Terapias Focadas no Trauma para Sobreviventes de Violacao Michelle J. Bovin*,** Stephanie Y. Wells* & Patricia A, Resick*,** ‘National Center for PTSD, VA Boston Healthcare System, EUA “Boston University School of Medicine, EUA Resumo Aviolagao é uma experiéncia devastadora para os/as seus/suas sobreviventes ¢ pode causar danos a longo-prazo, destacando-se em particular a perturbagio de stresse pés-traumitico (PSPT) e a perturbagao depressiva major (PDM). A investigagao indica que as mulheres tendem a ser mais vitimas deste crime do que os homens. Felizmente, os avangos nesta area tém permitido o desenvol- vimento de tratamentos eficazes na remediagao das consequéncias mais gra- Ves associadas a este evento traumatico. A implementagao destes tratamentos Pode aliviar eficazmente as sequelas da violagao e apoiar os/as sobreviventes Tconstrugo de vidas saudaveis e satisfatérias. No presente capitulo serao ‘escritos virios tratamentos validados empiricamente cuja eficacia tem sido demonstrada no tratamento de sintomatologia associada & violagao ¢, espe- =" no tratamento de quadros de sit oe Conan ra if Ta prevaléncia da violagao e a psicopato ogia FLAuBS Seb "mente, descrever brevemente estratégias de avaliagao da ¢PEE INTERVENGAO PSICOLOGICA E i das sucintamente algumas consideragdestedricas sub. em seguida apresent™ ico das terapias focadas no trauma. a aca sora dedicada a descrever trés terapias Focadag no ape de Inoculagao de Stresse, Exposi¢ao Prolongada é Tera. pia de Processamento Cognitivo ~ que revelaram elevados niveis de efi no tratamento de sobreviventes de violagao. Na conclusio ser discutido 0 peoweso deesoTha da erapia a tlzar em caso de violagi0e apresentadns algumas recomendacoes para os/as terapeutas. SOCIAL COM VITIMAS ‘Terapias Focadas no Trauma para Sobreviventes de Abuso Sexual Aviolacao éum crime violento que pode resultar em consequéncias devasta- doras. O Relatério sobre Violéncia e Satide da Organizagao Mundial de Satide define a violagao sexual como “penetracio forgada fisicamente ou por meio de coagao—_mesmo que ligeira - da vulva ou anus, com o pénis, outras partes do corpo ou um objecto” (Krug, Dahlberg, Mercy, Zwi & Lozano, 2002, p. 149). No entanto, as definigdes legais de violagdo podem variar de pais para pais. Para manter alguma consisténcia, os/as investigadores que estudam a viola- ao tendem a usar medidas validadas empiricamente para a operacionalizagio do constructo. Uma das medidas mais frequentemente utilizadas é 0 Sexual Experiences Survey (SES; Koss, Gidycz & Wisniewski, 1987). O SES identifica quatro formas de investidas sexuais nao. desejadas, incluindo contacto sexual 3g, caricias, beijos), coergio sexual (e.g, comportamentos sexuais consegui- dos através de criticas ou ameagas), tentativas de violagao (@g,, tentativas de Penetragio oral, anal ou vaginal nao sucedidas) e violacao (e.g., penetragao oral, anal ou vaginal). Apesar de ambos os sexos se puderem constituir como vitimas deste crime, as mulheres tendem a ser mais vitimas de violagao do ne os homens (eg, Logan, Cole & Capillo, 2007). Narealidade, os estudos epidemioldgicos indicam que aproximadamente1 } Ey cada 7 mulheres experienciou uma: violago consumada (Kilpatrick, Res- nick, Ruggiero, Conoscenti & saat (iiperriche es nti & McCauley, 2007; Wolitzky-Taylor etal, 201). A ocorréncia da violaca i da violacdo poders SeT, no entanto, mais prevalente do que @TERAPIAS, continuam a abundar e a influenciar as crengas acerca de muitos dos seus aspetos, tais como a relacao vitima-agressor (e.g., a violagao ¢ um crime ape- nas perpetrado por estranhos; e.g,, Johnson, Kuck & Schander, 1997) e os contextos onde a violago tem lugar (e.g., a violagao ocorre apenas em areas isoladas; e.g, Payne, Lonsway, & Fitzgerald, 1999). No entanto, a investiga- ao tem demonstrado que estes mitos nao reflectem a realidade com preci- sio. Os/as investigadores/as concluiram, por exemplo, que as mulheres t¢m maior probabilidade de ser violadas por pessoas que conhecem do que por estranhos (Logan et al., 2007; Martin, Taft & Resick, 2007; Ullman & Bre- cklin, 2002). Adicionalmente, o contexto onde a violagio tem lugar tende a variar em fungio da relagio vitima-agressor; enquanto a violagio perpetrada pornio-estranhos tende a ocorrer em contextos privados (e.g.,em: casa), avio- lacdo perpetrada por estranhos tende a ter lugar em locais publicos (Logan etal., 2007). Muitas mulheres violadas nao partilham com os outros essa informagio. [As/Os sobreviventes de violagdo podem optar por nao revelar que foram abu- sadas/os devido ao medo de retaliagio por parte do perpetrador, a0 estigma ou culpa que Ihes pode ser imputada (Kilpatrick, 1983). Por outro lado, ano revelagio pode dever-se ao facto das vitimas nao significarem a experiéncia deviolagéo como tal (Koss, 1985). Por exemplo,as mulheres que conhecem os seus perpetradores terio menos tendéncia para classificaro sexo forgado.como violagao (e.g, Koss, Dinero, Seibel & Cos, 1988). Infelizmente, a relutincia das/os sobreviventes para rotular e revelar a violagio pode ser agravada pela agio de terapeutas bem intencionadas/os; a investigagao tem demonstrado erapeutas nao questionam as vitimas sobre experiéncias de abuso, estas podem nao as revelar espontaneamente (Kilpatrick, 1983). Considerando as clevadas taxas de prevaléncia da violagio eo facto de ser um crime frequentemente pouco reportado, recomenda-se que as/os terapeu- tas questionem diretamente as/os pacientes sobre se experienciaram agres- satureza sensivel deste assunto, é importante so sexual. No entanto, devido a n: ico suavemente antes de perguntar as/aos pacientes se ja itimagdo (Kilpatrick, 1983). Quando se aborda a snciar psicoeducagio, informando as/os pacien- Iheres que jé experienciou atividade sexual s/as sobreviventes para o revelar. que quando os/as t introduzir este t6pi experienciaram este tipo de vi violagio, é importante provide tes sobre o elevado mimero de mul nao desejada e normalizar a relutancia dos oPRP ee racovscic SOCIAL COM VITIMAS 7 eer iencias passadas de violagio, a formulacao Pe ee ati xs conta dlicukade dejo pee ae eet et ee ca ebusiwieyquestoen soba compor. Feaeunanulaneste}cpD - ea vez, a/o ameagou ou forgou a praticar atos tamentos eg, a Sigal ou oral, sem 0 seu consentimento?), ¢ nag aera violagdy podem facilitar a revelacao. Se pon Pacien- tes revelarem ter experienciado este tipo de Comportamentos, é importante formular questdes adicionais sobre a(s) experiéncia(s), tais como detalhes do() incidente(s) ¢ do/a(s) perpetrador/a(es/as). No curso desta avaliacao, as/os terapeutas devem garantir um ambiente livre de julgamentos onde as/ os sobreviventes de violagio se possam sentir seguras/os. No periodo pés-violagao, as/os sobreviventes tendem a ver aumentadas as emogdes negativas (@, medo) bem como os sintomas psicolégicos (e.g, ansiedade e depressao, perturbacao de stresse agudo). Para muitas/os sobre- viventes, estes sintomas entrarao em remissio naturalmente num periodo de 3.44 meses apés o evento (Resick, 1990; Rothbaum, Foa, Riggs, Murdock & Walsh, 1992; Steketee & Foa, 1987). No entanto, um nimero significativo de mulheres desenvolvera distirbios que afetam o seu funcionamento global e ue podem persistir de meses a anos. Como resultado daviolagao, as dificulds- des psicolégicas podem incluir Perturbagio de stresse pés-traumatico (PSPT; Kessler, Sonnega, Bromet, Hughes & Nelson, 1995; Resick, 1993) ansiedade ¢ depressio (Foa & Rothbaum, 1998), disfuncao sexual (Resick, 1993), pro- blemas de relacionamento interpessoal Ellis, Atkenson, & Calhoun, 1981) ¢ até sulcidio (Gradus etal, in press), ‘ A investigacio Sugere que a PSPT ¢ a depressao so as duas formas mais ea Parr Paste °gia desenvolvidas apés a violagao (Resick, 1990). O — ae Sintomas de PSPT &0 resultado mais provavel da vitima- Perea, que nao recuperam naturalmente, As/Os sobreviventes stituem um dos STUPOS que integra mais Pessoas com PSPT, Sendo que estudos epidemiol4 que mai stlemoligicosidentifcam oabuanc i traame ais provavelmente conduzira ao d, cron al, 1995), Por ex “senvolvimento de PSPT (Kessler et que 81% das nathan Ri, Monson e Resick (2006) ae paces 8 Volag%o, a totalidade MO © crime Preenchiam, duas seme Preeichamns dade dos critériog de diagnéstico da PSPT e 53% *S8P65 0 crime. Kilnar : ime. Kilpatrick ¢ Colaboradores, através deum estudo com uma amostra de sobreviventes do sexo feminino, cuja média de anos decorrida apés 0 abuso era de 17, verificaram que 57% das vitimas preenchiam, ao longo da vida, os critérios de diagnéstico da PSPT e 16,5% apresentavam os mesmos critérios no momento da avaliagao (Kilpatrick, Saun- ders, Veronen, Melhor & Von, 1987). Estes resultados demonstram impacto que a violacao pode ter no bem-estar psicolégico das/os sobreviventes muito tempo apés 0 acontecimento, Apesar da PSPT ser a perturbagao psicolégica que mais frequentemente se desenvolve como consequéncia da violagao, as mulheres violadas também desenvolvem habitualmente perturbagio depressiva major. A titulo ilustra- tivo, numa amostra de sobreviventes de violago com PSPT, em tratamento, Resick, Nishith, Weaver, Astin e Feuer (2002) constataram que 41% também preenchia os critérios para PDM. As mulheres violadas tendem igualmente a desenvolver mais a PDM do que as mulheres que nao foram violadas. Ellis ¢ colaboradores (1981), por exemplo, compararam mulheres que tinham sido violadas, pelo menos um ano antes, com um grupo de controlo de nao-viti- mas, concluindo que as sobreviventes de violagao estavam significativamente mais deprimidas do que as nao-vitimas. Mais concretamente, 19 % das sobre- viventes, em comparagao com 8% do grupo de controlo, estavam severamente deprimidas. Os estudos epidemiologicos sao consistentes com os resultados de Ellis e colaboradores (1981). Kilpatrick e colaboradores (2007) verifica- ram que as mulheres violadas apresentam maior probabilidade de desenvol- ver depressao do que as mulheres que nfo foram violadas. Nos tiltimos anos, as terapias focadas no trauma foram-se desenvolvendo no sentido de aliviar os sintomas psicolégicos de sobreviventes de violacio através do tratamento de perturbagées psicolégicas associadas ao trauma, em particular a PSPT. No presente capitulo, sera apresentada uma breve revisio dos fundamentos tedricos que sustentam empiricamente as tera- pias focadas no trauma. Em seguida, serao apresentadas em detalhe trés terapias focadas no trauma que tém vindo a demonstrar sucesso no trata- mento de sobreviventes de violacao. Concluiremos o capitulo com uma dis- cussio sobre como escolher uma terapia, assim como com recomendacdes para as/os terapeutas.tedrica das Terapias Focadas no Trauma para Sobre. viventes de Violagio ae ee Intimeras teorias acerca da PSPT e de outras reagdes pos-violagao tém vindy a ser propostas como 0 objetivo de compreender as espostas das/os sobreyi ventes de violagéo no periodo pés-vitimagao. Estas teorias tém vindo também a influenciar o desenvolvimento de tratamentos para as/os sobreviventes, imperativo que as/os terapeutas conhecam nao sé os. tratamentos me podem ajudar as/os sobreviventes de violagdo, mas igualmente os racionais teéricos que lhes esto subjacentes. Assim, ser apresentada uma breve revisao de trés quadros teéricos que influenciaram o desenvolvimento das terapias cogni- tivo-comportamentais mais validadas empiricamente em casos de violacao, Os primeiros tratamentos (¢.g,, treino de inoculagao de stress) foram influenciados pela teoria dos dois factores de aprendizagem do evitamento de Mowrer (1960). A teoria baseia-se quer no condicionamento clissico, quer no condicionamento operante para explicar os sintomas que so observados em sobreviventes de violagio. Especificamente, 0 Primeiro factor da teoria sugere que os estimulos inicialmente neutros dos), mas que esto associados violagao @.g., suscitam uma resposta de medo eg, dareacao da vitima de violagdo durant nada). Por outras palavras, certos ce (€g., 08 estimulos condiciona- estimulos nao condicionados) Tesposta condicionada) que é evocativa te o trauma (.g,, resposta nao condicio- ‘narios, sons ¢ até mesmo momentos do dia podem evocar memérias da violagio nas/os sobreviventes, levando-as/os responder do mesmo modo que n esponderam durante a violacao. O segundo factor da teoria de Mowrer (1960) apoia-se no condiciona-a zagem contemporaneas tém permitido aprofundar o entendimento de como se desenvolvem e mantém os sintomas especificos da PSPT (@g.,sintomas de re-experienciagdo; Cahill, Rothbaum, Resick & Follette, 2009). Mais recentemente, as teorias de processamento emocional e de informa- gao tém vindo a influenciar os tratamentos de vitimas de violagdo. Em par- ticular, a teoria do processamento emocional (Foa & Kozak, 1986) tem sido utilizada para explicar o desenvolvimento da PSPT como consequéncia da violagao; esta teoria fornece a base para um dos tratamentos mais validados empiricamente para as sequelas da violacao (e.g., Exposigao Prolongada). A teoria do processamento emocional é baseada em duas proposicées. A pri- meira proposi¢io afirma que os individuos com PSPT desenvolvem uma estru- tura de medo patolégico. As estruturas de medo sio hipoteticamente o local da meméria onde estao armazenadas as representagbes dos eventos que pro- vocam ansiedade. As estruturas de medo poderio incluir trés tipos de infor- macio: informagao sobre os estimulos que causam medo, informagio sobre a resposta das/os sobreviventes aos estimulos que causam medo ¢ informagio sobre o significado dos estimulos que causam medo e sobre as respostas por eles desencadeadas (Shipherd, Street & Resick, 2006). Em sobreviventes de violacio, a estrutura de medo é patolégica porque inclui um elevado mimero de estimulos, muitos deles neutros antes da violagao. A teoria do processa- mento emocional sugere que a estrutura de medo é ativada quando a/o sobre- vivente se confronta com informagio representada previamente. Esta ideia pode ser considerada uma extensio do trabalho de Mowrer (1960), na medida em que admite que os estimulos condicionados, anteriormente descritos pelo autor, possam estar representados numa estrutura especifica da meméria, A teoria do processamento emocional sugere que quando as/os sobreviventes de violacdo sexual s40 expostas/os a estimulos representados na sua estru- tura do medo (eg, cenério, cheiros), ativam as suas redes de medo, as quais as/os fazem responder como se estivessem em perigo. Estas pistas so entao generalizadas para além de estimulos evocativos especificos. A segunda proposi¢ao da teoria do processamento emocional afirma que o tratamento eficaz de sobreviventes de violag3o ocorre quando os elementos patolégicos da estrutura de medo sio modificados (e.g., os estimulos previamente neutros que atualmente fazem parte da estru- tura do medo passam, como no inicio, a ser identificados como neutros).Este processo de modificagio ¢ referido como processamento emocio. nal, Segundo a teora, as/os sobreviventes de violagao que desenvolyey PSPT sao aquelas/es que nao ativaram adequadamente = SUAaS estruty. ras de medo apés a violagao es pelo evitamento de estimulos evocati. vos) e/ou aquelas/es a quem nao foi epee informagio Corretiyg (eg. a vitima nao foi exposta a uma situa¢ao previamente neutra que Ihe tivesse feito recordar da violagdo o tempo suficiente para aprender que essa situagao nao ¢ perigosa). Segundo a teoria, para que o processa. mento emocional ocorra e para que as/os sobreviventes possam recuperar,a estrutura de medo deve ser ativada e fornecidas as informagSes corretivas, A teoria cognitiva também influenciou o desenvolvimento de tratamentos validados empiricamente para as consequéncias da violagio (e.g, Terapia do Processamento Cognitivo). Ao contrario das teorias de processamento emocional e de informacio, as teorias cognitivas tém em consideraco os efeitos da violagao ao nivel das emoges em geral e ndo apenas do medo, Estas teorias afirmam que as reagdes emocionais negativas da violagao sio produto das interpretagées das/os sobreviventes sobre 0 evento, As inter Pretages da violacao sdo muitas vezes distorcidas, jé que a experiéncia de um evento traumstico, como a violagdo, pode alterar as crencas bisicas dos individuos acerca de si mesmos, dos outros e do mundo (Shipherd et al, 2006). Assim, as teorias cognitivas procuram compreender como é que as/ 0s sobreviventes de violacao integram a violacio no seu sistema de cren- gas. Idealmente, as/os sobreviventes de violagao iro modificar as suas cren- 88 sobre si prdprias/os e sobre o mundo de m entretanto adquirida sobre o trauma (e., pela acomodacao; e.g., “algumas situagoes séo perigosas, mas nem todas”). No entanto, as/os sobreviventes de violacio, distorcem fre iodo a integrar a informagio 0 mundo (i, » pela assimilacao; e, generalizam excessivamente as cre} crengas prévias (i, inseguro”; Resick & “eu devo ter feito por merecer”) 0 Ngas sobre a violacdo em detrimento das » pela sobre-acomodacio; e.g., “o mundo é totalmente 3). As terapias que derivam da teoria cog”‘TERAPIAS| exageradas, énecessiria para a reducao da psicopatologia pés-violagao (Nau- gle, Resnick, Gray & Acierno, 2002). Um exemplo de uma teoria cognitiva que tem sido aplicada a casos de vio- lagéo é a dos “pressupostos destruidos”! (Janoff-Bulman, 1992). Esta teoria sugere que, depois de uma violag%o, trés pressupostos principais s4o postos em causa: 0 pressuposto da invulnerabilidade, o pressuposto de que o mundo éum lugar significativo e previsivel e o pressuposto de que se é digno e bom. Esta teoria tem sido criticada por nao considerar a possibilidade da violagio no ter sido o primeiro trauma experienciado pelo individuo (e, neste caso, os pressupostos nao seriam destruidos, mas confirmados). McCann, Sakheim e Abrahamson (1988) sugerem que, apés uma violagio, cinco dimensées princi- pais podem ser afetadas: a seguranga, a confianga, 0 poder/controlo, a estima ea intimidade. Ao contrario do que postula a teoria de Janoff-Bulman, esta teoria sugere que a psicopatologia associada a violacao pode resultar quer da disrupgdo de pressupostos positivos previamente adquiridos, quer da con- firmagao das crengas negativas anteriormente existentes. Resick, Monson ¢ Chard (2008a) também explicaram como novos traumas parecem confirmar crengas negativas desenvolvidas a partir de traumas passados ou de uma edu- cacio infantil negativa. Estes autores focaram-se no modo como é ensinada aos individuos a “teoria do mundo justo” (i.e., as coisas boas acontecem as pes- soas boas e as coisas mas acontecem as pessoas mas; Lerner, 1965) pelos pais, professores/as e outras fontes de influéncia (e.g., religides) e como esta difi- culta que as/os sobreviventes de traumas abandonem a ideia de que o evento poder ter sido causado por algo que fizeram ou por algo que esté errado com clas/es (ie., porque continuam a subscrever a crenga num “mundo justo”). As terapias cognitivas que séo usadas para tratar sobreviventes de violacao integram tipicamente a teoria dos pressupostos destruidos, as cinco dimen- ses de McCann, Sakheim e Abrahamson (1988) e a teoria do mundo justo. ‘Tratamentos validados empiricamente Astrés teorias acima mencionadas forneceram a base para o desenvolvimento de uma série de tratamentos validados empiricamente para sobreviventes de violagdo. Trés dos tratamentos desenvolvides a partir dessas teorias, cujo "Traduzido do original “shattered assumptions”. 7re. SOCIAL COM VITIMAS empiric amp! demonstrado, so apresentados «, i amente demonstrado, sao apy {rico tem sido suporte empirit seguida. Fee ee da excae (1S) fo wa doa primate model detra. Paes ei a com sobreviventes de violagao. O TIS foi, inicialmente, ees eneeeeben (1974), tendo as suas raizes na teoria dos dois Boe alae de Mower (1960). Este modelo de tratament fj adaptado por Kilpatrick e colaboradores (1982) com 0 on de ser usa, em conereto, com sobreviventes de violgio. Uma vex que Kilpatrick e col boradores desenvolveram o TIS numa altura em quea PSPT ainda nioerafie. quentemente usada para descrever a sintomatologia decorrente da violacio, ® protocolo do TIS foi atualizado para incorporar os avangos entretanto ef tuados na area (eg, Resick & Jordan, 1988). © TIS tem evidenciado signif. cativa eficacia quando dirigido a mulheres sobreviventes de violéncia sexual, Por exemplo, dois estudos concluiram que uma versio adaptada do TIS (ie, oTiSsem a exigéncia de se treinar competéncias, como trabalho de casa, fora das sess6es), aplicada em 9 sessdes de 90 minutos cada, apresentou melhores resultados ao nivel do decréscimo de sintomas da PSPT e depressio, quando comparada com os resultados de uma lista de espera controlo e de um grupo de aconselhamento (FOA, Rothbaum, Riggs, & Murdock, 1991; Foaetal, 1999), OTIS € composto por trés fases: uma fase inicial, uma fase de constru. $0 de competéncias ¢ uma fase de aplica mente consiste em uma ou duas sessdes, aos pacientes com o intuito de normali vés da explicagao sobre a relacdo entre a0 medo, pensamentos intrusivos disso, esta fase é usada para ap: & Kilpatrick, 1983), Modificac tém vindo a ser utilizadas pai Gloea sintomatologia subse Na fase da construgio de co seis competéncias distintas: modelagem coberta, Parage: Sido. Finalmente, na fase Gao. Na fase inicial, que normal- € providenciada psicoeducacio as/ izar as suas reac6es a violagio atra- Sinais de medo, reagdes automiticas € comportamentos de evitamento. Além Ses introduzidas na fase inicial do protocolo ra recolher informacao adicional sobre a viole- Guente (¢g, sintomas de PSPT; Foa et al, 1991). mpeténcias as/os pacientes so treinadas/os em muscular, controlo da respiracio, 'm de pensamento, role playing, auto-did le aplicagao do tratamento, as/os pacientes usa™ telaxamento 98as competéncias recém-adquiridas em situacdes ansiogénicas nas quais as pistas indutoras de medo esto associadas com as estratégias de coping (Ben- nice & Resick, 2002). A apresentagio de cada estratégia de coping obedece a um formato pres- crito, Em primeiro lugar, a estratégia de coping é definida. Ei dada as/aos pacien- tes informagio sobre a importincia de cada estratégia de coping € de como pode ser rapidamente adquirida. Em segundo lugar, é apresentado o racio- nal de cada estratégia. As/Os terapeutas e pacientes discutem os compor- tamentos, as reages ou sintomas que poderio ser aliviados através do uso das estratégias, assim como as semelhangas e as diferengas entre as novas estratégias ¢ as anteriormente adquiridas. Em terceiro lugar, as/os terapeu- tas exemplificam a estratégia ou explicam &s/aos pacientes como a estraté- gia deve ser aplicada. Em quarto lugar, as/os pacientes treinam a estratégias com um problema nao relacionado com 0 comportamento alvo. Em quinto lugar, as/os terapeutas pedem as/aos pacientes que expliquem o que fizeram e como avaliam a aplicacfo da estratégia. Finalmente, as/os pacientes treinam novamente a estratégia, desta vez focando o comportamento alvo. O nimero de sessdes necessirias para cada estratégia depende da capacidade de cada paciente para a adquirir e dominar. No protocolo de Kilpatrick e colaboradores (1982), as estratégias sio apre- sentadas pela seguinte ordem: relaxamento muscular, controlo da respiracio, ‘modelagem coberta, paragem de pensamento, roleplaying, ¢ auto-didlogo diri- gido. O relaxamento muscular é ensinado utilizando-se 0 modelo de contraste tensio-relaxamento de Jacobson (1938), no ambito do qual as/os pacientes so, treinadas/os a relaxar todos os grupos musculares principais. Recebem tam- bém uma gravagio éudio em que a/o terapeuta conduz o relaxamento: as/os pacientes utilizam a gravagdo para praticar o relaxamento entre as sessdes. Sessoes de relaxamento adicionais sio realizadas para treinar as/os pacien- tes nos procedimentos de “focar” e “largar”, com o objetivo de as/os ensinar arelaxar rapidamente. Apés 0 relaxamento muscular a/o terapeuta introduz co controlo da respiragao. O treino de controlo da respiragao enfatiza a res- piragio profunda e diafragmética, Tal como o relaxamento muscular, 0 con- trolo da respiragio ¢ inicialmente: praticado na sessao e, mais tarde, treinado enquanto trabalho de casa, para que as/os pacientes possam continuar aaper~ feigoar a técnica fora do contexto terapéutico. 9ja itrodula 6 modelagem coberta, Durante g ensinadas/os a visualizar situacoes em 0 a Que sag, rientes sa ee sai < ah estimulos que provocam medo ou ansiedade, 9 objec. confrontadas/o: gia apa aos pacientes ma aprendizagem de gestg I etal dodo deoarrentcs daviolacas 4 are Sea re ae lope ocala modelagem cobert, pee ee circeh pci s acouiar ciaies que desency, ene situagdes geradoras de medo. No curso da apresentagao do ue do role. playing, as/os pacientes sao informadas/os de que esta estratégia fornece uma via de aprendizagem de novos comportamentos e palavras para velhas formas de fazer as coisas. Cria igualmente uma oportunidade de ensaiar 0 evento antes dele acontecer, E um ensaio geral. A pre tica repetida de um comportamento reduz a ansiedade e torna mais provivel a utilizacao desse novo comportamento quando necessario (Veronen & Kilpatrick, 1983, p. 360). As/Os pacientes sao convidadas/os a efetuar 0 role-playing, coma/o terapeuta e, fora das sessdes, com amigos/as e familiare: A quinta estratégia apresentada é a paragem de Pensamento (Wolpe, 1958). Para que o seu treino seja Possivel, as/os pacientes deveraio comecar Por identificar um pensamento Perturbador. Apés identificar o pensamento (durante 30 2 45 segundos , 4/0 terapeuta diz em Voz alta “stop”, pergun- tando em seguida as/aos pacie as sesses,tocolo caso a/o paciente a utilize frequentemente para evitar pensamentos relacionados com o trauma. Aiiltima estratégia apresentada é 0 auto-dislogo dirigido. Durante o seu treino, as/os pacientes sio convidadas/os a focar-se no seu diilogo interno para determinar aquilo que tém vindo a dizer a si mesmas/os. Pensamentos extremos € negativos sao identificados e as/os pacientes séo ensinadas/os a substituir esses pensamentos por outros mais equilibrados, baseados em evi- déncias. Para o fazer, a/o terapeuta e as/os pacientes formulam uma série de perguntas ou afirmagdes que possam ajudar as/os pacientes a: avaliar a pro- babilidade de um evento negativo ocorrer; gerir comportamentos de evita- mento; controlar 0 auto~ iscurso negativo; envolver-se em comportamentos temidos; e receber reforgo positivo pelo envolvimento no comportamento. No fim de cada sesso de aquisi¢o de competéncias, as/os pacientes devem realizar tarefas de casa. Estas tarefas implicam o treino das competéncias fora das sessdes ou 0 envolvimento em situagdes de exposicio in vivo (Le., confronto com uma situagio temida pelas/os pacientes, mas objetivamente segura para as/os mesmas/os). Sublinhe-se que apesar de Kilpatrick e colaboradores (1982) terem con ceptualizado o protocolo com a sequéncia de estratégias descrita em cima, versdes modificadas do mesmo, com alteracao da ordem ou adigao de com- peténcias, obtiveram igual sucesso, Por exemplo, Veronen e Kilpatrick (1983) optaram por usar o role-playing antes da modelagem coberta, enquanto Foa etal, (1991, 1999) propuseram o role-playing e a modelagem em tiltimo lugar. Outros protocolos inclufram a reestruturagao cognitiva, (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979; Ellis, 1977) como sétima estratégia (¢.g., Foa et al., 1991, 1999), bem como a orientacao das/os pacientes no sentido do desenvolvimento de uma hierarquia de situagées temidas na qual eram convidadas/os a envol- ver-se a medida que iam adquirindo as competéncias (j., Resick & Jordan, 1988). Com base em evidéncias empiricas, pode afirmar-se que a variagao da ordem de apresentagao das estratégias, bem como a inclusao de estratégias adicionais no protocolo nao diminui a eficécia do tratamento na redugio da sintomatologia em sobreviventes de violagio.a VETIMAS INTERVENGAO PSICOLOGICA E SOCIAL CO) eee a (EP; Foa & Rothbaum, 1998) é a terapia base- exposigio a (EP; bee ada i ee que é usada para tratar sequelas da ee ic ; ime ‘mas decorrentes da violagao. As terapias baseadas na exp : ic oe uma mesma caracteristica, a de apoiar as/os pacientes no con! a : oS mulos geradores de medo, ainda que objetivamente seguros, até & redugio do seu distress. Estes tratamentos visam ativar memérias trauméticas, _ ° intuito de alterar os aspetos patoldgicos dessas mesmas memérias (Bennice & Resick, 2002). AEP é diferente das outras terapias baseadas na exposi¢do, na medida em que foi desenvolvida especificamente para o tratamento da PSPT, e pro- poe uma abordagem modificada do mecanismo de mudanga, como descrito na teoria do processamento emocional (FOA & Kozak, 1986). Em particu- lar, 0 objectivo da EP € a activagao da rede de medo e o fornecimento de informacio corretiva de modo a que o processamento emocional possa ocor rer. A EP foi validada empiricamente em muitos estudos. Cinco estudos aleatérios conduzidos junto de sobreviventes de agressdes (predominante- mente de violagio) concluiram que a EP é eficaz na redugio da PSPT e de outras psicopatologias decorrente do abuso (para uma revisio, ver Cahill ct al, 2009). Um desses estudos (Foa etal., 1991) comparou a EP com uma versio modificada do TIS; os autores concluiram que embora o TIS tivesse apés o tratamento, Foa et al, con 102‘TERAPIAS FOCADAS NO TRAUMA COM SOBREVIVENTES DE VIOLAGAO, Asessio 1 da EP é de natureza psicoeducacional. A/O terapeuta descreve otratamento e os procedimentos que sero utilizados, bem como explica 4/20 paciente a natureza da PSPT. Nesta sesso, a/o terapeuta e as/os pacientes tam- bém identificam o indice de trauma das/os ‘pacientes (i.e., “o pior trauma”) que seri o foco das sessdes subsequentes. Se as/os pacientes tiverem sido expostas/ ‘08 outros eventos traumaticos (¢.g,, violagdes multiplas), a/o terapeuta ¢ as/ 0s pacientes trabalham em conjunto para determinar qual dos eventos foi “o pior” (Le., aquele que esta presentemente a causar maior distress). Na restante sessio, a/o terapeuta introduz o treino de respiracio (similar a competéncia “controlo da respiragao”, discutida acima a propésito do TIS). Como trabalho de casa, as/os pacientes so convidadas/os a praticar a respiragio controlada, aler um documento detalhado sobre o racional subjacente ao uso da EP ¢ a ouvir a gravagio éudio da sessio, A sessio 2 tem dois componentes: a psicoeducagao continuada e a intro ducao da exposigao in vivo. A psicoeducacio consiste em continuar a fami- liarizar as/os pacientes com reagées comuns aos traumas. Apés esta etapa introduz-se a exposigao in vivo. Nas exposigdes in vivo (ie,, em contexto real) as/os pacientes confrontam, de forma realista, lugares seguros, objetos ou situagdes que funcionam como lembretes do trauma; as/os pacientes envol- vemi-se em cada exposigdo in vivo até que as lembrangas do trauma deixam de rovocar emogies fortes (Foa & Rothbaum, 1998). A/O terapeuta apresenta 0 racional deste procedimento e, juntamente com as/os pacientes, constréi uma hierarquia de situagdes que as/os pacientes tém vindo a evitar desde que aviolagao ocorreu. Cada situagao na hierarquia é classificada tendo em conta © sofrimento subjetivo que as/os pacientes experimentam aquando da con- frontagio [classificagio numa escala de sofrimento subjetivo, variando de 0 Gem distress) a 100 (maior distes)). Como trabalho de casa, as/os pacientes s40 convidadas/os a ler um folheto que descreve as reages comuns ao trauma, ouvir a gravacao udio da sessfo, a continuar a praticar os exercicios respira- torios e a completar uma ou mais exposigées in vivo, A sessio 3 comega com uma revisio dos trabalhos de casa das/os pacientes. Posteriormente a/o terapeuta introduz.o racional para a exposicéo imagética. As/Os pacientes sio guiadas/os através da primeira exposigao imagética, que € gravada num registo separado, Para esta exposigio, é solicitado que as/os Pacientes fechem os olhos, imaginem o pior evento traumitico ao qual estive- 103=== 4 ianto Poss! io vividamente qu: rio teat ram expostas/os, Pe ‘tempo verbal presente. A exposicio imagéticadurg mente otrauma, es arrativa nfo durar os 45 minutos (0 que € tipico), pede-se 45 minutos; se a snte a violagao. Durante a exposiggg, aos pacientes para deserever ee ae ve one ofits as/os pacientes devem es tate procedimento continua até que os 45 subjetivo) a cada 510 ba ois de terminar a exposi¢ao imagética, afo —— eae a as reagdes das/os tiltimas/os expos. aitdes eeu ateng aos pensamentos &emogGes que resultaram do relato. Como trabalho de casa, é solicitado as/aos pacientes que se envolram diariamente em exposigdes in vivo, ouvindo a grava¢ao Audio da exposigio imagética enquanto imaginam 0 trauma tao vividamente ‘quanto Possivel, ouvindoa gravagio dudio da sessdo pelo menos uma vez e praticando os exer- cicios de respiragio. Da sessio 4 sessio 8 (6e for utilizado um modelo de 9 sessbes) ou sesso 11 Ge o modelo for de 12 sessdes) segue-se essencialmente o mesmo padrio, Assesses comecam com uma revisdo de trabalhos de casa. Em seguida, as/ os pacientes realizam uma exposigio imagética de 30-45 minutos, seguida de 15-20 minutos de reestruturagio cognitiva. Como trabalho de casa, as/os Pacientes continuam a efetuar exposig6es in vivo, a ouvir diariamente a gra- vagao dudio com a exposicio imagética e a ouvir a Sravacgdo da sessio pelo ‘menos uma vez por semana. Aproximadamente na 6. ou na 7? sesso, 0 foco das exposicdes imagéticas muda de um relato integral do trauma para um ‘elato dos aspetos do trauma que causam maior distress (i.e, dos “pontos quen- tes”). E também possivel realizar exposi¢des ima traumas, sempre que o anterior se tor; Durante a sessio final do géticas referentes a outros na menos perturbador. Protocolo, a exposicao imagética é reduzida a indo-se nos “pontos quentes”, Tal como nas sess6es do distress subjetivo, Através nalisar o seu progresso, bem como ‘aticas; as situagdes problemiticas Pacientes podem ‘dentifcarsituagbes que ainda sig problem,F PERATIASFOCADAS NO-TRADMA CON SOOREVTVRNTHS i IOEAGKO sero usadas no futuro, em exposigdes in vivo, apés ser concluida a terapia. A sesso termina com uma breve discussao sobre a prevengio de recaidas e sobre o que fazer se as/os pacientes experimentarem um aumento dos sintomas. As/Os terapeutas revelam frequentemente preocupacées sobre se as terapias baseadas na exposi¢ao podem ser perigosas para as/os pacientes, uma vez.que implicam elevados niveis de ativacdo. Da mesma forma, preocupam-se com a possibilidade da técnica aumentar a sintomatologia das/s pacientes ou pro- vocar o abandono precoce da terapia. Contudo, a literatura empirica sugere que as taxas de aumento da sintomatologia sao baixas e que os tratamentos baseados na exposicao nao séo mais susceptiveis de aumentar a sintomatolo- gia do que outras intervengées terapéuticas. Por outro lado, as taxas de dro- pout parecem ser comparaveis &s de outros tratamentos focados no trauma (Riggs et al., 2006). Assim, a literatura empirica sugere que a EP é um trata- mento eficaz e seguro para a PSPT associada & violacao. Terapia do Processamento Cognitivo Ao contrario do TIS ou da EP, a Terapia de Processamento Cognitivo (TPC; Resick & Schnicke, 1993) é uma terapia cognitiva e, como tal, é suportada pela teoria cognitiva. Foi desenvolvida com 0 objetivo de tratar a violacao associada a PSPT, tendo entretanto sido expandida para tratar também outras pertur- bages (Cahill et al., 2009). A TPC demonstra uma forte validacao empirica quando usada com mulheres sobreviventes de violagio (Resick et al., 2002), com mulheres adultas sobreviventes de abuso sexual na infancia (Chard, 2005) ecom mulheres sobreviventes de violéncia sexual e fisica (Resick et al., 2008b). As investigagées que comparam a TPC ea EP constataram que as duas tera- pias sio igualmente eficazes na redugao dos sintomas de PSPT e de depressdo (@g., Resick et al., 2002; Resick, Nishith, & Griffin, 2003) que a recidiva ¢ praticamente inexistente em vitimas de violagao que foram sujeitas a ambos 0s tratamentos apés 5-10 anos (Resick, Williams, Suvak, Monson, & Gradus, 2011). Contudo, a TPC parece ser mais eficaz.do que a EP na redugio dos sen- timentos de culpa em duas das quatro medidas (ie., nas subescalas de viés retrospetivo e de falta de justificagao do Inventirio da Culpa relacionado com o Trauma; Kubany et al., 1996) e nas preocupacées relacionadas com a satide (Galovski, Monson, Bruce & Resick, 2009).viriMas INTERVENGAO PSICOLOGICA E SOCIAL COM éuti ipherd et al, ' objetivos terapéuticos (Shipher« 2006). 0 pre TPC define trés ‘ objetivo é sinalizar emogdes que ocorrem geralmente como produty sca da violagio, incluindo raiva, humilhagio, vergonha, culpa e tris. Smee Neste sentido, a TPC ¢ tinica, na medida em i ick, 2002). teza (Bennice & Resick, ee on, que os sintomas relacionados com a violagio nao estao apenas do objetivo da TPC ¢ significar as memériag ligado ao segundo, é examinar os niveis de relagio as crencas prévias dasy que associados a0 medo. O segun traumiticas, O terceiro objetivo, acomodagio das memérias trauméticas em os pacientes, sobre si mesmas/os € sobre o mundo. A TPC pretende ajudar as/os pacientes na acomodagio adequada da violagao As memérias ¢ crencas pré-existentes. Para tal é necessério, em primeiro lugar, ajudar as/os pacien- tes.a desafiar as suas crengas, particularmente aquelas associadas & auto-tes- ponsabilizagio e & culpa. O protocolo concentra-se, em seguida, no desafio das crengas sobre-acomodadas, particularmente as que esto associadas aos temas definidos por McCann etal. (1988): seguranga, confianga, poder/con- trolo, estima e intimidade. ATTPC é composta por um programa de 12 sessdes, com uma ou duas ses- s6es semanais de 50-60 minutos (Resick & Schnicke, 1993). A sess4o I comeca com psicoeducagao sobre a PSPT, com uma visio geral do tratamento ¢ com um trabalho de casa que convida a redacio de uma declaragao de impacto ae Saree do evento. A declaracao de impacto visa fazer /0s pacientes acerca das causas do acontecimento rapeuta e as/os pacientes determinam A-semelhanca do que acontece com 'm eventos traumaticos adicionais, 3/0 O indice de trauma dasfos ihimas/os EP, se as/os pacientes experimentara 's Pontos presos”). Apresent#s? aidentificacg, eae Telacdo entre, eventos, Pe™TERAPIAS FOCADAS NO TRAUMA COM SOBREVIVENTES DE VIOLAGAO samentos ¢ emog6es através do uso de folhas ABC. As folhas ABC ensinam as/os pacientes a desvelar a relacao entre pensamentos ¢ sentimentos, aju- dando-as/os a identificar: A) um evento ativador (e.g,, 0 trauma); B) as suas erengas sobre 0 evento (¢.g,, “os pontos presos”) e C) as consequéncias dessas crengas (.¢.,a experiéncia emocional). Por exemplo, uma vitima de violagao pode listar “a violacao” na coluna A, “eu mereci ser violada” na coluna B, e “eu sinto-me triste e culpada” na coluna C. A/O terapeuta e as/os pacientes completam uma folha ABC na sessio, sendo distribuidas folhas adicionais para trabalho de casa, Durante a sessio 3, a/o terapeuta e as/os pacientes fazem a revisio das folhas ABC que foram preenchidas como trabalho de casa. No final da sesso, € dada as/aos pacientes a tarefa de escrever um relato detalhado do trauma, incluindo detalhes sensoriais, pensamentos e emogdes. As/Os pacientes so encorajadas/os a experienciar as emogdes a medida que as vio escrevendoe a ler diariamente os seus registos. Devem continuar a preencher as folhas ABC diariamente. O registo é lido a/ao terapeuta na sessio 4 e a terapia cognitiva comega com questées socriticas sobre a auto-culpabilizacao ¢ outras distor $6es sobre 0 evento. Solicita-se as/aos pacientes que continuem a preencher as folhas ABC em casa, assim como a escrever um segundo relato do trauma. Este € processado uma segunda vez na sessio 5, Esta escrita pode ocorrer apds a sesso S mas o foco da terapia muda do ensino das/os pacientes para o desafio ea mudanga das suas crengas sobre o significado do evento e as impli- cages do trauma nas suas vidas. Num primeiro momento as/os pacientes s40 ensinadas/os a desafiar um tinico pensamento, colocando a si mesmas/os uma série de perguntas. Este questionamento ¢ facilitado por uma segunda ficha detrabalho (Ficha de Trabalho de Perguntas Desafiadoras), que é preenchida na sessio e enviada como trabalho de casa no final da sessdo 5, NaSessiio 6, a/o terapeuta e as/os pacientes revéem as fichas das/os pacien- tes e a/o terapeuta ajuda-as/os a responder as perguntas que se revestiram de maior dificuldade. As/Os pacientes sio entio ensinadas/os a identificar padres de cognicao probleméticos que acabaram por tornar-se estilos de Tesposta. Esta competéncia ¢ facilitada pela introdugdo de uma terceira ficha de trabalho (Ficha de Trabalho de Padrées de Pensamento Problemiticos) que se preenche tanto na sesso, como em casa. No inicio da sessio 7,as/os Pacientes usam uma quarta ficha de trabalho (Ficha de Trabalho de Desafio 107cA E SOCIAL COM VETIMAS INTERVENGAO psicoLoGcit s é balho anteriores (‘.e., folh: i ra as trés fichas de tral es (Le folha de Crengas) Se de Padrdes de Pensamento Problematicos e Ficha ABC, Ficha de Crengas)- Adicionalmente, @ Ficha de Trabalho palho de Desafio de : pei dle Crengas pede as/aos pacientes que gerem YS auto-declara- Gao alternativae mais equilibrada e que reavaliem as suas emogdes com base nesta nova declaracio. Da sesso 7 a 12, as/os pacientes s40 convidadas/os a concentrar-se num s6 tema em cada semana Gegurangay confianga, poder/ controlo, estima e intimidade) e a corrigir quaisquer crengas sobre-genera- lizadas relacionadas com cada tema. Na 1 sesso, pede-se as/aos pacien- tes que reescrevam as suas declaragdes de impacto de forma a que sejam o reflexo das suas crencas atuais, o que serd usado na sesso final para avaliar 08 ganhos obtidos com o tratamento € para identificar as areas nas quais desejam continuar a trabalhar. Foi desenvolvida também uma versio modificada da TPC que nao inclui um registo escrito do trauma (i.¢., TPC-C). Este protocolo é composto igual- mente por 12 sessdes semanais de 50-60 minutos. Na auséncia de registos escritos, solicita-se as/aos pacientes que preencham fichas de trabalho adicio- nais sobre as crengas assimiladas e sobre-acomodadas. Num estudo compa- rativo entre a TPC, a TPC-Ce 0 relato escrito (RE) como condicao tinica, os resultados indicaram que as trés abordagens cram bem-sucedidas no trata- mento da PSPT e de outros sintomas secundarios (e.g,, depressio, ansiedade, raiva, vergonha, culpa e distorgSes cognitivas; Resick et al, 20086). Curiosa- mente, isk ; eee eee . -C ou do RE. Esta pesquisa sugere que a TPC-C, assim como a TPC, sio opgées vidveis no t de PSPT e de outrasintomatologiaelacionadacomaviolagto violacao. Resume Conchetes Aviolagéo é um ' lags Svento traumatico que afeta sobretudo ea tuulbciesie.podei] ‘TRRAPIAS FOC! RAPIAS FOGADAS NO TRAUMA COM SOBREVIVENTES DE VIOLAGAO, Embora 0 TIS, a EP ¢ a TPC sejam bem-sucedidos no tratamento das formas mais comuns de psicopatologia que se desenvolvem subsequente- mente a violagdo (i.¢., PSPT e depressio), a escolha do tratamento a utili- zar pode variar de acordo com as/os pacientes e com os objetivos da terapia. Por exemplo, enquanto o TIS parece ser um tratamento mais eficaz a curto prazo, a EP afigura-se como um tratamento mais eficaz. a longo prazo (Foa etal., 1991). Além disso, enquanto a EP e a TPC sao bem sucedidas no trata- mento da PSPT e da depressfo, 2 TPC parece ser uma melhor escolha com pacientes que demonstram elevados niveis de culpabilizacao ou desesperanga Gallagher & Resick, in press; Resick et al, 2002). As mesmas consideragoes podem ser feitas quando est em causa a escolha entre a TPC ¢ a TPC-C. Embora atualmente sé existam dados decorrentes de observagdes clinicas € nao de investigacao, a TPC parece ser mais apropriada quando as/os pacien- tes apresentam afeto embotado, uma vez que o relato escrito pode ajudar a evocar a emogio. A TPC-C pode ser mais adequada em situagdes em que as/ 0s pacientes apresentam nfveis elevados de afeto, se recusam a escrever um relato ou nfo conseguem lembrar-se do que aconteceu devido a estar sob 0 4eool ou inconscientes. A TPC-C também pode ser apro- priada quando os individuos nao conseguem identificar um tinico indice de trauma (0 que tornaria aescrita do relato dificil). Isto por vezes ocorre quando o trauma sexual se caracteriza por uma série de eventos a0 longo do tempo. Alguns dados indicam que a TPC pode ser a melhor escolha para os indivi- duos que tém elevados niveis de dissociagao enquanto a TPC-C parece sex mais eficiente para aqueles que apresentam niveis mas baixos de dissociagao (Resick, Suvak, Johnides, Mitchell, & Iverson, em revisao). Independentemente do protocolo que é usado, as/os terapeutas devem desenvolver uma avaliagdo adequada antes de iniciar qualquer tratamento. Os tratamentos acima descritos, particularmente a EP ¢ a TPC, foram con- cebidos para ser utilizados em pacientes que sofrem de PSPT. Assim, as/os terapeutas devem avaliar a presenga desta perturbagio antes de implemen- tar otratamento. Adicionalmente, deve ser analisada a histéria completa dos caro “pior”. Como discutido anteriormente, ser, muitas vezes, dificil para as/os sobrevi- devem estar cuidadosas/os na avaliagio de obreviventes a rotular os seus traumas efeito de drogas, traumas para que se possa identifi nomear a violagao como tal pode ventes, Portanto, as/os terapeutas comportamentos, nao forgando as/os s 109AL COM VITIMAS INTERVENGAO PSIGOLOGICA B SOCH o, as/os terapeutas devem ado- ses”, Durante a avaliag : L a do que as/os pacientes reflitam , permitini ter revelado antes. levastadora para as/os sobre- desenvolvimento de sexuais como “violag tar uma postura de néo-julgamento, P sobre as experiéncias que poderdo nfo tee °°" ‘A violagio continua a ser uma experiencia viventes. No entanto, os avangos nesta area levaram a0 inom tratamentos que podem, com sucesso, remediar algumas las consequéncias este acontecimento traumatico. ‘A implementagao desses de sequelas: resultantes de violagao e apoiar de vidas saudaveis ¢ satisfatérias. mais prejudiciais di tratamentos pode ajudar noalivio as/os sobreviventes na construgao Referéncias K Beck, A. T, Rush, A.J, Shaw, B.F, & Emery, G. (1979). Cognitive therapy of depression. New York: Guilford Press. Bennice, J. Ay & Resick, P. A. (2002). A review of treatment and outcome of post- trauma sequelae in sexual assault survivors. In J. Petrak & B. Hedge (Eds.), The trauma of sexual assault: Treatment, prevention, and policy (pp. 69-97). London: Johns Wiley & Sons Limited. Cahill, SP, Rothbaum, B. 0, Resick, P.A., & Follette, V. M. (2009). Cognitive-beha- vioral therapy for adults. In E. B. Foa, T. M. Keane, M. J. Friedman, & J. A. Cohen (Eds), Effective Treatments for PTSD (2nd ed.; pp. 139-222). New York: Guilford Press. 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