Hindawi

Critical Care Research and Practice Volume

2020, Artigo ID 1095693, 7 páginas
https://doi.org/10.1155/2020/1095693

Artigo de revisão
Vasopressores e terapia nutricional: dose segura para o início da
nutrição enteral?

Lu´ı́s Henrique Simo ̃ É Covello, 1 Marcella Giovana Gava-Brandolis, 2

Melina Gouveia Castro, 3 Martins Fidelis Dos Santos Netos, 4 William Manzanares, 5
e Diogo Oliveira Toledo 6
1 Departamento de Cuidados Críticos do Hospital do Câncer de Barretos, Barretos (SP) Brasil
2 Departamento de Pesquisa do Hospital São ̃ Luís Itaim, São ̃ Paulo brasil
3 Departamento de Educação do Hospital Israelita Albert Einstein, Saõ ̃ Paulo brasil
4 Departamento de Informação Científica do Hospital do Câncer de Barretos, Barretos (SP) Brasil
5 Departamento de Cuidados Críticos, Hospital Universitário da Universidad de la Republica (UDELAR), Montevidéu, Uruguai
6 Departamento de Terapia Intensiva do Hospital Israelita Albert Einstein, Saõ ̃ Paulo brasil

A correspondência deve ser dirigida a Melina Gouveia Castro; [email protected]

Recebido em 5 de março de 2019; Revisado em 4 de novembro de 2019; Aceito em 15 de novembro de 2019; Publicado em 10 de fevereiro de 2020

Editor Acadêmico: Rao R. Ivatury

Copyright © 2020 Lu´ı́s Henrique Simo ̃ ẽs Covello et al. -é um artigo de acesso aberto distribuído sob a Creative Commons
Attribution License, que permite o uso irrestrito, distribuição e reprodução em qualquer meio, desde que o trabalho original seja
devidamente citado.

Antecedentes e objetivos. Pacientes com instabilidade hemodinâmica precisam receber tratamento intensivo com reposição fl uida e drogas
vasoativas. Nesse ínterim, deve-se iniciar a terapia nutricional em 24 a 48 horas após a admissão na unidade de terapia intensiva (UTI), como
parte essencial da terapia intensiva do paciente e de melhores resultados. No entanto, muitas são as controvérsias que tangenciam a
prescrição de nutrição enteral (NE) concomitante ao uso de vasopressor e suas doses. Desse modo, o presente estudo teve como objetivo
identificar o que a literatura apresenta de evidências para nortear a prática clínica quanto à dose segura de vasopressores para o início da
terapia nutricional em pacientes críticos. Métodos. - Esta revisão foi realizada nas bases de dados PubMed, ProQuest, Web of Science e
Medline. Os descritores -e foram utilizados para realizar a estratégia de busca: Critical Care, Intensive Care Units, Vasoconstrictor Agents,
and Enteral Nutrition. Os critérios de inclusão foram pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, em uso de drogas vasoativas, com
possibilidade de terapia com NE e artigos redigidos em inglês, português e espanhol. Além disso, os critérios de exclusão foram relatos de
caso, não artigos e artigos repetidos. Resultados.
10 artigos atenderam aos nossos critérios de inclusão. Conclusão. Observou-se que existem muitas controvérsias sobre a oferta de NE em
pacientes críticos em uso de vasopressor, principalmente quanto à dose segura, e não foi possível identificar um valor de corte para o início
da terapia. Apesar das doses dos medicamentos, os sinais clínicos ainda são os parâmetros mais importantes na avaliação da tolerância à
NE.

1. Introdução é caracterizada pela redistribuição do fluxo sanguíneo com

vasoconstrição no nível circulatório esplâncnico e nos tecidos
Pacientes criticamente enfermos são freqüentemente periféricos, na tentativa de manter a perfusão dos órgãos vitais.
hemodinamicamente instáveis (ou em risco de se tornarem instáveis) Isso pode dar origem a um desequilíbrio na relação oferta /
devido à hipovolemia, disfunção cardíaca ou alterações da função demanda de oxigênio a nível intestinal, com isquemia resultante
vasomotora, levando à disfunção orgânica, deterioração em falência de [ 2]. -e a incidência relatada varia entre 0,3% e 8,5%, com
múltiplos órgãos e, eventualmente, morte [1]. mortalidade variando de 46% a 100% [3].
Em repouso e em condições normais, cerca de 25% do débito cardíaco Pacientes com instabilidade hemodinâmica precisam receber
está localizado na circulação esplâncnica. Choque tratamento rápido e intensivo para restaurar a homeostase.
2 Pesquisa e prática de cuidados intensivos

- as medidas terapêuticas podem incluir reanimação fl uida,

PubMed ProQuest Web of Science Medline
vasopressores ou agentes inotrópicos. -Esses medicamentos são usados
para elevar a pressão arterial, a fim de se adaptar à perfusão de órgãos
e tecidos [4].

28 78 8 2
- O termo droga vasoativa é usado para drogas que têm
efeitos vasculares periféricos, pulmonares e cardíacos, sejam
de forma direta ou indireta. Esses medicamentos atuam em
receptores localizados no endotélio vascular e seus efeitos são Critério de inclusão
dose-dependentes [4]. 116 Ambos os sexos
drogas vasoativas
maiores de 18 anos
A terapia de nutrição enteral (TNE) faz parte dos cuidados
possibilidade de receber ENT
essenciais aos pacientes internados em unidade de terapia todos os resultados da

intensiva (UTI) [5]. Recomenda-se, devido a vários estudos que 62 elegíveis

pesquisa, independentemente do ano de

publicação
demonstram melhores resultados [6], que o suporte nutricional Critério de exclusão artigos em inglês,
seja iniciado 24 a 48 horas após a admissão na UTI, desde que o Relatos de caso Portugues e espanhol
Non-papers
paciente tenha sido reanimado e com estabilidade
Obras repetidas
hemodinâmica [7].
10 incluídos
A TNE, quando aplicada de maneira adequada e precoce no
momento correto, reduz a incidência de desfechos desfavoráveis Figura 1: Artigos selecionados com estratégia de busca.
em pacientes críticos, bem como o risco de complicações infecciosas
e tempo de internação na UTI [8].
Enquanto isso, no contexto do paciente crítico, muitas são 3. Resultados
as controvérsias que tangenciam a prescrição de
otorrinolaringologia, principalmente quando há necessidade A partir da estratégia de busca, surgiram 116 artigos. Após a
concomitante de suporte vasopressor. É importante enfatizar avaliação inicial, 54 estudos foram retirados por não
que o uso do vaporressor per se não prejudica a nutrição atenderem aos critérios de inclusão e 52 foram retirados na
enteral [9]. Porém, o uso de drogas vasoativas tem efeitos avaliação dos critérios de exclusão, sendo 7 repetidos, 1
sistêmicos que aumentam o risco de intolerância, entre outras relato de caso e 44 não artigos; portanto, 10 artigos foram
complicações, como isquemia intestinal não oclusiva. incluídos (Figura 1). -as principais conclusões são mostradas
Atualmente, o consenso entre os especialistas determina a na Tabela 1 e serão discutidas mais adiante.
instabilidade hemodinâmica como contra-indicação a qualquer
estratégia nutricional, seja enteral ou parenteral. Por outro lado, 4. Discussão
uma vez alcançada a estabilização clínica (a partir de uma macro /
micro-hemodinâmica), a TN pode ser instituída, preferencialmente O suporte nutricional é a chave para sustentar a vida.
por via enteral [10]. Atualmente, as evidências apontam para o início precoce da
- O objetivo deste estudo foi identificar as evidências atuais para terapia nutricional em pacientes críticos, ou seja, até 48 horas
orientar a prática clínica quanto à dose segura do vasopressor
para o início da TN em pacientes internados em UTI. após a admissão na UTI, desde que sejam adequadamente
reanimados em relação à volemia e com estabilidade
hemodinâmica [6, 7, 11, 12].
2. Materiais e métodos Em 2016 a ASPEN recomendou não alimentar pacientes com
pressão arterial inferior a 50mmHg e pacientes que
Foi realizada uma revisão de literatura de artigos, buscando a necessitassem iniciar ou aumentar drogas vasoativas [13].
existência na literatura de evidências que nortearam a dose Além disso, no Canadá, o grupo de nutrição em terapia intensiva
segura de vasopressores para o início da TNE. questiona a estabilidade hemodinâmica obrigatória para iniciar NE, pois há
PubMed, ProQuest, Web of Science (WOS) e Medline foram evidências suficientes sobre os benefícios da NE precoce em pacientes de UTI.
usados como banco de dados. Os seguintes descritores foram Na verdade, de acordo com a literatura atual, os NE demonstraram
pesquisados: Critical Care, Intensive Care, Intensive Care Unit, manutenção da integridade da mucosa de TGI, diminuição da translocação
Vasoconstrictor Agents, Vasoconstrictors, Enteral Nutrition e bacteriana, aumento do fluxo sanguíneo esplâncnico, melhora da cicatrização
Enteral Nutrition. Drogas vasoativas também foram utilizadas de feridas, melhora da função imunológica e resposta modulada ao dano
como termos livres. -e descritores foram validados em DecS tecidual [6, 7, 11, 14] . Além disso, em modelos de choque séptico e
(descriptors in health science) e MeSH (medical subject endotóxico, a alimentação enteral melhorou o fluxo sanguíneo da artéria
headings). hepática e da veia porta, fluxo sanguíneo da artéria mesentérica superior,
Foram aplicados os critérios de inclusão: pacientes de fluxo microcirculatório da mucosa intestinal, fluxo microcirculatório hepático,
ambos os sexos, maiores de 18 anos, em uso de drogas oxigenação dos tecidos hepático e intestinal e estoques de energia hepática
vasoativas e com possibilidade de receber NE. Além disso, [15 –17]. Somado a esses benefícios, melhores resultados clínicos foram
independente do ano de publicação, nossa busca não se observados,
restringiu a artigos escritos em inglês e, portanto, incluímos
artigos em português e espanhol. Os artigos foram excluídos se
fossem relatos de casos, não artigos (pôsteres, apresentações Apesar dos benefícios mencionados acima, uma justificativa
orais e anais de congressos) ou artigos repetidos. apontada por muitos profissionais para não iniciar a NE precoce é
Pesquisa e prática de cuidados intensivos 3

Mesa 1: Artigos incluídos e seus principais achados.

Mais comum Mesentérica

Autor, Droga vasopressora
Objetivo sintomas de EN Dose usada isquemia Resultados principais
ano usava
intolerância (%) relatado (%)
Em adultos gravemente doentes

com choque, no início

enteral isocalórico
Para investigar se
nutrição não
ENT precoce teve efeitos clínicos
reduzir a mortalidade ou o
benéficos comparados
Adrenalina risco de secundário
Reignier com NP precoce em pacientes com vômitos (34%) e
Dobutamina NR Sim (2%) infecções, mas foi
et al. exigindo invasivo diarreia (36%)
Noradrenalina associado a um
ventilação mecânica
maior risco de digestivo
e suporte vasopressor
complicações
para choque
em comparação com o início
isocalórico parenteral
nutrição
EN inicial pode ser
Para avaliar o tolerado e com segurança
tolerabilidade de ENT administrado em
em pacientes sépticos pacientes com séptico
Merchan choque quem requer Resíduos G> astric Norepinefrina- ≤ 0,14 µ g / kg /
Não
et al. suporte vasopressor e 250mL (74%) equivalente min fluido adequado
determinar fatores ressuscitado e
associado com tolerância receber doses de
de ENT < 0,14mg
chocar quem
/ kg / são
min de
norepinefrina
Mais pós-operatório
pacientes que requerem
terapia vasopressora
pode provavelmente ser iniciado

com segurança e avançado

em ENT.
Para discutir o início Norepinefrina
Administração de
Bruns seguro de ENT Epinefrina
NR NR NR nutrição no início do curso
et al. concomitante com o uso Dobutamina
de uma doença crítica
de vasopressores Fenilefrina
está associado com
resultados melhorados
e deveria ser um
objetivo principal no
tratamento destes
pacientes

Para avaliar a hipótese de que o

ENT de primeira linha precoce,
em comparação com PN de
primeira linha precoce, diminui Epinefrina
Brisard
dia 28, todas as causas NR Dobutamina NR NR Em andamento
et al.
mortalidade em pacientes Norepinefrina
recebendo IMV e
drogas vasoativas para
choque

Para fornecer uma evidência-

- e os benefícios do início
avaliação de base de
EN foram maiores nos
Marik fatores que levam a
NR NR NR NR pacientes mais doentes e
et al. enteral inadequado
aqueles que recebem
suporte nutricional em
vasopressor múltiplo
pacientes criticamente enfermos
4 Pesquisa e prática de cuidados intensivos

T capaz 1: Continuação.

Mais comum Mesentérica

Autor, Droga vasopressora
Objetivo sintomas de EN Dose usada isquemia Resultados principais
ano usava
intolerância (%) relatado (%)
Para resumir o efeito de
Conhecimento atual de
ENT e vasoativo
EEN em estado crítico
agentes em
Yang pacientes com
sangue gastrointestinal NR NR NR NR
et al. hemodinâmica
fl uxo e perfusão em pacientes
instabilidade ainda
criticamente enfermos,
incompleto
baseado em evidências

EN é relativamente bem
tolerado em pacientes
recebendo IV
suporte vasopressor
Para avaliar o
equivalente a 12,5mcg /
tolerabilidade e segurança do aumento do lactato sérico
(30,6%), elevado min de norepinefrina
Mancl ENT em estado crítico
resíduos gástricos Norepinefrina < 12,5 µ g / min Sim (0,9%) ou menos. A tolerabilidade foi
et al. pacientes recebendo
(14,5%), vômito menos provável em pacientes que
intravenosa (IV)
(9,0%) receberam doses mais altas
terapia vasopressora
de vasopressores IV e
naqueles que recebem
dopamina ou
vasopressina
3-10 µ g / g / kg / - O uso de substâncias
Dopamina vasoativas não deve
min
12 µ g / kg / min impedir totalmente
Para revisar os efeitos das
ou médicos de usar
substâncias vasoativas Dobutamina
200–800mcg / a via enteral para
como pressores e
Allen min fornecer nutrição. -e
inotrópicos no NR NR
et al. Norepinefrina 6–25mcg / min evidências sugerem que
trato gastrointestinal, como
Epinefrina EN pode ser entregue com
bem como seu uso em
Fenilefrina Doses não segurança aos pacientes
combinação com ENT
relacionado a requerendo vasoativo
Vasopressina conclusão substâncias para
suporte hemodinâmico
Para revisar os efeitos de Dopamina < 5 µ g / kg / min
vasopressores em Epinefrina 0,3 µ g / kg / min Na maioria das UTI
sangue gastrointestinal Norepinefrina 0.9 µ g / kg / min pacientes,
fl uir, discutir Fenilefrina 0,5 µ g / kg / min administração de EN
complicações associadas 2 gástricas consecutivas no estômago
ao uso de vasopressor aspirar volume durante o fornecimento de
durante ENT, e (GAV) doses baixas e estáveis
Wells
propor importante Medidas Não de pressores com
et al.
considerações para entre 150 e monitoramento de sinais de
determinar a segurança de 500mL, 1 GAV Vasopressina - intolerância ou
ENT em medição piorando
hemodinamicamente estabilidade hemodinâmica
pacientes instáveis representa muito pouco risco para

requerendo vasopressor necrose intestinal

Apoio, suporte

Para determinar o efeito da Nutrição enteral precoce

alimentação enteral precoce pode estar associado a redução de
Norepinefrina,
no resultado de exames cuidados intensivos
Khalid epinefrina,
médicos em estado crítico NR NR Não unidade e hospital
et al. dopamina, ou
pacientes cujos mortalidade em pacientes
fenilefrina
condição hemodinâmica cuja hemodinâmica
é instável condição é instável
Pesquisa e prática de cuidados intensivos 5

a possibilidade de isquemia intestinal. A presença de distensão

Volume residual gástrico GRV de 150 a 500ml em duas
abdominal, dor desproporcional ao exame físico do abdome,
(GRV) maior que 500ml em medições consecutivas
alto débito nasogástrico, acidose metabólica sem causa óbvia e uma única medição
hemorragia digestiva podem ser indicativos dessa complicação,
embora não haja sinais clínicos específicos ou marcadores para Definição de
nutrição
o diagnóstico precoce [3, 18 ] Freqüentemente, é acompanhada
intolerância
por hipotensão e choque hipovolêmico [14]. E alguns sinais
radiográficos podem aparecer como alças intestinais dilatadas e Impossibilidade de oferecer mais
espessas com impressão digital, ar na parede do trato de 20% do calculado Presença de vômito
gastrointestinal, gás venoso portal e ar no espaço peritoneal. necessidade calórica

Nessa cena, a TNE deve ser descontinuada mediante piora da

instabilidade hemodinâmica ou resposta inflamatória sistêmica, Figura 2: Definição de intolerância nutricional comumente usada na
literatura.
seguida de reavaliação da perfusão gastrointestinal [19].

- As evidências atuais não atestam que a nutrição pelo GIT seja fisiopatologia subjacente associada à instabilidade hemodinâmica.
responsável pela isquemia [19, 20]. Além disso, a complicação mais Como exemplo, é bem conhecido que, em pacientes com sepse /
comum e bem documentada relacionada ao uso de vasopressores choque séptico, a norepinefrina, a epinefrina e a fenilefrina podem
é a intolerância à NE [13], que ocorre em 30 a 70% dos pacientes e aumentar a PAM e o fluxo sanguíneo gastrointestinal. No entanto,
pode ser causada por alteração da perfusão intestinal [21–24]. A
essas drogas também causaram uma diminuição no fluxo
intolerância à terapia nutricional implica um maior risco de
sanguíneo intestinal e na fração geral do débito cardíaco para o
pneumonia aspirativa, maior permanência na UTI e aumento da
mortalidade na UTI [25]. Na Figura 2 são mostradas diferentes trato gastrointestinal [27, 28]. Na verdade, também há evidências de
definições de intolerância nutricional. que o uso de inotrópicos não interfere diretamente com a
amamentação intestinal [13].
Em um estudo multicêntrico muito elegante incluindo Até agora, poucos estudos indicam que a vasopressina
pacientes de UTI em ventilação mecânica, a instituição de NE diminui o fluxo sanguíneo mesentérico e esplâncnico.
em pacientes hemodinamicamente instáveis levou a taxas Resultados de estudos em humanos relataram que a
mais altas de vômitos (34%), diarreia (36%), isquemia intestinal vasopressina foi responsável por esse fluxo diminuído, mesmo
(2%) e cólon pseudoobstrução (1%). Portanto, os autores na presença de catecolaminas adicionais, como a norepinefrina
concluíram que o uso do trato intestinal em pacientes em [13, 29-31]. Além disso, outro estudo interessante demonstrou
choque com sinais claros de hipoperfusão parece realmente que a adição de vasopressina resultou na diminuição da
aumentar a incidência de isquemia intestinal [12], indicando tolerabilidade da NE [26].
que a NE deve ser iniciada somente após o alcance da Em geral, a dopamina, a epinefrina e a vasopressina regulam negativamente o

estabilidade macro e microhemodinâmica . fluxo sanguíneo gastrointestinal, que é minimamente afetado pela norepinefrina. No

Em relação à dose da droga vasoativa, estudos encontraram entanto, inotrópicos como a dobutamina e milrinona, quando usados sozinhos,

desfechos diversos. Doses em torno de 0,14 µ g / kg / min foram aumentam o índice cardíaco e o fluxo sanguíneo gastrointestinal [13]. Um resumo

mostrados para pacientes que toleraram a dieta, incluindo doses de ≤ dos principais efeitos farmacológicos e hemodinâmicos dos vasopressores sobre o

12,5mcg / min de norepinefrina, embora outro estudo tenha TGI é mostrado na Tabela 2. Na prática clínica, combinações de múltiplas drogas,

apresentado uma dose de 0,25 µ g / kg / min para pacientes que não variações individuais de susceptibilidade a drogas e efeitos dose-dependentes de

toleraram dieta [3,7,26]. agentes vasoativos são fenômenos comuns. Nesse cenário, os efeitos dos

Além disso, uma revisão feita por Allen descobriu que as doses vasopressores no TGI e no fluxo sanguíneo esplâncnico parecem estar relacionados à

em torno de 3-10 µ g / kg / min de dopamina, 12 µ g / kg / min de dose, mas isso não foi totalmente investigado até o momento.

dobutamina e 6-25 µ g / min de norepinefrina são seguros para a

tolerância EN [14].
Além disso, estudos correlacionaram que doses crescentes de - Portanto, com base nas evidências atuais, é realmente difícil
estimar o risco de isquemia intestinal ao combinar diferentes
drogas vasoativas estão relacionadas a algum grau de lesão tipos de drogas vasoativas em pacientes de UTI [14, 19].
intestinal [3, 19]. No entanto, vários estudos têm mostrado que o
uso de vasopressores não piorou e até pode ser capaz de melhorar Yang trouxe pontos importantes em seu estudo como um consenso: o
a perfusão intestinal, em doses como 0,2 µ g / kg / min a 5 µ g / kg / grau de risco para NOBN é difícil de determinar com base apenas na dose
min de dopamina, 0,3 µ g / kg / min de epinefrina, absoluta de agentes vasoativos. NE precoce deve ser iniciada quando o
0.9 µ g / kg / min de norepinefrina e 0,5 g / kg / min de paciente estiver em doses estáveis ou em declínio de vasopressores. A
fenilefrina [13, 14, 26]. alimentação ou nutrição trófica (10–20mL / h) com progressão progressiva é
Parece que doses estáveis e baixas de vasopressores têm provavelmente a melhor estratégia para essa população de pacientes.
melhores resultados e devem ser suspensas em pacientes que estão Qualquer monitoramento radiográfico ou laboratorial não pode substituir a
hipotensos (pressão arterial média (PAM) <50 mmHg), bem como observação rigorosa dos sintomas e queixas clínicas. O monitoramento diário
naqueles pacientes para os quais as catecolaminas estão sendo e cuidadoso dos possíveis sinais de alarme de isquemia intestinal nesses
iniciadas, ou em pacientes para quem doses crescentes são pacientes de alto risco é de crucial importância. Sinais clínicos, como aumento
necessárias para manter a estabilidade hemodinâmica [8]. de resíduo gástrico, aumento da pressão intra-abdominal para mais de 15
Os efeitos específicos das drogas vasoativas no trato gastrointestinal são mmHg (particularmente
mistos. -o efeito da norepinefrina varia com o
6 Pesquisa e prática de cuidados intensivos

Mesa 2: Efeito dos vasopressores na circulação do sistema digestivo.

Agente Receptores Efeito

Dobutamina Beta 1 Aumenta o débito cardíaco e o fluxo sanguíneo para a mucosa
1 a 4mcg / kg / min: receptores dopaminérgicos
Dopamina 5 a 10mcg / kg / min: beta 1 Aumenta o débito cardíaco, redistribui o fluxo para o seroso
11 a 20mcg / kg / min: alfa
Norepinefrina Alfa e beta 1 Aumenta o fl uxo esplâncnico (até certas doses)
Epinefrina Alfa Diminui o fl uxo esplâncnico
Vasopressina Receptores vasculares diretos Gera vasoconstrição intestinal

contra-indicar instituição de terapia nutricional; entretanto, a

ENT pode ser considerada com cautela em pacientes
O grau de isquemia é difícil de submetidos à retirada do suporte vasopressor. -e a literatura
determinar com base na dose de não indica um ponto de corte específico para o valor desses
vasopressor. agentes para contraindicar ou suspender a TNE e nem mesmo
existe um consenso entre os intensivistas em um ponto de corte
de dose de vasopressor que determina se é uma dose alta ou
baixa [8, 27].
A nutrição enteral pode ser iniciada quando o
Se a ressuscitação hemodinâmica for estabelecida em conjunto com a
paciente está recebendo doses estáveis ou
correção de distúrbios hidroeletrolíticos, a NT pode ser instituída o mais cedo
decrescentes de vasopressores.
possível, pois as evidências atuais sugerem que esta intervenção oportuna tem
um impacto positivo em desfechos clínicos relevantes em pacientes
gravemente enfermos [32].
A alimentação trófica parece ser a
estratégia mais adequada para iniciar
A Figura 3 resume as mensagens para levar para casa.
alimentação enteral precoce em
hemodinamicamente instável
pacientes.
5. Conclusões
Após revisão da literatura disponível, observou-se que ainda
existem muitas controvérsias sobre a oferta de NE em
O monitoramento clínico é obrigatório pacientes críticos em uso de drogas vasoativas. Nos últimos
quando o EN inicial é iniciado. anos, alguns mitos já foram esclarecidos. No entanto, ainda
há dúvidas a serem respondidas, principalmente quanto à
dose segura dos vasopressores, e não foi possível identificar
Figura 3: Mensagens para levar para casa.
um valor de corte para o início dessa terapia.

No entanto, os estudos atuais apontam para um maior índice de

quando associado com oligúria recente), ou piora súbita da complicações relacionadas à sua introdução em pacientes com altas doses ou

situação hemodinâmica do paciente devem ser considerados doses crescentes de drogas vasoativas. - quanto maiores as complicações,

como possíveis indicadores de isquemia intestinal (2) .- A maior a hipoperfusão tecidual do território esplâncnico, que se expressa na

relação casual entre EEN e NOBN ainda não foi claramente intolerância e, na menor incidência, isquemia intestinal não oclusiva. De

estabelecida na instabilidade hemodinâmica [19] . acordo com o conhecimento atual, apesar das doses dos medicamentos, os

- nós, estudos existentes sobre o assunto diferem sobre o sinais clínicos ainda são os parâmetros mais importantes na avaliação da
melhor momento para iniciar a nutrição em pacientes críticos tolerância à NE no paciente crítico.
em uso de drogas vasoativas em relação às suas dosagens e
devem levar em consideração volemia, pressão arterial, - Portanto, sugere-se que novos estudos sejam realizados
estabilidade hemodinâmica, possibilidade de isquemia nessa área, a fim de orientar a melhor prática clínica dos
intestinal, além de a manutenção da integridade da mucosa do médicos de UTI, com o objetivo de identificar a dose segura de
TGI e a redução da gravidade das doenças e eventuais vasopressores para iniciar NE em pacientes graves que
necessitam de drogas vasoativas.
complicações, bem como a redução do tempo de internação na
UTI. Bruns sugere que a maioria dos pacientes pós-operatórios
que requerem terapia com vasopressores podem ser iniciados
com segurança e receber nutrição enteral avançada [3]. Conflitos de interesse

De acordo com as principais diretrizes da TN em pacientes graves, o - Os autores declaram não haver conflito de interesses.
suporte NE não deve ser iniciado durante a instabilidade hemodinâmica
ou com doses crescentes de vasopressor. -Existe um risco significativo de
Referências
complicações graves, como intolerância e isquemia intestinal não
oclusiva. Deve ser enfatizado que o uso de vasopressor per se não [1] J. Huygh, Y. Peeters, J. Bernards e MLNG Malbrain,
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