2º Edição Do Manual Do Gestor Hospitalar

VOLUME 2
1
VOLUME 2
DIRETORIA DA FBH DIREÇÃO E COORDENAÇÃO
Presidente DO PROJETO –
Adelvânio Francisco Morato VIVA COMUNICAÇÃO GROUP
Vice-Presidentes Coordenação-Geral
Altamiro Bittencourt Viviã de Sousa
Eduardo de Oliveira
Coordenação Científica
Manoel Gonçalves Carneiro Netto
Andréa Prestes
Reginaldo Teófanes de Araújo
José Antônio Ferreira Cirino
Francisco José Santiago de Brito
José Pereira Produção Executiva
Mauro Duran Adan Rosana Oliveira
Álson Sousa Miranda Redator
Secretário-Geral Felipe Nabuco
Luiz Aramicy Bezerra Pinto Autores
Secretário Adjunto Allan James Paiotti
Ivo Garcia do Nascimento Ana Cristina Barbosa Pontes
Andréa Prestes
Diretor-Tesoureiro
Gilvane Lolato
Mansur José Mansur
Hilmara Souto Mendes Moreira
Tesoureiro Adjunto J. Antônio Cirino
Glauco Monteiro Cavalcanti Manso Josenir Teixeira
Diretor de Atividades Culturais Luiza Watanabe Dal Ben
Marcus Camargo Quintella Marcelo Accetta
Miquéias Alves Santos
CONSELHO FISCAL Paulo Salmão
Membros Efetivos Péricles Góes da Cruz
Fernando Antônio Honorato da Silva e Souza
Leonardo Gigliotti Barberes
Edivardo Silveira Santos
Membros Suplentes
Roberto de Oliveira Vellasco
Maurício Souto Maior
Benno Kreisel
ASSESSORES DA DIRETORIA
Leonardo Rocha Machado
Ibsen Pontes Moreira Pinto
VOLUME 2
ORGANIZADORES
Andréa Prestes
José Antônio Ferreira Cirino
Rosana Oliveira
Viviã de Sousa
Brasília
Federação Brasileira de Hospitais – FBH
2020
ASSOCIAÇÕES
AHCES – A
ssociação de Hospitais, Clínicas e Prestadores de Serviços
da Área de Saúde do Espírito Santo
AHCSEP – Associação de Hospitais e Casas de Saúde do Estado do Pará
AHEAL – Associação de Hospitais do Estado de Alagoas
AHECE – Associação de Hospitais do Estado do Ceará
AHEG – Associação dos Hospitais do Estado de Goiás
AHERJ – Associação de Hospitais do Estado do Rio de Janeiro
AHESC – Associação de Hospitais do Estado de Santa Catarina
AHESP – Associação de Hospitais do Estado de São Paulo
AHMG – Associação dos Hospitais de Minas Gerais
AHOPAR – Associação de Hospitais do Estado do Paraná
AHORN – Associação de Hospitais do Estado do Rio Grande do Norte
AHRGS – Associação dos Hospitais e Estabelecimentos de Saúde do Rio Grande do Sul
AHSEB – Associação de Hospitais e Serviços de Saúde do Estado da Bahia
ANH – Associação Nordestina de Hospitais
APH – Associação Paraibana de Hospitais

UMÁRI
SUMÁRIO
8
PÁG. 10 Autores
PÁG. 16 Palavra do Presidente
PÁG. 18 Prefácio
PÁG. 22 Introdução
CAP. 1 Gestão da Mudança

PÁG. 26
CAP. 2 Planejamento Estratégico

PÁG. 38
CAP. 3 Compliance
PÁG. 54
CAP. 4 Gestão de Riscos

PÁG. 72
CAP. 5 Segurança do Paciente

PÁG. 88
CAP. 6 Inovação Tecnológica em Saúde

PÁG. 104
CAP. 7 Lean em Saúde

PÁG. 130
CAP. 8 Transição de Cuidados para o

PÁG. 150 Ambiente Extra-hospitalar
CAP. 9 Gestão de Custos

PÁG. 168
CAP. 10 Gestão de Hotelaria

PÁG. 178
PÁG. 188 Considerações

PÁG 192 FBH e as Federadas

AUTORE
AUTORES
10
Allan James Paiotti
Executivo, possui MBA em Gestão e Administração de Negócios pela
Fundação Getúlio Vargas (FGV-SP) e MBA em Gestão e Liderança pela
Universidade de Harvard (Estados Unidos); formado em Biologia e
Genética pela Universidade de São Paulo (USP). Liderou a GuardeAqui Self
Storage, maior empresa brasileira no mercado de autoarmazenamento,
tendo passado por grandes instituições como Grupo Libra, Klicknet,
Phoenix Strategic Financial Advisors, HeliSolutions, Officemax, Lig-Lig e
Booz-Allen & Hamilton. Possui mais de 25 anos de experiência na área
financeira e na liderança de companhias de diversos segmentos. Atua
nas áreas financeira, de suprimentos, de relações com o mercado, de
engenharia e de manutenção.
Ana Cristina Barbosa Pontes

Administradora hospitalar, especialista em Gestão e Auditoria em Saúde
pela Faculdade São Camilo; possui MBA Executivo em Saúde pela
Fundação Getúlio Vargas (FGV); graduada pela Faculdade São Camilo.
Atua no mercado de Saúde Suplementar há 29 anos. Trabalhou no
Hospital Santa Izabel, no Hospital da Cidade e na Bradesco Saúde, em
Salvador (Bahia). Docente em graduação e pós-graduação em Gestão.
Diretora Comercial da Rede Primavera (Aracaju, Sergipe).
Andréa Prestes
Administradora com MBA em Gestão Hospitalar, especialista em
Qualidade nos Serviços de Saúde - Acreditação, Master Black Belt em
Lean Six Sigma, Life, Executive e Positive Coach. Mestranda em Gestão
da Saúde (ENSP, Universidade Nova de Lisboa, em Lisboa, Portugal),
consultora e professora. Coordenadora científica do Manual do Gestor
Hospitalar, volume 1, da Federação Brasileira de Hospitais (FBH), e
autora do capítulo “Liderança e Pessoas”, na mesma obra. Professora
conteudista da Organização Nacional de Acreditação (ONA). Ampla
experiência em gestão de hospitais de média e alta complexidades, com
atuação na direção de áreas estratégicas, administrativas, financeiras
e de apoio. Conduziu e participou de implantações de unidades
hospitalares (projetos, estrutura física, escopo de serviços, treinamento
e desenvolvimento de pessoas e equipes), em grandes e importantes
projetos no Brasil. É CEO e fundadora do Andrea Prestes Institute e
General Manager para Portugal, da American Accreditation Commission
International (AACI)
11
AUTORES
Gilvane Lolato
Mestranda em Gestão e Metodologias da Qualidade e Segurança
da Atenção em Saúde no Instituto Avedis Donabedian (Espanha);
especialista em Qualidade e Segurança do Paciente pela Universidade
Nova de Lisboa (Portugal); possui MBA Gestão em Saúde e Controle de
Infecção pelo Instituto Nacional de Ensino e Pesquisa (Inesp); graduada
em Administração de Empresas pela Universidade Gama Filho (UGF).
Atua na gestão da qualidade em saúde há mais de dez anos, sendo,
também, docente. Gerente de Educação da Organização Nacional de
Acreditação (ONA). Fellowship ISQua.
Hilmara Souto Mendes Moreira

Enfermeira, pós-graduada e com vasta experiência em Terapia Intensiva,
com ênfase em Gestão Hospitalar; formada pela Universidade Católica
do Salvador (UCSAL). Atua no mercado de Gestão em Saúde há mais
de 12 anos, tendo sido coordenadora de Higienização de Hospital de
grande porte em Salvador (Bahia). Atualmente, é gerente de Apoio e
Assistência no Hospital Primavera (Aracaju, Sergipe), onde iniciou sua
trajetória como coordenadora de Enfermagem das Unidades de Terapia
Intensiva Clínica e Cirúrgica.
J. Antônio Cirino
Comunicólogo, gestor de qualidade, professor e pesquisador, atuando
desde 2009 na área da Saúde. Doutor em Comunicação e Sociabilidade
pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG), em estágio pós-
doutoral em Comunicação e Cultura na Universidade Federal do Rio de
Janeiro (UFRJ), no qual compõe o Núcleo de Estudos em Comunicação,
História e Saúde (NECHS) em interface com o Instituto de Comunicação
e Informação Científica e Tecnológica em Saúde da Fundação Oswaldo
Cruz (ICICT/Fiocruz); mestre em Comunicação pela Universidade Federal
de Goiás (UFG); especialista em Gestão de Projetos pelo Instituto de
Pós-Graduação e Graduação (Ipog); Black Belt em Lean Six Sigma pela
FM2S Escola e Consultoria; graduado em Publicidade e Propaganda
pelo Instituto de Ensino Superior Rio Verde (IESRIVER) e em Gestão de
Marketing pela Universidade Paulista (Unip). Autor do livro "Gestão
da Comunicação Hospitalar", coordenador científico do "Manual do
Gestor Hospitalar" e organizador das obras “Mídias e Desigualdade”
e “Comunicação e Mídia: interfaces com a cidadania e com a cultura”.
Professor conteudista da Organização Nacional de Acreditação (ONA).
Editor-assistente da Revista Eletrônica de Comunicação, Informação e
Inovação em Saúde (Reciis/Fiocruz).
12
Josenir Teixeira
Advogado, mestre em Direito Civil pela Faculdade Autônoma de Direito
(Fadisp); pós-graduado em Direito do Terceiro Setor pela Fundação
Getúlio Vargas (FGV), em Direito do Trabalho pelo Centro de Extensão
Universitária de São Paulo, em Direito Empresarial pela Universidade
Presbiteriana Mackenzie e em Direito Processual Civil pela UNIFMU;
graduado em Direito pelas Faculdades Metropolitanas Unidas (UNIFMU).
Membro da Comissão de Direito do Terceiro Setor e da Comissão de
Direito Sanitário da Ordem dos Advogados do Brasil – Seccional São
Paulo (OAB/SP). Vice-presidente do Instituto Brasileiro de Advogados do
Terceiro Setor (Ibats). Professor e palestrante de temas ligados às áreas da
Saúde e do Terceiro Setor.
Luiza Watanabe Dal Ben

Doutora, mestra e graduada em Enfermagem pela Escola de Enfermagem
da Universidade de São Paulo (USP); especialista em Administração
Hospitalar pela Faculdade de Saúde Pública da USP; licenciada em
Educação pela Faculdade de Educação da mesma instituição. Docente
da Faculdade de Educação em Ciências da Saúde em São Paulo (FECS).
Membro da Diretoria do Sindicato dos Hospitais e Clínicas do Estado de
São Paulo/Federação dos Hospitais, Clínicas e Laboratórios do Estado de
São Paulo (SINDHOSP/FEHOESP), da Rede Brasileira de Enfermagem e
Segurança do Paciente (REBRAENSP) e da Academia Brasileira de História
da Enfermagem (ABRADHENF).
Marcelo Accetta
Economista e consultor sênior de Custos, com foco em Gestão de Custos
na Saúde. Especialista em Custos e Gestão da Saúde pela Fundação
Getúlio Vargas (FGV). Ex-diretor financeiro na área hospitalar privada.
Professor do curso “Como Mapear a Rentabilidade e Tornar seu D.R.E.
Viável e Competitivo". Palestrante e professor da Associação dos Hospitais
do Estado do Rio de Janeiro (AHERJ) no tema Custos na Saúde. Consultor
de Custos do Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Casas de Saúde do Leste
Fluminense (SINDHLESTE).

Professor e historiador. Pós-graduando MBA Executivo em Hotelaria
Hospitalar na Faculdade Unyleya (São Paulo); graduado pela Universidade
Tiradentes de Sergipe (Unit). Possui experiência em Gestão de
Atendimento ao Cliente presencial, call center e mídias sociais. Atua no
mercado de Gestão em Saúde. Atualmente, é coordenador de Hotelaria
Hospitalar na Rede Primavera, em Sergipe.
13
AUTORES
Paulo Salmão
Doutor em Informática em Saúde pela Universidade Federal de São
Paulo (Unifesp). Diretor do Instituto HL7 Brasil, consórcio internacional
de padrões em saúde. Fundador e CEO da DTO Sistemas em Saúde S/A,
empresa de interoperabilidade em saúde. Fundador e CEO da Katu,
empresa que criou o primeiro PEP na web do Brasil.
Péricles Góes da Cruz

Médico, pós-graduado em Administração Hospitalar e em Gerência
Hospitalar. Um dos fundadores da Organização Nacional de Acreditação
(ONA). Coautor da primeira edição do Manual Brasileiro de Acreditação
Hospitalar, de 1998, e dos demais Manuais de Acreditação desenvolvidos
pela ONA até os dias atuais. Atualmente, é superintendente técnico.
14
ALAVRA

PALAVRA
DO PRESIDENTE
16
DESENVOLVIMENTO E QUALIFICAÇÃO
PARA OS HOSPITAIS DO BRASIL
A Federação Brasileira de Hospitais (FBH) reconhece que a educação, a informação e a capacitação
dos gestores hospitalares e dos profissionais que atuam no segmento é o principal caminho para o
desenvolvimento e a qualificação da rede hospitalar. Foi por esse motivo que iniciamos, em 2019, uma
nova jornada, muito importante para a ampliação e a troca de experiências, com a apresentação do Manual
do Gestor Hospitalar para todo o país.
O primeiro volume do Manual do Gestor Hospitalar apresentou alguns dos principais temas
que são de fundamental importância para a compreensão de diversas áreas que englobam a gestão
hospitalar. E, para este segundo volume, trouxemos outros assuntos fundamentais para dar continuidade
ao trabalho iniciado com este projeto, destacando as informações e as melhores práticas adotadas
nas diversas temáticas que envolvem o segmento, com o objetivo de ser um instrumento que auxilie
o gestor e os profissionais da saúde para construirmos um Setor Hospitalar cada vez mais dinâmico,
qualificado e moderno.
Agradecemos a colaboração e a parceria dos autores e das instituições que participaram da
primeira e da segunda edições do Manual do Gestor Hospitalar, contribuindo com suas expertises para
levarmos informações estratégicas e úteis na tomada de decisão e na ampliação de novos caminhos e
experiências que promovam um excelente desempenho de suas atividades, para possibilitarmos um
atendimento cada vez melhor aos pacientes e aos usuários dos nossos hospitais.
Representar um segmento tão importante para as pessoas requer uma visão multidisciplinar,
técnica e estratégica para a melhoria do Setor Hospitalar brasileiro. Sabemos que a FBH construiu um
legado e uma trajetória de muitas lutas e desafios em mais de cinco décadas pela representatividade
e pela defesa dos hospitais.
É preciso avançar para conseguirmos ajudar os hospitais e suas equipes a cumprirem sua missão,
que também é a nossa, de atuar pelos melhores atendimento e cuidado com as pessoas. É necessário
inovar, agregando conteúdo, novas metodologias e tecnologias para possibilitarmos a todos o acesso à
informação adequada para a verdadeira qualificação e o desenvolvimento do Setor Hospitalar do Brasil.
Desejamos que este trabalho, construído com muita dedicação pela Federação e por parceiros
especiais, seja aproveitado por todos os gestores e profissionais do setor, e, juntos, com a participação de
cada um de vocês, construiremos um novo tempo para a saúde do nosso país!
Adelvânio Francisco Morato
Presidente
17
PREFÁCIO

PREFÁCIO
18
A ARTE DE GARANTIR O PERFEITO FUNCIONAMENTO
DE UMA COMPLEXA ENGRENAGEM
O aprimoramento do sistema de saúde brasileiro perpassa, necessariamente, pelo preparo de
seus líderes, sobretudo de atores que estão em posicionamento estratégico, capazes de compreender
e adequar-se às constantes transformações a que está submetido o setor para, a partir dali, prover
soluções que fortaleçam os elos de toda a cadeia produtiva. A gestão hospitalar, sem sombra de
dúvidas, é uma das áreas capitais nesse processo.
O hospital, ao longo da história, constituiu-se como uma instituição de grande apelo social,
sinônimo de recuperação, saúde e segurança. Entre munícipes das mais distintas regiões deste
imenso Brasil, a construção de unidades hospitalares para atender a população está entre as políticas
públicas mais demandadas. Isso apenas reforça a magnitude e a importância histórica deste valioso
equipamento social.
Cuidar de um paciente e cuidar de um hospital, entretanto, não são a mesma coisa. A

administração desses estabelecimentos, há um bom tempo, deixou de ser um mero negócio familiar
e passou a exigir, cada vez mais, formação e qualificação de quem está à sua frente. Esse grau de
especialização também passou a impor ao gestor a incorporação de novas habilidades, sobretudo
a liderança, para lidar com uma complexa e multiprofissional rede de colaboradores, além de
conhecimentos específicos de novas ferramentas e tecnologias.
Em tempos de imprevisibilidade, como a que constatamos neste período que se inicia

de pós-pandemia de Covid-19, o gestor hospitalar precisa compreender que o seu posto deve ir
muito além da função de administrador. Ele tem que ser visto pela sua equipe de colaboradores
como um exemplo, um profundo conhecedor do funcionamento de cada etapa deste enigmático
equipamento que é o hospital, alguém que possui visão sistêmica.
Compreendendo dessa forma, o gestor passará a conceber o seu trabalho como uma
missão, como a arte de garantir o perfeito funcionamento de uma complexa engrenagem, pois é
no estabelecimento hospitalar que encontramos a maior densidade de modernização tecnológica,
concentração de especialistas e capacitação técnica do Setor Saúde. Também é ali que são
desenvolvidos conhecimentos e pesquisas que têm contribuído, historicamente, com a evolução
das Ciências Médicas e do próprio Setor Saúde.
Há, também, que se destacar que a complexidade operacional, tão característica da

engrenagem de um hospital, não é o único peso que recai sobre os ombros de gestores. As dificuldades
para gerir hospitais no Brasil precisam ser compreendidas a partir dos reflexos da forte crise, que há
mais de dez anos atormenta o Setor Hospitalar. Esta crise tem exigido grande desenvoltura de seus
administradores. Basta evidenciar o cenário da última década, marcado pelo dinamismo com que
foram fechadas e abertas centenas e centenas de estabelecimentos hospitalares pelo país.
Entre os anos de 2010 e 2019, o Brasil registrou a abertura de 1.567 hospitais privados e
o fechamento de outros 2.127. Portanto, um saldo negativo de 560 hospitais. Se levarmos em
consideração o cenário de abertura e fechamento de leitos, a situação é ainda mais preocupante.
19
PREFÁCIO
Neste período, os hospitais que foram abertos adicionaram 58.713 novos leitos, enquanto os que
fecharam reduziram 92.645 leitos.1 Este quadro também deve servir de termômetro para uma
análise crítica sobre como esses gestores têm atuado.
É fato que muito já se andou, nos últimos anos, para que o Brasil consolidasse uma rede
hospitalar sólida, com grandes centros de saúde e especialistas reconhecidos internacionalmente.
Basta notar que o número de hospitais que têm recebido selos de Acreditação e certificações
internacionais de garantia de bons serviços tem aumentado consideravelmente, e não apenas em
unidades localizadas entre os estados da região Sudeste.
Para construção deste Manual, partimos da constatação de uma necessidade que o setor
apontava. Esta publicação, portanto, deve se somar a outras tantas importantes ferramentas que
estão disponíveis para contribuir com a adoção de boas práticas de gestão a essa categoria tão
imprescindível ao aprimoramento do Setor Saúde.
Em sua longa trajetória de lutas e conquistas, a Federação Brasileira de Hospitais (FBH), na

condição de entidade pioneira, compreendeu que a produção do conhecimento, o compartilhamento
de conteúdos estratégicos e o desenvolvimento do senso crítico em torno do funcionamento do
setor são vetores sem os quais a saúde jamais poderá evoluir ao grau a que tanto se almeja.
O segundo volume do Manual do Gestor Hospitalar é mais uma contribuição ao aprimoramento

dos atores que fazem parte do sistema de saúde brasileiro. Ele apresenta temas complementares
ao primeiro volume, que foram selecionados levando em consideração o momento atual, marcado
pelos reflexos de uma crise sanitária sem precedentes em nossa história recente.
No primeiro volume do Manual, as discussões estavam focadas sobre como a excelência no

Setor Saúde perpassa por um adequado gerenciamento de projetos, pessoas e processos, além da
visão sistêmica, essencial ao gestor hospitalar. Neste segundo volume, a novidade está na escolha
dos temas que dialogam diretamente com o momento histórico pós-pandemia.
Nos capítulos iniciais, “Gestão da Mudança” e “Planejamento Estratégico”, são debatidos

conceitos e diretrizes para a adequada gestão da unidade de saúde, além dos desafios inerentes a
uma área tão propícia a transformações.
Os temas seguintes, “Compliance na Saúde” e “Gestão de Riscos”, evidenciam a importância

da adoção de protocolos e diretrizes voltados a melhorar processos assistenciais, administrativos e
de apoio, por meio da identificação das possíveis falhas na unidade, e da definição de práticas de
controle que possam mitigar essas ocorrências.
Sequencialmente, os capítulos “Segurança do Paciente”, “Inovação Tecnológica em Saúde",

“Lean em Saúde” e “Transição de Cuidados para o Ambiente Extra-hospitalar” mostram como as
constantes transformações que caracterizam o setor demandam atualização e conhecimento, por
parte do gestor, para a adoção de novos procedimentos e a incorporação de inovações que estão
ocorrendo no âmbito da saúde.
1
FBH – FEDERAÇÃO BRASILEIRA DE HOSPITAIS. Cenário dos Hospitais no Brasil 2019. Brasília: FBH, 2019.
20
O Manual é concluído com dois importantes capítulos. Em “Gestão de Custos” – o calcanhar de
Aquiles da administração hospitalar – são levados em consideração o cenário de crise e a frequente
necessidade de recursos para novos investimentos. E, por fim, com o último capítulo, “Gestão de
Hotelaria”, ensina-se o quanto a liderança é ímpar para o atendimento de excelência dos pacientes
nos quesitos conforto, higiene e alimentação.
Importante, ainda, acrescentar que a obra foi organizada com a contribuição multidisciplinar
de autores que possuem notório reconhecimento em diferentes campos de atuação no setor.
O Manual apresenta, em seus dez capítulos, temas que trazem luz ao desenvolvimento de
competências necessárias ao bom desempenho do gestor em suas atividades cotidianas, oferecendo
conhecimento qualificado e multidisciplinar nas diversas frentes de atuação na área.
A FBH agradece a participação de cada colaborador, que possibilitou fazer desta construção
uma ferramenta de conhecimento e atualização a essa classe de profissionais tão imprescindível à
evolução do Setor Saúde.
Diretoria FBH
21
INTRODUÇÃO
Andréa Prestes e J. Antônio Cirino
ESTRATÉGIA PERMEANDO O TÁTICO-OPERACIONAL
PARA O ENCANTAMENTO DE TODOS
No primeiro volume do Manual do Gestor Hospitalar, publicado em 2019, ressaltamos que
a excelência no Setor Saúde perpassa por um adequado gerenciamento de projetos, pessoas e
processos, e a visão sistêmica, essencial ao gestor hospitalar.
Nesta nova obra, que figura como o segundo volume deste importante projeto da Federação
Brasileira de Hospitais (FBH) para a atualização e o fortalecimento dos mais de 4 mil hospitais que
compõem a estrutura da FBH, e, ainda, as demais unidades que são impactadas por seus construtos,
avançamos em outros temas essenciais para a gestão estratégica das unidades de saúde.
Além dos desafios impostos pelo mundo VUCA,1 associados à complexidade inerente à
gestão das organizações de saúde, que denotam necessidade de adaptação contínua a mudanças de
cenários, neste momento em que o globo é assolado por uma doença viral, gatilho impulsionador para
uma revisão de conceitos e ideias, adaptar a estratégia é crucial para a estabilidade organizacional.
A dinâmica do ambiente tende a ser maior que a das organizações, o que não significa que
estas são estáticas e as estratégias não são revistas com certa frequência, e sim que as mudanças no
ambiente são superiores à capacidade de resposta das organizações. A inércia organizacional tende a
uma estabilidade entre 15 e 20 anos, e somente a partir de eventos disruptivos, chamados de triggering
events, é que a mudança estratégica será estimulada e novos desafios serão colocados à prova.2
Com o aparecimento da Covid-19, os hospitais viram-se diante de um “evento-gatilho”,

caracterizado como um ponto de inflexão estratégico, com a necessidade de ajustes e adequações
na estratégia organizacional a fim de manter o propósito de salvar vidas, ainda que de uma maneira
diferente da que vinha sendo feita até o momento. Diante disto, é crucial compreender que as
instituições que obtêm bons resultados são as que conseguem conduzir a mudança necessária, por
meio do alinhamento da tradicional pirâmide estratégico > tático > operacional.
Cabe à alta direção desenvolver e comunicar a estratégia, que deve ser simples e
cuidadosamente disseminada, para que seja entendida por todos os que fazem a realidade da
unidade de saúde, com maior chance de ser executada ao fazer sentido para quem está no “gemba”.3
Nenhuma estratégia pode ser efetiva se não tocar os corações das pessoas e inspirar o trabalho de
cada dia. É nessa dimensão que se vê a estratégia florescer, uma vez que só será efetiva se estiver
alinhada à cultura da organização.4
1
VUCA: acrônimo dado para caracterizar um ambiente de Volatilidade, Incerteza (uncertainty), Complexidade e Ambiguidade. Veja mais
em: MACKEY, S. R. H. Translating vision into reality: the role of strategic leader. Carlisle: US Army War College, 1992.
2
HUNGER, J. D.; WHEELEN, T. L. Essentials of strategic management. 5th ed. New Jersey: Pearson Education, 2011.
3
Gemba é o mesmo que o local de trabalho. Veja mais em: KOENIGSAECKER, G. Liderando a transformação Lean nas empresas. Porto
Alegre: Bookman, 2011. p. 60.
4
LEE, F. Se Disney administrasse seu hospital: 9 ½ coisas que você mudaria. Porto Alegre: Bookman, 2009.
23
INTRODUÇÃO
No contexto das unidades de saúde, normalmente, a gestão é atribuída a um pequeno

número de pessoas, que possuem a responsabilidade de impulsionar a força motriz das instituições
e gerar sinergia entre todos os serviços. Para que o processo de gestão conduzido por esta minoria
seja efetivo, é crucial que ela empreenda a inclusão dos demais atores e oportunize a participação
ativa no contexto decisório. Estamos falando em uma gestão participativa, que ouve e considera as
sugestões esboçadas e possui fluxos ordenados para integrar a percepção que vem da base ao topo
da organização (bottom-up).
Essa ideia acompanha o conceito de indústria 4.0,5 e, também, está associada ao marketing
4.0,6 que versam sobre o potencial das novas tecnologias em transformar muito além “das coisas”,
mas também na forma de viver, agir e trabalhar das pessoas. Neste sentido, a construção de um
propósito único nas organizações perpassa o aspecto social inclusivo, com a criação de um novo
cenário na perspectiva horizontal, que oportuniza a transição para o digital e a ideia de que fazer
“juntos” desenvolve um sentimento de pertencimento nos colaboradores e auxilia na criação de uma
estratégia de sustentabilidade às instituições.
Construir a estratégia com a equipe que a executará faz com que a personificação dos heróis
aos gestores e profissionais da saúde não seja necessária, ou, se utilizada, apenas o será com um tom
lúdico, para fortalecer a autoestima. Heróis travam batalhas diariamente sem saber se sobreviverão,
seguindo o curso dos acontecimentos ao acaso. No contexto hospitalar, os colaboradores não
podem contar com “superpoderes”, e sim com uma gestão qualificada e excelente para a segurança
de todos: pacientes, profissionais e demais envolvidos. Por isso, há a necessidade de conhecimentos
específicos para que as tomadas de decisão sejam sistematizadas e orientadas aos resultados, de
humanos para humanos.
Na obra de Kotler, Kartajaya e Setiawan,7 ainda podemos vislumbrar uma reflexão

extremamente importante para o cuidado centrado na pessoa e a humanização nas instituições de
saúde, o “momento UAU”, que é definido como um momento de surpresa positiva com os serviços
entregues por uma organização.
As empresas e marcas que se concentram na superioridade dos produtos

simplesmente fornecerão satisfação a seus clientes. Elas se empenham em
desenvolver produtos e serviços que apenas atendem às necessidades e
aos desejos dos clientes. Entretanto, aquelas que vão além fornecem aos
clientes uma experiência fascinante para além dos produtos e serviços.8
Esse encantamento precisa pautar a realidade das unidades de saúde do país ao focarem,
com os recursos disponíveis, a entrega da melhor experiência personalizada aos pacientes-clientes,
e isso só é possível por meio de um esforço conjunto ao fazer com que a estratégia permeie as ações
de cada profissional e dos parceiros da instituição.
Este novo volume do Manual do Gestor Hospitalar dá continuidade aos temas discutidos
5
MAGALDI, S.; SALIBI NETO, J. Gestão do amanhã: tudo o que você precisa saber sobre gestão, inovação e liderança para vencer na 4ª
Revolução Industrial. São Paulo: Editora Gente, 2018.
6
KOTLER, P.; KARTAJAYA, H.; SETIAWAN, I. Marketing 4.0. Rio de Janeiro: Sextante, 2017.
7
Ibidem.
8
Ibidem, p. 201.
24
na primeira obra e conclama todos os gestores hospitalares a compreenderem o seu papel crucial
na promoção de uma assistência segura aos pacientes, com a utilização dos recursos possíveis
para a promoção de uma estrutura adequada à atuação dos profissionais de saúde, resultando no
encantamento de todos os intervenientes do hospital, tanto os que foram atendidos quanto aqueles
que nele labutam. O atual cenário vivido é ímpar e denota um marco na linha do tempo na história
da saúde mundial, favorecendo percepções e modificações até então inimagináveis. Que o luto
trazido pela pandemia possa se transformar em luta, para que façamos da saúde um setor cada vez
mais efetivo!
Referências
HUNGER, J. D.; WHEELEN, T. L. Essentials of strategic management. 5th ed. New Jersey: Pearson
Education, 2011.
KOENIGSAECKER, G. Liderando a transformação Lean nas empresas. Porto Alegre: Bookman, 2011.
KOTLER, P.; KARTAJAYA, H.; SETIAWAN, I. Marketing 4.0. Rio de Janeiro: Sextante, 2017.
LEE, F. Se Disney administrasse seu hospital: 9 ½ coisas que você mudaria. Porto Alegre: Bookman,
2009.
MACKEY, S. R. H. Translating vision into reality: the role of strategic leader. Carlisle: US Army War
College, 1992.
MAGALDI, S.; SALIBI NETO, J. Gestão do amanhã: tudo o que você precisa saber sobre gestão,
inovação e liderança para vencer na 4ª Revolução Industrial. São Paulo: Editora Gente, 2018.
25
CAP. 1
GESTÃO DA
MUDANÇA
Objetivos
» Fundamentar a gestão da mudança no contexto do Setor Saúde;
» Instrumentalizar os gestores hospitalares para o gerenciamento da mudança;
» Abordar a gestão da mudança segura, efetiva e sustentável.
Mudança como a única constante

“É claro que somos as mesmas pessoas, mas pare e perceba como o seu dia a dia mudou.
Mudaram os horários, hábitos, lugares, inclusive as pessoas ao redor”.1 Esta é uma reflexão à
mudança, pois demonstra um pouco da percepção que temos sobre as alterações que nos inundam
diariamente. Paira a ilusão de que, mesmo com tudo mudando à nossa volta, ainda seríamos iguais.
Isso também pode acontecer às unidades de saúde, que, em detrimento a todas alterações ocorridas
no cenário externo, percebem-se as mesmas organizações de outrora.
Do latim “mutare”, a mudança parte desta realidade transformacional, em que saímos de um

ponto “a” para o ponto “b”, e, raras as vezes, temos a totalidade de informações para trilhar este caminho
com tranquilidade. Apesar de todo o avanço tecnológico que auxilia as análises, trabalhamos com
cenários, hipóteses e tendências cercados de múltiplas variáveis conhecidas, além daquelas ainda
nem imaginadas. Isso nos reporta ao pensamento de que, mesmo não sendo possível prevermos o
futuro em sua totalidade, podemos estar preparados e instrumentalizados para uma adaptação ágil
e segura.
A mudança é temida. A maioria das pessoas se esconde na falsa impressão da manutenção

do status quo, quando a própria vida é fugaz. Tudo o que se apresenta diferente do conhecido, dos
costumes, das vivências anteriores, pode ser percebido como uma ameaça. O ser humano tende a ter
receio daquilo que tira a sua sensação de domínio, de segurança, tornando o ambiente instável.
Naturalmente, podemos indagar qual seria, então, a faísca que funciona como ignição para
as mudanças no cotidiano. Estamos cercados de micro e macroacontecimentos que acabam por
serem os impulsionadores do movimento das pessoas e das organizações. Corriqueiramente, não
percebemos, de forma tão evidente, a importância de cada pequeno ato para o grande quadro,
mas lá estão eles: são as pequenas ações, boas ou más, que orquestram diversas reconfigurações no
sistema da vida.
Ao atuarmos nas unidades da saúde, devemos entender que as mesmas vivências geram
impactos distintos entre os indivíduos. De acordo com a premissa de Zourabichvili,2 as experiências
são plurais, ou seja, ninguém vivencia um acontecimento da mesma forma que outrem. Por isso,
a empatia é importante para a compreensão do momento atual de cada componente dos grupos
multidisciplinares existentes nos contextos da prestação do cuidado. É preciso ter zelo e sensibilidade
1
Música “Anacrônico”, composta por Pitty.
2
ZOURABICHVILI, F. Deleuze: uma filosofia do acontecimento. São Paulo: Editora 34, 2016.
27
1. GESTÃO DA MUDANÇA
para que as alterações sejam visualizadas como oportunidade de melhoria e ocorram da melhor
forma possível.
A pandemia de Covid-19 é, fatalmente, um exemplo de um acontecimento-mundo e de um

acontecimento-monstro,3 devido às suas proporções em escala global e à característica de catástrofe
que ceifou a vida de tantas pessoas. O ano de 2020 foi marcado na história contemporânea como
aquele que “não aconteceu”, justamente pela desprogramação do que havia sido planejado, da
alteração da rotina de todos e das mortes como fator mais lamentável neste contexto.
Diante disso, algumas inquietações que podem ser trazidas para fundamentar a discussão
deste capítulo é: torna-se compreensível que a pandemia remexesse com vários setores empresariais,
mas qual a razão de ter sido tão impactante nos sistemas de saúde? Os surtos, as epidemias e as
pandemias deveriam ser presumíveis, do ponto de vista dos hospitais, e, por isso, não seria esperado
que atuassem preventivamente, com o planejamento de ações estruturadas para amortecer os
danos de mudanças bruscas?
Esses questionamentos coadunam, sobremaneira, com o foco do projeto Manual do Gestor

Hospitalar: capacitar os líderes em saúde para que consigam conduzir, efetivamente, os cenários que
se interporem para o contexto do Setor Saúde. O objetivo é contribuir com a melhoria da gestão
hospitalar, para que, independentemente da grandiosidade do desafio, a partir de planejamento,
capacitação e foco, seja possível a realização de grandes feitos, mesmo em situações inusitadas,
surpreendentes e que nos impõem receio.
Cada vez mais as empresas são expostas a cenários desafiadores, que demandam atitudes
rápidas e certeiras para a adaptação ao contexto. O fato é que, dificilmente, retornaremos àqueles
tempos em que os gestores tinham o conforto e o poder de decidir como e quando mudar, com a
condição de planejar a implementação de determinada alteração.
O tema gestão da mudança surgiu e evoluiu consideravelmente nas últimas décadas. O que
antes era considerado como uma abordagem pontual e reativa após a ocorrência do fato passou a
ser compreendido pela composição de processos holísticos e estruturados, por meio de um conjunto
completo de ferramentas capazes de conduzir a transformação, a nível individual e organizacional.
Essa evolução, nos últimos anos, de conceitos e práticas tem ocasionado maior sucesso nas entregas
dos objetivos dentro do prazo e dos orçamentos.4
Capacidade de mudança é uma condição que reflete um processo dinâmico de aprendizagem

e ajuste contínuo, permitindo que a organização prospere no meio da ambiguidade e da incerteza,
com a competência de implementar as ações necessárias.5 A mudança genuína é aquela que vem
de dentro e está associada aos valores, tanto das pessoas quanto das organizações. Posto isto, as
ações derivadas do processo de transformação serão sustentáveis se estiverem alinhadas à cultura
interna, ao jeito de ser da instituição, de acordo com a estrutura de seu gene. A cultura organizacional
desenvolve-se a partir da necessidade de adaptação ao ambiente externo e da integração com o
3
DOSSE, F. Renascimento do acontecimento: um desafio para o historiador, entre Esfinge e Fênix. São Paulo: Editora Unesp, 2013.
4
THOUGHT Leadership Article – Enterprise Change Management. Prosci, [s.d.]. Disponível em: https://www.prosci.com/resources/articles/
enterprise-change-management-overview. Acesso em: 23 ago. 2020.
5
BUONO, A. F.; KERBER, K. Creating a sustainable approach to change: building organizational change capacity. S.A.M. Advanced
Management Journal, v.75, n. 2, p .4-21, 2010.
28
ambiente interno, associada ao conjunto de valores compartilhados, e, por isto, tem um papel crucial
no processo de mudança.
A capacidade mutacional envolve aspectos comportamentais e técnicos em relação àquilo

que está sendo modificado. Para que este processo tenha efeito positivo, as lideranças possuem
um papel fundamental. É esperado que os gestores hospitalares detenham ou desenvolvam a
competência da mudança e estejam preparados para liderar este processo, com a capacidade de
provocar alterações comportamentais e de mindsets (modelos mentais), necessários à gestão efetiva,
a partir do estabelecimento de uma direção comum, alinhando pessoas e recursos, convergindo ao
comprometimento coletivo.
Na gestão de projetos há uma evocação natural ao change management, visto que cada ação
neste âmbito é entendida como um esforço temporário que exige a transformação de contextos e,
por isso mesmo, necessita de um instrumental capaz de permitir que estas mudanças transcorram de
forma efetiva.6 Também é essencial que o gestor hospitalar tenha noção clara de quando empregar
os recursos necessários para a gestão da mudança, de forma a otimizar os esforços que, de fato, irão
gerar impacto positivo na organização.
Apesar da particularidade de cada perfil, como porte e contexto das unidades de saúde,
citamos, aqui, alguns exemplos de situações em que o planejamento da mudança torna-se
imprescindível para que ela aconteça de forma segura e efetiva:
» Implantação de novos serviços/unidades de internação;

» Transição de um processo com gestão própria para uma empresa parceira;
» Alteração da estrutura de liderança no nível estratégico e tático;
» Inovações tecnológicas;
» Mudança de pontos críticos na instituição;
» Novas legislações;
» Projetos estratégicos.
Mudar de forma segura, efetiva e sustentável

A gestão da mudança, além de sua multidisciplinaridade, apresenta um conjunto poderoso
de ferramentas e técnicas, sendo seu conhecimento um ponto fulcral aos gestores hospitalares.
Assim, é importante que estes desenvolvam uma visão dos passos necessários à operacionalização
deste processo. Apresentamos, a seguir, três deles, que poderão ajudar na elaboração de estratégias
organizacionais para a mudança: 1) fortalecer ou desenvolver uma cultura focada na segurança
de todos os aspectos inerentes ao contexto: humano, financeiro, imagem, ambiental, integridade,
entre vários outros; 2) garantir a efetividade de cada processo da transformação, com a capacitação
dos profissionais e a gestão de riscos; e 3) criar mecanismos para que a mudança positiva torne-se
sustentável, ou seja, incorporada à instituição.
6
CARLI, E. Gestão de mudanças aplicada a projetos: ferramentas de change management para unir PMO e CMO. Rio de Janeiro:
Brasport, 2015.
29
Figura 1 – Focos da mudança positiva
SEGURA
SUSTENTÁVEL MUDANÇA EFETIVA

POSITIVA
Fonte: Elaboração dos autores do capítulo.
A aplicação da gestão da mudança, quando fundamentada nos pilares da segurança, da

sustentabilidade e da efetividade, permite a promoção do que denominamos de mudança positiva,
ou seja, a adequação da organização aos requisitos necessários e previstos nas boas práticas em
saúde, oportunizando um ambiente propício à garantia da perenidade das mudanças, muito
necessário na nova realidade pós-pandemia.
No enfrentamento à Covid-19, foram necessárias várias ações frente a um cenário negativo,

que exigiu uma postura organizacional capaz de mitigar os danos decorrentes do tema, ao exemplo
do fortalecimento das campanhas de higienização das mãos aos profissionais de saúde. Vale reiterar
a importância desta prática e a necessária busca de uma maior adesão no dia a dia, em virtude da
grande mudança em curso.
Outrossim, para que ocorra uma mudança positiva em uma organização, diante de um
cenário negativo, além da consideração dos três fatores ora apresentados, é essencial que se realize
o gerenciamento da transformação, o que pode resultar em alguns benefícios, possíveis por meio da
metodologia Strategy©:
Percepção clara das modificações organizacionais e seus benefícios.

Alinhamento e comprometimento das lideranças. Sensibilização
mobilização e comprometimento das equipes com o processo. Prontidão
para a mudança. Mitigação dos impactos da transformação organizacional.
Monitoramento das expectativas na implantação da mudança. Criação
de multiplicadores para a continuidade do processo de transformação.
Redução das resistências. Diminuição de custos, prazos e retrabalho.
Alcance mais rápido dos resultados desejados.7
7
BASSALO, J. Metodologia para gestão de mudanças organizacionais: guia prático de conhecimento da Strategy Consulting. Rio de
Janeiro: Brasport, 2017. p. 9.
30
A metodologia Strategy© é suportada por quatro diferentes perspectivas: mobilização,
comunicação, impactos e capacitação. Cada perspectiva permite uma visão orientada às diferentes
necessidades impostas pela gestão da mudança, derivando de algumas fases do processo, as quais
são abordadas por Bassalo:8
» Preparação: a partir da emergência da mudança, seja por meio de situações positivas, seja de
negativas, a primeira fase é compreender o cenário e levantar os dados e as informações que
possibilitarão conhecer sobre o que estamos falando;
» Estruturação: de posse deste diagnóstico inicial, é essencial planejar o que será feito, quem
fará, de que forma será executado e em qual prazo;
» Execução: com o plano pronto, possibilitar que as ações pensadas sejam executadas e seus
resultados monitorados;
» Sustentação: após a mudança principal, torna-se necessário verificar o quanto este cenário
teve aderência e prover, por meio de novas práticas, o suporte para a manutenção da
mudança positiva.
O processo de sustentação está muito ligado à capacidade organizacional de gerir o
aprendizado desenvolvido com a mudança implementada. Ainda que existam amplas discussões
sobre a inteligência corporativa e o capital intelectual, poucos entendem o que significa gerir o
conhecimento nas instituições. A tradição da administração ocidental apregoa que a construção do
conhecimento útil dá-se com o processamento de informação obtida por meio de dados formais e
quantificáveis. A visão dos gestores japoneses, por exemplo, não se resume ao processamento de
dados objetivos. Eles buscam aproveitar os insights (às vezes, subjetivos) dos colaboradores em prol
da empresa como um todo. Possuem uma abordagem mais holística deste processo de geração de
conhecimento, por entenderem a organização como um organismo vivo, e não como uma máquina.9
Nesse sentido, a figura 2 demonstra que a capacidade transformacional tem sua base
no contexto organizacional, em que a cultura do aprendizado contínuo está sedimentada,
passando a suportar o desenvolvimento de novos conhecimentos, o que oportuniza e favorece as
implementações das mudanças.
Figura 2 – Capacidade transformacional das organizações de saúde
IMPLEMENTAÇÃO
DAS MUDANÇAS
CULTURA DO
APRENDIZADO
CONTEXTO ORGANIZACIONAL
Fonte: Elaboração dos autores do capítulo a partir dos conceitos de Buono e Kerber (2010).
8
Ibidem.
9
NONAKA, I. The Knowledge-Creating Company. Harvard Business Review, Jul.-Aug. 2007. Disponível em: https://hbr.org/2007/07/the-
knowledge-creating-company. Acesso em: 22 ago. 2020.
31
A empresa que compreende a gestão do conhecimento como a integração de ideias aos

ideais possibilita um processo continuado de autorrenovação, que a torna capaz de provocar as
mudanças necessárias, para que estas não sejam apenas impostas pela pressão do cenário externo. A
origem do conhecimento corporativo inicia-se com o indivíduo, que, ao compartilhar a sua expertise,
possibilita que a empresa transforme em valor ao negócio.10
Kotter11 apresenta o que considera os oito passos da mudança, para que seja possível atingir
o sucesso neste processo:
Figura 3 – Os oito passos do processo de mudança
1 2 3 4
ESTABELECER CRIAR A COALISÃO DESENVOLVER COMUNICAR
SENSO DE ORIENTAÇÃO: UMA VISÃO A VISÃO
DE URGÊNCIA LIDERANÇA ESTRATÉGICA ESTRATÉGICA
8 7 6 5
INSTITUCIONALIZAR CONSOLIDAR AS PLANEJAR OS OBJETIVOS, CAPACITAR E
DESDOBRAR EM ETAPAS, EMPODERAR AS
AS MUDANÇAS: MELHORIAS E COMEMORAR PEQUENAS PESSOAS PARA
CULTURA DA PROMOVER MAIS VITÓRIAS E RECONHECER TRABALHAREM
MUDANÇA OS ENVOLVIDOS
MUDANÇAS A VISÃO
Fonte: Elaboração dos autores do capítulo a partir de Kotter (1996).
Nesse modelo, o autor oportuniza uma visão essencial ao tema: a conexão com os processos
de gestão de pessoas e com as designações estratégicas de qualquer organização. A partir disso,
considerando as estruturas ancoradas neste capítulo,12,13 propomos um sistema unificado de gestão
da mudança em organizações do Setor Saúde:
10
Nonaka (2007).
11
KOTTER, J. P. Leading Change. Boston: Harvard Business School Press, 1996. p. 21.
12
Kotter (1996).
13
Bassalo (2017).
32
Figura 4 – A gestão da mudança para organizações de saúde
ANÁLISE
IDENTIFICAÇÃO
EXECUÇÃO DE
DE
RESULTADOS
OPORTUNIDADE
SENSIBILIZAÇÃO MANUTENÇÃO
PLANEJAMENTO
DOS PÚBLICOS DA MELHORIA
A sequência sugerida relaciona etapas importantes, para as quais apresentamos algumas

práticas necessárias à execução:
» Identificação da oportunidade: momento em que se percebe alguma situação iminente

ou já ocorrida e que poderá proporcionar alterações significativas na organização de saúde.
Optamos pelo termo “oportunidade” para fugir de uma ideia pessimista de problema/falha,
visto que algumas mudanças podem gerar oportunidades de melhoria, caso sejam bem
administradas. Aquelas consideradas situações catastróficas devem ser analisadas com o
intuito de identificar oportunidades de eliminar ou mitigar os impactos;
» Planejamento: a partir do conhecimento e da estruturação da oportunidade, é necessário
estabelecer o time responsável pela condução do processo da mudança, bem como a
designação do líder, e, em seguida, o levantamento dos recursos financeiros, materiais e
estruturais necessários para esta atividade. A partir daí, sistematizar as etapas do processo de
forma a promover um ordenamento sequencial ou simultâneo, necessário ao cumprimento
dos prazos estabelecidos. Provavelmente, antes desta ação, o cenário que se figurou foi
alheio aos domínios da instituição de saúde. Entretanto, a partir desta elaboração, há um
maior controle das variáveis e, mesmo que estas irrompam outras situações, tal planejamento
tornaria minimamente possível uma projeção por cenários,14 visto o acontecimento que deu
origem a esta questão;
» Sensibilização dos públicos: de posse do planejamento fundamentado, torna-se necessário
um plano de comunicação aos stakeholders desta mudança, para que estes sejam informados
e ouvidos conforme as suas necessidades. Para o sucesso do que foi pensado, o envolvimento
14
MARCIAL, E. C. Planejamento por cenários em organizações hospitalares. In: PRESTES, A. et al. (Eds.). Manual do Gestor Hospitalar.
Brasília: FBH, 2019.
33
e a participação ativa dos públicos são essenciais. Com vistas a subsidiar a definição das
ações destinadas a cada público, recomendamos que seja feito um mapeamento15 destes e,
a partir daí, sejam criadas estratégias adaptadas a cada perfil;
» Execução: a partir da criação do plano da mudança, seguido da sensibilização dos públicos,
pode-se dar início à implantação das ações. Ao estabelecer ações ordenadas, desde a fase do
planejamento até a sensibilização, é possível que a implantação das ações ocorra de forma
fluida, com mais chances de resultados positivos;
» Análise dos resultados: para a continuidade deste processo, é preciso acompanhar cada
resultado e girar ciclos de melhoria visando ao aperfeiçoamento das práticas. Em situações
de mudança, mesmo com um plano coeso, há variáveis que não são totalmente apuradas ou
controláveis, o que denota a necessidade constante de monitoramento e reavaliação;
» Manutenção da melhoria: a implantação das mudanças deve ser percebida como um
projeto, ou seja, com data determinada para o início e fim. Neste sentido, para que as
alterações deixem de compor um projeto e passem a integrar o rol de processos, sugere-se
a sistematização de ciclos de medição, que evidenciarão a correta implementação. Desta
forma, é esperado que as mudanças sejam duradouras, ao se integrarem às práticas habituais
da instituição de saúde.
De um modo geral, essas etapas, assim como todos os modelos existentes, são, inevitavel-
mente, parte de um ciclo PDSA,16 e exigem avaliação e adaptações constantes, com base nos apren-
dizados obtidos em cada situação vivida por cada organização.
Instrumentalizando a mudança
Considerando a proposta de etapas para a gestão da mudança, apresentamos, a seguir, um
quadro que demonstra os produtos almejados em cada etapa e as ferramentas para a execução e o
acompanhamento dos resultados, que podem ser úteis neste processo, a depender da realidade e da
situação experenciada.
15
CIRINO, J. A. F. Comunicação. In: PRESTES, A. et al. (Eds.). Manual do Gestor Hospitalar. Brasília: FBH, 2019.
16
Plan – Planejar; Do – Executar; Study – Estudar; Act – Agir.
34
Quadro 1 – Ferramentas para gestão da mudança em organizações de saúde
Etapa Produto almejado Ferramentas possíveis

Brainstorming
Análise SWOT
Identificação da oportunidade Escopo da mudança Cinco porquês
Diagrama de Ishikawa
Voz do cliente (VOC)
Sipoc
Árvore CTC
A3
Ciclo PDSA
Planejamento Plano da mudança
HFMEA
Canvas
5W2H
Matriz GUT
Mapa de stakeholders
Plano de gerenciamento 5W2H
Sensibilização dos públicos
dos públicos Voz do cliente (VOC)
Plano de comunicação
Checklist
Gemba walk
Execução Relatório das ações
5W2H
Indicadores
Carta de controle
Histograma
Análise dos resultados Relatórios de análise
Análise crítica de indicadores
5W2H
Ciclo PDSA
Plano de continuidade da Sipoc
Manutenção da melhoria
melhoria Padronização
Fluxograma
Gerencie a mudança
De acordo com o exposto no decorrer deste capítulo, percebemos que a mudança é inevitável,
visto que, mesmo que não a provoquemos, poderão surgir situações externas que nos fogem ao
controle, que nos impulsionarão à transformação. Diante disto, o cenário mais positivo é aquele em
que é possível controlar as mudanças, mesmo as não previstas, por meio das melhores práticas de
gestão de riscos. A diferença estará, assim, entre agir preventivamente ou ter condutas reativas.
35
Existem alguns fatores que resumimos como a chave para o sucesso de um processo de
mudança: a cultura voltada para o aprendizado contínuo e a gestão do conhecimento; a liderança,
que precisa estar alinhada à estratégia organizacional e dotada de competências capazes de
gerir o processo transformacional; e o planejamento, oportunizando análises prévias de cenários,
com a inclusão da gestão dos riscos identificados. Considerando o que conversamos até agora,
principalmente no Setor Saúde, a melhor forma, então, seria despir-se da necessidade de lograr
êxito na constância e partir mesmo para o não lugar da mudança, assumindo o controle do próprio
destino enquanto ser humano e da organização em que está inserido, justamente ao visualizar que
mesmo o acaso pode ser gerenciado, quando nos preparamos para isso.
É fato que a maioria das unidades de saúde sempre navegaram em águas incertas, habituadas
a viver sob demanda, em contingência, e, em boa parte do tempo, “apagando incêndios”. Diante
de um cenário pandêmico, com a iminência de um considerável aumento na carga tributária e
tantos outros desafios diários da gestão em saúde, como é possível que os hospitais ultrapassem a
necessidade de agir para “sobreviver”, para uma situação em que sejam capazes de antever cenários,
planejar, implementar e sustentar melhorias positivas?
Não existe uma resposta certa a essa abordagem nem mesmo uma receita milagrosa capaz de
reconfigurar uma organização de uma hora para outra, ou, ainda, alterar a forma de ver e administrar
do gestor hospitalar. Trata-se de uma construção, de um caminhar estruturado e constante, liberto de
crenças e apegos a métodos ou conceitos. Claro que eles são importantes e necessários, desde que
adaptados à realidade de cada organização. Contudo, além deles, é preciso atitudes e pensamentos
disruptivos, orientados pela composição do conhecimento técnico, pela visão sistêmica e pela ação.
De que adiantam ideias excelentes se não forem operacionalizadas?
Mesmo o cenário da Covid-19, que é díspar de vivências cotidianas, já não foi tão incerto
alguns meses depois de sua irrupção no Brasil, em 2020, sendo possível prever e analisar seus
desdobramentos com mais propriedade. O que cada gestor de saúde fez após tomar ciência das
variáveis presentes no mundo que se reorganizava a partir do caos ocasionado pela disseminação
deste vírus? E como está a visão destes líderes com estes novos acontecimentos? Não podemos deixar
o planejamento para depois. A definição estratégica de pensar em todos os elementos incertos,
nas oportunidades e nas ameaças, nas forças e nas fraquezas de cada instituição não é tópico para
“quando possível”, e sim a agenda diária e fixa para a sustentabilidade econômico-financeira destes
hospitais.
Sendo que nada é para sempre o mesmo, partindo de uma noção de impermanência
constante,17 podemos assumir que somos estradas, caminhos para jornadas mais amplas, 18 vivendo
enquanto condutores de boas práticas, de bons exemplos e boas ações para todos, mesmo em
situações desafiadoras. A mudança está aí, todos os dias. O que vamos fazer dela?
MONJA COEN. Nada fixo nem permanente: o desabrochar da alma | Monja Coen | Zen Budismo. YouTube, 21 jul. 2018. 4’57’’. Disponível
17
em: https://www.youtube.com/watch?v=Lk4QWum2Jmc. Acesso em: 15 ago. 2020.

18
Música “Tocando em frente”, composta por Almir Eduardo Melke Sater e Renato Teixeira de Oliveira.
36
Referências
BASSALO, J. Metodologia para gestão de mudanças organizacionais: guia prático de conhecimento

da Strategy Consulting. Rio de Janeiro: Brasport, 2017.
BUONO, A. F.; KERBER, K. Creating a sustainable approach to change: building organizational change
capacity. S.A.M. Advanced Management Journal, v.75, n. 2, p .4-21, 2010.
CARLI, E. Gestão de mudanças aplicada a projetos: ferramentas de change management para unir
PMO e CMO. Rio de Janeiro: Brasport, 2015.
CIRINO, J. A. F. Comunicação. In: PRESTES, A. et al. (Eds.). Manual do Gestor Hospitalar. Brasília: FBH, 2019.
DOSSE, F. Renascimento do acontecimento: um desafio para o historiador, entre Esfinge e Fênix.

São Paulo: Editora Unesp, 2013.
KOTTER, J. P. Leading Change. Boston: Harvard Business School Press, 1996.
MARCIAL, E. C. Planejamento por cenários em organizações hospitalares. In: PRESTES, A. et al. (Eds.).
Manual do Gestor Hospitalar. Brasília: FBH, 2019.]
MONJA COEN. Nada fixo nem permanente: o desabrochar da alma | Monja Coen | Zen Budismo.
YouTube, 21 jul. 2018. 4’57’’. Disponível em: https://www.youtube.com/watch?v=Lk4QWum2Jmc.
Acesso em: 15 ago. 2020.
NONAKA, I. The Knowledge-Creating Company. Harvard Business Review, Jul.-Aug. 2007. Disponível
em: https://hbr.org/2007/07/the-knowledge-creating-company. Acesso em: 22 ago. 2020.
THOUGHT Leadership Article – Enterprise Change Management. Prosci, [s.d.]. Disponível em: https://
www.prosci.com/resources/articles/enterprise-change-management-overview. Acesso em: 23 ago.
2020.
ZOURABICHVILI, F. Deleuze: uma filosofia do acontecimento. São Paulo: Editora 34, 2016.
37
CAP. 2
PLANEJAMENTO
ESTRATÉGICO
Allan James Paiotti
Objetivos
» Entender a estratégia em um contexto histórico;
» Definir missão, visão e valores como ponto de partida para o planejamento estratégico;
» Demonstrar a importância do planejamento estratégico como fator determinante de

sobrevivência e diferenciação no ambiente competitivo.
Estratégia em um contexto histórico

Do grego strategia, o conceito de estratégia está historicamente ligado ao contexto militar
na atividade de liderança de tropas. Como exemplo, Sun Tzu1 (século IV a.C.), estrategista militar que
escreveu o tratado militar “A Arte da Guerra”, deu forma a conceitos que se mostram atuais até hoje:
Se você conhece o inimigo e conhece a si mesmo, não precisa temer o

resultado de cem batalhas. Se você se conhece, mas não conhece o inimigo,
para cada vitória ganha sofrerá também uma derrota. Se você não conhece
nem o inimigo nem a si mesmo, perderá todas as batalhas.2
Ao longo dos séculos, esses conceitos influenciaram personagens históricos como Alexandre,
o Grande, Napoleão, Mao Tsé-Tung e Winston Churchill, reconhecidos pela capacidade estratégica
com que enfrentaram momentos de conflito transformadores do mundo. No campo da administração
não foi diferente: o pensamento estratégico foi, gradualmente, incorporado à atividade empresarial
ao longo do século XX, evoluindo de acordo com o contexto histórico em que se desenvolvia.
“A essência da estratégia é escolher o que não fazer!” (grifo nossos).3 Mudanças cada vez mais
rápidas, demandas geracionais, turbulências econômicas e políticas e tensões competitivas criam
um ambiente de volatilidade, incerteza, complexidade e ambiguidade, caracterizando o conceito
de mundo VUCA.4 Nos dias de hoje, em especial no segmento hospitalar, ter uma estratégia clara é
fundamental para orientar as ações que vão garantir vantagens competitivas e sucesso sustentável
às organizações. E, para ser clara, a estratégia precisa estar conectada com suas aspirações e seu
propósito. Começamos, aqui, a jornada do planejamento estratégico.
1
TZU, S. A arte da guerra. São Paulo: Editora Jardim dos Livros, 2008.
2
Ibidem.
3
Frase de Michael Porter (Ann Arbor, Michigan, 1947), professor da Harvard Business School, com interesse nas áreas de Administração
e Economia.
4
VUCA: acrônimo de volátil (volatility), incerto (uncertainty), complexo (complexity) e ambíguo (ambiguity). Conceito utilizado pelo
Exército americano a partir dos anos 1990 para tratar ambientes dinâmicos e de alta imprevisibilidade; começou a ser aplicado no mundo
dos negócios na última década.
39
2. PLANEJAMENTO ESTRATÉGICO
Missão, visão e valores

O ponto de partida para um planejamento estratégico passa pela criação de um alicerce
robusto, que sustenta o propósito da organização: por que existe, para onde vai e o que a torna
única. Essas são questões que definem a sua essência e influenciam as escolhas que serão feitas ao
longo de sua existência.
Com essa consciência, a administração moderna estruturou uma abordagem para definir o
tripé que irá orientar o planejamento estratégico: a missão, a visão e os valores da organização.
Figura 1 – Identidade organizacional
MISSÃO
Razão de ser
da organização.
Para que existimos?
VALORES VISÃO
Quais são os nossos padrões Aonde queremos chegar?
de comportamento? O que buscamos atingir?
O que nos motiva? Em que seremos referência?
O que nos faz únicos?
Fonte: Elaboração do autor do capítulo.
No segmento hospitalar, o propósito ligado ao cuidado e à vida oferece um sentido claro na

definição da identidade organizacional da instituição. Os gestores hospitalares devem começar o
planejamento estratégico com um ciclo de discussões envolvendo os mais variados stakeholders (por
exemplo, conselheiros, lideranças internas, clientes, equipe operacional) para estabelecer, de forma
clara, simples e objetiva, os elementos que irão nortear o planejamento e o futuro da organização.
Esse é o ponto de partida para o planejamento estratégico.
40
Planejamento estratégico
Enquanto a estratégia é definida pela síntese de uma visão de oportunidade e diferenciação,
o planejamento pressupõe a adoção de metodologias que permitam o desenvolvimento de planos
de ação com atividades, recursos, objetivos e responsabilidades definidos.
De forma mais ampla, a estratégia mostra-nos para onde queremos ir, idealmente com
diferenciais competitivos, enquanto o planejamento estratégico cria a rota para chegarmos lá,
desdobrando as diferentes etapas do caminho em planos integrados que buscam promover
movimentos sinérgicos e coordenados para a conquista de cada etapa prevista.
O planejamento estratégico fornece elementos para o constante pensamento crítico da

estratégia estabelecida, consolidando um entendimento do cenário competitivo e das competências
estratégicas diferenciadoras da organização, para que ela possa oferecer produtos e serviços com
vantagens competitivas.
Figura 2 – Ciclo do planejamento estratégico
Visão estratégica
Planejamento
estratégico
(ex.: cinco anos)
Ciclo do Plano
planejamento operacional
estratégico (ano 1, ...)
Estudo
de cenários
Diagnóstico
estratégico
Usualmente, o planejamento estratégico estrutura a evolução da visão estratégica em

horizontes, considerando uma perspectiva de tempo adequada à ambição da visão e às características
41
do ambiente em que ela está inserida. Planejamentos estratégicos de países, por exemplo, chegam
a ser formulados em perspectivas de 20 ou 30 anos. No contexto empresarial, considerando-se aqui
o segmento hospitalar, especialmente em economias mais dinâmicas e sujeitas a flutuações mais
intensas, que podem impactar de forma determinante os planos em andamento, planejamentos são,
normalmente, feitos em um horizonte de cinco anos.
Figura 3 – Visão estratégica: modelo conceitual
VISÃO ESTRATÉGICA
HORIZONTE 1 HORIZONTE 2 HORIZONTE 3

EXPANSÃO REGIONAL
INCORPORAR INOVAÇÃO C30%
RECEITA VINDA DE PRODUTOS 50% DAS UNIDADES DE NEGÓCIO
AMBIÇÕES LANÇADOS NOS ÚLTIMOS 18 MESES DEVEM ESTAR NA LIDERANÇA DO
ESTRATÉGICAS SEGMENTO DE ATUAÇÃO
UNIDADES DE NEGÓCIO DEVEM
ESTAR ENTRE TOP 2 NO SEGMENTO
DE ATUAÇÃO TECNOLOGIA E PROCESSOS PARA
TRANSFORMAÇÃO DIGITAL EFICIÊNCIA OPERACIONAL
CADEIA SUPRIMENTOS
UNIDADES DE NEGÓCIO DEVEM MODELO COMERCIAL INTEGRADO
ESTAR ENTRE TOP 3 NO SPINOFF ÁREA INOVAÇÃO
SEGMENTO DE ATUAÇÃO IMPLANTAÇÃO CENTRO SERVIÇO
COMPARTILHADO DESAFIOS
RETENÇÃO TALENTOS E HIGH PERFORMERS OPERACIONAIS
INTEGRAÇÃO DE SISTEMAS
OTIMIZAÇÃO ESTRUTURA
OPERACIONAL
DESENVOLVIMENTO LIDERANÇAS
AN0 1 AN0 2 AN0 3 AN0 4 AN0 5
Esses processos são vivos e precisam ser revisitados de tempos em tempos para uma análise
de aderência aos planos traçados: novas propostas de valor da concorrência, transformações no
perfil do mercado consumidor e mudanças no ambiente político e econômico são apenas algumas
variáveis que podem impactar o planejamento em curso e determinar medidas de correção, ajuste
ou alteração de planos.
O bom planejamento deve garantir o desdobramento consistente das diretrizes estratégicas

em um plano operacional, com atividades e objetivos claros a serem implementados, buscando dar
consistência à execução no curto prazo – focando, tipicamente, o primeiro ano do planejamento
estratégico em curso.
O plano operacional deve incluir indicadores operacionais, financeiros e de qualidade, com

especial atenção aos aspectos assistenciais e médicos, que são diferenciadores e de relevância
prioritária do segmento hospitalar. Estes servirão de referência para o acompanhamento dos
resultados obtidos na sua implementação. A partir dos vários indicadores sugeridos ao longo deste
capítulo, os gestores devem escolher aqueles que mais se adequam à realidade de sua organização,
considerando seu segmento de atuação, modelo de gestão e sistemas de controle disponíveis.
42
Figura 4 – Desdobramento do plano operacional
PLANO OPERACIONAL  ANO 1

R$ (000) 2019 Jan-20 Fev-20 Mar-20 Abr-20 Mai-20 Jun-20 Jul-20 Ago-20 Set-20 Out-20 Nov-20 Dez-20 2020 %∆
A
N
O E
INDICADORES
V
• Operacionais A O
• Financeiros N L
• Qualidade T U
E
R Ç
I Ã
O O
R
Objetivos Estratégicos para o Ano
Plano Operacional
Ações Metas
O gestor hospitalar deve dar a devida importância aos indicadores, por serem instrumentos
críticos para a avaliação contínua da implementação da estratégia definida. Eles precisam
ser claramente definidos, apurados de forma transparente e amplamente debatidos entre os
colaboradores da organização, pois só assim se garantem o engajamento e a ação coletiva na direção
que se busca.
O planejamento estratégico é uma construção de longo prazo. Comece com planos mais
simples e de fácil compreensão. Vá evoluindo em complexidade e desafiando os colaboradores
com metas ambiciosas, porém atingíveis. E surpreenda-se com o desenvolvimento da equipe e a
superação de seus objetivos!
Vantagem competitiva
A concorrência é fator determinante para o sucesso de uma organização, independentemente
de seu segmento de atuação. Por isso, um tema importante a ser considerado durante as discussões
do planejamento estratégico são os elementos percebidos externamente como vantagens
competitivas.
O conceito de vantagem competitiva5 resume o conjunto de atributos que aumenta a chance

de escolha pelos clientes do serviço ou produto ofertado. Sejam eles, por exemplo, derivados de
fatores objetivos, como eficiência em processos, custos e know-how, sejam subjetivos, como marca
5
PORTER, M. E. Vantagem competitiva. São Paulo: Editora Atlas, 1989.
43
e percepção de exclusividade. Tais elementos criam uma percepção de valor agregado que, se bem
explorados, levam a desempenhos superiores da organização quando comparados a concorrentes
na mesma indústria ou mercado.
De forma constante, mas, especialmente, em momentos de mudança mais profunda em

seus setores de atuação, as organizações precisam questionar seu posicionamento competitivo no
mercado. O segmento hospitalar, por exemplo, vem passando por grandes transformações na última
década, com players promovendo mudanças na dinâmica competitiva, por meio de movimentos de
consolidação e verticalizaçãol, ou propondo novos modelos de negócio, como a oferta de serviços
em bundle e compartilhamento de risco.
Em seu livro “Vantagem Competitiva” (1985), Michael Porter6 propõe duas alternativas para
se obter a vantagem competitiva: menor custo ou diferenciação. Associado ao escopo competitivo,
sendo ele de atuação mais ampla ou mais restrita, podem-se desenvolver, essencialmente, três
estratégias genéricas: liderança em custos, diferenciação ou enfoque/nicho.
Figura 5 – Análise de vantagem competitiva
Fonte: Porter (1989).
Segundo Porter,7 adotar uma dessas estratégias com clareza como base do planejamento
estratégico é fundamental para que a organização supere a concorrência de forma sustentável e rentável.
Para garantir vantagem competitiva sustentável, a estratégia de negócios precisa avaliar e

priorizar os recursos e as competências sobre os quais tem controle direto e que garantem diferencial
de criação de valor na percepção de seu mercado consumidor.
Metodologias e aplicações práticas

No ambiente de estudos da administração, vários modelos de pensamento foram propostos
ao longo das últimas décadas como forma de estruturar e potencializar o exercício do planejamento
6
Ibidem.
7
Ibidem.
44
estratégico. Especialistas em estratégia, como Michael Porter, Gary Hamel, Coimbatore Krishnarao
Prahalad, Henry Mintzberg, Thomas Wheelen e J. David Hunger, trouxeram contribuições objetivas
para o tema, estruturando conceitos que orientam as discussões nos dias atuais.
5 Forças de Porter
Michael Porter8 propôs um modelo de análise competitiva que analisa a atratividade de uma
indústria centrada na sua competitividade, considerando a ameaça de novos concorrentes, do poder
de negociação de fornecedores e compradores e dos riscos de serviços/produtos substitutos.
Figura 6 – Modelo 5 Forças de Porter
PODER DE
BARGANHA DOS
FORNECEDORES
AMEAÇA DE RIVALIDADE AMEAÇA DE

NOVOS ENTRE PRODUTOS
ENTRANTES CONCORRENTES SUBSTITUTOS
PODER DE
BARGANHA DOS
CLIENTES
Fonte: Adaptação do autor do capítulo com base em Porter.9
No processo de planejamento estratégico, o modelo de forças de Porter ajuda a posicionar a

empresa de forma competitiva em um ambiente, considerando as forças e as ameaças a que ela está
submetida. A análise da pressão exercida por essas forças irá ajudar a identificar seus pontos fortes e
fracos, além de oportunidades para adquirir vantagens competitivas.
8
Ibidem.
9
Ibidem.
45
Análise SWOT
A análise SWOT,10 acrônimo de forças (strengths), fraquezas (weaknesses), oportunidades
(opportunities) e ameaças (threats), é uma abordagem que orienta a identificação dos fatores internos
e externos favoráveis e desfavoráveis à organização.
Quadro 1 – Análise SWOT
Forças Fraquezas
Quais os atributos internos que tornam a Quais as fragilidades internas que limitam
organização única? ou impedem a exploração das forças e/ou
Interno
Quais os elementos diferenciadores da oportunidades?
organização? O que a organização não faz bem e deveria fazer
O que promove vantagem competitiva? melhor?
Oportunidades Ameaças
Onde se concentrar para potencializar O que representa risco para o desenvolvimento
sucesso? sustentável?
Externo
O que está disponível no mercado, não Desafios legais e/ou regulatórios.
explorado pela organização ou pelos Instabilidades de mercado, moedas etc.
concorrentes?
Mudanças tecnológicas.
As forças e as fraquezas relacionam-se aos fatores internos da organização, determinados

de forma mais objetiva pela situação e pelo posicionamento competitivo do hospital. Essa análise
é, especialmente, rica, para que a organização identifique e potencialize o que tem de positivo,
enquanto atua na mitigação e na melhoria de seus pontos fracos. As oportunidades e as ameaças,
por outro lado, relacionam-se aos fatores externos e permitem que a organização proteja-se frente
aos riscos e oriente-se na direção das oportunidades. Devido à simplicidade de aplicação da
metodologia, a Análise SWOT é amplamente utilizada no processo de planejamento estratégico para
realizar um diagnóstico da unidade de saúde e para explorar oportunidades com base nas condições
de seu segmento de atuação e do mercado.
Balanced Scorecard (BSC)

Apresentada, em 1992,11 pelos professores da Harvard Business School Robert Kaplan e David
Norton, o Balanced Scorecard (BSC) é uma ferramenta de planejamento estratégico que desdobra a
estratégia em tarefas e metas bem definidas, com indicadores de performance da organização.
O BSC aborda e desdobra a estratégia em quatro dimensões, buscando relacioná-la a

direcionadores de desempenho e seu respectivo impacto financeiro.
10
Metodologia creditada a Albert Humphrey, líder de pesquisa na Universidade de Stanford nas décadas de 1960 e 1970.
11
KAPLAN, R. S.; NORTON, D. P. The Balanced Scorecard: measures that drive performance. Massachusetts: Harvard Business Publishing,
1992. p. 71-79.
46
Figura 7 – Dimensões do BSC
PROCESSOS INTERNOS
EQUIPE COM CONHECIMENTOS
E COMPETÊNCIAS ADEQUADOS
CRIAM PROCESSOS DE
EXCELÊNCIA
APRENDIZADO E
CONHECIMENTO CLIENTES
CONHECIMENTOS E VISÃO
PROCESSOS EFICIENTES
HABILIDADES LEVAM À ESTRATÉGICA CRIAM MELHORES
MELHORIA CONTÍNUA RELAÇÕES COM CLIENTES
E À INOVAÇÃO
FINANCEIRA
PERCEPÇÃO POSITIVA
PELOS CLIENTES CRIA VALOR
NA RELAÇÃO E MELHORES
RESULTADOS
FINANCEIROS
A metodologia propõe a elaboração de quadros estruturados que alinham as ações com

as prioridades estratégicas definidas, mobilizando unidades de negócio, equipes e indivíduos na
organização para uma atuação sinérgica conectada à estratégia.
A implantação do BSC segue uma abordagem estruturada:
a. Fase 1 – Estabelecer objetivos e diretrizes estratégicas: promove um alinhamento entre

as diretrizes estratégicas e os objetivos da organização, em uma perspectiva de longo prazo;
b. Fase 2 – Revisão dos processos, na perspectiva das quatro dimensões do BSC
(financeiro, cliente, processos internos e aprendizado/conhecimento): aloca os objetivos
estratégicos e os inter-relaciona, identificando gaps a serem endereçados estratégica ou
operacionalmente;
c. Fase 3 – Escolha e elaboração dos indicadores: definição dos indicadores que serão
capazes de medir, de forma objetiva, a evolução na implementação das diretrizes estratégicas,
conforme sugerimos ao decorrer do capítulo;
d. Fase 4 – Elaboração do plano de implementação: definição do plano de implementação,
com metas, prazos, responsáveis e indicadores associados.
O BSC considera a organização como um todo, traduzindo sua visão estratégica em um
caminho a ser seguido com base em metas e prazos a serem alcançados, e pode enriquecer a cultura
de gestão de desempenho no setor hospitalar.
47
5 Ps
Henry Mintzberg12 tem sido um grande crítico das abordagens de planejamento estratégico
defendendo que, por sua complexidade, este processo deve considerar cinco perspectivas diferentes
(ou 5 Ps):13
a. Plano: essência do processo formal de planejamento; ressalta a importância da análise

prévia e consciente no desenho do plano estratégico. Ciclos de planejamento regulares ou
estratégias militares caracterizam essa perspectiva;
b. Pretexto: avalia movimentos estratégicos que podem atuar como pretexto para enganar um
concorrente. Lançar um produto ou abrir uma filial apenas para desestimular o movimento
da concorrência seria um exemplo desta perspectiva estratégica;
c. Padrão: iniciativas ou processos que criam vantagens competitivas podem “emergir” do dia
a dia da organização. Na visão de Mintzberg,14 é importante buscar ativamente esses casos e
trabalhá-los como padrões a serem incorporados no planejamento estratégico;
d. Posição: traz para o debate estratégico o posicionamento de mercado da organização. O foco
é explorar a alocação e o direcionamento de recursos para transformar o posicionamento da
empresa, de seus produtos e serviços entre seus concorrentes, de forma a desenvolver uma
vantagem competitiva sustentável;
e. Perspectiva: a cultura e os valores de uma organização influenciam suas escolhas
estratégicas. Considerar esses direcionadores é fundamental para evitar planejamentos
estratégicos “autolimitados” ou “direcionados” que podem, inconscientemente, orientar a
organização para armadilhas estratégicas.
A proposta de Mintzberg permite a combinação das demais metodologias existentes,

ao instigar uma visão mais ampla dos desafios e das oportunidades aos quais a organização está
submetida. Durante o processo de planejamento, a abordagem dos 5 Ps pode apoiar a busca de
informações, respostas e análises necessárias para o desenvolvimento do planejamento estratégico,
além de testar propostas estratégicas quanto à sua viabilidade (e eventuais riscos) de implementação.
Modelo de Gestão Estratégica de Wheelen e Hunger

Esse modelo15 propõe uma metodologia integrada e estruturada que aborda a análise, a
formulação, a implementação e a avaliação do desempenho da estratégica.
O Modelo de Gestão Estratégica encontra-se organizado em quatro etapas, desenvolvidas

de forma estruturada e sucessiva, de acordo com a especificidade, o tipo de tarefas e os objetivos de
cada uma:
a. Etapa 1 – Análise do meio: análise do ambiente em que a organização está envolvida,

consolidando informações externas e internas que definirão o contexto da estratégia.
12
Henry Mintzberg (Montreal, Canadá, 1939), acadêmico canadense e autor de diversos livros na área de Administração.
13
5 Ps: plan (plano), ploy (pretexto), pattern (padrão), position (posição), perspective (perspectiva).
14
Ver nota 12.
15
WHEELEN, T. L.; HUNGER, J. D. Concepts in Strategic Management and Business Policy. Pearson, 2006.
48
Esta análise deve considerar elementos naturais, como eventual impacto de alterações
do clima e recursos naturais, políticos/regulatórios, econômicos, sociais e tecnológicos,
além daqueles internos relacionados à cultura, aos valores, à estrutura e aos recursos da
organização;
b. Etapa 2 – Formulação da estratégia: fase em que são definidos a missão, os objetivos, as
estratégias e as políticas da organização;
c. Etapa 3 – Implementação estratégica: foca a implementação das estratégias definidas,
considerando os planos, os orçamentos e os processos necessários;
d. Etapa 4 – Avaliação: fase de medição e avaliação dos resultados obtidos, oferecendo
elementos para retroalimentação do ciclo.
Figura 8 – Modelo de Wheelen e Hunger: modelo conceitual
MEIO EXTERNO MISSÃO

OPORTUNIDADES
E AMEAÇAS
OBJETIVOS
INDÚSTRIA;
CONCORRÊNCIA; ESTRATÉGIAS
REGULAÇÃO/LEGAL;
RECURSOS NATURAIS.
GOVERNANÇAS
MEIO INTERNO
PLANOS DE AÇÃO
FORÇAS E FRAQUEZAS
ESTRUTURA INTERNA; ORÇAMENTOS

MODELO DE GESTÃO;
ATIVOS;
CULTURA; PROCESSOS
COMPETÊNCIAS;
KNOWHOW.
PERFORMANCE
Fonte: Elaboração do autor do capítulo com base nos conceitos propostos na metodologia.
É importante considerar que todas as metodologias apresentadas servem para a reflexão

durante o processo de planejamento estratégico. Ao compreender o objetivo de cada, o gestor
hospitalar pode escolher uma combinação entre elas – e outras – para fundamentar suas escolhas,
procurando sempre se manter focado no resultado esperado, e não na metodologia utilizada –
lembre-se de que as metodologias são ferramentas para apoiá-lo na estruturação do processo, e não
regras rígidas a serem seguidas sem critério ou identificação com a instituição.
Indicadores – a medida do sucesso

Indicadores são elementos críticos para o sucesso do planejamento estratégico. Afinal, só
sabemos se estamos atingindo nossos objetivos se conseguirmos medir nossa evolução.
Recomendamos, no quadro 2, alguns indicadores a serem considerados pelo gestor hospitalar,

ressaltando a importância de objetivos claramente definidos como fator decisivo para o sucesso do plano.
49
Quadro 2 – Indicadores possíveis para a gestão estratégica
Indicadores operacionais
Esses indicadores refletem a performance
operacional da organização. No contexto hospitalar,
recomendamos, de forma não exaustiva:
• Quantidade de procedimentos;
• Ticket médio/procedimento;
Possíveis indicadores
• Quantidade de leads;16
• Taxa de conversão.
Os indicadores podem variar de hospital para hospital,
dependendo do modelo de gestão e dos sistemas de
controle disponíveis.
Formato de cálculo Dados objetivos extraídos dos sistemas operacionais.
Indicadores financeiros
Esses indicadores refletem a performance financeira da
organização. No contexto hospitalar, recomendamos:
• Receita bruta;
Possíveis indicadores • Receita líquida;
• Margem de contribuição;
• EBITDA;17
• Resultado operacional.
Dados objetivos extraídos da contabilidade ou
Formato de cálculo
relatórios gerenciais internos.
Indicadores de qualidade
Esses indicadores refletem a percepção de qualidade
do hospital, e estão diretamente ligados às áreas
assistências e médica. Recomendamos, de forma não
exaustiva:
• NPS18 do cliente;
• Tempo de espera;
Possíveis indicadores
• Taxa de ocupação;
• Duração média de estadia;
• Densidade de infecção hospitalar;
• Taxa de readmissão.
Os indicadores podem variar de hospital para hospital,
dependendo do foco da organização.
16
Potenciais clientes.
17
EBITDA, acrônimo de earnings before interest, taxes, depreciation and amortization, significa lucros antes de juros, impostos, depreciação
e amortização.
18
NPS: Net Promoter Score é uma métrica de fidelidade do cliente criada por Fred Heichheld em 2003. É calculado com base nas respostas
a uma única pergunta: qual é a probabilidade de você recomendar a nossa empresa/produto/serviço a um amigo? A pontuação para esta
resposta é, mais frequentemente, feita com base em uma escala de 0 a 10.
50
• Tempo de espera = (tempo de espera dos
pacientes) / (número de atendimentos no
período);
• Taxa de ocupação = (quantidade de pacientes por
dia / número de leitos por dia) x 100;
• Duração média da estadia = (pacientes por dia em
Formato de cálculo determinado período / saídas no período) x 100;
• Densidade de infecção hospitalar = (pacientes
infectados em determinado período / total de
paciente atendidos no mesmo período) x 1.000;
• Taxa de readmissão = (número de readmissões
em determinado período / total de pacientes
atendidos no período) x 100.
Possíveis participantes da análise crítica desses
Conselho, Diretoria e gestores.
dados
Recomenda-se que a meta desses indicadores seja planejada em comum acordo entre
management e Conselho de Administração – ou instância similar na governança da instituição, com
base nos horizontes definidos no planejamento estratégico. Com periodicidade mensal, podemos
realizar a análise crítica desses dados com o Conselho, a Diretoria e os gestores envolvidos.
No contexto hospitalar, os indicadores a serem considerados podem variar de uma instituição

para outra, dependendo do foco estratégico, do modelo de gestão e dos sistemas de gerenciamento
disponíveis. Além disso, é fundamental que eles estejam ligados ao propósito da organização,
traduzindo sua missão, sua visão e, especialmente, seus valores. Reflita sobre o impacto que isso terá
em sua organização!
Planejar para vencer

“Se você não sabe aonde quer ir, qualquer caminho serve.”19 No complexo mundo de hoje, o
planejamento estratégico é um processo vital para o desenvolvimento sustentável das organizações.
Diversas metodologias estão disponíveis, mas o essencial é o entendimento de que a reflexão

sobre para onde queremos ir e o planejamento para chegarmos lá são fundamentais, senão decisivos
para o sucesso empresarial.
É absolutamente crítico que as aspirações estratégicas sejam desdobradas em planos de ação

tangíveis e claramente entendidos pelas equipes que estarão responsáveis por sua implementação.
Metas, responsabilidades e indicadores são elementos essenciais para que os planos evoluam de
forma integrada e coordenada, sempre aderentes às diretrizes estratégicas.
O tempo dedicado ao planejamento estratégico é um investimento da organização na

criação de uma visão compartilhada de seu futuro e dos caminhos a serem seguidos. Planejamentos
19
Frase de Lewis Carroll (1832, Daresbury, Reino Unido-1898, Guildford, Reino Unido), poeta, matemático e romancista britânico.
51
estratégicos que produzem relatórios complexos perdem sua efetividade na medida em que ficam
restritos aos altos níveis gerenciais. O resultado deve, idealmente, ser traduzido com a simplicidade
adequada, para ser capturado por todos os níveis da organização, pois o efetivo envolvimento de
todos em sua implementação potencializa as chances de sucesso e seus resultados.
Entre os hospitais, o surgimento de novos players buscando a diferenciação, com estratégias

variadas, como consolidação para ganho de escala, produtos e serviços integrados ou novas propostas
de valor comprometidas com o resultado, e compartilhamento de risco, são apenas alguns exemplos
das profundas transformações que estão acontecendo.
Com o setor da saúde sendo redesenhando a uma velocidade nunca antes vista, estratégia e
planejamento, suportados por equipes capacitadas e com excelência em gestão, serão cada vez mais
decisivos para a sustentabilidade das organizações.
Referências
TZU, S. A arte da guerra. São Paulo: Editora Jardim dos Livros, 2008.
PORTER, M. E. Vantagem competitiva. São Paulo: Editora Atlas, 1989.
KAPLAN, R. S.; NORTON, D. P. The Balanced Scorecard: measures that drive performance.
Massachusetts: Harvard Business Publishing, 1992.
WHEELEN, T. L.; HUNGER, J. D. Concepts in Strategic Management and Business Policy. Pearson,
2006.
52
CAP. 3
COMPLIANCE
NA SAÚDE
Josenir Teixeira
Objetivos
» Condensar informações jurídicas sobre o programa de integridade (compliance);
» Apontar a necessidade de os profissionais que atuam na saúde conhecerem o arsenal de
regras jurídicas existente que visa impedir a prática de crimes;
» Detalhar as normas legais que precisam ser respeitadas pelos profissionais da saúde para
evitar o cometimento de ilícitos;
» Indicar as ações mínimas necessárias para implantar o programa de integridade;
» Discorrer sobre o histórico de regras de convivência.
Contemporaneidade do tema
A mídia sempre estampou atos desonestos praticados por profissionais que atuam na área da
saúde. Deslizes éticos; compras superfaturadas; furtos de materiais, equipamentos e medicamentos;
desvio de dinheiro público; e vários outros ilícitos poderiam ser aqui elencados para ilustrar a
afirmação, pois eles são fruto do desvio de conduta ou de caráter das pessoas.
Crime sempre foi crime e deve ser punido. Há enorme quantidade de regras jurídicas que
conceituam e apontam os modos de conduta que devem ser adotados – e os que devem ser evitados
– para não se praticar a ilegalidade nelas definidas.
De maneira geral, todos temos noção do que é certo e do que é errado, e sabemos os limites
do que podemos ou não fazer, mesmo que estes, às vezes, sejam tênues.
A postura correta na prática das atividades profissionais sempre foi exigida dos cidadãos,
e ela se torna cada vez mais relevante e obrigatória à medida que assistimos a tantos casos de
descumprimento das regras legais que importam em desvio de verba pública ou de dinheiro
privado, o que faz com que a exigência de se agir em conformidade com o previsto nas normais
jurídicas vigentes acentue-se e esteja obrigatoriamente no radar de quem atua na área da saúde,
que respondeu por 8,5% do produto interno bruto (PIB) do Brasil em 2019, estando ele em nono
lugar no ranking de países com mais gastos com saúde, o que corresponde a US$ 1.109 per capita.1
Histórico de normas de procedimento

A humanidade criou regras para definir o que é ou não aceitável como prática das pessoas em
relação a situações comerciais, pessoais, familiares e todas as demais a que estamos expostos por viver
1
O BRASIL é o 8º maior mercado de saúde do mundo. Terra, 8 jul. 2019. Disponível em: https://www.terra.com.br/noticias/dino/o-brasil-
e-o-8-maior-mercado-de-saude-do-mundo,4f126aa3fc74c1876e7f0dfd81523c60qii5n85h.html. Acesso em: 26 jun. 2020.
55
3. COMPLIANCE NA SAÚDE
em sociedade, inclusive as diretrizes processuais para a aplicação delas, ou seja, a definição de como,
quando, de que forma, em que tempo e quais seriam as penas a que os infratores delas estão sujeitos.
O Código de Hamurabi é um conjunto de leis escrito pelo rei Hamurabi por volta de 1772 a.C.,
e foi encontrado em 1901 na região da antiga Mesopotâmia, atual Irã. Este Código é o documento
jurídico mais antigo de que se tem conhecimento. As rígidas previsões constantes nele têm como
ponto principal a regra da conhecida expressão “olho por olho, dente por dente”, que se constitui na
chamada “lei de talião”, a qual consiste na rigorosa reciprocidade do crime e da pena (“retaliação”, de
onde provém o termo “talião”).
O Código de Hamurabi existe fisicamente. Ele se constitui numa pedra redonda de 2,25 m
de altura por 1,50 m de circunferência que está exposta no Museu do Louvre, em Paris. Nesta pedra
estão cunhados os 282 artigos – e suas 3.600 linhas – que compõem o Código, que são as regras de
convívio da sociedade da época, mas se referem praticamente aos mesmos assuntos nos quais a
humanidade hoje se digladia, como comércio, família, propriedade, herança, escravidão e as formas
de se aplicar as rígidas punições aos transgressores.
A Lei das Doze Tábuas consistia na sistematização da legislação romana que era praticada na
época, por volta do ano 451 a.C. A importância dela é tal que representa a fonte do direito público e
privado, com enorme importância e influência para o Direito brasileiro.
Há mais de 2 mil anos os romanos criaram regras gerais de convívio para serem observadas
pelas pessoas, sendo que os assuntos que as tábuas tratavam são os mesmos discutidos pela
sociedade em 2020, a saber: tábuas I e II – organização e procedimento judicial; tábua III – normas
contra os inadimplentes; tábua IV – pátrio poder; tábua V – sucessões e tutela; tábua VI – propriedade;
tábua VII – delitos; tábua VIII – direitos prediais; tábua IX – direito público; tábua X – direito sagrado;
tábuas XI e XII – complementares.
Se voltarmos os olhos para a Bíblia, como instrumento de informação, veremos que Moisés
recebeu diretamente de Deus, no alto do monte Sinai (localizado no Egito), algumas regras de
procedimento da humanidade conhecidas como “Os Dez Mandamentos”, que regulamentariam a
relação do ser humano com Ele e com o seu próximo, conjunto de normas conhecido como “Lei
Mosaica” ou “Código Mosaico”, que o cristianismo cuidou de propagar e que adquiriu caráter universal.
Os Dez Mandamentos estão escritos na Bíblia no Velho Testamento, nos livros de Êxodo 20:2-
17 e Deuteronômio 5:6-21, e são os seguintes (o texto varia conforme a versão consultada): 1. Não
terás outros deuses diante de mim; 2. Não farás para ti nenhuma imagem para adorar; 3. Não tomarás
o nome de Deus em vão; 4. Guardarás o dia de sábado para o santificar; 5. Honra a teu pai e a tua
mãe; 6. Não matarás; 7. Não adulterarás; 8. Não furtarás; 9. Não dirás falso testemunho contra o teu
próximo; 10. Não desejarás a casa do teu próximo. Não cobiçarás a mulher do teu próximo nem coisa
alguma que pertença ao teu próximo.
Há várias outras normas jurídicas que previram regras de convívio entre as pessoas e que
estão registradas na história, como o Código de Manu (escrito entre 1300 e 800 a.C.), o Código de
Teodósio (escrito em 438 a.C.), o Código Gregoriano (escrito em 291 a.C.), o Corpus Juris Civilis (escrito
por volta do ano 529), o Código da Prússia (escrito em 1792), o Código da Áustria (escrito em 1797) e
o Código Napoleônico (escrito em 1804).
56
Histórico de normas jurídicas brasileiras
A primeira Constituição brasileira foi imposta por D. Pedro I em 1824, seguida pela de 1891
(marechal Deodoro da Fonseca), depois a de 1934 (Getúlio Vargas), então veio a de 1937 (Getúlio
Vargas), depois a de 1946 (Eurico Gaspar Dutra) e a de 1967 (Humberto Castelo Branco).
Nossa sociedade é regida pela sétima Constituição Federal, promulgada em 1988 por Ulysses
Guimarães, então presidente da Assembleia Nacional Constituinte, sendo o presidente da República,
naquela época, José Sarney. Esta Constituição previu os princípios que orientam o desenvolvimento
da atividade de todo gestor, público ou privado, devendo ele agir com seriedade, competência e
rigor e respeitar as imensuráveis normas jurídicas vigentes.
Eis os princípios previstos na Constituição Federal de 1988:2
» Economicidade – é a possibilidade de promover resultados com o menor custo possível (art. 70);
» Eficiência – é a consequência esperada da realização correta e adequada das funções, das
atribuições e/ou das atividades pelas pessoas a partir da utilização dos recursos disponíveis
da melhor forma possível, visando à obtenção de resultados positivos e à qualidade
satisfatória dos serviços (art. 37);
» Impessoalidade – é a obrigação de tratar todos igualmente e agir de forma a não identificar,
discriminar, direcionar ou privilegiar alguém no exercício da atividade, devendo ser mantida
a necessária imparcialidade, exigindo-se tratamento equânime e neutralidade, abominando-
se favoritismos e restrições indevidas (art. 37);
» Improbidade – é a prática de atos ou realização de ações com desonestidade, mau caráter,
má índole, falta de honradez ou de lisura (art. 37, § 4º);
» Legalidade – é aquilo que provém da lei e que está dentro dela (art. 5º, inciso II, e art. 37);
» Moralidade – é o comportamento do ser humano dentro da sociedade a partir de um
conjunto de valores, normas e noções indicativas do que é certo ou errado, proibido ou
permitido, que constitui o conceito de moral (art. 37);
» Publicidade – é a divulgação pública (sem qualquer sigilo ou restrição) de informações em
geral que permita às pessoas terem acesso completo a qualquer dado do seu interesse para
possibilitar o acompanhamento do desenvolvimento da atividade, da conduta dos agentes
públicos, e o exercício da fiscalização sobre todos os aspectos dos negócios realizados que
envolvam verbas públicas (art. 37).
A transparência não foi tratada de forma expressa na Constituição Federal, mas decorre do
entendimento e da aplicação do princípio da publicidade, podendo ser enquadrada no seu art. 5º,
incisos XXXIII, XXXIV, LX e LXXII.
O primeiro Código Civil brasileiro vigorou de 1917 (Lei nº 3.071/2016) até 2002, quando
entrou em vigor a atual versão (Lei nº 10.406/2002),3 no dia 10/01/2003.
2
BRASIL. Constituição da República Federativa do Brasil de 1988. Brasília: Senado Federal, 1988.
3
BRASIL. Lei nº 10.406, de 10 de janeiro de 2002. Institui o Código Civil. Diário Oficial da União, Brasília, 2002a. Disponível em: http://
www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/2002/l10406.htm. Acesso em: 26 jun. 2020.
57
O Código Penal brasileiro vige desde 1940 (Decreto-Lei nº 2.848),4 e já trazia em seu texto
a previsão do crime de corrupção passiva (art. 317) e corrupção ativa (art. 333), além de outros que
comumente vemos serem aplicados a gestores, inclusive da saúde.
A necessidade de ser íntegro está longe de ser novidade. Na verdade, a proibição de

corromper – ou se deixar ser corrompido – está prevista no Código Criminal do Império do Brasil
desde 1830, há 190 anos, portanto.
Em 1992, foi editada a Lei nº 8.429,5 conhecida como LIA (Lei de Improbidade Administrativa),
e dispõe sobre as sanções aplicáveis aos agentes públicos nos casos de enriquecimento ilícito
no exercício de mandato, cargo, emprego ou função na administração pública direta, indireta ou
fundacional.
Em 1993, houve a edição da Lei nº 8.666,6 conhecida como Lei de Licitações, que regulamenta
o art. 37, inciso XXI, da Constituição Federal, e prevê série de circunstâncias e atos que devem ser
evitados pela pessoa que atua no gerenciamento da coisa pública, inclusive verba, sob pena de
enquadramento deles como crime.
Em 1998, foi editada a Lei nº 9.613,7 que dispõe sobre os crimes de “lavagem” ou ocultação de
bens, direitos e valores, dentre outras previsões, a qual foi bastante reformulada pela Lei nº 12.683, de 2012.
A Lei de Acesso à Informação (LAI – Lei nº 12.527) foi editada em 2011 e dispõe sobre os
procedimentos a serem observados pelas entidades públicas e também privadas nela mencionadas
“com o fim de garantir o acesso a informações previsto no inciso XXXIII do art. 5º, no inciso II do § 3º
do art. 37 e no § 2º do art. 216 da Constituição Federal” (art. 1º).8
Em agosto de 2013, foi editada a Lei nº 12.846,9 que tratou da responsabilização administrativa
e civil de pessoas jurídicas pela prática de atos contra a administração pública, conhecida como Lei
Anticorrupção, que foi regulamentada pelo Decreto nº 8.420/2015.
Essa lei definiu os atos lesivos praticados contra a administração pública que ensejam punição
e aplicação de multas às pessoas jurídicas e aos seus prepostos que agirem da forma nela indicada,
4
BRASIL. Decreto-Lei nº 2.848, de 7 de dezembro de 1940. Código Penal. Diário Oficial da União, Rio de Janeiro, 1940. Disponível em:
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/decreto-lei/del2848compilado.htm. Acesso em: 26 jun. 2020.
5
BRASIL. Lei nº 8.429, de 2 de junho de 1992. Dispõe sobre as sanções aplicáveis aos agentes públicos nos casos de enriquecimento ilícito
no exercício de mandato, cargo, emprego ou função na administração pública direta, indireta ou fundacional e dá outras providências.
Diário Oficial da União, Brasília, 1992. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8429.htm. Acesso em: 26 jun. 2020.
6
BRASIL. Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituição Federal, institui normas para licitações e
contratos da administração pública e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 1993. Disponível em: http://www.planalto.
gov.br/ccivil_03/leis/l8666cons.htm. Acesso em: 26 jun. 2020.
7
BRASIL. Lei nº 9.613, de 3 de março de 1998. Dispõe sobre os crimes de "lavagem" ou ocultação de bens, direitos e valores; a prevenção
da utilização do sistema financeiro para os ilícitos previstos nesta Lei; cria o Conselho de Controle de Atividades Financeiras – COAF, e dá
outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 1998. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/Leis/L9613.htm. Acesso
em: 26 jun. 2020.
8
BRASIL. Lei nº 12.527, de 18 de novembro de 2011. Regula o acesso a informações previsto no inciso XXXIII do art. 5º , no inciso II do §
3º do art. 37 e no § 2º do art. 216 da Constituição Federal; altera a Lei nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990; revoga a Lei nº 11.111, de 5
de maio de 2005, e dispositivos da Lei nº 8.159, de 8 de janeiro de 1991; e dá outras providências Diário Oficial da União, Brasília, 2011.
Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2011/lei/l12527.htm. Acesso em: 26 jun. 2020.
9
BRASIL. Lei nº 12.846, de 1º de agosto de 2013. Dispõe sobre a responsabilização administrativa e civil de pessoas jurídicas pela prática de
atos contra a administração pública, nacional ou estrangeira, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 2013. Disponível
em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2011-2014/2013/lei/l12846.htm. Acesso em: 26 jun. 2020.
58
além de prever atenuante para as empresas que possuírem “procedimentos internos de integridade”,
conhecidos como compliance, que visam normatizar as posturas das pessoas que trabalham nelas
para fazer com que ajam de maneira íntegra no desenvolvimento de suas ações do dia a dia, tendo
por norte a regularidade da sua atuação em todos os seus aspectos, com o cumprimento integral
das regras jurídicas.
A Lei nº 12.846/2013 prevê que “serão levadas em consideração na aplicação das sanções”
(art. 7º) a quem a infringir: “a existência de mecanismos e procedimentos internos de integridade,
auditoria e incentivo à denúncia de irregularidades e a aplicação efetiva de códigos de ética e de
conduta no âmbito da pessoa jurídica” (art. 7º, inciso VIII).10
O Decreto nº 8.420/201511 prevê que de nada adianta a elaboração de programa de compliance

geral, teórico, pelas entidades de saúde, pois:
o programa de integridade deve ser estruturado, aplicado e atualizado de

acordo com as características e riscos atuais das atividades de cada pessoa
jurídica, a qual por sua vez deve garantir o constante aprimoramento e
adaptação do referido programa, visando garantir sua efetividade (art. 41,
parágrafo único).12
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) editou a Resolução Normativa (RN) nº 443,13
em 25/02/2019, que dispõe sobre a adoção de práticas mínimas de governança corporativa, com
ênfase em controles internos e gestão de riscos para fins de solvência das operadoras de plano de
assistência à saúde.
A posição do Brasil no ranking mundial de corrupção

O Brasil ocupava a 76ª posição no índice mundial de percepção de corrupção divulgado
em 2015, sendo seus companheiros próximos, naquela oportunidade, a Bósnia, a Índia, a Tunísia, o
Burkina Faso e outras nações menos expoentes no cenário global e menos inspiradoras.14
Em 2018, o Brasil caiu nove posições e passou a ocupar o 105º lugar, seu pior resultado desde 2012.
Em 2019, o país caiu mais uma posição e ficou em 106º lugar, do total de 180 países avaliados.
10
Idem.
11
BRASIL. Decreto nº 8.420, de 18 de março de 2015. Regulamenta a Lei nº 12.846, de 1º de agosto de 2013, que dispõe sobre a
responsabilização administrativa de pessoas jurídicas pela prática de atos contra a administração pública, nacional ou estrangeira e dá
outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 2015. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/
decreto/d8420.htm. Acesso em: 26 jun. 2020.
12
Idem.
13
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Resolução Normativa (RN) n° 443, de 25 de janeiro de 2019. Dispõe
sobre adoção de práticas mínimas de governança corporativa, com ênfase em controles internos e gestão de riscos, para fins de
solvência das operadoras de plano de assistência à saúde. Brasília: ANS, 2019. Disponível em: http://www.ans.gov.br/component/
legislacao/?view=legislacao&task=TextoLei&format=raw&id=MzY3MQ==. Acesso em: 26 jun. 2020.
14
TRANSPARÊNCIA INTERNACIONAL. Índice de Percepção da Corrupção 2019. [S.l.]: Transparência Internacional, 2020.
Disponível em:
https://transparenciainternacional.org.br/ipc/?utm_source=Ads&utm_medium=Google&utm_campaign=%C3%8Dndice%20de%20Percep%C3%A7%C3%A3o%20da%20Corrup%C3%A7%C3%A3o&utm_term=Ranking%20da%20
Corrup%C3%A7%C3%A3o&gclid=CjwKCAjwltH3BRB6EiwAhj0IUBj71aG03l1ZzR3UDI9u09JPDNi6-r_ktu7fjo_H_lJh35o7GtyLnhoCDYkQAvD_BwE.
Acesso em: 25 jun. 2020.
59
A evolução histórica do Brasil no ranking de percepção da corrupção, divulgado pela

Transparência Internacional,15 é a seguinte: 2012 (69ª posição), 2013 (72ª), 2014 (69ª), 2015 (76ª),
2016 (79ª), 2017 (96ª), 2018 (105ª) e 2019 (106ª).
O mundo corporativo, incluindo o da saúde, exige dos seus administradores ações rápidas,
práticas inovadoras, resultados eficientes e superavit expressivo, nem que, para isso, eles se valham
de sua influência pessoal ou poderio econômico, o que pode conflitar com as regras de programa de
integridade que contenha princípios que devam ser respeitados incondicionalmente.
Em março de 2014, o Supremo Tribunal Federal concluiu o julgamento de ação penal (nº 470)
que ficou conhecida como Mensalão. Mal nos recuperamos daquele impacto e no mesmo mês de
março de 2014 surgiram as notícias sobre escândalo ainda mais rumoroso e abrangente, descoberto
por investigação conduzida pela Polícia Federal, fiscalizada pelo Ministério Público Federal e
presidida pela Justiça Federal, chamada de Operação Lava Jato, conhecida por todos e que continua
se estendendo até os dias de hoje, em suas diversas ramificações.
É inegável que, nos últimos anos, a sociedade brasileira tem experimentado sensações
diferentes do que se via até então. Os resultados de várias operações policiais provocaram nos
cidadãos a sensação de que as coisas mudariam sensivelmente dali por diante, o que será confirmado
ou não pelo desenrolar dos acontecimentos aos quais assistimos todos os dias ao vivo e em cores.
O histórico aqui foi feito para demonstrar ao leitor que a mudança de postura e a necessidade
de agir conforme o previsto nas diversas regras jurídicas vigentes têm que partir das pessoas, individual
e coletivamente, pois as normas devem ser cumpridas por elas mesmas, de nada adiantando produzir
leis e mais leis se os cidadãos não entenderem o seu papel de protagonista neste cenário.
O que é o compliance?
O termo compliance vem do verbo inglês to comply e significa agir de acordo com as
regras legais, morais, éticas e de conduta diante das situações experimentadas por nós, comercial,
profissional e pessoalmente falando.
O conceito mais prático de compliance está previsto no Decreto nº 8.420/2015,16 que

regulamenta a Lei nº 12.846/2013 e define programa de integridade, nome dado pela legislação
brasileira àquele termo em inglês. O dispositivo está assim redigido:
Art. 41. Para fins do disposto neste Decreto, programa de integridade

consiste, no âmbito de uma pessoa jurídica, no conjunto de mecanismos
e procedimentos internos de integridade, auditoria e incentivo à denúncia
de irregularidades e na aplicação efetiva de códigos de ética e de conduta,
políticas e diretrizes com objetivo de detectar e sanar desvios, fraudes,
irregularidades e atos ilícitos praticados contra a administração pública,
15
Idem.
16
Brasil (2015).
60
nacional ou estrangeira.
Parágrafo Único. O programa de integridade deve ser estruturado, aplicado e

atualizado de acordo com as características e riscos atuais das atividades de cada
pessoa jurídica, a qual por sua vez deve garantir o constante aprimoramento e
adaptação do referido programa, visando garantir sua efetividade.17
Vê-se que a lei brasileira tem como foco a pessoa jurídica e atribui-lhe responsabilidade
objetiva civil e administrativa pelos atos ilegais que seus componentes (dirigentes ou colaboradores)
eventualmente cometerem.
O ministro do Supremo Tribunal Federal Luís Roberto Barroso afirmou que:
Em sua essência, compliance significa a observância das normas legais e

regulamentares aplicáveis, bem como dos valores éticos gerais, dos códigos
de conduta específicos de determinado ramo de atividade e das expectativas
legítimas da sociedade. O termo também abarca os programas de incentivo a tais
condutas.18
No programa de compliance,
Estipulam-se normas de condutas a serem seguidas, de maneira a se garantir o

respeito à legalidade, à transparência, bem como a ausência de conivência com
qualquer tipo de infração ou ilícitos praticados pelos funcionários ou representantes
da sociedade. Cuida-se da adoção de sistemas para assegurar o bom funcionamento
do ambiente corporativo à luz não apenas das políticas internas de cada sociedade,
como também das normas legais em vigor.19
O programa de integridade, de conformidade ou de compliance é documento que deve ser

elaborado pelas empresas para regulamentar a criação, a implantação, a orientação, o treinamento
e a supervisão da adoção e da aplicação de posturas éticas e prática de atos lícitos e de boa-fé que
são inerentes à governança corporativa e à transparência. Ele visa mitigar a ocorrência de ilícitos
eventualmente praticados pelos seus colaboradores e administradores, devendo tal programa
identificar regras, padrões de conduta, rotinas e critérios objetivos para prevenir e gerenciar os
riscos de responsabilidade inerentes às atividades desenvolvidas pelas empresas e decorrentes do
descumprimento de obrigações legais.
Qual é a aplicabilidade do compliance na saúde?

As empresas e as entidades que atuam na área da saúde estão sob a égide das mesmas regras
17
Idem.
18
BARROSO, L. R. Prefácio. In: CUEVA. R. V. B.; FRAZÃO, A. (Coords.). Compliance: perspectivas e desafios dos programas de conformidade.
3. reimp. Belo Horizonte: Fórum, 2018.
19
GUARAGNI, F. A. Princípio da confiança no Direito Penal como argumento em favor de órgãos empresariais em posição de comando e
compliance: relações e possibilidades. In: GUARAGNI, F. A.; BUSATO, P. C. (Coords.). Compliance e Direito Penal. São Paulo: Atlas, 2015, p. 74.
61
legais que as demais pessoas jurídicas. Algumas possuem, ainda, mais normas específicas a serem
cumpridas em razão de ostentarem títulos públicos que as obrigam a adotar prática neste sentido,
além de muitas manterem relacionamentos jurídicos com entes políticos ou órgãos públicos e
receberem repasse de dinheiro oriundo de cofres municipais, estaduais ou federal, como por
intermédio do Sistema Único de Saúde (SUS), por exemplo.
Não só as empresas e as entidades que atuam na saúde, mas também as pessoas físicas
que nelas labutam, estão sujeitas à aplicação de toda a legislação caso suas atividades destoem do
esperado e enquadrem-se nas práticas ilícitas descritas nela, pois os profissionais equiparam-se a
servidor (ou funcionário) público quando há verba pública envolvida.
Veja, nesse sentido, o que decidiu o Superior Tribunal de Justiça, em quatro oportunidades,
de muitas:
Na trilha do pensamento desta Casa, o profissional médico que participa do Sistema

Único de Saúde, por meio de convênio ou contrato, se enquadra na previsão do art.
327 do Código Penal, ou seja, considera-se funcionário público por equiparação.20
Os médicos e administradores de hospitais particulares participantes do sistema

único de saúde exercem atividades típicas da Administração Pública, mediante
contrato de direito público ou convênio, nos termos do § 1º do art. 199 da
Constituição da República, equiparando-se, pois, a funcionário público para fins
penais, nos termos do § 1º do art. 327 do Código Penal.21
Enquadra-se no conceito de funcionário público, para fins penais, todo aquele que
exercer função pública, temporária ou permanente, a título oneroso ou gratuito,
ainda que a mesma seja delegada. Inteligência do art. 327 do Código Penal,
preconizada mesmo antes do advento da Lei n. 9.983/2000. Administradores de
hospital conveniado ao SUS e médicos que atendem pacientes segurados por
esta Autarquia estão inseridos nesta concepção, por exercerem função pública
delegada.22
Hospitais e médicos conveniados ao SUS que além de exercerem função pública

delegada, administram verbas públicas, são sujeitos ativos dos atos de improbidade
administrativa.23
As regras inerentes à governança corporativa, à atuação de conselhos (fiscal, de administração,

consultivo, deliberativo etc.), à transparência e todas as demais ferramentas administrativas e gerenciais
que são atualmente exigidas por autoridades, parceiros, associados, sócios ou qualquer outra pessoa
que tiver interesse no desenvolvimento das atividades das pessoas jurídicas que atuam na saúde
devem ser criadas, aplicadas, incrementadas e exigidas dela, inclusive o programa de integridade.
20
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso em Habeas Corpus nº 12.405/SC. Relator: Ministro José Arnaldo da Fonseca. Diário da
Justiça, 2 out. 2003b.
21
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 331.055/RS. Relator: Ministro Paulo Medina. Diário da Justiça, 25 ago. 2003a.
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso em Habeas Corpus nº 15.081/RS. Relator: Ministro Jorge Scartezzini. Diário da Justiça, 24
22
maio 2004.
23
BRASIL. Superior Tribunal de Justiça. Recurso Especial nº 495.933/RS. Relator: Ministro Luiz Fux. Diário da Justiça, 23 set. 2002b.
62
Vislumbra-se que o programa de integridade terá a mesma importância que as certificações
de qualidade obtidas pelas empresas que atuam na saúde, com a criação de órgãos que vão analisar
o seu conteúdo, atestar regularidades à luz de algum modelo ideal e cobrar anuidades para sua
renovação.
Há dois livros,24,25 de muitos, que ilustram a intencional manutenção de desorganização

gerencial para se tirar proveito ilícito da situação e que indicamos para que o leitor constate as
consequências funestas de circunstâncias que devem ser evitadas.26
Independentemente de qualquer circunstância, a sugestão é feita para que o leitor conheça

as situações descritas e atue para evitar que sua atividade profissional sequer resvale nos fatos neles
descritos que, se hipotéticos ou verdadeiros, aqui não nos interessa.27,28
A elaboração de um programa de compliance

Entendido que a necessidade de cumprimento irrestrito, integral e incondicional das regras
jurídicas não é opcional, mas obrigatória, deve-se compreender que o programa de integridade não se
resume, unicamente, na redação de um documento com conteúdo abrangendo os detalhes aqui trazidos.
A elaboração do programa, redigido após a superação de intensa e detalhada análise interna

e específica da empresa e dos riscos que envolvem a sua atividade, é apenas um passo, dentre muitos,
para se atingir o objetivo pretendido com a sua implantação.29
É por isso, também, que se chama “programa”, sugerindo planejamento, organização, método,
execução e continuidade, devendo ser prolongado e constantemente revisto, adaptado e ajustado a
eventuais mudanças ocorridas durante o percurso.
No programa de compliance devem estar reunidas – e dele fazerem parte integrante – todas
as normas de procedimento até então criadas pela empresa para que elas sejam consolidadas e
estejam em consonância com a ideia central daquele documento, como o indispensável código de
conduta, por exemplo, que deve seguir essa diretriz.
Investe-se tempo entre o início dos trabalhos até a redação final do programa de integridade,
variáveis de acordo com o tamanho da empresa, o número de colaboradores, de filiais, os serviços prestados
e a série de fatores que implicam o elastecimento ou o encurtamento do tempo necessário para que ele
seja elaborado de forma a atender fielmente ao cenário de quem pretende implantá-lo corretamente.
24
REZENDE, W. Estação clínicas: os bastidores do maior hospital público da América Latina. São Paulo: Edição do autor, 2007.
25
RAMOS, P. L. G. A máfia das próteses: uma ameaça à saúde. São Paulo: Évora, 2016.
26
Não se está, aqui, fazendo qualquer juízo de valor a respeito das pessoas físicas ou jurídicas e das situações descritas nos livros, até
porque há quem conteste os autores.
27
Rezende (2007).
28
Ramos (2016).
29
Ricardo Villas Bôas Cueva, fazendo menção a Mendes (2018), diz que “Um programa de fachada, que não preencha os requisitos mínimos
ou que os preencha apenas formalmente, pode de fato resultar em penalidades maiores do que aquelas que seriam aplicáveis em sua
ausência” (CUEVA; FRAZÃO, 2018).
63
O Decreto nº 8.420/2015 conceituou o programa de integridade no seu art. 41 e previu

a impossibilidade de sua inércia, ponto aqui ressaltado porque ele é essencial para a eficácia do
pretendido, pois, se assim não for, estar-se-á perdendo tempo, energia e dinheiro:
Art. 41. [...]
Parágrafo Único. O programa de integridade deve ser estruturado, aplicado e

atualizado de acordo com as características e riscos atuais das atividades de cada
pessoa jurídica, a qual por sua vez deve garantir o constante aprimoramento e
adaptação do referido programa, visando garantir sua efetividade.30
O programa de integridade – ou de compliance – é documento dinâmico que deve ser

elaborado para cada empresa individualmente e criado a partir do resultado da análise dos seus
próprios riscos, decorrentes e inerentes ao desenvolvimento da sua atividade.
Objetivo do programa de compliance

O objetivo que norteia a criação do programa de integridade é a proteção da empresa,
dos seus administradores e colaboradores, e visa fazer com que todos adotem posturas éticas,
corretas e lícitas no desenvolvimento de suas atividades, minimizando o risco de descumprimento
de normas legais.
Em outras palavras, o objetivo do programa de integridade é evitar o cometimento de

infrações ou violações às normas legais em geral, por meio da conscientização dos colaboradores e
administradores, seu treinamento, avaliação e monitoramento, o que implica o estabelecimento da
cultura que se quer praticar e desenvolver no âmbito da empresa.
Wagner Giovanini salienta que:
Ao optar por seguir o caminho da integridade, uma empresa compromete-se,

perante seus funcionários e a sociedade, a engajar-se apenas e tão somente em
negócios honestos. Esse princípio inviolável não sucumbe a nenhum tipo de
tentação, mesmo em condições muito vantajosas do ponto de vista financeiro.31
Os riscos aos quais a empresa, seus colaboradores e administradores estão sujeitos são vários,
conforme alerta Ricardo Villas Bôas Cueva:
Os riscos de responsabilização da empresa e de seus administradores são

múltiplos e envolvem não só os ilícitos relacionados com as normas anticorrupção,
estendendo-se também ao direito antitruste, ao direito de marcas e patentes,
ao direito da concorrência desleal, ao direito do trabalho, ao direito tributário, à
proteção de dados pessoais, ao direito ambiental e ao direito penal, entre outros.
30
Brasil (2015).
31
GIOVANINI, W. Programas de compliance e anticorrupção: importância e elementos essenciais. In: DE PAULA, M. A. B.; DE CASTRO, R. P. A.
(Coords.). Compliance, gestão de riscos e combate à corrupção: integridade para o desenvolvimento. 2. ed. Belo Horizonte: Fórum, 2020.
64
Esses riscos naturalmente aumentam de acordo com a abrangência setorial e
territorial das atividades da empresa.32
As regras internalizadas pela empresa podem e devem ser estendidas aos seus parceiros,
fornecedores e prestadores de serviços em geral, visando, também, sanear os relacionamentos
e fazer com que o contato dela se dê apenas com quem possui a mesma sintonia de atuar com
regularidade e agir conforme o previsto nas regras jurídicas aplicáveis à sociedade em geral e ao
segmento específico de atuação.
Este objetivo deve estar materializado no programa de integridade, que identificará os

critérios objetivos e as condutas práticas que devem ser adotadas, internalizadas e cumpridas por
todos – colaboradores e diretoria – no desenvolvimento das suas atividades, em todos os setores.
Quanto mais o programa de integridade retratar fielmente os desafios reais e específicos da

empresa na qual for implantado, mais eficiente será a sua observância por todos, com o consequente
atingimento do objetivo, que é fazer com que todos obedeçam às normas legais aplicáveis ao
negócio e evitar quaisquer desvios de conduta que possam implicar prejuízos financeiros, materiais
ou reputacionais (morais).
A elaboração do programa de compliance de forma detalhada e específica para a empresa, a

partir da avaliação de riscos próprios inerentes ao seu negócio, permitirá a padronização de posturas
e condutas, bem como se atingirá maior qualidade nos serviços entregues por ela aos seus clientes.
Elementos do programa de compliance

Doutrinadores criaram vários elementos como premissas básicas para que um programa de
integridade tenha efetividade. A indicação e a definição de quais seriam os mais apropriados variam
de acordo com os seus escritos.
Optou-se, aqui, por mencionar o previsto no Decreto nº 8.420/2015 para indicar parâmetros
de aferição de aplicabilidade e avaliação de critérios constantes de um programa de integridade, o
que foi feito em dispositivo assim redigido:
Art. 42. Para fins do disposto no § 4º do art. 5º, o programa de integridade será avaliado,
quanto a sua existência e aplicação, de acordo com os seguintes parâmetros:
I. comprometimento da alta direção da pessoa jurídica, incluídos os conselhos,

evidenciado pelo apoio visível e inequívoco ao programa;
II. padrões de conduta, código de ética, políticas e procedimentos de integridade,

aplicáveis a todos os empregados e administradores, independentemente de cargo
ou função exercidos;
III. padrões de conduta, código de ética e políticas de integridade estendidas, quando
32
CUEVA, R. V. B. Funções e finalidades dos programas de compliance. In: DE PAULA, M. A. B.; DE CASTRO, R. P. A. (Coords.). Compliance,
gestão de riscos e combate à corrupção: integridade para o desenvolvimento. 2. ed. Belo Horizonte: Fórum, 2020.
65
necessário, a terceiros, tais como, fornecedores, prestadores de serviço, agentes

intermediários e associados;
IV. treinamentos periódicos sobre o programa de integridade;
V. análise periódica de riscos para realizar adaptações necessárias ao programa de

integridade;
VI. registros contábeis que reflitam de forma completa e precisa as transações da

pessoa jurídica;
VII. controles internos que assegurem a pronta elaboração e confiabilidade de relatórios

e demonstrações financeiros da pessoa jurídica;
VIII. procedimentos específicos para prevenir fraudes e ilícitos no âmbito de processos

licitatórios, na execução de contratos administrativos ou em qualquer interação
com o setor público, ainda que intermediada por terceiros, tal como pagamento de
tributos, sujeição a fiscalizações, ou obtenção de autorizações, licenças, permissões
e certidões;
IX. independência, estrutura e autoridade da instância interna responsável pela

aplicação do programa de integridade e fiscalização de seu cumprimento;
X. canais de denúncia de irregularidades, abertos e amplamente divulgados a

funcionários e terceiros, e de mecanismos destinados à proteção de denunciantes
de boa-fé;
XI. medidas disciplinares em caso de violação do programa de integridade;
XII. procedimentos que assegurem a pronta interrupção de irregularidades ou infrações

detectadas e a tempestiva remediação dos danos gerados;
XIII. diligências apropriadas para contratação e, conforme o caso, supervisão, de

terceiros, tais como, fornecedores, prestadores de serviço, agentes intermediários
e associados;
XIV. verificação, durante os processos de fusões, aquisições e reestruturações societárias,

do cometimento de irregularidades ou ilícitos ou da existência de vulnerabilidades
nas pessoas jurídicas envolvidas;
XV. monitoramento contínuo do programa de integridade visando seu aperfeiçoamento

na prevenção, detecção e combate à ocorrência dos atos lesivos previstos no art. 5º
da Lei nº 12.846, de 2013 ; e
XVI. transparência da pessoa jurídica quanto a doações para candidatos e partidos políticos.
§ 1º Na avaliação dos parâmetros de que trata este artigo, serão considerados o porte e
especificidades da pessoa jurídica, tais como:
66
I. a quantidade de funcionários, empregados e colaboradores;
II. a complexidade da hierarquia interna e a quantidade de departamentos, diretorias

ou setores;
III. a utilização de agentes intermediários como consultores ou representantes

comerciais;
IV. o setor do mercado em que atua;
V. os países em que atua, direta ou indiretamente;
VI. o grau de interação com o setor público e a importância de autorizações, licenças e

permissões governamentais em suas operações;
VII. a quantidade e a localização das pessoas jurídicas que integram o grupo econômico;
e
VIII. o fato de ser qualificada como microempresa ou empresa de pequeno porte.
§ 2º A efetividade do programa de integridade em relação ao ato lesivo objeto de

apuração será considerada para fins da avaliação de que trata o caput.33
O programa de integridade é dinâmico, possui vida contínua e deve estar presente no dia
a dia da empresa, dos seus administradores e colaboradores, e servir como norte e indicador de
postura para o desenvolvimento dos seus negócios, sob pena de ser imprestável ao fim a que se
destina e inservível como atenuante a eventual aplicação de punições aos envolvidos.
Como o gestor em saúde deve agir para cumprir as

regras de procedimento?
A elaboração do programa de compliance, ou procedimento interno de integridade, é exigida
legalmente pelo menos desde 2013, e é inexorável.
O programa de compliance deve ser elaborado especificamente para a empresa a partir

da sua história, realidade, cultura interna, dimensão, tamanho, número de colaboradores, área de
atuação, tipo de atividade desenvolvida, órgãos de administração, ambiente regulatório no qual
está inserido, relação com stakeholders (clientes, funcionários, fornecedores, prestadores de serviço,
concorrentes etc.), ferramentas de controle existentes ou a serem construídas, envolvimento com
questões ambientais, sociais e éticas e local geográfico da sua operação, dentre vários outros fatores
a serem observados.
Deve-se dedicar bastante tempo ao levantamento pormenorizado e fiel dessas informações,

pois elas irão subsidiar o planejamento detalhado do programa de integridade, que indicará
precisamente os riscos da atividade desenvolvida, estampará e cultura da empresa e a sua incessante
33
Brasil (2015).
67
perseguição por agir em conformidade com as regras jurídicas e morais exigidas das pessoas que
compõem a sociedade, inclusive a corporativa.
O programa de integridade – ou compliance – feito sem se basear na realidade nua e crua da

empresa está fadado ao insucesso por ser inaplicável, o que poderá atrair a sujeição dela nas pesadas
multas administrativas de até 20% do seu faturamento bruto anual, com limite de R$ 60 milhões, e
a responsabilidade pessoal e individual dos gestores independentemente de terem agido por culpa
ou com dolo, conforme previsto na Lei Anticorrupção.
É de se preocupar e agir para adotar providências visando ao cumprimento incondicional das

regras legais nos negócios, sendo a elaboração do programa de compliance um bom caminho para
se chegar a este objetivo.
Referências
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públicos nos casos de enriquecimento ilícito no exercício de mandato, cargo, emprego ou função
na administração pública direta, indireta ou fundacional e dá outras providências. Diário Oficial
da União, Brasília, 1992. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/leis/l8429.htm. Acesso
em: 26 jun. 2020.
______. Lei nº 8.666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituição
Federal, institui normas para licitações e contratos da administração pública e dá outras providências.
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______. Lei nº 9.613, de 3 de março de 1998. Dispõe sobre os crimes de “lavagem” ou ocultação de
bens, direitos e valores; a prevenção da utilização do sistema financeiro para os ilícitos previstos
nesta Lei; cria o Conselho de Controle de Atividades Financeiras – COAF, e dá outras providências.
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da Justiça, 24 maio 2004.
______. Lei nº 12.527, de 18 de novembro de 2011. Regula o acesso a informações previsto no inciso
XXXIII do art. 5º , no inciso II do § 3º do art. 37 e no § 2º do art. 216 da Constituição Federal; altera a Lei
nº 8.112, de 11 de dezembro de 1990; revoga a Lei nº 11.111, de 5 de maio de 2005, e dispositivos da
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civil de pessoas jurídicas pela prática de atos contra a administração pública, nacional ou estrangeira,
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de 2013, que dispõe sobre a responsabilização administrativa de pessoas jurídicas pela prática de
atos contra a administração pública, nacional ou estrangeira e dá outras providências. Diário Oficial
da União, Brasília, 2015. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2015/
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Percep%C3%A7%C3%A3o%20da%20Corrup%C3%A7%C3%A3o&utm_term=Ranking%20da%20
Corrup%C3%A7%C3%A3o&gclid=CjwKCAjwltH3BRB6EiwAhj0IUBj71aG03l1ZzR3UDI9u09JPDNi6-r_
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COIMBRA, M. A.; BINDER, V. A. M. (Orgs.). Manual de Compliance: preservando a boa governança e a

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IBGC – INSTITUTO BRASILEIRO DE GOVERNANÇA CORPORATIVA. Governança corporativa em

saúde: conceitos, estruturas e modelos. São Paulo: Saint Paul Editora, 2014.
NARDES, J. A. R. Governança pública: o desafio do Brasil. Belo Horizonte: Fórum, 2014.
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SIMÃO, C. Lei de Improbidade Administrativa comentada. Estudo em comemoração aos 20 anos

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TEIXEIRA, J. A responsabilidade jurídica dos dirigentes de entidade do terceiro setor. Revista de

Direito do Terceiro Setor – RDTS, Belo Horizonte, ano 2, n. 3, p. 9-32, jan./jun. 2008.
VIEIRA, J. L. (Ed.). Código de Hamurabi: Código de Manu, excertos (livros oitavo e nono): Lei das XII
Tábuas. 3. ed. São Paulo: Edipro, 2011. (Série Clássicos Edipro).
71
CAP. 4
GESTÃO
DE RISCOS
J. Antônio Cirino
Objetivos
» Compreender a gestão de riscos como uma metodologia essencial para o gerenciamento de
serviços de saúde, para a prevenção e o controle de danos;
» Fundamentar as bases da gestão de riscos no Brasil e no mundo, oportunizando uma visão
ampliada desse tema;
» Apresentar ferramentas, técnicas e métricas para a prática da gestão de riscos na saúde.
Da contingência para a prevenção

Nem sempre estamos atentos, mas grande parte das nossas práticas durante o dia são formas
de prevenirmos riscos. Mesmo no âmbito pessoal, medidas como escovar os dentes após cada
refeição, comer de 3 em 3 horas, fazer exercícios físicos e dormir 8 horas, são maneiras de prevenir
falhas em nosso corpo, como as cáries, a desnutrição, o sedentarismo e o estresse/cansaço, por
exemplo.
O corpo humano atua constantemente voltado para gerenciar os erros possíveis de ocorrer,
emitindo sinais passíveis de serem percebidos por nós para a busca da causa-raiz, atuando diretamente
nesses fatores de risco, assim como quando as pálpebras dos olhos estão trêmulas, em referência a
um possível aumento de pressão arterial. Nesse sentido, as unidades de saúde, enquanto um corpo
vivo organizacional, também devem atuar por meio de seus mecanismos para evitar falhas, a partir
de controles estabelecidos e gerenciados pelos humanos que nelas trabalham.
Segundo a Organização Nacional de Acreditação (ONA),1 risco é a “probabilidade de

ocorrência de um evento que afeta a integridade do paciente, da equipe de saúde, da comunidade,
reputação, estrutura, estabilidade financeira ou funcionamento organizacional [...]”. Sendo assim,
percebemos que há uma amplitude diferenciada ao discutirmos riscos na saúde, visto que, além das
possíveis tradicionais falhas administrativas/ambientais/ocupacionais/financeiras/comunicacionais,
há, ainda, uma variedade de eventos especificamente inerentes à assistência ao paciente. Segundo
Avalos,2 “a transcendência do risco, no âmbito do estudo do controle interno, baseia-se na sua
provável manifestação e no impacto que pode causar [...]”.
Para o adequado gerenciamento dos riscos evidenciados em uma instituição de saúde, é

crucial estabelecer “um processo sistemático de identificação, avaliação e tomada de medidas para
prevenir ou gerenciar riscos clínicos, administrativos, ocupacionais, financeiros, reputação, estrutura
e jurídico”,3 entendido como a gestão de riscos.
1
ONA – ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO. Manual das organizações prestadoras de serviços de saúde. São Paulo: ONA,
2018. p. 143.
2
AVALOS, J. M. A. Auditoria e gestão de riscos. São Paulo: Saraiva, 2009. p. 65.
3
ONA (2018, p. 140).
73
4. GESTÃO DE RISCOS
A grande questão é que os profissionais, na variedade de porte e perfis das estruturas de

serviços de saúde, apresentam um desgaste constante em atuar para “apagar incêndios” nos locais
de trabalho, entendendo isso como um constante emprego de esforço para corrigir erros, atribuindo
um falso sentido de urgência. O ideal para uma adequada alocação de recursos humanos, financeiros
e de insumos é trabalhar preventivamente, diminuindo os acionamentos contingenciais e os custos
emocional, físico e financeiro de se sentir, diariamente, “matando um leão”.
Essas frases são presentes na rotina de uma unidade de saúde, em que os colaboradores
habituam-se a trabalhar em um contínuo modo emergencial, quando, nem sempre, esse é o perfil
de atendimento da unidade, tampouco, mesmo nesse cenário, assim o deveria, visto que as próprias
“emergências” são passíveis de planejamento para a atenção em saúde de qualidade.
A gestão de riscos é, senão, uma metodologia para o evitamento e o controle do caos.

Considerando-se que há uma tendência natural à desordem, partindo de uma nova condição
para a inicial, as ações para a mitigação dos riscos são contínuas, diárias e dependem de um
acompanhamento constante da alta direção das unidades de saúde para garantir a sua efetividade.
Gestão de riscos deve ser a agenda prioritária do gestor hospitalar para a adequada administração
do hospital enquanto empresa, com foco na assistência ao paciente e na segurança do colaborador
enquanto atores principais nesse processo de cuidar e ser cuidado.
Por isso, o conclame mais importante que o Setor Saúde pode empreender na atualidade é
a transformação da consciência voltada ao contingenciamento e às práticas emergenciais para uma
visão de prevenção desses riscos, controles adequados, planejamentos em curto, médio e longo
prazos, possibilitando maior segurança ao paciente, ao colaborador, bem como a efetividade dos
resultados clínicos e organizacionais.
Apesar de fulcral para o Setor Saúde, a gestão de riscos não nasceu enquanto gerenciamento
nas unidades hospitalares. Possui grande força em outras áreas, como a aviação, para a prevenção
dos riscos inerentes aos procedimentos aéreos,4 mas estava presente muito antes disso, conforme
resgata Bernstein,5 desde a Grécia Antiga; com o desenvolvimento da matemática e o estudo de
probabilidades foi possível discutir sobre o risco. Sequencialmente, os jogos de azar, o mercado
financeiro e o desenvolvimento das práticas de controle interno oportunizaram uma visão voltada à
mitigação de danos, de todas as naturezas.
Castiel, Guilam e Ferreira6 rememoram também que, “no decorrer da Segunda Grande
Guerra, no campo da engenharia, o tema recebeu forte impulso devido à necessidade de estimar
danos decorrentes do manuseio de materiais perigosos (radiativos, explosivos, combustíveis)”. Os
autores contribuem para visualizar que a discussão de riscos é presente nas ciências econômicas; na
epidemiologia, para compreender as doenças transmissíveis; na engenharia, com a intervenção de
estruturas no meio ambiente, por exemplo; e nas ciências sociais, ao vislumbrar o risco de um ponto
de vista mais qualitativo.
4
Recomendamos a leitura do “Guia de Gerenciamento de Riscos para a Aviação”, da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac). Disponível
em: https://www.anac.gov.br/noticias/2019/anac-disponibiliza-guia-de-gerenciamento-de-riscos-para-a-aviacao. Acesso em: 16 fev. 2020.
5
BERNSTEIN, P. L. Desafio aos Deuses: a fascinante história do risco. Rio de Janeiro: Campus, 1997.
6
CASTIEL, L. D.; GUILAM, M. C. R.; FERREIRA, M. S. Correndo o risco: uma introdução aos riscos em saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz,
2010. p. 15.
74
Historicamente, ainda temos um marco conceitual do controle interno, como a Lei Sarbanes-
Oxley, nos Estados Unidos, em 2002, e a publicação do informe do Committee of Sponsoring
Organizations (Coso) of Treadway Commission – National Comission on Fradulent Financial Reporting:
O informe Coso parece positive porque promove uma padronização relativa

na aplicação e no entendimento universal do sistema de controle interno
das empresas, como elemento fundamental no governo da entidade, e na
garantia da obtenção dos objetivos. Propomos a implementação do marco
Coso, suplementado pela aplicação da fórmula de cálculo de risco proposto
pelo informe Coso, dos auditores canadenses.7
Segundo Avalos,8 “esse relatório destaca a necessidade premente de que a alta direção[,]
como o restante da organização[,] compreendem cabalmente a importância do controle interno
[...]”. Isso tem impacto direto no gerenciamento dos riscos nas instituições, aqui ora discutidas as de
saúde, considerando a inserção direta do nível estratégico ao emanar as diretrizes para a prevenção
de falhas.
Na saúde,9 de uma forma mais específica, foi desde Hipócrates, com o “primum non nocere”
(antes de tudo não fazer mal), passando por Ignaz Semmelweis e Florence Nightingale, no século XIX,
com o início da discussão sobre higienização das mãos e práticas de precaução, e Avedis Donabedian,
já no século XX, ao trabalhar uma assistência de qualidade pensando na tríplice estrutura, processo e
resultado e a criação de institutos e legislações que, de lá para cá, foi possível chegarmos ao momento
do pensar para a prevenção. No Brasil, podemos remontar à criação dos hospitais-sentinela, desde
2001, com práticas que levaram à promulgação do Programa Nacional para Segurança do Paciente,
em 2013. Esse tema será mais bem aprofundado no capítulo de “Segurança do Paciente” deste manual.
Antes de prosseguir, também é crucial compreendermos alguns conceitos que,

independentemente da metodologia que usarmos, estará presente em nossas discussões:
» Risco/modo de falha: é o que pode dar errado;

» Efeito/impacto/consequência: o que acontece se aquilo der errado;
» Fatores/causas de risco: sinais e evidências de que o erro poderá acontecer;
» Práticas de controle: o que eu faço, continuamente, para evitar que o erro aconteça;
» Contingência: o que eu faço quando o erro ocorre para reduzir/mitigar/controlar os danos.
Essas palavras serão usadas nos próximos tópicos de forma recorrente; por isso, é crucial
distingui-las para a devida assimilação da discussão.
7
Avalos (2009, p. 51).
8
Ibidem, p. 54.
9
NASCIMENTO, J. C.; DRAGANOV, P. B. History of quality of patient safety. Hist Enferm Rev Eletronica [internet], v. 6, n. 2, p. 299-309, 2015.
75
Implantando e implementando a gestão de riscos

A gestão de riscos perpassa por algumas etapas principais, das quais apresentaremos as
práticas mais comuns utilizadas nas unidades de saúde em cada um desses momentos, sem a
pretensão de exaurir as possibilidades.
Figura 1 – Etapas da gestão de riscos
PLANEJAMENTO INSTAURAÇÃO DEFINIÇÃO CAPACITAÇÃO

DA GESTÃO DE UM COMITÊ DA METODOLOGIA DAS EQUIPES
DE RISCOS DE RISCOS
COMUNICAÇÃO PRIORIZAÇÃO CLASSIFICAÇÃO IDENTIFICAÇÃO

DOS RISCOS DOS RISCOS DOS RISCOS DOS RISCOS
REVISÃO E
MONITORAMENTO AUDITORIA CICLOS DE ACOMPANHAMENTO
DOS RISCOS DE RISCOS MELHORIA DE FORMA
CONTÍNUA
Para a adequada implantação da gestão de riscos, sugerimos algumas fases, que perpassam
pelo planejamento fundamentado, pelo acompanhamento da alta direção, pela instituição de um
comitê multidisciplinar para a condução do trabalho, pela escolha de uma ou mais metodologias
que deverão ser adaptadas à realidade e ao contexto do hospital, pela capacitação das equipes em
nível estratégico/tático/operacional, pela identificação e pela classificação dos riscos.
A partir daí, iniciamos a fase de implementação, com a comunicação dos riscos identificados e
suas formas de controle; o monitoramento de suas ocorrências e as contingências; o empreendimento
periódico de auditorias de riscos e a criação de planos de ação para a melhoria da gestão dos riscos; e
a revisão e o acompanhamento constante pelos diversos setores do comitê de riscos e da alta direção.
Planejamento da gestão de riscos

Quais os objetivos que se busca atingir com a implantação da gestão de riscos? Nesta etapa,
é crucial compreender o que a organização pretende alcançar com o estabelecimento dessa visão
para a prevenção de riscos e de que forma poderá chegar lá.
Além dos objetivos, outro fator importante é a identificação das pessoas que serão envolvidas
e quais as responsabilidades a elas imputadas no dia a dia. Falaremos, a seguir, da estrutura de comitê
76
que pode ser desenvolvida, mas há, também, uma atribuição específica em nível hierárquico a ser
estabelecida: qual setor/gerência/diretoria/superintendência terá a atividade do gerenciamento
do risco? Todas as áreas do hospital possuem corresponsabilidade nesse gerenciamento, mas há a
necessidade de uma estrutura definida e declarada como detentora da autonomia para a gestão do
tema na instituição de saúde, com deliberação para o comitê ou com apoio do comitê, a depender
da forma como se pretende padronizar essas atividades.
Nesse primeiro momento, também devemos compreender o funcionamento de todas as

próximas etapas das fases de implantação e implementação: que estrutura mínima queremos para
o comitê e qual periodicidade das reuniões? Como vamos capacitar as equipes para iniciar a gestão
de riscos e como vamos atualizá-las de forma contínua? Quais sentidos queremos passar com a
comunicação dos riscos? Com qual periodicidade faremos a auditoria de riscos e qual a forma de
executá-la? De quanto em quanto tempo faremos revisões dos riscos identificados e qual será a
forma de monitoramento? Como a alta direção vai acompanhar os resultados das ocorrências e as
melhorias empreendidas? Essas são algumas das questões essenciais de definição nesta etapa para
que as próximas tenham embasamento planejado para a sua execução.
Instauração de um comitê de riscos

A estrutura do comitê de riscos é recomendada para que se obtenha um gerenciamento
multidisciplinar na prevenção dos riscos. Apesar de sua importância, é opcional e deve ser avaliado
no formato da estruturação das atividades que a organização de saúde executa.
Caso se opte por instaurá-lo, deve ser compreendido como um agrupamento de temáticas ora
já discutidas em grupos, como a Comissão Interna de Prevenção de Acidentes, a Equipe Multidisciplinar
de Terapia Nutricional, o Comitê Transfusional, a Comissão de Controle de Infecções Relacionadas à
Assistência à Saúde, a Comissão de Gerenciamento de Resíduos, o Núcleo de Segurança do Paciente,
a Comissão de Verificação de Óbitos, a Comissão de Análise e Revisão de Prontuários, o Núcleo de
Compliance, dentre outros conglomerados que existem vocacionados à prevenção, seja de riscos
ambientais, seja de riscos organizacionais, clínicos e administrativos, por exemplo.
A ideia é demonstrar que o tema de riscos já existe e é historicamente trabalhado nas

organizações, mas com vertentes e formas de atuação difusas e que merecem uma ordenação e
padronização. Nesse sentido, ainda mantendo essas estruturas tradicionais, o comitê de riscos pode
contar com pessoas representantes desses temas para que sejam definidas a metodologia e as ações
a serem empreendidas no serviço de saúde. Torna-se essencial pelo menos um profissional de cada
área/tema, com diferentes formações, possibilitando um olhar transdisciplinar para o alcance de
resultados maximizados.
A periodicidade mínima recomendada para os encontros é mensal, devido ao aparecimento

de atividades, e, no máximo, trimestral, dependendo da forma como as atribuições são compartilhadas
com um serviço diretamente responsável por esse gerenciamento, por exemplo. Cada organização deve
planejar suas reuniões seguindo a necessidade de discussão e acompanhamento dos resultados obtidos.
O comitê tem como principais atribuições definir a metodologia de riscos; o ordenamento

e a padronização da capacitação das equipes da unidade de saúde; a definição dos formatos de
77
comunicação e a periodicidade para os reforços; o recebimento dos pedidos de revisão/atualização; o

planejamento das auditorias de risco e a organização de sua execução; a validação e as contribuições
em planos de ação de melhorias; bem como, dependendo da instituição, deliberar, ainda, sobre as
contingências firmadas e o monitoramento da ocorrência de determinados riscos para planejar
novas práticas de controle a serem difundidas na instituição.
Definição da metodologia
Existem variadas metodologias e ferramentas para a gestão de riscos. Na saúde, algumas são
mais usuais, as quais apresentamos a seguir no intuito de ofertar uma visão geral ao gestor hospitalar,
para que sirvam de subsídio à decisão. É importante ressaltar que não há uma melhor ou pior, mas
sim diferentes possibilidades a partir dos cenários que se fizerem possíveis.
Quadro 1 – Metodologias de gestão de riscos
Metodologia Descrição
Metodologia retrospectiva de análise de riscos com o intuito de, após a ocorrência
Análise de de eventos e falhas, buscar melhorias para evitar reincidências. Seu uso é
causa-raiz recomendado enquanto ferramenta complementar focada nos eventos adversos,
mas não diretamente como metodologia ampliada da gestão de riscos.
Também aplicada de forma retrospectiva, é uma análise que possibilita desenvolver
a cultura justa e uma visão mais ampliada das causas que levaram ao erro,
Protocolo de
verificando os fatores contribuintes nas esferas organizacionais que propiciaram a
Londres
falha de um ser humano. As melhorias implementadas não visam somente capacitar
um profissional, mas sim melhorar o contexto da realização da atividade em falha.
A Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) trabalha de forma prospectiva, ou seja,
atua na identificação de riscos para sua prevenção por meio de práticas de controle
Análise de modo e já definidas. Constrói um arcabouço dos riscos possíveis e os classifica a partir de
efeito de falha sua severidade/gravidade, probabilidade de ocorrência e sua forma de detecção,
utilizando, então, três grandezas por meio do NPR – número de priorização de risco
para a definição das condutas para a falha em nível baixo, médio ou alto.
Atua de forma prospectiva; sua diferença principal é que utiliza duas grandezas:
impacto e probabilidade, oportunizando a criação de uma matriz que posiciona o
Matriz de Impacto
risco entre baixo, médio ou alto para que os setores do serviço de saúde possam
e Probabilidade
visualizar a movimentação dessa possibilidade de falha ao longo do período,
baseados na conformidade das práticas de controle.
Análise prévia que promove a identificação de riscos interligados aos processos
mapeados da instituição, com foco em construir barreiras efetivamente
Análise preliminar conectadas no processo empreendido, para que cada produto/serviço gerado seja
de risco contemplado. Para cada perigo/ameaça possível, elenca as vulnerabilidades e os
danos inerentes, verificando quais seriam as medidas preventivas essenciais para
evitar o erro.
Fonte: Elaboração do autor do capítulo com base em Anvisa10 e Avalos.11
10
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência
à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
11
Avalos (2009).
78
Considerando que cada profissional poderá ter vivenciado uma metodologia diferente em
atuações pregressas, é primordial que os gestores hospitalares possibilitem o alinhamento desses
conceitos e o aproveitamento de ideias e boas ações que possam auxiliar a implantação.
O ideal é não descartar nenhuma estratégia, visto que podem contribuir diretamente com a
estruturação do método próprio para pensar os riscos da unidade de saúde. É preciso ficar claro: apesar
do uso das metodologias predefinidas/recomendadas, podem ser adaptadas ao contexto em que
estão inseridas para uma melhor aderência, desde que as decisões estejam/sejam fundamentadas.
Para a escolha entre metodologia prospectiva ou retrospectiva, recomenda-se uma junção de

ambas, para que sejam complementares: pensar preventivamente, mas, se o erro ocorrer, investigar
suas causas e melhorar as práticas de controle da prevenção em uma retroalimentação.
Agora que compreendemos as metodologias possíveis para a gestão de riscos, é imprescindível

aprender, também, as ferramentas da qualidade que oportunizam a ação sobre as possíveis falhas
para a melhoria dos processos.
Quadro 2 – Ferramentas de gestão de riscos
Ferramenta Descrição
Uma tempestade de ideias é esperada nessa ferramenta comum em vários cenários
da gestão da qualidade. A proposta é empreender uma reunião oportunizando um
Brainstorming
espaço profícuo para sugestões e percepções e, somente depois, as manifestações
serem ordenadas e estruturadas objetivando uma melhoria efetiva.
Também chamada “espinha de peixe”, por seu formato visual que se assemelha ao
nome, a busca é compreender quais fatores afetam dentro das categorias mão de
Diagrama de
obra, métodos, meio ambiente, mediação, máquinas e equipamentos e materiais. A
Ishikawa
partir desses “6 Ms”, podemos vislumbrar uma visão ampliada do contexto da falha
para propor inovações nos processos.
A técnica que remete a uma criança em seus primeiros anos, ainda curiosa para
entender o mundo, que pergunta, a cada resposta, um novo “por quê?”. Dessa forma,
5 Porquês propõe-se aprofundar em pelo menos cinco fases de pergunta, a fim de identificar
a motivação para a ocorrência de uma falha, em busca da causa original e que pode
minimizar os efeitos desse erro.
Relacionado à análise dos termos em inglês Design, Equipment, Procedures,
Operators, Supplies and materials, e Enviroment, a Depose pode ser usada também
em conexão com o diagrama de Ishikawa, para avaliar o processo e seu desenho, os
Depose
equipamentos e seus operadores, os insumos e materiais presentes e o ambiente
em que esse procedimento é empreendido, fazendo perguntas específicas em cada
um desses cenários para evidenciar questões ainda pertinentes de análise.
Por seu desenho assemelhar-se a uma gravata borboleta, tem, em seu cerne,
o objetivo de perceber quais as prováveis causas para uma falha e as suas
Bow tie
consequências, ocasionando o planejamento de barreiras de segurança/práticas de
proteção e em um plano de mitigação dos possíveis desdobramentos.
Fonte: Elaboração do autor do capítulo com base em Anvisa.12
12
Brasil (2017).
79
A partir da conexão dessas metodologias com as ferramentas, podemos compreender os

riscos para a construção de melhorias sustentáveis.
Capacitação das equipes

Quanto mais pessoas capacitadas na metodologia para gestão de riscos da unidade de
saúde, melhor, garantindo uma maior permeabilidade dos conceitos nas áreas e distintas equipes,
propiciando a construção de uma cultura de segurança sólida e unificada.
Como primeira etapa, recomenda-se a organização de um workshop com a explanação

completa da metodologia e atividades que demonstrem a aplicação prática de cada uma das
fases dessa construção. Esse momento inicial deve ser direcionado para além dos líderes das áreas,
contemplando os seus multiplicadores e profissionais de referência em cada processo, para uma
abrangente formação em gestão de riscos.
Com essa formação primária, surgirão dúvidas e anseios quanto à gestão de riscos que
podem ser sanadas por meio de uma consultoria do comitê de riscos ou do setor que coordena
o tema em cada processo/área. Essa consultoria tem um papel ativo na percepção dos riscos, dos
próximos passos que vislumbramos a seguir, com a identificação, a classificação e a priorização dos
riscos. Nem todos os profissionais assimilarão esses conceitos de imediato; por isso, a consultoria/
assessoria torna-se um momento crucial para auxiliá-los na conexão do que foi aprendido enquanto
metodologia com o que é desenvolvido na prática de seus processos.
Após essa primeira fase, é fundamental estabelecer um calendário de atualizações sobre o

tema de riscos com as equipes e também possibilitar novos momentos de consultoria, quando da
identificação de falhas que não estavam anteriormente contempladas ou mesmo para revisões mais
complexas propostas durante auditorias.
Identificação e classificação dos riscos

Assim que as equipes estiverem capacitadas, é hora de iniciarem a identificação dos riscos
inerentes a seus processos. Essa é uma etapa crucial, pois toda a gestão de riscos será baseada nesse
material, e o que não for elencado neste momento poderá, fatalmente, não ser prevenido no dia a dia
da organização. Por isso, sugerimos que as áreas desdobrem e repliquem, com os diversos plantões e
equipes que atuam nessa atividade, o conhecimento que receberam, visando que mais pessoas possam
contribuir e levantar as falhas que são inerentes às atividades que empreendem rotineiramente.
De imediato, será uma tempestade de ideias, como no brainstorming, mas, em um segundo

momento, carece de uma visão mais refinada, inclusive, se um risco não compõe o outro. Por
exemplo: falha na higienização das mãos é um risco ou um fator/causa de risco para as infecções?
Isso dependerá da abordagem da instituição e como quer lidar com cada tema, considerando que os
riscos tendem a interagir entre si.
Ao saber quais falhas são possíveis em nossos processos, precisamos categorizá-las,

auxiliando para que sejam percebidas de forma abrangente na unidade. A classificação dos riscos
80
deve considerar a natureza destes e as estratégias de enfrentamento para cada um. Esta definição
deve ser da própria instituição de saúde, apesar da existência de exemplos e cases considerando
os diferentes cenários e contextos presentes no país. Não devemos confundir a “classificação do
risco” do paciente para atendimento nas emergências, por exemplo, com essa etapa. São atividades
distintas.
A natureza do risco poderá ser verificada por categorias mais ou menos comuns entre as
metodologias utilizadas na saúde para o gerenciamento das falhas, sendo as mais presentes:
administrativa; ambiental; assistencial; financeira; imagem/reputação; informação; e jurídica.
Priorização dos riscos

Quando da visualização do quadro geral de riscos do serviço de saúde, é preciso compreender
que não há uma quantidade-padrão; depende do formato, da metodologia e das definições de
classificação realizadas pelo comitê do hospital e pela alta direção. Contudo, é necessário estabelecer
uma priorização dos riscos para o gerenciamento. Essa atividade contempla, basicamente, uma
Matriz GUT (Gravidade x Urgência x Tendência), mas, de certa forma, adaptada para cada tipo de
metodologia. O mais indicado é que a forma escolhida para essa priorização possa contemplar uma
tabela que resulte na definição do risco como alto, médio ou baixo, oportunizando que as diferentes
áreas saibam como atuar com cada risco.
Apesar das posturas distintas entre cada metodologia, o que há de comum entre elas,
normalmente, é a sugestão de uma categorização semafórica, quando existem muitos riscos
mapeados:
» Alto (vermelho): plano de ação de melhorias imediato e controle por indicadores obrigatório;
acompanhamento mensal do comitê e da alta direção;
» Médio (amarelo): plano de ação de melhorias em tempo médio (até três meses) e controle
por indicadores desejável; acompanhamento bimestral do comitê e da alta direção;
» Baixo (verde): plano de ação de melhorias em tempo longo (até seis meses) e controle por
indicadores opcional; acompanhamento trimestral do comitê e da alta direção.
Caso a instituição não tenha identificado muitos riscos, esses prazos podem ser diminuídos
para um melhor controle e gerenciamento das falhas. Ao encontrar o resultado dessa priorização, é
importante que a prática de atuação diferente para cada tipo de risco (alto, médio ou baixo) fique
evidente para a equipe, para o comitê e para a alta direção, visto que o esforço é para tratar com
prioridade aquilo que há, dentre os resultados dos cálculos, uma maior gravidade x probabilidade
de ocorrência com menor possibilidade de detecção, por exemplo, variando em cada tipo de risco.
Comunicação dos riscos

A comunicação dos riscos tem início neste momento, mas se trata de um processo contínuo.
Recomenda-se que a abordagem da gestão de riscos mantenha a seriedade do tema, embora
ainda possa buscar elementos lúdicos para transformar o assunto em algo mais palatável para
os colaboradores que precisarão compreender e multiplicar a discussão, tanto com seus colegas
81
quanto com os pacientes-clientes que atendem para uma barreira de segurança compartilhada. Por
isso, reforçamos que “a comunicação é essencial para cuidar de pessoas e alcançar bons resultados”.13
Outra questão importante para comunicar os riscos é conseguir apresentar a movimentação

deles. Isso se dá com a criação e a difusão da matriz de risco. Algumas metodologias que utilizam
duas grandezas (probabilidade x impacto, por exemplo) geram uma matriz. Outras não permitem
a criação de um elemento visual X e Y, mas, ainda assim, podemos criar tabelas ou layouts que
oportunizem compartilhar, in loco, quais são os riscos daquele processo e como estão caminhando
entre sua priorização de alto, médio ou baixo risco.
Os períodos pré-auditoria de riscos, interna ou externa, são cruciais para o reforço desta
comunicação, buscando fortalecer os conceitos e locais para o acesso às informações.
Monitoramento dos riscos

Com o início do ciclo da gestão de riscos, é necessário que comece, simultaneamente, o seu
monitoramento. Depois de terem sido concluídas importantes etapas, como o estabelecimento das
práticas de controle, a identificação dos riscos e das contingências, qual o próximo passo?
Toda essa sistematização deve ser transformada em ação no dia a dia do serviço de saúde.
A gestão de riscos deveria ser uma das principais atividades diárias dos gestores hospitalares e dos
profissionais de saúde. O que você e sua equipe fazem, todos os dias, para evitar que o risco com
alta probabilidade de ocorrência, de fato, aconteça? É nessa premissa que o trabalho sobre riscos se
baseia: em um esforço contínuo para mitigar a possibilidade de uma faísca transformar-se em um
incêndio.
O líder de cada processo é um auditor do dia a dia, e deverá monitorar, de forma constante, o
gerenciamento de risco em sua área, a efetividade das ações corretivas das práticas de controle, ou
mesmo se deve ser considerada e planejada a construção de novas práticas.
Auditoria de riscos
Ao vivenciar o primeiro ciclo, inicia-se a auditoria de riscos. Cada instituição define a
periodicidade em que fará a movimentação de um ciclo para o outro. Minimamente, recomenda-se
período trimestral e, no máximo, semestral, para vislumbrar o impacto das melhorias empreendidas.
Nesse sentido, a auditoria serve para findar um ciclo e iniciar um novo, avaliando, de
forma direta, cada prática de controle implementada para os riscos, a conformidade e as possíveis
oportunidades de melhoria nos processos.
O que se pretende em uma auditoria de riscos para o modo de falha “queda”, por exemplo,
é perceber se o protocolo básico de segurança do paciente está implementado, capacitado,
se o paciente está com o risco destacado em sua pulseira de identificação, se a escala de Morse
está aplicada, se o paciente e o acompanhante sabem sobre esse risco e de que forma auxiliam
13
CIRINO, J. A. F. Gestão da Comunicação Hospitalar. Curitiba: Appris, 2018. p. 21.
82
como barreira, se as grades da cama e da maca estão levantadas, se o piso está molhado e possui
identificação do risco, dentre outros requisitos propostos pelo próprio líder do processo em parceria
com o Núcleo de Segurança do Paciente para o acompanhamento da efetividade no gerenciamento.
Alguns passos antes, é papel do comitê planejar essa auditoria, com o rigor esperado em um
processo dessa natureza. Na sequência, é necessário definir e capacitar a equipe de auditores internos
de riscos. Esses profissionais devem ser observadores, perspicazes, com inclinação educativa, visão
sistêmica e extremamente éticos em suas posturas.
Não é fácil reunir todas as qualidades necessárias em uma equipe de auditores desde o início;
por isso, poderá ser necessário, além de um curso introdutório, o acompanhamento da primeira
turma por profissionais já atuantes na área, que possam instruí-los durante a auditoria. A cada novo
ciclo, os auditores da etapa anterior podem acompanhar os novos auditores, o que possibilitará a
formação de um grande grupo, que tem condições de ser acionado a cada necessidade.
Figura 2 – Passos para a auditoria de riscos
Melhorias
Relatório
Execução
Divulgação
Capacitação
dos auditores
Planejamento
A quantidade de profissionais por auditoria deverá ser planejada a partir do cronograma da

avaliação: quantos processos e riscos precisam ser avaliados? Quanto tempo será dedicado a cada
risco? Em geral, recomendam-se, pelo menos, três dias de auditoria em unidades de grande porte e
pelo menos um ou dois dias em unidades de pequeno e médio portes, iniciando com uma abertura
formal e finalizando com uma reunião para apresentar os resultados gerais.
Ciclos de melhoria
A partir do relatório da auditoria de riscos, inicia-se a fase de proposição das melhorias
para, assim, girar o ciclo. Os riscos são movimentados a partir dos resultados da auditoria, e cabe
à instituição definir quais os critérios para aumentar ou diminuir a probabilidade de ocorrência de
uma falha. Comumente, isso é realizado a partir do percentual de conformidade das práticas de
controle dos riscos, que pode movimentar a probabilidade/ocorrência dessa falha, fazendo com que
passe a ser com menor ou maior possibilidade de acontecer, dependendo do tipo da metodologia
de priorização adotada.
83
Ao movimentar pela conformidade, saberemos, então, se o risco é alto, médio ou baixo, e

isso o categoriza dentro do padrão de plano de ação/indicador exigido pela instituição de saúde
para prover as melhorias antes da próxima auditoria e com tempo hábil de implementação para
que as mudanças positivas possam ser percebidas no processo. Nesta etapa, o uso do tradicional
plano de ação (contendo o que é para ser feito, o responsável, os prazos de início e fim e os recursos
necessários – local, financeiros, humanos e insumos) é a melhor ferramenta para o acompanhamento,
possibilitando, com o uso do PDSA (Planejar, Executar, Estudar e Agir – do inglês Plan, Do, Study e
Act), girar um ciclo de melhoria contínua.
Revisão e acompanhamento de forma contínua

Por fim, concomitantemente à realização do ciclo, deve ser estabelecido oficialmente o
momento de revisão dos riscos. A partir da auditoria, serão percebidos os pontos que ainda não
estão bem estruturados e que vão exigir um novo olhar sobre as práticas de controle desse risco,
carecendo de uma revisão.
Não somente nesse período, mas em qualquer momento em que o processo for alterado,
torna-se necessário pedir a atualização do gerenciamento do risco do processo, a ser validada com
o comitê. A única circunstância em que não se preconiza a revisão é a partir do momento em que os
ritos de auditoria já tenham sido iniciados, visto que os avaliadores estudarão os riscos existentes, e
qualquer alteração nesse período poderá incidir em erros.
São esses os passos para o estabelecimento de uma gestão de riscos, desde a sua concepção
até as práticas, que são contínuas a cada novo ciclo inaugurado. Quando as equipes de saúde
conseguirem moldar sua atuação na gestão de riscos em uma perspectiva preventiva e proativa,
será possível impactar consideravelmente a redução dos eventos adversos e das falhas decorrentes
dos processos de saúde.
Medindo e padronizando a gestão de riscos

Iniciamos este tópico com a proposta de um indicador que avalie a proporção de riscos altos
que o hospital gerencia, visando diminuir esse quantitativo a um percentual aceitável para o seu
adequado controle.
Quadro 3 – Parametrização de indicador de proporção de riscos

com probabilidade alta de ocorrência
Nome do indicador: Taxa de riscos com probabilidade alta de ocorrência.

Resultado dos ciclos de riscos, com a proporção dos
Dados a serem coletados:
riscos altos.
Periodicidade de fechamento dos dados Conforme a periodicidade do ciclo de riscos (semestral,
recomendada: por exemplo).
84
Riscos categorizados como alto x 100.
Formato de cálculo:
Total de riscos identificados
A meta deverá ser definida a partir daquilo que a
instituição entender como factível em percentual
de riscos com alta probabilidade de ocorrência.
Recomendações para a definição da meta
Compreende-se que quanto menor esse percentual,
e a direção (inversamente ou diretamente
melhor, visto que esse tipo de risco exige um controle
proporcional):
mais apurado e com práticas de controle monitoradas
diretamente pela alta direção. Sugerimos avaliar o
histórico dos primeiros ciclos para essa definição.
Possíveis participantes da análise crítica desses Comitê de riscos, líderes dos processos com riscos
dados: altos, alta direção.
Visando contribuir com a auditoria de riscos que a instituição de saúde empreenderá,

propomos um padrão mínimo para a construção de um checklist e posterior emissão de um relatório
dessa avaliação.
Quadro 4 – Checklist/relatório para auditoria de riscos

Avaliação
Recomendações (observações dos auditores,
(C = conforme
Requisitos de análise de forma obrigatória para NC e desejável para
e NC = não
C)
conforme)
Gestão
Equipe conhece a metodologia
de gestão de riscos da
instituição?
Equipe sabe apresentar os riscos
do seu processo?
Equipe monitora os riscos?
Práticas de controle do risco XYZ (especificar qual será avaliado neste processo e criar uma tabela
para cada um, listando as práticas de controle abaixo).
Prática de controle 1
Contingência do risco XYZ
Reforçamos que o uso desse quadro dependerá da metodologia adotada e da forma como
o comitê de riscos conduzirá essas práticas na organização. Além disso, o caderno da Anvisa14 sobre
a “Gestão de Riscos e Investigação de Eventos Adversos Relacionados à Assistência à Saúde” possui
outros templates que podem ser consultados.
14
Brasil (2017).
85
Prevenindo
O mais importante na gestão de riscos para as instituições de saúde é aprender a praticar a
prevenção. O melhor gerenciamento de riscos é aquele que reduz, ao mínimo possível, a ocorrência
de erros; assim, o esforço é substancialmente menor do que o de mitigar os danos, além, é claro, da
postura ética e social para com as pessoas que são cuidadas pelos profissionais de saúde. Prevenir
é uma forma de assumir o comando no atendimento àqueles que buscam assistência nas unidades
de saúde, oportunizando que o custo versus benefício desses procedimentos seja o melhor possível,
em todos os âmbitos.
A implantação da cultura da prevenção é possível com a construção de uma relação próxima

e cuidadosa dos profissionais de saúde com a gestão de risco capaz de tornar real o evitamento das
falhas, transformando-se em uma pauta diária de cada disciplina que atua nas unidades de saúde.
A partir disso, faz-se possível a educação dos próprios pacientes, acompanhantes e visitantes dos
assuntos voltados à prevenção, para que se tornem barreiras efetivas para proporcionar segurança.
Almejamos que a instituição de saúde, com a gestão de riscos, possa gozar de uma boa saúde
organizacional/administrativa ao implementar práticas que reduzam os prejuízos financeiros e de
imagem, inserindo práticas de controle que possibilitem manter a unidade saudável. Para isso, é
imprescindível que os processos deste serviço de saúde estejam mapeados e contratualizados, para
que os riscos sejam identificados e associados aos procedimentos que os relacionam e no impacto
que podem ocasionar na entrega dos produtos desta atividade.
Referências
AVALOS, J. M. A. Auditoria e gestão de riscos. São Paulo: Saraiva, 2009.
BERNSTEIN, P. L. Desafio aos Deuses: a fascinante história do risco. Rio de Janeiro: Campus, 1997.
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Gestão de Riscos e Investigação de Eventos

Adversos Relacionados à Assistência à Saúde. Brasília: Anvisa, 2017.
CASTIEL, L. D.; GUILAM, M. C. R.; FERREIRA, M. S. Correndo o risco: uma introdução aos riscos em
saúde. Rio de Janeiro: Editora Fiocruz, 2010.
CIRINO, J. A. F. Gestão da Comunicação Hospitalar. Curitiba: Appris, 2018.
NASCIMENTO, J. C.; DRAGANOV, P. B. History of quality of patient safety. Hist Enferm Rev Eletronica
[internet], v. 6, n. 2, p. 299-309, 2015.
ONA – ORGANIZAÇÃO NACIONAL DE ACREDITAÇÃO. Manual das organizações prestadoras de

serviços de saúde. São Paulo: ONA, 2018.
86
CAP. 5
SEGURANÇA
DO PACIENTE
Péricles Góes da Cruz e Gilvane Lolato
Objetivos
» Apresentar conceitos de segurança do paciente;
» Explanar a importância da gestão por processos, riscos e resultados para a segurança do paciente;
» Demonstrar as estratégias do Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP);
» Descrever o papel do Núcleo de Segurança do Paciente (NSP) e suas responsabilidades;
» Discutir sobre o fluxo de notificação e a necessidade de uma mudança de cultura nas
organizações de saúde.
Segurança do paciente e a redução de atos inseguros

Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), em documento publicado em 2009, o
conceito de segurança do paciente refere-se à redução dos riscos de danos desnecessários associados
à assistência em saúde até um mínimo aceitável.1
Esses danos desnecessários são conhecidos como eventos adversos, que, por sua vez, são
danos não intencionais decorrentes da assistência prestada ao paciente, não relacionados à evolução
natural da doença de base. Obrigatoriamente, acarretam lesões mensuráveis nos pacientes afetados,
óbito ou prolongamento do tempo de internação. A importância dos eventos adversos reside na
indicação de falhas na segurança do paciente, refletindo o marcante distanciamento entre o cuidado
real e o cuidado ideal.
A falha “aceitável” refere-se àquilo que é viável diante do conhecimento atual, dos recursos
disponíveis e do contexto em que a assistência foi realizada frente ao risco de não tratamento ou
outro tratamento. Sendo assim, a segurança do paciente é a redução de atos inseguros nos processos
assistenciais e o uso das melhores práticas descritas de forma a alcançar os melhores resultados
possíveis para o paciente. É o ato de evitar, prevenir e melhorar os eventos adversos na assistência
prestada ao paciente.
O planejamento e o levantamento dos objetivos da organização em relação à segurança

do paciente são cruciais para estabelecer a Política de Segurança do Paciente, que consiste na
definição de diretrizes como: elaboração de um plano para a segurança do paciente; elaboração
e disseminação dos protocolos de segurança; capacitação das equipes envolvidas; notificação e
tratativa dos incidentes e eventos adversos; bem como feedback e divulgação; direitos e deveres dos
pacientes; e elaboração do consentimento informado e esclarecido. A política precisa estar alinhada
desde a alta administração até as lideranças e os liderados, para que o processo de implantação e
monitoramento seja efetivo.
1
WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION. The Conceptual Framework for the International Classification for Patient Safety. Genebra:
WHO, 2009. v1.1. (Final Technical Report and Technical Annexes). Disponível em: https://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_
report.pdf. Acesso em: 19 maio 2020.
89
5. SEGURANÇA DO PACIENTE
Iniciativas marcantes para a segurança do paciente

A história sobre segurança do paciente é robusta e conta com a participação de grandes
nomes que contribuíram para que esta pudesse ter iniciativas marcantes e aprimorar cada vez mais
os processos das organizações de saúde, e, assim, reduzir os eventos adversos.
» 1818-1865: Dr. Ignaz Semmelweis, pioneiro nos procedimentos antissépticos, fez a relação
entre a febre puerperal e o exame obstétrico realizado pelos estudantes que tinham vindo
da aula de anatomia e manipulado o cadáver. Com a lavagem das mãos, a mortalidade
diminuiu de 18% para 1%;
» 1855: Florence Nightingale (1820-1910),2 pioneira no tratamento de feridos de guerra
durante a Guerra da Crimeia. Também contribuiu no campo da estatística, sendo precursora
na utilização de métodos de representação visual de informações, com gráficos setoriais,
gestão da clínica e profissionalização da Enfermagem na Inglaterra;
» 1966: Avedis Donabedian (1919-2000),3 publicou os sete pilares da qualidade:
› Eficácia;
› Eficiência;
› Aceitabilidade;
› Legitimidade;
› Equidade;
› Otimização;
› Custo.
» 1999 – “Errar é humano”: o Institute of Medicine (IOM), dos Estados Unidos,4 publicou um
livro-relatório com o título “Errar é humano: construindo um sistema de saúde mais seguro”);
» 2001 – “Crossing the quality chasm”:5 problemas de qualidade geralmente ocorrem não
porque falta conhecimento, mas devido a falhas fundamentais nas formas como o cuidado
é organizado.
O tema segurança do paciente ganhou muita relevância a partir da divulgação do relatório

do IOM “To err is human”, em 1999. Este relatório apontou que cerca de 100 mil pessoas morreram em
hospitais a cada ano vítimas de eventos adversos nos Estados Unidos. Essa alta incidência resultou
em uma taxa de mortalidade maior do que as atribuídas aos pacientes com HIV positivo, câncer de
mama ou atropelamentos.
Em diferentes pesquisas foram encontradas de 17 a 24 definições de erro em saúde e 14 de

evento adverso, e isto motivou a OMS a desenvolver a Classificação Internacional de Segurança do
2
FRELLO, A. T.; CARRARO, T. E. Contribuições de Florence Nightingale: uma revisão integrativa da literatura. Esc Anna Nery, v. 17, n. 3, p.
573-579, jul.-set. 2013.
3
DONABEDIAN, A. The seven pillars of quality. Arch Pathol Lab Med, v. 114, p. 1115-1118, 1990.
4
KOHN, L. T.; CORRIGAN, J. M.; DONALDSON, M. S. (Eds.). To err is human: building a safer health system. Washington: National Academy
Press; IOM, 1999.
5
IOM – INSTITUTE OF MEDICINE. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st Century. Washington: IOM, 2001.
90
Paciente (International Classification for Patient Safety – ICPS), em 2004,6 para padronizar e organizar
os conceitos e as definições sobre segurança do paciente a serem utilizados pelas organizações de
saúde, além de propor medidas para reduzir os riscos e mitigar os eventos adversos.
No Brasil não foi diferente. Várias iniciativas tiveram destaque, como o portal Proqualis da
Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz),7 que tem um relevante papel na disseminação de conhecimento
nas áreas de informação clínica e de segurança do paciente. Em 2006, foi realizado o primeiro Fórum
Internacional sobre Segurança do Paciente e Erro de Medicação, organizado pela Associação Mineira
de Farmacêuticos,8 em Belo Horizonte; e, em 2013, o PNSP (Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013)9
foi instituído pelo Ministério da Saúde e pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), bem
como a Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 36, de 25 de julho de 2013, que promulga ações
para a segurança do paciente.10
A cultura de segurança
O mundo começou a refletir de forma diferente sobre a segurança do paciente posteriormente
à publicação “Errar é humano”, do IOM, em 1999. Os profissionais de saúde iniciaram um
questionamento sobre como os irreparáveis erros estavam sendo tratados. É como se estivéssemos
esperando o erro acontecer, parados e sem ação.
A linha entre os erros aceitáveis e inaceitáveis era tênue e, definitivamente, precisávamos rever
toda uma cultura de segurança como requisito essencial para melhorar a qualidade do cuidado em
saúde. A necessidade de mudança fazia-se necessária aos líderes e para os mais diversos profissionais
de saúde que estavam à frente do cuidado. Assim, iniciamos um movimento de implantação da gestão
da qualidade e segurança dos pacientes de uma forma diferente, por isso não podemos falar de
segurança dos pacientes sem ter os processos estruturados, os riscos identificados, com suas barreiras
definidas, e os resultados para monitorar o desempenho dos processos e dos desfechos clínicos.
A segurança do paciente consiste na implantação de ações que possam promover

identificação das falhas e melhoria contínua dos processos, evitando, assim, que o dano chegue até
o paciente.
6
OMS – ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Estrutura conceitual da Classificação Internacional de Segurança do Paciente.
Lisboa: OMS, 2011. Disponível em https://proqualis.net/relatorio/estrutura-conceitual-da-classifica%C3%A7%C3%A3o-internacional-de-
seguran%C3%A7a-do-paciente. Acesso em: 5 maio 2020.
7
FIOCRUZ – FUNDAÇÃO OSWALDO CRUZ. Proqualis. [S.l.]: [s.d.]. Disponível em: https://proqualis.net/. Acesso em: 5 maio 2020.
8
AMFAR – ASSOCIAÇÃO MINEIRA DE FARMACÊUTICOS. Institucional. Prados: Amfar, [s.d.]. Disponível em: http://www.amfar.com.br/
amfar_novo/. Acesso em: 5 maio 2020.
9
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui o Programa Nacional de Segurança do
Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, Brasília, 2013. Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/
legislacao/item/portaria-529?category_id=220. Acesso em: 5 maio 2020.
10
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC nº 36, de 25 de julho de 2015. Institui ações para a segurança do paciente em
serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 2015. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/
saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html. Acesso em: 5 maio 2020.
91
Gestão por processos

Os processos sempre existiram, mas fragmentados e sem interação. Com a necessidade de
gerar valor agregado ao cliente final, a gestão por processos trouxe vários benefícios, como: foco
em atividades que agreguem valor; padronização de atividades simples e efetivas; maior interação e
visão sistêmica para a organização; sinergia positiva entre as equipes para implantação de inovações;
desenvolvimento das equipes, por meio de um aprendizado contínuo; apoio ao desenvolvimento da
estratégia organizacional; suporte ao líder para tomada de decisão, por intermédio de indicadores de
desempenho nos processos; e maior engajamento dos profissionais, possibilitando a identificação
de pontos nos quais podem haver desperdícios ou atrasos.
Com a gestão por processos, é possível: reduzir a variabilidade, os custos e os desperdícios;

diminuir a ocorrência de riscos evitáveis; obter a satisfação dos clientes; e, ainda, implementar as
estratégias na operação e na disseminação da visão, da missão e dos valores da empresa.
Gestão de riscos
A gestão de riscos realiza uma avaliação da estrutura organizacional, verificando os processos
existentes e seus gargalos. Os papéis e as responsabilidades precisam estar claros para que os
recursos sejam alocados de forma adequada, e a comunicação seja efetiva em todas as etapas da
implementação da gestão de riscos. A identificação dos riscos, tanto nos processos de trabalho
quanto organizacionais, é crucial para reconhecer os riscos que podem impedir uma organização de
alcançar seus objetivos. Para esta identificação, é importante levar em consideração a abordagem
de processos. O gerenciamento de risco pode ser baseado nas entradas e nas saídas dos processos,
mas, principalmente, com foco nas atividades que podem afetar o seu desempenho, levando
em consideração suas causas, seus impactos, as fontes tangíveis e intangíveis, as limitações e as
mudanças.
Gestão de resultados dos processos

A gestão de resultados dos processos consiste na avaliação do desempenho destes de forma
objetiva, agregadora e periódica. Os resultados podem ser avaliados e acompanhados por meio
de indicadores, relatórios de auditorias e identificação (ou notificação) de falhas que acontecem
nas atividades. Cada processo possui seu produto, ou seja, sua entrega e, como consequência
desta entrega, um resultado esperado. Este somente se torna agregador para a equipe a partir do
momento em que a liderança provoca análise e reflexão em conjunto. Dessa forma, as diferentes
ideias complementam-se para o alcance de um único objetivo: o efeito aguardado, que irá culminar
no resultado da organização, que é a assistência prestada com segurança, considerando a saúde e a
satisfação com os padrões e as expectativas.
92
Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP)
O Brasil, por meio da Portaria GM/MS nº 529/2013, instituiu, em 2013, o PNSP. Este é responsável
por várias iniciativas educacionais, na pesquisa, no desenvolvimento de uma taxonomia específica e
de ferramentas e no lançamento de campanhas, tais como a de “Higienização das Mãos” e “Cirurgia
Segura Salva Vidas”, por exemplo. O programa visa, especialmente, prevenir, monitorar e reduzir a
incidência de evento adverso nos atendimentos prestados, promovendo melhorias relacionadas à
segurança do paciente e à qualidade em serviços de saúde no país, por meio da obrigatoriedade de
constituição de NSPs nos serviços de saúde.
Protocolos de segurança do paciente

Na sequência, foram publicados, pelo Ministério da Saúde, pela Anvisa e pela Fiocruz, seis
protocolos básicos de segurança do paciente:
1. Identificar corretamente o paciente:

Tem a finalidade de garantir a correta identificação do paciente, a fim de reduzir a ocorrência
de incidente, assegurando que o cuidado seja prestado à pessoa à qual se destina. As intervenções
são:
» Identificar o paciente;
» Educar o paciente;
» Participação do paciente;
» Educar os familiares.
Exemplos de indicadores para monitoramento:
» Número de eventos adversos e erros/falhas na identificação do paciente;

» Proporção de pacientes atendidos na instituição de saúde corretamente identificados.
2. Melhorar a comunicação entre profissionais de saúde:

A comunicação dentro das instituições tem sido um fator de muita discussão, pois, quando
não empreendida da forma adequada, pode ser a causa de muitos eventos adversos. Uma coisa é
dizer para os profissionais que falem, outra é aparelhá-los para que façam de forma produtiva. É muito
importante que tenhamos ferramentas consistentes para a garantia de uma comunicação efetiva.
93
3. Melhorar a segurança na prescrição, no uso e na

administração de medicamentos:
Tem como finalidade promover práticas seguras no uso de medicamentos em estabeleci-
mentos de saúde.
As intervenções são:
» Promover práticas seguras no uso de medicamentos em estabelecimentos de saúde;

» Indicação, cálculos de doses e quantidades dos medicamentos;
» Posologia, diluição, velocidade, tempo de infusão e via de administração;
» Prescrições verbais;
» Pontos de transição do paciente;
» Prescrição segura de medicamentos potencialmente perigosos ou de alta vigilância;
» Suporte eletrônico para prescrição.
Exemplos de indicadores para monitoramento:
» Número de eventos adversos e erros/falhas na identificação do paciente;

» Taxa de erros na prescrição de medicamentos.
4. Assegurar cirurgia em local de intervenção, procedimento e

paciente corretos:
A finalidade deste protocolo é determinar as medidas a serem implantadas para reduzir a
ocorrência de incidentes, eventos adversos e mortalidade cirúrgica, possibilitando o aumento da
segurança na realização de procedimentos cirúrgicos, no local e no paciente corretos, por meio do
uso da Lista de Verificação de Cirurgia Segura desenvolvida pela OMS.
» A Lista de Verificação divide a cirurgia em três fases:

I. Antes da indução anestésica;
II. Antes da incisão cirúrgica;
III. Antes de o paciente sair da sala de cirurgia.
Alguns exemplos de indicadores para monitoramento:
» Percentual de pacientes que receberam antibioticoprofilaxia no momento adequado;

» Número de cirurgias em local errado;
» Número de cirurgias em paciente errado;
» Número de procedimentos errados;
» Taxa de mortalidade cirúrgica intra-hospitalar ajustada ao risco;
» Taxa de adesão à Lista de Verificação.
94
5. Higienizar as mãos para evitar infecções:
Tem a finalidade de instituir e promover a higiene das mãos nos serviços de saúde do país com
o intuito de prevenir e controlar as infecções relacionadas à assistência à saúde, visando à segurança
do paciente, dos profissionais de saúde e de todos aqueles envolvidos nos cuidados aos pacientes.
As mãos devem ser higienizadas em momentos essenciais e necessários de acordo com

o fluxo de cuidados assistenciais para prevenção de infecções relacionadas à assistência à saúde,
causadas por transmissão cruzada pelas mãos. São cinco momentos recomendados:
» Antes de tocar o paciente.

» Antes de realizar procedimento limpo/asséptico.
» Após o risco de exposição a fluidos corporais ou excreções.
» Após tocar o paciente.
» Após tocar superfícies próximas ao paciente.
Um exemplo de indicador para monitoramento:
» Percentual de adesão: número de ações de higiene das mãos realizadas pelos profissionais
de saúde/número de oportunidades ocorridas para higiene das mãos, multiplicado por 100.
6. Reduzir o risco de quedas e lesão por pressão:

Tem a finalidade de reduzir a ocorrência de quedas e lesões por pressão nos pacientes.
As intervenções com multicomponentes tendem a ser mais efetivas na prevenção de quedas.
Fazem parte dessas intervenções:
» Avaliação dos riscos;

» Identificação do paciente com o risco por meio de sinalização à beira do leito ou pulseira;
» Agendamento dos cuidados de higiene pessoal;
» Revisão periódica da medicação;
» Atenção aos calçados utilizados pelos pacientes;
» Educação dos pacientes e dos profissionais;
» Dentre outras.
Alguns exemplos de indicadores que podemos considerar:
» Proporção de pacientes com avaliação de risco realizada na admissão;

» Número de eventos adversos com dano;
» Número de eventos adversos sem dano.
95
Núcleo de Segurança do Paciente (NSP)

A RDC nº 36, de 25 de julho de 2015,11 instituiu ações para a segurança do paciente em serviços
de saúde por meio dos NSPs. Estes devem ser estruturados nos serviços de saúde públicos, privados,
filantrópicos, civis ou militares, incluindo aqueles que exercem ações de ensino e pesquisa. Dessa
forma, não apenas os hospitais, mas clínicas e serviços especializados de diagnóstico e tratamento
devem possuir NSP, como, por exemplo: serviços de diálise, serviços de endoscopia, serviços de
radiodiagnóstico, serviços de medicina nuclear, serviços de radioterapia, entre outros.
Os consultórios individualizados, os laboratórios clínicos, os serviços móveis e os de atenção

domiciliar estão excluídos do escopo dessa norma. Também se encontram excluídos do escopo da
RDC n° 36/2015 os serviços de interesse à saúde, tais como instituições de longa permanência de
idosos e aquelas que prestam serviços de atenção a pessoas com transtornos decorrentes de uso,
abuso ou dependência de substâncias psicoativas. Mas é válido ressaltar que, mesmo as organizações
que não possuem obrigatoriedade de constituir um NSP, é uma boa prática fazê-lo, pois são ações
que contribuem para a segurança na assistência ao paciente.
Deve ser constituído por uma equipe multiprofissional, minimamente composta por médico,
farmacêutico e enfermeiro, e capacitada em conceitos de melhoria da qualidade, segurança do
paciente e ferramentas de gerenciamento de riscos em serviços de saúde. Preferencialmente, o NSP
deve contar com a participação de membros da organização que conheçam bem os processos de
trabalho e que tenham perfil de liderança. A direção é a responsável pela nomeação e pela composição
do NSP, conferindo aos seus membros autoridade, responsabilidade e poder para executar as ações
do Plano de Segurança do Paciente (PSP).
Os NSPs são responsáveis pela elaboração do PSP, o qual deve apontar e descrever as
estratégias e ações definidas pelo serviço de saúde para a execução das etapas de promoção, de
proteção e de mitigação dos incidentes associados à assistência à saúde, desde a admissão até a
transferência, a alta ou o óbito do paciente no serviço de saúde. É importante, também, que o NSP
integre as diferentes instâncias que trabalham com riscos na instituição, considerando o paciente
como sujeito e objeto final do cuidado em saúde. O NSP tem como objetivos:
» Melhoria contínua dos processos de cuidado e do uso de tecnologias na saúde;

» Disseminação sistemática da cultura de segurança;
» Articulação e integração dos processos de gestão de risco;
» Garantia das boas práticas de funcionamento do serviço de saúde dentro de seu âmbito de atuação.
Competências do NSP
A RDC também estabeleceu algumas competências para o NSP, como:
» Implantar os protocolos de segurança do paciente e realizar o monitoramento dos seus

indicadores;
11
Ver Brasil (2015).
96
» Desenvolver ações para a integração e a articulação multiprofissional no serviço de saúde;
» Elaborar, implantar, divulgar e manter atualizado o PSP;
» Promover ações para a gestão do risco no serviço de saúde;
» Promover mecanismos para identificar e avaliar a existência de não conformidades nos
processos e nos procedimentos realizados, incluindo aqueles envolvidos na utilização de
equipamentos, medicamentos e insumos, e propor ações preventivas e corretivas;
» Acompanhar as ações vinculadas ao PSP;
» Estabelecer barreiras para a prevenção de incidentes nos serviços de saúde;
» Desenvolver, implantar e acompanhar programas de capacitação em segurança do paciente
e qualidade em serviços de saúde;
» Analisar e avaliar os dados sobre incidentes decorrentes da prestação do serviço de saúde;
» Compartilhar e divulgar à direção e aos profissionais do serviço de saúde os resultados
da análise e da avaliação dos dados sobre incidentes relacionados à assistência à saúde
decorrentes da prestação do serviço de saúde;
» Notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (SNVS) os eventos adversos decorrentes
da prestação do serviço de saúde e acompanhar os alertas sanitários e outras comunicações
de risco divulgados pelas autoridades sanitárias.
O Plano de Segurança do Paciente (PSP)

O PSP deve estabelecer estratégias e ações de gestão de risco, conforme as atividades
desenvolvidas pelo serviço de saúde. O documento deve apontar situações de risco e descrever as
estratégias e as ações definidas pelo serviço de saúde para a gestão das falhas visando à prevenção
e à mitigação dos incidentes, desde a admissão até a transferência, a alta ou o óbito do paciente no
serviço de saúde. É imprescindível que seja usado o mapeamento de processos para que o PSP seja
baseado na realidade do processo.
A partir da implantação do PSP, é crucial que o NSP realize avaliações considerando os

seguintes itens:
» Identificação, análise, avaliação, monitoramento e comunicação dos riscos no serviço de

saúde, de forma sistemática;
» Integração dos diferentes processos de gestão de risco desenvolvidos nos serviços de saúde;
» Implementação de protocolos estabelecidos pelo Ministério da Saúde;
» Identificação do paciente;
» Higiene das mãos;
» Segurança cirúrgica;
» Segurança na prescrição, no uso e na administração de medicamentos;
» Segurança na prescrição, no uso e na administração de sangue e hemocomponentes;
» Segurança no uso de equipamentos e materiais;
97
» Manter registro adequado do uso de órteses e próteses quando esse procedimento for realizado;
» Prevenção de queda dos pacientes;
» Prevenção de lesão por pressão;
» Prevenção e controle de eventos adversos em serviços de saúde, incluindo as infecções
relacionadas à assistência à saúde;
» Segurança nas terapias nutricionais enteral e parenteral;
» Comunicação efetiva entre profissionais do serviço de saúde e entre serviços de saúde;
» Estimular a participação do paciente e dos familiares na assistência prestada e na promoção
do ambiente seguro.
Fluxo de notificação
A base para um PSP são os sistemas de notificações, pois, assim, conseguimos identificar as
falhas e propor as melhorias para os processos. Os sistemas de notificação têm origem em indústrias,
em especial, aviação e energia nuclear. Nas organizações de saúde, faz parte da gestão de riscos,
dentro do PSP, para identificação de eventos adversos, near miss e circunstâncias de risco.
Para que a notificação seja de fato agregadora, precisamos contar com uma cultura justa,
em que líderes e liderados agirão por meio de um processo transparente e de melhoria contínua. A
notificação conta com as etapas de: registro, avaliação, análise, verificação, feedback, comunicação e
disseminação do aprendizado a partir das notificações.
É importante garantir a confidencialidade dos profissionais no processo de notificação

para gerar aprendizado contínuo, bem como a identificação das falhas ativas e latentes. As falhas
ativas são as que acontecem na linha de frente, e as latentes são as que dependem da cultura e de
influências organizacionais, assim como identificar eventos mais severos ou graves.
O relatório de incidentes é o principal método para gerar alertas e sinais relativos à prestação
de cuidados de saúde de qualidade. No entanto, apenas 1% dos incidentes são relatados por
profissionais de saúde. Dados da literatura indicam que cerca de 10% dos eventos adversos graves
são identificados por meio de notificação voluntária.12
Para garantirmos um processo fidedigno, precisamos garantir que haja, também, a busca
ativa das notificações para ser um complemento nos relatórios. Como estratégias para busca ativa,
temos as comissões obrigatórias, que, com um grupo de profissionais participantes, realizam análises
de óbitos, auditorias de prontuários, auditorias de processos, dentre outras ações, as quais acabam
sendo fonte de muitas notificações de eventos.
É necessário conscientizar os profissionais envolvidos no processo da notificação voluntária,

já que esta ainda é responsável pelo menor número. Mas, para que isso aconteça, precisamos mudar o
clima organizacional, fortalecer a cultura de segurança, incentivar outras atitudes comportamentais,
principalmente dos colaboradores da ponta, responsáveis pela maioria das notificações.
12
BEVILAQUA, A. Núcleo de Segurança do Paciente e fluxo de notificação. São Paulo: ONA, 2020. (Série 20 anos da ONA).
98
Uma cultura de segurança depende de comportamentos e atitudes, e, para mudá-los, é
importante que tenhamos uma liderança preparada e com influência positiva, além de um ambiente
de trabalho agregador, transparência nos momentos em que precisamos ouvir as nossas equipes,
bem como dar o feedback de forma sistematizada. A cultura de segurança também precisa estar
embasada na cultura organizacional, que se forma pelos valores da instituição. Por isso, as equipes
precisam estar envolvidas e, principalmente, comprometidas, para vivenciarem estes valores e a
missão da organização.
Outro ponto bastante crítico e que impacta diretamente esse processo é o amadurecimento
da liderança imediata e da alta direção no registro, na análise e no feedback das notificações, pois
ainda temos muitas falhas na aplicação de uma cultura justa. Compreender que o foco da notificação
precisa ser os processos, e não as pessoas, é o primeiro passo para uma grande mudança.
A notificação tem muitas vantagens, como: identificação das falhas nos processos; feedback
imediato; agrega para o aprendizado; viabiliza acesso às informações de pacientes que, possivelmente,
não estão em prontuário; identificação das falhas na adesão das práticas de segurança; detecção
rápida; informação ágil para tomada de decisão.
Porém, também possui algumas limitações, que são: pouco sensível à identificação de
eventos adversos; e dificuldade em extrair informações adequadas e práticas em meio ao grande
volume de dados coletados.
No fluxo de notificação, é importante inserir, também, a tecnovigilância, a hemovigilância e

a farmacovigilância. Apesar de, muitas das vezes, as informações, bem como os responsáveis, serem
diferentes da notificação das falhas, é importante que o NSP seja envolvido neste contexto.
Segundo a Anvisa:
Tecnovigilância é o sistema de vigilância de eventos adversos e queixas

técnicas de produtos para a saúde na fase de pós-comercialização, com vistas
a recomendar a adoção de medidas que garantam a proteção e a promoção
da saúde da população. A Tecnovigilância visa à segurança sanitária de
produtos para saúde pós-comercialização (Equipamentos, Materiais,
Artigos Médico-Hospitalares, Implantes e Produtos para Diagnóstico de Uso
“in-vitro”). Hemovigilância é o conjunto de procedimentos de vigilância que
abrange todo o ciclo do sangue, com o objetivo de obter e disponibilizar
informações sobre eventos adversos ocorridos nas diferentes etapas do
processo. Farmacovigilância é definida como “a ciência e atividades relativas
à problemas relacionados ao uso de medicamentos”.13
Posteriormente à identificação e ao registro da falha, a notificação deve ser enviada aos

responsáveis pela análise, que precisam ser capacitados para a análise da causa-raiz e a definição do
plano de ação. Na etapa de análise, é importante que todos os envolvidos participem para a garantia
de uma melhoria sólida.
13
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Tecnovigilância: conceitos e definições. Brasília: Anvisa, [s.d.]. Disponível em: http://
portal.anvisa.gov.br/tecnovigilancia. Acesso em: 5 maio 2020.
99
É muito importante encontrar a causa-raiz para garantir efetividade do plano de ação. Algumas
ferramentas podem auxiliar a análise, como o diagrama de causa e efeito, também conhecido como
diagrama de Ishikawa (ou espinha de peixe); e o brainstorming (ou tempestade de ideias). E, para os
eventos adversos, a recomendação é o Protocolo de Londres, pois traz ao NSP e aos responsáveis um
fluxo de investigação bastante consistente.
Para o plano de ação, a ferramenta mais recomendada é o 5W2H, considerando os itens “o que”,
“quem”, “quando”, “como”, “quanto”, “onde” e “por que”. Os mais utilizados são: “o que”, “quem” e “quando”.
Uma análise de causa consiste em trazer a oportunidade de melhoria nos processos, que ocorre quando
aprendemos a combinação criativa entre o conhecimento específico e a ciência da melhoria.14
Para que possamos aprimorar a capacidade de identificar e realizar uma mudança que resulte
em melhoria, devemos ampliar o conhecimento sobre o assunto específico e compreender o processo
em questão, que pode ser aprofundado por meio dos dados coletados, os quais, posteriormente a
uma tratativa, transformar-se-ão em informação e irão nos orientar para as possíveis mudanças.
Toda mudança identificada, antes de ser implantada na organização como um todo, deverá
ser testada, para que tenhamos a certeza de sua viabilidade. Portanto, identifique a mudança, teste
em pequena escala, colete resultados, estude-os e analise-os para, posteriormente, com resultados
positivos, possa aumentar sua escala de implantação da mudança.
Capacitação e educação continuada

A capacitação contínua da equipe para a adesão aos processos e procedimentos dentro das
organizações é crucial para a implantação e a sustentação deles. Capacitar lideranças e profissionais
da ponta deve ser considerado um grande investimento.
A supervisão e a educação contínua farão total diferença para os resultados não somente
dos processos, e sim para a organização como um todo. Contudo, também precisamos compreender
que não estamos mais no momento em que reunir os colaboradores no auditório vai ser suficiente
para conseguir resultados satisfatórios. O que vai trazer resultados promissores é a continuidade da
capacitação e a atualização à beira-leito, na ponta, na produção, em conjunto com os colaboradores.
Buscar metodologias que se adaptem à realidade e ao perfil dos profissionais é um dos

caminhos. Conforme publicação “Crossing the quality chasm”, de 2001,15 problemas de qualidade
geralmente ocorrem não porque falta conhecimento, esforços ou boa vontade para os cuidados de
saúde, mas devido a deficiências fundamentais nas formas como o cuidado é organizado.
É necessário deixar claro para os colaboradores o resultado que se espera deles e do

processo em que estão inseridos. Conhecer os perfis das equipes para que, por meio das habilidades
individuais, possamos trabalhar de forma consistente, e, assim, obtermos resultados positivos.
14
LANGLEY, G. J. et al. Modelo de Melhoria: uma abordagem prática para melhorar o desempenho organizacional. Campinas: Mercado
de Letras, 2011.
15
Ver IOM (2001).
100
Também precisamos definir métodos, pois somos seres humanos e, algumas vezes, buscamos
atalhos. De acordo com a Pirâmide de Aprendizagem de William Glasser,16 o nosso processo de
aprendizagem atual garante apenas 50% da recepção do ensino, pois é da seguinte forma:
» Centrado no professor;
» Conteudista;
» Monótono e cansativo;
» Dependente da memória;
» Fragmentado;
» O ciclo básico “ninguém merece”.
É hora de inverter. Não fale se puder demonstrar, e não demonstre se os profissionais

podem fazer sozinhos. Se uma aula/palestra for o método escolhido, planeje uma interação entre os
profissionais e uma discussão. Para atividades de grupos, inclua:
» Dinâmica em grupo;
» Compartilhar as próprias histórias;
» Ouvir as histórias dos pacientes;
» Aprender com seus pares (profissionais);
» Desenvolver perspectivas múltiplas;
» Aprender a trabalhar em equipe e a desenvolver habilidades de comunicação.
Faça simulações e crie cenários clínicos para promover ainda mais a interação entre os alunos.
Utilize a dramatização; assim, irá sensibilizar os profissionais para os papéis dentro das organizações
de saúde como pacientes, gestores e sociedade, além de ativar as sensações e os sentidos, visão e a
audição.
E não deixe de avaliar. Reflita sobre a forma como está promovendo o ensino dentro das
organizações de saúde, avalie a efetividade dos treinamentos, avalie a sua aplicabilidade na prática,
verifique o quanto o ensino está agregando para o dia a dia dos profissionais e cheque qual a
distância entre o que está sendo ensinado e a prática no dia a dia.
A rota de aprendizagem intuitiva, dinâmica e agregadora é um fator relevante para a

efetivação do aprendizado de forma qualitativa e colaborativa, além de garantir, principalmente, a
satisfação dos profissionais de saúde.
A segurança do paciente depende de um engajamento de todos os profissionais e das

partes interessadas, mas também da interação consistente entre os processos. E, para conseguirmos
monitorar e avaliar a segurança dos pacientes, precisamos de resultados fidedignos, que nos
demonstrem claramente o desempenho dos processos e a cultura organizacional.
16
A PIRÂMIDE de Aprendizagem de William Glasser. Ceesd – Construindo a Inclusão, [s.d.]. Disponível em: http://www.ceesd.org.br/
piramide-de-aprendizagem-de-william-glasser/. Acesso em: 5 maio 2020.
101
Métricas e ferramentas
» Formulário de notificação:
Tabela 1 – Itens mínimos que devem constar no formulário para análise da notificação
Notificante Data:
Notificado Data:
Nome da ocorrência
Origem
Processo
Detecção
Ação imediata
Descrição
Análise da causa-raiz
Ação (o quê)
Responsável pela ação
Prazo para a ação
Promovendo a segurança do paciente

A segurança do paciente é o cerne de todas as discussões de comitês, comissões, profissionais
de saúde, cursos, educação continuada, metodologias de acreditação e estratégias das organizações
de saúde. Neste capítulo, conseguimos entender que, para a promoção da segurança do paciente,
são necessários processos estruturados, resultados definidos, riscos gerenciados, um programa
consistente, um comitê para monitoramento, protocolos de segurança implantados, registro das
falhas para identificar oportunidades de melhoria, capacitação e desenvolvimento constantes, bem
como reconhecimento das equipes.
Coordenar todas essas fases exige um bom planejamento, persistência, observação, saber ouvir
o colega e, principalmente, os pacientes e seus familiares. Sempre estimular o aprendizado contínuo,
saber que somos seres humanos e que as falhas irão existir, mas que precisamos gerenciá-las, por se
tratar do ponto crucial para sustentarmos a segurança do paciente em nossas organizações de saúde.
102
Referências
A PIRÂMIDE de Aprendizagem de William Glasser. Ceesd – Construindo a Inclusão, [s.d.]. Disponível
em: http://www.ceesd.org.br/piramide-de-aprendizagem-de-william-glasser/. Acesso em: 5 maio 2020.
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em: http://www.amfar.com.br/amfar_novo/. Acesso em: 5 maio 2020.
BEVILAQUA, A. Núcleo de Segurança do Paciente e fluxo de notificação. São Paulo: ONA, 2020.
(Série 20 anos da ONA).
BRASIL. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Portaria nº 529, de 1º de abril de 2013. Institui
o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP). Diário Oficial da União, Brasília, 2013.
Disponível em: https://www20.anvisa.gov.br/segurancadopaciente/index.php/legislacao/item/
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______. ______. RDC nº 36, de 25 de julho de 2015. Institui ações para a segurança do paciente em
serviços de saúde e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, 2015. Disponível em:
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/anvisa/2013/rdc0036_25_07_2013.html. Acesso em: 5
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______. ______. Tecnovigilância: conceitos e definições. Brasília: Anvisa, [s.d.]. Disponível em: http://
portal.anvisa.gov.br/tecnovigilancia. Acesso em: 5 maio 2020.
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Century. Washington: IOM, 2001.
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Annexes). Disponível em: https://www.who.int/patientsafety/taxonomy/icps_full_report.pdf. Acesso
em: 19 maio 2020.
103
CAP. 6
INOVAÇÃO
TECNOLÓGICA
EM SAÚDE
Paulo Salomão
Objetivos
» Explorar o conceito de inovação tecnológica em saúde;
» Abordar os motivos para a adoção de inovações tecnológicas em saúde;
» Identificar os principais temas das inovações tecnológicas na área da saúde;
» Apresentar as inovações que devem estar na pauta do gestor em saúde;
» Apresentar as tendências e as prioridades para investir em inovação.
Entendendo o significado de inovação tecnológica

em saúde
Julgamos prudente iniciar este capítulo com uma breve explanação do seu título, objetivando
levar o leitor a fazer considerações importantes sobre o assunto que será abordado.
Vejamos as três partes do título: “Inovação”, “tecnológica”, “em saúde”. Muitos têm falado,
e escrito, sobre inovação, mas poucos conhecem a origem e os desdobramentos desse conceito.
Etimologicamente, a palavra “inovação” é a conjunção de dois termos em latim, in e novare, que
significam “em novo(a)”. Portanto, podemos dizer que inovação é a criação ou a transformação de
alguma coisa já existente em algo novo. E qual a importância da inovação?
Adam Smith, filósofo e economista inglês do século XVIII, acreditava que a riqueza das
nações resultava da atuação de indivíduos que, movidos pelo seu próprio interesse, promoviam o
crescimento econômico e a inovação.1 Já no século XX, Joseph Schumpeter, economista e cientista
político austríaco, elaborou a teoria do desenvolvimento econômico e apontou cinco tipos de
inovação: novo bem, novo método, novo mercado, nova fonte de matéria-prima e nova estrutura
de organização. Segundo Schumpeter, para que a economia saia de um estado de equilíbrio, é
necessário que algo novo altere significativamente as condições anteriores de equilíbrio. Em um
de seus livros mais conhecidos e de grande repercussão até os dias atuais, Schumpeter introduz o
termo “destruição criadora” para dizer que a inovação dos empreendedores é a força que sustenta
o crescimento econômico em longo prazo, mesmo que isso destrua empresas com algum grau de
monopólio.2
A despeito de Smith e de Schumpeter serem economistas, fica explícito, nas argumentações

de ambos, que existe uma relação bilateral entre inovação e desempenho (nesses casos, econômico).
Ou seja, para sair de um estado de letargia, é preciso inovar e, fazendo isso, geram-se novas riquezas.
Esse pensamento sobre o resultado da inovação ganha peso nas citações de três grandes executivos.
1
SMITH, A. An inquiry into the nature and causes of the wealth of nations. Delhi: Atlantic Publishers & Dist, 2008. v. 2.
2
SCHUMPETER, J. A. Capitalism, socialism and democracy. New York: Harper & Brothers, 1950.
105
6. INOVAÇÃO TECNOLÓGICA EM SAÚDE
Para Baldwin e Gellatly, britânicos, “inovação é a exploração com sucesso de novas ideias”.3 Já Peter
Drucker, austríaco, informa que “inovação é a habilidade de transformar algo já existente em um
recurso que gere riqueza”.4 Geoff Nicholson, americano, é mais categórico quando afirma que
“inovação é transformar conhecimento em dinheiro”.5 Considerando a possibilidade de haver
inovação mesmo em organizações sem fins lucrativos, optamos por adotar o termo sucesso em vez
de recursos ou dinheiro.
Assim, quando pensamos em inovação, precisamos ir além de apenas recitar um mantra

empresarial. Pelo exposto até o momento, podemos dizer que inovação é a ação de criar ou renovar
uma coisa já existente, para que ela traga mais sucesso. A figura 1, a seguir, pode ajudar a esclarecer
esse conceito.
Figura 1 – Representação gráfica de inovação
Com base no exposto até aqui, podemos dar o próximo passo e restringir um pouco a
abrangência do trabalho. Como proposto anteriormente, vamos focar nossa busca na “inovação
tecnológica”. Vimos que Schumpeter classifica inovação em cinco tipos: bem, método, mercado,
fonte de matéria-prima e estrutura de organização. No entanto, como ocorre com qualquer forma
de classificação, independentemente do assunto, ela sofre alterações, reagrupamentos e exclusões
com o decorrer do tempo. Isso acontece porque surgem novos conhecimentos, novas práticas ou,
ainda, novos consensos. Muitos autores têm substituído os termos “bem” e “método” por “produto”
e “processo”, respectivamente, e os definem como a base da inovação tecnológica. Pela definição
do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), por exemplo, “inovação tecnológica é
definida pela introdução no mercado de um produto (bem ou serviço) tecnologicamente novo
ou substancialmente aprimorado ou pela introdução, na empresa, de um processo produtivo
tecnologicamente novo ou substancialmente aprimorado”.6
Existem várias definições para inovação tecnológica, mas vamos ficar apenas com mais uma.
O Decreto nº 5.798/2006, que regulamentou a Lei nº 11.196/2005 (Lei do Bem), define inovação
tecnológica como:
3
BALDWIN, J. P; GELLATLY, G. Innovation strategies and performance in small firms. Cheltenham: Edward Elgar Pub, 2003.
4
DRUKER, P. F. Inovação e espírito empreendedor. São Paulo: Editora Pioneira, 1987.
5
IMPERIAL COLLEGE LONDON. Alumni Stories – Geoffrey Nicholson. London: Imperial College London, [s.d.]. Disponível em: https://
www.imperial.ac.uk/alumni/alumni-stories/geoffrey-nicholson/. Acesso em: 25 maio 2020.
6
IBGE – INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA. Manual de Apoio ao Preenchimento da Pesquisa de Inovação
Tecnológica (Pintec). Rio de Janeiro: IBGE, 2004.
106
a concepção de novo produto ou processo de fabricação, bem como
a agregação de novas funcionalidades ou características ao produto
ou processo que implique em melhorias incrementais e efetivo ganho
de qualidade ou produtividade, resultando maior competitividade no
mercado.7
Agora, com o foco em apenas um tipo de inovação, podemos dizer que inovação tecnológica
é a ação de criar ou renovar um produto ou processo já existente, para que ele traga mais sucesso.
Por fim, tendo o conceito e escolhido o tipo de inovação, introduzimos a terceira parte do título
para delinear a aplicação dessa nova ideia. Para tanto, usamos a definição da Organização Mundial
da Saúde (OMS), que afirma que “tecnologia em saúde é a aplicação de conhecimentos e habilidades
organizados na forma de dispositivos, medicamentos, vacinas, procedimentos e sistemas desenvolvidos
para resolver um problema de saúde e melhorar a qualidade de vida” (tradução nossa).8
Fechamos, então, o nosso conceito, e podemos dizer que inovação tecnológica em saúde
é a ação de criar ou renovar produtos (dispositivos, sistemas, medicamentos etc.) e processos
(atendimentos, comunicações etc.) já existentes para resolver um problema de saúde e melhorar a
qualidade de vida.
Motivação e desafios
A inovação tecnológica na área da saúde é um campo em rápido crescimento e com resultados
muito promissores quando aplicados a clínicas, hospitais, laboratórios, planos de saúde, pacientes
ou, ainda, à sociedade em geral.
Existem muitos argumentos para justificar a utilização de tecnologias inovadoras na saúde,

entre eles a redução de custos operacionais (mesmo descontando os valores investidos), a otimização
de tempo, a maior produtividade, a conveniência funcional, o diferencial competitivo, a autonomia
dos pacientes.9
Por outro lado, o processo de inovação em saúde não é trivial. Em 2019, a Medicina S/A10
conduziu uma pesquisa com CEOs e gerentes de tecnologia de 250 hospitais privados brasileiros
sobre a intenção de investimento em inovações tecnológicas, e eles apontaram como principais
dificuldades o custo, a cultura para clientes e funcionários, as dificuldades de integração de sistemas
e a preocupação com a segurança. Veja o gráfico 1, a seguir.
7
BRASIL. Presidência da República. Casa Civil. Decreto nº 5.798, de 7 de junho de 2006. Regulamenta os incentivos fiscais às atividades de
pesquisa tecnológica e desenvolvimento de inovação tecnológica, de que tratam os arts. 17 a 26 da Lei nº 11.196, de 21 de novembro de
2005. Diário Oficial da União, Brasília, 2006.
8
WHO – WORLD HEALTH ORGANIZATION. Health technology. [S.l.]: [s.d.]. Disponível em: https://www.who.int/health-technology-
assessment/about/healthtechnology/en/. Acesso em: 10 jul. 2015.
9
MORSCH, J. A. Inovação na área da saúde: 9 novas tecnologias e tendências. Telemedicina Morsch, 15 mar. 2019. Disponível em: https://
telemedicinamorsch.com.br/blog/inovacao-na-area-da-saude. Acesso em: 16 abr. 2020.
10
85% DOS HOSPITAIS pretendem investir em TICS. Medicina S/A, Digital Health, 21 maio 2019. Disponível em: https://medicinasa.com.
br/investimento2019/. Acesso em: 26 abr. 2020.
107
Gráfico 1 – Dificuldades para implantar inovações tecnológicas em hospitais
OBSTÁCULOS NA INCORPORAÇÃO
DE INOVAÇÕES TECNOLÓGICAS
14% CUSTO
34% CULTURA
25% INTEGRAÇÃO
SEGURANÇA
27%
Fonte: Elaboração do autor do capítulo com base em Medicina S/A (2019).
A integração de dados em saúde também é apontada como um dos principais obstáculos

para a implementação de inovações tecnológicas no setor, conforme constatado em um debate
promovido pela Exame Fórum Saúde.11 A reunião de um histórico clínico de pacientes é a chave
para uma revolução de inovações tecnológicas, mas, ao mesmo tempo, é um grande desafio a ser
vencido.
A boa notícia é que relatório divulgado pela consultoria KPMG aponta que existem, hoje,
288 startups no Brasil focadas no segmento de health tech e com muitas soluções para as inovações
tecnológicas.12 Veja como elas estão distribuídas na figura 2, a seguir.
11
CERIONI, C. Integração de dados é desafio para aplicação de novas tecnologias na saúde. Exame Fórum Saúde, 14 jun. 2019. Disponível
em: https://exame.abril.com.br/brasil/integracao-de-dados-o-principal-desafio-para-aplicacao-da-tecnologia-na-saude/. Acesso em: 26
abr. 2020.
12
DISTRITO. Healthtech Mining Report. São Paulo: Distrito, 2018. p 17. Disponível em: https://assets.kpmg/content/dam/kpmg/br/
pdf/2018/06/br-healthtech-mining-report-2018.pdf. Acesso em: 26 abr. 2020
108
Figura 2 – Distribuição de startups por categoria
5 prescrição
57. GESTÃO E PEP 25 gestão de clínicas 19 gestão hospitalar 8 PEP & laudo
57. MARKETPLACE 36 oferta de terceiros 12 rede de clínicas 9 oferta própria
34. FARMACÊUTICA 13 e-commerce 9 exames 6 genômica 6 pesquisa

E DIAGNÓSTICO
33. RELAÇÃO COM 13 e-commerce 8 comunicação 6 terapias

PACIENTES
27. EDUCAÇÃO 15 informação e acesso 12 fitness & bem-estar
25. TELEMEDICINA 13 telediagnóstico 10 teleatendimento 2 telemonitoramento
20. DISPOSITIVOS 16 equipamentos 4 3D

MÉDICOS
7 big data 6 IA &

13. IA E BIG DATA & analytics Robótica
13. OUTROS 7 fintech 6 treinamen.

& CRM
12. WEARABLES & LOT 9 sensores 3 wearables 288 STARTUPS SELECIONADAS
Fonte: Distrito – Healthtech Mining Report (2018).
Por onde começar?

Iniciamos este capítulo dizendo que muitos têm falado e escrito sobre inovações; portanto,
há muito material disponível, muitas palestras ou lives, muitos investidores procurando startups de
saúde. Se, por um lado, isso ajuda a entender o cenário, por outro, pode frustrar ou gerar dúvidas,
devido à grande diversidade de soluções propostas. Muitas vezes, gestores de instituições de saúde
se perguntam: por onde eu começo? Qual a melhor solução?
A fim de produzir um conteúdo diferenciado, assertivo e com bom embasamento para

auxiliar os decisores, criamos uma metodologia própria para buscar as principais tendências em
inovação tecnológica em saúde.
Começamos pesquisando na internet dez sites/artigos em português e outros dez sites/

artigos em inglês com os termos “inovação tecnológica em saúde” e “health technology innovation”,
respectivamente, e com suas variações (“tecnologia”, “health”, “technological”). Nessa escolha para a
inclusão das referências, tomamos três decisões:
» Priorizamos a busca na internet em vez de livros ou materiais impressos de referência, ou,

ainda, publicações acadêmicas. A decisão deve-se ao fato de que a inovação tem “data de
vencimento limitada”. O que é inovação hoje, pode não ser mais amanhã, e o período para
a publicação de textos acadêmicos mais elaborados pode nos embaçar a vista para o que
realmente está sendo desenvolvido;
» Escolhemos sites em português e em inglês para verificar se há diferenças entres as percepções
e as aplicações de inovações no Brasil e nos Estados Unidos. O intuito foi identificar se a
109
eventual diferença nas listas das buscas deve-se, além do fator cultural, a ondas de inovações
que já passaram por lá e agora chegaram aqui, ou é inovação no momento lá, mas ainda não
está sendo discutido aqui;
» Evitamos incluir referências que estejam vinculadas a empresas ou produtos comerciais
porque isso, certamente, traria viés para a nossa avaliação.
Em seguida, para cada um dos 20 sites, coletamos os temas propostos, como inovação. Alguns
sugeriam apenas três temas, enquanto outros apresentaram 12. Muitos desses temas repetiram-se
em vários sites, e outros foram citados exclusivamente.
Na etapa seguinte, unificamos temas semelhantes, mas com nomes diferentes ou mais
abrangentes (ex.: alguns citaram big data/big data e analytics, internet das coisas/wearables). No
total, foram abordados 19 temas diferentes para os 20 sites consultados.
Finalmente, contamos o número de vezes em que os temas foram citados e os classificamos

em ordem decrescente (aparecem primeiro os mais citados). Adicionamos uma coluna para classificá-
los por tipo de inovação. Omitimos a tabela completa, que contém os endereços dos sites, por uma
questão de espaço, mas ela está disponível com os produtores deste Manual. O resultado sintético
dessa pesquisa está reproduzido na tabela 1, abaixo:
Tabela 1 – Número de citações dos temas de inovação nos 20 sites

Citações
Citações nos Total de Tipo de
Temas nos sites
sites (inglês) citações inovação
(português)
Inteligência artificial 8 9 17 Produto
Telemedicina 6 6 12 Processo
Internet das coisas 7 4 11 Produto
Realidade virtual 6 3 9 Produto
Big data 6 3 9 Infraestrutura
Aplicativos 1 6 7 Produto
Blockchain 2 4 6 Infraestrutura
Interoperabilidade 3 3 6 Infraestrutura
Impressão 3D 2 3 5 Produto
Genômica 3 2 5 Produto
Computação em nuvem 2 2 4 Infraestrutura
Nanomedicina e biossensores 1 2 3 Produto
Gestão de processos 2 1 3 Processo
Logística e delivery 0 3 3 Processo
Chatbots 0 3 3 Produto
Prontuários/digitalização 2 1 3 Produto
Segurança e LGPD 2 1 3 Processo
Pacientes como protagonistas 2 0 2 Processo
Startups health techs 2 0 2 Processo
110
Decidimos abordar mais detalhadamente apenas os temas que foram citados em mais de
30% dos sites, para garantir sua relevância; portanto: inteligência artificial, telemedicina, internet das
coisas, realidade virtual, big data, aplicativos, blockchain e interoperabilidade. Desses, os três que
se referem à infraestrutura necessária para dar suporte às demais tecnologias foram agrupados em
uma única subseção
As outras 11 inovações tecnológicas em saúde (citadas em menos de 30% dos sites consultados)
foram abordadas resumidamente em uma seção à parte, permitindo uma visão bastante abrangente
dos temas que estão sendo discutidos por gestores, analistas e consultores.
Oito tecnologias que você não pode ignorar

Nesta seção do capítulo apresentamos, individualmente, as cinco tecnologias referentes a
produtos e processos (inteligência artificial, telemedicina, internet das coisas, realidade virtual e
aplicativos) e, conjuntamente, as três de infraestrutura (big data, interoperabilidade e blockchain).
Estruturamos os temas em três partes: definição, contexto e aplicação. Em nenhum momento
citamos produtos ou serviços disponíveis comercialmente.
1. Inteligência artificial:
Definição:
Existem inúmeras definições para o termo “inteligência artificial”, que evoluíram na medida
em que surgiram novas possibilidades para a sua aplicação. Optamos por coletar partes das
definições propostas por outros autores e arriscar formular uma nova. De acordo com Fernandes,13
a palavra “inteligência” vem do latim e é composta por duas partes: inter (entre) e legere (escolher).
Portanto, inteligência é a capacidade de escolha. Já Rosa14 esclarece que “artificial” é simplesmente
tudo o que é feito pelo homem. Finalmente, podemos citar Silva e Vanderlinde,15 que destaca como
características da inteligência humana a compreensão da linguagem, o aprendizado, o raciocínio, a
resolução do problema. Nesse caso, podemos elaborar a seguinte definição: inteligência artificial é
a parte da ciência da computação que busca dotar equipamentos com sistemas que se assemelham
ao comportamento da inteligência humana.
Contexto:
A inteligência artificial vem sendo amplamente utilizada na medicina. Em trabalho bastante

interessante produzido por autores da Universidade Federal do Piauí (UFPI), Meneses et al.16 afirmam
13
FERNANDES, A. M. R. Inteligência artificial: noções gerais. Florianópolis: Visual Books, 2003.
14
ROSA, J. L. G. Fundamentos da inteligência artificial. Rio de Janeiro: LTC, 2011.
15
SILVA, B. M.; VANDERLINDE, M. Inteligência artificial, aprendizado de máquina. Florianópolis: UFSC, [s.d.]. Disponível em: https://
egov.ufsc.br/portal/conteudo/intelig%C3%AAncia-artificial-aprendizado-de-m%C3%A1quina. Acesso em: 29 abr. 2020.
16
MENESES, F. G. A. et al. Prospecção científica e tecnológica do uso da inteligência artificial na área da saúde. In: INTERNATIONAL
SYMPOSIUM ON TECHNOLOGICAL INNOVATION, 8., 2017, Aracaju. Anais [...]. Aracaju: ISTI, 2017. Disponível em: https://www.researchgate.
net/publication/321311213. Acesso em: 29 abr. 2020.
111
que esta área deverá se desenvolver ainda mais nos próximos anos, com base no levantamento
de patentes registradas sobre inteligência artificial. Algumas das tarefas atribuídas aos sistemas
de inteligência artificial são: compreensão de linguagem, reconhecimento de padrões, raciocínio,
escolha, resolução de problemas e aprendizado.
Aplicação:
Dentro do segmento de inteligência artificial que analisa grande quantidade de dados

para estabelecer padrões e correlações, algumas experiências foram desenvolvidas em torno do
transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Chiavegatto Filho17 cita um estudo do World Mental
Health, que analisou dados de 24 países e, utilizando técnicas de machine learning (aprendizado
de máquina), construiu 20 grupos de risco para o TEPT. No grupo de maior risco, mais da metade
apresentou TEPT.18
Outro exemplo importante do uso de inteligência artificial no reconhecimento de padrões

(nesse caso, em imagens) é o algoritmo criado por cientistas da Universidade de Stanford, que se
mostrou tão eficaz quanto os dermatologistas na detecção de anomalias e patologias como o câncer
de pele.19
Naturalmente, esses algoritmos científicos utilizados pela inteligência artificial ainda são
mais assertivos quando a quantidade disponível de informações é maior.
2. Telemedicina:
Definição:
Um bom trabalho na elaboração de uma definição de telemedicina foi feito por Urtiga,
Louzada e Costa,20 que reuniram outras definições, como as da OMS, da American Telemedicine
Association (ATA), da National Aeronautics and Space Administration (Nasa) e da Telemedicine
Information Exchange (TIE): “(...) uso de meios de comunicação eletrônica para a transmissão
de informações e dados médicos (...) de centros especializados para regiões que não possuem
assistência médica satisfatória”.
Entendemos que, nesta última década, houve significativa evolução nas aplicações de
telemedicina, e podemos estender, também, a sua definição para: telemedicina é o uso de meios de
comunicação digital para a troca de informações entre profissionais de saúde ou para o atendimento
de um paciente em locais distintos.
17
CHIAVEGATTO FILHO, A. D. P. Uso de big data em saúde no Brasil: perspectivas para um futuro próximo. Epidemiol. Serv. Saúde,
Brasília, v. 24, n. 2, p. 325-332, 2015. Disponível em: https://www.scielosp.org/pdf/ress/v24n2/2237-9622-ress-24-02-00325.pdf. Acesso
em: 11 maio 2020.
KESSLER, R. C. et al. How well can post-traumatic stress disorder be predicted from pre-trauma risk factors? An exploratory study in the
18
WHO World Mental Health Surveys. World Psychiatry, v. 13, n. 3, p. 265-274, 2014.
19
ROSA, B. L. Gestão em saúde: desafios frente ao aumento dos custos e a revolução tecnológica. 2019. Monografia (Bacharelado em
Administração) – Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2019.
20
URTIGA, K. S.; LOUZADA, L. A. C.; COSTA, C. L. B. Telemedicina: uma visão geral do estado da arte. In: CONGRESSO BRASILEIRO DE
INFORMÁTICA EM SAÚDE (CBIS), 4., 2004, São Paulo. Anais [...]. São Paulo: Unifesp, 2004. Disponível em: http://telemedicina.unifesp.br/
pub/sbis/CBIS2004/trabalhos/arquivos/652.pdf. Acesso em: 30 abr. 2020.
112
Contexto:
A utilidade desse recurso para o atendimento remoto é tão grande que foi necessária uma
revisão extensa e abrangente nas normas e nas condutas para manter a segurança e a qualidade
na troca dessas informações. Muitos países já regulamentaram o seu uso, como pode ser visto na
figura 3, a seguir. O Brasil evoluiu significativamente na discussão desse tema, e esperamos que a sua
regulamentação ocorra muito em breve.
Também é possível avaliar a aceitação da telemedicina pelo número de pacientes atendidos

em todo o mundo por meio dessa tecnologia, como estimado pela IHS Markit Technology e mostrado
no gráfico 2.
Figura 3 – Cronograma de legalização da telemedicina
1996 1998 2009 2015 2018
1997 2000 2010 2016 2020
Gráfico 2 – Número estimado de pacientes em telessaúde (milhões)

8
7
4 3.84
2.11
2 1.16
0.64
0.35
0
2013 2014 2015 2016 2017 2018
Fonte: IHS Markit Technology.21
21
IHS MARKIT TECHNOLOGY. Telehealth Report 2014. London: IHS, 2014. Disponível em: https://technology.informa.com/api/
binary/470351?attachment=true. Acesso em 25 maio 2020.
113
Aplicação:
O número de aplicações da telemedicina tem crescido anualmente. Em 2019, o Conselho

Federal de Medicina (CFM), ao publicar a Resolução nº 2.227/2018,22 revogada exatamente um mês
depois,23 já definia como finalidade da telemedicina “assistência, educação, pesquisa, prevenção
de doenças e lesões e promoção de saúde”, e classificava as aplicações em teleconsulta (consulta
médica), teleinterconsulta (troca de informações entre médicos), telediagnóstico (emissão de
laudos), telecirurgia (procedimento cirúrgico), teleconferência (para ensino e treinamento),
teletriagem (avaliação de sintomas e direcionamento do paciente), telemonitoramento (vigilância
de parâmetros de saúde ou doença), teleorientação (declaração de saúde para adesão a planos de
saúde), teleconsultoria (consultoria entre médicos, gestores, profissionais e trabalhadores).
Em uma publicação muito rica sobre as evidências internacionais das experiências e dos
impactos do uso da telemedicina,24 o Instituto de Estudos de Saúde Suplementar (IESS) descreve
vários exemplos mundiais de telemedicina, como mostra o quadro 1, a seguir.
Quadro 1 – Resumo de algumas experiências de países com programas de telemedicina
País Programa Objetivo

Conectar 249 hospitais especializados em 112 cidades rurais com
China Teleconsulta alguns hospitais urbanos altamente especializados, objetivando
melhorar o diagnóstico de neoplasias e doenças cardiovasculares.
Fornecem consultas médicas, via internet, por médicos qualificados
Bangladesh Teleconsulta para pacientes que visitam clínicas comunitárias rurais e em regiões
remotas.
Realizar rastreio e diagnóstico de câncer de mama em mulheres
de 50 a 69 anos, para diminuir a taxa de mortalidade por essa
Telescreening e
México enfermidade. Foi criada uma rede de 30 locais de triagem em 11
telediagnóstico
estados interligados, via internet, a dois “centros de interpretação”
de exames.
Realizar teleconsultas de oncologia de beneficiários do Veterans
Affairs Healthcare System, que moram em regiões interioranas, com
Estados um especialista em oncologia locado em uma clínica especializada
Teleconsulta
Unidos em um grande centro. O paciente só viaja para a clínica
especializada quando da necessidade de realização de uma cirurgia
ou um procedimento.
22
CFM – CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.227/2018. Define e disciplina a telemedicina como forma de prestação
de serviços médicos mediados por tecnologias. Diário Oficial da União, Brasília, 2019a. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/
normas/visualizar/resolucoes/BR/2018/2227. Acesso em: 1º maio 2020.
23
CFM – CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA. Resolução CFM nº 2.228/2019. Revoga a Resolução CFM nº 2.227, publicada no D.O.U. de 6
de fevereiro de 2019, Seção I, p. 58, a qual define e disciplina a telemedicina como forma de prestação de serviços médicos mediados por
tecnologias, e restabelece expressamente a vigência da Resolução CFM nº 1.643/2002, publicada no D.O.U. de 26 de agosto de 2002, Seção
I, p. 205. Diário Oficial da União, Brasília, 2019b. Disponível em: https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/resolucoes/BR/2019/2228.
Acesso em: 1º maio 2020.
24
SILVA, A. R. A. A telemedicina traz benefícios ao sistema de saúde? Evidências internacionais das experiências e impactos. São
Paulo: IESS, 2019. (Texto para Discussão, n. 74). Disponível em: https://www.iess.org.br/cms/rep/td-74-telemedicina.pdf. Acesso em: 1º
maio 2020.
114
País Programa Objetivo
Reduzir os deslocamentos de pacientes com lesão cerebral
traumática grave para o único centro de trauma no país, na sua
capital. O objetivo é realizar procedimentos em tempo hábil para
Albânia Teleconsulta
melhorar o resultado de saúde do paciente e reduzir os custos
financeiros para ele, a família e o sistema de saúde, gerados pelo
deslocamento.
Reduzir o tempo de tratamento para infarto do miocárdio em
Tele-ECG e situações de emergência. As ambulâncias são providas com
Noruega
teleconsultoria equipamentos para capturar e transmitir imagens de ECG para os
hospitais onde médicos cardiologistas prestarão o aconselhamento.
Melhorar o acesso a especialistas, com redução de tempo e
Austrália Teleconsulta
despesas envolvidos na viagem para as grandes cidades.
Fonte: Adaptado pelo autor do capítulo com base em IESS (SILVA, 2019).
A telemedicina também já está presente em vários centros no Brasil, apesar da falta de

regulamentação completa. Todos os usuários têm atestado sua utilidade e eficácia. Naturalmente, é
preciso revisar as condutas pertinentes e relacionadas ao seu uso.
3. Internet das coisas:

Definição:
Provavelmente, o termo “internet das coisas”, do nome original em inglês internet of things
(IoT), foi utilizado pela primeira vez há mais de 20 anos, mas só se popularizou na virada do século,
após a publicação de artigo pelo Instituto de Tecnologia de Massachusetts (MIT), conforme apuraram
Silveira Junior e Moura.25
De uma forma bastante compacta, mas compreensível, podemos dizer que internet das
coisas é uma rede de dispositivos conectados à internet. Vários autores têm proposto modelos de
arquitetura para implementação de internet das coisas. Uma estrutura simples e suficiente para a
nossa compreensão foi apontada por Rodrigues Neto,26 ao dividir a estrutura de internet das coisas
em três camadas principais: dispositivos físicos (equipamentos capazes de se conectar diretamente
à internet, sem a necessidade de ter um computador intermediário), canais de comunicação (a forma
de enviar esses dados para servidores, utilizando a “nuvem”) e análise de dados (sistemas responsáveis
por avaliar as informações e repassar para um especialista ou tomar decisões automaticamente.
Contexto:
Há muito tempo são utilizados equipamentos para monitorar pacientes e que podem reagir
com alertas visuais ou sonoros quando os parâmetros capturados pelos sensores estão fora da
25
SILVEIRA JUNIOR, W. P.; MOURA, L. G. L. Comunicação IoT aplicado à saúde através de dispositivos de monitoramento pessoal.
Interdisciplinary Scientific Journal, v. 5, n. 3, p. 74-87, 2018. Disponível em: http://revista.srvroot.com/linkscienceplace/index.php/
linkscienceplace/article/view/555/0. Acesso em: 2 maio 2020.
RODRIGUES NETO, E. C. Estudo sobre aplicações de IoT na área médica. 2020. Monografia (Bacharelado em Engenharia Eletrônica) –
26
Universidade Federal de Santa Catarina, Florianópolis, 2020. Disponível em: https://repositorio.ufsc.br/handle/123456789/204169. Acesso
em: 2 maio 2020.
115
normalidade. É só observar os quartos de Unidades de Terapia Intensiva (UTIs), por exemplo. Lá,
encontramos monitores de eletrocardiograma, frequência cardíaca, saturação de oxigênio, pressão
venosa central, pressão arterial média e temperatura, que podem ser visualizadas não só do quarto
do paciente, como também de uma central de monitoramento.
Ao acoplar dispositivos capazes de conectar esses equipamentos à internet, é possível enviar

os dados coletados para um grande repositório e aplicar algoritmos de tomada de decisão para
ajustar a operação dos equipamentos.
A figura 4, a seguir, ilustra a internet das coisas na medicina.
Figura 4 – Representação da estrutura básica da internet das coisas na medicina
Aplicação:
Além dos exemplos já citados com equipamentos médicos em sala de UTI, há inúmeras
aplicações da tecnologia da internet das coisas utilizando-se os wearables (ou “vestíveis”). Alguns
desses acessórios, como relógios, calçados, pulseiras, roupas (camada dispositivo), já “nasceram” IoT e
utilizam conexão bluetooth com os celulares (camada conexão) para envio de informações relevantes
à saúde do usuário. Rodrigues Neto27 coletou alguns estudos já realizados com os wearables:
27
Ibidem, p.19-39.
116
» Monitoramento de sinais vitais:28
S obre um sistema de monitoramento de sinais de ECG, utilizando sensores biomédicos para
medir a frequência cardíaca e a de pulso, a temperatura corporal e a saturação de oxigênio.
» Prevenção de ataque cardíaco:29

S obre um sistema para a previsão de ataques cardíacos a partir do monitoramento da
frequência cardíaca e da temperatura corporal do indivíduo.
» Sensor de aldeído para pacientes com asma:30

S obre um sistema capaz de medir a exposição de pacientes com asma ao formaldeído
(aldeído mais simples), que irrita as vias aéreas e pode gerar crises asmáticas.
» Detecção de queda:31
S obre um sistema de detecção de quedas utilizando o acelerômetro de um smartphone, com
algoritmo capaz de discernir queda de atividades rotineiras, como sentar, pular e caminhar.
» Monitoramento de pacientes com Parkinson:32

S obre um sistema para monitorar pacientes que sofrem da doença de Parkinson, por meio de
sensores que observam padrões de marcha, tremores e níveis gerais de atividades.
» Lentes de contato:
S obre um sistema que monitora os níveis de glicose de pacientes com diabetes por meio de
suas lágrimas.
4. Realidade virtual:
Definição:
De um modo geral, podemos dizer que qualquer realidade é virtual, já que pode ser uma
representação criada pelo nosso cérebro depois de processar os sinais captados pelos nossos órgãos
sensoriais. Mas, deixando de lado esse conceito de ficção científico-filosófica, podemos adaptar duas
definições, uma dada por Barilli, Ebecken e Cunha33 e outra por Sabbatini,34 e dizer que realidade
ISLAM, M. S. et al. Monitoring of the human body signal through the internet of things (IoT) based LoRa wireless network system.
28
Applied Sciences, v. 9, n. 9, p. 1867-1884, 2019.

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30
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p. 584-594, 2019.
31
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INTERNATIONAL CONFERENCE ON KNOWLEDGE AND SYSTEMS ENGINEERING (KSE), 9., 2017, Hue. Annals […]. Hue: IEEE, 2017.
32
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33
BARILLI, E. C. V. C.; EBECKEN, N. F. F.; CUNHA, G. C. A tecnologia de realidade virtual como recurso para formação em saúde pública a
distância: uma aplicação para a aprendizagem dos procedimentos antropométricos. Ciência e Saúde Coletiva, v. 16, n. 1, p. 1247-1256,
2011. Disponível em: https://scielosp.org/article/csc/2011.v16suppl1/1247-1256/. Acesso em: 3 maio 2020.
SABBATINI, R. Realidade virtual e medicina. [s.d.]. 47 slides. Disponível em: http://www.sabbatini.com/renato/slides/realidade-virtual.
34
pdf. Acesso em: 3 maio 2020.
117
virtual é uma técnica de interface que permite a sensação de imersão e interação de uma pessoa em
um ambiente tridimensional gerado por computador e periféricos multissensoriais.
Destrinchando um pouco mais esse conceito, um computador de alta performance gera um

ambiente virtual com cenário e objetos que podem ser percebidos de forma tridimensional, por
meio de capacetes de imersão com óculos estereoscópicos e som 8D, explorados à medida que se
caminha usando calçados tecnológicos, com rodinhas e esteiras, e manipulados por intermédio de
luvas hápticas, com sensores de tato e força.
Contexto:
Realidade virtual não é um termo recente. Na verdade, foi utilizado pela primeira vez ainda no
século XIX para criar situações ilusórias no teatro. Em meados do século XX, uma primeira máquina
mecânica, batizada de Sensorama (figura 5) já permitia ver filmes curtos com a sensação de imagens
3D, vento, aroma e inclinação do assento.
Figura 5 – Sensorama
Fonte: Virtual Reality for Dummies.35
Com a evolução dos computadores, do software e dos dispositivos periféricos, essa tecnologia
passou por diversas inovações e aplicações em várias áreas do conhecimento humano, tais como jogos
de entretenimento, simuladores de voo, educação e cultura, treinamento individual ou corporativo,
campanhas de marketing e, particularmente, ganhou o interesse e o desenvolvimento na medicina. A
figura 6 mostra o estado da arte de alguns dos periféricos utilizado em realidade virtual.
VIRTUAL reality. Virtual Reality for Dummies, [s.d.]. Disponível em: https://vrdummies.org/virtual-reality/geschichte/. Acesso em: 11
35
maio 2020.
118
Figura 6 – Dispositivos para realidade virtual
Aplicação:
A área da saúde é uma das mais promissoras na aplicação da tecnologia da realidade virtual, e
pode ser utilizada para treinamento de procedimentos, educação, reabilitação, trabalho colaborativo.
» Treinamento:
uso de VR para treinamento de profissionais e estudantes de medicina em procedimentos
O
cirúrgicos tem inúmeras vantagens, como, por exemplo, baixos custos, possibilidade de
repetição e, principalmente, eliminação de riscos para o paciente.
» Tratamento de dor:
esviar a atenção do paciente do foco da dor tem mostrado resultados paliativos bastante
D
positivos, como imergir crianças em ambientes virtuais agradáveis na hora da vacinação.
» Educação:
árias aplicações oferecem uma imersão em atlas de anatomia e fisiopatologia humana,
V
fornecendo informações sobre as estruturas anatômicas, permitindo a manipulação de
órgãos e possibilitando a visualização de crescimento de tumores.
» Reabilitação:
or meio de uma biblioteca de atividades, estimula pacientes com Parkinson, amputados
P
ou que tiveram acidente vascular cerebral, a praticar movimentos corporais comprometidos.
Além disso, permite que o terapeuta tenha acesso aos dados do movimento.
» Combate a fobias:
imersão em ambientes que simulam a realidade ajuda indivíduos a reagir em circunstâncias
A
que lhe causam mal-estar e a superar fobias como medo de altura, de aranhas, de lugares
apertados etc.
119
5. Aplicativos:
Definição:
Encontramos várias definições para aplicativos nos artigos pesquisados e, quase sempre,
referem-se à tecnologia móvel, ou seja, notebooks e tablets, smartphones. Assim, esses aplicativos
(ou aplicativos móveis, ou apps) podem ser definidos como o software instalado em um dispositivo
móvel para uma finalidade específica. No contexto da saúde, surge a expressão mobile health ou
mHealth; então, podemos dizer que os aplicativos para saúde ou mHealth são sistemas instalados em
dispositivos móveis para melhorar a gestão da saúde de um indivíduo ou uma população.
Esses aplicativos podem utilizar o componente de conectividade com a internet, disponível

nos dispositivos móveis, dependendo de sua finalidade.
Contexto:
É natural entender o raciocínio de crescimento do número de aplicativos baseado em três

parâmetros: índice de celular por habitante, áreas de interesse e empresas desenvolvedoras. O
aumento de qualquer um desses parâmetros faz com que o número de aplicativos ofertados no
mercado também cresça. Só na área da saúde, de acordo com Gomes et al.,36 “o número de aplicativos
mHealth disponíveis para os consumidores ultrapassa 165 mil” (outras publicações apontam para
mais de 300 mil).
Em um estudo bastante minucioso, a Markets and Markets, uma empresa especializada em

pesquisas de oportunidades, aponta para um mercado mundial de USD 213,6 bilhões para soluções
mHealth,37 uma Taxa Composta de Crescimento Anual (CAGR) de 33,3% entre 2020 e 2025 (gráfico
3). A figura 7 permite identificar em quais categorias de mHealth estão sendo investidos.
Gráfico 3 – Mercado de soluções mHealth, por região (em bilhão de USD)
Fonte: Markets and Markets (MHEALTH..., 2020).
36
GOMES, M. L. S. et al. Avaliação de aplicativos móveis para promoção da saúde de gestantes com pré-eclâmpsia. Acta Paul. Enferm., São
Paulo, v. 32, n. 3, p. 275-281, 2019. Disponível em: http://dx.doi.org/10.1590/1982-0194201900038. Acesso em: 4 maio 2020.
MHEALTH Solutions Market. Markets and Markets, 2020. Disponível em: https://www.marketsandmarkets.com/Market-Reports/
37
mhealth-apps-and-solutions-market-1232.html. Acesso em: 5 maio 2020.
120
Um outro fator importante a ser considerado é a entrada das tecnologias 5G (5ª geração da
internet móvel) e o aumento de dispositivos IoT (já comentado anteriormente) nos próximos anos.
Essa combinação de tecnologias deverá expandir o uso de mHealth para soluções conectadas, em
relação a aplicativos instalados nos dispositivos, mas que não se conectam à internet.
Aplicação:
Considerando o fato de o dispositivo móvel ser pessoal, os mHealth têm explorado soluções
centradas no indivíduo (paciente, profissional da saúde), proporcionando uma experiência
personalizada e empoderando pacientes no cuidado da sua própria saúde.
Frente à gigantesca gama de soluções mHealth, optamos por agrupá-los em categorias e

indicar o tamanho desse mercado, segundo pesquisa da Pricewaterhouse (PwC) e relatada pela
Wearables Health Solutions,38 conforme ilustra a figura 7.
Figura 7 – Categorias de mHealth e valor de investimento (em bilhão de USD)
PROFISSIONAL
Apoio ao profissional 1,1 (4,8%)
Administração 0,1 (0,4%) PACIENTE
Apoio ao paciente (*)

Bem-estar 0,7 (3,1%)
MONITORAMENTO SENSORES E WEARABLES 15 65,8%

TELECONSULTA E DIAGNÓSTICO 3,4 14,9%
TRATAMENTO 2,5 11%
Fonte: Elaboração do autor do capítulo com base em PwC Analysis (2017 apud INVESTOR..., 2020).
6. Inovações tecnológicas de infraestrutura:

Apresentamos, agora, conjuntamente, as outras três tecnologias que definimos de
infraestrutura (big data, interoperabilidade e blockchain).
Big data é uma tecnologia que permite a coleta e a utilização de um número gigantesco de
informações, e é imprescindível para suportar, pelo menos, duas outras tecnologias já mencionadas:
inteligência artificial e telemedicina. Inteligência artificial porque o “aprendizado” de qualquer algoritmo
utilizado por esses sistemas fica mais refinado à medida que o número da amostra é maior. Por exemplo,
se tivéssemos apenas dois casos de pacientes infectados pelo coronavírus (Covid-19) e um deles
viesse a óbito, certamente não conseguiríamos identificar grupos de risco ou métodos de prevenção.
A teleconsulta também pode ser mais eficaz e eficiente se, durante o atendimento de um paciente, o
38
INVESTOR Information. Wearable Health Solutions, 2020. Disponível em: http://www.wearablehealthsolutions.com/investor-
information/. Acesso em: 5 maio 2020.
121
médico tiver os resultados dos últimos exames (feitos em laboratórios diferentes), o resumo de alta da
última internação, a relação de medicamentos em uso ou as informações de alergias, por exemplo.
Naturalmente, a construção de um big data relevante depende da qualidade da informação

inserida pelo profissional da saúde e do padrão de armazenamento dessas informações, para facilitar a
sua recuperação e compreensão. É aí que entra a tecnologia da interoperabilidade, que é a capacidade
de sistemas diferentes trabalharem em conjunto. Para que isso ocorra, é imprescindível que os
sistemas, ou algum mecanismo intermediário, traduzam os conteúdos armazenados em um padrão
que possa ser interpretado pelos outros. Na saúde, muitos dados podem ser trocados entre sistemas:
diagnósticos, medicamentos prescritos, exames solicitados, resultados desses exames, história clínica,
imagens etc. Para cada informação, existe um “intérprete” específico. Um exemplo bem simples é a
Classificação Internacional de Doenças (CID), que padroniza a forma de registrar o diagnóstico.
Finalmente, apresentamos a última inovação tecnológica em saúde, previamente

selecionada e, provavelmente, por ser a mais recente, ainda com algumas lacunas que precisam ser
preenchidas. Blockchain é uma tecnologia de registros distribuídos e compartilhados em uma rede
de computadores, com uma trilha de auditoria para todas as transações. Duas vantagens imediatas
do uso dessa tecnologia na saúde são: primeiro, os registros de saúde de qualquer paciente já estão
distribuídos pelos prestadores que o atenderam e, portanto, não é necessário juntá-los em um big
data para ter uma visão completa da história clínica desse paciente – basta interligar os registros
(distribuição e compartilhamento); em segundo lugar, a interligação forma uma única cadeia
de todos os sistemas que colaboraram com a construção do histórico do paciente, de forma que
qualquer alteração autorizada de informação em algum nó é refletida em toda cadeia, garantindo
a integridade dos dados (segurança). Por outro lado, fica a questão de como aplicar tecnologias de
analytics ou inteligência artificial em sistemas distribuídos. Naturalmente, há alguma evolução nesse
sentido, mas ainda muito insipiente.
Outras tecnologias que você também precisa conhecer

Ao adotar tecnologias de infraestrutura (big data, interoperabilidade e blockchain),
recomendamos fortemente a utilização de computação em nuvem (cloud computing), tecnologia
listada no início do capítulo. Isso significa que não são necessárias a aquisição de computadores
com grandes capacidades de processamento e armazenamento nem a construção de salas especiais
para os abrigar. Naturalmente, a governança cabe à instituição contratante, mas os recursos de
equipamentos podem, e, na maioria das vezes, devem, ser terceirizados, garantindo atualização e
escalabilidade a custos muito menores.
Algumas inovações tecnológicas passam desapercebidas ou são menosprezadas diante

daquelas que parecem ficção científica. É o caso, por exemplo, dos sistemas de gestão, de compras,
de estoque dos insumos e medicamentos (um dos sites consultados menciona, inclusive, sistemas
de logística e delivery) etc. Se bem implementados, esses sistemas podem gerar grandes economias
ao longo de um ano. Provavelmente, essas tecnologias precisem de uma nova roupagem e um
pouco de holofote. Isso pode feito por meio de dashboards com alguns indicadores de economia ou
performance, colocados em locais estratégicos à vista dos gestores. Outra tecnologia que não tem
122
mais chamado a atenção, apesar de ainda ser uma grande dor de cabeça para muitos, é o prontuário
eletrônico do paciente (PEP). Vários consultórios, ambulatórios, clínicas e hospitais já adotaram
algum produto para o registro clínico do paciente, a prescrição de medicamentos, a solicitação de
exames. Provavelmente, o PEP só ganhará novo fôlego quando se incorporar a barramentos de
interoperabilidade, capazes de exibir informações de outras fontes que não o próprio médico, como
wearables, chatbots, produtos de apoio à telemedicina, entre outros.
Por outro lado, há tecnologias que realmente impressionam. Um exemplo bastante atual
são as impressoras 3D. As duas grandes inovações em relação às impressoras convencionais são um
terceiro eixo de movimentação do cabeçote de impressão e o material utilizado (pó, gel, filamento de
plástico ou metal, titânio e biotinta), que é depositado em camadas sucessivas até formar um objeto.
Podem ser utilizadas para materializar os resultados de exames de imagens (radiografia, ressonância,
tomografia), permitindo melhores visualização e planejamento cirúrgico; na confecção de próteses
personalizadas ou na reconstrução da face; e, futuramente, na impressão de órgãos para transplante
com a utilização de materiais biológicos.
É imprescindível citarmos, também, que uma aplicação bastante importante das novas
tecnologias na saúde está voltada para o tratamento das doenças, particularmente por meio da
terapêutica genômica. Desde o mapeamento do genoma humano (1990-2003), já foi possível
identificar mais de 1.800 genes de doenças. Esses estudos têm auxiliado no desenvolvimento
de vacinas e fármacos, além de prever o desenvolvimento de certas doenças em um indivíduo e
indicar tratamentos personalizados. Quando falamos de doenças genéticas, estamos lidando com
uma ordem de grandeza denominada nanômetro (um bilionésimo ou 10-9 metros). Daí deriva o
termo nanomedicina, que é o uso de nanopartículas ou biossensores ou nanorobôs para prevenir,
diagnosticar e curar doenças. Esses biossensores são compostos por três partes diferentes: o sensor
biológico (tecidos, micro-organismos, organelas, enzimas, ácidos nucleicos etc.), que se conecta com
o alvo do estudo; o transdutor, que transforma o resultado da conexão em um sinal que possa ser mais
facilmente lido; e o leitor, que é capaz de processar e exibir esses sinais. Já os nanorobôs poderiam
ser introduzidos no corpo humano para procurar e destruir células cancerosas ou infectadas por
vírus. As possibilidades da nanomedicina são gigantescas!
Um ponto importante que pode ser observado é que boa parte das tecnologias tem levado
ao empoderamento dos pacientes. Telemedicina, internet das coisas, aplicativos, são exemplos de
facilitadores e estimuladores do envolvimento do paciente no cuidado de sua própria saúde, uma vez
que permitem uma interação maior com dispositivos e informações médicas. A Lei Geral de Proteção
de Dados (LGPD)39 também confere ao paciente a capacidade de decidir se, quem e quando alguém
pode ter acesso aos seu histórico clínico. Dentro desta mesma linha de pensamento, os chatbots
têm se tornado a palavra da vez nesses últimos meses. Alguns estão até apostando que eles vieram
para substituir os apps. A ideia por trás dessa tecnologia não é nova: assistentes digitais inteligentes
capazes de entender as necessidades humanas. Dotados da capacidade de reconhecer a fala ou uma
pergunta por escrito, os chatbots podem facilitar o agendamento de uma consulta (basta perguntar
quais os melhores dia e horário para sua consulta), melhorar o engajamento do paciente para um
determinado tratamento (lembrando dos medicamentos e das dietas), entre várias outras aplicações.
39
BRASIL. Presidência da República. Lei nº 13.709, de 14 de agosto de 2018. Lei Geral de Proteção de Dados Pessoais (LGPD). Diário
Oficial da União, Brasília, 2018. Disponível em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_ato2015-2018/2018/lei/L13709.htm. Acesso em:
26 fev. 2020.
123
Tendências e prioridades
A figura 8 posiciona as oito inovações tecnológicas que tratamos neste capítulo em uma linha
cronológica. Naturalmente, não é simples fixar uma data exata para o surgimento dessas tecnologias
porque, por definição, elas são as melhorias de produtos ou processos anteriores. Veja o caso da
telemedicina, por exemplo, que, na época da Segunda Guerra, já era utilizada para orientações de
médicos de retaguarda para os médicos do front. Assim, quando possível, procuramos datas em que
se cunharam os termos.
Figura 8 – Década do aparecimento de algumas inovações tecnológicas em saúde
Interoperabilidade
Big Data
Inteligência Artificial
Internet das Coisas

Realidade Virtual
Aplicativos
Telemedicina
Blockchain
50 60 70 80 90 00 10
Naturalmente, não faz sentido achar que é preciso implementar todas essas tecnologias, mas
identificar o que é mais importante para cada situação. Para auxiliar essa decisão, fizemos algumas
recomendações sobre suas utilizações, particularmente em hospitais, conforme mostrado no quadro 2.
Quadro 2 – Principais tecnologias e recomendações
Tecnologia Recomendação Observação

Muito útil para pesquisas, diagnósticos Só faz sentido junto com big
Inteligência artificial
e prevenção data
Expande o alcance do atendimento e
Telemedicina Depende de regulamentação
diminui custos
Principalmente para home care ou Fora isso, para gestão
Internet das coisas
monitoramento remoto individual de saúde
Excelente para educação e tratamento
Realidade virtual Essencial para hospital-escola
de algumas fobias
Grupos de hospitais deveriam
Apenas se houver uso de inteligência
Big data patrocinar projetos com big
artificial e interoperabilidade
data
Fidelização de pacientes e conteúdos Fora isso, cada indivíduo
Aplicativos
institucionais escolhe o que deseja
124
Tecnologia Recomendação Observação
No momento, mais importante para as
Blockchain trilhas de auditoria e segurança do que Tecnologia ainda no início
para registros clínicos
Importante quando há informações de Grupos de hospitais
Interoperabilidade vários sistemas diferentes (internos ou deveriam ter projetos em
externos) interoperabilidade
Acreditamos que os principais investimentos nesse momento (mais culturais e de processos

do que financeiros) devem ir para a telemedicina. Haverá uma grande oportunidade nos próximos
dois anos, após a sua regulamentação.
Outra grande oportunidade é a implementação de big data e interoperabilidade entre os

hospitais parceiros. O volume de informações gerado trará resultados extraordinários para a saúde
no Brasil, de um modo geral.
As health techs, startups de tecnologia em saúde, podem ser excelentes opções para se levar
para a mesa de negociações e amadurecer essas ideias antes de sair investindo. Além disso, o cenário
brasileiro tem se mostrado um dos mais promissores para a implementação de novas tecnologias
em saúde nos próximos anos.
Referências
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formação em saúde pública a distância: uma aplicação para a aprendizagem dos procedimentos
antropométricos. Ciência e Saúde Coletiva, v. 16, n. 1, p. 1247-1256, 2011. Disponível em: https://
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incentivos fiscais às atividades de pesquisa tecnológica e desenvolvimento de inovação tecnológica,
de que tratam os arts. 17 a 26 da Lei nº 11.196, de 21 de novembro de 2005. Diário Oficial da União,
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128
CAP. 7
LEAN EM
SAÚDE
Andréa Prestes
Objetivos
» Apresentar o Lean, sua origem e a aplicabilidade na área da saúde;
» Expor a importância da liderança para a criação do pensamento enxuto;
» Abordar a cultura Lean como fator de sustentabilidade dos resultados.
Introdução ao Lean
O pensamento enxuto surgiu em decorrência das práticas e dos grandes resultados do
Sistema Toyota de Produção (Toyota Production System – TPS). Sua criação é atribuída ao engenheiro
da Toyota Taiichi Ohno, no Japão pós-Segunda Guerra Mundial. O foco foi a eliminação do
desperdício para responder às mesmas condições enfrentadas pela maioria das empresas hoje em
dia: a necessidade de possuírem processos rápidos e flexíveis capazes de ofertar aos clientes o que
eles desejam, quando desejam, com o máximo de qualidade e a um custo interessante.1
A filosofia da produção enxuta passou a ser amplamente difundida e reconhecida a partir do

livro “A Máquina que Mudou o Mundo”, publicado em 1990. Resultado de um estudo de cinco anos
sobre o futuro do automóvel, realizado por pesquisadores do Massachusetts Institute of Technology
(MIT), esta obra causou um grande impacto no setor automotivo mundial, por demonstrar que as
empresas japonesas lideradas pela Toyota estavam comandando o mercado a partir dos excelentes
resultados obtidos com a adoção de um novo sistema de produção e negócios, o Lean.2
O Lean busca a eliminação total da perda, com a remoção daquilo que não contribui para o
avanço do processo, eliminando o que não agrega valor.3 É uma filosofia de gestão que favorece
a visualização sistêmica da cadeia produtiva, em que os processos são organizados para facilitar a
identificação e a eliminação dos desperdícios e a manutenção apenas do que agrega valor. Estrutura-
se com base na ordenação sequencial das atividades, para que estas fluam sem interrupção.
No início, o Lean ficou restrito às indústrias automotivas, por existir o entendimento de que
era factível apenas nos sistemas produtivos deste tipo de empresa. Com o passar dos anos, ganhou
espaço em outros segmentos, ao exemplo dos serviços governamentais e os de assistência à saúde.
As organizações, de forma geral, procuraram desvendar o segredo da produção Lean da Toyota, que se
tornou um movimento global, aos moldes do que ocorreu com a qualidade total na década de 1980.4
1
LIKER, J. K. O modelo Toyota: 14 princípios de gestão do maior fabricante do mundo. Porto Alegre: Bookman, 2015.
2
WOMACK, J. P; JONES, D. T.; ROOS, D. A máquina que mudou o mundo: baseado no estudo do Massachusetts Institute of Technology
sobre o futuro do automóvel. 10ª reimpressão. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
3
SHINGO, S. O sistema Toyota de produção: o ponto de vista da engenharia de produção. Porto Alegre: Bookman, 1996.
4
LIKER, J. K.; COMVIS, G. L. O modelo Toyota de liderança Lean: como conquistar e manter a excelência pelo desenvolvimento de
lideranças. Porto Alegre: Bookman, 2013.
131
7. LEAN EM SAÚDE
O pensamento enxuto – Lean thinking –, além de ser baseado em questões técnicas, como
o uso de ferramentas e métodos de trabalho com vistas à redução dos desperdícios, estrutura-se
na força das lideranças para a boa condução das pessoas. Líderes qualificados, capazes de utilizar
as ferramentas disponíveis com reconhecida habilidade e, ainda, mobilizar e desenvolver as
pessoas, tornam a melhoria contínua uma realidade diária, otimizando os processos e as pessoas,
simultaneamente.5 Importante citar que o Lean muito tem sido usado associado aos Seis Sigma,
por se tratar de um método para a promoção de mudanças gerenciadas, utilizando a detecção e a
resolução de problemas para a prevenção de erros, com a redução da variação. Com a utilização de
suas práticas de gestão, move a organização para a diminuição de falhas, considerando o ponto de
partida a taxa de erro atual, com meta para a redução das oportunidades de ocorrência.6
O objetivo de toda a iniciativa Lean precisa ser a criação de valor para o paciente. Uma nova
cultura organizacional focada na melhoria contínua deverá ser desenvolvida, tendo a alta gestão
como promotora e condutora da mudança. Uma jornada intensa de desenvolvimento organizacional
deve ser iniciada, para a promoção de novos paradigmas à mentalidade tradicional da assistência.
Trata-se de um processo longo e desafiador, muito mais amplo do que apenas o uso das técnicas,
das ferramentas e dos princípios, uma vez que “só é possível manter os ganhos de uma abordagem
enxuta com o foco incansável na melhoria contínua de todos os processos”.7
São diversos os casos com excelentes resultados em reconhecidos hospitais mundo afora
advindos do Lean. No Brasil, as iniciativas são poucas e incipientes, desafiando ainda mais os gestores
que desejam iniciar a implantação em suas unidades de saúde. A difusão do Lean no país tem
recebido valiosa contribuição com o projeto do Ministério da Saúde e Hospital Sírio Libanês, que,
desde 2017, trabalha a superlotação nas emergências dos hospitais públicos em todo o território
nacional, alargando os resultados positivos por meio do pensamento enxuto.
O intuito deste capítulo é trazer o Lean como fator competitivo para a gestão das instituições
de saúde. Pretendemos destacar, principalmente, a necessidade do alinhamento estratégico, com
a inclusão do Lean nos objetivos institucionais, bem como o desenvolvimento e a valorização
das pessoas como fator essencial na promoção do pensamento enxuto e na criação da cultura
institucional Lean. Busca-se apresentar, de maneira simples e fácil, a ideia central, para que os
gestores hospitalares tenham subsídio teórico e prático, sem a pretensão de esgotar as abordagens,
descrever um roteiro ou realizar uma revisão de literatura acerca do tema.
Lean para o gestor hospitalar

A gestão em saúde tem sido um desafio na maioria dos países do mundo, afetada por diversos
fatores que aumentam o custo, ao mesmo tempo em que as restrições financeiras estão cada vez
mais presentes. Neste cenário, as instituições hospitalares são muito impactadas pelas necessidades
5
Ibidem.
6
BARRY, R.; MURCKO, A.; BRUBAKER, C. The Six Sigma book for healthcare: improving outcomes by reducing erros. Chicago: American
College of Healthcare Executives, 2002.
7
LIKER, J. K.; OGDEN, T. N. A crise da Toyota: como a Toyota enfrentou o desafio dos recalls e da recessão para ressurgir mais forte. Porto
Alegre: Bookman, 2012. p. 13.
132
cada vez mais crescentes da população, enquanto os recursos financeiros diminuem. São muitos os
entraves para fomentar a adequada operação destas instituições, que, devido à sua própria natureza
de serviço, são reconhecidas pela grande complexidade associada.8
Melhorar os resultados em saúde tem sido um dos principais temas debatidos no âmbito da
gestão hospitalar, em que o fator qualidade está sendo buscado não apenas no sentido de desfecho
clínico, mas também ao custo-efetividade com a agregação de valor, sem que danos sejam causados
aos pacientes.
Os estudos para redução de custos consomem grande energia e tempo dos gestores que
trabalham constantemente neste intuito. Acerca disto, o Lean pode ser um importante contributo
para estes profissionais, visto que os hospitais Lean concentram-se em reduzir o desperdício em vez
de reduzir custos, com foco no valor que entregam aos pacientes, e, ainda, com menor esforço,9
proporcionando uma forma diferente de encará-los; por não olhar diretamente para eles, passam a
enxergá-los como o resultado de todos os sistemas e processos.
A abordagem Lean contribui para uma maior eficiência nos custos da operação, por focar nos
processos da instituição. Neste sentido, torna-se um auxílio substancial para que as pessoas invistam
nos processos, trabalhando na eliminação dos desperdícios de forma contínua, promovendo a
racionalização (em vez da contenção) no uso dos recursos, com ganhos maiores e sustentáveis em
longo prazo para o hospital.
Por ser “um conjunto de ferramentas, um sistema de gestão e uma filosofia que pode
mudar a forma pela qual os hospitais são organizados e administrados”,10 o primeiro passo para a
implementação do Lean deve ser o desenvolvimento da visão dos gestores hospitalares, dos líderes
de processos ou de áreas específicas, para compreenderem que a filosofia traz consigo princípios
que servem de diretrizes para a operação contínua das unidades de saúde.
A criação de valor na perspectiva do cliente

Para iniciar o desenvolvimento do pensamento enxuto, é preciso trabalhar com a especificação
de valor. Muito tem se falado em valor na saúde, mas poucas são as definições sobre o seu significado.
Para iniciarmos o pensamento Lean, precisamos compreender o valor na perspectiva do cliente. Em se
tratando dos hospitais, devido às muitas atividades inerentes ao processo do cuidado, consideramos
que os clientes podem ser os médicos, os profissionais da assistência, os financiadores do sistema,
mas, acima de todos eles, deve estar o paciente.11 A maioria das organizações e dos profissionais
em saúde não estão habituados a ver por este ângulo, ocasionando, por vezes, um entendimento
resumido de que valor em saúde trata-se apenas da minimização dos custos associados aos cuidados,
desvirtuando o principal propósito.
8
PRESTES, A. et al. (Orgs.). Manual do gestor hospitalar. Brasília: Federação Brasileira de Hospitais, 2019.
9
GRABAN, M. Hospitais Lean: melhorando a qualidade, a segurança dos pacientes e o envolvimento dos funcionários. Porto Alegre:
Bookman, 2013.
10
Ibidem, p. 4.
11
Ibidem.
133
7. LEAN EM SAÚDE
O valor em saúde “só pode ser medido tomando-se por base o ciclo de atendimento, e não um
procedimento, serviço, consulta ou exame isoladamente”.12 Desta forma, deve ser compreendido como
os resultados alcançados por meio da assistência prestada. Resumidamente, o valor em saúde pode ser
definido como o resultado em relação aos custos, o que significa dizer que engloba a eficiência.13
A eliminação dos desperdícios

Para que exista maior agregação de valor, é preciso que os desperdícios sejam eliminados.
Em japonês, desperdício significa “muda”. Refere-se a qualquer atividade que consome recursos sem
gerar valor: correção de erros, produção acima da demanda, processos que não são necessários,
movimento e transporte sem objetivo (pessoas ou itens), produtos ou serviços que estejam em
desacordo com as necessidades dos clientes.14
Desperdício em saúde pode ser considerado como tudo aquilo que acontece no dia a dia de
trabalho, que gera problemas e aborrecimentos, interferindo na prestação do cuidado ao paciente.
As interrupções durante a execução das atividades, os erros de comunicação, os deslocamentos
desnecessários e as horas extras inúteis são exemplos de desperdícios.15
São oito os tipos de desperdícios que buscamos eliminar com o Lean: superprodução; espera;
transporte ou movimentação desnecessários; superprocessamento ou processamento incorreto;
excesso de estoque; movimento desnecessário; defeitos; e desperdício da criatividade dos funcionários.16
Abordaremos cada um deles, adaptados para o contexto da saúde, com alguns exemplos:
1. Superprodução: produzir mesmo não existindo demanda, trazendo desperdício de horas

de trabalho, material, geração de estoque acima do necessário. Exemplos: esterilização
de bandejas ou pacotes de instrumentais além do necessário, ocasionando a perda da
estabilidade e a necessidade de reprocessamento; produzir mais refeições do que o número
de pacientes internados, provocando o aumento do resto-ingesta;
2. Espera: desperdício de tempo entre uma etapa e outra do processo, em que os colaboradores
ou mesmo os pacientes precisam esperar para serem atendidos, desencadeando gargalos
internos. Exemplos: Centro de Material e Esterilização (CME) ter de esperar a entrega de
campo cirúrgico para realizar o processo de esterilização; Centro Cirúrgico, por sua vez, ter de
esperar a entrega do campo cirúrgico pela CME para dar início aos procedimentos; pacientes
esperando nas recepções para serem atendidos; espera do paciente na urgência por um leito
na internação, entre outros;
3. Transporte: deslocamento de itens ou pessoas sem necessidade. Exemplos: transporte de
pacientes para realizar exame em horário diferente do agendado; técnico em laboratório
12
PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Porto Alegre: Bookman,
2007. p. 22.
13
Ibidem.
14
WOMACK, J. P; JONES, D. T. A mentalidade enxuta nas empresas: elimine o desperdício e crie riqueza. 6ª reimpressão. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2004.
15
Graban (2013).
16
Liker (2015).
134
ter de ir várias vezes para a mesma clínica de especialidades para coletas solicitadas em
momentos distintos; camareira realizar várias entregas no mesmo local devido à falta de
planejamento;
4. Superprocessamento ou processamento incorreto: realizar atividades desnecessárias, em
excesso, ou, ainda, ter de repeti-las. Exemplos: exames desnecessários ou com frequência
acima da mandatória; recoleta de amostras laboratoriais; sessões de terapias em excesso ou
com tempo superior ao esperado;
5. Excesso de estoque: itens armazenados acima do necessário. Exemplos: itens guardados nos
postos de Enfermagem além do volume adequado ao uso; carrinhos de emergência com maior
quantidade de itens em apresentações sem utilidade; materiais e medicamentos adquiridos e
estocados em volume além do indispensável, gerando mais gasto de espaço e dinheiro;
6. Movimento desnecessário: qualquer movimentação ou deslocamento sem utilidade
que os colaboradores executam durante o trabalho e que gera uma perda. Exemplos:
movimentações nos postos de Enfermagem para localizar os itens destinados aos curativos
dos pacientes; deslocamento para buscar algum produto que deveria estar acondicionado
no posto de trabalho, mas está ausente; desorganização do local de trabalho, ocasionando
buscas reiteradas de itens “perdidos”;
7. Defeitos: tudo aquilo que foi mal feito, causando dano, ou que precisa ser corrigido, gerando
retrabalho. Exemplos: reoperação decorrente de erros; montagem incorreta dos kits de
medicamentos para os pacientes; reprocessamento de roupas (relave), devido à existência
de manchas após a lavagem;
8. Talento: desperdício da competência que o colaborador tem a oferecer, está disposto a
entregar e a empresa desconsidera. Exemplos: utilização do tempo dos profissionais para
atividades não necessárias; o não uso das ideias para gerar a melhoria interna da instituição;
não ouvir as pessoas e não as integrar aos projetos; colaboradores com alta capacidade
alocados em trabalhos que subutilizam seu conhecimento.
Os desperdícios aqui apresentados são apenas para a contextualização das perdas durante
a análise dos processos, para subsidiar a identificação das atividades que agregam valor daquelas
que não agregam valor. Importante destacar que a literatura sobre os desperdícios do Lean é vasta.
Alguns autores relacionam apenas sete. Outros, como é o caso de Liker17 e mesmo Graban,18 em
seu livro “Hospitais Lean”, obra que recomendamos para o aprofundamento do assunto, já trabalham
com o oitavo desperdício: o talento.
Com a eliminação dos desperdícios, o processo passa a ser executado sem barreiras, paradas
ou interrupções desnecessárias, o que torna o fluxo contínuo. A partir da maior precisão do fluxo de
valor, com a manutenção das etapas que realmente agregam valor, o fluxo do produto ou serviço
começa a ser contínuo e puxado pelo cliente. Assim, há um processo de redução de esforço, tempo,
espaço, custo e erros, tornando-se mais próximo do ideal.
Surge, então, a busca pela perfeição, gerada pelo ciclo virtuoso do pensamento enxuto, por
meio das mudanças positivas realizadas continuamente com a eliminação das barreiras, gerando
fluidez e fluxo puxado. Nasce um ambiente de análises constantes, debates entre a equipe para a
17
Liker (2015).
18
Graban (2013).
135
7. LEAN EM SAÚDE
identificação de novas possibilidades de aperfeiçoamento, conduzidos pelos próprios colaboradores

do processo, tornando-se o caminho que leva à perfeição.
Comunicando o Lean para as equipes assistenciais

Quem já teve a oportunidade de trabalhar com o Lean na área da saúde sabe que, normalmente,
uma das primeiras falas das equipes assistenciais é que os pacientes não são carros e o hospital não é uma
indústria. Compreende-se que esta seja a réplica inicial, quando, para a maioria dos profissionais, trata-se
de algo desconhecido. Sustentam seus questionamentos com base no contexto histórico da filosofia:
como algo aplicado em indústrias pode ser usado com os pacientes? De fato, é possível que, inicialmente,
exista uma certa dose de aversão ao tema. Contudo, a partir do momento em que passam a conhecer o
propósito do Lean, a resistência acaba ou diminui consideravelmente na maior parte dos colaboradores.
Existe algo que pode ajudar para o esclarecimento e a adesão, considerado como ponto crucial
a comunicação para a preparação das equipes. É fundamental que as pessoas sejam informadas do
assunto, recebam explicações, mesmo que básicas, no início, e, com o avanço dos trabalhos, sejam
integradas ao processo.
Com a comunicação ampla e maciça dos profissionais da instituição, é possível explicar que
o Lean não tem o propósito de interferir na conduta clínica. O foco é nos processos que podem ser
melhorados com a eliminação dos desperdícios, para maior entrega de valor aos pacientes.
É sabido que os pacientes podem necessitar de cuidados distintos, inclusive quando se

aborda a mesma doença, o que é chamado de variabilidade natural. O foco dá-se para a padronização
do que é possível, por meio de protocolos para diminuir a variabilidade artificial, provocada pelos
profissionais da assistência em virtude de suas preferências pessoais na prestação do cuidado, e não
pela doença ou necessidade do paciente. Assim, a padronização de protocolos, o checklist, a definição
de fluxos e processos enxutos, contribuem significativamente para a eliminação de desperdícios,
bem como para maior segurança na prestação do cuidado, por avaliar e considerar tudo o que é
necessário para a boa execução da assistência.
A preparação das equipes é fundamental para que o Lean atinja o seu propósito de eliminar
barreiras e favorecer que os profissionais da assistência concentrem-se na execução do cuidado,
possibilitando, em longo prazo, um fortalecimento e crescimento do próprio negócio, por meio da
redução de custos e riscos.19
O papel das lideranças na transformação Lean

Na cultura Lean, as pessoas são preparadas para resolver os problemas de maneira definitiva,
tratando as causas-raiz. Esse é um dos grandes desafios das lideranças no processo de mudança de
pensamento, diante das muitas demandas no dia a dia de trabalho.
19
Graban (2013).
136
É necessário que as lideranças deixem de operar como bombeiros a apagar incêndios (solução
momentânea) e passem para a análise detalhada de tudo o que envolve as causas e o que deve ser
mudado para que o problema não ocorra mais (análise de causa-raiz).20 Espera-se a mudança de
comportamentos e o uso de ferramentas adequadas para as análises, como, por exemplo, o diagrama
de Ishikawa (espinha de peixe), ou a técnica dos 5 Porquês.
No percurso para o desenvolvimento da cultura com base na essência de eliminar

desperdícios de maneira contínua e sistematizada, focada na resolução definitiva de problemas,
com a participação de todos os envolvidos no processo, as lideranças devem promover discussões
inclusivas, em que os colaboradores sejam ouvidos para a tomada de decisões, visando ao consenso
do grupo, antes de qualquer tipo de implantação ou mudança.
As lideranças institucionais, a exemplo das supervisões e coordenações, têm o papel de

preparar os profissionais para que sejam capazes de trabalhar eficientemente em grupos organizados,
coletar e analisar dados, documentar e melhorar os processos e resolver os problemas diários, em
um sentido de autogestão dentro da equipe21 de forma prática e objetiva.
Em muitos hospitais ainda percebemos que as lideranças insistem em colocar os profissionais

em locais, ao exemplo de salas de aula tradicionais, para serem treinados, por vezes de forma
desestruturada, na qual esperam a retenção e a replicação na prática. Isto pode até funcionar para
alguns temas, ou quando se tratar de um seminário inicial para a divulgação da filosofia enxuta, mas
não serve para que as pessoas se apropriem do jeito Lean de fazer.
Compreende-se que a melhor forma de gerar retenção de aprendizado para o desenvolvimento

do pensamento Lean ocorre por meio de treinamentos na prática, no próprio processo de trabalho,
ou por meio de simulações realísticas, cenários criados para este fim, para que os profissionais possam
aprender sobre o Lean, “fazendo”. A aprendizagem ativa trará maiores resultados para a rápida
compreensão e desmistificação da filosofia Lean. O fato de praticarem desde o início possibilitará,
inclusive, a formação de multiplicadores internos, e, ainda, contribuir para despertar (em muitos) o
desejo de ampliação do conhecimento.
Desenvolvendo o pensamento enxuto

Com o desenvolvimento do pensamento enxuto, as pessoas começam a perceber que é
possível fazer mais com menos: esforço humano, equipamento, menos tempo e espaço, enquanto
se aproximam cada vez mais do que os clientes querem, atribuindo valor às entregas. Ainda fornece
aos envolvidos uma maneira de tornar o trabalho mais satisfatório.22
Como a filosofia Lean centra esforços na eliminação de tudo aquilo que não agrega valor, as
pessoas poderão passar mais tempo executando o que, de fato, gera valor ao paciente. No caso dos
hospitais e das entidades de saúde, significa dizer, por exemplo, que propiciará aos profissionais da
assistência um maior tempo na efetiva prestação dos cuidados aos pacientes.
20
21
Liker (2015).
22
Womack e Jones (2004).
137
7. LEAN EM SAÚDE
Desenvolver o pensamento enxuto significa que as lideranças deverão estimular a visão

crítica na análise do trabalho diário, para que os colaboradores passem a se incomodar com os
problemas, e a não a conviver ou desviar deles. Os líderes deverão ser capazes de invocar nas pessoas
o pensamento analítico, para que os profissionais passem a eliminar tudo aquilo que interrompe o
seu trabalho, estimulando-os a buscarem maneiras de resolver os problemas e sugerirem soluções.
As lideranças institucionais têm o principal papel de desenvolver, em todos os colaboradores da
instituição, a mentalidade de que os problemas precisam ser imediatamente resolvidos, para que
não voltem a ocorrer e venham a resultar em desperdício de tempo.
Por meio do Lean é possível promover a aprendizagem das equipes para que consigam
separar as atividades em categorias: as coisas que fazem de valor (ajudam o paciente); e as coisas que
fazem que não têm valor (não ajudam o paciente). Neste ponto, é necessário adicionar a perspectiva
do negócio: manter as atividades que são necessárias na visão da empresa, para o cumprimento
de leis, regulamentações, como, por exemplo, realizar o registro inicial do paciente em prontuário
único. Este processo de categorização das atividades constitui um passo crítico na jornada Lean.
A mudança de cultura
A decisão em iniciar o Lean no hospital deve ser da alta gestão e estar alinhada com a estratégia
organizacional, por considerarmos que o sucesso da filosofia enxuta está diretamente ligado ao
modelo de gestão. Deve-se pensar na gestão da mudança, pois existirão muitos paradigmas internos
a serem superados. É crucial deixar claro que o Lean, se implantado de fato para promover melhorias
substanciais e perenes, modificará a forma como as coisas são feitas na organização.
Implementar a cultura do pensamento enxuto é necessário para que os resultados alcançados

sejam sustentáveis. É pouco provável que as melhorias no desempenho institucional sejam
duradouras se não houver a mudança da cultura organizacional.23 É preciso desenvolver o olhar
para a busca da perfeição, o que significa que sempre existirá algo a ser tratado e haverá espaço para
a melhoria.24 Necessário se faz desmistificar a ideia de que um único projeto Lean é capaz de tornar
o hospital inteiro “enxuto”, e que os problemas tratados e eliminados não surgirão mais, e, por isso,
nada além precisa ser feito.
A cultura Lean começará a ser criada quando as pessoas da organização forem treinadas,
desenvolvidas, valorizadas e preparadas para identificarem os desperdícios na execução do seu
trabalho diário, em um ambiente de constante aprendizado, tornando-se um ciclo contínuo de
aperfeiçoamento, conforme demonstra a figura a seguir:
23
CAMERON, K. S; QUINN, R. E. Diagnosing and changing organizational culture: based on the competing values framework. San
Francisco: John Wiley & Sons, 2006.
24
Graban (2013).
138
Figura 1 – Desenvolvimento da cultura Lean
Valorização APRENDIZAGEM LIDERANÇA DESENVOLVIMENTO
PESSOAS
Jornada Lean
ESTADO PROCESSOS ESTADO

ATUAL FUTURO
FERRAMENTAS MÉTODOS METAS CONTROLES
Fonte: Elaboração da autora do capítulo.
A cultura Lean, conforme demonstra a figura, será obtida em uma conjunção de fatores,
ocasionados pelas ferramentas de melhoria contínua dos processos, partindo do estado atual para o
estado futuro, por meio da valorização das pessoas, do aprendizado e desenvolvimento constantes,
do forte trabalho das lideranças para o engajamento de todo o corpo profissional, oportunizando
ciclos de melhorias como rotina. O ambiente tornar-se-á propício ao aprendizado, gerando uma
jornada permanente de crescimento.
Como iniciar o Lean nos hospitais

Relacionamos aqui os principais fatores que consideramos decisivos para a obtenção de
melhores resultados para a implementação do Lean nos hospitais, os quais podem servir de norte
àqueles que decidirem ingressar nesta jornada, da qual se almeja uma transformação completa,
com o pensamento enxuto enraizado na mentalidade das pessoas, dando forma ao jeito de agir na
execução do trabalho diário de todos no hospital:
1. Decida estrategicamente:
A meta de se tornar um hospital enxuto precisa vir da alta direção, que deve declarar e suprir
tudo o que for necessário para o desenvolvimento do pensamento Lean, tornando parte de sua
estratégia. É crucial declarar amplamente para todas as pessoas da organização que se trata de um
posicionamento estratégico organizacional, e que deve ter a adesão de todos.
Como objetivo estratégico, precisa ser desdobrado de maneira capilarizada, abrangendo

todas as camadas hierárquicas do hospital, para que os colaboradores compreendam o caminho a
ser trilhado e qual a sua contribuição para o alcance dos resultados.
139
7. LEAN EM SAÚDE
2. Escolha a liderança Lean:

É essencial que a transformação Lean seja conduzida por especialistas no assunto. Podem
ser chamados de instrutores, coach, o nome pouco importa. É imprescindível a alocação de pessoas
capacitadas para conduzir o processo com o aval e apoio irrestrito da alta direção. Podem ser
pessoas ou grupos responsáveis em propagar a filosofia, treinar pessoas e conduzir a mudança.
Algumas instituições optam, inicialmente, por contratar empresas de consultoria para formarem
os seus líderes internos. Compreendem que seus líderes já possuem a cultura atual da empresa e
sabem as dificuldades e facilidades que terão durante o percurso. Outras empresas escolhem buscar
especialistas do mercado e deixar que conduzam o processo, ainda que não sejam conhecedores da
área da saúde.
Não temos o intuito de atribuir preferência ao modo para a escolha da liderança Lean. O
que, de fato, pretendemos é enfatizar a imprescindibilidade de o hospital iniciar a sua jornada
Lean dispondo de pessoas capacitadas, com profundo conhecimento do pensamento enxuto, com
propriedade técnica e comportamental para conduzir a aplicação das ferramentas e trabalhar em
parceria com a alta direção na criação da cultura Lean.
Sem o conhecimento específico e aprofundado sobre o sistema enxuto, dificilmente algum

profissional, ou um grupo deles, terá condições de mudar algo. A alta direção deve compreender
que necessitará de pessoas comprometidas, com conhecimento e com destinação de tempo e
esforços suficientes para a mudança esperada, sabendo que ela própria, em função de muitas
outras atribuições na gestão diária das unidades hospitalares, não terá condições de destinar tempo
suficiente para atender às demandas para a mudança enxuta.
Grande parte da responsabilidade acaba por recair sobre o profissional escolhido para
esta função ou para a equipe formada. Mais um ponto importante a destacar é que este ou estes
profissionais, quando advindos das lideranças internas, sejam dispensados do acúmulo de funções, ou
seja, não atuem como um “especialista Lean interno” e continuem com as responsabilidades prévias.
O líder Lean deverá, principalmente: organizar programas, conduzir mapeamento de

fluxo de valor, propagar e ensinar a filosofia e ferramentas enxutas aos colaboradores, treinar
líderes, desenvolver a metodologia de implantação a ser usada internamente (padronização de
procedimentos, criação de indicadores, política de melhoria, formas de monitoramento etc.),
promover a transformação enxuta internamente, aprender fora do hospital e ofertar novas ideias.25
Além do conhecimento aprofundado na filosofia Lean, é esperado que o líder Lean seja:
proativo, capaz de se autodesenvolver, focado em resultados, disciplinado, capaz de aprender e
ensinar, possuir excelente comunicação verbal e escrita, conciliador, excelente ouvinte. Precisar ter
alta capacidade de análise crítica, possuir visão sistêmica e ótima relação interpessoal.
LIKER, J. K.; MEIER, D. O Modelo Toyota – Manual de Aplicação: um guia prático para a implementação dos 4 Ps da Toyota. Porto Alegre:
25
Bookman, 2007.
140
3. Atribua autonomia:
É de extrema importância que o profissional ou a equipe de referência Lean gozem de
autonomia interna. Por se tratar de um papel estratégico, sugere-se que estejam em nível hierárquico
diretamente ligado à alta direção.26 O objetivo é a minimização das interferências no trânsito de
dados, informações e abordagens, por exemplo. Também, as decisões a serem tomadas pela direção
tendem a ser mais rápidas, fato possibilitado pela relação direta do líder Lean com a direção.
4. Comece pequeno:
Outra questão fundamental é a compreensão de que é necessário começar pequeno.
Escolher poucos processos e priorizar aqueles que trarão resultados maiores e mais rápidos. Pode ser
um grande equívoco iniciar com a implantação do Lean de forma verticalizada no hospital. O grande
risco nesta escolha é que um problema pontual em um projeto específico tenderá a ser generalizado,
o que pode comprometer a execução dos outros trabalhos desenvolvidos em simultâneo. Iniciar
com um projeto permite o tempo da aprendizagem, da maturação, da adaptação, e as correções
necessárias para posteriores ampliações nas demais áreas.
5. Estabeleça prioridades:
É comum que os líderes estratégicos sejam questionados sobre o processo pioneiro, onde
iniciar o trabalho Lean. São questionados quanto à “dor sentida” a fim de que possam expor os
principais problemas e, portanto, as prioridades, para que o primeiro trabalho seja realizado em
área ou processo considerado crítico pelo hospital, por existir maior potencial de resposta rápida e
adesão da liderança, oportunizando a criação de um modelo para que todos possam ver como foi
feito e percebam o ganho rápido de resultados, promovendo credibilidade institucional ao Lean.27
A priorização de projetos pode ser feita a partir da elaboração de uma lista com as principais “dores”
ou “incômodos” sentidos na organização, contemplando a percepção da alta direção e, ainda, as
necessidades relatadas pelos demais gestores do hospital.
6. Treine maciçamente:
Para o início da jornada Lean, é necessário treinar as pessoas, formá-las para que entendam
o contexto, o significado, e compreendam o objetivo proposto. Pode se dar por meio de um
seminário, um workshop para a divulgação da estratégia e primeira formação, contemplando o maior
número de colaboradores do hospital. Este momento deve ser utilizado com a melhor perspectiva
possível, comunicando de forma maciça qual a base do Lean, para, com isso, minimizar as possíveis
inseguranças iniciais, como demissões, perda de autonomia das áreas, entre outras. Os treinamentos
devem ser contínuos, de acordo com as necessidades percebidas e a evolução das etapas.
26
Ibidem.
27
Ibidem.
141
7. LEAN EM SAÚDE
7. Comunique e compartilhe os resultados:

Treinar e engajar os colaboradores das áreas trabalhadas é fundamental, antes e durante
o projeto, para que todos se sintam responsáveis pelas melhorias. Mais uma vez, a necessidade da
comunicação transparente e maciça. Com a evolução das ações, os resultados obtidos deverão ser
amplamente divulgados para a equipe envolvida, valorizando o trabalho conjunto, comemorando
cada vitória e também reposicionando ações, quando necessário. Este processo tem por foco
desenvolver o sentimento de pertencimento de cada colaborador e a atuação como multiplicadores
Lean. Importante, ainda, divulgar o andamento do projeto aos demais profissionais do hospital, para
que se sintam motivados e tenham interesse em conhecer mais do assunto, facilitando o trabalho
quando for iniciado nos processos aos quais pertencem.
8. Crie e sistematize o seu jeito de fazer:

A escolha de como o Lean será implantado no hospital deve ser consciente, bem planejada
e fundamentada. Importante que todas as áreas estratégicas transversais sejam envolvidas e
consultadas, e o plano seja compartilhado. O Lean pode ser escolhido para subsidiar todo o processo
de melhoria contínua usado internamente, por exemplo, nos programas de acreditações. Como
se trata de uma forma de “fazer”, sustentada por ferramentas, métodos e técnicas, pode e deve ser
agregada e adaptada às necessidades institucionais. Não significa que tudo o que foi desenvolvido
e utilizado até o momento deva ser descartado. É preciso compreender como o “seu” hospital irá
melhor absorver e se adaptar ao proposto com o Lean.
9. Foque nos processos:

Este pode ser o principal ponto de todos os listados. A grande insegurança das pessoas quando
se inicia a implantação de um novo método de melhoria contínua, normalmente desconhecido pela
maioria, é que seja aberta a temporada de “caça às bruxas”. E não podemos negar que, infelizmente,
alguns gestores tendem a ter este comportamento, ao passo que evidenciam os problemas durante
a execução dos projetos. Contudo, o que se busca é o desenvolvimento de um novo processo de
tratativa de “problemas”. Há de se compreender que os problemas podem ocorrer por diversos fatores,
majoritariamente advindos das falhas organizacionais. Assim sendo, o foco tem de ser a melhoria
contínua nos processos, por meio da eliminação dos desperdícios, suportados por redesenhos de
fluxos, padronização, implantação de protocolos, e, por último, apenas quando e, “se necessário”,
iniciar um trabalho voltado para a análise dos reflexos causados pelas condutas das pessoas.
Começando o primeiro projeto Lean

O que se espera é mudar a forma fragmentada (departamentalizada) de ver o trabalho, para
enxergá-lo em uma cadeia de processos. Vemos, a seguir, um esquema que pode ser usado para
reconhecer os passos necessários:
142
Figura 2 – Roteiro para a criação do mapa de fluxo de valor desejado
DEFINIR O
MACROPROCESSO
OBSERVAR MAPA DO FLUXO

MONITORAR NO GEMBA DE VALOR
ATUAL
MAPA DO FLUXO PLANO DE AÇÃO IDENTIFICAR

DE VALOR PARA MELHORIAS VALOR E
DESEJADO DESPERDÍCIOS
1. Definir o macroprocesso/área/serviço:
Importante que seja escolhido em conjunto com a alta direção e seja elaborada uma lista de
prioridades com o que é considerado crítico e estratégico para a instituição. Para esta etapa, pode ser
utilizada uma matriz de priorização, a exemplo: Matriz GUT (gravidade-urgência-tendência), Matriz
Urgência x Importância, Matriz Esforço x Impacto. Outra forma é usar o Pareto para criar a lista inicial
e, no topo da lista, o processo/serviço que mais gera problemas. O princípio de Pareto sustenta que
80% dos efeitos derivam de 20% das causas. Trazendo para a realidade Lean, significaria dizer que
80% dos problemas advêm de 20% dos processos/áreas, e que deveriam compor a lista inicial para
a implementação do Lean. É interessante que cada instituição possa usar a maneira de priorizar
conforme maior aptidão e conhecimento prévio.
2. Observar no gemba:
Além dos relatos e das informações repassadas pela equipe que atua na área do projeto, é
necessário que o serviço seja acompanhado no local onde ocorre, no gemba.28 Por exemplo: caso
tenham escolhido o processo de montagem de kit de medicação para os pacientes, deve-se ir até à
farmácia, onde os medicamentos são separados, conferidos e organizados para serem entregues às
áreas assistenciais. É fundamental que exista observação (sem interferência), em horários e turnos
distintos (se possível), para que a realidade atual seja conhecida. Neste momento, todas as anotações
de como ocorre o processo devem ser feitas, a partir da observação dos fluxos, das atividades
humanas, do uso ou não da tecnologia e dos equipamentos, se existem atividades repetidas ou
28
Koenigsaecker (2011).
143
7. LEAN EM SAÚDE
deslocamentos desnecessários. Nesta fase, os tempos das atividades/etapas devem ser medidos, a
fim de gerar dados iniciais para serem comparados após a implantação das mudanças, essenciais
para o monitoramento e a evidência das melhorias futuras.
3. Mapa do fluxo de valor atual:

Representa visualmente o mapa do fluxo de valor como está sendo executado. É essencial
a participação das pessoas da operação, líderes de processos, bem como alguém com autonomia
para responder imediatamente às propostas de implantação de mudanças, com poder decisório
sobre o macroprocesso. A condução deve ser feita por quem tem profundo conhecimento do
pensamento enxuto e da ferramenta, para a manutenção do foco do trabalho, visto que é comum,
nestas conversas iniciais, o desvirtuamento do propósito. As atividades do macroprocesso devem
ser ordenadas seguindo a forma como são executada no momento. Uma maneira prática e lúdica é
a utilização de um grande painel (que pode ser montado com papel A4, papel-pardo, cartolinas etc.)
com o uso de papéis coloridos autocolantes para a representação sequencial de como as atividades
são executadas na realidade diária. Os papéis autocolantes possibilitam o reposicionamento caso
seja percebida alguma incoerência durante a realização do trabalho.
4. Identificar valor e desperdícios:

Com a organização sequencial das atividades, é possível analisar todas as perdas existentes,
como, por exemplo: tarefas redundantes, locais em que existam gargalos, uso excessivo de material
ou profissionais, registros desnecessários, tarefas que as pessoas não conseguem explicar por qual
motivo as executam, entre outros fatores que serão percebidos pelos componentes do grupo
de análise. O mais importante é que fique claro ao grupo aquilo que realmente agrega valor aos
pacientes e que não podem deixar de executar. Um ponto importante a considerar é que existem
atividades que não agregam valor na perspectiva do paciente, mas são necessárias ao negócio, como,
por exemplo, atividades executadas para o cumprimento de legislações específicas. A análise pode
ser realizada com base no painel montado na etapa anterior, tornando possível o debate construtivo,
para que surjam ideias visando ao enxugamento e à melhoria do processo estudado.
5. Plano de ação para melhorias:

A partir do mapa de fluxo atual e com a identificação de todas as etapas que existem e que
são desnecessárias, deve ser elaborado um planejamento de como as modificações serão feitas,
qual o prazo e quem serão os responsáveis. Este passo é fundamental para que o trabalho feito até
este momento não seja perdido, visto que a formalização das ações deixa tudo claro e evita mal-
entendidos da comunicação verbal. Com base na representação sequencial, sugere-se a utilização
de outra cor de papel autocolante, para que, em cada etapa do processo, ou em cada atividade,
conforme as possibilidades de melhorias forem sendo identificadas, sejam incluídas naquele exato
ponto do processo, e, após a finalização desse momento, sejam transcritas para um documento
específico padrão do plano de ação. Mais uma vez, a matriz de priorização deve ser usada, para
direcionar a ordem em que as ações devem ser implementadas.
144
6. Mapa de valor do fluxo desejado:
Trata-se da meta a ser atingida. Como todos percebem e entendem, o fluxo de valor deve
ser para gerar maior entrega aos pacientes, com melhor tempo e menor custo, sem interrupções.
É aonde se pretende chegar após a implementação de todas as ações de melhorias identificadas
e relacionadas no plano de ação. A partir do primeiro desenho, do mapa de valor do fluxo atual,
considerando todas as ações a serem implantadas, pode ser representado, também em forma de
cartaz, como será o mapa de valor do fluxo futuro, utilizando da mesma técnica. É muito importante
manter a primeira construção e, após, comparar com o que se deseja, analisando o plano de ação,
para que seja, mais uma vez, racionalizados o processo e as possíveis necessidades adicionais.
7. Monitoramento:
É uma parte importante de todos os processos de melhorias. É aconselhável que seja
realizado também durante a implantação das ações do plano, e não apenas no final do prazo. Isto
serve para criar maior comprometimento e condições de que o projeto possa ser reposicionado,
caso necessário. A tendência das pessoas ao voltarem para a execução de suas atividades diárias é de
esquecerem aquilo que foi proposto, por estarem acostumadas com o modo como o processo ocorre,
e desviam do propósito da implantação de melhorias. Assim, o monitoramento é essencial. Sugere-
se o estabelecimento de reuniões periódicas com todos os responsáveis pelas ações e as lideranças,
para o compartilhamento do status de cada etapa. Importante determinar datas específicas para as
entregas das implementações das melhorias, o que gera, normalmente, maior comprometimento
e controle. A disciplina de todos os envolvidos é fundamental para a obtenção dos resultados nos
projetos Lean. Métricas numéricas controladas a partir de indicadores são fundamentais para que o
processo seja acompanhado e a evolução dos dados seja evidenciada.
Apresentamos, também, algumas ferramentas que podem ser usadas ou adaptadas conforme
a realidade de cada contexto. Contudo, existem muitas outras que cada hospital pode escolher fazer
uso, ou mesmo lançar mão em projetos e momentos específicos:
Quadro 1 – Ferramentas de apoio
O quê? Quando usar?

Para atribuir ordem e escolher áreas/processos para a
aplicação do Lean no hospital; determinar a sequência
Matriz de priorização
de implementação das ações após o estabelecimento de
um plano de ação, o que deverá ser executado primeiro.
Do inglês Value Stream Mapping (VSM), é utilizado para
melhorar o estado atual de um processo, retratando
visualmente as etapas de forma sequencial, desde do
início até o final, de acordo com o fluxo das atividades,
Mapeamento do fluxo de valor
informações e materiais, para se chegar ao estado
futuro, também chamado de estado desejado. Por
meio dele, é possível identificar o que agrega valor e os
desperdícios a serem eliminados.
145
7. LEAN EM SAÚDE

Serve para mapear os deslocamentos de pessoas ou
materiais a partir do layout atual, a fim de eliminar os
Diagrama de espaguete desperdícios. A representação do fluxo é feita por meio
de linhas que auxiliam visualmente a identificação de
onde existem perdas significativas.
É utilizada para chegar aonde o problema foi, de fato,
originado, ou seja, a raiz da questão, para, a partir
de então, determinar a forma de trabalho para a
resolução. O objetivo é tratar a raiz do problema, e
Análise de causa-raiz não os seus efeitos, para que não voltem a acontecer.
Propicia aprendizados ampliados e que podem ser
reportados em outras necessidades. Exemplos de
ferramentas: diagrama de Ishikawa (também chamado
de espinha de peixe), técnica dos 5 Porquês.
A prática por meio dos seus sensos para modificar
comportamentos, sendo eles: utilização (seiri), ordenação
(seiton), limpeza (seiso), saúde (seiketsu) e autodisciplina
5S (shitsuke). É muito mais do que limpeza e organização
aparente, mas a manutenção de um ambiente que
proporcione um melhor gerenciamento visual, otimização
e condições positivas no ambiente de trabalho.
Para documentar a sequência das atividades, tempo
takt (medida da taxa média de demanda do cliente,
expressa em tempo por unidade);29 quando for o caso,
estabelecer medidas-padrão de materiais e estoques
necessários ao processo. É a documentação formal
Padronização
do “melhor modo atual de completar com segurança
uma atividade com o resultado adequado e a mais alta
qualidade, usando o mínimo possível de recursos”.30
O objetivo é que todos os profissionais, ao executarem
determinado processo, o façam da mesma forma.
Serve como ferramenta de comunicação para informar
sobre determinado procedimento, status de um
projeto, plano de ação, indicadores, sinalização de
Gestão visual processos, equipamentos etc. Informações importantes
para as pessoas que circulam no ambiente. Deve ser
simples, de forma clara e objetiva, com o cuidado de
não gerar poluição visual.
Sistema à prova de erros. Criação de barreiras para evitar
que as falhas aconteçam. Pode ser por meio de checklist,
Poka Yoque
alertas visuais, sonoros, entre outros. Grande importância
para a ampliação da segurança do paciente.
29
LIKER, J. K.; FRANZ, J. K. O modelo Toyota de melhoria contínua: estratégia + experiência operacional = desempenho superior. Porto
Alegre: Bookman, 2013.
30
Graban (2013, p. 80).
146
É a organização sistematizada das ações que precisam
ser executadas para garantir a implantação das
melhorias. Deve constar minimamente a descrição
Plano de ação clara e objetiva do que precisa ser feito, quem será o
responsável por garantir a execução e qual o prazo
para a finalização. Poderá ser utilizado o modelo 5W2H,
ou adaptá-lo às necessidades do hospital.
Para avaliar continuamente os resultados e analisar
as melhorias dos processos, verificar se as metas
traçadas estão sendo atingidas, se existem desvios,
qual a tendência, entre outras situações para o
Indicadores acompanhamento dos projetos e tomadas de
decisão. Sem a criação, a alimentação, a análise e o
monitoramento de indicadores, não é possível saber
se as ações implantadas estão gerando melhorias nos
resultados.
Visa gerar um equilíbrio das atividades por meio de
análises, e distribuí-las em fluxo contínuo, gerando
uma estabilidade produtiva. Busca evitar a flutuação
Heijunka do volume. Exemplo: equilibrar a distribuição das
consultas médicas ambulatoriais de forma igual em
todos os dias da semana, em todas as horas da agenda
do dia.
Existem diversos nomes utilizados, como round,
huddle meeting, daily huddle, que se tratam de
momentos curtos realizados diariamente, no local de
trabalho, conduzidos pelo líder, para o alinhamento
Reuniões diárias para a gestão da rotina
das informações, reportar às equipes informações
sobre os resultados, em que é possível discutir metas
diárias, necessidades e demais assuntos de orientação,
feedback, manter as pessoas focadas etc.
Conclusão
Se existe uma mensagem que pretendemos deixar aos leitores deste capítulo é que o
hospital obterá sucesso no desenvolvimento da cultura do pensamento enxuto se conseguir alterar
o mindset31 das pessoas da organização, fundamentalmente das lideranças. É necessário que
concebam que as operações podem ser executadas de maneiras distintas daquelas realizadas até o
momento, lançando um olhar crítico sobre todo o macroprocesso.
Todos na instituição devem compreender que o Lean busca a perfeição, o que denota a
31
Segundo a SBCoaching (2019), mindset é o tipo de mentalidade que cada pessoa tem sobre a vida, a forma como organiza os seus
pensamentos e decide encarar as situações do cotidiano.
147
7. LEAN EM SAÚDE
possibilidade de melhorar continuamente. Desta forma, mesmo aquele processo que vinha aferindo
bons resultados, é passível de ser melhorado e deve ser analisado criticamente.
O entendimento que precisa preponderar é que as ferramentas Lean ofertam as

melhorias desejadas, quando aplicadas de maneira integrada, convergindo para a formação de
um sistema, a partir da ampla e contínua utilização ao longo dos anos, auxiliando na promoção
de uma nova cultura organizacional. Contudo, muito mais do que fazer uso das ferramentas
que trazem melhorias rápidas, é preciso focar a sustentabilidade dos resultados, que envolve
o desenvolvimento contínuo das pessoas, formações específicas, integração e promoção do
engajamento dos colaboradores do hospital de maneira ampliada. Só assim será possível a prática
do Lean verdadeiro, de forma multidisciplinar, em que os próprios colaboradores tornar-se-ão os
multiplicadores do pensamento enxuto.
Referências
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reducing erros. Chicago: American College of Healthcare Executives, 2002.
CAMERON, K. S; QUINN, R. E. Diagnosing and changing organizational culture: based on the

competing values framework. San Francisco: John Wiley & Sons, 2006.
GRABAN, M. Hospitais Lean: melhorando a qualidade, a segurança dos pacientes e o envolvimento

dos funcionários. Porto Alegre: Bookman, 2013.
LIKER, J. K. O modelo Toyota: 14 princípios de gestão do maior fabricante do mundo. Porto Alegre:
Bookman, 2015.
LIKER, J. K.; COMVIS, G. L. O modelo Toyota de liderança Lean: como conquistar e manter a excelência
pelo desenvolvimento de lideranças. Porto Alegre: Bookman, 2013.
LIKER, J. K.; FRANZ, J. K. O modelo Toyota de melhoria contínua: estratégia + experiência operacional
= desempenho superior. Porto Alegre: Bookman, 2013.
LIKER, J. K.; MEIER, D. O Modelo Toyota – Manual de Aplicação: um guia prático para a implementação
dos 4Ps da Toyota. Porto Alegre: Bookman, 2007.
LIKER, J. K.; OGDEN, T. N. A crise da Toyota: como a Toyota enfrentou o desafio dos recalls e da
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PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir
os custos. Porto Alegre: Bookman, 2007.
PRESTES, A. et al. (Orgs.). Manual do gestor hospitalar. Brasília: Federação Brasileira de Hospitais,
2019.
148
SBCOACHING – SOCIEDADE BRASILEIRA DE COACHING. Mindset: entenda o conceito e como utilizá-
lo a seu favor. SBCoaching, 9 jan. 2019. Disponível em: https://www.sbcoaching.com.br/blog/
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WOMACK, J. P; JONES, D. T. A mentalidade enxuta nas empresas: elimine o desperdício e crie

riqueza. 6ª reimpressão. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
WOMACK, J. P; JONES, D. T.; ROOS, D. A máquina que mudou o mundo: baseado no estudo do
Massachusetts Institute of Technology sobre o futuro do automóvel. 10ª reimpressão. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2004.
DENNIS, P. Produção Lean simplificada: um guia para entender o sistema de produção mais
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JOINT COMMISSION. O pensamento Lean na saúde: menos desperdício e filas e mais qualidade e
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LIKER, J. K.; ROSS, K. O modelo Toyota de excelência em serviços: a transformação nas organizações
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ØVRETVEIT, J. Melhoria de qualidade que agrega valor: o cuidado de saúde. Rio de Janeiro:
Proqualis; ICICT/Fiocruz, 2015.
ROTHER, M. Toyota Kata: gerenciando pessoas para melhoria, adaptabilidade e resultados

excepcionais. Porto Alegre: Bookman, 2010.
149
CAP. 8
TRANSIÇÃO DE
CUIDADOS PARA
O AMBIENTE
EXTRA-
HOSPITALAR
Luiza Watanabe Dal Ben
Objetivos
» Apresentar o conceito de transição de cuidados e sua importância na gestão de condições
crônicas;
» Expor as modalidades de transição de cuidados para o ambiente extra-hospitalar;
» Propor reflexões sobre as inovações em gestão na transição de cuidados.
Histórico e conceito: transição de cuidados

A transição de cuidados constitui-se um conjunto de ações que visam à coordenação e à
continuidade do cuidado, como a transferência entre diferentes locais ou entre diferentes níveis
de assistência, que envolve o paciente, os familiares, os cuidadores e os profissionais da saúde. É
sinônimo de longitudinalidade e integralidade, que são os princípios incorporados e praticados nos
modelos de assistência do Sistema Único de Saúde (SUS) e da Saúde Suplementar. Usualmente, é
direcionado a populações com alto risco em condições crônicas, com elevada demanda associada
às necessidades de saúde relevantes e elegíveis para uma assistência de longo prazo.
As estratégias de transição de cuidado, identificadas em estudos de revisão integrativa em

países da América Latina, apontam seus componentes como: planejamento de alta, planejamento
antecipado do cuidado, educação do paciente e promoção do autogerenciamento, segurança
no uso de medicações, comunicação completa de informações e acompanhamento ambulatorial
do paciente. Estas estratégias são realizadas pelos membros de equipes multidisciplinares, e os
enfermeiros têm o papel principal na promoção de transições de cuidado seguras. As atividades
devem ser iniciadas desde a admissão até o momento da alta, como é recomendado pelos programas
internacionais de transição de cuidado.1,2
Uma forma recomendada, à semelhança da experiência nos Estados Unidos, é priorizar os

grupos-alvo para integrar os cuidados, com condições crônicas como doença pulmonar obstrutiva
crônica e insuficiência cardíaca congestiva, para, aos poucos, ampliar, por exemplo, por uma
metodologia geográfica, para a assistência de outras doenças e complexidade da assistência. Braet
et al.3 constataram que as intervenções projetadas, iniciadas durante a internação hospitalar e
continuadas após a alta, para melhorarem a transição de atendimento do hospital ao domicílio,
são eficazes na redução da readmissão hospitalar. Um fator-chave na diminuição das readmissões
1
LIMA, M. A. D. S. et al. Estratégias de transição de cuidados nos países latino-americanos: uma revisão integrativa. Revista Gaúcha
Enfermagem, v. 39, p. 1-12, 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rgenf/v39/pt_1983-1447-rgenf-39-04-e20180119.pdf. Acesso
em: 15 maio 2020.
2
OLIVEIRA, L. R. Descrição do serviço de desospitalização de um hospital privado no município de São Paulo. 2018. Dissertação
(Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, 2018.
3
BRAET, A. et al. Effectiveness of discharge interventions from hospital to home on hospital readmissions: a systematic review. JBI
Database of Systematic Reviews and Implementation Reports, v. 14, n. 2, p. 106-173, 2016. Disponível em: https://pubmed.ncbi.nlm.
nih.gov/27536797/. Acesso em: 20 jun. 2020.
151
8. TRANSIÇÃO DE CUIDADOS PARA O AMBIENTE EXTRA-HOSPITALAR
hospitalares está na promoção do empoderamento dos pacientes, que ocorre pelo aumento da
capacitação para o autocuidado deles e do treinamento dos seus cuidadores. Isso requer sistemas
financeiros que apoiem e facilitem a colaboração entre hospitais e atendimento domiciliar.4
A efetividade de redes assistenciais integradas e coordenadas para a população idosa discorre

que programas com a integração dos serviços de atenção primária, hospitalar, centro-dia, serviços
domiciliares e sociais, e a gestão de caso com plano de cuidados, são os elementos-chave para a
continuidade do cuidado.5
Um dos fatores que contribui para uma assistência segura aos pacientes é a continuidade com
a integração de processos, informações, personalização atendendo às necessidades e aos valores dos
pacientes, inseridos em ambientes adequados, tais como hospital, unidade de cuidados prolongados,
ambulatório, hospital-dia, atenção domiciliar, entre outros. O estudo apresentado pelo Anuário da
Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil indica que 30% dos pacientes internados nos hospitais
poderiam ser atendidos em outro perfil de serviço, e os custos com internações desnecessárias giram
em torno de R$ 10 bilhões por ano, o que reforça a importância de acompanharmos os pacientes em
seu curso de condição de saúde objetivando uma assistência segura e de qualidade.6
O perfil da população mais idosa e dos doentes em condições crônicas com comorbidades
induz a necessária e crescente integração entre os prestadores de serviços de saúde, atores centrais
do sistema de saúde e responsáveis pela maior parte do valor entregue aos pacientes, resultando em
uma competição de soma positiva baseada em resultados.7 No Brasil, apesar do crescente aumento
nos custos da saúde, não se tem evidenciado uma melhoria de qualidade na assistência considerando
a restrição ao acesso, o volume de eventos adversos e os índices de satisfação dos pacientes, o que
corrobora para que sejam redirecionadas estratégias de ações e serviços para entregar valor em
saúde, definidas como a relação entre os resultados que importam para os pacientes, que são os
desfechos clínicos e o custo para atingir estes resultados.8
Apresentamos algumas informações sobre as modificações ocorridas nos padrões de morte,

morbidade e incapacidades que circundam a condição de saúde no Brasil:
» É uma transição epidemiológica que conduz à tripla carga de doenças, em que se manifestam
os quadros de infecções de curso longo, como HIV/Aids, hanseníase, certas hepatites virais; a
desnutrição e os problemas de saúde reprodutiva; as causas externas e as doenças crônicas,
como distúrbios mentais de longo prazo; as deficiências físicas e estruturais contínuas, como
amputações e deficiências motoras persistentes, estimando-se que 85% da carga total de
4
Ibidem.
5
VERAS, R. P. et al. Integração e continuidade do cuidado em modelos de rede de atenção à saúde para idosos frágeis. Revista de
Saúde Pública, v. 48, n. 2, p. 357-365, 2014. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0034-89102014000200357&script=sci_
abstract&tlng=pt. Acesso em: 15 maio 2020.
6
IESS – INSTITUTO DE ESTUDOS DE SAÚDE SUPLEMENTAR. Anuário da Segurança Assistencial Hospitalar no Brasil. Belo Horizonte:
IESS, 2017. Disponível em: https://www.iess.org.br/cms/rep/anuario_atualizado_0612.pdf. Acesso em: 15 jun. 2020.
7
PORTER, M. E.; TEISBERG, E. O. Repensando a saúde: estratégias para melhorar a qualidade e reduzir os custos. Tradução de Cristina
Bazan. Porto Alegre: Bookman, 2007. p.139-200.
8
SILVA, G. E. S.; MALIK, A. M. Valor em saúde. GV Executivo, v. 18, p. 13-15, 2019. Disponível em: https://pesquisa-eaesp.fgv.br/sites/
gvpesquisa.fgv.br/files/arquivos/valor_em_saude.pdf. Acesso em: 10 maio 2020.
152
doenças está em condições crônicas;9,10
» O Disability Adjusted Life Years (Daly), que representa anos de vida perdidos ajustados
por incapacidade, foi estimado para o Brasil em 2008. O seu cálculo é a soma de dois
componentes: o de mortalidade, representado pelos anos de vida perdidos em decorrência
de morte prematura (years of life lost – YLL), e o de morbidade, caracterizado pelos anos de
vida saudável perdidos em virtude de incapacidade (years lost due to disability – YLD). Daly =
YLL + YLD. Em 2008, no Daly, preponderaram as doenças crônicas não transmissíveis (DCNTs)
em todas as regiões do país, em particular as doenças cardiovasculares, os transtornos
mentais, o diabetes e a doença pulmonar obstrutiva crônica, elevada carga das causas
externas, principalmente a dos homicídios e dos acidentes de trânsito;11
» Uma transição demográfica que leva ao envelhecimento rápido da população: as pessoas
com mais de 60 anos consomem seis vezes mais internações hospitalares do que os adultos
na faixa dos 40 anos.12 Uma transição nutricional em que 55,7% da população está com
sobrepeso, prevalente na faixa etária de 18 a 24 anos, devido ao consumo de alimentos
ultraprocessados, com alto teor de gordura e açúcar, e ao estilo de vida vigente no país.13
Esses são os desafios que os gestores enfrentam no cotidiano ao elaborarem suas estratégias
de negócio, pois todos os itens mencionados interferem no aumento de condições crônicas de saúde.
Outra variável presente que impacta o aumento nos custos em saúde é a transição
tecnológica, com a alta produção de conhecimentos e avanços da ciência em saúde e consequente
demanda de incorporação pelos serviços, mesmo com a implementação de regulamentações pela
Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias em Saúde do Ministério da Saúde (MS), na
integração de novas drogas, técnicas e equipamentos que, em função de seu alto volume, superam
a capacidade dos sistemas de saúde em aplicá-las de forma racional,14 como também a coexistência
dos avanços tecnológicos em saúde, permitindo a sua utilização em ambientes extra-hospitalares
com total segurança. Portanto, reformular e inovar as práticas de administração em saúde torna-se
vital, principalmente para a gestão da transição dos níveis de intensidade dos cuidados.
Diante do crescente número de pessoas idosas e em condições crônicas, indaga-se: quais

são os caminhos que os gestores devem trilhar para contribuir com uma melhor percepção e
protagonismo para o autocuidado dos usuários em prol de sua saúde?
9
MENDES, E. V. A abordagem das condições crônicas pelo Sistema Único de Saúde. Ciência & Saúde Coletiva, v. 23, n. 2, p. 431-436, 2018.
(Entrevista). Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-81232018000200431&lng=en&nrm=iso&tlng
=pt. Acesso em: 7 maio 2020.
10
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância de Doenças e Agravos não Transmissíveis
e Promoção da Saúde. Saúde Brasil 2018: uma análise de situação de saúde e das doenças e agravos crônicos – desafios e perspectivas.
Brasília: MS, 2019a.
11
LEITE, I. C. et al. Carga de doença no Brasil. Caderno de Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 31, n. 7, p. 1551-1564, jul. 2015. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/csp/v31n7/0102-311X-csp-31-7-1551.pdf. Acesso em: 10 maio 2020.
12
VECINA NETO, G.; MALIK, A. M. Tendências na gestão da saúde. GV Executivo, v. 16, n. 4, p. 13-16, 2017. Disponível em: https://rae.fgv.
br/gv-executivo/vol16-num4-2017/tendencias-na-gestao-saude. Acesso em: 7 maio 2020.
13
BRASIL. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Vigitel Brasil 2018: vigilância de fatores
de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico – estimativas sobre frequência e distribuição sociodemográfica de
fatores de risco e proteção para doenças crônicas nas capitais dos 26 estados brasileiros e no Distrito Federal em 2018. Brasília: MS, 2019b.
Disponível em: https://portalarquivos2.saude.gov.br/images/pdf/2019/julho/25/vigitel-brasil-2018.pdf. Acesso em: 11 maio 2020.
14
LIMA, S. G. G.; BRITO, C.; ANDRADE, C. J. C. O processo de incorporação de tecnologias em saúde no Brasil em uma perspectiva
internacional. Ciência e Saúde Coletiva, v. 24, n. 5, p. 1709-1722, May 2019. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S1413-
81232019000501709&script=sci_abstract&tlng=pt. Acesso em: 7 maio 2020.
153
A entrega de valor aos pacientes pode ser realizada por meio de modalidades de cuidados
transicionais, pois estes contribuem para o usuário usufruir uma melhor qualidade de vida, o que é
positivo para a sustentabilidade do negócio e do ecossistema da saúde.
Portanto, a reformulação e a inovação da gestão de altas hospitalares visando à continuidade

de cuidado são fundamentais, incluindo a prática do cuidado transicional como uma opção,
principalmente aos pacientes em condições crônicas.
Modalidades de cuidados transicionais

A continuidade de cuidado em Rede de Atenção à Saúde (RAS) do SUS proporciona um
processo adequado da necessidade da transição dos níveis assistenciais. O setor privado adota
algumas modalidades de cuidados transicionais para conseguir reduzir a fragmentação da assistência
prestada e elevar a percepção da assistência pelos pacientes atendidos em sua rede. As modalidades
serão apresentadas a seguir.
Hospitais de transição (cuidados continuados)

Promovem um cuidado interdisciplinar especializado; intensificam os cuidados de forma
coordenada, de acordo com as necessidades de cada paciente e de seus familiares; adequam o
trabalho de uma equipe interdisciplinar, o tempo necessário; compartilham todas as decisões com os
usuários e os familiares visando à reabilitação, à estabilização ou aos cuidados paliativos. São pacientes
clinicamente estáveis, que ainda necessitam de medicamentos, materiais, equipamentos, recursos
para a manutenção da saúde e preparo da família; a complexidade é alta, não estão em condições
de serem transferidos do hospital diretamente para seus domicílios. Na cadeia produtiva da saúde,
os hospitais de transição atendem, também, os pacientes que estão em atenção domiciliar e que
necessitam de cuidados médicos 24 horas por dia, bem como de enfermagem, equipe interdisciplinar
e exames diagnósticos visando à estabilidade clínica (agudização de condição crônica).
O espaço físico é construído sob as normas da Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) nº 50 da

Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).15 Os processos são estabelecidos nos padrões de
segurança nacionais e internacionais. O cuidado é centrado no usuário e em seus familiares, por isso
sua estrutura é adaptada, tornando-se diferente do hospital tradicional. Possui equipe especializada
e estruturas específicas, que visam à busca da recuperação das funcionalidades dos clientes, sempre
com apoio e com a inclusão dos familiares no processo do plano terapêutico.
Exemplificando: pacientes ortopédicos pós-cirúrgicos; sequelas de acidente vascular

encefálico; dependentes de dispositivos, como traqueostomia, gastrostomia, cateter venoso
central; dependentes de ventilação mecânica ou de suporte respiratório que estão em situação de
dependência total para o autocuidado.
15
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC Anvisa nº 50, de 21 de fevereiro de 2002. Dispõe sobre
o regulamento técnico para planejamento, programação, elaboração e avaliação de projetos físicos de estabelecimentos assistenciais de
saúde. Brasília: Anvisa, 2002.
154
No hospital de transição, a equipe interdisciplinar avalia e reavalia constantemente, de
acordo com a evolução do paciente, o plano terapêutico estabelecido, segundo as métricas a serem
alcançadas. A intensificação de forma coordenada do cuidado inclui a avaliação dos exercícios, que
visam potencializar ao máximo a reabilitação das funcionalidades, envolvendo a equipe (médicos,
enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas e técnicos de enfermagem) para evitar
riscos de subnutrição, prevenir lesões de pele e complicações inerentes aos dispositivos. O paciente é
mantido sentado o máximo de tempo possível, incluindo no plano de cuidados, além da conciliação
da terapêutica medicamentosa, a estimulação visual, auditiva, sensitiva e cognitiva, com apoio de
recursos audiovisuais (vídeos, fotografias com a participação ativa dos familiares). É comum que,
em 90 dias, o paciente tenha alta, com o apoio de um cuidador familiar, alimentando-se por via
oral e com maior autonomia. A família acompanha todos os procedimentos técnicos, incluindo a
permanência na área externa (jardim), proporcionando a realização de desejos do paciente, tais
como receber a visita do animal de estimação (após permissão da Comissão de Infecção).
A equipe interdisciplinar é composta por médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem,

farmacêuticos, nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais, psicólogos
e assistentes sociais, que atuam em conjunto no cumprimento, na avaliação e na reavaliação do
plano terapêutico.
O setor privado oferece serviços a pacientes e familiares, com articulação entre hospitais,
operadoras de saúde e prestadores de serviços, um trabalho educativo junto a famílias, pacientes e
médicos sobre a lógica de rede articulada, referenciada e integrada na assistência à saúde.
Nos últimos anos, houve um crescimento de hospitais de transição nos estados do Paraná,
do Rio Grande do Sul, de Minas Gerais, de São Paulo, do Rio de Janeiro, da Bahia e do Espírito Santo
para atender a uma demanda crescente do mercado. Em 2020, foi criada a Associação Brasileira
dos Hospitais e Clínicas de Transição (ABRAHCT), com sede em São Paulo, iniciativa que demonstra
a necessidade desta modalidade no mercado nacional, visando ao cuidado transicional seguro.
Todos oferecem serviços de reabilitação e cuidados paliativos, com inclusão dos familiares no
compartilhamento de decisões, o que os empodera para o autocuidado.
Unidades de Cuidados Prolongados (UCPs)

Estão organizadas em unidades de internação, como serviço dentro de um hospital geral
ou especializado, e em Hospital Especializado em Cuidados Prolongados (HCP). Na RAS, as UCPs
(15 a 25 leitos) e o HCP (mínimo de 40 leitos) constituem estratégia de cuidado intermediária entre
os cuidados hospitalares de caráter agudo e crônico reagudizado e a atenção básica, inclusive
a atenção domiciliar, prévia ao retorno do usuário ao domicílio. Os objetivos das UCPs são: a
prestação individualizada e humanizada de assistência ao usuário hospitalizado que necessite de
cuidados em reabilitação intensivos, semi-intensivos ou não intensivos para o restabelecimento das
funções e atividades e a recuperação de sequelas; a articulação entre as equipes multidisciplinares
das UCPs com as equipes de atenção básica, inclusive atenção domiciliar, centros de referência
em reabilitação e com outras equipes que atuem nos demais pontos de atenção do território,
permitindo a efetivação da integralidade da assistência e a continuidade do cuidado; e a garantia da
alta hospitalar responsável.16
16
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria GM n° 2.809, de 7 de dezembro de 2012. Estabelece a organização dos cuidados prolongados para
retaguarda à Rede de Atenção às Urgências e Emergências (RUE) e às demais Redes Temáticas de Atenção à Saúde no âmbito do Sistema
Único de Saúde (SUS). Diário Oficial da União, Brasília, 2012b.
155
A implantação de leitos de longa permanência no Hospital das Clínicas de Ribeirão Preto-

SP teve impacto positivo no aumento de 607 novas vagas oferecidas pela instância terciária,
considerando a média de internação de sete dias. O hospital aumentou vagas para áreas de
estrangulamento do sistema, como a Neurologia, em 66%, e Unidade de Terapia Intensiva (UTI), em
50%; vagas totais: 9,3%.17
A implantação de UCPs no Hospital da Irmandade das Santas Casas de Misericórdia de Ipuã-

SP e de Pedregulho-SP, desde 2013, demonstra resultados positivos, com melhora da funcionalidade
dos pacientes. As duas UCPs foram avaliadas com instrumentos validados internacionalmente,
aplicados pela equipe interdisciplinar, na admissão e na alta do paciente. Estas métricas das UCPs18
serão apresentadas a seguir.
» Métricas das UCPs:

› Índice de Barthel: avalia a independência funcional e a mobilidade, sendo aplicado
pelo fisioterapeuta e pelo terapeuta ocupacional. Obtém-se o resultado de acordo
com a pontuação. Considera-se de 0 a 15 pontos dependência total; de 20 a 35 pontos
dependência grave; de 40 a 55 pontos dependência moderada; de 60 a 95 pontos
dependência leve; e 100 pontos independente;
› Escala de Braden: tem como objetivo a avaliação do risco de desenvolvimento de lesões de pele
por pressão. É aplicada pelo enfermeiro. Esta escala analisa seis fatores no paciente, tais como:
percepção sensorial; umidade; atividade; mobilidade; nutrição; e fricção e cisalhamento. Estes
fatores são ponderados de 1 a 4 pontos, exceto o último, que é de 1 a 3 pontos. É considerado
alto risco quando se obtiver uma pontuação igual ou inferior a 16 pontos;
› Miniavaliação nutricional (MNA®): constitui uma ferramenta de controle e avaliação
desenvolvida pela indústria em parceria com equipe de geriatras para identificar pacientes
idosos desnutridos e com risco de desnutrição, sendo aplicada pelo nutricionista;
› Escala de Pfeiffer: questionário para rastreio cognitivo, constituído de dez itens
relacionados às habilidades cognitivas. Usualmente, é aplicado pelo psicólogo.
Considera-se de três a sete erros uma deterioração leve/moderada, e de oito a dez erros
como deterioração mental severa. Para as pessoas com baixa escolaridade, permite-se
um erro a mais; e para os de estudos superiores, contabiliza-se um erro a menos;
› Escala de Gijon: utilizada para mensurar o risco social, aplicada pelo assistente social e subdividida
em cinco itens: situação familiar; econômica; habitação; relações sociais; e suporte de rede
social. Cada item pontua de 0 a 5 pontos, o que resulta na classificação em uma das seguintes
categorias: normal ou risco social baixo; risco social intermediário; e risco social elevado.
› Escala de depressão geriátrica (EDG-15): utilizada para avaliação da sensibilidade aos
sintomas depressivos no idoso, composta de 15 itens, com ponderação de 1 ponto
para cada item, de resposta sim/não. Pode ser autoaplicada ou feita por entrevistador
capacitado. O tempo médio para resposta é de 10 minutos. O escore de corte é maior ou
igual a 5 para determinar a presença de sintomas depressivos nos idosos.
PAZIN-FILHO, A. et al. Impacto de leitos de longa permanência no desempenho de hospital terciário em emergências. Revista de Saúde
17
Pública, v. 49, p. 83, 2015. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rsp/v49/pt_0034-8910-rsp-S0034-89102015049006078.pdf. Acesso

em: 10 maio 2020.
18
ANDRADE, M. M. O processo de trabalho em unidades de cuidado prolongado no estado de São Paulo. 2017. Dissertação
(Mestrado) – Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, São Paulo, 2017.
156
Os instrumentos de avaliação apresentados são protocolos utilizados na prática na Espanha
pelas enfermeiras gestoras de caso, também conhecidas como enfermeiras de continuidade de
cuidados ou enfermeiras hospitalares de enlace, que realizam a coordenação com os profissionais
de saúde e, em conjunto com o usuário e a família, estabelecem o plano de cuidados mais adequado
para cada paciente no pós-alta hospitalar. As atividades realizadas por enfermeiras hospitalares de
enlace relacionadas à continuidade do cuidado para a Atenção Primária à Saúde (APS) englobam
a especificidade do processo de trabalho, a disponibilidade de recursos, as habilidades e as
competências individuais para exercer a função de ligação entre os níveis assistenciais.19
Atenção domiciliar
Os serviços de assistência domiciliar (SADs) seguem a RDC nº 11 da Anvisa,20 que define o
funcionamento técnico das organizações de atenção domiciliar em relação à estrutura, aos processos
e aos resultados, considerando a responsabilidade das instituições, tanto públicas e privadas, da
admissão até a alta ou o óbito do paciente. Há necessidade de uma central de atendimento que
funcione 24 horas, todos os dias da semana, com capacidade de resolubilidade.
A atenção domiciliar é considerada a extensão do tratamento do hospital, do pronto

atendimento e do ambulatório para o domicílio dos pacientes. A conformação do modelo de
atenção domiciliar possibilita a garantia da continuidade de cuidados e integralidade, substitutiva e
complementar às modalidades de atenção à saúde já existentes. A redução de custos está presente na
prevenção de internações hospitalares evitáveis, menor exposição ao risco de infecção relacionada
à assistência à saúde e apoio às escolhas dos pacientes e familiares em serem assistidos em seus
domicílios. No SUS, a atenção domiciliar está regulamentada desde 2002.
No setor privado, a atenção domiciliar tem sido praticada desde o início da década de 1990,
sendo considerada um benefício extracontratual. Não está incluída no roll de procedimentos pela
Agência Nacional de Saúde (ANS). A prática denota que as operadoras de planos de saúde consideram
uma boa ferramenta de gestão, pois há mais de duas décadas tem sido praticada pela autogestão,
pelas cooperativas médicas, pelas operadoras verticalizadas e pelos seguros de saúde.
Utiliza-se um instrumento para classificar os pacientes para a atenção domiciliar, a Tabela

de Avaliação para Planejamento de Atenção Domiciliar,21 que inclui: critérios de elegibilidade;
planejamento da atenção domiciliar (PAD) de 12 a 24 horas de assistência contínua de enfermagem, de
acordo com a complexidade clínica do paciente; critérios de apoio para indicação de PAD, relacionados
ao grau de dependência, ao risco para complicações, à morbidade; e procedimentos técnicos. Para
pacientes pediátricos, a pontuação da escala de Katz é de 2 pontos. A soma dos escores direciona
a classificação do paciente nas modalidades de atenção domiciliar: programa de monitoramento
de condições de saúde (continuidade do tratamento); assistência ou atendimento domiciliar
19
COSTA, M. F. B. N. A. et al. A continuidade do cuidado de enfermagem hospitalar para a Atenção Primaria à Saúde na Espanha.
Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 53, p. 1-8, 2019. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0080-62342019000100441&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 18 jun. 2020.
20
BRASIL. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. RDC Anvisa nº 11, de 26 de janeiro de 2006. Dispõe sobre o
regulamento técnico de funcionamento de serviços que prestam a atenção domiciliar. Brasília: Anvisa, 2006.
21
NEAD – NÚCLEO NACIONAL DAS EMPRESAS DE SERVIÇOS DE ATENÇÃO DOMICILIAR. Tabela de Avaliação para Planejamento de
Atenção Domiciliar. São Paulo: Nead, [s.d.]. Disponível em: https://www.neadsaude.org.br/pdfs/5-FINAL-SITE.pdf. Acesso em: 20 maio 2020.
157
(procedimentos, terapia medicamentosa, sessões de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia,

avaliação e acompanhamento de nutricionista e enfermeiro); e internação domiciliar de 12 e 24
horas. Até 5 pontos, são considerados procedimentos pontuais exclusivos (curativos, medicações
parenterais) ou outros programas; de 6 a 11 pontos, atendimento multiprofissional – são incluídos
os procedimentos desde que não sejam exclusivos; de 12 a 17 pontos, é considerada internação
domiciliar 12 horas; e de 18 ou mais pontos, é considerada internação domiciliar 24 horas.22
A avaliação de elegibilidade dos pacientes inclui critérios administrativos e psicossociais.23 A

cobertura pelos planos de saúde tem sido ampliada para reabilitação, cuidados pós-agudos (cirurgias
ortopédicas, pós-acidente vascular encefálico), antibioticoterapia (outpatient parenteral antimicrobial
therapy – Opat),24,25 cuidados paliativos, e mesmo após uma consulta médica ou do pronto socorro.
A habilidade do enfermeiro de cuidados domiciliares na educação do paciente é tão importante
quanto a habilidade e a competência na realização de procedimentos de terapia infusional, pois isso
contribui com resultados favoráveis relacionados à segurança e adesão à administração de infusão
dos pacientes/familiares/cuidadores. A aprendizagem é avaliada por demonstrações de retorno
para habilidades psicomotoras. Estratégias como teach-back são apropriadas para a avaliação do
conhecimento cognitivo, como nomear os sinais/sintomas para informar prontamente ao enfermeiro
sobre os cuidados domiciliários ou de farmácia.26 Com o avanço da tecnologia, a realização de
exames laboratoriais, eletrocardiograma, ultrassom, raio-X, tem sido feita em domicílio.
No setor público, as diretrizes são claras, determinadas e divulgadas pelo MS, no sentido de
ampliar a atenção básica por meio do fortalecimento do programa Estratégia de Saúde da Família
(ESF), e do Programa Melhor em Casa, sendo um dos seus eixos proporcionar celeridade ao processo
de alta hospitalar com cuidado continuado no domicílio. A atenção domiciliar é indicada para pessoas
com estabilidade clínica que necessitam de atenção à saúde em situação de restrição ao leito, ao lar,
de maneira temporária ou definitiva ou em grau de vulnerabilidade, na qual a atenção domiciliar é
considerada a oferta mais oportuna para tratamento, paliação, reabilitação e prevenção de agravos,
tendo em vista a ampliação de autonomia do usuário/paciente/família/cuidador. Os objetivos do SAD
são: redução da demanda por atendimento hospitalar; redução do período de permanência de usuários
internados; humanização da atenção à saúde, com ampliação da autonomia dos usuários; transição de
cuidados (desinstitucionalização); e otimização dos recursos financeiros e estruturais da RAS.27
A atenção domiciliar no SUS está organizada em três modalidades – AD1, AD2 e AD3 –,
que diferem de acordo com as necessidades de cuidados demandados de cada paciente/família,
22
NEAD – NÚCLEO NACIONAL DAS EMPRESAS DE SERVIÇOS DE ATENÇÃO DOMICILIAR. Manual de Boas Práticas. Práticas assistenciais:
avanços na assistência domiciliar. Fascículo VI. São Paulo: Nead, 2019. p. 20-27. Disponível em: https://www.neadsaude.org.br/wp-content/
themes/nead/nead-digital/boaspraticas06/#p=20. Acesso em: 20 maio 2020.
23
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Hospitalar e de Urgência. Segurança do
paciente no domicílio. Brasília: MS, 2016b.
24
OLIVEIRA, P. R. et al. Terapia antimicrobiana parenteral ambulatorial para infecções ortopédicas: uma experiência bem-sucedida em
saúde pública no Brasil. The Brazilian Journal of Infectious Diseases, v. 20, n. 3, p. 272-275, 2016. Disponível em: https://www.scielo.br/
scielo.php?script=sci_abstract&pid=S1413-86702016000300009&lng=pt&nrm=iso. Acesso em: 15 maio 2020.
25
SBI – SOCIEDADE BRASILEIRA DE INFECTOLOGIA. Novas diretrizes são lançadas pela SBI. Boletim SBI, SBI em Pauta, p. 3, mar. 2017.
Disponível em: https://www.infectologia.org.br/admin/zcloud/120/2017/03/Boletim_Marco_2017.pdf. Acesso em: 15 maio 2020.
26
GORSKI, L. A. The 2016 infusion therapy standards of practice. Home Healthcare Now, v. 35, n. 1, p. 10-18, 2017. Disponível em: https://
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27922994. Acesso em: 10 maio 2020.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Caderno de atenção domiciliar. Brasília:
27
MS, 2012a.
158
da complexidade clínica, do tipo de atenção, da frequência em relação à periodicidade das visitas/
avaliações, da intensidade do cuidado multiprofissional e da necessidade dos recursos da saúde –
equipamentos.28 O ambiente domiciliar propicia ao paciente cuidado pautado na humanização,
próximo da rotina da família, evitando hospitalizações desnecessárias, diminuindo o risco de
infecções,29 bem como promove a autonomia dos pacientes e familiares pela capacitação,
possibilitando aos usuários finalizarem o tratamento proposto em seus domicílios, por já terem
superado a fase aguda da patologia. A viabilidade econômica e assistencial é significativa: o custo
médio paciente/dia do SAD é 1.041% menor que o da internação hospitalar.30
Estudo31 revelou que os pacientes pediátricos hospitalares apresentaram 6,04 vezes mais
infecções e foram submetidos a 6,43 vezes mais procedimentos, quando comparados ao grupo
domiciliar, no qual se constatou menores índices de reinternações, sendo que 41,66% das crianças
estudadas nunca reinternaram e 76,19% das que precisaram de reinternação o fizeram após mais
de 30 dias desde a alta hospitalar. Outro benefício foi a disponibilização, em média, de 101,80 leitos
hospitalares pediátricos em cinco anos,32 o que demonstra o quanto os SADs são efetivos na redução
do número de procedimentos, de infecções e, consequentemente, dos gastos públicos com saúde.
O cuidado domiciliar é complexo e heterogêneo, características que exigem da equipe

assistencial alinhamento à sua expertise clínica, maturidade emocional e sensibilidade dos
profissionais para enfrentarem os desafios na busca do atendimento às expectativas dos clientes
e dos colaboradores, tendo como balizamento a segurança do paciente, pois o cuidado é realizado
no próprio ambiente do paciente/família/cuidador. A ambiência domiciliar é o espaço para se
prestar saúde, que requer dos prestadores de serviços uma visão sobre o ecossistema da saúde e o
desenvolvimento de suas competências sociorrelacionais, A utilização de telemedicina, telessaúde,
e-health e telehomecare possibilita ter um panorama do estado clínico do paciente a distância
em tempo real, monitorando e intervindo no tratamento de forma preventiva, eficiente e eficaz,
encurtando distâncias com rapidez nas intervenções, o que proporciona, também, redução de
custos e satisfação do usuário e dos colaboradores.
Os serviços de atenção domiciliar vinculados a hospitais de ensino promovem avanços na

atenção domiciliar pelo protagonismo dos profissionais e docentes envolvidos, que articulam com
os setores locais em busca de resolubilidade e cumprimento de sua missão de ensino e pesquisa.
O Hospital de Clínicas de Uberaba iniciou a assistência a pacientes dependentes de ventilação
mecânica, e contribui com ponderações sobre o benefício esperado frente aos riscos, ao desconforto
28
BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 825, de 25 de abril de 2016. Redefine a atenção domiciliar no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS) e atualiza as equipes habilitadas. Diário Oficial da União, Brasília, Seção 1, p. 33, 2016a.
29
PADOVEZE, M. C.; FIGUEIREDO, R. M. (Coords.). Prevenção e controle de infecções associadas à assistência extra-hospitalar: atenção
primária, ambulatório, serviços diagnósticos, assistência domiciliar, serviços de longa permanência. 2. ed. ampl. e rev. São Paulo: APECIH,
2019. p. 361-436.
30
REIS, G. F. M. Atenção domiciliar: análise do perfil dos pacientes na utilização de recursos e custos em uma cidade do sudeste do Brasil.
2018. Dissertação (Mestrado em Enfermagem) –Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto, São José do Rio Preto, 2018.
CARVALHO, A. J. L. Análise da efetividade de um serviço de atenção domiciliar pediátrico brasileiro. 2019. Dissertação (Mestrado
31
em Ciências da Saúde) – Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Uberlândia, Uberlândia, 2019.

32
Ibidem.
159
ou aos custos adicionais ao paciente33 e com discussão sobre diretivas antecipadas de vontade.34 O
Núcleo de Assistência Domiciliar Interdisciplinar (Nadi), do Instituto Central do Hospital das Clínicas
da Faculdade de Medicina da USP (FMUSP), criado desde 1996, exemplo de inovação, atende com
equipes interdisciplinares, compostas por médicos, enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos,
nutricionistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, cirurgiões-dentistas e farmacêuticos, que realizam, em
média, seis visitas diárias para garantir qualidade de vida aos doentes. Constitui um excelente espaço
de ensino, pesquisa e formação para residência multiprofissional e aprimoramento,35 e, anualmente,
realiza o Congresso Interdisciplinar de Assistência Domiciliar (Ciad), referência nacional.36
O setor de atenção domiciliar está avançando, com empresas que possuem selos de
acreditação de qualidade reconhecidos, como os da Joint Commission International (JCI), da
Organização Nacional de Acreditação (ONA), da Accreditation Canada International (ACI), entre
outras.
A educação permanente é vital para o alinhamento dos processos internos, a segurança

da assistência, a promoção da própria saúde dos profissionais para cuidar do outro, o exercício da
empatia e da compaixão, o trabalho em equipe e o empreendedorismo, buscando compreender
as expectativas dos pacientes/clientes e dos colaboradores, para que estes realizarem a entrega do
serviço, com valor agregado ao paciente e seus familiares.
Como cada domicílio representa um hospital virtual, o suporte para agilizar os processos,
com segurança e qualidade, é vital, bem como a comunicação e a logística, viabilizando transporte
seguro dos insumos, controle e armazenamento no local para o sucesso de todos os envolvidos.
O registro no prontuário do paciente é de suma importância, com a expressa autorização deste e
de seus familiares responsáveis, estando descrito quem pode ter acesso ao documento, pois este
permanece no domicílio em que o cuidado é prestado, sob a responsabilidade do SAD.
Na gestão da atenção domiciliar, o dimensionamento correto de pessoal, em termos

quantitativos e qualitativos, é de extrema relevância para uma prestação de assistência domiciliar de
qualidade, pois interfere diretamente na eficácia e no custo da assistência à saúde. Na enfermagem,
esse processo inclui as seguintes etapas: identificação da carga média de trabalho diária na
assistência domiciliar; determinação da proporção da categoria profissional da enfermagem;
jornada de trabalho da equipe de enfermagem e índice de segurança técnica, para a classificação
da complexidade clínica dos pacientes, equivalente em horas de assistência de enfermagem,37 e,
para a equipe multiprofissional, a utilização de escala adaptada do Nursing Activities Score (NAS),
principalmente para os pacientes das modalidades AD2 e AD3.38
33
BRASIL. Ministério da Saúde. Recomendações para a ventilação mecânica domiciliar. Brasília: MS, 2018.
34
DADALTO, L. et al. Diretivas antecipadas de vontade: um modelo brasileiro. Revista Bioética, v. 21, n. 3, p. 463-476, 2013. Disponível em:
https://www.scielo.br/pdf/bioet/v21n3/a11v21n3.pdf. Acesso em: 15 maio 2020.
35
YAMAGUCHI, A. M. et al. (Eds.). Assistência domiciliar: uma proposta interdisciplinar. São Paulo: Manole, 2010.
36
Veja mais em: www.ciad.com.br. Acesso em: 7 ago. 2020.
37
DAL BEN, L. W.; GAIDZINSKI, R. R. Proposta de modelo para dimensionamento do pessoal de enfermagem em assistência domiciliária.
Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 41, n. 1, p. 97-103, mar. 2007. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342007000100013. Acesso em: 15 maio 2020.
BÔAS, M. L. C. V.; SHIMIZU, H. E.; SANCHEZ, M. N. Elaboração de instrumento de classificação de complexidade assistencial de pacientes
38
em atenção domiciliar. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 50, n. 3, p. 434-441, maio/jun. 2016. Disponível em: https://
www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0080-62342016000300434&lng=en&nrm=iso&tlng=pt. Acesso em: 20 maio 2020.
160
» Métricas na atenção domiciliar:
O monitoramento, a avaliação da qualidade e a segurança do paciente em atenção domiciliar,
nas diferentes modalidades, são realizados pelos indicadores de estrutura, processo e resultados.
São cinco os indicadores preconizados no Anexo da RDC nº 11 da Anvisa,39 que,

obrigatoriamente, devem ser realizados e enviados, mensalmente ou semestralmente, pelos SADs,
descritos de acordo com as modalidades de atenção domiciliar, como: taxa de mortalidade para a
internação domiciliar; taxa de internação após atenção domiciliar; taxa de infecção para a internação
domiciliar; taxa de alta da assistência domiciliar; e taxa de alta da internação domiciliar. A regulação
solicita o preenchimento de acordo com o número de pacientes que receberam atenção domiciliar
no mês, considerando o número de pacientes no dia 15 de cada mês.
Para o Programa Melhor em Casa (SUS), os indicadores adotados são: a média de permanência
geral e de permanência por agravo; o percentual de usuários classificados por modalidades da atenção
domiciliar como AD1, AD2 e AD3 na admissão; o percentual de usuários por serviço de origem
(procedência); o percentual de usuários por conduta/motivo de saída (desfecho); o percentual de
usuários em atenção domiciliar por agravo/condição avaliada; e a capacidade de atendimentos do SAD.
No setor privado, os dados são coletados diariamente, analisados e discutidos pela Comissão
de Controle de Infecção, pela Comissão de Gestão de Atendimento ao Cliente e pela fonte pagadora
(planos de saúde), para, depois, serem transformados em gráficos visando às melhores compreensão
e comunicação de acordo com os protocolos de cada instituição.
Em todos os domicílios há um aparelho de comunicação eficiente (smartphone) corporativo,

para facilitar a comunicação de todos (família, paciente, colaboradores e fornecedores nos domicílios
dos pacientes); funciona, também, para conexão de dados de presença dos colaboradores, evolução
no prontuário físico e comunicação com a equipe interdisciplinar. Para os domicílios de pacientes em
monitoramento, a comunicação é realizada pela central de apoio 24 horas, sete dias da semana, com
o direcionamento resolutivo da situação.
O monitoramento contínuo de indicadores em atenção domiciliar que favorecem a

compreensão da satisfação dos pacientes, as análises do custo-benefício e do custo-efetividade da
terapêutica e o desfecho clínico da condição de saúde abrangem a assistência, a gestão de pessoas
e a continuidade do cuidado.
A seguir, apresentamos os indicadores considerados na prática da atenção domiciliar:
39
Ibidem.
161
Tabela 1 – Indicadores para gestão da atenção domiciliar
Indicador Fórmula de cálculo

Incidência de saída não planejada
de sonda oro/nasogastroenteral (Nº de extubação gástrica não planejada de sonda oro/
para aporte nutricional40 nasogástrica /
Incidência geral de extubação Nº total de pacientes com intubação gástrica) x 100
gástrica
Incidência de extubação gástrica (Nº de extubação gástrica planejada no período /

planejada Nº total de pacientes com intubação gástrica no período) x 100
Incidência de queda de paciente (Nº de quedas no período /

em atendimento no sistema de Nº total de pacientes atendidos em internação domiciliar no
internação domiciliar período) x 1000
(Nº de novas lesões de pele por pressão em pacientes na
Incidência de lesão de pele por modalidade de atenção domiciliar no período /
pressão41 Nº total de pacientes com risco de adquirir lesões de pele na
modalidade de atenção domiciliar no período) x 100
(Nº total de infecções do dispositivo /
Taxa de infecção por dispositivo
Nº total de pacientes/dia com o dispositivo) x 1000
(Nº total de intercorrências clínicas /
Taxa de intercorrências clínicas
Nº total de pacientes/dia) x 100
Fonte: Elaboração da autora do capítulo a partir da literatura do tema e indicadores usualmente aplicados.
É possível implantar o cuidado baseado em valor na

instituição hospitalar?
A mensuração é muito importante para o sucesso do gerenciamento à obtenção de melhorias
na organização. O cuidado transicional é um caminho para a entrega de valor ao paciente em
condições crônicas. A experiência de Silva (2018)42 durante o processo de implantação do cuidado
baseado em valor em um hospital universitário de alta complexidade revela que é um modelo de
sucesso e possível de ser executado. O gestor com conhecimentos técnicos e científicos possui a
seu favor um prévio saber teórico sobre as etapas, que o faz tomar decisões com mais segurança e
agilidade, superando suas dificuldades perante a compreensão e a análise dos fatos observados. Com
robustez, o pesquisador demonstra que o cuidado baseado em valor tem grande poder mobilizador,
40
NAVES, L. K.; TRONCHIN, D. M. R.; MELLEIRO, M. M. Incidência de extubação gástrica nos grupos pediátrico e adulto em um programa de
assistência domiciliar. Revista Mineira de Enfermagem, v. 18, n. 1, p. 61-67, jan./mar. 2014. Disponível em: https://cdn.publisher.gn1.link/
reme.org.br/pdf/en_v18n1a05.pdf. Acesso em: 20 maio 2020.
41
MACHADO, D. O. et al. Cicatrização de lesões por pressão em pacientes acompanhados por um serviço de atenção domiciliar. Texto
& Contexto Enfermagem, v. 27, n. 2, p. 1-8, 2018. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-
07072018000200329&lng=pt&tlng=pt. Acesso em: 20 maio 2020.
42
SILVA, G. E. S. A busca pelo cuidado baseado em valor em um hospital universitário. 2018. Dissertação (Mestrado em Gestão para
a Competitividade) – Escola de Administração de Empresas de São Paulo da Fundação Getúlio Vargas, São Paulo, 2018. Disponível em:
http://bibliotecadigital.fgv.br/dspace/bitstream/handle/10438/23984/A%20BUSCA%20PELO%20CUIDADO%20BASEADO%20EM%20
VALOR%20EM%20UM%20HOSPITAL%20UNIVERSIT%C3%81RIO.pdf?sequence=7&isAllowed=y. Acesso em: 15 maio 2020.
162
principalmente na área da saúde, que, majoritariamente, vai ao encontro do propósito esperado dos
profissionais de saúde, de fazer o melhor para as pessoas. Em todo o processo de mudança, a alta
liderança precisa estar presente, como um leme, direcionando e redirecionando para o alcance dos
propósitos do processo de mudança.
Por que adotar o cuidado transicional?

As condições crônicas tendem a crescer devido ao envelhecimento da população; as pessoas
com DCNTs utilizarão mais os serviços de saúde, principalmente a internação hospitalar.43 Elaborar
estratégias e implementá-las com a equipe interdisciplinar, para identificar e atender às necessidades
dos pacientes, familiares e cuidadores, ou seja, uma gestão sobre os fins, fará a diferença, com
integralidade para a obtenção de bons resultados. Os componentes da cadeia produtiva da saúde
possuem finalidades específicas. Cada instituição almeja que a jornada do paciente seja a melhor
possível. Ao agregar um serviço que acompanha a condição de saúde, faz com que aumente as
possibilidades de o paciente sentir-se valorizado e perceber a preocupação da instituição para com
ele, resultando em valor da entrega da prestação de serviços daquela instituição.
As governanças clínica e organizacional são vitais para a qualidade e a segurança dos

pacientes assistidos, principalmente os que estão em condições crônicas, em que é necessário
visualizar a assistência de longo prazo. O cuidado transicional proporciona essa possibilidade, no
local mais apropriado, pelo tempo certo e com os recursos adequados, o que resulta em desfechos
clínicos positivos de valor agregado a todos, inclusive para a sustentabilidade do sistema de saúde.
O ideal é que os setores público e privado juntem esforços para uma comunicação eficaz sobre a
finalidade dos equipamentos de saúde existentes no sistema de saúde brasileiro (unidades básicas
de saúde, Estratégia Saúde da Família, Programa Melhor em Casa, atenção domiciliar, hospitais) e
para a educação à saúde, e que a entrada no sistema de saúde deve ser pela APS, com adoção de
hábitos e estilo de vida saudáveis.
Os hospitais são entidades essenciais na cadeia produtiva da saúde. Os profissionais que

atuam nestas instituições têm uma demanda de usuários que buscam respostas e a integração dos
cuidados nas etapas antes da internação, denominadas de pré-agudos; durante a hospitalização,
que são os cuidados agudos; e após a alta hospitalar, para aqueles pacientes complexos, em situação
de pós-agudos. A comunicação é falha; importante é melhorar as lacunas existentes no SUS e na
Saúde Suplementar, que, atualmente, estão fragmentados, e aprimorar o valor para o paciente, com
informações coordenadas e compartilhamento e trocas entre os participantes do sistema de saúde.
Algumas atitudes que tornam o tratamento mais eficaz são:
» Iniciar com os cuidados de determinadas patologias experienciadas que obtiveram sucesso

internacionalmente;
» Orientar o usuário;
43
MALTA, D. C. et al. Doenças crônicas não transmissíveis e a utilização de serviços de saúde: análise da Pesquisa Nacional de Saúde
no Brasil. Revista de Saúde Pública, v. 51, supl. 1-4, p. 1-10, 2017. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/rsp/v51s1/pt_0034-8910-
rsp-S1518-87872017051000090.pdf. Acesso em: 15 maio 2020.
163
» Conhecer a ambiência domiciliar;

» Elaborar um plano de assistência em conjunto com o paciente e seu cuidador;
» Proporcionar um tempo para que o paciente compreenda como será o processo e entenda a
importância de sua participação para o restabelecimento de sua saúde;
» Possibilitar condições prévias para o paciente realizar adaptações visando facilitar sua
recuperação.
Assim, o profissional visualizará se o tratamento proposto é o mais adequado para aquele
paciente, diante das circunstâncias de sua rede social, como, também, conseguirá dar mais atenção
ao acompanhamento da reabilitação e da pós-hospitalização, o que eleva a taxa de sucesso de uma
cirurgia e permite possível redução do tempo de hospitalização.
O hospital deve estar voltado para atender os pacientes de situação aguda e agudização das
condições crônicas, e serem centros de tecnologia e de pesquisa para reduzir as mortes prematuras
e influenciar políticas públicas para o bem de todos.
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167
CAP. 9
GESTÃO
DE CUSTOS
Marcelo Accetta
Objetivos
» Apresentar a gestão de custos como essencial para o planejamento da cadeia produtiva;
» Instrumentalizar os gestores hospitalares para a reflexão sobre custos e seus desdobramentos;
» Proporcionar uma reflexão sobre o aperfeiçoamento do desempenho, tornando uma
referência na negociação, na maximização dos resultados e no apoio no processo de tomada
de gestão.
A importância de se pensar sobre os custos

hospitalares
Cada vez mais a área de custos tem ganhado espaço na gestão das organizações de saúde,
por oferecer o suporte necessário à tomada de decisão. Com a utilização de técnicas adequadas
e instrumentos de apuração, controle e prospecção, é possível aferir maior eficiência gerencial,
tornando-se uma vantagem competitiva no segmento saúde, ao passo que ações estratégicas são
inseridas no planejamento institucional.
Nesse ínterim, com a globalização e a crescente complexidade das instituições de saúde,

integradas ao sistema de saúde público e privado, é necessário conhecer e acompanhar a saúde
financeira das organizações, os custos dos produtos e dos serviços para apurar e avaliar os seus
resultados, prospectar cenários, além de aprimorar a própria gestão.
Dentre alguns dos benefícios possíveis com uma adequada gestão desses temas, citamos:
» Correta formatação de preços dos serviços hospitalares, apoiada em dados reais e seguros,
melhorando, também, as negociações futuras;
» Aumento da rentabilidade;
» Diminuição do desperdício;
» Vantagem competitiva;
» Permanência no mercado.
O gestor hospitalar tem papel fundamental nesse processo, visto que se trata de algo
estratégico e que pode ser fator decisivo para a permanência da organização no mercado.
169
9. GESTÃO DE CUSTOS
A busca da eficiência na qualidade da atenção à saúde

A tendência de crescimento dos gastos em saúde, associada aos recursos a que está
submetido o sistema de saúde (os serviços públicos e privados), impõe aos seus dirigentes, principais
responsáveis pela condução dessas organizações, assegurar que a utilização dos recursos existentes
ocorra da forma mais racional possível. Diante disso, torna-se necessário conhecer os custos dos
produtos e dos serviços, para apurar e avaliar seus respectivos resultados, além de aprimorar a
própria gestão.
A eficiência, ou seja, a competência de ser produtivo e de conseguir o melhor rendimento

com o mínimo de erros, compreendida como uma relação entre insumos consumidos de forma
racional, para realizar uma dada produção num espaço de tempo, deve constituir-se num dos
objetivos das organizações de saúde e de seus dirigentes. Ter a eficiência como objetivo significa
considerar os assuntos relacionados à qualidade, inclusive avaliando continuamente a necessidade
de aportar recursos para fortalecer este segmento. Aliás, ser eficiente na utilização dos instrumentos
disponíveis é, certamente, uma condição básica para justificar a necessidade da solicitação de mais
recursos, caso necessário.
A tomada de decisão, o acompanhamento, a avaliação e o apoio técnico requerem um

conjunto de informações detalhadas e sistematizadas sobre o adequado funcionamento das ações,
entre elas a utilização dos recursos financeiros e orçamentários, bem como o conhecimento acerca
dos custos hospitalares. A gestão de custos deve servir de instrumento eficaz para o gerenciamento
e o acompanhamento dos serviços. O gestor hospitalar será capaz de desenvolver uma gestão
qualificada, baseada em informação de resultados, quando considerar a necessidade de possuir
uma estrutura de custos do sistema produtivo da unidade. Com uma sistemática confiável de
apuração, será possível uma análise completa, com a possibilidade de identificar o grau de eficiência
organizacional.
A gestão de custos como fonte de informação

A gestão de custos pode ser considerada uma técnica de controle administrativo, que permite
a implantação de medidas corretivas e estratégicas, para um melhor desempenho, ofertando o
mapeamento de toda a rentabilidade e o acompanhamento dos resultados dos serviços. Por ser,
ainda, um instrumento de suporte financeiro, a gestão de custos também é um suporte estratégico
e necessário para o auxílio no levantamento da distribuição dos gastos, das reservas orçamentárias,
do orçamento setorizado, do seu planejamento e das suas ações.
Para a implantação da gestão de custos em hospitais, normalmente se faz necessária a

inserção de uma estrutura com novos processos, dinamicamente construída, a fim de possibilitar
o controle e a medição de gastos. Interessante destacar que a integração das informações setoriais,
bem como a ampliação da comunicação entre as áreas, podem ser complexas no início, em
virtude da própria estrutura organizacional, pela multiplicidade de serviços e de profissionais que
geram, simultaneamente, um volume expressivo de dados, os quais necessitam ser capturados e
processados. Contudo, com a divulgação dos resultados às equipes e a apresentação dos benefícios
170
aferidos, o processo passa a fazer parte da rotina de forma horizontal na instituição.
Para um gestor hospitalar, o conceito de custo deve possuir um significado particular, às vezes
radicalmente diferente daquele comumente conhecido e presente nos registros contábeis. Já na
concepção econômica de custos, e em essência na teoria econômica, gira em torno da visão de que
os recursos são de necessidades ilimitadas para recursos limitados ou escassos. Nesta concepção,
toda a ordenação produtiva também passa, necessariamente, a ser uma estrutura de escolha, já que
os recursos utilizados em um determinado processo produtivo não estarão disponíveis para serem
usados em outra alternativa de produção.
Diante disso, deparamo-nos com algumas situações chamadas de “custo-oportunidade”

ou “custo social”, que refletem essa escassez de recursos. O custo-oportunidade incorpora a noção
de que os recursos (humanos, monetários e materiais) utilizados para salvar a vida de uma pessoa
não estão mais disponíveis para serem utilizados para outra (ou outras). Não se trata de negar a
concepção, tão comum entre os profissionais de saúde, de que a vida não tem preço, mas sim de
reconhecer que ela tem um custo que se expressa também em termos da saúde de outras pessoas.
Note-se que certos insumos existentes em abundância podem ter um custo de oportunidade menor
que seu preço ou custo monetário.1,2
Nesse sentido, é importante contextualizar que o processo decisório do gestor hospitalar

deve incluir aspectos relativos ao conceito de custo-oportunidade, com a essência de técnicas de
avaliação econômica, como nas análises de custo-benefício e custo-efetividade. Uma estrutura
decisória alicerçada nestes conceitos é fundamental para que sejam evitados os desperdícios e a má
alocação dos recursos.
Com o empoderamento do gestor em saúde, já não haverá mais espaço para a tomada
de decisões com base em opiniões pessoais. Um hospital bem-sucedido deve possuir um corpo
administrativo que conheça custos (pessoas certas, nos lugares certos) e que planeja, com todas
essas informações, investimentos de capital, com um bom conhecimento da situação da companhia,
e que estabeleça preços e salários com base em custos reais, provendo uma apuração exata destes.
A direção e os gestores necessitam de uma apuração detalhada, com informações claras, objetivas e
precisas de custos, pois eles trabalham com um “lucro líquido” habitualmente pequeno.
O gestor hospitalar deve estabelecer as taxas e os preços a partir da realidade dos

custos apurados. Para tanto, é imprescindível que o sistema de apuração estabelecido aproprie
corretamente os custos diretos e indiretos à respectiva unidade ou ao serviço do paciente. Com
apuração fidedigna, torna-se possível a elaboração do custo fixo direto e indireto, do custo unitário
direto e indireto etc. A lotação de pessoal nos centros de custos, seja nos departamentos, seja em
algum serviço auxiliar, só pode ser feita conhecendo-se os “custos reais”, bem como as necessidades
existentes. Certamente, o orçamento, ou quaisquer outras projeções das futuras necessidades
financeiras, necessitam de bases de análises de custos do desempenho passado, como, por exemplo:
o departamento de compras do hospital tem preocupações com os controles de custos e de estoque;
o departamento de nutrição e dietética necessita do controle de custos por refeição; a lavanderia e
a manutenção devem considerar seus custos em comparação com os serviços contratados – todas
1
PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Economia da saúde: conceitos e contribuição para a gestão da saúde. Brasília: Ipea, 1995.
2
BERMAN, H. J.; WEEKS, L. E. The Financial Management of Hospitals. Rio de Janeiro: Livraria Pioneira Editora, 1979.
171
essas necessidades exigem informações corretas dos dados, que decorrem da aplicação de métodos
precisos de apuração.3
A gestão de custos hospitalares, por meio de seus resultados e indicadores, pode influenciar
o faturamento final da instituição. Orientamos que o gestor hospitalar, ao conhecer os custos de
forma analítica, busque as ações plausíveis para a racionalização de recursos e o reposicionamento de
investimentos, e não opte pelo comum “corte de gastos”, pois, além de, possivelmente, não resolver
os problemas do orçamento, pode acabar gerando outras falhas na organização, como acontece, por
exemplo, quando a escolha perpassa pela redução do quadro de pessoal.
A partir do estudo detalhado das contas apuradas, podem ser percebidas outras fontes de
problemas, como, por exemplo, na gestão de equipamentos (utilização ineficiente) ou na gestão de
medicamentos (valor elevado parado no estoque), e, ainda, processos internos ineficientes.
Em outro ponto de vista, os gestores hospitalares também podem acreditar que o orçamento
está bom e que os resultados positivos são sinal de que a instituição está crescendo – quando, na
verdade, existem vários processos que podem ser otimizados para aumentar o faturamento. Atrasos
de 15 ou 20 minutos para iniciar um procedimento no centro cirúrgico podem não parecer muito
tempo para profissionais ou pacientes. Contudo, em longo prazo, se for contabilizado o tempo de
ociosidade total da sala, dos equipamentos e dos médicos, a percepção tende a ser bem diferente.
É imprescindível que o gestor hospitalar compreenda que os custos dos serviços não se
resumem às despesas diretas, como de salários, suprimentos, alimentos, medicamentos, mas também
inclui itens de despesas gerais, tais como manutenção, administração, depreciação, conservação e
limpeza, lavanderia e registros médicos (centros de custos gerais).
Para que os custos totais da operação do hospital sejam recuperados, por meio da cobrança
dos serviços prestados aos pacientes, deve ser feita uma atribuição exata de todos os custos, com os
rateios interdepartamentais, via centros de custos que prestam os serviços pelos quais os pacientes
pagam. Para tanto, é necessário que seja criado um processo capaz de alocar todos os custos de
operação do hospital aos respectivos centros ou unidades que produzem a receita.
Subsídio para a tomada de decisão

Para ser capaz de oferecer saúde, é necessário ter saúde. E, neste caso, referimo-nos à saúde
financeira. Para o exercício da gestão financeira, por meio do controle de custos das operações, é
necessário que existam gestores com um alto nível de responsabilidade, além de conhecimento
específico sobre o tema. Muitos dos custos apropriados pelo processo de contabilização estão fora
do domínio ou da influência de gestores dos departamentos ou das unidades funcionais, ou seja,
os centros de custos que terão seus valores acrescidos decorrentes dos rateios de outras áreas.
Para aprimorar o processo de gestão, o hospital deverá direcionar a responsabilidade de controle
aos gestores que efetivamente respondam pelas áreas geradoras dos custos, ou seja, tenham a
possibilidade de tomar decisões que possam influenciar os valores. Por exemplo: o valor do processo
3
Idem.
172
de higienização dos leitos, rateado para a unidade de internação, é de responsabilidade final do
gestor de hotelaria, por possuir autonomia de intervir diretamente no processo.
O conceito de análise de custos por níveis de responsabilidade, também denominada

de contabilidade por responsabilidade, relaciona os custos ao nível de responsabilidade, o que
proporciona uma dinâmica ágil no processo de controle, ao mesmo tempo em que atribui a gestão a
quem tem a autoridade direta para incorrer nas referidas informações apresentadas.
Um dos objetivos básicos ao se conhecer os custos hospitalares é oferecer informações que

permitam aos gestores a possibilidade de melhoria nas funções de planejamento e controle das
operações. O processo de planejamento estabelece as condições para que uma empresa alcance seu
potencial máximo e o controle necessário.
A quantidade de informações de custos representa um insumo importante à projeção

dos indicadores futuros e à projeção de resultados e orçamentos operacionais disseminados
por toda a organização. Conforme a consolidação do sistema de custos dentro da empresa, uma
série de parâmetros passa a ser gerada como referência para o planejamento das operações e
estabelecimento de padrões. Diante disso, estabelece-se uma dinâmica de constante feedback das
funções de planejamento e controle. A princípio, os dados históricos de custos tornam-se vitais para o
exercício do planejamento, ao mesmo tempo em que o planejamento é prerrequisito inquestionável
à avaliação do desempenho. Se não existirem indicadores a serem utilizados como referência, a
conclusão sobre o nível de eficiência com que os recursos são utilizados dificulta uma avaliação mais
precisa de comparação.4
Uma instituição de saúde depara-se com frequente necessidade de investimento, como, por
exemplo, quanto à renovação do nível de tecnologia médica, sistemas de informação e inovações
relativas ao modelo assistencial. Todas essas decisões exigem um alto grau de responsabilidade por
parte dos dirigentes, em geral, envolvendo e/ou agregando recursos. Não se pode errar em termos
do momento do investimento e da dosagem adequada, que permitam assegurar resultados não
apenas de ordem financeira, mas também na qualidade dos serviços e na oportunidade diante do
crescimento de competitividade do setor.5
À medida que se ignora completamente o comportamento dos custos e os resultados das

atividades operacionais da empresa, as condições dos dirigentes diante das decisões de investimento
tornam-se extremamente inseguras. Em um contexto empresarial com esse grau de complexidade
na tomada de decisões, não basta ter informações adequadas sobre o custeio das operações atuais;
é também inquestionável o alcance gerencial desses dados e a competência de organização de
simulações e de diferentes cenários que garantam uma análise segura para a escolha da melhor
opção de investimento.
Destacamos, abaixo, alguns itens que devem ser utilizados para a formulação do planejamento
financeiro, que auxiliam e permitem visualizar decisões importantes:
» Metas;
» Projeções orçamentárias;
4
MATOS, A. J. Gestão de custos hospitalares: técnicas, análise e tomada de decisão. São Paulo: Editora STS, 2002.
5
Idem.
173
» Reserva orçamentária;
» Série histórica;
» Análise de viabilidade;
» Fluxo financeiro exigido;
» Avaliação de custo (retorno) x produtividade;
» Volume mínimo de atividade necessária.
A apuração de custos
Com o intuito de oferecer subsídio aos gestores acerca das metodologias de custos existentes,
faremos uma breve contextualização sobre as mais utilizadas pelas instituições de saúde, demostrando
indicadores e informações para a gestão de seus custos. Não são necessariamente excludentes, isto
é, podem ser mutuamente utilizadas, cada qual com suas vantagens e desvantagens; por isso, a
instituição deve analisar qual metodologia será mais apropriada para alcançar os objetivos.
Citamos os seguintes métodos para apuração de custos:6
» Custeio por absorção;

» Custeio por atividades (ABC – Activity-Based Costing);
» Custeio direto ou variável.
O sistema de custeio por absorção faz apropriação integral de todos os custos (diretos,
indiretos, fixos e variáveis) aos produtos/serviços finais. Segundo Martins (2001),7 “custeio por
absorção é o método derivado da aplicação dos princípios de contabilidade geralmente aceitos,
nascido da situação histórica mencionada, consiste na apropriação de todos os custos de produção
aos bens elaborados”, isto é, todos os gastos relacionados ao esforço de fabricação são distribuídos
para todos os produtos/serviços.
O sistema de custeio ABC (Activity-Based Costing) permite melhor visualização dos custos por
meio da análise das atividades executadas dentro da instituição e suas respectivas relações com
os objetos de custos. O princípio básico deste sistema é tornar direto o maior número possível de
custos proporcionais e não proporcionais, por meio de direcionadores de custos. É um sistema de
custeio alternativo que vem sendo testado, principalmente no Brasil. O custeio ABC é adequado para
organizações complexas, em que os produtos consomem os recursos de forma muito heterogênea.
Os hospitais são bons exemplos para aplicação desta metodologia.
O custeio direto ou variável, segundo Martins (2001),8 tem como fundamento básico a
separação dos custos variáveis e os custos fixos, sendo apropriado aos produtos e serviços somente
os custos que variam com o seu volume de produção, uma vez que os custos fixos são considerados
6
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento de Economia da Saúde. Programa
Nacional de Gestão de Custos. Manual técnico de custos: conceitos e metodologia. Brasília: MS, 2006.
7
MARTINS, E. Contabilidade de custos. 8. ed. São Paulo: Atlas, 2001.
8
Idem.
174
despesas do período, tendo seus valores alocados diretamente ao resultado. O custeio direto também
é chamado de custeio variável, ou, ainda, de custeio marginal (mudança no custo total de produção
advinda da variação em uma unidade da quantidade produzida), visto que os custos variáveis, na sua
maioria, são diretos. O custeio variável geralmente é utilizado para fins gerenciais, como ferramenta
de auxílio à administração para a tomada de decisões.
Independente da metodologia escolhida pela instituição, existem aspectos que precisam

ser considerados para que seja possível uma adequada gestão de custos, que perpassa pela ampla
comunicação a todos os stakeholders internos, com divulgação apropriada a cada público, visando
à maior adesão ao processo, principalmente no levantamento de dados nas áreas. Listamos alguns
pontos que julgamos cruciais:
» Sensibilização do nível estratégico: gestores, gerências e chefias;

» Sensibilização do nível tático e operacional: importância e conscientização de todas as áreas;
» Institucionalização do serviço: definição da posição do departamento de custos na estrutura
organizacional da instituição e o responsável por conduzir as atividades e suas atribuições.
Um olhar para as receitas: faturamento e auditoria

das contas hospitalares
Ao falarmos da saúde financeira de uma organização, além do planejamento dos gastos, é
necessário que o gestor hospitalar tenha um olhar atento ao faturamento das contas hospitalares, no
qual ocorre o processamento das receitas.
As contas hospitalares integram a realização de diversos serviços a partir da chegada do

paciente ao hospital. Começam a ser processadas desde a recepção até as assistências de enfermagem
e médica, sendo necessário um ajuste fino na interação dos processos para evitar a perda de receita.
Este alinhamento é fundamental para que seja evitada a ocorrência de erros, como, por exemplo,
admissão equivocada de um paciente, distorções nos padrões de anotação e várias outras situações
que podem gerar falhas no resultado final da receita. É preciso que estejam alinhados com os
contratos e os padrões de cobranças, como tipo de faturas a serem feitas, tabelas próprias, acordo
de cobrança com os convênios e seguros-saúde para, assim, saber a diferença do faturado com o
deixado de faturar e, consequentemente, do faturamento recebido. Para uma adequada gestão deste
tópico, é necessário que sejam estabelecidos metas e indicadores – como, por exemplo, percentual
de contas faturadas, controles e recursos de glosas, a serem realizados pela parte médica ou técnica.
O intuito de fazermos referência ao processo de faturamento hospitalar neste capítulo é que

o trabalho de gestão dos custos não será capaz de garantir a sustentabilidade do negócio, caso a
estrutura de apuração das receitas não esteja apropriada e adequadamente controlada. Para que
os resultados deste processo sejam mensurados, pode ser implantado um serviço de auditorias de
contas, com a responsabilidade de criar padrões internos e auditar posteriormente, evidenciando o seu
cumprimento. O monitoramento deverá ser estruturado com base em indicadores claros e objetivos,
com metas mensuráveis divulgadas e com responsabilidades compartilhadas entre os serviços afins.
175
A concepção econômica de custos e a sua contribuição

na gestão em saúde
Com base nas reflexões empreendidas neste capítulo, podemos vislumbrar que os
hospitais são grandes empresas pelos seus ativos totais e suas despesas operacionais. Contudo, as
competências do setor quanto à gestão financeira, com algumas exceções, não têm acompanhado
o ritmo da demanda atual.
Hospitais são recursos vitais e necessários à comunidade e devem ser administrados para o
benefício desta, com o objetivo de promover os serviços em saúde a um nível aceitável de qualidade
e ao menor custo possível, ou seja, equilíbrio no custo e na receita para a sustentabilidade do negócio.
Para isto, os instrumentos e as técnicas gerenciais são indispensáveis para ajudar a promover,
controlar e proporcionar serviços de qualidade a um custo mínimo, e, paralelamente, para tomada
de decisões de investimento de capitais e controle de operações de um sistema complexo.
Vimos que os custos dos serviços, por vezes, são apurados de maneira inadequada, o que
compromete a análise de dados e a tomada de decisão. É fundamental que os gestores hospitalares
apropriem-se do instrumental microeconômico de apuração de custos e de cálculo e da análise de
custo médio e outros indicadores relativos a categorias microeconômicas, além de usarem como
subsídio para as análises de natureza macroeconômica, isto é, para decidir acerca da melhor forma
de alocação dos recursos entre diferentes possibilidades.9
A grande diferença na gestão hospitalar perpassa por uma estrutura de gestão financeira,
orçamentária e de custos, embasada em técnicas capazes de responder, no âmbito da racionalidade
econômica, a questões de natureza absolutamente distinta, embora todas de caráter alocativo (e,
portanto, distributivo). Neste sentido, fundamenta-se a necessidade de o gestor hospitalar desenvolver
competências que o habilitem para a adequada condução destes temas, indiscutivelmente
desafiadores no âmbito da saúde.
Referências
BERMAN, H. J.; WEEKS, L. E. The Financial Management of Hospitals. Rio de Janeiro: Livraria Pioneira
Editora, 1979.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos. Departamento

de Economia da Saúde. Programa Nacional de Gestão de Custos. Manual técnico de custos:
conceitos e metodologia. Brasília: MS, 2006.
MARTINS, E. Contabilidade de custos. 8. ed. São Paulo: Atlas, 2001.
MATOS, A. J. Gestão de custos hospitalares: técnicas, análise e tomada de decisão. São Paulo:
Editora STS, 2002.
9
Piola e Vianna (1995).
176
PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Economia da saúde: conceitos e contribuição para a gestão da saúde.
Brasília: Ipea, 1995.
ATKINSON, A. et al. Contabilidade gerencial. São Paulo: Editora Atlas, 1999.
BEULKE, R.; BERTÓ, D. J. Gestão de custos e resultados na saúde. Rio de Janeiro: Editora Saraiva,
2007.
BRASIL. Agência Nacional de Saúde Suplementar. Guia de implementação de modelos baseados

em valor. Brasília: ANS, 2019.
FALK, J. A. Gestão de custos para hospitais: conceitos, metodologias e aplicações. São Paulo:
Atlas, 2001.
HELFERT, E. A. Técnicas de análise financeira. 9. ed. Porto Alegre: Bookman, 2000.
MATOS, J. G. Análise de custo – volume – superávit. Santa Catarina: Editora UFSC, 1999.
PORTER, M. E. Vantagem competitiva: criando e sustentando um desempenho superior. Tradução

de Elizabeth Maria de Pinho Braga. 9. ed. Rio de Janeiro: Campus, 1990.
177
CAP. 10
GESTÃO DE
HOTELARIA
Ana Cristina Barbosa Pontes,
Hilmara Souto Mendes Moreira e
Objetivos
» Abordar os principais conceitos que permeiam a gestão de hotelaria;
» Demostrar a importância da liderança na gestão de hotelaria para a obtenção dos resultados
institucionais esperados;
» Apresentar a hotelaria como fator contributivo para a boa experiência do paciente.
Gestão de hotelaria como apoio à estrutura

organizacional
Diante de cenários complexos vivenciados na gestão em saúde, conseguir que todos os
serviços voltem-se para a oferta de uma assistência de qualidade aos pacientes atendidos e manter
a estrutura organizacional em consonância com as necessidades do hospital é um grande desafio.
Nesse sentido, a gestão de hotelaria serve como um centralizador de serviços focada no

atendimento ao paciente. Segundo Boeger,1 a hotelaria hospitalar tem por objetivo demonstrar
ao cliente que ele está no centro de tudo, que é alvo da maior preocupação dos colaboradores, que
estão ao seu lado para cuidar do seu bem-estar físico, psíquico e emocional, ajudando-o a atravessar
esse período de afastamento da sua rotina.
Entre os serviços prestados pela hotelaria, citamos como exemplo a lavanderia, a rouparia,
a gestão do mobiliário e a manutenção corretiva dos apartamentos, em que se destacam o apoio à
gestão de leitos e o atendimento ao paciente interno, realizado pelo concierge hospitalar. O serviço
desempenhado por este profissional apresenta grande relevância aos processos de gestão e viabiliza
o acesso do paciente à infraestrutura do hospital.
Destacamos as principais atribuições desenvolvidas pelo concierge hospitalar:
» Monitorar os serviços de hotelaria realizados em todas as acomodações após a alta hospitalar

do paciente;
» Avaliar a necessidade do serviço de manutenção corretiva das acomodações;
» Acompanhar a oferta das acomodações em tempo hábil e em boas condições;
» Prestar serviço de atenção ao cliente: receber solicitações, reclamações, sugestões e elogios;
» Interagir com as áreas parceiras para providenciar o atendimento ao paciente com foco na
resolução das ocorrências;
» Realizar a avaliação da experiência do paciente durante a sua permanência no ambiente
hospitalar;
1
BOEGER, M. Hotelaria hospitalar: gestão em hospitalidade e humanização. 2. ed. São Paulo: Editora Senac, 2012.
179
10. GESTÃO DE HOTELARIA
» Promover um atendimento humanizado.
A interação entre as distintas áreas da hotelaria oportuniza um olhar crítico e ampliado sob a
ótica do paciente e da percepção dele a respeito do cuidado recebido. Pautar as condutas da gestão
de hotelaria em conceitos primordiais, entre eles os que permeiam a estrutura organizacional e a
liderança, é fundamental para a obtenção de bons resultados. As organizações necessitam investir
continuamente no desenvolvimento das pessoas, por meio da educação, do treinamento e das
novas oportunidades de crescimento profissional.2
A importância da liderança na gestão de hotelaria

O hospital, por ser uma organização complexa, é um espaço favorável para o desenvolvimento
de fortes lideranças. A gestão de hotelaria de uma unidade hospitalar tem, no seu cotidiano, inúmeras
oportunidades de desenvolvimento e uma visão ampla da estrutura organizacional, por permear
as diversas dimensões da organização, além de manter contato com os vários atores internos e
externos, a exemplo dos prestadores de serviços e dos fornecedores.
A qualificação dos gestores e o olhar voltado à busca constante da liderança assertiva são
fundamentais para a sustentabilidade organizacional. Ultrapassar os seus escopos e mergulhar na
estrutura do hospital e no propósito da organização deve ser a meta de todo gestor de hotelaria,
suportada pela educação continuada, a fim de que compreenda a complexidade do sistema e possa
agir de forma eficaz, eficiente e sustentável.3
Para Prestes et al.,4 “muitos líderes, principalmente em hospitais de menor porte ou

recém-criados, precisam transitar nos dois papéis: ora como gestor, ora como líder”. Saber liderar é
competência-base ao alcance dos resultados institucionais esperados. Desafiar-se no caminho da
busca pela melhoria contínua, voltada à estrutura operacional para a qual serve, e, ainda, engajar a
equipe nesta jornada também é papel fundamental do líder.
O gestor de hotelaria deve ter como principais características o olhar estratégico e a habilidade
de liderança, para que seja assertivo na tomada de decisão. Para tanto, planejar ações que levem à
interação dos serviços de hotelaria às áreas assistenciais não é um papel simples, e exigirá do gestor
hábitos capazes de criar uma intercessão entre habilidade, conhecimento e desejo (figura 1). A partir
da obtenção de resultados positivos, é mais provável que a equipe sinta-se impulsionada a buscar
e contribuir ainda mais para uma assistência voltada à qualidade e ao atendimento direcionado às
necessidades dos clientes internos e externos.5
2
BURMESTER, H. Manual de Gestão Hospitalar. São Paulo: Editora Senac, 2012.
3
VECINA NETO, G.; MALIK, A. M. Gestão em saúde. São Paulo: Guanabara Koogan, 2012.
4
PRESTES, A. et al. (Eds.). Manual do Gestor Hospitalar. Brasília: FBH, 2019. p. 49.
5
FILHO, J. M. et al. Planejamento e gestão estratégica em organizações de saúde. 2. ed. Rio de Janeiro: Editora FGV, 2016.
180
Figura 1 – Hábitos eficazes
Conhecimento
(o que fazer)
HÁBITOS
Habilidade Desejo
(como fazer) (querer fazer)
Fonte: Adaptado de Covey (2019).6
Covey,7 em seu livro, aborda que, para ser eficaz, não devemos apenas falar o que pensamos,
mas ouvir o que os outros pensam, estar abertos para a escuta e querer ouvir. Reporta que um hábito
é estabelecido quando existe esforço em três dimensões: o que fazer, como fazer e querer fazer.
Isto posto, é possível compreendermos que, para a obtenção dos resultados esperados das áreas de
hotelaria, além dos conhecimentos técnicos necessários ao gestor, este deve possuir a habilidade
para colocar em prática aquilo que sabe, que é a competência de sistematizar as ações na prática
diária do serviço, e, ainda, ter a aspiração de torná-las reais, que perpassa pelo desejo de fazer “o que
sabe que tem de ser feito”.
Outra qualidade importante de um líder na área de hotelaria é a resiliência. Agir com

tranquilidade e equilíbrio em momentos adversos e demonstrar postura tranquila e equilibrada ao
tratar das situações mais complicadas são atitudes que transmitem segurança à equipe, favorecendo
o desenvolvimento de um ambiente mais preparado para encarar as adversidades.
Para Prestes et al.,8 “o líder é diferenciado por não se vitimizar nas dificuldades, pois foca
suas ações na busca de soluções para os problemas e estimula as pessoas do seu time a caminharem
juntas”. É importante que o líder saiba compartilhar conhecimento com os seus liderados. Estimular
a criação de um ambiente de partilha de informações técnicas, estratégicas e pessoais fortalecerá o
grupo, ajudará na tomada de decisão e na interação entre os pares.
Por fim, mas não menos importante, o líder precisa, no seu dia a dia, praticar o feedback.
Essa ferramenta traz consigo um enriquecimento para o autoconhecimento e a transparência junto
à equipe, fazendo com que todos possam desenvolver suas ações com o conhecimento claro do
que é necessário para atingir o resultado esperado. Toda a equipe precisa ser sinalizada quando
6
COVEY, S. R. Os 7 hábitos das pessoas altamente eficazes: lições poderosas para transformação pessoal. 76. ed. Rio de Janeiro: Franklin
Covey, 2019.
7
Ibidem.
8
Prestes et al. (2019, p. 52).
181
erra e reconhecida quando acerta, para que as pessoas possam desenvolver a habilidade de criar
alternativas junto ao seu líder, e, assim, solucionar os problemas. Para Burmester,9 “talvez uma das
mais importantes funções do líder na organização seja tornar-se o responsável por moldar uma
cultura organizacional que busque a excelência”.
Seguindo esses preceitos de liderança, o gestor de hotelaria tem papel essencial na criação
de uma estrutura organizacional capaz de apoiar as áreas assistenciais, proporcionando um cuidado
de excelência aos pacientes, além de garantir que a estadia em ambiente hospitalar traga uma boa
experiência ao paciente.
Atuação das áreas de hotelaria e o impacto na

experiência do paciente
Temos vivenciado uma importante mudança cultural, que proporciona um olhar mais
atencioso às áreas de hotelaria nas instituições hospitalares e contribui para uma jornada de
experiência positiva do paciente dentro de uma unidade hospitalar.
É comum que a avaliação do paciente seja focada na observação de questões não assistenciais.
Ele consegue perceber, por um lado, se a comida está gostosa, se o ambiente está limpo, se os lençóis
estão adequados e se suas demandas foram atendidas com rapidez; por outro lado, na maioria das
vezes, não é capaz de perceber se o remédio administrado é o do melhor laboratório, se o exame
solicitado é o mais adequado para a definição do seu tratamento – olhar para as questões técnicas
necessita de um conhecimento especializado.
Quando existe uma melhor interação entre a gestão de hotelaria e as áreas assistenciais, é
possível tornar a experiência do paciente mais positiva, alinhada aos princípios de segurança exigidos
em uma instituição hospitalar. Destacaremos as áreas de higienização e nutrição para descrever a
atuação e os aspectos mais relevantes, que contribuem para a experiência do paciente internado, e
o alinhamento destas áreas com os objetivos estratégicos de uma instituição hospitalar.
A higienização hospitalar
O ambiente hospitalar é, naturalmente, repleto de micro-organismos, e, por isso, oferece
pontos de contato e transmissão de infecções que podem ser conduzidas ao paciente por meio
de superfícies, objetos e vetores. Para Boeger,10 o objetivo da limpeza é a remoção da sujidade
visível; a remoção, a redução ou a destruição dos micro-organismos patogênicos e de controle de
disseminação de contaminação biológica.
Além do papel fundamental relacionado ao controle de infecção, a higienização dos

ambientes está fortemente ligada à experiência do paciente, uma vez que a limpeza é um item
9
Burmester (2012, p. 85).
10
Boeger (2012).
182
frequentemente observado pelos clientes, justamente pela capacidade rotineira de julgarem, com
um olhar, se um local está devidamente limpo.
A higienização é um setor sensível, influenciado por particularidades pessoais e técnicas

dos colaboradores, que merecem ser observadas com um olhar muito especial da gestão da área,
de pessoas e da qualidade, pois é necessária a adequação de fluxos e processos a uma linguagem
de fácil entendimento, a fim de que falhas na execução das tarefas sejam evitadas. Utilizar fotos e
imagens na descrição dos procedimentos e usar treinamentos práticos fazem uma enorme diferença
para a retenção do aprendizado e para a execução do labor diário.
É fundamental, também, entender o que gera satisfação e o que motiva a equipe operacional
para atingir as metas estabelecidas. Desenvolver objetivos compartilhados e criar projetos e ações
com o foco de motivar e engajar as pessoas são ações que significam lançar mão de uma excelente
ferramenta para a gestão da área.
Quando um hospital busca implantar a cultura da melhoria contínua de seus processos, e,

para isto, decide investir em projetos motivacionais, para que as equipes operacionais desenvolvam
sentimento de pertencimento aos objetivos macro da instituição, habitualmente, o engajamento
ocorre de maneira mais acelerada. Um projeto estruturado e sistematizado de forma clara e objetiva
é capaz de valorizar o envolvimento dos colaboradores e possibilitar a avaliação e o desempenho de
cada agente da equipe.
O resultado esperado com a aplicação de um projeto que clarifique a atuação de cada

membro do time, motive-os para a obtenção de resultados individuais, para que as metas setoriais e
organizacionais sejam cumpridas, é capaz de promover o fortalecimento da relação entre os membros
da equipe, os líderes e os processos, desenvolvendo uma conscientização quanto à importância da
higienização no ambiente hospitalar, além de possibilitar a avaliação técnica e comportamental de
cada colaborador envolvido no projeto.
Um projeto motivacional deve contemplar todos os colaboradores do serviço de higiene. A

sugestão é de que as próprias lideranças da área desempenhem o papel de avaliadoras dos requisitos,
com o uso de ferramentas desenvolvidas para esta finalidade. Alguns pontos são importantes e
podem contribuir significativamente para o alcance de bons resultados, os quais sugerimos que sejam
incluídos nas métricas de avaliação como critérios para a obtenção de um conceito (nota) individual:
» Desempenho nas atividades: a avaliação deve ser clara e objetiva (exemplo: metros
quadrados ou áreas higienizadas pelo profissional x qualidade x tempo);
» Motivação no ambiente de trabalho: disposição e acolhimento em executar as tarefas
propostas pelas lideranças, sem a necessidade de ser conduzido por outra pessoa;
» Comunicação com a equipe (líderes e colegas de trabalho): falas adequadas ao local de
trabalho que estimulam um ambiente favorável em equipe;
» Cumprimento de rotinas: precisam estar claras e amplamente conhecidas por todos os
membros do time;
» Uso de equipamentos de proteção individual (EPIs): para a segurança de todos;
» Assiduidade/pontualidade: presença e constância no trabalho;
183
» Uso das técnicas corretas: execução dos procedimentos pactuados;

» Sustentabilidade: uso racional dos materiais disponibilizados, sem desperdícios e sem
subutilização;
» Produtividade: manutenção de um padrão de entrega das atividades durante o período de
avaliação;
» Conformidade nas auditorias dos leitos ou áreas administrativas: a partir da inserção de um
processo de checagem das entregas, para a confirmação da qualidade do serviço executado.
A partir da definição e do detalhamento dos critérios, é importante que seja estabelecida

uma nota para cada tópico avaliado, que pode ser, por exemplo, ótimo, regular ou inadequado,
seguindo cada classificação com as pontuações 1,0, 0,5 ou -1,0, respectivamente. Sugere-se que a
avaliação seja mensal e, ao final, o colaborador que melhor pontuar (e como forma de gratificação do
desempenho atingido) seja contemplado com alguma premiação considerada atrativa aos membros
do grupo. Uma folga no mês subsequente pode ser uma recompensa favorável aos colaboradores.
A intenção é que toda a equipe busque cumprir cada critério de forma ainda mais engajada,
o que gera, naturalmente, um clima de envolvimento, busca pelo conhecimento e cumprimento
mais cuidadoso das práticas.
Um projeto motivacional, além de ter a oportunidade de desenvolver as lideranças que

desempenham o papel de avaliadores, pode auxiliar com o objetivo de construir um olhar mais
atento de todos os membros da equipe de higienização, na forma de agir e atender os pacientes
do hospital, tornando-os agentes de higienização com o propósito de oferecer um atendimento
de excelência aos clientes da instituição. Esse sentimento de cuidado pode permitir que o paciente
sinta-se mais confortável, acolhido e seguro, e, assim, vivencie uma experiência mais positiva durante
o seu período de internação.
O serviço de nutrição como parte da hotelaria

hospitalar
Segundo Severine,11 o objetivo do serviço de nutrição em instituições de saúde vai além
de servir uma alimentação saborosa, equilibrada e segura. Ultrapassa os limites da cozinha, ao
contemplar a assistência nutricional aos pacientes e colaboradores.
A alimentação tem envolvimento direto na cura. Para Castro e Correa,12 “esses serviços são de
grande importância na forma como o paciente se recupera durante seu tratamento e no conceito que
cria na mente dos que procuram o hospital”. Este pensamento justifica-se pela capacidade de avaliação
e pela relação que as pessoas mantêm com a alimentação, tida como fonte, inclusive, de prazer.
11
SEVERINE, A. N. Gestão do serviço de alimentação. In: MALIK, A. M.; VECINA NETO, G. (Orgs.). Gestão em Saúde. São Paulo: Guanabara
Koogan, 2012.
12
CASTRO, A.; CORREA, M. D. R. G. Gastronomia e nutrição no contexto da hotelaria hospitalar. In: BOEGER, M.; FARAH, O. G. D.; WAKSMAN,
R. D. (Orgs.). Hotelaria hospitalar. São Paulo: Manole, 2011. p. 87.
184
Figura 2 – Integração de gastronomia e nutrição
Nutrição e Prazer Gastronomia

BEM-ESTAR SOCIAL
alimento
FÍSICO
MENTAL
Fonte: Adaptado de Castro e Correa (2012).
A gastronomia hospitalar tem se aprimorado cada vez mais, contribuído de maneira

significativa com a boa experiência do paciente. Segundo Castro e Correa,13 “a finalidade da
gastronomia é criar pratos e promover o prazer no consumo, mediante a transformação do alimento”.
Em se tratando de pacientes internados, fora de seu ambiente e de suas rotinas, uma boa experiência
nutricional durante a internação pode ser decisiva na recuperação da saúde e da satisfação com o
seu atendimento de modo geral.
O paciente precisa ser tratado de forma individualizada; sua origem, seus hábitos, seus
costumes e seu credo precisam ser respeitados, para que as necessidades sejam atendidas, sempre
aliados aos aspectos relacionados a seu processo de restabelecimento e cura, além de humanizar o
cuidado.
A dieta hospitalar tem de ser planejada para fornecer ao paciente os nutrientes necessários
visando auxiliá-lo na recuperação e na manutenção da saúde. É importante que o cuidado
nutricional seja monitorado por médicos, enfermeiros e nutricionistas, principais agentes envolvidos
neste processo. A interação multidisciplinar contribui para a promoção da saúde e a prevenção de
patologias relacionadas à alimentação, que poderão surgir durante a internação hospitalar.
São muitas as estratégias que podem auxiliar na melhoria da prestação da assistência

nutricional nas unidades de saúde. A existência de um painel manual ou eletrônico, para o bom
acompanhamento do plano terapêutico relacionado à dieta dos pacientes, é uma prática utilizada
por muitas instituições. Esta ferramenta proporciona que o processo de liberação, suspensão ou
modificação da dieta hospitalar seja otimizado. O método, que outrora era realizado de forma
manual, passou a ser automatizado em algumas instituições, ofertando a possibilidade de se eliminar
algumas práticas indesejadas presentes na operação, como a falha no fornecimento da dieta, do
preparo, da entrega, e a ausência de controle do tempo de jejum.
A implantação de melhorias, a exemplo do painel eletrônico de dietas na nutrição e da

definição do fluxo de liberação das prescrições de dietas (médico x enfermagem), bem como o
treinamento da equipe multidisciplinar, potencializam o processo e ampliam o engajamento dos
13
Ibidem, p. 93.
185
intervenientes, ao compartilharem o propósito de ofertar um atendimento seguro aos pacientes.

Diversos ganhos podem ser obtidos com a implementação das ações propostas, tais como:
» Informações precisas e seguras;

» Redução do tempo de entrega da dieta;
» Controle do tempo de jejum;
» Mitigação de falhas no processo de oferta da dieta;
» Melhora na satisfação do paciente durante a internação;
» Padronização do serviço técnico da nutrição.
São muitos os benefícios ao se trabalhar os serviços de hotelaria de forma integrada. Ao se

alinhar a atuação da nutrição a este propósito na busca de proporcionar uma boa experiência ao
paciente, podem ser criadas ações para diversas datas comemorativas importantes aos pacientes, de
forma a surpreendê-los de maneira positiva, com o objetivo de minimizar o impacto da hospitalização.
Na busca de se conhecer as particularidades de cada paciente, é favorável que o serviço de

nutrição esteja alinhado à enfermagem. Neste sentido, também é importante que o nutricionista
consulte o paciente sobre suas preferências alimentares, para a realização de ajustes na dieta,
quando possível, a fim de satisfazê-lo. Também é recomendada, principalmente para pacientes de
longa permanência, a adaptação de um cardápio que os remeta ao seu lar, proporcionando bem-
estar físico e mental, que poderá contribuir para o restabelecimento de sua saúde.
Inovações para a gestão de hotelaria

Para se obter resultados na gestão de hotelaria que promovam melhor experiência do
paciente, é evidente a necessidade de um processo bem desenhado, implantado e executado,
acompanhado por gestores devidamente capacitados e com capacidade de avaliar a adesão ao
processo estabelecido para o alcance das metas projetadas.
A implantação do serviço de concierge trouxe à luz indicadores voltados para a opinião do

paciente com base em sua experiência, ao acompanhamento mais eficaz do processo de giro de
leito, o que oportuniza maior ganho operacional, bem como na percepção de segurança que a
equipe assistencial passa a ter em relação aos serviços da hotelaria, ao conhecer o processo e o
monitoramento realizado, voltados ao atendimento das demandas do paciente.
O paciente tende a se identificar com os profissionais da hotelaria a partir dos contatos diários,
sentindo-se confortável em compartilhar críticas, necessidades e sugestões durante o seu período
de internação, o que possibilita a identificação e a implementação de ações de melhorias imediatas,
capazes de repercutir na melhor percepção de qualidade, na segurança e na experiência do paciente.
O papel da liderança fica evidenciado no acompanhamento dos processos, no seu ajuste, na

capacidade de aplicar as ferramentas disponíveis para se obter melhor performance do executor, em
cada etapa. Segundo Burmester,14 “atingir os mais altos níveis de desempenho requer métodos e
processos bem executados voltados para o aprendizado”.
14
Burmester (2012, p. 35).
186
Além disso, o envolvimento da alta direção no apoio e no processo de preparação da liderança
é fundamental; por isso, precisa estar comprometida com o desenvolvimento de todas as pessoas
que trabalham no hospital, estimulando o aprendizado e a criatividade, envolvendo-se e servindo de
exemplo e modelo a ser imitado, reforçando os valores e engajando todos.15
Observamos que a gestão da hotelaria tem papel estratégico, principalmente no que tange
à aplicação dos conceitos da gestão de pessoas e de processos, lastreados pelas ferramentas da
qualidade que envolvem as boas práticas dos processos de certificação.
O sucesso da implantação de uma área de gestão de hotelaria passa, principalmente, pela

adequada escolha dos profissionais que estarão à frente dos processos, seguida da capacitação
destes líderes, para que os conceitos de gestão, liderança e qualidade possam refletir os resultados
institucionais. A partir daí, é possível que a base tática capacite a operacional, proporcionando
um acompanhamento adequado da execução das tarefas e tornando real um modelo de gestão
participativo e eficaz.
Referências
BOEGER, M. Hotelaria hospitalar: gestão em hospitalidade e humanização. 2. ed. São Paulo: Editora
Senac, 2012.
BURMESTER, H. Manual de Gestão Hospitalar. São Paulo: Editora Senac, 2012.
CASTRO, A.; CORREA, M. D. R. G. Gastronomia e nutrição no contexto da hotelaria hospitalar. In:

BOEGER, M.; FARAH, O. G. D.; WAKSMAN, R. D. (Orgs.). Hotelaria hospitalar. São Paulo: Manole, 2011.
COVEY, S. R. Os 7 hábitos das pessoas altamente eficazes: lições poderosas para transformação
pessoal. 76. ed. Rio de Janeiro: Franklin Covey, 2019.
FILHO, J. M. et al. Planejamento e gestão estratégica em organizações de saúde. 2. ed. Rio de

Janeiro: Editora FGV, 2016.
PRESTES, A. et al. (Eds.). Manual do Gestor Hospitalar. Brasília: FBH, 2019.
SEVERINE, A. N. Gestão do serviço de alimentação. In: MALIK, A. M.; VECINA NETO, G. (Orgs.). Gestão
em Saúde. São Paulo: Guanabara Koogan, 2012.
VECINA NETO, G.; MALIK, A. M. Gestão em saúde. São Paulo: Guanabara Koogan, 2012.
CRUZ, P. G.; LOLATO, G. Gestão da qualidade e a acreditação hospitalar. In: PRESTES, A. et al. (Eds.).
Manual do Gestor Hospitalar. Brasília: FBH, 2019.
15
Ibidem.
187
CONSIDERAÇÕES
MELHORIA CONTÍNUA NA SAÚDE
É importante reiterarmos que, no Setor Saúde, não há espaço para a estagnação,
principalmente em tempos de mudanças substanciais no cenário mundial. Cada vez mais o gestor
hospitalar é chamado a trabalhar o tema change management de forma hábil e rápida. Considerando
o apresentado nos capítulos deste volume do Manual do Gestor Hospitalar, podemos vislumbrar que
sempre existe espaço para a promoção de mudanças positivas e muitas oportunidades de fazermos
ainda melhor.
A máxima da “melhoria contínua”, apregoada por tantos autores, destaca-se, no Setor Saúde,
na trilogia de Juran, referindo que a qualidade é alcançada por meio do planejamento, do controle e
da melhoria, com a implantação de mudanças positivas que sejam, de fato, sustentáveis.1
Nesse sentido, organizamos esta nova obra para que ela trouxesse aos leitores temas que
lhe são caros no dia a dia da gestão hospitalar e, ao mesmo tempo, assuntos que estão in voga no
cenário mundial, como subsídio à busca da excelência nas gestões de processos, pessoas e projetos
das instituições de saúde.
Iniciamos com o capítulo “Gestão da Mudança”, justamente para apresentar possibilidades

de reflexão frente à inconstância do cotidiano, contribuindo para instrumentalizar os gestores
hospitalares para administrarem as transformações ocorridas no dia a dia, impulsionadas por micro
ou macroacontecimentos.
Na sequência, o capítulo “Planejamento Estratégico” nos concede a base para a adequada

gestão da unidade de saúde, além da compreensão sobre o contexto histórico da estratégia, a
estruturação da identidade organizacional e a maneira de potencializar este instrumento para a
sustentabilidade da organização.
Outrossim, para empreendermos essa gestão de forma apropriada, precisamos embasar cada
ação em uma política de compliance, tema abordado no terceiro capítulo, intitulado “Compliance na
Saúde”. Neste, trouxemos informações jurídicas para a formalização de um programa de integridade
e o quanto é crucial conceder este conhecimento aos profissionais de saúde, bem como as regras
jurídicas que se interpõem ao tema. E, de forma prática, como fundar este programa que visa,
também, pautar as normas internas de convivência entre as diversas pessoas atuantes nas unidades.
Como um dos braços essenciais do compliance, discorremos sobre a “Gestão de Riscos”

no quarto capítulo, sendo esta uma oportunidade de melhoria dos procedimentos assistenciais,
administrativos e de apoio, por meio da identificação das possíveis falhas na unidade e da definição
de práticas de controle que possam mitigar essas ocorrências. Foi apresentada, como sugestão de
ferramenta para o acompanhamento do assunto, a instituição de uma avaliação de riscos periódica,
que oportunize ciclos de melhoria.
1
SCOVILLE, R. et al. Sustaining improvement. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement, 2016. (IHI White Paper).
189
CONSIDERAÇÕES
Com vistas a isso, o quinto capítulo versa sobre a “Segurança do Paciente”, trazendo os
principais conceitos deste tema, conectando a gestão por processos e resultados e a própria gestão
de riscos. Com a expertise apresentada no texto, é possível conhecer as estratégias para viabilizar
a implantação de um Núcleo de Segurança do Paciente (NSP), bem como focar estas informações
como fontes efetivas de melhoria na organização de saúde.
Já no capítulo de “Inovação Tecnológica em Saúde", a ideia foi expor esse cenário disruptivo
para a melhoria dos processos, conhecendo os motivos para se adotar novos procedimentos, os
temas envolvidos e as principais inovações que estão ocorrendo no âmbito da saúde. Para que tal
mudança seja viabilizada, apresentamos os investimentos necessários para tornar a inovação uma
realidade nos diferentes perfis de unidades de saúde.
O sétimo capítulo, intitulado “Lean em Saúde”, faz uma conexão das discussões voltadas à
melhoria. Por meio dele conhecemos a origem desta filosofia e sua aplicação na saúde, bem como a
necessidade de líderes que desenvolvam e estimulem o pensamento enxuto. Neste contexto, com
a apresentação das ferramentas mais usuais, foi possível compreender que a cultura Lean é fator
essencial para a sustentabilidade dos resultados.
No capítulo que aborda a “Transição de Cuidados para o Ambiente Extra-hospitalar”, fomos

brindados com a fundamentação deste conceito e de sua importância na gestão de condições
crônicas, bem como as modalidades inerentes ao tema. Também foram apresentadas reflexões que
oportunizam o pensamento para inovar na gestão da transição de cuidados.
No nono capítulo, “Gestão de Custos”, fortalecemos este tema como fulcral à gestão em
saúde, considerando a frequente necessidade de recursos para novos investimentos. Assim, foram
ofertadas reflexões para instrumentalizar os gestores hospitalares nesta área, visando à melhoria do
desempenho econômico e financeiro das unidades em que atuam.
Por fim, com o último capítulo, “Gestão de Hotelaria”, aprendemos o quanto a liderança é
ímpar para o atendimento de excelência dos pacientes nos quesitos conforto, higiene e alimentação,
ao firmarmos ações de sucesso que podem contribuir com a implantação de uma gestão que apoie,
efetivamente, as práticas assistenciais, oportunizando o melhor giro de leitos e a satisfação dos
pacientes.
Diante disso, podemos afirmar que este segundo volume do Manual do Gestor Hospitalar
cumpre seu papel, ao trazer temas atuais e relevantes aos hospitais que compõem a FBH e aos
demais que porventura tiveram a oportunidade de interagir com a obra. Que a melhoria contínua
seja o lema de todos os que atuam na gestão em saúde!
Referência
SCOVILLE, R. et al. Sustaining improvement. Cambridge: Institute for Healthcare Improvement,
2016. (IHI White Paper).
190
FBH E AS
FEDERADAS
A FBH E AS FEDERADAS
FBH
UM HISTÓRICO DE LUTAS POR MELHORIA
NO SETOR SAÚDE DO PAÍS
A Federação Brasileira de Hospitais (FBH) é uma entidade associativa, sem fins lucrativos, que,
há mais de 50 anos, representa o setor hospitalar brasileiro.
Membro titular na Câmara de Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), presen-
ça constante junto à Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e ao Ministério da Saúde (MS),
a FBH participa das principais decisões do setor, lutando por melhores condições de trabalho para as
empresas que representa e pela qualidade dos serviços prestados pela rede privada de saúde.
Atualmente, um dos principais focos da Federação é a luta pela mitigação da crise financeira que
atinge uma significativa parcela dos hospitais particulares conveniados ao Sistema Único de Saúde (SUS),
aí incluídas as instituições de caráter beneficente e as clínicas especializadas, como as de nefrologia.
A tabela dos procedimentos do SUS ficou sem qualquer reajuste de 1994 a 1999, o que resultou
em uma defasagem acentuada e jamais corrigida.
A proposta da FBH é fortalecer a posição institucional da entidade frente às negociações da
rede particular de saúde com o poder público e as operadoras de planos de saúde, com o propósito
de promover um plano para recuperação por meio da atualização dos valores pagos às unidades
conveniadas ao SUS e ao sistema suplementar.
Outra grande bandeira de luta da Federação é a redução da carga tributária no Setor Saúde,
considerada pelos estudos tributários uma das mais altas da economia brasileira, havendo inclusive
bitributação incidindo sobre alguns impostos.
A carga tributária imposta ao setor é pauta de constante debate da FBH junto ao poder público e ao
Congresso Nacional. A FBH propõe a desoneração de alguns impostos que incidem sobre a receita para
reduzir os encargos, melhorando, assim, a negociação do reajuste das tabelas do SUS e dos planos de saúde.
HISTÓRICO
Uma trajetória de lutas

A FBH, uma das maiores representantes da rede de saúde privada do país, ajudou a escrever a
história da assistência pública brasileira nesses últimos 50 anos.
A Federação e suas associações estaduais atuam na defesa de clínicas, hospitais e ambulatórios,
representando hoje mais de 4 mil unidades responsáveis por 62% dos atendimentos do SUS e 100%
do sistema suplementar, atendendo às necessidades assistenciais da população em localidades
onde não existem hospitais públicos.
175
193
FBH E AS FEDERADAS
MANUAL DO GESTOR HOSPITALAR
Crescimento e modernização
Nessa trajetória de lutas, a FBH transformou as adversidades em conquistas e, hoje, segue
norteada pela meta permanente de qualificar a assistência pública sempre pautada pela ética, pela
justiça e pela ideia de que saúde é realmente um direito de todos.
Qualidade em primeiro lugar

A Organização Nacional de Acreditação (ONA), instituída por iniciativa, patrocínio e incentivo
da FBH, é a primeira entidade nacional a criar programa de qualidade, atestar a credibilidade e incen-
tivar o aprimoramento das instituições que oferecem serviços de saúde em todo o país, por meio de
programas de acreditação, que avalia permanentemente a qualidade dos serviços de saúde no país.
Esse foi mais um importante passo na história da FBH.
A criação de cursos para qualificação dos profissionais de instituições privadas, utilizando as
estruturas de suas filiadas, é um constante investimento da FBH, com o propósito permanente de
qualificar o setor hospitalar brasileiro.
194
FEDERADAS
Associação de Hospitais do Estado de Alagoas
em memorável reunião ocorrida na sede da Sociedade de Medicina de Alagoas na cidade de Maceió,
A AHEAL foi constituída desde os primórdios com o objetivo de congregar os estabelecimentos
medicina com vistas ao desenvolvimento do país e efetivo fator de bem-estar social de nossa comuni-
Cabe à entidade representar os estabelecimentos hospitalares associados perante a FBH, am-
seminários e jornadas, propiciando, efetivamente, a continuidade de seus princípios norteadores
A Associação continua vigilante e atenta à política de saúde no país, alinhada às ações pro-
movidas pela FBH no sentido de promover a atualização constante de seus associados, atenta aos
Presidente:
Endereço:
Telefone/fax:
E-mail: [email protected]
195
FBH E AS FEDERADAS
Associação de Hospitais e Serviços

de Saúde do Estado da Bahia
A Associação de Hospitais e Serviços de Saúde do Estado da Bahia (AHSEB) é uma associação
-
manente na orientação aos associados com vistas à qualidade do segmento de saúde do estado da
Bahia; apresentar-se enquanto substituta processual na defesa dos interesses dos seus associados na
via judicial ou administrativa; representar os associados perante as autoridades, entidades de classe,
O intuito da Associação é fazer com que, cada vez mais, hospitais, clínicas e outros estabelecimentos
da área estejam sempre próximos, estimulando a troca de informações, tornando a AHSEB uma referência
Por meio de parcerias com importantes e conceituadas entidades – Universidade Salvador (Unifa-
cs), Universidade Federal da Bahia (UFBA), Universidade Norte do Paraná (Unopar) e Serviço Brasileiro
de Apoio às Micro e Pequenas Empresas (Sebrae) –, a AHSEB alcança a excelência na educação conti-
nuada.
Presidente:
Endereço:
14º andar – Caminho das Á
Telefone/fax:
Site: www.ahseb.com.br
196
Associação de Hospitais do Estado do Ceará
também dos que prestam serviço ao SUS, bem como à saúde suplementar (operadoras, seguradoras,
cooperativas e caixas de autogestão).
Poderes Executivo, Legislativo e Judiciário, promovendo congressos e cursos visando à constante
Atualmente, a Associação funciona em sede própria adquirida em agosto de 2007, com o De-
partamento de Convênios abrange
entidade na defesa do Setor Saúde.
Presidente:
Endereço: Av. Pereira Filgueiras, 2020, Sala 407 – Aldeota,
Telefone/fax:
E-mail:
197
FBH E AS FEDERADAS
Associação de Hospitais, Clínicas e Prestadores

de Serviços da Área de Saúde do Espírito Santo
A Associação de Hospitais, Clínicas e Prestadores de Serviços da Área de Saúde do Espírito Santo
Santo (SINDHES), são os únicos representantes legais da categoria econômica na área da saúde, que
congregam mais de 3 mil empresas no estado. A Associação é responsável pela defesa dos direitos
e interesses coletivos ou individuais da categoria, inclusive em questões jurídicas, técnicas e admi-
A história da Associação começou em 10 de dezembro de 1970, em Vitória-ES, com uma assem-
Desde o início, houve a participação e o apoio das empresas de todo o estado, que enxergaram
na Associação um espaço democrático e importante para as negociações e discussões do setor. A
-
serviços à população capixaba.
Presidente:
Endereço:
Telefone/fax:
198
Associação dos Hospitais do Estado de Goiás
padrões hospitalares de seus associados, visando à qualidade, racionalização, melhoria em atendimen-

to e tratamento, ao estabelecimento de normas de relacionamento interpessoal e interdepartamental
-
intercâmbio e estudo, divulgação e publicações, cursos e treinamentos e representação dos associa-

dos perante os poderes públicos, as autoridades, as entidades classistas e o público em geral, sempre
em subordinação aos interesses, à defesa e aos direitos deles.
Presidente:
Endereço:
Telefone/fax:
Site: www.aheg.com.br
E-mail:
[email protected]
199
FBH E AS FEDERADAS
Associação dos Hospitais de Minas Gerais
Fruto da necessidade de uma liderança na área médico-hospitalar, a Associação dos Hospitais
Em função do crescimento de Belo Horizonte e devido à chegada cada vez maior de enfer-
mos oriundos do interior do estado, a oferta de leitos hospitalares na capital não mais suportava a
demanda. Tais fatos, somados à estatização dos serviços assistenciais, motivaram o surgimento de
Para representá-las havia o Sindicato dos Hospitais. Entretanto, devido à rigidez da legislação
Médica de Minas Gerais, mas logo se tornou autônoma, tendo em vista a necessidade de ampla
autonomia e independência de ação.
Presidente:
Endereço:
Telefone/fax:
Site: www.centraldoshospitais.com.br
E-mail:
200
Associação de Hospitais e Casas de Saúde do Estado do Pará
A Associação de Hospitais e Casas de Saúde do Estado do Pará (AHCSEP) foi fundada no dia 27
de janeiro de 1977 com o objetivo de realizar um trabalho efetivo em prol da classe de hospitais e
A primeira diretoria teve Fernando Guimarães como presidente, Carlos Costa de Oliveira como vi-
ce-presidente, Joaquim Alcides Queiroz como 1º secretário, Sérgio Vasconcelos Paiva como 2º secretá-
No dia 16 de fevereiro de 2001, a AHCSEP foi fundida ao Sindicato dos Estabelecimentos de

Serviços de Saúde do Estado do Pará (Sindesspa).
Presidente:
Endereço:
Telefone/fax:
201
FBH E AS FEDERADAS
Associação Paraibana de Hospitais
Fundada em 26 de julho de 1968, tem como visão atuar com excelência na atenção à saúde, pro-
movendo a busca pela melhoria dos serviços oferecidos pelas instituições associadas com o objetivo
Por meio do trabalho realizado pela APH, os associados são representados junto aos órgãos
públicos e convênios para toda e qualquer tratativa de natureza institucional. O estado possui 153
hospitais e 3.143 leitos hospitalares, e a Associação trabalha para agregar e fortalecer o setor cada
vez mais.
Presidente:
Endereço:
Telefone/fax:
E-mail:
202
Associação de Hospitais do Estado do Paraná
A Associação nasceu sob a necessidade de fortalecer as ações políticas e de atualização tecno-

lógica e de conhecimento, em complemento às atribuições do Sindicato dos Hospitais (Sindipar)
e, depois, da Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde no Estado do Pa-
raná (FEHOSPAR). O estado possui 502 hospitais e 20.181 leitos. A Associação representa também
a promoção de intercâmbio entre associados para partilhar experiências e conhecimento, visando
construída em março de 1973, quando 16 representantes das principais instituições hospitalares de

Curitiba reuniram-se em assembleias consecutivas com o propósito de constituir uma organização sem
hospitalar privado, complementando as ações inerentes ao sindicato da categoria, o Sindipar. A traje-
No início dos anos 1990, a Associação engajou-se em grandes movimentos nacionais e estaduais.
Participou da criação da Frente Parlamentar de Saúde, da valorização dos serviços na saúde pública e
supletiva e da redução de impostos, incluindo aí o Imposto sobre Serviços de Qualquer Natureza (ISS) nos
apoiou a criação do Instituto Paranaense de Acreditação Hospitalar (IPASS) e deu gran-

de ênfase à propagação do conhecimento, com realização de cursos, congressos e encontros.
Presidente: Márcia Rangel

Endereço: Rua Senador Xavier da Silva, 294, Bairro São Francisco
Curitiba - PR CEP: 80530-060
Telefone/Fax: (41) 3254-1772
Site: www.fehospar.com.br
203
FBH E AS FEDERADAS
Associação Nordestina de Hospitais
de cursos, seminários e congressos para desenvolver e aprimorar a gestão dos hospitais. Luta pela
melhoria nas condições das prestações dos serviços hospitalar, médico e ambulatorial. O estado hoje
possui 20.181 leitos hospitalares e 250 hospitais.
Foi idealizada pelo médico psiquiatra Luiz Inácio de Andrade Lima e fundada em Recife com a
parceria do professor Waldemir Miranda e dos médicos Avelar de Castro Loureiro, Sávio Vieira, João
Os caminhos percorridos pela Associação sempre foram de muitas lutas em defesa dos hospitais,
principalmente dos localizados nas cidades interioranas que viviam, constantemente, enfrentando
exigências das mais diversas, feitas pela Secretaria Estadual de Saúde e pelas Secretarias Municipais
de Saú
Representante do estado de Pernambuco, que possui um dos maiores polos de saúde do país,
regional. Uma região que possui mais de 400 hospitais e 8 mil leitos e que gera mais de 107 mil
empregos, Pernambuco é um dos locais mais procurados para tratamentos de saúde, por questões
de tecnologia, infraestrutura adequada e instrumental avançado em saúde.
Presidente:
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Telefone/fax:
E-mail:
204
Associação de Hospitais do Estado do Rio de Janeiro
A Associação de Hospitais do Estado do Rio de Janeiro (AHERJ) é uma sociedade civil de caráter privado,
unidades assistenciais de saúde, sejam hospitais, sejam casas de saúde, clínicas, sanatórios e demais
unidades ambulatoriais e serviços complementares de diagnóstico e tratamento, particulares ou públi-
Em 1969 foi criada a Nosocômios Assistenciais de Duque de Caxias (NADUC), formada por um grupo
de hospitais daquele município. Em 1971 ocorreu a transformação da NADUC na AHERJ. Em 1972, no
no resgate do Sindicato dos Hospitais, Clínicas e Casas de Saúde de Niterói e São Gonçalo, promo-
seu estatuto em 2015, constituindo uma nova diretoria, passando a contar com um vice-presidente
executivo e o Departamento de Oftalmologia.
Presidente:
Endereço:
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Site: www.aherj.com.br E-mail:
Departamento de Psiquiatria – FBH: Tel.: (21) 2223-1029
205
FBH E AS FEDERADAS
Associação de Hospitais do Estado do Rio Grande do Norte
A Associação de Hospitais do Estado do Rio Grande do Norte (AHORN) foi fundada em 1973,
com intuito de representar o setor hospitalar do estado, que possui 2.336 leitos e 107 hospitais. Os
da Comissão Elaboradora do Estatuto Social e teve voto de louvor proposto em Assembleia Geral;
Severino Lopes da Silva, segundo presidente da AHORN, reeleito por cinco mandatos consecutivos,
de 1983 a 1993; Ricardo Bittencourt, terceiro presidente da AHORN, reeleito por cinco mandatos con-
secutivos, de 1993 a 2003; Carlos Alexandre A. Garcia, quarto presidente da AHORN, eleito em 2003
2005 e que exerceu o mandato até 2008. A Associação viveu um momento de desativação, retornan-
do suas atividades em 2013, com Élson Sousa Miranda exercendo o cargo de presidente, há 13 anos.
Presidente:
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206
Associação dos Hospitais e Estabelecimentos
de Saúde do Rio Grande do Sul
A noite de 23 de janeiro de 1969 foi um marco para a saúde gaúcha. Em um encontro no Hos-
pital Moinhos de Vento, representantes de 14 instituições de Porto Alegre, Canoas, Caxias do Sul
e Bento Gonçalves fundaram duas entidades que, desde então, são indispensáveis na defesa dos
Em quase cinco décadas foram inúmeros avanços e conquistas, galgados com muito empenho
Durante a década de 1970, a Associação reivindicou enfaticamente políticas favoráveis à rede

hospitalar junto às autoridades e lideranças nacionais, com os presidentes Geisel, Médici e Figueire-
do. Na segunda gestão, presidida por Lauro Schuck, a Associação mudou-se para uma segunda sede,
Foram presidentes da AHRGS o administrador hospitalar Hélio Henriques (1969-1971), o médico

Lauro Schuck (1971-1981), o médico Vicente Passos Maia Filho (1981-1982), o contador Ilso Menegás
(1982-1987, 1995-1998 e 2005-2010), o médico Paulo Schuller Maciel (1987-1989 e 1998-2005) e o mé-
dico Cláudio Allgayer (1989-1995 e 2010-atual).
Presidente:
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207
FBH E AS FEDERADAS
Associação de Hospitais do Estado de Santa Catarina
A Associação foi fundada em 31 de agosto de 1963, com a missão de representar os interesses
Em janeiro de 1975 foi adquirida a sede da entidade, sendo ampliada em 1983, com a aquisição
-
Conselho Administrativo Regional Hospitalar (CARH), e, em 2009, em decorrência do planejamento
Regional Grande Florianópolis, Regional Norte e Nordeste, Regional Sul, Regional Serrana, Regional
desenvolvimento da assistência hospitalar; estabelecer normas de funcionamento que visem à

integração dos serviços médicos; representar os associados e defender seus interesses, direitos e re-
nas diversas áreas de interesse da classe hospitalar; divulgar e fazer obedecer o Código de Ética do
Em agosto de 1995, a entidade teve um importante reforço na realização das atividades ine-
rentes a saúde. A criação da Federação dos Hospitais e Estabelecimentos de Serviços de Saúde do
em maio de 1996, com a união das duas entidades em um mesmo ambiente de trabalho, no escritó-
A AHESC representa atualmente 105 hospitais associados, em um total de mais de 8.365 leitos
Presidente
Endereço
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Site: saudecatarinense.com.br/#/entidades/ahesc/institucional
E-mail:
208
Associação de Hospitais do Estado de São Paulo
Em 7 de junho de 1965, foi criada a Associação dos Hospitais com objetivo de prestar serviços
à Previdência Social, presidida, à época, por Lívio Amato. Dois anos depois da fundação, em 7 de
agosto de 1967, a entidade passou a chamar-se Associação dos Hospitais do Estado de São Paulo e
Trabalha para estabelecer políticas na área de gestão hospitalar, estimulando a adoção de boas práti-
cas, visando à qualidade assistencial, à segurança dos pacientes e preservando a sustentabilidade do
seus associados perante instituições públicas e privadas. Promove estudos, pesquisas e eventos para
aprimoramento do corpo técnico e administrativo dos associados, como também o intercâmbio
entre associados e instituições na área de assistência à saúde. Defende os interesses jurídicos e eco-
nômicos comuns dos associados.
Presidente: Yussif Ali Mere Junior

Endereço: Av. Ipiranga, 919 – Conj. 1711 – 17º Andar
São Paulo – SP CEP: 01039-000
Telefone/Fax: (11) 3337-5757
Site: www.ahesp.com.br
209

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VOLUME 2

AHCSEP – Associação de Hospitais e Casas de Saúde do Estado do Pará

AHEAL – Associação de Hospitais do Estado de Alagoas

AHECE – Associação de Hospitais do Estado do Ceará

AHEG – Associação dos Hospitais do Estado de Goiás

AHERJ – Associação de Hospitais do Estado do Rio de Janeiro

AHESC – Associação de Hospitais do Estado de Santa Catarina

AHESP – Associação de Hospitais do Estado de São Paulo

AHMG – Associação dos Hospitais de Minas Gerais

AHOPAR – Associação de Hospitais do Estado do Paraná

AHORN – Associação de Hospitais do Estado do Rio Grande do Norte

AHRGS – Associação dos Hospitais e Estabelecimentos de Saúde do Rio Grande do Sul

AHSEB – Associação de Hospitais e Serviços de Saúde do Estado da Bahia

ANH – Associação Nordestina de Hospitais

APH – Associação Paraibana de Hospitais

CAP. 1 Gestão da Mudança

CAP. 2 Planejamento Estratégico

CAP. 4 Gestão de Riscos

CAP. 5 Segurança do Paciente

CAP. 6 Inovação Tecnológica em Saúde

CAP. 7 Lean em Saúde

CAP. 8 Transição de Cuidados para o

CAP. 9 Gestão de Custos

CAP. 10 Gestão de Hotelaria

PÁG. 188 Considerações

Ana Cristina Barbosa Pontes

Hilmara Souto Mendes Moreira

Luiza Watanabe Dal Ben

Miquéias Alves Santos

Péricles Góes da Cruz

Adelvânio Francisco Morato

Cuidar de um paciente e cuidar de um hospital, entretanto, não são a mesma coisa. A

Em tempos de imprevisibilidade, como a que constatamos neste período que se inicia

Há, também, que se destacar que a complexidade operacional, tão característica da

Em sua longa trajetória de lutas e conquistas, a Federação Brasileira de Hospitais (FBH), na

O segundo volume do Manual do Gestor Hospitalar é mais uma contribuição ao aprimoramento

No primeiro volume do Manual, as discussões estavam focadas sobre como a excelência no

Nos capítulos iniciais, “Gestão da Mudança” e “Planejamento Estratégico”, são debatidos

Os temas seguintes, “Compliance na Saúde” e “Gestão de Riscos”, evidenciam a importância

Sequencialmente, os capítulos “Segurança do Paciente”, “Inovação Tecnológica em Saúde",

Com o aparecimento da Covid-19, os hospitais viram-se diante de um “evento-gatilho”,

No contexto das unidades de saúde, normalmente, a gestão é atribuída a um pequeno

Na obra de Kotler, Kartajaya e Setiawan,7 ainda podemos vislumbrar uma reflexão

As empresas e marcas que se concentram na superioridade dos produtos

Mudança como a única constante

Do latim “mutare”, a mudança parte desta realidade transformacional, em que saímos de um

A mudança é temida. A maioria das pessoas se esconde na falsa impressão da manutenção

A pandemia de Covid-19 é, fatalmente, um exemplo de um acontecimento-mundo e de um

Esses questionamentos coadunam, sobremaneira, com o foco do projeto Manual do Gestor

Capacidade de mudança é uma condição que reflete um processo dinâmico de aprendizagem

A capacidade mutacional envolve aspectos comportamentais e técnicos em relação àquilo

» Implantação de novos serviços/unidades de internação;

Mudar de forma segura, efetiva e sustentável

Figura 1 – Focos da mudança positiva

SUSTENTÁVEL MUDANÇA EFETIVA

Fonte: Elaboração dos autores do capítulo.

A aplicação da gestão da mudança, quando fundamentada nos pilares da segurança, da

No enfrentamento à Covid-19, foram necessárias várias ações frente a um cenário negativo,

Percepção clara das modificações organizacionais e seus benefícios.