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    Ficha Marcos Da Silva Lima

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    Monique Lima
    [1] O formulário coleta informações de um paciente, como nome, data de nascimento, contato e condição médica, para fins de atendimento e acompanhamento do uso de produtos médicos como cateteres e bolsas de coleta; [2] O paciente recebeu orientações sobre os produtos durante a visita e autorizou o armazenamento de seus dados no banco de dados da empresa para contato futuro e pesquisa; [3] Foi verificada a necessidade do paciente, realizada a disp

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    [1] O formulário coleta informações de um paciente, como nome, data de nascimento, contato e condição médica, para fins de atendimento e acompanhamento do uso de produtos médicos como cateteres e bolsas de coleta; [2] O paciente recebeu orientações sobre os produtos durante a visita e autorizou o armazenamento de seus dados no banco de dados da empresa para contato futuro e pesquisa; [3] Foi verificada a necessidade do paciente, realizada a disp

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    Formulário de atendimento Central Ativa: 0800 285 8687

    Emall: [email protected]
    Coloplast
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    SAtiva
    coloplastativa.com.br
    loja.coloplast.com.br

    Visita Data/ol/2029
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    NomemG RCosl ba sllulviAl IlIolAlIII I ILI


    Genero Masculino Feminino Outros Data de nasc imento
    2/1d7Llglt|lg
    RG
    NPda Previdencia Social(CPF) 15 244-5outros
    Seguro (PlanodeSaudeou Polo) ORI
    Informaçòes de contgto
    DcmE|T|ROmeDRADlb P
    Tel Res 5591) 9871-O950 Celulgr55 91)9 82180665 Tel 569)8083 99
    Emal orqricgdQOHQyahog.Corn Método de cto preferide
    Endereço'huLo anamt 6 40 Hauo Bairro 40HouO
    Cidadenamundauo Estado FA CEP 10-593
    Relacionado ITOd uptiooo
    Verificação de Saúde: Health Check - IC Verificação

    Sintomas potenciais de ITUNenhum Dor LINecessidademais frequentel Sangramento Incontinénciaentreo cateterimo IMauchero loutros

    Frequéncia do Sintoma nosültimos 3 meses:NenhumaITU1 vez2vezes 3 vezes loutros


    Frequência de uso: O9 EI Usodiúrio. 9Im Como vocé se sente de 1a 10 (Bem estar)
    Informações Médicas: Condição

    Diagnóstico:LesãoincompletaLesãocompletaEspinhaBifidaEscleroseMultiplaloutros: C10 N35 Data: 1/ A


    Informações Médicas: Resultado
    UtomsA daU raP
    Resultado:
    Retenção UrináriaIncontinénciaUrinária Urostormia Continente(Mitrofanoff) Restrição Uretra(Estenose) -

    Data da Alta (Indicação do CIL): Prescrição médicade SpeediCathX Sim) Nào


    Encaminhado por(Medico). Hle RICIHHUE TI BlA|clE|Lle R CRM
    Alta de:

    Nurse call-Nomeda conta(localdo atendimento):UlBSPlcoREIRlA

    Uso de produto
    Uso anterior Quantidade de CIL x
    SpeediCath Standard:XMF Inf CHO6CHO8 CH10 CH12 CH14 Codigo: 414 Qtd indicada por gha
    SpeediCath'Compact: M12/18 F CHO8CH10CH12CH14 Codigo: Qtd indicada por dia:

    SpeediCath'Compact Set:MF Codigo Qtd indicada por dia:,


    SpeediCath Navi:CH10CH12CH14 UCH16 Código Qtd indicada por dia

    Conveen" (Cateterexterno):25mm28mm30mm35mm 40mm Código:


    Conveen Bolsa 1: CodigaOob Qtd:01 Conveen Bolsa 2: Código Qtd:
    Conveen" Acessórios 1: Codigo- Qtd Conveen" Acessórios 2: Codigo Qtd:

    Peristeen:Código Qtd
    Observações:
    tamdmule frnamooluol30do no uumudadecomycorttue-

    Recebido kit Sim Nao Quantidade recebida no kit Qurisodun + O a t a


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    Coloplast
    Formulário de atendimento Central Ativa: 0800 285 8687 Coloplast
    IC
    Emalit: [email protected]
    Site: coloplastativa.com.br
    Ativa
    Declaro que recebi todas as orientações técnicas durante o atend ento realizado e autorizo, pelo presente formulário o cadastro de todas
    as informações aqui prestadas e coletadas no atendimento dentro do Banco de Dados da Coloplast, para posterior contato e
    acompanhamento da condição de saúde, adaptação aos produtos, suporte dos nossos consultores educacionais, bem como para fins de
    utilização interna e/ou externa que visem a pesquisa e melhorias dos produtos e serviços prestados.

    Estou ciente aque a indicação feita pelo Consultor Ativafoi de acordo com a minha necessidade, a dispensação deste material irá depender
    da politica e disponibilidade destes produtos pela instituição responsável.

    Programa Coloplast Ativa oferecido ao usuário GRATUITAMENTE.

    Assinatura do Paciente:
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    RG 239 1< RG:+26 34T6

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