REVISÃO

Testes genéticos em diagnóstico pré-natal:

onde estamos, para onde vamos
Prenatal genetic testing: where we are at, where we are heading to

Resumo
Isabela Nelly Machado1
Juliana Karina R. Heinrich-Muçouçah2
Este texto tem como objetivo apresentar uma revisão acerca do estado
Ricardo Barini3
da arte da citogenética convencional e molecular aplicada ao diagnóstico pré-natal, discutindo as aplicações,
vantagens e desvantagens dos diferentes métodos, em suas bases teóricas e históricas. Desde 1960, a citogenética
Palavras-chave
convencional, com a análise microscópica dos cromossomos em divisão, vem sendo utilizada como padrão-
Diagnóstico pré-natal
Testes genéticos ouro. Entretanto, mesmo adotando essa abordagem, para uma significativa parcela de casos não é possível
Anormalidades congênitas estabelecer diagnóstico sindrômico definitivo em cerca de metade dos pacientes que apresentam cariótipo
Citogenética normal, na presença de malformações. Para esse grupo, as técnicas moleculares que envolvem estudos em nível
Biologia molecular genômico poderiam permitir a identificação de novos microarranjos cromossômicos possivelmente responsáveis
Keywords pelo fenótipo anormal, contribuindo para a caracterização molecular e estabelecimento de um diagnóstico mais
Prenatal diagnosis preciso, uma abordagem perinatal mais adequada e um aconselhamento genético mais detalhado. Destaca-se
Genetic testing o advento das técnicas de FISH, SKY, CGH e array CGH como promissoras aliadas, de forma complementar ao
Congenital abnormalities cariótipo convencional.
Cytogenetics
Molecular biology

Abstract This paper aims at presenting a review of the state of the art of conventional
and molecular cytogenetics applied to prenatal diagnosis, the applications, pros and cons of different techniques
and their historical and theoretical background. Since 1960, conventional cytogenetics, based on the analysis of
chromosomes has been used as a gold standard. However, for a significant proportion of cases it is not possible
to establish definitive syndromic diagnosis in about half of the patients with normal karyotype in the presence
of malformations. For this group, molecular techniques at the genomic level might allow the identification of
new chromosomal areas potentially responsible for the abnormal phenotype, contributing to the molecular
characterization and establishment of a more accurate diagnosis and the most appropriate perinatal approach,
including a more detailed genetic counseling. The advent of FISH techniques, SKY, CGH and array CGH will be
discussed as promising tools to complement cytogenetic diagnosis based on conventional karyotyping.

Estudo realizado no Programa de Medicina Fetal do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo Pinotti (CAISM/UNICAMP) – Campinas (SP), Brasil.
1
Mestre e Doutora em Tocoginecologia pela Faculdade de Ciências Médicas (FCM) da Universidade Estadual de Campinas (Unicamp) – Campinas
(SP), Brasil.
2
Doutora em Ciências Médicas, Citogeneticista, Supervisora dos Laboratórios Clínicos Especializados do Hospital da Mulher Prof. Dr. José Aristodemo
Pinotti (CAISM) da Unicamp – Campinas (SP), Brasil.
3
Professor Livre Docente do Departamento de Tocoginecologia da FCM da Unicamp – Campinas (SP), Brasil.
Endereço para correspondência: Isabela Nelly Machado – Rua Alexander Fleming, 101 – Cidade Universitária – Unicamp – CEP 13083-970 –
Campinas (SP), Brasil – E-mail: [email protected]
 Machado IN, Heinrich-Muçouçah JKR, Barini R

Introdução O diagnóstico pré-natal dos fetos portadores de malformações

congênitas e cromossômicas justifica-se pela possibilidade de
Por que fazer investigação genética? interrupção da gestação, em alguns casos, e pela programação da
Define-se como malformação congênita toda anomalia fun- assistência perinatal. O momento do diagnóstico também se mostra
cional ou estrutural do desenvolvimento do feto decorrente de oportuno pela alta incidência de óbito fetal com subsequente
fator originado antes do nascimento, seja genético, ambiental maceração fetal, o que poderia dificultar a análise citogenética
ou desconhecido, mesmo quando sua manifestação for tardia e pós-natal, inviabilizando muitas vezes o diagnóstico.
não for aparente no recém-nascido1 (D). Cerca de 2 a 5% dos Além disso, as implicações do diagnóstico genético envolvem
recém-nascidos vivos apresentam pelo menos uma anomalia desde a referência para especialistas, a intervenção terapêutica para
congênita identificável ao nascimento, variando desde anomalias síndromes específicas, até o rastreamento de outras malformações.
discretas até graves defeitos que comprometem a sobrevida. Dados As implicações também se estendem no sentido da diminuição do
oriundos de estudos internacionais e do Estudo Colaborativo número de procedimentos diagnósticos a que o paciente poderia
Latino-Americano de Malformações Congênitas (ECLAMC) ser submetido. Para a família, o diagnóstico pode diminuir a
confirmam que a incidência na América Latina não difere, ansiedade e permitir um adequando aconselhamento de risco e
significativamente, daquela encontrada em outras regiões do planejamento para a futura prole.
mundo, apesar de ainda existirem sub-registros2. Entretanto, mesmo adotando essa abordagem, uma signi-
Desde a introdução do exame ultrasonográfico na assistência ficativa parcela das anomalias congênitas permanece com etio-
pré-natal, sua aplicação tem sofrido profundas transformações e logia desconhecida. Mesmo após o nascimento, com o exame
supera em muito a simples verificação do número de fetos, sua físico completo e exames complementares diversos, os centros
vitalidade e datação. Os progressos na tecnologia da ultrasonogra- especializados em diagnóstico em dismorfologia não conseguem
fia, a maior experiência acumulada pelos serviços especializados estabelecer diagnóstico sindrômico definitivo em cerca da
e o maior acesso da população aos serviços de ultrassonografia metade dos pacientes. Para esse grupo, as técnicas moleculares
têm contribuído para um aumento significativo da detecção de que envolvem estudos em nível genômico poderiam permitir a
fetos com malformações. Concomitantemente, o aumento do identificação de novos microarranjos cromossômicos possivel-
acesso a estudos citogenéticos levou à procura do conhecimento mente responsáveis pelo fenótipo anormal, contribuindo para a
sobre a correlação entre achados ultrassonográficos e alterações caracterização molecular e estabelecimento de um diagnóstico
do cariótipo3 (B). A ultrassonografia na identificação de fetos mais preciso, uma abordagem perinatal mais adequada e um
portadores de cromossomopatias mostrou-se um método com aconselhamento genético mais detalhado.
alto valor preditivo negativo, o que corresponde dizer que na Este texto teve como objetivo apresentar uma revisão dos
ausência de malformações detectadas, a possibilidade de o feto testes genéticos disponíveis para o diagnóstico pré-natal, dis-
ter uma anomalia cromossômica é baixa4 (B). cutindo as aplicações, vantagens e desvantagens dos diferentes
As causas genéticas, isoladamente ou em conjunto com métodos, suas bases teóricas e históricas, incluindo as novas
causas ambientais, estão envolvidas em, pelo menos, um terço técnicas moleculares.
das malformações congênitas. Dentre as causas genéticas,
as anomalias cromossômicas numéricas ou estruturais estão Diagnóstico das anomalias cromossômicas
presentes em cerca de 0,9% de uma amostra não selecionada
de recém-nascidos5 (C) e em mais de 10% dos natimortos6 (C). Técnicas atuais
A frequência geral de anomalias citogenéticas em fetos mal- A análise microscópica dos cromossomos tem sido o padrão-
formados é de, aproximadamente, 10 a 15%7 (C). Desses, -ouro para o diagnóstico das anomalias cromossômicas desde o
cerca de 80% são trissomias dos cromossomos 13, 18 ou 21. desenvolvimento da técnica do bandamento G, no final da década
O restante envolve alterações numéricas nos cromossomos de 1960. Resumidamente, após o período de crescimento celular,
sexuais e rearranjos cromossômicos estruturais8 (C). Torna-se é realizado o bloqueio das células em metáfase. Nessa fase, como a
justificável, portanto, a conduta de se indicar a análise cro- duplicação da molécula de DNA (ADN, em português: ácido deso-
mossômica de todos os natimortos e neomortos, com ou sem xirribonucleico; ou DNA, em inglês: deoxyribonucleic acid) já aconteceu,
fenótipos dismórficos, e de todos os fetos com malformações, os cromossomos exibem duas cromátides e o centrômero. A análise
principalmente quando estão presentes mais de uma anomalia é realizada em, pelo menos, 15–20 células, havendo a indicação de
ou quando há história familiar de malformações congênitas. um maior número de células para os casos suspeitos de mosaicismo.

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As metáfases são documentadas e analisadas manualmente ou com Embora muito confiável e ainda considerada o padrão-ouro
o auxílio de softwares de captura e análise de imagens. para a investigação de anomalias relacionadas aos cromossomos, a
Para o diagnóstico pré-natal é comum a obtenção do cariótipo análise citogenética convencional apresenta algumas limitações,
a partir de sangue do cordão umbilical, líquido amniótico e como falhas de cultivo celular e a necessidade de profissional
vilosidades coriônicas, dependendo da idade gestacional. No experiente para a leitura e interpretação dos resultados de
entanto, teoricamente, é possível obter o cariótipo a partir forma confiável. No diagnóstico pré-natal, outras limitações
de qualquer tecido que tenha sua viabilidade preservada importantes estão relacionadas à baixa qualidade das prepara-
e possa ser submetido ao cultivo celular para obtenção de ções cromossômicas, obtidas em uma parcela significativa das
metáfases9 (B). O tempo para a obtenção dos resultados varia vezes, e que impossibilita a detecção de anomalias estruturais
de acordo com o material estudado, a viabilidade das células e microarranjos cromossômicos menores que 5–10 Mb. Além
cultivadas, as condições técnicas laboratoriais, os reagentes disso, a necessidade de cultivo celular de longa duração acaba
utilizados e o preparo da amostra, dentre outros fatores. Em por impactar significativamente no tempo relativamente longo
média, esse período é de 7 a 15  dias para cultura de vilo para a liberação de resultados.
corial ou de líquido amniótico, e de 3 a 7 dias para sangue Nas últimas décadas, a citogenética clínica assistiu a um
fetal (Figura 1). A preparação direta do vilo corial, sem a extraordinário avanço das técnicas de biologia molecular. A
cultura das células, permite a obtenção de resultados em confluência dos enfoques molecular e citogenético – a citoge-
até 24 horas, mas a baixa resolução dos cromossomos limita nética molecular – revolucionou as possibilidades e a precisão
a sua aplicação, impossibilitando, por vezes, a exclusão de diagnóstica. O sequenciamento do genoma humano tem
anomalias estruturais. contribuído neste sentido, permitindo um rastreamento de
O nível de resolução de uma técnica citogenética é determi- maior resolução para anomalias cromossômicas. Essas alterações
nado pelo número de bandas cromossômicas visíveis. Quanto genômicas constituem cerca de 15% de todas as mutações que
maior o número de bandas, maior a resolução do exame e maior o envolvem as doenças monogênicas em humanos10 (C). As limi-
poder de exclusão de pequenas deleções e anomalias estruturais. tações de resolução do bandamento convencional podem ser, em
Em geral, uma resolução de 450–550 bandas é suficiente para a grande parte, superadas pelas novas técnicas moleculares, com
maioria das análises clínicas, incluindo o diagnóstico pré-natal. aplicações clínicas evidentes no diagnóstico de microdeleção,
As técnicas convencionais atuais de cariotipagem por coloração rearranjos subteloméricos, cromossomos marcadores e derivados,
e bandamento de cromossomos, oriundos de células em divisão e rearranjos gênicos.
e sob aumento microscópico de 1000 x, são capazes de detectar A técnica molecular mais difundida é a hibridização in situ por
anomalias cromossômicas numéricas e estruturais que tenham, fluorescência (FISH – Fluorescent In Situ Hybridization). Consiste
pelo menos, de 5 a 10 milhões de pares de base de DNA na hibridização (ligação específica) de um DNA-molde (sonda) a
(5–10 Mb), que corresponde ao poder de resolução do método seu alvo complementar em um cromossomo ou núcleo interfásico,
e contém uma “banda” cromossômica. Classicamente, os laudos avaliando-se a presença ou ausência de uma sequência específica
de cariótipo devem incluir o padrão de bandas verificado naquela de DNA ou região cromossômica. Portanto, a técnica de FISH
amostra para que seu resultado seja corretamente interpretado. é locus-específica e exige que se conheça a sequência de DNA de
Em situações especiais, pode-se indicar o bandamento de alta interesse para a escolha adequada da sonda a ser utilizada. Em
resolução, em que são analisados os cromossomos durante a prófase, Medicina Fetal, é empregada para a detecção precoce de tris-
prometáfase ou estágios precoces da placa metafásica ou, ainda, somias em células não cultivadas, analisando simultaneamente
cromossomos metafásicos tratados com reagentes específicos. cinco sondas para os cromossomos envolvidos nas aneuploidias
Essas técnicas propiciam cromossomos mais estendidos que os mais frequentes (13, 18, 21, X e Y) e para a confirmação de
cromossomos observados em metáfase convencional, permitindo síndromes de microdeleções ou microduplicações. A grande
a observação de um número maior de bandas e a detecção de vantagem em relação às técnicas convencionais é o curto tempo
anomalias menores e que exijam um padrão de resolução melhor para obtenção do resultado, sendo possível a obtenção de um
para sua visualização, como quando há pequenas bandas ou bandas resultado em pelo menos duas horas.
claras envolvidas (Figura 2). Dentre as anomalias que podem Várias outras técnicas surgiram baseadas no método de
exigir um padrão diferenciado de resolução, pode-se citar as FISH original. Usando sondas fluorescentes cromossomo-
deleções mais frequentes em 22q (di Georgi), 5p (Cri du Chat), específicas e hibridização de um “coquetel” de 24 sondas,
17p (Smith-Magenis) e 15q (Prader-Willi/Angelman). gerado a partir da combinação de cinco fluorocromos, as

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IG (semanas)

12 14 16 20

Coleta B.V.C AMNIOCENTESE CORDOCENTESE

Material Vilo corial Amniócitos Sangue fetal

Tempo para
7 a 15 dias 7 a 15 dias 3 a 7 dias
resultado

BVC: biópsia de vilo corial; IG: idade gestacional

Figura 1 - Estudo do cariótipo fetal.

A B

A: cariótipo com padrão de bandas convencional, para análise de rotina (resolução de 450–550 pb); B: cariótipo com padrão de bandas com resolução aumentada, acima de 550 pb

Figura 2 - Imagem digitalizada, análise por software, dos cromossomos de uma célula feminina normal (46,XX) em dois diferentes
padrões de bandas.

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técnicas de FISH multicolor (M-FISH) e cariótipo espectral

(Spectral Karyotyping – SKY) identificam cada cromossomo A
pela emissão específica de pixels através de um programa de
computador, com a visualização de todos os cromossomos
em um único experimento. Cada cromossomo assume uma
“assinatura” espectral, possibilitando a identificação de
rearranjos complexos que envolvem mais de dois cromos-
somos, bem como a origem e o conteúdo de cromossomos
marcadores, com uma resolução de 1–5 Mb para o M-FISH11
(B) e 1–2 Mb para o SKY12 (B).
A abordagem da citogenética convencional associada
às técnicas moleculares no estudo das dismorfologias tem
permitido uma maior correlação entre genótipo e fenótipo,
com o diagnóstico de um número crescente de “síndromes
de microarranjos” ou “instabilidade genômica”. Esse termo
“instabilidade genômica” tem sido amplamente utilizado para B
descrever um fenômeno que resulta no acúmulo de múltiplas
modificações, que levam a conversão de um genoma de uma
célula normal a um genoma instável13 (B). Esses rearranjos
cromossômicos não balanceados respondem por 1 a 2% das
anormalidades em amostras pré-natais, e podem levar a sérias
consequências fenotípicas14 (B). A maior limitação das técnicas
moleculares descritas até aqui é que essas técnicas não detectam
essas “instabilidades genômicas”.

Introduzindo novas técnicas

Estudo genômico e microarranjos

O desenvolvimento da tecnologia de microarranjos no início
da década de 1990, na Universidade de Stanford15, baseou-se
C
fortemente em seis principais disciplinas: Biologia, Química,
Física, Engenharia, Matemática e Ciência da Computação. A alta
complexidade tecnológica envolvida, combinando a experiência
de tantas disciplinas diferentes, permitiu uma visão quantitativa
e sistemática do sistema biológico. Essa ciência nova e revolu-
cionária usa matrizes de vidro microscópicas (microarranjos)
para análise quantitativa de genes (ou parte deles) e produtos
de genes. Tem a sua raiz em avanços entre a descoberta do DNA
em 1950 e do Projeto Genoma Humano, em 1990.
A hibridização genômica comparativa (comparative genomic
hybridization – CGH) foi pioneira e desenvolvida como método
de rastreamento genômico na tentativa de se identificar dese-
quilíbrios no número de cópias do DNA, ou seja, as instabili- A: representação gráfica dos cromossomos da célula (ideograma), evidenciando uma completa
duplicação do cromossomo 13, pela técnica de array CGH; B: gráfico do cromossomo
dades genômicas. A técnica de CGH consiste na hibridização 13, mostrando duplicação de todas as regiões estudadas, pela técnica de array CGH; C:
representação digitalizada dos 3 pares do cromossomo 13 pela técnica de SKY
competitiva de DNA teste e DNA normal, marcados com Figura 3 - Formas de apresentação de um resultado de array
fluorocromos diferentes16 (B). Originalmente, utilizavam-se CGH e SKY de uma célula com trissomia do cromossomo 13.

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metáfases normais fixadas em lâmina e foi conhecida como CGH A técnica de array CGH oferece importantes vantagens sobre
metafásico, cromossômico ou convencional. os demais métodos de diagnóstico citogenético. Primeiramente,
A técnica de CGH metafásico teve sua principal aplicabilidade por não ser necessária a obtenção de metáfases e por permitir a
na área de genética do câncer17 (B). Outras aplicações clínicas análise do DNA extraído de diferentes tipos de tecidos, até mesmo
como em dismorfologias, distúrbios mentais e de aprendizagem de tecidos incluídos em parafina. Outras vantagens incluem a
também foram testadas, evidenciando um aumento no diagnóstico capacidade de investigar milhares de regiões cromossômicas em
de deleções ou duplicações não identificadas pelo bandamento uma única análise, em um curto período de tempo e com alta
G18,19 (B). Para o diagnóstico pré-natal, a técnica foi validada resolução, superando as limitações do cariótipo convencional e do
estudando-se retrospectivamente fetos sabidamente portadores CGH metafásico. A Figura 3 mostra um exemplo de resultado
de aneuploidias totais ou parciais20-23 (C), mostrando-se equi- de uma análise de array CGH.
valente às técnicas citogenéticas de alta resolução, porém com Sua limitação inerente aos princípios da técnica encontra-se no
a vantagem de não necessitar de cultivo celular. Sua utilidade fato de não ser capaz de identificar anomalias cromossômicas que
como ferramenta complementar ao cariótipo convencional tam- não levam à alteração do número total de cópias de um segmento
bém já foi testada no diagnóstico pré-natal24 (C). Entretanto, de DNA dentro do genoma, como as translocações balanceadas e
o delineamento de bandas e regiões específicas na técnica de inversões. Também, a normalização da intensidade de fluorescência
CGH convencional é limitado pela resolução dos cromossomos duplicada gerada nas euploidias dificulta sua identificação. A técnica
metafásicos e estima-se que seja de 3–10 Mb16,20,25 (C), e nela também encontra emprego limitado em casos de mosaicismos.
encontra-se sua maior limitação. Essa última limitação vem sendo superada com o aumento na
Mantendo o mesmo princípio de comparação entre DNA teste experiência da interpretação dos resultados31 (C).
(amostra) e DNA normal (referência) e acoplando-se à tecnologia O aumento na cobertura das regiões genômicas nas plataformas
de microarranjos (microarrays ou arrays)26 (C), desenvolveu-se uma de array CGH representativo do genoma inteiro é responsável
nova técnica de análise genômica comparativa, agora baseada em por uma taxa adicional de 5% na detecção de microarranjos
microarranjos, conhecida como array CGH. Basicamente, a técnica cromossômicos em comparação às plataformas de array CGH
utiliza vários fragmentos pré-selecionados de DNA anexados, de direcionado para regiões específicas (target arrays)32 (B). Entre-
forma locus-específica em uma superfície de vidro (lâmina de mi- tanto, ao mesmo tempo em que as análises de alta resolução são
croscopia). O DNA anexado pode ser fragmentos de DNA clonados capazes de identificar anomalias patológicas, elas incorrem na
a partir de bactérias (BAC – Bacterial Artificial Chromosomes) ou de problemática da identificação de ganhos e perdas genômicas em
P1 (PAC – P1 Artificial Chromosomes)27 (C), cDNA28 (C), oligonu- regiões com significado clínico desconhecido. Uma adequada
cleotídeos sintéticos29 (C) ou fragmentos de PCR30 (C). discriminação entre as variações inofensivas e as verdadeiras
O tipo de DNA utilizado e a quantidade de regiões pesquisadas aberrações é essencial para um aconselhamento adequado.
variam entre protocolos distintos ou plataformas disponíveis. A As variações do número de cópias – copy number variantion (CNVs)
escolha das regiões incluídas na pesquisa define sua classificação em podem ser de difícil avaliação e interpretação. A variedade meto-
dois tipos: o array CGH representativo do genoma inteiro e o dire- dológica usada na geração das informações que formam os bancos
cionado para regiões específicas, geralmente envolvidas em arranjos de dados de pesquisa de CNVs disponíveis eletronicamente torna
cromossômicos já descritos. A resolução obtida pelos diferentes tipos difícil discernir a exata extensão de cada provável CNV encontrada.
de array CGH depende do número e da dimensão de clones pesqui- Essa falta de uniformidade metodológica pode confundir a correta
sados e da distância entre clones consecutivos. Os arrays construídos, interpretação de um achado cromossômico anormal presente em
a partir de BAC clones, têm a resolução de 50–150 kb e os arrays de um indivíduo “fenotipicamente” anormal, mas sobreposta total ou
oligonucleotídeos podem chegar de 25–85 pb de resolução. parcialmente a uma região com CVN descrita. Outro problema é o
Tecnicamente, quantidades idênticas de DNA teste e DNA de achado de um ganho em uma região onde está descrita uma deleção
referência são marcadas com fluorocromos, e após serem co-hibridizadas, como CNV e vice-versa. Nessas situações, não há como inferir que
a diferença das intensidades emitidas para cada região pesquisada é o rearranjo também seja um achado benigno.
aferida. Quando a intensidade de fluorescência é menor na amostra A identificação de CNVs também pode variar de acordo com
testada em relação à amostra de referência, infere-se que há perda a plataforma de array CGH empregada. Um estudo recente,
genômica na respectiva região (“deleção” ou “perda”) e, na situação testando os mesmos 20 pacientes, mostrou que o número encon-
contrária, infere-se ganho genômico (“duplicação” ou “ganho”). trado de CNVs, utilizando-se a técnica de array CGH contendo

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BAC clones, foi maior quando comparado com os encontrados É interessante notar que a presença de uma deleção ou du-
quando se aplicou array CGH de oligonucleotídeos33 (C). Essa plicação por si só não significa necessariamente que a alteração
discrepância pode ser explicada pelo fato de que os clones gerados genômica é causa do fenótipo observado. Não se pode também
de bactérias (BAC) são fragmentos maiores que as sondas de assegurar que um determinado desequilíbrio no número de
oligonucleotídeos, com a consequente sobreposição de regiões. cópias é patogênico com base apenas na sua associação com
Além disso, os BAC clones podem englobar regiões de DNA uma determinada malformação fetal identificada por ecografia.
repetitivo, sabidamente associadas às CNVs. No entanto, o feto que apresenta uma anomalia estrutural
Com o aumento da experiência clínica com essa técnica significativa tem, a priori, um alto risco de ter anormalidade
diagnóstica e com o desenvolvimento dos bancos de dados de genética e, como é verdadeiro para qualquer teste, é mais pro-
CNVs, tanto para indivíduos afetados quanto para não afetados, vável que o desequilíbrio no número de cópias encontrado seja
espera-se alcançar uma redução dos achados de CNVs de sig- um verdadeiro-positivo.
nificado clínico indeterminado, tornando os arrays de genoma A aplicabilidade clínica da técnica de array CGH no
inteiro mais útil na prática clínica. diagnóstico pré-natal, até o momento, parece bem estabe-
lecida para o refinamento do diagnóstico em casos suspeitos
Array CGH no diagnóstico pré-natal ou com diagnóstico inconclusivo de mudanças estruturais
O uso da técnica de array CGH na Medicina Materno cromossômicas. Na literatura recente, foi encontrado um
Fetal tem sido recentemente testado. Os primeiros estudos número crescente de publicações que reforçam essa apli-
observaram um aumento na taxa de detecção de alterações cabilidade clínica pré-natal37,38  (C). Outras situações, por
cromossômicas não identificadas pela técnica convencional exemplo, incluem o estudo de translocações supostamente
de 10 a 16% em tecidos fetais congelados e material de equilibradas por cariótipo convencional, mas que revela-
aborto34,35  (C). Após os estudos iniciais retrospectivos que ram padrão de desequilíbrio no array CGH39 (C), e para o
introduziram a validação da técnica de array CGH para dimensionamento e a localização exata das anormalidades
diagnóstico pré-natal, começaram a surgir os primeiros cromossômicas estruturais.
estudos prospectivos. No primeiro estudo prospectivo em Fetos com o defeito congênito específico também parecem
diagnóstico pré-natal foi encontrada uma taxa de detecção beneficiar-se com a técnica de CGH, como demonstrado para a
de anormalidades cromossômicas de 43% dos 98 fetos es- caracterização molecular dos fetos com holoprosencefalia40 (C)
tudados36 (B). Estudos subsequentes encontraram diferentes e hérnia diafragmática congênita41 (C). O array CGH nesses
taxas de detecção (Tabela 1). Essas diferentes taxas refletem casos poderia contribuir para o conhecimento da caracteri-
a heterogenicidade dos trabalhos. Isso porque, apesar de as zação da instabilidade genômica submicroscópica presente
técnicas de array CGH terem um princípio teórico e molecular na anomalia congênita em questão, indicando alterações em
comum, os estudos publicados apresentam diferentes meto- regiões cromossômicas recorrentes em fetos com o mesmo
dologias na seleção de fetos, desenho do estudo, plataformas fenótipo. Dessa forma, poderia identificar alguns clones e
de array CGH, análises de bioinformática, e interpretação dos regiões cromossômicas de interesse clínico para avaliação
resultados, fazendo com que a comparação entre os diversos molecular mais detalhada para aquele fenótipo. Pesquisas
trabalhos não seja totalmente isenta de erros. adicionais e confirmação são necessárias para melhor esta-

Tabela 1 - Número de fetos com alterações do número de cópias e variações do número de cópias em recentes estudos com array
CGH em amostras pré-natais
Fetos com alterações Fetos com variações
Estudo n
do número de cópias do número de cópias
Le Caignec et al.35 49 8 (16%) NL
Sahoo et al.36 98 42 (43%) 30 (71%)
Shaffer et al.46 151* 15 (10%) 12 (80%)
Kleeman et al.47 50 4 (8%) 3 (75%)
Vialard et al.48 37** 4 (10%) NL
Van den Veyver et al.49 300 58 (19%) 40 (69%)
Machado et al.50 48 45 (94%) 39 (87%)
NL: não listado; n: número de fetos incluídos.
*Considerando apenas as amostras pré-natais
**Considerando apenas os fetos com cariótipo normal

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belecer o papel dos genes dessas regiões cromossômicas na diagnóstico para vários tipos de aberrações cromossômicas,
patogênese de cada defeito congênito específico e as questões que afetam a interpretação do teste. Eles con-
Um problema a ser superado é a identificação de CNVs, cluíram que as evidências disponíveis apoiam fortemente o
que pode complicar muito a interpretação dos resultados das uso do array CGH no lugar do cariótipo convencional como
técnicas de array CGH. Essa questão é particularmente crítica teste de primeira linha para o diagnóstico em pacientes com
para o diagnóstico pré-natal, onde o resultado “normal” ou não atraso no desenvolvimento/deficiência mental, transtornos do
define a abordagem perinatal. Uma discriminação adequada espectro do autismo ou anomalias congênitas múltiplas. No
entre as variações inofensivas e as aberrações reais é essencial entanto, o consórcio ISCA reconhece que a evidência atual não
para o aconselhamento adequado. é suficiente para permitir recomendações para o diagnóstico
Considerando o exposto e com base na recomendação pu- pré-natal, e que, os métodos de citogenética tradicional, tais
blicada pelo American College of Obstetrics and Gynecology, em como o cariótipo por bandamento G e a hibridização FISH
200942 (D), a utilidade do array CGH como uma ferramenta ainda devem ser considerados como métodos diagnósticos
de primeira linha na detecção de anormalidades cromossômicas padrão para o diagnóstico pré-natal43 (A).
em todas as amostras de amniocentese ou biópsia do vilo corial
é ainda desconhecido, e portanto, o array CGH não pode subs- Conclusões e desafios atuais
tituir a citogenética clássica no diagnóstico pré-natal. A taxa
de detecção adicional de anormalidades cromossômicas usando É reconhecido que array CGH pode detectar alterações sub-
array CGH, em comparação com cariótipo convencional para microscópicas que podem não ser detectadas na análise cromos-
análise cromossômica fetal de rotina, aguarda mais estudos, de sômica de rotina, especialmente em amostras de pré-natal, onde a
base populacional (Quadro 1). resolução da banda pode ser comprometida. No entanto, o papel
Um grupo internacional de especialistas na área de array exato do array CGH no fluxograma de diagnóstico pré-natal não
CGH, The International Standard Cytogenomic Array (ISCA) foi estabelecido. Estudos multicêntricos são necessários para uma
Consortium, realizou dois workshops internacionais e efetuou uma comparação direta do desempenho da técnica de array CGH para
revisão de literatura de 33 estudos, incluindo 21.698 pacientes análise citogenética convencional em um ambiente pré-natal.
testados por microarray. Eles forneceram um relatório baseado Até o momento, não há evidências de que ela possa substituir a
em evidências de testes de citogenética clínica comparando análise do cariótipo convencional, entretanto pode complementar
array CGH e cariótipo com bandamento G convencional, e expandir os métodos atuais para se obter um diagnóstico pré-
em relação às vantagens técnicas e limitações, rendimento -natal mais preciso e uma melhor caracterização das síndromes.
A disponibilidade de diferentes plataformas de array CGH
para a investigação cromossômica fetal, incluindo as matrizes
Quadro 1 - Recomendações do Colégio Americano de de oligonucleotídeos, trouxe outro desafio sobre o teste gené-
Ginecologistas e Obstetras (American Society of Obstetrics and
Gynecologists) para array CGH em diagnóstico pré-natal42 (D) tico ideal para diagnóstico pré-natal. Até o momento, o array
de oligonucleotídeos não se provou ser benéfico em relação aos
O cariótipo convencional permanece como principal ferramenta para o
diagnóstico citogenético pré-natal. protocolos com BAC para o diagnóstico pré-natal44 (C). Novos
estudos são necessários para um consenso sobre a plataforma
A técnica de array CGH direcionado para regiões específicas (“target”),
em conjunto com o aconselhamento genético, pode ser oferecida como ideal de array CGH para uso clínico no diagnóstico pré-natal.
uma ferramenta adicional em casos de fetos com malformações e cariótipo É desejável que, no futuro, chips personalizados com marcadores
convencional normal, bem como para casos de fetos com malformações que
evoluírem para óbito na impossibilidade de obtenção de material para estudo em regiões descobertas ou suspeitas possam ser projetados para
citogenético convencional. o diagnóstico pré-natal.
Os casais que optarem pela realização do array CGH direcionado para regiões Além disso, estudos adicionais são necessários para validar a
específicas (“target”) devem receber aconselhamento genético pré- e pós-teste.
Acompanhamento genético é necessário para a interpretação dos resultados do aplicação clínica de array CGH para diferentes situações clínicas
array CGH. Os casais devem estar cientes de que a técnica de array CGH não de diagnóstico pré-natal, como a idade materna avançada, o
permite a identificação de todas as patologias genéticas e que os seus resultados
podem ser de difícil interpretação. rastreio bioquímico alterado, marcadores ultrassonográficos de
primeiro e segundo trimestres e em situações de ansiedade da
A técnica de array CGH direcionado para regiões específicas (“target”) pode ser
útil como ferramenta de rastreamento; entretanto, estudos subsequentes são família na presença de rastreamentos bioquímico e ultrassono-
necessários para uma completa determinação de sua utilidade e limitações. gráficos normais45 (C).

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 Testes genéticos em diagnóstico pré-natal: onde estamos, para onde vamos.

Outro desafio a superar é a concepção de uma estratégia Apesar de os desafios ainda a serem vencidos, é evidente
uniforme e eficaz para a interpretação dos resultados envolvendo que a hibridização genômica comparativa baseada em micro-
as CNVs. O tempo e o esforço necessários para distinguir os arranjos vem afirmando-se como uma ferramenta valiosa na
achados patogênicos dos benignos aumentam na medida em que identificação e caracterização molecular das anomalias cromos-
a resolução dos arrays CGH também aumenta, mas os resultados sômicas em fetos com defeitos congênitos, abrindo um novo
não interpretáveis podem ocorrer em todas as plataformas de capítulo na interface histórica entre a Citogenética Clínica e
array CGH disponíveis. a Medicina Fetal.

Leituras suplementares

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