ABORDAGEM DIAGNÓSTICA E TERAPÊUTICA NA OBSTRUÇÃO AGUDA DO

TRATO URINÁRIO NO ADULTO

Mariana Antunes da Cunha
Michell Mariotti Machado
Eurico Jacques Dornelles Neto

UNITERMOS
RETENÇÃO URINÁRIA AGUDA/diagnóstico; NEFROLITÍASE; HIPERPLASIA PROSTÁTICA BENIGNA;
CATETERISMO VESICAL.

KEYWORDS
ACUTE URINARY RETENTION /diagnosis; NEPHROLITHIASIS; BENIGN PROSTATIC HYPERPLASIA;
BLADDER CATHETERIZATION.

SUMÁRIO
Nesse artigo, os autores realizam uma revisão sobre os aspectos mais
relevantes para o diagnóstico e tratamento da obstrução aguda do trato
urinário. O tema é desenvolvido com base nas causas etiológicas mais
frequentes, bem como nas condutas atuais específicas para a solução da
situação de urgência.

SUMMARY
In this article, the authors realized a review about the relevant aspects to
diagnosis and treatment of acute urinary obstruction. The theme is developed
based on the most common etiologies causes, as well as the specific conduct to
the solution of urgency.

INTRODUÇÃO
A obstrução urinária aguda é uma condição urológica frequente nos
serviços de emergência e ocorre mais comumente em homens com idade
superior a 60 anos. Ao longo de um período de cinco anos, a obstrução urinária
aguda ocorre em aproximadamente 10% dos homens com idade superior a 70
anos e em quase um terço dos homens com idade superior a 80 anos.1
A obstrução ao fluxo de urina, com estase concomitante e elevação da
pressão no trato urinário, compromete a função renal e constitui uma causa
comum de insuficiência renal aguda e crônica. O diagnóstico precoce e a terapia
imediata são, portanto, essenciais para minimizar os efeitos devastadores da
obstrução sobre a estrutura e a função dos rins.2 A história completa e exame
físico podem determinar a causa da obstrução na maioria dos casos. O manejo
inicial dessa condição varia entre as instituições, mas normalmente costuma
incluir cateterismo uretral ou suprapúbico, tendo em vista a rápida e completa
descompressão vesical.3,4

Etiologia
A obstrução do fluxo de urina pode resultar de um bloqueio mecânico
intrínseco ou extrínseco, assim como de defeitos funcionais.2
A obstrução mecânica pode ocorrer em qualquer nível do trato urinário,
desde os cálices renais até o meato uretral externo. Os pontos normais de
estreitamento, como as junções ureteropélvica e ureterovesical, o colo vesical e
o meato uretral, são locais comuns de obstrução do trato urinário (OTU)
(Quadro 1).2 Uma das causas mais comuns de obstrução mecânica é a
hiperplasia prostática benigna (HPB), que com o envelhecimento da população
é provável que aumente. Pode ser previsto, por conseguinte, que a incidência
de obstrução também vá aumentar, a menos que medidas sejam tomadas para
a prevenção da HPB.3 Em estudo com 310 homens com por um período de dois
anos, a obstrução urinária foi causada por HPB em 53% dos pacientes.4
A deterioração funcional do fluxo de urina resulta habitualmente de
distúrbios que acometem tanto o ureter quanto a bexiga e pode ser decorrente
do modelo neuropatológico de obstrução como em lesões da medula espinhal
ou doenças neurológicas progressivas (Quadro 2).1,2

Quadro 1: Causas comuns de OTU

Defeitos intrínsecos adquiridos Defeitos extrínsecos adquiridos
Nefrolitíase Trato Reprodutivo feminino
Inflamação Útero gravídico
Infecção Miomas Uterinos
Traumatismo Doença Inflamatória pélvica Endometriose
Necrose de papila Ligadura acidental do ureter em cirurgia ginecológica
Tumor Tumor maligno de útero
Coágulos sanguíneos Tumor maligno de ovário
Cristais de ácido úrico Tumor de colo uterino
Estenose Ureteral
Traumatismos Trato reprodutivo masculino
Fimose Adenocarcinoma de próstata
Hiperplasia prostática benigna Hiperplasia Prostática Benigna
Câncer de Próstata
Câncer de Bexiga Desordens vasculares
Aneurismas arteriais (aorta abdominal, artéria ilíaca)
Tromboflebite de Veia Ovariana

Outros
Carcinoma de bexiga, cólon e reto
Linfoma
Fibrose retroperitoniais
Traumatismo
 Quadro 2: Causas funcionais de OTU
Neuropatia Diabética
Doença da medula espinhal
Drogas (agentes anticolinérgicos e antagonista alfa-adrenérgico)
Esclerose múltipla
Doença de Parkinson
Doença cerebrovascular

Diagnóstico

Apresentação Clínica
O importante no atendimento inicial do paciente com quadro de OTU é
conseguirmos associar as informações da história e exame físico a fim de
chegarmos ao diagnóstico, como elucidado no Quadro 3.4
O diagnóstico da obstrução urinária é tipicamente obtido pela história,
com relatos de diminuição ou ausência miccional por um período significativo e
queixas de dor em região suprapúbica ou abdominal. Em pacientes que não
verbalizam, o diagnóstico de obstrução urinária deve ser considerado pela
ausência de micção associada à inquietação ou agitação.1
O sintoma que realmente motiva o paciente a procurar assistência médica
é a dor. A dor é decorrente da distensão do sistema coletor ou da cápsula renal
e sua intensidade é proporcional à velocidade de distensão destas e não ao seu
grau. A dor lancinante, conhecida como cólica renal que se caracteriza como
uma dor lombar uniforme e contínua, com pouca flutuação na intensidade e
que, com frequência, irradia-se para o abdômen inferior, os testículos e os
grandes lábios está associada à obstrução supravesical, como aquela produzida
por um cálculo alojado em um ureter.2
Durante a anamnese, a identificação de sinais e sintomas como hesitação e
esforço excessivo para iniciar a micção, gotejamento pós-miccional, diminuição
do calibre do jato urinário, frequência urinária e a incontinência deve levar o
médico a suspeitar de obstrução abaixo do nível da bexiga como a HPB. Além
disso, alterações no aspecto da urina devem ser questionadas, pois obstrução
por coágulos decorrentes de sangramento de tumor de bexiga pode ocorrer. É
fundamental também, questionarmos o paciente sobre o uso de fármacos que
podem acarretar a OTU como alguns antidepressivos tricíclicos, levodopa entre
outros.2
Em pacientes com retenção urinária intermitente, o quadro de sepse a
partir de um foco urinário pode ser a apresentação clínica inicial e a obstrução
pode ser diagnosticada apenas ao tentar obter uma amostra de urina pela
colocação de um cateter de Foley.
 Exame Físico
O exame abdominal deve incluir percussão e palpação da bexiga. A bexiga
deve ser percutida se contiver pelo menos 150 ml de urina e pode ser palpável
com mais de 200 ml. Esse passo do exame físico é essencial para excluirmos o
quadro de anúria frente à retenção urinária.4
O Toque retal deve ser realizado a fim de estimar o tamanho da próstata e
verificar a existência de nódulos na mesma. O toque retal pode revelar também
a existência de impactação fecal, o tônus anormal do esfíncter retal ou uma
massa retal ou pélvica. É importante lembrarmos, entretanto, que a próstata
normal não exclui a HPB como causa da obstrução.2,5 O pênis deve ser
inspecionado para a possível evidência de estenose meatal ou fimose. Na
mulher, um exame pélvico incluindo inspeção, palpação e toque vaginal podem
revelar lesões vaginais, uterinas e retais responsáveis por uma OTU.2
O exame neurológico deve incluir a avaliação de força, sensação, reflexo e tônus
muscular a fim de descartar quadros neuropatológicos de OTU.2

Exames Complementares
É importante lembrarmos que a necessidade de exames complementares
como ultra-sonografia ou exames laboratoriais deve ser determinada com base
na história e no exame físico.5 O exame de urina pode revelar hematúria, piúria
e bacteriúria. O sedimento urinário costuma ser normal até mesmo quando a
obstrução resulta em azotemia acentuada e extenso dano estrutural.2
A elevação da creatinina sérica pode identificar a presença de insuficiência
renal aguda associada à OTU. No entanto, em processos obstrutivos agudos,
não há tempo suficiente para elevação significativa da creatinina sérica. A
radiografia simples do abdômen pode identificar um cálculo radiopaco. A ultra-
sonografia abdominal tem o objetivo de avaliar o tamanho dos rins e da bexiga.
Além disso, é muito útil para identificar hidronefrose com sensibilidade e
especificidade de 90%.2
Se esses exames não proporcionarem informação adequada para que
possa ser feito o diagnóstico, podem ser usados outros exames de imagem
como a pielografia retrógrada ou anterógrada, para facilitar a visualização de
lesão suspeitada em um ureter ou pelve renal e a tomografia helicoidal sem
realce, a fim de obter imagem dos cálculos que podem estar produzindo
obstrução. Pode-se lançar mão ainda da visualização endoscópica pelo
urologista, possibilitando a identificação precisa de lesões que acometem a
uretra, próstata, bexiga e os orifícios ureterais.2
Quadro 3: Possível etiologia de retenção urinária baseado na história e exame
físico2
Paciente História Exame Físico Diagnóstico
Homem História prévia de retenção urinária Próstata aumentada, consistência HPB
firme, ausência de nódulos ao toque
retal ou toque retal normal

Febre, disúria; dor perineal, retal ou Próstata quente e dolorosa Prostatite

lombar

Perda de peso; sinais e sintomas Próstata aumentada e nodular; Adenocarcinoma de

constitucionais exame na próstata pode ser normal Próstata

Dor ou inchaço do prepúcio ou do pênis Edema de pênis com prepúcio não Fimose, parafimose ou
retrátil edema.
Mulher Pressão pélvica; protrusão de órgãos Prolapso do reto, bexiga ou útero em Cistocele; retocele;
pélvicos pela vagina exame pélvico prolapso uterino

Dor pélvica; dismenorreia; inchaço; Útero, ovários ou anexos aumentados Massa pélvica, mioma
desconforto abdominal em exame pélvico uterino; doença
ginecológica maligna
Homem Disúria; hematúria; febre; dor nas costas Sensibilidade suprapúbica Infecção do trato urinário
ou mulher aumentada; teste de punho
percussão lombar positivo

Hematúria indolor Hematúria macroscópica com Tumor de bexiga

coágulos

Sintomas constitucionais; dor ou Massa retal; massa abdominal Tumor Gastrointestinal

distensão abdominal; sangramento retal palpável avançado

Doença neurológica existente ou recém Déficits neurológicos focais ou Bexiga Neurogênica

diagnosticada; esclerose múltipla, generalizados
Doença de Parkinson; neuropatia
diabética, acidente vascular cerebral;

TRATAMENTO
O tratamento inicial da obstrução urinária aguda envolve a descompressão
da bexiga. Isso pode ser realizado com cateterismo uretral ou suprapúbico. Os
pacientes que passaram por cirurgia urológica recente (prostatectomia radical
ou reconstrução uretral, por exemplo) não devem receber cateterismo uretral.
Na maioria dos outros casos, a tentativa inicial de cateterismo uretral é
apropriada.5
Não existe um único consenso nos guideliness atuais para a
descompressão da bexiga. A maioria dos urologistas prefere cateterismo uretral
para o tratamento inicial de OTU. Em duas pesquisas com urologistas da França
e do Reino Unido, por exemplo, cateteres uretrais foram eleitos a intervenção
preferida por 83% e 98% dos entrevistados, respectivamente.5,6
O cateter de Foley (número 14 a 18) deve ser inserido como terapia de
primeira linha. Se a passagem do cateter for impedida por uma obstrução esta
pode ser a causa principal da OTU. Se o paciente possui um procedimento
transuretral prévio, tal como ressecção transuretral de próstata (RTU), uma
obstrução parcial da uretra ou uma cicatriz prostática pode estar presente.
Neste caso, a obstrução pode ser contornada pela redução do tamanho do
cateter para um cateter de Foley 10 ou 12.5
A colocação de cateter em região suprapúbica pode ser necessária em
pacientes com estenose uretral, HBP grave, ou em outras anormalidades
anatômicas que impedem a colocação do cateter de Foley por uretra.
Resultados com os dois modos de descompressão da bexiga foram comparados
em um estudo com 60 pacientes com OTU que foram aleatoriamente tratados
com cateterização suprapúbica ou uretral. Os pacientes submetidos ao
cateterismo SP tiveram menos infecções do trato urinário e sentiam-se menos
desconfortáveis do que aqueles que foram tratados com cateteres uretrais.5
Os cateteres SP também possuem a vantagem de permitir a avaliação da
capacidade do paciente para urinar antes de removê-lo. No entanto, os
cateteres SP carregam um risco aumentado de complicações associadas com a
colocação, incluindo perfuração do intestino e infecção da ferida.5
Nos quadros que envolvem cálculos impactados no ureter associados a
ITU, obstrução completa ou IRA, a desobstrução com colocação endoscópica de
cateter especial tipo duplo J ou nefrostomia percutânea deve ser imediata e
pode ser temporária ou definitiva, dependendo da etiologia e condições clínicas
do paciente. Pacientes em mau estado geral são tratados com a desobstrução
temporária até que as condições clínicas permitam a intervenção definitiva.7
Após o manejo inicial das situações de urgência que foram elucidadas
acima, deve-se considerar internação hospitalar para seguimento do
tratamento. Muitos casos requerem investigação complementar,
antibioticoterapia endovenosa ou até mesmo intervenção cirúrgica a fim de se
obter desobstrução ou tratamento definitivo.

REFERÊNCIAS
1. Vilke GM, Ufberg JW, Harrigan RA, et al. Evaluation and treatment of acute urinary retention. J
Emerg Med. 2008;35:193-8.
2. Seifter JL, Brenner BM. Obstrução do trato urinário. In Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, et al.
Harrison medicina interna. 17ª ed. Rio de Janeiro: McGraw-Hill; 2008. p. 1827-30.
3. Thomaz K, Chow K, Kirby RS. Acute urinary retention: a review of the aetiology and management.
Prostate C and P D. 2004;7:32–37.
4. Selius BA, Subedi R. Urinary retention in adults: diagnosis and initial management. American F P.
2008;77:644-50.
5. Barrisford GW, Steele GS. Acute urinary retention. UpToDate. Online; 2012 mai [updated 2012 abr
27].[16 p.].
6. Fitzpatrick JM, Kirby RS. Management of acute urinary retention. BJU Int. 2006;97:16-20; discussion
21-2.
7. Júnior AN, Filho MZ, Reis RB. Urologia fundamental. São Paulo: Planmark; 2010.