A Reforma Psiquiátrica No Interior Do Estado de São Paulo
A Reforma Psiquiátrica No Interior Do Estado de São Paulo
A Reforma Psiquiátrica No Interior Do Estado de São Paulo
Assis - 2005
DISETE DEVERA
Assis
2005
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
Biblioteca da F.C.L. – Assis – UNESP
Devera, Disete
D491r A reforma psiquiátrica no interior do estado de São Paulo:
psiquiatria reformada ou mudança paradigmática? / Disete
Devera. Assis, 2005.
205 f. + 1 cd room
CDD 158.2
362.2
DADOS CURRICULARES
Formação Escolar:
Atuação Profissional:
Psicóloga da Secretaria Municipal de Saúde
Rio Claro
1992- 2002
Coordenadora Municipal do Programa de Saúde Mental
Rio Claro
1997- 2001
Psicóloga junto à Assessoria Estadual de Saúde Mental do Estado de São
Paulo
Rio Claro
2001-2202
Ao Victor por tudo, representante do meu
investimento por um mundo mais ético e tolerante às
diferenças em que a alteridade seja uma constante.
Ao Renato pelo amor, pela parceria nos
investimentos da vida transpondo “grandes”
obstáculos, e por compreender o lugar que ocupa em
mim o compromisso com o coletivo e mais
especificamente com a Saúde Mental Coletiva /SUS.
AGRADECIMENTOS
Esse espaço seria insuficiente para nomear a todos que merecem meus
agradecimentos. Algumas pessoas pela sua participação mais que especial não poderiam
por vezes eu duvidei existir em mim, reconhecendo o meu comprometimento e que com seu
saber orientou verdadeiramente o norte desta pesquisa, e que para além dela compartilhamos
estágio de docência em sua disciplina de “Saúde Mental e Saúde Coletiva” onde vivenciei o
espaço da docência enquanto lugar de desejo em mim, além de ter tido prontidão as minhas
Saúde do Interior do Estado e dos municípios sem os quais este trabalho não teria se
concretizado.
paradigmática.
Aos meus pais Clodomiro e Creusa por terem participação fundamental na cidadã que
me tornei, responsável não só por meus atos, mas como pela construção de uma ética para a
vida.
A minha família como um todo, meu irmão Disnei, meus sobrinhos, minhas cunhadas
e cunhados, tios e tias, em especial ao “Seu Júlio e Dona Neyde” meus sogros, enfim a toda
ao longo de minha vida e principalmente nos últimos anos sendo “bia” (bisavó) dos sonhos de
qualquer criança.
A Vó Hilda (in memoriam) mulher brava, forte, que apesar de ter convivido poucos
Ao Vô Carlão (in memoriam) que do alto de seu tamanho e vitalidade era de uma
sensibilidade ímpar, e nunca me esquecerei dos lanches nos finais de tarde de verão regados a
processo de construção do banco de dados desta pesquisa, e por receber-me em seu lar e em
municipais de Saúde Mental que germinou, fincou raízes e floresceu para além de nós.
Tozoni dos Reis, Marli B. Santos Ribeiro, Marileide Vieira de Souza, Isabel Marazina, Artur
Chioro dos Reis, Amarílis e José Luís Riani Costa, Josiane e Marco Rocha, Márcio Mariguela
As amigas Mirsa Delossi, Ana Pitta, Sônia Barros e Verônica Sanduvete que
Pública.
turma 85-89; pós-graduação: turma 2002), que tiveram contribuição fundamental na minha
com os quais foi possível criar laços de amizade que sustentaram o compartilhar constate das
família que me acolheram em sua casa com muito carinho nos momentos finais de construção
deste estudo, me ajudando com sua lucidez e clareza dos rigores da academia.
atenção, carinho e prontidão com que sempre acolheram minhas demandas. Em especial a
Tereza Etsuko da Costa Rosa que nos momentos finais deste trabalho disponibilizou-se com
UNESP de Rio Claro, através dos professores Dr. Silvio Govone e Dr. Antonio Carlos Simões
Pião e do funcionário e amigo Ari A.Xavier de Camargo e Dra. Maria Augusta H. W. Ribeiro
exigência implícita do estágio de docência para o bolsista que a mim foi muito cara e
gratificante e, não esquecendo, o apoio financeiro que tornou possível a realização deste
estudo.
Key Words: Psychiatric Reform; Psychosocial Care; Mental health; Social Health; Public
Policies; Psychoanalysis
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
TABELA 2 – Caracterização dos municípios com Saúde Mental por nível populacional
TABELA 3 - Caracterização dos municípios sem Saúde Mental por nível populacional
Fotografia 1- Evolução da rede SUS de serviços de Saúde Mental SES de São Paulo
por DIR
Quadro 1 – Distribuição dos municípios por nível populacional segundo a DIR e total de
municípios
municipalização
municipalização
Quadro 11 - Distribuição dos Dispositivos de Atenção Básica (DAB) por nível populacional
Quadro 12 - Distribuição dos Dispositivos de Atenção Básica (DAB) por tipo de gestão da
municipalização
populacional
Quadro 15 - Distribuição dos Dispositivos de Atenção Ambulatorial (DAA) por tipo de gestão
da municipalização
Quadro 18 - Distribuição dos Dispositivos de Atenção Intensiva (DAI) por tipo de gestão da
municipalização
Quadro 20 - Distribuição dos Dispositivos de Reinserção Social (DRS) por nível populacional
Quadro 21 - Distribuição dos Dispositivos de Reinserção Social (DRS) por tipo de gestão da
municipalização
Quadro 22- Variação dos leitos psiquiátricos e das vagas presumidas em DAI mensais no
Quadro 23- Distribuição dos municípios sem Saúde Mental com Clínico Prescritor por DIR
Quadro 24- Distribuição dos municípios sem Saúde Mental com Clínico Prescritor por nível
populacional
Quadro 25- Distribuição dos municípios sem Saúde Mental com Clínico Prescritor por tipo de
gestão da municipalização
SUMÁRIO
Entendo que a psicologia, mais do que uma profissão é uma ciência, e que o
objeto de pesquisa; um compromisso que, como agente de mudança, foi definindo, ao longo
serviço de psicologia em uma instituição, o qual assistia famílias carentes da Grande São
Paulo. Outro trabalho, este que considero ser o mais importante, foi a coordenação do
Programa Municipal de Saúde Mental na Prefeitura Municipal de Rio Claro. Ali fui a
profissão exigiu de mim não só conhecimentos teóricos específicos como também maturidade
pessoal e profissional.
modelo de Saúde Mental, foi possível chegar à elaboração e ao amadurecimento das questões
de várias regiões do Estado de São Paulo possibilitou-me uma compreensão mais abrangente
existente entre a produção no interior do estado e seu devido registro histórico, o que se
22
apresenta como objetivo do presente estudo, que pretende contribuir no sentido de registrar,
São Paulo, no período que vai da 1ª Conferência Nacional de Saúde Mental (BRASIL, 1994)
porém, não foram registradas de forma sistematizada. Esta investigação propõe-se a fazer um
preconizado nas Conferências Nacionais de Saúde Mental (BRASIL, 1994; BRAISL, 2002),
voltado para o Interior do Estado de São Paulo, visto que este lócus no referido período não
teve a devida atenção quanto ao registro. Entende-se que a busca desses marcos pode ser
Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo (Anexo 1); foram distribuídos
questionários (Apêndice 3), a partir das Diretorias Regionais de Saúde do interior do Estado,
de forma que cada município está cadastrado em banco de dados formatado (programa
23
Access). As questões abertas foram respondidas pelos gestores locais responsáveis pelos
desse processo histórico, mas vai procurar, sobretudo analisar os encontros e desencontros dos
implantação dos serviços assistenciais e executor das ações, passando estas, portanto,
1. CONTEXTO HISTÓRICO
interior do estado de São Paulo. Para isso desenhamos um breve pano de fundo das ações da
Reforma Psiquiátrica tanto no seu contexto mundial quanto no contexto brasileiro para
aspectos do fenômeno doença mental através de um retorno ao discurso histórico, não sem os
Idade Média, prevaleceu uma visão mítica-religiosa da loucura. Os antigos acreditavam que a
enfermidade decorria da possessão por maus espíritos, cuja expulsão se dava através de
impor disciplina aos trabalhadores, iniciou-se nesse período, a exclusão dos improdutivos e
dos inadaptados, juntamente com os pobres e mendigos, dando origem a uma prática de
isolamento que pouco a pouco ganharia força, sobretudo com a ascensão da burguesia
(mendigos, viúvas, doentes venéreos, libertinos, homossexuais, entre outros). Neste depósito
de indesejáveis sociais, a loucura não constituía uma categoria diferenciada, sua positividade
25
destinado assim ao internamento, sujeito à alienação e à retirada do convívio social, pois são
aqueles que não foram domesticados pelas técnicas disciplinares lançadas pela Justiça1. Nesse
período, a família, o judiciário e o rei eram aliados na patrulha em nome da ordem e da moral
(CASTEL, 1987).
antecede a demarcação cartesiana, remetendo-nos à atitude socrática que inaugurou uma nova
teórico’, foi o único verdadeiro contrário do homem trágico e com ele teve início uma
do dionisíaco, ficou, então, reservada aos domínios da arte, colocada como esfera separada,
1
Na Inglaterra em 1496 uma lei determinava que os vagabundos e ociosos deveriam ser postos no tronco por três
dias e noites e, em caso de reincidência, surrados com chicote e ter um colar de ferro afixado no pescoço. Na
França, os trabalhadores que abandonavam o trabalho eram caçados como desertores das forças armadas. Os pais
que se recusavam a mandar seus filhos para o trabalho na indústria eram sujeitos a penas de pesadas multas e
prisão (REZENDE, 1987).
26
vigiado por detrás dos portões do hospital geral, o objetivo do tratamento moral era a
mudança dos costumes, a reversão dos maus hábitos, o isolamento do convívio social, fonte
médico e foi neste contexto que Philippe Pinel assumiu a diretoria do Hospício de Bicêtre na
França, mandou desacorrentar os alienados e os reuniu num espaço exclusivo, o asilo, local
loucura, intensificou-se a busca por uma abordagem científica, com correlatos orgânicos. No
oposição saúde versus enfermidade. Dado o efeito, pode-se derivar a causa, numa equação
tratamento.
incorporados à paisagem urbana como tipos de rua e não como internos do hospício.
Medeiros (1993) afirma que, no período colonial, a loucura não estava incluída
nos catálogos de males, nem nos projetos da instituição hospitalar e da instituição médica. O
autor reproduz um texto do psiquiatra Juliano Moreira para ilustrar esta afirmativa:
Em meados do século XIX, de acordo com Resende (1987, p.34) “o doente mental
que ainda podia desfrutar de apreciável grau de tolerância social e de relativa liberdade...”
reivindicar a competência para lidar com a loucura, mobilizando a opinião pública no sentido
inauguração em 1852 do Hospício Pedro II (inaugurado pelo próprio imperador D. Pedro II)
Segundo Resende (1987), esses acontecimentos são considerados como marcos institucionais
da assistência psiquiátrica.
exercício da ação terapêutica, daí a sua organização especial, com vigilância, regulação de
século XIX foi de dimensões cristalizadas, a partir de práticas elaboradas num contexto
29
histórico preciso, em relação a uma problemática social concreta: um código teórico (as
controlado pelo Estado e não mais pela Santa Casa. Ocorreu, então, a
Esta lei faz do hospício o único lugar apto a receber loucos, subordina sua
internação ao parecer médico, estabelece a guarda provisória dos bens do
alienado, determina a declaração dos loucos que estão sendo tratados em
domicílio, regulamenta a posição central da psiquiatria no interior do
hospício. (...) Esta lei faz do psiquiatra a maior autoridade sobre a loucura,
nacional e publicamente reconhecido (MACHADO et al., 1978, p. 484).
síntese asilar, definindo mais um dos elementos de uma Política de Saúde Mental: um estatuto
do usuário. A Psiquiatria abre seu caminho para a fase científica com Juliano Moreira, que
Em 1912, a Psiquiatria tornou-se especialidade médica autônoma, embora seu ensino tenha
destinados aos doentes mentais, não só no Rio de Janeiro, mas em todo o Brasil, porém o
primeiro asilo paulista para alienados foi o Hospício Provisório de Alienados da Cidade de
terapêutica no asilo, cujo Hospital foi construído com materiais vindos da França e já havia,
O modelo de colônias passou a ser copiado pelas capitais do Brasil. Por todo o
país proliferam hospitais psiquiátricos e colônias agrícolas para doentes mentais com a idéia
serviços criados, a princípio, para tratamento daqueles reconhecidos como doentes mentais
incharam com o recolhimento de toda gama de excluídos (órfãos, mendigos, prostitutas, etc.),
sem qualquer estrutura de tratamento fora do hospício, para estes outros doentes.
pensamento psiquiátrico brasileiro. Fundada em 1923, pelo psiquiatra Gustavo Riedel, a liga
teve como objetivo inicial melhorar a assistência aos doentes mentais, através da melhoria das
instituições e da formação dos psiquiatras. A princípio, a liga seguiu a orientação inicial, mas
em 1926, seus psiquiatras passaram a elaborar projetos que extrapolavam essa orientação e
rede de serviços que era composta por um Serviço de Higiene Mental, um Ambulatório e
colônia de Alienados (CERQUEIRA, 1989), para melhor acolher e cuidar daqueles enfermos
da mente.
em 1965, quando, então, se iniciou a política de redistribuição para entidades privadas. Tanto
o Governo do Estado de São Paulo quanto o Governo Federal adotaram essa política,
1996).
tão más ou piores quanto as dos piores presídios, a mesma situação que Teixeira Brandão2
denunciava quase 100 anos antes” (RESENDE, 1987, p. 60). O panorama geral da assistência
psiquiátrica era sombrio; o poder público muito pouco ou quase nada fazia, e o movimento
1989).
2
Primeiro psiquiatra diretor do Hospício Nacional de Alienados ardente defensor da total medicalização do asilo
e consegue enquanto deputado a aprovação da primeira Lei do Alienado em 1886 (MACHADO et al. 1978).
32
sua psiquiatria de massa emergiram determinando novos rumos para a assistência psiquiátrica,
estendendo a sua cobertura aos trabalhadores e seus dependentes. Implanta-se, nesse período,
uma rede de hospitais particulares e conveniados ao poder público, negócio altamente rentável
para a iniciativa privada. Em relação à assistência extra-hospitalar, até 1961, contava-se com
liderada pelo prof. Luís da Rocha Cerqueira que, em 1971, assumiu o cargo de Coordenador
de Saúde Mental do Estado de São Paulo. Durante sua gestão foi apresentado um programa de
trabalho que redirecionava a assistência psiquiátrica, apontando para a redução dos macro-
doente mental. Defendia a necessidade de uma política nacional de Saúde Mental definida,
novas propostas, ordens de serviço oriundas do Ministério de Saúde, das Secretarias Estaduais
Assim, diversos Estados, tais como São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio
Grande do Sul e Bahia iniciaram a reformulação de sua rede de assistência, para tentar superar
Social (MPAS) que discutia sobre as diretrizes de reorganização dos serviços prestados por
Mental a ser adaptado aos Centros de Saúde. O Serviço de Higiene Mental da Coordenadoria
34
1989).
Psiquiatria, com destaque nos Estados de São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro e Bahia
(AMARANTE, 1995).
Previdência Social (INAMPS) constituiu um grupo assessor de trabalho para definir e propor
normas operativas na área de Saúde Mental para a rede própria, contratada e credenciada,
dentro das diretrizes das Ações Integradas de Saúde (AIS), cujo objetivo principal, era a
hospital psiquiátrico por rede de atenção integral em Saúde Mental; e a revisão do arcabouço
mentais.
Nacional de Saúde Mental, em 1992, que teve como marco conceitual a Atenção Integral e
Cidadania.
Legislação
doentes mentais.
Saúde Mental; cidadania e doença mental: direitos deveres e legislação do doente mental.
Saúde Mental e a reorganização dos serviços existentes no País, definição de uma política de
estabelecido uma Política Nacional bem definida, não foi suficiente para que tal política fosse
36
implantada. Houve, no entanto, um grande movimento por parte dos trabalhadores, em busca
Sanitária cuja bandeira de luta era, como ainda continua sendo, o Sistema Único de Saúde
Saúde Mental e de Núcleos de Saúde Mental que organizaram eventos, entre eles o II
de diversas categorias e de diversos estados do País discutiram o papel político que deveriam
importante que muito contribuiu para o debate referente às propostas da Reforma no Brasil.
parlamentares, delegações técnicas e outras forças políticas nacionais de vários países, entre
eles Argentina, Chile, México, Uruguai, Nicarágua e o Brasil um dos seus signatários.
os direitos humanos e civis; e que se deve propiciar a permanência da pessoa doente em seu
democrático e teve alguns eventos marcantes para a sua efetivação, como a IX Conferência
municipalização da saúde, com ênfase no controle social, definindo o nível local como
da Lei Orgânica da Saúde (Leis 8.080/90 (BRASIL, 1990) e 8.142/90 (BRASIL, 1997)) e a
desativação de leitos para usuários de longa permanência, substituindo-os por lares abrigados;
Psicossocial.
38
incluam a Saúde Mental nas instâncias de vigilâncias epidemiológica e que os dados obtidos
1994).
regionalização das ações de saúde e eqüidade, derivados do ideário da Reforma Sanitária, são
hospitalocêntrico.
dezembro de 2001, em Brasília, tendo como tema “Cuidar Sim, Excluir Não”, ocorreu havia
tudo, transformações que incidem no ideário, ou seja, no discurso. Tendo ainda que atravessar
Hegemonia, por ser de um nível macro, deve incluir uma série de outras dificuldades como,
3
Conceito discutido e problematizado em Costa-Rosa, 1987.
39
por exemplo, toda a inércia do imaginário sobre a loucura e os modos de “lidar” com ela,
tanto por parte da sociedade (com destaque para os familiares) quanto por parte dos próprios
trabalhadores como agentes institucionais, dos quais se espera a construção dos dispositivos
tanto como tentativas como a serviço de pôr em prática certas diretrizes do discurso
vertentes instituída e instituinte, lança mão da concepção de Lourau (1995), onde entende a
instituinte que regula as atividades sociais, através das normas, padrões e leis. Aqui a inércia
também sua vertente instituinte espaço institucional em que as forças que compõem a
institucionais. Essa polaridade instituído-instituinte, como tantas outras, deve ser lida como a
40
vê o método dialético, como unidade e luta de contrários, visto que as portarias sempre vêm a
Psiquiatria).
Saúde Mental para usuários de serviços ambulatoriais públicos de saúde que disponham de
atenção psiquiátrica.
Residenciais Terapêuticos”.
prevê a implantação de grupos técnicos nos âmbitos federal, estadual e municipal, com a
avaliação e controle.
e financiamento no SAI/SUS.
entrada para as internações psiquiátricas na rede do SUS. Tem por objetivo reestruturar todo o
pequeno porte (até 80 leitos) e médio (160 leitos), com substituição progressiva dos macro-
hospitais.
serviços específicos para área de álcool e outras drogas e infância e adolescência. Cria
42
mecanismos de financiamento próprio para além dos tetos financeiros municipais, para a rede
de CAPS.
SAÚDE, 2004), que trata da proteção e dos direitos de pessoas portadoras de transtornos
ela reflete o consenso possível no que tange a uma lei nacional de reforma da assistência
psiquiátrica no Brasil. Teve como base o projeto original do deputado Paulo Delgado e versão
substitutivos anteriores favoráveis ao projeto original, a saber, Senador Beni Veras e Lúcio
Para Luzio (2003b), essa nova Lei, mesmo com poucos avanços, representa um
legislação existente era o Decreto nº 24.559, de 1934, assinado pelo então Presidente Getúlio
Vargas.
involuntária e/ou desnecessária. Aqui vemos mais uma vez a polaridade entre instituído-
Todo esse processo de regulamentação legal de direitos foi fortalecido por ações
estaduais importantes, tais como as leis dos Estados do Rio Grande do Sul de agosto de 1992,
de1994, de Minas Gerais de janeiro de1995, do Rio Grande do Norte de janeiro de 1995, do
PAULO, 1997), que estabelece o Código de Saúde do Estado e define sua política de Saúde
Mental com a lei complementar 791, de 09 de março de 1995 (cap. IV, Seção III, artigo 33), a
qual diz que fica a encargo do SUS, estadual e municipal, desenvolver programas de apoio à
neste caso o paciente deverá ser informado sobre seu diagnóstico e os procedimentos
assistidos, a qual será realizada pela autoridade sanitária local e pelo Ministério Público,
possibilitaram o credenciamento de serviços desta natureza. Como também PM 63/93 que cria
hospitais em psiquiatria III e IV, de forma que assim se instrumentaliza o Estado no sentido
oficial, via portarias e legislação, pode notar-se uma ambigüidade entre os paradigmas
psiquiátrico e aquele que tem sido designado como Reforma Psiquiátrica, quando observamos
que muito do que se apresenta na 336/2002 é repetição da 224/92, por exemplo no que diz
avanço, devemos ter clareza de que quando denominam os CAPS I e CAPS II,
entendido este como intermediário, portanto concebendo o hospital psiquiátrico ainda como
parte integrante do sistema, por não terem os CAPS I e II prontidão à crise, o que se está
fazendo é reafirmar o modelo preventivo-comunitario. Já, o CAPS III apresenta-se como algo
hospitalocêntrico. Uma análise dos CAPS I, II e III, globalmente, tal como estão expressos e
definidos nas portarias ministeriais, permite ver claramente que, como respostas táticas do
prevalecer; como instituições eles são apresentados nas portarias como pouquíssimo
hospital psiquiátrico. Perderam, portanto, qualquer parentesco com os NAPS, inspirados nos
pretendemos supor quando eram apresentados numa espécie de significante composto rico em
Saúde, no período entre o final do século XIX até meados da década de 80, podem ser
pesquisados através de textos legais referentes à política de Saúde Mental tais como planos,
Saúde e seus órgãos subordinados, responsáveis pelo desenvolvimento das ações de Saúde
Mental.
5º, da Lei Estadual nº 12, registrava sua preocupação com os cuidados para com os
4
Terminologia adotada pela legislação da época.
46
do “Hospital de Alienados”.
(OLIVEIRA, 1988, p.56). Cabe destaque aos artigos 1º e 3 º que, respectivamente, tratavam
pacíficos”, designados pelo diretor do Hospital de Juqueri. Assim, em seu parágrafo único,
5
Artigo 5º, Lei Estadual nº 12, de 18/IX/1848.
6
Lei Estadual de nº 427, de 13/VI/1896.
47
Nos anos 30, mais precisamente nos termos do decreto lei nº 4.802 (24/11/1930),
estabelecimentos estaduais e a redução dos gastos públicos. Em seu 2º artigo, dispunha sobre
materiais foram destinados para o Hospital Juqueri e suas Colônias Agrícolas, o Manicômio
Saúde Publica”, e em seu artigo 7º, a saúde publica do Estado de São Paulo ficou a cargo do
Nessa época, podemos localizar a cisão entre Saúde Publica/Saúde Mental e Poder
Judiciário, visto que aquele Departamento possuía um diretor geral que superintendia todos os
serviços de saúde pública com exceção das relações entre manicômios e o Poder Judiciário,
os sexos, instalados em dois pavilhões junto ao Hospital do Juqueri. Fato relevante desse
Tendo em vista que o presente trabalho tem como objeto de estudo a Saúde
atendimento e ampliar o atendimento a ambos os sexos e faixas etárias. Pela análise dos textos
legais, detectou-se que a Política Pública em Saúde Mental foi norteada por duas tendências: a
que tange à interiorização dos atendimentos, parece importante destacar a clareza de uma
política de exclusão e isolamento visto não se tratar de assistir o doente mental do interior,
política de Saúde Mental foi marcada por um revés que culminou com a extinção das
Santos e, também, na cidade de São Paulo, do Hospital Psiquiátrico da Penha. Nos termos do
Psicopatas que era, até então, subordinado ao Departamento de Saúde Pública, passou a ser
Meses antes, em março de 1941 o Governo Federal, através do decreto lei 3.138,
havia instruído normas e instruções gerais sobre a prestação da assistência aos doentes
49
prestar atendimento psiquiátrico à população previdenciária, visto que, até aquela época, tal
institucionalizada.
doente mental.
16.989. A ele cabia, segundo os termos do seu Artigo 2º, dar assistência médica e social aos
de Assistência a Psicopatas.
que o cargo de Diretor fosse exercido em tempo integral, o que aconteceu a partir de 17 de
fevereiro de 1948, nos termos do Artigo 17.989. Até então, isso não era um fato, pois quem
coordenava esse departamento não tinha dedicação exclusiva, como se denomina atualmente.
7
Terminologia utilizada nos documentos oficiais da época.
50
atendimento. Pode-se notar, ainda, que a Política de Saúde Mental no Estado de São Paulo
dessas ações também foi influenciado, tanto na esfera Estadual como na Municipal. No
notadamente.
Resumindo, poderíamos afirmar que essa década foi marcada por características
hospitalar, mas todos norteados por uma preocupação com a Higiene mental e com
A política de Saúde Mental dos anos 50 está marcada pela criação, em 1953, do
defendida pelos norte-americanos, como é possível observar nos resultados apresentados por
51
Braga (1980) “Atuação do Serviço Especial de São Paulo, do Estado de São Paulo”, sob o
patrocínio da Fundação Rockfeller que disseminou, pelo Brasil, ao longo de quase trinta anos,
Mental do Estado de São Paulo, também caminhava no mesmo sentido, trabalhando num
Secretaria do Estado da Saúde era coerente com o modelo vigente. O eixo de acumulação
condições tecnológicas da indústria nacional que tinha capital restrito, principalmente no que
de Saúde se implantou de forma efetiva. Podemos notar que, no final dos anos 50, as
situação de abandono total, tanto no que se refere ao provimento de recursos materiais como
Governo de Carvalho Pinto (1959/ 1963) assinalou que “a preocupação com a Saúde Mental
52
psiquiátricos.
Podemos dizer, então, que a política de Saúde Mental, nos anos 50, foi marcada
Saúde, pela privatização crescente de leitos psiquiátricos através de convênios com entidades
A política estadual de Saúde Mental, nos anos 60, foi marcada por uma forte
tendência descentralizadora, tanto normativa como executiva. Foi uma política verticalizada,
decreto de 68, dispôs sobre medidas de reforma no âmbito da Secretaria da Saúde, com sua
Saúde Mental, órgão responsável pelo desenvolvimento das ações da Saúde Mental em nível
estadual.
Mental, que era a de prestar assistência psiquiátrica à população do Estado, bem como a réus
Segundo Cerqueira;
Federação Brasileira de Hospitais e entidades filiadas, uma vez que elas favorecem o aumento
Constatou-se, ainda, o aumento de 51% das primeiras internações, sendo que 84%
delas foram realizadas em leitos da rede particular; da mesma forma, 98% de reinternações
foram registradas na rede privada, cabendo destacar que, no mencionado período, registraram-
rede oficial, com um decréscimo de 2.888 pacientes nos hospitais públicos, ainda segundo
culminaram no que foi caracterizado como estrutura básica na Secretaria do Estado da Saúde,
na década de 80.
período caracteriza a política nacional da época, visto que vivíamos uma ditadura militar e, é
nessa conjuntura de crise com repercussões políticas, econômicas e sociais que se travam os
públicas, passando pelas prisões e chegando até ao fim das eleições do executivo e do
legislativo.
Mental tendo como figura de destaque o professor Luís Cerqueira. Esse grupo, influenciado
quando relata sobre o decênio 55-66 mostrando que o número de hospitais psiquiátricos e de
freqüência das primeiras admissões. Não havia leitos para os 7 mil doentes, nem psiquiatras.
As assistências oficial e médica eram precaríssimas; visto que os médicos, sem auxiliares
nas colônias era crítica, pois o número de óbitos destes era maior do que o número de óbitos
mental, por si só, não mata, temos de convir que alguém está morrendo desnecessariamente,
Psiquiatria, em Brasília, recomendou o avanço das ações de Saúde Mental, através de uma
sintonia dizendo: “... desde junho de 69, uma política de Saúde Mental consentânea com uma
ideologia que me é muito cara, tanto no âmbito estadual como no âmbito federal”
foram observadas no âmbito federal se repetiam em São Paulo. Seu início se deu de forma
nítida, desde 1974 e o exemplo que observamos no âmbito federal também aqui se observaria
no ponto de virada decisivo que podemos caracterizar com a destituição de Luís Cerqueira do
modelo comunitário de São Paulo e no Brasil ficam em suspenso, mas, apesar de se dar
mentalidade, pois “não se pode reformular sem mexer em nada. Como numa guerra, a
58
ações dos Convênios de 1973, como já foi dito anteriormente; porém, agora, após 74, eles
práticas em relação ao que havia sido proposto inicialmente em seus aspectos teórico-técnicos
e ideológicos.
Cabe, aqui, uma pausa para explicitarmos o quanto foi importante esse momento
para a Saúde Mental do Estado de São Paulo e, por conseqüência, para o estudo do presente
trabalho, visto que os convênios de 1973 são os primeiros fatos efetivos da implantação de
tendo em vista que a idéia era irradiar essa conquista para todo o país.
norte-americana terá uma influência marcante, por ser uma concepção de tratamento na
será o modelo adotado pelo primeiro governo democrático de São Paulo, após a ditadura
sociais, cuja luta contra a ditadura militar e a favor da democratização, reivindicavam direitos
reforma do sistema de saúde pública. As ações e reivindicações põem em destaque, cada vez
mais, a dimensão política. Foi esse processo que propiciou o desenvolvimento da Reforma
1999).
Após vinte anos sem o direito de votar, em 1982, os brasileiros puderam escolher
caso do presente trabalho, interessa-nos destacar o que diz respeito à rede extra-hospitalar em
de Saúde Mental contava com 18 ambulatórios, sendo 11 na Grande São Paulo e sete no
Interior; 46 Centros de Saúde com alguma atuação de Saúde Mental, dos quais 19 na Grande
São Paulo e 27 no Interior; com as atividades dos dispositivos resultantes dos convênios de
1973, distribuídos pela capital e interior do Estado; o INAMPS, com uma rede própria
de Saúde Mental de que foram tiradas diretrizes para uma nova política de Saúde Mental a
qual deveria ser implementada através de programas em três níveis de atenção: primário,
Mental da Coordenadoria de Saúde Mental, foram implementadas tais propostas para serem
acerca de ações preventivas nas UBS’s, nos Ambulatórios e nos hospitais psiquiátricos.
Essa concepção amplia a possibilidade das relações entre as classes, pois permite
que o poder político passe a ser garantido não apenas ao Estado restrito, mas também à
sociedade civil, introduzindo o que chama, na analise política, Estado ampliado. As decisões
por consenso como nova modalidade do Processo de Estratégia de Hegemonia (PEH), que
referentes ao contexto da Saúde Mental entrem oficialmente na cena das lutas, reivindicando a
saúde Mental nesse primeiro governo democrático era predominantemente oriundo das
instituições originadas dos convênios de 1973, reeditando, como era de se esperar, uma práxis
criação de equipes mínimas de Saúde Mental nas Unidades Básicas de Saúde e, em 1987 no
apagar das luzes do governo Montoro, foi criado o primeiro Centro de Atenção Psicossocial
da Reforma Psiquiátrica quanto da Reforma Sanitária. Foi um período rico, pois, tanto no
realizada em 1986.
63
final apresenta como temas discutidos: a relação da Economia, Sociedade e Estado e seus
serviços comunitários. Todos estes fatos implicaram reflexos diretos na política de Saúde
Mental do Estado de São Paulo, como será explicitado, mais à frente no tópico sobre as
experiências construídas.
diminuindo custos e o número dos locais de serviço para 24, marcando o início do governo
Covas.
Macro Região Central do estado. Por conta desta experiência em 1995, quando da nova
64
Interior do qual faziam parte os articuladores de Saúde Mental de cada DIR (Diretoria
Elizabeth Delossi, gerenciava as ações de equipe composta por articuladores de Saúde Mental
interior do estado de São Paulo, entre eles o Hospital Psiquiátrico de Ribeirão Preto; o CAIS
Santa Tereza; o CAIS Clemente Ferreira, de Lins; o Hospital Público Psiquiátrico de Santa
Hospital Psiquiátrico de Santa Rita do Passa Quatro já se encontrava dentro do novo modelo
Unidade no Centro de Atenção Integral à Saúde (CAIS) de Santa Rita do Passa Quatro, a
SAÚDE, 2004).
8
Psiquiatria IV corresponde ao código de procedimento da assistência psiquiátrica e regulamenta o
cadastramento dos serviços. Portaria Ministerial nº 408, de 30 de dezembro de 1992.
66
assistência foi instalado um CAPS III intermunicipal, cuja proposta nasce da CIR (Colegiado
tema “Olhar e a escuta – A Saúde Mental que temos e a que queremos”, promovida pela
município de Águas de São Pedro, onde foi elaborada a “Declaração de São Pedro” (2000).
Os colegiados regionais, em sua maioria foram responsáveis pela realização das pré-
2001 e por conseqüência a III Conferencia Nacional de Saúde Mental realizada em dezembro
do mesmo ano.
ocorrido em São Paulo, foi divulgada a extinção da Coordenadoria Estadual de Saúde Mental
e por conseqüência o mesmo ocorreu com o Colegiado Estadual de Saúde Mental, o que foi
articulação das ações políticas e gerenciais principalmente no interior do estado. Resta saber
se isso é ou não um sinal de que estamos entrando em mais período de inércia paralisante das
princípios da Reforma Psiquiátrica, num primeiro momento, é necessário conceber uma rede
67
de serviços substitutivos articulados a uma política pública coerente e coesa, sobretudo no que
diz respeito aos municípios de pequeno e médio porte, a grande maioria do Estado.
São Paulo (CAPS), considerado um centro irradiador da experiência às outras regiões do País.
O CAPS Prof. Luís da Rocha Cerqueira tinha como proposta uma estrutura terapêutica
canto, dança, teatro) esmaecidos quer pela doença, quer pelo não-acesso; reinserção
campo da saúde coletiva nas suas vertentes epidemiológicas, da organização e avaliação dos
serviços, da clínica e da penetração social nas suas múltiplas determinações (PITTA, 1994).
Neste serviço:
O CAPS Itapeva tem sido uma referência do que se pode fazer no âmbito da
Com a criação do CAPS prof. Luís da Rocha Cerqueira, implanta-se uma proposta
passagem de forma que os usuários permaneceriam até poderem ser encaminhados para o
tratamento no ambulatório.
Borde, França. No que tange a formulação de projetos de intervenções que levassem em conta
Institucional. Busca entusiasmo criador no projeto de Atenção à Saúde Mental na rede pública
projeto para uma geo-demografia da população a ser atendida pelo CAPS, e a noção de
CAPS – Luis da Rocha Cerqueira, tenta se descolar, ao menos em parte, do ideário do Setor e
mesmo com as variações ao longo do tempo. Será que tal ambigüidade não é reeditada na
dizer que, depois dela, nada foi como antes, pois Santos foi a primeira cidade brasileira a
dessa experiência, multiplicam-se pelo país, tentativas de superar o referido modelo e, nesse
70
desrespeito aos direitos civis de pacientes. Foi quando a Prefeitura, junto com vários setores
da sociedade civil, fez uma vistoria na “Casa de Horrores” (NICÁCIO, 1994), confirmando as
A partir daí, dá-se voz aos internos, todo ato de violência fica proibido,
construído um novo sistema de Saúde Mental. Constroem-se, então, cinco NAPS9, a Unidade
1994).
Como se pode notar, Santos tem um percurso bastante interessante, porém, como
forma singular. Refletindo sobre a experiência de Santos, Nicácio (1994) diz que iniciava-se
um
9
NAPS - Núcleo de Atenção Psicossocial, serviços 24 horas de atenção em saúde mental, antes denominado
Núcleo de Apoio Psicossocial.
71
A respeito disto, Luzio (2003b) ainda diz que depois de 1989, vários outros
governos municipais efetivaram suas gestões locais centradas nos direitos de cidadania e na
dispositivo de atenção 24 horas, antes da portaria 336 (NICÁCIO, 2003). Em 1998, nasce o
72
Núcleo de Atenção Psicossocial no município de Rio Claro, o NAPS - Rio Claro, cuja
marcada, desde seu início, pelos princípios e diretrizes da Reforma Sanitária que se
Reabilitação Psicossocial na Saúde Mental do município. Por muitos anos, a única referência
em Saúde Mental de Rio Claro era o Hospital Psiquiátrico existente no município “A Casa de
psiquiatras (um em cada uma das quatro unidades de saúde existentes) que prestavam
Claro" (PREFEITURA MUNICIPAL DE RIO CLARO, 1997) que teve como objetivo
73
principal, a elaboração do Plano Municipal de Saúde. Até o ano de 1998, o Serviço Municipal
de Saúde Mental restringia-se ao referido Ambulatório, que atendia por agendamento prévio,
terapêuticas ou qualquer outro serviço semelhante; visto que só existia um único serviço.
São Paulo.
psicóticos.
3. Instituir uma comissão de Saúde Mental ligada diretamente ao Conselho Municipal de saúde.
CLARO, 1997).
A experiência de Rio Claro tem como referência a de Santos; portanto, seu norte é
comunitario difundido pela política estadual de saúde mental (DEVERA, et al., 2001)10.
10
Neste estudo intitulado “A reabilitação psicossocial: a experiência de Rio Claro” são analisadas as
contradições entre a prática e o discurso dos trabalhadores da equipe do (na época) NAPS - Rio Claro.
74
Além das experiências citadas, várias outras já foram objeto de estudo e análise de
diversos autores (YASUÍ, 1999; BRAGA CAMPOS, 2000; LUZIO, 2003b), porém o que elas
As “histórias” do CAPS - Itapeva, e dos NAPS das cidades de Santos e Rio Claro,
Sendo caracterizadas pela defesa e a qualidade de vida dos usuários e pelos gestores indo
3. CONTEXTO TEÓRICO
Psiquiatria, enquanto disciplina é plausível ser pensado como Reforma Psiquiátrica, devido ao
fato de que o modelo das colônias de alienados ser considerado um projeto de Reforma
Alemanha, Itália e, no Brasil, nos fins daquele século e no início do século XX.
Mundial, época na qual um panorama de reformas das instituições de cuidados aos doentes
Unidos e a Psicoterapia Institucional francesa, que vem fundamentar o CAPS “Luís da Rocha
Cerqueira”.
máximo a segregação, tratando-se de “uma terapêutica in sito, (...) o paciente será tratado
dentro de seu próprio meio social e com o seu meio e que a passagem pelo hospital (...) será
uma etapa transitória do tratamento” (FLEMING, 1976, p. 54, grifo da autora). Concebendo
assim a continuidade do tratamento pós-alta hospitalar em instituições que terão por tarefa a
76
que tinham por competência uma abrangência de 70.000 habitantes que correspondia a uma
rede de instituições que tinha por função a prevenção, o tratamento e o acompanhamento pós-
analisante, cujas potencialidades são muito vastas e suas mediações são de natureza diversa
dizendo ainda que por ter sofrido uma influência da psicanálise de tendência lacaniana a
enquanto que a psiquiatria de setor tem como baliza essencial a transferência das atividades
psicoterapia comunitária, a autora entende que ela pretende ser uma forma mais elaborada da
psiquiatria de setor.
americano. Assim é que, a partir da década de 60, em países como Chile, México, Colômbia e
Argentina foram desenvolvidos programas de atenção à Saúde Mental, que tinham em comum
Estados Unidos – que deslocavam a ênfase posta nos hospitais psiquiátricos para a criação de
para a sua desmontagem, subvertendo sua lógica e seu funcionamento. Este movimento foi
territorial. Esse processo foi posteriormente teorizado e passou a ser conhecido como
sentido em que o doente que era despojado de seus direitos políticos, jurídicos e civis, torna-
se um não-cidadão.
11
Conforme definido na SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE / COORDENADORIA DE SAÚDE
MENTAL DO ESTADO DE SÃO PAULO. Proposta de trabalho para equipes multiprofissionais em
unidades básicas e em ambulatórios de Saúde Mental. Divisão de ambulatórios de Saúde Mental / Arquivos
da Coordenadoria de Saúde Mental do Estado de São Paulo: São Paulo, 1983.
78
hospitalares, redução mais ou menos gradual do número de leitos” (ROTELLI et al., 1990, p.
19).
internação que têm um peso não secundário” (ROTELLI et al., 1990, p. 20).
psiquiátrica.
balanço negativo.
psiquiatria por não conseguir equiparar seus métodos de trabalho “aos princípios abstratos”
que a balizam, suas instituições funcionam sustentadas por uma codificação entre definição e
problema dado, “a doença”, para atingir uma solução racional, de preferência a cura.
80
racionalista.
Nesse sentido a psiquiatria revela ser uma instituição (...) que administra
aquilo que sobra, isto é, uma instituição, residual ela mesma, que detém, em
relação ao sistema institucional em sua totalidade, um poder tanto vicário
quanto insubstituível (ROTELLI et al., 1999, p. 27).
É justamente esse conjunto que é preciso desmontar parta resgatar a existência dos
parâmetros.
saúde mental
Reforma Psiquiátrica. Tais projetos consideram questões políticas, teóricas, culturais e sociais
(programas e serviços) que se desenvolvem para facilitar a vida de pessoas com problemas
na comunidade.
contribui, também, para que percebamos com mais clareza o empobrecimento do paciente e
sua cronificação, não associada somente à doença, mas a contextos microssociais, sendo por
vezes necessário intervir no sujeito e no seu contexto, pois como se sabe os determinantes do
adoecimento têm múltiplas causas como as diferenças culturais, a falta de adequado suporte
1996).
Esse processo de resgate pode, segundo Saraceno (1999), ser pautado no exercício
da cidadania em três cenários: habitat, rede social e trabalho, como valores sociais.
tenham valor social e sentido para o sujeito, inserindo a família no tratamento e, ainda, a
criação de uma rede para usuários e familiares, dando ênfase à atenção comunitária e à
produção de saúde.
devem estar envolvidos com a constituição do modelo assistencial das decisões coletivas
Psicossocial.
portanto, deve pertencer a um grupo de profissionais que tem como prioridade a abordagem
ética do problema da Saúde Mental. Todos temos o direito e o dever de estarmos envolvidos
com a discussão, por ser a abordagem uma estratégia que implica muito mais do que
mudança total de toda a política dos serviços de Saúde Mental, política esta que se aplica e se
realiza por meio dos programas. Ou seja, Saraceno recoloca a Reabilitação Psicossocial em
novos termos, que incorporam vários dos princípios da experiência italiana da Reforma
Psiquiátrica.
comunidade inteira.
12
O termo atenção psicossocial será utilizado para denominar a nova política de Saúde Mental orientada pela
mudança de modelo assistencial, elaborada a partir das respostas advindas do Movimento da Reforma
Psiquiátrica e do Movimento da Luta Antimanicomial e consolidada nas várias experiências brasileiras. Alguns
autores como Pitta (1996) e Saraceno (1999) se referem a este modelo como reabilitação psicossocial: aqui
optaremos por atenção psicossocial por entendê-lo mais abrangente e adequado, como propõem COSTA-ROSA;
LUZIO; YASUÍ, 2003.
83
cultural. Entendo que tais dimensões são fundamentais para a superação do modelo
referido autor também nos apresenta quatro parâmetros para definir o modo psicossocial:
das relações da instituição e seus agentes com a clientela e com a população em geral – ação
no território; concepção efetiva dos efeitos de suas ações em termos terapêuticos e éticos.
medido na relação com esse outro que designaremos como modo asilar ou paradigma
psiquiátrico.
doença e dos meios teórico-técnicos, o autor sintetiza a diferença que, no modo psicossocial,
84
se apresenta com relação a como não só os profissionais têm uma concepção de sujeito, mas
daquele homem que tinha uma situação ideal. Aqui nós falamos de uma existência-
sofrimento, da incompletude, da falta, do sujeito que vive apesar da angústia de não curar o
sujeito dele mesmo. Nesta nova concepção, o sujeito vai encontrar recursos para transformar a
compreensão do seu próprio sofrimento. No entanto, para que isso aconteça ao sujeito que
demanda o serviço, é necessário que a equipe trabalhe de uma forma que não seja a do antigo
modelo taylorista de linha de montagem, mas que a equipe se aproprie desse entendimento,
território em que esse sujeito está inserido, bem como as suas relações interpessoais primárias
que são a família, a questão da habitação, suas relações com o trabalho, suas perspectivas
futuras, as tensões no grupo social, os preconceitos, crenças, enfim, tudo com o que está
envolvido, e qualquer outra forma de alienação, que contribuem para gerar sofrimento, podem
planejar e do executar as ações. Aqui está o que se vê em diversos textos que versam sobre os
projetos terapêuticos dos CAPS, como, por exemplo, o Projeto Terapêutico Individual.
Quando a equipe se depara com a questão de o usuário participar ou não da montagem desse
projeto, quando ele está alienado, quando a equipe o alija desse processo, decidindo por ele,
isso também é parâmetro para se pensar nas nuances existentes. Nessa concepção que o autor
uma clínica psicossocial que pode ser vista como a clínica de uma outra ética, mas no meu
85
entendimento e para além de uma nova ética: uma clínica do sujeito em sua existência-
sofrimento.
Quanto ao poder decisório, a equipe não está alienada do planejamento, mas constrói esse
processo de forma absolutamente participativa, do mesmo modo pelo qual o usuário também
Essa forma de intervir implica espaços de poder partilhado, pois rompe com o
no trabalho da equipe que são inerentes à divisão técnica do trabalho, não devem implicar
não está no coordenador, pois as decisões passam, necessariamente, pelas reuniões de equipe
86
coordenar conjuntamente as ações com base nas decisões tomadas por aquele grupo. Por
no SUS, na importância da questão do controle social, é que se poderá ter a noção da efetiva
No que diz respeito à concepção das relações da instituição e seus agentes com a
clientela e com a população em geral, fica clara a importância do projeto de trabalho ser
modo asilar. A relação não fica dicotômica entre loucos e sãos, pois adquire uma outra
desinstitucionalização.
87
Psiquiatria Democrática Italiana vem a serviço de uma superação das organizações baseadas
Psiquiatria Comunitária e suas relações com a Reforma Psiquiátrica. Está claro que a Atenção
possível. O que se coloca aqui é a substituição integral do hospital como recurso terapêutico e
Por último, veremos que a concepção efetivada dos efeitos de suas ações em
que se tem para a questão, tanto da recuperação dos direitos de cidadania, de que muitos dos
contratualidade social aqui entendida como capacidade de situar-se frente aos conflitos e
contradições pelos quais qualquer um é atravessado e atravessa, tanto usuários dos serviços
quanto qualquer um de nós. De novo a questão de não fazer uma diferenciação entre loucos e
individuo que é o individuo com um inconsciente ($). Esta consideração implica pôr em
do indivíduo como corpo em sua relação com o corpo social” – mas do indivíduo como
sujeito dividido, sujeito de desejo, em que se incluem as relações com o corpo não apenas
envolvidos diretamente nesta construção das práticas em Saúde Mental no interior de Estado
de São Paulo.
89
II. METODOLOGIA
1. O MÉTODO DIALÉTICO
direção para um objetivo. Esse caminho delimita e orienta a manifestação do que se apresenta.
Diferente de o que fazemos ou pensamos, o método indica como fazer ou pensar; é um modo
propósito. Ao determinar o trajeto mais adequado para atingir objetivos específicos, o método
conhecimento dos métodos científicos e dos modelos de pesquisa, os quais lhe dão condições
de escolher o melhor percurso para o seu trabalho. A metodologia científica é constituída por
uma série de regras, a partir das quais se torna possível pensar, testar criticamente e selecionar
solução deste será o estímulo à investigação e ao estudo. Um mesmo fato ou fenômeno pode
90
ser explicado por diferentes teorias. O rigor científico necessário para a seriedade da pesquisa
Quando nos deparamos com o desafio de uma pesquisa qualitativa e social, vemo-
nos diante da escolha metodológica mais compatível ao objeto de estudo da realidade a ser
quadro referencial teórico utilizado, até o resultado do trabalho (MINAYO, 2000). Desse
determinante da relação do pesquisador com o objeto de pesquisa, pois o objeto deve ser
entendido como uma espécie de continuação do sujeito, e o conhecimento como uma produção
humana que lhe imprime sua marca, sua subjetividade (MATTIOLI, 2000).
pessoais e coletivos; são historicamente produzidos e nos atravessam de forma singular, não
havendo dicotomia entre individual e coletivo, pois os valores coletivos atravessam a cada um
de nós (CAMPOS, 2000). Nessa perspectiva, construir um objeto de estudo implica, antes de
91
tudo, reconciliar o sujeito e o objeto, pois o que nós captamos do mundo não é o objeto menos
nós, mas co-produzido por nós e que não pode estar separado do sujeito conhecedor, enraizado
movimento, capaz de intervir em sua própria história e a uma concepção de trabalho como um
processo coletivo e singular, de criação e recriação não só de coisas ou serviços, mas também
tem a clareza sobre o que se pretende conhecer. O estudo e a sistematização dos marcos
escolher uma abordagem que fosse capaz de delinear o caráter histórico e dinâmico, daí a
opção pelo materialismo histórico e o dialético. O referencial teórico foi utilizado como
Demo chama atenção para o fato de ser a dialética a metodologia mais indicada
histórica, que significa a superação de uma fase por outra, predominando na outra, mais o
novo do que repetições da fase anterior” (DEMO, 1995, p. 85-6). O pressuposto desta
pesquisa parte da hipótese de que este é o caso da formação social que estamos chamando
Porém só a análise da realidade poderá dizer até que ponto tal hipótese se sustenta.
92
prática social empírica dos indivíduos em sociedade e realizar a crítica das ideologias, isto é, o
as lutas sociais do seu tempo (MINAYO, 1992). Por isso procura ultrapassar o âmbito das
aparências fenomênicas.
De acordo com Demo (1989), toda formação social é suficientemente contraditória para ser
nova fase. O conceito de contradição, aqui proposto, está relacionado com a dialética no
sociais de forças motrizes que possibilitam a tais formações sociais passarem de um estágio
(1997), as contradições “são o resultado dos conflitos reais entre os grupos, e ou interesses
ela um constante “vir a ser, um processo interminável, criativo irrequieto. Ou seja, que a faz
histórica” (DEMO, 1995, p.87). Nesse sentido a hipótese de uma Reforma Psiquiátrica no
interior do Estado de São Paulo, já era efeito da visão do conjunto das práticas em Saúde
93
Mental neste contexto, como contraditório, portanto como práticas, embora articuladas por
deve ser entendida como o estudo da totalidade da realidade, pois isso seria impossível, por
ser ela infinita e inesgotável e por estar em constante processo de transformação; no entanto,
não se pode entender um elemento, um aspecto, sem considerarem a sua relação com o
sentido dialético, o que compõe uma realidade que está em interminável processo de
totalização. Daí não entendermos, no caso desta pesquisa, a RP como o vir a ser, ponto final
mas a tarefa de desvelar o que constitui aquilo que há de real em sua aparência. No processo
buscando analisar algumas de suas múltiplas determinações, estas constituem o que pode
haver de real, em sua aparência. Ao final do processo de pesquisa teremos o fenômeno com o
concreto pensando, entretanto este concreto não pretende esgotar a concreticidade do real,
embora aspire à sua maior aproximação possível, nestas circunstâncias. Vale a pena sublinhar
que os dados da pesquisa não falam por si mesmos, a não ser a linguagem da ideologia e do
submeter um fato à contemplação, mas tomando por base as construções teóricas ou hipóteses
1987). Neste sentido o estudo da Reforma Psiquiátrica no interior do Estado de São Paulo
conhecimento, como em uma espiral. Conforme indica Löwy (1989), Marx define seu método
não existem isolados daqueles que a ela se contrapõem. É dos embates entre tais fatores que
pode emergir o conjunto de características de um setor das práticas em Saúde Mental, que se
pode designar como Reforma Psiquiátrica no interior do Estado de São Paulo. Portanto não só
a RP entendida como um processo de negação da Psiquiatria, como ela própria é negada por
um produtor que, em sua relação com o mundo e com o seu objeto de estudo, reconstrói, no
95
tempo, produtos, re-produção ampliada das forças naturais dominadas, reprodução das
relações sociais referidas aos objetos e aos instrumentos e através disso tudo, reprodução dos
Está implícita, nesta pesquisa, a aplicação das leis da dialética na medida em que
Temos por hipótese que a quantidade e a qualidade dos dispositivos alternativos às práticas
Psiquiátrica; por outro lado entendemos os dispositivos da Saúde Mental em seu conjunto
“negação da negação”, é ela que nos permite compreender as vicissitudes do que estamos
chamando de Reforma Psiquiátrica, na medida em que tal lei nos permite visualizar até que
96
mesmo, ou até que ponto elas permitem designar aí algo novo que pudesse justificar a
utilização dos termos Reforma Psiquiátrica com algo que vai na direção da superação ou não
do paradigma da psiquiatria.
metodologia qualitativa será utilizada por ser capaz de incorporar a questão do significado e
necessidade de aproximação com o método dialético de análise que, segundo Demo (1989), é o
De acordo com Demo (1989), toda formação social é suficientemente contraditória para ser
nova fase.
contrário, no caso desta pesquisa, entende-se que as contradições “são o resultado dos conflitos
1997, p. 143).
análise são utilizados conceitos e noções como Atenção Psicossocial (COSTA-ROSA et al.,
análises das instituições e das práticas no campo da Saúde Mental no cenário brasileiro deste
momento histórico.
não o todo. O sujeito em sua complexidade, que inclui sua qualidade de vida – entendida de
forma ampla e irrestrita (cidadania) – e sua dimensão subjetiva, tanto consciente quanto
1997b). Esse olhar considera não mais apenas o processo doença-cura, mas inclui, sobretudo
presente estudo. Outros parâmetros são compostos pelas dimensões propostas por Costa-Rosa
na Saúde Mental; concepção das relações da instituição e seus agentes com a clientela e a
população; e a concepção efetivada dos efeitos de suas ações em termos terapêuticos e éticos.
elaborado por Lourau (1995). Este autor afirma que, para apreender o caráter contraditório das
o instituinte, ou seja, o acontecimento que não cessa de alterar e até de negar o que está
articulação entre os momentos anteriores, que tensiona o cotidiano das práticas dos sujeitos,
produzindo algo que não se constitui num caráter meramente reprodutor e repetitivo, mas, ao
contrário, aponta para uma certa atualização, um ‘vir a ser’ em contínua transformação
(LOURAU, 1995).
2. O DESENHO DA PESQUISA
fosse possível alimentar um Banco de Dados sobre Saúde Mental referentes ao Interior do
partir das 19 Diretorias Regionais de Saúde (DIR) do Interior do Estado (da VI à XXIV), de
(programa Access, CD-Rom). As questões abertas foram respondidas pelos gestores13 locais
Das 24 DIR’s que compõe o Estado de São Paulo como um todo, 5 não foram
pesquisadas por compreenderem a região metropolitana do Estado e a capital, que não eram
Saúde para o Colegiado Estadual de Saúde Mental. Todas as respostas foram registradas e
Saúde ter se comprometido com este trabalho, de forma que o mesmo será, futuramente,
Estadual de Saúde Mental. Tal fato acarretou a necessidade da construção de uma nova
estratégia para o retorno dos questionários, que foi o contato telefônico e a troca de e-mails
com as articuladoras de Saúde Mental de cada uma das 19 DIR’s envolvidas no estudo.
devolução integral do material dirigido para as DIR’s de Registro (XVII) e de São José do
13
O projeto foi avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres Humanos da
Faculdade de Medicina de Marília, recebeu o protocolo de estudo nº 103/04 (Anexo 2).
100
Rio Preto (XXII)14. Sendo que alguns dados referentes a estas 2 DIR’s foram obtidos via
dados que foram, na medida do possível, completados por outras vias de informações, como o
Ministério da Saúde (via site oficial e contato telefônico), Secretaria de Estado da Saúde do
Estado de São Paulo (fontes documentais citadas na bibliografia, contato telefônico, além de
duas entrevistas com a Coordenadora Estadual de Saúde Mental, que permaneceu no cargo no
período entre 1995 até julho 2004 (DELOSSI, 2004) e site da ONG Inverso (INVERSO,
2004).
14
Das outras 17 DIRs houve ausência de retorno do material de alguns municípios (ver apendice 4).
101
uma vez que a ausência de dados oficiais que subsidiassem um estudo como o nosso naquele
momento, nos apareceu como uma questão importante com implicações para esta pesquisa.
hospitalares. De maneira geral, seu pagamento é feito por procedimentos e não por
2004) o que nos permitiu encontrar procedimentos, como consulta psicológica, sem
Desse modo, ficou claro que, para efetivar o levantamento de dados necessários
para nosso estudo, precisaríamos contar com a participação efetiva do Colegiado Estadual de
Saúde Mental, visto que o Estado de São Paulo organiza seu Programa de Saúde Mental a
e cada uma dessas diretorias tem um articulador regional de Saúde Mental, profissional
responsável pela articulação e efetivação da Política de Saúde Mental do Estado de São Paulo.
Regionais (CIR), a partir dos quais são capazes de fazer o mapeamento da rede; trabalham,
102
também, com estratégias de planejamento para, de alguma forma, subsidiar, orientar e dar
condições aos municípios para a efetiva criação de serviços em Saúde Mental substitutivos ao
hospital psiquiátrico.
municipalização;
desse material que respondessem por escrito a quatro questões abertas, manifestando suas
15
Incluímos a Associação de Usuários no item Dispositivo de Controle Social porque compreendemos que ela
tem como função a garantia dos direitos civis dos usuários do SUS, e também porque no relatório da III
Conferencia Nacional de Saúde Mental (2002) este dispositivo está no capítulo “Controle Social”, indicando ser
esta a compreensão da Política Nacional de Saúde Mental.
103
opiniões acerca da Reforma Psiquiátrica em seu município e acerca dos facilitadores e dos
Tendo em vista o foco da nossa pesquisa ser o Interior do Estado de São Paulo, nosso
corresponde a 606 municípios, dos quais 366 (aproximadamente 60%) possuem algum
serviço comunitário em Saúde Mental e 240 (aproximadamente 40%) não possuem serviço
Campus Rio Claro quanto à análise estatística dos dados, a classificação dos Municípios,
com Atenção em Saúde Mental e os sem Atenção em Saúde Mental tendo como balizador a
constatação de que seria importante subdividir não em 3 grandes grupos (pequeno, médio e
grande porte), mas sim em 6 grupos de forma que fosse possível detalhar mais
minuciosamente o que os caracterizava em relação à Saúde Mental, visto que mais de 75% do
16
Consideramos equipe mínima como definida pela SES, composta de 1 médico (psiquiatra), 1 psicólogo, 1
assistente social.
104
interior é composto por municípios de até 50.000 habitantes. Portanto a divisão foi
estabelecida em: A1 municípios até 24.999 habitantes, A2 até 49.999 habitantes, B até 99.999
habitantes, C até 149.999 habitantes, D até 199.999 habitantes e E com mais de 200.000
habitantes.
declaração dos compromissos assumidos por parte do gestor perante os outros gestores e
pela Norma Operacional Básica de 1996 (BRASIL, 2004), onde estão elencadas as
Básica (PAB) e Gestão Plena do Sistema Municipal (PLENA). O município que não
Sistema, cabendo ao estado a gestão do SUS no município, enquanto for mantida a condição
deve apresentar plano municipal de Saúde, aprovado pelo CMS (Conselho Municipal de
administrativa e financeira.
Atenção em Saúde Mental deve estar contemplada nos municípios em gestão Plena, e que nos
360 a opção por realizar um questionário com 3 questões abertas foi a alternativa viável
encontrada para conhecer o discurso sobre a compreensão que os gestores municipais têm
São Paulo, não só do ponto de vista das questões quantitativas fechadas, mas também das
questões abertas. No caso das questões abertas, fizemos a opção de ter como referencial a
possível identificar a conjuntura da realidade dos municípios, partindo de uma divisão por
análise desses dois aspectos procurou-se entender a relação entre recursos sócio-econômicos e
culturais.
17
Nomenclatura encontrada nos textos oficiais atuais.
18
Desenvolvida pelo grupo de pesquisa coordenado pelo Dr. Lefèvre da Escola de Saúde Pública da USP, que
deu origem ao software Quantiquali/2004.
107
Saúde Mental ou não (ver quadros e fotografias no Capítulo III), dados esses que podem
A apresentação e análise das questões abertas podem ser observadas no item final
compreensão que estes atores sociais19 têm do processo de Reforma Psiquiátrica em seu
Município. Optamos por não fazer uma investigação mais ampla que incluísse usuários,
familiares profissionais que, sem dúvida, são muito importantes nessa construção histórica,
Saúde Mental, no Interior do Estado de São Paulo, para que esta seja objeto de futuras
pesquisas.
Interior do Estado de São Paulo nos permitiu entender como pensam e como se constroem o
19
Os atores sociais escolhidos foram os gestores municipais de Saúde Mental, entendendo que estes têm o papel
diferenciado, porem fazendo parte da equipe de trabalhadores de Saúde Mental, de “fazer acontecer” as diretrizes
da Política de Saúde Mental. O que torna sua compreensão da Reforma Psiquiátrica crucial para o processo de
mudança.
108
interessa para análise – o fato de poder saber se há uma mudança e qual é o matiz desta
mudança paradigmática no discurso dos gestores de Saúde Mental dos municípios do Estado
de São Paulo.
Sujeito Coletivo (DSC) permite que se definam claramente algumas figuras metodológicas.
Para tanto, descreverei o procedimento inerente a essa primeira abordagem, formada por
Atenção em Saúde Mental, pois quando se for trabalhar formativamente com a população ou
conceitos que na maioria das vezes inconscientemente estão subjacentes às suas práticas
pelas afirmações que permitem traduzir o essencial do conteúdo do discurso, o que está
prova discursiva empírica, onde as verdades das idéias centrais e da ancoragem estão
presentes. Por elas se identifica claramente a ancoragem teórica, onde e como esse sujeito está
discursos do sujeito coletivo” (LEFÈVRE et al., 2000, p. 18). Aqui os autores nos colocam
que, para se identificar esse discurso, há de se olhar com muita atenção para os eixos nodais
Uma reflexão que o autor nos traz e que se apresenta de grande relevância, é
diferenciarmos o que se entende por DSC e por categorização. Os autores enfatizam uma
a lógica quantitativo-classificatória, por entenderem que não há uma confusão entre o discurso
conhecimentos dos próprios discursos” (LEFÈVRE et al., 2000, p.19, grifo do autor). Na
lógica dos autores, os discursos não se reduzem a uma categoria comum unificadora. Busca-se
fazer o inverso, ou seja, reconstruir com pedaços dos discursos individuais, para expressar
uma dada figura, um dado pensar ou uma representação social sobre um fenômeno
20
No representamen: conceito básico da teoria semiótica que enfatiza a função representacional dos signos.
110
Assim, o DSC apresenta-se como uma estratégia metodológica que busca tornar
mais clara uma dada representação social ou o conjunto das representações que conformam
Nessa proposta de trabalho, parte-se dos discursos em estado bruto, que são
reunidos, e termina de uma forma sintética pela qual se busca a reconstrução discursiva da
representação social. “Em síntese, no DSC, é como se o discurso de todos fosse o discurso de
o perfil da Rede, que será traçado a partir do nível populacional do município, da Regional de
subjacentes contidas nas questões fechadas, ou seja, o que subjaz à lógica da construção do
discurso desse sujeito. Quando entendemos o DSC como se o discurso de todos fosse o
discurso de um, entendemos, por exemplo, que a correlação de forças entre o instituído e
instituinte, expresso pelos discursos, de alguma forma representam o que pode acontecer ao
ação na construção dos paradigmas em Saúde Mental e que pode ser percebida no discurso
desses sujeitos.
111
PAULO
informações nos levou a apresentar os dados em três grandes grupos que são os dados oficiais,
os quantitativos e os qualitativos. Sendo que os dados obtidos através dessas outras fontes,
Estado de São Paulo: compromisso com o cidadão”, onde se pode identificar a Política de
Saúde Mental do governo estadual no período entre 1995 a 2002, permitiu-nos obter os
seguintes dados:
112
100
84 85
80
80
70
60 jan/95
60
out/02
43
40 35
30
23
20
20
12 11
8
3
0
Hosp. Psiq Amb SM HD CAPS Ofics Terap Lares Abrig Resid Assoc
Terap Usuários
correspondendo, respectivamente, a 90%, 93% e 84%. Vale a pena lembrar que esse aumento
paralelos.
113
20000
15232
15000
10000
5000
0
1995 2002
Cabe destacar que o referido documento não discrimina as ações municipais (suas
políticas públicas) nem tão pouco o papel do interior do Estado no desenvolvimento do novo
modelo de atenção em Saúde Mental. Portanto, além de não se referir ao interior do Estado,
essa fotografia não nos permite obter qualquer informação sobre a Reforma Psiquiátrica nessa
região.
21
Mirsa E. Delossi respondeu pela Coordenação Estadual de Saúde Mental até julho de 2004.
114
2. Dados Quantificáveis
dissertação). Aqui será dado destaque a alguns aspectos desses dados com a finalidade de
Paulo22.
Paulo na área da Saúde, e especificamente na Saúde Mental nos conduziu a este primeiro item
onde estas cidades são, a partir das variáveis selecionadas neste estudo, olhadas do macro para
22
A numeração das fotografias e quadros, no texto, encontra-se diferente da numeração encontrada no CD-Rom,
onde recebem o nome de gráficos.
115
Quadro 1 – Distribuição dos municípios por faixa populacional segundo a DIR e total de
Nível Populacional
A1 A2 B C D E Total
n % n % n % n % n % n %
36 84 3 7 2 5 1 2 1 2 0 0 43
VI – ARAÇATUBA
VII-
ARARAQUARA 14 56 6 24 3 12 0 0 1 4 1 4 25
20 80 3 12 1 4 1 4 0 0 0 0 25
VIII – ASSIS
16 80 2 10 1 5 1 5 0 0 0 0 20
IX – BARRETOS
29 76 5 13 2 5 1 2 0 0 1 3 38
X – BAURU
27 87 2 7 1 3 1 3 0 0 0 0 31
XI – BOTUCATU
15 36 11 26 6 14 3 7 4 10 3 7 42
XII – CAMPINAS
16 73 5 23 0 0 0 0 0 0 1 5 22
XIII – FRANCA
32 87 3 8 1 3 0 0 0 0 1 3 37
XIV – MARÍLIA
18 67 3 11 2 7 1 4 1 4 2 7 27
XV – PIRACICABA
XVI - PRESIDENTE
PRUDENTE 39 87 5 11 0 0 0 0 1 22 0 0 45
12 80 2 13 1 7 0 0 0 0 0 0 15
XVII – REGISTRO
XVIII - RIBEIRÃO
PRETO 14 4 8 31 2 8 1 4 0 0 1 4 26
0 0 2 22 2 22 1 11 0 0 4 44 9
XIX – SANTOS
9 45 5 25 5 25 1 5 0 0 0 0 20
XX - SÃO JOÃO
DA BOA VISTA
6 50 0 0 4 33 0 0 1 8 1 8 12
XXI - SÃO JOSÉ
DOS CAMPOS
87 91 4 4 3 3 1 1 0 0 1 1 96
XXII - SÃO JOSÉ
DO RIO PRETO
26 57 10 22 4 9 5 11 0 0 1 2 46
XXIII –
SOROCABA
18 68 4 15 2 7 2 7 0 0 1 4 27
XIV – TAUBATÉ
434 72 83 14 42 7 20 3 9 2 18 3 606
Total
116
Podemos observar que 72% dos municípios do interior de São Paulo é composto
por menos de 25.000 habitantes. Os demais municípios se distribuem pelas faixas restantes
(médio e grande porte), em percentuais bastante reduzidos, 3%, 2% e 3%, nas faixas C e D e
E, respectivamente. Vale destacar ainda a faixa A2 (até 50.000 habitantes) que representa
Podemos notar, por exemplo, que as DIR’s XI, XIV, XVI e XXII apresentam mais que 85%
de seus municípios com menos de 25.000 habitantes. Por outro lado na DIR XII
aproximadamente 40% dos municípios são de médio e grande porte. Nas DIR’s XVI e XXIII
XIX se destaca com 55% dos municípios com mais de 100.000 habitantes. Esses dados
podem estar na base de algumas das características diferenciais entre as DIR’s capazes de
Podemos observar que 75% dos municípios têm gestão PAB e apenas 25% estão
em Plena, porém percebe-se que há variações importantes por DIR. Por exemplo, o Quadro 1
mostra que as DIR’s IX, XII, XV XVIII, XIX, XX e XXIII apresentam uma proporção de
municípios com gestão Plena igual ou maior que a de gestão PAB. Por esses dados é possível
118
supor que as DIR’s com maior porcentagem de municípios em Plena apresentam uma
foi inspirado em dados como este que o Ministério da Saúde cria a NOAS/2003 que preconiza
500
400
300
200
100
0
A1 A2 B C D E
Nº de municípios 436 81 46 16 9 18
habitantes (A1), 72%; seguido pelas cidades do grupo A2, 13% (entre 25.000 e 49.999
habitantes); sendo que A1 e A2 juntos totalizam 85,32% dos 606 municípios pesquisados do
Estado de São Paulo, ou seja, o interior do Estado é caracterizado por cidades de pequeno
porte. Isso pode ser um dos fatores importantes para a implantação de recursos de Saúde
2,5% e 3%.
119
500
450
400
350
300
250
200
150
100
50
0
PAB Plena Sem Habilitação
Nº de municípios 453 152 1
se redistribuem com, aproximadamente 75% (453) deles sendo regidos pela gestão PAB.
deles se destaca (Santa Maria da Serra da DIR XV - Piracicaba) por o único a se apresentar
sem habilitação.
120
A1 A2 B C D E
n % n % n % n % n % n %
PAB 386 89 47 58 11 24 5 31 1 11 3 17
PLENA 49 11 34 42 35 76 11 69 8 89 15 83
SEM 1 0 0 0 0 0
HABILITAÇÃO
TOTAL MUNIC
436 81 46 6 9 18
grupo que se encaixa o único município pesquisado que se apresenta sem habilitação. No
nível D somente um município utiliza o tipo de gestão PAB, nas demais faixas populacionais
nas faixas D e E.
Presença
n %
VI - ARAÇATUBA 22 51
VII - ARARAQUARA 13 52
VIII - ASSIS 21 84
IX - BARRETOS 5 25
X - BAURU 25 60
XI - BOTUCATU 17 55
XII - CAMPINAS 40 95
XIII - FRANCA 11 50
XIV - MARÍLIA 20 54
XV - PIRACICABA 15 55
XVI - PRESIDENTE PRUDENTE 45 100
XVII - REGISTRO 6 43
XVIII - RIBEIRÃO PRETO 21 84
XIX - SANTOS 9 100
XX - SÃO JOÃO DA BOA VISTA 20 100
XXI - SÃO JOSÉ DOS CAMPOS 11 92
XXII - SÃO JOSÉ DO RIO PRETO 12 12
XXIII - SOROCABA 33 72
XXIV - TAUBATÉ 14 52
122
DIR (Quadro 4), podemos fazer alguns destaques a partir das 19 DIR’s do interior de estado
de São Paulo; 3 apresentam Atenção em Saúde Mental em todos os seus municípios, a saber
DIR XVI – Presidente Prudente; DIR XIX – Santos; DIR XX – São João da Boa Vista.
Enquanto que outras 4 apresentam dados próximos a 100% que são as DIR’s: VIII - Assis;
XII – Campinas; XVIII – Ribeirão Preto e XXI – São José dos Campos. Em contrapartida
duas DIR’s se destacam pela maioria de seus municípios não contarem com Atenção em
Saúde Mental, são as DIR’s : IX - Barretos e XXII – São José do Rio Preto; 25% e 12%
respectivamente.
As demais DIR’s apresentam uma média de 50% dos municípios com Saúde
mental.
Saúde Mental em 10 delas, 2 para pior e 8 para melhor. Esse dado parece demonstrar a
determinadas características tanto quantitativas quanto qualitativas das DIR’s. Por exemplo, o
populacionais.
123
A1 A2 B C D E
n % n % n % n % n % n %
PRESENÇA 198 45 75 92 46 100 15 94 9 100 17 95
TOTAL 436 81 46 16 9 18
Todos apresentam Atenção em Saúde Mental, estando as faixas C e E também acima de 90%
de municípios com Saúde Mental. Em contrapartida, no nível A1 apenas 45% dos municípios
possuem Atenção em Saúde Mental, com uma concentração, ligeiramente maior que 50% de
cidades sem Saúde Mental. Com isso há um indicativo de que as cidades com mais de 25.000
habitantes são melhor assistidas em relação à Atenção em Saúde Mental. Conforme aumenta
Esse dado mostra que o nível populacional é um fator decisivo para a presença de
Saúde Mental. Isso permite pôr em evidência as dificuldades que parecem haver nos
da municipalização
gestão Plena (84% possuem Saúde Mental) e aqueles que possuem gestão PAB (apenas 51%
Há, portanto, sinais claros de que os municípios em gestão Plena tendem a estar
A diferença entre os dois tipos de gestão é de uma tal ordem que parece indicar
8.080 (BRASIL, 1990) e 8.142 (BRASIL, 1997), ou seja, como dispositivos que permitem à
comunidade a participação naquilo que se constrói na área de saúde em seu município, bem
justamente pelo que eles podem ser considerados um avanço da Reforma Psiquiátrica, tanto
via as conquistas da Reforma Sanitária, quanto através das conquistas da própria Reforma
Psiquiátrica.
identificamos que todos os municípios estudados contam com Conselho Municipal de Saúde,
visto que a existência deste dispositivo é obrigatória segundo a NOB 1/96 (BRASIL, 2004).
127
notamos que dos municípios pesquisados (606), apenas 85 deles contam com tais
DIR’s XVII, XXII e XIX não possuem nenhum dispositivo de controle social.
O controle social na Saúde Mental só pode ser visto a partir da existência ou não
uma vez que quanto à presença de Comissão de RP, apenas a DIR XIX – Santos apresenta
44% de seus municípios com esse dispositivo; possuindo as demais um número insignificante
ou nenhum.
Tomando por base a porcentagem dos municípios que possuem DCS podemos ter
aproximadamente 58% de seus municípios; as DIR’s VII, VIII, XII, XV e XXI apresentam
apenas aproximadamente 30% de DCS. As DIR’s XVII, XXII e XXIV não possuem nenhum.
municípios que contam com mecanismos de controle social, e, mesmo assim, a maioria destes
que, em termos de Reforma Psiquiátrica no interior de São Paulo, nem se quer foram tiradas
Analisando estes aspectos à luz do paradigma psicossocial pode-se dizer que são
instituições com a clientela e a população. Certamente este é um forte limite para o que quer
que seja considerado como Reforma Psiquiátrica no interior do Estado de São Paulo.
parece um fator relevante devido às variações observadas, tanto para mais quanto para menos,
128
entre as DIR’s. Nota-se também aqui que a DIR influencia a Reforma Psiquiátrica.
Considerando um de seus lemas, que afirma que ela se faz no município, podemos agregar-lhe
A1 A2 B C D E
Rep. SM no
CMS 45 15 13 3 4 5
Comissão
de RP 3 3 2 0 2 7
Assoc.
usuários 11 7 10 3 4 10
Total de
DCS 59 23 25 6 10 22
Munic. com
D.C.S. 53=12% 19=23% 21=46% 6=38% 5=56% 12=67%
Total
munic/DIR 436 81 46 16 9 18
populacionais dos municípios, de tal forma que podemos afirmar que o controle social parece
mais viável nos municípios mais populosos. Este dado contraria as expectativas comuns de
que seja nos municípios menores, onde supostamente se conservam relações sociais mais
próximas e solidárias, que tais dispositivos seriam mais viáveis. A explicação para esse fato
pode ser a mesma que vale para outros achados desta pesquisa, ou seja, a grande
129
predominância de municípios de pequeno porte no interior de São Paulo, nos quais, já vimos,
Por outro lado, esses dados indicam que o nível populacional pode ser um fator
relevante para a presença de participação e controle social nos dispositivos de Saúde Mental e,
Embora a variação entre as faixas seja visível, não podemos deixar de sublinhar
mais uma vez, que a escassez de DCS é o dado que mais se destaca indicando a provável
abordagem qualitativa porque nos municípios de pequeno porte o controle social é tão raro,
municipalização
PAB PLENA
Rep. SM no CMS 49 36
Comissão de RP 6 11
Assoc. usuários 19 26
Total de DCS 74 73
dois tipos de gestão, embora no conjunto esses dispositivos se apresentem numa porcentagem
perceber que a gestão Plena é mais de duas vezes maior que a PAB. Essa é uma diferença
considerável.
Essa variação entre os dois tipos de gestão também indica que os municípios em
Plena têm melhores condições de desenvolver os DCS. Estes, conforme já afirmado, podem
Como conclusão geral, em relação aos DCS, pode-se afirmar que são reduzidos
(em 19% dos municípios do interior de São Paulo) e que variam em sua presença por DIR,
II, III, Infantil (CAPS i), Álcool e drogas (CAPS ad), Hospital-Dia (HD), Oficinas
terapêuticas (OT), Cooperativas de trabalho (CT), outras formas de ampliação da Rede Social,
nas Ações Básicas de Saúde a Atenção ao portador de sofrimento psíquico, bem como
Psiquiátrica.
XVII - REGISTRO 5 0 5 5 33 15
XVIII - RIBEIRÃO 11 6 17 11 42 26
PRETO
XIX - SANTOS 4 0 4 4 44 9
XX - SÃO JOÃO DA 11 7 17 14 70 20
BOA VISTA
XXI - SÃO JOSÉ DOS 6 3 9 6 50 123
CAMPOS
XXII - SÃO JOSÉ DO 4 0 4 4 4 96
RIO PRETO
XXIII - SOROCABA 22 13 35 27 58 46
XXIV - TAUBATÉ 11 1 12 12 44 27
Para a análise deste ponto convém juntarmos os dados das UBS (Unidade Básica
de Saúde) e os do Programa de Saúde da Família articulado à Saúde Mental (PSF SM), uma
vez que se trata sempre das ações de Saúde Mental na Atenção Básica em Saúde.
Podemos destacar a DIR XVI - Presidente Prudente em que 98% dos municípios
possuem UBS com Saúde Mental e 69% deles possuem PSF articulado à Saúde Mental. Em
resumo, 100% dos municípios da DIR XVI contam com pelo menos um DAB em Saúde
Mental.
sentido, com 80% e 70%, respectivamente, de municípios com estes dispositivos. As demais
DIR’s apresentam estes dispositivos em torno de 50% de seus municípios. Devemos ainda
frisar que as DIR’s IX e XXII se destacam pela carência de Atenção Básica em Saúde Mental,
com apenas 25% e 4%, respectivamente, de municípios em que ela está presente.
Observando esse dado globalmente notamos que na grande maioria das DIR’s a
municípios. Esse dado é suficientemente enfático para sublinhar que o interior de São Paulo
está muito longe de cobrir com recursos não asilares as necessidades mínimas de Atenção ao
133
sofrimento psíquico e mental. E não há dúvida de que esse é mais um indicador dos limites da
podemos perceber que as variações por DIR indicam que pode haver características
populacional
A1 A2 B C D E
UBS/SM
177 47 17 4 5 6
PSF/SM
78 21 8 5 2 6
Somatória
DAB 253 68 25 9 7 12
Munic. com
DAB 186= 43% 52 = 64% 20 = 43% 7 = 44% 5 = 56% 7 = 35%
Total
munic/nível 436 81 46 16 9 18
pop.
verificamos que as UBS’s com Saúde Mental e os PSF’s articulados à Saúde Mental se
concentram mais no nível populacional A2, seguido pelos níveis D e A1. Nos demais níveis o
número de tais dispositivos se mostra mais reduzido e com poucas variações entre as faixas.
134
A1, mostra que a variação parece aleatória. Porém é bastante coerente que as faixas A1 e A2
estejam entre as com porcentagens mais altas, pois trata-se de dispositivos próprios a
Pode-se afirmar também que, por se tratar de Atenção Básica, seus níveis devem ser baixos,
em geral menores que 50%. Esse pode ser um indicador da proporção da Reforma Psiquiátrica
Atenção Básica.
DAB’s, eles são o único recurso em Saúde Mental. Se esses municípios (A1 + A2)
representam 85% dos municípios do interior (fotografia 3), também podemos inferir a
expressivas, podemos dizer que a proporção e a distribuição dos DAB por faixa populacional
Reforma Psiquiátrica, mas sobretudo para a sua caracterização; justamente por serem o único
Uma consideração geral pode ser feita para os DAB: são o único recurso em
Saúde Mental em 85% dos municípios do interior (A1 + A2), estando presentes em 43% desse
Municipalização
PAB PLENA
UBS/SM 86 32
PSF/SM 187 69
SOMATÓRIA DAB 273 101
Munic com DAB 202= 45% 75=49%
Munic/Gestão 453 152
Na análise dos dados sobre a presença de Dispositivos de Atenção Básica por tipo
gestão Plena. Esta equivalência pode ser devida a natureza da Atenção em Saúde Mental em
questão, pois como afirmado anteriormente a Atenção Básica é o mínimo que se espera de
Talvez por isso, para este caso, o tipo de gestão municipal não parece produzir
influências diferenciadas. Ou seja, os DAB parecem estar mais influenciados, quanto à sua
presença ou ausência nos municípios, pela DIR a que pertence o município e pela faixa
Infantil. Como sempre nos interessa saber como as variáveis DIR, faixa populacional e tipo de
XVIII - RIBEIRÃO 5 6 7 12 13 50 26
PRETO
XIX - SANTOS 2 4 1 7 6 67 9
XX - SÃO JOÃO DA 7 6 0 13 12 60 20
BOA VISTA
XXI - SÃO JOSÉ DOS 4 5 0 9 8 67 12
CAMPOS
XXII - SÃO JOSÉ DO 4 2 0 6 7 7 96
RIO PRETO
XXIII - SOROCABA 4 17 0 21 18 46
XXIV - TAUBATÉ 0 2 0 2 2 7 27
importantes conforme a DIR em que se localiza os municípios. Podemos notar que as DIR’s
XII, XVIII, XIX, XX e XXI se destacam com maior proporção de municípios em que ela está
presente, em torno de 60%. O destaque da sua menor presença cabe às DIR’s XIV, XVII,
a presença de Atenção Ambulatorial, podemos perceber que estes dados parecem confirmar a
conhecemos algumas características das DIR’s que podem estar na base dessa variação. Em
A1 A2 B C D E
SM em AE 19 14 16 7 6 3
ASM 19 33 29 12 6 14
ASM – 1 0 5 0 1 2
infantil
Somatória 39 47 40 19 13 19
DAA
Munic. com 41=9% 40=49% 38=83% 14=88% 9=100% 14=78%
DAA
Total
munic/nível 436 81 46 16 9 18
pop.
por nível populacional verificamos que, de modo geral, eles vão aumentando
dessa assistência em aproximadamente 80% dos municípios; a maioria está acima dessa
porcentagem, com destaque para o nível D que está coberto em 100%. O que indica que a
apresentam-se claramente com porcentagens mais baixas, com destaque para a faixa A1 (9%),
onde se concentra a maioria dos municípios do Estado. Isso de fato é o esperado por se tratar
139
desse porte.
muito mais nítida. Portanto o nível populacional dos municípios é um fato altamente relevante
suas características.
Porém considerando os municípios com mais de 50.000 habitantes essa porcentagem sobe
PAB PLENA
SM em AE 28 37
ASM 37 51
ASM – infantil 1 8
Somatória DAA 66 96
Munic. com DAA 66=15% 90=59%
Total munic/Gestão 453 152
É evidente que este dado não pode deixar de ser coerente com os anteriores, como
ambulatorial por gestão mostra uma tendência semelhante da sua presença nas faixas
populacionais, pois o tipo de gestão Plena também está presente em maior freqüência nos
dado não deixa de indicar a possível relevância da variável “gestão da municipalização” para
ao modelo asilar.
141
A distribuição de DAI pelos municípios mostra-se diferenciada por DIR. Na DIR XIX,
ela está presente em 67% dos municípios; na DIR XXI, em 50%; na DIR VIII, em 24%; na
DIR XII, em 21%. Nas demais DIR sua presença não chega a 10% na maioria dos casos.
142
consideração da RP.
Porém o que mais chama a atenção é a baixa presença dos DAI tanto nas DIR’s quanto
nos municípios considerados na sua totalidade. Pode-se observar também que o total de
municípios em que este tipo de atenção está presente, representa apenas 9%. Isso pode indicar
uma Reforma Psiquiátrica ainda bastante incipiente no Interior do Estado de São Paulo.
A1 A2 B C D E
CAPS I 7 7 7 2 1 2
CAPS II 0 2 8 4 2 10
CAPS III 0 2 0 0 1 3
CAPS i 0 0 1 0 1 6
CAPS ad 0 1 1 1 3 12
HD 0 0 3 1 2 2
Soma 7 12 20 8 10 33
Munic c/
DAI 7=2% 10=12% 15=33% 6=38% 4=44% 15=83%
Total
Munic. 436 81 46 16 9 18
143
Intensiva nos diferentes níveis populacionais. Pode-se notar que os níveis A1 e A2 são os de
mais baixa presença de equipamentos intensivos, sendo que A1 está próxima de zero. Vale
Cerca de um terço dos municípios dos níveis B,C, D, apresentam algum tipo de
Atenção Intensiva; cabendo destacar a faixa E com 83% dos municípios com algum tipo dessa
atenção. Podemos perceber também que a faixa E se destaca por apresentar uma quantidade e
mesmo assim em número reduzido, que pode ser considerado o único dispositivo capaz de
prescindir da estrutura hospitalar. Mesmo assim, cabe destacar que os dois CAPS III
transformação dos hospitais psiquiátricos “próprios” do Estado (Santa Rita do Passa Quatro e
Casa Branca).
PAB PLENA
CAPS I 12 14
CAPS II 6 20
CAPS III 2 4
CAPS i 1 7
CAPS ad 2 16
HD 1 7
SOMA 24 68
Munic. c/ DAI 18=4% 39=26%
Total Munic. 453 152
dispositivos de Atenção Intensiva, notamos que as que estão em gestão Plena apresentam 26%
dos municípios com pelo menos um DAI. Ao contrário a gestão PAB possui apenas 4% de
municípios com algum tipo de Atenção Intensiva. Mais uma vez o tipo de gestão da
Psiquiátrica. Ainda que estas sejam em montante reduzido (apenas 4% em PAB e 26% em
Plena).
dos municípios. Nos municípios com menos de 25.000 habitantes eles representam apenas
2%, por outro lado nos municípios acima de 200.000 habitantes sua proporção chega a 83%
(Quadro 17).
145
VI-ARAÇATUBA 1 1 2 1 5 2=5%
43
VII- 0 1 2 2 5 2=8%
25
ARARAQUARA
1 0 2 0 3 2=8% 25
VIII - ASSIS
0 0 1 0 1 1=5% 20
IX - BARRETOS
2 0 5 2 9 5=13% 38
X - BAURU
0 0 3 0 3 3=10% 31
XI - BOTUCATU
2 0 6 2 10 8=19% 42
XII - CAMPINAS
0 0 2 0 2 2=9% 22
XIII - FRANCA
146
1 0 3 1 5 3=8% 37
XIV - MARÍLIA
XV- 0 0 2 1 3 2=7% 27
PIRACICABA
XVI- 5 6 6 1 18 12=27% 45
PRESIDENTE
PRUDENTE
XVII- REGISTRO 0 0 0 0 0 0 15
XXIII- 1 0 2 1 4 3=6% 46
SOROCABA
0 0 0 0 0 0 27
XXIV -
TAUBATÉ
Social por DIR. Destacamos as Oficinas Terapêuticas (OT), que é um recurso presente em 53
municípios (com a DIR XVIII - Ribeirão Preto contando com 8 delas); e em número bem
menor as Cooperativas de Trabalho (CT) (9 no total, com 6 deles na DIR XVI - Presidente
as DIR’s sem grande concentração. As DIR’s XVII – Registro, XXII – São José do Rio Preto
notar um certo destaque das DIR’s XIX (33%), XVIII (31%), XX (30%) e XVII (27%),
portanto cerca de um terço de seus municípios possuem algum tipo de DRS. Em seguida
podemos perceber que as DIR’s XII (19%), XXI (17%) e X (13%) também possuem estes
dispositivos, mas numa quantidade abaixo de 20% de seus municípios. As demais DIR’s
Portanto, percebe-se variações entre as DIR’s, porém o que mais chama a atenção
é o número reduzido de DRS no conjunto dos municípios do interior do Estado de São Paulo
(apenas 10%). Certamente esse dado expõe um aspecto importante da fragilidade da Reforma
A1 A2 B C D E
CECON 11 2 2 1 1 0
CT 6 2 0 0 1 0
OT 20 10 10 4 3 6
RT 1 3 4 0 3 4
Soma 38 17 16 5 8 10
Nº Munic 26=6% 12=15% 11=24% 5=31% 4=44% 6=33%
c/
DRS
Total 436 81 46 160 9 18
munic.
148
nível D estão os municípios que mais apresentam Dispositivos de Reinserção Social (44%).
Em contrapartida notamos que os níveis A1 e A2 são os que estão pior servidos por esses
município, nos municípios que os possuem. Em contrapartida como nas demais faixas
populacionais, a maioria dos municípios está totalmente descoberta desses recursos. Embora
PAB PLENA
CECON 13 4
CT 7 2
OT 22 31
RT 4 11
Soma 46 48
Nº Munic c/ 30=7% 34=24%
149
DRS
Total munic. 436 142
municipalização em que a cidade está habilitada atua sobre a existência de tais dispositivos,
visto que 24% dos municípios em Plena possuem algum tipo de DRS, ao passo, que dos
municípios em PAB, apenas 7% têm esse recurso. Portanto também quanto aos DRS, o tipo
de gestão se mostra uma variável relevante, e por isso para a Reforma Psiquiátrica.
2.3.5. Paralelo entre a situação dos Hospitais Psiquiátricos e a dos Municípios com
(BRASIL, 2004, p. 125)”, se configuram como serviços que atendem a mesma clientela dos
80 80
60 60
40 40
20 20
0 0
1995 2004
HP 68 46
DAÍ 8 51
Fonte: Dados de Hospitais Psiquiátricos: dados 1995 – GOVERNO DO ESTADO DE SÃO PAULO, 2002;
dados 2004 - MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2005.
Portanto, percebe-se que esses dois números não são comparáveis porque as
instituições hospital psiquiátrico (HP) e DAI são muito díspares entre si. A tendência
atendimentos por mês aos DAI, por exemplo, 50, talvez possamos fazer algum exercício de
raciocínio comparativo (Quadro 22). Nesse caso, teremos uma relação DAI/HP em 1995, 400
atendimentos por mês/13.890 atendimentos por mês, uma proporção de 1 para 35. Em 2004,
teremos outra relação, 4.000 atendimentos por mês/11.133 atendimentos por mês, uma
Parece que a passagem de 1/35 (1995) para 1/3 (2004) é bastante significativa,
por diferentes razões: ela supõe que não há variação populacional; supõe que todos os DAI
são substitutivos ao HP, quando sabemos que apenas os CAPS III têm essa potencialidade, e
Devemos notar que as variações nos leitos psiquiátricos e nos DAI são paralelas e
não complementares. Para visualizar esse aspecto é que atribuímos o tal número hipotético de
atendimentos/mês aos DAI. Nesse caso vemos que a redução de 20% em leitos HP
atendimentos DAI é que precisa ser comparada com a diferença dos leitos HP no período
correspondente (2.757 HP e 3.600 DAI). Nesse caso, poderíamos afirmar, de imediato, que
por hipótese 31% dos atendimentos DAI não são de clientes potenciais do HP (a diferença
(BRASIL, 2004, p. 125) que afirma que CAPS e HD atendem a mesma clientela que o HP,
está radicalmente contestado, o que não chega a ser uma surpresa, pois já sabemos que os
Mas, sobretudo, percebemos que apenas é possível afirmar que entre 1995 e 2004
os DAI só cobriram 20% dos leitos psiquiátricos existentes em 1995. Portanto, nas melhores
das hipóteses, por maior que tenha sido o aumento dos DAI sua capacidade de substituir o HP
não ultrapassaria 20% daquilo que o próprio hospital realiza; ou seja, para cada paciente DAI,
sistema hospitalar no interior do Estado de São Paulo, sempre supondo que esses 20% de
leitos que já não são ocupados nos HP são substituídos pelos DAI, proposição ainda a ser
verificada.
2.3.6. Caracterização dos Municípios sem Atenção em Saúde Mental quanto à presença
ou ausência de prescritor
Ter por objetivo mapear a questão da Saúde Mental no interior do estado significa
olhar também os municípios que não contam com tal tipo de Atenção, utilizando as mesmas
variáveis anteriores.
153
Quadro 23 – Distribuição dos municípios sem Saúde Mental, com Clínico Prescritor, por DIR
IX - BARRETOS
8 53 7 15
2 15 11 13
X - BAURU
5 36 9 14
XI - BOTUCATU
XII - CAMPINAS
1 50 1 2
XIII - FRANCA
2 18 9 11
9 53 8 17
XIV - MARÍLIA
XV - PIRACICABA
2 57 10 12
XVI - PRESIDENTE
0 0 0 0
PRUDENTE
XVII - REGISTRO
0 0 9 9
XVIII - RIBEIRÃO
2 40 3 5
PRETO
XIX - SANTOS
0 0 0 0
0 0 0 0
XX - SÃO JOÃO DA
BOA VISTA
XXIV - TAUBATÉ
0 0 13 13
Dos 606 municípios pesquisados, 41% não contam com Atenção em Saúde
Mental. Destes, quando nos debruçamos sobre a existência de médico clínico prescritor por
DIR (Quadro 23) verificamos que entre as DIR’s sem Saúde Mental as que mais se destacam
pela presença de clínico prescritor são XVIII, XIV, X, VI, VII e XII, que possuem esse
154
bastante reduzido com destaque para VIII, XVII, XXI e XIV que não possuem nenhum
sabemos que em geral esse é um dos fatores da supermedicalização, sobretudo dos neuróticos,
alguns desses municípios com os dados daqueles que não possuem nem clínico prescritor,
pois já está claro que a oferta de possibilidades de determinado tipo de tratamento acaba
este está ausente em 66% dos municípios que não têm Atenção em Saúde Mental.
mental?
Será que eles internam uma porcentagem maior ou menor que os municípios que
têm recursos em Saúde Mental, e do que aqueles que possuem clínico prescritor?
Nesta discussão podemos agregar um dos dados desta pesquisa, concordes com a
Quadro 24 – Distribuição dos municípios sem Saúde Mental com Clínico Prescritor
A1 A2 B C D E
Com 83=35% 1 0 0 0 0
Clínico
Sem 155=65% 5 1 0 1 0
Clínico
Nº Munic. 238 6 1 0 1 0
sem SM
clínico prescritor está localizada, em quase sua totalidade, nos municípios com menos de
25.000 habitantes. Portanto vale reafirmar a discussão posta no item anterior, a respeito de
possíveis características diferenciais do perfil epidemiológico em Saúde Mental, tanto dos que
possuem clínico prescritor, quanto dos que não possuem, em relação aos que possuem
Quadro 25 – Distribuição dos municípios sem SM, com clínico prescritor por tipo
de gestão da municipalização
uma vez que os municípios em PAB estão mais concentrados na faixa populacional de menos
156
de 25.000 habitantes. É preciso destacar também que há 24 municípios em gestão plena sem
recursos em Saúde Mental, dos quais 11 (46%) possuem clínico prescritor; trata-se de um
Vale sublinhar, mais uma vez, que, tanto em gestão PAB quanto em plena, o
número de municípios sem clínico prescritor é ainda maior do que o dos municípios em que
construção de um banco de dados. A partir deste banco são possíveis vários tipos de consultas
Paulo.
A escolha das fotografias e quadros norteados pela Atenção em Saúde Mental nas
DIR’s, nível populacional e tipo de gestão municipal deveu-se à consideração de que são
fatores que podem estar relacionados com o processo da Reforma Psiquiátrica. Isso significa
que a divisão dos municípios por DIR obedece a critérios geográficos e políticos.
uma determinada DIR pode influenciar as ações em Saúde Mental nesse território, tanto em
municípios também se mostraram fatores influentes nas formas e quantidade das ações em
Saúde Mental.
Isso nos permite sustentar a hipótese geral de que a pertinência dos municípios a
Psiquiátrica, mesmo entendendo que apenas com um conjunto de práticas exercidas fora do
Hospital Psiquiátrico.
Secretaria de Estado da Saúde nos levam a identificar que o modelo de Atenção em Saúde
Mental nos municípios de até 50.000 habitantes se caracteriza por uma estratificação baseada
das ações de Saúde e os repasses fundo a fundo. A Programação Pactuada e Integrada (PPI) é
criada para viabilizar a integração dos sistemas de Saúde, por intermédio de consórcios
municipais.
158
quadro 22. Procuramos desmistificar esses discursos sobre a Reforma Psiquiátrica, de forma
que compreendemos que os DAÍ só cobriram 20% dos leitos psiquiátricos existentes entre
1995 e 2004, ou seja, a capacidade destes dispositivos de substituir o hospital psiquiátrico não
ultrapassa 20% do que o próprio hospital realizaria, o que nos leva a uma proporção: para
Dados quantificáveis
populacional (quadro 1 e 2 ) notamos que há uma forte influência sobre o número de serviços
e sobre a Reforma Psiquiátrica indicando que DIR é uma variável importante. O que também
acontece na distribuição por tipo de gestão da municipalização (quadro 2), onde percebemos
que a habilitação no sistema de saúde parece indicar, o mesmo modo, uma maior propensão a
Paulo
Nº de municípios com
dispositivos extra-hospit. %
DSC 116 19
DAB 277 33
DAA 156 16
DAA nos municípios com
mais de 50.000 hab. 75 84
DAÍ 57 9
DAÍ em municípios com
mais de 200.000 hab. 15 83
CAPS 84 14
CAPS III no conjunto dos
DAÍ 6 10
DRS 64 11
psiquiátrico. Por isso quantificamos os municípios em que aparecem esses dispositivos em sua
variedade. Mas a distribuição e a modalidade deles também acabaram indicando alguns dos
Controle Social; também aparecem com destaque nos municípios com gestão Plena; nas
DIR’s variam para mais e para menos, conforme particularidade destas; essas mostram-se
160
variáveis relevantes para maior presença ou ausência dos DCS e, nessa medida, também para
a Reforma Psiquiátrica.
crucial para a definição do processo da Reforma Psiquiátrica; podemos perceber que o seu
municípios do interior de São Paulo, e que nestes o único recurso em Saúde Mental é esse
dispositivo, presente em 43% e ausente em 57%; podemos afirmar que a Reforma Psiquiátrica
se encontra bem definida pelos DAB, pois onde estes estão presentes ela é de matiz
Preventivo-Comunitária, onde estão ausentes não há psiquiatria nem RP (quadro 10, 11 e 12).
os municípios tem DAB, sendo estes compostos pela Saúde Mental nas UBS e PSF.
estão presentes em 16% dos municípios do interior, mas essa porcentagem sobe para 84%
quando considerados os municípios mais populosos (B, C, D e E). Este número indica que a
interior do Estado nos municípios acima de 50.000 habitantes, uma vez que um dos seus
hospital psiquiátrico.
Os DAI são influenciados por DIR, nível populacional e tipo de gestão. Um dado
geral dos DAI deve ser sublinhado: sua presença é baixíssima no conjunto geral dos
de 25.000 habitantes os DAI estão presentes em apenas 2%, porém nos municípios acima de
Considerando que nos DAI se incluem os CAPS, que são a bandeira da Reforma
Psiquiátrica, pós VIII Conferência Nacional de Saúde (CNS), podemos pensar que 14% dos
municípios do interior de São Paulo com CAPS é um número pouco expressivo, agravado
pelo fato de que os CAPS III, únicos capazes de substituir o hospital psiquiátrico, são só 10%
dos DAI; indicando de certo modo a fragilidade da Reforma Psiquiátrica em andamento nesse
contexto (quadro 16, 17, 18). É preciso esclarecer que podemos falar em fragilidade porque já
Os DRS possuem variações por DIR, para mais e para menos, conforme as
características da DIR; por nível populacional há uma tendência levemente crescente com o
aumento da população dos municípios; por tipo de gestão, a maior porcentagem está em
Plena. As variáveis DIR, nível populacional e tipo de gestão, parecem interferir também na
presença ou ausência de DRS. Porém sua presença nos municípios também é escassa, apenas
Psiquiátrica, conquistado a partir da Reforma Sanitária, é possível afirmar que sua baixa
21).
de São Paulo?
Mental em dois momentos históricos específicos: 1995 e 2004, pode trazer contribuições para
Psiquiátricos fechados com o de DAI abertos. Esses dados são paralelos, e não
complementares.
Psiquiátricos, pois os DAI não podem atingir mais que a porcentagem dos pacientes que
deixaram de freqüentar o Hospital Psiquiátrico, que entre 1995 e 2004 são 20% do total
atendidos em 2004, para cada um que está em DAI, 4 ainda estão em Hospital Psiquiátrico.
benzodiazepínização. Portanto, embora não psiquiatras parecem ser responsáveis por parcelas
Mental, nos quais, por isso, por hipótese, são peculiares as representações sociais da possível
ajuda nas situações de sofrimento psíquico. O sujeito vai ao médico e acaba no psiquiatra,
dispositivos em Saúde Mental e, portanto, no caso, um índice de que para eles não se pode
Esta segunda questão traz, em espelho, uma primeira resposta que lhe é correlata:
de São Paulo, identificamos na leitura do conjunto das questões abertas quatro ancoragens que
deram origem a três discursos distintos sobre o tema em questão. Estes discursos retratam a
opinião dos gestores municipais do interior do estado sobre a Reforma Psiquiátrica em seus
Além dos três discursos, encontraram-se dados que não couberam em nenhum
deles e que também não possibilitam a construção de um quarto discurso, pois não
transitando entre diferentes ancoragens. Este tipo contudo será considerado um quarto
discurso.
questões abertas sobre a opinião quanto ao tema da Reforma Psiquiátrica) se justificou pela
impossibilidade de visitar os 360 municípios com Atenção em Saúde Mental que compõem o
164
entrevista enquanto instrumento metodológico traria maior riqueza aos dados qualitativos,
visto que o papel em branco pode, muitas vezes, inibir os sujeitos, além de exigir uma maior
provavelmente, com maior facilidade. Esta poderia ser também uma explicação para o fato de
contarem com os itens quantitativos preenchidos, e mesmo para o fato de que alguns
municípios não retornaram nenhuma informação. Outro fato a ser considerado era a liberdade
que foi explicitada dos gestores (sujeitos das questões qualitativas) em decidirem pela não
enquanto síntese dos discursos dos sujeitos, sendo estes aqui concebidos como sujeitos
Paulo
gerar desasssistência.
Comunitário)
no Estado de São Paulo. Toma a ampliação da rede de serviços comunitários como Reforma
gestor e da equipe técnica com a Saúde Mental, a influência da política nacional e estadual, e
da equipe técnica. Consideram que a qualidade da assistência melhorou, pois com isso as
articulação entre os serviços de saúde e resistência de parte da equipe técnica e/ou familiares
devido à cultura manicomial. Outra dificuldade é a lei de responsabilidade fiscal que limita
Reforma Sanitária)
justamente no que determina estar numa transição de mudança onde se apresentam alguns
elementos de mudança do paradigma que ainda não permitem mudar, mas indicam uma
direção de mudança.
doença por parte dos profissionais, do trabalho integrado entre as três esferas de gestão,
paradigmáticas.
discursiva e não a uma prática teórica-técnica e ética. Nesta pesquisa apresenta-se uma análise
dos discursos e não das práticas. Trata-se, portanto da análise do discurso da Reforma
Mental.
preenchidas por DIR, nível populacional e tipo de gestão nos leva a perceber que
aproximadamente 43% dos municípios do interior de estado ancoram sua compreensão sobre
a Reforma Psiquiátrica no discurso 2, seguido por aproximadamente 18% e 14% que ancoram
conceitual) estão aproximadamente 24% dos municípios. Portanto pode-se dizer que o
físico-químico, onde se acredita que os profissionais devam deter o conhecimento das técnicas
desassistência aparece como eco do discurso ideológico dos representantes dos interesses do
não de transformação dos modos de assistir. Esse fantasma parece ser sustentado pela
Na análise do discurso 1 propriamente dito podemos ver que ele se queixa da carência
material como se ela fosse uma circunstância aleatória, não compreendendo que ela é
estrutural e faz parte do PEH. Fala da precariedade do saber, introduzindo para nós uma
carências são atribuídas à falta de vontade política, claramente suposta nos políticos, ou seja a
vontade política dos enunciadores desse discurso está fora da cena, estes parecem colocar-se
Na ancoragem que designamos por Psiquiatria reforma, seu aporte teórico remonta a
demandas para a, até então, Psiquiatria Moderna. Essas novas demandas introduziram a
possibilidade de uma série de críticas à Psiquiatria, que deram origem a várias correntes de
pensamento sobre a natureza da Psiquiatria e suas funções. Nesse contexto surgem, entre
da ciência psiquiátrica objetivando ações que têm na base o controle social e a normalização.
Ao mesmo tempo em que recebem uma nova denominação e têm suas funções
a Saúde Mental no lugar da Doença Mental. Com um novo objetivo: a prevenção da doença
comunidade, isso tudo sustentado por uma nova concepção de personalidade, a unidade
existente em Atenção à Saúde Geral. Desse modo especificou as ações em três níveis:
Disso resultou a Saúde Mental nas UBS, com equipes multiprofissionais mínimas:
multiprofissional.
Daí surgiram as práticas reabilitadoras, para além do sentido extrito de cura, o que
um estilo de vida favorecedor de uma boa saúde mental e deve ser objeto de
um trabalho ativo de equipes de saúde da família e agentes comunitários de
saúde, potencializados pelo trabalho de consultoria especializada em saúde
mental através (...) de equipes de serviços comunitários de referência
(SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE, 2000, p. 2).
reafirmando a hipótese de que a Política de Saúde Mental no estado de São Paulo, e portanto
Preventivo-Comunitário.
Psiquiátrica é vista como necessária, mas que a política municipal não está comprometida
com ela; entende-se que é aí que se decide se há ou não Reforma Psiquiátrica. Mas nesse
172
discurso é possível a inclusão de outros fatores, que decidem a Reforma Psiquiátrica, como
atitude do próprio gestor, da equipe técnica, influência das Políticas estadual e federal,
da Psiquiatria Preventivo-Comunitária).
técnicas e nas famílias dos sujeitos com sofrimento psíquico como resistência à Reforma
Saúde). Também podemos ouvir o eco do discurso oficial sobre a carência dos recursos
contempla algumas das exigências para a mudança paradigmática como sugerem Costa-Rosa;
Luzio e Yasuí (2003) no que diz respeito aos modos de concepção do processo saúde-doença
doença por parte dos profissionais, do trabalho integrado entre as três esferas de
e tipo de gestão), indicando que o que se altera é o lugar de como se posiciona o sujeito da
pesquisa (gestor em Saúde Mental) frente o saber médico, que discutiremos de forma mais
aprofundada a seguir.
Reforma Psiquiátrica como ela se apresenta em termos gerais a partir do momento em que se
instala a Reforma Sanitária, e também como ela se apresenta como movimento autônomo dos
discurso a Reforma Psiquiátrica tem trabalho integrado nas três esferas de gestão, controle
usuário no tratamento.
não como ela pode ser entendida, mas como aparece nesse discurso, nos deixa em dúvida se é
do interior, daí surge ao menos uma interrogação sobre o teor da práxis (conjunção de
Quanto ao discurso 4 seria necessária uma análise mais detida, pois não foi
Sujeito Coletivo” parece levar à construção de discursos consonantes, o que merece ser
melhor discutido, mesmo levando em conta que tal método parte de uma análise de
coletivos.
175
IV - DISCUSSÃO
Psiquiátrica.
Nichos estes concentrados nas DIR’s com municípios de maior porte em que predominam a
gestão Plena. No interior como um todo a mesma afirmativa não pode ser sustentada, uma vez
que 40% dos municípios não contam sequer com recursos específicos de Saúde Mental.
Sendo que a existência de clínico prescritor, nos municípios sem Atenção em Saúde Mental, é
uma espécie de indicador da indigência com que são tratadas as questões da Saúde Mental
nesses locais – uma situação de que melhor ou pior que a dos municípios que não têm nem
sempre esse dado parece indicar melhora das condições dos egressos. Já que os recursos
alternativos à internação psiquiátrica são escassos e não parecem interferir na lógica asilar
Tais informações nos levam a considerar que esboçam-se uma outra modalidade
se indica pela existência dos mecanismos de controle social (da reforma sanitária), dos
Pode-se dizer que esse esboço de uma outra modalidade de Atenção em Saúde
Mental se localiza em DIR’s com características específicas, nos municípios com nível
Com relação a Reforma Psiquiátrica no Interior de São Paulo expressa através dos
exige análise da práxis – discursos e práticas e sua relação dialética. Só a dialética se mostra
criação das práticas. Ao mesmo tempo em que mostra o papel de freio ou de reboque do
transição paradigmática;
psiquiátrico e sim de sua fragilidade teórica e ética frente ao sofrimento psíquico, daí as
colocam são o pouco sucesso da lei, a assepsia dos NAPS em nível federal (PM 336/2002), e
financeiros. Aqui se pode pôr em paralelo a renitência em preservar, mesmo que de forma
predominantes no contexto social – que pode ser representado no discurso do mestre (a partir
Psicanálise, que podem ser representadas pelo discurso (como laço social) denominado de
Discurso Analítico.
sujeito, do saber e sua posição, e da ética como forma de relação do homem consigo mesmo e
com o social.
de outra lógica de funcionamento, diferente das atuais; bem como a necessidade de se extrair
178
Assim, torna-se urgente encontrar formas que permitam a análise comparativa dos
custos - benefícios dos efeitos em termos “terapêuticos” e éticos das práticas dos dois
V - SÍNTESE CONCLUSIVA
Conhecer a realidade do interior do Estado de São Paulo no que diz respeito à Atenção
completada, em certo sentido, coloquei-me como sujeito e objeto desta pesquisa, que teve sua
semente fertilizada pela minha experiência de gestora municipal de Saúde Mental. Um lugar
Mental. Como dito no transcorrer destas páginas, o embate ideológico se dá no discurso antes
Psiquiátrica.
Reforma Psiquiátrica, podemos afirmar que ela está presente em 60% do interior do estado
discurso do modelo da Atenção Psicossocial com sua influência das experiências históricas de
transformação da psiquiatria inclusive a italiana ( nossa pesquisa mostrou que esta influência
Não basta ter ou não Atenção em Saúde Mental para responder se há Reforma
necessário encontrarmos um antídoto para o discurso do mestre. Esse antídoto já tem parte de
seu corpo constituído pelas conquistas da Reforma Sanitária quando transladados para a
“possibilitar” uma nova forma de escutar, olhar, dizer, enfim, de posicionar-se diante do
sujeito em sua existência-sofrimento. Melhor seria definir a clínica como ampliada ( como na
deixam sua dimensão de signos para adquirirem a dimensão significante – agregando ao saber
Psicossocial que se contrapõe à ética do discurso do mestre que de certo modo coloca o
43%; nível populacional 14% a 36% e a gestão, varia menos, de 19% a 21%, não se pode
181
designando essa dimensão, sobretudo quando analisados pela metodologia do DSC, eles
nos três aspectos da Atenção em Saúde Mental, mostra apenas que a permeabilidade ao
discurso da Reforma Psiquiátrica não depende de que tipo de prática se está exercendo. Mas
em todo caso os dados não mostram uma distribuição igual dos discursos (apêndice 8 ) pelas
“variáveis” DIR, nível populacional e tipo de gestão da municipalização. O que nos permite
afirmar que não é a estruturação de serviços que garante um aproximar-se desta nova ética do
desejo já que, teoricamente, os municípios que apresentaram uma rede de Atenção em Saúde
Atenção Psicossocial. Os nossos dados permitem pensar que é, como dito acima, o
posicionamento diante do outro não mais como objeto de estranheza ou de desvarios, mas
como uma forma de existir diferenciada que pode ser decisivo. Assim não basta dar ao sujeito
aceitação e compreensão. Como se fosse só isso, ou ainda, como se somente isso bastasse, o
Esta outra ética seria uma ética sem limites. Mas não no sentido da onipotência,
do “tudo pode”, mas sim no sentido do sem barreiras que a impeçam de circular, já que a ética
do desejo, é aqui lida, na ética do Paradigma Psicossocial; portanto, o que está em questão é a
denuncia algo sobre o desejo, será possível a transformação pelo discurso, e por conseqüência
a criação de novos sentidos. O discurso, por anteceder a prática, leva a um processo em que a
sofrimento.
182
dissertação nos presenteou com essa “descoberta”, ela também trouxe uma outra revelação: as
sofrimento psíquico.
183
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APÊNDICES
Apêndice 4.
Apêndice 5.
Tabela 2 : Caracterização dos municípios com Saúde Mental por nível populacional
201
Apêndice 6.
Tabela 3: Caracterização dos Municípios sem Saúde Mental por Nível Populacional
202
Apêndice 7.
ANEXOS