Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
LAQUEADURA TUBÁRIA
Eu, _____________________________________________, _______anos, ___________ (estado marital),

identidade nº________________________, matrícula SSI nº ________________________________residente na
rua ________________________________________________________, na cidade de
____________________________________, declaro ser meu desejo me submeter ao procedimento cirúrgico de
laqueadura tubária.
Por este termo, em plena capacidade de discernimento, manifesto a vontade de submeter-me, voluntariamente,
à cirurgia de laqueadura tubária, e ainda, declaro:
a) estar ciente das regras do planejamento familiar, observado o prazo mínimo de 60 (sessenta) dias entre a
manifestação da vontade e o ato cirúrgico;
b) que fui informada que existem outros métodos alternativos de contracepção a minha disposição, como
anticoncepcional hormonal, contracepção intrauterina, colocação de DIU, preservativos, coito interrompido e
todos os demais métodos naturais e de barreira. Fui também informada de que a laqueadura tubária é um
método de esterilização permanente, consistindo basicamente na interrupção da continuidade das Trompas de
Falópio (tubas uterinas) com o objetivo de impedir uma nova gravidez, mas sua efetivação não é de 100%
existindo a probabilidade (pequena) de ocorrer à recanalização espontânea, o que poderá permitir a fertilidade
e possibilidade de uma gravidez indesejada.
c) que a gravidez ectópica (fora do útero), embora ocorra remotamente, é uma possibilidade à ser considerada
em pacientes que tenham se submetido à ligadura tubária;
d) que para a realização dessa intervenção existem várias formas de abordagem cirúrgica: laparoscópica, mini-
laparotomia, via vaginal e pós-cesárea, esta, excepcionalmente indicada apenas nos casos de risco à vida ou a
saúde da mulher ou do futuro concepto, sendo testemunhado em relatório escrito e assinado por dois médicos,
pois é vedada a esterilização cirúrgica em mulheres durante os períodos de parto ou aborto, exceto nos casos
de comprovada necessidade, por cesarianas sucessivas anteriores;
e) que recebi do médico as orientações sobre os cuidados que devo seguir para alcançar o melhor resultado,
estando ciente de que nessa cirurgia poderão ocorrer complicações Intra-operatórias: hemorragias, lesões de
órgãos e queimaduras por bisturi elétrico, dor; Pós-operatórias: seromas, hematomas (sangramento interno)
hemorragias, cistites, anemia e infecção; Graves e Excepcionais: eventrações, apnéia, trombose,
pelviperitonites, hemorragias e outras tantas citadas pelo médico, quando então deverei informá-lo,
imediatamente sobre essas possíveis alterações/problemas que porventura possam surgir, assim como, retornar
ao consultório/hospital nos dias determinados por ele;
f) saber que a laqueadura tubária necessita de anestesia, portanto, devo submeter-me a consulta pré-anestésica
antes da realização da intervenção; que em toda intervenção existe um risco excepcional de mortalidade
derivado do ato cirúrgico e da situação vital de cada paciente; que se no momento do ato cirúrgico surgir algum
imprevisto, a equipe médica poderá variar a técnica cirúrgica programada.
Assim sendo, declaro-me satisfeita com as informações, orientações e explicações recebidas, compreendendo
o alcance e os riscos da cirurgia de Laqueadura Tubária.
______________________, _______ de _____________ de 20___.
___________________________
Assinatura e Carimbo do Médico
_________________________________ _______________________________
Assinatura da Paciente (reconhecimento de firma). Assinatura do Cônjuge (reconhecimento de firma)
Testemunha (Nome e Assinatura):_________________________________RG:________________________
Testemunha (Nome e Assinatura):_________________________________RG :______________________
Código: RQ 05. 08 Revisão: 0

Página 1 de 1 Caixa de Assistência Sistema Saúde integral Aprovação: 12/12/2019

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Laqueadura Tubaria

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Laqueadura Tubaria

Enviado por

Dados do documento

Título original

Direitos autorais

Formatos disponíveis

Compartilhar este documento

Compartilhar ou incorporar documento

Opções de compartilhamento

Você considera este documento útil?

Este conteúdo é inapropriado?

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido - Laqueadura Tubaria

Enviado por

Direitos autorais:

Formatos disponíveis

Eu, _________________________________________, _anos, _________ (estado marital),

__________________, _ de _________ de 20_.

Assinatura e Carimbo do Médico

Assinatura da Paciente (reconhecimento de firma). Assinatura do Cônjuge (reconhecimento de firma)

Testemunha (Nome e Assinatura):_________RG:

Testemunha (Nome e Assinatura):___________RG :

Código: RQ 05. 08 Revisão: 0

Você também pode gostar