Faculdade de Medicina Veterinária

Câmpus de Araçatuba

Bruna Yukie Nakaguma Sato

EFICIÊNCIA DA IMUNOTERAPIA NO TRATAMENTO

DO LINFOMA DE CÉLULAS B EM CÃES

Araçatuba – São Paulo

2017
 Bruna Yukie Nakaguma Sato

EFICIÊNCIA DA IMUNOTERAPIA NO TRATAMENTO

DO LINFOMA DE CÉLULAS B EM CÃES

Trabalho Científico, como parte do Trabalho de

Conclusão de Curso de Graduação apresentado à
Faculdade de Medicina Veterinária, da
Universidade Estadual Paulista “Júlio de Mesquita
Filho”, câmpus de Araçatuba, para obtenção do
grau de Médico Veterinário.

Profa. Dra. VALÉRIA MARÇAL FELIX DE LIMA

Araçatuba – São Paulo

2017
ENCAMINHAMENTO

Encaminhamos o presente Trabalho Científico para que a Comissão de Estágios

Curriculares tome as providências cabíveis.

_______________________________________
Bruna Yukie Nakaguma Sato
Estagiária

________________________________________
Profa. Dra. Valéria Marçal Felix de Lima
Orientadora

Araçatuba – São Paulo

Julho / 2017
 DEDICATÓRIA

Dedico este trabalho primeiramente ao Senhor Jesus, pois Ele me amou

primeiro, alguém contrário a tudo o que Ele é e que nunca se importou com Seu falar,
mas mesmo assim foi fiel à mim, ficou ao meu e me sustentou em todos os momentos.
Agradeço também à minha família, mãe, avó e irmã. Sem o apoio de vocês não seria
quem sou hoje e nem conseguiria chegar até aqui. Obrigada por todo o carinho,
dedicação e sacrifício. À professora Valéria Marçal Felix de Lima que, com paciência
e dedicação, orientou-me, esclarecendo as dúvidas e auxiliando a tomar as decisões
corretas. Ao Kipper (in memorian) que durante sua curta passagem pela minha vida
me ensinou o que é amor, simplicidade e lealdade. Obrigada pelo companheirismo e
momentos felizes ao longo de seus nove anos de vida. Nunca te esquecerei. Obrigada
por ter existido.
EFICIÊNCIA DA IMUNOTERAPIA NO TRATAMENTO DO LINFOMA DE CÉLULAS
B EM CÃES
Bruna Yukie Nakaguma Sato

RESUMO

O linfoma é o tumor de maior ocorrência espontânea em cães, sendo o de

células B a forma mais comum. O objetivo da imunoterapia é iniciar ou reiniciar as
respostas do sistema imune contra as células cancerígenas evitando a amplificação
e a propagação tumoral. Esta revisão sistemática teve como objetivo avaliar a
eficiência da imunoterapia para o tratamento de linfoma de células B em cães.
MÉTODO: foram consultados as bases de dados PUBMED, e Science Direct com
acesso através do Capes Periódicos durante março a maio de 2017 e a estratégia
utilizada foi “immunotherapy” OR “vaccine” AND “B-cell” AND “lymphoma” AND
“canine”. Foram incluídos apenas ensaios experimentais com data de publicação nos
últimos dez anos, idioma inglês e relacionados a métodos imunoterápicos, isolados
ou associados com outra forma de tratamento. RESULTADOS: a busca resultou em
867 artigos e após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão foram
selecionados 8 trabalhos, sendo que 87,5% abordaram a vacina como método de
realização da imunoterapia, 25% eram randomizados e duplo-cego. CONCLUSÃO:
há uma variedade de imunoterapias que estimulam o sistema imune, causando efeito
antitumoral, melhorando a sobrevivência e o tempo de remissão do tumor sem gerar
efeitos colaterais graves. Portanto, estas deveriam ser avaliadas com maiores
estudos, randomizados e com maior número de cães, a fim de verificar sua eficiência
e interação medicamentosa quando associadas a diversos protocolos
quimioterápicos realizados prévia, concomitante e posteriormente à imunoterapia.

Palavras-chave: vacina, imunoterapia, câncer, linfoma.

 EFFECTIVENESS OF IMUNOTHERAPY IN THE TREATMENT OF B-
CELL LYMPHOMA IN DOGS
Bruna Yukie Nakaguma Sato

SUMMARY

Lymphoma is the most spontaneously occurring tumor in dogs and the B-cell
lymphoma is the most common form. The goal of immunotherapy is to initiate or re-
initiate immune responses against cancer cells by avoiding tumor amplification and
propagation. This systematic review aimed to evaluate the efficiency of immunotherapy
for the treatment of B-cell lymphoma in dogs. METHODS: PUBMED, and Science
Direct databases were accessed through Capes Periodics during March to May of
2017 and the strategy used was “immunotherapy” OR “vaccine” AND “B-cell” AND
“lymphoma” AND “canine”. Only experimental trials published in the last ten years, in
English and related to immunotherapeutic methods, isolated or associated with
another form of treatment were included. RESULTS: The search resulted in 867
articles and after the application of the inclusion and exclusion criteria, 8 studies were
selected, 87.5% was about vaccine as a form of immunotherapy, 25% was randomized
and double-blinded. CONCLUSION: There are varieties of immunotherapies that
stimulate the immune system, causing antitumor effect, improving the time of survival,
better tumor remission time and not causing serious side effects. Therefore, those
should be evaluate with larger studies, randomized and with a larger number of dogs,
in order to verify their efficiency and drug interaction when associated to several
chemotherapy protocols performed prior, concomitant and after immunotherapy.

Palavras-chave: vaccine, immunotherapy, cancer, lymphoma.

 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 - Características dos trabalhos e principal resultado....................................13

 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ALT: alanina aminotransferase

Células NK: células “natural killer”

dTERT: transcriptase telomerase reversa

DTH: Hipersensibilidade de tipo tardio

GM-CSF: “human granulocyte-macrophage colony stimulating factor” (fator

estimulador de colônia granulocítica macrofágica humano)

hGM-CSF CLDC ATCV: vacina tumorais de células autólogas transfectadas com fator
estimulador de colônia granulocítica macrofágica humano

HSP: proteínas de choque térmico

HSPPC: complexo proteínas de choque térmico ligadas a proteínas

IL-2: interleucina 2

IL-4: interleucina 4

INF-ϫ: interferon-gama

LMIs: “large multivalent immunogens” (grandes imunógenos multivalentes)

LSS: sobrevivência específica de linfoma

TTP: “time to progression” (tempo para progressão, ou seja, o intervalo entre o início
do tratamento e a progressão da doença)
 SUMÁRIO

RESUMO..................................................................................................................... 5

1 INTRODUÇÃO………………………………………………………………............... 11

2 MATERIAL E MÉTODOS……………………………………………........................12

3 RESULTADOS……..............................................................................................13

4 DISCUSSÃO…………………………………………………………………………....14

5 CONCLUSÃO…………………………………………………………………………..18

6 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS………………………………………………....18
 11

1. INTRODUÇÃO

O linfoma é o tumor de maior ocorrência espontânea em cães, sendo o número

de casos nestes animais maior que em humanos (RÜTGEN et. al., 2010). Segundo o
Lymphoma Research Foundation, o linfoma ocorre quando os linfócitos, células do
sistema imune, crescem e se multiplicam de forma incontrolável. Origina-se em órgãos
hematopoiéticos, como linfonodos, baço e fígado (ETTINGER; FELDMAN, 2004).
Diferentemente dos felinos, nos cães a forma mais comum de linfoma ou
linfossarcoma é o de células B e a diferenciação entre linfoma e leucemia linfoide é
muito difícil (FIGHERA, et al., 2002). Uma classificação muito utilizada na Medicina
Veterinária é a baseada na localização dos tumores: multicêntrico, mediastínico,
alimentar, cutâneo e extranodal ou mista. A forma multicêntrica acomete linfonodos
superficiais e profundos, baço, fígado, tonsilas e medula óssea, caracterizando-se por
linfadenopatia bilateral de linfonodos superficiais (poplíteo, mandibular, pré-escapular
e axilar, principalmente). O linfoma mediastínico caracteriza-se por aumento cranial
dos linfonodos mediastinais, timo ou ambos. Na forma alimentar, o sistema
gastrintestinal e/ou os linfonodos mesentéricos são acometidos. O linfoma cutâneo
pode ser solitário ou generalizado, podendo acometer mucosa oral. Lesões
extracutâneas em linfonodos, fígado, baço e medula óssea também relatados. A forma
extranodal pode acometer qualquer tecido, como olho, pele e tecidos nervosos
(FIGHERA et al., 2002; ETTINGER, 2003; WITHROW; MacEWEN’S, 2013).
A classificação segundo o estágio clínico é definida pela Organização Mundial
da Saúde em estágios I a V e subestágios ‘a’ e ‘b’. O estágio I é denominado quando
apenas um linfonodo é acometido. No estágio II há acometimento de múltiplos
linfonodos em uma região bem demarcada. Quando ocorre linfadenopatia
generalizada, denomina-se estágio III. O estágio IV é caracterizado por acometimento
de fígado e/ou baço, com ou sem a presença do estágio III. Por fim, o estágio V é
denominado quando há o acometimento da medula óssea ou do sangue e/ou qualquer
órgão não linfoide, com ou sem os estágios I a IV. O subestágio ‘a’ é definido quando
não há sinais clínicos da doença; e o subestágio ‘b’, quando o paciente apresenta
sinais clínicos (ETTINGER; FELDMAN, 2004).
Por tratar-se de uma doença de acometimento sistêmico, o tratamento também
é de forma sistêmica, consistindo de quimioterapia realizada com maior frequência na
fase de indução e aplicações mais espaçadas na fase de manutenção. Alguns casos
 12

de linfoma extranodal ou neoplasias localizadas em regiões isoladas podem, como

terapia local, abranger a cirurgia e a radioterapia (ETTINGER; FELDMAN, 2004).
O objetivo da imunoterapia é iniciar ou reiniciar as respostas do sistema imune
contra as células cancerígenas evitando a amplificação e a propagação tumoral. Além
disso, deve ser bem elaborada de modo que seja capaz de superar os mecanismos
de feedback negativos. A amplificação da resposta imune ao câncer gera atividade
antitumoral, no entanto pode causar danos a células e tecidos normais além de
imunossupressão no microambiente tumoral (CHEN et al., 2013).
A capacidade do sistema imune de identificar as células neoplásicas e
diferenciá-las de células normais ocorre através de mecanismos como o
reconhecimento de antígenos tumorais por linfócitos TCD8+. Além disso, as células
NK, através de diferentes receptores, também são capazes de realizar essa
diferenciação (TIZARD, 2009). Apesar desses mecanismos de detecção de células
anormais, os tumores são capazes de evadir do sistema imune, fator que limita a
eficiência da imunoterapia (WITHROW; MacEWEN’S, 2013).
Os linfomas de células B são um atrativo alvo para a imunoterapia, pois são
considerados um dos cânceres mais suscetíveis ao controle por modulação da
resposta imune (HENSON, 2010). Portanto, o presente estudo objetivou avaliar a
eficácia da imunoterapia no tratamento do linfoma de células B em cães, seus efeitos
na regressão tumoral e os efeitos colaterais, na literatura internacional.

2. MATERIAL E MÉTODOS

A pesquisa de dados para a elaboração desta revisão sistemática foi realizada

no período de março a maio de 2017, através dos seguintes bancos de dados:
PUBMED, e Science Direct com acesso através do Capes Periódicos. A fim de
responder a pergunta “A imunoterapia no tratamento do linfoma de células B é
eficiente? ”, a seguinte estratégia de busca foi utilizada: “immunotherapy” OR
“vaccine” AND “B-cell” AND “lymphoma” AND “canine”. Os artigos incluídos nesta
revisão foram ensaios experimentais com data de publicação nos últimos dez anos,
idioma inglês e serem relacionados a métodos imunoterápicos, isolados ou
associados com outra forma de tratamento, na terapêutica do linfoma de células B em
 13

cães. Os critérios de exclusão foram artigos de revisões, relato de casos, estudos em

linfoma de células T ou em outra espécie animal, experimentos não relacionados à
imunoterapia e os trabalhos publicados fora do período estabelecido como critério de
inclusão.

3. RESULTADOS

A busca resultou em 867 artigos e após a aplicação dos critérios de inclusão e

exclusão foram selecionados 8 trabalhos para elaboração desta revisão sistemática.
A Tabela 1 apresenta os trabalhos selecionados ordenados por ano de
publicação, informando o nome do autor, o tipo de imunoterapia abordada, se foi
randomizado e duplo-cego, o número de cães utilizados, o período de tratamento com
quimioterapia e o principal resultado encontrado.
Nota-se que 87,5% dos trabalhos abordam como imunoterapia a vacina e
apenas 25% são randomizados e duplo-cego.

TABELA 1. Características dos trabalhos e principal resultado obtido.

Ano de Duplo Núme- Período de

Imunotera- Randomi- Principal
publi- Autor - ro de quimiotera-
pia zado resultado
cação cego cães pia
Vacina com Pequeno sinal
TUREK, M. M. hGM-CSF de
2007 sim Sim 60 Prévia
et al. CLDC imunomodu-
ATCV lação
Vacina com
Remissão
células
DI NICOLA M. parcial ou
2009 dendríticas não Não 18 Prévia
et al. total em
tumorais
alguns cães
autólogas
Vacina
HENSON M. S. LMIs Estimulação
2010 não Não 15 Prévia
et al. associado imunológica
com IL-2
Vacina com
adenovírus
tipo 6
genetica-
PERUZZI, D. et Aumento de
2010 mente não não 14 Prévia
al. sobrevida
modificado
para a
expressão
de dTERT
 14

Melhora do
Infusão de sistema
O’CONNOR C. células T imune
2012 não não 8 Prévia
M et al. não comprometido
específica por
quimioterapia
Vacina com
adenovírus
tipo 6
genetica-
GAVAZZA, A. Concomitan- Aumento de
2013 mente não não 21
et al. te sobrevida
modificado
para a
expressão
de dTERT
Vacina com
MARCONATO, hidroxiapati- Concomitan- Remissão
2013 sim sim 12
L. et al. ta e HSP te tumoral
autólogo
Vacina com
Aumento
MARCONATO, hidroxiapati- Concomitan-
2015 não não 25 significativo
L. et al. ta e HSP te
do TTP
autólogo

4. DISCUSSÃO:

A imunoterapia mais comum, para o tratamento de linfoma de células B, é a

vacina e, esta pode conter diferentes princípios e seus resultados são muito variados.
Vacinas de células imune autólogas modificadas têm sido estudadas. Turek et
al. (2007) estudou a vacina intradérmica de células tumorais autólogas transfectadas
contendo fator estimulador de colônias granulocíticas-macrofágicas (hGM-CSF CLDC
ACTV) humano em cães com estágio III a V de linfoma multicêntrico de células B. Di
Nicola et al. (2009), utilizou vacina de células dendríticas contento antígenos tumorais
autólogos por via subcutânea em cães com recidiva tumoral de linfoma de células B
de grau I a III após tratamento quimioterápico anterior. Peruzzi et al. (2010) utilizou
uma vacina composta por adenovírus tipo 6 transfectado para a expressão de dTERT
(transcriptase telomerase reversa presente somente nos tumores) aplicada por via
intramuscular em cães com linfoma em estágio III e IV. O’Connor et al. (2012)
administrou infusões de células T autólogas expandidas de sangue periférico de cães
com linfoma de células B em estágio IV ou V. Os diferentes estágios de linfoma
estudados e a diversidade de abordagem dificultam a comparação de resultados,
porém em geral se observou melhora na sobrevida dos pacientes como detalhado a
seguir.
 15

A imunoterapia utilizando células autólogas no tratamento de linfoma de células

B é capaz de gerar remissão tumoral, como relatado por Di Nicola et al. (2009). Em
seu estudo, observou-se remissão completa em 3 animais (17%); outros 3 (17%)
apresentaram resposta parcial caracterizada por remissão tumoral de 50% e não
aparecimento em novos locais; a estabilidade da doença foi observada em 8 cães
(44%) e 4 pacientes (22%) apresentaram progressão da doença. A monitoração
imunológica dos 6 cães (33%) que responderam ao tratamento, com remissão
completa ou parcial, demonstrou redução na frequência de células T reguladoras,
aumento de células NK, aumento de células T antitumorais, ou seja, produtoras de
INF-ϫ e IL-4, indicando que as respostas clínicas observadas podem ser
consequência da atividade imunomodulatória de diversos componentes do sistema
imune.
O’Connor et al. (2012) observou que, após 10 dias da última infusão de células
T, houve migração para tecidos linfoides tumorais secundários e essas células
permaneceram por, pelo menos, 49 dias no sangue periférico. Além disso, as células
T CD8+ foram o tipo celular de maior propagação, tornando-se semelhante à
quantidade em animais saudáveis. Observou-se que a transferência adotiva de
células T CD8 foi capaz de normalizar a proporção CD4: CD8 invertida na avaliação
pré-infusão. Portanto, o tratamento com células T melhorou o estado imunológico dos
cães que antes estava comprometido pelos efeitos quimioterápicos.
A quimioterapia modula o tumor e seu microambiente, no entanto, a resposta
celular associada aos antígenos tumorais é comprometida no pós-tratamento devido
à depressão linfocítica iatrogênica (RUBINFELD et al., 2006; SHURIN et al., 2009).
Contudo, estudos observaram aumento do tempo de sobrevida dos pacientes ao
associar a imunoterapia com o tratamento quimioterápico. Peruzzi et al. (2010) e
Gavazza et al. (2013) também recomendam a associação da imunoterapia com a
quimioterapia de manutenção, relatando que a taxa de sobrevida dos cães tratados
somente com quimioterapia foi de 26 semanas no estudo de Peruzzi e 29,3 semanas
no estudo de Gavazza, aumentando para 57,6 semanas e 76,1 semanas,
respectivamente, quando a quimioterapia era associada com a vacina.
Outro tipo de vacina utilizado na imunoterapia não envolve células autólogas,
somente os antígenos proteicos são utilizados. Henson et al., 2010 utilizou uma vacina
composta por microbeads contendo imunógenos multivalentes (LMI) derivados de
antígenos de membrana das células tumorais por via subcutânea em cães nos
 16

estágios III, IV ou V, e observou que a imunoterapia com LMI, IL-2 e GM-CSF é capaz
de estimular a resposta imune celular após o tratamento quimioterápico através de
estimulação direta de linfócitos T CD8+ citotóxicos e por ativação de células
apresentadoras de antígenos causada pelo GM-CSF.
As proteínas vacinais podem também ser utilizadas associadas a adjuvantes.
As proteínas de choque térmico (HSP) são sintetizadas durante situações de estresse,
inclusive no câncer, para proteger a célula de danos (AMATO, 2007). As HSP se ligam
aos pequenos peptídeos e proteínas que os acompanham, formando complexos HSP-
peptídeo (HSPPC) que contém antígenos tumorais (CALDERWOOD et al., 2012).
Portanto, causa uma imunização do hospedeiro contra um grande repertório de
antígenos associados a tumores. A hidroxiapatita, utilizado em vários processos
biotecnológicos para purificar proteínas, atua como adjuvante imunológico. Assim,
Marconato et al. (2013) e Marconato et al. (2015) avaliaram o tratamento com a vacina
intradérmica de pó de hidroxiapatita e HPS purificado dos tumores dos próprios cães
com linfoma em estágio I a V, e observaram remissão tumoral em 50%, destes,
metade não apresentou recidiva durante o período de acompanhamento, que foi de
mais de um ano após o fim do tratamento.
Em todos os trabalhos utilizado foi observado o uso de quimioterapia prévia ou
concomitante e no geral se observou que a quimio-imunoterapia também aumenta a
atividade antitumoral elevando significativamente o tempo para progressão (TTP) em
comparação com a duração da TTP obtida com a quimioterapia tradicional (209 versus
85 dias, respectivamente) (Marconato et al.; 2015). Ao contrário dos demais autores,
Turek et al. (2007) não encontrou nenhuma melhora clínica relacionada com maior
período de remissão tumoral nos pacientes que receberam a imunoterapia,
comparado com o grupo tratado somente com quimioterapia.

A maioria dos trabalhos apresentados não apresentaram reações adversas

associadas a administração da imunoterapia. O único efeito adverso, relatado por Di
Nicola et al., 2009, apresentado por 66% dos cães, foi uma reação transitória no local
de aplicação que consistia de eritema, prurido, sensibilidade e edema. Nenhum
paciente necessitou de medicação e não se observou toxicidade residual e nem
reação autoimune ao tratamento. Henson et al., 2010, descreve que a vacina utilizada
em seu estudo não causou nenhuma reação tóxica quando administrada sozinha. No
entanto, quando administrada com IL-2, foram relatadas vômito e apetite seletivo.
 17

Ainda, ao associar-se com IL-2 e GM-CSF, observou-se vômito e diarreia transitória,

leve aumento de fosfatase alcalina e ALT. Em ambos os casos, os efeitos colaterais
foram brandos. 47% dos cães estavam anêmicos durante o início da imunoterapia,
que poderia ser devido à quimioterapia ou alguma doença crônica concomitante,
porém o hematócrito desses animais apresentou aumento durante o tratamento com
a vacina. Os efeitos adversos encontrados por Marconato et al. (2013) durante o
tratamento com a vacina de pó de hidroxiapatita e HPS autólogo, quando observados,
foram reversíveis, tratáveis e dose dependente. O autor citou vômito transitório, febre,
aumento de ALT, trombocitopenia e neutropenia passageiras. Não ocorreu nenhum
óbito devido à vacina. Resultados diferentes foram encontrados por Turek et al. (2007)
em que todos os animais toleraram bem a vacina e nenhum deles apresentou sinais
de toxicidade. Semelhantemente, Peruzzi et al. (2010) e Gavazza et al. (2013)
relataram não ter ocorrido nenhum efeito adverso como alterações nos parâmetros
clínicos e hematológicos, toxicidade local ou sistêmica, disfunção orgânica ou mesmo
febre, que poderiam ser atribuídos ao tratamento.

Todos os diversos tipos de imunoterapia estudados provocaram estimulação

imunológica, mesmo que pequena, como no caso de Turek et al. (2007) que, através
de exame histológico do local de vacinação, observou aumento de inflamação após a
vacinação comparado com os mesmos cães antes do tratamento e também com os
cães que receberam placebo, indicando um pequeno sinal de imunomodulação
causada pela vacina. Peruzzi et al. (2010) observou que, após 2 aplicações da vacina,
13 cães (93%) apresentaram quebra da tolerância imunológica. A resposta foi
poliespecífica e os epítopos de células T foram distribuídos ao longo de todo o
antígeno. A vacina demonstrou ser imunogênica por ser detectado resposta de células
T contra dTERT, sendo esta, ausente nos cães não vacinados (Gavazza et al., 2013).
Segundo Henson et al., 2010, a imunoterapia com LMI, IL-2 e GM-CSF é segura e
capaz de estimular o sistema imune de cães com linfoma de células B após tratamento
quimioterápico, pois após a aplicação da vacina, todos os cães foram positivos ao
teste dérmico de DTH, respondendo a, pelo menos, um dos dois antígenos
inoculados. Da mesma forma, todos os pacientes vacinados com hidroxiapatita e HSP
(Marconato et al., 2013) foram positivos no teste dérmico de DTH, indicando resposta
do sistema imune às células tumorais, o que não foi observado nos cães não
vacinados. Outro estudo com a mesma imunoterapia (Marconato et al., 2015), obteve
 18

resultados semelhantes, os animais vacinados obtiveram alta taxa de resposta, sendo

que 72.2% dos cães responderam positivamente à vacina. A melhora da imunidade
com a imunoterapia também é confirmada por O’Connor et al., 2012 através de seus
achados, relatados anteriormente.
A única imunoterapia que exige uma abordagem mais complexa é a vacinação
com HSP devido à necessidade de remoção cirúrgica do linfonodo para a formulação
da vacina o que, segundo o autor, é uma limitação. Mas, assim que retirado, a
imunoterapia pode ser iniciada dentro de poucas horas.
A vacina com hGM-CSF CLDC ATCV foi a única que não obteve os resultados
esperados, não havendo dados que sugiram sua aplicabilidade como imunoterapia no
tratamento de linfoma de células B.

5. CONCLUSÃO

Há muitas variedades de imunoterapia para o tratamento de linfoma de células

B em cães. Entretanto, a quantidade de trabalhos realizados para cada variedade
imunoterápica ainda é pouca. Algumas imunoterapias demonstraram ter resultados
positivos sobre o sistema imune, exercendo efeito antitumoral, aumentando a
sobrevivência ou o tempo de remissão do tumor e sem efeitos colaterais graves.
Portanto, estas deveriam ser avaliadas com maiores estudos, randomizados e com
maior número de cães, a fim de verificar sua eficiência e interação medicamentosa
quando associadas a diversos protocolos quimioterápicos realizados prévia,
concomitante e posteriormente à imunoterapia.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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