmica, 2015.
129 p.: il.; 30 cm
Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de

Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo.
Orientador: Santos, José Sebastião dos.
1. Atenção Básica; 2. Estratégia Saúde da Família; 3. Unidades

Básica de Saúde; 4. Assistência à Saúde; 5. Hipertensão Arterial; 6.
Regulação em Saúde.
FOLHA DE APROVAÇÃO

sistêmica
Tese apresentada à Faculdade de Medicina

de Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo, para obtenção do Título de Doutor.
Área de concentração: Clínica Cirúrgica.
Aprovado em: _____/_____/_____
Banca Examinadora
Prof. Dr.: ___________________________ Instituição:___________________________
Julgamento:________________________ Assinatura:___________________________
DEDICATÓRIA
Aos meus pais Sueli e Carlos pelo

apoio, paciência e ensinamentos de vida iniciais.
À minha irmã Aline pelos

aprendizados, frutos da convivência.
AGRADECIMENTO ESPECIAL
Ao Prof. José Sebastião dos Santos,
Pelo exemplo, pela oportunidade de crescimento, pelo aprendizado e pelo apoio na
elaboração e execução deste estudo.

AGRADECIMENTOS
A Deus,
Por colocar-me diante dos obstáculos, mas, ao lado da minha família e amigos, com saúde, a
fim de que eu os transpusesse e prosseguisse em meu caminho.
À Profª.Aldaísa Cassanho Forster e ao Prof. Amaury Lelis Dal Fabbro,
Pelo incentivo, aprendizado e pelas valorosas contribuições durante a banca de qualificação.
À Ana Lúcia Kazan,
Pelas contribuições construtivas que me permitiram “simplificar” aspectos metodológicos
outrora mais “complexos” deste estudo, tornando-o mais factível.
Aos Docentes e Colegas de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -
USP,
Pelo convívio amistoso e aprendizado proporcionado, importantes no meu crescimento pessoal
e profissional.
À Juliana Pischiottin da Silva, Secretária do Programa de Pós-Graduação em Clínica
Cirúrgica,
Pela atenção, paciência, disponibilidade e cordialidade que me foram dispensados ao longo
destes cinco anos.
Aos Médicos Assistentes,Dentistas, Auxiliares e Técnicos de Consultório Dentário,
Enfermeiros, Auxiliares e Técnicos de Enfermagem, Farmacêuticos,Auxiliares e Técnicos de
Farmácia,Agentes Comunitários de Saúde, Auxiliares Administrativos, Auxiliares de
Serviços Gerais, Alunos e Estagiários que estiveram presentes em todas as unidades de saúde
alvos deste estudo,
Pela atenção e tempo que me foram destinados diante de meus muitos questionamentos e
solicitações de auxílio durante a elaboração deste estudo.
À Enfermeira Sonia Camila Sant Anna e aos Médicos Quitéria de Lourdes Lourosa, Marcelo
Riêra, Lívia Nóbrega Machado, Tufik Jose Magalhaes Geleilete, Patrícia Künzle Ribeiro
Magalhães e Laércio Joel Franco,
Pelas contribuições, como especialistas em suas respectivas áreas, na validação do instrumento
de entrevista e protocolo de coleta de dados utilizados neste estudo.
Aos Pacientes envolvidos neste estudo,
Pela atenção e tempo que me foram dispensados durante a realização das entrevistas
individuais.
Aos Médicos Andre Luis Valentini Marinheiro, Fabio Franchi Quagliato e Maria Helena de
Siqueira Vieira,
Amigos e companheiros no exercício e docência da Medicina de Família e Comunidade, no
Curso de Medicina do Centro Universitário Barão de Mauá, pelo apoio, paciência e
compreensão que me foram destinados.
À Suleimy Cristina Mazin,
Pela contribuição nas análises estatísticas dos dados coletados neste estudo.
À Carla Aparecida Arena Ventura,
Pelo estímulo, paciência e auxílio nas etapas finais de conclusão deste estudo.
À Tânia Beatriz Chiari,
Pela contribuição na formatação final deste estudo.

EPÍGRAFE
Flores na Estrada...
Um homem morava numa cidade grande e trabalhava numa fábrica. Todos os dias ele pegava o ônibus
às 6h15min e viajava cinquenta minutos até o trabalho. À tardinha fazia a mesma coisa voltando para a casa.
No ponto seguinte ao que o homem subia, entrava uma velhinha, que procurava sempre sentar na janela.
Abria a bolsa tirava um pacotinho e passava a viagem toda jogando alguma coisa para fora do ônibus.
Um dia, o homem reparou na cena. Ficou curioso. No dia seguinte, a mesma coisa.
Certa vez o homem sentou-se ao lado da velhinha e não resistiu:
- Bom dia, desculpe a curiosidade, mas o que a senhora está jogando pela janela?
- Bom dia, respondeu a velhinha. - Jogo sementes.
- Sementes? Sementes de que?
- De flor. É que eu viajo neste ônibus todos os dias. Olho para fora e a estrada é tão vazia.
E gostaria de poder viajar vendo flores coloridas por todo o caminho. Imagine como seria bom.
- Mas a senhora não vê que as sementes caem no asfalto, são esmagadas pelos pneus dos carros, devoradas
pelos passarinhos. A senhora acha que essas flores vão nascer aí, na beira da estrada?
- Acho meu filho. Mesmo que muitas sejam perdidas, algumas certamente acabam caindo na terra e com
o tempo vão brotar.
- Mesmo assim, demoram para crescer, precisam de água.
- Ah, eu faço minha parte. Sempre há dias de chuva. Além disso, apesar da demora, se eu não jogar as
sementes, as flores nunca vão nascer.
Dizendo isso, a velhinha virou-se para a janela aberta e recomeçou seu “trabalho”. O homem desceu logo
adiante, achando que a velhinha já estava meio “caduca”.
O tempo passou...
Um dia, no mesmo ônibus, sentado à janela, o homem levou um susto, olhou para fora e viu margaridas
na beira da estrada, hortênsias azuis, rosas, cravos, dálias. A paisagem estava colorida, perfumada e linda.
O homem lembrou-se da velhinha, procurou-a no ônibus e acabou perguntando para o cobrador, que
conhecia todo mundo.
- A velhinha das sementes? Pois é, morreu de pneumonia no mês passado.
O homem voltou para o seu lugar e continuou olhando a paisagem florida pela janela. “Quem diria, as
flores brotaram mesmo”, pensou. “Mas de que adiantou o trabalho da velhinha? A coitada morreu e não pode
ver esta beleza toda”.
Nesse instante, o homem escutou uma risada de criança. No banco da frente, um garotinho apontava
pela janela entusiasmado: Olha mãe, que lindo, quanta flor pela estrada. Como se chamam aquelas azuis?
Então, o homem entendeu o que a velhinha tinha feito. Mesmo não estando ali para contemplar as flores
que tinha plantado, a velhinha devia estar feliz. Afinal, ela tinha dado um presente maravilhoso para as
pessoas. No dia seguinte, o homem entrou no ônibus, sentou-se numa janela e tirou um pacotinho de sementes
do bolso.
“Se não houver frutos, valeu a beleza das flores.

Se não houver flores, valeu a sombra das folhas.
Se não houver folhas, valeu a intenção da semente.”
Henrique de Souza Filho – Henfil

(1944-1988)
RESUMO
ARENA, T.R.C. Influência do modelo de atenção básica à saúde na assistência

aos portadores de hipertensão arterial sistêmica. 129 p. Tese de (Doutorado) –
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, 2015.
Introdução: A atenção inicial às doenças crônicas de elevada prevalência, como a

hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a regulação do acesso dos pacientes aos outros
serviços da rede assistencial são atribuições da atenção básica à saúde (AB),
frequentemente, avaliadas como insatisfatórias. Todavia, a adoção da estratégia
saúde da família (ESF), em tese, pode mitigar esse conceito. Objetivo: Analisar a
assistência aos portadores de HAS vinculados a duas modalidades de AB: a
tradicional, prestada em unidades básicas de saúde (UBS) e a ESF oferecida em
Núcleos de Saúde da Família (NSF). Método: Comparação da assistência aos
portadores de HAS adscritos à uma UBS (n=98) e a 3 NSF (n=96), no município de
Ribeirão Preto, mediante obtenção de informações sobre o acolhimento, orientação,
investigação complementar da HAS e utilização dos diferentes componentes da rede
assistencial, obtidas de questionário com entrevista estruturada e protocolo aplicado
em prontuários físico e eletrônico. Resultados: Os dois grupos foram homogêneos
quanto aos aspectos epidemiológicos e clínicos, mas o tempo médio de seguimento
foi menor na ESF (8 anos), em relação à UBS (16,2 anos) (p=0,01). O acolhimento e
a orientação foram equivalentes nas duas modalidades de atenção, mas a frequência
dos melhores conceitos foi maior na ESF. A proporção de consultas agendadas foi
maior na UBS (p=0,002), assim como aquelas realizadas de forma eventual (p=0,001).
Por outro lado, a solicitação e a proporção de exames laboratoriais de
acompanhamento foi maior na ESF (p<0,001). Dentre as 511 consultas realizadas nas
Unidades de Pronto-Atendimento (UPAs), 60,9% ocorreram com pacientes seguidos
na UBS (p=0,02), mas a frequência de internações hospitalares decorrente de
agravamento da HA foi semelhante nas duas modalidades da AB. Conclusões: Os
dados obtidos, nas condições de estudo empregadas, indicam que o processo
assistencial (acolhimento, orientação e investigação dos efeitos da doença) é melhor
na ESF, o que pode justificar a menor frequência dos pacientes às UPAs, mas o
resultado assistencial verificado pela necessidade de assistência hospitalar às
intercorrências decorrentes da HAS é equivalente nas duas modalidades de AB.
Palavras chaves: Atenção Básica, Estratégia Saúde da Família, Unidades Básica

de Saúde, Assistência à Saúde, hipertensão Arterial, Regulação em Saúde.
ABSTRACT
ARENA, TRC. The influence of the primary health care model in the care to
patients with hypertension. 129 p. Thesis (Doctoral) - Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, 2015.
Introduction: The initial care to chronic diseases of high prevalence such as systemic
hypertension (SH) and the regulation of access of patients to other health care network
services are the responsibility of primary health care (PHC), frequently evaluated as
not satisfactory. However, the adoption of the Family Health Care Strategy, in thesis,
is able to deal with this situation. Objective: To analyze the medical care provided to
patients with SH attended in two modalities of PHC units: the traditional one, provided
in basic health units (BHU) and the Family Health Strategy (FHS) offered in Family
Health Centers (FHC). Method: Evaluate the care offered to patients with SH
registered in a BHU (n = 98) comparing with the one offered in 3 FHC’s (n = 96), in
Ribeirão Preto, by obtaining information about the user embracement, orientation,
solicitations of follow-up exams and the use of different components of the health care
network, gathered from a questionnaire and a structured interview protocol applied to
patient's physical and electronic records. Results: The two groups were homogeneous
in epidemiological and clinical aspects, but the follow-up mean was lower in the FHS
(8 years), in relation to BHU (16.2 years) (p = 0.01). The user embracement and
orientation were equivalent in the two services, but the frequency of the best concepts
was higher in the FHS. The proportion of scheduled consultations at BHU was higher
(p = 0.002) as well as those that occurred without scheduling (p = 0.001). Furthermore,
the request and the proportion of follow-up exams performed were higher at the FHS
(p <0.001). Among the 511 consultations in emergency care units (ECUs), 60.9%
occurred with patients followed at the BHU (p = 0.02), but the frequency of
hospitalizations due to worsening of hypertension was similar in the two modes of PHC.
Conclusions: The data obtained in the conditions applied to this study indicate that
the process of care (user embracement, orientation, and investigation on the effects of
the disease) is best at the FHS, which may explain the lower frequency of patients to
ECUs, but the need for hospital care due to complications of hypertension is equivalent
in both modalities of PHC.
Keywords: Primary Health Care, Family Health Strategy, Health Centers, Delivery of
Health Care, Hypertension, Health Care Coordination and Monitoring.
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
% Porcentual
SMS Secretaria Municipal de Saúde
“n” Número de Sujeitos Necessários Para Integrar a Amostra
“N” Sujeitos Acessíveis Para o Estudo
AB Atenção Básica
ACS Agentes Comunitários de Saúde
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
APS Atenção Primária à Saúde
AIH Autorização de Internação Hospitalar
AVC Acidente Vascular Cerebral
AVD Atividades de Vida Diária
CEP Comitê de Ética em Pesquisa
CID-10 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças
CSE Centro de Saúde Escola
DAC Doença Aterosclerótica Coronariana
DCNT Doenças Crônicas Não-Transmissíveis
DCV Doença Cardiovascular
DM Diabetes Mellitus
DP Desvio Padrão
ESF Estratégia Saúde da Família

FAEPA Fundação de Apoio ao Ensino, Pesquisa e Assistência
FMRP Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto
HAS Hipertensão Arterial Sistêmica
HC Hospital das Clínicas
HDLc Colesterol HDL (Lipoproteína de Alta Densidade)
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana
IAM Infarto Agudo do Miocárdio
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
ICC Insuficiência Cardíaca Congestiva
IDH-e Índice Estadual de Desenvolvimento Humano
IDH-m Índice Municipal de Desenvolvimento Humano
IMC Índice de Massa Corporal Calculado
IRC Insuficiência Renal Crônica
Kg Quilogramas
m Metros
mg/dL Miligramas por Decilitros
mmHg Milímetro de Mercúrio
NSF Núcleo de Saúde da Família
OMS Organização Mundial da Saúde
PA Pressão Arterial
PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde
PAD Pressão Arterial Diastólica

PAS Pressão Arterial Sistólica
PIASS Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento
PSF Programa Saúde da Família
SAS® Statistical Analisys System
SIHD Sistema de Informação Hospitalar Descentralizado
SUS Sistema Único de Saúde
TFG Taxa de Filtração Glomerular
UBDS Unidade Básica e Distrital de Saúde
UBS Unidade Básica de Saúde
UPA Unidade de Pronto-Atendimento
USF Unidade de Saúde da Família
USP Universidade de São Paulo

LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características gerais da amostra de pacientes com

hipertensão arterial sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde
da Família (ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS),
avaliados nos anos de 2009/2010, no município de Ribeirão
Preto.............................................................................. 58
Tabela 2 - Avaliação da acessibilidade física na amostra de pacientes com

Preto.............................................................................. 59
Tabela 3 - Impressões relacionadas ao acolhimento obtidas na última

consulta da amostra de pacientes com hipertensão arterial
sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e
na Unidade Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de
2009/2010, no município de Ribeirão Preto................................ 59
Tabela 4 - Agendamento de retorno ao término da última consulta

realizada na amostra de pacientes com hipertensão arterial
Tabela 5 - Avaliação dos médicos assistentes pela amostra de pacientes

com hipertensão arterial sistêmica atendidos na Estratégia de
Saúde da Família (ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS),
Preto.............................................................................. 61
Tabela 6 - Orientações dadas pelos médicos assistentes à amostra de

pacientes com hipertensão arterial sistêmica atendidos na
Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na Unidade Básica de
Saúde (UBS), avaliados nos anos de 2009/2010, no município
de Ribeirão Preto................................................................... 62
Tabela 7 - Uso de medicações prescritas à amostra de pacientes com

Preto............................................................................. 63
Tabela 8 - Tipos de remédios usados pela amostra de pacientes com

Preto............................................................................. 63
Tabela 9 - Comprometimento de Aspectos da Vida Diária na amostra de
de Ribeirão Preto................................................................... 64
Tabela 10 - Explicações para o desemprego na amostra de pacientes com

Preto.............................................................................. 66
Tabela 11 - Assistência recebida na amostra de pacientes com hipertensão

arterial sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde da Família
(ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS), avaliados nos
anos de 2009/2010, no município de Ribeirão
Preto............................................................................. 67
Tabela 12 - Detalhamento das visitas oferecidas à amostra de pacientes

Preto.............................................................................. 67
Tabela 13 - Procura por unidades de pronto atendimento e internações

hospitalares, referidas durante a entrevista, sofridas pela
amostra de pacientes com hipertensão arterial sistêmica
atendidos na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na
Unidade Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de
Tabela 14 - Conhecimento sobre a presença de comorbidades clínicas

adicionais à hipertensão arterial na amostra de pacientes com
Preto............................................................................. 68
Tabela 15 - Dados relativos ao tempo (meses) de conhecimento da

presença de comorbidades clínicas adicionais à hipertensão
arterial na amostra de pacientes com hipertensão arterial
Tabela 16 - Nível de prioridade atribuído pela amostra de pacientes com

da Família (ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS), na
busca por solução para situações de urgência e emergência,
Preto......................................................................... 70
Tabela 17 - Preferência na amostra dos pacientes com hipertensão arterial

na Unidade Básica de Saúde (UBS), na busca por solução
diante de uma situação de descontrole pressórico considerada
urgência e emergência avaliados nos anos de 2009/2010, no
município de Ribeirão Preto........................................................ 71
Tabela 18 - Serviços oferecidos pela própria unidade de seguimento para a

amostra dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica
Tabela 19 - Registro de procura pelas unidades de pronto-atendimento na

Tabela 20 - Discriminação das diferentes causas de internação na amostra

dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica atendidos na
de Ribeirão Preto......................................................................... 73
Tabela 21 - Seguimento nas diferentes especialidades médicas

ambulatoriais de nível secundário na amostra dos pacientes
Preto.............................................................................. 74
Tabela 22 - Número médio e desvio padrão de consultas nas

especialidades médicas ambulatoriais de nível secundário na
Tabela 23 - Comorbidades clínicas adicionais à hipertensão arterial,

registradas nos prontuários, na amostra dos pacientes com
Preto............................................................................................. 76
Tabela 24 - Número de comorbidades clínicas adicionais à hipertensão
arterial na amostra dos pacientes com hipertensão arterial
2009/2010, no município de Ribeirão
Preto............................................................................................. 77
Tabela 25 - Média das pressões arteriais calculadas para a amostra dos

de Ribeirão Preto.......................................................................... 77
Tabela 26 - Classificação da Hipertensão, a partir da média das pressões

arteriais calculadas, para a amostra dos pacientes com
Preto............................................................................................. 78
Tabela 27 - Classificação da Função Renal para a amostra dos pacientes

Preto............................................................................................. 79
Tabela 28 - Variáveis antropométricas para a amostra dos pacientes com

Preto............................................................................................. 79
Tabela 29 - Classificação Nutricional (IMC) para a amostra dos pacientes

Preto............................................................................................. 80
Tabela 30 - Solicitação de exames complementares* para a amostra dos

de Ribeirão Preto.......................................................................... 81
Tabela 31 - Registros relativos às médias e desvios padrão dos resultados

dos exames complementares realizados para a amostra dos
de Ribeirão Preto......................................................................... 82
Tabela 32 - Registros relativos ao número e percentual de exames normais

e alterados realizados para a amostra dos pacientes com
Preto............................................................................................ 82
Tabela 33 - Registros relativos à solicitação de exames laboratoriais para a

atendidos na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na Unidade
Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de 2009/2010, no
município de Ribeirão Preto.................................. 83
Tabela 34 - Comparação entre oferta de serviço oferecido e resultados para

a amostra dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 - Pirâmide Populacional de Ribeirão Preto (Fonte: RIBEIRÃO PRETO,

2009).................................................................................................. 41
Figura 2 - Território de Observação (Fonte: https://www.google.com.br/

maps/@-21.1796323,-47.8025861,12z acesso em
20/01/2015).......................................................................................... 44
Sumário
1 INTRODUÇÃO 25
2 REFERENCIAL TEÓRICO 30
3 OBJETIVO 38
4 METODOLOGIA 40
4.1 População 41
4.2 Amostragem e Casuística 44
4.3 Instrumentos de coleta de dados 47
4.3.1 Entrevistas estruturadas 47
4.3.2 Roteiro de Coleta de Informações dos Prontuários 48
4.4 Coleta de dados 50

4.4.1 Entrevistas Estruturadas 50
4.4.2 Prontuários 50
4.4.3 Dados de Internações Hospitalares 51
4.5 Análise de dados 52

4.5.1 Entrevista 52
4.5.2 Prontuário e Internações Hospitalares 52
4.6 Ameaças à Validade Interna do Estudo 53

4.7 Ameaças à Validade Externa 54
4.8 Aspectos Éticos 55
5 RESULTADOS 58
5.1 Características gerais dos pacientes 58

5.2 Entrevista estruturada 58
5.2 Análise dos serviços de saúde oferecidos aos pacientes 71
5.3 Dados obtidos ou inferidos a partir de registros da história clínica do
paciente nas suas consultas nas unidades 75
5.4 Dados obtidos ou inferidos a partir de registros do exame físico do

paciente durante suas consultas nas unidades 77
5.5 Dados obtidos a partir da conduta médica estabelecida para cada
paciente ao fim de suas consultas nas unidades 80
6 DISCUSSÃO 86
7 CONCLUSÃO 102
ANEXOS 118
ANEXO A – Cópia do ofício de aprovação da secretaria de saúde para

realização doestudo nas Unidades de Saúde de Ribeirão Preto 118
ANEXO B – Cópia do ofício de aprovação pelo CEP/CSE/FMRP/USP para
realização doestudo 119
ANEXO C – Cópia do ofício de aprovação pela Diretoria Acadêmica do CSE /
FMRP / USP para realização doestudo nos NSF’s do Distrito Oeste 120
APÊNDICES 122
APÊNDICE A - Entrevista Estruturada 122

APÊNDICE B – Principais Aspectos do Protocolo de Atendimento em
Hipertensão e Diabetes (RIBEIRÃO PRETO, 2006) 126
APÊNDICE C - Protocolo para coleta de dados clínicos dos prontuários dos
pacientes 127
APÊNDICE D - Painel de Especialistas 128
APÊNDICE E - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 129
| 24
1. INTRODUÇÃO
| 25
1 INTRODUÇÃO
Com o advento da revolução tecnológica e industrial, ocorrida em todo

o mundo ao longo dos dois últimos séculos, a população mundial passou a viver mais
e o perfil de morbimortalidade populacional, reflexo desse envelhecimento, se alterou.
O antigo perfil de doenças associado às infectocontagiosas e parasitárias deixou de
ser o principal, e as doenças e mortes associadas às doenças crônicas não
transmissíveis (DCNT), com um destaque para as cardiovasculares, passaram a
assumir um importante papel neste novo contexto (BRASIL, 2006a).
O envelhecimento da população, antes considerado um fenômeno
isolado, passou a fazer parte da realidade da maioria das cidades. Estima-se que para
o ano de 2050 existirá cerca de dois bilhões de pessoas com sessenta anos e mais
no mundo, a maioria delas vivendo em países em desenvolvimento. No Brasil, estima-
se que existam, atualmente, cerca de 17,6 milhões de idosos e sabe-se que é neste
grupo de indivíduos que as DCNT, como a hipertensão arterial sistêmica (HAS) e a
doença cardiovascular (DCV) a ela associada, tendem a ser mais frequentes e a afetar
ainda mais a funcionalidade do indivíduo (BRASIL, 2006b).
Nesse contexto de transição epidemiológica, a DCV é fortemente
influenciada pela HAS, um de seus maiores fatores de risco potencialmente
controláveis, e é a responsável pelo maior número de mortes, ocupando uma das
principais áreas de concentração de esforços pelos profissionais da Atenção Primária
em Saúde (APS) que atuam em todo o mundo (HOPKINS et al., 2010).
A DCV é responsável por um número aproximado de 16,7 milhões das
mortes no globo, representando cerca de 30% de todos os óbitos (WHO, 2007). Na
América do Norte, um americano morre de DCV a cada 36 segundos (CDC, 2007)
enquanto que no Canadá, em 2003, 74.255 mortes, cerca de 33% do total de mortes
do país, deveram–se à DCV (STATISTICS CANADA, 2003).
No Brasil, a DCV, desde o início da década de 1960, é responsável
por cerca de 27% dos óbitos do país (PROJETO DIRETRIZES, 2008). Frente ao
envelhecimento populacional, a DCV, associada à HAS em sua gênese, tende a
apresentar dados ainda mais alarmantes uma vez que, sabidamente, a HAS está
presente em aproximadamente 65% dos idosos brasileiros (TADDEI et al., 1997),
| 26
podendo chegar a cerca de 80% se considerarmos as mulheres idosas com mais de

75 anos (FERREIRA et al., 2000).
Dados do Plano de Reorganização da Atenção à Hipertensão Arterial
e ao Diabetes Mellitus de 2001(BRASIL, 2001) apontaram que, na população
brasileira acima de 40 anos de idade, 36% possuem HAS e que mais de 15 milhões
de brasileiros a apresentam, sendo, aproximadamente, 12.410.753 (83%) usuários do
Sistema Único de Saúde (SUS). Estima-se também que mais de 1/3 dos hipertensos
desconhecem a doença e que menos de 1/3 dos detentores desse conhecimento
apresentam níveis adequados de pressão arterial (PA) com o tratamento proposto
(BRASIL, 2006a).
O risco para DCV e, mais especificamente a HAS, aumenta com o
envelhecimento, e nesse contexto, o município de Ribeirão Preto torna-se um caso
interessante para análise. Dos 4566 óbitos registrados no primeiro semestre do ano
de 2010, 1259 (cerca de 27%) estavam associados ao aparelho cardiovascular sendo
que somente 686 dos óbitos (cerca de 54%) ocorreram em condições em que foi
possível prestar alguma condição de assistência médica aos pacientes (CODERP,
2010). Além disso, a cidade, em 2009, possuía uma população estimada de 563.107
habitantes (IBGE, 2010) dos quais cerca de 13% era composta de indivíduos com 60
anos ou mais segundo informações do Plano Municipal de Saúde para o período de
2010-2013 (RIBEIRÃO PRETO, 2009).
A relação desses dados de óbitos de Ribeirão Preto a códigos mais
específicos da Décima Revisão da Classificação Internacional de Doenças (CID-10)
(DATASUS, 2006), direta ou indiretamente associados à HAS, revela que os códigos
“I10” (hipertensão essencial), “I11” (doença cardíaca hipertensiva), “I12” (doença renal
hipertensiva), “I13” (doença cardíaca e renal hipertensiva), “I21” (infarto agudo do
miocárdio), “I50” (insuficiência cardíaca), “I64” (acidente vascular cerebral) e “I71”
(aneurisma e dissecção da aorta) estavam associados a 634 (aproximadamente 50%)
dos 1259 óbitos por DCV ocorridos no município (CODERP, 2010).
Considerando que o envelhecimento populacional faz parte da
realidade ribeirãopretana, atualmente, exigem-se, por parte dos gestores, novas
estratégias de cuidado na saúde pública local, num contexto em que tratamentos
clínicos mais efetivos passaram a ser cada vez mais o foco das discussões (GRAVINA
et al., 2010), uma vez que as dificuldades de financiamento público tornaram-se mais
frequentes.
| 27
Nesse contexto, a implementação de medidas de prevenção,

detecção precoce e controle para a HAS é um grande desafio para os profissionais e
gestores de saúde (DBH VI, 2010) já que no Brasil aproximadamente 75% da
assistência à saúde da população está sob responsabilidade da rede pública do SUS,
ficando os outros 25% a cargo do Sistema de Saúde Complementar (ANS, 2009).
As equipes da atenção básica que se encontram mais próximas da
população têm as atribuições de prestar e coordenar o cuidado aos seus pacientes
nos diferentes pontos de atendimento da rede pública assistencial, bem como criarem
condições para que um serviço de qualidade possa ser oferecido.
Considerando este cenário, em 2010, a partir de pacientes
hipertensos e diabéticos inicialmente cadastrados em uma unidade de saúde
localizada no Distrito Sanitário Oeste de Ribeirão Preto, o Núcleo de Saúde da Família
3 (NSF3), iniciou-se uma investigação que envolveu as consultas registradas de
fevereiro de 2008 a janeiro de 2010 nos prontuários dos 3 níveis de atenção onde os
pacientes eram seguidos: primário (prontuário do NSF3), secundário (prontuário do
Centro de Saúde Escola (CSE), e terciário (prontuário do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP (HC).
A investigação apontou 3 importantes resultados: (1) o NSF3, que, por
ser unidade de saúde de nível primário e, portanto, deveria ser responsável pela
coordenação dos cuidados de seus pacientes ao longo da rede assistencial,
desconhecia que 6 de seus pacientes eram seguidos nos ambulatórios de
especialidades do CSE e/ou HC; (2) o NSF3 conhecia o diagnóstico de Insuficiência
Renal Crônica - obtido por meio da Equação de Cockcroft-Gault (COCKCROFT, 1992)
- em somente 24% dos seus pacientes acompanhados que, de fato, apresentavam
clearance de creatinina estimado menor que 60 mL/min/1,73m 2 de superfície corporal;
(3) a partir da observação da periodicidade dos exames laboratoriais solicitados para
os pacientes hipertensos e diabéticos, cerca de 6% dos exames solicitados foram
considerados desnecessários, pois, o mesmo tipo de exame foi solicitado, ao mesmo
paciente, simultaneamente, por mais de uma unidade de saúde de nível diferente de
atenção (NSF3/CSE/ HC) pelas quais ele era seguido, sem que, contudo, houvesse
grandes variações laboratoriais em seus resultados que justificassem tais coletas em
intervalos de tempo tão estreitos (ARENA et al., 2010; ARENA et al., 2014).
Os resultados apresentados motivaram a realização do presente
trabalho ao observar que, mesmo numa estrutura organizada que conta com equipe
| 28
multidisciplinar de profissionais vinculados à Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

da Universidade de São Paulo (FMRP-USP), não ocorria a esperada coordenação do
cuidado aos pacientes hipertensos e diabéticos, acarretando, além de gastos
desnecessários com exames complementares, a insuficiência da qualidade do serviço
oferecido.
Esses achados sugeriam que a insuficiência na gestão clínica
comprometia a continuidade e a integralidade da atenção prestada aos pacientes
quando, sabidamente, há evidências de que a presença de médicos com formação
geral na cobertura de serviços preventivos e curativos de saúde, aliada a uma prática
voltada à atenção primária em saúde1 ocasiona resultados melhores, mais equitativos,
e mais eficientes em saúde pública além de apresentar custos mais baixos ao sistema
público e ser capaz de proporcionar maior satisfação aos usuários quando
comparados àqueles sistemas de saúde dotados de uma escassa orientação para a
atenção primária (ou básica) (STARFIELD; SHI; MACINKO, 2005).
Por outro lado, há poucas informações acerca da efetividade da
atenção primária na obtenção da melhora de indicadores de saúde (como por
exemplo, taxa de complicações, internações, adesão terapêutica, entre outros) para
as DCV de maior prevalência. Esta escassez de informações se justificaria em parte
pela falta de incentivos econômicos para a realização das pesquisas ou pelas
limitações metodológicas dos diferentes estudos publicados, uma vez que o tema
“atenção primária” é tão amplo, permitindo diferentes abordagens investigativas
(CARRATALÁ-MUNUERA et al., 2012).
Nesse sentido, este estudo tem como objetivo verificar a influência
que o modelo de atenção básica à saúde exerce na assistência aos portadores de
hipertensão arterial sistêmica (HAS), doença considerada um dos principais fatores
de risco para as doenças cardiovasculares.
1
Um grupo holístico de atividades de saúde que inclui educação, saneamento, e nutrição, entre outros.
| 29
2. REFERENCIAL TEÓRICO
| 30
2 REFERENCIAL TEÓRICO
O mundo e o Brasil, na década de 1970, presenciaram importantes

transformações na área da saúde. Neste período, questionamentos sobre os impactos
em saúde passaram a ser muito frequentes, sobretudo nos países desenvolvidos. Em
1974, o ministro Marc Lalonde, no Canadá, publicou um informe que questionava a
abordagem exclusivamente médica para as doenças, propondo, assim, uma nova
forma de atenção à saúde: privilegiar as ações de promoção de saúde na tentativa de
reorientação dos modelos assistenciais, visando à redução de gastos e a melhora nas
condições de vida (LALONDE, 1974; BUSS, 2003).
Em 1978, com a realização da Conferência de Alma Ata voltada à
Atenção Primária à Saúde (APS) por meio da meta “Saúde para todos no ano 2000”,
as ações de promoção de saúde e prevenção de doenças passaram a ser priorizadas,
acarretando, para a saúde pública, a reorganização dos serviços de saúde por meio
da APS (WHO, 2007).
A Conferência de Alma Ata especificou como componentes
fundamentais da APS as seguintes ações: educação em saúde, saneamento
ambiental, programas de saúde materno-infantil, prevenção de doenças endêmicas
locais, tratamento adequado de lesões e doenças frequentes, fornecimento de
medicamentos essenciais, boa nutrição e medicina tradicional (SANTOS, 2007,
cap.1), ações estas de alto impacto, capazes de melhorar a qualidade de vida das
pessoas e reduzir as possibilidades de adoecer.
Em novembro de 1986, em Ottawa, no Canadá, deu-se a Primeira
Conferência Internacional Sobre Promoção da Saúde em resposta às crescentes
expectativas por uma nova saúde pública. As discussões nessa conferência
basearam-se nos progressos já então ocorridos e ao término desta foi elaborada a
Carta de Ottawa que definiu promoção de saúde como o “processo de capacitação da
comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e saúde, incluindo sua
maior participação no controle do processo ”(BRASIL, 2002). Ainda de acordo com a
Carta de Ottawa, foram preconizados cinco campos de ação para a promoção da
saúde: elaboração e implementação de políticas públicas saudáveis, criação de
ambientes favoráveis à saúde, reforço da ação comunitária, desenvolvimento de
habilidades pessoais e reorientação do sistema de saúde (BRASIL, 2002).
| 31
O Brasil, no final da década de 70 e início da década de 80 do século

passado, presenciou o fracasso do modelo prestador de serviços bem como a
privatização da assistência médica, o que foi ainda mais agravado por altos índices
de desemprego, crescente inflação e mudanças no perfil epidemiológico, acarretando
maior mobilização por melhores condições de vida pelos profissionais de diversos
setores e por parte da população. Ocorreu, então, aumento nos movimentos
populares voltados à maior democratização do acesso ao sistema de saúde bem
como maior humanização do atendimento. Formou-se, assim, o Movimento Sanitário
Brasileiro, questionador do modelo dominante de atenção à saúde bem como de suas
políticas e práticas. Tal movimento buscava a democratização e a instituição de um
sistema nacional de saúde “novo” e que enfatizasse a relação saúde-sociedade e
desenvolvesse uma consciência sanitária na população (PAIM, 2002).
Em 1986, ocorreu a VIII Conferência Nacional de Saúde, na qual as
bases da Reforma Sanitária brasileira foram definidas. A Reforma Sanitária
pressupunha a criação de um organismo que pudesse promover uma política de
distribuição de recursos para a saúde de forma mais justa, igualitária e universal, em
outras palavras, lançou o embrião do Sistema Único de Saúde (SUS) (BRASIL, 1986),
o qual realmente viria a se concretizar em 1988 com a inclusão na Constituição
Federal Brasileira de um capítulo sobre o setor saúde.
Por meio da determinação constitucional do direito universal de
acesso às ações e serviços de saúde à população brasileira (Artigo 196 da
Constituição Federal), a saúde passou também para o campo do direito mesmo que
esse documento não explicitasse a que “saúde” estava se referindo. Apesar do SUS
ser a primeira ferramenta legitimada e garantida em lei para a construção de uma
saúde digna, humana, eficaz e universal, ele vem apresentando dificuldades em sua
implementação (BORGES, 2002). Tais dificuldades residem no fato de que “a
construção da saúde precisa superar a dinâmica sócio sanitária vigente, que ainda
elege a proposta hospitalocêntrica, individualista, medicocêntrica e biologista como a
de maior importância, relegando à saúde a ideia de contrário de doença” (SANTOS,
2007, cap.1).
O conceito de “saúde” atual não se resume à ausência de doenças ou
à antiga definição da Organização Mundial da Saúde (OMS) como bem estar físico,
mental e social. O conceito de “saúde” atual engloba vários outros fatores
relacionados às condições de vida, como: moradia, emprego, saneamento,
| 32
eletrificação, água tratada, acesso aos serviços de saúde, nível educacional e outros
(SANTOS, 2007, cap.8).
Em 1987, a Secretaria de Saúde do Ceará, como parte integrante de
um programa de emergência de combate à seca, instituiu o Programa de Agentes de
Saúde e devido a uma ampla repercussão política o programa passou a ser expandido
para todo o país como um programa permanente com a denominação de Programa
de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) (MENDES, 2002).
Em 1994, em meio ao contexto de mudanças na área da saúde, o
Ministério da Saúde implantou o Programa Saúde da Família (PSF) visando efetivar
as diretrizes do SUS (BRASIL, 1997). Desta forma, o PSF, no Brasil, pode ser visto
como uma retomada de proposições contidas nas políticas públicas federais que
estiveram em evidência, desde meados dos anos de 1970 até o início dos anos de
1980. Nesse sentido, destacaram-se o Programa de Interiorização de Ações de Saúde
e Saneamento (PIASS), de 1976, e o Programa Nacional de Serviços Básicos de
Saúde (7ª CONFERÊNCIA NACIONAL DE SAÚDE, 1982) que visavam à extensão
da cobertura e a ampliação do acesso aos serviços de saúde para grupos sociais
ainda marginalizados (DONNANGELO, 1996).
Recentemente, o Programa Saúde da Família passou a denominar-
se Estratégia Saúde da Família (ESF). A Estratégia Saúde da Família teve como
objetivo reorientar o modelo assistencial à medida que procurou aproximar o serviço
de saúde da comunidade tornando-o mais humano e acolhedor e, a partir da
publicação da Portaria nº 648/GM de 28 de março de 2006 (BRASIL, 2007a), com a
aprovação da Política Nacional de Atenção Básica, a Estratégia Saúde da Família
passou a ser a estratégia prioritária para organização da Atenção Básica (no Brasil, o
termo Atenção Básica (AB) se confunde com o termo Atenção Primária à Saúde
(APS).
Segundo a Política Nacional de Atenção Básica (BRASIL, 2007a), a
AB se caracteriza por
“um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a
promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o
tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do
exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma
de trabalho em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas
quais assume responsabilidade sanitária considerando a dinamicidade existente no
território em que vivem essas populações”.
A AB se utiliza de tecnologias de elevada complexidade e baixa

densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior frequência e
| 33
relevância em seu território. É o contato preferencial dos usuários com sistemas de

saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da
coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da
responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social
(STARFIELD, 2002).
Segundo a OMS, a APS pode ser definida como atenção essencial à
saúde baseada na tecnologia e em métodos práticos, cientificamente comprovados e
socialmente aceitáveis, tornados universalmente acessíveis a indivíduos e famílias na
comunidade por meios aceitáveis para eles e a um custo que tanto a comunidade
como o país possam arcar em cada estágio de seu desenvolvimento; um espírito de
autoconfiança e autodeterminação (STARFIELD, 2002).
A APS é parte integral do sistema de saúde do país, do qual é função
central, com enfoque principal do desenvolvimento social e econômico global da
comunidade. A APS é o primeiro nível de contato dos indivíduos, da família e da
comunidade com o sistema nacional de saúde, deve estar o mais próximo possível do
local onde as pessoas vivem e trabalham para se constituir no primeiro elemento de
um processo de atenção continuada à saúde (STARFIELD, 2002).
A qualidade da atenção na APS, no contexto da otimização da
efetividade e equidade, significa o quanto as necessidades de saúde existentes ou
potenciais estão sendo atendidas de forma otimizada pelos serviços de saúde, dado
o conhecimento atual a respeito da distribuição, reconhecimento, diagnóstico e
manejo dos problemas e preocupações referentes à saúde (STARFIELD, 2002).
A qualidade da atenção na APS aborda a satisfação do usuário com
os serviços, os custos da atenção, a qualificação do pessoal dos serviços de saúde,
a segurança e aparência agradável das unidades de saúde e a adequação dos
equipamentos e laboratórios que contribuem para a prestação dos serviços
(STARFIELD, 2002).
A qualidade dos serviços de saúde, também pode ser estudada a
partir de sete pilares (DONABEDIAN, 1990):
1) Eficácia (intensidade em que uma determinada intervenção resulta
em um determinado impacto, considerando-se uma situação ideal, em outras
palavras, o melhor que se pode fazer, em condições mais favoráveis, possíveis, dados
o estado do usuário e as circunstâncias inalteráveis);
| 34
2) Efetividade (melhora da saúde que queremos alcançar, porém

sem as condições ideais);
3) Eficiência (medida do custo com o qual uma dada melhoria na
saúde é alcançada, ou seja, obter o efeito máximo de melhora na saúde, com o menor
custo);
4) Otimização (emprego da relação custo-benefício em saúde);
5) Aceitabilidade (adaptação do cuidado aos desejos, expectativas e
valores do paciente e de sua família);
6) Legitimidade (aceitação do cuidado e aprovação dos serviços de
saúde pela comunidade) e
7) Equidade (princípio pelo qual se determina o que é justo ou
razoável na distribuição do cuidado e de seus benefícios entre os membros da
população).
Além desses sete pilares, ao estudar a qualidade dos serviços de

saúde, podem ser utilizadas três dimensões:
1ª) Desempenho técnico, que consiste na aplicação do saber, do
conhecimento e tecnologia médica, a fim de maximizar benefícios e reduzir riscos;
2ª)Relações interpessoais, leva em consideração o relacionamento
com o paciente e a
3ª) Amenidades, que diz respeito ao conforto e estética das
instalações e equipamentos onde ocorre a prestação do serviço, ou seja, a estrutura
física do local de atendimento.
O acompanhamento de qualidade para os pacientes portadores de
DCNT, por um lado, evita a perda da independência, uma vez que a dependência para
o desempenho das atividades de vida diária (AVD) tende a aumentar com a idade e
aumentar ainda mais se a esta se somarem as comorbidades advindas de um mau
acompanhamento das condições clínicas de base. Por outro lado, o bom seguimento
clínico de um paciente com DCNT no sistema de saúde é menos oneroso à medida
em que sequelas, perdas, limitações e internações são evitadas o que, sabidamente,
diminuem os custos totais do cuidado e evitam sobrecarga dos sistemas de saúde e
previdenciário (ARAUJO, 2005).
Em relatório da OMS (2003), determinaram-se oito elementos
essenciais para aprimorar os sistemas de saúde para o controle das DCNT associado
| 35
ao HIV/AIDS, com ênfase nas modificações no cuidado dos pacientes crônicos, o que
poderia evitar o colapso nos sistemas de saúde ditos “públicos”.
Os oito elementos descritos envolvem:
1) Apoiar uma mudança de paradigma, ou seja, organizar o sistema
de saúde não em torno de um modelo de tratamento de casos agudos e episódicos,
mas, sim, voltado às necessidades de muitos pacientes portadores de doenças
crônicas;
2) Gerenciar o ambiente político posto que a elaboração de políticas
de saúde ocorrem, inevitavelmente, em um contexto político;
3) Desenvolver um sistema de saúde integrado que evite a
fragmentação dos serviços e atendimentos, fato tão comum na lida com pacientes
crônicos;
4) Alinhar políticas setoriais para a saúde de tal forma que políticas
semelhantes possam, quando alinhadas, maximizar os resultados de saúde;
5) Aproveitar melhor os recursos humanos do setor saúde;
6) Centralizar o tratamento no paciente e na família uma vez que
o gerenciamento das condições crônicas requer mudanças no estilo de vida e no
comportamento diário;
7) Apoiar os pacientes em suas comunidades uma vez que o
tratamento do paciente com afecções crônicas também demanda mudanças no
ambiente doméstico e laboral do paciente e, por fim,
8) Enfatizar a prevenção posto que a maioria das condições crônicas
é evitável e muitas de suas complicações podem ser prevenidas.
O relatório da OMS (2003) tem como objetivo um ganho de qualidade
tanto para pacientes portadores de DCNT, como para os sistemas de saúde nos quais
estes pacientes se inserem. Sabidamente, na ausência de uma mudança de vulto na
forma de lidar com os pacientes portadores de DCNT, levará, na próxima década,
muitos países a chegar a uma situação difícil no tocante a custo, qualidade e acesso
aos seus sistemas de saúde.
A preocupação dos países visando a adoção de estratégias no
contexto de seus sistemas de saúde para lidar com a evolução no número de DCNT’s
foi reforçada com a aprovação pela Assembléia Geral da ONU, em abril de 2010, da
Resolução para Prevenção e Controle das Doenças Não-Transmissíveis (UN, 2010)
sendo que, nesse contexto, o Plano de Ação desenvolvido pela OMS, para os anos
| 36
de 2008-2013 (WHO, 2008),focou-se em 4 principais DCNT’s, responsáveis por 58%

das mortes do Brasil em 2007: câncer, doenças respiratórias crônicas, diabetes e
doenças cardiovasculares, com um importante destaque para a HAS nesta última
condição.
Diante disso, para a maioria dos países, a criação de um sistema de
saúde sustentável passou a ser necessária e passou a representar, para estes,um
desafio de peso uma vez que as possibilidades de fracasso são desanimadoras, mas
de altas recompensas, desde que transformações bem sucedidas sejam
implementadas. Os países que obtiverem êxito nesta empreitada terão o poder de
utilizar os benefícios de novas tecnologias e tratamentos médicos para criar os grupos
de cidadãos mais saudáveis que desfrutarão de uma estrutura mais barata e
aprimorarão sua capacidade de atrair e reter as pessoas mais talentosas além de
competir melhor nos muitos ramos das indústrias da economia global, incluindo, a
emergente indústria de prestação de serviços de saúde (IBM, 2008).
| 37
3. OBJETIVOS
| 38
3 OBJETIVO
O objetivo geral deste estudo é analisar a produção de serviços

em saúde na assistência prestada aos portadores de hipertensão arterial
sistêmica (HAS) em duas modalidades diferentes de cuidado na atenção básica
(AB): a tradicional, oferecida em Unidade Básica de Saúde (UBS) e a estratégia
saúde da família (ESF), oferecida em Núcleos de Saúde da Família (NSF’s).
São objetivos específicos:
1.Identificar a utilização dos serviços de saúde pelos portadores

de HAS vinculados a duas modalidades de AB;
2.Descrever a influência de cada modalidade de cuidado na

condição de saúde de seus usuários.
| 39
4. METODOLOGIA
| 40
4 METODOLOGIA
Trata-se de estudo do tipo descritivo, transversal, retrospectivo,

quantitativo (FRANCO; PASSOS, 2005), pois se propõe a avaliar o efeito de algumas
características de duas amostras de populações de hipertensos: os seguidos em UBS
e os seguidos na ESF. Indiretamente, este estudo examinou no sistema público de
saúde de Ribeirão Preto, o efeito que a modalidade de acompanhamento apresentada
pelos pacientes hipertensos na atenção básica do município (quer seja na UBS
tradicional com o clínico geral, quer seja na ESF com o médico de família) acarretou
em seu quadro clínico ou no nível de satisfação do atendimento recebido.
O cenário da pesquisa foi o município de Ribeirão Preto, localizado na
região Nordeste do Estado de São Paulo, com população estimada de 604.682
habitantes em um território de aproximadamente 650 km 2 (IBGE, 2011). É um
município que apresenta como principais atividades o agronegócio, a indústria, o
comércio e a prestação de serviços. Seu índice municipal de desenvolvimento
humano (IDH-m) é de 0,855, ligeiramente superior ao índice estadual (IDH-e) que é
de 0,814 (RIBEIRÃO PRETO, 2011).
A rede assistencial de saúde de Ribeirão Preto é formada pelos
hospitais estaduais, pela rede pública municipal, por serviços filantrópicos, e por
serviços particulares de atenção à saúde. A rede pública municipal, está estruturada
com Unidades Básicas de Saúde (UBS’s), Unidades Básicas e Distritais de Saúde
(UBDS’s) (que funcionam como Unidades de Pronto Atendimento (UPA’s)), Unidades
de Saúde da Família (USF’s), Ambulatórios de Especialidades, Núcleos de Atenção e
diversos Centros de Referências, além da rede hospitalar, compondo, assim, uma
rede de serviços que abrange os três níveis de atenção em Saúde (RIBEIRÃO
PRETO, 2009).
Dos cinco distritos sanitários em que o município de Ribeirão Preto se
divide, o Distrito Oeste é o que possui o maior número de equipes de Saúde da
Família. O Centro de Saúde Escola “Dr. Joel Domingos Machado” da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto (CSE) é sua sede e tem em sua área de abrangência seis
Núcleos de Saúde da Família (NSF).
A população do município de Ribeirão Preto apresenta uma tendência
ao envelhecimento, com sua pirâmide populacional estreita na base e com maior
| 41
incremento populacional nos estratos etários de maior idade (Figura1) (RIBEIRÃO

PRETO, 2009).
Figura 1 - Pirâmide Populacional de Ribeirão Preto (Fonte: RIBEIRÃO PRETO, 2009)
4.1 População
A população alvo desse estudo foi constituída pelos pacientes

hipertensos, com idade a partir de 18 anos, regularmente cadastrados na rede pública
de saúde de Ribeirão Preto.
A população acessível desse estudo foi formada por pacientes
hipertensos seguidos nas unidades de nível primário (uma UBS e três NSF’s), que
apresentaram registros em seus prontuários físico e/ou eletrônico.
O prontuário físico é o prontuário que continha registros feitos à mão
pelos diferentes profissionais de saúde que assistiram os pacientes em seus cuidados.
Tais registros foram armazenados em pastas individuais nos arquivos físicos das
diferentes unidades de saúde envolvidas neste estudo.
Já o prontuário eletrônico contemplou as informações digitadas e
disponíveis no Sistema Hygia de Gestão de Saúde Pública, utilizado, pela Secretaria
| 42
Municipal de Saúde de Ribeirão Preto, para gerenciar as informações de saúde de

seus munícipes. A utilização do Sistema Hygia, acessada pelo pesquisador durante a
execução deste estudo, permitiu que fossem conhecidas as informações de saúde
dos pacientes nas diferentes unidades prestadoras de serviços de saúde em que eles
foram atendidos(UBS’s, NSF’s ou UPA’s) quando as informações colhidas dos
prontuários físicos dos pacientes eram insuficientes ou ilegíveis (RIBEIRÃO PRETO,
2015; TECHNE, 2015).
Os critérios de inclusão dos pacientes para este estudo foram os

seguintes:
1.Estar regularmente cadastrado nas unidades de saúde de nível
primário;
2. Apresentar Pressão Arterial Sistólica (PAS) maior ou igual a 140
mmHg e/ou Pressão Arterial Diastólica (PAD) maior ou igual a 90mmHg, em mais de
uma aferição, sem uso de nenhuma medicação anti-hipertensiva ou que apresente
valores de Pressão Arterial (PA) inferiores aos apresentados acima, mas durante o
uso de medicação anti-hipertensiva (BRASIL, 2006c);
3.Terem se submetido a pelo menos um atendimento nas unidades
de nível primário no período estipulado de 1 de Janeiro de 2009 a 31 de Dezembro
de 2010.
Foram excluídos desse estudo pacientes hipertensos que, mesmo
estando regularmente cadastrados nas unidades de saúde, não apresentaram
nenhuma anotação de registro de seus atendimentos de saúde, em seus prontuários
físicos ou eletrônicos, no período estipulado em questão.
A população-alvo foi categorizada em dois grupos distintos: os
pacientes hipertensos, admitidos (1) através de uma Unidade Básica de Saúde (grupo
“UBS”), e (2) através de três Núcleos de Saúde da Família (NSF) (grupo da estratégia
saúde da família “ESF”). As unidades estudadas encontram-se destacadas na figura
2, de acordo com a seguinte legenda:
A. Unidade Básica de Saúde Carlos Chagas (UBS Vila Abranches).

Unidade fundada em 1988, localizada na Rua Maria Auxiliadora Abranches de Farias,
número 550, Bairro Vila Abranches, localizada no Distrito Sanitário Leste do Município
de Ribeirão Preto, responsável pelo atendimento de cerca de 19.941 habitantes. No
| 43
período de realização deste estudo, tal UBS funcionava das 7:00 às 21:00 horas,
contando 4 Clínicos Gerais, 3 Ginecologistas e 4 Pediatras (cada profissional médico
trabalhando 20 horas semanais), além de equipe de enfermagem e agentes
comunitários de saúde. Esta UBS diferia-se das demais UBS’s do município por ser
uma UBS associada ao Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS);
B. Núcleo de Saúde da Família Prof. Dr. Breno J. Guanais Simões
(NSF1) localizado na Rua São Salvador, número 1293 e 1303, Bairro Sumarezinho,
localizada no Distrito Sanitário Oeste do Município de Ribeirão Preto, responsável,
atualmente, pelo atendimento de cerca de2.618 habitantes;
C. Núcleo de Saúde da Família Prof.ª Dr.ª Célia de Almeida Ferreira
(NSF3), localizado na Travessa Nossa Senhora da Penha, número 55, Bairro
Sumarezinho, localizada no Distrito Sanitário Oeste do Município de Ribeirão Preto,
responsável, atualmente, pelo atendimento de cerca de 2.282 habitantes;
D. Núcleo de Saúde da Família Marina Moreira de Oliveira (NSF 4),
localizado na Rua Padre Anchieta, número 2661, Bairro Jardim Antártica, localizada
no Distrito Sanitário Oeste do Município de Ribeirão Preto, responsável, atualmente,
pelo atendimento de cerca de 3.817 habitantes.
Tais NSF’s, foram fundados a partir de 2001 após um convênio
firmado entre a Secretaria Estadual de Saúde, a Secretaria Municipal de Saúde do
Município de Ribeirão Preto, a Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP-
USP), o Hospital das Clínicas da FMRP-USP (HCFMRP) e a Fundação de Apoio ao
Ensino, Pesquisa e Assistência do HCFMRP (FAEPA) (CAP, 2013). No período de
observação deste estudo, os 3 NSF’s funcionavam das 7:00 às 17:00 horas, contando,
cada um, com 1 Médico de Família Assistente (generalista), que trabalhava 40 horas
semanais na assistência aos pacientes e na preceptoria de cerca de 4-5 Médicos
Residentes do Programa de Residência Médica em Medicina de Família e
Comunidade do HCFMRP, e na orientação de estudantes da FMRP-USP juntamente
com os docentes do curso de medicina. Tais Unidades também contavam com equipe
de enfermagem e agentes comunitários de saúde e também recebiam estudantes e
docentes de outros cursos da Saúde da FMRP-USP.
| 44
Figura 2 - Território de Observação (Fonte:https://www.google.com.br/maps/@-

21.1796323,-47.8025861,12z acesso em 20/01/2015)
Conforme detalhado acima, os pacientes-alvo deste estudo foram

ordenados por sua entrada no sistema de saúde (UBS Vila Abranches ou um dos três
NSF’s previamente listados) e tiveram seus dados analisados e categorizados
respeitando, respectivamente, a denominação UBS para o grupo de pacientes
hipertensos seguidos por clínicos gerais na modalidade da unidade básica de saúde
tradicional e a denominação ESF para o grupo de pacientes hipertensos seguidos por
médicos generalistas de família na modalidade da estratégia saúde da família.
4.2 Amostragem e Casuística

Para sua viabilização, o estudo foi conduzido com amostras da
população alvo (ARY; JACOBS; RAZAVIEH, 1990). A amostragem dos pacientes
deste estudo foi realizada por conveniência, de maneira a viabilizar o estudo. Assim
decidiu-se utilizar o número mínimo de 90 sujeitos provenientes da UBS e 90 sujeitos
provenientes da modalidade ESF (ARY; JACOBS; RAZAVIEH, 1990).
| 45
O recrutamento dos sujeitos em cada grupo foi realizado por meio de

randomização sistemática, estratificada por modalidade de unidade de entrada (UBS
ou ESF). A randomização sistemática determina que, de uma lista de “N” sujeitos
acessíveis para o estudo, sejam escolhidos os participantes da amostragem a cada
“n” número para integrar a amostra. O “n” número é calculado dividindo-se o total dos
sujeitos da população acessível (N) pelo “n” do tamanho da amostragem.
A amostragem sistemática foi escolhida para este estudo devido às
circunstâncias de acesso ao universo dos pacientes que foram admitidos no sistema
de saúde do município de forma a minimizar possíveis vieses na seleção dos
participantes de cada grupo.
Assim a amostragem sistemática foi baseada em listagem geral
contendo os nomes dos hipertensos seguidos pelas unidades dos dois grupos de
estudo (UBS ou ESF) e que preenchessem os critérios de inclusão para participação
no estudo. Posteriormente, os nomes desses pacientes nessa listagem geral foram
alinhados conforme uma tabela de números aleatórios gerados pelo programa
Microsoft Excel®, e só então finalmente se obteve a relação geral definitiva de nomes
dos hipertensos alvo desse estudo em cada grupo.
Em virtude das diferenças existentes entre as duas modalidades de
cuidado da atenção primária, a obtenção da relação geral desses nomes de pacientes
se deu de forma diferente para os dois grupos:
A. Elaboração da Relação geral de pacientes oriundos da UBS
As UBS’s em Ribeirão Preto não possuem a rotina de cadastrar os

pacientes a ela adscritos com o cuidado de detalhar suas situações de saúde. Assim,
no início da coleta de dados, a UBS não dispunha de uma listagem geral com os
nomes dos hipertensos que nela seguiam e, então, elaborou-se uma listagem geral
que pudesse conter um número “N”, estimado, do total de pacientes hipertensos que
seguiam na UBS e, posteriormente, realizou-se a seleção dos “n” de hipertensos alvo
do estudo na unidade. Para elaborar a listagem com a estimativa dos “N” pacientes
hipertensos seguidos na UBS, o pesquisador, juntamente com funcionários (médicos,
enfermeiros, auxiliares de enfermagem e agentes comunitários de saúde) da UBS,
registrou, durante seis meses, os nomes e números de registro (Hygia) de todos os
diferentes pacientes hipertensos que passaram em consulta na referida unidade.
| 46
A partir da listagem obtida ao término dos seis meses de registro e,

tendo sido eliminados os nomes dos pacientes que não se adequavam aos critérios
de inclusão do estudo, obteve-se uma Relação Geral Definitiva após ter aplicado os
preceitos da randomização sistemática da amostragem. Foram os pacientes que
constaram dessa relação e que concordaram em participar do estudo, por meio da
assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido, que passaram a compor o
grupo de hipertensos da UBS, um dos grupos-alvo deste estudo.
O período de seis meses de registro dos nomes e números de
cadastro Hygia dos hipertensos que consultaram na UBS para a composição da
listagem geral foi baseado na rotina da atenção farmacêutica, pois o receituário
contendo a prescrição de anti-hipertensivos apresenta validade máxima de seis
meses no município e, desta forma, estimou-se que necessariamente, a grande
maioria dos pacientes hipertensos acompanhados na UBS estudada, a cada seis
meses, deveria passar em consulta com seu médico assistente para renovação de
sua prescrição anti-hipertensiva a fim de manter seu seguimento clínico ambulatorial.
B. Elaboração da Relação geral de pacientes oriundos da ESF
Como o conhecimento do território de abrangência, o cadastramento

de cada família e o conhecimento de seus integrantes, com suas respectivas
situações de saúde, é uma das atribuições da ESF (BRASIL, 2007a), frequentemente,
os agentes comunitários de saúde (ACS) atualizam a relação de pacientes
cadastrados em suas respectivas unidades de trabalho. Em razão desta rotina, os
ACS’s das três unidades de saúde da família que compuseram o grupo ESF deste
estudo ofereceram a listagem geral, atualizada, dos hipertensos seguidos em cada
uma de suas unidades, tornando o procedimento de amostragem dos pacientes na
ESF mais fácil.
A partir do montante dos nomes desses hipertensos, o pesquisador,
após ter descartado da relação os nomes dos pacientes que não preenchiam os
critérios de inclusão para o estudo, e seguindo os preceitos da randomização
sistemática, ordenou uma Relação Geral Definitiva de nomes.
Foram os pacientes desta última relação, que, após assinarem o
consentimento livre e esclarecido e concordarem em participar da pesquisa,
compuseram o grupo de hipertensos da ESF, o outro grupo-alvo deste estudo.
| 47
4.3 Instrumentos de coleta de dados
Neste estudo os pacientes dos dois grupos de observação

(hipertensos da UBS X hipertensos da ESF) tiveram seus dados coletados de duas
maneiras: (1) por meio de entrevista estruturada realizada com a amostra de
pacientes; (2) por meio de roteiro estruturado para coleta de informações registradas
em prontuários físicos ou eletrônicos (sistema Hygia) dos pacientes em questão.
4.3.1 Entrevistas estruturadas
As entrevistas realizadas seguiram parâmetros estruturados no

primeiro instrumento de pesquisa utilizado neste estudo (Apêndice A), doravante
denominado instrumento.
Tal instrumento foi elaborado pelo pesquisador a partir de uma
adaptação feita a partir de instrumentos de avaliação sugeridos pelo Ministério da
Saúde (BRASIL, 2006b) e de outro instrumento de entrevista utilizado por
pesquisadores da FMRP-USP na execução do subgrupo ribeirãopretano, do estudo
brasileiro, multicêntrico, sobre os custos do diabetes (ESCUDI study), desenvolvido
com 1000 pacientes diabéticos acompanhados em unidades primária, secundária e
terciárias de atenção em saúde, que foi implementado em oito cidades (de médio e
grande porte) brasileiras (BAHIA et al., 2011).
O instrumento de entrevista desenvolvido pelo pesquisador, neste
estudo, constou de três seções e, aplicado à amostra dos pacientes selecionados,
visava captar a experiência obtida pelos pacientes durante o processo de atendimento
por eles recebido nas unidades e serviços nos quais estvam inseridos.
A primeira seção avaliou a impressão dos pacientes quando de sua
última visita à unidade de saúde, especificamente relacionadas à facilidade de acesso
e agendamento, limpeza da unidade, atendimento dos funcionários, das enfermeiras,
e tempo de espera na antessala até ser visto pelo médico.
| 48
A segunda seção destinou-se a medir o quanto a condição de ser

hipertenso interferia, segundo o paciente, em aspectos diferentes de sua vida
cotidiana, uma vez que essa seção levava em consideração perguntas relativas à sua
vida laboral, social, financeira e emotiva.
A terceira seção solicitou que o paciente fornecesse dados relativos à
outros problemas de saúde adicionais que, por ventura, foram detectados pelos
diferentes profissionais de saúde que o atenderam. Ela também avaliou as ações
tomadas por esses profissionais ao longo do tratamento do paciente.
Os dados obtidos a partir da análise das respostas dadas pelos
pacientes durante a entrevista estruturada foram comparados, posteriormente, com
os dados coletados por meio do segundo instrumento de coleta de dados deste
estudo.
4.3.2 Roteiro de Coleta de Informações dos Prontuários
Existem várias orientações e sugestões de diretrizes tanto nacionais

(ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA,
2002; FUCHS, 2004; SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,
2010) quanto internacionais (U. S. DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN
SERVICES, 2003; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2003; DASGUPTA et al.,
2014; WEBER et al., 2014; THE CANADIAN TASK FORCE ON PREVENTIVE
HEALTH CARE, 2012; JAMES et al., 2013; MANCIA et al., 2013; PIPER et al., 2015)
para o rastreio da HAS bem como o manejo clínico e laboratorial dos hipertensos.
Neste estudo, optou-se por considerar a orientação proposta pela
Secretaria Municipal de Saúde (SMS) do município de Ribeirão Preto (RIBEIRÃO
PRETO, 2006) para avaliar o grau de conformidade ou nãoconformidade tanto da UBS
quanto da ESF aos parâmetros estipulados pela SMS para o cuidado dos hipertensos
do município. Assim, a partir desta sugestão do município de Ribeirão Preto, cujo
resumo de seus principais aspectos pode ser observado no Apêndice B, é que se
elaborou o segundo instrumento desta pesquisa (Apêndice C), doravante denominado
protocolo.
| 49
A primeira parte do protocolo elaborado destinou-se a coletar dados

relativos à identificação do paciente. A segunda parte do protocolo destinou-se a
coletar dados de prontuário relativos às co-morbidades apresentadas, ações e
recomendações implementadas por parte dos diferentes profissionais de saúde que
atenderam o paciente durante o período de estudo. Essa segunda parte buscou
também captar o registro do número de idas do paciente à unidade de saúde em que
ele era seguido, número de idas ao pronto-socorro, número de internações
hospitalares; e dados relativos à consulta mais recente do paciente (última do período
de observação do estudo), considerada como melhor reflexo da condição clínica mais
atual do paciente.
Tanto o instrumento quanto o protocolo foram testados para validade
de face e de conteúdo por um Painel de Especialistas composto por professores da
Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo e por
profissionais graduados inseridos na rede pública municipal de saúde. A relação dos
membros do Painel de Especialistas consta do Apêndice D.
A validade de um instrumento é a medida de quão eficiente e útil ele
é para coletar os dados desejados. Os testes de validade destinam-se a coletar
evidência dessa eficiência e utilidade. A validade de face examina o formato do
instrumento, sua aparência, a maneira como as questões são escritas e posicionadas,
de maneira a garantir que essas serão compreendidas pelos membros da amostra
(FRAENKEL; WALLEN, 1996). Só assim o instrumento gerará as informações
buscadas que devem ser respondidas pela pesquisa. A validade de conteúdo refere-
se às informações contidas e buscadas pelas questões pertinentes ao objetivo do
estudo. Tanto a validade de face quanto de conteúdo foram medidas pelo Painel de
Especialistas.
Tanto o instrumento quanto o protocolo, após terem sido validados
pelo Painel de Especialistas, foram utilizados num Teste Piloto conduzido com uma
amostra de 48 hipertensos da ESF seguido no NSF 1. Esses 48 pacientes não
integraram a amostragem final do grupo de hipertensos seguidos na ESF alvo deste
estudo. Testes pilotos medem a confiabilidade e consistência do instrumento,
buscando detectar erros e também detectar se o instrumento mede, na repetição, os
mesmos resultados com as mesmas pessoas e com pessoas diferentes. Após a
análise obtida com a coleta dos dados do teste piloto e o estabelecimento da versão
| 50
final do instrumento e do protocolo, procedeu-se à coleta dos dados com as amostras

dos pacientes dos dois grupos de hipertensos.
4.4 Coleta de dados
4.4.1 Entrevistas Estruturadas
As entrevistas estruturadas foram conduzidas pelo pesquisador. Os

pacientes escolhidos na amostragem foram convidados - por meio de visita pessoal
do pesquisador às suas residências ou durante a espera para ser atendido na unidade
de saúde em que fazia seguimento- a participar do estudo. Tais pacientes receberam
instruções gerais, e foram convidados a assinar o termo de consentimento livre e
esclarecido (Apêndice E) e então, somente após a anuência dos participantes, o
pesquisador procedeu ao início da leitura das questões constantes do instrumento, e
registrou as respostas obtidas.
Esse método de entrevista estruturada visa evitar ameaças à validade
interna e externa da pesquisa, já que o pesquisador foi o único a ter contato com os
participantes, e seguiu a mesma sequência de ações, sistematicamente, com todos
os entrevistados para a obtenção das respostas.
4.4.2 Prontuários
Após ter aplicado o instrumento na entrevista aos pacientes

selecionados, o pesquisador procedeu à leitura dos prontuários físico e eletrônico dos
pacientes para coletar as informações específicas necessárias à pesquisa de acordo
com o roteiro estipulado pelo protocolo.
| 51
4.4.3 Dados de Internações Hospitalares
Informações adicionais sobre as internações dos pacientes ao longo

das diferentes unidades hospitalares conveniadas à Secretaria Municipal de Saúde
(SMS) do município de Ribeirão Preto (Hospital Santa Lydia, Santa Casa de
Misericórdia, Centro Clínico Electro Bonini, Hospital Beneficência Portuguesa) foram
obtidas junto aos funcionários da mesma secretaria de acordo com o seguinte
procedimento.
Inicialmente, por meio de um sistema informatizado de análise de
dados, desenvolvido pelos técnicos de Informática da SMS, obteve-se informações
relacionadas aos pacientes pesquisados neste estudo cruzando-se informações
relativas ao nome, à data de nascimento,ao nome do hospital prestador conveniado
onde ocorreu a internação, ao procedimento realizado pelo paciente durante a
internação,ao período mensal do ano (competência) em que ocorreu a internação e,
por fim, ao número de Autorização de Internação Hospitalar (AIH) emitida no ato da
internação.
Se este sistema encontrasse o nome do paciente relacionado às
competências que englobassem os dois anos de observação deste estudo, ele
apontaria o número da AIH emitida pelo SUS.
De posse dos diferentes números de AIH’s emitidos para os pacientes
deste estudo, o pesquisador obteve, por meio de uma pesquisa no Sistema de
Informação Hospitalar Descentralizado (SIHD) (DATASUS, 2008), a cópia do espelho
da AIH emitida para cada internação.
Por meio da análise das informações constantes no espelho da AIH,
o pesquisador selecionou os pacientes internados somente por problemas
associados, direta ou indiretamente, à HAS, valendo-se, portanto, de um critério:
apresentar problemas de saúde codificados pela 10ª Revisão da Classificação
Internacional de Doenças (CID -10) (DATASUS, 2006) relacionados à HAS.
| 52
4.5 Análise de dados
4.5.1 Entrevista
As respostas às questões qualitativas foram tabuladas e examinadas

em busca de temas comuns. Esses temas comuns obtidos foram então sumarizados
como dados nominais, e com eles usada estatística descritiva com medidas de
tendência central.
Os dados foram tabulados no programa Microsoft Excel® e depois
exportados para o programa Statistical Analisys System(SAS®) versão 9.2. Com o
objetivo de comparar as modalidades de atendimentos foi utilizado o teste qui-
quadrado de Pearson quando as variáveis eram qualitativas; nas situações onde o
número observado era menor do que 5 foi feito o teste exato de Fisher (PAGANO;
GAUVREAU, 2008). Já para as variáveis quantitativas foi utilizado o teste t-Student,
uma vez que o tamanho da amostra foi grande o suficiente para atender aos
pressupostos do teste. Os testes foram realizados utilizando os procedimentos PROC
FREQ ou PROC TTEST do programa SAS®. Foi considerado um nível de significância
de 5% para todos os testes estatísticos.
4.5.2 Prontuário e Internações Hospitalares
Os dados numéricos foram sumarizados em frequências,

percentagens, tendência central (média, moda) e medidas de dispersão (desvio
padrão). Os dados obtidos do exame físico do paciente(pressão arterial sistólica e
diastólica aferida em milímetros de mercúrio (mmHg), peso em quilogramas (Kg),
altura em metros (m),por meio do preenchimento do protocolo na coleta de dados dos
prontuários físico e eletrônico do paciente, foram registrados em diferentes anotações,
para a mesma variável, que constavam nas diferentes consultas realizadas pelos
pacientes ao longo dos dois anos de observação deste estudo.
O registro se fez para as diferentes medidas das variáveis analisadas
ao longo deste estudo, com o objetivo de se obter a “evolução do paciente”. Todavia,
para efeito da análise estatística comparativa de cada sujeito da amostra com os
| 53
outros sujeitos do mesmo grupo-alvo, as diferentes medidas registradas, para um

mesmo paciente, foram resumidas a uma única medida que foi obtida a partir da
média aritmética simples das várias medidas2 obtidas.
Para a análise de dados clínicos laboratoriais dos pacientes da
amostra há que se lembrar que nem sempre os kits de processamento de exames
laboratoriais foram os mesmos e, eventualmente, diferenças entre resultados de um
mesmo exame ao longo dos anos existiram. Desta forma, para efeito de análise
estatística, realizaram-se as conversões necessárias dos valores de exame
laboratorial quando eles apresentaram unidades diferentes entre si, mas equivalentes,
bem como também se realizou, para efeito de comparação, a conversão da prescrição
do paciente para a mesma unidade posológica equivalente quando as unidades
posológicas eram de unidades discordantes entre si.
4.6 Ameaças à Validade Interna do Estudo
Validade interna é a medida de que os resultados obtidos se devem

realmente ao instrumento e não a algum outro fator intrusivo. Diferentes fatores podem
contribuir para as respostas dos participantes, de maneira a tornar os resultados
duvidáveis.
As seguintes ameaças à validade interna foram controladas através
da metodologia já descrita:
1) Características dos participantes - a amostra foi estratificada de
maneira a garantir a presença de pacientes de cada nível de atendimento, de cada
diagnóstico, e de cada posto-alvo na subamostra final;
2) Local - influência que o local onde o teste se realizou possa vir a
exercer sobre as respostas dos participantes;
2
Por exemplo: se no período de dois anos do estudo o sujeito “A” do grupo de estudo da UBS teve 2
consultas na UBS e a sua anotação de peso na primeira consulta foi de 86 kg e a anotação de peso na
segunda consulta foi de 94 Kg, o pesquisador, para a efeito da análise estatística comparativa final
entre o indivíduo “A” e outro indivíduo “B” também seguido na UBS, registrou que o indivíduo “A” tinha
o peso médio de 90kg ( 90kg =. (86kg + 94kg) / 2 ).
| 54
3) Implementação – essa ameaça examina se a pesquisa foi aplicada

de maneira consistente para todos os participantes, ou se houve interação com
diferentes pesquisadores com diferentes habilidades, empatia e simpatia, o que
poderia ocasionar respostas diferentes dos participantes. Neste estudo apenas o
pesquisador principal interagiu com os participantes, de maneira que todos os
participantes experimentaram consistência de interação;
4) Instrumentação – o instrumento e o protocolo foram elaborados
de maneira a ser adequado aos diferentes extratos da população alvo, evitando,
assim, que uns pudessem entendê-lo melhor que os outros, reduzindo a probabilidade
de apresentarem respostas diferentes;
5) Atitude dos participantes - por saberem que fazem parte de uma
pesquisa, os participantes agem diferentemente do que agiriam na vida regular, e,
dessa maneira, dão respostas diferentes do que seria sua reação natural. Essa reação
é também chamada de Efeito Hawthorne. O pesquisador buscou minimizar esse efeito
ao promover, para cada participante, o máximo possível de uma experiência pessoal
e confidencial com o instrumento, sem necessário conhecimento de outrem quanto às
suas respostas ou reações ao estudo;
6) Regressão – essa ameaça examina a possibilidade de que quando
parte de um grupo de estudo, os pesquisados tendem a movimentar suas opiniões em
direção aos indivíduos percebidos como mais fortes ou mais fracos de grupo (os
extremos). O presente estudo buscou eliminar essa ameaça através da escolha de
uma metodologia impessoal e privada para o respondente.
4.7 Ameaças à Validade Externa
Validade externa é a medida de quanto os resultados podem ser

generalizados a outras populações similares à população alvo do presente estudo. A
pergunta básica que esta validade procura responder é: em circunstâncias
semelhantes, seriam obtidos os mesmos resultados com o mesmo tipo de pessoas?
As seguintes ameaças à validade externa desse estudo foram consideradas e
controladas:
1) Interação entre seleção e participantes - ocorre quando os
participantes se voluntariam para participar do estudo, ou querem muito ajudar o
| 55
pesquisador. Suas respostas não serão as mesmas de outro grupo similar, nas
mesmas condições. Para suplantar essa ameaça, os participantes foram selecionados
aleatoriamente e se insistiu em trazer aqueles que não aceitaram os convites iniciais.
Com essa insistência, o pesquisador evitou que os participantes se auto-
selecionassem;
2) Ameaça de Amostragem, ou representatividade da população
escolhida - foi controlada por meio de amostragem realizada aleatoriamente para a
amostra da entrevista estruturada.
Entre as ameaças não controladas nesse estudo destacou-se:
1) Atitude dos Pesquisados – examina se o fato de ser parte de um

estudo modifica, de alguma maneira, significantemente, a atitude dos participantes do
estudo, e se essa modificação os levaria a se comportar de maneira diferente aos
usuários que não fizeram parte do estudo;
2) Interação entre participante e tratamento - relacionou-se com o
impacto do contato dos pacientes da amostra com diferentes equipes de atendimento,
acolhimento e equipes médicas dos diferentes turnos das diferentes unidades de
saúde analisadas neste estudo.
4.8 Aspectos Éticos
Uma cópia do projeto do presente estudo foi enviada para a

apreciação da Secretaria Municipal de Saúde do Município de Ribeirão Preto em 6
de novembro de 2009, tendo recebido parecer favorável à sua realização em 16 de
novembro de 2009 (OF. 5280/09-GS) (Anexo A).
Atendendo à determinação da resolução nº 196/96 sobre “pesquisa
envolvendo seres humanos” (BRASIL, 1996), outra cópia do projeto do presente
estudo foi também encaminhada ao Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de
Saúde Escola da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto – USP (CEP/CSE/FMRP-
USP) em 19 de novembro de 2009 tendo recebido aprovação para execução do
estudo em 15 de dezembro de 2010 (parecer nº 270/2009) (Anexo B).
Outras cópias do projeto do presente estudo foram encaminhadas à
Diretoria Acadêmica do Centro de Saúde Escola da Faculdade de Medicina de
| 56
Ribeirão Preto-USP e aos Núcleos de Saúde da Família envolvidos neste estudo em

12 de novembro de 2009, tendo recebido liberação para a execução do estudo em 28
de janeiro de 2010 (Protocolo nº 048/2009) (Anexo C).
| 57
5. RESULTADOS
| 58
5 RESULTADOS
5.1 Características gerais dos pacientes
Os grupos estudados são homogêneos em relação à idade e ao sexo,

mas o tempo de seguimento médio dos pacientes com HAS atendidos na UBS foi
praticamente o dobro na comparação com a ESF (Tabela 1).
Tabela 1 - Características gerais da amostra de pacientes com hipertensão arterial

sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na Unidade
Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de 2009/2010, no município de
Ribeirão Preto.
Modalidade
ESF (96) UBS (98) P-valor
n (%) Média (DP) n (%) Média (DP)
Feminino 67 (69,8) - 71 (72,5) -
SEXO 0,75
Masculino 29 (30,2) - 27 (27,5) -
- - 66,6 (1,2) - 63,9 (1,3) 0,11

Idade (anos)
Tempo de
seguimento - - 8 (3) - 16,2 (5,1) 0,01
(anos)
5.2 Entrevista estruturada
A acessibilidade física é considerada boa para a maioria dos

hipertensos nos dois grupos estudados (Tabela 2).
| 59
Tabela 2 - Avaliação da acessibilidade física na amostra de pacientes com hipertensão arterial

sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na Unidade Básica
de Saúde (UBS), avaliados nos anos de 2009/2010, no município de Ribeirão
Preto.
Modalidade

n (%) n (%)
Sobre sua visita ao postinho de Sim 19 (19,8) 11 (11,2)

saúde, gostaríamos de saber, é 0,115
difícil chegar lá? Não 77 (80,2) 87 (88,8)
Na avaliação da última ida dos pacientes às suas unidades de saúde

observa-se que, com exceção do quesito “tempo de espera” (em que houve
concordância entre os hipertensos dos dois grupos), as opiniões dos hipertensos da
UBS divergiram das dos seguidos na ESF: a grande maioria dos hipertensos da ESF
considerou o acolhimento recebido na recepção de suas unidades, o atendimento de
enfermagem, a limpeza do local e a avaliação geral da visita na ESF como "muito
bom”, enquanto, a grande maioria dos hipertensos da UBS considerou os mesmos
quesitos como “bom” (Tabela 3).
Tabela 3 - Impressões relacionadas ao acolhimento obtidas na última consulta da amostra de

pacientes com hipertensão arterial sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde da
Família (ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de
2009/2010, no município de Ribeirão Preto.
Modalidade
P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Muito ruim 0 (0) 4 (4,1)
Ruim 0 (0) 1 (1)
(1) Atendimento na recepção
Razoável 7 (7,4) 13 (13,3) <,0001
(acolhimento)
Bom 23 (24,2) 49 (50)
Muito Bom 65 (68,4) 31 (31,6)
Muito ruim 0 (0) 0 (0)
Ruim 0 (0) 2 (2)
(2) Atendimento da enfermagem Razoável 6 (6,3) 6 (6,1) <,0001
Bom 23 (24,2) 52 (53,1)
Muito Bom 66 (69,5) 38 (38,8)
Ruim 3 (3,2) 9 (9,2)
(3) Tempo de espera até ver o
Razoável 22 (23,2) 24 (24,5) 0,097
médico
Bom 43 (45,3) 49 (50)
Muito Bom 27 (28,4) 15 (15,3)
Continua....
| 60
Conclusão.

Ruim 1 (1,1) 2 (2)
(4) Limpeza do local Razoável 11 (11,6) 25 (25,5) 0,002
Bom 40 (42,1) 51 (52)
Muito Bom 43 (45,3) 19 (19,4)
Ruim 0 (0) 5 (5,1)
(5) Avaliação geral da visita Razoável 10 (10,5) 18 (18,4) <,0001
Bom 35 (36,8) 59 (60,2)
Muito Bom 50 (52,6) 16 (16,3)
O agendamento de retornos na saída da consulta é semelhante tanto na ESF

quanto na UBS. Todavia, para aqueles pacientes que responderam “não”, ao se fazer
a pergunta adicional do “por que não”, notou-se que as repostas dos pacientes dos
dois grupos eram divergentes (p = 0,031), pois, os 31 hipertensos do grupo da UBS
que responderam “não”, 29 (93,6%) atribuíram ao fato de a “agenda não estava
aberta” como sendo a melhor explicação para o não agendamento de seu retorno na
UBS (Tabela 4).
Tabela 4 - Agendamento de retorno ao término da última consulta realizada na amostra de

pacientes com hipertensão arterial sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde
da Família (ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de
Modalidade
n (%) n (%)
Foi marcado retorno ao Sim 64 (66,7) 67 (68,4)

final de sua última 0,800
consulta? Não 32 (33,3) 31 (31,6)
Agenda não estava aberta 22 (68,8) 29 (93,6)
Por que não foi marcado É atendida em outro serviço
retorno ao final de sua 6 (18,8) 2 (6,5) 0,031
também
última consulta? Retorno não solicitado ou
4 (12,5) 0 (0)
livre
A avaliação que os pacientes fizeram de seus médicos assistentes foi

semelhante na ESF e na UBS. A divergência de opinião dos dois grupos se deu para
a habilidade do médico assistente em dar tempo suficiente a seus pacientes para que
eles expressassem seus problemas e queixas uma vez que 15,3% dos hipertensos
| 61
da UBS consideraram que seus médicos eram muito ruins, ruins ou razoáveis neste
quesito, enquanto somente 2,2% dos hipertensos da ESF emitiram essa mesma
opinião (Tabela 5).
Tabela 5 - Avaliação dos médicos assistentes pela amostra de pacientes com hipertensão
arterial sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na Unidade
Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de 2009/2010,no município de Ribeirão
Preto.
Modalidade
P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Ruim 0 (0) 3 (3,1)
(1) A reputação do(a) médico(a)
Razoável 11 (11,6) 7 (7,1) 0,089
Bom 29 (30,5) 41 (41,9)
Muito Bom 55 (57,9) 47 (48)
Muito ruim 0 (0) 1 (1,0)
Ruim 1 (1,1) 3 (3,1)
(2) Se você teve tempo suficiente
Razoável 1 (1,1) 11 (11,2) 0,028
para explicar seus problemas
Bom 39 (41,1) 34 (34,7)
Muito Bom 54 (56,9) 49 (50)
Muito ruim 0 (0) 2 (2,0)
(3) Se o(a) médico(a) explicou seu Ruim 0 (0) 3 (3,1)
problema de maneira que você Razoável 6 (6,4) 6 (6,1) 0,290
entendesse Bom 34 (36,2) 35 (35,7)
Muito Bom 54 (57,5) 52 (53,1)
(4) Se você entendeu bem as Ruim 0 (0) 0 (0)
instruções dadas sobre o seu Razoável 6 (6,4) 12 (12,2) 0,260
tratamento Bom 35 (37,2) 33 (33,7)
Muito Bom 53 (56,4) 51 (52)
(5) Se você entendeu bem as Ruim 0 (0) 0 (0)
instruções dadas sobre sua Razoável 7 (7,5) 12 (12,2) 0,345
medicação Bom 33 (35,1) 33 (33,7)
Muito Bom 54 (57,5) 51 (52)
Ruim 1 (1) 3 (3)
(6) Se você se sentiu confiante
Razoável 7 (7,3) 9 (9,2) 0,610
no(a) médico(a)
Bom 28 (29,2) 31 (31,6)
Muito Bom 60 (62,5) 54 (55,1)
(7) Que NOTA GERAL você daria Ruim 1 (1) 1 (1)
para o(a) médico(a) que o(a) Razoável 8 (8,3) 10 (10,2) 0,756
atendeu Bom 23 (24) 29 (29,6)
Muito Bom 64 (66,7) 58 (59,2)
As orientações dadas aos pacientes hipertensos no grupo seguido

pela ESF foram mais abrangentes quando comparadas com as dadas aos pacientes
seguidos pela UBS. Com exceção das orientações para abandono de fumo e controle
de bebida alcoólica, a maior parte dos hipertensos seguidos na ESF obteve, dos seus
médicos assistentes, orientações para realizar exercícios físicos (63,5% dos
| 62
pacientes), para fazer dieta (63,5% dos pacientes), para tomar adequadamente suas
medicações (71,9% dos pacientes) e para não deixar de comparecer às consultas de
forma periódica (57,3% dos pacientes). Já para os pacientes hipertensos da UBS, as
mesmas orientações foram dadas, respectivamente, a 38,8%, 43,9%, 48% e 37,8%
dos pacientes. Tais achados se mostraram relevantes estatisticamente devido ao fato
dos p-valores obtidos serem menores que 0,05 (Tabela 6).
Tabela 6 - Orientações dadas pelos médicos assistentes à amostra de pacientes com

hipertensão arterial sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde da Família
(ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS),avaliados nos anos de 2009/2010,
no município de Ribeirão Preto.
Modalidade
n (%) n (%)
Nenhuma vez 4 (4,2) 23 (23,5)
Poucas vezes 10 (10,4) 11 (11,2)
(1) Fazer exercícios físicos? Várias vezes 18 (18,8) 25 (25,5) <,0001
Todas as vezes 61 (63,5) 38 (38,8)
Nenhuma vez 3 (3,1) 1 (1,0)
Nenhuma vez 5 (5,2) 17 (17,4)
Poucas vezes 9 (9,4) 13 (13,3)
(2) Fazer dieta? Várias vezes 16 (16,7) 25 (25,5) 0,002
Todas as vezes 61 (63,5) 43 (43,9)
Nenhuma vez 5 (5,2) 0 (0)
Nenhuma vez 5 (5,2) 17 (17,4)
Poucas vezes 4 (4,2) 9 (9,2)
(3) Como tomar suas medicações? Várias vezes 15 (15,6) 23 (23,5) 0,006
Todas as vezes 69 (71,9) 47 (48)
Nenhuma vez 3 (3,1) 2 (2,0)
Nenhuma vez 0 (0) 3 (3,1)
Poucas vezes 2 (2,1) 2 (2,0)
(4) Abandonar o fumo? Várias vezes 1 (1,0) 3 (3,1) 0,292
Todas as vezes 10 (10,4) 14 (14,3)
Nenhuma vez 83 (86,5) 76 (77,6)
Nenhuma vez 3 (3,1) 9 (9,2)
Poucas vezes 3 (3,1) 5 (5,1)
(5) Controlar bebida alcoólica? Várias vezes 1 (1,0) 6 (6,1) 0,063
Todas as vezes 6 (6,3) 9 (9,2)
Nenhuma vez 83 (86,5) 69 (70,4)
Nenhuma vez 9 (9,4) 13 (13,3)
Poucas vezes 6 (6,3) 15 (15,3)
(6) Realizar consultas
Várias vezes 15 (15,7) 26 (26,5) 0,018
periodicamente?
Todas as vezes 55 (57,3) 37 (37,8)
Nenhuma vez 11 (11,5) 7 (7,1)
A adesão à terapêutica medicamentosa ocorreu em 100% dos

hipertensos seguidos na ESF e em, aproximadamente, 96% dos hipertensos da UBS
(p=0,046) (Tabela 7).
Tabela 7 - Uso de medicações prescritas à amostra de pacientes com hipertensão

arterial sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na
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Unidade Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de 2009/2010, no

município de Ribeirão Preto.
Modalidade P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Sim 96 (100) 94 (95,9)
Você toma remédios para
0,046
pressão alta? Não 0 (0) 4 (4,1)
O número de diferentes tipos de medicamentos anti-hipertensivos

usados pelos pacientes é semelhante entre os dois grupos de hipertensos estudados
(p=0,858), e o percentual de usuários de 1, 2, 3, 4 e 5 tipos diferentes de
medicamentos foi, em média, respectivamente, 42%, 36,2%, 15,5%, 3,8% e 2,7%
(Tabela 8).
Tabela 8 - Tipos de remédios usados pela amostra de pacientes com hipertensão

arterial sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e
na Unidade Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de 2009/2010,
Modalidade
Tipos diferentes de
P-valor
medicações utilizadas ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
1 tipo 38 (40,4) 41 (43,6)
2 tipos 34 (36,2) 34 (36,2)
3 tipos 17 (18,1) 12 (12,8) 0,858
4 tipos 3 (3,2) 4 (4,3)
5 tipos 2 (2,1) 3 (3,2)
Os pacientes hipertensos da ESF estavam menos inseridos em

atividades laborais remuneradas, quando comparados com os da UBS, pois 66,7%
dos pacientes responderam “não se aplica” para a questão “faltou no trabalho” durante
os dois anos de observação deste estudo e, supõe-se, que o “não se aplica” esteja
relacionado ao fato de não estarem trabalhando formalmente,fato esse reforçado ao
se observar que 67,4% dos hipertensos da UBS responderam, para a mesma questão,
“nenhuma vez”.
Ainda com relação ao comprometimento de aspectos da vida diária
em virtude da condição de ser hipertenso, observa-se que houve diferença entre os
dois grupos de hipertensos deste estudo no que se refere à sexualidade. Quando
| 64
42,7% dos hipertensos da ESF responderam “não se aplica” para a questão “teve
dificuldade de relacionar-se sexualmente”, contra 17,4% dos hipertensos da UBS,
infere-se que os hipertensos da ESF talvez sejam menos sexualmente ativos que os
pacientes da UBS (Tabela 9).
Tabela 9 – Comprometimento de Aspectos da Vida Diária na amostra de pacientes com

(ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de
Modalidade P-valor
Aspectos da Vida Diária ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Nenhuma vez 28 (29,2) 66 (67,4)
Poucas vezes 2 (2,1) 9 (9,2)
1) Faltou no trabalho? Várias vezes 2 (2,1) 2 (2) <,0001
Muitas vezes 0 (0) 4 (4,1)
Não se aplica 64 (66,7) 17 (17,4)
Nenhuma vez 71 (74) 63 (64,3)
(2) Teve dificuldade de Poucas vezes 9 (9,4) 17 (17,4)
Várias vezes 8 (8,3) 6 (6,1) 0,083
concentração no trabalho?
Muitas vezes 3 (3,1) 10 (10,2)
Não se aplica 5 (5,2) 2 (2)
Nenhuma vez 88 (91,7) 78 (79,6)
(3) Teve dificuldade em honrar Poucas vezes 4 (4,2) 10 (10,2)
Várias vezes 2 (2,1) 3 (3,1) 0,105
seus compromissos financeiros?
Muitas vezes 2 (2,1) 7 (7,1)
Não se aplica 0 (0) 0 (0)
Nenhuma vez 75 (78,1) 77 (78,6)
(4) Teve dificuldade para mover-se Poucas vezes 10 (10,4) 15 (15,3)
Várias vezes 3 (3,1) 2 (2) 0,468
dentro de casa?
Muitas vezes 8 (8,3) 4 (4,1)
Nenhuma vez 76 (79,2) 74 (75,5)
(5) Teve dificuldade para mover-se Poucas vezes 11 (11,5) 16 (16,3)
Várias vezes 4 (4,2) 2 (2) 0,789
na rua?
Muitas vezes 4 (4,2) 5 (5,1)
Nenhuma vez 90 (93,8) 90 (91,8)
(6) Teve dificuldade em tomar Poucas vezes 2 (2,1) 7 (7,1)
Várias vezes 1 (1) 0 (0) 0,190
banho sozinho(a)?
Muitas vezes 3 (3,1) 1 (1)
Nenhuma vez 92 (95,8) 90 (91,8)
Poucas vezes 1 (1) 6 (6,1)
(7) Teve dificuldade em vestir-se? Várias vezes 0 (0) 0 (0) 0,152
Continua...
Conclusão.
| 65
Nenhuma vez 66 (68,8) 71 (72,5)

(8) Teve dificuldade em praticar Poucas vezes 3 (3,1) 7 (7,1)
Várias vezes 4 (4,2) 0 (0) 0,172
esportes?
Muitas vezes 2 (2,1) 3 (3,1)
Não se aplica 21 (21,9) 17 (17,4)
Nenhuma vez 45 (46,9) 74 (75,5)
(9) Teve dificuldade em relacionar- Poucas vezes 5 (5,2) 5 (5,1)
Várias vezes 2 (2,1) 1 (1) 0,001
se sexualmente?
Não se aplica 41 (42,7) 17 (17,4)
Nenhuma vez 64 (66,7) 50 (51)
Poucas vezes 22 (22,9) 19 (19,4)
(10) Teve dor de cabeça? 0,007
Várias vezes 7 (7,3) 14 (14,3)
Muitas vezes 3 (3,1) 15 (15,3)
Nenhuma vez 73 (76) 61 (62,2)
Poucas vezes 14 (14,6) 24 (24,5)
(11) Teve dor no peito? 0,109
Várias vezes 6 (6,3) 5 (5,1)
Muitas vezes 3 (3,1) 8 (8,2)
Nenhuma vez 68 (70,8) 58 (59,2)
Poucas vezes 12 (12,5) 22 (22,5)
(12) Sentiu-se desanimado(a)? 0,120
Várias vezes 9 (9,4) 6 (6,1)
Muitas vezes 6 (6,3) 12 (12,2)
Nenhuma vez 83 (86,5) 83 (84,7)
(13) Deixou de sair com amigos ou Poucas vezes 4 (4,2) 6 (6,1)
Várias vezes 3 (3,1) 3 (3,1) 0,788
realizar outras atividades de lazer?
Não se aplica 2 (2,1) 4 (4,1)
Quando se procurou analisar, nos dois grupos de hipertensos

estudados, a razão para não estarem exercendo alguma atividade laboral
remunerada, observa-se que 58% dos hipertensos da ESF eram aposentados contra
somente 35,8% dos hipertensos da UBS. Já para os pacientes que deram como
explicação a resposta “outro” para o motivo inicial de não estarem trabalhando, nota-
se que dos 38,3% de hipertensos da ESF que assim o fizeram, 45,2%
complementaram sua resposta dizendo que eram “pensionista”. Em contrapartida, no
grupo de hipertensos da UBS, dos 55,6% de pacientes que responderam “outro” para
a pergunta inicial, 86,7% complementaram explicando que não exerciam atividade
laboral remunerada pois eram funcionários “do lar”(Tabela 10).
| 66
Tabela 10 - Explicações para o desemprego na amostra de pacientes com hipertensão

Modalidade P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Afastado temporariamente 2 (2,5) 6 (7,4)
Se você não está Aposentado 47 (58) 29 (35,8)

trabalhando, por favor, 0,032
Desempregado 1 (1,2) 1 (1,2)
explique o motivo:
Outro 31 (38,3) 45 (55,6)
Do Lar 17 (54,8) 39 (86,7)
Se você respondeu Pensionista 14 (45,2) 2 (4,4)

<,0001
outro acima, por quê?
Recebe outro Benefício que
0 (0) 4 (8,9)
não pensão
A realização de visitas domiciliares periódicas, referidas durante a

entrevista pelos pacientes, ocorreu em 89,6% dos hipertensos da ESF e em 48% dos
hipertensos da UBS (p<0,001). A diferença se justifica pelo fato de que a realização
de visitas domiciliares periódicas aos pacientes é um serviço que ocorre,
preferencialmente, em unidades da ESF (Tabela 11). Dos 47 hipertensos da UBS que
referiram receber algum tipo de visita nos dois anos de observação deste estudo,
todos referiram ter recebido a visita do ACS, programa também existente na UBS da
Vila Abranches. Embora mais pacientes hipertensos da ESF tivessem recebido visitas
domiciliares do que comparado com os pacientes hipertensos da UBS (86 da ESF
contra 47 da UBS), os hipertensos da UBS foram, proporcionalmente, mais visitados
(média de 22,8 visitas por paciente nos dois anos de observação do estudo) do que
os hipertensos da ESF (média de 14,4 visitas por paciente visitado nos dois anos de
observação do estudo) (p=0,01) (Tabela 12).
| 67
Tabela 11 - Assistência recebida na amostra de pacientes com hipertensão arterial sistêmica

atendidos na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na Unidade Básica de
Saúde (UBS), avaliados nos anos de 2009/2010, no município de Ribeirão
Preto.
Modalidade P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Recebeu visita em casa de Sim 86 (89,6) 47 (48)
<,0001
um profissional de saúde? Não 10 (10,4) 51 (52)
ACS 75 (87,2) 47 (100)
ACS + Médico 7 (8,1) 0 (0)
Se você respondeu SIM,
ACS + Enfermeiro 1 (1,1) 0 (0)
especifique qual 0,161
ACS + Médico +
profissional 1 (1,1) 0 (0)
Enfermeiro
Médico 2 (2,3) 0 (0)
Tabela 12- Detalhamento das visitas oferecidas na amostra de pacientes com hipertensão
arterial sistêmica atendidos na Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na Unidade
Básica de Saúde (UBS),avaliados nos anos de 2009/2010, no município de
Ribeirão Preto.
Modalidade
Valor Valor
Número de Pacientes que receberam Visitas
86 47 -
Domiciliares
Total de Visitas Oferecidos aos pacientes pelos
1234 1070 -
profissionais de saúde da Unidade
Média de visitas por paciente analisado 14,4 22,8
Desvio Padrão do número de visitas recebidas por 0,001
1,1 1,7
paciente
A procura por unidades de pronto atendimento, referida pelos

pacientes na entrevista, foi equivalente nos dois grupos de pacientes hipertensos
(p=0,933) pois, em média, aproximadamente 25,8% dos integrantes dos dois grupos
mencionaram ter necessitado de pronto atendimento relacionado às suas
descompensações pressóricas nos dois anos do estudo. Por outro lado, as
internações hospitalares em razão de descontrole da HAS, referidas pelos pacientes
| 68
na entrevista, foi maior no grupo ESF (12,5%), em comparação ao grupo UBS (3,1%)
(p=0,014) (Tabela 13)
Tabela 13 - Procura por unidades de pronto atendimento e internações hospitalares,

referidas durante a entrevista, sofridas pela amostra de pacientes com
Modalidade P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Sim 25 (26) 25 (25,5)
Precisou procurar o pronto socorro? 0,933
Não 71 (74) 73 (74,5)
Sim 12 (12,5) 3 (3,1)
Esteve internado em algum hospital? 0,014
Não 84 (87,5) 95 (96,9)
Ao se perguntar aos pacientes dos dois grupos se era do

conhecimento deles ter, juntamente da hipertensão arterial, outros problemas de
saúde como “colesterol / triglicérides alto”, “infarto do coração, angina ou ataque
cardíaco”, “insuficiência cardíaca ou “coração grande””, “arritmia cardíaca”, “AVC ou
“derrame” cerebral”, “insuficiência renal ou “rim preguiçoso”” ou “obesidade”, não se
observaram diferenças para as respostas encontradas (p-valores encontrados para
estas análises variaram de p=0,316 a p=0,955, todos maiores que p=0,05) (Tabela
14).
Tabela 14 – Conhecimento sobre a presença de comorbidades clínicas adicionais à

hipertensão arterial na amostra de pacientes com hipertensão arterial
Ribeirão Preto.
Modalidade P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Você sabe se tem colesterol /triglicérides Sim 51 (53,1) 45 (45,9)
0,316
alto? Não 45 (46,9) 53 (54,1)
Você sabe se tem infarto do coração, angina Sim 14 (14,6) 12 (12,2)
0,633
ou ataque cardíaco? Não 82 (85,4) 86 (87,8)
Continua...
| 69
Conclusão.
Você sabe se tem insuficiência cardíaca ou Sim 13 (13,5) 13 (13,3)

0,955
“coração grande?” Não 83 (86,5) 85 (86,7)
Sim 15 (15,6) 12 (12,2)
Você sabe se tem arritmia cardíaca? 0,497
Não 81 (84,4) 86 (87,8)
Você sabe se tem AVC ou “derrame” Sim 11 (11,6) 9 (9,2)
0,585
cerebral? Não 84 (88,4) 89 (90,8)
Você sabe se tem insuficiência renal ou “rim Sim 10 (10,4) 11 (11,2)
0,856
preguiçoso”? Não 86 (89,6) 87 (88,8)
Sim 39 (40,6) 36 (36,7)
Você sabe se tem obesidade? 0,578
Não 57 (59,4) 62 (63,3)
Ao se comparar as médias e desvios padrões do tempo (em meses)

de conhecimento do diagnóstico de “colesterol / triglicérides alto”, “AVC ou “derrame”
cerebral”, “insuficiência renal ou “rim preguiçoso”” e “obesidade” pelos pacientes
hipertensos dos dois grupos, também não se observaram diferenças para as variáveis
analisadas, uma vez que os p-valores encontrados para estas análises variaram de
p=0,284 a p=0,674, todos maiores que p=0,05 (Tabela 15).
Tabela 15 - Dados relativos ao tempo (meses) de conhecimento da presença de

comorbidades clínicas adicionais à hipertensão arterial na amostra de
pacientes com hipertensão arterial sistêmica atendidos na Estratégia de
Saúde da Família (ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS), avaliados nos
anos de 2009/2010, no município de Ribeirão Preto.
Modalidade
Média (DP) Média (DP)
Colesterol / triglicérides alto 70,2 (96,1) 57,2 (53,5) 0,425
AVC ou “Derrame” Cerebral 188,5 (153,1) 152 (62,1) 0,482
Insuficiência Renal ou “Rim Preguiçoso” 93,6 (127,8) 116,7 (120) 0,674
Obesidade 108,1 (16,2) 85 (13,7) 0,284
Ao se analisar a procura de ajuda pelos pacientes hipertensos quando

estes se encontravam em situações de urgência e emergência decorrentes de
descompensação pressórica, não houve diferença para a resposta “o médico (a) do
posto de saúde pública (médico(a) do “postinho”)” (p=0,378), escolhido por ambos os
grupos como o primeiro a ser procurado. Também não houve diferença para a
| 70
resposta “o médico (a) do pronto-socorro” (p=0,355), uma vez que ambos os grupos
o considerou como segunda opção de escolha. Já para a resposta dada para a opção
“médico (a) do convênio (médico(a) particular)”, os hipertensos da ESF consideraram
que tal médico, em situações de urgência e emergência decorrentes de
descompensação pressórica, deveria ser o terceiro a ser procurado (37, 9% dos
pacientes), ao passo que para os hipertensos da UBS, ele deveria ser o último a ser
procurado (60,2% dos pacientes) (p<0,0001). Na análise da preferência dos dois
grupos de hipertensos em se buscar o auxílio de um farmacêutico quando em
situações de urgência e emergência decorrentes de descompensação pressórica, os
pacientes da ESF consideraram que tal profissional deveria ser o quarto a ser
procurado (42,1% dos pacientes), enquanto os pacientes da UBS consideraram que
ele deveria ser o terceiro a ser procurado (45% dos pacientes) (p=0,021). Na escolha
pelo religioso como uma pessoa a ser escolhida, caso os pacientes se encontrassem
em situações de urgência e emergência decorrentes de descompensação pressórica,
os hipertensos da ESF consideraram que essa deveria ser a última opção (39,4% das
respostas), enquanto que os hipertensos da UBS consideraram que essa deveria ser
a quarta (35, 7% dos pacientes) (p=0,009) (Tabelas 16 e 17).
Tabela 16 - Nível de prioridade atribuído pelos pacientes com hipertensão arterial sistêmica
Saúde (UBS), na busca por solução para situações de urgência e emergência,
avaliados nos anos de 2009/2010, no município de Ribeirão Preto.
Modalidade P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Médico(a) do posto de Primeiro a ser procurado 64 (67,4) 56 (57,1)
Segundo a ser procurado 26 (27,4) 36 (36,7)
saúde pública
Terceiro a ser procurado 4 (4,2) 5 (5,1) 0,378
(médico(a) do Quarto a ser procurado 1 (1,1) 0 (0)
Quinto a ser procurado - -
postinho) Último a ser procurado 0 (0) 1 (1)
Primeiro a ser procurado 10 (10,5) 5 (5,1)
Médico (a) do convênio Segundo a ser procurado 12 (12,6) 10 (10,2)
Terceiro a ser procurado 36 (37,9) 18 (18,4) <,0001
(médico (a) particular)
Quarto a ser procurado 11 (11,6) 3 (3,1)
Quinto a ser procurado 7 (7,4) 3 (3,1)
Último a ser procurado 19 (20) 59 (60,2)
Primeiro a ser procurado 21 (22,1) 33 (33,7)
Médico (a) do pronto- Segundo a ser procurado 54 (56,8) 51 (52)
Terceiro a ser procurado 14 (14,7) 12 (12,2) 0,355
socorro Quarto a ser procurado 4 (4,2) 2 (2)
Quinto a ser procurado 1 (1,1) 0 (0)
Último a ser procurado 1 (1,1) 0 (0)
Continua...
| 71
Conclusão.
Primeiro a ser procurado 0 (0) 2 (2)

Segundo a ser procurado 3 (3,2) 0 (0)
Farmacêutico (a) Terceiro a ser procurado 26 (27,4) 44 (45) 0,021
Último a ser procurado 9 (9,5) 3 (3,1)
Primeiro a ser procurado 1 (1,1) 0 (0)
Segundo a ser procurado - -
Amigo (a) Terceiro a ser procurado 5 (5,3) 7 (7,1) 0,018
Primeiro a ser procurado 0 (0) 2 (2)
Segundo a ser procurado 0 (0) 1 (1)
Religioso (a) Terceiro a ser procurado 10 (10,6) 12 (12,2) 0,009
Quarto a ser procurado 15 (16) 35 (35,7)
Quinto a ser procurado 32 (34) 25 (25,5)
Tabela 17 – Preferência na amostra dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica

Saúde (UBS), na busca por solução diante de uma situação de descontrole
pressórico considerada urgência e emergência, avaliados nos anos de
Opção ESF UBS

Médico(a) do posto de saúde pública Médico(a) do posto de saúde pública
1ª
(médico(a) do postinho) (médico(a) do postinho)
2ª Médico(a) do pronto-socorro Médico(a) do pronto-socorro
Médico(a) do convênio (médico(a)
3ª Farmacêutico(a)
particular)
4ª Farmacêutico(a) Religioso(a)
5ª Amigo(a) Amigo(a)
Médico(a) do convênio (médico(a)
6ª Religioso(a)
particular)
5.2 Análise dos serviços de saúde oferecidos aos pacientes
O grupo de hipertensos atendidos na ESF teve acesso, no total, a 464

consultas médicas em suas unidades de atendimento. Destas, 443 foram oferecidas
| 72
por meio de agendamento prévio (95,5%), 14 sem prévio agendamento (3%) e 7 por
meio de visitas domiciliares (1,5%). Já na UBS, os hipertensos tiveram acesso, no
total, a 612 consultas médicas, sendo que, destas, 454 consultas ocorreram após
prévio agendamento (74,2%), 151 sem prévio agendamento (24,7%) e 4 por meio de
visitas domiciliares (0,7%). Ao se comparar o número de consultas agendadas e o
número total de visitas domiciliares oferecidas aos pacientes dos dois grupos, nota-se
que não houve diferença entre os grupos. O número de consultas totais e número de
consultas sem prévio agendamento foi maior na UBS em relação à ESF (p-valores,
respectivamente, iguais a 0,002 e 0,001). Já com relação ao número de consultas
agendadas não houve diferença entre os dois grupos (p=0,963) (Tabela 18).
Tabela 18 - Serviços oferecidos pela própria unidade de seguimento para a amostra dos
pacientes com hipertensão arterial sistêmica atendidos na Estratégia de
Saúde da Família (ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS),avaliados nos
anos de 2009/2010, no município de Ribeirão Preto.
Modalidade P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) Média n (%) Média

(DP) (DP)
Consultas totais realizadas nas unidades de - 4,8 - 6,2
saúde em relação ao número total de (2,3) (3,8)
0,002
pacientes em cada modalidade 464 - 612 -
(100) (100)
Consultas AGENDADAS realizadas nas - 4,6 - 4,6
unidades de saúde em relação ao número (2,4) (3)
0,963
total de pacientes em cada modalidade 443 - 454 -
(100) (100)
Consultas realizadas nas unidades de saúde - 0,1 - 1,5
SEM PRÉVIO AGENDAMENTO em relação (0,4) (2,1)
0,001
ao número total de pacientes em cada 14 - 151 -
modalidade (100) (100)
Ao se analisar a procura dos hipertensos, dos dois grupos, por serviços de

pronto-atendimento do município (Tabela 19), verifica-se que das 511 procuras por
estes serviços, 311 (60,9%) partiram de pacientes da UBS contra 200 (39,1%) de
pacientes da ESF (p=0,020).
| 73
Tabela 19 - Registro de procura pelas unidades de pronto-atendimento na amostra dos

Modalidade P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Procura pelo Pronto-Socorro (anotações 200 (100) 311 (100)
do sistema Hygia) em relação ao número 0,020
2,1 (2,7) 3,2 (0,4)
total de pacientes em cada modalidade
Dos 194 pacientes hipertensos estudados, observa-se que 15

pacientes (7,7% dos pacientes) sofreram 17 internações hospitalares nos hospitais
conveniados à rede SUS de Ribeirão Preto. Dos 15 pacientes que sofreram
internações, 7pacientes (46,7%) eram seguidos pela ESF (7,3% dos 96 pacientes da
ESF), enquanto 8 pacientes (53,3%) eram seguidos pela UBS (8,2% dos 98 pacientes
da UBS). Das 17 internações, 7 (41,2% das internações) ocorreram com 7 pacientes
diferentes que eram seguidos pela ESF e 10 (58,8% das internações) ocorreram com
8 pacientes diferentes seguidos pela UBS, sendo que 2 pacientes oriundos da UBS
internaram por 2 vezes em períodos diferentes. Os pacientes seguidos pela ESF
permaneceram internados por 75 dias, com internação média de 10,71 dias (mediana
de 5 dias), enquanto que os pacientes seguidos pela UBS permaneceram internados
por 47 dias, com internação média de 4,7 dias (mediana de 3 dias). A Tabela 20
demonstra a distribuição do percentual de internações segundo suas causas e
modalidades de seguimento da hipertensão na atenção básica.
Tabela 20 - Discriminação das diferentes causas de internação na amostra dos pacientes com
(ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS), avaliados nos anos de 2009/2010,
Modalidade
Causas de internação ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
G45. Síndrome da artéria vértebro-basilar - 1 (10)
I20.0 Angina Instável 2 (28,6) 2 (20)
0
I21.0 Infarto agudo transmural miocárdio - 1 (10)
I21.4 Infarto agudo subendocárdico do miocárdio 1 (14,3) 1 (10)
I21.9 Infarto agudo do miocárdio não especificado - 1 (10)
Continua...
| 74
Conclusão.
I50.0 Insuficiência Cardíaca Congestiva 1 (14,3) -

I60.4 Hemorragia subaracnóide de artéria basilar 1 (14,3) -
I64 Acidente Vascular Cerebral não especificado 2 (28,6) -
I80.1 Flebite e tromboflebite de veia femoral - 1 (10)
I83.9 Varizes dos membros inferiores sem complicações - 3 (30)
TOTAL 7 (100) 10 (100)
Ao se analisar o seguimento nos ambulatórios de especialidades do

município, para os pacientes hipertensos dos dois grupos deste estudo, nota-se que
dos 96 pacientes da ESF, 39 (40,63%) eram seguidos somente nas respectivas
unidades de nível primário de cuidados da ESF e 57 (59,37%) faziam seguimento em
algum ambulatório de especialidades de nível secundário – cardiologia, neurologia,
nefrologia, oftalmologia ou cirurgia vascular - em decorrência de problemas
relacionados à hipertensão. Já para os 98 pacientes hipertensos estudados na UBS
observou-se que 52 (53,06%) eram seguidos somente na UBS e 46 (46,94%) faziam
seguimento em algum ambulatório de especialidades de nível secundário. A Tabela
21 demonstra a frequência de seguimento nos diferentes ambulatórios de
especialidades para os hipertensos dos dois grupos. Nela se observa que, dentre
todas as especialidades utilizadas no nível secundário, somente a oftalmologia foi
mais acionada no grupo ESF, em comparação ao grupo UBS (p<0,0001).
Tabela 21 - Seguimento nas diferentes especialidades médicas ambulatoriais de nível

secundário na amostra dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica
Preto.
Modalidade P-valor
Especialidades Médicas de Seguimento ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Sim 34 (35,4) 34 (34,7)
Cardiologia 0,916
Não 62 (64,6) 64 (65,3)
Sim 10 (10,4) 5 (5,1)
Neurologia 0,166
Não 86 (89,6) 93 (94,9)
Sim 3 (3,1) 2 (2)
Nefrologia 0,634
Não 93 (96,9) 96 (98)
Sim 26 (27,1) 4 (4,1)
Oftalmologia <,0001
Não 70 (72,9) 94 (95,9)
Sim 2 (2,1) 7 (7,1)
Cirurgia Vascular 0,094
Não 94 (97,9) 91 (92,9)
| 75
Ao se analisar os hipertensos dos dois grupos que passaram por

consultas nos ambulatórios de especialidades de cardiologia e oftalmologia, nota-se,
na Tabela 22, que não houve diferença do número médio de consultas para esses
pacientes em cada especialidade. O número médio de ida dos hipertensos do grupo
da UBS à especialidade de nefrologia é maior quando comparado com o número
médio de ida dos hipertensos da ESF.
Tabela 22 - Número médio e desvio padrão de consultas nas especialidades médicas

ambulatoriais de nível secundário na amostra dos pacientes com hipertensão
Modalidade
Especialidade P-valor
ESF (96) UBS (98)
Cardiologia 2,3 (2) 1,6 (1,5) 0,133
Nefrologia 1,7 (0,6) 5 (1,4) 0,031
Oftalmologia 1,1 (0,3) 1,3 (0,5) 0,478
5.3 Dados obtidos ou inferidos a partir de registros da história

clínica do paciente nas suas consultas nas unidades
Ao se observar nos registros dos prontuários físicos e eletrônicos dos

pacientes dos dois grupos se havia anotações de complicações (frequentemente
associadas à hipertensão por longa data), verifica-se que não houve diferenças entre
os dois grupos nas análises realizadas com as variáveis “retinopatia”, “arritmia”,
“infarto agudo do miocárdio (IAM)”, “insuficiência cardíaca congestiva(ICC)”,
“insuficiência renal crônica com tratamento dialítico”, “acidente vascular cerebral com
sequela”, “acidente vascular cerebral sem sequela”, “cirurgia cardíaca prévia”,
“claudicação intermitente de membros” e “tabagismo”. Por outro lado, os diagnósticos
de “doença aterosclerótica coronariana (DAC) / angina”, “dislipidemia” e “insuficiência
renal crônica sem tratamento dialítico”, estavam registrados com maior frequência nos
prontuários dos hipertensos seguidos na ESF (Tabela 23).
| 76
Tabela 23 – Comorbidades clínicas adicionais à hipertensão arterial, registradas nos

prontuários, na amostra dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica
Saúde (UBS),avaliados nos anos de 2009/2010, no município de Ribeirão
Preto.
Modalidade
Comorbidade Registrada P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) n (%)
Sim 1 (1) 0 (0)
Retinopatia 0,311
Não 95 (99) 98 (100)
Sim 6 (6,3) 1 (1)
Arritmia 0,051
Não 90 (93,8) 97 (99)
Doença aterosclerótica coronariana (DAC) / Sim 6 (6,3) 0 (0)
0,012
Angina Não 90 (93,8) 98 (100)
Sim 47 (49) 8 (8,2)
Dislipidemia 0,001
Não 49 (51) 90 (91,8)
Sim 2 (2,1) 2 (2)
Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) 0,983
Não 94 (97,9) 96 (98)
Sim 8 (8,3) 4 (4,1)
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC) 0,219
Não 88 (91,7) 94 (95,9)
Insuficiência Renal Crônica com tratamento Sim 1 (1) 0 (0)
0,311
dialítico Não 95 (99) 98 (100)
Insuficiência Renal Crônica sem tratamento Sim 4 (4,2) 0 (0)
0,041
dialítico Não 92 (95,8) 98 (100)
Sim 5 (5,2) 4 (4,1)
Acidente Vascular Cerebral com sequela 0,709
Não 91 (94,8) 94 (95,9)
Sim 2 (2,1) 1 (1)
Acidente Vascular Cerebral sem sequela 0,549
Não 94 (97,9) 97 (99)
Sim 2 (2,1) 1 (1)
Cirurgia Cardíaca Prévia 0,549
Não 94 (97,9) 97 (99)
Sim 3 (3,1) 4 (4,1)
Claudicação Intermitente de Membros 0,720
Não 93 (96,9) 94 (95,9)
Sim 9 (69,2) 2 (66,7)
Tabagismo 0,931
Não 4 (30,8) 1 (33,3)
O número de registros de comorbidades associadas aos pacientes

hipertensos é maior no grupo ESF, na comparação com o grupo UBS (p<0,0001). Nos
registros de diagnósticos de “uma comorbidade”, “duas comorbidades” e “três
comorbidades” a porcentagem dos pacientes da ESF que se encontrava em cada
quesito, respectivamente, era de 43,8%, 18,8% e 3,1%, tais valores eram bem
maiores dos que os respectivos 17,4%, 2% e 0% encontrados para os pacientes da
UBS. Além do mais, a porcentagem de pacientes da UBS que não apresentavam
nenhum registro de comorbidade em seus prontuários era de 79,6% contra 34,4% da
ESF(Tabela 24).
| 77
Tabela 24 - Número de comorbidades clínicas adicionais à hipertensão arterial na

amostra dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica atendidos na
Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na Unidade Básica de Saúde
(UBS), avaliados nos anos de 2009/2010, no município de Ribeirão Preto.
Quantidade de Comorbidades Modalidade P-valor

ESF (96) UBS (98)
Registradas por paciente n (%) n (%)
Nenhuma comorbidade 33 (34,4) 78 (79,6)
Uma comorbidade 42 (43,8) 17 (17,4)
Duas comorbidades 18 (18,8) 2 (2) <,0001
Três comorbidades 3 (3,1) 0 (0)
Quatro comorbidades 0 (0) 1 (1)
5.4 Dados obtidos ou inferidos a partir de registros do exame físico

do paciente durante suas consultas nas unidades
Os registros da média da pressão diastólica foram maiores no grupo UBS, na

comparação com o grupo ESF (p=0,002) (Tabela 25).
Tabela 25 - Média das pressões arteriais calculadas para a amostra dos pacientes com
Modalidade
Média das Pressões Arteriais (mmHg) ESF (96) UBS (98) P-valor
Sistólica 133,6 (14,9) 136,9 (17,3) 0,168
Diastólica 80,8 (9,3) 85,2 (10,3) 0,002
Os registros de estratificação da média de pressão arterial dos dois

grupos são equivalentes. Dentre os 95 pacientes da ESF que puderam ter suas
médias de pressão arterial estratificadas, 65 (68,4%) ficaram na categoria “ótima”,
“normal” ou “limítrofe” e 30 pacientes (31,6%) tiveram sua média de pressão arterial
estratificada como “HAS Estágio 1”, “HAS Estágio 2”, “HAS Estágio 3” e “HAS Sistólica
Isolada”. Já dentre os 97 pacientes da UBS que puderam ter suas médias de pressão
arterial estratificadas, 56 (57,7%) tiveram sua média de pressão arterial estratificada
como “ótima”, “normal” ou “limítrofe” e 41 pacientes (42,3%) tiveram sua média de
| 78
pressão arterial estratificada como “HAS Estágio 1”, “HAS Estágio 2”, “HAS Estágio 3”
e “HAS Sistólica Isolada” (Tabela 26).
Tabela 26 – Classificação da Hipertensão, a partir da média das pressões arteriais calculadas,

para a amostra dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica atendidos na
Estratégia de Saúde da Família (ESF) e na Unidade Básica de Saúde (UBS),
avaliados nos anos de 2009/2010, no município de Ribeirão Preto.
Modalidade
Classificação da Hipertensão* ESF (96) UBS (98) P-valor
n (%) n (%)
Ótima (PAS <120 / PAD <80) 15 (15,8) 15 (15,5)
Normal (PAS <130 / PAD <85) 21 (22,1) 18 (18,6)
Limítrofe (130 < PAS <139 / 85 < PAD <89) 29 (30,5) 23 (23,7)
HAS Estágio 1 (140 < PAS <159 / 90 < PAD <99) 11 (11,6) 18 (18,6)
0,3948
HAS Estágio 2 (160 < PAS <179 / 100 < PAD <109) 3 (3,2) 9 (9,3)
HAS Estágio 3 ( PAS≥180 / PAD ≥110) 1 (1,1) 2 (2,1)
HAS Sistólica Isolada ( PAS ≥ 140 / PAD < 90) 15 (15,8) 12 (12,4)
*Quando a PA sistólica e diastólica de um paciente se situam em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada
para a classificação da PA (ASSOCIAÇÃO MÉDICA BRASILEIRA E CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002)
A classificação da função renal3 dos pacientes dos dois grupos foi

equivalente. Apesar das análises da classificação da função renal para os pacientes
dos dois grupos serem equivalentes, observa-se que, dos 96 pacientes da ESF, 65
(67,7%) puderam ter sua função renal classificada por meio da fórmula, ao passo que,
dos 98 pacientes da UBS, somente 32 (32,7%) foram classificados (Tabela 27).
3
Estimada pela Fórmula de Cockcroft-Gault corrigida pelo sexo dos pacientes (Cockcroft,1992). Essa
classificação é feita levando em consideração variáveis como idade, sexo, peso e valor recente da
creatinina plasmática dos pacientes dosada em concomitância ao mesmo período em que foram
aferidas as variáveis antropométricas utilizadas no cálculo.
| 79
Tabela 27 - Classificação da Função Renal para a amostra dos pacientes com

Modalidade
Classificação da Função Renal* ESF (96) UBS (98) P-valor
n (%) n (%)
Lesão renal com Taxa de Filtração Glomerular
Normal(TFG) ou aumentada 16 (24,6) 8 (25)
(TFG≥ 90 mL/min/1,73m2)
Levemente Diminuída(TFG) 30 (46,2) 20 (62,5)
(TFG entre 60-89 mL/min/1,73m2)
Moderadamente Diminuída(TFG) 13 (20) 2 (6,3)
0,2652
Moderadamente Diminuída(TFG) 6 (9,2) 2 (6,3)
gravemente Diminuída(TFG) 0 (0) 0 (0)
Insuficiência renal Crônica estando ou não em
terapia renal substitutiva 0 (0) 0 (0)
(TFG<15 mL/min/1,73m2)
* Estimada por meio do uso da Equação de Cockcroft-Gault (COCKCROFT, 1992) corrigida pelo sexo dos pacientes
As aferições de “peso médio”, “peso recente”, “variação média de

peso”, “altura média” e “classificação nutricional” dos pacientes envolvidos neste
estudo foram consideradas equivalentes na comparação dos dois grupos (Tabelas 28
e 29).
Tabela 28 - Variáveis antropométricas para a amostra dos pacientes com hipertensão arterial
Ribeirão Preto.
Modalidade
Variáveis ESF (96) UBS (98) P-valor
Peso médio¹ (Kg) 72,2 (1,8) 73,2 (2,5) 0,733
Peso recente² médio (kg) 72,1 (17,3) 73,8 (22,6) 0,581
Variação média de peso³ (kg) - 0,2 (0,5) + 1,1 (0,6) 0,115
Altura média4 (m) 1,6 (0,1) 1,6 (0,1) 0,966
Continua...
| 80
Conclusão.
¹Calculado pela média aritmética simples de todos os valores de peso(kg) registrados em todas as consultas que o
paciente realizou nos dois anos de observação deste estudo
² Foi obtido a partir da média aritmética simples dos últimos pesos (kg) (peso mais recente) que se tiveram registro nos
prontuários dos pacientes, nos dois anos de observação deste estudo
³Calculada a partir da diferença entre o peso (kg) mais recente e o peso (kg) mais antigo que tiveram registro nos
prontuários dos pacientes, nos dois anos de observação deste estudo, o achado do valor negativo (-) indica perda média
de peso e o achado do valor positivo (+) indica acréscimo de peso no período
4
Obtida a partir da média aritmética simples das diferentes medidas de altura registradas para os pacientes em seu
prontuários, nos dois anos de observação deste estudo
Tabela 29 – Classificação Nutricional (IMC) para a amostra dos pacientes com hipertensão
Modalidade
Classificação nutricional (IMC)* ESF (96) UBS (98) P-valor

n (%) n (%)
Sobrepeso ( 25 ≤ IMC ≤ 29,9) 11 (27,5) 0 (0)
Obesidade grau 1 ( 30 ≤ IMC ≤ 34,9) 19 (47,5) 0 (0)
0,058
Obesidade grau 2 ( 35 ≤ IMC ≤ 39,9) 3 (7,5) 1 (33,3)
Obesidade grau 3 ( 40 ≤ IMC) 7 (17,5) 2 (66,7)
Total 40 (100) 3 (100)
* calculado por meio da relação peso(kg)/(altura(m))² para os pacientes que tiveram seus pesos e alturas aferidos pelos
profissionais da equipe de saúde quando eles passaram em consulta agendada nas unidades
5.5 Dados obtidos a partir da conduta médica estabelecida para

cada paciente ao fim de suas consultas nas unidades
Dentre os exames complementares, preconizados pelo protocolo

municipal (RIBEIRÃO PRETO, 2006), solicitados para os pacientes hipertensos
seguidos pela ESF e pela UBS, verificou-se que assolicitações de “clearance de
creatinina plasmático”, de “proteinúria de 24 horas” e de “exame de fundo de olho para
detecção precoce de retinopatia hipertensiva” foram equivalentes na comparação dos
dois grupos do estudo. Por outro lado, as dosagens plasmáticas de uréia, creatinina,
ácido úrico, sódio, potássio, glicemia de jejum, colesterol total, HDL, triglicérides, urina
1, microalbuminúria de 24 horas e a realização de eletrocardiograma e radiografia de
tórax ocorreram sempre com maior frequência nos hipertensos seguidos pela ESF,
em comparação àqueles seguidos na UBS (Tabela 30).
| 81
Tabela 30 - Solicitação de exames complementares* para a amostra dos pacientes com

Modalidade
Exames Realizados ESF (96) UBS (98) P-valor
n (%) n (%)
Sim 24 (25) 9 (9,2)
Uréia plasmática 0,003
Não 72 (75) 89 (90,8)
Sim 69 (71,9) 36 (36,7)
Creatinina plasmática <,0001
Não 27 (28,1) 62 (63,3)
Sim 0 (0) 1 (1,1)
Clearance de Creatinina plasmático 0,321
Não 96 (100) 97 (99)
Sim 52 (54,2) 15 (15,3)
Ácido Úrico plasmático <,0001
Não 44 (45,8) 83 (84,7)
Sim 61 (63,5) 15 (15,3)
Sódio plasmático <,0001
Não 35 (36,5) 83 (84,7)
Sim 62 (64,6) 20 (20,4)
Potássio plasmático <,0001
Não 34 (35,4) 78 (79,6)
Sim 61 (63,5) 44 (44,9)
Urina 1 0,009
Não 35 (36,46) 54 (55,1)
Sim 2 (2,1) 0 (0)
Proteinúria de 24 horas 0,151
Não 94 (97,9) 98 (100)
Sim 14 (14,6) 0 (0)
Microalbuminúria de 24 horas <,0001
Não 82 (85,4) 98 (100)
Sim 75 (78,1) 42 (42,9)
Glicemia plasmática de Jejum <,0001
Não 21 (21,9) 56 (57,1)
Sim 74 (77,1) 40 (40,8)
Colesterol total plasmático <,0001
Não 22 (22,9) 58 (59,2)
Sim 75 (78,1) 36 (36,7)
HDL plasmático <,0001
Não 21 (21,9) 62 (63,3)
Sim 74 (77,1) 40 (40,8)
Triglicérides plasmático <,0001
Não 22 (22,9) 58 (59,2)
Sim 1 (1) 0 (0)
Exame de fundo de olho¹ 0,311
Não 95 (99) 98 (100)
Sim 46 (47,9) 12 (12,2)
Eletrocardiograma <,0001
Não 50 (52,1) 86 (87,8)
Sim 13 (13,5) 1 (1)
Radiografia de tórax 0,001
Não 83 (86,5) 97 (99)
*Segundo o Protocolo de atendimento em Hipertensão e Diabetes da Secretaria Municipal de Saúde de
Ribeirão Preto (2011)
¹ Exame de avaliação oftalmológico anual para detecção precoce de lesões na retina (retinopatia)
decorrentes de mau controle pressórico
| 82
Os dados observados na Tabela 31 revelam que o valor de HDL dos

hipertensos da UBS (média de 53,7) é maior do que a média dos pacientes da ESF
(48,4) (p=0,027). Os valores médios de colesterol total e triglicérides para os pacientes
hipertensos da UBS, diferentemente dos hipertensos da ESF, não atingiram a meta
terapêutica considerada como mais adequada segundo o protocolo do município
(RIBEIRÃO PRETO, 2006). Os achados de alterações nos exames de imagem são
equivalentes na comparação dos dois grupos de estudo (Tabela 32).
Tabela 31 - Registros relativos às médias e desvios padrão dos resultados dos exames
complementares realizados para a amostra dos pacientes com hipertensão
Modalidade Valores
ESF (96) UBS (98) de
Exames Realizados Média (DP) Média (DP) P-valor Referência
Uréia Plasmática média 35,7 (14,6) 32,7 (9) 0,542 10-40 mg/dL#
Creatinina plasmática média 0,9 (0,2) 0,8 (0,2) 0,156 < 1,2 mg/dL#
Ácido Úrico plasmático médio 5,5 (1,9) 5,7 (1,5) 0,798 < 8,0 mg/dL#
Sódio plasmático médio 144,6 (3,3) 142,8 (2,6) 0,063 135 a 145 mmol/L#
Potássio plasmático médio 4,2 (0,1) 4,3 (0,1) 0,320 3,5 a 5,0 mmol/L#
Glicemia plasmática de Jejum 93,1 (12,8) 94 (16,3) 0,736 < 100mg/dL*
média
Colesterol Total plasmático 197,3 (32,1) 201,1 (40,9) 0,590 < 200mg/dL*
médio
HDL plasmático médio 48,4 (10,4) 53,7 (14) 0,027 > 40mg/dL*
Triglicérides plasmático 134,7 (66,3) 161,9 0,104 < 150mg/dL*
médio (111,9)
#
Valores de referência laboratorial in http://pt.scribd.com/doc/81647869/Valores-de-Referencia-laboratorial#scribd
*RIBEIRÃO PRETO, 2006.
Tabela 32 - Registros relativos ao número e percentual de exames normais e alterados

realizados para a amostra dos pacientes com hipertensão arterial sistêmica
Preto.
Modalidade
n (%) n (%)
Normal 38 (82,6) 10 (83,3)
Eletrocardiograma 0,953
Alterado 8 (17,4) 2 (16,7)
Normal 9 (69,2) 1 (100)
Radiografia de Tórax 0,512
Alterado 4 (30,8) 0 (0)
Urina 1 Normal 55 (90,2) 38 (86,4) 0,546
| 83
Modalidade
n (%) n (%)
Alterado 6 (9,8) 6 (13,6)
Os dados da Tabela 33 demonstram que a ESF solicitou, com maior
frequência, exames laboratoriais para os seus pacientes, quando comparada com a
UBS (p<0,0001). Cada paciente hipertenso da ESF se submeteu, em média, a 1,7
coletas de exames laboratoriais, enquanto que os pacientes da UBS se submeteram,
em média, a apenas 1 coleta, nos dois anos de observação deste estudo, (p<0,0001).
Na Tabela 34 há uma síntesedos serviços ofertadosaos hipertensos daESF e da UBS
envolvidos neste estudo.
Tabela 33 - Registros relativos à solicitação de exames laboratoriais para a amostra dos

Modalidade P-valor
ESF (96) UBS (98)
n (%) Média (DP) n (%) Média (DP)
As unidades de seguimento solicitaram exames complementares para os pacientes nos
dois últimos anos ?
Sim 80 (83,3) 54 (55,1)
<,0001
Não 16 (16,7) 44 (44,9)
Número de vezes em que cada paciente se submeteu a coleta de exames laboratoriais
bioquímicos nos dois últimos anos
1,7 (1,26) 1 (1,33) <,0001
Tabela 34 – Comparação entre oferta de serviço oferecido e resultados para a amostra dos
Modalidade P-valor
Indicador
ESF (96) UBS (98)
Número total de consultas agendadas oferecidas aos pacientes pela
443 454 0,963
modalidade de seguimento nos dois últimos anos
Número total de consultas realizadas sem prévio agendamento na unidade
(atendimento eventual) oferecidas aos pacientes pela modalidade de 14 151 0,001
seguimento nos dois últimos anos
Número total de idas dos pacientes ao pronto-atendimento por modalidade
200 311 0,020
de seguimento nos dois últimos anos
Número total de internações hospitalares por modalidade de seguimento nos
7 10 -
dois últimos anos
Número total de exames laboratoriais solicitados pela modalidade de
1041 436 -
seguimento nos dois últimos anos
Número total de coletas de exames laboratoriais para os pacientes pela
162 98 -
modalidade de seguimento nos dois últimos anos
| 84
Média de número de exames laboratoriais solicitados por número de coletas

de exames laboratoriais para os pacientes pela modalidade de seguimento 6,4 4,5 -
nos dois últimos anos
Continua...
Conclusão.
Média de número de exames laboratoriais solicitados por número total de

10,8 4,5 -
pacientes pela modalidade de seguimento nos dois últimos anos
Média de número de exames laboratoriais por número total de consultas
agendadas oferecidas aos pacientes pela modalidade de seguimento nos 2,4 1 -
dois últimos anos
Número total de pacientes que se submeteram a coleta de exames
80 54 <,0001
laboratoriais por modalidade de seguimento nos dois últimos anos
Percentual (%) de pacientes que se submeteram a coleta de exames
83,3 55,1 <,0001
laboratoriais por modalidade de seguimento nos dois últimos anos
Número total de paciente com média de Pressão Arterial considerada ótima,
65 56 -
normal ou limítrofe por modalidade de seguimento
Número médio de vezes em que cada paciente se submeteu a coleta de
1,7 1 <,0001
exames laboratoriais pela modalidade de seguimento nos dois últimos anos
Percentual (%) de pacientes que atingiram média de Pressão Arterial
considerada ótima, normal ou limítrofe, em relação ao número total de 67,7 57,1 -
pacientes por modalidade de seguimento, nos dois últimos anos
Número total de paciente com média de colesterol total plasmático ≤
43 20 -
200mg/dL
Percentual (%) de pacientes que atingiram média de colesterol total
plasmático ≤ 200mg /dL, em relação ao número total de pacientes por 44,8 20,4 -
modalidade de seguimento, nos dois últimos anos
Número total de pacientes com média de triglicérides plasmático ≤ 150mg/dL 49 26 -
Percentual (%) de pacientes que atingiram média de triglicérides plasmático
≤ 150mg /dL, em relação ao número total de pacientes por modalidade de 51 26,5 -
seguimento, nos dois últimos anos
| 85
6. DISCUSSÃO
| 86
6 DISCUSSÃO
A procura e utilização da rede de serviços de saúde, em seus

diferentes pontos, por pacientes portadores de doenças crônicas não transmissíveis
tendem a se dar de forma mais intensa e frequente nos serviços e sistemas de saúde
menos estruturados. A aglomeração de pacientes nas UPAs e pronto-socorros
hospitalares, em geral, decorre da falta de coordenação da atenção básica e
ordenação do acesso, mediante regulação da assistência (SANTOS et al., 2003;
LOPES; SANTOS; SCARPELINI, 2007; FERREIRA et al., 2010; SANTOS et al.,
2012).
Uma rede de serviços de saúde bem estruturada com suas bases

fortemente arraigadas na atenção básica (AB) dotada de efetividade, pode
proporcionar maior economia de recursos financeiros, aumentar a satisfação dos seus
pacientes com o serviço recebido, atingir melhores indicadores de saúde, além de
demandar menor uso de medicações (STARFIELD, 1994).
Os pacientes hipertensos, crônicos, demandam atenção integral,

continuada, efetiva, que seja, além de resolutiva, capaz de coordenar o seu cuidado
ao longo de suas idas e vindas pelos diferentes serviços oferecidos pela rede
assistencial de saúde.
A procura e a utilização da rede de serviços de saúde pelos pacientes
“crônicos” sofrem a influência de fatores que podem ser agrupados em três categorias:
predisposição, necessidade e capacidade (GUERRA et al., 2001). As variáveis sociais
e demográficas podem “predispor” à busca dos pacientes pelos serviços de saúde
quando há “necessidade” e “capacidade” instalada (ALMEIDA et al., 2002).
Assim, a sistematização e a “predisposição” seriam impostas pelas
variáveis sociais e demográficas dos pacientes (como o gênero, idade, raça,
costumes). Já a “necessidade” seria pautada pela busca do paciente em manter sua
saúde ou tentar restabelecê-la quando ocorressem descompensações, súbitas e
esporádicas (“agudas”).
Nesse contexto, a utilização da rede de serviços pelos pacientes em
virtude da “necessidade de manutenção de sua saúde” se daria quando os pacientes
procurassem as unidades da atenção básica para realizar consultas programáticas,
| 87
agendadas. Já a utilização da rede de serviços pelos pacientes devido à “necessidade

de restabelecimento de descompensações agudas” se daria quando os pacientes
procurassem atendimentos nas unidades ambulatoriais de atenção básica sem prévio
agendamento (atendimento eventual, não programático), ou procurassem
atendimento nas unidades de pronto - atendimento (UPA’s), ou sofressem internações
hospitalares.
A discussão dos resultados obtidos no presente estudo se desenvolve
com base nos aspectos de organização da atenção básica propostos (STARFIELD,
2002) já testados e validados (HAUSER et al., 2013). Inicialmente, aborda-se os
resultados encontrados para as variáveis sócio-demográficas e, em seguida, para as
variáveis relacionadas aos aspectos inerentes à atenção básica (STARFIELD 2002).
O achado de cerca 71% de mulheres no perfil demográfico dos
hipertensos dos dois grupos deste estudo (Tabela 1) é próximo aos achados já
registrados de 64,36% (PIMENTA; CALDEIRA, 2014), 67% (GREZZANA; STEIN,
PELLANDA, 2013) e de 70,4% (SANTA HELENA; NEMES; ELUF-NETO, 2010b), os
quais também procuraram avaliar diferentes aspectos relacionados à hipertensão
arterial em unidades de AB.
O baixo número de pacientes hipertensos do sexo masculino nos dois
grupos deste estudo (cerca de 29,9% obtidos da média do percentual de homens
seguidos na ESF e na UBS) é um dado relevante que, se não modificado por meio de
estratégias pelas equipes da atenção básica, pode contribuir ainda mais para a
manutenção deste perfil, sobretudo quando se demonstra que há maior mortalidade
masculina quando comparada à população feminina, no que se diz respeito às
doenças que afetam o sistema cardiovascular (LAURENTI; MELLO JORGE;
GOTLIEB, 2005).
Dentre as causas para a baixa porcentagem de hipertensos homens
nos dois grupos deste estudo destacam-se duas principais. A primeira delas
associada a aspectos culturais e a segunda explicados por limitações de acesso dos
homens aos serviços de saúde.
Os aspectos culturais podem ser compreendidos de três maneiras: o
“cuidar-se”, interpretado pelos homens como uma prática preponderantemente
“feminina” (VIEIRA et al., 2013), a dificuldade que os homens apresentam em se
reconhecer “doentes” ou pelo “medo da descoberta de alguma doença grave”
(GOMES; NASCIMENTO; ARAÚJO, 2007). As limitações de acesso podem decorrer
| 88
do fato de a unidade não estar disponível em horários alternativos em que os homens

pudessem se consultar sem terem que se ausentar de seu trabalho (VIEIRA et
al.,2013), ou porque os serviços de AB não estariam preparados para atender às
necessidades de procura pelos homens (FIGUEIREDO, 2005), uma vez que os
homens, diferentemente das mulheres, não tendem a buscar os serviços de saúde
para consultas e exames de rotina e, sim, por problemas agudos, acidentes ou lesões
(PINHEIRO et al.,2002).
Ainda com relação às variáveis sócio-demográficas relacionadas aos
hipertensos dos dois grupos, observou-se que os hipertensos da ESF justificam sua
não inserção no mercado laboral por, em sua grande maioria, estarem “aposentados”,
ao passo que os hipertensos da UBS o justificam em sua grande maioria, por terem
que se dedicar às atividades “do lar”. Tais achados são relevantes e sugerem uma
ligeira vantagem de poder aquisitivo dos hipertensos da ESF, uma vez que a condição
de “aposentado” relaciona-se ao recebimento de um salário, ao passo que a condição
de “do lar”, não.
O tempo médio de seguimento para os hipertensos dos dois grupos
deste estudo de 8anos para os seguidos na ESF comparado ao de 16,2 anos para os
seguidos na UBS pode ser explicado pelo fato de que a UBS alvo deste estudo (Vila
Abranches) foi fundada em 1988, enquanto os 3 NSF’s deste estudo só surgiram em
2001.
Os hipertensos da ESF avaliaram o “acolhimento” recebido na
recepção de suas unidades, o “atendimento de enfermagem”, a “limpeza do local” e a
“avaliação geral da visita” na ESF como "muito bom”, diferentemente dos hipertensos
da UBS que avaliaram como “bom”. Esse resultado coincide com outro estudo que
destacou melhor desempenho das unidades de ESF para a maior parte das
dimensões dos cuidados em atenção primária quando comparadas às unidades de
atendimento clínico tradicional (MACINKO; ALMEIDA E SÁ, 2007).
Para que os serviços de saúde possam atender às necessidades dos
usuários e sejam efetivos, o “acesso”, tanto no seu aspecto “geográfico” quanto no
seu aspecto “sócio-organizacional”,deve ser considerado (TAKEDA, 2004). Nesse
estudo, os dois grupos avaliados não referiram dificuldades ou limitações no acesso
“geográfico” (Tabela 2) para chegarem às suas unidades de seguimento o que pode
ser explicado pelo fato de que tanto os prédios dos NSF’s quanto o da UBS Vila
Abranches são próximos às áreas de moradia dos pacientes e servidos por transporte
| 89
público coletivo que permite aos pacientes um fácil deslocamento às unidades de

saúde onde eram atendidos. Na África do Sul, um estudo demonstrou que os
pacientes que se deslocaram por uma distância de até 5km ou por até 30 minutos a
pé estavam satisfeitos com o atendimento recebido (NTETA; MOKGATLE-NHABU;
OGUNTIBEJU, 2010).
O acesso “sócio-organizacional” é avaliado por meio da facilidade
com que os pacientes conseguem marcar retorno ao término de suas consultas ao
demonstrar que a resposta “a agenda não estava aberta” para a justificativa dada
pelos hipertensos da UBS (93,5%), em comparação à mesma resposta dada pelos
pacientes da ESF (68,8%) sugere que a UBS apresenta uma menor acessibilidade
quando comparada à ESF no cuidado de seus pacientes hipertensos. Esse achado
pode ser explicado pelo fato de que as unidades de ESF têm se empenhado em
priorizar a continuidade do cuidado (STARFIELD, 2002) e consideram fundamental
que a maior parte de seus pacientes saiam agendados ao término de sua consulta.
As unidades da ESF desenvolveram um modelo de agendamento por
prioridades de consulta onde se observam vagas disponíveis para agendamento para
seis meses que frequentemente são liberadas bem antes do término das vagas
oferecidas. Já o modelo de agendamento na UBS era disponibilizado, de forma
periódica, a cada 2 meses. Contudo, este período limitado de 2 meses, por vezes, não
é capaz de contemplar a necessidade de busca de agendamento por todos os
pacientes, de tal forma que alguns não conseguem agendamento ao término de sua
consulta.
Os pacientes que porventura responderam “não”, na ESF (33,4%),
para a pergunta inicial feita “foi marcado retorno ao final de sua última consulta?”,
assim o fizeram porque provavelmente perderam alguma consulta prévia que já tinha
sido agendada em outro momento e, então, ao sofrer ruptura em sua continuidade de
cuidado, tiveram maior dificuldade em conseguir novo agendamento, prolongando
ainda mais o seu tempo de retorno médico o que, sabidamente, tende a aumentar o
risco de não-adesão terapêutica ao tratamento da hipertensão (SACKETT; SNOW,
1979; COELHO et al., 2005; SANTA HELENA et al., 2010a).
A adesão à terapêutica pelos pacientes, é um fenômeno complexo,
uma vez que pode envolver mais aspectos do que a simples ação de tomada de
medicação, como, por exemplo, mudanças comportamentais individuais dos
pacientes. Assim, para a adesão também dever-se-ia considerar aspectos como a
| 90
busca por serviços de saúde, o recebimento de uma prescrição por parte do paciente,
a administração correta da medicação prescrita, realização de consultas periódicas,
realização de exames laboratoriais de rotina, mudanças comportamentais em seus
hábitos alimentares, realização de atividade física, dentre outros (OMS, 2003). No
escopo deste trabalho, para a adesão terapêutica foram abordados apenas os
aspectos relacionados à administração da medicação prescrita ao paciente.
Sabe-se que apesar de ampla disponibilidade de tratamento efetivo
para a hipertensão, mais do que 50% dos pacientes que iniciam seus tratamentos
deixam de seguir a prescrição médica que lhes foi feita no primeiro ano de tratamento
e dentre aqueles que permanecem sob supervisão terapêutica, apenas 50% tomam
pelo menos 80% dos medicamentos prescritos e, assim, cerca de 75% dos pacientes
não alcançam controle pressórico efetivo (OMS, 2003). Sabe-se também que a não
adesão à terapêutica da HAS se associa a piores desfechos cardiovasculares que não
recairão somente sobre os pacientes, mas também sobre os profissionais e os
sistemas de saúde (HO et al., 2009).
Como a hipertensão arterial é um importante fator de risco para as
doenças cardiovasculares e é detectada e acompanhada na maioria das vezes pelas
unidades de AB, intervenções por parte das suas equipes de saúde podem
proporcionar maior adesão terapêutica dos hipertensos e, consequentemente,
diminuir os desfechos cardiovasculares não favoráveis (GUIRADO et al., 2011;
SANTOS et al., 2013), diminuir o número de internações hospitalares e, por sua vez,
os custos despendidos no “setor saúde” (SENST et al., 2001; MCDONNELL;
JACOBS, 2002; SCHIFF et al., 2003; HO et al., 2009).
No presente estudo, o achado de adesão à terapêutica
medicamentosa de 100% para os pacientes hipertensos seguidos na ESF, em
contraposição a cerca de 95,9% da UBS (p=0,046) pode ser entendido de duas
formas.
A primeira que os médicos da ESF, por apresentarem uma prática de
condução de suas consultas por meio da abordagem centrada na pessoa (STEWART
et al., 2010), com frequência, conseguem, por meio da relação médico-paciente
estabelecida por um vínculo sólido de confiança e empatia, esclarecer mais os seus
pacientes sobre a importância da tomada de suas medicações, sobre como
administrá-las e quais seus efeitos colaterais esperados e, por consequência,
proporcionar maior aceitação de seus pacientes à terapêutica medicamentosa
| 91
prescrita. Esta habilidade centrada na pessoa desenvolvida pelos médicos da ESF

permite uma maior interação entre o médico e o seu paciente, o que por sua vez,
resulta em uma maior adesão terapêutica por parte dos pacientes (CLARK, 1991).
A segunda explicação reside em uma particularidade das unidades de
ESF deste estudo. Como tais unidades são frequentadas por estudantes e docentes
dos cursos de graduação de diferentes áreas da saúde da FMRP-USP, os pacientes
que nela seguem não se beneficiam somente das orientações para adesão advindas
do próprio profissional médico que lhes assiste, mas também das orientações
advindas de um grupo multiprofissional (medicina, farmácia, enfermagem,
odontologia, psicologia, fisioterapia, terapia ocupacional), uma vez que também são
atendidos por eles nas unidades de ESF. Tal interação existente entre paciente e o
grupo de profissionais de diferentes áreas da saúde foi considerada (CARTER et al.,
2012), mais efetiva uma vez que tende a resultar em orientações mais oportunas,
colaborativas, centradas nos pacientes, o que, indiretamente, proporcionaria uma
maior adesão terapêutica por parte dos pacientes.
Em virtude das particularidades inerentes à “adesão terapêutica”
medicamentosa esperar-se-ia que os pacientes que menos aderissem à terapêutica
fossem aqueles que fizessem uso de uma quantidade maior de medicamentos,
tivessem níveis pressóricos mais elevados, e, em razão disso, apresentassem sua
hipertensão classificada em estadios mais elevados e apresentassem taxa de filtração
glomerular (TFG) mais diminuída, refletindo em piora de sua condição de saúde como
um todo a longo prazo(SOCIEDADE BRASILEIRA DE CARDIOLOGIA; SOCIEDADE
BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO; SOCIEDADE BRASILEIRA DE NEFROLOGIA,
2010). Essas inferências só puderam ser observadas, neste estudo, para o aspecto
relacionado à média das pressões arteriais diastólicas dos hipertensos nos dois
grupos (Tabela 25), uma vez que o grupo de hipertensos da UBS que tinha menor
adesão terapêutica quando comparado aos hipertensos da ESF apresentou uma
média de pressão arterial diastólica ligeiramente mais elevada (cerca de 4mmHg,
p=0,002) do que quando comparada com a média apresentada pelos pacientes da
ESF.
As inferências relacionadas à classificação da hipertensão em estadio
mais elevado e menor TFG nos hipertensos com menor adesão terapêutica (da UBS)
não foram observadas, pois não houve diferença significativa nas análises para a
classificação da hipertensão a partir da média das pressões arteriais calculadas
| 92
(Tabela 26, p=0,3948) e à classificação da função renal (p=0,2652) na comparação

dos dois grupos. O achado de valores limítrofes para a classificação da hipertensão
arterial, obtida a partir da média das pressões arteriais calculadas para a amostra dos
hipertensos acompanhados neste estudo, tanto na ESF (média da PA=136,6 X 80,8
mmHg) e na UBS (média da PA=136,9 X 85,2 mmHg) destoa de importantes estudos
epidemiológicos que demonstraram a inadequação do controle pressórico dos
pacientes em unidades de atenção primária (CHAMONTIN et al., 1998; LANG et al.,
2001; AMAR et al., 2003; PICKERING, 2006).
Estudo sobre a não adesão ao tratamento medicamentoso anti-
hipertensivo apontou que fatores relacionados tanto aos pacientes quanto aos
profissionais assistentes poderiam ser implicados (NOBRE et al., 2013). Com relação
aos fatores relacionados ao paciente destacou-se a má compreensão às instruções
dadas pelo médico assistente ao paciente como uma causa relevante para este
quesito. Nesse sentido, o achado da Tabela 5, em que cerca de 93% dos hipertensos
da ESF acusaram ser “bom” e “muito bom” o tempo que lhes foi dado pelo médico
assistente para explicar seus problemas contra cerca de 83% dos hipertensos da UBS
respondentes do mesmo quesito (p=0,028), reforçaria o porquê da menor adesão da
terapêutica medicamentosa para os hipertensos da UBS.
Ao associar os fatores relacionados ao paciente com os fatores
relacionados ao profissional de saúde assistente que prejudicariam a adesão à
terapêutica medicamentosa destacam-se o pouco tempo despendido pelo médico na
consulta do paciente,a falta ou o fornecimento de orientações imprecisas, a falha na
orientação sobre os efeitos adversos da prescrição proposta e a adoção de regimes
terapêuticos complexos que não levam em consideração o estilo de vida do paciente
ou o custo da medicação a ser utilizada por ele (OSTERBERG; BLASCHKE, 2005;
NOBRE et al., 2013).
Desta forma, o maior predomínio de orientações dadas aos
hipertensos da ESF (p-valores < 0,05) para realização de atividade física, para
manutenção de dieta, para uso de suas medicações e para realização de consultas
periódicas também reforça a razão da adesão da terapêutica medicamentosa ser
maior nos hipertensos da ESF do que quando comparada à dos hipertensos da UBS.
A vantagem da ESF sobre a UBS na prescrição do tratamento não
medicamentoso da HAS demonstrada pela maior frequência de orientações
relacionadas a fatores que, indiretamente, interferem no controle pressórico (a
| 93
manutenção do peso e dieta adequados, o consumo de álcool de forma adequada, a

cessação do tabagismo e a prática regular de atividade física), sabidamente, melhora
o controle da HAS (WEBER et al., 2014; GIROTTO et al., 2013).
Outra variável que reflete o destaque das orientações dadas aos
hipertensos pelas equipes da ESF em relação às dadas pela equipe da UBS é a
variação do peso negativa. Embora os pacientes dos dois grupos apresentem peso
médio e peso recente médio muito próximos, os pacientes da ESF apresentaram uma
variação média de peso negativa, em relação à variação média de peso dos pacientes
da UBS, refletindo que, provavelmente, as orientações relacionadas à manutenção do
peso, dadas pelos assistentes tanto da ESF quanto da UBS, foram mais efetivas para
os hipertensos da ESF uma vez que foram os hipertensos desse grupo que
apresentaram variação de peso negativa (redução de peso) no período de observação
deste estudo.
No manejo e acompanhamento adequado dos pacientes hipertensos
é essencial que se conheçam os outros fatores também associados à pressão arterial
que poderão, se não controlados, acarretar em prejuízo para a saúde dos pacientes.
Para que esses outros fatores sejam conhecidos, as equipes de saúde devem
proceder à uma avaliação clínica bem detalhada (iniciada a partir de uma história
clínica bem feita),a um exame físico bem realizado e, quando necessário, à realização
de exames bioquímicos complementares. Entretanto, de nada tudo isto valerá se os
registros clínicos dos pacientes em seus respectivos prontuários não forem realizados
de forma adequada a fim de se permitir o seguimento continuado dos pacientes pelas
diferentes equipes de profissionais de saúde nas quais ele venha a ser atendido.
Os achados do presente estudo sugerem que as equipes da ESF
realizam mais registros em prontuário em relação à UBS uma vez que ao se tentar
calcular o Índice de Massa Corporal (IMC) para os pacientes dos dois grupos
observou-se que só foi possível fazê-lo (por haver registros de peso e de altura dos
pacientes na mesma data) para 3 dos 98 pacientes do grupo da UBS (3,1%) sendo
que para os pacientes da ESF tal cálculo foi possível para 40 dos 96 pacientes
estudados neste grupo (41,7%).
A fim de se evitarem maiores complicações para os hipertensos, o
protocolo de manejo elaborado pelo município de RIBEIRÃO PRETO (2006) sugere
que, durante as consultas ambulatoriais de acompanhamento, os pacientes devam
ser rastreados para outros problemas de saúde que, se também presentes, podem
| 94
agravar o prognóstico dos pacientes acompanhados. Desta forma, o referido

protocolo, cujo resumo de seus principais aspectos encontra-se no Apêndice B deste
trabalho, ao propor que os pacientes realizem exames complementares, de forma
periódica, permite que as equipes de saúde envolvidas no cuidado dos hipertensos
detectem, precocemente, novas condições clínicas adicionais, importantes para
agravamento do risco cardiovascular, que, se não corrigidas ou controladas mais
rapidamente, contribuiriam para agravamento da condição clínica dos pacientes
(SANSON-FISHER; CLOVER, 1995).
Ainda com o intuito de se evitar iatrogenias pelas equipes assistentes
dos hipertensos do município, o já referido protocolo do município sugere que as
equipes de saúde deveriam tentar otimizar o uso de uma classe de medicamento anti-
hipertensivo até próximo o valor de sua dose máxima tolerada antes da introdução de
uma nova classe de medicamentos. Outra sugestão, indiretamente obtida a partir da
leitura do mesmo protocolo, é que os pacientes que apresentassem o uso de mais do
que 3 classes diferentes de medicamentos anti-hipertensivos deveriam ser
encaminhados para consulta com equipes médicas nos ambulatórios de nível
secundário de cuidados nas especialidades de cardiologia, neurologia, nefrologia,
oftalmologia, cirurgia vascular a depender de suas necessidades adicionais.
A ESF optou por encaminhar mais precocemente seus pacientes para
que eles fossem acompanhados em conjunto nos ambulatórios de especialidade
(59,4% de seus 96 pacientes) enquanto que a UBS só o fez para 46,9% de seus 98
pacientes. Ainda com relação à terapêutica medicamentosa, o número de classes
diferentes de medicamentos anti-hipertensivos utilizados pelos hipertensos seria um
indicador indireto da gravidade da hipertensão desenvolvida por eles e, neste sentido,
tanto mais grave seria a hipertensão do paciente quanto maior fosse o número de
classes de medicamentos anti-hipertensivos utilizadas por eles.
Os hipertensos da ESF recebem mais visitas domiciliares (as visitas
são atribuições específicas das equipes de saúde da família (BRASIL, 2007a)) e as
visitas recebidas por eles tendem a envolver um número maior de diferentes tipos de
profissionais da saúde (os médicos da UBS só fazem atendimento ambulatorial dentro
da unidade, para os pacientes que lá se apresentarem no horário agendado) e
abrangem um número maior de pacientes do que quando comparada com os
hipertensos da UBS.
| 95
Ao realizarem atendimento por meio de visitas domiciliares bem como

em conjunto com as abordagens clínicas centradas na pessoa(STEWART et al., 2010)
os médicos da ESF estabelecem um vínculo tão mais intenso com seus pacientes, de
forma que estes, ao se encontrarem em condições de descompensação, tendem,
primeiramente, a esgotarem todas as possibilidades de auxílio médico antes de
procurar outro profissional de saúde que não o médico para ajudá-los.
Apesar do número de consultas agendadas realizadas em relação ao
número total de pacientes serem muito próximo nas duas modalidade de atendimento
(443 para a ESF contra 454 para a UBS (p-valor=0,963), os pacientes da UBS, em
virtude de descompensação, procuram mais suas unidades de seguimento para
atendimentos sem prévio agendamento (151 atendimentos eventuais na UBS contra
14 na ESF (p-valor=0,001) e mais as unidades de Pronto-Atendimento do que quando
comparados com os pacientes da ESF (311 atendimentos no PA para os pacientes
da UBS contra 200 atendimentos para os pacientes da ESF (p-valor=0,020).Esta
maior procura de atendimentos nas unidades sem prévio agendamento e nos Pronto-
Atendimentos pelos pacientes da UBS sugere que, de alguma maneira, há um menor
controle dos hipertensos da UBS quando comparados aos pacientes da ESF.
Ainda com relação às intercorrências sofridas pelos hipertensos da
ESF e da UBS infere-se que os dados obtidos a partir dos registros de prontuário físico
e eletrônico dos pacientes são mais confiáveis, ou mais fidedignos, do que os dados
obtidos a partir da memória dos fatos referida pelos pacientes durante a entrevista.
Ao se observar os dados obtidos a partir da memória dos fatos
referida pelos pacientes durante a entrevista, nota-se que tanto os hipertensos da ESF
quanto os da UBS parecem referir procura pelo Pronto-Socorro nas mesmas
intensidades (p-valor = 0,933) mas quando a este fato se contrapõe os registros físico
e eletrônico das passagens dos pacientes pelo Pronto-Socorro (Tabela 19), observa-
se que os hipertensos da UBS procuram mais este serviço do que quando comparado
aos hipertensos da ESF.
Os pacientes da ESF referem na entrevista um número de internações
com uma frequência bem maior do que quando comparado com os da UBS (12
pacientes na ESF referiram internações contra 3 pacientes da UBS), mas ao se
confrontar tais informações referidas com as informações registradas pela Secretaria
Municipal de Saúde em suas bases eletrônicas de dados, observa-se que, de fato,
houve internação hospitalar de 7 pacientes seguidos pela ESF e 8 pacientes seguidos
| 96
pela UBS podendo, então, o número de hipertensos internados nas duas modalidades
serem considerados equivalentes.
Mais um dado que também pode sugerir vantagem das ações da ESF
em relação à UBS na condução dos pacientes hipertensos é o destaque da ESF, em
relação à UBS, no registro, em prontuário, das comorbidades de seus pacientes, em
acordo com o propósito da promoção da longitudinalidade do cuidado (STARFIELD,
2002). A realização de exames complementares é maior na ESF, mas, tanto os
hipertensos seguidos na ESF quanto os seguidos na UBS apresentam média dos
valores de seus resultados de exames laboratoriais muito próximas..
Sabe-se que a atuação dos médicos de família apresenta
características singulares que vão além da boa habilidade técnica, clínica, e
profissional exigida dos médicos assistente sem unidades básicas tradicionais
(MCWHINNEY; FREEMAN, 2010):
1) comprometem-se, inicialmente, com a pessoa, estando, na maioria
das vezes, preocupados com o indivíduo e não com um grupo de doenças ou técnica
em especial;
2) caso necessário encaminham o paciente para um nível de cuidados
mais especializado mas continuam responsáveis pela coordenação dos cuidados do
paciente ao longo do sistema de saúde, promovendo, assim, uma continuidade dos
atendimentos;
3) suas atuações não se encerram no final de um tratamento (ou, caso
o tratamento não seja viável, em virtude de uma doença ser incurável) pois a relação
médico-paciente, por vezes, se inicia bem antes quando a pessoa está saudável;
4) procuram compreender o quanto o contexto da doença
compromete a funcionalidade do indivíduo;
5) veem em cada encontro com os pacientes uma nova oportunidade
para promover saúde e prevenir agravos;
6) diferentemente dos clínicos gerais, veem os pacientes inseridos em
um grupo populacional de “risco” para adoecimento que deve ser abordado com
ferramentas e exames preventivos e não como uma única pessoa isolada de sua
comunidade;
7) inserem-se em uma rede multiprofissional de serviços de saúde
atuando de forma mais integrada na resolutividade dos problemas encontrados;
| 97
8) entendem o habitat em que os pacientes vivem levando em

consideração seu contexto biológico, psíquico, social, financeiro e cultural por estarem
adscritos a um determinado território geográfico no exercício de sua atuação
profissional;
9) promovem atendimento dos pacientes em suas casas onde têm a
oportunidade de tomarem conhecimento de algumas particularidades do cotidiano dos
seus pacientes, acarretando em melhora de seu controle clínico;
10) são um gerenciador de recursos uma vez que, por se colocarem
em primeiro contato com o paciente, são capazes de detectar, precocemente, o
melhor momento para indicar internações hospitalares, solicitação de exames
preventivos, prescrição de tratamentos iniciais além de otimizar encaminhamentos
para os especialistas e, desta forma, indiretamente, evitar desperdícios de recursos,
já limitados nos serviços de saúde.
Segundo STARFIELD (2002), a atuação dos médicos de família, ao
conhecer e acompanhar os seus pacientes em diferentes momentos de seu ciclo de
vida, permitiria uma maior familiarização nas diferentes formas de apresentação dos
problemas dos pacientes permitindo-lhes encaminhá-los para níveis de cuidados mais
especializados, de forma mais precoce, encurtando o tempo para a atenção
apropriada, ao invés de aumentá-lo, evitando prejuízos para os pacientes e,
indiretamente, para os sistemas de saúde. Desta forma, esperar-se-ia que os
hipertensos seguidos pela ESF apresentassem melhores indicadores de saúde do que
os pacientes seguidos na UBS. Neste estudo, por meio da análise dos dados
numéricos, nota-se que tal inferência pode ser confirmada, uma vez que houve maior
numero das ações da equipe da ESF em relação à UBS, no cuidado dos seus
hipertensos.
Entretanto, apesar do maior numero de ações realizadas pelos
profissionais assistentes da ESF aos seus hipertensos, os resultados assistenciais
obtidos pelos pacientes seguidos pela ESF não são muito diferentes dos obtidos pelos
pacientes seguidos na UBS. Os resultados de exames realizados pelos pacientes dos
dois grupos são muito semelhantes e a frequência de internações dos pacientes dos
dois grupos também. Estes achados permitem inferir que os médicos de família da
ESF, diferentemente dos clínicos da UBS, e em virtude das singularidades das suas
atuações, ao se aproveitarem durante uma consulta previamente agendada para
acompanhamento de hipertensão, não só para abordar com seus pacientes as
| 98
questões relativas à hipertensão, mas outras também trazidas por eles no mesmo
encontro,terminam, por desviar os seus olhares para diferentes problemas.
Assim, checar os resultados dos exames de controle
realizados,renovar as receitas de anti-hipertensivos, abordar novas queixas
(lombalgia,depressão, por exemplo), tudo isto, em uma única consulta, previamente
agendada para acompanhamento de hipertensão, poderia estar prejudicando o
direcionamento do tempo, que teria sido reservado, pelo profissional assistente,
naquele encontro, para o gerenciamento clínico de seu paciente hipertenso. O médico
de família, em virtude de possuir um bom vínculo com seu paciente, se sente
“obrigado” a dar uma resposta aos novos problemas trazidos por eles à consulta.
Assim, o médico de família abrevia o tempo que lhe era destinado
para refletir sobre os resultados dos exames realizados, para explicar o porquê dos
ajustes (aumento, troca ou adição) das medicações. O mais adequado a fazer diante
desta situação seria abordar novos problemas do paciente somente se houvesse
tempo adicional restante ao término da consulta e, em não se havendo, providenciar
um novo retorno agendado, em uma data mais próxima possível, a fim de que tais
respostas pudessem ser dadas.
Espera-se que a ESF proporcione aos seus hipertensos, além de um
melhor acolhimento e melhor orientação para os aspectos relacionados à HAS,melhor
acompanhamento laboratorial para os efeitos da HAS e uma menor frequência de
internações hospitalares do que quando comparada com os hipertensos da UBS, uma
vez que, sabidamente,a atuação dos médicos de família já se demonstrou, nesse
sentido, ser mais efetiva(CONILL, 2002; STARFIELD, 2002; FACCHINI et al., 2006;
DE CASTRO et. al., 2012).
Assim, os resultados obtidos neste estudo indicam que o acolhimento,
a orientação e a investigação dos efeitos da HAS são mais efetivos na ESF. Tais
resultados justificam a menor frequência dos pacientes da ESF às UPA’s. Entretanto,
embora os hipertensos da ESF, em comparação com os hipertensos da UBS,
apresentem um tempo médio de seguimento nas unidades menor, obtenham um
melhor acolhimento, recebam uma melhor orientação para controle dos fatores de
risco da HAS, sejam investigados (por meio de exames complementares) em número
superior, recebam (por parte dos diferentes profissionais de saúde) um número maior
de visitas domiciliares, procurem menos as unidades de saúde para pronto-
atendimento, obtenham registros de história clínica (em prontuários físico ou
| 99
eletrônico) mais detalhados, os hipertensos dos dois grupos são encaminhados para
os ambulatórios de especialidades e estão sujeitos à assistência hospitalar com
frequências semelhantes.
Esses achados podem ter sofrido influência de duas limitações:
1) A memória dos pacientes sobre os fatos questionados nas
entrevistas realizadas individualmente com os pacientes. O processo para a execução
das entrevistas, por ter sido executado, exclusivamente, pelo pesquisador tornou-se
demorado, e o tempo decorrido entre a realização da entrevista e o fato ocorrido
questionado na entrevista para o período de acontecimento estipulado na metodologia
deste estudo, de certa forma, pôde prejudicar a qualidade das informações obtidas e,
indiretamente, influenciar nos resultados obtidos;
2) A qualidade das informações obtidas a partir dos registros em
prontuários físico e eletrônico dos pacientes. Como as informações coletadas se
basearam em registros realizados por diferentes profissionais que se dedicaram aos
cuidados dos pacientes nos dois anos de observação deste estudo, a qualidade das
informações coletadas, por vezes, apresentava-se, sucinta demais, escassa ou
ilegível o que, também, pode, de certa forma, ter prejudicado e influenciado a
qualidade dos resultados obtidos neste estudo.
Por fim, com base nos resultados encontrados existem, ainda, alguns
desafios que demandam o desenvolvimento de estudos adicionais a fim de se
aprofundar tais análises:
1) O aprimoramento do fluxo de informações dos atendimentos
ocorridos nas diferentes unidades prestadoras de serviço da rede de saúde
assistencial (UPA’s, ambulatórios de especialidades e hospitais) e oferecido às
unidades de AB, coordenadoras dos cuidados dos hipertensos, a fim de desenvolver
nas equipes assistentes a habilidade de reflexão contínua sobre a qualidade de seus
serviços prestados, para melhoria contínua do processo;
2) O aprimoramento, por parte dos diferentes profissionais médicos
assistentes, da habilidade de “controle” proporcionando aos pacientes um
atendimento de forma integral que leve em consideração as particularidades
individuais (culturais, sociais, ambientais, educacionais, econômicas) sem, contudo,
deixar de concentrar a atenção para as metas previamente determinadas para as
consultas de retorno (por exemplo: checar se a curva de pressão demonstrou
descenso pressórico após o último ajuste medicamentoso; checar se o paciente
| 100
realizou os exames complementares solicitados no último encontro, e, em sendo

realizados, se os resultados encontrados estão adequados ou novas intervenções
precisam ser tomadas; checar se a orientação de dieta foi seguida e, se foi, checar,
por meio do exame físico, se houve perda de peso do paciente);
3) Desenvolvimento e implementação, de um sistema “sentinela” ou
de “vigilância” que atue de forma integrada monitorando os pacientes considerados
de risco para desfechos cardiovasculares não favoráveis. Esse sistema permitiria às
equipes assistenciais da AB detectar, precocemente, que seus pacientes faltaram à
consulta preventiva programaticamente agendada, deixaram de realizar os exames
complementares de controle, apresentaram resultados de exames alterados (ou que
os exames pioraram em relação à coleta anterior), procuraram as UPA’s (por
descompensações) ou foram internados. Atualmente, o desconhecimento destas
situações acarreta, para os pacientes, em um maior agravamento da sua situação
clínica; para as equipes assistenciais, em maior “desgaste”, uma vez que tais equipes
passam a lidar com pacientes cada vez mais graves, que demandam de um número
maior de intervenções (exames, consultas, visitas domiciliares, medicamentos), e,
para o sistema de saúde como um todo, em gastos maiores de recursos financeiros.
| 101
7. CONCLUSÃO
| 102
7 CONCLUSÃO
Os dados obtidos, nas condições de estudo empregadas, indicam que

o processo assistencial (acolhimento, orientação e investigação dos efeitos da
doença) é melhor na ESF, o que pode justificar a menor frequência dos pacientes às
UPAs, mas o resultado assistencial, verificado pela necessidade de assistência
hospitalar às intercorrências decorrentes da HAS, é equivalente nas duas
modalidades de AB.
| 103
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ua=1
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Adherence to long-term therapies: evidence for

action, Switzerland, 2003.
| 117
ANEXOS
| 118
ANEXOS
ANEXO A – Cópia do ofício de aprovação da secretaria de saúde para

realização doestudo nas Unidades de Saúde de
Ribeirão Preto
| 119
ANEXO B – Cópia do ofício de aprovação pelo CEP/CSE/FMRP/USP

para realização doestudo
| 120
ANEXO C – Cópia do ofício de aprovação pela Diretoria Acadêmica

do CSE / FMRP / USP para realização doestudo nos
NSF’s do Distrito Oeste
| 121
APÊNDICES
| 122
APÊNDICES
APÊNDICE A - Entrevista Estruturada

| 123
| 124
| 125
| 126
APÊNDICE B – Principais Aspectos do Protocolo de Atendimento em

Hipertensão e Diabetes (RIBEIRÃO PRETO, 2006)
| 127
APÊNDICE C - Protocolo para coleta de dados clínicos dos

prontuários dos pacientes
| 128
APÊNDICE D - Painel de Especialistas
Sonia Camila Sant Anna – Enfermeira Especializada em Saúde da Família,

Assistente do NSF1.
Quitéria de Lourdes Lourosa – Médica de Família e Comunidade, Assistente do

NSF1.
Marcelo Riêra –Cirurgião Geral e Gastroenterologista Clínico, Assistente do

Ambulatório de Clínica Médica da UBS Carlos Chagas- Vila Abranches.
Lívia Nóbrega Machado – Médica Cardiologista, Assistente do Ambulatório de

Cardiologia do CSE.
Tufik Jose Magalhaes Geleilete – Médico Nefrologista, Assistente do Ambulatório

de Nefrologia/ Hipertensão Arterial Sistêmica do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina de Ribeirão Preto/USP e Professor de Nefrologia e Clínica Médica do
Curso de Medicina do Centro Universitário Barão de Mauá.
Patrícia Künzle Ribeiro Magalhães -Médica Endocrinologista, Assistente do

Ambulatório de Endocrinologia do CSE e do Ambulatório de Endocrinologia do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP.
Laércio Joel Franco –Médico Clínico e Sanitarista, Professor Titular do

Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo.
| 129
APÊNDICE E - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Tese Doutorado-Thiago Castellani Arena

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UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

FACULDADE DE MEDICINA DE RIBEIRÃO PRETO

Thiago Roberto Castellane Arena

Influência do modelo de atenção básica à saúde na

Influência do modelo de atenção básica à saúde na

Tese apresentada à Faculdade de

Orientador: Prof. Dr. José Sebastião dos

Arena, Thiago Roberto Castellane

129 p.: il.; 30 cm

Tese de Doutorado, apresentada à Faculdade de Medicina de

1. Atenção Básica; 2. Estratégia Saúde da Família; 3. Unidades

Thiago Roberto Castellane Arena

Influência do modelo de atenção básica à saúde na

Tese apresentada à Faculdade de Medicina

Aprovado em: _____/_____/_____

Prof. Dr.: ___________________________ Instituição:___________________________

Prof. Dr.: ___________________________ Instituição:___________________________

Prof. Dr.: ___________________________ Instituição:___________________________

Prof. Dr.: ___________________________ Instituição:___________________________

Prof. Dr.: ___________________________ Instituição:___________________________

Aos meus pais Sueli e Carlos pelo

À minha irmã Aline pelos

Ao Prof. José Sebastião dos Santos,

Pelo exemplo, pela oportunidade de crescimento, pelo aprendizado e pelo apoio na

elaboração e execução deste estudo.

fim de que eu os transpusesse e prosseguisse em meu caminho.

À Profª.Aldaísa Cassanho Forster e ao Prof. Amaury Lelis Dal Fabbro,

Pelo incentivo, aprendizado e pelas valorosas contribuições durante a banca de qualificação.

À Ana Lúcia Kazan,

Pelas contribuições construtivas que me permitiram “simplificar” aspectos metodológicos

outrora mais “complexos” deste estudo, tornando-o mais factível.

Aos Docentes e Colegas de Pós-Graduação da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto -

Pelo convívio amistoso e aprendizado proporcionado, importantes no meu crescimento pessoal

Pela atenção, paciência, disponibilidade e cordialidade que me foram dispensados ao longo

destes cinco anos.

Aos Médicos Assistentes,Dentistas, Auxiliares e Técnicos de Consultório Dentário,

Enfermeiros, Auxiliares e Técnicos de Enfermagem, Farmacêuticos,Auxiliares e Técnicos de

Farmácia,Agentes Comunitários de Saúde, Auxiliares Administrativos, Auxiliares de

alvos deste estudo,

solicitações de auxílio durante a elaboração deste estudo.

Magalhães e Laércio Joel Franco,

Pelas contribuições, como especialistas em suas respectivas áreas, na validação do instrumento

de entrevista e protocolo de coleta de dados utilizados neste estudo.

Aos Pacientes envolvidos neste estudo,

Amigos e companheiros no exercício e docência da Medicina de Família e Comunidade, no

Curso de Medicina do Centro Universitário Barão de Mauá, pelo apoio, paciência e

compreensão que me foram destinados.

À Suleimy Cristina Mazin,

À Carla Aparecida Arena Ventura,

À Tânia Beatriz Chiari,

Pela contribuição na formatação final deste estudo.

“Se não houver frutos, valeu a beleza das flores.

Henrique de Souza Filho – Henfil

ARENA, T.R.C. Influência do modelo de atenção básica à saúde na assistência

Introdução: A atenção inicial às doenças crônicas de elevada prevalência, como a

Palavras chaves: Atenção Básica, Estratégia Saúde da Família, Unidades Básica

SMS Secretaria Municipal de Saúde

“n” Número de Sujeitos Necessários Para Integrar a Amostra

“N” Sujeitos Acessíveis Para o Estudo

ACS Agentes Comunitários de Saúde

Aprovado em: ___/_/___

Prof. Dr.: _ Instituição:_

Prof. Dr.: _ Instituição:_

Prof. Dr.: _ Instituição:_

Prof. Dr.: _ Instituição:_

Prof. Dr.: _ Instituição:_