Patologia clínica

Aula 8
Aparelho reprodutor feminino
Anatomia
 Conceitos
• Cataménio – menstruação
• Interlúnio – intervalo entre cataménios

• Amenorreia – ausência de cataménios

• Primária: ausência de cataménios após os 15 anos
• Secundária: ausência de cataménios por mais de 3 meses em mulheres previamente regulares ou 6
meses em mulheres irregulares
• Oligomenorreia – menos de 9 ciclos por ano ou ciclos > 35 dias

• Menorragia – sangramento menstrual volumoso (>80ml/dia) e/ou prolongado (>7dias)

• Metrorragia – perdas hemáticas durante interlúnios
• Meno-metrorragia – todos os anteriores

• Corrimento – secreção vaginal. Pode ser fisiológica (mulheres idade fértil, transparente/esbranquiçado;
inodoro/pouco odor) ou patológico (odor intenso, esverdeado →leucorreia → infecção)
 Doenças infecciosas
Vulvite (prurido)
• Não infecciosa (+++): inflamação por contacto com irritantes
• Infeccisa → DSTs
• Complicação: quisto de Bartholin (obstrução ducto de saída)

Vaginite (leucorreia)
• DSTs
• Infecção pela flora (ATB, diabetes, imunocomprometidos) – bactérias, fungos

Cervicite (leucorreia)
• Não infecciosa – difícil distinguir da infecciosa pela presença de comensais. Trata
sempre com ATB
• Infecciosa (= vaginite)
DSTs
Doença inflamatória pélvica → Assintomáticas
• Endometrite → Uretrite
• Salpingite
• Ooforite
 Doença inflamatória pélvica
Infecção trato genital superior (útero, trompas Falópio, ovários)
↘Normalmente associa-se infecção de órgãos vizinhos
• Endometrite + salpingite + ooferite
• Complicações: abcesso tubo-ovárico; Peritonite; Peri-hepatite; Bacteriémia → infrequente

Etiologia
• DSTs (+++), via ascendente (vaginite / cervicite ↑)
• Trauma, pós-parto, pós procedimento, gravidez ectópica…

Sintomas
• Doença sub-aguda (++) dor hipogastro, dispareunia (agravamento da dor), dor “movimentos choque”; meno ou
metrorragia; hemorragia coital; sintomas urinários; leucorreia vaginal
• Se peritonite → febre, mal estar, dor abdominal (+defesa)
• Assintomática (ou pouco sintomática) → não tratada. Infertilidade
Neoplasias

• Carcinoma da vulva

• Carcinoma da vagina HPV

• Carcinoma do colo uterino

• Carcinoma do endométrio
Não HPV (Hormonal)
• Carcinoma do ovário
 Carcinoma da vulva
• Cel escamosas (90%)
• > 60 anos
• HPV vs não-HPV (eritroplaquia ou leucoplaquia)

Clínica:
• Prurido, desconforto, hemorragia, nódulo (auto-exame)
• Crescimento indolente. Invasivos e metastizam (após longo período)

Tratamento: cirurgia, quimioterapia, radioterapia

Carcinoma vagina
• Neoplasia rara
• > 50% em mulheres com mais de 70 anos
• HPV!!

Sintomas
• Leucorreia sanguinolenta e indolor. Invasão → sintomas relacionados (urinários/recto)
• Hemorragia pós-menopausa ou coitorragias
• Deteção no exame ginecológico

Tratamento: cirurgia, quimioterapia, radioterapia

 Carcinoma colo útero
• Neoplasia ginecológica comum
• Carcinoma de células escamosas (+++); adenocarcinomas ou mix

Etiologia:
• HPV!!! Serotipos 16 e 18 são responsáveis por ~70%
• Não HPV – minuria. Hx familiar, tabagismo, baixo estrato soico-económico

Fatores de risco: início atividade sexual cedo; múltiplos parceiros; outras DST.
Preservativo

Sintomas
• Assintomático. Indolor
• Sintomas ligeiros– corrimento (DxD vaginite; cervicite), coitorragia
• Invasão de sistema urinário – urgência urinária, obstrução → insuficiência renal
Carcinoma colo útero
Carcinoma colo útero
• Estadio 0 - limitado à mucosa (CIN 3 ou CIS) – pré
maligno

• Estadio I – carcinoma invasivo, limitado ao colo

• Estadio II - ultrapassa colo, mas não atinge parede

pélvica nem zona inferior da vagina

• Estadio III - atinge parede pélvica ou zona inferior da

vagina

• Estadio IV - invasão pélvica, metástases

Carcinoma colo útero
Tratamento ↔ estadiamento
• CIN: excisão (conização) vs ablação
• Retastantes estádios: RT + cirurgia

RASTREIO
• Citologia cervico-vaginal

VACINAÇÃO!
 Hiperplasia endométrio
• Proliferação do tecido enometrial em resposta ao excesso de estrogénios VS progesterona
• Hiperplasia sem atipia VS hiperplasia com atipia
• Precursor de carcinoma do endométrio (endometrioide)
• Avaliação cuidada – já há carcinoma?
• Tx: histerectomia. Se preservar o útero foi importante (ulheres em idade fértil): progestativos em alta dose

Causas
• Obesidade (tecido adiposo aumenta a produção de estrogénios); hipertensão; Diabetes
• Falha em ovular (ex: peri-menopausa; infertilidade)
• Administração de estrogénios prolongada sem progestativos (terapêutica hormonal de substituição)
• Lesões ováricas produtoras de estrogéneos (ex Síndrome do ovário poliquístico)
Carcinoma endométrio
Carcinoma endometrioide Carcinomas serosos
~80% dos tumores do endométrio ~15% dos tumores do endométrio
Origem na hiperplasia – hormonas dependente Atrofia do endométrio no pós menompausa
F. risco: = hiperplasia; hereditariedade F risco ___
Melhor prognostico – metastização + lenta Pior prognostico – maioria metastizados ao
diagnóstico

Sintomas
- Cataménios irregulares
- Hemorragia pós menopausa
- Metastização ou compressão
- S consumptiva Tratamento
- Cirurgia
- RT | QT
 Pólipos uterinos
Crescimento hiperplásico das glandular em trono de um centro vascularizado
• Pediculados vs sesseis
• Qualquer idade. Mais comuns peri-menopausa
• Causa mais comum de hemorragia uteria anormal pré e pós menopausa
• Marioria benignos. Malignidade pode ocorrer mas é rara
• Asintomáticos

Causa: desconhecida

Factores de risco Tratamento

- Polipectomia
• Hormonoterapia (Ca mama)
• Obesidade
• Terapêutica de substituição hormonal
 Leiomioma
• Benigno! → tumor benigno mais comum nas mulheres
• Fibroma uterino
• Origem nas células do músculo liso do miométrio

Causa: estimulação hormonal

• Menarca precoce
• Nuliparidade
• Obesidade
• Historia familiar
Tratamento
• Protectores: Anticontraceptivos orais; multiparidade - Cirurgia

Sintomas
• Compressão: dor/desconforto pélvico, lombar; compressão bexiga (sintomas urinários); compressão venosa
(TVP); compressão rectal (obstipação)
• Hemorragia uterina anormal; catamenios dolorosa; dispareunia
• Dificuldade em engravida; aborto espontâneo; complicações na gravidez
 Leiomioma
• Benigno! → tumor benigno mais comum nas mulheres
• Fibroma uterino
• Origem nas células do músculo liso do miométrio
Leiomiosarcoma
Causa: estimulação hormonal Maligno
• Menarca precoce Células mesenquimatosas
• Nuliparidade Solitário
• Obesidade Pós menopausa
• Historia familiar
Tratamento
• Protectores: Anticontraceptivos orais; multiparidade - Cirurgia

Sintomas
• Compressão: dor/desconforto pélvico, lombar; compressão bexiga (sintomas urinários); compressão venosa
(TVP); compressão rectal (obstipação)
• Hemorragia uterina anormal; cataménios dolorosos; dispareunia
• Dificuldade em engravida; aborto espontâneo; complicações na gravidez
 Quistos ovários Tratamento
- Perda peso
- ACO
• Comuns – 2/3 das mulheres em idade reprodutiva - Antiandrogeneos (HBP)
- Estatinas
• Pequenos e múltiplos. Quando grandes podem romper - Antibiabeticos orais

Síndrome do ovário poliquístico:

Doença metabólica complexa. Etiologia não completamente defenida. Alterações herdadas ou adquiridas
inutero (desnutrição fetal) + insulinorresistência na infância ou síndromes hiperandrogéneos.

• Múltiplos quisto ováricos

• Anovulação crónica; amenorreia (1ª ou 2ª), oligomenorreia; menometrorragias; cataménios muito
dolorosos. Infertilidade
• Virilização – hirsutismo, acne
• Obesidade. Insulinorresistência. Síndrome metabólico
Neoplasia ovário
 Neoplasia ovário - células do epitélio de superfície
Sintomas
Classificação:
- Assintomáticos
• Histológica: Adenoma; fibroadenoma; adenocarcinoma - Inespecíficos
• Tipo de célula (origem): seroso; mucinoso;endometrióide
Tratamento
• Consistência: cístico;sólido - Cirurgia
• Malignidade: benigno; malignidade intermédia; maligno - QT

Benignos Malignidade intermédia Malignos

Cistadenoma seroso (60%) Cistadenoma/adenoma seroso Cistadenocardinoma/carcinoma
Os tumores malignidade intermédia (15%) seroso (25%)
mais comuns
Cistadenoma mucinoso (80%) Cistadenoma/adenoma mucinoso Cistadenocardinoma/carcinoma
malignidade intermédia (10%) mucinoso (10%)
AdenoCa endometrioide (cístico
ou sólido)
 Neoplasia ovário – células germinativas
• 20% dos tumores ováricos
• Idade < 30 anos

Disgerminoma: equivalente seminoma nos homens. 10 aos 30 anos

• Todos são malignos. Metastização em 30%. Muito sensíveis a RT

Coriocarcinoma: < 30 anos

• Mestastiza precocemente (difusa). Mau prognostico

Teratoma: < 20 anos

• Benignos (+++) → teratomas bem diferenciados. Teratomas imaturos (mal diferenciados) – Raros; malignos
• Origem em células geminativas, diferenciam-se em vários tecidos: dentes, cartilagem, pele
 Neoplasia ovário – cordões sexuais
→ 5% dos tumores ováricos (geral)

Tumores de células da granulosa: pós menopausa (maioria); qualquer idade

• Podem produzir estrogénios
• Benignos (+++); malignos 5 – 25%
• Irregularidades menstruais. Hiperplasia endometrial/carcinoma endométrio

Tumores de células da teca: Qualquer idade

• Secreção de estrogénios (maioria)
• Benignos
• Irregularidades menstruais Hiperplasia endometrial/carcinoma endométrio. Ascite e hidrotorax

Tumores de células de Sertoli-Leydig: Qualquer idade

• Secreção de androgénios
• Benignos (+++); raramente malignos
• Virilização
Mama
Anatomia e fisiologia
 Mastite
Mastite lactante
• Mais comum. Gravidas em aleitamento
• Obstrução à saída de leite; excesso de leite; mamadas infrequentes; malnutrição maternal, stress.
• Pode haver sobreinfecção (St aureus +++) do leite estagnado. Abcesso
• (Febre); sinais inflamatórios locais; dor
• Tratamento: Analgesia; promover esvaziamento da mama; Antibiótico; drenar abcesso

Mastite não lactante – crónica

• Periductal e granulomatosa idiopática → causa desconhecida. Afecta também homens
• Mastite tuberculosa
• Diagnóstico diferencial com cancro !
• Tratamento: auto-limitadas (+++). AINEs para alivio sintomático. Se recorrentes imunossupressão
• Tuberculosa → antibacilares
 Lesões benignas
Doença fibrocística da mama
• Mulheres em idade reprodutiva (após 30 anos); peri ou pós menopausa
• Muito comum. Lesões benignas, quisticas
• Diagnóstico diferencial: cancro
• Nódulo solitário; múltiplos; uni ou bilateral – assimétrico
• Tratamento não necessário

Fibroadenoma:
• Lesão benigna mais comum. Sem potencial de malignização
• Mulheres jovens
• Etiologia desconhecida. Relação com estimulação hormonal – podem crescer na gravidez e TSH
• Cirurgia em casos indicados
Cancro da mama
A neoplasia mais frequente na mulher
1 em cada 14 mulheres

Sexo: Feminino Hormonais:

Idade: • Menarca precoce
• Risco aumenta com idade (>45A) • Menopausa tardia
• Nulíparas
Raça: • Terapêutica hormonal de substituição
• Caucasiana • Obesidade

Genéticos: História pessoal:

• História familiar • Alterações pré-malignas
• Mutação BRAC1 e BRAC2 • Cancro da mama, útero, ovário
 Cancro da mama

Carcinoma in situ Carcinoma invasivo

Ca ductal in situ Ca ductal invasor (70-80%)

Ca lobular in situ Ca lobular invasor (5 a 10%)

CA ductal-lobular (~7%)

Outros tipos histológicos

• Carcinoma Mucinoso
• Carcinoma tubular
• Carcinoma medular
• Carcinoma papilar
 Cancro da mama - sintomas
• 80-90% - nódulo (pode ser palpável, consistência pétrea,
aderente aos planos adjacentes, contornos mal definidos)
• Alterações cutâneas ou mamilares. Retração do mamilo
• Dor (não cíclica, unilateral, sem relação com períodos
menstruais, qualquer idade).
• Mastite.
• Corrimento mamilar (unilateral, espontâneo, hemático ou sero-
hemático)

Estadios avançados - sintomas de metastização + sintomas gerais

• Mal estar geral; astenia; anorexia; perda poderal
• Hepatomegalia
• Dores lombares/ósseas
Cancro da mama
 Cancro da mama
Prognostico → Estadiamento
• Tramanho (T)
• Metastização ganglionar (N)
• Metastização à distância (M)
• Tipo histológico – mal VS bem diferenciado

• Receptores hormonais
• HR + (hormonal receptor) – ER ou PR. Podem
fazerhormonoterapia supressora
• HER2 - Human Epidermal growth factor Receptor 2
• Crescimento rápido, mestastização difusa precoce
• MAS terapêutica dirigida (Mau Px se não fizer HT
dirigida ao HER2)
Cancro da mama
 Cancro da mama

Diagnóstico

Mamografia: Mulheres > 45ª

Ecografia mamária: mulheres jovens

Biópsia: Core needle biopsy

 Cancro da mama
Tratamento

• Cirurgia – Mastectomia/ Quadrantectomia/Tumorectomia

• Quimioterapia
• Hormonoterapia
• Radioterapia

• Cirurgia de reconstrução mamária

• Gânglio sentinela: gânglio para o qual se faz a drenagem linfática da zona da mama afectada
• Se positivo (extemporâneo) → esvaziamento granglionar
Patologias da gravidez
Beta HCG
- começa a ser produzida
após implantação
- 8-10 após ovulação
- Aumenta, pico 8 – 10
semanas
- teste de gravidez
 Infertilidade
Relacionado com o óvulo: Relacionado com órgãos genitais
• Disfunção ovulatório • DIP – lesão trompas de Falópio; lesão endométrio
• Envelhecimento oócito • Leiomioma; fibroadenoma;
• Endometriose
Relacionado com o esperma • Disfunção corpo lúteo (baixa progesterona)
• Azoospermia
• Oligospermia Fatores sistémicos
• Baixa motilidade • Mecanismos imunes
• Trombolifias (herdadas e adquiridas)
• Causas genéticas (Aneuploidias – 45X; 47XXY)

Endometriose: células endometriais noutro local que não o útero (T. Falópio; ovários; ligamentos posteriores; fundo saco Douglas,
útero). Sofrem ciclo menstrual. Inflamação e distorção arquitectura.
 Gravidez - placenta
Desenvolvimento placentar é fulcral para desenvolvimento fetal
• Imunotolerância ao feto
• Troca de gases respiratórios, nutrientes
• Remoção de resíduos fetais
• Produção de hormonas essenciais ao desenvolvimento fetal
• Limitação às substâncias que atravessam (fármacos)
• Limita passagem para o fecto de agentes infecciosos (maioria)
• Treponema palidum; toxoplasma gondii; listeria monocytogenes; plasmodium
falciparum; vírus zica; Virus denge

→ Alterações da placenta são responsáveis por abortamento e

patologia na gravidez
• Pre eclampsia/e clampsia
• Restrição ao crescimento fetal
• Má implantação – espectro da placenta acreta; implantação baixa
 Gravidez - placenta
Variações do normal
• Tamanho
• Forma

Placenta acreta –Implantação profunda

• F risco – cesariana prévia; lesões uterinas prévias
• Extração manual da placenta no parto – hemorragia
• Histerectomia
• Morte materna
• Limitação crescimento fetal

Placenta prévia – Implantação baixa - orifício interno do colo uterino

• F risco: episodio prévio; cesariana prévia; gestação gemelar
• Hemorragia vaginal dolorosa
• Parto pre termo
• Risco abrotamento
 Gravidez ectópica
Implantação de um óvulo em qualquer outro local que não o útero

• Ocorre em cerca de 1% das gravidezes

• 90% → trompa de Falópio (gravidez tubária)

• Pode mimetizar gravidez normal

• Pode ser assintomática até ruptura → abdómen agudo
• Hemorragia vaginal no 1ºT
• Dor abdominal

Diagnostico: ecografia abdominal e/ou transvaginal

Tratamento
• Metotrexato
• Cirurgia
 Gravidez – doença do trofoblasto
Proliferação anormal das células do trofoblasto

Forma benigna – mola hidatiforme

→ Fertilização anormal por 2 espermatozoides ou espermatozoide diploide
Completa: só cromossomas paternos (maternos inativados ou ausentes). 46XX
Incompleta: Contem partes fetais. Triploide: 69 XXX ou 69 XXY)
Invasiva: invasão das camadas do muimótrio pelas vilosidades coriónicas
• Níveis elevados de hCG
• Potencial de transformação maligna

Forma maligna - coriocarcinoma

• Origem em mola hidatiforme prévia – 50%
• Origem em placenta retida após aborto – 25%
• Origem em placenta de gravidez normal – 25%
• Níveis elevados de hCG
• Muito sensíveis a QT (≠ coriocarcinoma com origem nas gónadas) – tem genes paternos (+ imunogénico)
 Gravidez – pré-eclampsia e eclampsia
Disfunção placentária, atrofia vascular/vasculatura insuficiente. Libertação de factores angiogénicos
anormais – disfunção endotelial generalizada e lesão de órgão alvo.

• Após 20 semanas de gestação.

Hipertensão + proteinuria ou disfunção de órgão alvo:
• Alterações visuais; AVC
• Alterações perfil hepático; hepatalgia
• Trombocitopenia
• Lesão renal aguda
• Edema agudo do pulmão

• Convulsões → Eclampsia
• HELLP – hemólise; elevação enz hepáticas; plaquetas baixas

• Tratamento definitivo → parto

Obrigada pela atenção