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    Modelo 01

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    Este documento é um termo de responsabilidade para pagamento de indenização de seguro de vida. Nele, o beneficiário declara ser o único herdeiro legal do segurado e isenta a seguradora de qualquer responsabilidade futura após o pagamento da indenização. O formulário solicita dados do segurado falecido, do beneficiário e sua relação de parentesco, além de endereço e documentos para identificação e pagamento.

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    Este documento é um termo de responsabilidade para pagamento de indenização de seguro de vida. Nele, o beneficiário declara ser o único herdeiro legal do segurado e isenta a seguradora de qualquer responsabilidade futura após o pagamento da indenização. O formulário solicita dados do segurado falecido, do beneficiário e sua relação de parentesco, além de endereço e documentos para identificação e pagamento.

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    Termo de Responsabilidade - Sicredi

    SETEMBRO/2017
    FAVOR PREENCHER COM LETRA DE FORMA

    DADOS DO SEGURADO/ SINISTRADO

    1 - NOME COMPLETO 2 - CPF


    JARDEL AVELINO DA SILVA SOARES 78536057815

    3 - DATA DO ÓBITO 4 - ESTADO CIVIL 5 - DEIXOU COMPANHEIRO(A)


    12/10/2020 CASADO SOLTEIRO SEPARADO/DIVORCIADO VIÚVO SIM NÃO

    6 - NOME DO CÔNJUGE/COMPANHEIRA( O)
         
    Declaro à Icatu Seguros S/A, sob as penas da Lei, que a(s) pessoa(s) indicada(s) no presente formulário é(são) o(s) único(s) herdeiro(s) do segurado e, portanto, igualmente único(s) e legítimo(s)
    credor(es) da importância segurada, nos termos da Apólice em referência. Dessa forma o pagamento feito a esta(s) pessoa(s) extingue imediatamente qualquer obrigação indenizatória da Icatu Seguros
    S/A, isentando-a de toda e qualquer responsabilidade perante quem quer que seja e a que título for decorrente deste sinistro em relação a esta Apólice.
    DADOS DO PRIMEIRO BENEFICIÁRIO
    7 - NOME COMPLETO 8 - GRAU DE AFINIDADE
               

    9 - Nº DOC. IDENTIFICAÇÃO 10 - ÓRGÃO EXPEDIDOR 11 - CPF


                     

    12 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Av / Rua) 13 - NÚMERO 14 - COMPLEMENTO 15 – CEP


                           

    16 - CIDADE 17 - UF 18 – BAIRRO 19 - DDD/ TELEFONE DE


    CONTATO

    *ICATU SEGUROS S/A,– PRAÇA VINTE E DOIS DE ABRIL 36, PARTE – CENTRO – RIO DE JANEIRO – RJ – CEP 20021-370 – CNPJ 42.283.770/0001-39
                           

    DADOS DO SEGUNDO BENEFICIÁRIO


    20 - NOME COMPLETO 21 - GRAU DE AFINIDADE
               

    22 - Nº DOC. IDENTIFICAÇÃO 23 - ÓRGÃO EXPEDIDOR 24 - CPF


                     

    25 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Av / Rua) 26 - NÚMERO 27 - COMPLEMENTO 28 - CEP


                           

    29 - CIDADE 30 - UF 31 - BAIRRO 32 - DDD TELEFONE


    DE CONTATO
                           

    DADOS DO TERCEIRO BENEFICIÁRIO


    33 - NOME COMPLETO 34 - GRAU DE AFINIDADE
               

    35 - Nº DOC. IDENTIFICAÇÃO 36 - ÓRGÃO EXPEDIDOR 37 - CPF


                     

    38 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Av / Rua) 39 - NÚMERO 40 - COMPLEMENTO 41 - CEP


                           

    42 - CIDADE 43 - UF 44 - BAIRRO 45 - DDD/ TELEFONE DE


    CONTATO
                           

    DADOS DO QUARTO BENEFICIÁRIO


    46 - NOME COMPLETO 47 - GRAU DE AFINIDADE
               

    48 - Nº DOC. IDENTIFICAÇÃO 49 - ÓRGÃO EXPEDIDOR 50 - CPF


                     

    51 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Av / Rua) 52 - NÚMERO 53 - COMPLEMENTO 54 - CEP


                           

    55 - CIDADE 56 - UF 57 - BAIRRO 58 - DDD/ TELEFONE DE


    CONTATO
                           

    DADOS DO QUINTO BENEFICIÁRIO


    59 - NOME COMPLETO 60 - GRAU DE AFINIDADE
               

    61 - Nº DOC. IDENTIFICAÇÃO 62- ÓRGÃO EXPEDIDOR 63 - CPF


                          

    64 - ENDEREÇO RESIDENCIAL (Av / Rua) 65 - NÚMERO 66 - COMPLEMENTO 67 - CEP


                           

    68 - CIDADE 69 - UF 70 - BAIRRO 71 - DDD TELEFONE


    DE CONTATO
                           

    1) No campo grau de afinidade , indicar grau de relacionamento (amigo, companheiro, etc...) ou parentesco com o associado indicado.
    2) A assinatura do declarante deverá ser reconhecida por semelhança ou autenticidade.

    Classificação da informação: Uso Interno


    LOCAL E DATA ASSINATURA DO DECLARANTE (com firma reconhecida)

    SAC: 0800 286 0110 (exclusivo para informações públicas, reclamações ou cancelamentos de produtos adquiridos pelo telefone).
    Ouvidoria Icatu Seguros: 0800 286 0047, de 2ª a 6ª, das 8h às 18h, exceto feriados (ao ligar, tenha em mãos o número do protocolo de atendimento).

    Em caso de dúvidas, entre em contato com a Cooperativa de Crédito Sicredi!

    Classificação da informação: Uso Interno

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