Manual Recomendacoes Controle Tuberculose Brasil 2 Ed

MINISTÉRIO DA SAÚDE
MANUAL DE
RECOMENDAÇÕES
PARA O CONTROLE
DA TUBERCULOSE
NO BRASIL
2a edição atualizada
Brasília DF 2019
Secretaria de Vigilância em Saúde
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis
MANUAL DE RECOMENDAÇÕES
PARA O CONTROLE DA
TUBERCULOSE NO BRASIL
2a edição atualizada
Brasília DF 2019
2011 Ministério da Saúde.
Esta obra é disponibilizada nos termos da Licença Creative Commons – Atribuição – Não Comercial –
Compartilhamento pela mesma licença 4.0 Internacional. É permitida a reprodução parcial ou total desta obra,
desde que citada a fonte.
A coleção institucional do Ministério da Saúde pode ser acessada, na íntegra, na Biblioteca Virtual em Saúde do
Ministério da Saúde: <www.saude.gov.br/bvs>.
Tiragem: 2a edição atualizada – 2019 – 10.000 exemplares
Elaboração,distribuição
Dias Matos; Elizabeth Cristina Ruy de Souza Júnior; Sidney Josué Nazareno Lima; Léssio
e informações:
Coelho Soares; Eri Ishimoto; Bombarda; Stefano Barbosa Antonio Nascimento Júnior;
Estanislene Oliveira Brilhante Codenotti; Tatiana Silva Lúcia Maria de Castro Matsuoka;
Secretaria de Vigilância em
Silva; Ethel Leonor Noia Maciel; Estrela; Tatiana Eustáquia Luiz Carlos Correa Alves;
Saúde Departamento de
Faber Katsume Johansen; Magalhães de Pinho Melo; Marcela Alcantara Norman;
Vigilância
Fábio Moherdaui; Fernanda Valeria Rolla; Vania Camargo da Marcelo Araújo de Freitas;
das Doenças Transmissíveis
Dockhorn Costa Johansen; Costa; Vera Maria Neder Marcelo Pedra; Márcia Helena
Coordenação-Geral do
Filipe de Barros Perini; Gabriela Galesi; Walter Ataalpa de Leal; Marcus Tolentino da Silva;
Programa Nacional de
Tavares Magnabosco; Gisele Freitas Neto; Wania Maria do Maria Benedita de França; Maria
Controle da Tuberculose
Pinto de Olivera; Heloiza Espírito Santo Carvalho. das Graças R. Oliveira; Maria
SRTVN 701, via W5 Norte,
Helena de Fatima Pombo; Maria de
Ed. PO 700 – 6º andar Colaboração:
C. Bastos; Jaqueline Martins; Lourdes Viude Oliveira; Maria
CEP: 70.719-040 – Brasília/DF Afrânio Lineu Kristski; Aline
Joilda Silva Nery; Jorge Luiz Lucia S. Pereira da Silva;
Tel: (61) 3315-2787 Ale Beraldo; Andressa Veras
da Rocha; Júlio Henrique Rosa Maria Rodriguez (Comitê Luz
Site: <www.saude.gov.br/ de Oliveira; Ana Carolina
Croda; Karla Freire Baêta;
tuberculose> Verde Regional – GLCr); Marina
Kleydson Bonfim Andrade da Conceição; Ana Carolina
E-mail: <tuberculose@saude. Rios Amorim; Mauricélia Maria
Alves; Larissa Polejack; Lucas Esteves Pereira; Ana Virginia
gov.br> de Melo Holmes; Mauro Niskier
Nascimento Seara; Lúcia Maria Lima Henriques; Andrea Borghi
Sanchez; Melquia da Cunha
Organização: de Castro Matsuoka; Luciene Moreira Jacinto; Antonio
Lima; Nicole Menezes de Souza;
Denise Arakaki-Sanchez; Medeiros; Magali Eleutério Reldismar de Andrade; Aramita
Paloma M. Correia; Patrícia
Fernanda Dockhorn Costa da Silva; Magda Maruza Melo Prates Greff; Bernard Larouze;
Carla Patrícia da Silva Barbosa; Mandali de Figueredo; Regina
Johansen; Rossana Coimbra de Barros; Marcus Barreto
Claudeth Santos De Oliveira; Célia Brazolino Zuim; Regina
Brito. Conde; Margareth Maria Pretti
Claudio Antonio Barreiros; Rocha Gomes de Lemos; Ricardo
Dalcolmo; Maria Alice da Silva
Elaboração: Soletti; Rodrigo Ramos Sena;
Telles; Maria do Socorro Nantua Dhargmonys A. F. Silva
Adriana Bacelar; Alexandra Rodrigo Zilli Haanwinckel;
Evangelista; Maria José Oliveira (Sociedade Civil); Eunice Atsuko
Roma Sánchez; Ana Luiza Rosália Maia; Rosildo Inácio da
Evangelista; Marianna Borba Totumi Cunha; Evandro Oliveira
de Souza Bierrenbach; Ana Silva (Sociedade Civil); Sheila
Ferrreira de Freitas Hammerle; Lupatini; Fátima Cristina O.
Wieczorek Torrens; Andrea de Cunha Lucena; Silvia Angelise
Marina Gasino Jacobs; Marli Fandinho Montes; Flávia T.
Paula Lobo; Andrea Maciel de Souza de Almeida; Simone
Souza Rocha; Marneili Pereira S. Elias; Flora M Lorenzo;
Oliveira Rossoni; Anete Trajman; Sardeto Valloto; Terezinha
Martins; Mauro Niskier Sanchez; Francinelle Miranda Reis;
Artemir Coelho de Brito; Martire; Vilma Diuana de Castro.
Pâmela Cristina Gaspar; Patrícia Francisco Job Neto; Gabriela
Bárbara Reis-Santos; Bernard
Bartholomay Oliveira; Patrícia Drummond Marques da Silva;
Larouzè; Carla Jarczewski; Projeto gráfico e diagramação:
Werlang; Paulo Albuquerque; George Ricardo do Santos;
Carolina Teru Matsui; Cintia de Assessoria Editorial/GAB/SVS/MS
Paulo Cesar Basta; Regina Giuliano Exposito; Gustavo
Oliveira Dantas; Clemax Couto
Célia Brazolino Zuim; Regina Laine Araújo de Oliveira; Revisão ortográfica:
Sant’Anna; Cristiane Pereira de
Célia Mendes dos Santos Silva; Helena Bernal; Igor de Oliveira Fernanda Trombini Rahmen Cassim
Barros; Daniele Chaves Kuhleis;
Ricardo Henrique Sampaio Claber Siqueira; Jair dos Santos
Daniele Gomes Dell’Orti;
Meirelles; Roberta Gomes Pinheiro; João Antônio O. de Normalização:
Daniele Maria Pelissari; Denise
Carvalho; Roselene Lopes de Lima; João Paulo Toledo; Editora MS/CGDI
Arakaki-
Oliveira; Rossana Coimbra Brito; José Mauro Gonçalves Nunes;
-Sanchez; Draurio Barreira;
Eleny Guimarães Teixeira;
Eliana
Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Ficha Catalográfica
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde,
Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
364 p. : il.
ISBN 978-85-334-2696-2
1. Tuberculose. 2. Vigilância em Saúde. 3. Manual. I. Título. II. Série
CDU 616-002.5
Catalogação na fonte – Coordenação-Geral de Documentação e Informação – Editora MS – OS 2019/0038
Título para indexação:

Guidelines for tuberculosis control in Brazil.
Sumário Executivo
O controle da tuberculose (TB) envolve uma série de ações relacionadas a práticas

clínicas, organização de serviços, interações com outras áreas dentro e fora do setor
saúde e sistema de informação e vigilância. Várias publicações nacionais e internacionais
tratam dos temas em partes ou como um todo.
No Brasil, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) é responsável, entre

outras ações, por estabelecer as diretrizes para o controle da doença, que tem
tratamento padronizado, exclusivamente oferecido no serviço público de saúde. As
recomendações nacionais são atualizadas e divulgadas em notas técnicas do PNCT e na
publicação “Manual de Recomendações do Programa Nacional de Controle da Tuberculose”,
editado pela primeira vez em 2011.
Durante os anos de 2008 e 2009, o PNCT promoveu uma grande revisão das
recomendações nacionais para o controle da tuberculose, que culminou na publicação da
primeira versão deste Manual. O objetivo era produzir um documento abrangente que
identificasse diretrizes para todas as ações envolvidas no controle da doença.
Com os avanços e modificações em várias áreas relacionadas ao controle da tuberculose,

muitas já divulgadas em notas técnicas, o PNCT verificou a necessidade de realizar a
revisão do conteúdo do Manual de 2011, a qual resultou nesta nova publicação norteadora
das ações de controle da tuberculose no país.
PÚBLICO-ALVO
Pessoas envolvidas com o controle da tuberculose no Brasil.
OBJETIVO
Estabelecer as diretrizes nacionais para o controle da doença, que incluem

procedimentos clínicos padronizados, procedimentos laboratoriais, sistema de vigilância,
ações de biossegurança e organização de serviços.
Apesar de conter recomendações clínicas no que diz respeito à padronização de ações

de busca de casos e tratamento, o manual está destinado às ações voltadas para a saúde
pública e não pretende ser um guia clínico sobre a doença. Dessa forma, não substitui
livros, textos e publicações acadêmicas que identifiquem boas práticas clínicas sobre a
abordagem do sintomático respiratório e do paciente com tuberculose nos seus variados
aspectos e especificidades.
EQUIPE DE REVISÃO
Todos os profissionais do PNCT estiveram, direta ou indiretamente, envolvidos com a

revisão. Uma equipe organizadora do manual foi composta por dois profissionais do PNCT
e um consultor externo que foram responsáveis por: revisão inicial, acoplando demandas
identificadas nos processos de avaliação e questões relacionadas à forma e ao conteúdo;
identificação de especialistas revisores; criação e organização de grupos de trabalho e
interlocução com esses grupos, PNCT e Comitê Técnico Assessor (CTA).
CONFLITO DE INTERESSES
Todos os participantes envolvidos declararam seu conflito de interesses nas diversas

etapas de revisão e desenvolvimento de diretrizes, tornando o processo mais
transparente e independente.
MÉTODO
Avaliação do Manual de Recomendações 2010

O PNCT conta com uma equipe de monitoramento e avaliação que visita regularmente
programas de controle de tuberculose locais, municipais e estaduais, além de manter
comunicação direta e reuniões com coordenadores estaduais e municipais considerados
prioritários para o controle da TB. Durante essas atividades, o programa recebe críticas e
observa lacunas eventualmente existentes nas diversas recomendações, além de
dificuldades de implementação e eventuais ações realizadas de forma alternativa.
Estudos realizados por instituições parceiras na área de pesquisas operacionais também
deram respostas relacionadas à implementação de medidas recomendadas na publicação
anterior.
Além disso, os especialistas que participaram da revisão também sugeriram adaptação ou

revisão do texto conforme evidências de literatura.
Processo de revisão
A partir da avaliação do Manual de 2010, foram identificados participantes colaboradores
da elaboração desta publicação. A equipe de organizadores procedeu à orientação do
processo. Com a identificação de temas que demandavam busca de evidências para sua
incorporação ou modificação, foram demandadas a uma equipe de epidemiologistas revisões
bibliográficas, com o objetivo de respaldar tomadas de decisões à luz das melhores
evidências científicas.
Grupos técnicos de trabalho foram estabelecidos, por meio dos quais eram discutidos
resultados da revisão da literatura e viabilidade de recomendações futuras, além da
avaliação das recomendações da publicação anterior, que estava sendo revisada.
As recomendações dos grupos técnicos eram encaminhadas a experts previamente
identificados, os quais fizeram a revisão do texto do manual anterior e a introdução de
novos temas ou recomendações. Os textos foram sempre revisados por, no mínimo, duas
pessoas e enviados em seguida à equipe organizadora, procedendo à compatibilização dos
textos e dando a eles seu formato final. Todos os textos foram revisados no seu formato
final pela equipe do PNCT. Na ausência de consenso, o PNCT tomou as decisões finais,
considerando aspectos epidemiológicos e operacionais.
DESCRIÇÃO
A versão atual do manual ganhou um novo formato a partir de sugestões identificadas no

processo de avaliação do Manual de 2011, compreendendo cinco grandes partes:
A Parte I (Aspectos Básicos e Epidemiológicos) contém informações gerais sobre a tuberculose,

seu agente etiológico, modo de transmissão, risco de adoecimento, sua distribuição e
controle. Ênfase introdutória é dada à determinação social da doença com sua relevância
no cenário mundial e nacional. O diagnóstico da tuberculose ativa e da infecção latente é
tratado na Parte II (Diagnóstico), em que estão descritos os clássicos métodos
diagnósticos da doença: clínico, bacteriológico, por imagem e histopatológico. Foi
acrescido texto de diagnóstico diferencial e foi atualizado o texto de outros métodos
diagnósticos, para situações de maior relevância na prática clínica. O capítulo de
diagnóstico bacteriológico foi acrescido das recomendações para utilização do teste
rápido molecular para tuberculose – introduzido na rede pública do país em 2014 – e do
uso racional da cultura para sua universalização. Duas populações que têm
especificidades importantes no seu diagnóstico foram mantidas em capítulos à parte
(crianças e pessoas vivendo com HIV – PVHIV). O diagnóstico da infecção latente pelo
Mycobacterium tuberculosis (ILTB) é abordado com as recomendações para utilização dos
testes disponíveis. O tratamento da tuberculose no Brasil é padronizado e está
disponível em toda rede pública. Os protocolos padronizados estão descritos na Parte III
(Tratamento) do Manual, além das especificidades para condições e populações especiais.
Recomendações para monitoramento do tratamento, além de efeitos adversos e
interações medicamentosas, também foram explorados. Atualizações foram feitas nos
esquemas preconizados para condições de resistência aos fármacos. Populações e
condições especiais de tratamento – como crianças, gestantes, PVHIV e diabéticos –
também foram tratadas em textos específicos. Na Parte III, também se descrevem as
indicações de tratamento de ILTB e os esquemas que podem ser utilizados. Além do
clássico esquema com isoniazida, introduz-se a possibilidade de utilização de esquemas
com rifampicina. O enfrentamento da TB vai muito além de diagnosticar e tratar
condições clínicas. A Parte IV (Estratégias Programáticas para o Controle da Tuberculose)
descreve ações classicamente adotadas pelos programas de controle da tuberculose, como
a busca ativa de sintomáticos respiratórios e controle de contatos. Um capítulo sobre
adesão ao tratamento, ação central para o controle da doença, foi ampliado, valorizando
os diversos aspectos dessa condição, incluindo o tratamento diretamente observado
(TDO). O controle de infecção tuberculosa nos diversos ambientes também foi descrito e
ampliado. Além de recomendações para PVHIV, privados de
liberdade, pessoas em situação de rua, indígenas, profissionais de saúde e tabagistas,
foram acrescidas recomendações para usuários de álcool e outras drogas e pessoas com
diabetes. Ressalta-se nesses capítulos a necessidade de parcerias dentro e fora do setor
saúde para o sucesso das ações. Na Parte V (Bases Organizacionais e Políticas para as
Ações de Controle da TB), descrevem-se as diversas instâncias de atuação do programa de
controle da tuberculose, a rede de atenção e seus instrumentos de vigilância epidemiológica.
Os principais sistemas de informação são descritos, além de atividades de planejamento,
monitoramento e avaliação. Os capítulos de pesquisas e participação e controle social
foram atualizados. Foi integrado um novo capítulo sobre intersetorialidade, com o
objetivo de descrever e fomentar parcerias importantes para que os objetivos de controle
da doença sejam alcançados.
Abreviaturas
3TC Lamivudina
ABC Abacavir
ACS Agente Comunitário de Saúde
ADA Adenosina Deaminase
AIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida
AIS Agente Indígena de Saúde
AISAN Agente Indígena de Saneamento
Am Amicacina
AMS Assembleia Mundial da Saúde
Amx-Clv Amoxicilina e Clavulanato de
potássio ARV Antirretroviral
ATV/r Atazanavir/ritonavir
AVS Ações de Vigilância em Saúde
AZT Zidovudina
BAAR Bacilo Álcool Ácido Resistente
BCG Bacilo Calmette-Guérin
Bdq Bedaquilina
BK Bacilo de Koch
BRICS Brasil, Rússia, Índia, China e África do
Sul CASAI Casa de Saúde Indígena
CCIH Comissão de Controle de Infecção Hospitalar
CGPNCT Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da
Tuberculose CD4+ Linfócito T CD 4+
CDC Centers for Disease Control and Prevention
Cfz Clofazimina
CQCT Convenção Quadro para o Controle do
Tabaco CRDH Centro de Referência em Direitos Humanos
CSB Cabine de Segurança Biológica
CTA Comitê Técnico Assessor
DAB Departamento de Atenção Básica
DECIT Departamento de Ciência e
Tecnologia
DEVIT/SVS/MS Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis/
Secretaria de Vigilância em Saúde/Ministério da Saúde
DM Diabetes mellitus
Dlm Delamanide
DNC Doenças de Notificação Compulsória
DO Declaração de Óbito
DPOC Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
DRV/r Darunavir/ritonavir
DSEI Distritos Sanitários Especiais Indígenas
DTG Dolutegravir
E Etambutol
eCR Equipe do Consultório na Rua
EFV Efavirenz
ELISA Ensaio Imunoenzimático (do inglês, Enzyme Linked Immunosorbent Assay)
ENF Enfuvirtida
EPI Equipamento de Proteção Individual
ESF Estratégia da Saúde da Família
Et Etionamida
ETR Etravirina
EUA Estados Unidos da América
FAP Fundação de Amparo à Pesquisa
FPV/r Fosamprenavir/ritonavir
FUNAI Fundação Nacional do Índio
FUNASA Fundação Nacional da Saúde
GAL Sistema Gerenciador de Ambiente
Laboratorial H Isoniazida
Hh Isoniazida em altas doses
HEPA Filtro de ar de alta eficiência (do inglês, High Efficiency Particulate Air)
HIV Vírus da Imunodeficiência Humana (do inglês, Human Imunodeficiency
Virus) IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IEC Informação, Educação e Comunicação
Ig G Imunoglobulina G
Ig M Imunoglobulina M
IGRA Do inglês, Interferon-gama release assay
ILTB Infecção latente pelo M. tuberculosis
IL-TB Sistema de Informação para notificação das pessoas em tratamento para
ILTB IP Inibidor da Protease
Ipm Imipenem/Cilastatina
ITRN Inibidores da Transcriptase Reversa Nucleosídeo
LACEN Laboratório Central de Saúde Pública
LBA Lavado Bronco Alveolar
LF Laboratório de Fronteira
Lfx Levofloxacino
LL Laboratórios Locais
LPV/r Lopinavir/ritonavir
LRE Laboratório de Referência Estadual
LRN Laboratório de Referência Nacional
LRR Laboratório de Referência
Regional LT-CD4+ Linfócito T com receptor CD4
Lzd Linezolida
MB Multibacilar
MCTIC Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e
Comunicação MDR Multirresistente
MDS Ministério do Desenvolvimento Social
MESP Ministério Extraordinário da Segurança Pública
Mfx Moxifloxacino
MJ Ministério da Justiça
MNT Micobactéria não tuberculosa
Mpm Meropenem
MS Ministério da Saúde
MTB Complexo Mycobacterium tuberculosis
NASF Núcleo de Apoio à Saúde da Família
NVP Nevirapina
ODM Objetivos do Desenvolvimento do Milênio
ODS Objetivos do Desenvolvimento Sustentável
OMS Organização Mundial da Saúde
ONU Organização das Nações Unidas
OPAS Organização Pan-Americana da Saúde
OSC Organizações da Sociedade Civil
PECT Programa Estadual de Controle da
Tuberculose PACS Programa de Agentes Comunitários da
Saúde PAS Ácido paraminossalicílico
PB Paucibacilar
PCR Reação em Cadeia da Polimerase (do inglês, Polymerase Chain
Reaction) PCT Programa de Controle da Tuberculose
PET Tomografia por Emissão de Pósitron
PIA Plano Individual de Acompanhamento
PMCT Programa Municipal de Controle da Tuberculose
PNAISP Política Nacional de Atenção Integral à Saúde
Prisional PNCH Programa Nacional de Controle da Hanseníase
PNCT Programa Nacional de Controle da
Tuberculose PNI Programa Nacional de Imunização
PNIS Política Nacional de Inclusão Social
PPD Derivado Proteico Purificado (do inglês, Purified Protein Derivated)
PPL Pessoa (população) Privada de Liberdade
PT Prova Tuberculínica
PTS Projeto Terapêutico Singular
PS Profissional de Saúde
PVHIV Pessoa vivendo com HIV
QP Quimioprofilaxia
R Rifampicina
RAL Raltegravir
RAPS Rede de Atenção Psico Social
Rfb Rifabutina
RFLP Estudo de DNA (do inglês, Restriction Fragment Length
Polimorphism) RNM Ressonância Nuclear Magnética
RN Recém-nascido
Rpt Rifapentina
RTV Ritonavir
S Estreptomicina (do inglês, Streptomycin)
SAE Serviço de Assistência Especializada
SAS Secretaria de Atenção à Saúde
SCTIE Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos
Estratégicos SES Secretaria de Estado da Saúde
SIA Sistema de Informação Ambulatorial
SIAB Sistema de Informação da Atenção Básica
SIASI Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena
SIH Sistema de Informação Hospitalar
Sinan Sistema Nacional de Agravos de Notificação
SIR Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune
SISAN Sistema Nacional de Segurança Alimentar e
Nutricional SITE-TB Sistema de Informação de Tratamentos Especiais
da TB SMS Secretaria Municipal de Saúde
SNC Sistema Nervoso Central
SNLSP/SISLAB Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública
SR Sintomático Respiratório
SRE Sintomáticos Respiratórios Esperados
STOP TB Stop TB Partnership (vinculado à
UNOPS/ONU) SUS Sistema Único de Saúde
SVS Secretaria de Vigilância em Saúde
TA Tratamento antiTB anterior
TARV Tratamento AntiRretroviral
TB Tuberculose
TB DR Tuberculose Drogarresistente
TB-HIV Coinfecção pelo M. tuberculosis e
HIV TB MDR Tuberculose Multirresistente
TB RR Tuberculose com resistência à
rifampicina TB XDR Tuberculose com resistência
extensiva
TC Tomografia Computadorizada
TDF Tenofovir
TDO Tratamento Diretamente Observado
TI Terras Indígenas
TNF-α Fator de Necrose Tumoral alfa
TPR/r Tipranavir/ritonavir
TR Teste Rápido
Trd Terizidona
TRM-TB Teste Rápido Molecular para
Tuberculose TS Teste de sensibilidade
UBS Unidade Básica de Saúde
UNION International Union Against Tuberculosis and Lung Disease
UP Unidade Prisional
UPA Unidade de Pronto Atendimento
UTI Unidade de Terapia Intensiva
VD Visita Domiciliar
VE Vigilância Epidemiológica
VT Virgem de Tratamento
WHO World Health Organization
XDR Resistência Extensiva a Drogas
Z Pirazinamida
SUMÁRIO
PARTE I • ASPECTOS BÁSICOS E EPIDEMIOLÓGICOS 25
1. Tuberculose – Características Gerais 27

1.1. Agente etiológico 27
1.2. Transmissão 28
1.3. Risco de adoecimento 29
2. O Problema da Tuberculose 31
2.1. No mundo 31
2.2. No Brasil 34
2.3. Determinação social da tuberculose 40
Referências 42
PARTE II • DIAGNÓSTICO 45
1. Diagnóstico Clínico 48
1.1. Tuberculose pulmonar 48
1.2. Tuberculose extrapulmonar 49
2. Diagnóstico Diferencial 51
2.1. Forma pulmonar 51
2.2. Forma pleural 52
2.3. Forma ganglionar 53
2.4. Forma meningoencefálica 53
2.5. Forma osteoarticular 53
3. Diagnóstico Bacteriológico 54
3.1. Exame microscópico direto – baciloscopia direta 54
3.2. Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB) 55
3.3. Cultura para micobactéria, identificação e teste de sensibilidade 61
3.4. Coleta, armazenamento e transporte de amostras de escarro 62
4. Diagnóstico por Imagem 65
4.1. Radiografia de tórax 65
4.2. Tomografia computadorizada de tórax 65
4.3. Outros exames de imagem na avaliação de tuberculose
pulmonar e extrapulmonar 66
4.4. Achados da tuberculose pulmonar em exames de imagem 67
5. Diagnóstico Histopatológico 69
6. Outros Métodos Diagnósticos 71
6.1. Adenosina deaminase (ADA) 71
6.2. Outras técnicas biomoleculares 71
7. Diagnóstico de HIV nas Pessoas com Tuberculose 73

8. Diagnóstico em Situações Especiais 75
8.1. Diagnóstico da tuberculose na infância 75
8.1.1. Manifestações clínicas da TB pulmonar em crianças (< 10 anos de idade)
e adolescentes 75
8.1.2. Diagnóstico da tuberculose pulmonar por sistema de escore 76
8.1.3. Outros exames complementares para o diagnóstico da tuberculose na criança 78
8.1.4. Tuberculose extrapulmonar na criança 79
8.1.5. Tuberculose perinatal 79
8.2. Diagnóstico de tuberculose em pessoas vivendo com HIV 80

8.2.1. Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SIR) 82
8.2.2. Diagnóstico diferencial 82
9. Diagnóstico da Infecção Latente pelo M. tuberculosis (ILTB) 83

9.1. Definição de infecção latente pelo M. tuberculosis 83
9.2. Diagnóstico pela prova tuberculínica 84
9.3. Diagnóstico pelo IGRA 87
Referências
PARTE III • TRATAMENTO 95
1. Introdução 97
2. Bases Bacteriológicas e Farmacológicas 98
3. A Escolha do Melhor Esquema de Tratamento 102
4. Esquemas de Tratamento para a Tuberculose 104
4.1. Esquema Básico (EB) 105
4.1.1. Esquema Básico para o tratamento de adultos e adolescentes
(≥ 10 anos de idade): 2RHZE/4RH 105
4.1.2. Esquema Básico para tratamento da TB meningoencefálica e
osteoarticular em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade): 2RHZE/10RH 106
4.1.3. Esquema Básico para crianças (< 10 anos de idade): 2RHZ/4RH 108
4.1.4. Esquema Básico para tratamento da TB meningoencefálica
e osteoarticular para crianças (< 10 anos de idade): 2RHZ/10RH 108
4.2. Considerações sobre o tratamento 110

4.3. Modalidades de tratamento 111
4.4. Tratamento da tuberculose em condições especiais 111
4.4.1. Gestação 111
4.4.2. Hepatopatias 112
4.4.3. Nefropatias 113
4.4.4. Diabetes 114
4.4.5. Infecção pelo HIV 115
5. Seguimento do Tratamento 122

5.1. Seguimento do tratamento em adultos 122
5.2. Seguimento do tratamento em crianças e adolescentes 124
6. Reações Adversas e Interações Medicamentosas 127

6.1. Reações adversas 127
6.1.1. Ao Esquema Básico 127
6.1.2. Aos Esquemas Especiais e Esquemas para TB resistente 130
6.2. Reações adversas com o uso de fármacos para TB e antirretrovirais 135
6.3. Interações medicamentosas 137
7. Tratamento da Tuberculose Drogarresistente 142
7.1. Resistência adquirida ou secundária 143
7.2. Resistência
primária 143
7.3. Intervenções
para prevenir a tuberculose drogarresistente 144
7.4. Classificação
da tuberculose drogarresistente 144
7.5. Recomendações para a elaboração dos esquemas terapêuticos 145
7.6. Tratamento da
TB mono e polirresistente 148
7.6.1. Tratamento da
monorresistência à isoniazida 149
monorresistência à rifampicina 151
polirresistência 152
7.6.4. Tratamento da tuberculose com resistência à rifampicina (TB RR),
com multirresistência (TB MDR) e com resistência extensiva (TB XDR) 153
7.7. Esquemas individualizados 157
7.8. Situações
especiais 158
7.8.1. Tuberculose
drogarresistente em crianças 158
7.8.2. Tuberculose
drogarresistente em gestantes e lactantes 159
7.8.3. Tuberculose
drogarresistente na insuficiência renal 160
7.8.4. Tuberculose
drogarresistente em hepatopatias 160
7.8.5. Tuberculose
drogarresistente em pessoas vivendo com HIV 160
7.9. Seguimento
do tratamento da Tuberculose Drogarresistente 161
8. Tratamento da Infecção Latente pelo M. tuberculosis (ILTB) 163

8.1. Introdução
163
8.2. Prevenção da
infecção pelo M. tuberculosis ou quimioprofilaxia primária 163
8.3. Tratamento da
infecção latente 165
8.4. Indicações de
tratamento da infecção latente 165
8.4.1. Crianças (< 10
anos de idade) contatos de casos pulmonares 165
8.4.2. Adultos e
adolescentes 166
8.5. Situações
especiais 167
8.5.1. Gestantes
167
8.5.2. Pessoas vivendo
com HIV 167
8.5.3. Co
ntatos de tuberculose com resistência extensiva ou tuberculose multirresistente 167
8.6. Regimes terapêuticos e tempo de tratamento da Infecção Latente
pelo M. tuberculosis 168
8.7. Seguimento do
tratamento da infecção Latente pelo M. tuberculosis 169
Referências 170
Anexos 177
Anexo I – Segurança dos fármacos antiTB em gestantes 177
Anexo II – Segurança dos fármacos antiTB em lactantes 178
Anexo III – Ajuste dos medicamentos em nefropatas 179
Anexo IV – Tabela posológica dos medicamentos para adultos

e adolescentes (≥ 10 anos de idade) 180
Anexo V – Tabela posológica dos medicamentos aminoglicosídeos e

polipeptídeos para adolescentes (≥ 10 anos de idade) e adultos 181
Anexo VI – Tabela posológica dos medicamentos para crianças

(< 10 anos de idade) 182
Anexo VII – Sumário de resistências cruzadas conhecidas entre

os medicamentos antiTB 183
PARTE IV • ESTRATÉGIAS PROGRAMÁTICAS

PARA O CONTROLE DA TUBERCULOSE 185
1. O Enfrentamento da Tuberculose 187

2. Vacinação 188
2.1. Indicações 188
2.2. Contraindicações 189
2.3. Adiamento da vacinação 189
2.4. Esquema de vacinação BCG, dose e via de administração 190
2.5. Evolução da lesão vacinal 190
2.6. Eventos adversos 191
2.7. Educação permanente nos serviços de vacinação 191
3. Detecção de Casos de Tuberculose 193

3.1. Busca ativa de sintomático respiratório (SR) 193
3.1.1. Definição da atividade 193
3.1.2. Definição de Sintomático Respiratório 194
3.1.3. Objetivo 194
3.1.4. Planejamento da busca ativa de SR 194
3.1.5. Estratégia de Busca Ativa em serviços de saúde 195
3.1.6. Estratégias de Busca Ativa em contextos específicos 195
3.2. Busca Passiva de casos 197
4. Adesão 199
4.1. Conceito 199
4.2. Importância da adesão 199
4.3. O processo de adesão 200
4.3.1. Adesão no início do tratamento 200
4.3.2. Adesão durante o seguimento do tratamento 200
4.4. Fatores que interferem na adesão 201

4.5. Estigma 202
4.6. Estratégias que podem melhorar a adesão 202
4.6.1. Acolhimento 202
4.6.2. Tratamento Diretamente Observado (TDO) 203
4.6.3. Projeto Terapêutico Singular (PTS) 206
4.6.4. Atitude da equipe para o fortalecimento da adesão 208
4.6.5. Organização e estruturação do serviço 208
4.7. Outras atividades de apoio à adesão 208

4.8. Monitoramento e avaliação da adesão 209
4.8.1. “Faltoso” ao tratamento 209
4.8.2. Abandono do tratamento 210
4.8.3. Estratégias de busca de faltosos e abandonos 210
4.9. Quando as estratégias falham 211

4.10. Recomendações para os serviços 211
5. Controle de Contatos 213

5.1. Definições para proceder ao controle de contatos 213
5.2. Identificação e priorização da avaliação de contatos 214
5.3. Indicações da avaliação de contatos 214
5.4. Avaliação dos contatos 215
5.5. Sobre testagem do HIV em contatos 217
5.6. Operacionalização da avaliação de contatos nos serviços de saúde 218
6. Medidas de Controle de Infecção da Tuberculose em
Unidades de Saúde 219
6.1. Conjuntos de
medidas de controle da transmissão do M. tuberculosis 220
6.1.1. Medidas
administrativas (ou gerenciais) 220
6.1.2. Medidas de
controle ambiental (ou de engenharia) 221
6.1.3. Medidas de
proteção respiratória (ou de proteção individual) 222
6.2. Controle de infecção pelo M. tuberculosis no domicílio e em

outros ambientes 223
6.3. Controle de
infecção pelo M. tuberculosis na atenção básica 224
6.4. Controle de
infecção pelo M. tuberculosis em serviços que atendem PVHIV 225
6.5. Controle de
infecção pelo M. tuberculosis em ambientes hospitalares 225
6.6. Controle de
infecção pelo M. tuberculosis em laboratórios 227
7. Ações Estratégicas para Situações e Populações Especiais 229

7.1. Pessoas
Vivendo com HIV (PVHIV) 229
7.1.1. Caracterização
da população 229
7.1.2. Atividades
programáticas recomendadas 229
7.1.3. Organização da
rede de atenção 231
7.2. Pessoas privadas de liberdade (PPL) 232

7.2.1.Caracterização da população 233
7.2.2.Atividades programáticas recomendadas 233
7.2.3. Medidas para
reduzir a transmissão do M. tuberculosis no contexto carcerário 238
7.2.4. Detecção de TB
entre profissionais do sistema penitenciário 239
7.2.5. Vigilância
epidemiológica, monitoramento e avaliação 239
7.2.6. Ações de
Informação, Educação e Comunicação 240
rede de atenção 241
7.3. População em Situação de Rua (PSR) 241

da população 242
7.3.2. Atividades
7.3.3. Organização da Rede de Atenção Integrada às pessoas em situação
de rua com tuberculose 245
7.4. Indígenas246
da população e especificidades quanto à atenção à saúde 247
7.4.2. Atividades
rede de atenção à saúde dos povos indígenas 249
7.5. Profissionais de saúde 252
7.5.1. Caracterização da população 252
7.5.2. Atividades programáticas recomendadas 253
7.5.3. Organização da rede de atenção 256
7.6. Usuários de álcool e outras drogas 257

7.6.2. Atividades programáticas recomendadas 257
7.6.3. Organização da rede de atenção 259
7.7. Pessoas com diabetes mellitus 260

7.7.2. Atividades programáticas preconizadas 262
7.8. Tabagistas 263

7.8.2. Atividades programáticas preconizadas 264
Referências 266
Anexos 271
Anexo VIII – Matriz de programação da procura de Sintomáticos
Respiratórios 271
Anexo IX – Listagem dos DSEI com suas respectivas Unidades
Federadas e municípios 272
PARTE V • BASES ORGANIZACIONAIS E POLÍTICAS

PARA AS AÇÕES DE CONTROLE DA TB 277
1. Priorização Política do Controle da Tuberculose 279

2. Papel das Três Esferas de Governo 280
2.1. Atribuições das instâncias no controle da tuberculose 281
3. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose 285

3.1 Componentes do Programa Nacional de Controle da Tuberculose 285
4. Redes de Atenção à Saúde 287

4.1. As redes de atenção à saúde no Brasil 288
4.2. A tuberculose nas redes de atenção à saúde 289
5. Rede Laboratorial 298

5.1. Organização da rede nacional de laboratórios 298
5.2. Hierarquia na rede nacional de laboratórios de tuberculose 299
6. Intersetorialidade no Controle da Tuberculose 301

6.1. Desenvolvimento social 302
6.2. Segurança Pública 306
6.3. Direitos Humanos 307
6.4. Educação 308
6.5. Transportes 309
6.6. A intersetorialidade na prática 309
7. Participação Comunitária, Mobilização Social e Advocacy 311

7.1. Cenário atual 311
7.2. Estratégia CAMS 312
7.3. CAMS no Brasil 314
7.4. Como desenvolver a estratégia CAMS 315
7.5. Desenvolvendo parcerias para CAMS 316
8. Pesquisas em Tuberculose 318
9. Vigilância Epidemiológica 320

9.1. Objetivo 320
9.2. Definição de caso 320
9.3. Notificação 321
9.4. Investigação epidemiológica 322
9.5. Vigilância em ambiente hospitalar 325
9.6. Vigilância em outras instituições 325
9.7. Vigilância em populações mais vulneráveis 325
9.8. Vigilância dA infecção latente pelo M. tuberculosis 326
9.9. Medidas de prevenção e controle 328
9.10. Vigilância dos casos de tratamentos especiais para tuberculose 329
10. Sistemas de Informação 330

10.1. Instrumentos de registro de dados sobre tuberculose 330
10.2. O sistema de informação de agravos de notificação – Sinan 332
10.3.Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose
– SITE-TB 339
11. Planejamento, monitoramento e avaliação 348

11.1.Planejamento 348
11.2.Monitoramento e avaliação 352
11.3.Estratégias de monitoramento e avaliação 354
Referências 356
Anexos 359
Anexo X – Livro de registro de sintomático respiratório no serviço
de saúde 359
Anexo XI – Ficha de notificação/investigação 360
Anexo XII – Livro de registro e acompanhamento de tratamento dos

casos de tuberculose 361
Anexo XIII – Boletim de acompanhamento de casos no Sinan 362
Anexo XIV – Ficha de acompanhamento da tomada diária da medicação

do tratamento diretamente observado – TDO 363
Apresentação do Manual
Nas últimas décadas, desde a reemergência da tuberculose (TB) no mundo, o ano de 2015
tornou-se um novo marco na história dessa doença, quando a Organização Mundial da
Saúde (OMS) propôs acabar com a TB como um problema de saúde pública.
O recrudescimento da tuberculose em consequência da epidemia de aids e os seus efeitos

devastadores nas pessoas vivendo com o HIV – dentre eles a alta letalidade e o aumento
de casos de TB resistente aos medicamentos – e a concentração da TB em populações
vulneráveis socialmente, levaram à priorização no combate à doença, seja em nível global
ou nacional.
Pela primeira vez em décadas, surgem novidades nos campos diagnósticos e terapêuticos:
testes rápidos moleculares, novos fármacos desenvolvidos especificamente para o
tratamento da TB, inúmeras vacinas preventivas e terapêuticas em fase de desenvolvimento,
novos regimes encurtados sendo testados em ensaios clínicos multicêntricos, enfim, em
um cenário sempre tão carente de novidades, começa a florescer a esperança.
Nesse contexto, o Brasil tem um papel extremamente relevante. Na Assembleia Mundial

da Saúde do ano de 2014, na sede da OMS em Genebra, o país foi o principal proponente
de uma nova estratégia global de combate à doença, chamada de Estratégia Fim da
Tuberculose (End TB Strategy). A proposta foi aprovada por unanimidade pelos países
membros das Nações Unidas e tem como visão um mundo livre da tuberculose até o ano
de 2035.
A nova estratégia, além de metas extremamente ousadas, traz o enfrentamento dos

determinantes sociais e a inovação como base de seus três pilares. A inovação está
presente na atenção centrada nos pacientes, no estímulo crescente à pesquisa e à adoção
Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil

de novas tecnologias e na introdução de um novo componente capaz de potencializar o
efeito das demais medidas: a utilização da proteção social como ferramenta de apoio aos
pacientes e às comunidades afetadas. Passa-se, efetivamente, a encarar a tuberculose
como um fenômeno multicausal que extrapola o campo biomédico.
O Brasil vem buscando nas articulações intersetoriais a resposta para a epidemia

concentrada que temos em algumas populações, especialmente na população indígena, na
população privada de liberdade, nas pessoas em situação de rua, nas pessoas vivendo
com o HIV e naqueles vivendo em situação de extrema pobreza, todos com riscos
aumentados de desenvolver a doença.
A nova estratégia global reforça e recomenda a busca pela articulação com outros
setores, a priorização das populações mais vulneráveis, o apoio da sociedade civil e dos
segmentos organizados da sociedade, dentre eles os legisladores de todos os níveis e
os demais formuladores de políticas públicas sociais e de saúde, pois o esforço de
eliminação requer trabalho e investimentos acrescidos, a exemplo de outros agravos
que a humanidade conseguiu eliminar ou erradicar, como a peste e a varíola.
23
O Brasil, por meio do Ministério da Saúde, assume sua responsabilidade nesse novo
cenário e, além de todas as medidas necessárias no campo das articulações intra e
intersetoriais, revisa e relança este Manual com as informações mais atualizadas para
instrumentalizar gestores, profissionais de saúde e demais segmentos da sociedade
engajados na luta contra a tuberculose, no enfrentamento do mais novo e estimulante
desafio colocado para todos nós: eliminar a doença como um problema de saúde pública
no país.
Secretaria de Vigilância em Saúde

Ministério da Saúde
Secretaria de Vigilância em Saúde | Ministério da Saúde
24
PARTE I
ASPECTOS
BÁSICOS E
EPIDEMIOLÓGICOS
1. Tuberculose – Características Gerais
A tuberculose (TB), antiga enfermidade descrita como tísica, foi conhecida, no século
XIX, como peste branca, ao dizimar centenas de milhares de pessoas em todo o
mundo. A partir da metade do século XX, houve acentuada redução da incidência e da
mortalidade relacionadas à TB, já observada àquela ocasião em países desenvolvidos,
sobretudo pela melhoria das condições de vida das populações (SAAVACOOL, 1986).
No início da década de 1980, houve recrudescimento global da TB: nos países de alta
renda, esse recrudescimento se deveu principalmente à emergência da infecção pelo
Vírus da Imu- nodeficiência Humana (HIV) e, nos países de baixa renda, devido à
ampliação da miséria e do processo de urbanização descontrolada, além de
desestruturação dos serviços de saúde e dos programas de controle da tuberculose (BLOOM,
1992; CDC, 1993; ROSSMAN; MACGREGOR, 1995).
A TB é uma doença que pode ser prevenida e curada, mas ainda prevalece em condições
de pobreza e contribui para perpetuação da desigualdade social (BRASIL, 2010).
1.1. AGENTE ETIOLÓGICO
A TB pode ser causada por qualquer uma das sete espécies que integram o complexo
Mycobacterium tuberculosis: M. tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M. canetti, M. microti,
M. pinnipedi e M. caprae.
Em saúde pública, a espécie mais importante é a M. tuberculosis, conhecida também

como bacilo de Koch (BK). O M. tuberculosis é fino, ligeiramente curvo e mede de 0,5 a

3 μm. É um bacilo álcool-ácido resistente (BAAR), aeróbio, com parede celular rica em
lipídios (ácidos micólicos e arabinogalactano), o que lhe confere baixa permeabilidade,
reduz a efetividade da maioria dos antibióticos e facilita sua sobrevida nos macrófagos
(ROSSMAN; MACGREGOR, 1995).
Em alguns locais, o M. bovis pode ter especial relevância como agente etiológico da TB e
apresenta-se de forma idêntica ao M. tuberculosis, com maior frequência da forma ganglionar
e outras extrapulmonares. A ocorrência é mais comum em locais que consomem leite e
derivados não pasteurizados ou não fervidos de rebanho bovino infectado; em pessoas
que residem em áreas rurais e em profissionais do campo (veterinários, ordenhadores,
funcionários de matadouros, entre outros). Nessas situações, os serviços de vigilância
sanitária devem ser informados para atuar na identificação precoce das fontes de
infecção e no controle da doença, prevenindo assim a ocorrência de novos casos. Outro
grupo de micobactérias, as micobactérias não tuberculosas (MNT), compreendem diversas
espécies como M. avium,
M. kansasii, M. intracellulare e M. abscessos com relevância epidemiológica no Brasil restrita
a determinadas populações ou regiões (BIERRENBACH et al., 2001).
27
1.2. TRANSMISSÃO
O M. tuberculosis é transmitido por via aérea, de uma pessoa com TB pulmonar ou

laríngea, que elimina bacilos no ambiente (caso fonte), a outra pessoa, por exalação de
aerossóis oriundos da tosse, fala ou espirro. O termo “bacilífero” refere-se a pessoas com
TB pulmonar ou laríngea que tem baciloscopia positiva no escarro. Esses casos têm maior
capacidade de transmissão, entretanto pessoas com outros exames bacteriológicos como
cultura e/ou Teste Rápido Molecular da Tuberculose (TRM-TB) positivos também podem
transmitir. A TB acomete, prioritariamente, o pulmão que também é a porta de entrada da
maioria dos casos.
A transmissão se faz por via respiratória, pela inalação de aerossóis produzidos pela tosse,
fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa pulmonar ou laríngea. As gotículas
exaladas (gotículas de Pfiüger) rapidamente se tornam secas e transformam-se em
partículas menores (<5-10 μm de diâmetro). Essas partículas menores (núcleos de Wells),
contendo um a dois bacilos, podem manter-se em suspensão no ar por muitas horas e são
capazes de alcançar os alvéolos, onde podem se multiplicar e provocar a chamada primo-
infecção (RIEDER; OTHERS, 1999). Outras vias de transmissão (pele e placenta) são raras e
desprovidas de importância epidemiológica. Os bacilos que se depositam em roupas,
lençóis, copos e outros objetos dificilmente se dispersam em aerossóis e, por isso, não
têm papel na transmissão da doença.
A probabilidade de uma pessoa ser infectada depende de fatores exógenos. Entre eles, pode-
-se citar a infectividade do caso-fonte, a duração do contato e o tipo de ambiente partilhado.
Os pacientes com exame bacteriológico de escarro positivo sustentam a cadeia de

transmissão da doença. Estima-se que uma pessoa com baciloscopia positiva infecte de 10
a 15 pessoas em média, em uma comunidade, durante um ano. Entre pessoas que têm
contatos duradouros com pacientes com TB pulmonar, aqueles com BAAR positivo no
escarro são os que mais transmitem a doença. Em geral, eles têm a forma TB pulmonar
cavitária ou, mais raramente, a TB laríngea. Aqueles com baciloscopia de escarro negativa,
mesmo com TRM-TB ou cultura positivos no escarro, têm infectividade menor. Pessoas
com cultura de escarro negativa e as com TB extrapulmonar exclusivamente são
desprovidas de infectividade. Pacientes com TB pulmonar e infecção pelo HIV, na
dependência de maior comprometimento da imunidade, podem ter menos frequentemente

acometimento pulmonar e apresentação cavitária da doença e, assim, também menor
infectividade (GRZYBOWSKI; BARNETT; STYBLO, 1975).
O risco de transmissão da TB perdura enquanto o paciente eliminar bacilos no escarro.

Com o início do tratamento, a transmissão tende a diminuir gradativamente e, em geral,
após 15 dias, ela encontra-se muito reduzida. A importância de realizar baciloscopia de
escarro de controle reside não somente na confirmação da eficácia do esquema
terapêutico, mas também na avaliação de risco para os contatos. As medidas de controle
da infecção pelo M. tuberculosis devem ser mantidas até que seja confirmada a negativação
ou bacilos não viáveis à baciloscopia do caso fonte (ver capítulo “Medidas de Controle de
Infecção da Tuberculose em Unidades de Saúde”). Crianças com TB pulmonar, em geral, têm
baciloscopia negativa e, por isso, pouca importância na cadeia de transmissão da doença.
28
O bacilo é sensível à luz solar, e a circulação de ar possibilita a dispersão de
partículas infectantes. Com isso, ambientes ventilados e com luz natural direta
diminuem o risco de transmissão.
1.3.RISCO DE ADOECIMENTO
O risco de adoecimento, isto é, a progressão para a TB ativa após infecção, depende de

fatores endógenos, em especial da integridade do sistema imune. Em saúde pública, a
importância de um fator de risco reside na sua associação com a ocorrência da doença e
na prevalência desse fator na população avaliada (RIEDER; OTHERS, 1999). O maior risco
de adoecimento para a TB descrito é a infecção pelo HIV. Dentre outros fatores
conhecidos, destacam-se o tempo decorrido da infecção ao desenvolvimento de TB ativa
(maior risco de adoecimento nos primeiros dois anos após exposição), a idade menor
que dois anos ou maior que 60 anos e a presença de determinadas condições clínicas
(doenças e/ou tratamentos imunossupressores).
No Brasil, assim como em outros países que possuem condições de vida semelhantes,
alguns grupos populacionais têm maior vulnerabilidade para a TB. O Quadro 1 ilustra essas
populações e os seus respectivos riscos de adoecimento, em comparação com a população
em geral.
QUADRO 1 – Risco de adoecimento por tuberculose nas populações vulneráveis
POPULAÇÕES VULNERÁVEIS RISCO DE ADOECIMENTO POR TB
Pessoas vivendo em situação de rua1 56 X maior
Pessoas vivendo com o HIV 2 28 X maior
Pessoas privadas de liberdade2 28 X maior

Indígenas** 3 X maior
Fonte: CGPNCT/SVS/MS.
1
Dados do Sistema de Notificação e Acompanhamento dos Casos de Tuberculose – TB-WEB/SP e Prefeitura
Municipal da São Paulo. Secretaria Municipal de Assistência e Desenvolvimento Social. Censo da população em
situação de rua na municipalidade de São Paulo, 2015. São Paulo, 2015.
2
Dados do Sistema de Informação de Agravos de Notificação – Sinan, avaliados março de 2017.
Estima-se que 10% das pessoas que foram infectadas pelo M. tuberculosis adoeçam:
5% nos dois primeiros anos que sucedem a infecção e 5% ao longo da vida, caso não
recebam o tratamento preventivo preconizado. O risco de adoecimento por TB pode
persistir por toda a vida (COMSTOCK; EDWARDS; LIVESAY, 1974). A TB primária, aquela
que ocorre logo após a infecção, é comum em crianças e nos pacientes com condições
imunossupressoras. Habitualmente, é uma forma grave, porém com baixo poder de
transmissibilidade. Em outras circunstâncias, o sistema imune é capaz de contê-la, pelo
menos temporariamente. Os bacilos podem permanecer como latentes (infecção latente
pelo M. tuberculosis – ILTB) por muitos
29
anos até que ocorra a reativação, produzindo a chamada TB pós-primária (ou secundária).
Em 80% dos casos acomete o pulmão, e é frequente a presença de cavidade.
A reinfecção pode ocorrer se a pessoa tiver uma nova exposição, sendo mais comum em
áreas onde a prevalência da doença é alta.
A infecção prévia pelo M. tuberculosis não evita o adoecimento, ou seja, o adoecimento

não confere imunidade e recidivas podem ocorrer.
30
2. O Problema da Tuberculose
2.1. NO MUNDO
Estima-se que em 2015 cerca de 10,4 milhões de pessoas desenvolveram tuberculose

(TB), 580 mil na forma de TB multirresistente (TB MDR) ou TB resistente à rifampicina (TB
RR), e 1,4 milhão morreram da doença. No entanto, foram reportados nesse mesmo ano
cerca de 6,1 milhões de casos novos de TB. A subnotificação diminuiu entre os anos de
2013 a 2015, principalmente devido ao aumento de 34% das notificações da Índia (WHO,
2016). Apesar disso, globalmente ainda persistem 4,3 milhões de casos subnotificados.
Índia, Indonésia e Nigéria são os principais responsáveis pela subnotificação e, ao lado da
China, Paquistão e África do Sul, foram responsáveis por 60,0% dos novos casos de
tuberculose no mundo.
A região das Américas representa cerca de 3,0% da carga mundial de tuberculose, com
268 mil casos novos estimados, os quais estão localizados em nações como Brasil (33,0%),
Peru (14,0%), México (9,0%) e Haiti (8,0%), países com a maior carga. A faixa etária menor de
15 anos representa 6,3% dos casos e a maioria é do sexo masculino. Um total de 125.000
casos de TB MDR ou TB RR e elegível para o tratamento de TB MDR foram reportados, o
que representa 20% dos casos estimados.
Em relação aos desfechos de tratamento, em 2014, o percentual de sucesso de

tratamento foi de 83% entre os casos novos e recidivas, 52% entre os casos de TB MDR
e 28% entre os casos de TB com resistência extensiva a drogas (TB XDR). Assim como nos
casos com diagnóstico de resistência, os resultados obtidos na coorte de casos de TB
coinfectados com HIV são preocupantes. Nesses indivíduos o percentual de sucesso de

tratamento foi de 75% (WHO, 2016).
Em 1993, a Organização Mundial da Saúde (OMS) declarou a TB como emergência

mundial, recomendando, posteriormente, que os países adotassem a Estratégia DOTS (Directly
Observed Treatment Short-Course) como o caminho para o alcance do controle da TB. A
estratégia representava uma resposta global à ocorrência da doença.
Em 2000, 189 países firmaram compromisso para combater a extrema pobreza e outros
males da sociedade. Isso se concretizou nos oito Objetivos de Desenvolvimento do Milênio
(ODM), que deveriam ser alcançados até 2015. A TB foi contemplada no sexto objetivo,
tendo como meta deter o aumento da incidência da doença. Em consonância com os ODM,
a OMS também estabeleceu metas para serem alcançadas em 2015: reduzir em 50% a taxa
de incidência e mortalidade se comparados aos valores de 1990.
Com o objetivo de fortalecer a Estratégia DOTS e alcançar as metas estabelecidas, foi lançada,
em 2006, a estratégia Stop-TB (WHO, 2006), cujo propósito era reduzir drasticamente o peso
global da TB até 2015. O reconhecimento da determinação social da TB e do fato de que
31
fatores relacionados à ocorrência e controle da doença transcendem o setor saúde fez crescer
a necessidade de pensar em novos componentes e estratégias de controle, considerando
aspectos sociais, econômicos, de pesquisas e inovação tecnológica.
O alcance das metas mundiais para o controle da tuberculose e a falta de diretrizes para
o cenário posterior a 2015 levaram um grupo de países, dentre eles o Brasil, a solicitar à
OMS, durante a Assembleia Mundial de Saúde (AMS), em maio de 2012, que propusesse
uma nova estratégia para o controle da doença no mundo (WHO, 2012).
Diante disso, foi aprovada na AMS, em 2014, a “Estratégia global e metas para prevenção,
atenção e controle da tuberculose pós-2015”, mais tarde denominada Estratégia pelo Fim
da Tuberculose, cujo principal proponente foi o Brasil (WHO, 2014a). A Estratégia tem como
visão “Um mundo livre da tuberculose: zero morte, adoecimento e sofrimento devido à
tuberculose” e por objetivo o fim da epidemia global da doença. As metas, para cumprimento
até 2035, são:
 Reduzir o coeficiente de incidência para menos de 10 casos por 100 mil habitantes; e
 reduzir o número de óbitos por tuberculose em 95%.
Tendo em vista o alcance das metas, a estratégia foi baseada em quatro princípios (Figura
1). Além dos princípios, foram identificados três pilares norteadores para o processo de
alcance das metas, sendo o primeiro voltado para a atenção ao paciente, o segundo para o
componente social e o terceiro para a pesquisa e inovação (WHO, 2015) (Quadro 2).
FIGURA 1 – Princípios da Estratégia pelo Fim da Tuberculose
Proteção e promoção dos direitos humanos, éticos e de equidade

Forte envolvimento das organizações da sociedade civil e de base comunitária
e responsabilização do governo, com componentes de monitoramento e avaliação Adaptação da estratégia e metas nos países, com colaboração n
Princípios
Fonte: Adaptado de BRASIl, 2017.
32
QUADRO 2 – Pilares e componentes da Estratégia pelo Fim da Tuberculose
PILAR 1. PREVENÇÃO E CUIDADO INTEGRADO E CENTRADO NO PACIENTE
 Diagnóstico precoce, teste de sensibilidade antimicrobiano universal, investigação sistemática

dos contatos e das populações mais vulneráveis.
 Tratamento de todos os casos de tuberculose, incluindo casos de tuberculose drogarresistente

e apoio ao paciente.
 Atividades colaborativas TB-HIV e manejo de outras comorbidades.

 Tratamento preventivo para pessoas com alto risco de adoecimento e vacina contra a
tuberculose.
PILAR 2. POLÍTICAS ARROJADAS E SISTEMAS DE APOIO
 Compromisso político, alocação adequada de recursos para o cuidado e prevenção da

tuberculose.
 Envolvimento comunitário, das organizações da sociedade civil e dos setores público e privado.
 Políticas de cobertura universal em saúde, regulamentação da notificação de casos,
registro vital, uso qualitativo e racional de medicamentos e controle da infecção.
 Proteção social, redução da pobreza e ações relacionadas aos determinantes da tuberculose.
PILAR 3. INTENSIFICAÇÃO DA PESQUISA E INOVAÇÃO
 Descoberta, desenvolvimento e rápida absorção de novas ferramentas, intervenções e estratégias.

 Pesquisa para otimizar a implantação e impacto, e promoção de inovações.
Fonte: BRASIL, 2017.
A nova estratégia amplia as ações de controle da doença, valoriza a inovação e a incorporação

de novas tecnologias, fortalece a necessidade do compromisso político, inclui ações de
proteção social aos pacientes e recomenda o acesso universal à saúde.
Até o final de 2015, a Organização Mundial da Saúde classificou os 22 países com maior
carga da doença no mundo e dentre eles estava o Brasil. Para o período de 2016 a 2020,

uma nova classificação de países prioritários foi definida, segundo características
epidemiológicas. Foram dadas três listas de acordo com a relevância de sua carga, sendo
considerados: casos de tuberculose, casos de coinfecção TB-HIV e casos de TB
multirresistente (WHO, 2016).
Cada lista é composta por 30 países, sendo 20 com maior número de casos e outros 10
com maior coeficiente de incidência da doença. Alguns países aparecem em mais de uma
lista, somando, assim, um total de 48 países prioritários para a abordagem da tuberculose.
O Brasil se encontra em duas dessas listas, ocupando a 20a posição quanto à carga da
doença e a 19a no que se refere à coinfecção TB-HIV.
O país tem destaque ainda por sua participação no BRICS (bloco formado por Brasil,
Rússia, Índia, China e África do Sul), cujos países somam cerca de 50% dos casos de
tuberculose no mundo e mobilizam mais de 90,0% dos recursos necessários para as ações
de controle da doença por meio de fontes domésticas de financiamento (WHO, 2016).
33
2.2. NO BRASIL
O Brasil está entre os 30 países de alta carga para TB e TB-HIV considerados prioritários
pela OMS para o controle da doença no mundo. Em 2015, o percentual de detecção da
tuberculose no país, segundo a OMS, foi de 87,0% (WHO, 2017). Nos últimos 10 anos, foram
diagnosticados, em média, 71 mil casos novos da doença. Em 2017, o número de casos
notificados foi de 72.770 e os coeficientes de incidência variaram de 10,0 a 74,7 casos por
100 mil habitantes entre as Unidades Federadas (UF) (Figura 2). No ano de 2016, foram
notificados 4.483 óbitos por TB, o que corresponde ao coeficente de mortalidade de 2,2
óbitos por 100.000 habitantes (Figura 3). O percentual de sucesso de tratamento
reportado para os casos novos com confirmação laboratorial foi de 74,6%, em 2016, com
10,8% de abandono de tratamento, e 4,1% dos registros com informação ignorada quanto
ao desfecho. Dos casos de TB notificados em 2017, 77,8% foram testados para HIV,
apresentando 9,5% de coinfecção.
FIGURA 2 – Coeficiente de incidência de tuberculose, todas as formas, por Unidades Federadas, 2017
Casos por 100 mil hab.

até 30.0
30.0 --| 50.0
50.0 --| 74.7
Fonte: SES/Sinan e IBGE, 2017.
34
FIGURA 3 – Coeficiente de mortalidade de tuberculose por Unidades Federadas, 2016
Óbitos por 100 mil hab.

até 2.0
2.0 --| 3.0
3.0 --| 4.4
Fonte: SES/Sinan e IBGE, 2016.
Em 2017, foram diagnosticados e acompanhados no Sistema de Informação de

Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB) 246 casos novos de monorresistência, 80 de
polirresistência, 713 de multidrogarresistência ou resistência à rifampicina e 2 casos de
resistência extensiva.
De acordo com a OMS, o Brasil atingiu as metas dos ODM relacionados à incidência e
mortalidade por tuberculose, contribuindo, assim, para redução da carga da TB no mundo

(WHO, 2015). Ainda de acordo com a OMS, o Brasil possui a maior taxa de detecção entre
os países de alta carga (WHO, 2017).
O bom resultado alcançado parece estar relacionado ao crescimento econômico, a

iniciativas governamentais para reduzir a desigualdade na saúde, ao compromisso político
para garantir a cobertura universal do Sistema Único de Saúde (SUS) e ao aumento do
financiamento para as ações destinadas ao controle da TB. No entanto, alguns desafios e
ações fazem-se necessários, como o aumento da cobertura da testagem para HIV, a
melhora na adesão ao tratamento, consequentemente, a cura dos casos e expansão da
oferta de tratamento de infecção latente pelo M. tuberculosis.
O Brasil não possui uma epidemia generalizada, mas concentrada em algumas populações,
como as pessoas vivendo com HIV (PVHIV), em situação de rua, privadas de liberdade
(PPL), a população indígena e pessoas que vivem em aglomerados e em situação de
pobreza.
35
Apesar de todos os avanços ocorridos nos últimos anos, o país está longe da meta
estabelecida na Estratégia pelo Fim da TB até 2035. No boletim epidemiológico de
março de 2016 do Ministério da Saúde (MS), a análise publicada demonstra que, caso
ocorra uma melhoria progressiva dos indicadores que estão associados ao coeficiente de
incidência (redução do coeficiente de aids para 10 por 100 mil habitantes, aumento da
cobertura da Estratégia Saúde da Família (ESF) e da realização do Tratamento Diretamente
Observado (TDO) até 90,0%), o coeficiente de incidência de casos novos de TB seria de
20,7/100 mil hab. no ano de 2035 (Figura 4), valor acima da meta de menos de 10 casos
por 100 mil habitantes (BRASIL, 2016).
FIGURA 4 – Coeficiente de incidência de tuberculose no Brasil: valores observados de 2001

a 2014 e preditos para o período 2015 a 2035
50
/100 mil habitantes
45 Estimativa considerando o cenário atuala

42.7
40
34.2
-1,35%/ano
35
30 25.7
25
Estimativa considerando a otimização das ferramentas já existentes no Brasilb
20 -2,36%/ano 20.7
15
10
5
0
2001 2005 2010 2015 2020 2025 2030 2035
Ano de diagnóstico
Fonte: Brasil, 2016.

a
Modelo de Poisson se o cenário atual das variáveis ano, coeficiente de incidência de aids, ESF e TDO, não
sofrer alteração dos valores observados em 2014.
b
Modelo de Poisson ajustado por ano com a melhoria progressiva até 2035 das variáveis: coeficiente
incidência de aids para 10/100 mil hab., ESF para 90,0% e TDO para 90,0%.
Para ampliar a velocidade da redução do coeficiente de incidência no Brasil, o Programa

Nacional de Controle da Tuberculose elaborou o plano nacional com o objetivo de acabar
com a TB como problema de saúde pública. Esse documento estabelece estratégias que
devem apoiar o planejamento das ações programáticas em todos os níveis da atenção,
buscando o alcance das metas de menos de 10 casos por 100 mil habitantes e menos de 1
óbito por 100 mil habitantes (BRASIL, 2017) .
Seguindo modelo proposto pela OMS, o plano serve de instrumento norteador para
estados e municípios no planejamento de ações que permitam a melhoria da situação da
pessoa com tuberculose nos municípios.
36
Para alcance dos objetivos, os programas precisarão envolver os diferentes setores nas
ações de controle da tuberculose no Brasil. Caberá a todos os envolvidos a busca por
estratégias que fortaleçam o acesso à prevenção, ao diagnóstico e ao tratamento da
doença de acordo com orientações do Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose. Espera-se
que essas estratégias sejam suporte para os programas de controle da tuberculose, nas
três esferas de governo, na construção de seus planos locais, considerando suas
competências estabelecidas no SUS (Quadro 3).
QUADRO 3 – Pilares, objetivos e estratégias do Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose
Objetivos Estratégias
 Fortalecer a rede de diagnóstico laboratorial existente no país;

 ampliar o acesso aos métodos diagnósticos com o teste rápido
molecular, baciloscopia, cultura, teste de sensibilidade, entre
outros;
 ampliar a realização de cultura e teste de sensibilidade para
Diagnosticar todos os casos de tuberculose;
precocemente todas as
formas de tuberculose,  promover ações que garantam o acesso ao diagnóstico oportuno
com oferta universal da tuberculose sensível e resistente, tendo em vista o início
oportuno do tratamento;
de cultura e teste de
sensibilidade, incluindo  intensificar a busca ativa de casos, consideradas as particula-
o uso de testes rápidos ridades das populações mais vulneráveis nos territórios;
 promover ações que viabilizem o acesso ao diagnóstico das

populações mais vulneráveis, especialmente pessoas vivendo
com HIV e população privada de liberdade;
 intensificar a avaliação de contatos.
 Estimular o desenvolvimento do cuidado centrado na pessoa

com tuberculose;
 organizar a rede de atenção local, tendo em vista a organização

da atenção básica, unidades de pronto atendimento, referências

e hospitais para favorecer o acesso e a qualidade da assistência;
 integrar ações de vigilância epidemiológica e assistência;
Tratar de forma adequada  adotar estratégias para acompanhamento do tratamento, capazes

de reduzir os desfechos desfavoráveis;
e oportuna todos os
casos diagnosticados de  desenvolver ações que favoreçam a adesão ao tratamento da
tuberculose visando à tuberculose, como o tratamento diretamente observado e
integralidade do cuidado
outras;  integrar o cuidado do paciente com tuberculose com
outros
equipamentos da rede da saúde e assistência social;
 promover ações que viabilizem o tratamento adequado das
populações mais vulneráveis, especialmente pessoas vivendo
com HIV e população privada de liberdade;
 implantar a vigilância da tuberculose drogarresistente;

 implantar a vigilância do óbito.
continua
37
continuação
 Estabelecer grupos de trabalho para planejar ações em conjunto

TB-HIV;
 oferecer testagem para HIV a todas as pessoas com tuberculose;

 realizar rastreamento da tuberculose em todas as visitas da
pessoa vivendo com HIV aos serviços de saúde;
Intensificar as atividades
colaborativas TB-HIV  diagnosticar e tratar a infecção latente da tuberculose
em pessoas vivendo com HIV/aids;
 realizar o cuidado das pessoas com coinfecção TB-HIV em um
mesmo serviço;
 iniciar de forma oportuna a terapia antirretroviral (TARV);

 executar o conjunto de ações colaborativas definidas para TB-HIV.
 Implantar a vigilância da Infecção Latente de Tuberculose (ILTB);

 incorporar novas tecnologias para o diagnóstico da ILTB no país,
com o objetivo de ampliar a rede de diagnóstico da ILTB;
 ampliar o diagnóstico e tratamento da ILTB como uma das

Intensificar as ações principais estratégias de prevenção da tuberculose no país;
de prevenção
 implantar esquemas encurtados de tratamento da ILTB com o
objetivo de melhorar a adesão a essa estratégia;
 manter altas e homogêneas coberturas vacinais de BCG;

 implementar as medidas de controle de infecção nos serviços
de saúde.
 Inserir ações de controle da tuberculose nos Planos Plurianuais;

 pautar a tuberculose nas instâncias de pactuação e controle social;
Fomentar ações para  implementar ações de comunicação, advocacy e mobilização

social para ampliar a visibilidade da doença;
garantir a realização das

atividades de cuidado  disponibilizar, em tempo oportuno, insumos para o diagnóstico
e prevenção da doença e medicamentos para o tratamento de todas as formas de
com recursos adequados tuberculose: sensível, resistente e infecção latente;
(humanos, infraestrutura
e financeiros)  utilizar ferramenta informatizada para monitoramento do
estoque de medicamentos de primeira linha;
 propor políticas que promovam controle de infecção como

estratégia de prevenção da doença.
continua
38
continuação
 Pautar a tuberculose na agenda política das três esferas de

governos, por meio da articulação com executivo,
legislativo e judiciário;
 pautar a tuberculose nas seguintes agendas de trabalho:

Fortalecer a articulação assistência social, educação, justiça, direitos humanos, entre
intra e intersetorial para outros;
garantia dos direitos
humanos e cidadania
 implementar as recomendações das políticas vigentes de
articulação intra e intersetorial;
nas ações de controle
da doença  implementar as recomendações da Instrução Operacional
conjunta entre Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS) e
Secretaria Nacional de Assistência Social (SNAS);
 fomentar a elaboração de legislações que contribuam para

proteção social da pessoa com tuberculose;
 pautar a tuberculose nos meios de comunicação disponíveis.
 Estabelecer espaços de articulação entre gestão e sociedade civil

para o controle da tuberculose;
 fomentar ações comunitárias de mobilização social para o

enfrentamento da doença;
Fortalecer a participação
da sociedade civil  apoiar as ações de comunicação, advocacy e mobilização social
nas estratégias de desenvolvidas pela sociedade civil;
enfrentamento da doença
 incluir a participação da sociedade civil na elaboração de
campanhas de comunicação de tuberculose;
 incluir a participação da sociedade civil no planejamento,

monitoramento e avaliação das ações de enfrentamento da
tuberculose nas três esferas de gestão.
 Aprimorar a análise dos indicadores relacionados à doença;

adequar os sistemas de informação Sinan, SITE-TB, Sistema


Melhorar a qualidade dos Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL), entre outros, para
sistemas informatizados atender as necessidades da vigilância da tuberculose;
de registro de casos para
tomada de decisão mais  integrar os sistemas de informação para atender as necessidades
da vigilância da tuberculose;
oportuna
 apoiar o desenvolvimento científico e tecnológico no país;
 fortalecer a utilização dos sistemas de informação para registro
dos casos.
continua
39
conclusão
PILAR 3. INTENSIFICAÇÃO DA PESQUISA E INOVAÇÃO
 Fortalecer a integração dos programas de controle da tuberculose

com instituições acadêmicas e sociedade civil;
Estabelecer parcerias para

 de
participar da implementação da agenda prioritária de pesquisas
tuberculose em todas as esferas de governo;
fomentar a realização
de pesquisas no país em  fomentar parcerias intersetoriais para promover a realização
temas de interesse para de pesquisa em tuberculose;
saúde pública
 apoiar o desenvolvimento científico e tecnológico no país;
 incentivar a divulgação dos resultados das pesquisas
desenvolvidas.
 Estimular a utilização dos resultados das pesquisas no enfrenta-

mento da tuberculose;
Promover a incorporação  estimular a troca e a implantação de experiências exitosas das
de iniciativas inovadoras ações de controle entre os programas de controle da tuberculose;
para aprimorar o controle
da tuberculose  incorporar, de maneira oportuna, novas tecnologias de
diagnóstico;
 incorporar, de maneira oportuna, novos medicamentos aos

esquemas de tratamento da doença ativa e infecção
latente.
2.3.DETERMINAÇÃO SOCIAL DA TUBERCULOSE
A TB persiste como importante e desafiador problema no âmbito da saúde da população,

contribuindo para manutenção do quadro de desigualdade e exclusão social em diversos
países. É uma das enfermidades mais prevalentes entre as pessoas em situação de
pobreza no mundo com elevada carga em termos de mortalidade, juntamente com o
HIV/aids e a malária (WHO, 2014b).
A distribuição do número de casos ocorre de forma desigual no mundo, concentrando-se

nos grupos sociais desfavorecidos tais como pessoas em situação de pobreza e fome;
pessoas privadas de liberdade; minorias étnicas (como os indígenas no Brasil) e aquelas
vivendo com HIV/aids. A TB, além de decorrente, é também perpetuadora da pobreza, pois
compromete a saúde dos indivíduos e suas famílias causando impactos econômicos e sociais
(BRASIL, 2014b; HARGREAVES et al., 2011; WHO, 2014b).
Estudos sugerem que o adoecimento por TB resulta da relação entre determinantes

provenientes de três diferentes níveis: a comunidade, o ambiente domiciliar e características
individuais (BOCCIA et al., 2011). Deste modo, os padrões de vida em uma comunidade
conformam a posição socioeconômica domiciliar, que, por sua vez, influencia nas
oportunidades individuais em termos de educação, ocupação, qualidade da habitação e
interações sociais.
40
A transmissão e adoecimento por TB são influenciados por fatores demográficos, sociais e
econômicos. Dentre eles, destacam-se: a urbanização crescente e desordenada; a
desigualdade na distribuição de renda; moradias precárias e superlotação; a insegurança
alimentar; a baixa escolaridade; bem como a dificuldade de acesso aos serviços e bens
públicos, que contribuem na manutenção e propagação da doença (LIENHARDT, 2001;
LÖNNROTH et al., 2010; RASANATHAN et al., 2011; XIMENES et al., 2009).
Durante o século XX, o progresso no controle da TB nos países industrializados foi

impulsionado por uma combinação de avanços econômicos, sociais e na saúde pública.
Esse foi um período de crescimento econômico, reforma social, redução da pobreza,
melhoria nas condições de vida e estado nutricional da população, bem como grandes
avanços no setor saúde (LIENHARDT, 2001; MCKEOWN; RECORD, 1962).
Os efeitos negativos da crise econômica em países da Europa Oriental e antiga União

Soviética, na década de 90 do século XX (SHILOVA; DYE, 2001), e a clara associação entre
os indicadores de desenvolvimento e as tendências de incidência da tuberculose, no
século passado e anos recentes (DYE et al., 2009; LÖNNROTH et al., 2010), são exemplos
de como fatores socioeconômicos podem afetar os indicadores da TB.
No Brasil, observou-se uma expansão em ações relacionadas à educação, saúde, emprego,

habitação, seguridade social e desenvolvimento social durante os últimos 40 anos
(CASTRO, 2011). Desse modo, os progressos nos determinantes sociais da saúde têm tido
um efeito na saúde dos brasileiros (PAIM et al., 2011) e isso provavelmente
contribuiu também para a redução de doenças infecciosas, como a TB, no país. Diante
disso, intervenções direcionadas aos determinantes socioeconômicos podem contribuir na
melhoria do controle da TB no Brasil (BOCCIA et al., 2011). Assim como nos ODM, a
redução da pobreza aparece como tema central dos ODS. Erradicar a pobreza, em todas
as suas formas e dimensões, incluindo a pobreza extrema, aparece como requisito
indispensável para o desenvolvimento sustentável. Além disso, os ODS reafirmam, no seu
objetivo 3, a necessidade de assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para

todas e todos, devendo-se acabar com a epidemia global de tuberculose. A Estratégia
pelo Fim da Tuberculose propõe a inclusão de intervenções socioeconômicas para
prevenir e controlar a doença e também recomenda estratégias de proteção social para
os pacientes. Além disso, visa a minimizar os altos custos diretos e indiretos do
tratamento e eliminar o estigma e a discriminação associados a certos grupos
populacionais, e que se constituem como barreiras históricas às políticas públicas
(RAVIGLIONE, 2012).
A Resolução nº 444/2011 do Conselho Nacional de Saúde preconiza que as estratégias de

controle da TB devem ser articuladas com as demais políticas públicas, a fim de
desenvolver ações que considerem as necessidades específicas, sobretudo das populações
mais vulneráveis (BRASIL, 2011a).
É necessário que, aliado ao fortalecimento das ações de saúde, haja também o

incremento das ações de políticas de inclusão de proteção de direitos, como os programas
sociais, para manter a tendência de queda da incidência e mortalidade por TB, bem como
evitar o
41
crescimento dos índices de abandono do tratamento na população pobre ou
extremamente pobre. O sucesso futuro do controle da TB pode depender do progresso em
todas essas áreas (JARAMILLO, 1999), sendo fundamental enfrentar também a discriminação e
o preconceito, a fim de eliminar barreiras e ampliar o acesso a bens e serviços públicos.
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44
PARTE II
DIAGNÓSTICO
A tuberculose (TB) pode acometer uma série de órgãos e/ou sistemas. A apresentação da TB
na forma pulmonar, além de ser mais frequente, é também a mais relevante para a saúde
pública, pois é essa forma, especialmente a bacilífera, a responsável pela manutenção
da cadeia de transmissão da doença. A busca ativa de sintomático respiratório (SR) (ver
capítulo Detecção de Casos de Tuberculose) é uma importante estratégia para o controle
da TB, uma vez que permite a detecção precoce das formas pulmonares. No entanto o
diagnóstico de TB é mais amplo do que a busca ativa e deve considerar os vários aspectos
descritos neste capítulo.
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO
Pessoa que, durante a estratégia programática de busca ativa, apresenta tosse por 3 semanas o
*Considerar especificidades da duração da tosse em populações especiais (ver capítulo Detecção de Casos
de Tuberculose).
47
1. Diagnóstico Clínico
Não raramente, a TB pode manifestar-se sob diferentes apresentações clínicas,

relacionadas com o órgão acometido. Desta forma, outros sinais e sintomas, além da
tosse prolongada, podem ocorrer e devem ser valorizados na investigação diagnóstica
individualizada (CONDE; FITERMAN; LIMA, 2011; SBPT; COMISSÃO DE TUBERCULOSE, 2009; TB
CARE I, 2015).
1.1. TUBERCULOSE PULMONAR
Os sinais, sintomas e as manifestações radiológicas dependem do tipo de apresentação da

TB. Classicamente, as principais formas de apresentação são a forma primária, a pós-primária
(ou secundária) e a miliar. Os sintomas clássicos, como tosse persistente seca ou
produtiva, febre vespertina, sudorese noturna e emagrecimento, podem ocorrer em
qualquer das três apresentações.
A TB pulmonar primária normalmente ocorre em seguida ao primeiro contato do indivíduo

com o bacilo e, por isso, é mais comum em crianças. As manifestações clínicas podem ser
insidiosas, com o paciente apresentando-se irritadiço, com febre baixa, sudorese noturna
e inapetência. Nem sempre a tosse está presente. O exame físico pode ser inexpressivo.
A TB pulmonar pós-primária ou secundária pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais

comum no adolescente e no adulto jovem. Tem como característica principal a tosse seca
ou produtiva. Em locais com elevadas taxas de incidência de TB, toda pessoa que procura
a unidade de saúde devido à tosse prolongada (busca passiva) deve ter a TB incluída na
sua investigação diagnóstica.
Nos casos em que a tosse é produtiva, a expectoração pode ser purulenta ou mucoide,
com ou sem sangue. A febre vespertina, sem calafrios, não costuma ultrapassar os 38,5
o
C. A sudorese noturna e a anorexia são comuns. O exame físico geralmente mostra fácies
de doença crônica e emagrecimento, embora indivíduos com bom estado geral e sem
perda do apetite também possam ter TB pulmonar. A ausculta pulmonar pode apresentar
diminuição do murmúrio vesicular, sopro anfórico ou mesmo ser normal.
A TB miliar refere-se a um aspecto radiológico pulmonar específico, que pode ocorrer

tanto na forma primária quanto na forma secundária da TB. É uma forma grave da
doença, que é mais comum em pacientes imunocomprometidos, como pessoas infectadas
com HIV em fase avançada de imunossupressão. A apresentação clínica pode ser aguda ou
subaguda, com maior frequência em crianças e em adultos jovens. De uma forma mais
incomum, a TB miliar apresenta-se como doença crônica (idosos) ou mesmo febre de
origem obscura. Os sintomas como febre, astenia, emagrecimento e tosse ocorrem em
80% dos casos.
48
O exame físico pode mostrar hepatomegalia (35% dos casos), alterações do sistema
nervoso central (30% dos casos) e alterações cutâneas do tipo eritemato-máculo-pápulo-
vesiculosas (incomum).
1.2.TUBERCULOSE EXTRAPULMONAR
As apresentações extrapulmonares da TB têm seus sinais e sintomas dependentes dos

órgãos ou sistemas acometidos. Sua ocorrência aumenta em pacientes coinfectados pelo
HIV, especialmente entre aqueles com imunocomprometimento grave. As principais
formas diagnosticadas em nosso meio são listadas a seguir:
TB pleural – É a forma mais comum de TB extrapulmonar em pessoas não infectadas pelo

HIV. Ocorre mais em jovens e cursa com dor torácica do tipo pleurítica. A tríade astenia,
emagrecimento e anorexia ocorre em 70% dos pacientes, e febre com tosse seca, em 60%.
Eventualmente, simula pneumonia bacteriana aguda. Nos pacientes com maior tempo de
evolução dos sintomas pode ocorrer dispneia. O líquido pleural tem características de
exsudato, predomínio de linfócitos e baixo rendimento tanto da pesquisa de BAAR (<5%)
quanto da cultura (<15%). Níveis elevados de adenosina deaminase (ADA) no líquido
pleural têm sido aceitos como critério diagnóstico de TB. A cultura para TB do escarro
induzido é positiva em até 50% dos pacientes, mesmo sem outra alteração visível na
radiografia de tórax além do derrame pleural (CONDE et al., 2003).
Empiema pleural tuberculoso – É consequência da ruptura de uma cavidade tuberculosa

para o espaço pleural e, por isso, além de líquido no espaço pleural, muitas vezes ocorre
também pneumotórax secundário à fístula broncopleural. Clinicamente, é indistinguível
de um empiema pleural por bactéria comum. Diferentemente do que ocorre na TB
pleural, o rendimento da baciloscopia direta e da cultura para TB no líquido do empiema
tuberculoso é alto.

TB ganglionar periférica – É a forma mais frequente de TB extrapulmonar em pessoas
vivendo com HIV (PVHIV) e em crianças, sendo mais comum abaixo dos 40 anos. Cursa
com aumento subagudo, indolor e assimétrico das cadeias ganglionares cervicais anterior e
posterior, além da supraclavicular. Em PVHIV, o acometimento ganglionar tende a ser
bilateral, associado com maior comprometimento do estado geral. Ao exame físico, os
gânglios podem apresentar-se endurecidos ou amolecidos, aderentes entre si e aos planos
profundos, podendo evoluir para flutuação e/ou fistulização espontânea, com a
inflamação da pele adjacente. O diagnóstico é obtido por meio de aspirado por agulha
e/ou ressecção ganglionar, para realização de exames bacteriológicos e histopatológicos.
A biopsia de gânglio pode cursar com fístula no pós-operatório.
TB meningoencefálica – É responsável por 3% dos casos de TB em pacientes não infectados

pelo HIV e por até 10% em PVHIV. A meningite basal exsudativa é a apresentação clínica mais
comum e é mais frequente em crianças abaixo dos seis anos de idade. Clinicamente, pode ser
49
subaguda ou crônica (sinais e sintomas com duração superior a quatro semanas). Na
forma subaguda, cursa com cefaleia holocraniana, irritabilidade, alterações de
comportamento, sonolência, anorexia, vômitos e dor abdominal associados à febre, fotofobia
e rigidez de nuca por tempo superior a duas semanas. Eventualmente, apresenta sinais
focais relacionados a síndromes isquêmicas locais ou ao envolvimento de pares cranianos
(pares II, III, IV, VI e VII), podendo-se evidenciar sinais de hipertensão intracraniana. Na
forma crônica, o paciente evolui várias semanas com cefaleia, até que o acometimento de
pares cranianos faz o médico suspeitar de meningite crônica. Ocorre doença pulmonar
concomitante em até 59% dos casos. Outra forma de TB do sistema nervoso central é a
forma localizada (tuberculomas). Nessa apresentação, o quadro clínico é o de um
processo expansivo intracraniano de crescimento lento, com sinais e sintomas de
hipertensão intracraniana, sendo que a febre pode não estar presente.
TB pericárdica – Tem apresentação clínica subaguda e geralmente não se associa à TB

pulmonar, embora possa ocorrer simultaneamente com a TB pleural. Os principais sintomas
são dor torácica, tosse seca e dispneia. Muitas vezes, a dor não se manifesta como a dor
pericárdica clássica. Pode haver febre, emagrecimento, astenia, tontura, edema de
membros inferiores, dor no hipocôndrio direito (congestão hepática) e aumento do
volume abdominal (ascite). Porém, raramente a TB pericárdica evolui com sinais clínicos
de tamponamento cardíaco.
TB óssea – É mais comum em crianças (10% a 20% das lesões extrapulmonares na infância)
ou em pessoas entre a quarta e a quinta década de vida. Atinge mais a coluna vertebral e
as articulações coxofemoral e do joelho, embora possa ocorrer em outros locais. A TB de
coluna (mal de Pott) é responsável por cerca de 1% de todos os casos de TB e até 50% de
todos os casos de TB óssea. Ela afeta mais comumente a coluna torácica baixa e a lombar
e seu quadro clínico apresenta-se com a tríade dor lombar, dor à palpação local e
sudorese noturna.
50
2. Diagnóstico Diferencial
A TB deve ser incluída no diagnóstico diferencial dos casos de febre de origem indeterminada,
síndrome consumptiva, pneumonias de resolução lenta e em todo paciente com tosse
prolongada sem causa conhecida. A seguir, listamos algumas condições clínicas que fazem
diagnóstico diferencial com as principais formas de TB.
2.1. FORMA PULMONAR
Na forma pulmonar, o diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com silicose,
infecções fúngicas, neoplasias, infecções bacterianas, outras micobacterioses, doenças
autoimunes, embolia pulmonar, entre outras (GADKOWSKI; STOUT, 2008) (Quadro 4).
QUADRO 4 – Principais doenças que fazem diagnóstico diferencial com as formas pulmonares de TB.
Câncer de pulmão (especialmente o carcinoma de células escamosas)

Linfomas
NEOPLASIAS
Sarcoma de Kaposi
Carcinomatose metastática
Micobacterioses não tuberculosas

M. avium
OUTRAS
M. kansasii
MICOBACTÉRIAS
M. abscessus
M. xenopi
Histoplasmose
INFECÇÕES Paracoccidioidomicose
FÚNGICAS Aspergiloma

Criptococose
Abscesso pulmonar
Pneumonia necrotizante
Streptococcus pneumoniae
OUTRAS DOENÇAS Haemophilus infiuenzae
BACTERIANAS Klebsiella pneumonae
Staphylococcus aureus
Actinomicose
Nocardiose
Fonte: Adaptado de Gadkowski LB, Stout JE, 2008.
Na silicose, a história ocupacional é um importante subsídio para o diagnóstico,

lembrando que nesses pacientes a concomitância com a TB ocorre com maior frequência.
Nas micoses pulmonares, a história epidemiológica é importante e, diferentemente da
TB, a necrose do granuloma é do tipo liquefação, apresentando, radiologicamente,
nódulos de múltiplos
51
tamanhos, bilaterais e simétricos. Nas vasculites pulmonares, os quadros clínico e radiológico
podem eventualmente ser semelhantes, inclusive com presença de hemoptise e
nodulações e/ou opacidades pulmonares múltiplas, escavadas e/ou justapleurais,
geralmente acompanhadas de doença sistêmica. Na sarcoidose, não há necrose nos
granulomas e geralmente são observadas linfonodomegalias hilares, opacidades
pulmonares reticulares na radiografia e tomografia computadorizada do tórax, além do
comprometimento de outros órgãos como pele, olhos e articulações (SEISCENTO et al.,
2005).
MICOBACTERIOSE NÃO TUBERCULOSA (MNT)

A apresentação clínica mais freqüente das MNT é a pulmonar, e os sintomas incluem tosse prod
É possível que muitos casos de doença pulmonar por micobactérias não tuberculosas possam est
2.2.FORMA PLEURAL
Os linfomas representam o principal problema no diagnóstico diferencial na TB pleural,

uma vez que em ambos há exsudados linfocíticos em pacientes com faixas etárias próximas,
história clínica semelhante e, frequentemente, com adenosina deaminase (ADA) em níveis
superiores a 40 U/L. No entanto, os linfomas raramente apresentam-se com derrame
pleural sem envolvimento de outras estruturas torácicas e/ou extratorácicas, com
exceção dos linfomas primários de cavidade, que são raros. Geralmente são observados
alargamento de mediastino na radiografia de tórax e linfonodomegalias na tomografia
computadorizada de tórax. Nesses
52
casos, exames citológicos do líquido pleural associados a técnicas de imunofenotipagem
conduzem, com relativa segurança, ao diagnóstico etiológico (MORISSON; NEVES, 2008).
A ADA é produzida por linfócitos e monócitos e encontra-se elevada nas doenças nas quais
essas células estão ativadas. Na TB pleural, o diagnóstico diferencial (ADA > 40 U/L) deve
incluir, além do linfoma, o empiema e a artrite reumatóide. Os derrames neoplásicos,
com quadro clínico muitas vezes sugestivo, em grande proporção fornecem citologia
oncótica positiva. O empiema pode ser facilmente diferenciado pelo quadro clínico, pelo
aspecto do líquido (turvo ou purulento) e pela citologia quantitativa, que demonstra
predomínio de polimorfonucleares. Finalmente, o derrame pleural secundário à artrite
reumatoide é pouco frequente e, na maioria das vezes, apresenta história prévia da
doença e diagnóstico laboratorial definido (SEISCENTO et al., 2005).
2.3.FORMA GANGLIONAR
Na forma ganglionar, o diagnóstico diferencial da TB deve ser feito com doenças

linfoproliferativas; outras micobactérias (Complexo Mycobacterium avium-intracellulare,
Mycobacterium scrofulaceum, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium bovis, Mycobacterium
haemophilum); infecções bacterianas; infecções fúngicas, como histoplasmose e criptococose,
especialmente em pacientes imunocomprometidos; toxoplasmose e sarcoidose (FONTANILLA;
BARNES; REYN, 2011).
2.4. FORMA MENINGOENCEFÁLICA
Por ter apresentação inespecífica, a TB meníngea deve incluir, entre os diferenciais,

outras infecções bacterianas, fúngicas ou virais do sistema nervoso central. Outras causas
de meningite, como neoplasias, sarcoidose e lúpus eritematoso sistêmico, também devem

ser consideradas. O diagnóstico radiológico diferencial inclui a criptococose meníngea,
sarcoidose, linfomas, metástases e encefalite por citomegalovírus (YU et al., 2014).
2.5.FORMA OSTEOARTICULAR
Na TB óssea, o principal diferencial deve ser feito com artrite séptica ou osteomielite
causadas por outros patógenos como Staphylococcus aureus e Brucella melitensis,
criptococose, histoplasmose e etiologias não infecciosas como osteossarcoma, mieloma
múltiplo, linfoma não Hodkin, histiocitose X, Doença de Paget e outras neoplasias ósseas
(GARG; SOMVANSHI, 2011).
53
3. Diagnóstico Bacteriológico
A pesquisa bacteriológica é de importância fundamental em adultos, tanto para o

diagnóstico quanto para o controle de tratamento da TB (BRASIL, 2008). Resultados
bacteriológicos positivos confirmam a tuberculose ativa em pacientes com quadro clínico
sugestivo de TB e em sintomáticos respiratórios identificados através da busca ativa.
A seguir estão descritos os métodos bacteriológicos utilizados no país.
3.1. EXAME MICROSCÓPICO DIRETO – BACILOSCOPIA DIRETA
Por ser um método simples e seguro, deve ser realizado por todo laboratório público de
saúde e pelos laboratórios privados tecnicamente habilitados. A pesquisa do bacilo álcool-
ácido resistente – BAAR, pelo método de Ziehl-Nielsen, é a técnica mais utilizada em
nosso meio.
A baciloscopia do escarro, desde que executada corretamente em todas as suas fases, permite
detectar de 60% a 80% dos casos de TB pulmonar em adultos, o que é importante do ponto
de vista epidemiológico, já que os casos com baciloscopia positiva são os maiores
responsáveis pela manutenção da cadeia de transmissão. Em crianças, a sensibilidade da
baciloscopia é bastante diminuída pela dificuldade de obtenção de uma amostra com boa
qualidade.
A baciloscopia de escarro é indicada nas seguintes condições:
 no sintomático respiratório, durante estratégia de busca ativa;

 em caso de suspeita clínica e/ou radiológica de TB pulmonar, independentemente
do tempo de tosse;
 para acompanhamento e controle de cura em casos pulmonares com confirmação

laboratorial.
A baciloscopia de escarro deve ser realizada em duas amostras: uma por ocasião do
primeiro contato com a pessoa que tosse e outra, independentemente do resultado da
primeira, no dia seguinte, com a coleta do material sendo feita preferencialmente ao
despertar. Nos casos em que houver indícios clínicos e radiológicos de suspeita de TB e as
duas amostras de diagnóstico apresentarem resultado negativo, podem ser solicitadas
amostras adicionais.
A baciloscopia de outros materiais biológicos também está indicada na suspeição clínica

de TB extrapulmonar.
Os resultados dos exames diretos são descritos nos Quadros 5 e 6. Baciloscopia positiva e
quadro clínico compatível com TB fecham o diagnóstico e autorizam o início de
tratamento da TB. É importante lembrar, contudo, que outros microrganismos podem ser
54 evidenciados na baciloscopia direta e essa possibilidade deve ser considerada na
interpretação de casos
individualizados. Diagnóstico de certeza bacteriológica só é obtido com a cultura (que é o
padrão ouro) e/ou testes moleculares.
QUADRO 5 – Leitura e interpretação dos resultados de baciloscopia de escarro
LEITURA RESULTADO
Não são encontrados BAAR em 100 campos

NEGATIVO
observados
1 a 9 BAAR em 100 campos observados Relata-se a quantidade de bacilos encontrada
10 a 99 BAAR em 100 campos observados POSITIVO +
1 a 10 BAAR por campo em 50 campos observados POSITIVO ++
Em média mais de 10 BAAR por campo em

POSITIVO +++
20 campos observados
QUADRO 6 – Leitura e interpretação de resultados de baciloscopias de outros materiais
ACHADOS RESULTADO
Não são encontrados BAAR no material examinado Negativo
São encontrados BAAR em qualquer quantidade

no material examinado Positivo
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2008.
3.2. TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB)

O TRM-TB está indicado, prioritariamente, para o diagnóstico de tuberculose pulmonar e larín
Em alguns municípios brasileiros, o teste rápido molecular para TB (TRM-TB, GeneXpert®)

encontra-se disponível na rede pública de saúde e deve ser utilizado de acordo com
algoritmos estabelecidos e descritos a seguir.
O TRM-TB é um teste de amplificação de ácidos nucleicos utilizado para detecção de DNA

dos bacilos do complexo M. tuberculosis e triagem de cepas resistentes à rifampicina pela
técnica de reação em cadeia da polimerase (PCR) em tempo real (WHO, 2011). O teste
apresenta o resultado em aproximadamente duas horas em ambiente laboratorial, sendo
necessária somente uma amostra de escarro.
55
A sensibilidade do TRM-TB em amostras de escarro de adultos é de cerca de 90%
sendo superior à da baciloscopia. O teste também detecta a resistência à rifampicina,
com uma sensibilidade de 95%.
O TRM-TB está indicado nas seguintes situações:
 Diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes

(Figura 5);
 diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e adolescentes de

populações de maior vulnerabilidade (Figura 6);
 diagnóstico de TB extrapulmonar nos materiais biológicos já validados;

 triagem de resistência à rifampicina nos casos de retratamento (Figura 7);
 triagem de resistência à rifampicina nos casos com suspeita de falência (ver capítulo
Esquemas de Tratamento para a Tuberculose) ao tratamento da TB.
A sensibilidade do TRM-TB para o diagnóstico em crianças (<10 anos de idade) é menor

que a apresentada para adultos (66%). A evolução do conhecimento sobre o TRM-TB na TB
pediátrica mostrou que a sua utilização ainda é limitada na infância. Seu excelente
desempenho se observa na TB bacteriológica, que corresponde à minoria de casos nesta
população.
O TRM-TB deve ser realizado em crianças quando existe a possibilidade e facilidade de

coleta de escarro. O uso rotineiro está particularmente indicado em adolescentes (≥10
anos de idade), pois a maioria tem TB bacilífera e, além disso, é capaz de coletar amostras
adequadas de escarro para exame.
Não se recomenda dar ênfase à confirmação diagnóstica de TB pulmonar na infância,

que geralmente é abacilifera (negativa). Além disso, crianças pequenas são incapazes de
expectorar e, portanto, os espécimes para processar o TRM-TB teriam que ser colhidos
por lavado gástrico, escarro induzido, lavado brônquico ou outros métodos invasivos.
Quando essas amostras forem colhidas para o TRM-TB, a cultura deve ser sempre
solicitada, e a interpretação dos resultados com relação à presença de Complexo
Mycobacterium tuberculosis (MTB) e resistência à rifampicina é semelhante a
interpretações em adultos (DETJEN et al., 2015; RAIZADA et al., 2014).
Como também pode detectar bacilos mortos ou inviáveis, o TRM-TB não deve ser utilizado para
diagnóstico nos casos de retratamento (reingresso após abandono e recidivas). Nesses
casos, o diagnóstico da TB deve ser feito com baciloscopia de escarro e cultura para
micobactérias, seguida do teste de sensibilidade antimicrobiano (TS) para verificação de
resistência aos fármacos, e o TRM-TB poderá ser utilizado apenas para triagem da resistência
à rifampicina. Da mesma forma, o TRM-TB também pode ser utilizado para triagem de
resistência à rifampicina em pacientes com suspeita de falência ao esquema básico.
O TRM-TB pode ser utilizado para diagnóstico de TB extrapulmonar, nas seguintes

amostras: líquor, gânglios linfáticos e outros tecidos. Nesses casos, como a
sensibilidade é mais baixa que nas amostras pulmonares, o resultado negativo não
exclui tuberculose, sendo
56
necessário manter a investigação. Essas amostras devem ser processadas de acordo com
técnicas específicas de preparo, em laboratórios que apresentem equipamentos e
condições adequadas de biossegurança (risco moderado de biossegurança, ou seja,
medidas iguais as de laboratórios que realizam cultura).
Amostras recomendadas para realização do TRM-TB:
 Escarro;
 escarro induzido;
 lavado broncoalveolar;
 lavado gástrico;
 líquor;
 gânglios linfáticos e outros tecidos.
Os cinco possíveis resultados para o TRM-TB estão apresentados no Quadro 7.
QUADRO 7 – Resultados do TRM-TB
RESULTADOS INTERPRETAÇÃO1
MTB2 não detectado Negativo
MTB detectado e resistência à Positivo para tuberculose, sem resistência

rifampicina não-detectada à rifampicina
MTB detectado e resistência à Positivo para tuberculose, com

rifampicina detectada resistência à rifampicina
MTB detectado e resistência à Positivo para tuberculose, resistência à

rifampicina indeterminada rifampicina inconclusiva – repetir o teste em nova
amostra
Sem resultado/inválido/erro Inconclusivo – repetir o teste em nova amostra

1
Interpretação para os casos novos de tuberculose. Para casos de retratamento, ver recomendações no texto do
tópico 3.2. Teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB).
2
MTB – complexo Mycobacterium tuberculosis.
O TRM-TB para diagnóstico de TB ativa deve ter sua utilização realizada de forma diferenciada
de acordo com as populações investigadas. Os algoritmos a seguir descrevem a
investigação de casos novos em adultos e adolescentes na população geral (Figura 5);
casos novos em adultos e adolescentes de populações de maior vulnerabilidade (Figura
6); e casos de retratamento em adultos e adolescentes (Figura 7).
57
FIGURA 5 – Algoritmo diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e
adolescentes baseado no TRM-TB.
Suspeita de tuberculose pulmonar ou laríngea
Realizar TRM-TB
MTB detectado MTB não detectado
Paciente com TB Mantém sintomas?
Resistência à rifampicina detectadaResistência à rifampicina não detectada

Não Sim
Excluído dignóstico de TB Realizar cultura + TS

Realizar outro TRM-TB Realizar cultura + TS Continuar investigação5
+ cultura1 + TS2 Iniciar tratamento para TB com EB4
Encaminhar para referência terciária3
1
Realizar cultura de escarro preferencialmente pelo método automatizado.
2
TS – Teste de Sensibilidade.
3
Referência terciária – ambulatório de referência para tratamento de tuberculose resistente. O paciente deve chegar
à referência terciária imediatamente sem que se aguardem os resultados dos novos exames solicitados. Nesse
serviço, a avaliação médica e a conduta adequada deverão ser tomadas em até sete dias. O resultado da cultura
com TS deverá ser encaminhado à referência terciária.
4
EB – Esquema Básico – reavaliar o tratamento após resultado da cultura com TS.
5
Investigar micobacteriose não tuberculosa (MNT) e outros diagnósticos diferenciais.
58
FIGURA 6 – Algoritmo diagnóstico de casos novos de TB pulmonar e laríngea em adultos e
adolescentes de populações com maior vulnerabilidade1 baseado no TRM-TB
Realizar TRM-TB + cultura + TS2
MTB detectado no TRM-TB MTB não detectado no TRM-TB
Paciente com TB Mantém sintomas?
Resistência
Resistência à rifampicina à rifampicina
detectada não detectada no TRM-TB
no TRM-TB Não Sim
TB improvável Continuar investigação

Aguardar cultura e TS Aguardar cultura e TS5
Repetir o TRM-TB Iniciar tratamento para TB com EB6
Rever o tratamento
Encaminhar imediatamente para referência terciária3após resultado da cultura e TS
Cobrar cultura4 e TS
1
Populações consideradas de maior vulnerabilidade: profissionais de saúde, pessoas vivendo com HIV/aids,
população privada de liberdade, população em situação de rua, povos indígenas, contatos de tuberculose
resistente.

2
3
Referência terciária – ambulatório de referência para tratamento de tuberculose resistente. O paciente deve chegar
à referência terciária imediatamente sem que se aguardem os resultados dos novos exames solicitados. Nesse
serviço, a avaliação médica e a conduta adequada deverão ser tomadas em até sete dias. O resultado da cultura
com TSA deverá ser encaminhado à referência terciária.
4
Resgatar resultado de cultura previamente realizada, nos casos com resistência à rifampicina detectada, realizar
cultura preferencialmente pelo método automatizado.
5
Investigar micobacteriose não tuberculosa (MNT) e outros diagnósticos diferenciais.
6
EB – Esquema Básico.
59
FIGURA 7 – Algoritmo diagnóstico para casos de retratamento de TB pulmonar e laríngea em
adultos e adolescentes. Triagem para resistência à rifampicina com TRM-TB.
Realizar Baciloscopia + TRM-TB + cultura + TS1
Baciloscopia positiva2 Baciloscopia

+ MTB detectado
positiva
no 2TRM-TB
+ MTB
Baciloscopia
não detectado
negativa
no3 TRM-TB
+ MTB não
Baciloscopia
detectadonegativa
no TRM-TB
3 + MTB detectado no TRM-TB
TB provável Mantém sintomas?

Encaminhar para referência de tuberculose
Paciente com TB
– Iniciar EB e aguardar cultura e TS para afastar MNT4 independentemente do resultado da
resistência
NãoSim à rifampicina8
Resistência à rifampicina
Resistência
detectadaà no
rifampicina não detectada
TRM-TB no TRM-TB TBContinuar improvávelinvestigação
AguardarAguardar cultura e TScultura e TS
Repetir o TRM-TB5
Iniciar tratamento para TB com EB9
ncaminhar para referência terciária imediatamente6 Cobrar cultura7 e TS
Rever tratamento após resultado do TS
1
2
Baciloscopia positiva – pelo menos uma positiva das duas baciloscopias.
3
Baciloscopia negativa – duas baciloscopias negativas.
4
MNT – micobateriose não-tuberculosa.
5
Repetir o TRM-TB em nova amostra de escarro para confirmação da resistência com o objetivo de aumentar a
sensibilidade do diagnóstico da resistência.
6
Referência terciária – ambulatório de referência para tratamento de tuberculose resistente. O paciente deve
chegar à referência terciária imediatamente sem que se aguardem os resultados dos novos exames solicitados.
Nesse serviço, a avaliação médica e a conduta adequada deverão ser tomadas em até sete dias. O resultado da
cultura com TS deverá ser encaminhado à referência terciária.
7
Resgatar resultado de cultura previamente realizada e, nos casos com resistência à rifampicina detectada,
realizar cultura preferencialmente pelo método automatizado.
8
Referência de tuberculose secundária ou terciária dependendo da rede local. O paciente deve chegar à
referência o mais rapidamente possível.
9
EB – Esquema Básico.
60
Todos os exames (baciloscopia, TRM-TB ou cultura) deverão ser realizados, preferencial-
mente, na mesma amostra de escarro. Caso o volume seja insuficiente, deve-se coletar
uma segunda amostra.
Para confirmação da resistência à rifampicina por meio do TRM-TB (segundo exame), deve-
se realizar nova coleta. A realização de exames seriados aumenta a sensibilidade do
diagnóstico da resistência à rifampicina. Esse procedimento é especialmente importante
no Brasil, dada a baixa prevalência de resistência.
3.3.CULTURA PARA MICOBACTÉRIA, IDENTIFICAÇÃO E TESTE

DE SENSIBILIDADE
A cultura é um método de elevada especificidade e sensibilidade no diagnóstico da TB.
Nos casos pulmonares com baciloscopia negativa, a cultura do escarro pode aumentar em
até 30% o diagnóstico bacteriológico da doença.
Os métodos para cultura de micobactérias utilizam a semeadura da amostra em meios de

cultura sólidos e líquidos. Os meios de cultura mais comumente utilizados são os sólidos à
base de ovo, Löwenstein-Jensen e Ogawa-Kudoh. Eles têm a vantagem de serem de
menor custo e de apresentarem um baixo índice de contaminação. A desvantagem do
meio sólido é o tempo de detecção do crescimento bacteriano, que varia de 14 a 30 dias,
podendo estender- se por até oito semanas. O meio líquido é utilizado nos métodos
automatizados disponíveis no Brasil, entre eles MGIT®, no qual o tempo de resultado
varia entre 5 a 12 dias, quando positivo; e 42 dias, quando negativo.
A identificação da espécie é feita por métodos bioquímicos e fenotípicos ou por meio de

técnicas moleculares.
Os métodos disponíveis para o teste de sensibilidade aos antimicrobianos (TS) são: o

método das proporções que utiliza meio sólido e tem seu resultado em até 42 dias de
incubação; e o método automatizado que utiliza o meio líquido, com resultados
resistentes disponíveis entre 5 a 13 dias; e sensíveis em 13 dias. Os fármacos testados são:
estreptomicina, isoniazida, rifampicina, etambutol e pirazinamida. Para os casos de TB
MDR são testados fármacos de segunda linha.
O resultado da cultura confirma o diagnóstico de micobacteriose, sendo necessária a

identificação de espécie para caracterizar se é um caso de TB ou outra micobactéria.
61
Operacionalização da cultura
Atualmente, o Ministério da Saúde recomenda que seja realizada cultura para
micobactérias com teste de sensibilidade antimicrobiano (TS) nas seguintes situações:
Locais COM acesso ao TRM-TB
 todo caso com diagnóstico de TB por meio de TRM-TB deverá realizar cultura e TS,
independentemente de apresentar ou não resistência à rifampicina;
 todo caso com suspeita de TB com TRM-TB negativo, com persistência do quadro
clínico, deverá realizar cultura e TS.
Casos identificados com resistência à rifampicina diagnosticado por TRM-TB devem ter a
cultura e o TS realizados preferencialmente por método automatizado, visando a agilizar
o diagnóstico.
O TRM-TB não identifica micobactérias não tuberculosas (MNT). Em caso de suspeita de

MNT, solicitar cultura e identificação de espécie no processo de investigação diagnóstica.
Locais SEM acesso ao TRM-TB
Nos locais onde não há a disponibilidade do TRM-TB, o diagnóstico da doença será

realizado por meio da baciloscopia, ou seja, será necessária a coleta de duas amostras de
escarro, conforme já descrito.
Além disso, a cultura deverá ser realizada independentemente do resultado da

baciloscopia para todos os casos com suspeita de TB. A cultura é realizada em apenas
uma das amostras coletadas.
A cultura e o TS poderão ser realizados em meio sólido ou líquido, de acordo com a

disponibilidade local.
3.4. COLETA, ARMAZENAMENTO E TRANSPORTE DE

AMOSTRAS DE ESCARRO
A fase inicial do exame bacteriológico – que compreende coleta, conservação e enca-
minhamento da amostra de escarro – é de responsabilidade da unidade de saúde que
identifica o caso com suspeita de TB. Para a coleta da amostra, as seguintes
orientações deverão ser observadas:
Qualidade e quantidade da amostra – Uma boa amostra de escarro é a que provém da

árvore brônquica, obtida após esforço de tosse, e não a que se obtém da faringe ou por
aspiração de secreções nasais, tampouco a que contém somente saliva. O volume ideal é
de 5 ml a 10 ml.
62
Recipiente – o escarro deve ser coletado em potes plásticos com as seguintes
características: descartáveis, com boca larga (50 mm de diâmetro), transparente, com tampa
de rosca, altura de 40 mm, capacidade de 35 ml a 50 ml. A identificação (nome do paciente e
data da coleta) deve ser feita no corpo do pote e nunca na tampa, utilizando-se, para tal,
esparadrapo, fita crepe ou caneta com tinta permanente.
Requisição de exame – o recipiente com a amostra deverá ser acompanhado por uma
requisição de exame preenchida pelo funcionário da unidade de saúde, contendo dados
do paciente e da amostra, assim como do requisitante.
Local da coleta – as amostras devem ser coletadas em local aberto, de preferência ao ar

livre ou em locais que apresentem condições adequadas de biossegurança.
Momento da coleta e número de amostras – o diagnóstico deve ser feito a partir de uma
ou duas amostras de escarro. Quando na realização de duas amostras, a primeira deve ser
coletada no momento da consulta, para aproveitar a presença do doente. Recomenda-se
a coleta da segunda amostra no dia seguinte, preferencialmente ao despertar. Esta
geralmente é de melhor qualidade, porque provém das secreções acumuladas na árvore
brônquica durante a noite.
Orientação ao paciente – a unidade de saúde deve ter pessoal capacitado para

fornecer informações claras e simples ao paciente quanto à coleta do escarro na unidade
de saúde (orientando quanto ao local adequado para coleta e forma de obter-se a melhor
amostra) e também na coleta realizada em domicílio. Essa etapa, fundamental para o
diagnóstico bacteriológico, está descrita no Quadro 8.
QUADRO 8 – Procedimentos recomendados na orientação ao paciente para a coleta de escarro.
ORIENTAÇÕES AO PACIENTE
1. Entregar o recipiente ao paciente, verificando se a tampa do pote fecha bem e se já está

devidamente identificado (nome do paciente e a data da coleta no corpo do pote).
2. Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta: ao despertar pela manhã, lavar

bem a boca, inspirar profundamente, prender a respiração por um instante e escarrar após
forçar a
tosse. Repetir essa operação até obter três eliminações de escarro, evitando que ele escorra
pela parede externa do pote.
3. Informar que o pote deve ser tampado e colocado em um saco plástico com a tampa para
cima, cuidando para que permaneça nessa posição durante o transporte até a unidade de saúde.
4. Orientar o paciente a lavar as mãos após o procedimento.
5. Na impossibilidade de envio imediato da amostra para o laboratório ou unidade de saúde,

ela poderá ser conservada em geladeira comum até o dia seguinte.
63
Conservação e transporte – Idealmente, as amostras clínicas devem ser enviadas e
processadas no laboratório imediatamente após a coleta. As unidades de saúde deverão
receber, a qualquer hora de seu período de funcionamento, as amostras coletadas na
unidade ou no domicílio e conservá-las, sob refrigeração, até no máximo 7 dias após o
recebimento. Não é recomendada a conservação de amostras em temperatura ambiente
por mais de 24 horas.
No transporte de amostras, deve-se considerar três condições importantes:
 refrigeração;
 proteção contra a luz solar; e
 acondicionamento adequado para que não haja risco de derramamento.
Para transportar potes de escarro da unidade de saúde para o laboratório, recomenda-se

a utilização de caixas térmicas com gelo reciclável ou cubos de gelo dentro de um saco
plástico. As requisições dos exames devem ser enviadas com o material, fora da caixa de
transporte.
Procedimentos recomendados para coleta de escarro induzido – A técnica do escarro

induzido, utilizando nebulizador ultrassônico e solução salina hipertônica (5 ml de NaCl 3%
a 5%), pode ser usada em pacientes com forte suspeita de TB pulmonar que não
conseguem coletar uma amostra adequada de material proveniente da árvore brônquica.
A solução de NaCl 3% é preparada da seguinte forma: 5 ml de soro fisiológico 0,9% + 0,5

ml de NaCl 20%. A indução do escarro deve sempre ser realizada em condições adequadas
de biossegurança e acompanhada por profissional capacitado (ver capítulo Medidas de
Controle de Infecção da Tuberculose em Unidades de Saúde).
64
4. Diagnóstico por Imagem
4.1. RADIOGRAFIA DE TÓRAX
Dentre os métodos de imagem, a radiografia do tórax é o de escolha na avaliação inicial e

no acompanhamento da TB pulmonar. Nela podem ser observados vários padrões
radiológicos sugestivos de atividade de doença, como cavidades, nódulos, consolidações,
massas, processo intersticial (miliar), derrame pleural e alargamento de mediastino
(BOMBARDA et al., 2001).
A radiografia de tórax deve ser solicitada para todo paciente com suspeita clínica de TB
pulmonar. Juntamente com as radiografias de tórax, sempre devem ser realizados
exames laboratoriais (baciloscopias, cultura e/ou teste rápido molecular) na tentativa de
buscar o diagnóstico bacteriológico. O exame radiológico em pacientes com diagnóstico
bacteriológico tem como principais objetivos excluir outra doença pulmonar associada,
avaliar a extensão do acometimento e sua evolução radiológica durante o tratamento.
Para notificação de casos de TB, os resultados das radiografias de tórax devem ser
registrados conforme descrito no Quadro 9.
QUADRO 9 – Classificação dos achados radiológicos da tuberculose pulmonar descritas na

notificação.
CLASSIFICAÇÃO ACHADOS
Normal Sem alterações sugestivas de atividade de tuberculose.
Alterações sugestivas de atividade de tuberculose, como cavidades,

Suspeito nódulos, consolidações, massas, processo intersticial (miliar),
derrame pleural e alargamento de mediastino.
Imagens sugestivas de lesões cicatriciais, como bandas,

Sequela
retrações parenquimatosas e calcificações.
Imagens sugestivas de pneumopatias não tuberculosas, como Doença

Outras doenças
Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) e outras doenças respiratórias.
4.2. TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA DE TÓRAX
A tomografia computadorizada (TC) do tórax é mais sensível para demonstrar alterações

anatômicas dos órgãos ou tecidos comprometidos e é indicada na suspeita de TB
pulmonar quando a radiografia inicial é normal, e na diferenciação com outras doenças
torácicas, especialmente em pacientes imunossuprimidos (BOMBARDA et al., 2003).
65
As alterações sugestivas de atividade e sequela de TB na TC de tórax estão descritas no
Quadro 10.
QUADRO 10 – Alterações sugestivas de tuberculose ativa ou sequela de tuberculose em

tomografia computadorizada de tórax.
SINAIS SUGESTIVOS DE SEQUELA DE

SINAIS SUGESTIVOS DE TUBERCULOSE ATIVA
TUBERCULOSE
 Cavidades de paredes espessas  Bandas

 Nódulos  Nódulos calcificados
 Nódulos centrolobulares de  Cavidades de paredes finas
distribuição segmentar  Bronquiectasias de tração
 Nódulos centrolobulares confluentes  Espessamento pleural
 Consolidações
 Espessamento de paredes brônquicas
 Aspecto de “árvore em brotamento”
 Massas
 Bronquiectasias
Fonte: Adaptado de BOMBARDA, S. et al, 2003.
4.3.OUTROS EXAMES DE IMAGEM NA AVALIAÇÃO DE

TUBERCULOSE PULMONAR E EXTRAPULMONAR
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) utilizando o 18F-fluorodeoxiglicose identifica
alterações bioquímicas dos tecidos na tuberculose. Esse método tem sido utilizado no
diagnóstico e estadiamento de vários tipos de câncer, inclusive o de pulmão. O câncer,
assim como outras doenças inflamatórias ou infecciosas, e como a TB, cursa com aumento
do consumo de glicose nos tecidos e podem levar à captação aumentada do radiofármaco.
O câncer de pulmão e a TB acometem preferencialmente os campos pulmonares

superiores e a presença de captação nessas áreas não permite a diferenciação entre essas
doenças, principalmente em países com alta incidência da TB (SKOURA; ZUMLA; BOMANJI,
2015; VORSTER; SATHEKGE; BOMANJI, 2014).
A cintilografia pulmonar ventilação-perfusão pode ser útil na avaliação pré-operatória de

pacientes com indicação de cirurgia para tratamento da tuberculose, identificando áreas com
déficit ventilatório e/ou perfusional.
Na TB meningoencefálica, a TC e a ressonância nuclear magnética (RNM) do sistema

nervoso central têm papel importante no diagnóstico precoce da doença. Os achados mais
comuns são: hidrocefalia, espessamento meníngeo basal e infartos do parênquima
cerebral.
66
Na TB óssea, a destruição da porção anterior dos corpos vertebrais e áreas de osteólise,
principalmente em epífise de ossos longos, sugere doença em atividade. O acometimento
de tecidos moles adjacentes, como abscessos paravertebrais visualizados na RNM,
também sugere doença ativa. A involução desses achados adjacentes às alterações
ósseas na RNM é útil no acompanhamento da doença e pode, em conjunto com critérios
clínicos, definir a alta do tratamento das formas ósseas.
4.4. ACHADOS DA TUBERCULOSE PULMONAR EM EXAMES

DE IMAGEM
TB Primária
A presença do bacilo no parênquima pulmonar promove a formação de um processo
inflamatório granulomatoso, que pode se manifestar radiologicamente como opacidade
parenquimatosa (nódulo ou consolidação), denominada foco primário ou nódulo de Ghon.
Em adultos, a forma primária acomete mais os lobos superiores, enquanto que em
crianças não há essa predileção (JEONG; LEE, 2008).
A partir desse foco inicial, pode ocorrer a progressão para necrose caseosa, eliminação do
material necrótico e disseminação broncogênica. As apresentações radiológicas dessa fase
são as cavidades, consolidações, nódulos, massas ou opacidades retículo-nodulares.
O acometimento das cadeias ganglionares depende da localização do processo

inflamatório no parênquima pulmonar. A associação do nódulo de Ghon e
linfonodomegalias hilares é denominada Complexo de Ranke. Esses nódulos são
potencialmente focos de bacilos, que podem evoluir para a cura, com fibrose e
calcificação, ou para a doença.
A disseminação da doença para o sistema linfático pode ser visualizada como

linfonodomegalias hilares e/ou alargamento do mediastino. Geralmente, são linfonodos
maiores que 2 cm, com áreas de baixa atenuação central associadas a um aumento de
atenuação perinodal, correspondendo a focos de necrose caseosa central. Essas
alterações são mais bem visualizadas na TC e ocorrem com maior frequência em crianças
menores de cinco anos de idade, sendo, geralmente, unilaterais.
O aumento de linfonodos mediastinais pode ocasionar compressão dos brônquios e lesão

da parede brônquica com drenagem do material necrótico para dentro da luz brônquica
(TB endobrônquica). A obstrução brônquica total ou parcial pode ocasionar atelectasias,
que são visualizadas na radiografia e na TC de tórax.
A presença de bacilos ou proteínas do bacilo decorrente de disseminação hematogênica

e/ou linfática ou contato anatômico pode acometer a pleura e/ou o pericárdio, com
consequente derrame pleural e, menos frequentemente, derrame pericárdico.
67
A TB miliar é caracterizada por opacidades retículo-micronodulares difusas de
distribuição randômica decorrentes da disseminação hematogênica do Mycobacterium
tuberculosis pelo parênquima pulmonar.
TB Pós-Primária
As alterações em exames de imagem geralmente são semelhantes às apresentadas da
forma primária, com predileção dos lobos superiores e segmentos superiores dos lobos
inferiores.
A presença de múltiplos nódulos (granulomas) coalescentes resulta em imagens

radiológicas como nódulos, massas e consolidações. As cavidades podem ser únicas ou
múltiplas e suas paredes geralmente são espessas na fase ativa da doença. Após a cura, as
cavidades evoluem para cicatrização, cujo aspecto residual são as bandas, calcificações e
retrações do parênquima acometido. As cavidades podem também permanecer com suas
paredes mais finas após a cura, representando a sequela ou inatividade do processo
específico. Alguns autores sugerem que esses achados devem ser descritos como
“radiologicamente estáveis”, ao invés de “ inativos”, pela possibilidade de recrudescência
futura de bacilos latentes (BOMBARDA et al., 2001).
Em idosos, é comum o acometimento dos segmentos inferiores, assim como menor

ocorrência de cavidades, dificultando ainda mais o diagnóstico nessa faixa etária. Também em
diabéticos, os segmentos inferiores são mais acometidos, porém com maior número de
cavidades do que entre os não diabéticos. Nos pacientes com alterações da imunidade
celular ou em uso de altas doses de corticosteroides, os achados radiológicos mais
frequentes são a disseminação miliar e/ou consolidações difusas.
A disseminação da infecção através dos brônquios resulta em novos focos de infecção, em

outros segmentos pulmonares. Um achado sugestivo de atividade da TB é a “lesão
cruzada”, que decorre da disseminação broncogênica do Mycobacterium tuberculosis pelo
parênquima pulmonar. Nódulos centrolobulares de distribuição segmentar são o achado
tomográfico mais frequente na fase ativa da doença (82% a 100%). Esses nódulos tendem
a confluir ou a formar nódulos maiores. O aspecto de consolidação segmentar ou lobar
pode ocorrer em associação com linfonodomegalia hilar ou mediastinal.
Outros achados são o espessamento da parede brônquica e o aspecto de “árvore em

brotamento”. Também pode ocorrer o aspecto em mosaico que se traduz pela
coexistência de áreas de maior e de menor densidade do parênquima pulmonar, sendo
essas últimas decorrentes do aprisionamento aéreo por bronquiolite constritiva cicatricial
(KO; PARK; KIM, 2014).
As atelectasias podem ser segmentares ou lobares e são causadas por fibrose

(broncoestenoses). São lesões sugestivas de sequelas de tuberculose. No entanto, a
distinção entre sequela e lesão em atividade requer confirmação bacteriológica e análise
clínica.
Os tuberculomas são opacidades redondas ou ovaladas, geralmente localizadas em lobos

superiores, e podem representar sequela ou doença em atividade. Observam-se pequenos
68 nódulos satélites circundando o nódulo maior, mais bem visualizados na TC de tórax, e o
diagnóstico diferencial deve ser feito principalmente com o câncer de pulmão.
5. Diagnóstico Histopatológico
A avaliação histológica de fragmento de tecido obtido por biópsia é um método

empregado na investigação das formas pulmonares que se apresentam radiologicamente
como doença difusa e nas formas extrapulmonares (CONDE; FITERMAN; LIMA, 2011). Assim, a
identificação histológica de granuloma com necrose de caseificação é compatível com o
diagnóstico de TB. A identificação de um granuloma sem necrose de caseificação deve ser
interpretada com cuidado e à luz dos achados clínicos, visto que outras doenças
granulomatosas, como sarcoidose e silicose, podem ter essa apresentação histológica.
Além do granuloma, a análise histológica pode também buscar bacilos no fragmento de
tecido. Embora a baciloscopia do tecido seja usualmente negativa nos pacientes não
imunossuprimidos, ela é positiva, com frequência, nos pacientes com imunossupressão
mais avançada, onde a identificação de granuloma é incomum (CONDE; FITERMAN; LIMA,
2011).
Uma vez que o método diagnóstico de certeza de TB é a cultura seguida da confirmação da espé
Os rendimentos de análise histológica de materiais obtidos através de biopsias teciduais,

no diagnóstico da TB extrapulmonar, são listados a seguir.
TB miliar – o rendimento do lavado broncoalveolar (LBA) com biopsia transbrônquica

através de broncofibroscopia ultrapassa os 70%. A hemocultura é positiva em 20% a 40%
dos casos, tendo melhor rendimento em pacientes HIV soropositivos. A biopsia hepática
tem rendimento 70-100%. A punção e a biopsia de medula óssea têm um rendimento de
16- 33%. A toracotomia está indicada na suspeita de outra doença, que não a TB, como
causa do infiltrado micronodular ou nos casos de biopsia transbrônquica inconclusiva.
TB pleural e empiema pleural – a análise histológica do fragmento de pleura obtido por

biopsia identifica o granuloma em cerca de 70% dos casos. A cultura do fragmento que,
isoladamente, tem rendimento entre 50-60% quando associada ao exame histopatológico
do fragmento pleural permite o diagnóstico em até 90% casos. A baciloscopia direta do
escarro induzido é positiva em cerca de 10% dos casos, e a cultura para TB em até 50%
dos pacientes, mesmo que sem outra alteração visível na radiografia de tórax que não o
derrame pleural.
69
TB ganglionar periférica – em pacientes HIV soronegativos, a PT é forte reatora, a baciloscopia
direta do aspirado do gânglio é positiva em 10- 25% dos casos, a cultura em 50-90% e a
histopatologia do gânglio retirado conclusiva (granuloma com necrose de caseificação) em
90% dos casos. Em PVHIV com imunossupressão mais grave, o rendimento da baciloscopia
aumenta significativamente.
TB do pericárdio – no fragmento de pericárdio, a cultura para TB é positiva em 71-100%

dos casos, a histologia em 73-100% e a amplificação de ácidos nucleicos em 80%.
Espondilite por TB ou mal de Pott – o melhor procedimento para a obtenção de espécimes

durante a investigação de um caso suspeito de espondilite por TB é a abordagem cirúrgica com
biopsia, mesmo na presença de abscesso paravertebral, e o diagnóstico é estabelecido através
da cultura ou pela evidência histológica de granuloma no material obtido, que apresenta
rendimentos elevados. Além de normalmente não se obter o diagnóstico definitivo através
da punção, a abordagem cirúrgica tem a vantagem de poder ser também terapêutica nos
casos em que há instabilidade da coluna. Deve ser ressaltado que, mesmo com a
utilização das mais modernas técnicas de neuroimagem, não é possível diferenciar com
segurança quadros de espondilite por TB de outras espondilites infecciosas ou mesmo de
neoplasia maligna.
TB de pele – é dividida entre as manifestações que correspondem à inoculação do

Mycobacterium tuberculosis na pele (TB cutânea) e as manifestações que correspondem a
uma reação cutânea de hipersensibilidade. A presença do bacilo na lesão cutânea (TB
cutânea) pode se apresentar clinicamente como TB primária de inoculação, TB verrucosa, TB
coliquativa (ou escrofuloderma), lupus vulgar, goma tuberculosa, TB cutânea miliar aguda, TB
orificial e tuberculides obrigatórias. As reações de hipersensibilidade devido à presença do
bacilo de Koch no organismo, mas não no local da lesão, são a vasculite nodular (eritema
endurado de Bazin) e o eritema nodoso.
Nos casos de TB cutânea (inoculação do bacilo na pele), o diagnóstico é feito pela

presença do BAAR ou cultura ou identificação do granuloma com necrose de caseificação
no fragmento de biopsia, cujo rendimento varia muito. No eritema endurado de Bazin, o
achado histológico é o de uma paniculite lobular com vasculite e, no eritema nodoso, uma
paniculite septal.
TB da laringe – o diagnóstico é feito por laringoscopia com biopsia, cujo rendimento

histológico é elevado. Na presença de lesão visível na laringe, a biopsia deve ser realizada
mesmo com a certeza de TB pulmonar, visando a excluir outros diagnósticos como

paracoccidioidomicose e neoplasias malignas que podem ocorrer nesses pacientes.
TB de intestino – acomete a região ileocecal e/ou a região jejunoileal em 75% dos casos,
embora possa ocorrer também no cólon ascendente, apêndice, duodeno e retossigmoide.
Alguns autores sugerem a realização da colonoscopia com biopsia já como primeiro
procedimento diagnóstico invasivo na suspeita de TB intestinal. O rendimento varia de
acordo com a série, mas costuma ser elevado.
TB de glândulas endócrinas – as suprarrenais são as glândulas mais acometidas. Na TC de

abdômen, a visualização de uma adrenal aumentada sugere doença granulomatosa (que
70 aumenta a glândula em até 87% dos casos) ou tumor e indica a punção por agulha ou
a biópsia cirúrgica com envio do material para histologia e para cultura para TB.
6. Outros Métodos Diagnósticos
6.1. ADENOSINA DEAMINASE (ADA)
Em amostras clínicas (fluidos), a detecção da ADA, enzima intracelular presente

particularmente no linfócito ativado, pode auxiliar no diagnóstico da TB ativa. O teste é
colorimétrico, com base na técnica de Giusti comercializada e é de fácil execução em
qualquer laboratório que disponha de espectofotômetro. A determinação do aumento da
atividade da ADA no líquido pleural, sobretudo se associado a alguns parâmetros, como
idade (<45 anos), predomínio de linfócitos (acima de 80%) e proteína alta (exsudato), é
indicadora de pleurite tuberculosa (DA SILVA JR et al., 2013; MORISSON; NEVES, 2008). No
uso de ADA in house, esse teste somente pode ser disponibilizado em laboratórios aprovados
em programas de acreditação laboratorial, para minimizar o risco de baixa confiabilidade
nos resultados oferecidos.
6.2. OUTRAS TÉCNICAS BIOMOLECULARES
Nos últimos anos, novos testes moleculares diagnósticos baseados na técnica da reação
em cadeia da polimerase (PCR) foram desenvolvidos, o que tem representado um avanço
na detecção de doenças infecciosas. Para o diagnóstico da TB, a OMS recomenda as
seguintes tecnologias (WHO, 2015).
 Line Probe Assay (LPA) – técnica de biologia molecular para o diagnóstico rápido
da tuberculose drogarresistente. Comercialmente encontram-se disponíveis os
GenoType MTBDRplus® e MTBDRsl®. Ambos são ensaios qualitativos que utilizam

membranas de nitrocelulose com sondas de regiões parciais de genes de resistência.
O GenoType MTBDRplus®, a partir de amostras de escarro positivo ou de culturas
positivas, identifica o complexo M. tuberculosis e as principais mutações que
conferem resistência à rifampicina e isoniazida a partir de sondas das regiões
parciais de resistência dos genes rpoB para rifampicina, katG e inhA para isoniazida
(WHO, 2016a). Os resultados são obtidos em 48 horas, o que agiliza a introdução de
tratamento correto ao paciente. Em 2016, a Organização Mundial da Saúde passou a
recomendar, adicionalmente ao GenoType MTBDRplus®, o GenoType MTBDRsl®, que
possibilita a identificação de resistência também aos medicamentos injetáveis e de
segunda linha, por meio de sondas de genes de resistência gyrA, gyrB, rrs e eis
(WHO, 2016b). O LPA é uma metodologia complexa que exige alta infraestrutura
laboratorial e técnicos especializados.
71
 AccuProbe Mycobacterium tuberculosis Complex culture identification test (Gen-Probe)
– baseado na hibridização de uma sonda, marcada com reagente
quimioluminescente, ao 16S-rRNA do organismo alvo. O híbrido DNA/RNA marcado é
medido em um luminômetro. O teste é específico para identificação do complexo M.
tuberculosis de amostras de escarro positivas e negativas. O teste é usado como
complemento dos exames de baciloscopia e cultura.
 INNO-LiPA MYCOBACTERIA v2 – detecta e identifica simultaneamente 16 espécies

de micobactérias, dentre elas o complexo M. tuberculosis. Baseado nas diferenças
da região espaçadora 16S-23S rRNA, pode ser feito a partir de cultura líquida ou
sólida.
72
7. Diagnóstico de HIV nas Pessoas com Tuberculose
Todo paciente com diagnóstico de tuberculose deve ser testado para HIV.
O diagnóstico precoce de infecção pelo HIV em pessoas com TB tem importante impacto
no curso clínico da doença. Portanto, o teste diagnóstico para HIV, preferencialmente o
rápido, deve ser oferecido, o mais cedo possível, a toda pessoa com diagnóstico
estabelecido de TB (Figura 8).
O diagnóstico precoce de infecção pelo HIV em pessoas com tuberculose tem importante impact
FIGURA 8 – Solicitação de testes diagnósticos para HIV em pessoas com tuberculose.
Diagnóstico de TB
Solicitar teste diagnóstico de HIV imediatamente

Teste rápido (preferencial*) Teste convencional1
Resultado negativo Resultado positivo Resultado positivo Resultado negativo
Encaminhar ao SAE2 para continuidade do tratamento de TB e início oportuno do TARV
1
Aplicar algoritmos para diagnóstico de HIV (BRASIL, 2014).
2
Serviço de Atendimento Especializado.
73
A Portaria nº 29, de 17 de dezembro de 2013 (BRASIL, 2013), aprova o Manual Técnico
para o Diagnóstico de HIV (BRASIL, 2014) e recomenda a utilização de Teste Rápido (TR)
para o diagnóstico de HIV em pessoas com TB. O teste rápido de sangue total obtido
através de punção digital é amplamente disseminado na atenção básica e em programas
de controle de TB (BRASIL, 2013).
Os TR’s são imunoensaios simples, de fácil execução, com resultado obtido em até 30
minutos. O teste deve ser ofertado no momento do diagnóstico da TB ou o mais
rapidamente possível no próprio estabelecimento de saúde em que o paciente for
atendido e deve ser realizado por profissionais de saúde capacitados. O MS oferece
modelos de treinamentos presencial ou a distância (Sistema TELELAB, disponível em
<https://www.telelab.aids.gov.br/index. php/component/k2/item/93-diagnostico-de-
hiv>), que aborda vários aspectos relativos à qualidade, segurança e execução do TR.
De acordo com os fluxogramas de diagnóstico da infecção pelo HIV que envolvem TR,
o diagnóstico só pode ser estabelecido após a realização de dois TR, e o laudo deverá
ser emitido por um profissional de saúde habilitado. Nas situações em que somente um
teste rápido for ofertado ao paciente, ele se caracterizará por um teste de triagem e,
portanto, não haverá a emissão de um laudo. Nesse caso, o paciente que obtiver resultado
reagente para o teste de triagem deverá ser encaminhado para o serviço de saúde
referência de diagnóstico para o HIV estabelecido pela rede para a confirmação do
diagnóstico.
É importante ressaltar que a equipe de saúde responsável pelo atendimento dos pacientes
com TB deve estar preparada para orientar e atender a demanda de questionamentos
referentes ao HIV e, principalmente, à coinfecção TB-HIV, além dos benefícios do diagnóstico
e tratamento precoces do HIV com o uso de antirretrovirais. O teste diagnóstico de HIV
deve ser realizado com o consentimento do paciente, observando-se o sigilo e a
confidencialidade e utilizando-se dos algoritmos diagnósticos estabelecidos.
Considerando o longo tempo de tratamento da TB, a repetição do teste para diagnóstico

do HIV inicialmente negativo deve ser avaliada durante o seguimento clínico do doente
pela equipe de atenção à TB.
Caso o teste anti-HIV seja positivo, o paciente deve ser encaminhado para o Serviço de Atençã
74
8. Diagnóstico em Situações Especiais
8.1. DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE NA INFÂNCIA
8.1.1. Manifestações clínicas da TB pulmonar em

crianças (< 10 anos de idade) e adolescentes
A TB na criança apresenta especificidades que devem ser consideradas durante sua
investigação diagnóstica. A forma pulmonar difere do adulto, pois costuma ser
abacilífera, isto é, negativa ao exame bacteriológico, pelo reduzido número de bacilos
nas lesões. Além disso, crianças, em geral, não são capazes de expectorar.
Os sintomas nas crianças geralmente são inespecíficos e se confundem com infecções

próprias da infância, o que dificulta a avaliação. Na suspeita de tuberculose deve-se
procurar a tríade clássica: redução do apetite, perda de peso e tosse crônica (HERTTING;
SHINGADIA, 2014).
A tosse é caracterizada por ser persistente, com mais de duas semanas de duração, com
piora progressiva, diferentemente de outros casos de tosse crônica nessa fase de vida.
Raramente os pacientes apresentam outros sintomas respiratórios. A ausculta pulmonar
pode variar desde normal à presença de qualquer tipo de ruído adventício. É mandatório
pensar no diagnóstico de tuberculose na criança com pneumonia que não melhora com o
tratamento antimicrobiano habitual (MARAIS et al., 2005).
A febre, quando presente, é persistente, geralmente acima de 38ºC, e ocorre ao final da

tarde. Além da perda de peso, pode-se encontrar retificação na curva de peso/estatura.
Outros sinais e sintomas gerais, como anorexia, adinamia, sudorese noturna,

hepatoesplenomegalia e linfonodomegalia, podem estar presentes e ajudar na suspeição
diagnóstica. Sinais autolimitados de hiperreatividade, sugestivos de infecção tuberculosa,
também podem auxiliar no diagnóstico, como a conjuntivite flictenular e o eritema
nodoso.
De um modo geral, a frequência dos sintomas é baixa, mas, quando presentes de forma
persistente (e não remitente), são de grande valor no diagnóstico da TB em crianças
(MARAIS et al., 2005).
Ao término da infância e no início da adolescência (≥ 10 anos de idade), aparecem formas

sintomáticas semelhantes às encontradas em adultos. Os pacientes quase sempre têm
sintomas respiratórios e são mais frequentemente positivos à baciloscopia. Nessa faixa
de idade, é fácil realizar o exame de escarro e o diagnóstico pode ser comprovado pelos
métodos bacteriológicos convencionais (baciloscopia e cultura) (SANT’ANNA et al., 2006).
Em adolescentes, as manifestações clínicas da TB pulmonar assemelham-se às de adultos.
Mais recentemente, o teste rápido molecular (TRM-TB) trouxe grande contribuição para o
diagnóstico nessa população.
75
8.1.2. Diagnóstico da tuberculose pulmonar por sistema de escore
O diagnóstico da TB pulmonar na infância é baseado em uma combinação de critérios clínicos,
epidemiológicos, associados a teste imunológico não específico de infecção tuberculosa
e à radiografia de tórax. Não existe padrão ouro para seu diagnóstico, nem um algoritmo
diagnóstico universal (LIGHTER; RIGAUD, 2009; WHO, 2013a).
O exame radiográfico do tórax deve ser solicitado precocemente em todas as crianças

com suspeita de TB e é de fundamental importância no diagnóstico da doença. Pode estar
alterado antes mesmo do aparecimento dos sintomas clínicos, apesar da sua normalidade
não excluir o diagnóstico. É útil também no seguimento terapêutico e na avaliação de
complicações. Entretanto, a interpretação dos seus achados depende da habilidade do
examinador e os achados em crianças imunossuprimidas podem ser ainda mais
atípicos (PEREZ-VELEZ; MARAIS, 2012).
Deve ser realizado em posição póstero-anterior (PA) e perfil e, na maioria das vezes, seu
resultado não requer complementação com exames mais sensíveis como a tomografia. Os
achados radiográficos mais sugestivos da TB pulmonar em crianças são pneumonias com
qualquer aspecto radiológico, de evolução lenta, às vezes associadas à adenomegalias
hilares e/ou paratraqueais (gânglios mediastínicos aumentados de volume) ou que cavitam
durante a evolução e infiltrado nodular difuso (padrão miliar).
Em adolescentes, os aspectos mais encontrados são infiltrados e condensações nos terços

superiores dos pulmões e escavações. Correspondem ao padrão radiológico da tuberculose
tipo adulto (SANT’ANNA et al., 2013).
A prova tuberculínica (PT) deve ser interpretada como sugestiva de infecção por M.
tuberculosis, independentemente do tempo de vacinação pela BCG. Considerar positivo
quando ≥ a 5mm e negativa quando < a 5 mm (ver capítulo Diagnóstico da Infecção Latente
pelo M. tuberculosis). O efeito da BCG sobre o resultado da prova tuberculínica reduz com
o passar do tempo, principalmente se a BCG foi feita antes de um ano de idade, realidade da
população brasileira. (FARHAT et al., 2006; MENZIES; VISSANDJEE; AMYOT, 1992).
Outro teste empregado para detectar a infeção pelo M. tuberculosis é a dosagem

sanguínea de interferon gama (denominados IGRAs). Assim como a PT, também não é capaz
de distinguir entre infecção e doença, mas tem uma ótima especificidade, geralmente não
reagindo com outras micobactérias. Os IGRAs, no entanto, têm custo elevado e seus
resultados são incertos em menores de 5 anos de idade (CHEN et al., 2011).
Considerando as singularidades do diagnóstico de TB na criança, o MS recomenda que

o diagnóstico de tuberculose pulmonar em crianças e em adolescentes (negativos à
baciloscopia ou TRM-TB não detectado) seja realizado com base no sistema de pontuação
ou escore, validado em nosso meio (Quadro 11). Esse sistema valoriza dados clínicos,
radiológicos e epidemiológicos e não envolve a confirmação bacteriológica, sabidamente
difícil na infância.
76
O escore brasileiro é o que apresenta mais estudos de validação com consistentes
sensibilidades e especificidades como sistema de apoio ao diagnóstico de TB pulmonar
na infância em relação a outros escores existentes (PEARCE et al., 2012; SANT’ANNA
et al., 2006).
A utilização do escore propicia diagnóstico e intervenção terapêutica precoces mesmo em

unidades básicas de saúde, sem a necessidade de exames complementares mais
sofisticados e/ou profissionais especializados.
QUADRO 11 – Diagnóstico da tuberculose pulmonar em crianças e adolescentes com

baciloscopia negativa ou TRM-TB não detectado
CONTATO DE ADULTO PROVA ESTADO

QUADRO CLÍNICO-RADIOLÓGICO
COM TUBERCULOSE TUBERCULÍNICA NUTRICIONAL
Febre ou Adenomegalia Próximo, nos últimos PT entre 5-9mm Desnutrição

sintomas como hilar ou padrão 2 anos grave
tosse, adinamia, miliar (peso <
expectoração, e/ou percentil 10)
emagrecimento,
Condensação ou
sudorese por 2 5 pontos
infiltrado (com ou
semanas ou mais
sem escavação)
inalterado por 2 PT ≥10mm
semanas ou mais
e/ou
Condensação ou
infiltrado (com ou
sem escavação)
por 2 semanas ou
mais, evoluindo
com piora ou
sem melhora com
antibióticos para
germes comuns

15 pontos 15 pontos 10 pontos 10 pontos 5 pontos
Assintomático Condensação Ocasional ou PT < 5 mm Peso ≥

ou com sintomas ou infiltrado de negativo percentil 10
há menos de qualquer tipo
2 semanas por menos de
2 semanas
0 ponto 5 pontos
Infecção Radiografia
respiratória com normal
melhora após uso
de antibióticos
para germes
comuns ou sem
antibióticos
- 10 pontos - 5 pontos 0 ponto 0 ponto 0 ponto
continua
77
conclusão
INTERPRETAÇÃO
≥ 40 pontos (diagnóstico muito provável)  recomenda-se iniciar o tratamento da tuberculose.
30 a 35 pontos (diagnóstico possível)  indicativo de tuberculose; orienta-se iniciar o tratamento a
critério médico.
< 25 pontos (diagnóstico pouco provável)  deve-se prosseguir com a investigação na criança. Deverá
ser feito diagnóstico diferencial com outras doenças pulmonares e podem ser empregados métodos
complementares de diagnóstico, como baciloscopias e cultura de escarro induzido ou de lavado
gástrico, broncoscopia, histopatológico de punções e outros exames de métodos rápidos.
Fonte: Adaptado de Sant’ Anna CC et al., 2006.
Observações:
1. Na impossibilidade de realizar a prova tuberculínica, recomenda-se empregar o sistema de
pontuação e, caso este não permita o diagnóstico da tuberculose pulmonar, o caso deve ser
individualizado e, se oportuno, enviado a serviço de referência.
2. Crianças com suspeita de tuberculose, muitas vezes, após reavaliações, repetição dos exames e
terapêuticas empíricas para germes comuns ou quadros alérgicos, se investigados por pediatras ou médicos
treinados em unidades de referência, podem ter tal diagnóstico afastado (ROSSONI, 2015).
8.1.3. Outros exames complementares para o

diagnóstico da tuberculose na criança
Quando a pontuação pelo sistema de escore não permitir o diagnóstico de uma criança
com suspeita de TB pulmonar, podem ser empregados alguns métodos diagnósticos
complementares, como descrito a seguir. Na prática, pode-se utilizar o lavado gástrico
nas crianças menores e o escarro, sempre que possível. Outros espécimes podem ser
obtidos em situações especiais, mas não levam a maior positividade bacteriológica.
A dificuldade do isolamento bacteriológico na criança não se dá apenas pelo fato de a

doença ser paucibacilar, mas também pela dificuldade na coleta de espécimes respiratórios
de forma adequada. Dentre as alternativas possíveis estão os lavados gástrico e bronco-
alveolar, o swab laríngeo, o escarro induzido, o aspirado nasofaríngeo e o próprio escarro.
A probabilidade de se alcançar confirmação bacteriológica depende da extensão da

doença e do tipo de espécime coletado, a combinação de espécimes propicia um
rendimento maior. Apesar das dificuldades, a confirmação bacteriológica deveria sempre
ser tentada nos casos de dúvida diagnóstica, embora isso não deva retardar o tratamento
(MARAIS, 2014).
O lavado gástrico continua sendo a forma mais comum de se obter amostras respiratórias
em crianças pequenas, sendo geralmente preconizadas duas coletas em dias
subsequentes. Pode ser realizado por profissional experiente, tanto ambulatorialmente
como em pacientes internados, devendo ser efetuado apenas onde a cultura para o M.
tuberculosis esteja disponível, pelo risco de falsos positivos com a baciloscopia, pela
possível presença de outras micobactérias no conteúdo gástrico (MACIEL et al., 2010). O
TRM-TB também pode ser utilizado desde que associado à cultura, pois apresenta
sensibilidade menor do que a cultura em crianças.
78
A indução de escarro e o lavado ou aspirado gástrico apresentam sensibilidade em torno
de 20% a 40%. Os riscos do lavado gástrico são pequenos sangramentos durante a
aspiração, e os da indução de escarro são hipoxemia transitória, desencadeamento de
broncoespasmo, vômitos e aumento de derrames pleurais pré-existentes. A grande
limitação desse tipo de coleta (indução de escarro) é que, idealmente, deve ser realizada em
condições adequadas de biossegurança (MACIEL et al., 2010). A coleta de escarro de forma
induzida (escarro induzido) pode aumentar o rendimento do exame bacteriológico do
escarro. Assim, fica reservada a casos especiais, a critério clínico.
A coleta de escarro para exame bacteriológico (baciloscopia e cultura e TRM-TB), muitas

vezes, é possível a partir dos cinco ou seis anos de idade. O TRM-TB é muito útil em
adolescentes que em geral são bacilíferos.
8.1.4. Tuberculose extrapulmonar na criança

A TB pode afetar praticamente todos os órgãos do corpo e os sintomas variam de acordo
com o sítio da doença. A TB extrapulmonar ocorre em torno de 20% dos casos de TB na
infância. Na criança, as principais formas de TB extrapulmonar são a ganglionar e a meníngea.
Crianças infectadas pelo HIV apresentam sintomas não clássicos, que podem retardar
mais o diagnóstico.
8.1.5. Tuberculose perinatal

É a forma de TB do recém-nascido, cuja transmissão pode ocorrer durante a gravidez (TB
congênita) ou no período neonatal. A TB congênita é rara e pode ocorrer por
disseminação hematogênica, por TB genital (endometrite, cervicite), por aspiração e por
ingestão do líquido amniótico ou de secreções genitais infectadas.
No período pós-natal, a transmissão pode ocorrer por meio do contato intradomiciliar do

recém-nascido com indivíduos com TB pulmonar bacilífera ou por ingestão de colostro

e/ou leite materno na TB mamária.
Na TB congênita, o parto prematuro ocorre em cerca de 50% dos casos. O recém-nascido

cursa com quadro de infecção congênita ou sepse bacteriana: febre, letargia ou irritabilidade,
dificuldade respiratória, linfadenopatia, hepatoesplenomegalia, distensão abdominal,
otorreia, lesões dermatológicas, anorexia, vômitos, diarreia com sangue, icterícia, convulsões,
cianose, apneia, ascite, pouco ganho de peso, anemia, plaquetopenia. A letalidade é superior
a 50%, mesmo com o tratamento adequado.Justifica-se o exame da placenta
(histopatologia e cultura para M. tuberculosis) no caso de recém-nascido cuja mãe está com
TB em atividade no momento do parto.
A TB perinatal deve ser suspeitada em recém-nascidos cuja mãe teve TB grave durante
a gestação ou, após o parto, esteve em contato com qualquer pessoa da família com TB.
No recém-nascido, aparece o padrão miliar à radiografia em metade dos casos; a
ultrassonografia
79
abdominal pode mostrar pequenos focos no fígado e baço, macronódulos e dilatação do
trato biliar; podem ser necessárias biópsias de fígado ou medula óssea.
Toda criança nascida de mãe com tuberculose durante a gestação e no momento do parto
deve ser clinicamente avaliada no sentido de excluir doença ativa na criança e orientar
procedimentos de prevenção como vacinação e/ou quimioprofilaxia primária (ver capítulo
Tratamento da Infecção Latente pelo M. tuberculosis).
8.2. DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSE EM PESSOAS VIVENDO

COM HIV
Em pessoas vivendo com HIV, a apresentação clínica da TB é influenciada pelo grau de
imunossupressão. A investigação diagnóstica da tuberculose é semelhante à investigação
na população geral, entretanto, devido à imunodeficiência, os achados comuns em
pacientes soronegativos podem não estar presentes, dificultando e atrasando o
diagnóstico e a instituição do tratamento da TB. Esse retardo tem como consequência a
maior letalidade observada em pacientes com TB-HIV, principalmente aqueles com
contagens de linfócitos T CD4+ < 200 cel/mm3. É necessária uma investigação visando ao
diagnóstico rápido para que o tratamento antiTB seja oportuno e o antirretroviral possa
ser iniciado e/ou otimizado prontamente.
Estudos brasileiros mostram uma grande variação de tempo entre o início dos sinais e
sintomas de TB e o diagnóstico pode variar de 1 a 552 dias em um estudo e mediana de
120 dias em outro (COIMBRA et al., 2012; SCHMALTZ; LOPES; ROLLA, 2009).
Segundo orientação da OMS, adultos e adolescentes infectados pelo HIV devem ser
questionados em todas as visitas aos serviços de saúde sobre a presença dos sintomas
abaixo:
 tosse independentemente da duração; e/ou

 febre; e/ou
 perda de peso; e/ou

 sudorese noturna.
A presença de um dos sintomas listados tem sensibilidade de 54% (95% CI 40-67) e

especificidade de 76% (95% CI 72-80) para qualquer um dos quatro sintomas (WHO, 2012).
Apesar da baixa sensibilidade, recomenda-se, na presença de quaisquer desses sintomas,
a realização de investigação diagnóstica de tuberculose e/ou outras doenças oportunistas.
No Quadro 12 são descritas diferenças entre os achados clínicos e de exames
complementares na TB dependendo do grau de imunocomprometimento em PVHIV.
80
QUADRO 12 – Apresentação da tuberculose em pessoas vivendo com HIV
PESSOA VIVENDO COM HIV
SEM IMUNODEFICIêNCIA GRAVE COM IMUNODEFICIêNCIA GRAVE
Sintomas Respiratórios e sistêmicos Predomínio de sintomas sistêmicos
Padrão radiológico típico

Radiografia de tórax (infiltrados e cavidades em Padrão radiológico atípico
lobo superior direito)
Apresentação
Ocasional Frequente
extrapulmonar
Baciloscopia de
Frequentemente positiva Frequentemente negativa
escarro
Baciloscopia
Frequentemente negativa Frequentemente positiva
de tecido
Hemocultura Negativa Frequentemente positiva
Prova Tuberculínica Frequentemente positiva Frequentemente negativa
Histopatológico Granulomas típicos Granulomas atípicos
Fonte: Adaptado de Farga & Caminero, 2011.
Nas pessoas vivendo com HIV, o diagnóstico bacteriológico é ainda mais importante para
confirmar a presença de TB ativa, realizar o diagnóstico diferencial com outros agravos e
conhecer o perfil de sensibilidade aos medicamentos para TB.
A coleta de escarro para baciloscopia ou TRM-TB, cultura, identificação da espécie e

realização de TS deve ser insistentemente realizada como rotina de investigação de casos
suspeitos de TB, utilizando, quando necessário, o escarro induzido ou broncoscopia. A
utilização do teste rápido molecular como ferramenta diagnóstica permite um diagnóstico
rápido, bem como a detecção da resistência à rifampicina que nesses pacientes é de

especial importância. Além disso, a detecção de TB em PVHIV que foram testados com o
TRM-TB foi 40% maior que na população em geral (WHO, 2013b).
A cultura de outras secreções (formas extrapulmonares), as hemoculturas para

micobactérias e fungos, bem como a punção aspirativa e a biópsia de medula óssea,
devem ser realizadas como parte da rotina de investigação, principalmente nos casos de
TB disseminada.
Independentemente da hipótese diagnóstica, sempre que forem realizadas biopsias de tecido,

devem ser feitos: exame direto do fragmento, cultivo para bactérias, fungos e micobactérias,
bem como exame histopatológico para estabelecer o diagnóstico de certeza. Os achados
histopatológicos variam desde uma inflamação granulomatosa típica até granulomas
frouxos ou ausentes, de acordo com a progressão da imunodeficiência.
O ADA mostrou-se um boa ferramenta diagnóstica em pacientes soropositivos e sua

utilização foi validada nessa população (WHO, 2004) com sensibilidade geral de 95% e
valores mais
81
altos nos indivíduos com imunossupressão avançada. Esse teste é extremamente útil
no diagnóstico de TB de serosas, em pacientes com TB-HIV, pela sua simplicidade,
rapidez e baixo custo (ver capítulo 6. Outros Métodos Diagnósticos).
Formas pulmonares
Apresentação pulmonar atípica é frequente na coinfecção TB-HIV e é um sinal sugestivo
de imunodeficiência avançada, sendo comum a presença apenas de infiltrado em
segmento(s) inferior(es) pulmonares e/ou linfadenomegalia hilar. Nesse caso, as lesões
podem ser melhor definidas pela tomografia computadorizada de alta resolução. PVHIV
com TB pulmonar tende a apresentar, mais comumente, perda de peso e febre e menos
tosse e hemoptise em comparação ao paciente não infectado pelo HIV (WHO, 2004)
Nas formas pulmonares, em pacientes com linfócitos T CD4+ > 350 cel/mm3, a
apresentação clínica é semelhante a pacientes não infectados, sendo a TB
frequentemente delimitada aos pulmões e radiografia de tórax com infiltrado em lobos
superiores com ou sem cavitação (PERLMAN et al., 1997) ou derrame pleural, que pode
ser mensurado pela ultrassonografia de tórax.
Formas extrapulmonares
Devido à maior frequência de formas extrapulmonares e disseminadas em pessoas
infectadas por HIV, a investigação adequada requer uma estrutura diagnóstica que envolva
a realização de procedimentos invasivos para coleta de espécimes clínicos como líquido
pleural, líquor ou biopsia de órgãos sólidos (por exemplo linfonodos e pleura).
No caso das formas extrapulmonares, os exames de imagem, tais como

ultrassonografia e tomografia computadorizada, podem contribuir para a identificação
de hepatomegalia, esplenomegalia ou linfadenomegalias abdominais, orientando a
coleta de materiais e fortalecendo o diagnóstico de TB disseminada.
8.2.1. Síndrome Inflamatória da Reconstituição Imune (SIR)

Nos pacientes que já iniciaram o tratamento antirretroviral (TARV), o diagnóstico de TB pode

ser evidenciado após seu início quando a imunidade começa a ser recuperada, pela
síndrome da reconstituição imune, e inclui: febre, perda de peso e sinais de intensa reação
inflamatória local, tais como linfadenite, consolidação pulmonar, infiltrados e nódulos
(SHELBURNE; MONTES; HAMILL, 2005).
8.2.2. Diagnóstico diferencial

Não é incomum a presença concomitante de outra condição definidora de aids, o que justifica
a insistência para identificar o M. tuberculosis e excluir outros diagnósticos. É necessário,
também, realizar o diagnóstico diferencial da TB com outras doenças oportunistas, tais
como linfomas, micobacterioses atípicas e micoses (como histoplasmose e criptococose).
82
9. Diagnóstico da Infecção Latente pelo
M. tuberculosis (ILTB)
9.1. DEFINIÇÃO DE INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS
Quando uma pessoa saudável é exposta ao bacilo da TB, tem 30% de chance de infectar-
se, dependendo do grau de exposição (proximidade, condições do ambiente e tempo de
convivência), da infectividade do caso índice (quantidade de bacilos eliminados, presença
de caverna na radiografia de tórax) e de fatores imunológicos individuais. As pessoas
infectadas, em geral, permanecem saudáveis por muitos anos, com imunidade parcial ao
bacilo. Essa condição é conhecida como infecção latente pelo Mycobacterium tuberculosis
(ILTB). A OMS estima que um quarto da população mundial tenha ILTB. Esses indivíduos
não apresentam nenhum sintoma e não transmitem a doença, mas são reconhecidos por
testes que detectam a imunidade contra o bacilo.
Antes de se afirmar que um indivíduo tem ILTB, é fundamental excluir a TB ativa, por
meio da anamnese, exame clínico e radiografia de tórax.
Cerca de 5% das pessoas não conseguem impedir a multiplicação dos bacilos e adoecem
na sequência da primoinfecção. Outros 5%, apesar de bloquearem a infecção nessa fase,
adoecem posteriormente por reativação desses bacilos ou em consequência de exposição
a uma nova fonte de infecção.
O maior risco de adoecimento se concentra nos primeiros dois anos após a primoinfecção,
mas o período de latência pode se estender por muitos anos e mesmo décadas. Além da
conversão recente, fatores relacionados à competência do sistema imunológico podem

aumentar o risco de adoecimento. Entre eles, destaca-se a infecção pelo HIV. Outros
fatores de risco incluem doenças ou tratamentos imunossupressores, idade (menor do que
2 anos ou maior do que 60 anos), diabetes mellitus e desnutrição.
Apesar de grande parte da população mundial estar infectada com M. tuberculosis, não
há indicação de investigação indiscriminada de ILTB na população em geral. Essa
investigação é indicada somente em populações que potencialmente se beneficiarão do
tratamento preconizado para ILTB (ver Quadro 13).
83
QUADRO 13 – Populações com indicação de investigação de ILTB
POPULAÇÕES COM INDICAÇÃO DE INVESTIGAÇÃO DE ILTB
 Contatos (nos últimos dois anos) adultos e crianças de TB pulmonar e laríngea

 PVHIV com LT CD4+ ≥ 350 cel/mm3
 Pessoas em uso de inibidores de TNF alfa ou corticosteroides (equivalente a > 15 mg/dia
de prednisona por mais de um mês)
 Pessoas com alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB
 Pré-transplante que irão fazer terapia imunossupressora
 Pessoas com silicose
 Neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas
 Neoplasias em terapia imunossupressora
 Insuficiência renal em diálise
 Diabetes mellitus
 Baixo peso (< 85% do peso ideal)
 Tabagistas (≥ 1 maço por dia)
 Calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia de tórax
 Profissionais de saúde, pessoas que vivem ou trabalham no sistema prisional ou
em instituições de longa permanência
9.2.DIAGNÓSTICO PELA PROVA TUBERCULÍNICA
A prova tuberculínica (PT) é utilizada para diagnóstico de ILTB e pode também auxiliar o
diagnóstico de tuberculose ativa em crianças (WHO, 2015). Consiste na inoculação
intradérmica de um derivado protéico purificado do M. tuberculosis para medir a resposta
imune celular a esses antígenos.
Não há evidências para utilização de PT como método auxiliar no diagnóstico de TB

pulmonar ou extrapulmonar no adulto. Uma PT positiva não confirma o diagnóstico de TB
ativa, assim como uma PT negativa não o exclui (FARGA; CAMINERO, 2011).
Assim, a PT é indicada para:
 identificar casos ILTB em adultos e crianças; e

 auxiliar no diagnóstico de TB ativa em crianças.
Indivíduos com PT documentada e resultado ≥ 5 mm não devem ser retestados, mesmo diante
de uma nova exposição ao M. tuberculosis.
84
A prova tuberculínica reativa, isoladamente, indica apenas a presença de infecção e não é su
Tuberculina e modo de conservação

No Brasil, a tuberculina utilizada é o PPD-RT 23 (do alemão, Renset Tuberkulin), aplicada por
via intradérmica, no terço médio da face anterior do antebraço esquerdo, na dose de
0,1ml, que contém 2 unidades de tuberculina (2UT) – e guarda equivalência biológica com 5
unidades de tuberculina de PPD-S (do inglês, Standard), utilizada em outros países.
A solução da tuberculina deve ser conservada em temperatura entre 2 oC e 8oC e não deve
ser exposta à luz solar direta.
O acondicionamento deve respeitar as necessidades locais sem, entretanto, deixar de

seguir as normas nacionais de armazenamento.
Aplicação do PPD
A técnica de aplicação (Mantoux) e o material utilizado possuem especificações
semelhantes às usadas para a vacinação com a BCG.
A injeção do líquido faz aparecer uma pequena área de limites precisos, pálida e de
aspecto pontilhado como casca de laranja.
As técnicas de aplicação, leitura e o material utilizado são padronizados pela OMS

(ARNADOTTIR et al., 1996). A PT deve ser realizada por profissionais habilitados. Durante
o procedimento de aplicação da PT, as medidas de controle de infecção recomendadas
envolvem o uso de equipamento de proteção individual (EPI): luvas, óculos de proteção e
destinação adequada dos materiais perfurocortantes.

As orientações aos usuários, no momento da aplicação, devem constar das seguintes
informações: em que consiste a PT, suas indicações, as possíveis reações locais, os
cuidados até o momento da leitura e a importância do retorno para a leitura.
Leitura da Prova Tuberculínica

A leitura deve ser realizada 48 a 72 horas após a aplicação (HOWARD; SOLOMON, 1988),
podendo ser estendida para 96 horas (WHO, 1955), caso o paciente falte à leitura na data
agendada. Deve-se medir o maior diâmetro transverso da área do endurado palpável, com
régua milimetrada transparente.
O resultado da PT deve ser registrado em milímetros, inclusive quando não houver enduração.
Nesse caso, o profissional deverá anotar: ZERO mm.
85
Interpretação
A especificidade da PT é alta (97%, isto é, 3% de resultados falso-positivos),
principalmente se a BCG for aplicada no primeiro ano de vida, como ocorre no Brasil.
Reações falso-positivas (indivíduos com PT positiva e sem ILTB) podem ocorrer em
indivíduos infectados por outras micobactérias ou vacinados com a BCG, principalmente se
vacinados (ou revacinados) após o primeiro ano de vida, quando a BCG produz reações
maiores e mais duradouras. Entretanto, 10 anos após a BCG, apenas 1% das PTs positivas
pode ser atribuído à BCG. Isso significa que, em adolescentes e adultos não revacinados,
a PT positiva pode ser considerada como ILTB (PAI; ZWERLING; MENZIES, 2008; RUFFINO-
NETTO, 2006; WHO, 1955). No Brasil, a cobertura pela
BCG é universal e a vacinação é usualmente realizada nos primeiros dias de vida.
A sensibilidade da PT é de 77%, isto é, reações falso-negativas (indivíduo com PT negativa

e com ILTB) podem ocorrer em até 23%, nas seguintes circunstâncias (Quadro 14):
QUADRO 14 – Condições associadas a resultados falso-negativos da PT.
CONDIÇÕES ASSOCIADAS A RESULTADOS FALSO-NEGATIVOS DA PROVA TUBERCULÍNICA
Tuberculina mal conservada: exposta à luz direta ou ultravioleta, congelada, contaminada

com fungos, manutenção em frascos inadequados e desnaturação
Leitor inexperiente ou com vício de leitura
Tuberculose grave ou disseminada
Outras doenças infecciosas agudas virais, bacterianas ou fúngicas
Imunodepressão avançada (aids, uso de corticosteroides, outros imunossupressores e

quimioterápicos)
Vacinação com vírus vivos em período menor que 15 dias
Neoplasias, especialmente as de cabeça e pescoço e as doenças linfoproliferativas
Desnutrição, diabetes mellitus, insuficiência renal e outras condições metabólicas
Gravidez
Crianças com menos de 3 meses de vida
Idosos (> 65 anos)
Febre durante o período da realização da PT e nas horas que a sucedem
Fonte: Adaptado de PAI M, ZWERLING A, MENZIES R, 2008, RUFFINO-NETTO, 2006.
86
9.3.DIAGNÓSTICO PELO IGRA
Os ensaios de liberação do interferon-gama (Interferon-Gamma Release Assays – IGRA)

foram desenvolvidos como alternativa diagnóstica para detecção de ILTB. Tais ensaios
baseiam-se na premissa de que as células anteriormente sensibilizadas com os antígenos
da tuberculose produzem altos níveis de interferon-gama (ANDERSEN et al., 2000; BROCK et
al., 2001).
O aperfeiçoamento desses testes ocorreu devido à identificação de segmentos genômicos

do M. tuberculosis que estão ausentes nas cepas do BCG e na maioria das micobactérias
ambientais sendo, portanto, específicos do MTB (MENZIES; JOSHI; PAI, 2007).
O teste QuantiFERON®-TB Gold in tube (QFT; Cellestis, Victoria, Austrália) quantifica, por
meio de um ensaio imunoenzimático (ELISA), os níveis de interferon-gama liberado pelas
células T de memória após estimulação de sangue total com os antígenos específicos do MTB
(CELLESTIS QIAGEN COMPANY, 2013).
O T-SPOT® TB é um método imunoenzimático simplificado (ELISPOT) que quantifica células T

efetoras específicas as quais foram ativadas após exposição aos antígenos do MTB
(OXFORD IMMUNOTEC, 2013).
Os IGRA têm demonstrado diversas vantagens sobre a PT. Entre elas, destaca-se o fato de
não ser influenciado pela vacinação prévia com BCG (ANDERSEN et al., 2000; FERRARA et al.,
2005) e de ser menos influenciado por infecção prévia por micobactérias não tuberculosas
(MNT), o que confere elevada especificidade diagnóstica (AREND et al., 2002; FERRARA et al.,
2005). Outras vantagens consistem no resultado não sujeito ao viés do leitor e no fato de o
teste ser realizado em amostra biológica, o que reduz o risco de efeitos adversos. Além
disso, os IGRAs possuem vantagens operacionais, pois, ao requerer apenas uma visita do
paciente, o retorno para a leitura do teste não é necessário. Entre as desvantagens,
destacam-se o custo elevado comparado à PT, a necessidade de se realizar a coleta de

sangue, a não recomendação para testes seriados, a frequência de resultados
indeterminados, a necessidade de um laboratório bem equipado e do manuseio cuidadoso
para manutenção da viabilidade dos linfócitos (FERRARA et al., 2005, 2006).
Os IGRAs têm sido recomendados nos últimos anos como potenciais substitutos ou
complementares à PT nos países de alta renda, mas ainda não estão incorporados ao SUS
(CDC, 2005; EUROPEAN CENTER FOR DISEASE PREVENTION AND CONTROL, 2011).
Indicações do IGRA (semelhantes à PT):
 identificar casos de ILTB em adultos e crianças; e

 auxiliar no diagnóstico de tuberculose ativa em crianças.
Interpretação dos resultados:
 Positivo – ILTB presente;

 Negativo – ILTB ausente;
 Indeterminado – repetir o teste.
87
Limitações
A acurácia e os valores preditivos dos IGRAs são similares aos da PT mesmo em diferentes
grupos (PVHIV, crianças) (TRAJMAN; STEFFEN; MENZIES, 2013). Não são indicados para o
diagnóstico de ILTB em crianças < 2 anos de idade devido à falta de dados na literatura e
a pouca confiabilidade do método em crianças pequenas (STARKE; DISEASES, 2014). As
vantagens e desvantagens de cada uma das tecnologias encontram-se no Quadro 15.
QUADRO 15 – Diferenças entre PT e IGRA
PROVA TUBERCULÍNICA IGRA
Treinamento difícil Treinamento simples
Pode ser usada de forma seriada Testes seriados não recomendados (reversão e
(PVHIV, profissionais de saúde) conversão espontâneas)
Necessita de uma visita para coleta da

Necessidade de retorno para leitura do exame
amostra de sangue
Não necessita do laboratório Necessita do laboratório
Não provoca efeito booster (MENZIES; JOSHI;

Possibilidade de efeito booster
PAI, 2007)
Taxa de resultados indeterminados

Não existe resultado “ indeterminado”
variável, podendo ser elevada (BAO et al.,
2015)
Fonte: Adaptado de MENZIES, D.; JOSHI, R.; PAI, M, 2007.
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post-treatment phases. Sao Paulo Medical Journal, v. 121, n. 5, p. 198–202, 2003.
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tuberculose e outras micobactérias. [s.l.] Ministério da Saúde Brasília, 2008.
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Manual Técnico para o Diagnóstico da Infecção pelo HIV em Adultos e Crianças e dá
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[s.l.] Ministério da Saúde, 2014.
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NOVA TECNOLOGIA PARA O DIAGNÓSTICO DA TUBERCULOSE, Ministério da Saúde, 2016.
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TRM-TB-grafica-reduzido.pdf , acessado em 23/10/2018
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Protocolo de vigilância da infecção latente pelo

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93
PARTE III
TRATAMENTO
1. Introdução
A tuberculose é uma doença curável em praticamente todos os casos, em pessoas com bacilos se
Para o sucesso do tratamento da tuberculose, é fundamental que o profissional de saúde

acolha o usuário no serviço de saúde, desde o diagnóstico até a alta. A abordagem humanizada
e o estabelecimento de vínculo entre profissional de saúde e usuário, com escuta de
saberes, dúvidas, angústias e a identificação de vulnerabilidades, auxiliam tanto no
diagnóstico como na adesão ao tratamento.
O paciente deve ser orientado, de forma clara, quanto às características clínicas da TB e

do tratamento ao qual será submetido. Informações referentes aos medicamentos,
consequências do uso irregular, eventos adversos, controle de contatos e duração do
tratamento devem ser fornecidas desde o primeiro contato com o paciente.
97
2. Bases Bacteriológicas e Farmacológicas
Para que o tratamento da tuberculose seja efetivo, devemos considerar algumas

especificidades do desenvolvimento do Mycobacterium tuberculosis no que diz respeito
ao seu metabolismo e à atuação dos medicamentos.
Os medicamentos antiTB, em geral, interferem no sistema enzimático do bacilo ou bloqueiam

a síntese de algum metabólito essencial para o seu crescimento (Figura 9). Os fármacos só
atuam quando há atividade metabólica, ou seja, bacilos em estado de latência não são
atingidos pelos medicamentos, mas são destruídos pelo sistema imunológico (FISHMAN,
1998; TARANTINO, 2008).
98
FIGURA 9 – Mecanismo de ação dos medicamentos
Isoniazida Protionamida Etionamida

Cicloserina
Meropenem Terizidona
Imipenem Amoxicilina/c lavulanatoo
Etambutol SQ-109Bedaquilina
Síntese da parede celular Micobactin ( captação ferro)

Inibe síntese ATP
Inibição da síntese de peptideoglicano
Biossíntese de ácido micólico Desestabilização da membrana
Amicacina Canamicina Capreomicina
Moxifloxacino Gatifloxacino
Rifampicina
Ofloxacino
Rifabutina
Linezolida Sutezolida AZD5847 PAS Clofazimina
PA-824
Delamanide Claritromicina
Ribossomo Inibição da síntese

ácido
Inibição da Síntese
Inibição
DNA da síntese RNA
fólico
Inibição da síntese protéica Espécies reativas
Espécies reativas
Fonte: Adaptado de Olaru ID, et al. 2014.

99
O bacilo é dependente de oxigênio para o seu metabolismo e tem seu comportamento
modulado pela concentração do gás no ambiente em que ele se encontra.
Na lesão pulmonar cavitária, existem condições ideais para a intensa atividade

metabólica e para o crescimento bacilar rápido, como boa oferta de oxigênio, pH neutro
e a presença de substâncias nutritivas. Pelas condições ideais, nas lesões cavitárias
formam-se grandes populações bacilares, com frequência variável, de subpopulações de
bacilos com mutações genéticas que conferem resistência natural aos medicamentos
usados no tratamento da TB (Quadro 16). Se o esquema terapêutico é equivocado,
realizado de maneira irregular, com doses inadequadas ou interrompido precocemente,
cepas resistentes aos medicamentos podem ser selecionadas, caracterizando a resistência
adquirida (COURA, 2013).
QUADRO 16 – Proporção de bacilos com mutações genéticas e resistência aos principais medi-
camentos antiTB
GENES RELACIONADOS PROPORÇÃO DE BACILOS

MEDICAMENTO
ÀS MUTAÇÕES NATURALMENTE RESISTENTES
Rifampicina (R) rpoB 1:107-8
Isoniazida (H) katG, inhA, ahpC, glf 1:105-6
Etambutol (E) embA, embB, embC 1:105-6
Estreptomicina (S) rpsL, rrs, gidB 1:105-6
Etionamida (Et) inhA, mabA, fabG1,ethA 1:103-6
Pirazinamida (Z) pncA 1:102-4
Fluoroquinolonas gyrA 1:107-8
Fonte: Adaptado de DONALD PR; VAN HELDEN PD, 2011.
A lesão caseosa fechada (granulomas) apresenta pH neutro ou ácido e baixa concentração

de oxigênio. Nesses locais, o crescimento bacilar é intermitente. No interior dos
macrófagos, onde a concentração de oxigênio é baixa, o pH é ácido e, com a ação dos

mecanismos de defesa celulares, a multiplicação bacilar é lenta. Esses bacilos de
crescimento lento ou intermitente são denominados latentes ou persistentes,
responsáveis pelas recidivas da doença. Por conta da existência dessas populações
bacilares, o tratamento da TB deve ser feito por tempo prolongado (COURA, 2013).
A atuação dos medicamentos antiTB difere conforme o metabolismo bacilar. Na

população intramacrofágica, agem os fármacos que melhor se difundem no meio
intracelular e em pH ácido: rifampicina, pirazinamida e etambutol. Nas lesões caseosas
fechadas, o fármaco mais efetivo é a rifampicina, sendo a ação da isoniazida mais lenta e
demorada. Na lesão cavitária, a rifampicina, isoniazida e estreptomicina são muito efetivas e
atuam em pH neutro (COURA, 2013) (Quadro 17).
100
QUADRO 17 – Características do M. tuberculosis e o local de atuação dos medicamentos antiTB.
LOCALIZAÇÃO CARACTERÍSTICA BACILAR JUSTIFICATIVA MEDICAMENTOS
Rifampicina
pH ácido.
Intracelular Pirazinamida
Crescimento lento Ação enzimática celular.
(macrófagos) Isoniazida
Baixa oferta de oxigênio.
Etambutol
pH neutro ou pH ácido Rifampicina

Lesão caseosa (necrose tecidual,
Crescimento intermitente Isoniazida
(fechada) acúmulo de CO2 e
ácido lático). Pirazinamida
Rifampicina
pH neutro.
Isoniazida
Cavidade pulmonar Crescimento geométrico Boa oferta de oxigênio.
Estreptomicina
Presença de nutrientes.
Etambutol
Fonte: Adaptado de COURA, 2013.
101
3. A Escolha do Melhor Esquema de Tratamento
Levando-se em consideração o comportamento metabólico e a localização do bacilo, o

esquema terapêutico antiTB, para ser mais efetivo, deve atender a três grandes
objetivos:
 Ter atividade bactericida precoce;

 ser capaz de prevenir a emergência de bacilos resistentes; e
 ter atividade esterilizante.
A atividade bactericida precoce é a capacidade de matar a maior quantidade de bacilos,

o mais rapidamente possível, sendo medida pela velocidade com que são mortos. Essa
velocidade é identificada pela conversão da cultura de escarro no final da fase intensiva
do tratamento (segundo mês) (COURA, 2013). Em geral, após duas a três semanas de
tratamento com esquema antiTB que contenha fármacos com atividade bactericida
precoce, ocorre significativa diminuição da capacidade de transmissão de bacilos pelos
indivíduos doentes. Os medicamentos com maior atividade bactericida precoce são a
isoniazida, estreptomicina e rifampicina (WHO 2004).
 Características desejáveis: rápida melhora clínica, redução das chances de óbito,

diminução rápida da capacidade infectante e redução da possibilidade de selecionar
bacilos resistentes.
 Medicamentos, em ordem de importância: isoniazida, rifampicina, fluoroquinolonas
(Lfx > Mfx), injetáveis, linezolida, bedaquilina (não disponível no Brasil), delamanid
(não disponível no Brasil) e etionamida.
Para a prevenção da seleção de bacilos resistentes e a efetiva cura da doença, é

necessária a utilização de esquemas terapêuticos com associação de diferentes
medicamentos que agirão sobre os bacilos sensíveis e nas diversas populações de bacilos
naturalmente resistentes, uma vez que bacilos resistentes a um medicamento podem ser
sensíveis a outro.
A atividade esterilizante é a capacidade de eliminar todos os bacilos presentes no

indivíduo, seja nas cavidades pulmonares, no interior das lesões caseosas fechadas ou
no interior dos macrófagos, e é definida pela proporção de recidivas que ocorrem após o
término do tratamento (COURA, 2013).
 Característica desejável: evitar a possibilidade de recidivas;

 Medicamentos, em ordem de importância: rifampicina, pirazinamida,
fluoroquinolonas (Mfx > Lfx), linezolida, clofazimina, bedaquilina (não disponível no
Brasil) e delamanid (não disponível no Brasil).
Os medicamentos antiTB de primeira linha, associados, possuem as propriedades relacionadas

anteriormente para o sucesso terapêutico e a cura da doença. Os medicamentos com
102 maior
atividade bactericida precoce são: isoniazida, estreptomicina e rifampicina. A isoniazida e a
rifampicina são ativas em todas as populações bacilares sensíveis, quer intracavitárias, no
interior dos granulomas ou dos macrófagos. A estreptomicina é mais ativa contra os
bacilos de multiplicação mais rápida, no interior das cavidades. A pirazinamida age nas
populações que se encontram no interior das lesões caseosas fechadas e dos macrófagos,
cujo meio é ácido. Os medicamentos com maior poder esterilizante são: rifampicina e
pirazinamida. O etambutol é bacteriostático e é estrategicamente associado aos
medicamentos mais potentes para prevenir a emergência de bacilos resistentes (OMS,2006)
(Quadro 18).
QUADRO 18 – Atividade dos diferentes medicamentos antiTB
PREVENÇÃO DE ATIVIDADE ATIVIDADE

ATIVIDADE TOXICIDADE
RESISTêNCIA BACTERICIDA ESTERELIZANTE
Isoniazida Rifampicina PAS1

Rifampicina
Rifampicina Pirazinamida Etionamida
Alta Isoniazida
Levofloxacino Levofloxacino Linezolida
Etambutol
Moxifloxacino Moxifloxacino Outras
Injetáveis Injetáveis
FQN1 Injetáveis Linezolida
Moderada Etionamida Linezolida Clofazimina Injetáveis
Cicloserina Bedaquiina Bedaquiina Pirazinamida
PAS1 Delamanid Delamanid
Linezolida
Etambutol
Etionamida Rifampicina
Baixa Pirazinamida Isoniazida
Pitazinamida Isoniazida
FQN1
Fonte: Adaptado CAMINERO; VAN DEUN; FUJIWARA, 2013.

1
FQN – Fluoroquinolonas; PAS – Ácido paraminossalicílico.
103
4. Esquemas de Tratamento para a Tuberculose
O esquema de tratamento da tuberculose é padronizado, deve ser realizado de acordo com as

recomendações do Ministério da Saúde e compreende duas fases: a intensiva (ou de ataque),
e a de manutenção. A fase intensiva tem o objetivo de reduzir rapidamente a população
bacilar e a eliminação dos bacilos com resistência natural a algum medicamento. Uma
consequência da redução rápida da população bacilar é a diminuição da contagiosidade.
Para tal, são associados medicamentos com alto poder bactericida. A fase de manutenção
tem o objetivo de eliminar os bacilos latentes ou persistentes e a redução da
possibilidade de recidiva da doença. Nessa fase, são associados dois medicamentos com
maior poder bactericida e esterilizante, ou seja, com boa atuação em todas as
populações bacilares (COURA, 2013).
No Brasil, o esquema básico para tratamento da TB em adultos e adolescentes é composto por

quatro fármacos na fase intensiva e dois na fase de manutenção. A apresentação
farmacológica dos medicamentos, atualmente em uso, para o esquema básico é de
comprimidos em doses fixas combinadas com a apresentação tipo 4 em 1 (RHZE) ou 2 em
1 (RH).
O esquema básico em crianças (< de 10 anos de idade) é composto por três fármacos na
fase intensiva (RHZ), e dois na fase de manutenção (RH), com apresentações
farmacológicas individualizadas (comprimidos e/ou suspensão).
Esquemas especiais, incluindo outros fármacos, são preconizados para diferentes

populações conforme descrito no capítulo específico (ver capítulo Esquemas de
Tratamento para a Tuberculose). Os esquemas especiais preconizados possuem
complexidade clínica e operacional que fazem com que o Ministério da Saúde recomende
a sua utilização, preferencialmente, em unidades com perfis assistenciais especializados.
(Quadro 19).
104
QUADRO 19 – Esquemas de tratamento da tuberculose e local de manejo clínico preferencial
SITUAÇÃO DO CASO ORIENTAÇÃO TERAPêUTICA LOCAL DE MANEJO
Caso novo1 e Retratamento2

Esquema Básico para adultos
(recidiva após cura e reingresso Atenção Primária
e Esquema Básico para
após abandono)
crianças
Esquema Básico para
Tuberculose meningoencefálica Hospital e, posteriormente,
TB meningiencefálica e
e osteoarticular Atenção Secundária3
osteoarticular
Toxicidade, intolerância ou
impedimentos ao uso do
Esquemas Especiais Referência Secundária3
Esquema Básico e avaliação de
falência terapêutica4
Falência terapêutica por

Esquemas Especiais
resistência e Resistência Referência Terciária3
para resistências
comprovada
1
Caso novo ou virgem de tratamento (VT): paciente nunca submetido ao tratamento antiTB ou realização de
tratamento por menos de 30 dias.
2
Retratamento: paciente que já fez o tratamento antiTB por mais de 30 dias e que necessite de novo tratamento após
abandono ou por recidiva (após a cura ou tratamento completo).
3
Recomendado TDO compartilhado com a Atenção Primária.
4
Falência terapêutica: paciente que apresenta persistência de baciloscopia de escarro positiva ao final do
tratamento; paciente que inicialmente apresentava baciloscopia fortemente positiva (++ ou +++) e mantém essa
positividade até o quarto mês de tratamento; e pacientes com baciloscopia inicialmente positiva, seguida de
negativação e nova positividade, por dois meses consecutivos, a partir do quarto mês de tratamento.
4.1. ESQUEMA BÁSICO (EB)

4.1.1. Esquema Básico para o tratamento de adultos e adolescentes
(≥ 10 anos de idade): 2RHZE/4RH
Indicações:
 Casos novos de tuberculose ou retratamento (recidiva e reingresso após abandono
que apresentem doença ativa) em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade);
todas as apresentações clínicas (pulmonares e extrapulmonares) (Quadro 20), exceto
a forma meningoencefálica e ostearticular.
105
QUADRO 20 – Esquema Básico para o tratamento da TB em adultos e adolescentes (≥ 10
anos de idade)
ESQUEMA FAIXAS DE PESO UNIDADE/DOSE DURAÇÃO
RHZE 20 a 35 Kg 2 comprimidos
150/75/400/275 mg 36 a 50 Kg 3 comprimidos 2 meses

(comprimidos
51 a 70 Kg 4 comprimidos (fase intensiva)
em doses fixas
combinadas)
Acima de 70 Kg 5 comprimidos
1 comp 300/150 mg ou
20 a 35 Kg
2 comp 150/75 mg
RH
1 comp 300/150 mg + 1 comp de 150/75
300/150 mg1 36 a 50 Kg 4 meses
mg ou 3 comp 150/75 mg
ou 150/75 mg
(fase de
(comprimidos 2 comp 300/150 mg manutenção)
em doses fixas 51 a 70 Kg
ou 4 comp 150/75 mg
combinadas)
2 comp 300/150 mg + 1 comp de 150/75
Acima de 70 Kg
mg ou 5 comp 150/75 mg
Fonte: (RATIONAL PHARMACEUTICAL MANAGEMENT PLUS, 2005; WHO, 2003). Adaptado de BRASIl, 2011.
R – Rifampicina; H – isoniazida; Z – Pirazinamina; E – Etambutol.
1
A apresentação 300/150 mg em comprimido deverá ser adotada assim que disponível.

e osteoarticular em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade):
2RHZE/10RH
Indicações:
 Casos novos e retratamento (recidiva e reingresso após abandono) que apresentem
doença ativa meningoencefálica e óssea em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de
idade) (Quadro 21).
106
QUADRO 21 – Esquema Básico para o tratamento da TB meningoencefálica e osteoarticular em
adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade)
ESQUEMA FAIXAS DE PESO UNIDADE/DOSE DURAÇÃO
20 a 35 Kg 2 comprimidos
RHZE
150/75/400/275 mg 36 a 50 Kg 3 comprimidos
2 meses
(comprimidos (fase intensiva)
em doses fixas 51 a 70 Kg 4 comprimidos
combinadas)
Acima de 70 5 comprimidos
Kg
1 comp 300/150 mg ou
20 a 35 Kg
2 comp 150/75 mg
RH
1 comp 300/150 mg + 1 comp
300/150 mg 1 ou 36 a 50 Kg
de 150/75 mg ou 3 comp 150/75 10 meses
150/75 mg
mg (fase de
(comprimidos manutenção)
em doses fixas 51 a 70 Kg
2 comp 300/150 mg
combinadas) ou 4 comp 150/75 mg
2 comp 300/150 mg + 1 comp de
Acima de 70 Kg
150/75 mg ou 5 comp 150/75 mg
Fonte: (RATIONAL PHARMACEUTICAL MANAGEMENT PLUS, 2005; WHO, 2003). Adaptado de BRASIl, 2011.
R – Rifampicina; H- Isoniazida; Z – Pirazinamina; E – Etambutol.
1
A apresestação 300/150 mg em comprimido deverá ser adotada assim que disponível.
Observações:
 Quando existir concomitância entre a forma meningoencefálica ou osteoarticular
e quaisquer outras apresentações clínicas, utilizar o esquema para TB meningoence-
fálica ou osteoarticular.

 Quando TB osteoarticular de baixa complexidade, pode-se tratar por 6 meses, a
critério clínico.
 Associar corticosteroide: Prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou, nos
casos graves de TB meningoencefálica, dexametasona injetável (0,3 a 0,4
mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose nas
quatro semanas subsequentes.
 Para evitar sequelas, recomenda-se aos pacientes que a fisioterapia, em casos de

tuberculose meningoencefálica, seja iniciada o mais cedo possível.
107
4.1.3. Esquema Básico para crianças (< 10 anos de idade): 2RHZ/4RH
Indicações:
 Casos novos e de retratamento (recidiva e reingresso após abandono) que
apresentem doença ativa em crianças (< 10 anos de idade), de todas as formas de
tuberculose pulmonar e extrapulmonar (Quadro 22), exceto a forma
meningoencefálica e osteoarticular.
QUADRO 22 – Esquema Básico para o tratamento da TB em crianças (< 10 anos de idade)
PESO DO PACIENTE
FASES DO ≥21Kg ≥26Kg ≥31Kg ≥36Kg ≥40Kg

FÁRMACOS Até 20Kg ≥45Kg
TRATAMENTO a 25Kg a 30Kg a 35Kg a 39Kg a 44Kg
Mg/Kg/Dia Mg/Dia Mg/Dia Mg/Dia Mg/Dia Mg/Dia Mg/Dia
Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600
2RHZ Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300
Pirazinamida 35 (30-40) 750 1.000 1.000 1.500 1.500 2.000
Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600

4RH
Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300
Fonte: Adaptado da OMS, 2014.
Especialistas podem avaliar individualmente a necessidade de incorporação de outros

fármacos ao esquema de tratamento da tuberculose em crianças (ver capítulo Esquemas
de Tratamento para Tuberculose). Nesses casos, recomendamos que o seguimento ocorra
em unidades de referência secundária e que seja registrado o esquema terapêutico
individualizado no Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-
TB).
Crianças com TB, infectadas pelo HIV ou desnutridas, deverão receber suplementação de
piridoxina – vitamina B6 (5 a 10 mg/dia) (WHO, 2014).

e osteoarticular para crianças (< 10 anos de idade): 2RHZ/10RH
Indicações:
 Casos novos e de retratamento (recidiva e reingresso após abandono que apresen-
tem doença ativa) de crianças (< 10 anos de idade), com TB meningoencefálica ou
osteoarticular.
No tratamento da TB meningoencefálica, em crianças, utiliza-se o esquema básico com

prolongamento da fase de manutenção para 10 meses, ou seja, o tempo total de
tratamento será de 12 meses (WHO, 2014).
108
De modo semelhante, o tratamento da TB osteoarticular deve ser feito por 12 meses. No
entanto, casos de baixa complexidade podem ser tratados por 6 meses, a critério clínico
(WHO, 2014).
No Quadro 23 encontra-se o esquema de tratamento para tuberculose meningoencefálica

em crianças.
QUADRO 23 – Esquema Básico para o tratamento da tuberculose meningoencefálica e osteo-

articular em crianças (< 10 anos de idade)
PESO DO PACIENTE
FASES DO ≥21Kg ≥26Kg ≥31Kg ≥36Kg ≥40Kg

FÁRMACOS Até 20kg ≥45Kg
TRATAMENTO a 25kg a 30kg a 35kg a 39kg a 44kg
Mg/kg/dia Mg/dia Mg/dia Mg/dia Mg/dia Mg/dia Mg/dia
Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600
2RHZ Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300
Pirazinamida 35 (30-40) 750 1.000 1.000 1.500 1.500 2.000
Rifampicina 15 (10-20) 300 450 500 600 600 600

10RH
Isoniazida 10 (7-15) 200 300 300 300 300 300
Fonte: Adaptado da OMS, 2014.
Observações:
 Quando existir concomitância entre a forma meningoencefálica ou osteoarticular e
quaisquer outras apresentações clínicas, utilizar o esquema para TB
meningoencefálica ou osteoarticular.
Associar corticosteroide: Prednisona (1 a 2 mg/kg/dia) por quatro semanas ou,


nos casos graves de tuberculose meningoencefálica, dexametasona injetável (0,3 a
0,4 mg/kg/dia), por quatro a oito semanas, com redução gradual da dose nas quatro
semanas subsequentes.
 Para evitar sequelas, recomenda-se aos pacientes que a fisioterapia, em casos de

tuberculose meningoencefálica, seja iniciada o mais cedo possível.
109
4.2. CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRATAMENTO
Em todos os esquemas de tratamento, os medicamentos deverão ser ingeridos diariamente e de
Considerações:
 O tratamento das formas extrapulmonares tem a duração de seis meses, exceto as
formas meningoencefálica e osteoarticular.
 O tratamento da TB em PVHIV tem a duração de seis meses, independentemente
da fase de evolução da infecção viral (ver capítulo Esquemas de Tratamento para a
Tuberculose).
 Em casos individualizados, independentemente da presença de outras morbidades,
quando a TB apresentar evolução clínica não satisfatória, o tratamento poderá ser
prolongado na sua segunda fase, de quatro para sete meses.
 O prolongamento da fase de manutenção deve ser definido, idealmente, na
referência secundária da tuberculose. Algumas indicações para a ampliação do
tempo de tratamento da segunda fase são descritas a seguir:
❱ pacientes com baciloscopias de acompanhamento negativas, com evolução

clínica e/ou radiológica insatisfatórias;
❱ pacientes com baciloscopia positiva (poucos bacilos) no quinto ou sexto mês de

tratamento, isoladamente, com boa evolução clínica e radiológica. Investigar a
possibilidade de TB resistente;
❱ pacientes com apresentação radiológica evidenciando múltiplas cavidades,

especialmente se exibem baciloscopia positiva ao final do segundo mês de
tratamento. Investigar a possibilidade TB resistente.
 Os casos de tuberculose definidos por critérios clínicos deverão seguir as mesmas

recomendações com relação aos esquemas terapêuticos e ao tempo de tratamento.
 Uma vez iniciado o tratamento, ele não deve ser interrompido, salvo após uma
rigorosa revisão clínica e laboratorial que determine mudança de diagnóstico
(LOPES, 2006).
 Situações de prolongamento da fase de ataque (primeira fase) estão descritas no

capítulo Seguimento de Tratamento.
110
4.3. MODALIDADES DE TRATAMENTO
O tratamento será realizado em regime ambulatorial, preferencialmente em regime de

tratamento diretamente observado (TDO) (ver capítulo Adesão).
A hospitalização é recomendada nos seguintes casos:
 TB meningoencefálica;
 intolerância aos medicamentos antiTB incontrolável em ambulatório;
 estado geral que não permita tratamento em ambulatório;
 intercorrências clínicas e/ou cirúrgicas relacionadas ou não à TB que necessitem de
tratamento e/ou procedimento em unidade hospitalar; e
 situação de vulnerabilidade social como ausência de residência fixa ou grupos com
maior possibilidade de abandono, especialmente se for um caso de retratamento,
falência ou multirresistência.
O período de internação deve ser reduzido ao mínimo possível, limitando-se ao tempo

suficiente para atender às razões que determinaram sua indicação. As orientações de
biossegurança devem ser observadas (ver capítulo Medidas de Controle de Infecção da
Tuberculose em Unidades de Saúde).
A indicação de internação compulsória para tratamento de tuberculose deve ser

considerada somente em casos excepcionais, esgotadas todas as possibilidades de
abordagem terapêutica ambulatorial, com avaliação dos serviços de assistência social e
aval do Ministério Público (OPAS, 2015).
4.4. TRATAMENTO DA TUBERCULOSE EM CONDIÇÕES

ESPECIAIS

4.4.1. Gestação
A vulnerabilidade apresentada pela mulher nessa fase, agravada pela doença, torna a
tuberculose na gestação um desafio para os serviços de saúde. O tratamento da TB, além
de importante para a condição da gestante, diminui o risco de transmissão ao feto, ao
recém- nato e aos que coabitam na mesma residência.
O Esquema Básico pode ser administrado nas doses habituais para gestantes e, dado risco
de toxicidade neurológica ao feto atribuído à isoniazida, recomenda-se o uso de
piridoxina (50mg/dia).
Gestantes e lactantes devem utilizar os esquemas preconizados, com especial atenção ao

monitoramento das reações adversas. No Anexo I está a descrição da segurança dos
fármacos antiTB em gestantes e a classificação da segurança do medicamento.
111
Os medicamentos antiTB passam em pequenas quantidades pelo leite materno, por isso
a importância do seu uso seguro durante a amamentação (RICH; SEUNG, 2003; WHO,
2014). Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de
mastite tuberculosa. É recomendável, entretanto, que faça uso de máscara cirúrgica ao
amamentar e ao cuidar da criança, enquanto a baciloscopia do escarro se mantiver
positiva. No Anexo II está descrita a segurança das medicações durante aleitamento
materno.
4.4.2. Hepatopatias
Alguns dos medicamentos antiTB apresentam hepatotoxicidade que pode ser
potencializada pelas interações medicamentosas e o uso de doses acima das
preconizadas. É importante considerar o peso do paciente no momento da prescrição do
medicamento, durante todo o tratamento, visando a evitar dose excessiva.
Em pequeno percentual dos pacientes, observa-se, nos dois primeiros meses de

tratamento, elevação assintomática dos níveis séricos das enzimas hepáticas, sem
qualquer manifestação clínica e sem necessidade de interrupção ou alteração do esquema
terapêutico, seguida de normalização espontânea.
O tratamento só deverá ser interrompido quando os valores das enzimas atingirem até
cinco vezes o valor normal em pacientes sem sintomas digestivos, três vezes o valor
normal, acompanhado de sintomas dispépticos, ou logo que a icterícia se manifeste. É
recomendado encaminhar o paciente a uma unidade de referência secundária para
acompanhamento clínico e laboratorial, além da adequação do tratamento, caso seja
necessário.
Após a interrupção do tratamento, se houver redução dos níveis séricos das enzimas hepáticas
e resolução dos sintomas, indica-se a reintrodução do Esquema Básico da seguinte
maneira: rifampicina + etambutol, seguida pela isoniazida, e por último a pirazinamida, com
intervalo de três a sete dias entre elas. A reintrodução de cada medicamento deverá ser
precedida da análise da função hepática. O tempo de tratamento será considerado a partir
da data em que foi possível retomar o esquema terapêutico completo. Se a dosagem das
enzimas hepáticas não reduzir para menos de três vezes o limite superior da normalidade,
em quatro semanas ou em casos graves de tuberculose, disfunção hepática e/ou cirrose

prévia, iniciar esquema alternativo (Quadro 24).
Deve ser avaliada, individualmente, a necessidade de realização de prova de função hepática

antes do início do esquema básico em alcoolistas, pois as mesmas podem estar alteradas.
No caso de pacientes com quadros graves de tuberculose e tuberculose miliar ou outras
hepatopatias, por apresentarem maior risco de hepatotoxicidade, recomenda-se realização de
prova de função hepática antes de iniciar o tratamento e avaliar a necessidade de
introdução do esquema especial.
112
QUADRO 24 – Condutas frente a hepatopatias
PACIENTES COM 9 RELfx*

DOENÇA HEPÁTICA TGO / TGP > 5 x LSN(*) ou
PRÉVIA: hepatite Sem cirrose 5 Cm3 E Lfx / 7 E
Lfx*
viral aguda;
hepatites crônicas TGO / TGP < 5 x LSN(*) Esquema Básico
(viral, autoimune,
criptogênica);
hepatopatia alcoólica; Com cirrose 5 Cm3 E Lfx / 7 E Lfx*
esteatose hepática.
TGO / TGP ≥ 5 x LSN(*) Reintrodução:

Interromper o
(sem sintomas) tratamento. (RE → RE+H → REH Z)
TGO / TGP ≥ 3 x LSN(*) Monitorar função do Esquema Básico
hepática (cada 3 a 7 ou Início de
PACIENTES SEM (com sintomas,
dias) até Esquema
DOENÇA HEPÁTICA incluindo a presença de
normalização Especial (ver quadro 33)
icterícia)
PRÉVIA: com
hepatotoxicidade ao Monitorar função
Casos graves de TB ou
Esquema Básico. hepática (cada 3 a 7
hepatotoxicidade grave
dias) até
5 Cm3 E Lfx /
normalização
7 E Lfx*
Se após 4 semanas
Níveis de TGO / TGP ≥ 3
mantiver
x LSN(*)
TGO/ TGP ≥ 3 x LSN(*)

TGO – Transaminase glutâmico-oxalacética; TGP – Transaminase glutâmico-pirúvica; LSN – Limite superior da
normalidade; R – Rifampicina; E – Etambutol; Lfx – Levofloxacino; Cm – Capreomicina; H – Isoniazida; Z – Pirazinamina.
*O primeiro número indica o tempo de tratamento (em meses), o segundo número indica a quantidade de dias du-
rante a semana. Quando não há descrição, consideram-se sete dias na semana.
(*) Limite superior da normalidade.
Observações:

 As fluoroquinolonas induzem à resistência microbiana em curto período, por isso
recomenda-se fortemente o tratamento diretamente observado.
 Substituir a capreomicina por estreptomicina quando sensível no TS e sem história

de utilização prévia da estreptomicina.
4.4.3. Nefropatias
Nos pacientes com nefropatias é necessário conhecer a taxa de depuração de creatinina
(clearance) antes de iniciar o esquema terapêutico, para que sejam ajustadas as doses
dos medicamentos que apresentam eliminação renal (Quadro 25).
O clearance de creatinina é usado para avaliar a velocidade e a eficiência da filtração

sanguínea nos rins. Ajuda a detectar e a diagnosticar disfunção renal e/ou diminuição do
fluxo sanguíneo renal.
113
QUADRO 25 – Fórmula para o cálculo clearance de creatinina (unidade: ml/min)
PARA HOMENS (140 – idade do paciente) X peso (em kg) / 72 X creatinina sérica (mg/dL)
PARA MULHERES (140 – idade do paciente) X peso (em kg) / [72 X creatinina sérica (mg/dL)] X 0,85
Fonte: COCKCROFT DW, GAULT MH. 1976.
No Anexo III, encontram-se os ajustes nas doses e frequências dos medicamentos

recomendados para pacientes com clearance de creatinina menor que 30 ml/min ou para
pacientes em hemodiálise.
Observações:
 Para pacientes nefropatas (clearence de creatinina < 30ml/min) que usarão somente
medicamentos do Esquema Básico no tratamento da TB, considerando a utilização
de dose fixa combinada, o esquema preconizado consiste em: RHZE (2a, 4a e 6a) e
RH (3a, 5a, Sábado e Domingo) durante 2 meses na fase intensiva, seguidos de RH
diariamente durante 4 meses na fase de manutenção (considerar o peso para avaliar
a quantidade de comprimidos).
 Em todos os casos recomenda-se a realização do tratamento diretamente observado.

 Para pacientes em hemodiálise, os medicamentos deverão ser tomados após o
procedimento, no mesmo dia.
4.4.4. Diabetes
Nos pacientes com diabetes e tuberculose deve-se ficar atento às complicações referentes
ao tratamento de ambas as doenças. Como o diabetes retarda a resposta microbiológica,
pode ocorrer diminuição das taxas de cura, aumento das recaídas, além de maior
evolução para tuberculose resistente (WHO, 2011). Nesse sentido, é de fundamental
importância o tratamento diretamente observado, o adequado controle glicêmico e o
controle do tratamento da TB por meio das baciloscopias mensais.
Quanto ao tratamento de ambas as comorbidades, deve-se considerar o fato da

rifampicina ser um potente indutor do complexo enzimático P450, que acelera o
metabolismo de vários medicamentos, incluindo os hipoglicemiantes orais tipo
sulfonilureias (glibenclamida, glimepirida, glipizida), as metiglinidas (repaglinida e
nateglinida) e biguanidas (metformina). A isoniazida, por sua vez, pode diminuir a ação
da metformina. Dessa forma, devido à complexidade das interações medicamentosas,
caso o controle glicêmico não seja atingido durante o tratamento da TB, a insulinoterapia
deverá ser instituída (ARBEX et al., 2010).
Na situação de demora na negativação das baciloscopias, considerar o prolongamento

da fase de manutenção por três meses (ver neste capítulo item 4.2. Considerações sobre
o tratamento). O controle glicêmico é de fundamental importância e pode ser monitorado
por meio de glicemias de jejum, pré-prandial (antes das refeições), pós-prandial (após as
refeições) e pela hemoglobina glicada (HbA1c). As glicemias são utilizadas para orientar
114
o ajuste de dose da medicação empregada, e a HbA1c é o parâmetro utilizado para avaliar
o controle glicêmico em médios e em longos prazos, pois reflete os níveis glicêmicos dos
últimos dois/três meses. As metas glicêmicas ideais são: HbA1c ≤ 7,0%, glicemia de jejum
entre 70 – 130 mg/dL e pós-prandial abaixo de 180 mg/Dl (BRASIL, 2013).
Recomenda-se também que os pacientes devam receber piridoxina (vitamina B6)

50mg/dia durante o tratamento com isoniazida, devido ao risco aumentado de neuropatia
periférica (JORGENSEN; FAURHOLT-JEPSEN, 2014).
4.4.5. Infecção pelo HIV

O tratamento da TB em pessoas vivendo com HIV (PVHIV) segue as mesmas
recomendações para os não infectados, tanto na utilização dos fármacos quanto na
duração total do tratamento. A tuberculose é curável na quase totalidade dos casos
também nessa população, porém falhas ou intercorrências ao longo do tratamento podem
implicar maior risco de abandonos e óbitos (MARUZA et al., 2011, 2012). A condução do
tratamento da TB nas PVHIV deve considerar as especificidades descritas abaixo:
 As PVHIV apresentam maior ocorrência de falha terapêutica, recidiva e de

resistência aos fármacos (CRAMPIN et al., 2010; NAHID et al., 2007; SOCIETY; BLUMBERG
et al, 2003), apesar de não haver distinção quanto ao manejo da falência e
retratamentos (recidiva e retorno após abandono) entre as PVHIV e os não
infectados (CRAMPIN et al., 2010; GLYNN et al., 2010).
 As reações adversas aos medicamentos antiTB são mais frequentes entre PVHIV
(YEE et al., 2003), há maior frequência também de reações adversas graves com
necessidade de interrupção do tratamento para TB, como no caso de
hepatotoxicidade e neuropatia periférica (BREEN et al., 2006; MARKS et al., 2009;
SCHUTZ et al., 2012; YEE et al., 2003). Interações medicamentosas entre os fármacos
antiTB, antirretrovirais e outras medicações para infecções oportunistas são

frequentes e devem ser prevenidas ou monitoradas.
 A imunossupressão pelo HIV, expressa pela baixa contagem de LT-CD4+, é fator
associado à maior incidência de recidiva de tuberculose em PVHIV e, portanto, o
tratamento antirretroviral (TARV) deve ser priorizado para melhorar a resposta
imune dos pacientes e a proporção de desfechos terapêuticos favoráveis da
tuberculose (GOLUB et al., 2008). Quanto mais baixa a imunossupressão, maior
o risco de apresentações extrapulmonares da tuberculose.
 Frente ao diagnóstico de TB ativa em PVHIV, há necessidade do imediato início do
tratamento para tuberculose, e todas as PVHIV com TB ativa devem receber TARV,
oportunamente, independentemente da contagem de LT-CD4+ (BRASIL, 2017; WHO,
2013a). A utilização do TARV resulta em notável melhora da sobrevida, da qualidade de
vida e está associada a uma redução da mortalidade em 54% a 95% (LAWN;
KRANZER; WOOD, 2009).
115
Tratamento da TB em PVHIV
Devem ser utilizados os esquemas padronizados para o tratamento da TB na população
em geral (Quadros 20, 21, 22 e 23). O prolongamento da fase de manutenção poderá ser
considerado dependendo da evolução clínica e/ou bacteriológica (ver neste capítulo item
4.2.Considerações sobre o tratamento). A adesão ao tratamento é de fundamental
importância nessa população, por isso recomenda-se a realização do TDO, que,
preferencialmente, será realizado de forma compartilhada entre os SAEs e unidades de
atenção básica.
Há necessidade de avaliação sobre possíveis interações entre os medicamentos para

tratamento da TB e os antirretrovirais (ARV) (ver capítulo Reações Adversas e Interações
Medicamentosas).
A rifampicina é um fármaco essencial no tratamento padronizado de primeira linha para

TB (esquema básico). Regimes que não incluem a rifampicina, quando indicados em
PVHIV, são menos eficazes, resultam em retardo na negativação da baciloscopia,
prolongam a duração do tratamento da TB, têm maiores taxas de recidiva, falência e
letalidade, além de, em alguns casos, necessitarem da administração de medicação
injetável (GANDHI et al., 2010; HAVLIR et al., 2011). Além disso, a utilização de rifampicina
no esquema terapêutico para TB permite o uso de formulações com doses fixas combinadas
(RHZE e RH), o que tem grande impacto na melhor adesão ao tratamento.
A rifabutina está recomendada em substituição à rifampicina, nos esquemas terapêuticos

de TB, quando for necessário associar ou manter o inibidor de protease (IP/r) ou
dolutegravir no esquema antirretroviral (Quadro 26) (BRASIL, 2017).
QUADRO 26 – Esquema com rifabutina para tratamento da tuberculose em adultos e

adolescentes (≥ 10 anos de idade)
FASE DE ATAQUE FASE DE MANUTENÇÃO
2Rfb H Z E 4 Rfb H
Rfb – Rifabutina; H – Isoniazida; Z – Pirazinamida; E – Etambutol.
Observações:
 Não está recomendada a utilização da rifabutina em gestantes (ver Anexo I).

 As dosagens preconizadas para medicamentos individualizados estão disponíveis nos
Anexos IV, V e VI.
116
O uso da rifabutina não permite a utilização dos medicamentos em dose fixa combinada para t
A neuropatia periférica pode ocorrer na vigência do uso de isoniazida e ser potencializada

pela utilização de ARV. Deve-se prevenir a ocorrência de neuropatia com o uso de
vitamina B6 (piridoxina) na dose de 50mg/dia durante todo o tratamento (BRASIL, 2008;
BREEN et al., 2006; EL-SADR et al., 1998) (ver capítulo Reações Adversas e Interações
Medicamentosas).
O tratamento antirretroviral na coinfecção TB-HIV
A. MOMENTO IDEAL PARA INICIAR O TARV EM PACIENTES COM TB
Os pacientes com diagnóstico concomitante de ambas as doenças possuem indicação de

tratamento com medicamentos antiTB e antirretrovirais. O tratamento para tuberculose
deverá ser instituído imediatamente e os antirretrovirais devem ser introduzidos de
acordo com o grau de imunossupressão avaliado através da contagem de LT-CD4+
(BRASIL, 2017).
Para os pacientes virgens de tratamento antirretroviral, com contagem de LT-CD4+ < 50 céls/
mm³, é recomendado o início do TARV em até duas semanas após o início de tratamento
da TB. Nos pacientes com CD4 ≥ 50 céls/mm³, o início do TARV deve ocorrer no início da fase
de manutenção do tratamento da TB (8a semana).
Considerando que, em pacientes em tratamento da tuberculose, o início do ARV é capaz

de reduzir a mortalidade, recomenda-se o início do TARV em até no máximo a 8a semana
do início do tratamento para TB (SALIM et al., 2010).

O início do TARV é uma importante ação na redução da mortalidade na coinfecção TB-HIV. De
uma forma ideal, a contagem de LT-CD4+ deve ser feita antes do início do TARV, contudo, se
esse exame não estiver disponível por ocasião do diagnóstico de TB, o grau de
imunodeficiência poderá ser estimado por meio de achados clínicos e/ou laboratoriais,
tais como: perda ponderal > 10% ou baixo índice de massa corporal (IMC), candidíase, prurigo,
diarreia crônica, baixo índice de Karnofsky, hemoglobina e albumina baixas, disfunção
sistêmica de órgãos e contagem de linfócitos totais < 1.000 (BRASIL, 2017; PANEL ON
ANTIRETROVIRAL GUIDELINES FOR ADULTS AND ADOLESCENTS AIDSINFO, 2014).
Pacientes com contagens de LT-CD4+ < 50 cel/mm³ apresentam maior risco de morte
caso o TARV não seja iniciado precocemente, após o início do tratamento da tuberculose.
Revisão sistemática (UTHMAN et al., 2015) demonstrou que o início precoce do TARV, quando
comparado ao início após oito semanas de tratamento, reduz significativamente a
mortalidade em pacientes com LT-CD4+ < 50 céls/mm3, mas não em pacientes com LT-CD4+ >
50 céls/mm3. Esse estudo também aponta que o risco de síndrome inflamatória de
reconstituição imunológica
117
(SIR) foi maior nos pacientes que iniciaram TARV precocemente independentemente da
contagem de LT-CD4+ (Quadro 27).
A genotipagem pré-tratamento está indicada para os pacientes coinfectados com TB e HIV

(PVHIV virgem de TARV), de forma a orientar o esquema terapêutico, se houver
necessidade da mudança deste. Contudo, ressalta-se que o início do TARV não deve ser
adiado pela não obtenção do resultado desse exame.
Os pacientes coinfectados já em uso de ARV com diagnóstico de TB devem ser tratados

imediatamente para TB. Nesses casos, devem-se observar as possíveis interações
medicamentosas e a necessidade de ajustes referentes aos ARVs.
QUADRO 27 – Recomendações sobre o momento de início de TARV após o diagnóstico de

tuberculose
CONDIÇÃO CLÍNICA E/OU LABORATORIAL RECOMENDAÇÕES
Sinais de imunodeficiência avançada1 Iniciar TARV em até 2 semanas após o

início ou LT-CD4+ < 50 céls/mm3 do tratamento de TB
Iniciar TARV na 8a semana após início do
Ausência de sinais de imunodeficiência tratamento de TB (final da fase
ou LT-CD4+ ≥ 50 céls/mm3
intensiva
e início da fase de manutenção)
Fonte: adaptado de Brasil, 2018.

1
Perda ponderal > 10% do peso habitual, candidíase, prurigo, diarreia crônica e contagem de linfócitos totais < 1.000
ao hemograma.
Em pacientes com TB no sistema nervoso central (tuberculose meningoencefálica), o TARV deve

Nesses casos, o TARV precoce não apresenta benefício (TÖRÖK et al., 2011).
O início concomitante do tratamento da tuberculose e da infecção pelo HIV é contraindicado, um
118
B. ESCOLHA DOS ANTIRRETROVIRAIS EM PACIENTES COM TUBERCULOSE ATIVA
Recomenda-se a realização da genotipagem do HIV pré-tratamento nos pacientes com coinfecçã
A escolha do esquema ARV ideal durante o tratamento da TB deve considerar as

interações medicamentosas que os dois grupos de medicamentos apresentam. Há poucas
interações medicamentosas entre os fármacos utilizados para tratar TB e os inibidores da
transcriptase reversa nucleosídeos (ITRN), no entanto as duas rifamicinas (rifampicina e
rifabutina), essenciais para compor o esquema de tratamento da TB em PVHIV, estão
associadas a interações significativas com os inibidores da protease (IP), os ITRNN, os
antagonistas de CCR5+ (maraviroc) e o inibidores de integrase (raltegravir, dolutegravir)
(BRASIL, 2017; TB CARE I, 2015; WHO, 2013a).
A rifampicina é a rifamicina que mais intensamente induz o sistema enzimático hepático

P-450 CYP3A, levando à redução dos níveis séricos dos ARVs que são metabolizados por
essa via, com consequente emergência de resistência viral por supressão incompleta da
replicação do HIV. Portanto, apesar do aumento do número de antirretrovirais
desenvolvidos para o tratamento da infecção pelo HIV, existem restrições para alguns
ARVs disponíveis aos pacientes coinfectados TB-HIV em decorrência de interações
medicamentosas (BRASIL, 2017; TB CARE I, 2015; WHO, 2009).
Há boa resposta virológica e imunológica com doses padrão de efavirenz (EFV) e, em

menor grau, com a nevirapina (NVP), quando combinadas com rifampicina (BERTRAND et
al., 2013) (MANOSUTHI et al, 2006; MOSES et al, 2010; SWAMINATHAN et al 2011; BERTRAND
et al, 2013).
Por sua vez, embora a rifabutina leve à menor indução do citocromo P450, o seu metabolismo

pode ser afetado tanto pelos ITRNN, bem como pelos IP. Apesar disso, o risco de
interações medicamentosas substanciais com os IP é menor com a rifabutina do que com
a rifampicina (PANEL ON ANTIRETROVIRAL GUIDELINES FOR ADULTS AND ADOLESCENTS
AIDSINFO, 2014).
Os esquemas antirretrovirais compostos por dois ITRN + EFV em dose padrão constituem a
opção de primeira escolha do TARV para pacientes em uso de rifampicina e virgens de
TARV (BRASIL, 2017; PANEL ON ANTIRETROVIRAL GUIDELINES FOR ADULTS AND ADOLESCENTS
AIDSINFO, 2014; TB CARE I, 2015; WHO, 2012).
O raltegravir (RAL) associado a tenofovir (TDF) e lamivudina (3TC) é a opção para casos
de pacientes coinfectados com critérios de gravidade ou com contraindicação ao uso do
EFV. O RAL apresenta menor interação medicamentosa com a rifampicina e a dose
recomendada é a dose padrão de 400 mg, duas vezes ao dia (Quadro 28 e 29).
119
QUADRO 28 – Esquemas de TARV inicial preferencial para pacientes coinfectados TB-HIV
SITUAÇÃO TARV DOSE DIÁRIA OBSERVAÇÃO
Concluído o
tratamento de TB,
Coinfecção TB-HIV1 TDF2 /3TC/EFV (300mg/300mg/600mg) poderá ser feita a
sem critérios de gravidade (DFC) 1 vez ao dia mudança de EFV
para dolutegravir
(DTG)
Coinfecção TB-HIV com

um ou mais dos critérios
de gravidade abaixo1
3
Concluído o
 LT-CD4+ < 100 céls/mm (300mg/300mg) “2X1” tratamento da TB,
 Presença de outra 1 vez ao dia deverá ser feita
TDF (B)/3TC + RAL
infecção oportunista + mudança de RAL
400mg 12/12h para DTG em até
 Necessidade de 3 meses
internação hospitalar/
doença grave
 Tuberculose disseminada

1
Realizar genotipagem pré-tratamento.
2
TDF é contraindicado como terapia inicial em pacientes com disfunção renal pré-existente (TFGe < 60mL/min)
ou insuficiência renal. Usar com precaução em pacientes com osteoporose/osteopenia, HAS e DM não
controladas. Se usado, ajustar dose quando TFGe< 50 mL/mim.
TDF – Tenofovir; 3TC – Lamivudina; EFV – Efavirenz; RAL – Raltegravir; DTG – Dolutegravir; DFC – Doses fixas combinadas.
QUADRO 29 – Opções de esquema de ARV para pacientes com TB-HIV em tratamento para TB
SITUAÇÃO RECOMENDAÇÃO
Iniciar tratamento para TB com RHZE e iniciar TARV em ordem de

prioridade:
PVHIV com TB, virgem de
tratamento para HIV  TDF1 + 3TC + EFV (preferencial).
 TDF1 + 3TC + RAL (contraindicação ao EFV ou critério de gravidade).
Iniciar tratamento para TB com RHZE e, caso necessário,

adequar TARV individualizando a avaliação considerando-se
ARVs
PVHIV com TB, em TARV previamente usados e/ou genotipagem.
Em caso de necessidade de uso de IP, avaliar manter IP/r na
dose habitual e substituir a rifampicina pela rifabutina (Quadro
26).
Presença de reações adversas
graves, falha ao tratamentoEncaminhar aos serviços de referência em tuberculose,
para avaliação por especialista e uso de esquemas especiais.
para TB ou TB DR

1
AZT ou ABC podem ser usados como alternativa ao TDF.
TDF – Tenofovir; 3TC – Lamivudina; EFV – efavirenz; RAL – Raltegravir; AZT – Zidovudina; ABC – Abacavir.
120
Pacientes em falha virológica devem ter o esquema ARV guiado pelo exame de genotipagem.
Interações medicamentosas
As interações medicamentosas, seus efeitos adversos e a conduta em cada um dos casos
dos medicamentos mais comumente utilizados no tratamento da TB e da infecção pelo
HIV são descritas nos quadros 36 e 37.
C. SÍNDROME INFLAMATÓRIA DE RECONSTITUIÇÃO IMUNE (SIR)
A síndrome inflamatória de reconstituição imune consiste em uma exacerbação da

resposta TH1, resultando em agravamento de lesões preexistentes ou aparecimento de
novos sinais e sintomas. Pode apresentar-se como linfadenomegalias acompanhadas de
sinais flogísticos, que podem fistulizar, comprimir estruturas nobres ou perfurar órgãos (por
exemplo, intestino). Após a introdução do TARV, a SIR pode apresentar-se como um caso
novo de tuberculose ou como piora clínica de pacientes em tratamento de TB (NAIDOO et
al., 2012). É um fenômeno relativamente comum, podendo estar presente entre 8% e 43%
dos casos no início do TARV (MÜLLER et al., 2010).
Esse fenômeno ocorre em resposta a antígenos micobacterianos e não caracteriza falha

no tratamento da TB (BOULWARE et al., 2009; BRASIL, 2017).
A maioria dos casos de SIR ocorre dentro de três meses após o início do tratamento da TB.
Preditores da SIR incluem, principalmente, contagem de LT-CD4+ < 50 células/mm3;
severidade da TB e início do TARV em menos de 30 dias de iniciado o tratamento para TB
(LAUREILLARD et al., 2013; MEINTJES et al., 2008).

O diagnóstico da SIR pressupõe a exclusão de fatores como resistência aos medicamentos
para tuberculose, baixa adesão ao tratamento e outros diagnósticos definidores de aids.
Nos casos de SIR leve ou moderada, os pacientes podem ser tratados com sintomáticos ou
com anti-inflamatórios não hormonais. Os casos de moderados a graves devem ser
tratados com corticosteroides (1 a 2 mg/kg/dia de prednisona durante duas semanas,
seguida de 0,75 mg/kg/dia por mais duas semanas). A retirada dos corticosteroides deve
ser lenta e após melhora significativa das lesões (BRASIL, 2017; MEINTJES et al., 2008).
Não existe indicação para interromper o TARV ou o tratamento da TB para obter melhora da
SIR (BRASIL, 2017). Os benefícios do início do TARV superam o risco da SIR, um fenômeno
que pode ser manejado, com baixo risco de morte, portanto o receio da ocorrência de SIR
não deve retardar o início do TARV.
121
5. Seguimento do Tratamento
O controle do tratamento da TB consiste na execução de atividades programáticas

que permitem o acompanhamento da evolução da doença, visando à utilização
correta dos medicamentos e ao sucesso terapêutico.
5.1. SEGUIMENTO DO TRATAMENTO EM ADULTOS
O acompanhamento do tratamento consiste nas seguintes atividades: acompanhamento

clínico para todos os casos; controle bacteriológico para os casos pulmonares; e controle
radiológico, principalmente quando o exame de imagem tiver sido utilizado como parâmetro
auxiliar para o diagnóstico. No Quadro 30, encontram-se as recomendações para o
acompanhamento da pessoa com TB.
O acompanhamento clínico deve ser realizado mensalmente, visando à identificação

de queixas, sinais e sintomas que indicam a evolução e/ou regressão da doença após o
início do tratamento, o monitoramento do peso para eventuais ajustes posológicos das
medicações e a ocorrência de reações adversas para o adequado manejo. Caso disponível,
recomenda-se a solicitação de função hepática, função renal e glicemia de jejum ao
início do tratamento. Em pacientes com comorbidades, é mandatória a solicitação desses
exames de acordo com a avaliação clínica. Recomenda-se também a solicitação de provas
de função renal em idosos ou quando houver utilização de medicamentos injetáveis.
Outros exames complementares poderão ser solicitados a partir da avaliação clínica,
especialmente na suspeita de efeitos adversos.
É muito importante que seja realizado o monitoramento da adesão ao tratamento (vide

capítulo Adesão). A oferta do teste de HIV deve ocorrer já no primeiro mês, quando não
for possível, realizar durante o tratamento.
Para o controle bacteriológico, é fundamental a realização de baciloscopia mensal nos

casos de TB pulmonar para o monitoramento da efetividade do tratamento. Espera-se a
negativação da baciloscopia a partir do final da segunda semana de tratamento.
Entretanto, pacientes podem persistir com baciloscopia positiva sem que isso signifique falha
terapêutica. Pacientes com baciloscopia positiva ao longo do tratamento ou que positivam
após negativação devem ser avaliados quanto à adesão, falência e/ou resistência. O TRM-
TB não deve ser utilizado para controle de tratamento, podendo ser realizado somente
para investigação da resistência à rifampicina.
122
Quando a baciloscopia for positiva ao final do segundo mês do
tratamento, deve-se solicitar cultura para micobactéria com teste de
sensibilidade, prolongando a fase de ataque (RHZE) por mais 30
dias,
e reavaliar o esquema de tratamento com o resultado do TS (CAMINERO;
VAN DEUN; FUJIWARA, 2013; FARGA; CAMINERO, 2011). Após 30 dias, caso
o TS resultar em sensibilidade às drogas de primeira linha ou ainda
sem resultado, especialmente em pacientes com boa evolução clínica
e/ou bacteriológica, iniciar fase de manutenção (RH) por mais 4 meses.
Pacientes com evolução insatisfatória (não melhora clínica e/ou
persistência de baciloscopia associada ou não, com aspecto
radiológico evidenciando atividade de doença) devem ser
encaminhados para uma referência de tuberculose para avaliação.
Em locais que tenham disponível o TRM-TB, esse teste deve ser

solicitado, além da cultura e TS para rastreio de resistência à rifampicina.
Caso o TRM-TB evidencie resistência à rifampicina, encaminhar para
referência terciária (ver capítulo de tratamento de TB DR) e, em caso de
sensibilidade à rifampicina, prolongar a primeira fase do tratamento
(RHZE) por mais 30 dias, reavaliando o esquema de tratamento com o
resultado do TS.
Quando o paciente referir ausência de expectoração, o profissional de saúde deverá orientá-

-lo sobre como obter uma adequada amostra de escarro para exame. Quando disponível,
a indução do escarro pode ser realizada (ver capítulo Diagnóstico).
Pacientes inicialmente com exame bacteriológico positivo deverão ter pelo menos duas
baciloscopias negativas na fase de manutenção para comprovar cura, uma no decorrer da
fase de manutenção e outra ao final do tratamento (5º ou 6° mês).
O controle radiológico pode ser realizado após o segundo mês de tratamento, para
acompanhar a regressão ou ampliação das lesões iniciais, especialmente nos casos
pulmonares com exames bacteriológicos negativos e na ausência de expectoração para
controle bacteriológico. Na vigência de evolução clínica favorável, outro exame radiológico
pode ser realizado somente ao final do tratamento. Também pode ser realizado em
qualquer momento do tratamento a critério clínico.
123
QUADRO 30 – Consultas clínicas e exames de seguimento do tratamento da TB adultos.
PROCEDIMENTOS 1º MêS 2º MêS 3º MêS 4º MêS 5º MêS 6º MêS OBSERVAÇÕES
Maior frequência
Consultas X X X X X X
a critério clínico.
Caso não seja

Oferta de teste possível no
para diagnóstico X primeiro mês,
do HIV realizar durante
o tratamento.
Avaliação
X X X X X X
da adesão
Recomendação
Baciloscopias
X X X X X X para casos
de controle
pulmonares.
Especialmente
nos casos com
baciloscopia
Radiografia negativa ou na
X X
de tórax ausência de
expectoração.
Repetir a critério
clínico.
Glicemia, função No início e

X
hepática e renal repetir a critério
clínico.
5.2.SEGUIMENTO DO TRATAMENTO EM CRIANÇAS

E ADOLESCENTES
O seguimento do tratamento em crianças e adolescentes, assim como em adultos, inclui
avaliação clínica e exames complementares (Quadro 31). No entanto, crianças

apresentam especificidades que devem ser consideradas ao longo do tratamento da
tuberculose.
O acompanhamento clínico deverá ser mensal. A criança responde clinicamente em cerca

de uma semana, com melhora da febre. Na consulta de primeiro mês de tratamento,
nota-se o ganho de peso e a melhora da tosse nos casos pulmonares. As doses do esquema
terapêutico deverão ser ajustadas a cada ganho de peso da criança (WHO, 2014). Como
raramente crianças apresentam efeitos adversos ao tratamento, os exames bioquímicos
não são recomendados de rotina, a não ser a partir de avaliação individual, a critério
clínico. Os sinais precoces de toxicidade ao etambutol podem ser investigados em
adolescentes testando-se a discriminação de cores, quando pertinente (WHO, 2014). A
família deve ser informada sobre os efeitos adversos do tratamento e orientada sobre o
retorno nesses casos.
124
A criança (< 10 anos de idade) deverá ser orientada em seu tratamento à medida do seu
entendimento. O adolescente deve ser bem esclarecido sobre os malefícios do abandono.
Adolescentes devem receber atendimento individualizado para conscientizá-los e motivá-
los sobre a importância da adesão ao tratamento (WHO, 2014).
Na abordagem terapêutica de crianças e adolescentes, a adesão deve ser centrada em

toda a família, pois em muitos casos há mais de um indivíduo doente em casa: a criança e
o adulto que lhe transmitiu a doença.
Deve-se analisar criteriosamente e atuar sobre os fatores de risco para o seguimento do

tratamento, tais como casos de crianças menores de 1 ano, história prévia de abandono,
cuidador ausente ou usuário de drogas ilícitas (OLIVEIRA; CUNHA; ALVES, 2006). É preciso
também ofertar o TDO para crianças e adolescentes, qualquer que seja a forma clínica da TB.
No controle bacteriológico, ressalta-se que raramente a baciloscopia é o exame que

confirma o diagnóstico de tuberculose na criança, portanto a melhora clínica e
radiológica passa a ser o principal critério que corrobora para avaliação de cura. Nas
crianças com escarro e que apresentem facilidade de coleta, o acompanhamento
bacteriológico deve ser mensal, semelhante ao dos adultos.
Quando se identificar o adulto bacilífero no ambiente domiciliar, o adulto também

deverá ser acompanhado, no sentido de monitorar a fonte de infecção.
O controle radiológico de tórax deve ser realizado no segundo mês de tratamento, quando
a evolução estiver sendo favorável, para confirmar a melhora com diminuição dos
achados anteriores; ou com um mês de tratamento para afastar outras doenças, caso a
evolução não seja favorável. A radiografia de controle deverá ser feita ao término do
tratamento ou, quando da solicitação do médico assistente, a qualquer tempo (WHO,
2006, 2014).
É importante conversar como cuidador ou responsável sobre a testagem do HIV na

criança. Recomenda-se que pelo menos um exame diagnóstico para o HIV seja realizado
durante o tratamento da TB.
125
QUADRO 31 – Consultas clínicas e exames de seguimento do tratamento da TB em crianças
e adolescentes.
PROCEDIMENTOS 1º MêS 2º MêS 3º MêS 4º MêS 5º MêS 6º MêS OBSERVAÇÕES
Maior frequência
Consultas X X X X X X
a critério clínico.
Caso não seja

Oferta de teste possível no
para diagnóstico X primeiro mês,
do HIV realizar durante
o tratamento.
Avaliação
X X X X X X
da adesão
Recomendação
para casos
pulmonares
Baciloscopias
X X X X X X somente quando
de controle
houver facilidade
na coleta de
escarro.
Radiografia Repetir a critério

X X
de tórax clínico.
126
6. Reações Adversas e Interações Medicamentosas
6.1. REAÇÕES ADVERSAS
A maioria dos pacientes completa o tratamento sem qualquer reação adversa relevante.
As reações adversas podem ser divididas em dois grandes grupos: reações adversas
“menores” (Quadro 32), em que normalmente não é necessária a suspensão dos
medicamentos antiTB; e reações adversas “maiores” (Quadro 33), que normalmente causam
a suspensão do tratamento.
A frequência das reações adversas “maiores” varia de 3% a 8%. Os fatores de risco mais
referidos para o desenvolvimento de tais efeitos são:
 idade (a partir da quarta década);

 dependência química ao álcool (ingestão diária de álcool > 80g);
 desnutrição (perda de mais de 15% do peso corporal);
 história de doença hepática prévia; e
 coinfecção pelo vírus HIV, em fase avançada de imunossupressão.
6.1.1. Ao Esquema Básico

As reações adversas mais frequentes ao Esquema Básico são: mudança da coloração da
urina (ocorre universalmente), intolerância gástrica (40%), alterações cutâneas (20%), icterícia
(15%) e dores articulares (4%).

Quando a reação adversa corresponde a uma reação de hipersensibilidade grave,
como trombocitopenia, anemia hemolítica e insuficiência renal, o medicamento suspeito
não pode ser reiniciado após a suspensão, pois na sua reintrodução a reação adversa pode
ser ainda mais grave.
O paciente deve ser orientado da ocorrência dos principais efeitos adversos e da necessidade de
127
O monitoramento laboratorial com hemograma e bioquímica (função renal e
hepática) em pacientes com sinais e/ou sintomas relacionados e em pacientes com maior
risco de desenvolvimento de efeitos adversos deve ser realizado mensalmente ou em
intervalos menores de acordo com critério médico.
QUADRO 32 – Reações adversas menores aos fármacos do Esquema Básico*
PROVÁVEL(EIS) FÁRMACO(S)
EFEITOS ADVERSOS CONDUTAS
RESPONSÁVEL(EIS)
Etambutol Reformular o horário da

Intolerância digestiva Isoniazida administração dos medicamentos
(náusea e vômito) e (duas horas após o café da manhã).
epigastralgia Pirazinamida Considerar o uso de medicação
Rifampicina sintomática. Avaliar a função hepática.
Suor/urina de cor
Rifampicina Orientar.
avermelhada
Isoniazida
Prurido e exantema leve Medicar com anti-histamínico.
Rifampicina
Dor articular Isoniazida Medicar com analgésicos ou anti-

Pirazinamida inflamatórios não hormonais.
Etambutol (incomum) Medicar com piridoxina (vitamina

Neuropatia periférica
B6) na dosagem de 50mg/dia e
Isoniazida (comum) avaliar a evolução.
Etambutol Orientar dieta hipopurínica e

Hiperuricemia
medicar com alopurinol ou
(com ou sem sintomas) Pirazinamida colchicina, se necessário.
Cefaleia e mudança de
comportamento (euforia,
Isoniazida Orientar.
insônia, depressão leve,
ansiedade e sonolência)
Isoniazida
Febre Orientar e medicar com antitérmico.
Rifampicina
*Observações:
 Não há necessidade de alteração da composição do esquema nas reações

adversas menores.
 As reações adversas menores devem ser manejadas na própria Atenção Primária.

 Como parte importante da farmacovigilância, recomendamos que as reações
adversas aos medicamentos antiTB sejam notificadas à Anvisa, pelo sistema VigiMed
(<http:// portal.anvisa.gov.br/vigimed>), para o monitoramento da sua frequência.
128
QUADRO 33 – Reações adversas maiores aos fármacos do Esquema Básico**
PROVÁVEL(EIS) FÁRMACO(S)
EFEITOS ADVERSOS CONDUTAS
RESPONSÁVEL(EIS)
Suspender o tratamento. Nos casos

moderados, reintroduzir os medica-
Etambutol mentos um a um após a resolução do
Exantema ou
quadro. Substituir o fármaco identificado
hipersensibilidade Isoniazida
como alergeno. Nos casos graves, após
de moderada a Rifampicina a resolução do quadro, iniciar
grave
esquema especial alternativo (ver
capítulo de esquemas especiais).
Psicose, Suspender a isoniazida e reiniciar

crise convulsiva, Isoniazida esquema especial sem a referida
encefalopatia tóxica medicação (ver capítulo de esquemas
ou coma especiais).
Suspender o etambutol e reiniciar

esquema especial sem a referida
medicação. A neurite óptica é dose
dependente e reversível, quando
Neurite óptica Etambutol
detectada precocemente. Raramente
acontece durante os dois primeiros
meses com as doses recomendadas
(ver capítulo de esquemas
especiais).
Suspender o tratamento até a resolução
da alteração hepática. Reintroduzir
Isoniazida os medicamentos um a um após a
avaliação da função hepática (RE,
Hepatotoxicidade Pirazinamida
seguidos de H e por último a Z).
Rifampicina Avaliar possível substituição do
medicamento responsável ou mudança
do esquema (ver Quadro 24).
Suspender a estreptomicina e reiniciar

Hipoacusia, vertigem esquema especial sem a referida

Estreptomicina
e nistagmo medicação (ver capítulo de esquemas
especiais).
Trombocitopenia, Suspender a rifampicina e reiniciar

leucopenia, eosinofilia, Rifampicna esquema especial sem a referida
anemia hemolítica, medicação (ver capítulo de esquemas
agranulocitose, vasculite especiais).
Suspender a rifampicina e reiniciar

esquema especial sem a referida
Nefrite intersticial Rifampicina
medicação (ver capítulo de
esquemas especiais).
Rabdomiólise com Suspender a pirazinamida e reiniciar

mioglobinúria e Pirazinamida esquema especial sem a referida
insuficiência renal medicação (ver capítulo de esquemas
especiais).
Fonte: adaptado de BRASIl, 2011.
129
**Observações:
 Avaliar clinicamente a necessidade de internação hospitalar e agendar a consulta do
paciente em uma unidade de referência secundária/terciária, para avaliação clínica
e do esquema terapêutico mais adequado.
 Como parte importante da farmacovigilância, recomendamos que as reações
adversas graves aos medicamentos antiTB sejam notificadas à Anvisa, pelo sistema
VigiMed (<http://portal.anvisa.gov.br/vigimed>), para o monitoramento da sua
frequência.
6.1.2. Aos Esquemas Especiais e Esquemas para TB resistente

Quando há presença de reação adversa grave e o Esquema Básico não puder ser
reintroduzido após a avaliação da evolução do quadro clínico e/ou laboratorial, um
Esquema Especial deve ser indicado (Quadro 34).
QUADRO 34 – Esquemas Especiais para substituição dos medicamentos do Esquema Básico por
intolerância, alergia ou toxicidade*
MEDICAMENTOS QUE DEVEM SER SUBSTITUÍDOS ESQUEMAS INDICADOS
Rifampicina 2 H Z E Lfx / 10 H E Lfx
Isoniazida 2 R Z E Lfx / 4 R E Lfx
Pirazinamida 2RHE/7RH
Etambutol 2RHZ/4R
H

H- isoniazida; Z- Pirazinamida; E- Etambutol; Lfx- Levofloxacino; R- Rifampicina.
*Observações:
 Quando a fluoroquinolona não puder ser utilizada, o esquema deverá ser ajustado,
utilizando um medicamento injetável (aminoglicosídeo, estreptomicina ou
amicacina ou polipeptídeo – capreomicina) na sua composição. Utilizar a

estreptomicina em pessoas que nunca a utilizaram e que apresentem o TS
evidenciando sensibilidade.
 Outras situações não previstas no quadro devem ser avaliadas individualmente pela
referência secundária.
 As dosagens preconizadas para medicamentos usados em esquemas especiais estão

disponíveis nos Anexos IV, V e VI.
A alta frequência de reações adversas aos fármacos utilizados na composição de

esquemas para TB resistente representa um dos maiores obstáculos para o sucesso do
tratamento (Quadro 35). Embora as reações adversas sejam comuns, a maioria delas é
manejável e em apenas 1% a 2% dos casos há necessidade de interromper de forma
130 definitiva o medicamento.
Os profissionais de saúde que manejam os tratamentos especiais e de tuberculose
drogarresistentes (TB DR) devem estar familiarizados com o manejo dos efeitos adversos
dos medicamentos, evitando assim a suspensão desnecessária dos mesmos.
QUADRO 35 – Reações adversas dos fármacos utilizados nos Esquemas Especiais e de TB DR

e condutas preconizadas
REAÇÕES
MEDICAMENTOS CONDUTA OBSERVAÇÕES
ADVERSAS
Embora esse efeito seja

raro, recomenda-se o
Suspender o fármaco e
monitoramento de sintomas
Acidose lática Linezolida substituí-lo pela melhor
de acidose lática (cefaleia,
opção.
dor muscular, náuseas,
vômitos e dispneia).
Iniciar terapia com

anti-inflamatórios não Usualmente o sintoma
Bedaquilina
esteroides. desaparece mesmo
Levofloxacino Reduzir a dose e, caso sem intervenção.
Artralgia
Moxifloxacino não haja controle do Avaliar a necessidade
sintoma, suspender o de acompanhamento
Pirazinamida fisioterápico.
medicamento e substituí-
lo pela melhor opção.
Podem ser usados

sintomáticos. Caso
haja manutenção do
Etambutol
sintoma, reduzir a
Cefaleia, zumbido Levofloxacino dose
e insônia Moxifloxacino temporariamente. Para que
não represente prejuízo
Terizidona ao esquema terapêutico, o
retorno da dose inicial
deve ser progressivo em
uma a duas semanas.

Suspender os
medicamentos até a Substituir o medicamento se
resolução das convulsões.
Iniciar anticonvulsivantes possível. Reiniciar o fármaco
Convulsão Terizidona em doses reduzidas, se
(fenitoína e ácido valproico). essencial para o esquema
Considerar o aumento da terapêutico.
dose da piridoxina até a
dose máxima de 200 mg/dia.
Sintomáticos, dieta O sintoma é usualmente

Bedaquilina
e hidratação. Avaliar mais frequente com o
Clofazimina desidratação e, se uso do PAS em
Levofloxacino necessário, iniciar terapia formulação de
Diarreia de reposição hídrica. grânulos. As fluoroquinolonas
Linezolida Caso não haja controle (levofloxacino e
Moxifloxacino do sintoma, suspender o moxifloxacino) são
medicamento e substituí-lo geralmente bem toleradas,
PAS
pela melhor opção. sendo a diarreia um sintoma
menos frequente.
continua
131
continuação
REAÇÕES
ADVERSAS
Distúrbios Amicacina
eletrolíticos Monitorar e corrigir as
(hipopotassemia e Capreomicina
alterações eletrolíticas.
hipomagnesemia) Estreptomicina
Etionamida Suspender o fármaco. A pirazinamida é

Hepatite PAS Considerar indicação de usualmente o fármaco mais
medicamentosa hospitalização. Monitorar frequentemente responsável
Pirazinamida as enzimas hepáticas. pela hepatite.
Iniciar tratamento para Embora não seja um efeito

Etionamida o hipotireoidismo e adverso frequente, a
Hipotireoidismo PAS suspender o fármaco. função tireoidiana deve ser
Substituí-lo pela melhor monitorada em pacientes em
opção. uso desses fármacos.
Suspender o fármaco
temporariamente. Iniciar
tratamento para anemia
com administração A mielotoxicidade é dose e
de eritropoietina, tempo dependente, sendo
suplementação de ferro, mais frequente com o uso de
ácido fólico, sendo doses superiores a 600 mg/
menos frequente a dia e quando utilizada por
Mielotoxicidade tempo prolongado.
necessidade de reposição
(anemia, Linezolida sanguínea. O uso do Importante realização de
leucopenia e
filgrastim é recomendado hemograma mensalmente
trombocitopenia)
para manejo da para monitoramento.
leucopenia. Usualmente, os efeitos
Com a normalização dos hematológicos são
exames, o medicamento reversíveis com a suspensão
pode ser reiniciado, em do fármaco.
dose reduzida. Caso haja
reincidência dos efeitos, o
fármaco dever ser suspenso
definitivamente.
Bedaquilina
Avaliar desidratação e,
Clofazimina
se necessário, iniciar Os sintomas são comuns
Etionamida terapia de reposição no início do uso do
Náuseas e Levofloxacino hídrica e medicamento e melhoram
vômitos antieméticos. com a conduta indicada.
Linezolida
Avaliar a função hepática. Caso os vômitos sejam
Moxifloxacino Caso não haja controle severos, os eletrólitos devem
PAS dos sintomas, suspender ser monitorados e repostos.
o medicamento e substituí-
Pirazinamida
-lo pela melhor opção.
continua
132
continuação
REAÇÕES
ADVERSAS
Avaliar a correção dos

Devem ser retirados outros
distúrbios hidroeletrolíticos.
agentes nefrotóxicos e
Em casos de insuficiência
estimulada a ingestão de
renal severa, o
líquidos para minimizar os
Amicacina medicamento injetável
riscos. Para os pacientes
deve ser suspenso
Nefrotoxicidade Capreomicina acima de 60 anos, é
e a hospitalização
necessária a dosagem
Estreptomicina deve ser considerada.
rotineira de creatinina,
Ajustar as dosagens de
especialmente para os que
outros medicamentos,
recebem medicamento
considerando o clearence
parenteral.
de creatinina (Anexo III)
Pode ser irreversível, por

isso é importante o
diagnóstico precoce.
Etambutol O medicamento deve ser
Interrogar a respeito da
Neurite óptica suspenso e substituído pela
Linezolida acuidade
melhor opção.
visual em cada consulta e
realizar o monitoramento
oftalmológico quando
necessário.
Antiinflamatórios não
esteroides podem aliviar
Pacientes com comorbidades
Amicacina os sintomas. Considerar
(diabetes mellitus, HIV,
aumento de dose da
Capreomicina alcoolismo) têm maior
piridoxina até dose
chance de desenvolver
Estreptomicina máxima de 200 mg/dia.
esse sintoma. Entretanto
Neuropatia Iniciar tratamento com
Etambutol esses medicamentos não
periférica antidepressivo tricíclico
são contraindicados nessas
Levofloxacino (amitriptilina). Reduzir a
condições. Usualmente é
dose ou, caso não haja
Linezolida irreversível, mas há
controle dos sintomas,
Moxifloxacino melhora após a suspensão
suspender o medicamento

do fármaco.
e substituí-lo pela melhor
opção.
Pacientes devem ser

Suspender o fármaco e
monitorados clinicamente
Pancreatite Linezolida substituí-lo pela melhor
para sintomas de
opção.
pancreatite.
continua
133
continuação
REAÇÕES
ADVERSAS
Documentar a perda
auditiva e comparar com
alterações anteriores, se
O medicamento deve houver. O uso prévio de
ser suspenso se houver outros agentes
Amicacina qualquer queixa de aminoglicosídeos pode ter
Perda auditiva
Capreomicina alteração de acuidade reduzido a acuidade auditiva
auditiva referida pelo e, nesses casos, será útil
Estreptomicina
paciente ou obter uma audiometria
comprovada pela antes do início do novo
audiometria. medicamento para avaliar
possíveis perdas futuras.
A perda auditiva, em geral,
é irreversível.
Pigmentação
rósea ou Orientar. Não há
marrom-
-escura em Clofazimina necessidade de suspender
o medicamento.
pele, córnea
e conjuntivas
Suspender o fármaco se o Pacientes com idade superior

Bedaquilina prolongamento do intervalo a 60 anos, com cardiopatia,
Prolongamento QT for superior a 450 ms insuficiência renal ou em
do intervalo QT Clofazimina devido ao risco de arritmia uso concomitante de outros
(risco de arritmia Levofloxacino ventricular. Os pacientes fármacos que prolonguem o
ventricular) com intervalo QT < 450 ms intervalo QT, periodicamente,
Moxifloxacino podem ser monitorados devem ser monitorados
com ECG. com ECG.
Reações graves podem

ocorrer minutos após
a administração do
medicamento manifes-
tando-se como choque e
insuficiência respiratória
associados a lesões cutâneas,
como a Síndrome de Stevens-

Levofloxacino Usar corticoides e
-Johnson, entre outras.
anti- histamínicos.
Reações alérgicas Moxifloxacino O tratamento é suporte
graves/Anafilaxia O medicamento deve ser básico de vida, com
Pirazinamida suspenso e substituído pela necessidade de
melhor opção. hospitalização imediata.
Após dias ou semanas do
início do medicamento,
podem ocorrer rash cutâneo,
febre, hepatite e outras
reações alérgicas. Redução de
doses e dessensibilização não
são úteis.
continua
134
conclusão
REAÇÕES
ADVERSAS
Suspender o uso do medi-

camento por uma a quatro
semanas até o controle dos
Alguns pacientes vão
sintomas. Iniciar terapia
necessitar de medicamentos
com antipsicóticos ou an-
antipsicóticos ou
tidepressivos. Reiniciar o
antidepressivos até o
Levofloxacino medicamento. Não
Sintomas término do tratamento.
havendo controle dos
psicóticos e Moxifloxacino Avaliar história prévia de
sintomas com essas
depressão doença psiquiátrica, que,
Terizidona medidas, reduzir a dose do
apesar de não contraindicar
medicamento, se não
o uso, necessita de
houver prejuízo para
avaliação periódica. Os
o esquema terapêutico.
sintomas usualmente são
Persistindo os sintomas,
reversíveis.
suspender o
medicamento e substituí-
lo pela melhor opção.
6.2.REAÇÕES ADVERSAS COM O USO DE FÁRMACOS PARA TB

E ANTIRRETROVIRAIS
O tratamento concomitante para tuberculose e infecção pelo HIV apresenta aspectos

peculiares em decorrência do grande número de medicamentos e da sobreposição dos
efeitos adversos. No Quadro 36 são apresentadas as principais reações adversas
observadas com o uso concomitante desses fármacos.
QUADRO 36 – Principais reações adversas associadas ao tratamento antiTB e antirretroviral

REAÇÕES ANTIRRETRO-
FÁRMACO ANTITB OBSERVAÇÕES
ADVERSAS VIRAL
Aminoglicosídeos
Etambutol
Utilizar piridoxina até 200 mg/
Neuropatia Etionamida dia. Avaliar uso de amitriptilina,
AZT
periférica Isoniazida analgésicos e anti-inflamatório
Linezolida não esteroide.
Terizidona
Confusão Etionamida Sintomas transitórios (início do

mental, insônia, Fluoroquinolonas tratamento); considerar a troca de
EFV
pesadelos, Isoniazida medicamento apenas quando ocorre
tonturas Terizidona manutenção do efeito adverso.
continua
135
conclusão
REAÇÕES ANTIRRETRO-
FÁRMACO ANTITB OBSERVAÇÕES
ADVERSAS VIRAL
Etionamida Avaliar a influência de situações

Fluoroquinolonas socioeconômicas e histórico de
Depressão EFV
Isoniazida depressão e/ou o uso de antide-
Terizidona pressivos. Considerar troca do ARV.
Fluoroquinolonas Em geral é autolimitada.

AZT, ATV/r, EFV,
Cefaleia Considerar diagnóstico diferencial
LPV/r, RAL, TPV Terizidona com outras etiologias.
Etionamida
ATV/r, DRV/r Fluoroquinolonas Avaliar a função hepática e tratar
Náuseas e LPV/r, NVP, RAL, Isoniazida com sintomáticos e hidratação.
vômitos PAS A necessidade de retirada do
TPV
Pirazinamida fármaco é incomum.
Rifampicina
Clofazimina
Avaliar pancreatite, hepatotoxicidade
Dor abdominal Todos Etionamida
e acidose lática.
PAS
Suspender imediatamente
Pancreatite 3TC Linezolida
os medicamentos.
Etionamida
Fluoroquinolonas Interrupção até a resolução.
ATV/r, DRV/r, Isoniazida Manejar a hepatotoxicidade
Hepatotoxicidade EFV, ETR, LPV/r,
PAS segundo Quadro 23. Considerar
NVP
troca dos medicamentos.
Pirazinamida
Rifampicina
Fluoroquinolonas
Avaliar possibilidade de manejo com
Isoniazida
anti-histamínico nos casos leves.
ABC, EFV, ETR, PAS Suspender as medicações suspeitas
Rash cutâneo ENF/T20, MVC,
Pirazinamida em casos moderados a graves.
NVP TPV/r
Rifampicina A reintrodução do ABC está

sempre contraindicada.
Acidose lática AZT, 3TC Linezolida Suspender os medicamentos.
Amicacina Suspender os medicamentos,

Nefrotoxicidade TDF Capreomicina reajustar as doses dos demais de
Estreptomicina acordo com o clearence de creatinina.
Linezolida Suspender os medicamentos

Mielodepressão AZT Rifampicina (rara) mais agressivos (AZT e
Isoniazida (rara) linezolida), monitorar
hemograma.
Fonte: adaptado de BRASIL, 2018.
136
6.3. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS
As interações medicamentosas dos fármacos antiTB podem ocorrer em dois níveis:

(1) na absorção e (2) no metabolismo do fármaco. A rifampicina, a isoniazida e o
etambutol requerem meio ácido para sua absorção, podendo ser reduzida com o uso
concomitante de fármacos que aumentam o pH gástrico. A rifampicina é um exemplo de
indutor enzimático, produzindo interações com muitos medicamentos.
A presença de comorbidades com utilização concomitante de outros medicamentos associados

ao tratamento antiTB requer monitoramento clínico diferenciado e pode necessitar que
exames laboratoriais sejam solicitados com maior frequência (Quadro 37).
QUADRO 37 – Interações medicamentosas dos fármacos antiTB e condutas recomendadas
FÁRMACO FÁRMACO DE
EFEITO DA INTERAÇÃO RECOMENDAÇÕES
ANTI TB INTERAÇÃO
Pode ocorrer diminuição

Não deve ser administrado
Rifampicina da taxa de absorção da
concomitantemente.
rifampicina.
Aumento do nível sérico

Clofazimina e da concentração
Avaliar risco e benefício
Isoniazida urinária da clofazimina,
do uso concomitante.
reduz a concentração da
droga na pele.
Reduz absorção da Não deve ser administrado

Suco de laranja
clofazimina. concomitantemente.
Evitar uso concomitante,

se necessário, cuidado
Diuréticos de
com o ajuste das doses,
alça (furosemide, Aumento da ototoxicidade
principalmente em
bumetamide, ácido (dose dependente).
pacientes com insuficiência
etacrínico)

renal, monitorando a
ototoxicidade.
Estreptomicina Bloqueadores
Evitar uso concomitante,
Amicacina neuromusculares Potencialização da ação
se necessário, dosar
Capreomicina não despolarizantes despolarizante, podendo
bloqueador neuromuscular
(pancuronium, causar depressão
e monitorar de perto
atraconium, respiratória.
função neuromuscular.
tubocurarina)
Agentes nefrotóxicos
(anfotericina B,
Potencialização da Evitar uso concomitante,
cefalosporina,
ação nefrotóxica. monitorar função renal.
polimixina B,
cidofovir, foscarnet)
Reduz a absorção do
Etambutol Antiácidos Evitar uso concomitante.
etambutol.
continua
137
continuação
ANTI TB INTERAÇÃO
Derivados Reduz a absorção da

Evitar uso concomitante.
imidazólicos isoniazida.
Reduz a absorção da
Antiácidos Evitar uso concomitante.
isoniazida.
Fenilhidantoína Maior hepatotoxicidade. Evitar uso concomitante1.
Aumenta a
Acetaminofen Evitar uso concomitante1.
hepatotoxicidade.
Monitorar sintomas e
Potencializa o efeito
Benzodiazepínicos considerar redução de
dos benzodiazepínicos.
dose do benzodiazepínico.
Indução de Se possível, evitar

Isoniazida Carbamazepina
toxicidade uso concomitante.
neurológica.
Cicloserina/
Maior neurotoxicidade. Monitorar sintomas.
Terizidona
Maior metabolismo da
Corticoide Monitorar sintomas.
isoniazida.
Queijos e vinhos Inibição da MAO. Evitar uso concomitante.
Monitorar sintomas
Rifampicina Maior hepatoxicidade. e enzimas hepáticas
conforme indicado1.

Sulfonilureia Hipoglicemia. Caso necessário, ajustar
a dose das sulfonilureias.
Antiácidos
Redução da absorção
(sais de alumínio, Não deve ser usado
(subdosagem das
magnésio, cálcio e concomitantemente.
fluoroquinolonas).
sódio) e sucralfate.
Antiarritmicos
(quinidina,
Não deve ser usado
amiodaroa, Bradiarritmia.
Levofloxacino concomitantemente.
procainamida,
Moxifloxacino sotalol)
Aumento do nível
sérico das quinolonas
Probenecide Evitar uso concomitante.
em 50% por
interferência na
secreção tubular.
Vitaminas e sais Redução da absorção
Não deve ser usado
minerais (zinco e (subdosagem das
concomitantemente.
ferro trivalente) fluoroquinolonas)
continua
138
continuação
ANTI TB INTERAÇÃO
Agentes Potencializa efeito inibidor

adrenérgicos e da MAO. Pode ocorrer
serotoninérgicos. síndrome da serotonina Evitar uso concomitante.
Linezolida Consumo de tiramina (palpitações, cefaleia e
> 100 mg/dia crise hipertensiva).
Potencializa efeito
Queijos e vinhos Evitar uso concomitante.
inibidor da MAO.
Monitorar os níveis séricos

Diminui a absorção da
Digoxina da digoxina, podendo
digoxina.
necessitar ajuste de dose.
Monitorar sintomas
Aumento de
e enzimas hepáticas
hepatotoxicidade.
Etionamida conforme indicado1.
PAS
Possibilidade de Evitar uso concomitante;
surgimento de se necessário, monitorar
hipotireoidismo função tireoidiana.
Diminui a acetilação da
A dosagem da isoniazida
Isoniazida isoniazida, aumentando o
deve ser reduzida.
nível sérico.
Monitorar sintomas
Cetoconazol Maior hepatotoxicidade. e enzimas hepáticas
conforme indicado1.
Monitorar sintomas
Pirazinamida
Isoniazida Maior hepatotoxicidade. e enzimas hepáticas
conforme indicado1.
Monitorar sintomas
Rifampicina Maior hepatotoxicidade. e enzimas hepáticas
conforme indicado1.

Reduz os níveis séricos Ajustar dose dos
Analgésicos
dos analgésicos. analgésicos, se necessário.
Reduz a absorção da
Antiácidos Evitar uso concomitante.
rifampicina.
Anticoagulantes Reduz o nível sérico do

orais anticoagulante.
Rifampicina
Evitar uso concomitante e
Reduz o nível sérico dos
Anticoncepcionais considerar uso de outros
anticoncepcionais.
métodos contraceptivos.
Reduz o nível sérico dos Avaliar necessidade de

Barbitúricos
barbitúricos. ajuste de dose.
Reduz o nível sérico

Beta-agonistas Evitar uso concomitante.
dos beta-agonistas.
continua
139
continuação
ANTI TB INTERAÇÃO

Cetoconazol e de ambos, ao mesmo Considerar uso de outros
Fluconazol tempo em que aumenta agentes terapêuticos.
a hepatotoxicidade.
Reduz o nível sérico do Avaliar necessidade de

Corticoides
corticoide. ajuste de dose do
corticoide.
Reduz o nível sérico dos Avaliar necessidade de
Digitálicos
digitálicos. reajuste de dose.
Reduz o nível sérico do

Enalapril Evitar uso concomitante.
enalapril.
Monitorar sintomas e
Etionamida Maior hepatotoxicidade enzimas hepáticas quando
indicado*.
Monitorar sintomas
Fenil-hidantoína Maior hepatotixicidade. e enzimas hepáticas
conforme indicado1.
Hipoglicemiantes Reduz o nível sérico dos Monitorar níveis glicêmicos

orais hipoglicemiantes orais. e considerar uso de
insulina.
Rifampicina Inibidores de Reduz os níveis séricos

protease dos IP.
Monitorar sintomas
Isoniazida Maior hepatotoxicidade. e enzimas hepáticas
conforme indicado1.
Reduz o nível sérico Avaliar ajuste de dose e

Metadona
da metadona. evitar uso concomitante.
Monitorar sintomas
e enzimas hepáticas
Maior hepatotoxicidade; conforme indicado1.
Pirazinamida menor excreção de
Orientar dieta hipopurínica
ácido úrico.
e medicar com alopurinol
ou colchicina, se necessário.

Propafenona Evitar uso concomitante.
da propafenona.

Quinidina Evitar uso concomitante.
da quinidina.
Monitorar sintomas
Sulfas Maior hepatotoxicidade. e enzimas hepáticas
conforme indicado1.

Teofilina Evitar uso concomitante.
da teofilina.
continua
140
conclusão
ANTI TB INTERAÇÃO
Avaliar risco /benefício

Aumento de do uso concomitante.
Etionamida
ocorrência de efeitos Vitamina B6 reduz o risco
Isoniazida
adversos no sistema de efeitos adversos no
nervoso. sistema nervoso.
Terizidona
Aumento dos níveis Considerar ajuste de dose
Fenitoína
séricos da e evitar uso concomitante.
fenitoína.
Aumento do risco Vitamina B6 reduz o
Bebidas alcoólicas
de convulsões risco de efeitos adversos
no sistema nervoso.
1
Para manejo da hepatotoxicidade ver item 4.4.2. Hepatopatias.
141
7.Tratamento da Tuberculose Drogarresistente
O tratamento da tuberculose drogarresistente (TB DR) é um dos maiores desafios para o

controle da doença no mundo, especialmente a que envolve resistência à rifampicina, isolada
ou combinada a outros fármacos, pois se trata do medicamento mais ativo contra o bacilo
da TB. Esquemas sem a rifampicina na sua composição, seja por resistência ou por
intolerância, requerem o uso de fármacos de segunda linha, resultam em tratamento com
duração mais prolongada, com maior potencial de toxicidade e de pior prognóstico
(CAMINERO, 2016; WHO, 2016a, 2016b).
Assim como para os casos de TB com sensibilidade aos fármacos, o desenho de esquema
terapêutico para TB DR deve contar com pelo menos quatro fármacos efetivos (nunca
usados anteriormente ou com elevada probabilidade de que sejam sensíveis), de acordo
com a classificação racional dos medicamentos (Quadro 38), contendo pelo menos dois
fármacos essenciais (com capacidade bactericida e esterilizante), mais dois fármacos
acompanhantes (ação protetora aos essenciais contra a resistência adquirida) (CAMINERO,
2016).
QUADRO 38 – Classificação racional dos fármacos antiTB
Essenciais
Isoniazida, rifampicina e pirazinamida
GRUPO 1
Fármacos de 1a linha (orais) Acompanhante
Etambutol
GRUPO 2 Essenciais
Fluoroquinolonas Levofloxacino (altas doses) e moxifloxacino
GRUPO 3 Essenciais
Injetáveis Estreptomicina, canamicina, amicacina e capreomicina
Acompanhantes
GRUPO 4
Etionamida/protionamida, cicloserina/terizidona e PAS
Fármacos de 2a linha menos eficazes
(ácido paraminossalicílico)
Essenciais
GRUPO 5 Linezolida, bedaquilina, delamanid
Fármacos de 2a linha com menor
experiência clínica Acompanhantes
Clofazimina, carbapenem, amoxicilina/clavulanato
de potássio
Fonte: CAMINERO et al., 2015.
É de fundamental importância que todos os casos de TB DR ou com falência ao Esquema

Básico sejam encaminhados às unidades de referência terciária de atenção à pessoa com
TB, para avaliação e manejo por profissionais capacitados em equipe multidisciplinar,
142
pela complexidade das situações, não somente do ponto de vista clínico, mas também
psicossocial. É desejável que haja uma integração entre os diversos níveis de atenção,
com compartilhamento das responsabilidades no cuidado singular ao paciente e aos seus
contatos, favorecendo a adesão ao tratamento e, consequentemente, aumentando as
chances de cura.
A adesão ao tratamento tem papel central no seguimento desses pacientes, sendo

que a unidade de referência e os serviços da Atenção Básica devem se organizar de
maneira integrada para garantir a realização do tratamento diretamente observado.
Há dois modos para o desenvolvimento da resistência à tuberculose: a resistência

adquirida (ou secundária), que é mais frequente; e a resistência primária.
7.1. RESISTÊNCIA ADQUIRIDA OU SECUNDÁRIA
O desenvolvimento da TB resistente ocorre durante o tratamento, após a

exposição/infecção por bacilo sensível. Resulta do inadequado ou incompleto regime de
tratamento para tuberculose, com a seleção de bacilos mutantes resistentes. É
consequência de monoterapia real ou encoberta por medicamentos ineficazes para a cepa
que o paciente apresenta. Mutações naturais do M. tuberculosis a mais de um fármaco são
raras e, como consequência, o esquema de tratamento para TB sensível composto por pelo
menos quatro fármacos (RHZE) é eficaz, quando realizado de maneira adequada. O uso
irregular dos medicamentos, assim como os abandonos frequentes, são as principais
causas da TB DR adquirida (CAMINERO; VAN DEUN; FUJIWARA, 2013; DALCOLMO; ANDRADE;
PICON, 2007; FARGA; CAMINERO, 2011; ISEMAN, 1999; MITCHISON, 1998; WHO, 2015).
7.2. RESISTÊNCIA PRIMÁRIA

Resulta da exposição à tuberculose drogarresistente, com consequente infecção por
bacilos resistentes, em pessoas nunca antes tratadas para tuberculose. A transmissão da TB
DR ocorre de maneira semelhante à da TB sensível. A alta prevalência de TB DR no
ambiente aumenta o risco de transmissão de cepas resistentes na comunidade. A falta de
diagnóstico adequado e consequentes tratamentos tardios contribuem para a transmissão
da TB DR. Ambientes mal ventilados, unidades de saúde sem controle de infecção, assim
como aglomerados de pessoas contribuem para a transmissão da TB resistente primária
(WHO, 2015).
143
7.3. INTERVENÇÕES PARA PREVENIR A
TUBERCULOSE DROGARRESISTENTE
As principais estratégias para a prevenção da TB DR são: diagnóstico precoce e
tratamento de alta qualidade para TB sensível e TB DR, efetividade na implementação do
controle de infecção, fortalecimento do uso racional dos medicamentos (esquemas
padronizados e adesão ao tratamento), abordagem de fatores de risco individuais e dos
determinantes sociais da TB.
Variados padrões de resistência exigem diferentes abordagens para seu tratamento. Para
um melhor manejo, a TB DR é classificada conforme a identificação laboratorial (por
meio de teste de sensibilidade fenotípico ou genotípico) em cepas de M. tuberculosis.
7.4. CLASSIFICAÇÃO DA TUBERCULOSE DROGARRESISTENTE
 Monorresistência: resistência a somente um fármaco antituberculose. As monor-

resistências que são objeto de vigilância e implicam reavaliação para a tomada
de decisão quanto ao esquema terapêutico apropriado são as que envolvem a
rifampicina e a isoniazida. Outras monorresistências não implicam alterações do
esquema terapêutico inicial e não são motivo de vigilância para o país, não devendo
ser notificadas no Sistema de Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose
(SITE-TB).
 Polirresistência: resistência a dois ou mais fármacos antituberculose, exceto à
associação rifampicina e isoniazida. Uma das mais frequentes polirresistências
encontradas no Brasil é a que envolve isoniazida e estreptomicina, pelo longo tempo
de uso de ambos os fármacos no país.
 Multirresistência (TB MDR): resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida, os dois

mais importantes fármacos para o tratamento da TB.
 Resistência extensiva (TB XDR): resistência à rifampicina e isoniazida acrescida de
resistência a fluoroquinolona (qualquer delas) e aos injetáveis de segunda linha
(amicacina, canamicina ou capreomicina).
 Resistência à rifampicina (TB RR): resistência à rifampicina identificada por meio do

TRM-TB exclusivamente (ainda sem TS, portanto sem outras resistências
conhecidas).
O MS indica esquemas padronizados para os perfis de resistência mais frequentemente

identificados, para fins programáticos, no sentido de facilitar o manejo dos casos e o uso
racional de medicamentos.
Para casos que fogem ao habitual, como combinações menos frequentes de resistências,
presença de comorbidades, toxicidades e pacientes com múltiplos esquemas
terapêuticos, esquemas individualizados poderão ser elaborados, considerando as bases
racionais para a composição dos mesmos.
144
O MS conta com a assessoria de uma equipe de especialistas que validam todos os casos
notificados no SITE-TB. O processo de validação tem por objetivo principal avaliar a coerência
do tratamento proposto, correlacionando os critérios diagnósticos e o histórico
terapêutico com o esquema selecionado para o tratamento, recomendando o esquema
terapêutico mais indicado para o caso notificado.
7.5. RECOMENDAÇÕES PARA A ELABORAÇÃO DOS

ESQUEMAS TERAPÊUTICOS
Para elaboração de esquemas de tratamento da TB, deve-se considerar a classificação
racional dos medicamentos (Quadro 38). Para elaboração de esquemas terapêuticos para
tuberculose com resistência à rifampicina (TB RR), multirresistente (TB MDR) e com resistência
extensiva (TB XDR), deve-se considerar a classificação dos medicamentos padronizados da
Organização Mundial da Saúde para composição dos esquemas longos de tratamento (por
no mínimo 18 meses) (Quadro 39).
145
QUADRO 39 – Medicamentos recomendados para o tratamento da TB RR, TB MDR e TB XDR1.
GRUPOS MEDICAMENTOS
Levofloxacino
GRUPO A
Moxifloxacino
Fluoroquinolonas2
Gatifloxacino (não disponível no SUS)
Amicacina
GRUPO B Capreomicina
Injetáveis de segunda linha Canamicina (não disponível no Brasil)
(Estreptomicina)3
Etionamida
Protionamida (não disponível no Brasil)
GRUPO C Terizidona
Outros grupos de segunda linha2 Cicloserina (não disponível no Brasil)
Linezolida
Clofazimina
D1
Pirazinamida
Etambutol
Isoniazida em altas doses
D2
GRUPO D Bedaquilina (não disponível no Brasil)
Fármacos adicionais Delamanid (não disponível no Brasil)
D3
Ácido paraminossalicílico
Imipenem-cilastatina4 (disponível localmente)
Meropenem4 (disponível localmente)
Amoxicilina + clavulanato de potássio4 (disponível localmente)
Fonte: WHO, 2016a.

1
Essas recomendações são para regimes longos (mínimo de 18 meses).
2
Os medicamentos dos grupos A e C estão em ordem decrescente de importância.
3
A estreptomicina é considerada um agente de primeira linha, nesse sentido sua resistência não classifica os
pacientes para TB XDR. A utilização da estreptomicina nos esquemas de tratamento para TB MDR e TB RR está
condicionada aos pacientes que nunca a utilizaram e cujo TS evidencia sensibilidade. Na ausência de TS, a
estreptomicina não está indicada.
4
Carbapenêmicos e clavulanato de potássio (disponível em associação com amoxicilina) sempre devem ser usados
em conjunto.
146
A. QUANTO AO NÚMERO DE MEDICAMENTOS
A composição do esquema terapêutico deve incluir três a quatro medicamentos efetivos, de

acordo com os critérios listados a seguir:
 nunca ter sido usado anteriormente pelo paciente;

 sensibilidade demonstrada pelo Teste de Sensibilidade, considerando a
confiabilidade do teste e a possibilidade de resistências cruzadas (entre as
fluoroquinolonas, entre os injetáveis, entre a etionamida e a isoniazida (gene inhA);
 pelo menos dois fármacos essenciais (com capacidade bactericida e esterilizante);

 um ou dois fármacos acompanhantes para proteger os essenciais.
B. QUANTO À SELEÇÃO DE MEDICAMENTOS
A escolha dos fármacos que vão compor o esquema deve considerar os aspectos a seguir:
 utilizar, sempre que possível, a pirazinamida (capacidade esterilizante, ótima ação em

meio ácido, principalmente na fase inicial quando há mais reação inflamatória, por
ter sido usada somente na fase intensiva de esquemas anteriores e pelos testes de
sensibilidade guardarem pouca correlação clínico-laboratorial);
 quatro fármacos nunca usados ou efetivos:

❱ um do Grupo A
❱ um do Grupo B
❱ dois do Grupo C;
 considerar o etambutol (Grupo D1) para os casos que somente receberam Esquema
Básico;
 considerar os fármacos dos Grupos D2 e D3 quando não houver quatro fármacos
novos na composição do esquema, ou quando possbilidade de resistência cruzada

entre os injetáveis e as fluoroquinolonas;
 considerar também a isoniazida em altas doses (H h) (15 a 20 mg/Kg/dia), como uma

alternativa para a composição do esquema (Anexo IV).
C. QUANTO À DURAÇÃO DO TRATAMENTO
A duração do tratamento será decidida de acordo com a evolução laboratorial e a disponi-

bilidade de fármacos efetivos:
 fase intensiva de seis a oito meses, com pelo menos duas culturas negativas;
 considerar estender a fase intensiva, na demora na negativação da baciloscopia
na fase intensiva, se não houver três fármacos efetivos na fase de manutenção, ou
quando houver suspeita de resistência à fluoroquinolona;
 fase de manutenção até completar 18 a 24 meses, com pelo menos três culturas
negativas.
147
D. QUANTO AO REGIME DE TRATAMENTO
Pacientes em tratamento de TB DR precisam de especial atenção no sentido de assegurar

boa adesão e cumprimento do tratamento, uma vez que o uso irregular dos
medicamentos pode levar à amplificação da resistência e pouca disponibilidade de
fármacos efetivos. Por isso, recomenda-se:
 TDO durante todo o tratamento, idealmente, cinco vezes por semana ou

periodicidade mínima de três vezes por semana;
 os serviços devem se organizar para oferecer sempre o TDO (na unidade de saúde,
no domicílio, ou em outro local acordado com o paciente);
 considerando a complexidade do tratamento, a proposta do cuidado conjunto deve

ser discutida com o paciente e seus familiares, de forma acolhedora e solidária.
E. QUANTO À INDICAÇÃO CIRÚRGICA
A ressecção cirúrgica, preferencialmente parcial, tendo em vista a maior mortalidade nas

ressecções totais, deve ser considerada como adjuvante ao tratamento farmacológico na
tuberculose resistente nas seguintes situações:
 provas de função respiratória revelando capacidade pulmonar suficiente após a

ressecção;
 uso de menos de quatro fármacos efetivos no tratamento;

 lesões localizadas; e
 casos de TB XDR e TB MDR com resistência à fluoroquinolona.
7.6. TRATAMENTO DA TB MONO E POLIRRESISTENTE
Tratamentos com Esquema Básico em pacientes infectados por bacilos que apresentem
mono ou polirresistência têm sido associados ao aumento do risco de recidiva, falência
e ampliação do padrão de resistência. Sua adequada abordagem é uma importante

estratégia para prevenção da amplificação de resistência e do aumento da tuberculose
multidrogarresistente.
Não existem evidências baseadas em ensaios clínicos randomizados e controlados para a

indicação dos melhores esquemas nessas situações. As recomendações são fundamentadas
nos princípios gerais da microbiologia e terapêutica para TB, estudos observacionais e
opinião de especialistas.
Os casos de resistência aos medicamentos antiTB devem ser avaliados quanto à

necessidade de mudança de esquema e a escolha da melhor associação medicamentosa.
É importante salientar que as decisões terapêuticas nos casos de TB mono e

polirresistente devem levar em consideração o tempo de diagnóstico da resistência
(tempo entre a coleta
148
do exame e a entrega do resultado), assim como o histórico de tratamento e a evolução
clínica do caso.
7.6.1. Tratamento da monorresistência à isoniazida

A monorresistência à isoniazida é uma das mais frequentes no Brasil e no mundo, sendo
pouco diagnosticada, pois os outros medicamentos do Esquema Básico (rifampicina,
etambutol e pirazinamida) continuam efetivos. Grande parte dos pacientes respondem
bem ao esquema básico, evoluindo para cura sem o diagnóstico da resistência à
isoniazida, ou apresentam falências tardias ao tratamento realizado.
O diagnóstico da monorresistência à isoniazida pode se dar nas duas fases do tratamento

do Esquema Básico, com pacientes evoluindo favorável ou desfavoravelmente.
Considera-se evolução favorável quando o paciente apresenta melhora clínica, associada à

negativação da baciloscopia e à melhora do aspecto radiológico, com adesão ao
tratamento; e evolução desfavorável, quando um dos três componentes citados
anteriormente não estão presentes, ou seja, a ausência de melhora clínica, a persistência
de baciloscopia positiva e aspecto radiológico evidenciando atividade de doença.
A conduta a ser tomada frente à resistência à isoniazida dependerá de:
 momento em que a resistência foi diagnosticada;

 evolução do tratamento até o momento do diagnóstico da resistência;
 presença de resistência à rifampicina no momento do diagnóstico da
isoniazida. A seguir, no Quadro 40, apresenta-se a descrição das possíveis situações
clínicas.
149
QUADRO 40 – Condutas frente à resistência à isoniazida
MOMENTO DO
EVOLUÇÃO CLÍNICA, CONDUTA OU
DIAGNÓSTICO DA
LABORATORIAL E ESQUEMA OBSERVAÇÃO
RESISTêNCIA À H
RADIOLÓGICA RECOMENDADO
2 R Lfx Z E / 7 R LFx
Antes do Esquema preferencial.
E
início do
ou
tratamento Esquema indicado quando,
com esquema Não se aplica
previamente ao tratamento, for
básico (EB) ou identificada dificuldade de
nos primeiros 9RHZE Lfx
adesão ao esquema com maior
30 dias do EB (WHO 2018)
número de comprimidos.
No mometo do diagnóstico
de monorresitência, solicitar
TRM-TB e nova cultura com TS.
Favorável1 9RHZE Se TRM-TB resultar em resistência
à R – iniciar esquema para TB
MDR. Reavaliar o esquema de
tratamento após o resultado do
novo TS.
Solicitar TRM-TB.
Fase intensiva
Se TRM-TB Se evoluir bem, manter RHZE até
do EB
resultar em completar 9 meses de tratamento.
sensível à R,
manter RHZE por
mais um mês e Se evoluir desfavoravelmente:
Desfavorável2 reavaliar. iniciar esquema TB MDR.
Se TRM-TB resultar
em resistência à
R – iniciar esquema
para TB MDR.
Solicitar TRM-TB e nova cultura

com TS. Se TRM-TB resultar em
R H (até completar
resistência à R – iniciar esquema
Favorável1 9 meses de
Fase de para TB MDR. Reavaliar o esquema
tratamento)3, 4
manutenção de tratamento após o resultado
do EB do novo TS.
Iniciar esquema
Desfavorável2
para TB MDR
R – Rifampicina; Lfx – Levofloxacino; Z – Pirazinamida; E – Etambutol.

Evolução favorável – quando o paciente apresenta melhora clínica, associada à negativação da baciloscopia e à
1
melhora do aspecto radiológico, com adesão ao tratamento.

2
Evolução desfavorável – quando o paciente não apresenta melhora clínica, além disso mantém baciloscopia
positiva e/ou aspecto radiológico evidenciando atividade de doença.
3
Considerando-se que a evolução é favorável, a população bacilar presente dentro da cavidade pulmonar, a mais
suscetível de apresentar mutantes resistentes, reduziu drasticamente ou foi extinta. Nessas situações a
rifampicina sozinha conseguirá eliminar os bacilos persistentes, requerendo, no entanto, um tempo maior de
atuação para reduzir a possibilidade de recidiva.
4
Quando desconhecido o tipo de mutação determinante da resistência, considerar o uso de altas doses de H
(15 a 20 mg/Kg/dia) (ver Anexo IV).
150
Observações:
 A resistência à isoniazida pode se dar pela mutação do gene katG (mais frequente e
de moderado a alto nível – variação entre 50% a 90%) ou pelo gene inhA (menos
frequente e de baixo nível – variação entre 4% a 83%). Doses normais de isoniazida
conseguem ser eficazes nos casos de mutação no inhA e doses altas podem ser
eficazes nos casos de mutação no katG (CAMINERO; VAN DEUN; FUJIWARA, 2013; WHO,
2018a).
 Em localidades sem o TRM-TB, solicitar cultura e TS e considerar o início do

esquema para TB MDR quando houver evolução desfavorável na segunda fase do
tratamento.
 Pacientes com polirresistência à isoniazida e à estreptomicina devem seguir as

mesmas recomendações da monorresistência à isoniazida.
 A posologia dos medicamentos preconizados está disponível nos Anexos IV, V e VI.
7.6.2. Tratamento da monorresistência à rifampicina

A monorresistência à R é caracterizada pela resistência isolada à R, identificada por Teste
de Sensibilidade (TS), quando também exclui a resistência aos outros medicamentos
testados.
Uma vez que TRM-TB é capaz de detectar somente a resistência à R, não é possível
diagnosticar/ descartar outras resistências (poli, multi ou extensiva). Para isso, é
necessária a realização da cultura com o TS.
A rifampicina é o principal medicamento para o tratamento da tuberculose, possuindo

ação bactericida e esterilizante, sendo essencial para a eficácia do esquema padrão de
tratamento. Quando identificada a resistência a esse fármaco, os esquemas de tratamento
tendem a ser menos eficazes, requerendo tempo mais longo, com no mínimo 12 meses de
duração.

Para o tratamento da monorresistência à R, recomenda-se (Quadro 41):
QUADRO 41 – Conduta frente à resistência à rifampicina
SITUAÇÃO ESQUEMA RECOMENDADO ORIENTAÇÃO PARA SEGUIMENTO
Se a baciloscopia ao final do 2º mês

Casos novos, for positiva, solicitar nova cultura
sem história prévia e TS, e manter a Capreomicina três
de uso de rifampicina 2 Cm5 H Lfx E Z / 10 H Lfx E Z1 vezes por semana até a negativação
ou uso < 30 dias ou o resultado do TS. Considerar
o prolongamento do tratamento
para 18 meses.
Casos de retratamento TB MDR + H (dose padrão de H)
Cm – Capreomicina; H – Isoniazida; Lfx – Levofloxacino; E – Etambutol; Z – Pirazinamida.
1
O primeiro número indica o tempo de tratamento (em meses), o segundo número (subscrito) indica a quantidade
de dias durante a semana. Quando não há descrição, consideram-se sete dias na semana. 151
Observações:
 A dose da H é a padrão de 300mg/dia.

 Para pacientes que nunca utilizaram a estreptomicina e apresentam TS com
resultado sensível a esse fármaco, recomenda-se usá-la em substituição à
capreomicina.
 Em caso de contraindicação à capreomicina, sem a possibilidade de uso da estrepto-

micina, recomenda-se utilizar amicacina.
 Caso não ocorra negativação da baciloscopia ao final da fase de ataque, prolongar a
utilização do injetável, respeitando a dose máxima recomendada (dose máxima do
injetável: 120g).
 A posologia dos medicamentos preconizados está disponível nos Anexos IV e V.
7.6.3. Tratamento da polirresistência

A polirresistência é a resistência a dois ou mais fármacos antiTB, exceto à associação
rifampicina e isoniazida. A definição do melhor esquema de tratamento para as
polirresistências (Quadro 42) dependerá do padrão da resistência, da evolução
clínica, histórico de tratamento e do uso racional de medicamentos.
QUADRO 42 – Esquemas de tratamento para polirresistência
POLIRRESISTêNCIA ESQUEMA
H+S Ver monorresistêcia à H
H + E (+/- S) 2R Lfx Z Cm5 / 7 R Lfx1
H +E + Z (+/- S) 2 R Lfx Cm5 Trd/ 10R Lfx Trd1
H + Z (+/- S) 2R Lfx Cm5 E/7RLfxE1
R + E e/ou Z (+/-S) TB MDR + H
R – Rifampicina; Cm – Capreomicina; H – Isoniazida; Lfx – Levofloxacino; E – Etambutol; Z – Pirazinamida; Trd –

Terizidona; S – Estreptomicina; (+/- S) – resistência ou sensibilidade à estreptomincina.
1
O primeiro número indica o tempo de tratamento (em meses), o segundo número indica a quantidade de dias
durante a semana. Quando não há descrição, consideram-se sete dias na semana.
Observações:
 Para outras combinações de polirresistência, utilizar esquemas individualizados,

considerando o uso racional dos medicamentos antiTB (Quadro 38).
 Se o paciente já estiver usando o Esquema Básico antes do diagnóstico da polirresis-
tência, solicitar o TRM-TB para avaliar se houve ampliação da resistência para a
rifampicina, antes de iniciar o esquema alternativo. Se o resultado do TRM-TB
identificar a resistência à rifampicina, considerar o caso como MDR e iniciar o
esquema terapêutico correspondente.
152
 Não indicar mudança de fase do esquema de tratamento caso o paciente mantenha
baciloscopia positiva (prolongar a fase intensiva por mais 30 dias e reavaliar), nessa
situação prolongar o tempo total de tratamento por mais 30 dias.
 Considerar o prolongamento da fase de manutenção do tratamento quando houver

conversão tardia, comorbidades e/ou em apresentações multicavitárias.
 Utilizar a estreptomicina no lugar de outros injetáveis em pacientes que nunca a

utilizaram e quando o TS evidenciar sensibilidade.
 A posologia dos medicamentos preconizados está disponível nos Anexos IV e V.
7.6.4. Tratamento da tuberculose com resistência à

rifampicina (TB RR), com multirresistência (TB MDR) e com
resistência extensiva (TB XDR)
A rifampicina é o principal medicamento para o tratamento da TB, possuindo ação bactericida
e esterilizante, e é essencial para a cura no esquema padrão de tratamento. Quando
identificada a resistência a esse fármaco, os esquemas de tratamento são menos efetivos,
mais longos e com no mínimo 12 meses de duração.
No ano de 2016, a OMS reclassificou os medicamentos para o tratamento da TB RR e TB

MDR com base nas evidências disponíveis sobre a efetividade, segurança e facilidade de
sua implementação. A ordem de classificação indica o seu grau de importância, sendo os
mais importantes os grupos A e B, considerados medicamentos essenciais nos esquemas
de tratamento (Quadro 39) (WHO, 2016a).
Resistência à rifampicina (RR) identificada pelo TRM-TB

Mais de 80% dos casos identificados com resistência à rifampicina pelo TRM-TB
apresentam também resistência à isoniazida, por isso recomenda-se iniciar esquema de
tratamento para TB multidrogarresistente nessas situações (BOEHME et al., 2010;

DUROVNI et al., 2014; LIMA et al., 2017; WHO, 2017).
Entretanto, resultados discordantes entre dois exames de TRM-TB e entre o TRM-TB e os

testes fenotípicos podem ocorrer. Resultados falso-positivos pelo TRM-TB podem se dar
pela captação de mutações silenciosas, que não alteram as proteínas codificadas,
interpretadas pela metodologia como mutações no gene rpoB, principalmente em
cenários de baixa prevalência de TB DR (WHO, 2016c). Resultados discordantes podem
acontecer também entre o TRM-TB e os métodos fenotípicos. Há que se considerar também
a qualidade das amostras, possibilidade de erro laboratorial e administrativo (LIMA et al.,
2017).
Nesse contexto, recomenda-se considerar a resistência identificada por qualquer metodologia

e solicitar um segundo TRM-TB para confirmação do diagnóstico. É recomendado também
definir a conduta após avaliação clínica, epidemiológica, histórico de tratamento e, de posse
do resultado do segundo TRM-TB confirmando a resistência à R (ver capítulo Diagnóstico),
iniciar o início do esquema de tratamento conforme quadro abaixo (Quadro 43).
153
QUADRO 43 – Esquemas de tratamento TB RR
RESISTêNCIA ESQUEMA
TB RR 8 Cm3 Lfx Trd E Z/ 10Lfx Trd E 1
R – Rifampicina; Cm – Capreomicina; Lfx – Levofloxacino; E – Etambutol; Z – Pirazinamida; Trd – Terizidona.

1
Para pacientes com fatores de risco para TB DR (histórico de uso prévio de medicamentos
para TB, contatos de TB DR, institucionalização, população em situação de rua, usuários
de drogas ilícitas, portadores de imunodeficiências, profissionais de saúde), na
impossibilidade de repetir o TRM-TB ou no caso de resultados discordantes, considerar
como portador de TB MDR (LIMA et al., 2017).
Para pacientes casos novos de TB, sem fatores de risco para TB DR identificados, a repetição
do teste tem uma importância ainda maior. Caso se confirme a resistência ou na
impossibilidade de realizar novo teste, considerar como TB MDR. Em caso de resultados
discordantes, um terceiro teste poderá ser solicitado. Permanecendo a discordância,
considerar o uso do Esquema Básico enquanto se aguarda o resultado do Teste de
Sensibilidade (LIMA et al., 2017).
Os casos que iniciaram tratamento para TB MDR baseado no TRM-TB devem ser reavaliados com o
De acordo com o resultado do TS, recomenda-se adotar as seguintes condutas:
 TS evidenciando sensibilidade a todos os fármacos, inclusive à rifampicina: recomenda-

-se avaliar individualmente cada caso levando em consideração o risco de
resistência (exemplos de alto risco: retratamentos, contatos de TB DR, usuário de

álcool e drogas) e a evolução do tratamento atual (clínica, bacteriológica e
radiológica). Após avaliação, para pacientes considerados com baixo risco de
resistência, recomenda-se interromper o tratamento com o esquema para TB MDR e
iniciar o esquema básico por seis meses, independentemente do tempo de uso do
esquema de TB MDR.
 TS evidenciando resistência:
❱ TS evidenciando monorresistência à rifampicina: recomenda-se seguir o preco-
nizado no item “Tratamento da tuberculose com monorresistência à
rifampicina”. Considerar o tempo de tratamento realizado com o esquema para
TB RR.
❱ TS evidenciando TB MDR ou Polirresistência: recomenda-se manter o
esquema para TB MDR, avaliando-se a pertinência do acréscimo da isoniazida
154 (dose padrão de 300mg/dia), quando o TS evidenciar a sensibilidade.
Multirresistência (MDR)
Os esquemas padronizados para TB MDR são elaborados segundo os princípios de uso
racional de fármacos antiTB (Quadro 38 e 39) com os seguintes princípios (WHO, 2016a,
2017):
 pelo menos quatro fármacos novos (não usados anteriormente);

 uma fluoroquinolona (Grupo A);
 um injetável (Grupo B);
 dois fármacos acompanhantes (Grupo C);
 pirazinamida (Grupo D1);
 etambutol (Grupo D1).
Se não for possível compor um esquema com pelo menos quatro fármacos novos dentre os
relacionados acima, utilizar medicamentos dos grupos D2 e D3.
Considerações sobre o uso da pirazinamida e do etambutol nos esquemas para TB MDR

(WHO, 2017):
 Usar a pirazinamida, sempre que possível, pelo seu alto poder esterilizante; porém,
não contá-la como fármaco novo, pois já deve ter sido usada em esquemas
anteriores.
 O Teste de Sensibilidade à pirazinamida quando realizado em meio líquido (MGIT)

tem maior confiabilidade.
 Para o etambutol, os testes de sensibilidade são mais confiáveis. No entanto,
quando utilizá-lo, não considerar como fármaco novo, pois já foi utilizado no
esquema básico anterior.
 Pelo exposto, valorizar sempre o histórico de uso de fármacos antiTB, a curva
bacteriológica e os respectivos desfechos do tratamento, para corroborar o uso de

um ou de ambos os fármacos.
Como esquema padronizado para TB MDR, recomenda-se:
QUADRO 44 – Esquema padronizado para TB MDR
RESISTêNCIA ESQUEMA
R+H 8 Cm3 Lfx Trd E Z/10 Lfx Trd E1
R + H + E (+/- Z) 8 Cm3 Lfx Trd Et Z/10 Lfx Trd Et1
R – Rifampicina; H – Isoniazida; Cm – Capreomicina; Lfx – Levofloxacino; E – Etambutol; Z – Pirazinamida; Trd –

Terizidona; Et – Etionamida.
1
155
Observações:
 A capreomicina é o injetável de segunda linha escolhido como o representante do
grupo B pela melhor tolerância, menor probabilidade de reações adversas e menor
possibilidade de resistência cruzada com a amicacina, preservando a utilização
desta para esquemas alternativos futuros (em caso de falência ou TB XDR).
 O uso intermitente da capreomicina desde o início do tratamento deve assegurar as

três aplicações previstas rigorosamente.
 A estreptomicina poderá ser usada em substituição à capreomicina, caso nunca

tenha sido usada anteriormente e se não for resistente ao Teste de Sensibilidade.
 Quando a capreomicina não puder ser usada, o fármaco substituto deve ser a
amicacina.
 Não retirar o injetável até conversão da baciloscopia (dose máxima do injetável: 120g).
 Se a conversão bacteriológica ocorrer após o sexto mês de tratamento, prolongar a
fase de manutenção para 24 meses.
 Se, por algum motivo, o uso do injetável não for possível ou for descontinuado,
recomenda-se usar a linezolida em substituição.
 Usar altas doses de levofloxacino no esquema, pois aumenta o seu poder bactericida
e esterilizante (ver Anexo IV).
 Caso haja intolerância a levofloxacino, recomenda-se usar moxifloxacino em substituição.

 A etionamida é um fármaco que pode levar à intolerância digestiva com certa
frequência. Considerar o seu uso em horários alternativos e medicamentos
sintomáticos para melhorar a sua tolerabilidade.
 Caso haja intolerância à etionamida, recomenda-se usar a linezolida em substituição.

 Uso de pirazinamida e/ou etambutol está condicionado à probabilidade de eficácia,
principalmente considerando o histórico terapêutico.
Resistência extensiva (XDR)

O esquema de tratamento para TB com resistência extensiva depende principalmente do

histórico de tratamento e do padrão de resistência apresentado ao TS. Grande parte
desses pacientes possuem anos de tratamento para TB, com abandonos frequentes e
sucessivas falhas terapêuticas, por isso a grande dificuldade e limitação nos esquemas de
tratamento disponíveis (ver capítulo Tratamento da tuberculose drogarresistente).
Pacientes com histórico de falência ao primeiro esquema de TB MDR se comportam como

TB XDR, mesmo sem comprovação pelo TS, pois apresentam falência aos principais fármacos
para o tratamento da TB MDR. Pacientes TB MDR com resistência à fluoroquinolona ou ao
injetável de segunda linha (TB pré XDR) também possuem pior prognóstico, por isso é
importante o fortalecimento do esquema terapêutico proposto, além de ser fundamental
em todas as situações a adesão ao tratamento.
156
Como esquema padronizado para TB XDR ou falência ao esquema TB MDR, recomenda-se
(Quadro 45):
QUADRO 45 – Esquemas padronizados para TB XDR
FALêNCIA AO ESQUEMA DE TB DR ESQUEMA PROPOSTO
8 Cm3 Lfx Trd E Z/10 Lfx Trd E

8Am3 Mfx Lzd Cfz PAS Hh/4 Mfx Lzd Clz PAS Hh/6 Mfx Lzd Cfz PAS Hh 1
8 Cm3 Lfx Trd Et Z/10 Lfx Trd Et
Fonte: Adaptado de OMS, 2014, 2015.

Cm – Capreomicina; Lfx – Levofloxacino; Trd – Terizidona; E – Etambutol; Z – Pirazinamida; Am – Amicacina;
Mfx – Moxifloxacino; Lzd – Linezolida; Clz – Clofazimina; PAS – Ácido Paraminossalicílico; Hh – Isoniazida em altas
doses.
1
Observações:
 Falência ao primeiro tratamento de TB MDR corresponde à ausência de conversão
bacteriológica e de melhora clínica após 8 meses de tratamento, para pacientes que
não tenham usado fármacos de segunda linha previamente.
 Sugere-se o uso de amicacina, porém sem contá-la como medicamento eficaz, pela
possibilidade de resistência cruzada com a capreomicina.
 Sugere-se o uso do moxifloxacino, porém não o considerar como medicamento

eficaz, pela possibilidade de resistência cruzada com o levofloxacino.
 Utilizar linezolida por pelo menos 12 meses, suspender seu uso precocemente caso
presença de efeitos adversos maiores (ver capítulo de reações adversas).
 Avaliar o prolongamento da fase de manutenção, caso não haja a conversão

bacteriológica até o final da fase intensiva, totalizando 24 meses de tratamento.

 Verificar, no histórico terapêutico, a possibilidade de uso de outros medicamentos,
como a etionamida.
 Considerar também a avaliação cirúrgica adjuvante.
7.7. ESQUEMAS INDIVIDUALIZADOS

É possível a elaboração de esquemas individualizados para qualquer padrão de
resistência, pois haverá situações de toxicidade, alergias, intolerâncias, comorbidades,
que indicarão uma substituição de medicamentos em esquemas individualizados.
Considerar sempre as recomendações para a utilização racional dos medicamentos, em
um desenho de esquema com possibilidade de eficácia.
Contar com a experiência dos médicos validadores (especialistas) para suporte ao

desenho de esquema mais adequado ao caso.
157
Montar o esquema individualizado conforme as recomendações descritas a seguir.
 Um esquema para TB DR deve ser composto por pelo menos cinco medicamentos,
sendo que quatro devem ser do grupo central (grupo A ao C) com atividade efetiva
que, preferencialmente, não tenham sido utilizados anteriormente (Quadro 39).
 Quando não for possível completar cinco medicamentos com o grupo central (A ao
C), incluir o grupo D3.
 A isoniazida em altas doses (D1) poderá ser considerada como medicamento

adicional em pacientes com baixa resistência a ela (Quadro 39) (mutação inhA).
 Pacientes com histórico de tratamentos anteriores deverão ser avaliados individual-

mente, conforme as medicações já utilizadas e os resultados dos TS.
 Histórico terapêutico: avaliação dos medicamentos usados em esquemas anteriores,

tempo de uso e os respectivos desfechos:
❱› abandono definitivo e tratamento completo: possibilidade de sensibilidade;

❱› irregularidade e falência: possibilidade de resistência.
 Teste de sensibilidade e possibilidade de resistências cruzadas entre: as rifamicinas,
as fluoroquinolonas, os injetáveis de segunda linha e a isoniazida com a etionamida
(Anexo VII).
 Considerar também a avaliação cirúrgica adjuvante.
7.8. SITUAÇÕES ESPECIAIS
7.8.1. Tuberculose drogarresistente em crianças

Geralmente, os casos de TB DR em crianças são decorrentes do contato com uma pessoa
com TB DR entre seus familiares, adquirindo um TB DR primária. Como no momento
do diagnóstico da TB não se sabe se a criança adquiriu a TB sensível ou resistente (quando
diagnóstico clínico, sem confirmação laboratorial), recomenda-se guiar o tratamento da
criança conforme o TS do caso índice.
É limitada a experiência, no tratamento prolongado de crianças, com fármacos utilizados nos

esquemas para TB DR. É importante considerar os riscos e benefícios de cada um, assim
como o seu valor para a eficácia do regime. Crianças geralmente toleram bem os
medicamentos antiTB, inclusive os de segunda linha.
Embora as fluoroquinolonas sejam capazes de retardar o desenvolvimento cartilaginoso

em animais de experimentação, similares efeitos em humanos não foram demonstrados.
Sempre que possível, deve-se confirmar bacteriologicamente o diagnóstico de TB DR por

meio do TRM-TB e/ou cultura com TS. Na indisponibilidade da confirmação laboratorial
da criança, adaptar o esquema terapêutico da criança ao padrão de resistência do caso
índice, ajustando-o à faixa de peso (Anexos IV, V e VI).
158
7.8.2. Tuberculose drogarresistente em gestantes e lactantes
A toda mulher em idade fértil deve ser ofertado o teste de gravidez antes do início do
tratamento para TB DR. Às pacientes não gestantes, recomenda-se evitar a gestação
durante todo o período de tratamento.
As gestantes devem ser cuidadosamente avaliadas levando-se em consideração a idade

gestacional e a severidade da doença. A presença de gravidez, entretanto, não é contra-
indicação absoluta para o tratamento de TB DR, pois a doença, se não tratada,
representa grande risco para a grávida e para o concepto. O risco e o benefício do
tratamento devem ser cuidadosamente avaliados, sendo o principal objetivo a conversão
bacteriológica para proteção da mãe e da criança, antes e depois do nascimento.
Existe uma larga experiência com o uso seguro dos fármacos orais de primeira linha
na gestante. Para o uso dos fármacos de segunda linha, a experiência não é tão extensa;
porém, com base nos conhecimentos atuais, a maioria deles é usada, com relativa
segurança, considerando-se principalmente o risco versus benefício (KRITSKI et al.,
1996).
Como a maioria dos efeitos teratogênicos ocorre no primeiro trimestre da gestação, o

início do tratamento poderá ser adiado para o segundo trimestre, a menos que haja
comorbidades, como a infecção pelo HIV ou risco de morte.
Recomenda-se o uso cauteloso, considerando os riscos versus benefícios para os seguintes

medicamentos (Anexo I e II) (DONALD; VAN HELDEN, 2011; KRITSKI et al., 1996; TEIXEIRA et al.,
2001):
 Aminoglicosídeos e polipeptídio: não usar pela possibilidade de dano auditivo no VIII

par craniano do feto. Avaliar a necessidade do seu uso após o parto. Considerar
a utilização do polipeptídeo (capreomicina) após o primeiro trimestre quando
doença avançada e risco para a gestante.

 Terizidona: pode ser usada com segurança. Estudos em animais não documentaram
toxicidade e não há referência à teratogenicidade.
 Fluoroquinolonas: não apresentam efeito teratogênico. A experiência com uso
prolongado é limitada, porém, por ser bactericida e esterelizante, seu benefício
pode superar os riscos.
 Etambutol: pode ser utilizado com segurança.

 Pirazinamida: pode ser utilizada, pois a experiência nacional de mais de quatro
décadas com RHZ não revelou risco no seu uso.
 Linezolida: não é recomendado o uso rotineiro durante a gravidez e amamentação.
O risco potencial em humanos é desconhecido. Quando seu uso for considerado
essencial, julgar o risco versus benefício.
 Clofazimina: não é recomendado o uso rotineiro durante a gravidez e amamentação.
Atravessa a barreira placentária e pode causar alterações na coloração do feto,
além do risco de teratogenicidade, por retardo da ossificação craniana. O
medicamento também é excretado pelo leite materno.
159
 PAS: Anomalias congênitas foram observadas quando o PAS foi utilizado no primeiro
trimestre de gestação. Se necessário, usá-lo a partir do segundo trimestre.
 Etionamida: não deve ser usada durante a gestação, devido aos efeitos de terato-
genicidade.
Observações:
 Utilizar a piridoxina (100 mg/dia) para todas que utilizarem: terizidona, linezolida
ou isoniazida.
 Quando possível, a mãe bacilífera deve evitar permanecer no mesmo ambiente que
o recém-nato até que seu escarro se torne negativo. Alternativamente, o uso de
máscaras cirúrgicas e a amamentação em locais ventilados podem ser considerados.
7.8.3. Tuberculose drogarresistente na insuficiência renal

Nos pacientes nefropatas é necessário conhecer a taxa de depuração de creatinina (clearance)
antes de iniciar o esquema terapêutico, para que seja realizado o ajuste das doses dos
medicamentos que apresentem eliminação renal (Quadro 25).
No Anexo III, encontram-se os ajustes nas doses e frequências dos medicamentos reco-
mendados para pacientes com clearance de creatinina menor que 30 ml/min ou para pacientes
em hemodiálise. Os medicamentos deverão ser administrados após a hemodiálise, na
maioria dos casos, três vezes por semana.
7.8.4. Tuberculose drogarresistente em hepatopatias

Os medicamentos de primeira linha que podem causar dano hepático são, por ordem de
toxicidade: pirazinamida, isoniazida e rifampicina (ver capítulo Tratamento da tuberculose).
Dentre os medicamentos de segunda linha, etionamida, protionamida e PAS podem causar
hepatotoxicidade. As fluoroquinolonas raramente causam dano hepático.
Em caso de hepatopatia prévia, o esquema de multirresistência poderá ser utilizado sem

a pirazinamida na sua composição. Caso haja hepatotoxicidade durante o tratamento,

suspender o tratamento até que as enzimas hepáticas fiquem menor que três vezes o
limite da normalidade e reintroduzir o esquema sem o medicamento responsável.
7.8.5. Tuberculose drogarresistente em pessoas vivendo com HIV

O tratamento para a TB DR em pessoas que vivem com HIV é semelhante aos não
infectados pelo HIV. A atenção deverá ser redobrada para o aparecimento dos efeitos
adversos, mais frequentes nesses pacientes em decorrência da concomitância de outros
esquemas terapêuticos, além das interações medicamentosas, muito frequentes nesses
casos (ver capítulo Reações Adversas e Interações Medicamentosas).
160
A introdução da terapia antirretroviral tem um impacto importante na melhora da
sobrevida das PVHIV, sendo indicada na segunda semana naqueles com contagem
de LT-CD4+ < 50 cels/mm3 ou na oitava semana naqueles com LT-CD4+ superior a 50
cels/mm3 (ver capítulo Esquemas de Tratamento para a Tuberculose).
7.9. SEGUIMENTO DO TRATAMENTO DA

O acompanhamento clínico, psicológico, nutricional, social e a vigilância dos efeitos
adversos devem ser periódicos. O TDO nesses casos é recomendado e deve ser realizado
de forma compartilhada com a atenção básica.
A avaliação clínica/laboratorial periódica será realizada pela referência terciária. O

monitoramento pela atenção básica através do TDO é permanente, quando poderão ser
observados e encaminhados efeitos adversos e/ou outras intercorrências (Quadro 46).
Durante o seguimento do tratamento, com a avaliação clínica e frente aos exames

complementares, poderão ser diagnosticadas as falências ao tratamento. A falência é
caracterizada por:
 ausência de conversão bacteriológica e de melhora clínica após 8 meses de

tratamento usando fármacos de segunda linha;
 reversão bacteriológica (duas culturas positivas) e piora clínica, após evolução favo-
rável inicial.
Quando identificada a falência, reavaliar o esquema de tratamento e proceder com a mudança

do esquema vigente (no caso de esquema de tratamento da TB MDR, modificar para
esquema de TB XDR).

QUADRO 46 – Consultas clínicas e exames de seguimento durante o tratamento de TB DR
PROCEDIMENTOS FREQUêNCIA
Consultas Mensal ou com maior frequência a critério clínico
Avaliação da adesão Mensal
Baciloscopia Mensal
Cultura Mensal até a conversão, depois, trimestral
No caso de baciloscopia e/ou cultura positivas no 6º mês de tratamento

Teste de Sensibilidade
ou quando houver suspeita de falência.
Radiografia de tórax Quadrimestral ou com maior frequência a critério clínico
161
Observações:
 Considerar a realização de outros exames complementares para o monitoramento
clínico durante o tratamento, tais como: hemograma completo, eletrólitos, função
hepática, função renal, eletrocardiograma, audiometria, exames para avaliação
da acuidade visual, dentre outros de acordo com a evolução clínica e presença de
comorbidades.
162
8. Tratamento da Infecção Latente pelo
M. tuberculosis (ILTB)
8.1. INTRODUÇÃO
Pessoas infectadas pelo M. tuberculosis que não apresentam TB ativa são identificadas
como portadores da Infecção Latente pelo M. tuberculoisis (ILTB). O tratamento da ILTB
é uma importante estratégia para prevenção do adoecimento em populações com risco de
desenvolver a doença, tais como contatos de casos de TB pulmonar bacilífera, pessoas vivendo
com HIV e demais situações com comprometimento da imunidade, entre outras (ver
capítulo Diagnóstico). As projeções da OMS mostram que a prevenção da tuberculose
ativa com o tratamento da ILTB é uma das principais estratégias para a redução da taxa
de incidência da doença, para o alcance das metas da Estratégia pelo Fim da
Tuberculose.
É importante salientar que antes de se efetuar o tratamento da ILTB deve-se sempre investigar
sinais e sintomas clínicos sugestivos de tuberculose ativa e, na presença de qualquer suspeita,
investigar a tuberculose ativa e não tratar a ILTB nesse momento.
8.2. PREVENÇÃO DA INFECÇÃO PELO M. TUBERCULOSIS

OU QUIMIOPROFILAXIA PRIMÁRIA
Recém-nascidos (RN) expostos a casos de TB pulmonar ou laríngea podem ser infectados pelo
M. tuberculosis (MTB) e desenvolver formas graves da doença. Nessas situações, recomenda-

-se a prevenção da infecção pelo MTB. O RN não deverá ser vacinado com a BCG ao
nascer. Recomenda-se utilizar a isoniazida (H) por três meses e, após esse período, faz-se
a prova tuberculínica (PT). Se o resultado da PT for ≥ 5mm, a H deve ser mantida por mais
três meses, completando seis meses de tratamento, e o RN não deverá ser vacinado para
BCG, uma vez que já apresenta resposta imune ao bacilo da tuberculose (WHO, 2014).
Caso resultado da PT < 5mm, a H deve ser interrompida e a vacinação para BCG efetuada
(ver figura 10).
Caso o RN tenha sido inadvertidamente vacinado, recomenda-se o uso de H por seis meses
e não está indicada a realização da PT. Avaliar individualmente a necessidade de
revacinar para BCG após esse período, já que a H é bactericida e pode interferir na
resposta imune aos bacilos da BCG efetuada.
163
Observações:
 Pela facilidade posológica, pode-se utilizar a rifampicina (R) suspensão pediátrica
ao invés da H. Nessa situação, usar a R por três meses e aplicar a PT. Caso o
resultado for ≥ 5mm, a R deve ser mantida por mais um mês; caso < 5mm,
suspender a R e vacinar com BCG.
 Antes de iniciar a quimioprofilaxia (QP) primária, afastar tuberculose no RN e,
quando o caso fonte for a mãe, avaliar a possibilidade de TB congênita (ver capítulo
de diagnóstico de tuberculose na infância).
 Não há contraindicações à amamentação, desde que a mãe não seja portadora de
mastite tuberculosa. É recomendável o uso de máscara cirúrgica ao amamentar e ao
cuidar da criança enquanto a baciloscopia do escarro se mantiver positiva.
FIGURA 10 – Fluxograma prevenção da infecção tuberculosa em recém-nascidos
Recém-nascido coabitante de caso índice bacilífero
Iniciar QP primária (H ou R)
3 meses depois
– fazer PT
PT ≥ 5mm PT < 5mm

Suspender
Manter o tratamento por mais três meses (H) ou um mês (R) o tratamento
e não vacinar e vacinar para BCG
com a BCG
164
8.3. TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE
O tratamento da ILTB reduz o risco de adoecimento por TB ativa. O tratamento da ILTB

com H reduz em 60% a 90% esse risco. Essa variação se deve à duração e à adesão ao
tratamento (INTERNATIONAL, 1982; SMIEJA et al., 2000). Estudos com outros fármacos
mostraram resultados semelhantes ao da H, com maior segurança (menos efeitos adversos
graves), ampliando a disponibilidade de esquemas para o tratamento da ILTB.
8.4. INDICAÇÕES DE TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE
A indicação do tratamento da ILTB depende (PAI; MENZIES, 2009; RIEDER; OTHERS, 1999):
 do resultado da PT ou do IGRA
 da idade;
 da probabilidade de ILTB; e
 do risco de adoecimento.
Os grupos com indicação de tratamento são descritos nos subitens apresentados a seguir.
8.4.1. Crianças (< 10 anos de idade) contatos de casos

pulmonares
O tratamento da ILTB em crianças está indicado quando:
 PT ≥ 5mm ou IGRA positivo – em crianças, independentemente do tempo decorrido

da vacinação por BCG (WHO, 2013b, 2014).
O efeito da BCG sobre o resultado da prova tuberculínica reduz com o passar do tempo,

principalmente se a BCG foi feita antes de um ano de idade. A idade na qual a última BCG
foi realizada é o principal determinante do seu efeito sobre a prova tuberculínica
(FARHAT et al., 2006; MENZIES; VISSANDJEE; AMYOT, 1992). Desta forma, para quem foi
vacinado até o primeiro ano de vida e não foi revacinado, como é o caso da maior parte da
população no Brasil, a prova tuberculínica com resultado PT ≥ 5mm deve ser interpretada
como infecção latente, de maneira semelhante em adultos e crianças.
Crianças contato com até 5 anos de idade devem ter a investigação e o tratamento da ILTB prio
165
Observações:
 Os IGRAs não são recomendados para crianças < 2 anos de idade. Além disso,
apresentam ≥ 10% de resultados indeterminados em menores de 5 anos de idade,
principalmente sob condições imunossupressoras (STARKE; DISEASES, 2014).
 Crianças com morbidades como infecção pelo HIV, pré-transplante de órgãos ou que
iniciarão terapia imunossupressora deverão também ser avaliadas com PT, mesmo
sem história de contato com tuberculose. Quando a PT for ≥ 5mm, serão
consideradas infectadas pelo MTB e deverão fazer o tratamento da ILTB.
8.4.2.Adultos e adolescentes
Em adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade) com ILTB, a relação risco-benefício do
tratamento com H deve ser avaliada. A idade é um dos fatores de risco para
hepatoxicidade pela H (DOSSING et al., 1996; SENARATNE et al., 2006). Desse modo, em
pessoas com 50 anos ou mais, recomenda-se o tratamento da ILTB com R. As indicações para o
tratamento da ILTB são:
 PT ≥ 5mm ou IGRA positivo

❱› PVHIV (ver especificidades abaixo em item Situações especiais);
❱› contatos adultos e adolescentes (≥ 10 anos) (ver capítulo Controle de Contatos);
❱› alterações radiológicas fibróticas sugestivas de sequela de TB;
❱› uso de inibidores do TNF-α (preferencialmente antes da sua utilização);
❱› uso de corticosteroides (equivalente a > 15 mg/dia de prednisona por mais de 1 mês);
e
❱› pré-transplante que fará uso de terapia imunossupressora.
 PT ≥ 10mm ou IGRA positivo

❱› Silicose;
❱› neoplasia de cabeça e pescoço, linfomas e outras neoplasias hematológicas;
❱› insuficiência renal em diálise;
❱› neoplasias com quimioterapia imunossupressora;

❱› diabetes mellitus;
❱› baixo peso (< 85% do peso ideal);
❱› tabagistas (> 20 cigarros/dia); e
❱› calcificação isolada (sem fibrose) na radiografia.
 Conversão (2a PT com incremento de 10mm em relação à 1a PT)

❱› Contatos de TB confirmada por critério laboratorial;
❱› profissional de saúde;
❱› profissional de laboratório de micobactéria; e
166
❱› trabalhador do sistema prisional e de instituições de longa permanência.
8.5. SITUAÇÕES ESPECIAIS
8.5.1. Gestantes
Recomenda-se postergar o tratamento da ILTB para após o parto. Em gestante com
infecção pelo HIV, tratar a ILTB após o terceiro mês de gestação. Utilizar o mesmo
algoritmo de diagnóstico, incluindo as indicações para realização da radiografia de tórax
(ver capítulo de Controle de Contatos).
8.5.2. Pessoas vivendo com HIV

Dentre as estratégias definidas como prioritárias pela OMS, está a ampliação do acesso ao
tratamento da ILTB entre pessoas vivendo com HIV. O rastreamento regular da TB ativa e
o tratamento da ILTB constituem a medida de maior impacto para reduzir a
morbimortalidade por TB nas PVHIV (WHO, 2013b). As PVHIV devem ter prioridade no
tratamento da ILTB e as indicações de tratamento são:
 PVHIV com radiografia de tórax normal e:

❱› contagem de LT-CD4+ ≤ a 350 céls/mm³, independentemente da PT ou IGRA (WHO,
2018b) ou quando contagem de CD4 ainda desconhecida;
❱› contagem de LT-CD4+ > 350 céls/mm³ com PT ≥ 5mm ou IGRA positivo (GOLUB
et al., 2014);
❱› contato intradomiciliar ou institucional de pacientes com TB pulmonar ou

laríngea, independentemente do resultado da PT ou do IGRA; e
❱› registro documental de ter tido PT ≥ 5mm ou IGRA positivo e não submetido ao

tratamento da ILTB na ocasião (BUCHER et al., 1999).
 PVHIV com radiografia de tórax com cicatriz radiológica de TB, sem tratamento

anterior para TB, independentemente do resultado da PT (desde que afastada a
possibilidade de TB ativa).
8.5.3. Contatos de tuberculose com resistência

extensiva ou tuberculose multirresistente
Até o momento não há evidência suficiente para o tratamento da ILTB nessa população.
Recomenda-se a avaliação de contatos de TB MDR ou TB XDR para a identificação de
possíveis casos de TB ativa e de ILTB. Quando ILTB for identificada, recomenda-se o
acompanhamento periódico por pelo menos dois anos a fim de se identificar
precocemente sinais de TB ativa.
Os contatos de casos de outros tipos de TB drogarresistente deverão ser avaliados

individualmente, considerando a efetividade da rifampicina ou isoniazida no caso fonte.
Nessa situação, recomenda-se, idealmente, proceder com a avaliação dos contatos nas
unidades de referência para tuberculose.
167
8.6. REGIMES TERAPÊUTICOS E TEMPO DE TRATAMENTO
DA INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS
Regime com isoniazida (H):

 Indicação para utilização do fármaco: a H deve ser o esquema preferencial para
tratamento da ILTB, considerando a longa experiência da sua utilização no país. Em
hepatopatas, crianças (< 10 anos de idade), pessoas acima de 50 anos de idade e no
caso de intolerância à H, deve-se dar prioridade a outros regimes.
 Dose:
❱› Adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade): 5 a 10 mg/kg/dia de peso até a
dose máxima de 300mg/dia.
❱› Crianças (< 10 anos de idade): 10 mg/Kg/dia de peso até dose máxima de 300mg/dia.
 Tempo de tratamento: 6 ou 9 meses (WHO, 2018b).
No regime de tratamento com H, o mais importante é o número de doses e não somente o

tempo de tratamento. Recomenda-se a utilização de 270 doses que poderão ser tomadas
de 9 a 12 meses (COHN et al., 2000; PROPHYLAXIS; THOMPSON, 1982). Considerar a utilização
de 180 doses, que deverão ser tomadas entre 6 e 9 meses em casos individuais, após
avaliação da adesão. Há evidências de que o uso de 270 doses protege mais do que o uso
de 180 doses (COMSTOCK, 1999). Esforços devem ser feitos para que o paciente complete
o total de doses programadas.
Regime com rifampicina (R)

 Indicação para utilização do fármaco: o regime com R é preferencial em indivíduos
com mais de 50 anos de idade, crianças (< 10 anos de idade), hepatopatas (Menzies
D.2008 Nov 18;149(10):689–97), contatos de monorresistentes à H e intolerância à H.
A R está contraindicada nas PVHIV em uso de inibidores de protease ou de
Dolutegravir (ver cap. Interações medicamentosas), nessas situações preferir a
utilização da H.
 Dose:
❱› Adultos e adolescentes (> 10 anos de idade): 10 mg/kg/dia de peso até a dose
máxima de 600 mg por dia.
❱› Crianças (< 10 anos): 15 (10-20) mg/kg/dia de peso até a dose máxima de 600
mg por dia.
 Tempo de tratamento: 4 meses.
No regime de tratamento com R, recomenda-se a utilização de no mínimo 120 doses que

deverão ser tomadas idealmente em 4 meses, podendo-se prolongar até 6 meses e, da
mesma maneira que o tratamento com H, o mais importante é o número de doses e não
somente o tempo de tratamento. Esforços devem ser feitos para que o paciente complete
o total de doses programadas no tempo estipulado (DASKALAKI et al., 2011; FRESARD et al.,
2011).
168
8.7. SEGUIMENTO DO TRATAMENTO DA INFECÇÃO LATENTE
PELO M. TUBERCULOSIS
Todas os medicamentos deverão ser administrados em tomada única, preferencialmente
em jejum (uma hora antes ou duas horas após o café da manhã).
Informar que a urina e, eventualmente, outros líquidos orgânicos ficarão alaranjados.
O paciente deve passar por consulta médica em intervalos regulares de 30 dias, em que
será avaliada e estimulada a adesão. Também deverá ser feito o monitoramento clínico de
efeitos adversos. Intervalos regulares de até 60 dias entre as consultas poderão ser
pensados nos pacientes que apresentem boa adesão e baixo risco de hepatotoxicidade.
Durante todo o tratamento e após seu término, os pacientes deverão ser orientados a
procurar a unidade de saúde em caso de aparecimento de efeitos adversos (quando em
tratamento) e sintomas sugestivos de TB (durante e após o tratamento).
A realização das provas de função hepática pode ser necessária, após avaliação médica,
quando identificado alto risco de hepatotoxicidade, como no caso de alcoolistas, uso de
outros medicamentos hepatotóxicos ou com infecção crônica por hepatite B ou C.
No caso de identificação de abandono do tratamento (R – dois meses sem a medicação,

consecutivos ou não; H – três meses sem medicação, consecutivos ou não), proceder com
a avaliação clínica e, afastada a possibilidade de TB ativa, avaliar o risco-benefício do
reinício do tratamento, principalmente nas situações consideradas de risco elevado de
má adesão. Para efeito de retomada do tratamento, considerar doses/tempo efetuado.
De maneira geral, após dois/três meses de interrupção, caso avaliação positiva para reinício
do tratamento da ILTB, realizar radiografia de tórax e reiniciar o tratamento sem contar
os meses anteriores realizados.
Não se recomenda repetir o tratamento da ILTB em pessoas que já se trataram para TB

ou que já fizeram o curso completo de tratamento da ILTB, a não ser quando for
identificada nova exposição de risco, como no caso das PVHIV em contato com caso fonte
bacilífero.
Diversas evidências indicam que, quando adequadamente indicado e utilizado, não há associaçã
aos medicamentos, a não ser quando utilizado como monoterapia em pacientes que possuam TB
169
Notificação de casos de ILTB
O tratamento da ILTB não é de notificação compulsória, porém recomenda-se a
notificação em ficha específica nacional (ver capítulo Vigilância Epidemiológica).
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176
Anexos
ANEXO I – SEGURANÇA DOS FÁRMACOS ANTITB EM GESTANTES

MEDICAMENTO SEGURANÇA1 COMENTÁRIOS
Usar com cautela quando essencial.

Ácido Paraminossalissílico C
Não é considerado teratogênico.
Não recomendado. Toxicidade no

Amicacina D
desenvolvimento fetal (surdez congênita).
Bedaquilina B Não recomendado. Estudos limitados.
Toxicidade possível ao feto. Utilizar criteriosamente

Capreomicina C após o primeiro trimestre de gestação, quando não
for possível a substituição por outro medicamento.
Claritromicina C Usar com cautela quando essencial.
Clofazimina C Não recomendado. Estudos limitados.
Evitar uso. Toxicidade no desenvolvimento

Estreptomicina D
fetal (surdez congênita).
Etambutol B Experiências em grávidas demonstram segurança.
Uso contraindicado. Efeito teratogênico foi

Etionamida C evidenciado em animais. O efeito adverso
apresentado não justifica seu uso.
Fluoroquinolonas
Usar com cautela quando essencial. O
(Levofloxacino e C
efeito adverso apresentado justifica seu
Moxifloxacino)
uso.
Experiências em grávidas demonstram
Isoniazida C
segurança. Usar piridoxina (vitamina B6) durante
gestação.

Linezolida C Não recomendado. Estudos limitados.
Pirazinamida C Experiências em grávidas demonstram segurança.
Rifabutina B Não recomendado. Estudos limitados.
Rifampicina C Experiências em grávidas demonstram segurança.
Usar somente quando benefícios superam os riscos,

Rifapentina C
dados ainda limitados.
Usar com cautela, sem experiência em grávidas,

Terizidona C
estudos em animais não demonstraram toxicidade.
Fonte: Tabela adaptada The PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis, 2nd
Edition. Partners In Health. Boston, USA. USAID TB CARE II. 2013 e OMS 2014.
1
Classificação quanto à segurança do uso em gestantes: A – segurança estabelecida em estudos com humanos;
B – segurança presumida por estudos em animais; C – segurança incerta, sem estudos em humanos. Estudos em
animais demonstraram alguns efeitos adversos; D – não recomendado, evidência de risco em humanos, usar
somente quando essencial.
177
ANEXO II – SEGURANÇA DOS FÁRMACOS ANTITB EM LACTANTES
MEDICAMENTO SEGURANÇA DURANTE ALEITAMENTO
Ácido
Uso criterioso, excretado pelo leite materno.
Paraminossalissílico
Amicacina Pode ser usada durante amamentação.
Bedaquilina Não recomendada.
Capreomicina Uso com cautela.
Claritromicina Uso criterioso, excretado no leite materno.
Uso criterioso, excretado no leite materno, causa

Clofazimina
hiperpigmentação do lactante.
Estreptomicina Seguro durante amamentação.
Etambutol Seguro durante amamentação.
Uso criterioso. Excretado pelo leite materno. Em caso de amamentação,

Etionamida
é recomendado utilizar vitamina B6 no lactente1.
Fluoroquinolonas
(Levofloxacino e Uso criterioso, excretado pelo leite materno.
Moxifloxacino)
Medicamento seguro, excretado pelo leite materno. Recomendado

Isoniazida
usar vitamina B6 no lactente*.
Linezolida Não recomendada.
Pirazinamida Seguro durante amamentação.
Rifabutina Não recomendada. Estudos limitados.
Rifampicina Seguro durante amamentação.
Rifapentina Dados ainda limitados, evitar uso.

Seguro durante amamentação. Recomendado usar vitamina B6 no

Terizidona
lactente*.
Fonte: Tabela adaptada The PIH Guide to the Medical Management of Multidrug-Resistant Tuberculosis, 2nd
Edition. Partners In Health. Boston, USA. USAID TB CARE II. 2013 e WHO 2015.
1
Piridoxina no lactente: 1 a 2 mg/kg/dia com variação de 10 a 50 mg/dia. Somente indicada quando
amamentação exclusiva.
178
ANEXO III – AJUSTE DOS MEDICAMENTOS EM NEFROPATAS1
MEDICAMENTO AJUSTE EM IR (CLEARENCE < 30ML/MIN)
Ácido
4g/dose, duas vezes ao dia (dose máxima) (não usar apresentação com
Paraminossalissílico
sódio).
Amicacina 12 a 15mg/kg/dose duas a três vezes por semana.
Nenhum ajuste é necessário. Usar com cautela caso

Bedaquilina
comprometimento renal severo.
Capreomicina 12 a 15mg/kg/dose duas a três vezes por semana.
Claritromicina 500mg uma vez ao dia.
Clofazimina Nenhum ajuste é necessário.
Estreptomicina 12 a 15mg/kg/dose duas a três vezes por semana.
Etambutol 15 a 25 mg/kg/dose, três vezes por semana.
Etionamida Nenhum ajuste é necessário.
Isoniazida Nenhum ajuste é necessário.
Levofloxacino 750 a 1000 mg/dose, três vezes por semana.
Linezolida Nenhum ajuste é necessário.
Moxifloxacino Nenhum ajuste é necessário.
Pirazinamida 25 a 35 mg/kg/dose, três vezes por semana.
Rifabutina Nenhum ajuste é necessário. Avaliar toxicidade periodicamente.
Rifampicina Nenhum ajuste é necessário.

Rifapentina Nenhum ajuste é necessário.
Terizidona 250 mg/dose diariamente ou 500 mg/dose três vezes por semana.
Fonte: Adaptado de WHO, 2015.

1
Toda medicação deverá ser feita preferencialmente após a diálise.
179
ANEXO IV – TABELA POSOLÓGICA DOS MEDICAMENTOS PARA
ADULTOS E ADOLESCENTES (≥ 10 ANOS DE IDADE)
FAIXAS DE PESO
MEDICAMENTOS 30 a 35 kg 36 a 45 kg 46 a 55 kg 56 a 70 kg > 70 Kg
DOSE
Mg/dia Mg/dia Mg/dia Mg/dia Mg/dia
Amoxicilina e 80 mg/Kg/dia
clavulanato de (dividido em 2600 2600 2600 2600 2600
potássio1 duas doses)
Clofazimina 100 mg/dia 100 100 100 100 100
Etambutol 15-25 mg/Kg/dia 800 800 800 a 1200 1200 1200
Etionamida 15-20 mg/Kg/dia 500 500 750 750 1000
Imipenem/
1000mg imipenem/1000mg de cilastatina duas vezes ao dia
cilastatina2
Isoniazida
4-6 mg/Kg/dia 150 200 300 300 300
(dose habitual)
Isoniazida
15-20 mg/Kg 300 400 400 600 600
(altas doses)3
Levofloxacino 10 a 15 mg/kg/dia 750 750 1000 1000 1000
Linezolida4 600mg/dia 600 600 600 600 600

2
Meropenem 1000 mg três vezes ao dia ou 2000 mg duas vezes ao dia
Moxifloxacino 400 mg/dia 400 400 400 400 400
PAS (Ácido
8g 8g 8g 8g 8g 8g
paraminossalisílico)
1000 a
Pirazinamida 20-30 mg/Kg/dia 1000 1000 1500 2000
1500
Rifabutina
(com inibidor 2,5-5mg/kg 150 150 150 150 150

de protease)5
Rifabutina
(sem uso de inibidor 5-10 mg/Kg/dia 300 300 300 300 300
de protease)
Rifampicina 8-12 mg/Kg/dia 300 300 a 600 600 600 600
Terizidona6 10-15 mg/dia 500 500 500 750 750
Fonte: Adaptado do Campanion Handbook to the WHO guidelines for the programmatic management of drug-
resistant tuberculosis. OMS.2014/015.
1
Amoxicilina/clavulanato de potássio – utilizar conjuntamente com o imipenem/cilastatina ou meropenem. Nunca
o utilizar isoladamente.
2
O Imipenem/cilastatina e o meropenem – sempre associados à amoxicilina e ao ácido clavulânico, nunca utilizá-
los isoladamente.
180
3
Isoniazida altas doses – utilizar em situações especiais de resistência à isoniazida.
4
Linezolida – quando houver efeitos adversos moderados, utilizar doses intermitentes em dias alternados. Disponível
apresentação oral e injetável.
5
Rifabutina – quando usada juntamente com inibidor de protease (coinfecção TB-HIV), a dose deve ser reduzida
para a metade.
6
Terizidona – pode-se utilizar a dose máxima de 1000mg/dia, caso bem tolerada. Pacientes com efeitos adversos
moderados poderão se beneficiar da redução da dose (500mg/dia).
ANEXO V – TABELA POSOLÓGICA DOS MEDICAMENTOS

AMINOGLICOSÍDEOS E POLIPEPTÍDEOS PARA
ADOLESCENTES (≥ 10 ANOS DE IDADE) E ADULTOS
FAIXAS DE PESO
30 a 33 34 a 40 Kg 41 a 45Kg 46 a 50Kg 51 a 70Kg > 70 Kg

MEDICAMENTOS
Kg
mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia mg/dia
12-18 mg/ 500 750

Estreptomicina1 500 500 750 1000
Kg/dia a 750 a 1000
15-20 mg/ 750

Amicacina1 500 500 a 750 750 1000 1000
Kg/dia a 1000
15-20 mg/ 750

Capreomicina1 500 500 a 750 750 1000 1000
Kg/dia a 1000
Fonte: Adaptado de OMS. 2014/015.

1
Pacientes acima de 59 anos – 10mg/Kg/dia, máximo de 750 mg/dia.
181
ANEXO VI – TABELA POSOLÓGICA DOS MEDICAMENTOS
PARA CRIANÇAS (< 10 ANOS DE IDADE)
MEDICAMENTO DOSE DOSE MÁXIMA
Isoniazida 7-15 mg/Kg/dia 300 mg/dia
Rifampicina 10-20 mg/Kg/dia 600 mg/dia
Etambutol1 15-25 mg/Kg/dia 1200 mg/dia
Pirazinamida 30-40 mg/Kg/dia 2000 mg/dia
Esterptomicina 20-40 mg/kg/dia 1000 mg/dia
Amicacina 15-30 mg/Kg/dia 1000 mg/dia
Capreomicina 15-30 mg/Kg/dia 1000 mg/dia
≤ 5 anos: 15-20 mg/Kg/dia

Levofloxacino2 750-1000 mg/dia
> 5 anos: 10-15 mg/Kg/dia
Moxifloxacino 7,5-10 mg/Kg/dia 400 mg/dia
Terizidona 10-20 mg/Kg/dia 750 mg
Etionamida 15-20 mg/Kg/dia 1000 mg
PAS (Ácido paraminossalicílico) 200-300 mg/Kg/dia 8 gr
10 mg/Kg/dia (dividida em
Linezolida 600 mg
três tomadas por dia)
Amoxicilina e 80 mg/Kg/dia (dividida 4000 mg amoxicilina e 500 mg

ácido clavulânico3 em duas tomadas por de clavulanato de potássio
dia)
Meropenem3 20-40 mg/Kg de 8/8 horas 6000 mg
Estreptomicina 15-20 mg/kg/dia 1000 mg
Amicacina 15-20 mg/kg/dia 1000 mg

Capreomicina 15-20 mg/kg/dia 1000 mg
Imipenem/cilastatina Preferir meropenem em crianças
Fonte: Adaptado de OMS 2014/2015.

1
Etambutol – quando utilizado por mais de 2 meses, preferir doses próximas a 15 mg/kg.
Levofloxacino em crianças ≤ 5 anos deve ter sua dose diária dividida em duas tomadas, pois nessa faixa etária o
2
medicamento é metabolizado mais rapidamente.

Amoxicilina/clavulanato de potássio – esse medicamento deverá ser utilizado conjuntamente com o meropenem.
3
Nunca utilizá-lo isoladamente.
182
ANEXO VII – SUMÁRIO DE RESISTÊNCIAS CRUZADAS
CONHECIDAS ENTRE OS MEDICAMENTOS ANTITB
MEDICAMENTO (OU FAMÍLIA

DESCRIÇÃO DA RESISTêNCIA CRUZADA
DE MEDICAMENTOS)
Todas as rifamicinas (rifampicina e rifabutina) apresentam

Rifamicinas
alto nível de resistência cruzada.
Alta resistência cruzada com etionamida se mutação no

Isoniazida
gene inhA.
Amicacina e canamicina possuem alta resistência cruzada.

Amicacina/canamicina podem ter resistência cruzada, se
Aminoglicosídeos associada à mutação do gene rrs (implicação clínica ainda
e polipeptídeos não definida).
Estreptomicina possui baixa resistência cruzada com amicacina/
canamicina e capreomicina.
Apresentam resistência cruzada variável, sendo as de nova

Fluoroquinolonas geração (levofloxacino, moxifloxacino e gatifloxacina) efetivas,
mesmo quando ofloxacina for resistente.
Tioamidas Resistência cruzada completa entre protionamida e etionamida.
Fonte: OMS, 2015.
183
PARTE IV
ESTRATÉGIAS
PROGRAMÁTICAS
PARA O CONTROLE
DA TUBERCULOSE
1. O Enfrentamento da Tuberculose
As metas ambiciosas dos Objetivos do Desenvolvimento Sustentável, relacionadas ao fim

da tuberculose como problema de saúde pública, têm exigido dos programas de controle
uma nova forma de enfrentar a doença.
A integralidade e o cuidado centrado na pessoa e o envolvimento de outras disciplinas e

setores tornam-se obrigatórios. É preciso enfrentar os determinantes sociais da doença,
compreendendo o complexo cenário que muitas vezes envolve a pessoa com tuberculose
e entendendo que tratar a doença requer muito mais que medicamentos. Além disso, é
fundamental reconhecer as populações mais vulneráveis ou as que estão sob risco
acrescido de adoecimento. Reduzir os danos causados pelo uso nocivo de álcool e outras
substâncias psicoativas ou minimizar o impacto ambiental em prisões superpopulosas
mostram-se tão importantes quanto o regime terapêutico. Garantir a conclusão do
tratamento em meio a inúmeras adversidades é o que tem desafiado nossos
coordenadores de programas.
Planejar e monitorar as atividades programáticas é fundamental em circunstâncias com

recursos humanos limitados ou restrições orçamentárias. Dialogar com a sociedade civil reduz
as distâncias entre os serviços e as pessoas com tuberculose e apoia o desenvolvimento
do cuidado centrado na pessoa. Somar esforços com outros setores no momento de
planejar pode otimizar o trabalho e gerar resultados surpreendentes e promissores.
Conhecer o Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como problema de saúde pública é
um bom início para repensar e definir as estratégias no território. Por outro lado, a
avaliação de estratégias programáticas por meio de pesquisas operacionais deve ser
incorporada à rotina dos programas, encorajando-os a buscar a gestão baseada em

evidências. Por fim, compartilhar experiências em um país continental e heterogêneo
pode abreviar caminhos, para serviços e/ou programas nos níveis locais, possibilitando
resultados exitosos.
O texto a seguir contém informações de populações e atividades-chave relacionadas ao

controle da TB, com o objetivo de nortear ações estratégicas nos diversos níveis de
atuação dos programas de controle de tuberculose.
187
2. Vacinação
A vacina BCG (Bacilo Calmette-Guérin) é utilizada desde a década de 1920 como medida
preventiva complementar no controle da tuberculose. A vacina previne especialmente as
formas graves da doença, como TB miliar e meníngea na criança. É uma das mais
utilizadas em todo mundo e sua incorporação nos programas de imunização teve impacto
na redução da mortalidade infantil por TB em países endêmicos.
A meta de cobertura vacinal preconizada pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI)

para BCG é a vacinação de 90% das crianças menores de um ano de idade. Nos últimos
anos, o Brasil tem apresentado resultados de cobertura vacinal acima da meta preconizada
(BRASIL, 2017a).
A vacina está disponível em aproximadamente 37 mil salas de vacinação da rede de

serviços do Sistema Único de Saúde (SUS), incluindo maternidades.
A BCG não protege indivíduos já infectados pelo M. tuberculosis e nem evita o

adoecimento por reativação endógena ou reinfecção exógena.
2.1. INDICAÇÕES
A vacina BCG está, prioritariamente, indicada para crianças de 0 a 4 anos, 11 meses e 29 dias
de idade, para:
 recém-nascidos com peso ≥ 2 kg devem ser vacinados o mais precocemente possível,

de preferência na maternidade, logo após o nascimento.
Para crianças expostas ao HIV, a vacinação BCG deve ser feita conforme as
recomendações a seguir:
 administrar ao nascimento ou o mais precocemente possível;

 crianças de até 4 anos, 11 meses e 29 dias que chegam ao serviço, ainda não
vacinadas, poderão receber BCG se assintomáticas e sem sinais de imunodepressão;
 a revacinação não é indicada;

 a partir dos 5 (cinco) anos de idade, crianças vivendo com HIV não devem ser
vacinadas, mesmo que assintomáticas e sem sinais de imunodeficiência.
188
Não se indica a realização prévia de teste tuberculínico para a administração da vacina BCG.
A partir dos cinco anos de idade, nenhuma pessoa deve ser vacinada com BCG (mesmo profission
2.2. CONTRAINDICAÇÕES
Além das contraindicações gerais a todos os imunobiológicos (ver Manual de Normas
e Procedimentos para Vacinação, MS), a vacina BCG está contraindicada nas seguintes
condições:
 crianças com neoplasias malignas;

 crianças em tratamento com corticosteroides em dose elevada (equivalente à dose
de prednisona de 2 mg/Kg/dia, para crianças até 10 kg de peso ou de 20 mg/dia ou
mais, para indivíduos acima de 10 kg de peso) por período superior a duas semanas;
 crianças em uso de outras terapias imunossupressoras (quimioterapia antineoplásica,

radioterapia, dentre outros).

2.3. ADIAMENTO DA VACINAÇÃO
Recomenda-se o adiamento da vacinação nas situações listadas a seguir:
 recém-nascidos contatos de indivíduos bacilíferos deverão ser vacinados somente

após o tratamento da TB ou da quimioprofilaxia primária. Nesses casos, deve-se
considerar os algoritmos de prevenção da infecção latente ou quimioprofilaxia
primária (ver capítulo Tratamento da Infecção Latente pelo M. Tuberculosis);
 até três meses após o uso de imunossupressores ou corticosteroides em dose elevada;

 recém-nascidos com menos de 2Kg de peso até que atinjam este peso;
 pessoas hospitalizadas com comprometimento do estado geral, até a resolução do
quadro clínico.
189
2.4. ESQUEMA DE VACINAÇÃO BCG, DOSE E VIA DE
ADMINISTRAÇÃO
O esquema de vacinação corresponde à dose única administrada o mais precocemente
possível, preferencialmente nas primeiras 12 horas após o nascimento.
A vacina BCG é administrada por via intradérmica, na inserção do músculo deltoide

direito. Essa localização permite a fácil verificação da existência da cicatriz vacinal e limita
as reações ganglionares à região axilar. Além disso, essa vacina pode ser administrada
simultaneamente com as demais vacinas do Calendário Nacional de Vacinação (BRASIL,
2016b).
A comprovação da vacinação com BCG é feita por meio do registro da vacinação no cartão
ou caderneta de vacinação, da identificação da cicatriz vacinal ou da palpação de nódulo
no deltoide direito, na ausência de cicatriz.
O quadro a seguir (Quadro 47) relaciona o volume da dose recomendada de acordo com a
faixa etária e indicações do laboratório produtor da vacina BCG (BRASIL, 2018).
QUADRO 47 – Vacina BCG e volume recomendado, conforme faixa etária e laboratório produtor
LABORATÓRIO PRODUTOR IDADE RECOMENDADA VOLUME DA DOSE
Fundação Ataulfo de Paiva (FAP) A partir do nascimento 0,1 ml
Crianças recém-nascidas até 11

0,05 ml
meses e 29 dias
Serum Institute of India Ltd. Crianças de um ano até 4 anos 11
0,1 ml
meses e 29 dias
Fonte: CGPNI/DEVIT/SVS/MS.
2.5.EVOLUÇÃO DA LESÃO VACINAL

Desde que as técnicas de reconstituição, conservação e administração da vacina sejam

realizadas corretamente, a lesão vacinal evolui da seguinte forma:
De 3 a 4 semanas, após a administração, surge um nódulo (caroço) no local; entre 4 a 5

semanas, o nódulo evolui para uma pústula (ferida com pus); em seguida, evolui para
uma úlcera (ferida aberta) de 4 a 10 mm de diâmetro; entre 6 a 12 semanas, finalmente,
forma-se uma crosta (ferida com casca em processo de cicatrização).
Em alguns casos, essa cicatrização é mais demorada, podendo prolongar-se até o quarto
mês e, raramente, ultrapassa o sexto mês. Pessoas previamente sensibilizadas com o
Mycobacterium tuberculosis apresentam evolução mais acelerada e cicatrizes de maiores
dimensões.
190
Não se deve colocar qualquer medicamento nem cobrir a úlcera resultante da evolução
normal, apenas mantê-la limpa, usando água e sabão.
O enfartamento ganglionar axilar não supurado pode ocorrer durante a evolução normal
da lesão vacinal, desaparecendo espontaneamente, sem necessidade de tratamento
medicamentoso e/ou cirúrgico (drenagem).
2.6. EVENTOS ADVERSOS
A vacina BCG pode causar eventos adversos locais, regionais ou sistêmicos, que podem ser
decorrentes do tipo de cepa utilizada, da quantidade de bacilos atenuados administrada,
da técnica de administração da vacina e da presença de imunodeficiência congênita ou
adquirida.
As lesões locais e regionais são as mais frequentes e são, em geral:
 úlcera com diâmetro maior que 1 cm;

 abscesso subcutâneo frio ou quente;
 linfadenopatia regional supurada;
 granuloma;
 linfadenopatia regional não supurada maior que 3 cm;
 cicatriz queloide
 reação lupoide.
A úlcera com diâmetro maior que 1 cm e os abscessos podem estar associados à técnica
incorreta de administração da vacina e, quando frequentes, deve-se reavaliar o procedimento
juntamente com o profissional de saúde responsável.

Na presença de quaisquer eventos adversos, os mesmos devem ser notificados dentro das
primeiras 24 horas após a sua ocorrência, em qualquer unidade de saúde, de acordo com
as recomendações do Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos Adversos Pós-
Vacinação do Ministério da Saúde (BRASIL, 2014a).
2.7. EDUCAÇÃO PERMANENTE NOS SERVIÇOS DE

VACINAÇÃO
Quanto à organização e operacionalização da vacinação BCG, a unidade de saúde deve

considerar a capacitação permanente de vacinadores. Os conteúdos de treinamento
devem incluir os cuidados com a higienização das mãos; a conservação do diluente e do
liófilo; a reconstituição da vacina; a dose a ser administrada bem como a técnica correta
para a administração. Maiores informações sobre os procedimentos para a administração
da vacina BCG estão disponíveis no Manual de Normas e Procedimentos para Vacinação,
do Ministério da Saúde (BRASIL, 2016a)
191
Deve-se aproveitar a oportunidade da vacinação para realizar educação em saúde voltada
à prevenção da tuberculose e analisar, periodicamente, os dados de cobertura da vacina
BCG, criando estratégias para alcance e manutenção das metas propostas para cada ano.
Os programas de controle de tuberculose devem atuar em parceria com os programas de

imunização no sentido de viabilizar/monitorar procedimentos, insumos, treinamentos e
informações à população e a profissionais de saúde no que se refere a vacinação BCG. Análises
conjuntas sobre cobertura vacinal devem ser realizadas periodicamente, lembrando que
os efeitos de baixas coberturas não são imediatos. Embora não tenha caráter epidêmico,
a identificação de casos graves de tuberculose na infância deve servir de alerta para os
programas de imunização.
Treinamentos e capacitações sobre a tuberculose devem incluir abordagem sobre a

vacinação BCG.
192
3. Detecção de Casos de Tuberculose
Diagnosticar e tratar, correta e prontamente, os casos de TB pulmonar são medidas

fundamentais para o controle da doença. Esforços devem ser realizados no sentido de
encontrar precocemente o doente e oferecer o tratamento adequado, interrompendo sua
cadeia de transmissão.
A infecção ocorre a partir da inalação de partículas contendo bacilos expelidos pela

tosse, fala ou espirro da pessoa com tuberculose pulmonar ou laríngea. A pessoa que
elimina bacilos é a principal fonte de infecção. É importante lembrar que quase 90% dos
casos de tuberculose são da forma pulmonar e, destes, cerca de 72% são confirmados
laboratorialmente.
A OMS estima que o Brasil detectou 87% dos casos novos de TB para o ano de 2016 (WHO,
2017), o que reforça a necessidade de implementar ações que contribuam para aumento
da detecção de casos, levando em consideração as especificidades das populações-chave
para o controle da TB.
A busca ativa de sintomáticos respiratórios (SR) deve ser realizada permanentemente por
todos os serviços de saúde (níveis primário, secundário e terciário) e tem significativo impacto
no controle da doença.
Para diagnosticar a doença, os SR devem realizar baciloscopia direta de escarro ou Teste

Rápido Molecular para TB (TRM-TB) (ver capítulo Diagnóstico Bacteriológico). Em populações
de maior risco de adoecimento, a radiografia de tórax também pode ser incluída no
rastreamento, aumentando a sensibilidade da detecção (Quadro 45).

3.1. BUSCA ATIVA DE SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO (SR)
3.1.1. Definição da atividade

A OMS define o rastreamento sistemático para TB como a procura rotineira de pessoas
com suspeita de ter TB, em populações alvo predefinidas, usando testes ou outros
procedimentos que possam ser aplicados de modo simples e rápido (WHO, 2013a). O
rastreamento inicial pode ser baseado na busca de sintomas ou no exame radiológico,
dependendo da população sob investigação.
No Brasil, utiliza-se o rastreamento pela tosse e define-se a busca ativa de SR como a

atividade de saúde pública orientada a identificar pessoas com tosse persistente,
consideradas, portanto, com possibilidade de estar com tuberculose pulmonar ou
laríngea. A duração da tosse para identificação do SR leva em consideração o risco de
adoecimento e o acesso da
193
população aos cuidados, privilegiando muitas vezes a oportunidade de se fazer o exame
diagnóstico em detrimento do tempo da tosse.
Na avaliação de contatos de casos de TB pulmonar ou laríngea, também se realiza a busca

de SR para identificação precoce de casos da doença (ver capítulo Controle de Contatos).
Observação:
Quando o indivíduo sintomático respiratório (SR) procura o serviço de saúde para
avaliação clínica e, nesse momento, é realizado o rastreamento para a tuberculose,
considera-se essa atividade como Busca Passiva de casos de TB (mais detalhes no item
Busca Passiva de Casos).
3.1.2. Definição de Sintomático Respiratório
SINTOMÁTICO RESPIRATÓRIO NA POPULAÇÃO GERAL:

pessoa com tosse por período ≥ 3 semanas de duração.
O tempo de duração da tosse para busca ativa de SR deve considerar a população que
será investigada. No Quadro 45 foram consideradas as diferentes populações-chave para
busca ativa de SR.
3.1.3. Objetivo
O objetivo da busca ativa de SR é identificar precocemente os casos bacilíferos, iniciar o
tratamento e, consequentemente, interromper a cadeia de transmissão e reduzir a incidência
da doença a longo prazo.
3.1.4. Planejamento da busca ativa de SR

Municípios e/ou serviços que fazem a busca ativa de SR devem planejar e monitorar essa
atividade levando em conta a população local. Sintomáticos Respiratórios Esperados (SRE)
correspondem ao número de sintomáticos respiratórios que se espera encontrar em um
determinado período de tempo (1% da população geral).
É importante lembrar que, a cada 100 SR examinados, espera-se encontrar, em média, de três
a quatro doentes bacilíferos, podendo variar de acordo com o coeficiente de incidência
da região. Orientações para o cálculo do SRE com base populacional são descritas no
Anexo VIII.
O monitoramento da Busca Ativa de SR é atividade fundamental para os serviços de saúde

e/ou municípios avaliarem o desempenho da atividade de detecção de casos.
194
3.1.5. Estratégia de Busca Ativa em serviços de saúde
As estratégias de Busca Ativa de SR e de rastreamento da TB devem ser realizadas em
todos os serviços de saúde.
As principais etapas são:
 perguntar sobre a presença e duração da tosse na população alvo;

 orientar os SRs identificados sobre a coleta do exame de escarro, com especial
atenção na técnica e no local apropriado de coleta (ver capítulo Diagnóstico
Bacteriológico):
❱› coletar duas amostras de escarro, uma no momento da identificação e outra no

dia seguinte (na utilização de baciloscopia); ou
❱› coletar uma amostra de escarro no momento da identificação (na utilização de

TRM-TB).
 registrar as atividades no instrumento padronizado (livro do SR – Anexo X);

 estabelecer fluxo para atendimento dos casos positivos e negativos à baciloscopia ou
TRM-TB;
 avaliar rotineiramente a atividade da busca por meio dos indicadores sugeridos:
proporção de sintomáticos respiratórios examinados, proporção de baciloscopias ou
TRM-TB positivos e proporção da meta alcançada.
3.1.6. Estratégias de Busca Ativa em contextos específicos

As estratégias especiais de Busca Ativa descritas abaixo estão relacionadas à execução da
atividade em contextos específicos (Quadro 48).
 Avaliação de contatos de casos de TB pulmonar ou laríngea: a busca de SR deve

ser realizada entre todos os contatos de pessoas com TB pulmonar ou laríngea.

A presença de sintomas entre os contatos deve ser um critério para priorização da
avaliação (ver capítulo Controle de Contatos). Para contatos assintomáticos, ver
capítulo Controle de Contatos.
 Estratégia Saúde da Família (ESF)/Programa de Agente Comunitário de Saúde
(PACS): a Busca Ativa deve ser estendida à comunidade adscrita, com a inclusão da
identificação do SR em todas as visitas domiciliares, com o devido encaminhamento
para o rastreamento da tuberculose.
 Hospitais gerais e serviços de urgência/emergência: a Busca Ativa do SR é uma
importante medida de biossegurança para evitar que casos não diagnosticados
transitem por esses locais, oferecendo risco para pacientes e profissionais de saúde.
Nos setores de urgência e nas unidades de internação, a Busca Ativa do SR deve ser
implementada na admissão do paciente (ver capítulo Medidas de controle de
infecção da tuberculose em unidades de saúde).
 Serviços de atendimento de pessoas vivendo com HIV: em PVHIV, a Busca Ativa se

faz pelo rastreamento baseado em 4 sintomas: tosse ou febre ou emagrecimento ou
195
sudorese noturna. Além disso, é fundamental a organização dos fluxos de
atendimento dos doentes bacilíferos com o objetivo de evitar a transmissão do M.
tuberculosis. (ver capítulo Medidas de controle de infecção da tuberculose em
unidades de saúde).
 População privada de liberdade: apresenta alto risco de adoecimento por TB. A
Busca Ativa de sintomático respiratório deve ser realizada, idealmente, 2 vezes ao
ano, com o objetivo de identificar precocemente os doentes. Essa atividade tem um
importante papel no controle da TB nessa população (ver capítulo Ações
estratégicas para situações/populações especiais-PPL).
 Outras instituições fechadas como asilos de idosos, hospitais psiquiátricos, albergues
de população em situação de rua: devem incluir a busca de SR (tosse de qualquer
duração) na admissão e com periodicidade definida pelo serviço.
 População indígena: a Busca Ativa deve ser planejada em conjunto pelos programas
de controle da tuberculose locais e Distrito Sanitário Especial Indígena (DSEI) (ver
capítulo Ações estratégicas para situações/populações especiais-Indígenas).
 População em situação de rua: deve-se estabelecer na rotina da equipe de
Consultório na Rua (eCR) ou UBS convencional a Busca Ativa do SR, incluindo o
rastreamento diagnóstico e acompanhamento dos casos de TB.
QUADRO 48 – Estratégia de Busca Ativa do SR nas diferentes populações
EXAME DE
TEMPO/DURAÇÃO PERIODICIDADE RAIO X
POPULAÇÃO ESCARRO
DE TOSSE DA BUSCA ATIVA DE TÓRAX
SOLICITADO
População geral Em todas as visitas

Baciloscopia
adscrita ao 3 semanas do ACS ou outro Não
ou TRM-TB
território da ESF profissional da equipe
População geral
que procura o Em todas as visitas Baciloscopia
serviço de saúde 2 semanas do usuário ao serviço ou TRM-TB Não
(ESF, UBS ou de saúde
Hospitais)1
Contato de TB Na identificação Baciloscopia

Qualquer duração Sim
pulmonar do caso índice. ou TRM-TB
Qualquer duração.
Acrescida da inves- Sempre que visitar Baciloscopia
PVHIV2 tigação de febre ou o serviço de saúde ou TRM-TB e Sim
emagrecimento ou cultura com TS
sudorese noturna
No momento da
admissão no sistema Baciloscopia
PPL Qualquer duração prisional. Pelo menos ou Sim
uma vez ao ano ou, TRM-TB e
idealmente, a cada 6 cultura com TS
meses (em campanha)
continua
196
conclusão
EXAME DE
TEMPO/DURAÇÃO PERIODICIDADE RAIO X
POPULAÇÃO ESCARRO
DE TOSSE DA BUSCA ATIVA DE TÓRAX
SOLICITADO
Em todas as oportuni- Baciloscopia

Pessoas em Pode ser
Qualquer duração dades de contato com ou TRM-TB e
situação de rua considerado
profissionais da saúde cultura com
TS
Albergues,
Comunidades
terapêuticas de Na entrada e repetir Baciloscopia Pode ser
dependentes Qualquer duração com a periodicidade ou TRM-TB e considerado
químicos ou avaliada localmente cultura com TS
instituições de
longa permanência
Em todas as oportuni-
dades de contato com Baciloscopia Pode ser
Indígenas Qualquer duração profissionais da saúde ou TRM-TB e considerado
e nas visitas do agente cultura com TS
de saúde indígena
Baciloscopia
Profissionais Admissão e exame
Qualquer duração ou TRM-TB e Sim
de saúde médico anual
cultura com
TS
Qualquer duração
Planejar estratégias de Baciloscopia Pode ser
em situações
Imigrantes de maior busca de acordo com ou TRM-TB e considerado
a realidade local cultura com TS
vulnerabilidade
Sempre que Baciloscopia

Diabetes mellitus 2 semanas Sim
visitar o serviço ou TRM-TB
de saúde

1
Em serviços de saúde, utiliza-se a tosse por duas ou mais semanas, para identificação rápida de sintomáticos
respiratórios e com isso reduzir a transmissão do M. tuberculosis (ver capítulo de Controle de Infecção da
Tuberculose em Unidades de Saúde).
2
PVHIV – além da tosse, na presença de febre, emagrecimento ou sudorese noturna, a investigação de TB deve ser
realizada.
3.2. BUSCA PASSIVA DE CASOS
De acordo com a OMS (WHO, 2013a), a Busca Passiva está baseada na iniciativa de um
indivíduo pela procura de cuidados à sua saúde e envolve as seguintes etapas para que o
diagnóstico de tuberculose seja realizado:
 a pessoa reconhece os sintomas da TB e procura espontaneamente o serviço de

saúde (importância de a população conhecer os sintomas da doença);
 o profissional de saúde conhece os sinais e sintomas e os critérios para suspeição da

doença (importância de o profissional estar alerta para os sintomas da TB); e
197
 o profissional de saúde conhece os métodos de diagnóstico para detectar a
doença (importância de o profissional conhecer os algoritmos diagnósticos para cada
popu- lação específica).
Apesar da Busca Passiva ser relevante no controle da TB, a Busca Ativa mostra-se mais
eficaz na detecção precoce dos casos da doença. Estudo realizado na Rússia mostrou que
o tempo entre os sintomas sugestivos e o diagnóstico da TB foi menor na Busca Ativa
(1 semana), quando comparado à Busca Passiva (6,9 semanas), o que contribui também com
a diminuição do tempo de exposição do paciente bacilífero com a comunidade
(KUZNETSOV et al., 2014).
198
4. Adesão
A adesão aos tratamentos prescritos por equipes de saúde é um desafio constante. No caso
da tuberculose, a não adesão ao tratamento pode ter consequências importantes para o
paciente e para a comunidade, diminuindo a possibilidade de cura, mantendo a cadeia de
transmissão e aumentando o risco de resistência aos medicamentos e de óbitos por
tuberculose.
4.1. CONCEITO
A Organização Mundial da Saúde (WHO, 2003) define a adesão do paciente como o grau
de correspondência entre o comportamento e as recomendações acordadas com os
profissionais da saúde: tomar os remédios, seguir uma dieta e/ou executar mudanças no
estilo de vida.
Para o Ministério da Saúde (BRASIL, 2008b), a adesão é definida como “um processo
colaborativo que facilita a aceitação e a integração de um determinado regime
terapêutico no cotidiano das pessoas em tratamento, pressupondo sua participação nas
decisões sobre o mesmo”. Portanto, a adesão deve ser compreendida como um processo
de negociação entre usuários e profissionais de saúde, reconhecendo as
responsabilidades de cada um para fortalecimento da autonomia e do autocuidado
(BRASIL, 2008b).
4.2. IMPORTÂNCIA DA ADESÃO

A tuberculose é uma doença curável em praticamente todos os casos sensíveis aos
medicamentos antiTB, desde que o tratamento seja realizado corretamente.
O diagnóstico precoce, o esquema terapêutico adequado, a prescrição e o uso por tempo

corretos são princípios básicos do tratamento que, associados à boa adesão, evitam
a persistência bacteriana e o desenvolvimento de resistência aos fármacos, assegurando a
cura do paciente.
A boa adesão é parte essencial para a cura da tuberculose.
199
4.3. O PROCESSO DE ADESÃO
A adesão é um processo dinâmico e os fatores que vão interferir no seu resultado também
podem mudar ao longo do tempo. Apesar da importância da fase inicial, o serviço de
saúde deve estruturar-se para atuar nessa perspectiva durante todo o tratamento.
4.3.1. Adesão no início do tratamento

O início do tratamento parece ser um momento crucial em que as dificuldades ocorrem
com maior frequência e intensidade. É importante investir na preparação do paciente
para um bom início de tratamento. Informações claras e corretas sobre a doença e seu
tratamento, acolhimento e esclarecimento de representações negativas e o
estabelecimento de vínculo com o serviço de saúde devem ser fortemente trabalhados
nessa fase, que é determinante no processo de adesão.
4.3.2. Adesão durante o seguimento do tratamento
Retenção aos cuidados e ao serviço

O Tratamento Diretamente Observado (TDO) é uma estratégia valiosa para vincular o indivíduo
aos cuidados e ao serviço. Além disso, durante o TDO é possível identificar dificuldades
enfrentadas pelos pacientes e intervir oportunamente frente a situações que representem
riscos à tomada dos medicamentos.
Grupos de adesão, atividades lúdicas, oferta de incentivos e facilitadores para adesão também
têm sido utilizados com bons resultados.
Monitoramento da adesão
Quando sob TDO, o monitoramento da adesão ocorre praticamente em tempo real, não
sendo necessário utilizar perguntas recordatórias para medir a adesão.
Quando sob regime autoadministrado, podem-se utilizar ferramentas que auxiliem no controle
da adesão, tais como impressos padronizados e caixas identificadas de comprimidos. As
causas relacionadas às falhas devem ser acolhidas e discutidas para orientar sobre suas
consequências e buscar soluções oportunas para o êxito do tratamento.
Identificação e busca dos faltosos

Quando adequadamente realizado, o TDO permite a identificação dos faltosos com
prejuízo apenas de 1 ou 2 doses dos medicamentos.
Nos casos autoadministrados, a perda das doses está relacionada à frequência com que as
consultas estão agendadas. Nesses casos, as consultas devem ser marcadas com intervalos
200
curtos, quando necessário (15 em 15 dias, por exemplo), e os profissionais de saúde
devem estar atentos para as faltas.
Para ambos os regimes, o contato com o paciente faltoso (via telefone, e-mail ou visita
domiciliar) deve fazer parte da rotina de trabalho do serviço.
Reintegração aos cuidados e tratamento

A equipe de saúde deve estar sensibilizada e estruturada para acolher o paciente faltoso
no momento do seu retorno, que pode ter sido previamente agendado ou não. Não
raramente, pacientes procuram o serviço para retomar o tratamento quando, na verdade,
estão buscando ajuda para algum outro problema que pode ser mais relevante que o
próprio tratamento, como a falta de alimento ou dinheiro, desestruturação familiar,
entre outros. Portanto é fundamental que durante o acolhimento haja espaço para
abordar as dificuldades enfrentadas e a busca conjunta de soluções.
4.4. FATORES QUE INTERFEREM NA ADESÃO
A adesão ao tratamento não é um fenômeno isolado ou pontual, mas um processo multifatorial

que apresenta características individualizadas que exigem respostas diferenciadas. Entre
os fatores sociais e psicológicos que, frequentemente, estão associados à não adesão,
destacam- se (MORIN, 2002, RUDDY et al, 2009):
 fatores ligados ao doente: capacidade de lidar com situações determinadas pelo

adoecimento, depressão e comorbidades ligadas à saúde mental e ao uso abusivo de
substâncias psicoativas;
 fatores ligados à doença: relacionados à gravidade do quadro clínico, à percepção

sobre a gravidade da doença, ao tempo de duração do tratamento e aos sintomas;

 fatores ligados ao tratamento: determinados pela complexidade do esquema
terapêutico, quantidade de comprimidos a serem ingeridos, os efeitos secundários
dos medicamentos e suas características específicas como sabor, cheiro e a
regressão dos sintomas no início da terapêutica;
 fatores ligados ao contexto social: situações de vulnerabilidade social e a ausência
de apoio para realizar o tratamento, a influência exercida por familiares e amigos e
sua participação no tratamento;
 fatores ligados ao serviço: acesso à assistência e aos insumos, a existência de um
fluxo claro de atendimento e de infraestrutura adequada, uma boa comunicação e,
principalmente, a qualidade da relação estabelecida com a equipe de saúde.
Em resumo, a adesão ao tratamento está associada a características demográficas, sociais, de

estilo de vida das pessoas e resulta da sua forma de lidar com o significado do
diagnóstico, com a representação social da doença e com os desafios apresentados pelo
tratamento.
201
É importante saber que não existe um perfil ou características definidas que identifiquem
o paciente que não terá adesão ao tratamento. Em outras palavras: as pessoas não “são”
aderentes ou “não-aderentes” ao tratamento, mas “estão”, em um dado momento, seguindo
seu tratamento com maior ou menor facilidade (MELCHIOR et al., 2007).
A adesão também pode variar com o tempo de tratamento. Pacientes que estão com
ótima adesão em determinado momento podem vir a cometer falhas na utilização do
medicamento ou mesmo interromper a terapia em outro momento (CARVALHO, 2014). Por
isso, deve-se tentar compreender quais são os fatores que podem interferir na adesão,
desenvolver em conjunto um plano e discutir de que forma a equipe pode se organizar
para melhor apoiar o doente em todas as fases do tratamento.
4.5. ESTIGMA
Profissionais de saúde e pesquisadores observam que, embora seja curável, a tuberculose

ainda é estigmatizada e provoca incômodo, sobretudo nas comunidades mais carentes.
A doença ainda está associada à fome e à pobreza e, não raramente, tem sido
relacionada a comportamento desregrado como causa de uma doença que envergonha e
que é temida por expressar algo que é socialmente passível de censura. As ideias de
contágio são vagas e a observação de frequentes recaídas, em determinados grupos
sociais, provocam descrença na possibilidade de cura da TB. Mesmo reconhecendo-a como
doença curável, existe a crença de que “sempre fica alguma coisa por dentro”. O doente
com “mancha no pulmão” carrega uma marca que pode alterar a inserção no seu grupo
social. Ideias ultrapassadas parecem cristalizadas no imaginário popular. Enfrentar a
doença, tanto para o doente como para aqueles que o cercam, não é tarefa simples como
pode parecer. Em decorrência de ideias pré-concebidas, surgem cotidianamente
obstáculos, tanto para o doente em assumir e seguir seu tratamento, quanto para os
agentes de saúde nas ações para encontro de contatos e, em última instância, para o
controle da doença. Assim, a persistência da estigmatização da TB e da pessoa afetada
por ela constitui um desafio no controle da doença, ainda nos dias de hoje (PÔRTO,
2007).
4.6. ESTRATÉGIAS QUE PODEM MELHORAR A ADESÃO
4.6.1. Acolhimento
Acolher significa colocar-se no lugar do usuário para sentir quais são suas necessidades e,
na medida do possível, atendê-las ou direcioná-las para sua solução (RAMOS; LIMA, 2003).
Nesse sentido, o acolhimento se concretiza a partir da tolerância às diferenças, da escuta

solidária e da busca de produção de vínculo capazes de identificar necessidades e realizar
elaboração conjunta de estratégias voltadas para o sucesso do tratamento (SCHIMITH;
LIMA, 2004).
202
O acolhimento não está restrito a processos específicos do cuidado e deve ser realizado
por todos os profissionais de saúde em qualquer contato dos pacientes com o serviço.
No acolhimento, os profissionais devem estabelecer um vínculo com o paciente, a família

e a comunidade. Isso requer organização da porta de entrada dos serviços, da recepção
do usuário, do agendamento das consultas e da programação da prestação de serviços,
com garantia do acesso a todas as pessoas que procuram as unidades de saúde.
O estabelecimento de vínculo entre equipe de saúde, paciente e sua família facilita o

acompanhamento e faz com que o paciente sinta segurança, respeito e confiança para
expressar suas dúvidas relacionadas ao tratamento, o que favorece a adesão.
4.6.2. Tratamento Diretamente Observado (TDO)

O Tratamento Diretamente Observado, como principal ação de apoio e monitoramento do
tratamento das pessoas com TB, pressupõe uma atuação comprometida e humanizada dos
profissionais de saúde.
Além da construção do vínculo, o TDO inclui a observação da ingestão dos medicamentos, que
deve ser realizada, idealmente, em todos os dias úteis da semana. Será considerado TDO
se a observação da tomada ocorrer no mínimo três vezes por semana durante todo
tratamento (24 doses na fase intensiva e 48 doses na fase de manutenção em casos de
tratamento padronizado por seis meses).
O TDO deve ser realizado por profissionais de saúde ou outros profissionais capacitados
(por exemplo: profissionais da assistência social, entre outros), desde que
supervisionados por profissionais de saúde. A supervisão realizada por amigos, familiares
não será considerada como TDO para o Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(Sinan).

Para fins de notificação só será considerado TDO, no Sinan, a observação e/ou supervisão da tom
Nos finais de semana e feriados os medicamentos são autoadministrados. Deve ser

exaustivamente explicada a necessidade da tomada diária do medicamento, incluindo os
dias em que o tratamento não será observado. É fundamental que durante a explicação o
profissional de saúde garanta espaços para tirar dúvidas ou para verificar se o paciente de
fato está compreendendo a informação.
O TDO destina-se a todos os pacientes com diagnóstico de tuberculose e sua

realização traduz uma oportunidade única de aproximação dos profissionais com o
contexto social
203
dos indivíduos, o que possibilita a identificação de riscos para a não adesão ao
tratamento e o estabelecimento de vínculos entre serviço de saúde-paciente-família. O
profissional de saúde deve identificar situações que possam comprometer a adesão, como
o uso abusivo de álcool e drogas, vulnerabilidade social, fragilidade da rede
social/familiar visando à adoção de medidas que possam prevenir o abandono e que
fortaleçam o vínculo.
É importante a ampliação da oferta de TDO de forma descentralizada, facilitando o

acesso ao cuidado. Isso quer dizer que os serviços de tuberculose devem assegurar que o
paciente receba o TDO na unidade de saúde mais próxima de sua residência, no próprio
domicílio ou no trabalho, conforme seu desejo e acordo firmado entre o paciente e o
serviço de saúde. Deve ser sempre respeitada a autonomia do paciente de modo que ele
se sinta acolhido e cuidado pela equipe de saúde.
No estabelecimento do plano de tratamento, devem ser considerados o tempo e os meios

de transporte utilizados para o deslocamento do paciente até a unidade de saúde e vice e
versa, otimizando o encontro entre o doente e a equipe de saúde para realização do TDO.
Para organização do TDO nos serviços de saúde, devem-se considerar as modalidades de

supervisão descritas a seguir.
 Domiciliar: observação realizada na residência do paciente ou em local por ele

solicitado (exemplo: local de trabalho). Para tanto, o serviço necessita viabilizar
a visita domiciliar através de agentes comunitárias (ESF) e/ou outros profissionais
de saúde.
 Nos serviços de saúde: observação da tomada nas unidades de ESF, UBS, Serviço de
atendimento especializado de HIV, policlínicas ou hospitais. Quando pactuada essa
modalidade entre o profissional de saúde e o doente, o serviço deve certificar-se da
possibilidade de deslocamento do paciente até a unidade de saúde. O serviço
também deve zelar pela oferta de água potável, copos, local com privacidade e
flexibilização de horário com profissionais disponíveis para realização do TDO.
 Compartilhado: quando o doente faz consulta médica em uma unidade de saúde e
realiza o TDO em outra unidade de saúde mais próxima à sua residência ou trabalho.
É importante organizar o fluxo da informação entre unidade de atendimento e

aquela que realiza o TDO, por meio de instrumentos padronizados.
204
Em instituições de longa permanência (tais como prisões e unidades de internação para menore
Para operacionalização do TDO, o serviço de saúde deve:
 disponibilizar o TDO para todas as pessoas em tratamento para tuberculose;

 identificar um profissional responsável pelo TDO e que este seja reconhecido pela
equipe e pelo paciente;
 flexibilizar o atendimento de acordo com a conveniência do paciente,
compatibilizando o horário da sua chegada com as rotinas do serviço, de modo a
evitar tempo prolongado de espera;
 disponibilizar copo, água potável e local adequado com conforto e privacidade;

 organizar os registros preconizados pelo Ministério da Saúde (ver capítulo Vigilância
Epidemiológica).
Mesmo que o encontro para o TDO seja rápido, pode ser enriquecido com intervenções
breves, que são:
 avaliação – perguntar como o paciente tem vivenciado o tratamento, se tem

encontrado alguma dificuldade e quais são as suas dúvidas;

 identificação e encaminhamento de problemas psicossociais ou econômicos, tais
como escassez de alimentos, dificuldades para transporte, entre outros que
potencialmente possam interferir na adesão ao tratamento;
 apoio emocional – acolher os sentimentos e dúvidas do paciente e reafirmar que a
equipe pode auxiliá-lo. Se necessário, oferecer a possibilidade de acompanhamento
psicológico e/ou outros recursos de apoio disponíveis no território (grupos de
pacientes, rodas de conversa, visitas domiciliares etc);
 informação – dar informações e esclarecer possíveis dúvidas relativas à tuberculose

e seu tratamento.
205
PASSO A PASSO DA REALIZAÇÃO DO TDO:
acolher o paciente;
avaliar a presença de efeitos adversos e/ou interações medicamentosas;
informar os nomes dos medicamentos administrados;
entregar os medicamentos de uso oral com um copo de água e observar a tomada. No caso dos
anotar na ficha de acompanhamento da tomada diária da medicação do TDO;
perguntar se existem dúvidas e encorajar o paciente a continuar o tratamento;
marcar o próximo encontro;
providenciar os agendamentos necessários e certificar-se da realização dos exames de controle
4.6.3. Projeto Terapêutico Singular (PTS)

É uma ferramenta de organização do cuidado, voltada para um indivíduo ou família, que
considera a singularidade de cada caso. Geralmente é dedicado a situações mais
complexas e buscam o cuidado integral ao paciente. É construído entre equipe
multidisciplinar de saúde e usuário, com atribuição de responsabilidades. Algumas vezes a
equipe precisa acionar uma rede de ajuda ampliada. Uma vez que a situação e as
relações estão em constante transformação, o PTS deve ser revisado periodicamente.
O termo “projeto” refere-se a uma discussão prospectiva focada em “como será daqui
para frente” e que pode ser realizada em qualquer serviço de saúde, independentemente
do nível de atenção.
Permite que pacientes e familiares se beneficiem do conhecimento obtido nos vários

momentos de contato com o serviço – consultas ou outros encontros -, potencializando
esclarecimentos sobre a doença e sobre o serviço oferecido e favorecendo a compreensão
e a avaliação do tratamento recebido.
206
O PTS visa essencialmente a valorizar a história de vida do indivíduo e trazê-lo para o
centro do cuidado e pode ser oferecido a pacientes com problemas de adesão em qualquer
momento do tratamento.
A equipe multidisciplinar de saúde deve estar organizada com estabelecimento de

reuniões periódicas durante o horário de trabalho.
PASSO A PASSO DO PTS:
1. Diagnóstico situacional do paciente: identificação de necessidades,

demandas, vulnerabilidades e potencialidades do usuário, além
das intervenções já realizadas e seus resultados.
2. Definição de metas: definição de questões sobre as quais se

pretende intervir, norteadas pela inserção social, a ampliação de
autonomia e o apoio da rede de suporte social da pessoa, família,
grupo ou coletivo com propostas de curto, médio e longo prazo
que serão negociadas com o usuário e a equipe de saúde ou o
profissional de referência que tiver melhor vínculo com o paciente.
3. Divisão de responsabilidades: define-se um profissional da

equipe, em geral aquele com o qual o usuário tem melhor vínculo,
que servirá de referência para o caso. É ele quem coordena o PTS,
suas tarefas, metas, prazos e reavaliação do processo tanto com
o usuário, quanto com seus familiares, equipe e outros parceiros
envolvidos.

4. Reavaliação: conduzida pelo profissional de referência, a
reavaliação envolve encontros com os envolvidos no processo e
deve ser feita em diversos momentos. Nela, são revistos prazos,
expectativas, tarefas, objetivos, metas e resultados e feitas as
devidas intervenções e direcionamentos.
Não existem regras fixas. Informações essenciais podem surgir no decorrer do seguimento
e a partir do vínculo estabelecido. A história, em geral, vai se construindo aos poucos,
pois esse processo é relacional e complexo. Existe a necessidade do protagonismo do
indivíduo no seu processo de cura. É importante acreditar que a pessoa tem o poder de
mudar a sua relação com a vida e com a própria doença.
207
4.6.4.Atitude da equipe para o fortalecimento da adesão
A adesão é uma via de mão dupla. Da mesma forma que se espera a adesão ao
tratamento por parte dos pacientes, a equipe precisa estar comprometida com eles. É
fundamental que a equipe faça uma abordagem oportuna ao detectar problemas na
adesão. Essa abordagem deve ser baseada no acolhimento, na cooperação, respeitando a
autonomia e a participação ativa das pessoas na construção compartilhada de
estratégias para enfrentamento das dificuldades.
4.6.5. Organização e estruturação do serviço

A qualidade dos serviços de saúde, medidos pela disponibilidade de recursos (insumos
e recursos humanos, por exemplo), bem como a organização da assistência são
importantes fatores relacionados à adesão (CASTANHEIRA; CAPOZZOLO; NEMES, 2000).
A facilitação do acesso e do vínculo, a prontidão dos atendimentos, a relação profissional

de saúde-paciente, o tempo de duração da consulta, a linguagem utilizada e a boa
disponibilidade de referências para os encaminhamentos necessários são requisitos
fundamentais dos serviços na promoção da adesão. O que se observa é que a grande
maioria dos serviços se concentra em problemas de adesão ligados ao paciente,
subestimando os determinantes vinculados ao sistema de saúde. Nesse sentido, a adesão
depende em grande parte do grau de compreensão e mobilização dos profissionais acerca
do problema.
Os serviços devem dar especial atenção a pacientes com maiores dificuldades para aderir ou
com antecedentes de baixa adesão, incorporando práticas individuais e coletivas
complementares, no intuito de aliviar o sofrimento das pessoas e garantir seu direito ao
tratamento disponível. A abordagem individualizada dos problemas não exclui a
possibilidade de implantar atividades coletivas (por exemplo grupos de adesão) para o
enfrentamento das dificuldades.
4.7. OUTRAS ATIVIDADES DE APOIO À ADESÃO

É possível implantar atividades individuais e coletivas que favoreçam maior participação

do paciente e troca de experiências, como:
 consulta com foco na adesão;

 grupos de apoio, educativos ou terapêuticos;
 rodas de conversa (BRASIL, 2008b);
 interconsulta e consulta conjunta com os diferentes profissionais envolvidos;
 uso de dispositivos facilitadores que possam apoiar a adesão (BRASIL, 2008b), tais quais:
❱› porta-comprimidos – caixas que servem para guardar os medicamentos
indicando as doses a serem tomadas por dia. São úteis para a pessoa se
organizar e não ficar em dúvida se tomou ou não os medicamentos;
208
❱› tabelas e mapas de doses – ajudam a equipe a explicar e orientar sobre o
esquema terapêutico, principalmente se o paciente faz uso de vários
medicamentos;
❱› diários de adesão – são relatos escritos das tomadas dos remédios com
identificação de possíveis dificuldades ou esquecimento. É um instrumento rico
para ser discutido especialmente nas consultas com foco na adesão; e
❱› alarmes – relógios despertadores, celulares ou relógios de pulso que tocam no

horário estabelecido para tomada do medicamento.
Nas situações em que, apesar da oferta, o paciente não aceita o TDO, o serviço de saúde
deve se responsabilizar pela adesão do paciente ao tratamento, por meio da organização
do serviço para realizar as atividades acima descritas.
4.8. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO DA ADESÃO
As formas de monitorar a adesão ao tratamento têm sido um dos maiores desafios para os
profissionais da saúde, uma vez que ainda não há um método ou procedimento capaz de
garantir a adoção de um padrão adequado quanto à adesão de uma pessoa. Por isso, é
importante que o serviço combine diferentes estratégias, preferencialmente, de acordo
com cada caso.
O monitoramento da adesão deve ser utilizado como um recurso de ajuda ao paciente e

não como uma forma de responsabilizá-lo pelas dificuldades com o tratamento
(POLEJACK; SEIDL, 2010).
Os métodos utilizados para aferição da adesão incluem medidas diretas e indiretas. O

TDO pode ser considerado como um método direto de aferição da adesão, uma vez que
possibilita a verificação objetiva da tomada do medicamento. Como exemplo de medidas

indiretas estão o autorrelato, sistemas de informação, contagem de comprimidos e
registros referentes à retirada de medicamentos da farmácia.
4.8.1. “Faltoso” ao tratamento

A palavra “faltoso” tem sido utilizada para pacientes que não compareceram à consulta
agendada e/ou ao TDO e/ou à dispensa de medicamentos e devem ser contatados ou
buscados. A organização do processo de controle e busca de faltosos deve ser realizada
dentro da rotina do serviço. O mais importante é que ao retornarem ao serviço os
pacientes sejam novamente acolhidos, ouvidos em suas dificuldades e participem da
reconstrução de seu plano terapêutico.
As atividades de busca de faltosos devem ser instituídas o mais precocemente possível,

com o objetivo de evitar potencial abandono.
209
4.8.2.Abandono do tratamento
Considera-se situação de abandono de tratamento quando o paciente deixa de
comparecer à unidade de saúde por mais de 30 dias consecutivos, após a data prevista
para o seu retorno. Nos casos de tratamento diretamente observado, o prazo de 30 dias é
contado a partir da última tomada do medicamento.
Os fatores relacionados ao abandono do tratamento são múltiplos e nem sempre

relacionados ao descuido ou intenção de abandonar o tratamento pelo paciente. De modo
geral, as causas do abandono estão associadas ao paciente, à modalidade do tratamento
empregado e à operacionalização dos serviços de saúde.
Entre fatores que podem estar relacionados à não adesão e, consequentemente, ao

abandono do tratamento, destacam-se:
 dificuldade de acesso à unidade de saúde, aos medicamentos, aos profissionais e/ou

incompatibilidade entre o horário de trabalho e o funcionamento da unidade de
saúde;
 surgimento de efeitos adversos aos medicamentos. A intolerância medicamentosa
pode induzir a interrupção do tratamento. Por isso, os pacientes devem ser
informados sobre a possibilidade desses efeitos adversos e que conduta devem
tomar frente a essas situações;
 pouca atenção às demandas dos pacientes, fragilizando as relações de vínculo entre

os profissionais e os usuários;
 melhora clínica antes da conclusão do tratamento. Ao final do primeiro mês e início
do segundo, muitos doentes estão assintomáticos e com bom estado geral,
acreditando que estão livres da doença e, assim, interrompem a tomada do
medicamento;
 existência de problemas sociais, marcados principalmente pelo desemprego, baixa
escolaridade e uso de substâncias psicoativas. Dentre as doenças associadas à
tuberculose, o etilismo merece destaque, pois além de dificultar a adesão do doente
ao tratamento pode agravar o quadro clínico.
4.8.3.Estratégias de busca de faltosos e abandonos

As equipes devem também decidir quais as melhores estratégias de busca de acordo com
a realidade do território. É importante que no acolhimento do usuário seja perguntado
qual a melhor forma de contato, quando necessário: correio eletrônico (e-mail); telefone
(números disponíveis de telefones fixos e celulares, possibilidade de deixar recado e em
que termos, com quem falar e o horário melhor para ligar); também deve ser discutida a
possibilidade de realização de visita domiciliar. Assim, com as orientações e o
consentimento dos pacientes, as equipes podem se organizar e compatibilizar os recursos
disponíveis na unidade com a situação que se apresenta. A busca realizada por meio dos
ACSs pode apresentar melhores resultados, tendo em vista a legitimidade desses
profissionais junto às comunidades.
210
4.9. QUANDO AS ESTRATÉGIAS FALHAM
É importante que a equipe perceba que, quanto maior a dificuldade de adesão, maior
será a necessidade de apoio e vínculo com este paciente para garantir o sucesso do
tratamento. Sendo assim, o mais indicado é voltar a fazer anamnese ampliada,
procurando identificar as dificuldades de adesão e retomar o acompanhamento desde o
início, conforme explicado anteriormente.
Quando as estratégias falham, deve-se começar tudo de novo com o maior cuidado.
A internação compulsória será considerada uma situação de exceção, podendo ser

adotada somente em casos específicos, depois de esgotadas todas as abordagens
preconizadas anteriormente, em especial onde haja exposição de terceiros, sobretudo de
crianças ao risco de infecção.
Deve-se ressaltar que a internação compulsória não deve ser usada como opção para
“solucionar” as deficiências da rede de atenção ou mesmo para o eventual despreparo
das equipes envolvidas.
4.10. RECOMENDAÇÕES PARA OS SERVIÇOS
No sentido de melhorar a adesão, recomenda-se que:
todos os pacientes que procuram o serviço devem ser esclarecidos sobre a doença


– sintomas, modo de transmissão, riscos de adoecimento, esquemas de tratamento,
formas de prevenção e exames a serem realizados para o diagnóstico da enfermidade;
 a todos os pacientes seja oferecido o TDO;

 nos regimes sem TDO, os pacientes devem ter retorno breve ao serviço para
identificação de possíveis dificuldades e esclarecimentos de dúvidas;
 sempre que possível, deve ser realizada visita domiciliar (VD) a todos os pacientes
em início de tratamento para melhor entendimento das suas condições de moradia e
do seu estilo de vida. A VD ajuda a compreender as necessidades e dificuldades,
para que estas possam ser contempladas na construção do cuidado centrado na
pessoa com TB;
 o Projeto Terapêutico Singular, quando indicado, deve ser construído pela equipe e
em conjunto com o paciente e familiares, especialmente aqueles que convivem mais
proximamente com o paciente e podem oferecer apoio no decorrer do tratamento;
211
 o serviço deve se estruturar para identificação precoce dos faltosos e organização
das estratégias de busca, com vistas a evitar o abandono ao tratamento;
 para pacientes em situação de abandono, o serviço deve organizar estratégias de

busca e reinserção desses pacientes ao cuidado;
 seja oferecido o cuidado integrado e integral aos pacientes, na perspectiva do
trabalho em redes intra e interinstitucional, capaz de responder às demandas
sociais, incluindo etilismo, tabagismo, uso de substâncias psicoativas e outras
situações que podem influenciar negativamente a adesão.
212
5. Controle de Contatos
A avaliação sistemática de pessoas que foram expostas a pacientes com tuberculose

pulmonar ou laríngea consiste em uma abordagem eficaz e orientada para a busca ativa
de casos de TB e, também, para identificação de indivíduos recém-infectados pelo M.
tuberculosis no âmbito dos programas de controle da tuberculose.
Estudos mostram que 3,5% a 5,5% dos membros da família ou dos contatos próximos a
uma pessoa com TB tinham a doença prévia não diagnosticada. Esses achados reforçam
que a investigação de contato pode resultar na identificação precoce de casos e redução
da transmissão da doença.
Além disso, o controle de contatos identifica pessoas recém-infectadas pelo bacilo, que
apresentam um risco aumentado para o desenvolvimento de TB ativa dentro de 2-5 anos
após a aquisição da infecção.
O controle de contatos é realizado fundamentalmente pela Atenção Básica, inclusive nas

situações em que o caso índice esteja em acompanhamento clínico em serviços de referência.
Nas situações em que o caso índice faz acompanhamento na unidade de referência devido
à TB MDR ou TB XDR, recomenda-se, idealmente, que a avaliação dos contatos seja
realizada pelas unidades de referência para tuberculose (ver capítulo Tratamento da
ILTB).
É importante estabelecer um fluxo de informação adequado entre as unidades de

referência e da Atenção Básica para garantir que os contatos sejam avaliados.
Os serviços devem se estruturar para que essa prática de grande repercussão para o
controle da TB seja realizada.

5.1. DEFINIÇÕES PARA PROCEDER AO CONTROLE DE
CONTATOS
Avaliação de contatos – atividade programática destinada a identificar precocemente os

casos de TB e as pessoas recém-infectadas pelo bacilo entre os contatos de uma pessoa
com TB (caso índice).
Caso índice – é o paciente inicialmente identificado com TB em um ambiente em que

outras pessoas possam ter sido expostas. É aquele em torno do qual a avaliação de
contato é centrada, embora nem sempre corresponda ao caso fonte (caso infectante).
Caso fonte – é o caso infectante, não necessariamente o primeiro caso identificado

(caso índice).
213
Tendo em vista que crianças com TB em geral desenvolvem a doença após contato com um adu
Contato – toda pessoa que foi exposta ao caso índice ou caso fonte, no momento da
descoberta do caso de tuberculose. Esse convívio pode ocorrer em casa, em
ambientes de trabalho, em instituições de longa permanência, em escolas, dentre outros. A
quantificação da exposição de risco é variável. A avaliação do risco de infecção deve ser
individualizada, considerando-se a forma da doença do caso fonte, o ambiente e o tempo
de exposição.
5.2. IDENTIFICAÇÃO E PRIORIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DE CONTATOS
É o processo sistemático para identificar os contatos.
É realizada por meio de entrevista com o caso índice para obter os nomes, as idades e a
avaliação de risco dos contatos para determinar a priorização da avaliação clínica.
Critérios de priorização para avaliação dos contatos:
 pessoas de todas as idades com sintomas sugestivos de TB;

 crianças menores de cinco anos de idade;
 pessoas vivendo com HIV;
 pessoas portadores de condições consideradas de alto risco, com comprometimento
imunológico conhecido ou suspeito; e
 contatos de casos índice com TB MDR ou TB XDR (comprovada ou suspeita) (ver

capítulo Tratamento da ILTB, seção Contatos de TB MDR ou TB XDR).
5.3.INDICAÇÕES DA AVALIAÇÃO DE CONTATOS
A avaliação de contatos está recomendada quando o caso índice for, em ordem de prioridade:
1. TB pulmonar ou laríngea com exame de escarro (baciloscopia, TRM-TB, cultura) positivo;

2. TB pulmonar, ainda que sem confirmação bacteriológica (definida por critério clínico); e
3. TB extrapulmonar e PVHIV com formas não infectantes (extrapulmonar, miliar, pulmonar
com baciloscopia negativa) e crianças, com o objetivo de descobrir o caso fonte e
interromper a cadeia de transmissão.
214
5.4. AVALIAÇÃO DOS CONTATOS
A avaliação consiste na realização de anamnese, exame físico e exames complementares
nos contatos, de acordo com a presença ou ausência de sintomas. Nesse caso,
consideram-se:
 contatos sintomáticos: crianças, adolescentes (≥ 10 anos de idade) ou adultos

(incluindo PVHIV) deverão realizar o exame de escarro (baciloscopia ou TRM-TB),
radiografia de tórax e/ou outros exames, de acordo com a sintomatologia (ver capí-
tulo Diagnóstico);
 contatos assintomáticos: crianças, adolescentes (≥ 10 anos de idade) e adultos
deverão realizar a investigação com PT e/ou radiografia de tórax e tratar ILTB,
quando indicado (ver capítulo Tratamento da ILTB);
 contatos assintomáticos vivendo com HIV: devem realizar o tratamento da ILTB

independentemente da prova tuberculínica.
215
FIGURA 11 – Fluxograma para investigação de contatos adultos e adolescentes (≥10 anos de idade)
Contato maior ou igual a 10 anos de idade
Consulta
Assintomático Sintomático
Prova tuberculínica (PT)

Excluída TB ativa Investigar TB
Continuar Investigação
TB ativa
PT < 5 mm PT ≥ 5 mm
Repetir em 8 semanas
Rx de tórax Tratar TB
Sem Com
Normal Alterado
coão
nvers coão
nvers 1
Alta com orientação Rx de tórax Continuar

Tratar ILTB
Investigação
Normal Alterado
Continuar investigação
Tratar ILTB
Fonte: adaptado de BRASIL, 2011.

1
Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a PT anterior. Vale lembrar que a PT estimula a
resposta imune à BCG realizada ao nascimento, por isso a necessidade desse incremento na PT após uma
avaliação inicial (MENZIES, 1999).
216
FIGURA 12 – Fluxograma para investigação de crianças contato (< 10 anos de idade)
Contatos com menos

de 10 anos de idade
Consulta
Assintomático Sintomático1
Rx e prova tuberculínica
Investigar TB
Rx de tórax normal TB
Rx alterado Excluída TB confirmada
PT sem critério para ILTB Continuar

PT com critério para ILTB2 investigação da TB Continuar investigação
Tratar TB
Repetir PT em 8 semanas
Tratar ILTB
Sem conversão Com conversão3
Alta com orientação

Tratar ILTB

Fonte: Adaptado de Brasil, 2011.
1
Empregar o quadro de pontuação.
2
PT (Prova tuberculínica) ≥ 5 mm em crianças contato independentemente da vacinação com BCG.
3
Quando há um incremento de pelo menos 10 mm em relação a PT anterior. Vale lembrar que a PT estimula a
resposta imune à BCG realizada ao nascimento, por isso a necessidade desse incremento na PT após uma
avaliação inicial (MENZIES, 1999).
5.5.SOBRE TESTAGEM DO HIV EM CONTATOS
Recomenda-se que a todos os contatos sintomáticos ou assintomáticos seja ofertada a

testagem para o HIV.
217
5.6. OPERACIONALIZAÇÃO DA AVALIAÇÃO DE CONTATOS
NOS SERVIÇOS DE SAÚDE
Os serviços de saúde devem sistematizar a avaliação de contatos. Os passos abaixo
ajudam a organizar essa atividade.
 O caso índice e/ou fonte deve ser entrevistado o quanto antes para identificação
das pessoas que serão consideradas contatos;
 deve se obter uma listagem com os seguintes dados sobre os contatos: nome, idade,
tipo de convívio (residência, trabalho, escola etc), formas de localização (telefone,
endereço), se tem sintomas ou não, se é portador do HIV e se tem alguma outra
morbidade;
 o caso índice deve ser orientado a informar os contatos a comparecem à unidade de

saúde de acordo com as prioridades identificadas a partir da listagem obtida;
 quando o caso índice estiver sendo tratado por uma unidade de referência, esta
deve entrar em contato com a Unidade Básica de Saúde para informar a necessidade
da avaliação de contatos do caso índice;
 o serviço deve ter estabelecido a avaliação de contato na sua rotina de vigilância,
no seu território. Diferentes estratégias podem ser utilizadas: mensagens
telefônicas, telefonemas, cartas-convite, entre outros; e
 sempre que possível realizar visita domiciliar para melhor entendimento das
circunstâncias que caracterizam os contatos identificados na entrevista do caso
índice.
218
6. Medidas de Controle de Infecção da
Tuberculose em Unidades de Saúde
Todo ambiente onde circulam pessoas com tuberculose pulmonar ou laríngea que estão
eliminando aerossóis (através de tosse, fala ou espirro), contendo o M. tuberculosis,
oferece algum risco de transmissão de TB.
Os serviços de saúde e as instituições que abrigam populações em ambientes fechados

e/ou aglomerados, tais como presídios, albergues, asilos e demais instituições de longa
permanência, devem ter planos de controle de infecção que incluam atividades mínimas
de vigilância da TB.
A avaliação do risco de transmissão de TB nesses ambientes deve considerar os

pressupostos listados a seguir.
 A transmissão da tuberculose se faz por via respiratória, pela eliminação de

aerossóis produzidos pela tosse, fala ou espirro de um doente com tuberculose ativa
(pulmonar ou laríngea) e inalação de aerossóis por um indivíduo suscetível;
 quanto maior a intensidade e a frequência de tosse, o tempo de permanência do
paciente bacilífero entre os circunstantes (com consequente maior concentração
de bacilos no ambiente) e, quanto menor a ventilação desse ambiente, maior será a
probabilidade de infecção;
 pacientes com forma pulmonar cavitária, em geral, eliminam maior quantidade de

bacilos para o ambiente por ocasião da tosse;
 frente à exposição ao bacilo, as pessoas com maior risco de adoecer são aquelas

com a imunidade comprometida, crianças menores de 5 anos, PVHIV ou outras
condições específicas (ver capítulo Tratamento da ILTB);
 em pessoas com TB sensível, o tratamento reduz rapidamente a transmissibilidade.

Em geral, a partir de duas semanas de tratamento o paciente deixa de ser
bacilífero; e
 a transmissibilidade só pode ser confirmada por exame laboratorial e não pode se

basear apenas no tempo de tratamento.
219
6.1. CONJUNTOS DE MEDIDAS DE CONTROLE DA TRANSMISSÃO
DO M. TUBERCULOSIS
As medidas de controle de infecção dividem-se em três categorias: administrativas
(ou gerenciais), de controle ambiental (ou de engenharia) e de proteção respiratória
(proteção individual).
6.1.1. Medidas administrativas (ou gerenciais)

É consenso que as medidas administrativas, isoladamente, são as mais efetivas na
prevenção da transmissão da TB. Essas medidas devem se basear no monitoramento do
percurso do sintomático respiratório (SR) e/ou do paciente com tuberculose pulmonar
bacilífero e seu tempo de permanência nos diferentes locais da unidade de saúde,
visando a agilizar seu atendimento e a reduzir seu tempo de permanência no serviço.
Muitas vezes é preciso reorganizar o fluxo do atendimento e capacitar a equipe de saúde.
Essas providências, além de pouco onerosas, têm grande efeito na redução do risco de
transmissão da doença.
São exemplos de medidas administrativas:
 identificação e correta condução do SR (ver Quadro 49). Em ambientes de saúde,

para medidas de controle de infecção, o tempo da tosse será de 2 semanas ou mais;
 elaboração de planejamento e/ou protocolo para assegurar rápida identificação e

condução do SR;
 monitoramento de indicação de internação, utilização e alta de isolamento
respiratório em ambiente hospitalar. O isolamento respiratório deve ser indicado
para o SR (tosse por mais de duas semanas) ou paciente já com diagnóstico
bacteriológico de TB. No caso do SR, a retirada do isolamento deverá ocorrer após
afastar TB pulmonar através de exames bacteriológicos de escarro espontâneo,
induzido ou LBA (SR – um TRM negativo ou duas baciloscopias negativas; TB ativa –
duas baciloscopias negativas em dias diferentes) (CHAISSON et al., 2014;
LIPPINCOTT et al., 2014). Os casos devem ser considerados individualmente,

principalmente quando forem PVHIV e/ou pessoas com imagens radiológicas
altamente sugestivas de TB pulmonar. A alta de casos previamente confirmados
deve ser considerada após a obtenção de duas baciloscopias negativas a partir da
segunda semana de tratamento antiTB, mesmo em pacientes diagnosticados
inicialmente por TRM-TB;
 identificação de fluxo de procedimentos diagnósticos para TB, disponibilização de

tratamento e monitoramento de notificação de casos de TB; e
 promoção de educação permanente dos profissionais de saúde para garantir adesão
às medidas de biossegurança, diminuir o retardo no diagnóstico de TB pulmonar e
promover o adequado tratamento antiTB.
220
QUADRO 49 – Etapas preconizadas para a busca ativa de SR em instituições
CINCO ETAPAS PARA PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO DE TB EM UNIDADES DE SAÚDE
Reconhecer o SR e/ou pessoa com TB pulmonar ativa é o primeiro passo

nas medidas administrativas. Pode ser obtido com a preparação de um
1 Rastrear
profissional de saúde para realizar a busca ativa de SR em todo paciente
que chega à unidade, interrogando a presença e duração da tosse.
Oferecer ao SR máscara cirúrgica para uso durante sua permanência

2 Educar na unidade e instruí-lo com relação à etiqueta da tosse (levar o braço
ou lenço à boca quando tossir).
SR ou pessoas com TB pulmonar ou laríngea ainda infectantes devem

3 Separar
esperar pelo atendimento ou procedimentos em áreas bem
ventiladas.
Priorizar o atendimento do paciente no serviço, independentemente
4 Priorizar do motivo da procura. O paciente deve passar à frente na fila de
consultas, exames e/ou dispensa de medicamentos.
Proceder à investigação necessária para afastar ou confirmar

5 Investigar TB
o diagnóstico de TB nos SR.
Fonte: Adaptado de WHO, 1999.
6.1.2. Medidas de controle ambiental (ou de engenharia)

As medidas de controle ambiental incluem adaptação de mobiliário e dos espaços de
atendimento com eventuais reformas ou construção de espaços adequados. Essas medidas
envolvem:
 escolha de ambientes bem ventilados (salas de espera) para permanência de

possíveis SR antes do atendimento. Havendo condições, devem ser designadas áreas
externas para esta finalidade;

 definir local adequado para coleta de escarro, de preferência em área externa,
cuidando para que haja suficiente privacidade para o paciente. Não utilizar cômodos
fechados para coleta de escarro, como banheiros;
 estabelecer local adequado para coleta de exame de escarro induzido;

 proporcionar ventilação (natural ou mecânica) adequada nos vários ambientes
da instituição. Porém, independentemente de se adotarem soluções artificiais de
ventilação, é importante beneficiar o espaço físico com autonomia que possa
garantir boa qualidade ambiental em situações adversas, como a interrupção do
funcionamento dos equipamentos. Exaustores ou ventilação mecânica devem ser
posicionados de forma que o ar dos ambientes potencialmente contaminados se
dirija ao exterior, e não aos demais cômodos da instituição, contribuindo para
direcionar o fluxo de ar de modo efetivo no controle da infecção por M.
tuberculosis;
 em unidades hospitalares, de emergência e de terapia intensiva, considera-se de

elevada prioridade a definição de locais de isolamento respiratório em número
221
suficiente para atender à demanda da unidade. Esses locais devem dispor de
renovação do ar, de pelo menos 6 trocas por hora e pressão negativa em relação aos
ambientes contíguos. Em geral, a pressão negativa pode ser obtida apenas com
exaustores;
 a descarga do ar exaurido deve ser direcionada para o exterior da unidade, para
locais afastados de outros pacientes, dos profissionais de saúde e de sistemas de
captação de ar. Se necessário, o exaustor pode ser conectado a um duto, para que a
descarga de ar se faça distante de tais locais. Caso não seja viável esse
direcionamento, uma alternativa é a utilização de exaustão acoplada a filtros de
alta eficiência para ar particulado (filtros Hepa – High Efficiency Particulate Air),
que eliminam os bacilos suspensos no ar, permitindo que o ar seja descarregado em
ambientes onde circulem pessoas;
 a utilização de luz ultravioleta (UV) no ambiente só é aceitável em equipamentos
em que a lâmpada UV fica embutida e o ar circulado passa por ela, estabelecendo
seu efeito esterilizador. O olho humano não pode ser exposto diretamente às
lâmpadas UV devido a seus efeitos potencialmente carcinogênicos, nocivos à retina
e à pele; e
 as necessidades de redefinição de espaços, reformas e aquisição de equipamentos
devem ser avaliadas em cada unidade de saúde, levando-se em consideração o custo
efetividade de cada ação em relação ao tipo e número de pacientes atendidos.
6.1.3. Medidas de proteção respiratória (ou de proteção

individual)
O uso de máscaras (também denominadas como respiradores) no atendimento de SR ou
pacientes com TB deve ser feito de forma criteriosa. Muitos profissionais priorizam o uso
da máscara em detrimento das medidas administrativas e de controle ambiental que
certamente teriam maior impacto na sua proteção.
É necessário que se estabeleçam locais para a utilização correta das máscaras, o que
implica em identificação de barreiras físicas a partir de onde elas devem ser utilizadas
(salas de atendimento, isolamentos, entre outras). É importante esclarecer a necessidade
do seu uso aos pacientes e familiares, evitando constrangimentos e estigmatização.
Recomenda-se o uso de máscaras tipo PFF2 (padrão brasileiro e da União Europeia) ou

N95 (padrão dos Estados Unidos) em locais previamente identificados, para:
 profissionais de saúde de serviços que atendem grande quantidade de pacientes

bacilíferos para início de tratamento, sobretudo no atendimento de doentes com
resistência medicamentosa;
 profissionais de saúde ou visitantes (acompanhantes) ao entrarem em áreas de alto
risco de transmissão (quartos de isolamento respiratório, serviços de referência de
SR, bacilíferos e portadores de TB com suspeita e/ou confirmação de resistência aos
fármacos antiTB);
 profissionais de saúde que atendam doentes referenciados bacilíferos ou poten-

222
cialmente bacilíferos em serviços ambulatoriais;
 profissionais de laboratório ou aqueles que, em ambientes fechados, realizam
procedimentos que promovam a formação de partículas infectantes (por exemplo:
escarro induzido, broncoscopias, nebulizações em geral) por ocasião da manipulação
dos materiais e/ou realização de exames;
 profissionais que fazem o transporte de doentes bacilíferos ou suspeitos de TB

pulmonar em ambulâncias; e
 excepcionalmente, por profissionais ou agentes comunitários que realizam a visita

domiciliar à pessoa com TB ou a observação da tomada dos medicamentos antiTB.
Na utilização dos equipamentos de proteção individual (EPI), é necessário levar em

consideração as seguintes observações:
 o uso de máscaras PFF2 ou N95 pelos profissionais de saúde tem pouca utilidade
quando ocorrer somente durante a presença do paciente, uma vez que os bacilos
podem permanecer no ambiente entre 5 a 12 horas, dependendo da precariedade de
sua ventilação e iluminação;
 o uso de máscaras cirúrgicas é recomendado para pacientes com TB pulmonar ou
SR em situação de potencial risco de transmissão, por exemplo: falta de ventilação
adequada em salas de espera e emergências enquanto aguarda definição do caso
(atendimento, resultado de exames, internação em isolamento) ou deslocamento
de pacientes do isolamento para exames ou procedimentos (nesse caso, o paciente
deve ter seu atendimento priorizado também no outro setor). A máscara PFF2 não é
recomendada para SR ou pacientes bacilíferos; e
 é necessário orientar adequadamente o profissional de saúde a respeito do uso das
máscaras PFF2 ou N95, uma vez que devem ser perfeitamente adaptadas ao rosto do
usuário. Essa adaptação pode ser testada promovendo uma inspiração profunda que
deve levar à retração da máscara que estiver adequadamente colocada. As máscaras
podem ser reutilizadas desde que estejam íntegras e secas.

6.2. CONTROLE DE INFECÇÃO PELO M. TUBERCULOSIS NO
DOMICÍLIO E EM OUTROS AMBIENTES
A recomendação para a necessidade de ventilação adequada dos ambientes de moradia

e de trabalho, considerando os riscos de aglomeração de pessoas em locais pouco
ventilados, deve fazer parte das orientações gerais de saúde e se aplica tanto na
prevenção de tuberculose quanto de outras doenças de transmissão aérea e por gotículas.
Levar o braço ou lenço à boca e ao nariz quando tossir e espirrar também faz parte dessas
orientações gerais.
Ambientes públicos e de trabalho devem seguir regras de ventilação e de refrigeração

estabelecidas pela vigilância sanitária.
223
Na visita domiciliar realizada por agente comunitário ou outro profissional de saúde,
algumas recomendações devem ser observadas:
 orientar sobre medidas gerais – o SR ou a pessoa com TB deve cobrir a boca com o
braço ou o lenço ao tossir e manter o ambiente arejado, com luz solar;
 esclarecer que o compartilhamento de objetos em geral e/ou de uso pessoal não

transmite a TB;
 sempre questionar sobre a presença de SR no domicílio e, em caso positivo,

proceder conforme preconizado no capítulo Detecção de Casos de Tuberculose;
 orientar coleta de escarro em local ventilado; e

 fazer a observação da tomada dos medicamentos (TDO) em local bem ventilado
(jardim, varanda, próximo da janela etc.), principalmente no primeiro mês de
tratamento. Em casos excepcionais, como na impossibilidade de atendimento do
paciente em ambiente externo por dificuldade de deambulação ou situações de
moradia que não propiciem a atuação do profissional em local ventilado, após
avaliação criteriosa da equipe da ESF, o agente comunitário ou qualquer outro
profissional de saúde que proceda à visita domiciliar pode usar máscaras PFF2 ou
N95. Nessas situações, o uso de máscara se dará na entrada do profissional no
ambiente, e ele deverá com ela permanecer até sua saída. Esse procedimento
deve ser descontinuado assim que o paciente tiver baciloscopia negativa na
progressão do tratamento.
6.3. CONTROLE DE INFECÇÃO PELO M. TUBERCULOSIS NA

ATENÇÃO BÁSICA
A Atenção Básica, em particular a Estratégia de Saúde da Família, é a grande porta

de entrada para o SR ou para pessoa com TB no SUS. Barreiras que se referem à
biossegurança são apontadas, algumas vezes, como limitadoras do cuidado à pessoa
com tuberculose. É importante estabelecer integração entre os programas de TB locais e
a Atenção Básica, no sentido de minimizar as dificuldades e ampliar o acesso do SR ou da
pessoa com tuberculose ativa aos cuidados relacionados à TB.
As recomendações para o controle de infecção para TB em hospitais e ambulatórios de

referência estão bem estabelecidas. No entanto, há escassez de recomendações para Unidades
Básicas de Saúde. Sobre esse aspecto, cabe ressaltar que:
 as unidades de Atenção Básica devem seguir as normas de vigilância sanitária no seu

planejamento arquitetônico, incluindo ventilação adequada;
 as medidas de biossegurança, em especial as administrativas, são prioritárias mesmo
antes do diagnóstico de TB (a unidade deve definir o fluxo de atendimento para os
SR e/ou com TB);
 na maioria dos casos, não há necessidade de ambientes especiais para atendimento
224
dos pacientes de TB. Com a descentralização das ações de controle da TB, o número
de atendimentos/ano, na maior parte dessas unidades, não chegará a uma
quantidade de pacientes que justifique ambientes especiais;
 o fundamental trabalho do agente comunitário de saúde na identificação do SR
no domicílio diminui ainda mais a possibilidade de o indivíduo bacilífero circular
pela unidade sem sua prévia identificação;
 atendimento em horários diferenciados e/ou turnos específicos para
acompanhamento do paciente com TB e o oferecimento de máscara cirúrgica após
identificação do SR ou do paciente com TB pulmonar são medidas administrativas
que diminuirão ainda mais o risco de transmissão na unidade de saúde (pacientes
com TB sensível não contaminam mais, em geral, duas ou três semanas após o início
do tratamento);
 o Tratamento Diretamente Observado – TDO, em acordo com o paciente, deverá ser

realizado, preferencialmente, a domicílio nas primeiras semanas de tratamento.
6.4. CONTROLE DE INFECÇÃO PELO M. TUBERCULOSIS

EM SERVIÇOS QUE ATENDEM PVHIV
Em unidades de saúde que atendem PVHIV, para fins de biossegurança, deve-se

buscar ativamente pessoas que tossem por mais de 2 semanas. Uma vez identificadas,
também deverão ser investigadas para TB, independentemente de apresentarem
outros sinais e sintomas e do motivo de ida à unidade de saúde (ver capítulo Detecção de
casos).
A organização desses serviços em relação à biossegurança segue as recomendações

deste capítulo.

6.5.CONTROLE DE INFECÇÃO PELO M. TUBERCULOSIS EM
AMBIENTES HOSPITALARES
Unidades hospitalares são identificadas como locais de alto risco para transmissão de TB,
com registros de surtos nosocomiais entre pacientes e profissionais de saúde. Medidas
relacionadas ao controle da transmissão do M. tuberculosis devem ser adotadas por todas
as unidades hospitalares após a avaliação de risco, mesmo em áreas de baixa prevalência
de TB.
As seguintes orientações podem auxiliar:
 reduzir o tempo de permanência ou internação do paciente bacilífero na instituição

ao mínimo necessário até a resolução do problema que motivou a ida/internação
na unidade;
 restringir o acesso ao laboratório, às enfermarias de isolamento respiratório e aos
locais onde se realizam procedimentos formadores de aerossóis aos profissionais
responsáveis; 225
 nos serviços ambulatoriais, reduzir o número de pacientes nas salas de espera (por
meio de consultas com hora marcada ou escalonadas) e adoção de sala de espera
exclusiva para SR ou TB sempre que possível;
 evitar atendimentos de pacientes com suspeita de TB em salas contíguas com outros
pacientes portadores de imunodeficiência, crianças com menos de 5 anos de idade
ou idosos com mais de 60 anos de idade;
 aos serviços de urgência/emergência, aplicam-se todas as recomendações
anteriores, com particularidades decorrentes do tipo de atendimento. Deve-se
manter o SR em isolamento respiratório zelando para que seu tempo de
permanência no setor seja o menor possível, agilizando sua avaliação (resultado da
baciloscopia em até 4h) e procedendo à internação em isolamento ou alta o mais
rapidamente possível; e
 estabelecer e investigar indicadores relacionados à precocidade da suspeita, do
diagnóstico e da implantação das precauções, tais como: intervalo entre a admissão
do paciente e a identificação do SR, intervalo entre a admissão e a instituição das
precauções, intervalos relacionados à solicitação da pesquisa de BAAR no escarro,
resultado do exame, conhecimento do resultado pelo médico assistente e introdução
do tratamento específico. Monitorar esses indicadores e definir medidas que
assegurem sua melhora.
A correta condução de medidas de controle da infecção tuberculosa em unidades

hospitalares requer o envolvimento de vários setores ou serviços. De uma forma geral, o
envolvimento, a sensibilização e a capacitação das diversas categorias profissionais no
controle de infecção e nas medidas gerais de controle de TB preconizadas pelos
programas de controle de TB melhoram a efetividade das ações. Para tanto, a criação de
comissão voltada para o controle da TB deve ser considerada. Algumas medidas que
devem ser adotadas por essa comissão são listadas a seguir:
 elaborar diagnóstico situacional que aponte os problemas relacionados à assistência,

à vigilância e à biossegurança da TB na unidade;
 elaborar Plano Operacional anual adequado à sua realidade;

 propor e monitorar medidas administrativas, aquisição e distribuição de insumos,

adequação de qualidade e número de isolamentos respiratórios, utilização dos
instrumentos de vigilância e integração com o PCT municipal;
 interagir, de modo ágil e eficiente, com o Programa de Controle de Tuberculose
municipal e/ou estadual e laboratórios de referência, no intuito de desenvolver as
ações de vigilância,
 estabelecer protocolos e fluxos de diagnóstico de TB, isolamento respiratório e

tratamento para a TB na instituição;
 planejar e priorizar a adoção de medidas administrativas;

 agilizar o diagnóstico da TB, principalmente nas formas paucibacilares, em imuno-
comprometidos (PVHIV transplantados etc.);
226
 implantar e avaliar os indicadores de monitoramento da efetividade das ações;
 realizar previsão de financiamento (insumos, recursos humanos, engenharia,
pesquisa operacional);
 promover divulgação de informações claras e objetivas;

 implantar/implementar vigilância da TB por meio do monitoramento da liberação de
medicamentos antiTB na farmácia hospitalar, dos resultados de exames positivos
para TB no laboratório clínico e anatomopatológico dos hospitais;
 zelar pela correta notificação do caso e encaminhamento das fichas de notificação

ao nível central do município;
 promover a correta conduta na alta do paciente. O paciente deverá ter alta
hospitalar com consulta previamente agendada, medicamentos suficientes até a
consulta na UBS e ficha de encaminhamento com os dados de diagnóstico e
tratamento. Caso não haja possibilidade de agendar a consulta, o responsável pela
TB/vigilância deverá contatar a UBS mais próxima ao domicílio do paciente,
fornecer dados de identificação e clínicos
e, ao paciente, o endereço da unidade, além de notificar o caso ao PCT municipal.
A confirmação do atendimento do paciente na unidade de destino é uma boa prática
da vigilância hospitalar;
 monitorar possíveis surtos nosocomiais, a partir de comprovada exposição de
pacientes e profissionais de saúde com a determinação do perfil de resistência da
cepa do caso índice, investigação de ILTB nos expostos com instituição de
tratamento preventivo quando indicado e diagnóstico precoce da doença. Técnicas
de biologia molecular podem ser utilizadas na investigação de surtos;
 promover a divulgação dos indicadores relacionados à TB na unidade hospitalar e

educação continuada por meio de cartazes, palestras, cursos e afins.
6.6. CONTROLE DE INFECÇÃO PELO M. TUBERCULOSIS EM

LABORATÓRIOS
É fundamental considerar a probabilidade de produção de aerossóis nos
procedimentos laboratoriais (relacionados ao diagnóstico bacteriológico da TB) para se
determinar o nível de risco e as medidas necessárias de controle e minimização dos
mesmos.
De acordo com as recomendações do Manual de Biossegurança para Laboratórios da

Tuberculose (WHO, 2013b), quando realizada de acordo com as boas técnicas microbiológicas,
a baciloscopia direta oferece um baixo risco de gerar aerossóis infecciosos. Esse procedimento
pode, portanto, ser realizado em uma bancada aberta, desde que haja a garantia de uma
ventilação adequada. No guia da OMS sobre serviços de laboratório para o controle da TB
(WHO, 2009), estão descritas orientações e recomendações sobre práticas seguras a
serem seguidas durante a realização de baciloscopias.
227
Os procedimentos que liquefazem as amostras – como os usados durante a digestão e o
processamento da amostra para inoculação em meio de cultura nos testes de
sensibilidade diretos ou nos ensaios de sondas genéticas por sequenciamento direto –
representam um maior risco de produção de aerossóis quando comparados com outras
técnicas, portanto esses procedimentos devem ser realizados em uma Cabine de
Segurança Biológica (CSB).
A manipulação de culturas para teste de sensibilidade indireto ou teste de sonda genética

envolve procedimentos que têm uma alta concentração de bacilos, existindo, portanto, um
alto risco de produzir aerossóis; tais atividades devem ser realizadas em CSB, em um
laboratório de contenção da TB. O termo “laboratório de contenção da TB” refere-se a
instalações que possuem as características mínimas de projeto necessárias para manipular
culturas de TB de forma segura. Esse tipo de instalação pode não cumprir todos os
requisitos de um laboratório NB-3, como descrito no Manual de Biossegurança para
Laboratórios da Tuberculose da OMS 2013 (WHO, 2013).
228
7.Ações Estratégicas para Situações e
Populações Especiais
7.1. PESSOAS VIVENDO COM HIV (PVHIV)
A coinfecção TB-HIV mostra-se um grave problema de saúde mundialmente. Em 2016,

foram reportados à OMS 476.774 casos de tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV e esse
número corresponde a 46% dos casos estimados. Dos casos reportados, 85% estavam
em terapia antirretroviral (WHO, 2017). Em 2017, no Brasil, foram identificados 6.928 casos
novos de pessoas com TB coinfectadas pelo HIV, correspondendo a 9,5% dos casos novos de
TB. Desse total, 73% eram do sexo masculino e 61% eram da raça/cor negra. A maioria
(78%) apresentava a forma pulmonar. Apenas 47% dos casos novos com coinfecção TB-HIV
receberam a terapia antirretroviral durante o período de tratamento da TB (BRASIL,
2017b).
7.1.1. Caracterização da população

PVHIV tem maior risco de progressão de tuberculose infecção para doença ativa e maior
possibilidade de ter formas atípicas e graves. A tuberculose é a doença oportunista que
mais leva PVHIV a óbito e a associação de tuberculose MDR com infecção pela HIV tem
sido relatada em várias regiões do mundo.
7.1.2. Atividades programáticas recomendadas

Rastreamento sistemático e tratamento da ILTB em PVHIV

Em decorrência do risco acrescido de desenvolverem TB, as pessoas vivendo com HIV
devem ser sistematicamente testadas e tratadas para infecção latente pelo M.
tuberculosis, independentemente do cenário epidemiológico em que estão inseridas.
Por isso, recomenda-se:
 para PVHIV com contagem de LT-CD4+ ≥ 350 cels/mm 3, deve-se realizar a prova
tuberculínica ou IGRA anualmente e iniciar o tratamento da ILTB sempre que
indicado (ver capítulo Tratamento da ILTB);
 para PVHIV que apresentam contagem de LT-CD4+ < 350 cels/mm3, principalmente
no momento do diagnóstico da infecção pelo HIV e para contatos de casos
bacilíferos, está indicado o tratamento da ILTB (ver capítulo Tratamento da ILTB),
independentemente da prova tuberculínica ou IGRA, desde que descartada a TB
ativa.
229
Busca Ativa de tuberculose em PVHIV
A Busca Ativa de casos de TB na população vivendo com HIV tem por objetivo aumentar a
detecção e diagnosticá-los precocemente.
Desse modo, a Busca Ativa pode mudar o curso de ambos os agravos, uma vez que
proporciona diagnóstico e tratamento oportuno da TB, aumentando a sua cura e
reduzindo os óbitos em pacientes coinfectados.
Em PVHIV, a Busca Ativa da TB está baseada no rastreamento de quatro sinais/sintomas,

em todas as visitas das PVHIV ao serviço de saúde. Embora não sejam exclusivos da
tuberculose, são eles:
 tosse; e/ou
 febre; e/ou
 emagrecimento; e/ou
 sudorese noturna.
A presença de qualquer um desses sintomas deve desencadear a investigação específica

para TB, que pode variar de acordo com a forma clínica da TB sob suspeição. Vale
lembrar que, quanto maior a imunossupressão, maior a possibilidade de formas atípicas e
disseminadas. É preciso que a unidade que atende PVHIV identifique suas referências para
exames complementares ou procedimentos invasivos, tais como exames de imagem,
biópsias teciduais, entre outros.
Busca ativa da infecção pelo HIV em todas as pessoas com tuberculose

e seus contatos
Para reduzir as repercussões clínicas da infecção pelo HIV em pessoas com tuberculose,
deve-se oferecer a testagem do HIV a todas as pessoas com a TB confirmada por exame
bacteriológico (baciloscopia, TRM-TB ou cultura) ou definida por critério clínico. O teste
rápido para o HIV é o método de eleição.
Uma vez que o diagnóstico da infecção pelo HIV é realizado, a pessoa coinfectada deve
ser encaminhada rapidamente para o início da TARV, lembrando que o seu atraso está
relacionado à piora do prognóstico, especialmente em pacientes com imunossupressão
grave.
Aos contatos de casos de TB também está recomendada a oferta da testagem do HIV.
Tratamento da Infecção Latente pelo M. tuberculosis (ILTB) em PVHIV

O tratamento da ILTB em PVHIV segue as mesmas recomendações definidas para a
população geral (ver capítulo Tratamento da Infecção Latente) e poderá ser realizado pela
Atenção Básica ou nos serviços especializados no atendimento do HIV.
230
Tratamento da Tuberculose em PVHIV
A PVHIV com TB deve ser acompanhada, idealmente, em uma única unidade de saúde,
para que seja assistida integralmente pela mesma equipe de saúde, com melhor manejo
das interações medicamentosas e dos eventos adversos de ambos os tratamentos. Assim,
evita-
-se o seu deslocamento entre vários serviços e se reduz a chance de abandono.
Em especial para PVHIV que estão em TARV de resgate e/ou tratando a tuberculose, a
abordagem do Tratamento Diretamente Observado (TDO) pode ser uma ferramenta
valiosa para apoiar o indivíduo na realização dos dois tratamentos simultâneos. Dados
nacionais de 2017 mostram que, nos casos em que a PVHIV realiza TARV e TDO, o
percentual de cura é de 42% e o abandono é de 5%, enquanto nos casos em que a PVHIV
realiza TARV e não realiza TDO o percentual de cura é de 34% e o abandono de 13%.
O seguimento clínico da TB nos serviços de HIV exigirá estabelecimento de rotinas que incluam
visitas mais frequentes para o monitoramento dos eventos adversos e identificação
precoce de dificuldades de adesão ao tratamento. A presença frequente de equipes
multidisciplinares nos serviços especializados é de grande valia para o cuidado integral
das pessoas com TB e HIV que apresentam outras condições, tais como transtornos
mentais, uso de substâncias psicoativas, estigma e preconceito, entre outros que podem
influenciar negativamente o desfecho de tratamento.
O tratamento da tuberculose em PVHIV segue o mesmo padrão do tratamento para a

população em geral (ver capítulo Esquemas de Tratamento da Tuberculose).
Avaliação de contatos de pessoas com TB-HIV

A avaliação de contatos da PVHIV com TB está indicada para qualquer forma clínica de
tuberculose. De modo análogo às crianças, a PVHIV com TB pode não ser o caso fonte e a
avaliação de contatos permitiria descobrir outras pessoas com TB.

Caso o diagnóstico da tuberculose em PVHIV tenha sido realizado em um serviço
especializado, a avaliação de contatos pode ser realizada por uma unidade da Atenção
Básica. A unidade especializada deve entrar em contato com a unidade da Atenção Básica
para garantir o acolhimento e a avaliação dos contatos.
7.1.3. Organização da rede de atenção

Uma vez que apresentam abordagens distintas, os programas de controle da tuberculose
e do HIV devem buscar estratégias de articulação para o desenvolvimento das atividades
colaborativas TB-HIV.
O planejamento e a execução conjunta das ações para TB-HIV, com a pactuação de

papéis e responsabilidades, além de otimizar os escassos recursos humanos e financeiros,
permite a construção contínua das capacidades humanas no manejo da coinfecção TB-
HIV, além de
231
campanhas educacionais com mensagens claras e objetivas para os profissionais de saúde
e para as PVHIV.
É preciso estabelecer as populações vulneráveis (populações-chave) comuns a ambos, tais

como privados de liberdade, usuários de álcool, entre outras, para que atividades
conjuntas sejam planejadas e executadas.
É importante que ambos os programas definam a linha de cuidado para coinfecção TB-
HIV, incluindo a Atenção Básica como importante ponto de atenção na Rede de Atenção à
Saúde (BRASIL, 2017c), estabelecendo, principalmente, o processo de matriciamento e o
mapeamento das referências para outras especialidades e exames diagnósticos.
7.2. PESSOAS PRIVADAS DE LIBERDADE (PPL)
Estas recomendações contemplam as pessoas privadas de liberdade custodiadas nos

sistemas penitenciários do país, em caráter provisório ou sentenciadas para cumprimento
de pena privativa de liberdade ou medida de segurança, sendo necessária sua adaptação
para os contextos das delegacias de polícia.
A saúde das PPL é um direito estabelecido em leis internacionais e nacionais (UNITED

NATIONS, 1988, BRASIL, 1984) que definem a responsabilidade do Estado sobre esse
assunto. A garantia do acesso das PPL às ações e serviços de saúde no âmbito do SUS
constitui uma responsabilidade partilhada pelos Ministérios Extraordinário da Segurança
Pública (MESP) e da Saúde e sua concretização implica a efetiva parceria entre as
secretarias de justiça/ administração penitenciária e de saúde, nos níveis estadual e
municipal, de acordo com o que é preconizado pela Política Nacional de Atenção Integral
à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional (PNAISP).
Estima-se que há 630.000 PPL no Brasil, distribuídas em 1436 unidades prisionais.

Também se constata déficit de 250 mil vagas e taxa média de ocupação de 160%, de
acordo com Geopresidios/CNJ (junho/2016) e Levantamento Nacional de Informações
Penitenciárias – Infopen (dezembro de 2014, publicado em 2015). A tuberculose nas prisões

constitui um sério problema de saúde nos países de alta e média endemicidade, com
relativa frequência de formas resistentes e multirresistentes.
O risco de adoecer por TB é partilhado entre PPL, guardas, profissionais de saúde, visitantes
e entre todas as pessoas que frequentam as prisões. A mobilidade do preso dentro do
sistema aumenta esse risco, uma vez que o preso circula entre diferentes instituições do
sistema judiciário, centros de saúde e comunidade geral, durante e após o cumprimento
da sua sentença.
232
As PPL são, em sua maioria, oriundas dos segmentos da população mais afetados pela
TB: homens jovens, com baixa escolaridade, desempregados ou empregados com baixa
remuneração, que vivem em comunidades desfavorecidas das grandes cidades e algumas
vezes nas ruas. Com frequência, têm antecedentes de TB e de encarceramento, além de
história de uso de drogas e taxa de infecção pelo HIV mais elevada do que a da população
geral.
No país, a taxa de incidência da tuberculose na população prisional é cerca de 28 vezes

superior à da população geral (BRASIL, 2016). A prevalência de TB ativa na população
encarcerada masculina, avaliada através de inquéritos radiológicos, variou entre 4,6% e
8,6% nas prisões do Rio de Janeiro e foi de 9,0% em Porto Alegre.
Estudo realizado no Rio de Janeiro mostrou que 84% dos doentes adquiriram a TB na
prisão. Esses dados sugerem que a TB entre os presos está predominantemente
relacionada à transmissão intrainstitucional massiva ligada às precárias condições de
encarceramento na maioria das prisões brasileiras com número expressivo de casos de TB
vivendo em celas mal ventiladas e com pouca iluminação solar.

O controle da TB nas prisões segue as recomendações gerais nacionais e este capítulo
contempla essencialmente os aspectos específicos ao contexto carcerário. É importante
que as equipes de saúde tenham autonomia para definição das atividades e dos cuidados
necessários para as PPL e preservem o necessário sigilo quanto ao diagnóstico e o respeito
aos preceitos éticos das práticas profissionais de saúde.
Múltiplos obstáculos dificultam a implementação de estratégias de controle nas prisões:

 a falta de informação sobre TB para PPL, guardas e outros profissionais que atuam
nas prisões e a subvalorização dos sintomas pelas PPL;
 a dificuldade de acesso das PPL ao serviço de saúde;

 a baixa participação das PPL no processo de tratamento e nas ações de prevenção;
 o risco de estigmatização e de segregação considerando a importância da proteção
gerada pelo pertencimento grupal;
 a escassez de recursos humanos e financeiros e a oferta limitada dos serviços de saúde.
Detecção de casos – Busca Ativa e Busca Passiva

No ambiente superpopuloso e confinado das prisões, é de crucial importância identificar
e tratar, o mais precocemente possível, os casos de TB. Recomenda-se, nesse contexto:
 Busca Passiva – a partir da demanda espontânea (PPL procura o serviço de saúde), a

equipe de saúde investiga a TB;
233
 Busca Ativa de sintomático respiratório – deve ser realizada no momento do
ingresso, entre os contatos e rastreamento de massa (“campanha”) idealmente duas
vezes ao ano.
Visando a aumentar a detecção de casos nessa população de alta prevalência, o ponto de

corte da duração da tosse para fins de Busca Ativa de SR definido para este grupo é tosse
de qualquer duração (ver capítulo Detecção de casos) (WHO, 2013a).
Busca Passiva – detecção a partir da demanda espontânea

Todas as PPL que procuram o serviço de saúde prisional com sintomas associados à TB,
especialmente a tosse, devem ser submetidas ao rastreamento diagnóstico (ver capítulo
Diagnóstico).
Atenção especial deve ser dada às PPL com antecedente de TB, infecção pelo HIV e diabetes,
pela maior possibilidade de resistência e evolução de formas clínicas atípicas.
Busca Ativa
Estudos realizados em prisões mostram que a detecção de casos limitada à demanda
espontânea não é suficiente para reduzir a ocorrência de TB e, para ter impacto significativo
sobre a prevalência da TB, deve estar associada à estratégia de Busca Ativa entre
ingressos e rastreamento de massa (“campanha” de Busca Ativa).
Os profissionais de saúde prisional devem sempre perguntar às PPL que vão ao serviço de
saúde se apresentam tosse (de qualquer duração), qualquer que seja o motivo da
consulta. Se a tosse estiver presente, deve-se proceder à investigação diagnóstica para
TB.
Busca Ativa no momento do ingresso

A Busca Ativa no momento do ingresso tem um papel importante na detecção precoce da
TB e tem por objetivo identificar e tratar os pacientes com a doença, impedindo a
introdução de novos casos nas unidades prisionais. Deve fazer parte do exame de saúde
admissional e ser realizado no prazo máximo de 7 dias após o ingresso na unidade
prisional (UP).
Recomenda-se que estratégias de informação, educação e comunicação (IEC) sobre a TB

estejam associadas à atividade de triagem, alertando para os sintomas da doença
com orientações sobre os cuidados necessários.
Busca Ativa por meio do rastreamento de massa

Consiste no exame sistemático de todas as PPL de uma determinada Unidade Prisional
(UP) periodicamente e em um curto espaço de tempo. Por garantia, deve-se realizar o
exame de todas as PPL a partir de lista nominal por cela, fornecida pela administração da
UP. Deve ser repetido periodicamente, ao menos uma vez por ano, e idealmente duas
vezes ao ano, priorizando-se as unidades prisionais com maiores incidências de TB.
Constitui uma oportunidade para oferta e realização de testagem para HIV.
234
Além de ser uma estratégia de controle, o rastreamento de massa permite dimensionar o
problema, sensibilizar as autoridades e toda a comunidade carcerária, obter linha de base
(no primeiro rastreamento) para planejar as ações de controle e constitui importante
mote para a realização de atividades educativas com as PPL e profissionais do sistema
carcerário.
Operacionalização da realização de Busca Ativa (no momento do

ingresso ou “campanha”)
Dois métodos podem ser utilizados para selecionar, de forma sistemática, no momento do
ingresso na prisão ou na população já encarcerada (rastreamento de massa), aqueles com
maior probabilidade de TB. Tais métodos são:
 entrevistar individualmente todas as PPL sobre a presença de tosse e/ou infecção

pelo HIV ou história de tratamento anterior para TB. Em caso de tosse, proceder à
realização de exame bacteriológico de escarro. Na ausência de tosse, orientar a
PVHIV e/ou com história prévia de TB sobre os riscos no ambiente confinado e
sintomas de TB;
 submeter todas as PPL ao exame radiológico de tórax, independentemente da exis-
tência de sintomas, para identificar aquelas que apresentam qualquer tipo de
anorma- lidade radiológica (pulmonar, pleural ou mediastinal), sugestiva ou não de
TB. As pessoas que apresentarem exames radiológicos com imagens sugestivas de TB
serão submetidas aos testes para diagnóstico (TRM-TB ou baciloscopia, cultura e
TS).
O rastreamento radiológico deve ser priorizado sempre que disponível. Embora apresente
maior complexidade, maior custo e exija maior infraestrutura, apresenta rendimento
superior porque permite a identificação dos casos assintomáticos e dos casos não
bacilíferos, enquanto o rastreamento baseado em sintomas permite identificar os
doentes, frequentemente, já bacilíferos.

Busca Ativa em contatos
Os objetivos da avaliação de contatos no sistema prisional, a partir de uma PPL com TB
pulmonar ou laríngea, são:
 identificar outras pessoas com TB ativa (por meio da busca de sintomático

respiratório); e /ou
 identificar pessoas infectadas pelo HIV.
Em unidades prisionais com celas coletivas e/ou naquelas onde há permanência de grande
número de PPL em espaços comuns, todas as PPL de uma mesma cela ou galeria devem
ser consideradas como contato, o que, na prática, pode implicar a realização de Busca
Ativa sistemática em toda a unidade prisional.
Indica-se realizar os testes para diagnóstico de TB em todos os contatos que tiverem

tosse, independentemente da sua duração. Sempre que possível, a radiografia de tórax
deve ser realizada. Para os contatos infectados pelo HIV, desde que descartada a TB
ativa, deve-se realizar tratamento da ILTB. 235
Não está indicada a realização da prova tuberculínica para contatos em ambiente
prisional porque, dada alta probabilidade de ocorrência de reinfecções em curto espaço
de tempo, a indicação de tratamento da infecção latente é duvidosa.
Os contatos familiares das PPL com TB devem ser orientados a procurar serviço de saúde
extramuros para avaliação do risco e rastreamento adequado, quando necessário.
Diagnóstico da tuberculose pulmonar

Os procedimentos gerais para estabelecer o diagnóstico de TB e identificar os casos
de resistência aos medicamentos anti TB entre as PPL estão descritos no capítulo
Diagnóstico deste Manual.
Dada sua alta acurácia, especialmente para confirmação de casos com baciloscopia
negativa (STEINGART et al., 2014) e para detecção rápida da resistência a rifampicina, o
TRM-TB é o teste diagnóstico de escolha para toda PPL com sintomas sugestivos de TB,
em substituição à baciloscopia. Considerando a elevada frequência de formas
multirresistentes na população carcerária, a cultura e o TS devem ser sempre realizados
em todos os sintomáticos respiratórios identificados, além da baciloscopia ou TRM-TB
(algoritmo populações com maior vulnerabilidade). Todos os casos com resistência
detectada, seja à rifampicina pelo TRM-TB ou a outras drogas pelo TS, devem ser
imediatamente encaminhados à referência terciária.
Nos casos suspeitos de TB com história de tratamento anterior, ainda que o TRM-TB
esteja disponível, a baciloscopia deve ser realizada para identificação de bacilos viáveis,
além da cultura com TS. Os casos que apresentarem baciloscopia negativa, TRM-TB
positivo e/ou resistência à rifampicina deverão ser encaminhados à referência secundária
para avaliação pelo especialista.
Diagnóstico da coinfecção TB-HIV

A testagem para o HIV, preferencialmente o teste rápido (TR), deve ser oferecida a todas
as PPL com diagnóstico de tuberculose qualquer que seja a sua apresentação (pulmonar
ou extrapulmonar). O tratamento da tuberculose deve ser priorizado e o tratamento com
antirretroviral deve ser instituído em até 8 semanas após o início do tratamento da TB

(ver capítulo Esquemas de Tratamento para a Tuberculose).
Recomenda-se que em todas as PVHIV privadas de liberdade seja realizada a prova

tuberculínica anual (ver capítulo Tratamento da ILTB) e, quando indicado, apesar das
dificuldades operacionais, o tratamento da ILTB deve ser instituído, desde que descartada
a TB ativa. Para tanto, referência para realização do exame radiológico de tórax deve ser
definida e o teste tuberculínico disponibilizado, assim como profissionais de saúde
capacitados para sua realização.
236
O tratamento da TB no sistema penitenciário
O tratamento da tuberculose em PPL pode ter início antes ou durante o encarceramento
e pode ser encerrado durante ou após o livramento. O seguimento da PPL com
tuberculose deve observar todas essas possibilidades de modo a garantir a sua
completitude e o êxito do tratamento.
O tratamento durante o encarceramento

O tratamento de TB nas PPL deve ser Diretamente Observado e realizado exclusivamente
por profissionais de saúde, para que seja possível (DIUANA et al., 2008):
 fortalecer o vínculo entre a PPL e o serviço/profissionais de saúde;

 garantir um acesso rápido ao serviço de saúde em caso de ocorrência de efeitos
adversos decorrentes do tratamento, assim reduzindo a possibilidade de uso
irregular;
 favorecer o reconhecimento do preso como alguém que está doente, cujo cuidado é
responsabilidade dele e dos profissionais de saúde;
 evitar que a medicação seja usada como elemento de troca e de pressão; e

 possibilitar momentos de troca de informações, estabelecimento do cuidado,
diferenciando-se de medidas de controle e fiscalização que prevalecem nas
prisões.
O acompanhamento do tratamento deve incluir a consulta mensal, a aferição regular do

peso que poderá indicar necessidade de ajuste de doses do medicamento e a solicitação
das baciloscopias de controle. No contexto de encarceramento, a baciloscopia adquire
maior relevância, uma vez que permite avaliar a presença de bacilos viáveis no escarro.
As frequentes transferências de PPL entre as unidades prisionais são uma importante

causa de interrupção do tratamento. Assim, um sistema de comunicação ágil entre os

serviços de saúde do sistema penitenciário deve ser estabelecido. O serviço de saúde da
UP de origem deve comunicar à coordenação de saúde do sistema penitenciário e ao
serviço de saúde da UP receptora sobre a transferência do paciente. Consulta na UP
receptora deverá ser realizada nos sete primeiros dias após o ingresso do paciente na
unidade, visando a minimizar os casos de irregularidade e abandono de tratamento. O
prontuário de saúde deve sempre acompanhar o paciente por ocasião das transferências
entre as unidades prisionais.
Continuidade do tratamento após o livramento

Assegurar a continuidade do tratamento após o livramento se constitui em um grande desafio,
uma vez que, muitas vezes, o momento do livramento não é conhecido com antecedência
e o local onde o paciente vai se instalar após sua libertação é incerto.
Por isso, as recomendações a seguir podem ajudar que a PPL continue o seu tratamento
após a saída do sistema carcerário.
237
 É essencial reconhecer o protagonismo da PPL no seu tratamento, escutá-la e
fornecer- lhe as informações necessárias para que dê continuidade ao tratamento
mesmo após o livramento.
 Desde o início do seu tratamento, o paciente privado de liberdade deve ter em seu
poder o documento de encaminhamento para continuidade do tratamento em
unidade de saúde extramuros, informando a data de início e o esquema de
tratamento.
 Organizações da Sociedade Civil, em contato com o paciente privado de liberdade
durante o encarceramento, poderão facilitar a referência para estruturas de saúde
extramuros depois do livramento.
 A UP deverá comunicar o livramento do paciente à vigilância epidemiológica do

município.
7.2.3. Medidas para reduzir a transmissão do M.

tuberculosis no contexto carcerário
A principal medida para interromper a cadeia de transmissão da TB é a identificação
precoce e o tratamento oportuno dos casos existentes.
Entretanto, é de fundamental importância considerar as medidas de biossegurança

relacionadas à ventilação e à iluminação natural na construção de novos presídios e na
reforma dos atuais (NOESKE J. et al., 2011), como recomendado pelo Conselho Nacional
de Política Criminal e Penitenciária (BRASIL, 2014b) e descrito no “Manual de
Intervenções Ambientais para o Controle da Tuberculose em Prisões” (SANTOS M. et al.,
2013).
Os espaços destinados aos serviços de saúde no interior dos presídios devem ser
adequados às normas vigentes do Ministério da Saúde. As medidas de proteção individual
para profissionais de saúde devem seguir as recomendações que constam no capítulo
Controle de Infecção da Tuberculose em Unidades de Saúde.
Isolamento respiratório dos casos de TB nas prisões

O isolamento respiratório dos casos de TB se impõe nas seguintes situações:
 casos identificados no momento do ingresso na prisão, pelo período de 15 dias, após

o início do tratamento antiTB;
 casos suspeitos ou confirmados de resistência; e

 quando ocorre a falência de tratamento.
De modo similar à população livre, a internação hospitalar para tratamento da TB está

justificada nos casos de hemoptise, mal estado geral e/ou presença de comorbidades,
grave intolerância e hepatite medicamentosa.
238
O isolamento do paciente identificado durante o encarceramento não está indicado porque:
 nas semanas que precedem o diagnóstico, as pessoas em contato com os pacientes

já foram largamente expostas ao risco de infecção;
 a contagiosidade tende a diminuir rapidamente nas primeiras semanas de

tratamento; e
 o isolamento contribui para estigmatização dos doentes e tende a desestimular
a busca pelo diagnóstico por parte de outras PPL pelo temor à discriminação e à
limitação de circulação.
7.2.4. Detecção de TB entre profissionais do sistema penitenciário

Considerando o elevado risco de TB nas prisões (NOGUEIRA P. et al., 2011), os exames
admissionais e periódicos devem ser realizados de modo a contemplar todos os
profissionais que atuam junto às PPL, como profissionais de saúde, guardas, professores e
outros.
A avaliação de saúde deve incluir radiografia de tórax e teste tuberculínico anuais em

caso de não reatividade ao teste inicial/atual. As indicações de tratamento da infecção
latente estão descritas no capítulo Tratamento da ILTB.
7.2.5. Vigilância epidemiológica, monitoramento e avaliação

Todos os casos de TB identificados devem ser notificados através da ficha do Sistema
Nacional de Agravos de Notificação (Sinan), mencionando a origem prisional do caso.
O sistema de registro para a gestão dos casos de TB deve ser organizado em cada UP e ao
nível da coordenação de saúde do sistema penitenciário de cada estado de modo a
permitir:

 a localização dos pacientes na própria UP e por ocasião de transferências entre
unidades prisionais, a fim de garantir a continuidade do tratamento;
 o monitoramento da detecção, acompanhamento, supervisão e avaliação do tratamento;

 a provisão de medicamentos para o conjunto do sistema penitenciário e para cada UP;
 a identificação das UPs com maiores incidências de TB, onde as ações de controle
devem ser reforçadas.
Deve ainda ser organizado o fluxo dos boletins de acompanhamento do Sinan para
envio aos municípios.
Quando ocorrerem transferências entre UPs, a unidade de origem é responsável por

informar a unidade de destino dos dados referentes ao diagnóstico e tratamento.
As informações referentes à avaliação do desempenho de cada unidade prisional em

relação à detecção e ao desfecho de tratamento deverão ser utilizadas por ocasião de
reuniões periódicas com os profissionais de saúde das UPs e servir de base para
definição de indicadores, metas e estratégias de intervenção.
239
7.2.6. Ações de Informação, Educação e Comunicação
As ações de informação, educação e comunicação para o controle da TB em prisões são
de grande importância para:
 dar visibilidade ao problema e promover o conhecimento de que a busca pelo

diagnóstico e pelo tratamento dos casos é a melhor estratégia para proteção de
todos;
 favorecer a percepção da saúde como um bem comum, possibilitando o

desenvolvimento de práticas colaborativas que envolvam os diferentes integrantes da
comunidade carcerária;
 sensibilizar as PPL e demais integrantes da comunidade carcerária, especialmente
os guardas, para a importância da identificação precoce dos casos e da valorização
da tosse como principal sintoma de alerta da TB;
 estabelecer, em parceria com as administrações prisionais, canal de comunicação
direta entre as PPL e o serviço de saúde, facilitando seu acesso e reduzindo as
“triagens” informais a partir de critérios administrativos ou de segurança por
guardas ou outros presos;
 divulgar os protocolos de atendimento, referências e fluxos para realização de

exames e retorno de resultados, visando a otimizar a oportunidade de diagnóstico;
 possibilitar a desconstrução de preconceitos e de valores que sustentam práticas

discriminatórias;
 promover o diálogo e uma reflexão sobre as práticas que, no cotidiano,

potencializam ou dificultam as ações de controle da TB;
 permitir maior sensibilização para prevenção e realização do teste para HIV.
Diversas estratégias interativas podem ser utilizadas: grupo de informação para

ingressantes, grupos de adesão ao tratamento, formação de promotores de saúde,
mobilização de ex- pacientes para atuarem como multiplicadores, produção de material
informativo pelas PPL, introdução do tema “Controle de TB” nos cursos da Escola de
Gestão Penitenciária para guardas recém-admitidos e em reciclagem, grupos de discussão
com guardas nos locais de trabalho, em horários de trocas de plantão.
Pessoas consideradas como “confiáveis” pelas PPL são importantes fontes de informação,
de incentivo à busca do diagnóstico e apoio à adesão ao tratamento. Assim, as ações de

IEC também devem envolver PPL curados de TB e serem dirigidas aos familiares das PPL,
professores (nas UPs onde existem escola ou cursos profissionalizantes), agentes
religiosos, profissionais de saúde e membros de OSCs atuantes no contexto prisional (DIUANA
et al., 2008).
A formação de PPL promotores de saúde em TB e HIV é importante estratégia de

sustentação das ações. Esses promotores de saúde, por terem mais acesso e a confiança
dos demais detentos, podem disseminar informações, incentivar a busca por diagnóstico,
facilitar a comunicação entre o serviço de saúde e os detentos, apoiar as PPL em
tratamento de TB e participar de atividades de Busca Ativa de casos em articulação com
o pessoal da saúde. Os promotores de saúde devem atuar em consonância com o serviço de
saúde, nunca substituindo o profissional de saúde nem exercendo qualquer atividade de
240
triagem, entrega de medicação ou outra que possa lhe conferir poderes sobre os demais.
A assistência à saúde nas prisões deve estar integrada à rede do SUS através das
secretarias estaduais e municipais de saúde, onde estão localizadas as unidades prisionais.
As atividades de controle da TB e da coinfecção TB-HIV intramuros devem fazer parte dos
planos de ação estaduais e municipais. As atividades de avaliação, monitoramento e
educação continuada de profissionais de saúde que exercem suas atividades nas prisões
devem ser realizadas em conjunto com os trabalhadores da rede de saúde extramuros.
Considerando a organização das administrações penitenciárias e as frequentes

transferências entre as unidades prisionais localizadas em diferentes municípios de um
mesmo estado, a gestão dos casos de TB deve ser monitorada junto às coordenações de
saúde prisional do estado.
Rede de referência secundária e terciária para casos com dificuldade diagnóstica, resistência
aos fármacos e complicações clínicas da TB ou comorbidades deve ser estabelecida
formalmente, para cada unidade prisional, pelas secretarias estaduais e municipais de
saúde onde se localizam.
O estabelecimento de rotinas e fluxos para testes diagnósticos deve se dar conjuntamente com
a área de saúde do sistema penitenciário, os programas estaduais e municipais de
controle da TB e a rede laboratorial, de forma a garantir o fluxo das amostras, retorno do
resultado do TRM-TB e da baciloscopia em 24 horas e início imediato do tratamento.
A rotina de fornecimento de medicamentos para as unidades de saúde intramuros

pelas Secretarias de Saúde dos municípios deve ser estabelecida localmente.
7.3. POPULAÇÃO EM SITUAÇÃO DE RUA (PSR)

A presença de pessoas vivendo nas ruas em nosso país é relatada desde o período imperial

e suas histórias e perfis são marcados por doenças e transtornos mentais, bem como por
fatores econômicos, processos de urbanização e migração (VARANDA; ADORNO, 2004).
No Brasil, ainda não é possível obter dados rotineiros sobre o perfil de adoecimento e/ou
sobre a tuberculose nas pessoas em situação de rua. Estudos isolados, corroborados pelo
testemunho de profissionais de saúde, descrevem elevadas taxas de incidência e de
abandono do tratamento nessa população.
Na cidade de São Paulo, em 2013, por meio do sistema de notificação TBweb, foi possível
obter, utilizando a variável “sem residência fixa”, o coeficiente de incidência de 2.138*
casos por 100 mil habitantes**. Quando comparada com a média nacional (38/100 mil), o dado
representa incidência 56 vezes maior que os casos identificados na população geral.
* Fonte: TBWEB 02. maio.2014, Programa de Controle da Tuberculose da Cidade de São Paulo/Covisa/SMS.
** Fonte: Pesquisa Fundação Instituto de Pesquisas Econômicas, Secretaria da Assistência e
Desenvolvimento Social, 2010/2011, SP.
241
Estudos realizados no Rio de Janeiro e em Porto Alegre demonstraram incidências de TB
entre 1.576 e 2.750/100 mil hab. e mortalidade por TB de 17.800/100 mil hab. nessa
população. No Rio de Janeiro, evidenciou-se alta taxa de abandono ao tratamento da TB,
o que foi relacionado à baixa autoestima, à alimentação inadequada, ao uso do álcool e
outras drogas e à própria dinâmica da rua, que não contribui para que os medicamentos
sejam tomados com regularidade. Outro fator importante para a interrupção brusca do
tratamento foi relacionado ao roubo dos pertences individuais e/ou seu recolhimento pelos
órgãos públicos, levando, também, os medicamentos sob os cuidados do doente
(CARBONE, 2000).
Dentre as comorbidades mais comuns encontradas nesses estudos, estão as doenças

cardiovasculares, os transtornos mentais, a dependência química e as Infecções
Sexualmente Transmissíveis.

O Ministério do Desenvolvimento Social (MDS) realizou, no período de agosto de 2007 a
março de 2008, a Pesquisa Nacional sobre a População em Situação de Rua (FUNDAÇÃO
NACIONAL DE SAÚDE, 2008a), que caracterizou essa população como as pessoas vivendo
em logradouros públicos ou pernoitando em instituições (albergues, abrigos, casas de
passagem, casas de apoio e igrejas).
Muitos dos resultados encontrados não diferem de outras pesquisas realizadas

anteriormente. Nos 71 municípios pesquisados, foi identificado um contingente de 31.922
adultos em situação de rua. Essa população é predominantemente masculina (82%) e a
maioria (52,6%) recebe entre R$ 20,00 e R$ 80,00 semanais (entre 5% e 21% do salário
mínimo). Dos entrevistados, 74% sabem ler e escrever; dentre estes, 50% afirmam ter
ensino fundamental.
A minoria (15,7%) pede dinheiro para sobreviver (“mendigos” e “pedintes”); e grande

parte (70,9%) atua no mercado informal (catadores de material reciclável, flanelinhas,
empregados da construção civil e limpeza, estivadores). A maioria dos entrevistados
costuma dormir na rua (69,6%): 22,1% em albergues ou outras instituições e 8,3%
costumam alternar (FUNDAÇÃO NACIONAL DE SAÚDE, 2008a).
Também foi observado que grande parte da população em situação de rua é originária do
mesmo local em que se encontra, ou de locais próximos, não sendo decorrência de
deslocamentos ou da migração campo/cidade. Segundo a Pesquisa Nacional, 54,6% dos
entrevistados sempre viveram no município em que moram atualmente. Dos restantes,
13,9% vieram de municípios do mesmo estado de moradia atual e 29,8% vieram de outros
estados. Quando se perguntou sobre discriminação, expressa no fato de serem impedidos
de entrar em certos locais, foi relatado que 18,4% eram referentes às unidades de saúde.
São considerados como vivendo em situação de rua as pessoas provenientes dos

segmentos populares, em situação de extrema exclusão social e vulnerabilidade, que
fizeram da rua a sua casa ou uma extensão dela. Na rua, essas pessoas desenvolvem suas
relações e provêm de diversas maneiras o seu sustento. Embora haja heterogeneidade
entre as pessoas que
242
vivem na rua, em geral, compartilham relatos de rupturas fundamentais para a
construção de sua identidade (família, trabalho, afetos, cultura e dimensão de cidadania).
Não se veem e não são considerados por grande parte da população como sujeitos de
direito.
Como parte dessa dinâmica, por vezes são refratários a relatar suas vidas para aqueles
que não conhecem e com quem não foram criados vínculos de confiança e amizade. São
pessoas em constante migração, com percepção diferenciada de tempo, frequentemente
organizando o dia com base nos horários das instituições que lhes garantem a sobrevivência
e que respeitam a liberdade de fazer seus horários (KASPER, 2006).

O estabelecimento de vínculo entre o profissional de saúde e a PSR é o primeiro passo
para sua inclusão na rede SUS e para sua reinserção social.
Por se tratar de uma população com dificuldades relacionadas à percepção do tempo e muitas
vezes também da percepção da tosse, o profissional de saúde deve considerar qualquer tempo
de duração da tosse nas estratégias de Busca Ativa de sintomático respiratório.
Na presença da tosse, orientar a importância da coleta de 2 amostras em dias

consecutivos e oferecer a possibilidade de coleta do material no momento da
entrevista/inclusão ou posteriormente na unidade de saúde.
No primeiro contato, solicitar/realizar:
 exame bacteriológico de escarro (baciloscopia ou TRM-TB);

 cultura de escarro com teste de sensibilidade; e
 radiografias de tórax, buscando otimizar o encontro.
Trata-se de uma população de risco acrescido para HIV, hepatites e outras DSTs, portanto

é importante que seja oferecida a testagem para o HIV, hepatites virais e sífilis.
O Tratamento Diretamente Observado está recomendado a todas as PSRs e pode ser

realizado na Unidade de Saúde, in loco e nos equipamentos sociais pelos profissionais de
saúde dos Consultórios na Rua, da ESF e/ou das UBS.
O TDO pode ser realizado por outros profissionais/pessoas com vínculo com usuário e com
os serviços de saúde, desde que supervisionado pelo profissional da saúde semanalmente.
Em situações específicas os profissionais da assistência social podem cooperar com o TDO
pela familiaridade e/ou vínculo já existente com a PSR.
É importante que os profissionais envolvidos no atendimento à PSR estejam familiarizados

com estratégias de redução de danos e não imponham abstinência do consumo do álcool e
outras drogas como condição de acesso ao tratamento da tuberculose. Deve-se avaliar
com profissionais da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) e Núcleo de Apoio à Saúde da
Família (NASF) o acompanhamento de tais comorbidades, quando presentes.
243
Por se tratar de uma população com característica migratória, é comum que ingressem no
sistema de acolhimento por várias vezes. Por isso, é importante que seu prontuário
registre a história clínica e os desdobramentos dos exames realizados.
O tratamento da infecção latente não é recomendado como uma ação prioritária, exceto
quando a PSR for criança ou PVHIV.
Adesão ao tratamento
Uma importante atividade para melhorar a adesão ao tratamento é a elaboração do
Projeto Terapêutico Singular (PTS)/Saúde, conjuntamente com o Plano Individual de
Acompanhamento (PIA)/Assistência Social. A intersetorialidade é um aspecto-chave do PTS e
PIA e a interlocução deve ser sistemática com as equipes da RAPS e parceiros locais da
assistência social, educação, organizações não governamentais e outros.
Deve-se identificar possíveis incentivos: restaurantes comunitários, cestas básicas e

outras estratégias de segurança alimentar, inserção nos benefícios sociais e transporte
público gratuito, visando a aumentar a adesão ao tratamento e evitar o abandono.
Busca de faltosos/abandono
Deve-se estabelecer fluxos da rede integrada para a busca de faltosos e/ou
abandonos envolvendo todos os parceiros envolvidos no território: vigilância em saúde
das regiões, profissionais do Consultório na Rua, da UBS do território, albergues, serviços
de abordagem, outros serviços sociais e da saúde.
A falta de documentação não se constitui barreira de acesso aos serviços de saúde e de cadastra
Art 23. Durante o processo de cadastramento, o atendente solicitará o endereço do domicílio per
# § 1º Não estão incluídos na exigência disposta no caput os ciganos nômades e os moradores de
244
7.3.3. Organização da Rede de Atenção Integrada às
pessoas em situação de rua com tuberculose
Conhecer a especificidade de cada território e o modo de vida das PSRs é elemento
importante na organização e estruturação de estratégias de abordagem e das ações no
controle da tuberculose nessa população.
Devem-se incorporar ao processo de trabalho da rede local integrada ações conjuntas

de capacitação e de sensibilização dos profissionais quanto aos aspectos relacionados
à transmissão, diagnóstico e tratamento da tuberculose, bem como na pactuação de
responsabilidades para intervenção e transformação das condições sociais e de saúde
das PSRs.
É fundamental estabelecer a linha de cuidados das PSRs e rotinas/cronogramas pactuados

entre profissionais de saúde e da assistência social, em especial os trabalhadores dos
equipamentos sociais, para facilitar a identificação dos indivíduos com tosse, visando ao
diagnóstico e tratamento oportunos.
Na definição da linha de cuidado, é necessário incluir os serviços de urgência e emergência

que muitas vezes constituem a porta de entrada das PSRs no sistema de saúde, além de
organizar e estabelecer o fluxo de envio de amostras aos laboratórios e a entrega do
resultado para a Unidade de Saúde solicitante, incluindo os mecanismos de identificação
de amostras dessa população de modo a agilizar a entrega dos resultados (por exemplo,
utilização de e-mails etc).
Com a implantação dos Consultórios na Rua, o Ministério da Saúde elege uma política
pública de saúde para a população em situação de rua que converge as diretrizes da
atenção básica e da atenção psicossocial, propondo ampliar o acesso e a qualidade da
atenção integral à saúde dessa população, possibilitando sua inserção efetiva no Sistema
Único de Saúde (SUS) para propiciar a criação de vínculos na rede de atenção à saúde

(BRASIL, 2012).
É importante articular com a gestão municipal de assistência social e do território a pactuação

de vagas em albergues para os pacientes em tratamento da tuberculose, objetivando a adesão
ao tratamento e a inclusão social, pelas orientações e atividades ofertadas nos
equipamentos sociais. Quando houver recusa em permanecer albergado ou não houver
vagas disponíveis, recomenda-se identificar alternativas como casas de apoio ou casas de
acolhida. Quando nenhuma dessas possibilidades estiver disponível, deve-se encaminhar
para a internação por vulnerabilidade social, em hospitais de longa permanência, em que
os doentes permanecem durante o período de seu tratamento e/ou do restabelecimento
de sua saúde.
Durante todo o processo do cuidado, deve-se promover o empoderamento e estimular o

sentimento de pertencimento a uma comunidade e o exercício da cidadania, assegurando
condições que permitam resguardar e desenvolver suas potencialidades humanas e sociais
(BRASIL, 2013b).
245
Importância da Intersetorialidade
A Política Nacional de Inclusão Social (BRASIL, 2008a) para as pessoas em situação de rua
considera essencial a intersetorialidade no enfrentamento da doença relacionada à
exclusão social, com ações propositivas e estruturantes, na perspectiva da integralidade e
dignidade voltadas à superação da condição de pobreza extrema.
Nesse sentido, além de medidas biomédicas, a tuberculose em PSR exige ações

direcionadas para o alcance da cidadania e o enfrentamento dos determinantes sociais.
Portanto, recomenda-se que os Programas de Controle da Tuberculose identifiquem e
articulem com os parceiros estratégicos, em especial com a Assistência Social, com
gestores e com a sociedade civil, a composição de um grupo de trabalho e a elaboração
de um plano de ação intersetorial para o enfrentamento da tuberculose nessa população,
ampliando o acesso aos serviços do SUS* e do SUAS** e melhorando a qualidade no
atendimento.
Também é importante identificar e mapear instituições que configuram a Rede de

Atenção Integrada, incluindo instituições governamentais e não governamentais (abrigos,
albergues, centros de convivência, casas de acolhida, centros de referência de direitos
humanos etc.) na formulação de propostas de enfrentamento da TB.
*SUS: rede da atenção à saúde básica, serviços de urgência e de emergência, rede hospitalar,
atenção psicossocial, vigilância em saúde, com foco na promoção e prevenção de agravos
a saúde e inclusão na atenção especializada.
**SUAS: CREAS, Centro POP, CRAS, centros de convivências, albergues e outros equipamentos
sociais.
7.4. INDÍGENAS
A Política Nacional de Atenção à Saúde dos Povos Indígenas (PNASPI), regulamentada pelo
Decreto nº 3.156/1999 e regulamentada pela Portaria de Consolidação nº 2/2017, tem
como objetivo garantir aos povos indígenas o acesso à atenção integral e diferenciada à
saúde, observando suas especificidades étnicas, culturais e epidemiológicas em

consonância com os princípios e diretrizes do Sistema Único de Saúde.
A Secretaria Especial de Saúde Indígena (Sesai) do Ministério da Saúde é responsável por

coordenar a PNASPI e todo o processo de gestão do Subsistema de Atenção à Saúde
Indígena (SasiSUS) em todo o território nacional. Sua principal missão está relacionada ao
exercício da gestão, no sentido de proteger, promover e recuperar a saúde dos povos
indígenas, respeitando as características dos 34 Distritos Sanitários Especiais Indígenas
(DSEI).
O Programa Nacional de Controle da Tuberculose e os Programas Estaduais e

Municipais de Controle da Tuberculose atuam de forma complementar na execução
das atividades desenvolvidas à população indígena em articulação com a Sesai, por
meio dos DSEI, em
246
todo o território nacional, visando à elaboração de ações específicas para o controle da
TB, que contemplem as diversidades socioculturais, geográficas, históricas e políticas.
Em 2017, do total de casos novos de TB notificados no Sinan, 1,0% era de indígenas e, desses,
67,1% eram residentes em área rural, 22,7% em área urbana e 0,3% em área periurbana
(SES/MS/SINAN, 2018). Para o mesmo ano, o coeficiente de incidência de TB na
população indígena, isto é, residente em territórios indígenas, foi de 62,8/100.000
habitantes, enquanto na população geral foi de 35,0/100.000 habitantes. Ressalta-se que
o coeficiente de incidência é >100/100.000 habitantes em 6 dos 34 DSEI
(CGAPSI/DASI/SESAI, 2018). O percentual de cura, em 2016, foi de 80,0% para os casos
novos de TB na população indígena (SES/MS/SINAN, 2018).
7.4.1. Caracterização da população e especificidades

quanto à atenção à saúde
No Censo Demográfico 2010, foram contabilizadas 817.963 pessoas que se declararam
indígenas, o que equivale a 0,4% da população brasileira, dos quais 502.783 residiam em
área rural e 315.180 em área urbana. Também foram identificadas 274 línguas indígenas
faladas e 305 povos, que residiam em 80,5% dos municípios brasileiros, distribuídos entre
todas as Unidades Federadas (UF) do País (IBGE – Censo 2010). Segundo o Sistema de
Informação de Atenção à Saúde Indígena (SIASI), são 760.084 indígenas que vivem em
territórios indígenas (SIASI, 2018).
Importante destacar que a população indígena, em sua grande maioria, vem enfrentando
uma acelerada e complexa transformação social, necessitando buscar novas respostas
para a sua sobrevivência física e cultural e garantir às próximas gerações melhor
qualidade de vida (FUNAI, 2015).
Diante desse contexto, a Sesai destina-se a prestar serviços de saúde qualificados e

diferenciados aos indígenas que vivem em territórios indígenas e contabiliza mais de 800

Equipes Multidisciplinares de Saúde Indígena (EMSI), que contam com agentes indígenas
de saúde que apoiam a interlocução com outros profissionais e são treinados para prestar
serviços de atenção primária à saúde. Além disso, é responsável pela articulação com os
serviços de média e alta complexidade, de modo a atender integralmente as necessidades
de saúde dos povos indígenas, assim como o apoio para o acesso desses povos à referida
rede de serviços. A Sesai também é responsável pelas edificações, pelo saneamento em
terras indígenas, pela logística de transporte, comunicação e gestão de medicamentos.
Dessa forma, a Sesai é a única instituição que alcança todas as comunidades indígenas,
oferecendo cuidados e serviços de saúde a povos indígenas que vivem próximos a grandes
centros urbanos, assim como a povos isolados e de recente contato.
247
Busca Ativa de SR
Recomenda-se realizar a Busca Ativa de Sintomático Respiratório (SR) em toda a
população indígena de forma continuada e de maneira integrada às ações em saúde
realizadas pelas Equipes Multidisciplinares da Saúde Indígena (EMSI) nos DSEI e pela
Rede de Atenção à Saúde (RAS) existente no SUS.
Com o objetivo de ampliar as oportunidades para detecção precoce de casos de TB nas

aldeias, foi estabelecida a meta de 1% de SRs identificados, sendo que a meta pode ser
aumentada de acordo com a realidade local.
É considerado SR todo indígena com tosse, independentemente da sua duração. Deve ser
submetido a uma avaliação clínica e realizar exames de diagnóstico laboratorial:
baciloscopia do escarro e/ou Teste Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB),
acrescidos de cultura e teste de sensibilidade e, quando possível, radiografia de tórax,
como método auxiliar para o diagnóstico da TB.
O diagnóstico da TB pulmonar na população indígena NÃO deve ser baseado na radiografia de tór
Importante esclarecer que a baciloscopia do escarro não diferencia o
M. tuberculosis das MNT. Por isso é FUNDAMENTAL a solicitação da cultura do escarro ou do TRM
Tratamento da tuberculose
Para os que residem em áreas indígenas, o tratamento da TB sensível deve ser realizado
preferencialmente pela EMSI na aldeia de residência, ou pelos serviços de Atenção Básica
nos municípios. O tratamento da TB resistente e da coinfecção TB-HIV deve ser compartilhado
entre as EMSI e os serviços de referência da rede de atenção à saúde, considerando
importante, sempre que possível, a permanência do indígena em sua aldeia de residência
durante o tratamento.
Para indígenas domiciliados nas áreas urbanas, o tratamento da TB sensível, resistente,

ou coinfecção TB-HIV seguirá os fluxos e rotinas da população geral.
248
O Tratamento Diretamente Observado (TDO) é recomendado para todo indígena diag-
nosticado com TB dada a superioridade dos resultados obtidos com essa estratégia (ver
capítulo Adesão).
Avaliação de contatos entre indígenas

Na população indígena, consideram-se contato de um caso de TB todos os habitantes de
um domicílio e, em alguns casos, isso se estende para outros núcleos familiares que
mantenham intensa interação com o paciente de tuberculose (BRASIL, 2017d).
Para os contatos identificados, são recomendadas as mesmas atividades da população

geral (ver capítulo Tratamento da ILTB).
7.4.3. Organização da rede de atenção à saúde dos povos

indígenas
Existem 34 DSEI, responsáveis pela operacionalização do SasiSUS, bem como pela articulação
com as demais esferas de gestão do SUS para as ações que envolvam a Rede de Atenção
à Saúde.
Os DSEI estão organizados como território étnico-cultural, geográfico, populacional e

administrativo delimitado (Figura 13), de acordo com os seguintes critérios (BRASIL,
2002):
 população, área geográfica e perfil epidemiológico;

 disponibilidade de serviços, recursos humanos e infraestrutura;
 vias de acesso aos serviços instalados em nível local e à rede regional do SUS;
 relações sociais entre os diferentes povos indígenas do território e a sociedade regional;
 distribuição demográfica tradicional dos povos indígenas, que não coincide necessa-
riamente com as fronteiras de estados e municípios onde estão localizadas as terras

indígenas.
249
FIGURA 13 – Mapa dos Distritos Sanitários Especiais Indígenas
Limite estadual DSEI

Fonte: Sesai/MS.
Nas áreas indígenas, a atenção à saúde ocorre por meio das EMSI, que são constituídas
pelo profissional médico, enfermeiro, odontólogo, técnico em enfermagem, técnico em

saúde bucal, agente indígena de saúde e agente indígena de saneamento.
O primeiro nível de Atenção Primária à Saúde (APS) é na aldeia, podendo ser referenciado
para a sede do Polo Base (PB), ou para um serviço complementar na rede municipal,
regional ou estadual. Nesse caso, o referenciado é acolhido em uma Casa de Saúde
Indígena (Casai), desde a sua chegada na sede do município até seu retorno à aldeia
(Figura 14).
250
FIGURA 14 – Organização da rede de serviços de saúde nos Distritos Sanitários Especiais Indígenas
Fonte: Sesai/MS. Ícones: Freepik.com.
Nas áreas urbanas, a atenção à saúde é realizada pelos municípios e estados por meio do
SUS e nas terras indígenas se dá por meio do SasiSUS, componente do SUS, responsável
pela APS, de responsabilidade direta do Ministério da Saúde (Brasil, 2002).
Salienta-se a importância da integração entre os Programas Municipais de Controle da

Tuberculose (PMCT), Programas Estaduais de Controle da Tuberculose (PECT) e os DSEI
para o desenvolvimento do planejamento conjunto conforme a realidade local, e que se
considere a diversidade étnica, social, cultural, geográfica, histórica e política, reconhecendo

o direito desses povos à sua cultura e à sua saúde (Anexo IX – quadro dos DSEI com as
respectivas Unidades Federadas e os municípios).
Além disso, recomenda-se que os DSEI, PECT e PMCT trabalhem em parceria com as
Coordenações Regionais da Fundação Nacional do Índio (CR-Funai) para a efetivação das ações
para o enfrentamento da TB nas áreas indígenas. Recomenda-se, também, a identificação de
outras instituições governamentais e não governamentais para consolidação de parcerias
e novas estratégias de controle da doença no território.
251
7.5. PROFISSIONAIS DE SAÚDE
A transmissão da tuberculose é um risco frequente para os profissionais da saúde. Está
associada ao ambiente, às condições ou às circunstâncias em que o trabalho é executado,
ao grau e tipo de exposição no ambiente laboral e, ainda, à predisposição do trabalhador
ao agente biológico durante o exercício profissional (BRASIL, 2001a). Quanto maior a
inadequação desses fatores, maior será a chance de contato, contágio ou transmissão.
De acordo com a Lista de Doenças Relacionadas ao Trabalho, disposta do Anexo LXXX da

Portaria de Consolidação nº 5, de 28 de setembro de 2017 (Origem: PRT MS/GM
1339/1999, Art. 1), a tuberculose é considerada doença relacionada ao trabalho e atenção
especial deve ser dispensada a trabalhadores expostos a situações de risco, seja em
função da atividade, ambiente e condições de trabalho, ou ainda por questões clínicas e
imunológicas do profissional.
A magnitude do risco varia de acordo com a configuração, grupo ocupacional, prevalência

de TB na comunidade e eficácia das medidas de controle de infecção da tuberculose no
ambiente de saúde. A transmissão do M. tuberculosis tem sido associada ao contato
próximo com pessoas com tuberculose durante os procedimentos em que ocorre a
produção de aerossóis, incluindo broncoscopia, intubação endotraqueal, sucção e outros
procedimentos respiratórios, irrigação de abscesso aberto, indução de escarro e
procedimentos que induzem a tosse. Múltiplos estudos sugerem que o declínio na
transmissão da TB observado em instituições específicas está associado à implementação
rigorosa de medidas de controle de infecção (JENSEN et al., 2005).
Fatores relacionados às falhas e demora na identificação dos pacientes com tuberculose,

bem como seu inadequado manejo, colaboram para aumentar o risco de exposição dos
profissionais de saúde e consequentemente de infecção pela doença e até mesmo de
surtos relacionados ao trabalho (NETO et al., 2012).
Proteger o profissional de saúde e o usuário do serviço de se infectarem em unidades

de saúde e adotar o controle de infecção para o M. tuberculosis devem ser considerados
partes integrantes das ferramentas de controle da doença.

Os profissionais e os estudantes da área de saúde têm maior exposição laboral ao
M. tuberculosis que outros trabalhadores de outras ocupações. Estudos estimam que as
categorias ocupacionais com maior risco de infecção em comparação à população geral
são (MENZIES et al., 1995; SEPKOWITZ, 1995; SILVA; CUNHA; KRITSKI, 2002):
 equipe de enfermagem (3 a 20 vezes);

 patologistas clínicos (6 a 11 vezes);
 técnicos de laboratório de bacteriologia (2 a 9 vezes);
 tisiopneumologistas (6 vezes);
 estudantes de Medicina/Enfermagem/Fisioterapia (4 a 8 vezes).
252
Quando o profissional de saúde apresenta alguma condição clínica que comprometa
sua resposta imunológica, deve ser orientado sobre o risco mais elevado de
desenvolver tuberculose. Nessas situações, recomenda-se que esses profissionais de saúde
não trabalhem diretamente com pessoas com a tuberculose pulmonar ou com suspeita da
doença.
Vale lembrar que o Mycobacterium bovis é responsável por um pequeno percentual de

casos de tuberculose registrado em seres humanos. A OMS juntamente com a Organização
das Nações Unidas para Agricultura e Alimentação (Food and Agriculture Organization –
FAO) e a Organização Internacional de Epizootias (World Organization for Animal Health
– OIE) classificaram a tuberculose causada pelo M. bovis como uma zoonose
negligenciada, notadamente nos países desenvolvidos (MICHEL; MÜLLER; VAN HELDEN,
2010). Nos países em desenvolvimento, a população enfrenta um maior risco de infecção
pelo M. bovis, devido ao maior grau de exposição dos seres humanos.
O M. bovis é transmitido entre os animais domésticos e silvestres, assim como dos animais
para o ser humano e vice-versa. Assim, deve-se avaliar especialmente as populações em risco,
incluindo as que lidam diária e diretamente com animais vivos, como tratadores,
criadores e médicos veterinários, assim como os trabalhadores da indústria de carnes,
laticínios e laboratórios, o que reforça o caráter ocupacional da doença.

Medidas de prevenção da tuberculose nos trabalhadores da saúde
De acordo com a OMS, cada serviço de saúde deve ter um plano de controle de infecção
da tuberculose, que deve fazer parte do programa geral de controle de infecção da
instituição a que está vinculado. As atividades devem ser definidas de acordo com a
presença e o trânsito de pessoas com suspeita ou doença confirmada em suas instalações
(ver capítulo Controle de Infecção da Tuberculose em Unidades de Saúde).

Avaliação da ILTB em profissionais da área de saúde
A investigação da infecção latente pelo M. tuberculosis em profissionais de saúde deve
ser realizada nos exames admissionais e periódicos (anuais) do trabalhador ou sempre que
necessário, por meio da prova tuberculínica que deverá ter sua avaliação, como mostra o
fluxograma (Figuras 15 e 16).
 Caso a PT seja < 10 mm, repeti-la em uma a três semanas para avaliação do efeito
booster (MENZIES, 1999; TRAJMAN; TEIXEIRA; STEFFEN, 2009);
 efeito booster positivo – não repetir a PT;

 persistência de PT < 10mm – repetir a PT a cada 12 meses, quando o profissional de
saúde atuar em locais de elevado risco de transmissão do M. tuberculosis. Será
considerada ILTB recente quando ocorrer conversão da PT, caracterizada por
incremento de 10mm em relação ao valor encontrado na última PT realizada – nesse
caso, considerar tratamento de ILTB (ver capítulo Tratamento da ILTB).
253
FIGURA 15 – Fluxograma para avaliação da infecção latente em profissionais de saúde no
momento da admissão ao trabalho
Exame admissional
PT < 10mm PT ≥ 10mm
Repetir a PT em 1 a 3 semanas Sem indicação de tratamento de ILTB
PT ≥ 10mm
Persistência da PT < 10mm
Não é preciso repetir a PT
(com incremento de pelo menos 6 mm) = booster1
Sem indicação de tratamento da ILTB*Sem indicação de tratar ILTB
Não repetir a PT Repetir a PT em um ano
Fonte: BRASIL 2011.

1
O efeito booster representa a reativação da resposta tuberculínica pelas células de memória (BCG
ou infecção remota por M. tuberculosis). Está presente em cerca de 6% dos profissionais de saúde e é
definido quando a segunda PT é ≥ 10mm, com incremento de pelo menos 6mm em relação à primeira
PT. Nesses indivíduos, não há indicação de tratamento da ILTB, pois o risco de adoecimento é muito
baixo. Essa 2a aplicação da tuberculina é utilizada apenas para excluir uma falsa conversão, no futuro,
em indivíduos testados de forma seriada. Se o resultado da segunda aplicação for = 10mm, mesmo sem
incremento de 6mm em relação à primeira, a PT não deve ser repetida futuramente.
254
FIGURA 16 – Fluxograma para avaliação da infecção latente em profissionais de saúde durante
o exame periódico
Exame periódico sendo a última PT < 10mm
PT ≥ 10mm (conversão)1
PT < 10mm
Sem indicação de tratamento da ILTB

Tratar ILTB2
Repetir a PT em um ano
Fonte: BRASIL 2011.

1
Sem necessidade de repetir a PT a posteriori.
2
Para afastar TB ativa: exame clínico e radiografia de tórax.
Não existem evidências de que a vacinação por BCG traga benefício para o profissional de
saúde contra o adoecimento por tuberculose.
Além disso, a vacinação recente por BCG dificulta o monitoramento das medidas de
controle de infecção no que se refere à interpretação de provas tuberculínicas
subsequentes.

Não realizar vacinação com BCG para o profissional de saúde, independentemente do resultado
PT também quando houver exposição a paciente bacilífero sem proteção ambiental e individual.
TB, sem proteção ambiental ou coletiva e individual, não está bem estabelecida na literatura, p
255
Diagnóstico da tuberculose em profissionais de saúde
O profissional de saúde com sinais e/ou sintomas compatíveis com tuberculose deve
procurar auxílio médico e ser submetido aos exames laboratoriais e radiografia de tórax
que estão preconizados para população em geral. Até que o diagnóstico de tuberculose
seja excluído ou até que seja considerado não infectante, recomenda-se que o
profissional de saúde com tuberculose pulmonar ou laríngea em tratamento permaneça
afastado das suas atividades laborais.
Os trabalhadores de saúde com tuberculose devem ser autorizados a retornar ao trabalho

quando:
 tiverem dois resultados negativos de baciloscopia coletados a cada 24 horas de

intervalo, após 15 dias de tratamento; e
 responderem ao tratamento antitTB, com melhora clínica e bacteriológica, que
provavelmente será efetivo com base em resultados de teste de sensibilidade aos
antimicrobiano.
Além disso, os trabalhadores de saúde com tuberculose devem ser autorizados a retornar
ao trabalho quando estiverem em condições clínicas e ausência de transmissibilidade.

O Sistema Único de Saúde baseia-se na constituição de redes que se complementam, tais
como Redes de Atenção à Saúde (RAS), Redes de Cuidado em Saúde, Redes Temáticas e Redes
Prioritárias. Essas redes configuram-se como o conjunto de serviços em todos os níveis de
atenção e complexidade com vistas à integralidade.
A Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde dos(as) Trabalhadores(as) (RENAST) é formada

por todos os serviços de saúde, tendo a atenção básica como ordenadora do cuidado e os
Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) como centros especializados para
matriciamento da RAS e por identificar, no seu território, o sistema de referência e
contrarreferência, construindo o percurso para que o trabalhador possa ser acolhido,
diagnosticado, tratado e acompanhado quando do seu adoecimento em função das

atividades laborais.
Neste sentido, é responsabilidade da RENAST assegurar o atendimento ao profissional

da saúde com tuberculose, relacionada ao trabalho, em tempo oportuno e com cuidados
adequados às suas necessidades. Garantir que o trabalhador, ao acessar a RAS, seja
atendido com responsabilização e, posteriormente, seja orientado e encaminhado
constituem um processo permanente.
Os municípios e estados devem organizar sua rede de forma a antecipar e construir fluxos
para atenção integral, possibilitando conhecer as dificuldades e construir soluções, na
perspectiva de organização de uma Linha de Cuidado da Tuberculose Relacionada ao Trabalho
que pressuponha a responsabilização do profissional e do sistema pela saúde do usuário,
neste caso o(a) trabalhador(a).
256
7.6. USUÁRIOS DE ÁLCOOL E OUTRAS DROGAS
A associação entre o uso de álcool e o risco de desenvolver tuberculose tem sido relatada
em vários estudos ao redor do mundo (VOLKMANN et al., 2015). Além de compartilhar
diversos contextos sociais relacionados à tuberculose, o uso do álcool também pode
acarretar um estado de imunossupressão, quer seja pelo efeito tóxico direto sobre o
sistema imune (SIMET; SISSON, 2015; SZABO, 1997), ou pelos efeitos indiretos relacionados à
deficiência de macro e micronutrientes, ou ainda pela presença de outras condições
clínicas, tais como transtornos mentais que podem favorecer a manifestação do M.
tuberculosis.
Nos EUA, há relatos de aumento da incidência de 9 a 55 vezes maior de TB entre usuários

de álcool (LÖNNROTH et al., 2008) e curso desfavorável da doença (REHM et al., 2009;
SINHA et al., 2017). Além disso, o uso de álcool esteve associado ao abandono do
tratamento no Rio de Janeiro (NATAL et al., 1999). Revisão sistemática mostrou um risco
substancial nas pessoas que bebem mais de 40g de álcool por dia, e/ou que apresentem
uso nocivo de álcool no desenvolvimento da TB (LÖNNROTH et al., 2008).
Ressalta-se que o consumo prejudicial do álcool está, muitas vezes, inserido em um

contexto social complexo, influenciado pela interação do indivíduo com sua rede de apoio
(família e comunidade) e pela presença de determinantes sociais (baixa escolaridade,
emprego informal, condições precárias de vida e outros) que favorecem o adoecimento
pela tuberculose.

A Pesquisa Nacional de Saúde (BRASIL, 2013a) avaliou o consumo de bebidas alcoólicas
junto à população maior ou igual a 18 anos de idade com ênfase no consumo habitual
(ingestão de bebida alcoólica nos últimos 30 dias, independentemente da dose) e
consumo abusivo (ingestão de 5 ou mais doses para homens e 4 ou mais doses para

mulheres, em uma única ocasião, nos últimos 30 dias). A pesquisa revelou que 24,0% da
população entrevistada costumava consumir bebida alcoólica uma vez ou mais por
semana, com maior proporção de homens (36,4%), o que reforça a importância de se
avaliar o consumo do álcool na população acometida pela tuberculose.
Dados nacionais mostram que 16% dos casos novos de TB referiam uso de álcool. Desses,
88% eram do sexo masculino e 66% da raça/cor negra. O percentual de cura da doença
entre os casos novos confirmados por critério laboratorial que referiram uso de álcool foi
de 65% e o abandono de 17%, enquanto na população geral os resultados são de 75% e
11%, respectivamente (SES/MS/SINAN, 2018).

O uso de bebidas alcoólicas impõe o enfretamento de múltiplos agravos ou situações que
acometem os indivíduos em todos os domínios de sua vida, além de exigir maiores
investimentos nos sistemas de saúde. Embora o hábito seja socialmente aceito, reconhece-se
a sua magnitude
257
no contexto da saúde pública nacional e global. No entanto, observa-se despreparo na
abordagem, falta de informação e discriminação das pessoas afetadas diretamente pelo
uso nocivo do álcool, sejam elas usuários, familiares ou profissionais de saúde.
Melhorar a detecção de tuberculose em pessoas que consomem

bebidas alcoólicas
Apesar do impacto negativo do uso de álcool no desenvolvimento da tuberculose, ainda
não há uma definição sobre o melhor algoritmo para o rastreamento da tuberculose em
pessoas que fazem o uso nocivo do álcool (WHO, 2013a), por isso orienta-se utilizar as
recomendações para população geral.
A Busca Ativa de sintomáticos respiratórios (SR) entre usuários de álcool e outras drogas
parece contribuir mais com a redução de tempo para o diagnóstico da TB que com o
aumento do número de casos detectados. A OMS indica como locais potenciais para realização
da Busca Ativa de SR os serviços que atendem sistematicamente pessoas com transtornos
relacionados ao uso de álcool e drogas (WHO, 2013a).
É importante que esteja definido e conhecido o fluxo para o diagnóstico da TB, a fim de
assegurar que ações sejam resolutivas e também garantir que a comunicação entre os serviços
seja eficaz para acompanhamento conjunto desses pacientes.
Melhorar a abordagem sobre o uso de álcool em serviços que atendem

tuberculose
É de fundamental importância que os serviços de saúde que trabalham com tuberculose,
em qualquer nível assistencial (primário ou especializado), incluam em sua rotina a
avaliação do consumo de álcool e adotem uma atitude acolhedora que permita aos
indivíduos a manifestação de seus anseios, medos e dificuldades frente ao diagnóstico da
tuberculose.
Uma vez identificada a dependência ou a presença de transtornos relacionados ao uso do

álcool, a equipe ou o profissional de saúde devem construir um plano de cuidados que
inclua o indivíduo e sua rede de apoio, considerando a realidade em que o mesmo

está inserido. Também é preciso criar mecanismos, no serviço, que permitam atender às
demandas inesperadas desses pacientes, além das visitas agendadas, lembrando que a
flutuação motivacional para o tratamento da tuberculose faz parte da constelação de
emoções que podem estar associadas ao uso do álcool.
De modo a garantir a integralidade do cuidado, é preciso conhecer os equipamentos

disponíveis, em especial os Centros de Apoio Psicossocial – Álcool e Drogas (CAPS-AD),
para estabelecer fluxos de referência e contrarreferência que auxiliem a pessoa no
enfrentamento dos dois agravos.
258
Melhorar a adesão ao tratamento
Nas pessoas em tratamento para TB, a avaliação do consumo de álcool deve ser realizada
em todas as consultas, com o objetivo de identificar possíveis barreiras para adesão ao
tratamento, observar a necessidade de intervenção de outras disciplinas, bem como monitorar
a presença de efeitos adversos, em especial a hepatotoxicidade.
Para pessoas com tuberculose e que fazem uso nocivo de álcool, ressalta-se a relevância
do Tratamento Diretamente Observado, uma vez que permite aprimorar o vínculo do doente
com o serviço e com os profissionais de saúde e, também, melhorar a compreensão do uso
do álcool, tanto pelo profissional de saúde quanto pelo usuário, como um fenômeno
complexo e multicausal, que exige esforços de ambas as partes para o alcance do sucesso
do tratamento.
A inclusão da abordagem do uso de álcool nos serviços que atendem tuberculose

pressupõe o conhecimento sobre Redução de Danos, como uma proposta de ação que não
é exclusiva da atenção psicossocial e fortalece a integralidade do cuidado, considerando
o contexto e as necessidades individuais. Um dos princípios da redução de danos é que às
pessoas que usam drogas (lícitas ou ilícitas) e não conseguem ou não querem
interromper o uso – ou qualquer que seja a situação – deve-se garantir o direito ao
cuidado e à saúde, respeitando- se os princípios de universalidade, integralidade e
equidade. O profissional de saúde deve ser capaz de trabalhar com orientações
individualizadas para o uso de álcool durante o tratamento da tuberculose e
estabelecer um plano terapêutico que monitore, em especial, a função hepática com
maior frequência.

De modo similar a outras comorbidades frequentemente presentes em pessoas com
tuberculose, é importante que os gestores locais identifiquem o itinerário terapêutico dos

usuários assim, como a rede de atenção capaz de atender as suas necessidades.
A política do Ministério da Saúde para a atenção integral a usuários de álcool e outras

drogas preconiza que a assistência a esse agravo deve ser oferecida em todos os níveis de
atenção, privilegiando os cuidados em equipamentos extra-hospitalares, tais como os
CAPS-AD, e deve estar inserida na atuação do Programa de Saúde da Família, Programa
de Agentes Comunitários de Saúde, Programas de Redução de Danos e da Rede Básica de
Saúde. Por isso, recomenda-se que os Programas de Controle da Tuberculose estabeleçam
mecanismos de trabalho conjunto com essas instâncias ou que tenham mapeados os CAPS-
AD para que sejam estabelecidos fluxos de referenciamento.
Uma vez que a superposição de ambos os agravos acarreta maior frequência de

complicações clínicas e efeitos adversos aos medicamentos antiTB, é importante identificar
equipamento de saúde capaz de atender agilmente os casos de maior complexidade, tais
como os centros de referência para TB e as unidades de emergência (geral ou
psiquiátrica), principalmente para quadros de intoxicação ou abstinência graves e outros
transtornos clínicos e psiquiátricos agudos que permitam a manutenção e o manejo
adequado do tratamento da tuberculose.
259
Resumo das Atividades Recomendadas para os serviços de tuberculose:
 identificação do uso nocivo do álcool pelas pessoas com TB através de anamnese em

todas as visitas ao serviço;
 oferta de Tratamento Diretamente Observado para todos os usuários de álcool com

tuberculose ativa;
 abordagem acolhedora e motivacional ao usuário de álcool, incentivando-o à adesão

ao tratamento da TB, baseada em abordagem de redução de danos;
 organização do atendimento não agendado para pessoas com TB e uso de álcool;

 estratégias conjuntas com CAPS-AD, outras referências na área de saúde (como
emergência e locais para internação), equipamentos extrassaúde, como os CRAS e
instituições locais de apoio ao usuário de álcool.
7.7. PESSOAS COM DIABETES MELLITUS
A crescente urbanização e o envelhecimento da população observadas nas últimas

décadas elevaram as taxas de obesidade e diabetes mellitus (DM). O número de pessoas
com diabetes, que era de 171 milhões em 2000, deve crescer para 366 a 440 milhões em
2030, com três quartos dos pacientes com diabetes vivendo em países de baixa renda.
Vários estudos mostram uma relação direta entre o diabetes e o desenvolvimento da
tuberculose (JEON; MURRAY, 2008).
A associação de TB e DM leva a complicações mútuas. Pessoas com diabetes são mais

facilmente infectadas e podem evoluir mais rapidamente para tuberculose. Além disso,
o diabetes pode afetar negativamente o curso da tuberculose, retardando a resposta
microbiológica, reduzindo a cura e aumentando a chance de recaídas ((WHO, 2011).
O diabetes pode permanecer assintomático por longo tempo e seu diagnóstico muitas
vezes é feito a partir de seus fatores de risco e/ou sinais indiretos, tais como o
adoecimento por tuberculose. O cuidado à pessoa com diabetes ou com tuberculose
requer das equipes de Atenção Básica especial atenção para a possibilidade da
comorbidade principalmente nos grupos etários mais avançados.

Em 2013, a Pesquisa Nacional de Saúde (PNS) (BRASIL, 2013a) mostrou que 6,2% da população
de 18 anos ou mais referiam diabetes, o equivalente a 9,1 milhões de pessoas. As
menores proporções foram referidas nas regiões Norte e Nordeste, 4,3% e 5,4%,
respectivamente. As mulheres estavam mais afetadas pelo diabetes (7,0%) que os homens
(5,4%). Em relação à idade, foi observado que, quanto maior a faixa etária, maior a
proporção de diabetes, sendo de 0,6%, para aqueles de 18 a 29 anos de idade, a 19,9%,
para pessoas entre 65 e 74 anos de idade e 19,6% para indivíduos com 75 ou mais de
idade. Não foram encontradas diferenças entre pretos, brancos e pardos.
260
Também de acordo com a pesquisa, entre pessoas com DM, 73,2% tinham sido atendidos
nos últimos 12 meses, sendo que 47,1% correspondiam a atendimento na Unidade Básica
de Saúde do SUS.
Avaliando a série histórica de TB de 2009 a 2017, observa-se que o percentual de pessoas

com TB que apresentam DM aumentou de 5,5% para 7,7%, o que representa um
incremento médio anual de 3,9%.
Apesar de as Regiões Norte e Nordeste apresentarem menores proporções de DM na

população (PNS, 2013), são as que apresentam maior prevalência de TB-DM (9,2%). A Região
Centro-Oeste foi a que apresentou menor proporção de TB-DM (6,3%) no último ano
avaliado.
Os pacientes com TB-DM são em sua maioria do sexo masculino (62,3%), mas quando
comparados com aqueles apenas com TB (69,2%) apresentam diferença estatisticamente
significativa quanto ao sexo (p<0,01). A TB associada ao DM ocorre mais frequentemente
na faixa etária de 50 a 69 anos (52,2%) e, quando não associada ao DM, é menos
frequente nessa faixa etária (20,6%) (Figura 17). A distribuição dos casos de TB-DM quanto à
faixa etária é semelhante à encontrada na PNS para as pessoas com DM.
Ainda em 2017, entre os pacientes com TB-DM, 58,7% eram negros, percentual
semelhante ao encontrado para aqueles apenas com TB (60,0%; p=0,1). A ocorrência do
alcoolismo entre as pessoas com TB-DM (15,7%) é menor do que no grupo de pessoas
apenas com TB (16,8%; p<0,01).
FIGURA 17 – Número de casos novos de tuberculose segundo presença do Diabetes

Mellitus, idade e sexo. BRASIL, 20171
80 anos e mais
70 a 79 anos

60 a 69 anos
50 a 59 anos
40 a 49 anos
30 a 39 anos
20 a 29 anos
15 a 19 anos
10 a 14 anos
Mulheres Diabetes Não Diabetes
5 a 9 anos
Homens
Diabetes Não Diabetes
0 a 4 anos
5000 2000 1000 4000 7000 10000

Número de casos de tuberculose
Fonte: SES/MS/Sinan, base maio, 2018.

1
Dados preliminares sujeitos à revisão.
261
7.7.2. Atividades programáticas preconizadas
A linha do cuidado do DM, assim como a atenção à pessoa com TB encontram-se definidas
e têm na Atenção Básica a garantia da integralidade e da longitudinalidade do cuidado
em todos os pontos de atenção (para saber mais: Cadernos de Atenção Básica, nº 35 –
Estratégias para o Cuidado da Pessoa com Doença Crônica). Vale ressaltar que é na
Atenção Básica que se concentram as atividades preconizadas para o controle da TB,
desde a identificação do Sintomático Respiratório, diagnóstico da infecção latente e/ou
tuberculose doença até o tratamento das formas sensíveis. É importante não fragmentar o
cuidado na Atenção Básica, considerando sempre a possibilidade da coexistência de
múltiplas morbidades no mesmo indivíduo. Para isso, é fundamental que os gestores
locais conheçam quais os agravos mais relevantes na população atendida.
As atividades colaborativas recomendadas têm como objetivo diminuir a dupla carga de

diabetes e tuberculose nas populações afetadas por ambos os agravos. Espera-se que
os programas locais, em especial naqueles com alta prevalência de TB, sejam capazes de:
1. estabelecer mecanismos de colaboração entre os programas de DM e TB;

2. melhorar a detecção e o manejo clínico da TB em pessoas com diabetes; e
3. melhorar a detecção e o manejo do diabetes em pessoas com TB.
Estabelecer mecanismos de colaboração entre os programas de

Diabetes e Tuberculose
A colaboração conjunta entre os programas de DM e TB muitas vezes exige esforços
inéditos entre a coordenação de doenças crônicas não transmissíveis e as crônicas
transmissíveis. Esse esforço poderia estimular a inclusão de outros agravos, tais como as
doenças respiratórias (como a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica e asma), uso abusivo
de substâncias psicoativas e tabagismo, também associadas à tuberculose. Espera-se que
planos conjuntos locais possam reduzir a duplicação de esforços e possam otimizar a
detecção precoce e o tratamento oportuno de ambos os agravos.
Melhorar a detecção e o manejo clínico da TB em pessoas com DM

A prevalência de TB em pessoas diabéticas é maior quando comparadas a não diabéticas.
Portanto, espera-se que o rastreamento dos sintomas de TB e a identificação do
Sintomático Respiratório sejam implementados em todas as pessoas com diabetes. Na prática,
isso significa que os profissionais de saúde devem estar alertas para presença de tosse em
pessoas atendidas com diabetes.
Ainda não há evidências sobre algoritmos diagnósticos para TB em pessoas com DM. No
entanto, tosse inexplicada (lembrar do uso de alguns anti-hipertensivos que podem cursar com
tosse), febre prolongada, difícil controle glicêmico e/ou outros sintomas e sinais
associados à TB devem levantar a suspeita para o diagnóstico da doença.
262
Recomenda-se que as pessoas com DM devem ser perguntadas sobre a presença de tosse
no momento do diagnóstico do DM e se possível em intervalos regulares do seu acompa-
nhamento clínico.
Durante o tratamento de TB em pessoas com DM já estabelecido, deve ser dada especial

atenção ao controle da glicemia. A rifampicina interage com os níveis de hipoglicemiante
oral, o que pode levar a uma descompensação do quadro de diabetes. Pacientes nessa
situação devem ser cuidadosamente monitorados quanto aos níveis glicêmicos e a troca
de hipoglicemiantes orais pelo uso de insulina deve ser considerada.
Rastrear DM em pessoas com diagnóstico de TB

O momento do diagnóstico de TB pode ser também uma oportunidade de diagnóstico de
DM. Na anamnese inicial, o profissional deve estar atento a fatores de risco, como
história familiar, idade, além de sinais e sintomas que caracterizem a doença (poliúria,
polidipsia, polifagia). Nesse caso, uma glicemia de jejum deve ser realizada e, se
alterada, seguir as recomendações para o diagnóstico da doença.
7.8. TABAGISTAS
A tuberculose é reconhecida como uma doença cujo controle depende de intervenções sociais,
econômicas e ambientais (LÖNNROTH et al., 2008). O tabagismo pode ser considerado um
fator de risco para o desenvolvimento da TB (WHO, 2007). A exposição ao fumo passivo
também pode aumentar o risco de infecção por tuberculose e desenvolvimento de
tuberculose ativa tanto em crianças como em adultos.
A nicotina, presente em todos os derivados do tabaco, é uma droga psicoativa e por isso o
tabagismo foi incluído no grupo dos transtornos mentais e de comportamento decorrentes
do uso de substâncias psicoativas na Décima Revisão da Classificação Internacional de

Doenças (CID-10) (WHO, 1997).
Em 2003, a Convenção Quadro da OMS para o Controle do Tabaco (CQCT-OMS) foi adotada pela
Assembléia Mundial da Saúde. Em 2015, a CQCT tinha sido ratificada por 180 países.
No Brasil, a CQCT entrou em vigor em fevereiro de 2006, seguida da efetivação de políticas e

normas relacionadas ao controle do tabaco e da redução da prevalência do tabagismo
entre a população adulta, que caiu de forma significativa no período 1989-2013, de 34% para
14,7% (PORTES, 2018).
Em 2008, a OMS elaborou um pacote de 6 medidas, conhecido como MPOWER, para

reduzir o consumo de tabaco em todo o mundo (WHO, 2013). Nele, prevê-se: (M)
monitorar o uso de tabaco e as políticas de prevenção; (P) proteger as pessoas da
exposição proveniente da poluição tabágica ambiental; (O) oferecer ajuda para cessação
do fumo – tratamento da dependência do tabagismo; (W) conscientizar o público dos
riscos oriundos do tabaco –
263
regulamentação da etiquetagem e empacotamento de produtos de tabaco; (E) controlar o
banimento de propaganda, promoção e patrocínio de produtos do tabaco; e (R) aumentar
impostos e preços – combate ao comércio ilegal.
Em 31 de maio de 2014, por meio do Decreto nº 8.262, foi regulamentada a lei nº 9.294, de 15
de julho de 1996, que impõe medidas mais austeras para tornar 100% dos ambientes
fechados de uso coletivo livres do tabaco, que beneficia a saúde pública em geral e apoia
a política de controle da TB em particular.
A associação entre o uso do tabaco e a TB

O tabagismo já foi identificado como um fator de risco para a TB desde 1918 (WEBB,
1918). Revisão sistemática (conduzida pela OMS e pela União Internacional Contra a
Tuberculose e Doenças Pulmonares, The Union) mostrou a relação entre o adoecimento por
TB e a exposição ativa ou passiva ao tabaco. No mesmo estudo, as evidências para o efeito
do tabagismo e o risco de infecção e mortalidade foram considerados limitados (WHO,
2007).
A presença de tosse em pessoas que fumam usualmente é atribuída somente ao uso do

cigarro e frequentemente resultam em um atraso no diagnóstico de TB (MAURYA; VIJAYAN;
SHAH, 2002).

A Pesquisa Nacional de Saúde 2013 (IBGE, 2013) revelou prevalência de 15% de usuários
de produtos do tabaco. Dentre os usuários, 17,4% estavam na área rural e 14,6% na
urbana. Entre os homens o uso foi mais frequente (19,2%) que entre as mulheres (11,2%).
A pesquisa também mostrou diferenças quanto à escolaridade: pessoas analfabetas ou com
fundamental incompleto tinham maiores percentuais de usuários. A faixa etária de 40 a 59
anos foi a com maior número de usuários (19,4%).
7.8.2. Atividades programáticas preconizadas

A colaboração entre os programas de controle da TB e do tabagismo, em todos os níveis,
pode ser verdadeiramente benéfica e gerar resultados positivos com impacto na saúde
pública.
Oportunidades devem ser criadas dentro do sistema de saúde para apoiar os fumantes
com TB a parar de fumar, incluindo aconselhamento individual até a oferta do
tratamento da dependência do tabaco.
A consulta de tuberculose deve incluir orientações sobre os efeitos nocivos do tabaco,

sobre a saúde geral e, em particular, sobre a saúde da pessoa com tuberculose. Muitos
pacientes podem até parar de fumar quando adoecem ou durante o tratamento, porém,
quando se sentem melhores, retornam ao uso do tabaco. Os profissionais de saúde devem
fornecer informações claras, específicas e consistentes, de que o consumo de qualquer
tipo de cigarro ou produto derivado do tabaco é prejudicial tanto durante o tratamento
da TB quanto em todo o curso da vida (NG, N. at al 2007).
264
A abordagem para cessação do tabagismo baseada no modelo cognitivo comportamental
parte do princípio de que o ato de fumar é um comportamento aprendido, desencadeado
e perpetuado por determinadas situações e emoções, que leva à dependência. O
tratamento tem por objetivo a aprendizagem de um novo comportamento e o
desenvolvimento de estratégias para enfrentamento dessas situações, visando não só à
cessação do tabagismo, mas também à prevenção de recaídas. Em casos específicos,
podem ser utilizados medicamentos que servem de apoio a essa abordagem (BRASIL,
2001b; MEIRELLES; GONÇALVES, 2006).
Todo profissional de saúde que realiza o atendimento do paciente com tuberculose deve
conhecer as recomendações técnicas para avaliação e tratamento do tabagismo, que
estão disponíveis na Portaria nº 761/SAS/MS de 22 de junho de 2016, DOU.
Além disso, o profissional de saúde deve orientar a pessoa com tuberculose e tabagista sobre:
 aconselhar o paciente a parar de fumar de forma enfática, porém sem

agressividade, mantendo uma atmosfera de respeito e confiança;
 os benefícios que ele alcançará ao parar de fumar, em especial no tratamento da

tuberculose;
 ainda que fume uma pequena quantidade de cigarros, pode piorar a doença e levar
à morte;
 informar que parar de fumar sempre vale a pena, em qualquer momento da sua vida;
 informar sobre o tabagismo passivo e entender que a fumaça de seu cigarro pode
causar doenças e mortes em parentes e amigos, que convivem com ele em casa ou
no trabalho.
Após aconselhar o fumante a parar de fumar, o profissional de saúde deve prepará-lo

para que ele atinja tal objetivo. Nesse momento, o paciente tabagista com tuberculose
pode ser encaminhado para as unidades de saúde do SUS que realizam a abordagem
intensiva.

Após parar de fumar, em todas as vezes que o paciente retornar ao posto de saúde para
dar continuidade ao tratamento da TB, deve ser sempre perguntado se continua sem
fumar. Em caso positivo, deve ser sempre parabenizado, o que mostra o interesse do
profissional de saúde com sua conquista, mantendo-o motivado a permanecer sem fumar.
É importante conhecer os avanços e dificuldades vivenciadas por ele e alertá-lo das
situações de risco que possam fazer com que volte a fumar, como acender um cigarro ou
dar uma tragada. O ex-tabagista não pode esquecer que é um dependente de nicotina e
que a única maneira de continuar sem fumar é não acender um cigarro. A regra é: “evite o
primeiro cigarro para que possa evitar todos os outros”.
Atualmente, todas as Secretarias Estaduais de Saúde, incluindo o DF, possuem Programas

de Controle do Tabagismo que descentralizam as ações para os municípios. As
recomendações técnicas para o tratamento do tabagismo foram publicadas pela
Secretaria de Atenção à Saúde do Ministério da Saúde, portaria nº 761/SAS/MS de
22/06/2016 do DOU.
265
É valioso que o serviço de saúde que realiza o atendimento a um paciente com tuberculose
na atenção básica conheça a rede de tratamento do tabagismo no SUS em seu município.
Dessa forma, ele poderá encaminhar seu paciente para um adequado tratamento da
dependência da nicotina.
Nas unidades que oferecem tratamento para tabagismo, o atendimento pode ser de forma
individual ou em grupo de apoio. Caso o paciente com tuberculose esteja bacilífero, pode
ser atendido, desde que esteja em uso de máscara de proteção individual.
Os familiares ou contatos tabagistas dos pacientes com TB devem ser também orientados
a parar de fumar ou evitar o uso do tabaco na presença da pessoa com TB e devem
ser encaminhados para tratamento da dependência da nicotina para as unidades de saúde
da rede SUS.
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270
Anexos
ANEXO VIII – MATRIZ DE PROGRAMAÇÃO DA PROCURA DE

SINTOMÁTICOS RESPIRATÓRIOS
1. Baseado no número de sintomáticos respiratórios esperados

1.1. Determinar o número de Sintomáticos Respiratórios (SR) a
serem examinados. Tomar a população geral (P) da área adscrita ao
serviço, distrito ou município, para o ano da programação e multiplicar
por 0,01, considerando que o número de SR estimado é igual a 1% da
população:
P x 0,01 = SR
271
ANEXO IX – LISTAGEM DOS DSEI COM SUAS RESPECTIVAS
UNIDADES FEDERADAS E MUNICÍPIOS
UNIDADE
DSEI MUNICÍPIOS
FEDERADA
Cruzeiro do Sul, Feijó, Jordão, Mancio Lima, Marechal

Alto Rio Juruá
Acre Thaumaturgo, Porto Walter, Rodrigues Alves e Tarauacá
Alto Rio Purus Assis Brasil, Manoel Urbano, Santa Rosa do Purus e Sena
Madureira
Abaré, Angical, Banzaê, Belmonte, Buerarema, Camacan, Camamu,
Curaçá, Euclides da Cunha, Glória, Ibotirama, Ilhéus, Itaju do
Bahia Bahia Colônia, Itamaraju, Muquém de São Francisco, Pau Brasil, Paulo
Afonso, Porto Seguro, Prado, Rodelas, Santa Cruz Cabrália,
Santa Rita de Cássia, Serra do Ramalho, Sobradinho, Utinga
Acaraú, Aquiraz, Aratuba, Boa Viagem, Canindé, Caucaia, Cratéus,

Itapipoca, Itarema, Maracanau, Monsenhor Tabosa, Novo
Ceará Ceará
Oriente, Pacatuba, Poranga, Quiterianópolis, São Benedito,
São Gonçalo do Amarante, Tamboril
Água Branca, Feira Grande, Inhapi, Joaquim Gomes, Palmeira dos

Alagoas Alagoas Índios, Pariconha, Porto Real do Colégio, São Sebastião, Traipu
e Sergipe
Sergipe Porto da Folha
Espírito
Aracruz
Santo
Minas Gerais e Açucena, Aracuai, Bertópolis, Caldas, Campanário, Carmesia,
Espírito Santo Coronel Murta, Guanhaes, Itapecerica, Ladainha, Martinho
Minas Gerais
Campos, Pompeu, Resplendor, Santa Helena de Minas, São
João das Missões, Teófilo Otoni
Altamira, Anapu, Porto de Moz, São Felix do Xingu, Senador José

Altamira
Porfírio, Vitória do Xingu
Aurora do Pará, Baião, Belterra, Bom Jesus do Tocantins, Canaã

dos Carajas, Goianésia do Pará, Itupiranga, Jacunda, Moju, Obidos,
Guamá-
Oriximina, Paragominas, Parauapebas, Santa Luzia do Pará,

Tocantins
Santarém, São Domingos do Araguaia, São Geraldo do Araguaia,
Tome-acu, Tucurui
Amapá e
Almeirim, Óbidos
Norte do Pará
Pará
Kayapó Mato
Altamira, Jacareacanga, São Félix do Xingu
Grosso1
Kayapó do Altamira, Bannach, Cumaru do Norte, Ourilândia do Norte,

Pará2 Pau d’Arco, Redenção, São Félix do Xingu
Parintins Oriximiná
Rio Tapajós2 Altamira, Aveiro, Itaituba, Jacareacanga, Trairão
Tocantins Santa Maria das Barreiras

continua
272
continuação
UNIDADE
DSEI MUNICÍPIOS
FEDERADA
Guamá-
Centro Novo do Maranhão
Tocantins
Amarante do Maranhão, Araguana, Arame, Barra do Corda, Bom

Maranhão Jardim, Bom Jesus das Selvas, Buriticupu, Centro do Guilherme,
Maranhão2 Fernando Falcao, Grajau, Itaipava do Grajau, Jenipapo dos
Vieiras, Lajeado Novo, Maranhãozinho, Montes Altos, Nova
Olinda do Maranhão, Santa Luzia, São João do Caru, Sítio Novo,
Ze Doca
Alto Rio Negro Barcelos, Santa Isabel do Rio Negro, São Gabriel da Cachoeira
Alto Rio Purus Boca do Acre, Pauini
Alto Rio Amatura, Benjamin Constant, Japurá, Santo Antônio do Içá,

Solimões São Paulo de Olivença, Tabatinga, Tonantins
Anamá, Autazes, Beruri, Borba, Careiro, Careiro da Várzea,

Manaus Humaitá, Iranduba, Itacoatiara, Manacapuru, Manaquiri, Manaus,
Manicore, Novo Aripuana, Rio Preto da Eva, Urucará
Médio Rio
Canutama, Lábrea, Tapauá
Amazonas Purus
Médio Rio
Alvaraes, Carauari, Coari, Eirunepe, Envira, Fonte Boa, Ipixuna,
Solimões e
Itamarati, Japurá, Juruá, Jutai, Maraã, Tefe, Uarini
Afluentes2
Parintins Barreirinha, Maues, Nhamunda, Parintins
Porto Velho Canutama, Humaitá, Manicore, Novo Aripuana
Vale do Javari Atalaia Do Norte
Yanomami Barcelos, Santa Isabel do Rio Negro, São Gabriel da Cachoeira
Amapá e
Amapá Oiapoque, Pedra Branca do Amapari
Norte do Pará

Amambai, Anastácio, Antônio João, Aquidauana, Aral Moreira,
Bela Vista, Brasilândia, Caarapó, Campo Grande, Coronel
Mato Grosso Mato Grosso Sapucaia, Corumba, Dois Irmãos do Buriti, Douradina,
do Sul do Sul2 Dourados, Eldorado, Iguatemi, Japorã, Juti, Laguna Carapa,
Maracaju, Miranda, Nioaque, Paranhos, Ponta Porã, Porto
Murtinho,
Rio Brilhante, Rochedo, Sete Quedas, Sidrolândia, Tacuru
Goiás Araguaia2 Aruanã, Minacu, Rubiataba
continua
273
continuação
UNIDADE
DSEI MUNICÍPIOS
FEDERADA
Canabrava do Norte, Cocalinho, Luciara, Porto Alegre do Norte,

Araguaia2
Santa Terezinha, São Félix do Araguaia
Barão de Melgaço, Barra do Bugres, Brasnorte, Campo Novo

do Parecis, Comodoro, Conquista D’oeste, Diamantino, General
Cuiabá Carneiro, Nobres, Nova Lacerda, Paranatinga, Planalto da Serra,
Porto Esperidião, Poxoréo, Rondonópolis, Santo Antônio do
Leverger, Sapezal, Tangará da Serra
Kayapó do
Apiacas, Juara, Matupã, Peixoto De Azevedo, São José Do Xingu
Mato Grosso2
Mato Grosso
Porto Velho Rondolândia
Aripuana, Brasnorte, Comodoro, Conquista d’Oeste, Cotriguacu,

Vilhena
Juara, Juina, Nova Lacerda, Rondolândia
Água Boa, Alto Boa Vista, Barra do Garças, Campinapolis, Canarana,

Xavante2 General Carneiro, Nova Nazaré, Novo São Joaquim, Paranatinga,
Poxoréo, Ribeirão Cascalheira, Santo Antônio do Leste
Canarana, Feliz Natal, Gaúcha do Norte, Marcelândia, Nova

Xingu
Ubiratã, Querência, São Félix do Araguaia, São José do Xingu
Paraíba Potiguara Baía da Traição, Marcação, Rio Tinto
Águas Belas, Buíque, Cabrobó, Carnaubeira da Penha, Floresta,

Pernambuco Pernambuco Ibimirim, Inajá, Itacuruba, Jatobá, Mirandiba, Orocó, Pesqueira,
Petrolândia, Salgueiro, Tacaratu, Tupanatinga
Alto Rio Purus Porto Velho
Alta Floresta D’oeste, Governador Jorge Teixeira, Guajará-Mirim,

Porto Velho
Rondônia Jaru, Ji-Paraná, Mirante da Serra, Nova Mamoré, Porto Velho
Alto Alegre dos Parecis, Cacoal, Chupinguaia, Corumbiara, Espigão

Vilhena
D’oeste, Ministro Andreazza, Parecis, Pimenta Bueno, Vilhena
Abatiá, Cândido de Abreu, Chopinzinho, Clevelândia, Coronel

Vivida, Curitiba, Diamante D’oeste, Espigão, Alto do Iguaçu,
Guaíra, Guaraquecaba, Inácio Martins, Itaipulândia, Laranjeiras do

Paraná Litoral Sul Sul, Mangueirinha, Manoel Ribas, Nova Laranjeiras, Ortigueira,
Palmas, Paranaguá, Piraquara, Pontal do Paraná, Santa Amélia,
Santa Helena, São Jerônimo da Serra, São José dos Pinhais, São
Miguel do Iguaçu, Tamarana, Terra Roxa, Tomazina, Turvo, União
da Vitória
Rio de
Litoral Sul Angra dos Reis, Niterói, Paraty
Janeiro
Leste de Alto Alegre, Amajari, Boa Vista, Bonfim, Cantá, Caroebe,

Roraima Roraima Normandia, Pacaraima, São João da Baliza, São Luiz, Uiramutã
Yanomami Alto Alegre, Amajarí, Caracaraí, Iracema, Mucajaí

continua
274
conclusão
UNIDADE
DSEI MUNICÍPIOS
FEDERADA
Água Santa, Barra do Ribeiro, Benjamin Constant do Sul,

Bento Gonçalves, Caçapava do Sul, Cachoeira do Sul, Cacique
Doble, Camaquã, Canguçu, Capivari do Sul, Caraã, Carazinho,
Charqueadas, Charrua, Constantina, Cristal, Eldorado do Sul,
Engenho Velho, Erebango, Erechim, Erval Seco, Estrela, Estrela
Velha, Farroupilha, Faxinalzinho, Gentil, Gramado dos Loureiros,
Rio Grande
Interior Sul Guaiba, Ibiraiaras, Iraí, Lajeado, Lajeado do Bugre, Liberato
do Sul
Salzano, Maquine, Mariana Pimentel, Mato Castelhano,
Muliterno, Nonoai, Osório, Palmares do Sul, Passo Fundo,
Pelotas, Planalto, Porto Alegre, Redentora, Rio dos Índios,
Riozinho, Rodeio Bonito, Ronda Alta, Salto do Jacuí, Santa
Maria, São Leopoldo, São Miguel das Missões, São Valério do Sul,
Tabaí, Tenente Portela, Torres, Três Palmeiras, Viamão, Vicente
Dutra
Abelardo Luz, Araquari, Balneário, Barra do Sul, Biguaçu,
Santa
Canelinha, Chapecó, Entre Rios, Garuva, Imaruí, Ipuaçu, José
Catarina Interior Sul
Boiteux, Major Gercino, Palhoça, Porto União, São Francisco do
Sul, Seara, Vitor Meireles
Arco-Iris, Avaí, Barão de Antonina, Braúna, Cananeia, Eldorado,

Iguapé, Itanhaém, Itaporanga, Itariri, Miracatu, Mongaguá,
São Paulo Litoral Sul
Pariquera-Açú, Peruíbe, Registro, São Paulo, São Sebastião,
São Vicente, Sete Barras, Ubatuba
Araguaia2 Formoso do Araguaia, Lagoa da Confusão, Pium
Tocantins Araguaçu, Formoso do Araguaia, Goiatins, Itacajá, Lagoa da

Tocantins Confusão, Maurilândia do Tocantins, Sandolândia, Santa Fé
do Araguaia, Tocantinia, Tocantinópolis
Fonte: Siasi/Sesai/MS.
1
População indígena dos DSEI – Ano 2017. Dados extraídos em maio de 2018.
2
DSEI considerado prioritário para o controle da tuberculose.
275
PARTE V
BASES
ORGANIZACIONAIS
E POLÍTICAS PARA
AS AÇÕES DE
CONTROLE DA TB
1. Priorização Política do Controle da
Tuberculose
A priorização política do controle da tuberculose vem ganhando força global e

nacionalmente nas últimas décadas. Desde o lançamento da Estratégia de Tratamento
Diretamente Observado (DOTs – Direct Observed Treatment Strategy), em 1993, passando
pela estratégia Stop TB e culminando com a atual Estratégia pelo Fim da Tuberculose,
muito se avançou no controle da doença. Medidas preconizadas globalmente foram
implementadas por diversos países, o que já demonstra impacto positivo nos indicadores
de controle da TB em várias regiões do mundo.
O Brasil, com uma tradição de protagonismo e inovação no controle da doença desde as

Campanhas Nacionais contra Tuberculose, vem implementando nas últimas décadas ações
que levaram ao reconhecimento, pela Organização das Nações Unidas, do forte
compromisso político no controle da doença. O aumento do investimento federal em ações
de controle da TB que saiu da ordem de R$ 5.5 milhões, em 2002, para mais de R$ 77
milhões, em 2015, além de estratégias bem-sucedidas nas políticas sociais, tiveram papel
relevante nesses resultados. Parcerias intersetoriais, que incluem a assistência social, justiça,
legislativo, direitos humanos e organizações da sociedade civil, vão ganhando cada vez mais
relevância no controle da TB e devem ser identificadas e desenvolvidas nas várias
instâncias que consistem nos Programas de Controle da Tuberculose locais, municipais,
estaduais e nacionalmente.
A parceria entre estados e municípios é fundamental para que medidas preconizadas

globalmente e nacionalmente sejam de fato implementadas e beneficiem a pessoa com
TB, sua família e sua comunidade. Além disso, potenciais parcerias dentro do setor saúde

entre os vários eixos de atenção, entre unidades de saúde e até mesmo entre setores de
uma mesma unidade devem ser identificadas e fomentadas. O PNCT atua em conjunto com
estados e municípios dentro dos princípios do SUS, respeitando o papel das diferentes
esferas de governo para atingir os objetivos de controle da doença.
279
2. Papel das Três Esferas de Governo
A integralidade no Sistema Único de Saúde, em especial a garantia ao seu acesso

universal, é assegurada pela Constituição Federal de 1988:
Art. 196. A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais
e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso
universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação
(BRASIL, 1988).
Em consonância, a Lei nº 8.080/1990, que dispõe sobre as condições para a promoção,

proteção e recuperação da saúde, a organização e o funcionamento dos serviços
correspondentes, em seu artigo 2º, explicita que “a saúde é um direito fundamental do
ser humano, devendo o Estado prover as condições indispensáveis ao seu pleno
exercício”. Ademais, define como um dos objetivos do SUS a assistência às pessoas por
intermédio da promoção, proteção e recuperação da saúde, com a realização integrada
das ações assistenciais e das atividades preventivas (BRASIL, 1990).
O SUS organiza a rede de atenção à saúde de forma regionalizada e hierarquizada em

níveis de complexidade crescente. Para a implementação dessa rede, distribui
competências para os entes políticos federados (União, estados, Distrito Federal e
municípios). Para a execução das ações de saúde, cada esfera de gestão do SUS possui
seus respectivos órgãos, que são: o Ministério da Saúde, na União, e respectivas
Secretarias de Saúde ou órgão equivalente nos municípios, estados e Distrito Federal.
Nessa estrutura, dada a divisão de poderes entre os entes e a autonomia de cada um

deles, as iniciativas políticas se tornam altamente interdependentes, o que exige a
construção de parcerias e pactuações.
O Ministério da Saúde organiza-se a partir de secretarias, diretorias, coordenações e

programas. A Coordenação-Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose está

vinculada hierarquicamente ao Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis –
DEVIT, que, por sua vez, integra a Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS.
280
2.1. ATRIBUIÇÕES DAS INSTÂNCIAS NO
CONTROLE DA TUBERCULOSE
2.1.1. Instância federal

O Ministério da Saúde é o órgão do Poder Executivo Federal responsável pela organização
e elaboração de planos e políticas públicas voltados para a promoção, prevenção e
assistência à saúde dos brasileiros. Tem como missão promover a saúde da população
mediante a integração e a construção de parcerias com os órgãos federais, as unidades da
Federação, os municípios, a iniciativa privada e a sociedade, contribuindo para a melhoria
da qualidade de vida e para o exercício da cidadania.
Fazendo parte da estrutura organizacional do Ministério da Saúde, compete à

Coordenação- Geral do Programa Nacional de Controle da Tuberculose, de acordo com o
Artigo 8º da Portaria 1419, de 08 de junho de 2017:
I. propor, coordenar, supervisionar, monitorar e avaliar as ações de vigilância, de

prevenção e de controle da tuberculose;
II. elaborar normas técnicas e operacionais relativas às ações de promoção à saúde,
prevenção, controle e atenção da tuberculose, em articulação com as demais
unidades competentes;
III. monitorar as informações relativas à tuberculose, por meio dos sistemas oficiais de
informação em articulação com as demais unidades competentes;
IV. assessorar e cooperar tecnicamente com os estados, municípios e Distrito Federal
na implantação e implementação das ações de promoção à saúde, prevenção e
controle da tuberculose;
V. promover o processo de educação permanente junto aos estados, municípios e
Distrito Federal, relacionados às ações de promoção à saúde, prevenção e controle

da tuberculose, em articulação com as demais unidades competentes;
VI. capacitar profissionais de vigilância em saúde, em caráter suplementar e em
articulação com as demais unidades competentes, em sua área de atuação;
VII. propor linhas prioritárias para o desenvolvimento de estudos, pesquisas, análises
e outras atividades técnico-científicas de interesse para vigilância, prevenção e
VIII. planejar e monitorar o fornecimento e estoques dos insumos estratégicos para
prevenção e controle da tuberculose, em articulação com as demais unidades
competentes; e
IX. fomentar a comunicação e divulgação das ações de prevenção e controle da
tuberculose, em articulação com as demais unidades competentes.
281
2.1.2. Instância estadual
Compete à área técnica ou aos Programas Estaduais de Controle da Tuberculose:
 gerenciar e executar supletivamente as ações de controle da tuberculose;

 realizar articulações intra e intersetoriais que possam fortalecer as ações de
 monitorar os indicadores epidemiológicos e acompanhar o cumprimento das metas

estabelecidas nos instrumentos de gestão do SUS;
 executar as rotinas de vinculação dos casos de tuberculose de transferências
intermunicipais notificados no Sinan e monitorar a completitude dos dados com
vistas à melhoria da qualidade da informação;
 gerenciar e monitorar os casos em tratamentos especiais para tuberculose pelo

Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB);
 analisar e divulgar informações epidemiológicas por meio de boletins e informes
e utilizá-las para fins de definição de prioridades, planejamento, monitoramento,
avaliação, bem como para o fortalecimento da transparência ativa e do controle
social;
 priorizar municípios para o controle da tuberculose segundo critérios

epidemiológicos e operacionais;
 realizar visitas de monitoramento das ações de controle da tuberculose aos

municípios prioritários para o controle da doença;
 realizar o controle logístico, calcular a demanda e armazenar adequadamente os

medicamentos para tuberculose e insumos no nível estadual;
 promover e participar da capacitação de recursos humanos na área de tuberculose,

fomentando a integração entre instituições de ensino e o serviço;
 assessorar as coordenadorias regionais na implantação e/ou implementação do

Programa de Controle da Tuberculose nos municípios;
 apoiar os programas municipais na identificação e capacitação dos serviços de saúde

sobre as ações de controle da tuberculose;
 manter estreita articulação com o Laboratório de Referência Estadual e Regional e

participar do planejamento das ações de diagnóstico bacteriológico e controle de
qualidade;
 identificar estabelecimentos de referência secundária e terciária para a

tuberculose, de referência estadual e regional e apoiar política e tecnicamente
esses serviços;
 promover e acompanhar o desenvolvimento de pesquisas em âmbito estadual e

municipal e participar de pesquisas nacionais;
 formular, imprimir e distribuir material educativo/informativo; e

 estimular a organização e a participação da sociedade civil no controle da tuberculose.
282
2.1.3. Instância regional
Em determinados estados e municípios, a estrutura administrativa inclui um nível
intermediário definido como “regional de saúde”. Para tais casos, essa estrutura deverá
promover maior proximidade entre o nível estadual central e os níveis locais,
possibilitando agilidade na implantação e/ou implementação de ações de controle da
tuberculose ou na resolução de problemas.
2.1.4. Instância municipal

Nos municípios de pequeno porte ou a depender de sua estrutura organizacional, é
comum que não exista um Programa Municipal de Controle da Tuberculose, sendo essas
funções acumuladas por profissionais responsáveis pela vigilância de diferentes agravos
(ex.: ITS, HIV, hanseníase e outros). Compete ao responsável pela tuberculose:
 executar as ações para o controle da tuberculose localmente e

supervisionar/monitorar no nível central do município;
 realizar articulações intra e intersetoriais que possam fortalecer as ações de

 monitorar os indicadores epidemiológicos, bem como acompanhar o cumprimento de

metas propostas nos instrumentos de gestão do SUS;
 coordenar a Busca Ativa de sintomáticos respiratórios no município, bem como
supervisionar e participar da investigação e do controle dos contatos de pessoas com
tuberculose na comunidade;
 notificar os casos de tuberculose ao Sinan, bem como acompanhá-lo, por meio do
sistema de informação, durante todo o tratamento, com a geração de boletins de
acompanhamento mensal;
 analisar e divulgar informações epidemiológicas por meio de boletins e informes
e utilizá-las para fins de definição de prioridades, planejamento, monitoramento,

avaliação, bem como para o fortalecimento da transparência ativa e do controle
social;
 realizar visitas de monitoramento das ações de controle da tuberculose aos serviços

de saúde;
 assegurar a realização dos exames diagnósticos, conforme preconizado nas normas;

 participar da operacionalização do tratamento diretamente observado no município
e acompanhar as medidas de controle preventivas e profiláticas;
 providenciar, junto ao órgão regional ou estadual, os medicamentos para o

tratamento da tuberculose e distribuí-los às respectivas unidades de saúde;
 articular-se com as unidades executoras, como as equipes da Estratégia Saúde da
Família e/ou de agentes comunitários e com os segmentos organizados da
comunidade, aperfeiçoando as ações de controle da tuberculose em todas as suas
fases, inclusive com a participação da sociedade civil na promoção à saúde e no
controle social das ações realizadas pelos três níveis de governo;
283
 participar do planejamento, programação e organização das Redes de Atenção à
Saúde para o atendimento ao paciente com tuberculose, em articulação com sua
esfera estadual;
 identificar e organizar a rede de laboratórios locais e suas referências municipais,

regionais e estaduais;
 identificar, mapear e capacitar as equipes da Atenção Básica sobre as ações de

controle da tuberculose com o apoio do estado;
 identificar, mapear e capacitar as unidades de referência secundária e terciária para

o controle da tuberculose com o apoio dos estados;
 estimular a organização e a participação da sociedade civil no controle da tuberculose;

 elaborar e distribuir materiais educativos/informativos.
284
3. O Programa Nacional de Controle da
Tuberculose
Em um contexto democrático e federativo, a atuação do Programa Nacional de Controle

da Tuberculose (PNCT) compreende coordenar os esforços nacionais e a formulação de
políticas públicas e estratégias para a redução da morbimortalidade por tuberculose no
Brasil, respeitando os direitos individuais e em consonância com os princípios e diretrizes
do SUS.
Para isso, privilegia a descentralização das medidas de controle para a atenção básica,
ampliando o acesso da população geral e das populações mais vulneráveis ou sob risco
acrescido de contrair a tuberculose. Utiliza, ainda, ações inovadoras que visam a ampliar e
a fortalecer a estratégia do tratamento diretamente observado, com o enfoque no cuidado e
na adesão ao tratamento e na articulação com outros programas governamentais para
ampliar o controle da tuberculose e de outras comorbidades, como a infecção pelo HIV.
Também incentiva a articulação com organizações não governamentais ou da sociedade
civil, para fortalecer o controle social e garantir a sustentabilidade das ações de
controle.
Continuar considerando a tuberculose como um problema de saúde pública exige esforços

intra e intersetoriais para o desenvolvimento de novas estratégias que visem à promoção
da equidade e ao acesso universal aos serviços de saúde. Esses esforços devem almejar
não apenas o atendimento e bem-estar dos pacientes com tuberculose, mas, em sentido
mais amplo, a consolidação das diretrizes e princípios do SUS. As alternativas passam
por readequação do sistema de saúde no atendimento aos pacientes; redefinição de
competências, procedimentos e organogramas; redefinição das missões institucionais

de entidades da sociedade civil; e fortalecimento do controle social por meio da
transparência ativa.
3.1 COMPONENTES DO PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE

DA TUBERCULOSE
O PNCT se divide em componentes estratégicos com o objetivo de assegurar a

especialização dos assuntos, integrando suas competências, habilidades e atitudes
para otimizar o planejamento e alcançar os resultados desejados para o controle da
tuberculose. Essa divisão atende às prioridades do plano de trabalho do Programa, as
quais podem se modificar ao longo do tempo. Seus componentes e subcomponentes
são:
285
 Administração e Orçamento;
 Atenção à Pessoa com Tuberculose;
 Informação Estratégica;
 Mobilização, Advocacy e Promoção à Saúde;
 Planejamento e Monitoramento.
286
4. Redes de Atenção à Saúde
O Sistema Único de Saúde enfrenta grandes desafios relacionados a seu financiamento e

gestão aliados à transição demográfica e ao predomínio de condições crônicas que vem
aumentando em função de alguns determinantes sociais de saúde (MENDES, 2011). Para
enfrentar esses desafios, foram implantadas as Redes de Atenção à Saúde (RAS), de forma
regionalizada, tendo como centro de comunicação a Atenção Básica ou Atenção Primária
à Saúde (APS), uma vez que estudos apontam no sentido de que estruturar sistemas em
redes é o mais eficiente caminho para a concretização da integralidade como princípio
constitucional do SUS (SILVA; MAGALHÃES JUNIOR, 2008).
A Portaria nº 4.279/2010 publicada pelo Ministério da Saúde conceitua redes como

arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades
tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de
gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010).
O objetivo das RAS é prestar uma atenção integral, de qualidade, resolutiva, de forma
regionalizada, com integração entre os diversos pontos de atenção, que, de fato, atenda
às necessidades da população adscrita. Para que a rede cumpra seu papel, é imprescindível
que a AB esteja minimamente organizada, de forma territorializada e com sua população
cadastrada.
As RAS constituem-se de três elementos fundamentais, descritos a seguir.
I – População e regiões de saúde: A população deve estar cadastrada na atenção primária

e registrada em subpopulações por riscos sócio-sanitários e por riscos relacionados às
condições de saúde. As regiões de saúde podem ser dentro do próprio estado,
interestaduais ou até internacionais, de acordo com a organização do território.

II– Estrutura operacional composta por:
 Atenção Básica ou Atenção Primária à Saúde como o centro de comunicação;

 pontos de atenção à saúde – secundários e terciários são os centros de
especialidades, policlínicas, hospitais;
 sistemas de apoio – apoio diagnóstico e terapêutico, assistência farmacêutica,

teleassistência e sistemas de informação em saúde;
 sistemas logísticos – registro eletrônico em saúde, regulação, transporte em saúde; e

 sistema de governança da rede.
III– Modelos de atenção à saúde: Os modelos de atenção à saúde são sistemas lógicos
que organizam o funcionamento das RAS, articulando as relações entre os componentes
da rede e as intervenções sanitárias, definidas pelas situações demográfica e
epidemiológica e pelos determinantes sociais da saúde (MENDES, 2011). Os modelos de
atenção à saúde são
287
diferenciados para as condições agudas e crônicas. O primeiro modelo é voltado à atenção
aos eventos agudos e à agudização das condições crônicas; e o último se propõe a dar
resposta à situação de saúde da alta prevalência de condições crônicas, tendo em vista a
ineficiência dos sistemas fragmentados para enfrentar essa situação (WAGNER et al.,
2001). A APS é a coordenadora desse fluxo, exceto na rede de urgência e emergência.
Tradicionalmente, trabalha-se em saúde com uma divisão entre doenças transmissíveis e

não transmissíveis. Essa tipologia é largamente utilizada na epidemiologia, mas não
facilita a organização do sistema de atenção à saúde, uma vez que certas doenças
transmissíveis de longo curso estão mais próximas da lógica de enfrentamento das
doenças crônicas do que as transmissíveis de curso rápido. É o caso da tuberculose, cujo
tratamento e cuidado exigem um longo curso, por isso é considerada como uma condição
crônica, que vai além da doença crônica.
4.1. AS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO BRASIL
A concepção de Redes de Atenção à Saúde no Brasil foi incorporada ao SUS em 30 de

dezembro de 2010, através da Portaria nº 4.279 (BRASIL, 2010), que instituiu as RAS,
reafirmada em 28 de junho 2011, no decreto nº 7.508, que regulamenta a Lei 8.080/90 e
explicita que a “ integralidade da assistência à saúde se inicia e se completa na Rede de
Atenção à Saúde” (BRASIL, 2011). A partir de então foram discutidas e pactuadas na
Comissão Intergestores Tripartite (CIT) cinco redes temáticas prioritárias:
 Rede Cegonha, por meio da portaria nº 1.459, de 24 de junho de 2011 (BRASIL, 2011b);
 Rede de Urgência e Emergência (RUE), por meio da portaria nº 1.600, de 7 de julho
de 2011;
 Rede de Atenção Psicossocial para as pessoas com sofrimento ou transtorno mental
e com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas (RAPS), pela
portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011. (BRASIL, 2011d);
Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiências (Viver Sem Limites), portaria nº 793, de

24 de abril de 2012 (BRASIL, 2012);
 Rede de Atenção à Saúde das Pessoas com Doenças ou Condições Crônicas, no

âmbito do Sistema Único de Saúde, portaria nº 252, de 19 de fevereiro de 2013 (BRASIL,
2013b).
Essas redes vêm sendo implantadas no país, inicialmente em regiões de saúde conside-
radas prioritárias, sendo a meta implantar em todas as regiões de saúde do Brasil. Para
operacionalizar a implantação das RAS, os estados e/ou municípios constituíram grupos
condutores estaduais e locais, comitês gestores, grupos executivos, grupos de
mobilização social e grupos de especialistas. Os grupos condutores elaboraram Planos de
Ação Regional (PAR) e têm o papel de apoiar e monitorar a implantação das redes no
país.
288
4.2. A TUBERCULOSE NAS REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE
Tanto na portaria que institui as RAS como no decreto nº 7.508, a APS é considerada o
centro de comunicação das RAS, a coordenadora do cuidado do cidadão, responsável pelo
fluxo da atenção nos diversos pontos e níveis de atenção (BRASIL, 2010, 2011).
No caso da tuberculose, os maiores desafios são: a criação das referências com a devida
pactuação das regiões e a garantia do funcionamento dos diversos níveis efetivamente
como rede.
Embora a implantação das RAS venha se dando por meio de redes temáticas consideradas
prioritárias pelos gestores do SUS, vale ressaltar que não se deve pensar em implantar
RAS para cada agravo ou linha de cuidado.
É de responsabilidade da equipe de APS, seja estratégia saúde da família ou unidade de

saúde tradicional, a Busca Ativa, a classificação e estratificação do risco, o acompanhamento
e tratamento, bem como o encaminhamento para outro nível de atenção, quando for o
caso, garantindo sempre a vinculação do usuário com a equipe de APS. Para isso, é
necessário o fortalecimento institucional da APS nas três esferas de gestão, com
incremento de recursos financeiros, com a ação coordenadora das Secretarias Estaduais
de Saúde e com o fortalecimento político e operacional das equipes nas Secretarias
Municipais de Saúde.
O fundamental é que sejam garantidas todas as tecnologias sanitárias, sustentadas por

evidências científicas, e que estejam inseridas nas diretrizes clínicas das equipes de APS,
trabalho que deve ser realizado pelo Ministério da Saúde e Secretarias Estaduais de
Saúde, não só para a tuberculose, mas também para os programas de saúde prioritários
do SUS (MENDES, 2011).
Os Programas de Controle da Tuberculose estabelecidos nas esferas municipais, estaduais

e federal devem promover a correta implantação e/ou implementação de condições

adequadas (capacitação, acesso a exames, medicamentos e referências) em unidades de
atenção básica que compõem a rede, além de mapear as necessidades, identificar e
credenciar unidades de referência secundária e terciária (Figura 18).
289
FIGURA 18 – Estrutura de atenção à TB
ATENÇÃO BÁSICA
Esquema Básico
Efeitos adversos menores
Referência Terciária Referência Secundária

Elucidação de casos Esquemas especiais Efeitos adversos maiores Comorbidades
TB DR – Esquemas individualizados para qualquer tipo de resistência
Rede Hospitalar
4.2.1. Atenção básica e tuberculose

As pessoas com suspeita de tuberculose devem ser identificadas, atendidas e vinculadas à
atenção básica, por meio da ESF ou das unidades básicas de saúde. A atenção básica deve
ser a principal porta de entrada do SUS, utilizando-se de tecnologias de saúde capazes
de resolver os problemas de maior frequência e relevância em seu território. Orienta-se
pelos princípios da universalidade, acessibilidade, coordenação do cuidado, vínculo e
continuidade, integralidade, responsabilização, humanização, equidade e participação
social (BRASIL, 2017a).
Competências da AB
 realizar vacinação BCG e monitorar coberturas vacinais;
 realizar a “Busca Ativa de sintomáticos respiratórios” – de modo permanente na
unidade de saúde e/ou nos domicílios (por meio da ESF ou PACS), assim como em
instituições fechadas na sua área de abrangência (ver capítulo de Detecção de
Casos);
 realizar coleta de escarro e outros materiais para o exame de baciloscopia, TRM-TB,
cultura, identificação e teste de sensibilidade (TS), garantindo que o fluxo desses
exames seja oportuno e que o resultado da baciloscopia ou TRM-TB esteja disponível
para o profissional de saúde, no máximo, em 24 horas na rede ambulatorial e a
cultura em, no máximo, 45 dias;
290
 solicitar cultura, identificação de micobactérias e teste de sensibilidade, para os
casos previstos no capítulo Diagnóstico Bacteriológico;
 solicitar cultura, identificação de micobactérias e teste de sensibilidade para os
casos com baciloscopia de controle positiva ao final do 2º mês e para os casos de
falência, garantindo o tratamento diretamente observado. Os casos com evolução
clínica desfavorável deverão ser encaminhados para a referência;
 indicar e prescrever o esquema básico, realizar o tratamento diretamente observado
e monitorar todos os casos bacteriologicamente confirmados com baciloscopias de
controle até o final do tratamento. Para os casos com forte suspeita clínico-
radiológica e com baciloscopias e/ou TRM-TB negativos, indica-se, sempre que
possível, encaminhar para elucidação diagnóstica nas referências secundárias;
 realizar o tratamento diretamente observado compartilhado juntamente com a

referência (secundária ou terciária) que acompanha o caso;
 responsabilizar-se pelo bom andamento de todos os casos de sua região de
abran- gência, acompanhando a evolução dos casos internados por meio de contato
periódico com o hospital e/ou família do doente;
 identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos aos medicamentos do
esquema de tratamento, orientando adequadamente os casos que apresentem
efeitos considerados “menores” e referenciando os casos de reações adversas
maiores (ver capítulo Tratamento);
 realizar a investigação e controle de contatos, tratando, quando indicado, a

infecção latente e/ou doença;
 oferecer a testagem do HIV, sempre que possível o teste rápido, a todas as pessoas
com tuberculose e seus contatos, independentemente da idade;
 realizar o controle diário de faltosos, utilizando estratégias como visita domiciliar,

contato telefônico e/ou pelo correio, a fim de evitar a ocorrência de abandono;
 preencher, de forma adequada e oportuna, os instrumentos de vigilância

preconizados pelo Programa Nacional de Controle da TB (ficha de notificação de
caso, livros de registro de sintomáticos respiratórios e de tratamento e
acompanhamento dos casos) (ver Anexos);
 encaminhar para a unidade de referência os casos nas seguintes situações: de difícil
diagnóstico; na presença de efeitos adversos “maiores” (ver capítulo Tratamento);
na presença de comorbidades de difícil manejo (transplantes, imunodeficiências,
infecção pelo HIV, hepatopatias, diabetes descompensados e insuficiência renal
crônica); casos de falência ao tratamento; casos que apresentem qualquer tipo de
resistência aos fármacos;
 receber e acompanhar os casos atendidos e encaminhados pelas referências,
conduzindo o tratamento diretamente observado e investigação de contatos
(contrar- referência);
291
 oferecer apoio aos doentes em relação às questões psicossociais e trabalhistas por
meio de articulação com outros setores, procurando garantia de direitos para
melhor qualidade de vida dos usuários e remover obstáculos que dificultem a adesão
dos doentes ao tratamento. Portanto, espera-se que a abordagem ao paciente seja
integral, figurando a Estratégia Saúde da Família como o grande apoio para realizar
essas atividades;
 articular com outros serviços de saúde o atendimento dos usuários conforme suas
necessidades.
4.2.2. Organização das referências em tuberculose

As coordenações estaduais e as coordenações regionais e municipais devem identificar
as unidades de referência de acordo com a magnitude dos casos, distâncias geográficas,
recursos humanos, estrutura e facilidade de acesso. A definição local das referências
deve ser pactuada na Comissão Intergestores Bipartite – CIB, principalmente quando se
relaciona a mais de um município.
Na definição das referências, faz-se necessário garantir o acesso ágil aos seguintes
exames e/ou procedimentos:
 radiografias, especialmente a de tórax;

 tomografia computadorizada;
 ultrassonografias;
 baciloscopia e TRM-TB;
 cultura, identificação de micobactérias e teste de sensibilidade;
 broncoscopia com lavado e biópsia com pesquisa direta e cultura para micobactérias;
 biópsia de outros tecidos;
 provas de função hepática (AST, ALT, fosfatase alcalina, gama glutamiltransferase,
bilirrubinas, albumina e tempo de protrombina – INR);
análise adequada do líquido pleural (bioquímico, citológico e adenosina deaminase);
 avaliação por cirurgião torácico e encaminhamento para procedimentos cirúrgicos,

caso indicado; e
 acesso à internet e a computadores.
Os municípios deverão, para fins de planejamento, definir a rede de atenção e incluir os

exames e procedimentos necessários de média e alta complexidade.
As unidades de referência para TB devem contar com equipe multidisciplinar para a condução
de casos de maior complexidade. Essas unidades podem estar instaladas em policlínicas,
centros de referências ou hospitais, conforme a conveniência dos municípios.
292
O intercâmbio entre os profissionais da atenção básica e das referências deve ser
estimulado e facilitado pelas coordenações estaduais, regionais e municipais, incluindo
periodicamente discussão de casos (reuniões clínicas).
4.2.3. Unidades de referência secundária para tuberculose

Estrutura mínima recomendada
 Equipe com profissional médico especialista ou com experiência no tema,
enfermeiro e técnico de enfermagem, farmacêutico ou pessoa com capacidade para
a gestão dos medicamentos;
 trabalho por equipe multidisciplinar com outros profissionais como Assistência Social
e Saúde Mental, na própria unidade com parcerias pré-estabelecidas;
 estrutura que viabilize o acesso rápido a outros exames diagnósticos e leitos

hospitalares;
 condições mínimas de biossegurança para o atendimento de pessoas com

tuberculose (ver capítulo Controle de Infecção da Tuberculose em Unidades de
Saúde);
 condições adequadas para armazenamento dos medicamentos;

 pessoa responsável pela notificação e atualização dos casos no Sistema de
Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB);
 disponibilidade de computador com acesso à internet na unidade.
Competências
 Elucidação diagnóstica – para pessoas com suspeita de TB pulmonar com
baciloscopia negativa e/ou com apresentação radiológica atípica, bem como auxílio
no diagnóstico das formas extrapulmonares;

 manejo de intolerância aos medicamentos – orientar a conduta frente a efeitos
adversos maiores. Tratar e acompanhar os casos de mudança de esquema. É
importante informar os doentes sobre a ocorrência rara desses eventos e da
importância de continuar o tratamento;
 manejo de tratamentos especiais:

❱› tratar e acompanhar os casos de difícil condução ou com comorbidades;
❱› garantir, para todos os casos, o tratamento diretamente observado, que poderá
ser feito na própria referência ou na atenção básica/ESF (TDO compartilhado);
e
❱› avaliar, criteriosamente, os casos encaminhados com persistência de

baciloscopia positiva, diferenciando má adesão ao esquema básico ou
resistência aos fármacos.
 realizar o controle diário de faltosos, utilizando estratégias como visita domiciliar

(diretamente ou em parceria com AB), contato telefônico e/ou por correio, a fim de
evitar a ocorrência de abandono;
293
 realizar a investigação e o controle de contatos (diretamente ou em parceria com
AB), tratando, quando indicado, a infecção latente e/ou doença;
 indicar, realizar ou referenciar contatos para prova tuberculínica (diretamente ou

em parceira com AB);
 identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, adequando o tratamento

(ver capítulo Tratamento);
 oferecer a testagem do HIV, de preferência o teste rápido a todos os doentes

referenciados cuja testagem ainda não tenha sido realizada;
 notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de tratamentos especiais e
mudança de esquema no Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de
Tuberculose (SITE-TB), encerrando os casos no Sinan (ver capítulo de Sistemas de
Informação);
 encaminhar os casos de monorresistência e multirresistência à unidade de

referência terciária.
Fluxo entre unidade de referência e unidade da atenção básica

Após atender e avaliar os casos referenciados, as unidades de referência deverão:
 encaminhar, após avaliação clínica, os casos para início ou continuidade de

tratamento, com a guia de encaminhamento contendo resumo clínico e resultados
de exames;
 manter acompanhamento clínico de casos de maior complexidade na unidade
secundária, realizando TDO compartilhado na unidade básica, viabilizando a troca
de informações entre as duas unidades; e
 articular comunicação com a assistência social e saúde mental.
4.2.4. Unidades de referência terciária ou para casos

com resistência aos fármacos antiTB
As unidades de referência terciária ou para casos com resistência aos fármacos antiTB
devem contar com profissionais que possuam capacitação e experiência no manejo de
casos de tuberculose com elevada complexidade clínica, relacionada à resistência aos

fármacos antiTB e na utilização dos fármacos de primeira e segunda linhas.
Estrutura mínima recomendada

 Equipe com profissional médico especialista, enfermeiro, farmacêutico e técnico de
enfermagem;
 trabalho por equipe multidisciplinar com outros profissionais, como Assistência

Social e Saúde Mental, na própria unidade com parcerias pré-estabelecidas;
 estrutura que viabilize o acesso rápido a outros exames diagnósticos e leitos

hospitalares (semelhante às unidades secundárias);
294
 condições mínimas de biossegurança para o atendimento de pessoas com
tuberculose (ver capítulo Controle de Infecção da Tuberculose em Unidades de
Saúde);
 condições adequadas para armazenamento dos medicamentos;

 pessoa responsável pela notificação e atualização dos casos no Sistema de
Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB); e
 disponibilidade de computador com acesso à internet na unidade.
Competências
1.Manejo das resistências aos fármacos antiTB:
 diagnosticar e tratar os casos de monorresistência, polirresistência, TB MDR e TB
XDR, realizando, mensalmente, as baciloscopias e, pelo menos trimestralmente, as
culturas; e, a critério médico, o teste de sensibilidade aos fármacos de segunda
linha até o final de tratamento;
 garantir o tratamento diretamente observado para todos os casos, que poderá ser
feito na própria referência ou na atenção básica/ESF (TDO compartilhado);
 oferecer a testagem para o HIV, dando preferência ao teste rápido a todos os

doentes referenciados, cuja testagem ainda não tenha sido realizada;
 realizar o controle de faltosos, identificando imediatamente o caso faltoso e comu-

nicando ao município/unidade para garantir a continuidade do tratamento;
 orientar a investigação e o controle de contatos, tratando, quando indicado, a

infecção latente (quimioprofilaxia) e/ou doença;
 identificar precocemente a ocorrência de efeitos adversos, adequando o tratamento;

 notificar e atualizar o acompanhamento dos casos de mono e polirresistência, MDR e
XDR e mudança de esquema no SITE-TB, encerrando os casos no Sinan;
 manter o acompanhamento clínico e encaminhar os casos de polirresistência, TB

MDR e TB XDR, para a realização do TDO compartilhado na unidade básica, enviando
o cartão do TDO (a ser registrado pela unidade básica) e orientações que se fizerem
necessárias (regime prescrito, efeitos adversos relacionados ao esquema especial,
solicitação de baciloscopia etc.); e
 articular comunicação com a assistência social e saúde mental.
2. Manejo das Micobacterioses Não Tuberculosas (MNT):

 diagnosticar, tratar e acompanhar os casos de doença por micobactérias não tuber-
culosas – MNT e/ou dispensar medicamentos e orientações para seu tratamento,
monitorando-o.
295
4.2.5. Atenção hospitalar na tuberculose
Embora a porta de entrada de eleição da rede de atenção à tuberculose seja a atenção básica,
é sabido que, nos médios e grandes centros urbanos, a porta de entrada para diagnóstico
do doente de tuberculose é, muitas vezes, a urgência/emergência (pronto-socorro e
hospitais). Além disso, pessoas com tuberculose ativa podem necessitar de assistência
hospitalar ao longo do tratamento por intercorrências relacionadas ou não à tuberculose.
Os hospitais constituem importantes componentes da rede de assistência à tuberculose,

com seus diferentes perfis:
 hospitais gerais de referência para elucidação diagnóstica;

 hospitais de urgência/emergência;
 hospitais de referência para doenças pulmonares e infecciosas, incluindo referência
para internação por tuberculose;
 hospitais de internação de longa permanência para pacientes com tuberculose, com

indicação de internação social;
 hospitais penitenciários.
As unidades pré-hospitalares e de pronto atendimento também fazem parte da estrutura

da porta de entrada do SUS e, muitas vezes, recebem os pacientes com TB. Compreendem as
UPA (Unidades de Pronto Atendimento) – estruturas de complexidade intermediária entre
as UBSs e a urgência hospitalar – integrantes do componente pré-hospitalar fixo e
implantadas em unidades estratégicas para a configuração das redes de atenção à
urgência. Essas unidades também devem adaptar-se ao controle da TB, incluindo medidas
de biossegurança e correta condução clínica, laboratorial e de vigilância dos casos de TB
e dos SR.
Desde a consolidação do tratamento para TB, com alta efetividade, e a recomendação de

sua realização prioritária em nível ambulatorial, a hospitalização perdeu seu papel
central no tratamento da doença. Nas últimas décadas, as ações prioritárias para o
controle da TB se concentram nas UBSs e unidades ambulatoriais de referência.
Entretanto, diversos achados têm demonstrado o importante papel dos hospitais no

controle da TB. Por atenderem pacientes com comorbidades (em particular a infecção pelo
HIV) ou por barreiras de acesso à rede de atenção primária, a proporção de casos de TB
diagnosticados em hospitais é muito maior do que o esperado em várias regiões do país.
Pacientes notificados em hospitais apresentam, com maior frequência, retardo no diagnóstico,

comorbidades (HIV/aids, outras situações de imunossupressão), com elevadas taxas de
morbimortalidade, chegando a três a quatro vezes superior à observada nos pacientes
atendidos nas UBSs (CARVALHO et al, 2002: OLIVEIRA et al, 2009; SELIG et al, 2009)
Nos países em desenvolvimento, o controle da TB em hospitais, albergues e em prisões

tornou-se um grande desafio nos últimos anos. Um dos objetivos do Plano Global de
Resposta à Tuberculose XDR e MDR, proposto em 2006 pela OMS e Stop TB, é desenvolver e
implementar
296
medidas de controle de infecção, com o objetivo de prevenir a transmissão de TB MDR e
TB XDR, proteger os doentes, trabalhadores da área de saúde e áreas correlatas, além da
comunidade em geral, especialmente em áreas de alta incidência de HIV.
Taxas de resistência aos fármacos antiTB mostram-se superiores aos inquéritos realizados
na atenção básica (BRITO et al., 2004, 2010), além da demonstração de altas taxas de
conversão da prova tuberculínica entre profissionais de saúde (ROTH et al., 2005).
Observam-se grandes deficiências no controle da TB em nível hospitalar: a) diagnóstico

tardio dos casos de TB e TB MDR; b) ausência ou sistema deficitário de registro dos casos;
c) ausência de monitoramento e avaliação de medidas de biossegurança, quando existentes;
d) inexistência de sistema de referência e contrarreferência; f ) baixa integração de labo-
ratórios dos hospitais e unidades básicas de saúde e dos programas de controle de TB.
Nesse cenário, observa-se, na prática, participação limitada de grandes hospitais

(públicos e privados) e unidades de urgência/emergência nas ações do Programa Nacional
de Controle de TB.
Torna-se necessária a implementação de controle de TB nos hospitais gerais, hospitais

de referência para doenças pulmonares e infecciosas e unidades de emergência, incluindo
as unidades de pronto-atendimento.
Tais ações devem ser orientadas pelos programas de controle de TB em nível municipal,
bem como pelos laboratórios de saúde pública municipal e/ou estadual em parceria com
hospitais públicos e/ou privados. No capítulo Controle de Infecção da Tuberculose em
Unidades de Saúde encontra-se a descrição de proposta de plano de ação para controle de TB
em hospitais. Esse plano deve envolver não somente medidas de biossegurança, mas
também medidas relacionadas à otimização de ações de assistência e vigilância.
Especificidade dos hospitais de longa permanência

Os hospitais para internação de pacientes com TB por períodos prolongados, em geral,
recebem pacientes com indicação social de internação. Sem prejuízo da biossegurança, o
acolhimento dessa população deve ser diferenciado e adequado às especificidades da
longa permanência, garantindo a atenção aos agravos associados, tais como transtornos
mentais, uso nocivo de álcool ou outras drogas, além de atividades de lazer, terapia
ocupacional e cursos profissionalizantes.
297
5. Rede Laboratorial
A rede de laboratórios vinculados ao controle da TB deve possuir profissionais capacitados

e insumos necessários para a execução dos exames para fins de diagnóstico e de
acompanhamento.
5.1. ORGANIZAÇÃO DA REDE NACIONAL DE LABORATÓRIOS
O Sistema Nacional de Laboratórios de Saúde Pública (SNLSP) foi reestruturado com uma
nova sigla, SISLAB, pela Portaria nº 15, em janeiro de 2002, ratificada pela Portaria nº 2.031,
de setembro de 2004. O Sislab é constituído por um conjunto de redes nacionais de
laboratórios, organizadas em sub-redes, por agravo ou programas, de forma
hierarquizada, por grau de complexidade das atividades relacionadas à vigilância em
saúde – compreendendo vigilância epidemiológica e vigilância em saúde ambiental,
vigilância sanitária e assistência médica.
No Sislab, as unidades laboratoriais estão classificadas do seguinte modo:
1. Centros Colaboradores (CC): são unidades laboratoriais especializadas e

capacitadas em áreas específicas, que apresentam os requisitos necessários para
desenvolver atividades de maior complexidade e atividades de ensino e pesquisa;
2. Laboratórios de Referência Nacional (LRN): são unidades laboratoriais de
excelência técnica altamente especializada para o controle da tuberculose. O LRN
no Brasil é o laboratório do Centro de Referência Professor Hélio Fraga no Rio de
Janeiro;
3. Laboratórios de Referência Regional (LRR) (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste
e Sul): são unidades laboratoriais capacitadas a desenvolver atividades mais
complexas, organizadas por agravo ou programas, que prestam apoio técnico-
operacional àquelas unidades definidas para sua área geográfica de abrangência.
Para tuberculose, os LRR não foram ainda definidos;

4. Laboratórios de Referência Estadual (LRE): são os Laboratórios Centrais de Saúde
Pública – Lacen, vinculados às Secretarias Estaduais de Saúde e com área
geográfica de abrangência estadual;
5. Laboratórios de Referência Municipal (LRM): são unidades laboratoriais vinculadas
às Secretarias Municipais de Saúde e com área geográfica de abrangência
municipal. Como nem todos os municípios possuem um LRM, o papel de laboratório
de referência, de um ou mais municípios, pode também ser exercido por
Laboratórios de Referência Regionais dos Estados (LRRE);
6. Laboratórios Locais (LL): são unidades laboratoriais muitas vezes inseridas em
unidades básicas de saúde, unidades hospitalares ou prisionais, que integram a
rede
298
estadual ou municipal de laboratórios de saúde pública e realizam exames de baixa
e/ou média complexidade;
7. Laboratórios de Fronteira (Lafron): são unidades laboratoriais localizadas em
regiões de fronteira para a viabilização do diagnóstico de agentes etiológicos
(inclusive o da tuberculose), vetores de doenças transmissíveis e outros agravos à
saúde pública.
5.2.HIERARQUIA NA REDE NACIONAL DE LABORATÓRIOS DE

TUBERCULOSE
A organização dos serviços de laboratórios deve ser hierarquizada, centralizando em
laboratórios de referência procedimentos tais como a cultura (líquida e meios sólidos
tradicionais), a identificação de espécies e o teste de sensibilidade. Esses procedimentos
exigem recursos humanos, ambientais e materiais mais especializados, além de maior
complexidade em infraestrutura de biossegurança.
O Ministério da Saúde recomenda a descentralização do exame direto do escarro (baciloscopia)

para os laboratórios locais, assim como a realização do controle de qualidade desses
exames pelos LACENs.
Mais recentemente, para que os usuários possam se beneficiar com a cultura para
micobactérias, o MS tem realizado capacitação e fornecido suporte técnico para implantação
do Método de Ogawa-Kudoh em algumas capitais ou municípios estratégicos. Esse método
de realização da cultura é uma opção para os LRM ou LL que desejam realizar cultura e
não possuem os equipamentos necessários e infraestrutura de biossegurança para os
outros métodos. É econômico e suficientemente sensível para assegurar que a cultura
contribua para confirmar o diagnóstico da tuberculose pulmonar, nos casos suspeitos com
baciloscopia negativa, e é útil para recuperar os bacilos de escarros de pacientes

bacilíferos que requerem teste de sensibilidade.
Resultados preliminares de ensaio clínico pragmático sugerem que também seja custo efetivo
o uso de cultura por método automatizado e de teste rápido molecular para o diagnóstico
de TB e TB resistente em pacientes atendidos em unidades hospitalares com elevada carga de
TB e HIV, TB e outras comorbidades. Esses métodos, quando realizados em LL, LRM e LRRE,
podem trazer grande impacto no controle da tuberculose ao promoverem menor
morbimortalidade, menor transmissão em nível intra-hospitalar ou prisional e para a
comunidade, ao reduzir o tempo de espera do paciente pelo resultado da cultura e do
teste de sensibilidade, diminuindo, consequentemente, o tempo para início do
tratamento.
No Quadro 50 é apresentado um resumo dos locais para execução de exames na rede

hierarquizada de laboratórios do SUS para diagnóstico e controle da tuberculose e outras
micobacterioses.
299
300
QUADRO 50 – Rede hierarquizada de execução de exames para diagnóstico e controle da tuberculose outras micobacterioses
IDENTIFICAÇÃO IDENTIFICAÇÃO
DO COMPLEXO DE MICOBACTÉRIAS TESTE DE SENSIBILIDADE
M. TUBERCULOSIS NÃO TUBERCULOSAS
TESTE Fármacos Fármacos

LABORA- de 1a linha de 2a linha
BACILOSCOPIA RÁPIDO CULTURA
TÓRIOS
MOLECULAR Método das
Identificação Identificação Identificação Identificação
fenotípica molecular fenotípica molecular proporções
ou MGIT 960 MGIT 960
ou Métodos
moleculares
CC X X X X X X X X X
LRN X X X X X X X X X
LRR X X X X X X X X X
LRE/Lacen X X X X X X X
LRM LRRE X X X1 X X
LF X X X1 X
LL X X X1
1
Método Ogawa-Kudo
Obs.: Considerando a hierarquização da rede de laboratórios, destaca-se que os laboratórios de maior nível hierárquico devem ser capazes de realizar todos os exames
recomendados para o diagnóstico da TB, ainda que suas atribuições estejam relacionadas aos de maior complexidade.
6. Intersetorialidade no Controle da Tuberculose
Intersetorialidade pode ser interpretada como uma ação direcionada à busca da promoção
de produtos sociais em comum. É a ação ou parceria em que todos os setores irão
compartilhar conhecimentos e desfrutar dos benefícios. Deve ser o eixo estruturador das
políticas públicas, possibilitando uma abordagem geral dos problemas sociais.
A intersetorialidade passou a ser um dos requisitos para a implementação das políticas

setoriais, visando a sua efetividade por meio da articulação das instituições
governamentais entre si e com a sociedade civil.
Diversos estudos sobre tuberculose têm apresentado como determinantes sociais mais
recorrentes a pobreza, desnutrição, baixa escolaridade, moradias precárias, alta
densidade populacional, dificuldade de acesso aos serviços de saúde, viver em áreas de alta
incidência de TB, uso abusivo de álcool e outras drogas, migração, além de barreiras culturais
e econômicas.
Todos esses fatores, de alguma forma, influenciam os diferentes estágios da patogênese

da tuberculose: da exposição à infecção, progressão para TB doença, diagnóstico e
tratamento tardio ou inapropriado e baixa adesão ou abandono do tratamento.
O controle da tuberculose, para ser efetivo, deve ir além das usuais estratégias de diagnóstico
e tratamento, demandando também o fortalecimento de ações que considerem os
condicionantes e determinantes sociais da doença. Por trazer implicações que extrapolam
as práticas clínicas, o controle da doença envolve ações mais amplas sobre as condições
de vida da população. Portanto, é importante considerar a contribuição de outras áreas
do conhecimento e reconhecer as limitações do setor saúde.

O Programa Nacional de Controle da Tuberculose reitera a importância do
desenvolvimento de ações intersetoriais e do fortalecimento de parcerias como forma de
ampliar o acesso à saúde e aos direitos sociais, especialmente entre as populações mais
vulneráveis.
Várias iniciativas nacionais e internacionais têm valorizado a intersetorialidade no controle da

TB. Internacionalmente, as evidências publicadas nos últimos anos e a recente Estratégia pelo
fim da tuberculose, da Organização Mundial de Saúde, respalda o desenvolvimento de
ações intersetoriais. No Brasil, a Resolução 444/2011 do Conselho Nacional de Saúde, o
Relatório sobre as Doenças Determinadas pela Pobreza, produzido pela Comissão de
Seguridade Social e Família do Congresso Nacional, e o recente Plano Nacional pelo fim
da Tuberculose como Problema de Saúde Pública, no seu Pilar 2, reforçam a importância de
ações intersetoriais para a qualifcação da atenção integral à pessoa com tuberculose, em
especial para as populações mais vulneráveis. Portanto, para o enfrentamento da
tuberculose, é necessário estabelecer e fortalecer a intersetorialidade. A seguir alguns
exemplos de parcerias intersetoriais.
301
6.1. DESENVOLVIMENTO SOCIAL
A política de desenvolvimento social visa a garantir os direitos e o acesso a bens e

serviços a cidadãos e grupos em situação de vulnerabilidade, risco social e pessoal. É
composta pelo Sistema Único de Assistência Social (SUAS), o Sistema Nacional de
Segurança Alimentar e Nutricional (SISAN) e programas e ações intersetoriais para
superação da pobreza.
As políticas são desenvolvidas e implementadas pelos governos federal, estadual e municipal,

com ações pactuadas em conjunto e por meio de repasses fundo a fundo. Organizações da
sociedade civil também estão integradas aos sistemas unificados e desempenham funções
na área de assistência social, inclusão produtiva, segurança alimentar e nutricional, entre
outras.
Como a tuberculose é uma doença fortemente relacionada aos determinantes sociais, políticas
integradas podem provocar mudanças no contexto de vida das pessoas, gerando impacto
no processo de adoecimento, diagnóstico e tratamento da doença, uma vez que barreiras
de acesso a direitos, bens e serviços são rompidas.
Relacionadas à política de desenvolvimento social e relacionadas ao enfrentamento

da tuberculose, são de elevada relevância as políticas apresentadas a seguir.
Superação da pobreza
É importante que os profissionais de saúde procurem identificar as vulnerabilidades
sociais dos seus pacientes e os encaminhem para os serviços de assistência social, de
forma que seja avaliada a necessidade e o perfil para inclusão no Cadastro Único para
Programas Sociais do Governo Federal (CadÚnico) e em programas sociais.
O CadÚnico é um instrumento usado obrigatoriamente para a concessão dos benefícios do

Programa Bolsa Família, da Tarifa Social de Energia Elétrica, do Programa Minha Casa
Minha Vida, da Bolsa Verde, entre outros. O melhor local onde as pessoas podem buscar
informações sobre isso são os Centros de Referência em Assistência Social (CRAS).
Vale destacar que o Programa Bolsa Família é um programa do Governo Federal que
repassa benefício financeiro diretamente às famílias, e elas assumem o compromisso de
manter os filhos na escola e fazer o acompanhamento de saúde das crianças, dos
adolescentes e das gestantes.
Para a superação da pobreza, além da garantia de renda, que promove o alívio imediato,
são frentes de ação: a melhoria do acesso a serviços públicos de assistência social,
educação, saúde e habitação; e a inclusão produtiva por meio do aumento da capacidade
e oportunidades de trabalho e geração de renda entre as famílias mais pobres do campo e
da cidade.
Vale destacar que alguns estados e municípios têm programas sociais locais, nos quais
pode-se discutir a inclusão de pacientes com tuberculose, mediante critérios específicos.
302
Assistência Social
A política pública de assistência social, juntamente com a política de saúde e de
previdência social, compõem o sistema de Seguridade Social Brasileira. A Assistência
Social tem caráter não-contributivo, ou seja, para acessá-la não é necessário prévia
contribuição, sendo prestada a quem dela necessitar. Um dos objetivos da Assistência
Social Brasileira é garantir a manutenção das necessidades básicas e atender
contingências sociais, além da universalização dos direitos sociais.
O Sistema Único de Assistência Social é o sistema público que organiza de forma

descentralizada os serviços socioassistenciais no Brasil. Atuando nas três esferas de
governo, de forma descentralizada e participativa, o SUAS é organizado em níveis de
proteção como a social básica e a social especial, de modo a atender às demandas dos
cidadãos de acordo com o nível de complexidade dos serviços prestados.
A Proteção Social Básica visa à prevenção de situações de risco por meio do

desenvolvimento de potencialidades, aquisições e fortalecimento de vínculos familiares e
comunitários. Destina-se à população que vive em situação de fragilidade decorrente da
pobreza, ausência de renda, acesso precário ou nulo aos serviços públicos ou fragilização
de vínculos afetivos. Sua principal porta de entrada são os CRAS.
O Benefício de Prestação Continuada (BPC) integra a Proteção Social Básica e assegura

um salário mínimo mensal ao idoso, com idade de 65 anos ou mais, e à pessoa com
deficiência, de qualquer idade com renda mensal familiar inferior a ¼ (um quarto) do
salário mínimo. As pessoas com deficiência precisam passar por avaliação médica e social
realizada por profissionais do Instituto Nacional do Seguro Social (INSS) para comprovar
impedimentos de longo prazo, seja de natureza física, mental, intelectual ou sensorial. Estão
disponíveis, ainda, os Benefícios Eventuais, que têm caráter suplementar e temporário,
prestados aos cidadãos e às famílias em casos de nascimento, morte, situações de
vulnerabilidade provisória e de calamidade pública.

A Proteção Social Especial tem natureza protetiva e destina-se a famílias e indivíduos
cujos direitos tenham sido violados ou ameaçados, como violência física ou psicológica,
abuso ou exploração sexual, abandono, rompimento ou fragilização de vínculos ou
afastamento do convívio familiar. São equipamentos da Proteção Social Especial os
Centros de Referência Especializados de Assistência Social (Creas), Centros de
Referência Especializados para População em Situação de Rua (Centro POP), Centro Dia
de Referência para Pessoa com Deficiência e suas Famílias, e Unidades de Acolhimento,
como Casa Lar, Albergue, Abrigo Institucional, República, Residência Inclusiva e Casa de
Passagem.
Os serviços que integram a Proteção Social Básica e a Proteção Social Especial podem ser
parceiros para o desenvolvimento de ações de controle da tuberculose,
especialmente considerando populações em situação de vulnerabilidade social. Os
serviços de saúde, identificando o paciente de tuberculose em situação de
vulnerabilidade, podem orientá-
-lo a buscar os serviços da assistência social, especialmente o CRAS, para avaliação das
303
condicionalidades, cadastro e acesso aos benefícios disponíveis. O incremento na renda
pode melhorar as condições de vida do indivíduo e contribuir para a adesão ao
tratamento da tuberculose.
Como produto das articulações intersetoriais entre o SUS e SUAS, foi assinada, em
setembro de 2014, a Instrução Operacional Conjunta nº 1, que estabelece orientações
gerais sobre a tuberculose e as potenciais contribuições dos serviços socioassistenciais
para o controle da doença no país.
O documento tem como objetivo orientar os serviços socioassistenciais sobre a

tuberculose, ofertando proteção social e ampliando acesso à saúde, de forma que seus
direitos sejam exercidos, desconstruindo barreiras impostas pelo preconceito e pelo
estigma. A instrução traz como diretrizes a atuação conjunta da rede socioassistencial e
da saúde, bem como da gestão local, orientando os profissionais nas ações de controle e
vigilância da tuberculose, tais como:
 adoção de fluxos entre os serviços de saúde e assistência (identificação de SR e seu

referenciamento aos serviços de saúde; TDO compartilhado);
 garantia de segurança alimentar e nutricional;

 construção de planos individuais de atendimento integrados entre saúde e
assistência social;
 acompanhamento das famílias das pessoas com TB nos serviços socioassistenciais

e de saúde;
 busca de alternativas de acolhimento institucional durante o tratamento da TB para

pessoas que não tenham moradia;
 promoção de ações de educação em saúde nos serviços socioassistenciais e

divulgação dos equipamentos de assitência social nos serviços de saúde;
 garantia de atendimento nos serviços de saúde na ausência de documento de

identificação civil.
Segurança alimentar e nutricional

A alimentação adequada é um direito fundamental, devendo o poder público adotar as

po- líticas e ações que se façam necessárias para promover e garantir a segurança
alimentar e nutricional da população, conforme estabelecido pela Lei nº 11.346, de 15 de
setembro de 2006.
As condições nutricionais do indivíduo podem deixá-lo mais suscetível ao adoecimento por

tuberculose, destaca-se, ainda, que entre os sintomas da doença está a perda de apetite
e de peso. Para a recuperação do estado nutricional da pessoa com TB, é fundamental o
acesso à alimentação apropriada, contribuindo para a redução dos efeitos colaterais da
medicação e consequente abandono do tratamento.
Para a promoção da segurança alimentar e nutricional das pessoas em situação de

vulnerabilidade social, estão disponíveis serviços como os restaurantes populares,
cozinhas
304
comunitárias e bancos de alimentos. Esses serviços são destinados à captação, preparo,
doação e comercialização de refeições a preços acessíveis. Existe, ainda, o Programa de
Aquisição de Alimentos (PAA), que realiza por meio de editais a aquisição de alimentos
com foco em populações em situação de insegurança alimentar e nutricional.
Previdência Social
A Previdência Social tem caráter contributivo e funciona como um seguro social. É uma
instituição pública que tem como função assegurar aos seus beneficiários meios
indispensáveis de manutenção quando perdem a capacidade de trabalho, seja por motivo
de incapacidade (doença ou acidente), desemprego involuntário, idade avançada, tempo de
serviço, encargos familiares e prisão ou morte daqueles de quem dependiam
economicamente.
Para ser assegurado pela Previdência Social, é preciso contribuir para o Instituto Nacional
do Seguro Social (INSS), responsável pelas arrecadações das contribuições e pelo
pagamento dos benefícios. Todos os trabalhadores registrados com carteira assinada são
protegidos pela Previdência Social, e aqueles que não são registrados podem se filiar
espontaneamente, como contribuintes individuais ou facultativos.
No caso da tuberculose, quando a pessoa é contribuinte e adoece, tem direito de acessar

benefícios disponíveis, conforme segue.
Auxílio-doença
O auxílio-doença é um benefício previdenciário para os contribuintes e funciona como um
seguro. O segurado terá direito a recebê-lo caso fique incapaz para o trabalho por mais
de 15 dias consecutivos em razão de adoecimento.

Para concessão de auxílio-doença é necessária a comprovação da incapacidade através de
perícia médica do INSS.
Para ter direito ao benefício, o trabalhador tem que ter contribuido para a Previdência
Social por, no mínimo, 12 meses. Esse prazo não é exigido em caso de acidente e de
determinadas doenças, como a tuberculose ativa, listada pela Portaria Interministerial
2.998/2001.
O segurado que recebe auxílio-doença deve realizar exame médico periódico e, se for
constatado que não poderá retornar para sua atividade habitual, deverá participar do
programa de reabilitação profissional para o exercício de outra atividade, prescrito e custeado
pela Previdência Social. Caso seja constatado que o segurado não tem mais condições de
trabalhar, poderá ser aposentado por invalidez.
305
Aposentadoria por invalidez
A aposentadoria por invalidez é um benefício previdenciário para os segurados que, por
motivo de doença ou acidente, forem considerados pela perícia médica do INSS
incapacitados para o trabalho total e definitivamente.
A carência exigida para obtenção de aposentadoria por invalidez é de 12 meses, exceto

nos casos de incapacidade em decorrência de acidente ou quando o segurado que, após
afiliar- se ao Regime Geral da Previdência Social (RGPS), for acometido de alguma das
doenças ou afecções listadas pela Portaria Interministerial 2.998/2001, dentre elas a
tuberculose ativa.
A aposentadoria por invalidez corresponderá a uma renda mensal de 100% (cem por
cento) do salário de benefício. O valor da aposentadoria por invalidez do segurado que
necessitar da assistência permanente de outra pessoa será acrescido de 25% (vinte e
cinco por cento), ainda que o valor da aposentadoria atinja o limite máximo legal.
Para a solicitação dos benefícios ou para maiores informações, estão disponíveis: o endereço ele
<, o telefone 135 e as agências do INSS.
6.2. SEGURANÇA PÚBLICA
Sistema Prisional
Considerando a população privada de liberdade, a incidência de tuberculose e as
especificidades para o controle da doença no sistema prisional, faz-se necessário realizar
ações integradas com órgãos ligados à administração do sistema prisional.
O Departamento Penitenciário Nacional (Depen) é o órgão executivo do Ministério da Justiça e

Segurança Pública, responsável pela gestão da Política Penitenciária brasileira e
manutenção administrativo-financeira do Conselho Nacional de Política Criminal e
Penitenciária (CNPCP).
São atribuições do Depen, estabelecidas no art. 72 da Lei n.º 7.210 de 11 de julho de 1984 e
no Decreto n.º 6.061 de 15 de março de 2007, zelar para que as normas de execução penal
sejam corretamente aplicadas em todo o Brasil, entre elas garantir o direito ao acesso à
saúde, implantação de unidades e serviços penais.
Dentre as atribuições do CNPCP, determinadas na Lei de Execuções Penais (LEP) (art. 64

da Lei nº 7.210, de 11 de julho de 1984), está a elaboração das Diretrizes de Arquitetura
Penal, em que consta a criação de espaços de diagnóstico da tuberculose (por imagem e
laboratorial),
306
visando à oferta de diagnóstico rápido e oportuno intramuros. O Conselho destaca, ainda,
a observância das recomendações do Manual de Intervenções Ambientais para o Controle
da Tuberculose nas Prisões para a construção de novas unidades prisionais.
Dentre as resoluções importantes vindas do CNPCP e que devem ser observadas pelo
Depen e estabelecimentos penais, podemos destacar:
 Resolução CNPCP nº 4, de 18 de julho de 2014, que aprova as Diretrizes Básicas para

Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade no Sistema Prisional e
revoga a Resolução nº 7, de 14 de abril de 2003;
 Resolução 11, de 07 de dezembro de 2006, que estabelece as diretrizes básicas para
detecção de casos de tuberculose entre ingressos no Sistema Penitenciário nas
unidades da Federação, como parte do previsto pela Lei de Execuções Penais;
 Resolução 2, de 29 de outubro de 2015, que apresenta recomendações que visam à
interrupção da transmissão do HIV, das hepatites virais, da tuberculose e de outras
enfermidades entre as pessoas privadas de liberdade.
A Política Nacional de Atenção Integral à Saúde das Pessoas Privadas de Liberdade

(PNAISP, 2014) tem como objetivo garantir o acesso efetivo e sistemático de todo efetivo
carcerário (unidades provisórias, cadeias públicas e penitenciárias federais, e unidades de
regime semiaberto) às ações e serviços de saúde. Por meio da PNAISP, toda unidade
prisional passa a fazer parte da Rede de Atenção à Saúde, e as ações de atenção básica no
âmbito do sistema prisional passam a ser de responsabilidade do SUS.
O planejamento das ações de controle de tuberculose está respaldado na LEP, na PNAISP

e junto ao CNPCP e deve ser realizado por estados e municípios em conjunto com as
Secretarias de Administração Penitenciária e/ou Justiça. Para que a PNAISP seja
implantada de forma universal e com qualidade, incluindo as ações de controle de
tuberculose, é de suma importância que haja articulação entre os gestores de saúde e de
administração penitenciária em todos os níveis da federação. Sobre condutas específicas

de controle da TB em unidades prisionais, ver capítulo Ações Estratégicas para
Situações/Populações Especiais.
6.3. DIREITOS HUMANOS
No Brasil, a Constituição Federal de 1988 incorporou os direitos registrados na Declaração

Universal dos Direitos Humanos (1968), assegurando-os a todas as brasileiras e a todos os
brasileiros, garantidos pelo Estado com o apoio da sociedade.
Um importante referencial no campo dos direitos humanos é o Programa Nacional de

Direitos Humanos – PNDH, aprovado pelo Decreto nº 7.037/2009.
O PNDH-3 recomenda: “ intensificar as ações destinadas a controlar a tuberculose no

país, visando a garantir o diagnóstico precoce e o tratamento dos portadores, bem como
promover medidas destinadas a combater o preconceito contra a doença.”
307
Nesse sentido, é importante estabelecer estratégias de intervenção e diálogo com atores
diversos, com base no referencial dos direitos humanos, visando a contribuir para a
consolidação de uma rede de proteção social que dê suporte às pessoas acometidas pela
tuberculose no Brasil, tendo em vista que a doença está relacionada à pobreza e invisibilidade
dos grupos mais afetados, especialmente: população em situação de rua, população
privada de liberdade, indígenas e pessoas vivendo com HIV/AIDS.
6.4. EDUCAÇÃO
O Programa Saúde na Escola (PSE) visa à integração e articulação permanente da

educação e da saúde, proporcionando melhoria da qualidade de vida da população
brasileira. O PSE tem como objetivo contribuir para a formação integral dos estudantes
por meio de ações de promoção, prevenção e atenção à saúde, com vistas ao
enfrentamento das vulnerabilidades que comprometem o pleno desenvolvimento de
crianças e jovens da rede pública de ensino.
O público beneficiário do PSE são os estudantes da Educação Básica, gestores e

profissionais de educação e saúde, comunidade escolar e, de forma mais amplificada,
estudantes da Rede Federal de Educação Profissional e Tecnológica e da Educação de
Jovens e Adultos (EJA).
As atividades de educação e saúde do PSE ocorrerão nos Territórios definidos segundo a

área de abrangência da Estratégia Saúde da Família, tornando possível o exercício de
criação de núcleos e ligações entre os equipamentos públicos da saúde e da educação
(escolas, centros de saúde, áreas de lazer como praças e ginásios esportivos etc).
No PSE, a criação dos Territórios Locais é elaborada a partir das estratégias firmadas entre
a escola, seu projeto pedagógico e a unidade básica de saúde. O planejamento destas
ações do PSE considera: o contexto escolar e social, o diagnóstico local em saúde do
escolar e a capacidade operativa em saúde do escolar.
A escola é a área institucional privilegiada desse encontro entre educação e saúde:

espaço para a convivência social e para o estabelecimento de relações favoráveis à
promoção da saúde pelo viés de uma Educação Integral.
Para o alcance dos objetivos e sucesso do PSE, é de fundamental importância

compreender a Educação Integral como um conceito que compreende a proteção, a
atenção e o pleno desenvolvimento da comunidade escolar. Na esfera da saúde, as
práticas das equipes de Saúde da Família incluem prevenção, promoção, recuperação e
manutenção da saúde dos indivíduos e coletivos humanos.
As Universidades, Faculdades e Escolas Técnicas, podem também ser parceiros

importantes dos PECT e PMCT. Por serem responsáveis pela formação de profissionais que
atuam na saúde, essa articulação pode potencializar a temática da tuberculose no
processo de ensino/ aprendizagem de futuros profissionais.
308
6.5. TRANSPORTES
Com o objetivo de ampliar e facilitar o acesso aos serviços de saúde, é importante

considerar as dificuldades de acesso do usuário do SUS aos serviços de saúde. Essas
dificuldades podem criar barreiras para o diagnóstico precoce da TB e adesão ao
tratamento, resultando na propagação da doença.
Alguns locais possuem experiências bem sucedidas de articulação com as Secretarias de

Transporte. Há locais em que, com o vale transporte, adultos e crianças portadores de
doenças crônicas (entre elas, a tuberculose) que estejam em tratamento têm direito à
gratuidade em barcas, metrô, ônibus intermunicipais e trens. Menores de idade e adultos
incapazes de se locomoverem sozinhos, sejam eles deficientes ou doentes crônicos, têm
direito à gratuidade também para um acompanhante.
Essa gratuidade pode dar-se por meio de lei específica, articulações locais com a
Secretaria de Transporte, Conselhos de Saúde ou mesmo com as empresas de transporte,
de acordo com a realidade e as possibilidades locais.
6.6. A INTERSETORIALIDADE NA PRÁTICA
Cada serviço, profissional ou programa de tuberculose pode criar sua própria maneira de
iniciar articulações intersetoriais, de acordo com suas possibilidades e especificidades.
Listamos algumas sugestões para iniciar ou ampliar parcerias com outros setores, que
podem contribuir para o controle da tuberculose no território.
I – Análise dos dados do estado, município e serviços: fazer diagnóstico da realidade local,
com delimitação do perfil da população atendida e de suas necessidades para estabelecer
a estratégia de parcerias. É importante dominar não apenas as informações sobre os
aspectos clínicos da tuberculose, mas deve-se avançar na perspectiva de conhecer o

perfil socioeconômico da população e o contexto político, social e cultural local.
II– Mapeamento da rede do território: identificar instituições públicas que podem ser
parceiras e delimitar em quais intervenções elas podem contribuir. É importante
conhecer e ser conhecido pelos eventuais parceiros. A sociedade civil e os movimentos
sociais podem contribuir no controle da tuberculose, tendo em vista que estão próximos
da realidade local. Nesse sentido, vale destacar a atuação dos Comitês Estaduais de TB
que vêm participando desse processo. Mesmo empresas e outras instituições do setor
privado podem ser sensibilizadas para contribuir com as ações para o controle da
tuberculose. Parcerias com comércio ou outros estabelecimentos privados podem apoiar
ações de educação, tratamento compartilhado, ou mesmo viabilizar recursos como
alimentos.
309
III – Elaborar um plano de ação conjunto com os parceiros: seja para um projeto
pontual ou uma ação mais duradoura, sugere-se elaborar um projeto com objetivos
claros, uma boa justificativa, público-alvo, cronograma e os custos e despesas
eventualmente necessárias. Isso propicia definição clara de papéis e disponibilidade de
tempo em que cada parceiro se insere e pode contribuir.
IV – Monitorar e avaliar as parcerias estabelecidas e resultados alcançados: pode-

se, por exemplo, criar indicadores como o número de pessoas que participaram de
determinada reunião/atividade ou percentual de cura de pacientes que receberam
benefícios ou cestas de alimentos doadas ou que estão cadastrados em programas sociais.
Mensurar resultados é mostrar se as intervenções estão no caminho certo ou se precisam
de ajustes.
V– Relatar as experiências de parcerias: registrar o processo de parceria, ações,

intervenções e resultados é a chave para aprender e ensinar, seja na troca de experiência
com outros serviços, atores, estados, municípios ou até mesmo internacionalmente.
310
7. Participação Comunitária, Mobilização
Social e Advocacy
Durante a 65a Assembleia Mundial de Saúde, em maio de 2012, alguns Países Membros, dentre
eles o Brasil, acordaram com a OMS o desenvolvimento da nova estratégia de TB, visando
ao estabelecimento de uma agenda pós-2015. O Brasil, por sua experiência em acesso
universal à saúde e proteção social por meio do modelo SUS e seus programas de
benefícios sociais, apoiou fortemente a inclusão de estratégias relacionadas à maior
participação da sociedade civil e ao enfrentamento dos determinantes sociais da TB, para
a eliminação da TB como problema de saúde pública no mundo.
A Estratégia Global e Metas para a Prevenção, Cuidado e Controle da Tuberculose Pós-

2015, hoje, é a Estratégia Fim da TB, aprovada pelos Países Membros da OMS durante a
67a Assembleia Mundial de Saúde, em maio de 2014. A estratégia é composta por três
pilares: prevenção e cuidado integrado, centrado no paciente; políticas arrojadas e sistemas
de apoio; e intensificação da pesquisa e inovação.
7.1. CENÁRIO ATUAL
O pilar 2 da Estratégia Fim da TB inclui em seus quatro componentes a importância do

envolvimento comunitário, das organizações da sociedade civil e do compromisso
político. O objetivo é buscar abordagens integradoras para estabelecimento de linhas de
cuidado, acesso universal à saúde e proteção social, levando em consideração os
determinantes sociais da doença. Assim, verifica-se que o estabelecimento de parcerias intra

e intersetoriais, incluindo sociedade civil e pessoas afetadas pela doença, e a articulação
dos conselhos de políticas públicas com o legislativo são aspectos considerados
prioritários na resposta brasileira para acabar com a tuberculose como problema de saúde
pública até 2035.
Alinhado às diretrizes internacionais, o PNCT fomenta o estabelecimento de parcerias intra

e intersetoriais, bem como considera fundamental a articulação com a sociedade civil
organizada para o controle da doença no país. Ações de envolvimento comunitário e
advocacy são essenciais para questões assistenciais como o diagnóstico precoce, a adesão
ao tratamento, a redução do abandono e o sucesso do tratamento.
311
7.2. ESTRATÉGIA CAMS
Os termos Comunicação, Advocacy e Mobilização Social (CAMS) são alvos de reflexão

nas áreas de saúde pública e comunicação por se referirem a uma série de intervenções
“não convencionais” que apoiam o alcance de metas e objetivos da saúde.
A estratégia CAMS tem como objetivo fomentar mudanças positivas de comportamento e

influenciar gestores, envolvendo e empoderando comunidades. No controle da
tuberculose, a estratégia CAMS aborda, principalmente:
 comprometimento político e mobilização de recursos para a tuberculose;

 melhoria na detecção de casos e adesão ao tratamento;
 combate ao estigma e preconceitos associados à doença; e
 fortalecimento das pessoas afetadas pela tuberculose.
Embora comunicação, advocacy e mobilização social tenham seus papéis bem definidos,
são mais eficazes quando aplicados em conjunto. Assim, as atividades de CAMS devem ser
desenvolvidas em paralelo e não separadamente.
O PNCT considera que o desenvolvimento de ações baseadas na estratégia CAMS é

fundamental e deve estar presente nos planos estratégicos dos programas estaduais e
municipais de controle da tuberculose no Brasil. Certamente, a adoção dessa estratégia
amplia a capilaridade das ações dos programas, contribuindo para a realização do
diagnóstico precoce, a adesão ao tratamento, o combate ao preconceito e a
discriminação das pessoas com tuberculose e o fortalecimento da participação da
comunidade nas instâncias formais de controle social.
Para melhor compreender a estratégia CAMS e como ela pode ser aplicada no âmbito dos
estados e municípios, seus componentes estão descritos a seguir.
7.2.1. Comunicação e Saúde

A comunicação é uma ferramenta de mudança de comportamento que tem por objetivo

transformar o conhecimento, atitudes e práticas entre os vários grupos de pessoas.
A comunicação é a responsável por informar ao público os serviços disponíveis de
diagnóstico e tratamento e transmite uma série de mensagens sobre a doença, como
“tosse por mais de três semanas pode ser tuberculose” ou “tuberculose tem cura” (WHO,
2007).
Consiste em uma estratégia de prover informações a indivíduos e grupos. A informação

não é suficiente para gerar mudanças, mas é fundamental dentro de um processo
educativo para o compartilhamento de conhecimentos e práticas que podem contribuir
para melhores condições de vida da população. Deve-se ressaltar que o processo de
comunicação se baseia em princípios éticos, de transparência e de respeito a aspectos
culturais e às diferenças nas populações que estão envolvidas. A informação de
qualidade, difundida no momento oportuno com linguagem clara e objetiva, é um
importante instrumento de promoção da saúde (MOISÉS et al., 2010).
312
7.2.2. Advocacy
Esse termo frequentemente utilizado em inglês significa advocacia. Consiste na realização de
ações individuais e de grupos organizados que procuram influenciar autoridades para que
se sensibilizem para as necessidades diversas da sociedade. Essa é a ferramenta
responsável por garantir que os governos permaneçam fortemente comprometidos na
implementação de políticas de controle da tuberculose (WHO, 2007).
 O advocacy político informa políticos e gestores sobre o impacto da tuberculose

no país, estado ou município e propõe ações para implementação de leis e políticas
de saúde.
 O advocacy programático almeja líderes comunitários, sensibilizando sobre a neces-

sidade de ações locais para o controle da doença.
 O advocacy na mídia valida a relevância do assunto, insere o tema na agenda
pública e estimula que assuntos relacionados à TB sejam veiculados nos grandes e
pequenos canais de comunicação.
Atualmente, no Brasil, o setor saúde conta com importante participação de grupos da

comunidade, que advogam por seus interesses. No entanto, o direito à saúde não alcança
a totalidade da população e nem todos os grupos direcionam seus esforços de maneira
eficaz. Por isso, é importante fortalecer o movimento da tuberculose para ampliar sua
incidência nas esferas do legislativo e nas instâncias formais de controle social (DALLARI
et al., 1996).
7.2.3. Mobilização Social

A mobilização social é uma ação que tem como objetivo unir a comunidade, a sociedade
civil organizada e outros atores em prol de uma causa, seja por meio da realização de
atividades ou do controle social sob as atividades do governo. A mobilização social gera
diálogo, negociação e consenso entre gestores, mídia, ONGs, líderes comunitários,

parlamentares, setor privado, academia, associações da saúde, grupos religiosos, pacientes
de TB, dentre outros.
Nesse processo, é fundamental envolver as pessoas com tuberculose e que já tiveram a

doença. Tal participação pode contribuir para o aumento do diagnóstico precoce e da
adesão ao tratamento das outras pessoas da comunidade que possam estar com
tuberculose.
O fortalecimento dos programas de tuberculose requer a mobilização nos diferentes

níveis: individual, comunitário, político e legislativo. A captação de recursos, o
estabelecimento de parcerias, o trabalho em rede e a participação comunitária são
estratégias essenciais para a mobilização social. A partir da mobilização social, é possível
envolver os cidadãos de uma comunidade para a realização de uma ação política ou
reivindicatória e execução de projetos e programas, buscando soluções próximas da
realidade e dos meios de que as comunidades e organizações dispõem, expandindo
parcerias e ampliando a capacidade comunitária de resolver seus próprios problemas. Uma
comunidade mobilizada pode organizar-se em prol de uma causa e construir suas próprias
313
estratégias de ações para o fortalecimento das políticas
públicas em saúde, por meio da inserção nas instâncias formais de controle social, tais
como os Conselhos de Saúde no âmbito municipal, estadual e federal, bem como suas
respectivas conferências (MOISÉS et al., 2010).
Dentre as atividades de mobilização, estão: reuniões comunitárias, estabelecimento de

parcerias, inserção do tema nos diversos meios de comunicação, campanhas, atividades
educativas e culturais como poesia, cordel, canto, dança, teatro comunitário, fantoches,
concursos, campanhas, entre outros. Ou seja, atividades que representem a singularidade
cultural de uma determinada região são oportunidades de engajar e motivar indivíduos
(WHO, 2011).
7.3. CAMS NO BRASIL
Até 2003, atuações da sociedade civil no Brasil com relação à tuberculose manifestavam-
se, principalmente, por meio da iniciativa de pesquisadores, profissionais de saúde,
estudantes de medicina e da Liga Científica contra a Tuberculose.
A priorização da participação comunitária por parte dos gestores dos estados do Rio de
Janeiro e de São Paulo contribuiu para o surgimento do Fórum de ONG TB do Rio de
Janeiro, em agosto de 2003, e da Rede Paulista de Controle Social, em 2005. Essas instâncias
trabalham ativamente no enfrentamento da tuberculose por meio de atividades de
sensibilização da população para questões relacionadas à prevenção da TB, combate ao
estigma e preconceito e incidência na qualificação das políticas públicas de saúde
relacionadas ao controle da tuberculose no país (SANTOS FILHO; SANTOS, 2007).
Em 2004, por iniciativa do Ministério da Saúde, foi criada a Parceria Brasileira Contra a
Tuberculose, também conhecida como Stop TB Brasil. Diante da mobilização global
contra a tuberculose, concretizada pela instituição Stop TB Partnership, vinculado à
UNOPS, foi proposta a consolidação de uma rede de parceiros no país para fortalecer a
atuação do PNCT.
Com o início do Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, em 2007, foram constituídos os
Comitês Metropolitanos, instâncias criadas para o acompanhamento das ações do projeto
e sua respectiva execução orçamentária.
Como produto da articulação entre o Projeto Fundo Global Tuberculose Brasil, PNCT e
comitês, consolida-se a Rede Brasileira de Comitês para o Controle da Tuberculose, que
tem como missão “ser um articulador entre governo e sociedade civil, buscando integração e
contribuição para as políticas públicas do controle da tuberculose no país, dando
visibilidade às ações de mobilização, advocacy, comunicação social, monitoramento e
avaliação, com vistas à garantia da cidadania e defesa do Sistema Único de Saúde (SUS)”.
A partir das experiências exitosas dos comitês, outros estados, que não estavam contemplados
no projeto, têm se mobilizado para a implantação de comitês.
314
A ampla mobilização, envolvendo o movimento social de tuberculose, a Parceria
Brasileira, os Comitês, profissionais de saúde e o Programa Nacional, fomentou a criação
de Frentes Parlamentares de luta contra a Tuberculose, no âmbito federal, estadual e
municipal.
Em 2012, por meio de uma ampla articulação entre gestão e sociedade civil, a Frente
Parlamentar Nacional de luta contra a tuberculose foi criada. Nos dois primeiros anos de
existência, a frente realizou uma série de atividades com o objetivo de dar visibilidade ao
tema no parlamento. Dentre as ações realizadas, cabe destacar a elaboração do Relatório
da Subcomissão Especial destinada a analisar e a diagnosticar a situação em que se
encontram as Políticas de Governo Relacionadas às Doenças Determinadas pela Pobreza.
No relatório, foram apresentas propostas diferenciadas para o enfrentamento da
tuberculose, servindo como diretrizes para os diferentes atores na luta contra a doença. O
material também fomenta a discussão sobre proteção social à pessoa com tuberculose no
âmbito do legislativo estadual e das câmaras de vereadores nos municípios (BRASIL,
2013).
7.4. COMO DESENVOLVER A ESTRATÉGIA CAMS
Para o desenvolvimento das ações de CAMS, é necessário que os programas estaduais,

municipais e os serviços de saúde incluam em seus planos de trabalho atividades
relacionadas a essa temática. É importante destacar que as ações devem ser
desenvolvidas ao longo do ano e não devem estar restritas a uma data exclusiva, como o
dia 24 de março – Dia Mundial de luta contra a Tuberculose.
Ações de comunicação envolvem criação de campanhas educativas, interação nas redes

sociais, utilização de ferramentas da mídia, podendo ser desenvolvidas nos níveis
estadual, municipal e comunitário, com diferentes parceiros, como lideranças comunitárias,
academia, secretaria de Assistência Social, Justiça e Direitos Humanos. A participação de

diferentes segmentos da sociedade pode contribuir para qualificação da mensagem a ser
transmitida, no que se refere à adequação da linguagem e na forma de abordar o tema.
Outra estratégia importante a ser realizada pelos programas é a aproximação com a área
responsável pela comunicação nas secretarias de saúde.
Além de pautar o tema ao longo do ano, discutir com especialistas de comunicação as

estratégias de divulgação das campanhas, identificando quais os melhores canais de
comunicação a serem trabalhados, pode reduzir os custos e potencializar o acesso à
informação pela população.
Considerando que as ações de advocacy estão relacionadas à capacidade de influenciar a

tomada de decisões sobre determinado tema, é importante perceber que isso não está restrito
às ações de incidência política junto ao poder legislativo. Advocacy é uma ferramenta a
ser incorporada no cotidiano de trabalho.
315
Por exemplo, uma discussão com a coordenação da vigilância local a respeito da realização de
uma determinada ação para a qualificação da adesão ao tratamento, envolvendo a ampliação
do orçamento para tuberculose, é uma ação de advocacy. Nesse caso, a ação é realizada
por meio do protagonismo de um profissional de saúde que domina o assunto, conhece os
dados e a situação epidemiológica da doença e, portanto, tem condições de argumentar
com os níveis superiores sobre a necessidade de realização da atividade.
Não menos importantes são as ações de advocacy realizadas entre sociedade civil e
gestão junto ao poder legislativo, como a criação de Frentes Parlamentares, a incidência
política sobre Comissões Parlamentares de Saúde e Direitos Humanos, entre outras. O
desenvolvimento de tais ações pressupõe a elaboração de uma agenda de trabalho conjunta
com a sociedade civil. É importante considerar que gestão e sociedade civil ocupam
espaços de inserção política que se complementam.
Os exemplos descritos pressupõem a mobilização da gestão e da sociedade civil para a

realização de uma atividade, seja a elaboração de campanhas educativas ou a realização
de incidência política.
No entanto, as ações de mobilização social não se restringem às atividades de

comunicação e advocacy e podem ocorrer no dia a dia da comunidade envolvendo diferentes
níveis de gestão. Atividades de mobilização social são importantes ferramentas para
capacitar comunidades, reduzir o estigma e preconceito associados à doença, ao mesmo
tempo em que sensibiliza usuários e suas famílias para o diagnóstico precoce e o
tratamento da TB (OMS, 2010).
Nesse sentido, cabe aos programas fomentar a melhor maneira de planejar e de realizar
tais ações de mobilização com seus parceiros. Indicadores epidemiológicos e populações
de maior vulnerabilidade para a tuberculose também devem ser considerados para a
execução das atividades. Ações de incidência direta nas comunidades devem ser
construídas a partir da realidade local e contar com o envolvimento da comunidade para
a sua realização.
7.5. DESENVOLVENDO PARCERIAS PARA CAMS
O desenvolvimento das parcerias, em todos os níveis de gestão, está relacionado às

prioridades de cada programa. A partir da definição de prioridades é que se podem identificar
os parceiros estratégicos para o desenvolvimento das ações. O diálogo entre sociedade civil
e gestão pode contribuir nesse processo.
De igual modo, as organizações de base comunitária possuem interlocução com lideranças

locais que, muitas vezes, não conseguem ser acessadas pelos profissionais de saúde. Além
disso, a linguagem utilizada por tais lideranças é mais acessível e baseia-se na educação
entre pares.
Cabe então a cada programa identificar a melhor forma de estabelecer as suas parcerias
na área de CAMS e refletir sobre a possibilidade de constituir uma instância de
interlocução
316
formal, como é o caso dos comitês. A experiência da Rede Brasileira de Comitês para
o Controle da Tuberculose tem demonstrado que o estabelecimento de uma instância
formal de interlocução entre diferentes parceiros tem contribuído para o aprimoramento
e visibilidade das questões relacionadas ao controle da doença nos níveis estadual
e municipal.
O PNCT prioriza as ações de CAMS e busca fornecer apoio técnico e político aos estados
e municípios, seja para a formação de comitês locais, estabelecimento de parcerias
intra e intersetoriais, fortalecimento do trabalho em rede ou para ações específicas de
comunicação.
317
8. Pesquisas em Tuberculose
A pesquisa, que é ferramenta essencial para o controle e a melhoria dos programas de

tuberculose, tem sido reconhecida, recomendada e fomentada por diversas instituições.
A Organização Mundial da Saúde, em sua Estratégia Fim da TB, traz um acordo global
para acabar com a TB como uma pandemia (UPLEKAR et al., 2015). Essa nova estratégia
foi um marco histórico para toda a comunidade científica do campo da TB, representando
a soma e intensificação dos esforços mundiais para o controle da doença.
A Estratégia Fim da TB amplia as ações de controle da doença, assentadas em três pilares

e, pela primeira vez, reconhece e posiciona a pesquisa como um de seus pilares centrais
(UPLEKAR et al., 2015). O Pilar 3, que diz respeito à intensificação das pesquisas e ações
de inovação e à incorporação de novas tecnologias, inclui ainda dois importantes
componentes:
 descoberta, desenvolvimento e rápida incorporação de novas ferramentas, inter-

venções e estratégias; e
 realização de pesquisas que otimizem a implementação e o impacto dessas novas

ferramentas, promovendo inovação.
Em âmbito nacional, vários planos de ação orientaram as ações de controle da TB, desde
o Plano Global da OMS 2006-2015 (WHO, 2006), passando pelo Plano Regional para as
Américas (PAHO, 2006) e chegando ao Plano Estratégico do Programa Nacional de
Controle da Tuberculose 2007-2015 (BRASIL, 2007a). Todas essas iniciativas já
reconheciam o uso da pesquisa como uma ferramenta-chave para o controle da doença. A
nova agenda do Plano Nacional pelo Fim da Tuberculose como Problema de Saúde Pública
(Plano Nacional pelo Fim da TB), que tem como período de vigência 2016-2020, reafirma as
ações de controle da TB com a inclusão da pesquisa, em suas diversas vertentes, como de
fundamental importância para que se possam alcançar as metas e novos indicadores
propostos no plano (BRASIL, 2017b).
Em consonância com a nova estratégia pós 2015, o Plano Nacional pelo Fim da TB tem
por objetivos estabelecer parcerias para fomentar a realização de pesquisas no país, em
temas de interesse para saúde pública, e promover o desenvolvimento científico e
tecnológico, bem como a incorporação de iniciativas inovadoras para aprimorar o controle
da TB.
O Brasil já possui experiências exitosas nesse sentido. Em 2001, ocorreu a formação da

Rede Brasileira de Pesquisa em Tuberculose (REDE-TB), um grupo interdisciplinar de
pesquisadores brasileiros cujo objetivo é promover a interação entre governo, academia,
provedores de serviços de saúde, sociedade civil e indústria no desenvolvimento e
implementação de novas tecnologias e estratégias para melhorar o controle da TB em
todo o país (KRITSKI et al., 2018). Em 2004, foi considerado estratégico para o país o
investimento na produção de conhecimento científico nas doenças negligenciadas,
318 incluindo a TB. Além disso, o Ministério da Saúde iniciou cooperação técnica com o
Ministério da Ciência, Tecnologia, Inovações e
Comunicações (MCTIC), o que proporcionou um aumento substancial no volume de
recursos financeiros para as pesquisas, com mais de 53 milhões de reais investidos em
pesquisas relacionadas à TB até o ano de 2017.
O PNCT tem atuado em parceria com as diversas instituições, nacionais e internacionais,

para estimular a pesquisa, a produção e a difusão de experiências e recomenda que os
programas de controle da TB estaduais e municipais também atuem nesse sentido. Dessa
forma, a orientação e o fomento de parcerias com instituições de pesquisa e
universidades, especialmente aquelas com potencial de alavancar avaliações
operacionais, devem ocorrer nas três esferas do governo em resposta ao Pilar 3 do Plano
Nacional pelo Fim da TB.
Fundações de amparo à pesquisa (FAPs) estão amplamente distribuídas pelos estados

brasileiros. Entre as missões das FAPs, está o estímulo à ciência através do fomento à
pesquisa científica que atenda demandas da sociedade em geral. Iniciativas que
promovam a aproximação dos programas de TB com essas instituições e visem a pautar as
necessidades de resposta para os desafios encontrados no dia a dia do cuidado à pessoa
com TB devem ser priorizadas, tanto por estados quanto por municípios.
Nesse contexto, as pesquisas operacionais apresentam-se com uma função estratégica,

uma vez que são inspiradas em desafios do mundo real, podem responder às dificuldades
do cotidiano de trabalho e apresentam resultados que, em grande parte, possuem uma
rápida aplicabilidade. Através delas, é possível melhorar o entendimento dos mecanismos
pelos quais a dinâmica do cuidado à TB deve ser estabelecida para que as ações de
prevenção e controle possam ser mais efetivas (BECERRA-POSADA; ESPINAL; REEDER, 2016).
Assim, encorajar o envolvimento e instrumentalizar os profissionais para avaliarem as
estratégias adotadas e cuidados prestados à pessoa com TB apresentam-se como um
ponto fundamental para a consolidação do Pilar 3 do Plano Nacional pelo Fim da TB.
Ao longo dos anos, diversas iniciativas individuais para a promoção e divulgação de

pesquisas são registradas no país. Contudo, apesar de muito importantes, elas não são
suficientes. A institucionalização dessas atividades, inclusive com estratégias que
estimulem uma maior aproximação entre comunidade acadêmica e profissionais de saúde,
é um passo essencial para o preenchimento das lacunas existentes e o estabelecimento de
uma avaliação contínua dos efeitos das intervenções realizadas bem como dos cuidados
prestados pelos programas de controle da TB.
A pesquisa no campo da TB, portanto, acompanha as iniciativas do MS e do PNCT há

muitos anos. No entanto, com o Plano Nacional pelo Fim da TB, seu papel estrutural para
o alcance do objetivo de acabar com a TB como problema de saúde pública no Brasil está
formalmente estabelecido. O PNCT trabalha na implementação das estratégias
estabelecidas no Pilar 3 e conclama estados e municípios para também definirem suas
ações. Além disso, a inclusão e o comprometimento dos profissionais, tanto da gestão
quanto da assistência, nesse processo, é fundamental. Apenas com um trabalho conjunto da
assistência, gestão e academia, o desafio da intensificação da pesquisa e inovação poderá
ser superado no Brasil.
319
9. Vigilância Epidemiológica
9.1. OBJETIVO
Reduzir a morbimortalidade por tuberculose, conhecer a magnitude da doença, sua

distribuição e tendência e os fatores associados, fornecendo subsídios para as ações de
controle.
9.2.DEFINIÇÃO DE CASO
Caso suspeito de tuberculose pulmonar

O sintomático respiratório é o indivíduo com tosse com duração de 3 semanas ou mais,
acompanhada ou não de outros sinais e sintomas sugestivos de tuberculose.
 Os sinais e sintomas sugestivos de tuberculose são: febre vespertina, sudorese

noturna, emagrecimento e inapetência;
 se a doença estiver localizada em outra parte do corpo (tuberculose
extrapulmonar), os sintomas dependerão da área acometida.
O tempo de tosse que caracteriza a suspeição de um caso de tuberculose pode variar em

grupos com maior vulnerabilidade para infecção/adoecimento (Quadro 51).
QUADRO 51 – Tempo de tosse para investigação da tuberculose nas populações mais vulneráveis
POPULAÇÕES MAIS VULNERÁVEIS TEMPO DE TOSSE
Privados de liberdade
Profissionais de saúde
Pessoas que vivem com HIV Qualquer duração do sintoma

Pessoas em situação de rua
Indígenas
320
Caso confirmado de tuberculose
O caso de tuberculose pode ser confirmado pelos critérios a seguir:
 critério laboratorial – todo caso que, independentemente da forma clínica, apresenta

pelo menos uma amostra positiva de baciloscopia, de teste rápido molecular ou de
cultura para tuberculose;
 critério clínico – todo caso suspeito que não atendeu ao critério de confirmação
laboratorial, mas apresentou resultados de exames de imagem ou histológicos
sugestivos para tuberculose. A confirmação de casos de tuberculose pelo critério
clínico, sem a oferta de exames para o diagnóstico laboratorial, representa falha na
oferta de serviços de saúde já incorporados no SUS.
Caso descartado
É todo aquele que não atende aos critérios de confirmação acima descritos,
principalmente quando há diagnóstico de outra doença. As situações não previstas nos
critérios acima devem ser tratadas individualmente.
9.3.NOTIFICAÇÃO
Mediante confirmação de um caso de tuberculose, a unidade de saúde (pública ou privada) que

identifica o caso é responsável por sua notificação. Outros serviços também podem
notificar o caso, como os laboratórios. Cabe ressaltar que, por Portaria Ministerial, a
tuberculose é uma doença de notificação compulsória (Portaria no 204, de 17 de fevereiro
de 2016).
A notificação é feita por meio do preenchimento da “Ficha de Notificação/Investigação

de Tuberculose” (Anexo XI), onde estão contempladas informações de identificação do
paciente, do serviço, dados clínicos e epidemiológicos. As classificações do caso de acordo
com seu tipo de entrada se encontram no capítulo Sistemas de informação – Sinan.
Notifica-se apenas o caso confirmado de tuberculose (critério laboratorial ou clínico).
Os dados devem ser obtidos diretamente com o paciente e complementados por meio
de seu prontuário, de resultados de exames e outras fontes. Além de determinar as
principais características epidemiológicas da tuberculose, a investigação deve ensejar a
descoberta de novos casos ou ainda de contatos com infecção latente da tuberculose. Os
dados presentes na ficha de notificação/investigação devem ser inseridos no Sistema de
Informação de Agravos de Notificação (Sinan), conforme descrito no capítulo Sistemas de
Informação – Sinan deste Manual.
321
Além da notificação, recomenda-se o registro do caso confirmado no Livro de Registro de
Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos de Tuberculose (Anexo XII). Esse livro
auxilia na organização do serviço de saúde, uma vez que permite o conhecimento de
todos os casos de tuberculose acompanhados na unidade em um único instrumento.
Os municípios devem estruturar a Busca Ativa do caso suspeito de tuberculose pulmonar

(sintomático respiratório) e a confirmação dos casos, bem como a notificação desses.
Casos de tuberculose notificados ou acompanhados fora do seu município de residência
deverão ser comunicados à Secretaria de Saúde desse município em tempo oportuno para
investigação dos contatos.
Algumas estratégias devem ser assumidas pela equipe da vigilância epidemiológica,

visando ao aumento da sensibilidade do sistema de vigilância da tuberculose, como o
monitoramento de outros sistemas de informação em saúde, nos quais o diagnóstico de
tuberculose pode ser registrado: Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único
de Saúde (SIH/SUS), Sistema de Informação em Saúde para a Atenção Básica (Sisab/e-
SUS), Gerenciador de Ambiente Laboratorial (GAL) e o Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM).
Os óbitos nos quais a tuberculose é citada como causa básica ou associada devem ser
comunicados aos responsáveis pela vigilância epidemiológica municipal com o objetivo
de validar esse diagnóstico e verificar se as ações de vigilância foram realizadas. As
orientações para a vigilância do óbito com menção de tuberculose estão descritas em
protocolo específico.
9.4. INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Todo caso suspeito de tuberculose deve ser investigado, buscando a confirmação

diagnóstica, de preferência laboratorial, e o início de tratamento oportunamente, a fim
interromper a cadeia de transmissão.
Busca Ativa de sintomáticos respiratórios

Atividade com objetivo de encontrar precocemente os sintomáticos respiratórios, visando
a identificar os casos de tuberculose, iniciar o tratamento oportunamente e assim
interromper a cadeia de transmissão. As estratégias para realização de busca de
sintomático respiratório estão descritas no Cap. 3, Detecção de casos de tuberculose.
Para fins operacionais, o parâmetro nacional usado é de que 1% da população geral seja
sintomática respiratória, podendo variar entre as diferentes localidades (Anexo VIII).
Recomenda-se que a equipe busque rotineiramente os sintomáticos respiratórios a fim de
que todos sejam identificados e avaliados clínica e laboratorialmente.
Os sintomáticos respiratórios identificados precisam ser registrados no instrumento

padronizado pelo Ministério da Saúde (livro de registro do sintomático respiratório – Anexo
X),
322
que possui campos de preenchimento para dados relacionados ao indivíduo (nome, idade,
sexo e endereço) e resultados do exame de escarro para diagnóstico.
As atividades de Busca Ativa de sintomáticos respiratórios devem ser avaliadas rotineiramente

por meio dos indicadores sugeridos: proporção de sintomáticos respiratórios
identificados, proporção de sintomáticos respiratórios examinados (entre os
identificados), proporção de casos confirmados.
Acompanhamento e encerramento dos casos

Uma vez confirmado o diagnóstico, o caso de tuberculose deve ser acompanhado até o
seu encerramento. Para o acompanhamento dos casos recomenda-se:
 utilizar o livro de registro de Pacientes e Acompanhamento de Tratamento dos Casos

de Tuberculose. Esse livro deve ser usado como fonte de dados para o
preenchimento do boletim de acompanhamento e, também, como ferramenta para
o cálculo de indicadores operacionais e epidemiológicos da unidade de saúde;
 utilizar o boletim de acompanhamento gerado pelo Sinan (Anexo XIII), enviado
periodicamente (recomenda-se mensalmente) às unidades de saúde, para que sejam
preenchidos durante todo o período de tratamento e que a informação seja inserida
no sistema. O boletim de acompanhamento contém informações relacionadas
aos resultados de exames laboratoriais, aos exames de contatos e à situação de
encerramento do caso;
 acompanhar a administração dos medicamentos por meio do preenchimento da
Ficha de Acompanhamento da Tomada Diária da Medicação do Tratamento
Diretamente Observado.
O fluxo de registro da investigação epidemiológica contempla, pelo menos, quatro

instrumentos:

 livro de registro de SR (Anexo X);
 ficha de notificação/investigação (Sinan) (Anexo XI);
 livro de registro e acompanhamento de casos de tuberculose (Anexo XII); e
 boletim de acompanhamento do Sinan (Anexo XIII).
Todo esforço deve ser feito para que não haja interrupção do tratamento. Caso o
paciente falte à tomada observada dos medicamentos, ou a qualquer consulta agendada,
deverá ser contatado imediatamente, por telefone, carta, visita domiciliar ou qualquer
outra forma, evitando a descontinuidade no tratamento.
Em caso de transferência do paciente para outro serviço, é de responsabilidade do serviço

de saúde de origem certificar-se de que o paciente chegou e foi recebido pelo serviço de
destino. Além disso, todos os dados relevantes para a continuidade do tratamento devem
ser informados. O uso de instrumentos padronizados para transferência poderá auxiliar no
fluxo de informação entre as unidades.
323
Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em
tratamento com o esquema básico (de duração de seis meses) sejam encerrados em até
nove meses, e que os casos de tuberculose meningoencefálica (de duração de 12 meses)
sejam encerrados no sistema em até 15 meses.
O encerramento de casos é realizado de acordo com os critérios informados no Capítulo

Sistemas de informação – Sinan.
Visita domiciliar
A visita domiciliar tem como objetivo identificar sintomáticos respiratórios, agendar exame de
contatos, reforçar as orientações, verificar possíveis obstáculos à adesão, procurar
soluções para superá-los e evitar o abandono. Dessa forma, o serviço de saúde pode
promover a adesão ao tratamento e estreitar os vínculos com o paciente e a família. O
usuário deve ser avisado sobre a visita e deve-se assegurar o sigilo quanto às suas
informações.
Indica-se realizar visita domiciliar para todo caso de tuberculose diagnosticado, especialmente
aos que apresentam a forma pulmonar diagnosticada por critério laboratorial e a todo
caso que não compareça ao serviço de saúde quando agendado.
A visita domiciliar também deve ser realizada logo após a verificação do não comparecimento
para realização do tratamento diretamente observado na unidade de saúde. O contato
telefônico imediato após a falta pode facilitar o entendimento do problema e direcionar a
visita domiciliar.
Investigação de contatos
Diante de um caso de tuberculose, é necessária investigação epidemiológica das pessoas
que tiveram contato com o indivíduo infectado.
A investigação de contatos é de fundamental importância para controle da doença, uma

vez que, por meio dessa investigação, é possível identificar os casos de tuberculose ativa,
iniciar precocemente o tratamento e interromper a cadeia de transmissão da doença.

Essa ação também permite a identificação dos casos de infecção latente, o que possibilita
a prevenção do desenvolvimento da tuberculose ativa.
As definições de caso índice, caso fonte e contato e as estratégias para a investigação de

contatos podem ser vistas no capítulo Controle de Contatos.
324
9.5.VIGILÂNCIA EM AMBIENTE HOSPITALAR
Em hospitais, é preciso atentar para a descoberta precoce de casos de tuberculose,
pronta instituição de medidas de biossegurança, tratamento e notificação. Sabe-se que os
casos detectados em hospitais podem estar mais sujeitos a desfechos desfavoráveis, seja
pela sua gravidade, ou ainda pelo risco de descontinuidade do tratamento após a alta
hospitalar. Dessa forma, a equipe de saúde dessas instituições deve ser capacitada para
Busca Ativa na unidade hospitalar e para o adequado manejo dos casos diagnosticados.
Deve haver um fluxo de referência e contrarreferência organizado pelo hospital com os

demais serviços da rede que permita trocar informações com os responsáveis pela
vigilância epidemiológica local.
Por ocasião da alta hospitalar, visando à continuidade do tratamento, os profissionais de

saúde do hospital devem agendar consulta na unidade de saúde em que o paciente
dará seguimento ao tratamento e informá-lo sobre o endereço do serviço e a data da
consulta. Além disso, todos os dados relevantes para a continuidade do tratamento devem ser
entregues ao paciente e à unidade de saúde de destino. O uso de instrumentos
padronizados para transferência poderá auxiliar no fluxo de informação entre as
unidades.
A farmácia hospitalar é uma fonte importante de informação, pois a lista de pacientes

que retiram medicamentos específicos de tuberculose deve ser conferida com as
notificações efetuadas, evitando a subnotificação de casos.
9.6. VIGILÂNCIA EM OUTRAS INSTITUIÇÕES

A vigilância de tuberculose em instituições de longa permanência, como presídios, albergues,
asilos, dentre outras, precisa ser organizada de forma que haja a busca periódica de

casos, investigação diagnóstica, exame de contatos quando da ocorrência de casos
pulmonares positivos e realização do tratamento diretamente observado. Cabe aos programas
de controle de tuberculose estadual e municipal, ou área equivalente, organizar as ações
junto a essas instituições e estabelecer fluxo de informações integrado aos serviços de
saúde.
9.7. VIGILÂNCIA EM POPULAÇÕES MAIS VULNERÁVEIS

Algumas populações são consideradas prioritárias para o controle da doença pelo maior
risco de infecção e/ou adoecimento por tuberculose, como pessoas vivendo com HIV,
privadas de liberdade, profissionais de saúde, em situação de rua, povos indígenas e
contatos de tuberculose resistente.
As estratégias de vigilância epidemiológica para essas populações estão descritas em

capítulo específico de populações especiais (Cap. 7. Ações Estratégicas para Situações/
Populações Especiais).
325
9.8. VIGILÂNCIA DA INFECÇÃO LATENTE PELO M. TUBERCULOSIS
Desde 2014, a CGPNCT recomenda a notificação e o registro do tratamento da ILTB em todas

as UF (BRASIL, 2014). Em 2018, a CGPNCT publicou o Protocolo de vigilância da infecção
latente pelo Mycobacterium tuberculosis no Brasil, que visa, a partir da notificação e acom-
panhamento das pessoas em tratamento da ILTB, a construir o panorama epidemiológico
da ILTB nos territórios, monitorando o cuidado prestado a esses indivíduos nos serviços de
saúde e gerando informações que melhor representem a realidade do país, subsidiando a
tomada de decisão.
Os objetivos da vigilância da ILTB são:
 conhecer o perfil clínico e sociodemográfico das pessoas tratadas para ILTB;
 descrever, monitorar e avaliar os indicadores operacionais e epidemiológicos das

pessoas tratadas para a ILTB nas Unidades Federadas;
 subsidiar o planejamento e a ampliação das ações de detecção e tratamento da ILTB;
 reduzir o número de casos da doença ativa e, consequentemente, interromper a

cadeia de transmissão.
A vigilância da ILTB se estrutura em cinco pilares principais: (1) identificação das pessoas
com maior probabilidade de ter ILTB ou com maior risco de adoecimento; (2)
identificação de pessoas com a ILTB; (3) indicação correta do tratamento e
acompanhamento adequado;
(4) notificação das pessoas que irão realizar o tratamento da ILTB; e (5) monitoramento e
avaliação da realização do tratamento da ILTB.
A recomendação é notificar todas as pessoas com a ILTB cujo tratamento será iniciado.
A “Ficha de notificação das pessoas em tratamento da ILTB” (disponível em:
http://sitetb. saude.gov.br/iltb) deverá ser usada como instrumento para notificação.
Ela poderá ser utilizada em sua versão impressa pelas unidades de saúde não
informatizadas e na versão on-line diretamente no IL-TB.
Informações referentes à pessoa (dados sociodemográficos e condições de saúde),

exclusão da doença ativa, tipo de entrada no sistema de vigilância, indicação de tratamento e
situação de encerramento estão presentes nessa ficha. A partir dessas informações, será
possível calcular os principais indicadores preconizados para o monitoramento e avaliação
das ações da vigilância da ILTB nos municípios, UF e país.
Outro instrumento desenvolvido no âmbito da vigilância da ILTB é o “Livro de

investigação e acompanhamento de pessoas em tratamento da ILTB”. Nesse livro é
possível registrar o acompanhamento das pessoas em tratamento da ILTB e a avaliação dos
contatos identificados das pessoas com TB. Isso possibilita à gestão local (unidade de
saúde, regionais de saúde e municípios) construir e monitorar indicadores relevantes em
seu território.
326
O livro também poderá ser utilizado em sua versão física/impresso pelas unidades de
saúde não informatizadas, além de uma versão em Excel (Microsoft Corporation®),
disponível em: http://sitetb.saude.gov.br/iltb.
Para essa vigilância, foi desenvolvido um terceiro instrumento: o Sistema de Informação

para a notificação das pessoas em tratamento da ILTB (IL-TB). O IL-TB é um sistema on-
line cuja finalidade principal é registrar todas as pessoas em tratamento para infecção
latente no Brasil e, com isso, gerar dados para o cálculo de indicadores para o
monitoramento e avaliação das ações de vigilância da ILTB. Ele está disponível no link:
http://sitetb.saude. gov.br/iltb, e as informações sobre sua utilização estão no instrutivo
“Utilizando o IL-TB” (também disponível na página inicial do sistema). As informações
registradas nesse sistema são as mesmas da ficha de notificação.
Para os casos de ILTB que iniciarão o tratamento, os tipos de entrada são assim classificados:
 caso novo: pessoa que nunca fez o tratamento da ILTB e que irá iniciar o tratamento;
 reingresso após abandono: pessoa que inicia um novo tratamento de ILTB após o
abandono de um tratamento anterior (ver definição de abandono – item 4.4.4);
 reentrada após mudança de esquema: pessoa que apresentou reação adversa maior
a um dos medicamentos e precisou fazer a substituição da mesma, iniciando um
novo tratamento da ILTB;
 reexposição: pessoa que já se tratou para ILTB e teve novo contato com caso de TB
pulmonar ou laríngea, ou ainda aquele que, por decisão médica, irá refazer o trata-
mento para ILTB após tratamento anterior completo.
Todas as pessoas em tratamento da ILTB, caso necessitem ser transferidas para outra
unidade de saúde, seja no mesmo ou em outro município, ou em outro estado, devem ter
continuidade do tratamento assegurada. A transferência deve ser realizada
diretamente no IL-TB. As unidades de saúde não informatizadas que receberem
pacientes para a continuidade do tratamento da ILTB devem informar ao primeiro nível

informatizado, para que a transferência possa ser aceita pela atual unidade.
A evolução dos casos de ILTB deve ser acompanhada e devidamente registrada, seja no
“Livro de investigação e acompanhamento de pessoas em tratamento da ILTB”, seja em
instrumento próprio do estado e/ou município. Nesse instrumento, bem como na ficha de
notificação e no sistema IL-TB, os casos devem ser encerrados de acordo com os critérios
a seguir:
 tratamento completo: pessoa que completar todo o tratamento conforme o reco-

mendado (doses por tempo);
 abandono: pessoa que interromper o tratamento por mais de 90 dias, consecutivos
ou não, quando tratado com isoniazida, ou por mais de 60 dias, consecutivos ou não,
quando tratado com rifampicina;
 suspenso por reação adversa: pessoa que apresentou reações adversas maiores, com
necessidade de suspensão ou troca do tratamento;
327
 suspenso por PT < 5mm em quimioprofilaxia primária: se aplica para recém-nascidos
coabitantes de caso fonte confirmado laboratorialmente, que tenham iniciado a
quimioprofilaxia primária, e tiveram o tratamento suspenso ao final do terceiro mês
por PT < 5mm;
 tuberculose ativa: casos que estavam em tratamento da ILTB e desenvolveram a

forma ativa da TB antes do tratamento completo;
 óbito: indivíduos que evoluíram para o óbito durante o tratamento,

independentemente da causa do óbito;
 transferência para outro país: indivíduos que necessitam ser transferidos para outro
país na vigência do tratamento da ILTB. Diferente da transferência dentro do Brasil,
cuja situação é transitória no sistema até o aceite pela unidade de saúde de
destino, a transferência internacional não é uma situação transitória, e as
informações sobre a pessoa não serão retiradas da unidade de
atendimento/notificação.
Os dados gerados pelo IL-TB devem ser analisados pela unidade de saúde, pelos níveis
municipal, estadual e federal. Os casos de ILTB notificados e incluídos no sistema de
informação geram um banco de dados que pode ser exportado para o formato Excel
(.xls), o que permite o cálculo de indicadores operacionais e epidemiológicos.
Adicionalmente, relatórios padronizados contendo os principais indicadores da vigilância
da ILTB estão disponíveis no IL-TB. Essas ferramentas de análise são importantes para se
conhecer a situação epidemiológica da ILTB nas unidades de saúde, municípios, UF e país,
além de possibilitarem o monitoramento e a avaliação das ações voltadas à ILTB.
9.9.MEDIDAS DE PREVENÇÃO E CONTROLE
As principais medidas de prevenção e controle da tuberculose dizem respeito à identificação

precoce de casos suspeitos e tratamento adequado dos casos confirmados (Cap. 3.
Detecção de Casos de Tuberculose). Também são importantes a oferta da vacina BCG
(Cap. 2. Vacinação), que previne as formas mais graves em crianças, a implementação

da identificação e do tratamento da infecção latente da tuberculose, além das medidas
de controle de infecção por aerossóis em serviços de saúde (Cap. 6. Medidas de Controle
de Infecção da Tuberculose em Unidades de Saúde).
328
9.10. VIGILÂNCIA DOS CASOS DE TRATAMENTOS
ESPECIAIS PARA TUBERCULOSE
Casos em tratamentos especiais de tuberculose são aqueles que tiveram indicação de uso
de esquemas diferentes do esquema básico, seja pela ocorrência de reações adversas, ou
por resistência a algum medicamento antituberculose.
Todos os casos de tratamentos especiais da tuberculose deverão ser acompanhados nas

unidades de referência para o tratamento da doença. As referências secundárias são indicadas
para tratar pacientes que apresentaram efeitos adversos “maiores” e comorbidades e as
referências terciárias são indicadas para os casos de tuberculose resistente (ver capítulo
Redes de Atenção à Saúde).
Os casos de tuberculose que necessitarem utilizar algum esquema especial de tratamento

deverão ser notificados e encerrados no Sinan (ver capítulo Sistema de Informação –
Sinan) e notificados no Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose
(SITE-TB). Esse é um sistema on-line, complementar ao Sinan, que permite notificar,
acompanhar e encerrar tais casos (ver capítulo Sistema de Informação – SITE-TB).
329
10. Sistemas de Informação
A informação é essencial para o controle de qualquer doença/agravo em saúde pública.

O conhecimento sobre a situação de saúde requer informações sobre o perfil de
morbidade e de mortalidade, os principais fatores de risco e seus determinantes, as
características demográficas e informações sobre os serviços (ROUQUAYROL, 2003). Nesse
sentido, os sistemas de informação são ferramentas imprescindíveis à vigilância
epidemiológica por se constituirem no fator desencadeador do processo informação-
decisão-ação (BRASIL, 2009a).
Todos os casos confirmados de tuberculose devem ser notificados no Sistema de

Informação de Agravos de Notificação – Sinan, por meio da ficha de
notificação/investigação. Casos confirmados, com indicação de tratamentos especiais de
tuberculose, devem ser encerrados no Sinan e notificados e acompanhados no Sistema de
Informação de Tratamentos Especiais da Tuberculose (SITE-TB).
É possível também encontrar dados sobre a tuberculose em outros sistemas de

informação: sobre hospitalizações – Sistema de Informações Hospitalares do Sistema
Único de Saúde (SIH/SUS); atendimento ambulatorial – Sistema de Informações
Ambulatoriais (SIA/SUS); ações da atenção básica no Sistema de Informação em Saúde
para a Atenção Básica (Sisab/e-SUS); mortalidade no Sistema de Informações sobre
Mortalidade (SIM); e resultado laboratorial no Gerenciador de Ambiente Laboratorial
(GAL). Os dados produzidos pelos laboratórios de saúde pública precisam ser
monitorados, especialmente os resultados de exames para diagnóstico e
acompanhamento bacteriológico da tuberculose.
Algumas estratégias devem ser assumidas pela equipe da vigilância epidemiológica,

visando ao aumento da sensibilidade do sistema de vigilância da tuberculose. O
monitoramento dos diversos sistemas de informação em saúde existentes pode apoiar o
alcance desse objetivo. Neste capítulo serão considerados para fins de descrição o Sinan
e o SITE-TB.
10.1. INSTRUMENTOS DE REGISTRO DE DADOS SOBRE

TUBERCULOSE
Os dados sobre a investigação, o diagnóstico e o acompanhamento do tratamento dos

pacientes são coletados nas unidades de saúde por meio de diversos instrumentos de
registro, que possuem objetivos diferentes. Tais instrumentos estão descritos a seguir.
Ficha de notificação/investigação (Anexo XI): instrumento padronizado para entrada de dados

no Sinan e que deve ser preenchido pela unidade notificante e encaminhado ao primeiro
nível informatizado. Esse instrumento possui dados gerais sobre o paciente, antecedentes
330 epidemiológicos, dados clínicos, laboratoriais e sobre o tratamento.
Livro de registro de sintomático respiratório no serviço de saúde (Anexo X):
Instrumento utilizado para registro dos sintomáticos respiratórios identificados e da
investigação diagnóstica. Além disso, subsidia o monitoramento do alcance de metas
de busca de SR pelos serviços de saúde. Permite também verificar o tempo decorrido
entre a identificação do caso e a realização do exame pelo paciente, o seguimento do
protocolo para o diagnóstico e ainda o percentual de positividade em cada serviço.
Livro de registro e acompanhamento de tratamento dos casos de Tuberculose (Anexo XII):

permite acompanhar a evolução e o desfecho do tratamento dos doentes e serve como
base para preenchimento da ficha de notificação/investigação e do boletim de
acompanhamento de casos do Sinan.
Boletim de acompanhamento de casos no Sinan (Anexo XIII): instrumento de registro

gerado pelo Sinan que é utilizado para analisar os resultados do acompanhamento dos
casos de tuberculose atendidos nas unidades de saúde.
Recomendações gerais sobre a utilização dos instrumentos de registro:
 é importante o correto preenchimento desses instrumentos de registro, que devem

ser atualizados regularmente pela equipe das unidades de saúde;
 para o monitoramento dos pacientes em TDO, pode ser utilizada a Ficha de
acompanhamento da tomada diária da medicação do tratamento diretamente
observado – TDO, apresentada no Anexo XIV;
 outros instrumentos padronizados podem ser utilizados pelas equipes para melhorar
a organização dos serviços, por exemplo: a ficha para identificação e exame de
contatos e o boletim de transferência de casos que são instrumentos já utilizados
em várias unidades de saúde e municípios;
 salienta-se que a notificação no Sinan segue fluxo e periodicidade estabelecidos em
instrução normativa número 22/2005, disponível em
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/ saudelegis/svs/2005/int0002_22_11_2005.html, e

no Manual de normas e rotinas do Sistema de Informação de Agravos de Notificação –
Sinan, disponível em http://bvsms.
saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0098_M.pdf.
Dessa forma, o fluxo de registro da investigação epidemiológica contempla, pelo menos,

quatro instrumentos (Figura 20).
331
FIGURA 19 – Instrumentos de registro utilizados na investigação epidemiológica da tuberculose
FLUXO INSTRUMENTOS DE REGISTRO
Caso suspeito
Livro de registro de sintomáticos respiratórios
Realização de exames diagnósticos

PRONTUÁRIO
Descartado Confirmado Ficha de notificação/ investigação (Sinan)

Livro de registro e acompanhamento dos casos de TB
Não notificar Notificar
Exame de contatos Início do tratamento
Boletim de acompanhamento (Sinan)

Acompanhamento Livro de registro e acompanhamento dos casos de tuberc
Encerramento
Fonte: BRASIL, 2017c.
10.2. O SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE AGRAVOS DE NOTIFICAÇÃO

– SINAN
O Sinan foi implantado, de forma gradual, a partir de 1993. Desde 1998, o uso desse
sistema foi regulamentado, tornando obrigatória a alimentação regular da base de dados
nacional pelos municípios, estados e Distrito Federal (BRASIL, 1998).
O Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) tem como objetivo coletar,

transmitir e disseminar dados gerados rotineiramente pelo Sistema de Vigilância
Epidemiológica das três esferas de governo, por intermédio de uma rede informatizada,
para apoiar o processo de investigação e dar subsídios à análise das informações de
vigilância epidemiológica das doenças de notificação compulsória (BRASIL, 2007b).
A entrada de dados da ficha de notificação/investigação no Sinan deverá ser realizada sempre

pelo município notificante, independentemente do local de residência do paciente. O primeiro
nível informatizado do Sinan no município é responsável pela digitação dos dados, bem
como pelas correções e complementações existentes.
332
10.2.1. Notificação do caso
A tuberculose é uma doença de notificação compulsória em todo território nacional.
A notificação compulsória é regulamentada pela Portaria nº 204/2016.
Mediante a confirmação do caso, a unidade de saúde (pública ou privada) que o

identificou é responsável pela notificação. Outros serviços também podem desenvolver
essa atividade, como os laboratórios.
Os dados devem ser obtidos diretamente com o paciente e complementados por meio de
seu prontuário, de resultados de exames e outras fontes.
Além de determinar as principais características epidemiológicas da tuberculose, a

investigação pode ensejar a descoberta de novos casos ou ainda de contatos com infecção
latente.
Na ficha de notificação/investigação de tuberculose, estão contempladas informações obtidas

sobre o paciente, o lugar, a situação clínica e a classificação do caso de acordo com seu
tipo de entrada:
 caso novo – é o caso de tuberculose ativa que nunca utilizou medicamento anti-
tuberculose ou que utilizou por menos de 30 dias. Deve-se verificar insistentemente,
com o paciente e seus familiares, se não houve tratamento prévio para tuberculose
por 30 dias ou mais;
 recidiva – é o caso de tuberculose ativa que foi tratado anteriormente e recebeu

alta por cura comprovada ou por ter completado o tratamento;
 reingresso após abandono – é o caso de tuberculose ativa, tratado anteriormente
por mais de 30 dias, mas que deixou de tomar o medicamento por 30 dias
consecutivos ou mais;
 não sabe – refere-se ao caso com tuberculose ativa e com história prévia

desconhecida. Deve ser registrado apenas quando esgotadas todas as possibilidades
de investigação da história anterior do paciente;
 transferência – refere-se ao paciente que compareceu à unidade de saúde, para dar
continuidade ao tratamento iniciado em outra unidade, desde que não tenha havido
interrupção do uso do medicamento por 30 dias ou mais. Nesse último caso, o
tipo de entrada deve ser “reingresso após abandono”. Todo paciente transferido
deve ser notificado pela unidade que o recebe;
 pós-óbito – é o caso de tuberculose que nunca foi registrado no Sinan e foi
descoberto após a morte do paciente, em decorrência da realização de investigação
epidemiológica (por exemplo, Busca Ativa em prontuários e relacionamento entre
bases de dados – SIM e Sinan). Não são considerados pós-óbito os pacientes que
independentemente do início do tratamento tiveram diagnóstico da doença antes do
óbito, seja ele clínico ou laboratorial.
333
Observações:
 a recidiva e o reingresso após abandono são considerados casos de retratamento;

 as definições de tipo de entrada – transferência, não sabe e pós-óbito – são
operacionais e utilizadas para efeitos de registro no Sinan;
 a Ficha de Notificação/Investigação preenchida pela unidade notificante deverá ser
encaminhada ao primeiro nível informatizado para que seja incluída no Sinan. A
partir de então, a base de dados sobre tuberculose é formada e é possível a
realização da análise situacional. Dessa forma, é importante o preenchimento
correto e completo, evitando campos em branco ou preenchidos como “ ignorado”.
10.2.2. Acompanhamento dos casos de tuberculose:

atualização dos dados
Uma vez confirmado o diagnóstico, o paciente deve ser acompanhado até o seu encerramento.
Algumas estratégias de acompanhamento do tratamento são recomendadas:
 utilizar o Livro de registro de pacientes e acompanhamento de tratamento dos casos

de tuberculose;
 preencher, mensalmente, o boletim de acompanhamento, gerado pelo Sinan, e enviar
ao primeiro nível informatizado. Essa atividade é de competência das unidades de
saúde e o boletim de acompanhamento deve ser gerado pelo primeiro nível
informatizado.
As informações referentes à realização de baciloscopias de controle, outros exames

realizados, total de contatos examinados, realização de TDO, situação de encerramento e
data de encerramento estão presentes no Boletim de Acompanhamento.
10.2.3. Encerramento dos casos

Para o encerramento oportuno, recomenda-se que os casos de tuberculose em
tratamento com o esquema básico (de duração de seis meses) sejam encerrados em até
nove meses e que os casos de tuberculose meningoencefálica (de duração de 12 meses)
sejam encerrados no sistema em até 15 meses.
O encerramento de casos é realizado de acordo com os critérios a seguir:
 cura – paciente que apresentar duas baciloscopias negativas, sendo uma em

qualquer mês de acompanhamento e outra ao final do tratamento (5º ou 6º mês).
Para os casos com necessidade de ampliar o tempo de tratamento, serão
considerados os dois últimos meses. A alta por cura também será dada ao
paciente que completou o tratamento sem evidência de falência e teve alta com
base em critérios clínicos e radiológicos, por impossibilidade de realização de
exames de baciloscopia;
 abandono – paciente que fez uso de medicamento por 30 dias ou mais e interrompeu
o tratamento por 30 dias consecutivos ou mais;
334
 abandono primário – paciente que fez uso de medicamento por menos de 30 dias e
interrompeu 30 dias consecutivos ou mais, ou quando o paciente diagnosticado não
iniciar o tratamento;
 óbito por tuberculose – quando o óbito apresentar a tuberculose como causa básica,
a qual deve estar de acordo com as informações contidas no SIM. A tuberculose
corresponde aos códigos A15 ao A19 da 10a Classificação Internacional de Doenças
(CID);
 óbito por outras causas – quando a causa básica não foi a tuberculose, mas a tuber-
culose consta como causa associada. As causas de morte devem estar de acordo com
as informações contidas no SIM;
 transferência – quando o doente for transferido para outro serviço de saúde. A trans-
ferência deve ser processada por meio de documento que contenha informações
sobre o diagnóstico e o tratamento realizado até aquele momento. É de
responsabilidade da unidade de origem a confirmação de que o paciente
compareceu à unidade para a qual foi transferido;
 mudança de diagnóstico – quando ocorrer alteração no diagnóstico e for

elucidado que não se tratava de um caso de tuberculose;
 mudança de esquema – quando o paciente necessitar da adoção de regimes tera-
pêuticos diferentes do esquema básico, seja por intolerância e/ou por toxicidade
medicamentosa;
 tuberculose drogarresistente (TB DR) – quando houver confirmação, por meio de
teste de sensibilidade ou teste rápido molecular para tuberculose (TRM-TB), de
resistência a qualquer medicamento antituberculose, independentemente do
esquema de tratamento a ser utilizado, exceto casos de monorresistência ao
etambutol, pirazinamida ou estreptomicina que mantenham o uso do esquema
básico. Os casos com diagnóstico de resistência à rifampicina pelo teste rápido
molecular para tuberculose (TRM-TB) devem ser encerrados no Sinan como TB DR e

notificados no SITE-TB;
 falência – será registrada nas seguintes situações: persistência da baciloscopia
de escarro positiva ao final do tratamento; doentes que no início do tratamento
apresentavam baciloscopia fortemente positiva (++ ou + + +) e mantiveram essa
situação até o 4º mês; baciloscopia positiva inicial seguida de negativação e de
novos
resultados positivos por 2 meses consecutivos, a partir do 4º mês de tratamento.
O aparecimento de poucos bacilos no exame direto do escarro, nas proximidades do
5º ou 6º mês do tratamento, isoladamente, não significa, necessariamente, a
falência do tratamento. O paciente deverá ser acompanhado com exames
bacteriológicos (baciloscopia, cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana) para
melhor definição.
335
10.2.4. Rotinas para qualificação dos dados do Sinan
Duplicidade de registros
É possível identificar a existência de registros duplicados por meio do Sinan. O relatório
padrão emitido para essa rotina seleciona registros que tenham os seguintes campos
idênticos: primeiro e último nome do paciente, data de nascimento e sexo. É possível
alterar os filtros do relatório de duplicidade para que aumente ou diminua a sensibilidade
de captação dos possíveis registros duplicados.
É recomendado que esse relatório seja analisado, semanalmente, pelo primeiro nível
informatizado do município. Para as regionais e secretarias estaduais de saúde,
recomenda- se que a emissão e análise seja quinzenal e mensal, respectivamente.
A seguir são descritas as diversas possibilidades de registros duplicados e os

respectivos procedimentos.
Homônimos: são registros que apresentam primeiro e último nomes iguais dos pacientes,
mesma data de nascimento e mesmo sexo. No entanto, após análise de outros dados e, se
necessário, investigação, conclui-se que são pessoas diferentes.
 Procedimento: esses registros devem ser marcados para “NÃO LISTAR” no relatório
de duplicidade.
Duplo registro em tratamentos diferentes: é a situação em que o paciente foi notificado

mais de uma vez, contudo referente a diferentes tratamentos por recidiva ou reingresso
após abandono.
 Procedimento: esses registros devem ser marcados como “NÃO LISTAR” no relatório
de duplicidade, uma vez que são tratamentos diferentes e é necessário que fiquem
todos os registros no sistema.
Duplo registro durante o mesmo tratamento: é a situação em que o paciente foi notificado
mais de uma vez por unidades de saúde diferentes durante o mesmo tratamento devido à
transferência oficial ou espontânea.
 Procedimentos: se existirem duas notificações de um mesmo paciente atendido

em unidades de saúde diferentes, deve-se avaliar se houve transferência (intra ou
intermunicipal). Em caso afirmativo, os dois registros devem ser VINCULADOS e
deverá ser comunicada a alta por transferência à primeira unidade que notificou
o caso. Na segunda unidade de saúde, o campo “Tipo de entrada” da ficha de
notificação/ investigação deverá ser preenchido com a categoria “Transferência”.
Ao executar a “rotina de vinculação” para dois registros, o Sinan mantém em um

único registro os dados de notificação/investigação da unidade de origem e os dados
de acompanhamento remetidos pela unidade de saúde atualmente responsável pela
conclusão do tratamento. O primeiro nível informatizado capaz de detectar o duplo
registro devido à transferência deverá efetuar a vinculação das notificações.
336
Quando o paciente efetuou mais de uma transferência durante o mesmo
tratamento, devem ser realizadas sucessivas vinculações das notificações,
mantendo, desse modo, os dados da notificação/investigação mais antigos e o
acompanhamento pela unidade de saúde responsável pela conclusão do tratamento.
Aos casos que tiverem a situação de encerramento preenchida como transferência,
o Sinan possibilitará a inserção do município e/ou estado de destino do paciente.
Com o registro no sistema, do local de destino do paciente, o monitoramento dos
casos em trânsito e a comunicação entre os PCT desses locais ficarão mais fáceis.
Duplicidade verdadeira: ocorre quando há mais de uma notificação de um paciente,

referente ao mesmo tratamento, pela mesma unidade de saúde, com números de notificações
diferentes (ex.: paciente notificado duas vezes pela mesma US como dois casos novos ou duas
recidivas).
 Procedimento: o primeiro registro deve ser atualizado com as informações do
segundo e depois o segundo registro (mais atual) deverá ser excluído do Sinan pelo
primeiro nível informatizado. Os duplos registros devido à transferência de
tratamento para outra unidade de saúde devem ser vinculados. Já os duplos
registros devido à recidiva ou reingresso após abandono não devem ser vinculados e
devem ser marcados como “NÃO LISTAR” no relatório de duplicidade. A vinculação
de registros deve ser realizada após a conclusão do tratamento com o objetivo de
evitar possíveis perdas de dados pelo sistema de informação. Durante o processo de
duplicidade do Sinan, quando uma ficha que havia sido vinculada anteriormente
“aparecer” novamente, devido provavelmente à atualização de alguma variável no
nível informatizado inferior, deve realizar-se a atualização das informações da ficha
anteriormente vinculada e depois selecionar a opção “NÃO LISTAR” na rotina de
duplicidade.
Situações especiais em caso de intercorrências

Quando o paciente com tuberculose é acompanhado por uma unidade ambulatorial e
necessita de uma transferência em virtude de uma intercorrência, o processo de
notificação deve seguir os critérios listados a seguir.
Situação 1 – Paciente com tuberculose em tratamento em um serviço de saúde (seja de

atenção primária ou unidades de referência) e procura um serviço de
urgência/emergência ou unidade de referência em virtude de uma intercorrência,
entretanto o tratamento será mantido no serviço de saúde que iniciou o tratamento.
 Procedimento: o serviço de urgência/emergência ou unidade de referência notificará
o caso com tipo de entrada e situação de encerramento por transferência. O serviço
de saúde que iniciou o caso, responsável pelo paciente, deve acompanhar o
andamento da intercorrência e manter o acompanhamento do caso na ficha de
notificação inicial. Cabe à vigilância, ao encontrar essas duas fichas na lista de
duplicidades, pedir para “NÃO LISTAR” e aguardar o encerramento da primeira ficha,
dado pelo serviço de saúde que está acompanhando o caso.
337
atenção primária ou unidades de referência) e procura um serviço de
urgência/emergência ou unidade de referência em virtude de uma intercorrência. Caso o
paciente venha a falecer nesse serviço de urgência/emergência ou unidade de referência.
o caso com tipo de entrada transferência e encerrará como óbito. O serviço de
saúde que iniciou o caso deve encerrá-lo como transferência. Cabe à vigilância, ao
encontrar essas duas fichas na lista de duplicidades, realizar a VINCULAÇÃO.

atenção primária ou unidades de referência) e procura um serviço de urgência/emergência ou
unidade de referência em virtude de uma intercorrência. Após o contato com esse serviço,
seja por decisão dos profissionais de saúde ou do paciente, o tratamento e o
acompanhamento serão realizados nesse novo local.
o caso com tipo de entrada transferência e acompanhará o caso até o final. O
serviço de saúde que iniciou o caso deve encerrá-lo como transferência. Esse mesmo
critério deve ser usado para encerramento e mudança de diagnóstico, bem como
para os desfechos que deverão ser acompanhados pelo SITE-TB (TB-DR, mudança de
esquema e falência). Cabe à vigilância, ao encontrar essas duas fichas na lista de
duplicidades, realizar a VINCULAÇÃO.
Preenchimento de endereço na população privada de liberdade

Para preenchimento dos campos relacionados ao endereço no caso de pacientes de
tuberculose diagnosticados na população privada de liberdade:
 Município e UF de Notificação: do presídio;

 Município e UF de Residência: do presídio (para fins de cálculos de indicadores);
 Endereço do paciente (campos “logradouro” e “ponto de referência”): nesse caso é
o endereço de residência do paciente (para fins de Busca Ativa em caso de soltura
do mesmo).
10.2.5. Análise de dados do Sinan

Os casos de tuberculose notificados e incluídos no Sinan geram um banco de dados
específico, que pode ser exportado para o formato Data Base File (DBF). Esse arquivo poderá
ser utilizado para análise de dados sobre tuberculose em softwares como o Tabwin,
EpiInfo e outros. A comparação de resultados das análises efetuadas por diferentes
aplicativos deve pressupor o emprego dos mesmos critérios (seleção das mesmas variáveis
e categorias).
Os dados gerados no Sinan permitem o cálculo de indicadores operacionais e epidemio-

lógicos importantes para a análise do perfil epidemiológico da tuberculose no país e para
o monitoramento e avaliação das ações de controle.
338
Para que as informações se tornem efetivamente úteis, é imprescindível que análises de
qualidade das bases de dados (completitude, consistência, duplicidade e vinculação de
registros) sejam efetuadas regularmente.
Um banco de dados atualizado e de qualidade é útil para avaliação dos serviços prestados
ao paciente e pode servir de base para tomada de decisão para o desenvolvimento de
ações de controle da tuberculose.
10.3.SISTEMA DE INFORMAÇÃO DE TRATAMENTOS

ESPECIAIS DA TUBERCULOSE – SITE-TB
Casos especiais de tuberculose são aqueles que não tiveram indicação de uso do esquema
básico, seja pela ocorrência de reações adversas, de certas comorbidades ou ainda por
resistência a algum medicamento antituberculose. Esses casos deverão ser notificados no
Sistema de Informação de Tratamentos Especiais de Tuberculose (SITE-TB), um sistema
on- line, complementar ao Sinan, que permite notificar, acompanhar e encerrar esses
casos, além dos casos de micobacterioses não tuberculosas (MNT) que foram identificados
como diagnóstico diferencial de tuberculose.
Todos os casos especiais de tratamento da tuberculose deverão ser acompanhados nas

referências para o tratamento da doença. As referências secundárias são indicadas para tratar
pacientes que apresentaram efeitos adversos “maiores” e comorbidades, e as referências
terciárias são para os casos de tuberculose resistente.
Antes de se iniciar a notificação, é recomendada a verificação do caso por nome e data

de nascimento, para evitar possíveis duplicidades e possibilitar a vinculação de novos
registros a tratamentos anteriores, caso o paciente já tenha sido notificado no sistema.
O paciente é encaminhado para uma unidade de referência onde ocorre a notificação e

o tratamento após a validação do registro. A “validação” é um processo de verificação de

coerência das informações registradas na notificação. O caso é notificado diretamente no
SITE-TB, permanecendo na situação “aguardando validação”. Uma vez validado, o caso recebe
numeração sequencial gerada pelo próprio sistema, que é o seu número de notificação. Para a
validação, todas as informações são consideradas, mas a coerência fundamental é
verificada nas seguintes questões:
 se há duplicidade de registro de caso e a correta vinculação a registros anteriores;

 se o caso está corretamente classificado, considerando-se a classificação, o tipo de
paciente e os tratamentos anteriores;
 se a classificação e o tipo de paciente estão de acordo com os resultados

laboratoriais, principalmente o teste de sensibilidade;
 se o esquema terapêutico proposto está coerente com a classificação, o tipo de

paciente, teste de sensibilidade e tratamentos anteriores.
339
A validação é realizada por equipe de médicos especialistas de diversas unidades de refe-
rência para tuberculose do país.
Se for identificada alguma incoerência nas questões acima relatadas, o validador irá
“registrar pendências” para o caso. Um caso com pendências não é considerado para
“envio de medicamentos” nem é contado no módulo “gerenciamento”. Portanto, ao
observar uma pendência para algum caso de sua unidade de saúde, o profissional deve
prontamente respondê-la para que a validação do caso seja concretizada.
10.3.1. Fluxo de notificações: Sinan – SITE-TB

Todos os casos confirmados de tuberculose devem obrigatoriamente ser notificados no
Sinan, que é o sistema oficial para o registro das doenças de notificação compulsória.
Tendo em vista a utilização de dois sistemas de informação, é importante o
estabelecimento de critérios para notificação e encerramento dos casos em cada um,
bem como para os fluxos entre eles. No Quadro 52 são apresentados os tipos de entrada
dos pacientes de TB, TB DR e MNT no SITE-TB.
10.3.2. Casos que devem ser encerrados no Sinan e

notificados no SITE-TB
 Os casos de tuberculose que iniciaram tratamento com o esquema básico e neces-
sitarem utilizar algum esquema especial de tratamento deverão ser encerrados no
Sinan como “mudança de esquema”, “falência” ou “TB DR”, de acordo com as suas
especificidades;
 os casos de tuberculose que iniciaram tratamento com esquema especial, seja por
comorbidades ou resistência, devem ser notificados no Sinan, encerrados como
mudança de esquema ou TB DR e notificados no SITE-TB;
 os casos de MNT não devem ser notificados no Sinan. No entanto, se isso ocorrer,
eles devem ser encerrados como “mudança de diagnóstico” no Sinan antes de serem
notificados no SITE-TB;
 os casos com monorresistência à isoniazida ou à rifampicina deverão ser encerrados

no Sinan como TB DR e, posteriormente, notificados no SITE-TB,
independentemente do esquema de tratamento utilizado;
 os casos com diagnóstico de resistência à rifampicina pelo teste rápido molecular
para tuberculose (TRM-TB) devem ser encerrados no Sinan como TB DR e notificados
no SITE-TB, independentemente do esquema de tratamento utilizado, e mesmo
antes da confirmação do tipo de resistência pelo teste de sensibilidade.
340
10.3.3. Casos notificados no Sinan que não devem ser
notificados no SITE-TB
 Casos de coinfecção TB-HIV em que a rifampicina for substituída pela rifabutina, por
não serem considerados tratamentos especiais;
 os casos com alguma complicação durante o tratamento com o esquema básico, que
farão a introdução do esquema droga a droga. Esses casos só deverão ser notificados
no SITE-TB após a definição do esquema especial definitivo;
 casos com monorresistência à estreptomicina, ao etambutol ou à pirazinamida, que

mantenham o uso do esquema básico.
Em todas as situações acima, o acompanhamento deve ser feito no Sinan até seu encer-
ramento.
10.3.4. Outras recomendações para casos com histórico

de tratamento especial de tuberculose
 Casos encerrados no SITE-TB como cura ou tratamento completo que apresentarem
recidiva deverão ser notificados e encerrados novamente no Sinan, mesmo que o
caso inicie o tratamento com esquema especial e precise ser renotificado no SITE-
TB;
 casos encerrados no SITE-TB como abandono deverão ser renotificados e encerrados

no Sinan, para posterior notificação no SITE-TB;
 casos notificados no SITE-TB com o diagnóstico de resistência à rifampicina pelo
TRM-TB e, posteriormente, classificados como tuberculose sensível pelo teste de
sensibilidade e cujo reinício do esquema básico seja decidido pelo médico assistente
devem ser encerrados no SITE-TB como mudança de esquema. No Sinan, o caso
encerrado como TB DR deve ser reaberto, para se dar continuidade ao tratamento

com esquema básico.
Caso o médico assistente mantenha o esquema especial em tratamento, continuar
o seguimento no SITE-TB até seu encerramento.
341
QUADRO 52 – Tipos de entrada dos pacientes de tuberculose com esquema especial, tuberculose
drogarresistente e micobactéria não tuberculosa no SITE-TB
TIPOS DE TUBERCULOSE COM TUBERCULOSE MICOBACTÉRIA NÃO

ENTRADA ESQUEMA ESPECIAL (TB) DROGARRESISTENTE (TB DR) TUBERCULOSA (MNT)
Qualquer pessoa que

Qualquer pessoa que nunca
nunca se submeteu ao
se submeteu ao tratamento
Caso novo – tratamento para MNT
para TB DR ou o fez por
ou o fez por menos de
menos de 30 dias
30 dias
Caso de TB DR tratado Caso de MNT tratado

Caso de TB sensível tratado
anteriormente com anteriormente para
Reingresso anteriormente com esquema
esquema para TB DR, mas MNT que deixou de
após especial, mas que deixou de
que deixou de tomar os tomar os medica-
abandono tomar os medicamentos por
medicamentos por 30 dias mentos por 30 dias
30 dias consecutivos ou
consecutivos ou mais consecutivos ou mais
mais
Caso de TB DR, tratado Caso de MNT tratado
Caso de TB sensível, tratado
anteriormente com anteriormente para
anteriormente com
esquema para TB DR e MNT e que recebeu
Recidiva esquema especial e que
que recebeu alta por cura alta por cura
recebeu alta por cura
comprovada ou por ter comprovada ou por ter
comprovada ou por ter
completado o tratamento completado o
completado o tratamento
tratamento
Caso de TB sensível que
Falência apresentou falência ao Caso de TB DR que Caso de MNT que
ao primeiro primeiro tratamento de apresentou falência ao apresentou falência ao
tratamento tuberculose (ainda sem primeiro tratamento primeiro tratamento
comprovação laboratorial de TB DR para MNT
de resistência)
Caso de TB sensível que

apresentou falência ao
Falência ao retratamento (recidiva ou Caso de TB DR que Caso de MNT que
retratamento reingresso após abandono) apresentou falência ao apresentou falência ao
de tuberculose (ainda sem retratamento de TB DR retratamento para MNT
comprovação laboratorial
de resistência)
Caso de TB sensível tratado Caso de MNT que

Mudança de com esquema básico necessitou mudar
esquema ou esquema especial – o esquema de
que necessitou mudar o tratamento
esquema de tratamento
Caso de TB DR em que há
al- teração do padrão de
resis- tência com
Mudança do
necessidade de um novo
padrão de
– tratamento para TB DR. Em –
resistência
caso de alteração do
esquema de tratamento em
uso, porém sem alteração
do padrão de resistência,
não é necessário renotificar
o caso
342
10.3.5. Classificação dos casos inseridos no SITE-TB
 Tuberculose com esquema especial (TB) – qualquer caso de tuberculose sensível ou
sem comprovação laboratorial de resistência, que utilize outro tratamento diferente
do esquema básico;
 Tuberculose drogarresistente (TB DR) – caso de tuberculose com qualquer tipo de
resistência identificada pelo teste de sensibilidade ou TRM-TB, independentemente
do esquema de tratamento utilizado, exceto casos de monorresistência ao
etambutol, à pirazinamida ou à estreptomicina, que mantenham a utilização do
esquema básico. Estes deverão manter seu seguimento no Sinan;
 Micobactéria não tuberculosa (MNT) – casos com identificação de micobactérias não
tuberculosas pelos métodos laboratoriais (cultura para micobactéria com
identificação de espécie), que foram identificados como diagnóstico diferencial de
tuberculose.
Durante a notificação da TB DR no sistema, há necessidade de classificação do caso

conforme o padrão de resistência (Quadro 53) do bacilo identificado pelo teste de
sensibilidade.
QUADRO 53 – Classificação da tuberculose drogarresistente de acordo com o padrão de

resistência
CLASSIFICAÇÃO DESCRIÇÃO
Monorresistência Resistência a 1 fármaco antituberculose
Resistência a 2 ou mais fármacos antituberculose, exceto a

Polirresistência
associação rifampicina e isoniazida
Multirresistência Resistência a pelo menos rifampicina e isoniazida
Resistência à rifampicina e isoniazida, associada à fluoroquinolona

Resistência extensiva

e a um injetável de segunda linha (amicacina e capreomicina)
Resistência à rifampicina diagnosticada por meio do Teste

Resistência à
Rápido Molecular para Tuberculose (TRM-TB),
rifampicina
independentemente de resultados futuros utilizando teste de
sensibilidade
Fonte: BRASIL,2017c.
10.3.6. Acompanhamento dos casos de TB DR

As informações do caso, tais como inserção de resultados laboratoriais, devem ser
preenchidas, no mínimo, mensalmente, para que os dados estejam atualizados no
momento da realização do pedido de medicamentos. Esse procedimento é repetidamente
realizado, até o encerramento do caso.
No SITE-TB, em situações de transferência de paciente entre unidades de referência, não

há necessidade de notificar novamente o paciente. A unidade de referência que transfere
o paciente deve selecionar a opção “transferência” e indicar o nome da referência de
destino 343
(situação somente possível entre referências/hospitais cadastrados no sistema). Além
disso, essa unidade também pode realizar a transferência de medicamentos, se
necessário.
A unidade de saúde receptora deverá aceitar a transferência do caso e dos medicamentos

e dar continuidade ao tratamento. Nesse caso, é necessário remover a medicação do
estoque atual e transferi-la para o serviço que irá receber o paciente.
10.3.7. Encerramento dos casos de TB DR

Os casos de TB, TB DR e MNT serão encerrados no SITE-TB como “cura”, “tratamento
completo”, “abandono”, “falência”, “óbito por tuberculose”, “óbito por outra causa”,
“transferido para outro país”, “mudança de esquema”, “TB DR”, “mudança de
diagnóstico” ou “abandono primário”. Os encerramentos desses casos estão contemplados
no Quadro 54.
344
QUADRO 54 – Encerramentos dos casos de TB, TB DR e MNT
TIPOS DE TUBERCULOSE COM
(TB DR) E MICOBACTÉRIA NÃO
ENCERRAMENTO ESQUEMA ESPECIAL (TB)
TUBERCULOSA (MNT)
Para registrar cura, devem-se

Paciente que apresentar 2 bacilos-
considerar o tempo previsto para o
copias negativas, sendo uma em
tratamento, as avaliações clínicas,
qualquer mês de acompanhamento
radiológica e bacte- riológica.
e outra ao final do tratamento (5o
Cura Recomenda-se a realização de cultura
ou 6o mês). Para os casos com
para controle do tratamento a cada 3
necessidade de ampliar o tempo
meses. Será considerado curado o caso
de tratamento, serão considerados
de TB MDR ou TB XDR que apresentar
os
pelo menos 3 culturas negativas após o
2 últimos meses.
12º mês de tratamento.
Paciente que completou o tratamento Paciente que completou o tempo
sem evidência de falência e teve alta estipulado para o tratamento,
Tratamento
com base em critérios clínicos e radio- com evolução clínica e
completo
lógicos, por impossibilidade de radiológica
realizar exames de baciloscopia ou favoráveis, porém sem as culturas
cultura. de acompanhamento realizadas.
Paciente que interrompeu o
Paciente que interrompeu o
Abandono tratamento por 30 dias
tratamento por 30 dias consecutivos ou
consecutivos ou mais.
mais.
Pacientes com persistência da
baciloscopia de escarro positiva ao
final do tratamento; doentes que no
início do tratamento apresentavam
baciloscopia positiva (+ + ou + + +) e Paciente que apresente duas ou
mantiveram essa situação até o 4º mais culturas positivas, dentre as
mês; baciloscopia positiva inicial três recomendadas após 12o mês de
seguida tratamento ou três culturas positivas
de negativação e de novos consecutivas após o 12° mês de
Falência resultados positivos por 2 meses tratamento, com intervalo mínimo
consecutivos, de 30 dias. A falência poderá

a partir do 4º mês de tratamento. também ser considerada de acordo
O aparecimento de poucos bacilos com a
no exame direto do escarro, nas avaliação médica e a decisão de
proximidades do 5º ou 6º mês do alterar o tratamento precocemente
tratamento, isoladamente, não devido à piora clínica e radiológica.
significa, necessariamente, a falência
do tratamento. O paciente deverá ser
acompanhado com exames
bacterioló- gicos (baciloscopia, cultura
e teste de sensibilidade) para melhor
definição.
Paciente cujo óbito foi causado
Paciente cujo óbito foi causado pela
pela tuberculose, ocorrido durante
Óbito por tuberculose, ocorrido durante o
o tratamento. A causa do óbito
tuberculose tratamento. A causa do óbito deve
deve estar de acordo com as
estar de acordo com as informações do
informações do SIM.
SIM.
Paciente cujo óbito foi devido a causas Paciente cujo óbito foi devido a causas
Óbito por diferentes da tuberculose, ocorrido diferentes da tuberculose, ocorrido
outra causa durante o tratamento. A causa do durante o tratamento. A causa do
óbito deve estar de acordo com as óbito deve estar de acordo com as
informações do SIM. informações do SIM. 345
Continua
Conclusão
TIPOS DE TUBERCULOSE COM
(TB DR) E MICOBACTÉRIA NÃO
ENCERRAMENTO ESQUEMA ESPECIAL (TB)
TUBERCULOSA (MNT)
Paciente que é transferido Paciente que é transferido para

para outro país. outro país.
Transferido
para outro país OBS.: casos transferidos para outros OBS.: casos transferidos para outros
serviços de saúde no Brasil não devem serviços de saúde no Brasil não devem
ser encerrados como transferência. ser encerrados como transferência.
Mudança Pacientes que necessitarem Pacientes que necessitarem alterar

de esquema alterar o esquema especial já o esquema especial já adotado.
adotado.
Casos de TB DR que evoluiu com
Quando houver confirmação, por
ampliação da resistência, sendo
meio de teste de sensibilidade ou
necessária a troca de categoria.
TB DR teste rápido molecular para
Exemplo: caso de
tuberculose (TRM-TB), de resistência
monorresistência à isoniazida que
a qualquer medicamento
evoluiu para multirresistência.
antituberculose.
Será dada quando ocorrer alteração
Será dada quando ocorrer alteração no diagnóstico de tuberculose para
Mudança de
no diagnóstico e for elucidado que não os casos de TB DR. Para MNT, aplica-
diagnóstico
se tratava de um caso de tuberculose. -se quando o caso não se tratava de
micobacteriose não tuberculose.
Paciente de TB sensível com indicação Paciente de TB DR ou MNT que fez uso

de esquema especial que fez uso de de medicamento por menos de 30 dias
Abandono medicamento por menos de 30 dias e e interrompeu 30 dias consecutivos ou
primário interrompeu 30 dias consecutivos ou mais, ou quando diagnosticado não
mais, ou quando diagnosticado não iniciou o tratamento.
iniciou o tratamento.
10.3.8. Acompanhamento pós-cura

É preconizado o acompanhamento do caso de tuberculose resistente por, pelo menos, 5
anos após a cura, com o objetivo de detectar precocemente a recidiva.
As coordenações dos Programas de Controle da Tuberculose em todas as esferas

(nacional, estadual e municipal), os laboratórios e os serviços responsáveis pelo
atendimento dos pacientes devem ter acesso ao SITE-TB, contribuindo para a
vigilância epidemiológica dos casos de tuberculose que realizam tratamentos
especiais.
10.3.9. Gerenciamento de medicamentos para esquemas especiais

O SITE-TB também possibilita o gerenciamento dos medicamentos especiais. É importante
manter atualizadas as notificações e o acompanhamento dos casos de tuberculose nesse
sistema a fim de possibilitar o cálculo adequado das quantidades de cada
medicamento a serem enviadas aos serviços de referência.
346
Recomenda-se verificar os esquemas, datas de início e fim do tratamento, dose,
frequência semanal e concentração de cada medicamento prescrito antes de realizar o pedido
no sistema, que deve ser feito pelo profissional responsável pela gestão de medicamentos
da unidade. Há necessidade de nova solicitação quando o estoque de qualquer
medicamento atingir a quantidade para 30 dias de duração.
Recomenda-se que a dispensação dos medicamentos no sistema para cada paciente seja
registrada, no mínimo, mensalmente.
347
11.Planejamento, monitoramento e avaliação
Para o alcance dos objetivos e metas estabelecidos para o controle da tuberculose no

Brasil, faz-se necessário o planejamento das ações de saúde, o que permite a utilização
eficiente e ordenada dos recursos públicos, gerando o máximo de benefícios para a
população. O exercício sistemático do planejamento tende a reduzir os efeitos não
programados no processo decisório, aumentando o sucesso na execução das ações. Bens e
recursos utilizados na implantação das ações de saúde devem ser otimizados, com
economia e qualidade, sendo monitorados e avaliados em todas as esferas de gestão da
saúde.
11.1. PLANEJAMENTO
Planejar consiste, basicamente, em decidir com antecedência o que será feito para
mudar condições insatisfatórias no presente ou evitar que condições adequadas venham a
deterio- rar-se no futuro (CHORNY, 1998). Implica organizar e mobilizar os recursos e as
expectativas para que as propostas se concretizem e os objetivos sejam atingidos. No
contexto SUS, o planejamento organiza as atividades e ações, conferindo direção ao
processo de consolidação do SUS, com vistas à melhoria do nível de saúde da população
(BRASIL, 2009b).
Pode-se afirmar que planejar é reduzir incertezas. Logo, implica algum grau de
intervenção na economia, associa-se a práticas regulatórias, orienta investimentos e está
diretamente vinculado à alocação eficiente de recursos (BRASIL, 2016).
O Planejamento Estratégico Situacional (PES) se caracteriza por tentar conciliar a ação

sob uma realidade complexa, com um olhar estratégico e situacional, considerando a
visão de múltiplos atores e a utilização de ferramentas operacionais para o

enfrentamento de problemas (BRASIL, 2016).
O planejamento é objeto de grande parte do arcabouço legal do SUS. Possui

diretrizes definidas com a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, que atribui à direção
nacional do SUS a responsabilidade de “elaborar o planejamento estratégico nacional no
âmbito do SUS em cooperação com os estados, municípios e o Distrito Federal” (inciso
XVIII do Art. 16).
Em consonância ao disposto na Lei nº 8.080, 19 de setembro de 1990, o Decreto n° 7.508,

de 28 de junho de 2011, e da Lei Complementar n° 141, de 13 de janeiro de 2012, o
planejamento em saúde na agenda do gestor foi recolocado em razão das inovações
políticas, gestoras e assistenciais ali estabelecidas. Essas normas determinaram a
necessidade de revisão normativa, de aprimoramento de estruturas instrumentais e de
construção de novos processos e novas ferramentas de apoio ao planejamento no SUS
348 (BRASIL, 2016).
É importante definir, em cada esfera de gestão do SUS, os responsáveis pelas ações de
controle da tuberculose, que devem planejar suas atividades de maneira integrada, solidária e
sistêmica, considerando importante a participação de parceiros intrassetoriais e intersetoriais.
No que se refere aos modelos de planejamento, existem distintos métodos, que se

adaptam às diferentes realidades. Seja qual for a opção, a operacionalização do
planejamento deve acontecer de maneira integrada e coletiva.
Como forma de garantir a execução das ações planejadas, faz-se necessária a inserção do
tema tuberculose nos instrumentos de planejamento da saúde — o Plano de Saúde,
Programação Anual de Saúde e o Relatório Anual de Gestão – e nos instrumentos de
planejamento de governo — Plano Plurianual (PPA), Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO)
e Lei Orçamentária Anual (LOA), definidos a partir do art. 165 da Constituição Federal.
Esses instrumentos interligam-se sequencialmente, compondo um processo cíclico de
planejamento.
O Plano de Saúde, instrumento central de planejamento para o período de quatro anos

em cada esfera de gestão, explicita os compromissos do governo para o setor saúde e
reflete, a partir da análise situacional, as necessidades de saúde da população e as
peculiaridades próprias de cada esfera (Portaria nº 2.135 de 25 de setembro de 2013).
A Programação Anual de Saúde é o instrumento que operacionaliza as intenções e metas

expressas no Plano de Saúde para cada ano e prevê a alocação dos recursos
orçamentários a serem executados (Portaria nº 2.135 de 25 de setembro de 2013).
E, por fim, o Relatório Anual de Gestão permite ao gestor apresentar os resultados alcançados
com a execução da Programação Anual de Saúde e orienta eventuais redirecionamentos
que se fizerem necessários no Plano de Saúde (Portaria nº 2.135 de 25 de setembro de
2013).
O planejamento deve respeitar os resultados das pactuações entre os gestores nas

Comissões Intergestores Regionais, Bipartite e Tripartite (CIR, CIB e CIT). As instâncias
permanentes de negociação e pactuação intergestores são os espaços federativos de
construção de consenso político e de desenvolvimento de estratégias
intergovernamentais, possibilitam a ação conjunta e articulada do Ministério da Saúde e
das secretarias estaduais e municipais de saúde (BRASIL, 2016).
11.1.1. Etapas do planejamento

Análise situacional: identificação do problema
O planejamento das ações de controle da tuberculose deve ser iniciado com a análise
situacional, por meio do levantamento das problemáticas encontradas com relação à
doença e sua área de abrangência. Devem-se considerar as especificidades locais,
infraestrutura do sistema de saúde, a oferta de serviços, recursos disponíveis e os
resultados dos indicadores epidemiológicos e operacionais da tuberculose. Cada esfera de
gestão do SUS, ao elaborar seu diagnóstico situacional, deve considerar as respectivas
competências estabelecidas legalmente.
349
Essa etapa inicial permite a identificação dos fatores que, direta ou indiretamente,
determinam a situação considerada insatisfatória. Ela auxilia na detecção de fortalezas e
desafios do programa de controle da tuberculose e nos determinantes internos e externos
que não favorecem seu melhor desempenho.
Exemplo de identificação do problema: o aumento do percentual

de abandono do tratamento na população privada de liberdade eleva o risco de desenvolvimento
Formulação de objetivos e metas

A definição de objetivos gerais e específicos é fundamental para nortear o planejamento.
No primeiro caso, estabelecem-se de forma geral e abrangente as intenções e os efeitos
esperados de uma intervenção, orientando seu desenvolvimento. Já no segundo, engloba-se
um conjunto de eventos e ações concretas que, coletivamente, contribuem para alcançar
o objetivo geral.
Os objetivos expressam o que se pretende fazer a fim de superar, reduzir, eliminar ou

controlar os problemas identificados (BRASIL, 2009b), ou seja, identificam de forma clara
e precisa o que o Programa de Controle da Tuberculose deseja alcançar. São formulados
considerando o diagnóstico situacional. A boa definição de um problema permite
dimensionar os objetivos corretos construindo-os de forma plausível e factível.
Na definição dos objetivos é importante considerar o contexto, a viabilidade política,

econômica, técnico-organizacional e verificar a coerência dos objetivos definidos pelo
programa de controle da tuberculose com as políticas de governo.
Exemplo de objetivo: reduzir o percentual de abandono do tratamento na população privada de

As metas estabelecem, quantitativamente, os efeitos esperados em um tempo

determinado, ou seja, é a quantificação dos objetivos traçados. Elas devem especificar ações
concretas que ocorrerão em um prazo definido, ter relação com os problemas identificados,
ser mensuráveis e realistas quanto ao recurso disponível, plano de implementação e efeito
esperado.
350
Exemplo de meta: reduzir até 5% o percentual de abandono do tratamento na população privad
Formulação de estratégias
Estratégia é o que será feito para operacionalizar o objetivo definido. As estratégias
representam o agrupamento de resultados, atividades ou ações que são detalhadas no
Plano de Trabalho.
Exemplo de formulação de estratégias:

– aumentar a proporção de tratamento diretamente observado realizado na população privada de
– envolver os agentes de segurança para facilitar a realização de ações que visem a fortalecer a
Elaboração do plano de trabalho

No plano de trabalho, são definidas as ações que são as medidas ou iniciativas concretas
a serem desenvolvidas e que deverão contribuir para o alcance dos objetivos e das metas
propostas para o controle da tuberculose. Além disso, são definidos os recursos
orçamentários necessários ao cumprimento da programação.
Nessa etapa também são definidos os responsáveis por cada atividade. A participação dos
parceiros intersetoriais e intrassetoriais na construção do planejamento e na execução

das ações é determinante para o sucesso do plano de trabalho, uma vez que favorece
a adesão dos mesmos por meio da divisão de responsabilidades segundo as
competências de cada um.
Exemplo de ações para o plano de trabalho:

– capacitar os profissionais dos serviços de saúde sobre o controle da tuberculose na população p
– ofertar tratamento diretamente observado para as pessoas privadas de liberdade com tubercul
– realizar Busca Ativa de indivíduos que abandonaram o tratamento.
351
11.2. MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
O monitoramento e a avaliação têm como propósitos avaliar as intervenções para

aprimoramento e mudança, prestação de contas e incorporação de novos conhecimentos.
O monitoramento pode ser definido como a coleta e análise sistemática dos dados,
destinada a conhecer o desempenho das atividades programadas para eventuais ajustes.
Reconhece-se, assim, que o planejamento adequado lança as bases para o monitoramento
e a avaliação de resultados, sendo capaz de evidenciar o compromisso entre o
programado e o realizado. Vale ressaltar que o planejamento inicial pode e deve ser
revisto a qualquer momento, para que as medidas de correção sejam tomadas em tempo
oportuno.
A avaliação é um processo estruturado de coleta e análise de informações sobre as atividades,

as características e os efeitos de uma intervenção, determinando o mérito ou valor dessa
intervenção e/ou explicação da relação entre ela e seus efeitos. Traz, inclusive, subsídio para
a formulação do orçamento, fornecendo evidências sobre a implementação e resultados
da efetividade das políticas públicas.
Para esses dois processos, recomenda-se a realização do monitoramento do Plano de

Trabalho e dos indicadores. Os indicadores de saúde são medidas-síntese que contêm
informação relevante sobre determinados atributos e dimensões do estado de saúde
bem como do desempenho do sistema de saúde (BRASIL, 2008). Atributos como
relevância e simplicidade técnica são necessários para que tenham qualidade.
Tais indicadores devem ser analisados considerando o contexto em que foram obtidos,
uma vez que múltiplos fatores interferem na doença e nas ações do programa de controle,
motivo pelo qual a interpretação dos dados deve ser integrada. Pode-se comparar os
resultados dos indicadores do local (serviço de saúde, município, região) com as metas
propostas, mas também é interessante analisar a evolução no tempo e comparar os
valores obtidos com outros locais de condições semelhantes.
Os indicadores são escolhidos com base em sua capacidade de refletir os objetivos do

programa, podendo ser classificados em:
 indicadores de processo: medem os efeitos imediatos das atividades e podem ser

monitorados em curto espaço de tempo, ou seja, logo que a atividade for realizada. Ex.:
número de profissionais do sistema prisional treinados para realização do
tratamento diretamente observado;
 indicadores de resultado: relacionados diretamente aos objetivos específicos e
podem ser mensurados em um espaço de tempo mediano. Ex.: proporção de casos
de tuberculose em tratamento diretamente observado no sistema prisional;
 indicadores de impacto: relacionados ao objetivo geral. Podem ser mensurados após
um espaço de tempo maior e geralmente sofrem influência de outros fatores
externos às atividades de controle da tuberculose. Ex.: coeficiente de incidência de
tuberculose na população privada de liberdade.
352
Exemplo de indicadores de monitoramento do plano de trabalho:
– número de profissionais dos serviços de saúde capacitados sobre o controle da tuberculose n
– proporção de casos de tuberculose na população privada de liberdade que realizaram tratam
– proporção de cura de casos de tuberculose na população privada de liberdade.
O Quadro 55 apresenta o processo de planejamento consolidado utilizando o exemplo

apresentado em cada etapa.
QUADRO 55 – Etapas do planejamento segundo exemplo teórico de situação problema
PROBLEMA IDENTIFICADO: o aumento do percentual de abandono do tratamento na população

privada de liberdade eleva o risco de desenvolvimento de bacilos resistentes.
PLANO DE
OBJETIVO META ESTRATÉGIA MONITORAMENTO AVALIAÇÃO
TRABALHO
Capacitar os
Número de
profissionais
Aumentar a profissionais dos
dos serviços
proporção de serviços de saúde
de saúde sobre
tratamento capacitados sobre
o controle da
diretamente o controle da
tuberculose
observado tuberculose na O quanto as
na população
realizado na população privada intervenções
privada de
população de liberdade. (ações)
Reduzir até 5% liberdade.
Reduzir o privada de executadas

o percentual liberdade.
percentual Ofertar Proporção contribuíram
de abandono
de abandono tratamento de casos de para a
do tratamento
do tratamento diretamente tuberculose na redução do
na população
na população Envolver os observado população privada percentual de
privada de
privada de agentes de para as de liberdade abandono do
liberdade no
liberdade. segurança pessoas que realizaram tratamento
ano de 2014.
para facilitar privadas de tratamento na população
a realização liberdade com diretamente privada de
de ações tuberculose. observado. liberdade.
que visem a
fortalecer a Realizar Busca Proporção de
adesão ao Ativa de cura de casos de
tratamento. indivíduos que tuberculose na
abandonaram população privada
o tratamento. de liberdade.
353
11.3. ESTRATÉGIAS DE MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO
Para monitorar e avaliar as ações de controle da tuberculose no Brasil, o Programa Nacional de

Controle da Tuberculose (PNCT) elaborou um conjunto de estratégias que são
desenvolvidas com o objetivo de melhorar o resultado dos principais indicadores em
tuberculose. Essas podem ser adaptadas e replicadas nas demais esferas de governo.
Monitoramento dos principais indicadores do controle da

tuberculose
O monitoramente tem o objetivo de acompanhar a situação epidemiológica da doença
e a qualidade dos serviços a partir dos diversos sistemas de informação utilizados na
vigilância da tuberculose. Alguns dos principais indicadores monitorados estão descritos
no Quadro 56.
QUADRO 56 – Principais indicadores epidemiológicos e operacionais do controle da tuberculose
FONTE DE
BLOCOS INDICADORES
INFORMAÇÃO
Coeficiente de incidência de tuberculose por 100 mil habitantes

Sinan
Morbidade Percentual de coinfecção TB-HIV
Número de casos novos de tuberculose drogarresistente SITE-TB
Mortalidade Coeficiente de mortalidade por tuberculose por 100 mil habitantes SIM
Percentual de realização de cultura de escarro nos casos de

retratamento de tuberculose
Percentual de testagem para o HIV entre os casos novos

de tuberculose
Sinan
Percentual de cura entre os casos novos de tuberculose pulmonar
Operacionais
confirmados por critério laboratorial
Percentual de abandono de tratamento entre os casos novos de

tuberculose pulmonar confirmados por critério laboratorial
Proporção de casos de tuberculose multirresistente segundo

SITE-TB
situação de encerramento
Continua
354
Conclusão
FONTE DE
BLOCOS INDICADORES
INFORMAÇÃO
Percentual de casos novos pulmonares confirmados por critério

laboratorial
Proporção de casos novos de tuberculose pulmonar com confirma-

ção laboratorial que realizaram tratamento diretamente observado
Percentual de contatos examinados dos casos novos de

tuberculose confirmados por critério laboratorial
Operacionais Sinan
Percentual de casos novos de tuberculose com cultura de
escarro positiva e que realizaram teste de sensibilidade
Percentual de casos de tuberculose notificadas no Sinan

como pós-óbito
Percentual de pacientes com a coinfecção TB/HIV que

iniciaram uso de terapia antirretroviral (TARV)
Fonte: Adaptado de BRASIL, 2017b.
Monitoramento da qualidade de dados do Sinan

Trata-se de atividade fundamental no processo de vigilância em saúde. Além de zelar
pela qualidade da informação, permite identificar oportunamente falhas no sistema de
informação, além de analisar os resultados dos indicadores operacionais para o controle
da tuberculose, propor recomendações para melhorar a qualidade do serviço prestado ao
paciente em tratamento e auxiliar os estados em suas dificuldades relacionadas ao
sistema de informação para a TB de forma contínua.
Apoio na elaboração e revisão de planos de trabalho dos

Programas de Controle da Tuberculose
Os planos de trabalho são a ferramenta para acompanhamento das atividades planejadas
pelos programas de controle para mudança nos indicadores dos programas.
Visitas de monitoramento e avaliação das ações de controle

da tuberculose
Tem o objetivo de contribuir política e tecnicamente para a melhoria contínua da capacidade
de resposta dos Estados e Municípios no controle da tuberculose. As visitas às unidades de
saúde da rede local podem apoiar a identificação de nós críticos e propor
encaminhamentos para solução. Durante a visita, ocorre troca de experiências entre a equipe
local e os monitores que acompanham a visita.
355
Referências
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tuberculosis control in the Americas. [s.l.] SciELO Public Health, 2016.
BRASIL, CÂMARA DOS DEPUTADOS. Relatório da Subcomissão Especial Destinada a

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e Família, Câmara dos Deputados ed. Brasília: [s.n.].
BRASIL, GOVERNO FEDERAL. Constituição da república federativa do Brasil. 1988, p. 28.
BRASIL, GOVERNO FEDERAL. Lei nº 8.080/90. 1990.
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BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Sistema de Planejamento do SUS: Uma construção

coletiva. Instrumentos básicos. Brasília: Ministério da Saúde Brasília, 2009b.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 4279, de 30 de dezembro de 2010.

Estabelece diretrizes para a organização da Rede de Atenção à Saúde no âmbito do
Sistema Único de Saúde (SUS). 2010.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Decreto nº 7508, de 28 de junho de 2011. Regulamenta

a Lei nº 8.080, de 19 de setembro de 1990, para dispor sobre a organização do Sistema
Único de Saúde-SUS, o planejamento da saúde, a assistência à saúde ea articulação
interfederativa, e dá outras providências. 2011.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Ofício Circular nº 27/2014 – CGPNCT/DEVIT/SVS/MS, 2014.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Manual de planejamento no SUS. [s.l.] Ministério da Saúde

Brasília, 2016.
BRASIL, MINISTÉRIO DA SAÚDE. Portaria nº 2436, de 21 de setembro de 2017, que

aprova a Política Nacional de Atenção Básica. 2017 a.
356
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OLIVEIRA, H. M. DE M. G. et al. Epidemiological profile of hospitalized patients with TB

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ROUQUAYROL, M. Z. Epidemiologia & Saúde. 6. ed. Rio de Janeiro: Medsi, 2003.
SANTOS FILHO, E. T. DOS; SANTOS, Z. M. G. DOS S. Estratégias de controle da tuberculose

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357
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UPLEKAR, M. et al. WHO’s new End TB Strategy. Lancet, 23 mar. 2015.
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WHO, WORLD HEALTH ORGANIZATION. The global plan to stop TB, 2006-2015: actions for
life: towards a world free of tuberculosis. Int J Tuberc Lung Dis, v. 10, n. 3, p. 240-241, 2006.
WHO, WORLD HEALTH ORGANIZATION. Advocacy, communication and social mobilization

(ACSM) for tuberculosis control: a handbook for country programmes. 2007.
358
Anexos
ANEXO X – LIVRO DE REGISTRO DE SINTOMÁTICO

RESPIRATÓRIO NO SERVIÇO DE SAÚDE
Ministério da Saúde PROGRAMA DE CONTROLE DE TUBERCULOSE

Secretaria de Vigilância em Saúde Registro de Sintomático Respiratório no Serviço de Saúde
Unidade de saúde:UF:
Resultado do exame de
Identificação escarro para diagnóstico
Data da Observações
Nº identificação Data do Data do
do sintomático Nome Idade Sexo Endereço 1ª amostra 2ª amostra
seqüencial resultado resultado
respiratório
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / // / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / /
/ /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
/ / / / / /
359
360
ANEXO XI – FICHA DE NOTIFICAÇÃO/INVESTIGAÇÃO
ANEXO XII – LIVRO DE REGISTRO E ACOMPANHAMENTO DE
TRATAMENTO DOS CASOS DE TUBERCULOSE
361
ANEXO XIII – BOLETIM DE ACOMPANHAMENTO DE CASOS
NO SINAN
362
ANEXO XIV – FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA TOMADA
DIÁRIA DA MEDICAÇÃO DO TRATAMENTO DIRETAMENTE
OBSERVADO – TDO
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE
PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE/DEVIT
FICHA DE ACOMPANHAMENTO DA TOMADA DIÁRIA DA MEDICAÇÃO DO TRATAMENTO

DIRETAMENTE OBSERVADO – TDO
NOM E IDADE FORM A CLÍNICA:

( )Extrapulmo nar
( )P ulmo nar +Extrapulmo nar
SEXO PESO DATA DE NASC. INÍCIO DO TRATAM ENTO NÚM ERO DO PRONTUÁRIO
/ / / /
ENDEREÇO
UNIDADE DE SAÚDE
FONE RESIDENCIAL FONE COM ERCIAL DATA DA ALTA M OTIVO DA A LTA

/ /
TIPO DE ENTRADA
FORM A CLÍNICA DA TUBERCULOSE BACILOSCOP IA DE COM PANHAM ENTO
( ) caso no vo ( ESQUEM A UTILIZA DO
PULM ONAR - bacilo sco pia de diagnó stico
) recidiiva
( ) 1°mês ( ) 4°mês
( ) reingresso apó s o abando no ( ) ( ) Rifampicina ( ) Estrepto micina (
( ) +++ ( ) 2°mês ( ) 5 mês
não sabe ) Iso niazida ( ) Etambuto l
( ) ++ ( ) 3°mês ( ) 6°mês
( ) transferência ( ) P irazinamida ( ) Etio namida
( )+
( ) falência
DIA S
M ÊS
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Fase de ataque
Fase de manutenção

LEGENDA DO COM PARECIM ENTO: DOSE SUPERVISIONADA = S AUTOADM INISTRADO = A FALTOU A TOM ADA = F
Observaçõ es:
A ssinatura do R espo nsável:
363
ISBN 978-85-334-2696-2
9 7 8 8533 426962
Biblioteca Virtual em Saúde do Ministério da Saúde

www.saude.gov.br/bvs
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MINISTÉRIO DA SAÚDE

Tiragem: 2a edição atualizada – 2019 – 10.000 exemplares

Impresso no Brasil/Printed in Brazil

Título para indexação:

O controle da tuberculose (TB) envolve uma série de ações relacionadas a práticas

No Brasil, o Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) é responsável, entre

Com os avanços e modificações em várias áreas relacionadas ao controle da tuberculose,

Estabelecer as diretrizes nacionais para o controle da doença, que incluem

Apesar de conter recomendações clínicas no que diz respeito à padronização de ações

Todos os profissionais do PNCT estiveram, direta ou indiretamente, envolvidos com a

Todos os participantes envolvidos declararam seu conflito de interesses nas diversas

Avaliação do Manual de Recomendações 2010

Além disso, os especialistas que participaram da revisão também sugeriram adaptação ou

A versão atual do manual ganhou um novo formato a partir de sugestões identificadas no

A Parte I (Aspectos Básicos e Epidemiológicos) contém informações gerais sobre a tuberculose,

1. Tuberculose – Características Gerais 27

7. Diagnóstico de HIV nas Pessoas com Tuberculose 73

8.2. Diagnóstico de tuberculose em pessoas vivendo com HIV 80

9. Diagnóstico da Infecção Latente pelo M. tuberculosis (ILTB) 83

4.2. Considerações sobre o tratamento 110

5. Seguimento do Tratamento 122

6. Reações Adversas e Interações Medicamentosas 127

7.7. Esquemas individualizados 157

8. Tratamento da Infecção Latente pelo M. tuberculosis (ILTB) 163

Anexo II – Segurança dos fármacos antiTB em lactantes 178

Anexo III – Ajuste dos medicamentos em nefropatas 179

Anexo IV – Tabela posológica dos medicamentos para adultos

Anexo V – Tabela posológica dos medicamentos aminoglicosídeos e

Anexo VI – Tabela posológica dos medicamentos para crianças

Anexo VII – Sumário de resistências cruzadas conhecidas entre

PARTE IV • ESTRATÉGIAS PROGRAMÁTICAS

1. O Enfrentamento da Tuberculose 187

3. Detecção de Casos de Tuberculose 193

3.2. Busca Passiva de casos 197

4.4. Fatores que interferem na adesão 201

4.7. Outras atividades de apoio à adesão 208

4.9. Quando as estratégias falham 211

5. Controle de Contatos 213

6.2. Controle de infecção pelo M. tuberculosis no domicílio e em

7. Ações Estratégicas para Situações e Populações Especiais 229

7.2. Pessoas privadas de liberdade (PPL) 232

7.3. População em Situação de Rua (PSR) 241

7.6. Usuários de álcool e outras drogas 257

7.7. Pessoas com diabetes mellitus 260

7.8. Tabagistas 263

PARTE V • BASES ORGANIZACIONAIS E POLÍTICAS

1. Priorização Política do Controle da Tuberculose 279

3. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose 285

4. Redes de Atenção à Saúde 287

5. Rede Laboratorial 298

6. Intersetorialidade no Controle da Tuberculose 301

7. Participação Comunitária, Mobilização Social e Advocacy 311

8. Pesquisas em Tuberculose 318

9. Vigilância Epidemiológica 320

10. Sistemas de Informação 330

11. Planejamento, monitoramento e avaliação 348

Anexo XI – Ficha de notificação/investigação 360

Anexo XII – Livro de registro e acompanhamento de tratamento dos

Anexo XIII – Boletim de acompanhamento de casos no Sinan 362

Anexo XIV – Ficha de acompanhamento da tomada diária da medicação