A4 Onco - Ciclo celular e imortalização celular

No cancro, o ciclo celular não tem diferenças essenciais das células

normais, simplesmente as células cancerosas (E NÃO
CANCERÍGENA) é uma célula surda ao meio ambiente. O autor
decidiu incidir sobre a transmissão G1-S: as células entram em
ciclo quando não deviam, “como é que ficam surdas”. Temos de
perceber que há uma maquinaria celular = cell cycle clock, uma
maquinaria que responde e integra estímulos externos (imagem).
Toda esta série de estímulos extracelulares é integrada pela célula
(alguns são antagónicos e a célula tem de tomar uma decisão,
balanceando os fatores + e – de entrada no ciclo!). Essa decisão ou
tomam a decisão de não entrar em ciclo (estado G0 = quiescente,
fora de ciclo  há muitas células cancerosas estão fora de ciclo, mas muitas dentro de ciclo) ou de entrar
em ciclo  esta decisão toma-se numa fase específica do ciclo celular, à qual Weinberg dedica maior
atenção no livro (como é que as células decidem ou não entrar). As cancerosas entrem quando não
deviam, perturbando equilíbrio e homeostasia do tecido em que vivem, porque têm esta maquinaria
alterada. Não esquecer que o estado de defeito da célula é o G0 = sem estímulos externo. Só entra em
ciclo se houver um estímulo maioritário positivo.

Temos aqui um esquema do vosso livro: G1 = Gap 1

(entre a fase nobre da mitose M e a fase nobre S de
síntese de DNA). Antes, estas fases eram consideradas
preparatórias. É durante G1 que as células auscultam o
meio extracelular = durante esta fase que estes
receptores na superfície da membrana vão dizer à célula
se deve ficar quiescente e se deve entrar em ciclo. Há
aqui um ponto, o ponto R (ponto de restrição), que nas
células do mamífero ocorre umas horas antes da
transição G1-S. Até este ponto, as células auscultam; a
partir deste momento, decidem ou não entrar, deixando
de auscultar  a partir daqui, a decisão é irrevogável e o
programa progride sem falhas até mitose.

Atenção aos complexos moleculares que

permitem a progressão ao longo do ciclo
celular = ciclin dependente kinases  cada
um destes complexos tem uma ciclina
associada (o grande complexo de G1 é o
CDK4/6 e de ciclina D, o mais importante
para esta aula). Ver que na CDK2 apenas
muda a cilcina de E para A (A leva a que
CDK2 aumente sua atividade 40mil vezes; a
partir daqui, a ciclina A, que continua em G2,
passa a associar-se a CDC2 = CDK1). Esta
nomenclatura CDC = cell divison cicle, que
neste caso corresponde a cicle division
kinase 1. Não é preciso decorar as outras,
excepto esta.
Complexos CDK-ciclina diferentes promovem
a progressão do ciclo celular, ou seja, são sempre promotores e nunca repressores (para reprimir há outras
moléculas).
- Nota histórica sobre a descoberta de ciclinas e a sua nomenclatura. Estes investigadores sabiam que para
estudar um fenómeno era preciso um bom modelo e escolheram o modelo certo: embriões de ouriço do
mar, porque estas células são síncrones e praticamente só há 2 fases: ou sintetizam DNA (S), ou M
(dividem), estando todas na mesma fase  são células ideias = como se o embrião fosse uma grande
célula, ou numa fase ou noutra, cheia de proteínas e fácil de estudar  viram que algumas proteínas
aumentavam numa fase e diminuíam noutra, e como tinham sempre o mesmo tamanho e massa
molecular, acharam que estas é que regulavam o ciclo celular = alterações/oscilações cíclicas (= ciclinas).
No entanto, nos mamíferos nem todas as células são síncronas e o estudo não é tão simples assim, mas
mesmo nestas células há oscilações (ciclina B, E e A e fases em que predominam). Na fase G1 na parte da
decisão, a ciclina D é muito importante e quase não oscila! Estas oscilações são da ciclina NUCLEAR D (não
precisa de mudar níveis, mas de alterar a sua localização). Fatores que influenciam atividade CDK (como

fosforilação/desfosforilação). A progressão no ciclo celular é sempre unidirecional, porque os complexos

precedentes são inativados à medida que os complexos ciclina-CDK subsequentes são ativados. É inativado
a que nível? Essencialment a nível transcripcional  complexo fosforila FT que transcrevem as outras
ciclinas (passam a estar inibidos). Um complexo altera o anterior a nível transcripcional (diminui expressão
de genes que codificam o anterior).

O estado de não proliferação (GO) é o estado por defeito nos tecidos. Só se houver estímulos que no seu
balanço total sejam positivos é que há proliferação (sinalização por mitogénios). A decisão para proliferar
depende do meio extracelular e as células cancerosas são surdas.

Programa de ativação transcripcional.

À medida que as células decidem entrar em
mitose (++ciclina D), podem passar o ponto de
restrição, e a partir daqui outros complexos
começam a entrar em ativação.
Moral desta história: só as ciclinas de tipo D é
que são influenciadas por estímulas
extracelulares, e atuam essencialmente em G1,
fase em que a célula ausculta meio extracelular.
Esquema com vários
FC. Todas estas
moléculas vão atuar
em fatores de
transcrição,
diferentes, e que
atuam sobre genes
codificantes das
ciclinas D. Diferentes
vias de sinalização
atuam em diferentes
tipos de ciclina D. A
ciclina D mais
proeminente numa
célula depende das
vias mais
proeminentes nessa
célula (D3 mais no
sistema imunitário).

COMO É QUE OS MITOGÉNIOS PROMOVEM A PROLIFERAÇÃO CELULAR?

A ligação do mitogénio ao receptor (TK)

vai levar à proliferação por dois meios
(estimula os complexos estimuladores =
ciclina-CDK e inibe os inibidores).

 Ativa a via PI3K  AKT/PKB que inibe

os inibidores da progressão do ciclo
celular, fosforilando-os. Os principais
são o p21 (levado para o citoplasma) e
o p27 (não entra no núcleo). Os
complexos que eles costumavam inibir
ficam propensos a estar ativos
(permitindo a progressão no ciclo
celular). Estes dois inibidores também
são denominados pan-inibidores,
porque inibem todos os da imagem,
excepto do D-CDK4/6 (a este estimulam – ação paradoxal).

 A via Ras, paralelamente, vai estimular a produção de ciclina D e, consequentemente, de D-CDK4/6.

Este complexo também tem a função de captar o p21 e p27  ou seja, quando há mais mitogénio, há
mais D-CDK4/6 pela via Ras, menos p27 e p21 (tanto por fosforilação pela via PI3K, tanto por sequestro
pelo complexo 4/6), diminuindo a taxa de inibição dos outros complexos do ciclo celular, em especial
 do E-CDK2 que permite a entrada em S. Ou seja, a via de TS provocada pelo mitogénio estimula a
passagem através de G1, passando pelo ponto R e entrando em S.

No entanto, nem tudo estimula a progressão pelo ciclo celular, havendo estímulos anti-proliferativos,
sendo o maior exemplo o TGF-b, estimulando transcripcionalmente um inibidor, o p15, de complexos de
ciclina D-CDK4/6 (e, de forma menos intensa, também estimula o p21). Este, ao contrário dos outros, já é
um inibidor da família INK, que inibe o CDK4/6.
MITOGÉNIOS – ações a vários níveis!

Os mitogénios inibem o p21 e p27 não

só porque levam à sua fosforilação,
mas também porque o deslocalizam.
Por outro lado, alguns mitogénios
ainda permitem, a um nível
transcripcional, inibir os inibidores da
família INK (sobretudo p15 e 16) 
deixam de ser transcritos os seus
genes.
Também ao nível da transcrição,
estimulam a produção de ciclina D,
com formação do complexo CDK4/6.

Quando o p21 é citoplasmático, temos a via AKT/PKB ativa, mas quando está concentrado no núcleo, é
porque esta via inativadora não está ativa  indicativo de prognóstico. Num tumor da mama de baixo
grau, com melhor prognóstico, o p27 está essencialmente no núcleo, ou seja, está funcional e a inibir a
progressão do ciclo celular. Se o p27 está essencialmente no citoplasma, é porque há uma hiperatividade
da via AKT/PKB  por hiperexpressão, mutação com ganho de função dos receptores de membranaTK,
com ativação da via.

Keyplayers de G1-S (ponto R)

Os complexos ciclina-CDK são muito importantes porque começam a fosforilar um repressor da progressão
do ciclo, a proteína Rb, sendo que ele hiperfosforilado é inativo. A este ponto, como vimos, tínhamos já um
aumento dos complexos CDK e uma diminuição das suas proteínas inibidoras, que vai resultar numa
fosforilação do Rb. Normalmente, a proteína Rb inibe fatores de transcrição ativadores, da família E2F.
 Ora, com Rb ativo estes não funcionam  não há transcrição de proteínas importantes para ciclo
 Se forem ativados CDK, Rb é fosforilado e hiperfosforilado deixa de ser repressor  liberta E2F e estes
transcrevem genes muito importantes para entrar em S.
A pRb tem várias versões: a forma canónica é a pRB 105 – consoante o tipo de pRb ativo, assim os fatores
E2F que serão inibidos. O pRb canónico inibe o E2F 1/2/3, enquanto que as versões diferentes (p107 e
p130) inibem as famílias
E2F4/5.
O Rb é fosforilado em
duas fases: se houver uma
inibição da ciclina D-CDK
(fase inicial), não poderá
ocorrer hiperfosforilação
pela E-CDK2 e não passa o
ponto R.

Nos cancros há alterações

a vários níveis.

Os citostáticos têm como principal alvo o ciclo celular

(células que se encontram em divisão) – existem agentes
que são específicos de fase e outros não (em qualquer
célula). Os sais de platina e alquilantes não são específicos
de fase, mas depois temos anti-metabolitos que vão atuar
na fase S (são mais semelhantes a precursores de purina e
pirimidina, como 5-FU) e temos os que atuam na fase M, na
inibição do fuso mitótico, como os alcaloides da vinca e os
taxanos.

LEIS DE CRESCIMENTO – os conceitos atuais de

quimioterapia surgiram a partir de modelos matemáticos aplicados ao crescimento celular. Temos a lei de
Skipper, que usou células leucémicas, pressupondo-se que todas as células estão em replicação,
assumindo-se que a cinética é semelhante em todas as células e não existe nenhuma em fase G0. O
crescimento celular é logarítmico e cada vez que administramos um ciclo de QT, há uma fração constante
que é eliminada, independentemente do tamanho do tumor.

Um excelente exemplo de um tumor com estas condições de crescimento são os tumores germinativos
(tumores sólidos agressivos por serem muito replicativos), do qual
o tumor testicular é um exemplo. Geralmente, quando se deteta
este tumor com metástases no pulmão, a QT passa por fármacos
com diferentes mecanismos de ação: Bleomicina (AB antitumoral –
G2); etoposide (inibidor da topoisomerase II) e cisplatina
(alquilante). Como neste tumor a maior parte das células está em
fase replicativa, mesmo quando há metastização à distância com
disseminação pulmonar e noutras localizações, as taxas de
sobrevivência ao fim de 5 anos são muito elevadas (95%)! Isto não
ocorre nos outros tipos de tumores sólidos quando já existe
metastização à distância.
No entanto, a lei de Skipper considera
apenas o componente replicativo do
tumor, mas o que acontece na maioria
dos tumores é que há uma
heterogeneidade celular e da sua
cinética que não inclui apenas a parte
proliferativa  temos, assim, o
modelo Gompertziano de outros
tumores sólidos, e o que este modelo
defende é que o tamanho do tumor
aumenta de uma forma mais lenta,
depois terá uma fase exponencial de
crescimento e atinge, por mim, um
plateau. O que acontece é que a fração
de crescimento inicialmente é maior
(porque são menos células a entrar no
ciclo, e por isso começam a replicar-
se), mas depois, no tumor grande, nem todas as células se estarão a replicar  qual é a altura ideal para
fazer QT adjuvante? Isto é, qual é a melhor altura para parar o tumor e eliminar todas as células?
Geralmente, é na fase em que o tumor está a crescer com uma maior taxa de crescimento, porque um
maior número de células está em fase replicativa.
No cancro de mama avançado, a taxa de resposta é muito inferior, entre 54-58% e daí a grande diferença
quando falamos de tumores germinativos como verificámos anteriormente: mesmo com doença avançada,
muitas das vezes conseguimos curar e devemos investir nesse doente.

HIPÓTESE DE NORTON-SIMON – defende que o

tumor é composto por células que são altamente
replicativas (que são sensíveis à QT) conjuntamente
com células que são resistentes, estando em
crescimento lento/células quiescentes. Ou seja, de
acordo com esta hipótese, para erradicar este tumor
é necessário fazer Tx sequenciais, com diferentes
fármacos, com os quais não existam resistências
cruzadas. Nós devemos fazer o tipo de tratamento
que irá eliminar o clone numericamente dominante,
e depois fazer com que o clone numericamente
inferior entre em ciclo (aumente a replicação) para
nós o podermos eliminar com um novo agente de QT.

Poliquimioterapia
O que se defende quando estamos a fazer poliQT? Sabemos que existe uma grande heterogeneidade na
maioria dos tumores e, quando fazemos diferentes agentes de QT vamos estar a atuar em diferentes
clones que podem ter sensibilidades e resistências diferentes a cada agente e também que vão atuar em
diferentes fases do ciclo celular, conseguindo uma maior resposta. O que é muito importante é nós não
fazermos QT com toxicidade sobreponível, porque podemos fazer terapêuticas sequenciais OU podemos
juntar, como no caso do cancro testicular, vários agentes de QT simultaneamente.
Este gráfico demonstra como nós conseguimos melhorar a sobrevivência mediana no cancro do colon
quando vamos associando outros agentes, sejam citoestáticos sejam terapêuticas biológicas.
Assim sendo, quando estamos a fazer os nossos ciclos de QT, há uma intensidade de dose que é
administrada e que temos de calcular  sabemos que para cada agente temos a considerada dose ideal
(mg) e para cada doente teremos de calcular de acordo com a sua superfície de massa corporal (m2). Esta
intensidade de dose vai ser medida em mg/m2/por semana. Ou seja, se quisermos aumentar a intensidade
de dose, temos duas hipóteses: ou aumentamos a própria dose, ou encurtamos o intervalo de
administração. Chega a um ponto a partir do qual se ultrapassa a capacidade metabólica do doente e só vai
aumentar a toxicidade e não a eficácia, ou seja, a solução passa por reduzir o intervalo: o chamado
esquema “dose dense” (antes era de 3/3 semanas e passa a ser administrada de 2/2 com suporte
hematológico.

Ainda relativamente à hipótese de Norton-Simon e a altura ideal para a QT: quando fazemos uma cirurgia,
estamos a eliminar o maior tumor que existe, e quando conseguimos eliminar todo o tumor, com a QT
adjuvante estamos a tentar eliminar as células que não temos forma de diagnosticar. Ou seja, quando
falamos em Tx adjuvante, é quando não temos evidência radiológica de doença (foi toda retirada na
cirurgia). Poderemos é continuar a ter pequenas células e, como se reduziu o tamanho tumoral, estas vão
entrar em replicação e esta será a melhor altura para nós eliminarmos, de acordo com esta hipótese. – De
acordo com um estudo, o tempo de realização (timing) da QT adjuvante em X tempo após a cirurgia tem
consequências no prognóstico/sobrevida do doente (depois disso, deixa de ter o mesmo efeito).

Outra coisa que se costuma fazer é associar a QT à RT e, neste caso, vamos associar citoestáticos que vão,
ou eliminar as células nas fases em que estas são mais resistentes à RT, ou então fazer com que parem na
fase em que são mais radiossensíveis, e fazer com que se potencie a RT com a QT.

Que marcadores temos, em termos de ciclo celular, de proliferação?

 Ki67 – acaba por ser uma forma de avaliar a
proliferação celular que existe. É um Ag presente
nas células em proliferação e, por isso, quando
temos uma biópsia, perceber quais são as células
que se estão a multiplicar e, em alguns tumores,
ver também a agressividade desse tumor. Um
dos exemplos que temos é o cancro da mama,
em que a avaliação deste Ki67 está indicada
quando existe uma biópsia deste tumor
diagnosticado. O Ki67 vai ajudar na classificação
do subtipo tumoral.
Também acaba por ser um fator de prognóstico,
porque vai avaliar o melhor ou pior prognóstico, e
preditivo de resposta, porque, como já vimos, os tumores que são mais proliferativos são também os que,
por norma, respondem melhor à QT – os agentes citoestáticos eliminam as células em proliferação. Ou
seja, Ki67 tem um valor prognóstico e também preditivo de resposta em algumas situações.
Outro tipo de tumores em que este marcador é importante são os tumores neuroendócrinos (gastro-
entero-pancreáticos), onde é um fator de prognóstico e ajuda a classificá-los de acordo com o grau, e
posteriormente, também, ajudar na seleção do melhor tratamento.

Neste esquema temos o ciclo celular já falado e

vemos que as cinases dependentes de ciclina são
um alvo terapêutico. O que se verificou no caso
do cancro da mama é que associar esta classe
farmacológica, que é relativamente recente, à
hormonoterapia, que já é feita há mais tempo,
conseguimos melhorar muito a sobrevivência
livre de progressão da doença, que tem um
subtipo de cancro da mama hormonal (luminal A
ou B) – ou seja, que têm receptores de
estrogénio ou progesterona positivos.
Especificamente neste tipo de tumores foi
avaliado este tipo de terapêutica conjunta e
verificou-se que era bastante eficaz em linhas
mais avançadas, já com metástases, e então
depois foram avaliadas em 1ª linha e neste caso
temos 3 inibidores da D-CDK4/6 aprovados:
palbociclib, abemaciclib, ribociclib.

Questões
- Ki67 é um marcador de prognóstico e preditivo de resposta. Preditivo de resposta porque se está aumentado =
maior divisão e melhor resposta a tratamento, mas em termos de prognóstico como é?
Acaba por ser difícil de perceber que os dois estão em simultâneo. Se estamos a falar de um tumor com maior
capacidade de proliferação, é mais agressivo  pior prognóstico. Ki67 elevado é maior prognóstico, mas em alguns
subtipos é exatamente este fator que permite uma melhor resposta à QT, mas não deixa de ser um tumor
biologicamente mais agressivo! Muitas das vezes conseguimos tratá-lo, mas pode haver recidivas.

- Nos tumores mais proliferativos, os agentes de QT vão ser mais eficazes porque vão atuar a nível do ciclo celular.
Mas naquela Lei de Skipper, dizemos que um tumor tem crescimento logarítmico e que QT vai ter sempre eliminar
uma fração constante?
Sim, ou seja, conseguimos eliminar totalmente. O que acontece é que temos uma eliminação constante. Nos outros
modelos não há esta questão defendida de ser independente do tamanho tumoral. Há é tumores diferentes do
ponto de vista biológico e estes modelos aplicam-se a situações diferentes. Por exemplo, o de Skipper aplica-se ao
cancro testicular, mas o cancro da mama (que tem muitas células quiescentes e em G0) já não tem taxas de resposta
tão boas e o modelo que permite explicar isto é o Gompertziano. Temos tumores biologicamente distintos e
consoante isso aplicamos o modelo – o Gompertziano permite explicar como é que não conseguimos ter uma
eliminação total.