TRADUÇÃO, ADAPTAÇÃO CULTURAL E

VALIDAÇÃO DO TERMÔMETRO DE ANGÚSTIA

(DISTRESS THERMOMETER)

LUCIANA LIMA ZENI

Dissertação apresentada à Fundação Antônio

Prudente para a obtenção do Título de mestre
em Ciências

Área de concentração: Oncologia

Orientadora: Dra. Célia Lídia da Costa

Co-orientador: Dr. Aldo L. Abbade Dettino

São Paulo
2011
 FICHA CATALOGRÁFICA
Preparada pela Biblioteca da Fundação Antônio Prudente

Zeni, Luciana Lima

Tradução, adaptação cultural e validação do termômetro de
angústia (Distress Thermometer) / Luciana Lima Zeni – São Paulo,
2011.
48p.
Dissertação (Mestrado)-Fundação Antônio Prudente.
Curso de Pós-Graduação em Ciências - Área de concentração:
Oncologia.
Orientadora: Célia Lídia da Costa

Descritores: 1. PSICOLOGIA. 2. NEOPLASIAS. 3. CÂNCER. 4.

5. ESTUDOS DE VALIDAÇÃO. 6. TRADUÇÃO (PROCESSO). 7.
ESCALA PSICOLÓGICA. 8. SINTOMAS AFETIVOS.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço aos meus pais, José Luiz e Margarida, por estarem sempre
presentes contribuindo desta forma para o meu desenvolvimento pessoal, e
pelo apoio incondicional à minha formação profissional.

Aos meus irmãos, Rodrigo e Alexandre, pelo amor e incentivo.

Ao meu marido Maurício, pela paciência e apoio.

À amiga Leila Haruko Nakamoto, ao lado de quem tive a oportunidade de

caminhar durante estes anos e com quem venho tentando aprender e
crescer a cada dia.

À Dra. Célia Lídia da Costa, por me incentivar, acreditar no meu potencial e

me orientar na produção deste trabalho.

Ao Dr. Aldo Lourenço Abadde Dettino, por todas as contribuições valiosas ao

desenvolvimento desta pesquisa e pela confiança em meu trabalho com os
pacientes do Hospital.

Ao Dr. Marcelo Ferreti Fanelli, que permitiu a coleta de dados no ambulatório

da Oncologia Clínica.

A toda a equipe administrativa do Departamento de Oncologia Clínica:

Alessandra, Amanda, Bianca, Juliana, Kleber, Lafaete, Márcia e Solange,
pela paciência e ajuda durante o processo de coleta de dados.

Às amigas Ana Flavia Lemos, Cibele Baesso, Ana Carolina M. Staniscia,

Adriana Fernandes V. Mello e Maria Luiza F. Nassar, pela contribuição
imprescindível à realização deste estudo.
À equipe da Pós-Graduação: Ana Maria Rodrigues Alves Kuninari, Luciana
C. Pitombeira Castelano e Vanuza Barros Rodrigues pela paciência e
suporte permanentes.

À Ana Paula Drummond Guerra pela revisão do texto.

À equipe da biblioteca, representada por Suely Francisco, por todo o

empenho em me ajudar nas horas mais necessárias.

À diretoria do CIP - Centro de Infusões Pacaembu - especialmente à Sra.

Helena Catão pelo apoio incondicional na minha busca por desenvolvimento
profissional.

A todos os pacientes que vêm contribuindo direta e indiretamente para o

meu crescimento.
 RESUMO

Zeni LL. Tradução, adaptação cultural e validação do termômetro de

angústia (Distress Thermometer). São Paulo; 2011. [Dissertação de
Mestrado-Fundação Antônio Prudente].

Introdução. Estima-se que 30% dos pacientes oncológicos com doença

avançada apresentam níveis significativos de angústia e a National
Comprehensive Câncer Network (EUA) preconiza que os profissionais que
atuam em cuidados paliativos devem estar preparados para identificar,
monitorar e tratar este sintoma. Para enfrentar limitações relacionadas à sua
identificação, foram criados vários instrumentos que pudessem avaliar o
nível de angústia apresentada pelos pacientes, como escalas de avaliação
auto aplicativas e entrevistas estruturadas. Dentre elas, o Distress
Thermometer (Termômetro de Angústia - TA) tem sido amplamente citado
na literatura, constando em mais de 50 publicações científicas nos últimos
10 anos que indicam sua eficácia como método rápido de rastreamento em
diferentes populações oncológicas. Objetivo. Traduzir para a Língua
Portuguesa, adaptar culturalmente e validar o instrumento Distress
Thermometer. Métodos. A casuística foi composta por 248 pacientes
atendidos no hospital A.C. Camargo de São Paulo, com diagnóstico de
neoplasia de trato gastro-intestinal em estágio avançado. O instrumento foi
traduzido e adaptado culturalmente, seguindo normas estabelecidas pela
literatura internacional. Foi solicitado aos participantes que respondessem à
Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS) e à versão traduzida
do Termômetro de Angústia, cujos dados obtidos possibilitaram os cálculos
necessários para o estabelecimento da validade e da confiabilidade do
Termômetro de Angústia. As variáveis categóricas foram analisadas a partir
de suas médias, medianas e freqüências relativas e a comparação entre as
médias dos dois instrumentos foi observada através dos testes de
Spearman, Mann-Whitney e Kruskall-Wallis. A nota de corte da versão em
português foi estabelecida a partir da análise da curva ROC, dos índices de
sensibilidade e especificidade e dos valores preditivos positivo e negativo.
Resultados. A idade mediana dos participantes foi 60 anos; 54% deles eram
do sexo masculino, a maioria (78,2%) foi atendida na Instituição por meio de
convênio médico particular, 46,8% cursaram o Ensino Superior, 26,2% eram
profissionalmente ativos, 71,8% viviam maritalmente. A religião
predominante entre os voluntários foi a católica (70,6%), 80,2% dos
pacientes eram provenientes do Estado de São Paulo e/ou da capital,
apenas 18,5% faziam uso de medicação psiquiátrica no momento da
realização do estudo e 54,4% estavam sob tratamento oncológico. Na
versão em português do Termômetro de Angústia (TA), os participantes da
pesquisa obtiveram escore mediano de três pontos e os resultados obtidos a
partir do preenchimento da Lista de Problemas indicaram que 83,1% dos
pacientes apresentavam problemas emocionais. Estes resultados mostraram
que, adotando-se a nota de corte de cinco pontos, o TA apresenta
especificidade de 76,0%, Sensibilidade de 82,6%, Valor Preditivo Negativo
igual a 91,9% e Valor Preditivo Positivo igual a 57,0%. Conclusão. Os
dados obtidos a partir desta pesquisa indicam que a versão traduzida
Termômetro de Angústia é uma ferramenta válida e confiável e seu uso
como auxiliar no processo de investigação dos sintomas emocionais
apresentados pelo paciente pode ser de grande ajuda. Além disso, a
avaliação da Lista de Problemas destaca a importância da assistência às
questões emocionais apresentadas por pacientes com doença oncológica
avançada, indicando a necessidade de oferta de um atendimento
interdisciplinar no contexto de Cuidados Paliativos Oncológicos.
 SUMMARY

Zeni LL. [Translation, cultural adaptation and validation of the Distress

Thermometer] São Paulo; 2011. [Dissertação de Mestrado-Fundação
Antônio Prudente].
Background. Approximately 30% of cancer patients with advanced disease
have significant levels of anxiety and NCCN recommends that professionals
working in palliative care must be able to identify, monitor and treat these
symptoms. To address limitations related to the identification of these
symptoms, several screening tools were created to assess the levels of
distress reported by patients, such as self-report scales and structured
interviews. Among those tools, the Distress Thermometer (DT) has been
widely reported in the literature; its presence in more than 50 publications
over the last 10 years indicates its effectiveness as a rapid method for
screening different oncology populations. Objective. To conduct the first
translation of the Distress Thermometer (DT) to Brazilian Portuguese,
authorized by NCCN, including the proper cross-cultural adaptation and
validation. Methods. The sample included 248 outpatients diagnosed with
gastrointestinal cancer in advanced stages, treated at Hospital A.C.
Camargo, São Paulo, Brazil. The instrument was translated and culturally
adapted, according to standard rules established by international literature.
Participants were asked to answer the translated version of the DT and the
Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS), the data obtained enabled
the necessary analysis to establish the validity and reliability of the translated
version of the DT. Variables were analyzed from their mean, median and
relative frequencies and the comparison between the mean score of the two
instruments was observed by Spearman's, Mann-Whitney’s and Kruskal-
Wallis’s tests. The cutoff value of the Portuguese version was defined from
the ROC curve, the sensitivity and specificity and positive and negative
predictive values analysis. Results. The mean age of the sample was 60
years, the majority of them were male (54%), 71,8% lived maritally, 46,8%
had college degree. Most participants were Catholic (72%), 26,2% were
working, 80,2% lived in Sao Paulo, 18,5% were taking psychiatric medication
and 54,4% were under oncological treatment. The median score of DT was 3
and 206 (83,1%) patients were experiencing emotional problems. These
results showed that, by adopting a cutoff score of five points, the translated
version of the Distress Thermometer has a specificity of 76.0%, sensitivity
82.6%, negative predictive value equal to 91.9% and positive predictive value
equal to 57, 0%. Conclusion. Data on this research indicate that the
translated version Distress Thermometer is a valid and reliable tool and its
use as an aid in the investigation of emotional symptoms presented by
patients can be of great help. Furthermore, assessment of the Problem List
highlights the importance of emotional assistance for patients with advanced
cancer, indicating the need to offer an interdisciplinary approach in the
context of oncological palliative care.
 LISTA DE FIGURAS

Figura 1 Distribuição proporcional do total de mortes por câncer

segundo localização primária do tumor, em homens, Brasil,
período 2003-2007...................................................................... 5

Figura 2 Distribuição proporcional do total de mortes por câncer

segundo localização primária do tumor, em mulheres, Brasil,
período 2003-2007...................................................................... 6

Figura 3 Distribuição das idades dos participantes.....……………............ 17

Figura 4 Frequência das categorias referentes a religião......................... 19

Figura 5 Frequência das categorias referentes ao vínculo financeiro

com a Instituição......................................................................... 19

Figura 6 Frequência das categorias referentes a procedência dos

pacientes..................................................................................... 20

Figura 7 Incidência de Ansiedade e Depressão segundo a Escala

Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS).......................... 21

Figura 8 Histograma por número de casos das categorias da Lista de

Problemas................................................................................... 22

Figura 9 Curva ROC (nota de corte)......................................................... 26

 LISTA DE TABELAS

Tabela 1 Número e porcentagem de indivíduos segundo dados

sóciodemográficos e características clínicas, Hospital A.C.
Camargo, Ano 2009.................................................................... 18

Tabela 2 Número e porcentagem de pacientes segundo localização das

neoplasias, Hospital A.C. Camargo, Ano 2009........................... 20

Tabela 3 Número e porcentagem de pacientes segundo presença de

problemas práticos, familiares, emocionais, físicos e questões
religiosas/espirituais, Hospital A.C. Camargo, Ano 2009............ 24

Tabela 4 Número de pacientes segundo escore TA e escore HADS-T,

Hospital A.C. Camargo, Ano 2009.............................................. 25

Tabela 5 Médias e respectivos desvios-padrão do escore do TA,

segundo variáveis sócio-demográficas, clínicas e problemas
práticos, familiares, emocionais, físicos e questões religiosas... 27

Tabela 6 Coeficientes de correlação entre TA e HADS............................. 29

Tabela 7 Comparação entre as médias no escore do TA de acordo com

a Lista de Problemas................................................................... 29
 ÍNDICE

1 INTRODUÇÃO ...................................................................................... 1
1.1 Transtornos afetivos e câncer ............................................................... 2
1.2 Câncer do Trato Gastrointestinal........................................................... 3
1.3 Angústia em pacientes oncológicos com doença avançada.................. 6
1.4 O Termômetro de Angústia ................................................................... 9

2 OBJETIVO ............................................................................................ 12

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS .................................................................. 13

4 RESULTADOS ...................................................................................... 16
4.1 Tradução da palavra distress..................................................................16
4.2 Caracterização da amostra.................................................................... 17
4.3 Escalas de avaliação............................................................................. 21
4.4 Comparação das médias do termômetro de angústia de acordo com
as variáveis............................................................................................ 26

5 DISCUSSÃO ......................................................................................... 31

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS .................................................................. 41

7 CONCLUSÃO ....................................................................................... 43

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................... 44

ANEXOS
Anexo 1 Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Anexo 2 Questionário de dados sócio-demográficos
Anexo 3 Distress Thermometer (NCCN, 2008)
Anexo 4 Termômetro de Angústia
Anexo 5 Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão – HADS
Anexo 6 Autorização de utilização do instrumento para sua
tradução
Anexo 7 Renovação da autorização de utilização do instrumento
para sua tradução
Anexo 8 Autorização de publicação do instrumento traduzido
Anexo 9 Resumo da apresentação oral realizada no I Congresso
Brasileiro de Cuidados Paliativos, Casa do Cuidar, São
Paulo, 2009
Anexo 10 Resumo da apresentação de pôster realizada no
Simpósio de Câncer Gastrointestinal da Associação
Americana de Oncologia Clínica, Chicago, 2011
 1

1 INTRODUÇÃO

Nas últimas quatro ou cinco décadas, assistimos a grandes mudanças

em relação ao sucesso dos tratamentos para pacientes com câncer. Estes

avanços da medicina têm resultado em melhores métodos diagnósticos,

tratamentos menos invasivos, dolorosos e desgastantes, na possibilidade de

cura de alguns casos antes incuráveis e no aumento dos índices de

sobrevida dos pacientes sem possibilidade de cura (HOLLAND 2003).

Apesar disso, o diagnóstico de câncer tem um efeito devastador para

a maioria dos pacientes, uma vez que provoca reações psicológicas agudas

devido à angústia suscitada por esta situação (FORD et al. 1995; KRUIJVER

et al. 2006; HAWKES et al. 2010). Embora a maioria dos pacientes consiga

lidar com esta conjuntura, alguns podem apresentar níveis significativos de

sofrimento emocional necessitando de auxílio psicológico especializado

(FORD et al. 1995).

Por estes motivos, os estudos vêm focando não apenas nos

tratamentos oferecidos aos pacientes oncológicos, mas também nas suas

repercussões relacionadas à qualidade de vida pós-tratamento. Essa

preocupação se reflete no interesse de pesquisadores em estudar não só as

sequelas físico-clínicas, mas também as consequências psicológicas e

sociais destes tratamentos (HOLLAND 2003).

 2

1.1 TRANSTORNOS AFETIVOS E CÂNCER

Em um dos estudos pioneiros sobre a prevalência de transtornos

psiquiátricos na população oncológica, DEROGATIS et al. (1983) observou

que 47% dos pacientes com câncer apresentavam transtornos psiquiátricos.

A maioria dos pacientes deste estudo (32%) apresentava sintomas de

Transtorno de Ajustamento, 6% preenchiam critérios diagnósticos para

Transtornos Depressivos e 2% para Transtornos de Ansiedade.

Para a população em geral, os números esperados são aproximados,

variando de 5 a 10% para o diagnóstico de Depressão e entre 3 e 12% para

Ansiedade (BERGQUIST et al. 2007).

A dificuldade em precisar a ocorrência de transtornos psiquiátricos na

população oncológica relaciona-se ao fato dos estudos utilizarem diferentes

métodos de diagnóstico e à variação nos níveis de sintomas considerados

por cada pesquisador, pois estes fatores podem confundir os dados obtidos

(BOTTOMLEY 1998; WILSON et al. 2007). As pesquisas sobre a incidência

de depressão em pacientes oncológicos, por exemplo, resultam em números

bastante divergentes, variando de 1,5% a 50% (BOTTOMLEY 1998; BULTZ

e CARLSON 2006; BAUWENS et al. 2009).

A literatura indica que os Transtornos de Ajustamento, ou seja, os

estados depressivos e ansiosos agudos são os transtornos emocionais com

maior incidência nesta população, atingindo 25% a 50% dos pacientes

oncológicos (WILSON et al. 2004; KRUIJVER et al. 2006).

 3

Estudos mais atuais apontam que cerca de 30% dos pacientes com

câncer apresentam transtorno de angústia, independentemente do estágio

da doença, sendo este um transtorno tratável, que pode compreender

sintomas depressivos e/ou ansiosos e pode apresentar manifestações

bastante diversificadas (MITCHELL 2010).

Vários fatores de risco podem ser associados a elevados níveis de

sofrimento psicológico, tais como: falta de suporte social, histórico

psiquiátrico prévio, elevado número de sintomas físicos, preocupações

ligadas a questões existenciais. Estas variáveis são comumente observadas

em pacientes com doença avançada (ZABORA 1998; WILSON et al. 2004;

GRAVES et al. 2007; BAUWENS et al. 2009).

1.2 CÂNCER DO TRATO GASTROINTESTINAL

Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCA) as principais

neoplasias de trato gastrointestinal (TGI) apresentam altos índices de

prevalência na população mundial. O câncer colorretal apresenta-se como a

segunda neoplasia mais frequente no mundo, com a expectativa de 943 mil

novos casos em 2010, dos quais 28 mil são esperados na população

brasileira. O câncer de estômago é a terceira neoplasia mais comum no

mundo, com 870 mil casos novos estimados para 2010, sendo que no Brasil

são esperados mais de 21 mil casos novos. Já as neoplasias de esôfago

esperadas para 2010 no mundo todo alcançam 391 mil novos casos,

chegando a quase 11 mil no nosso país.

 4

As neoplasias de TGI (esôfago, estômago, cólon e reto, pâncreas e

fígado) têm em comum o fato de normalmente serem diagnosticadas

tardiamente, ou seja, em estágio avançado. Nos últimos anos, políticas de

prevenção buscando o diagnóstico precoce do câncer colorretal têm obtido

grande sucesso, diminuindo as taxas de mortalidade mundiais causadas por

esta neoplasia (ROSSI 2005; Ministério da Saúde 2009).

Uma vez que as neoplasias de TGI em fases iniciais são

assintomáticas, os pacientes chegam aos consultórios médicos devido aos

sintomas de tumores mais avançados ou das metástases (ROSSI 2005;

Ministério da Saúde 2009).

O câncer de esôfago é assintomático até que o tumor cresça a ponto

de obstruir a luz esofágica, momento em que o paciente acaba por evoluir

com disfagia, indício que comumente leva o paciente a buscar auxílio

médico (FERREIRA e FERREIRA 2005). Da mesma forma, o diagnóstico do

câncer de estômago é, em geral, tardio e consequentemente em fase

avançada da doença, sendo esta a segunda causa de óbitos por câncer no

mundo todo (COIMBRA e MONTAGNINI 2005).

Apesar dos avanços no diagnóstico e das políticas preventivas

adotadas, ainda é comum que as neoplasias de cólon e reto sejam

diagnosticadas a partir de sintomas relacionados a metástases hepáticas,

bastante comuns na evolução da doença (ROSSI 2005).

As neoplasias hepáticas, por sua vez, são bastante agressivas, de

manejo clínico complicado, de rápida evolução e igualmente assintomáticas

em fases iniciais (COIMBRA e HERMAN 2005).

 5

Por estes motivos, as neoplasias de TGI apresentam altas taxas de

mortalidade. Registros do Instituto Nacional de Câncer-INCA mostram que

entre os anos de 2003 e 2007 neoplasias do estômago, esôfago, cólon e

reto e fígado e vias intrahepáticas foram as 3ª, 4ª, 5ª e 6ª causas de morte

por câncer entre os homens, respectivamente (Ministério da Saúde 2009)

(Figura 1).
Distribuição proporcional de

18 15,5
16
13,3
mortes por câncer

14
12 10,4
10
8 6,5 6,2
6 4,5
4
2
0
Traqueia, Próst at a Est ômago Esôfago Cólon e Ret o Fí gado e vias
Brônquios e biliares
Pulmões int rahepáticas

Localização do tum or prim ário

Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde (2009)

Figura 1 - Distribuição proporcional do total de mortes por câncer segundo
localização primária do tumor, em homens, Brasil, período 2003-2007.

Entre as mulheres que evoluem a óbito em decorrência da doença, o

câncer colorretal é a 3ª causa de morte, o câncer gástrico ocupa a 5ª

posição do ranking, seguido pelas neoplasias de pâncreas (6º lugar) e de

fígado e vias intrahepáticas, que ocupam o 7º posto (Figura 2).

 6

Distribuição proporcional de
18 15,6
16

mortes por câncer

14
12 9,4
10 8,3
8 6,8 6,6
6 4,4 4,3
4
2
0
M ama Traqueia, Có lo n e Co lo do Estô mago P âncreas Fígado e
B rô nquio s Reto útero vias
e P ulmõ es biliares
intra
hepáticas

Localização do tum or prim ário

Fonte: Adaptado de Ministério da Saúde (2009)

Figura 2 - Distribuição proporcional do total de mortes por câncer segundo
localização primária do tumor, em mulheres, Brasil, período 2003-2007.

Tomados em conjunto, estes dados indicam que os pacientes com

câncer de trato gastrointestinal geralmente apresentam doença avançada ou

metastática já ao diagnóstico. Desta forma, uma vez que o presente estudo

propõe-se a observar questões relacionadas à doença oncológica avançada

a população escolhida como foco da pesquisa foi a de pacientes portadores

de neoplasia de TGI.

1.3 ANGÚSTIA EM PACIENTES ONCOLÓGICOS COM DOENÇA

AVANÇADA

A angústia (distress) é um sintoma bastante comum no contexto

oncológico, independentemente do estágio da doença, mas geralmente está

associada a um número significativo de necessidades não satisfeitas

percebidas como redução na qualidade de vida, número elevado de

 7

sintomas físicos, ausência de rede de suporte familiar e social, insatisfação

com o cuidado clínico oferecido, prognóstico reservado ou baixa expectativa

de sobrevida, dentre outros (GRAVES et al. 2007; MITCHELL 2010).

No Manual de Orientação para o Gerenciamento da Angústia

relacionada ao câncer da National Comprehensive Cancer Network (NCCN

2008), a angústia é definida como uma vivência psicológica desprazerosa,

de caráter emocional, espiritual ou social, passível de dificultar a adaptação

do paciente à doença, seu tratamento e seus sintomas. Essa experiência

emocional pode variar quantitativamente entre sentimentos de tristeza, medo

e vulnerabilidade “normais”, isto é, uma reação emocional adequada à

situação, até níveis incapacitantes de depressão e ansiedade, que podem

evoluir para sintomas de isolamento social e crises existenciais (NCCN,

2008). Em termos de critérios diagnósticos, a angústia referida pelos

pacientes oncológicos pode ser indicativa tanto de Transtornos de

Ajustamento quanto de Transtornos Depressivos ou Ansiosos (MITCHELL

2007).

A prevalência de Transtorno Depressivo Maior na população de

pacientes oncológicos com doença em estágio avançado é de 15%, porém

pacientes com outros transtornos depressivos mais leves também estão

sujeitos a desenvolver níveis significativos de angústia. WILSON et al.

(2007) observaram que 20,7% dos pacientes com câncer avançado

apresentavam transtornos depressivos e 13,9% apresentavam transtornos

ansiosos, sem diferenciar estes diagnósticos do Transtorno de Ajustamento

 8

e não estabelecendo relação entre a prevalência de morbidade psiquiátrica e

o estágio avançado da doença.

Entretanto, estudos têm apontado que os pacientes com doença

oncológica avançada necessitam de cuidados mais abrangentes, no que diz

respeito ao alívio de sintomas físicos e emocionais, aos processos de

tomada de decisão e às questões práticas e financeiras que enfrentam

(MORITA et al. 2008; NCCN 2008).

Para aperfeiçoar o cuidado oferecido a esta população específica, a

NCCN preconiza que os profissionais que atuam em cuidados paliativos

possam identificar, monitorar e tratar a angústia relacionada ao câncer

adequadamente (VITEK et al. 2007; NCCN 2008).

Apesar de ser um sintoma bastante frequente nesta população –

estima-se que 30% dos pacientes apresentam níveis significativos de

angústia – o diagnóstico da angústia por meio da observação da equipe

clínica é bastante difícil e impreciso, principalmente em serviços oncológicos

de grande porte (GIL et al. 2005; GRAVES et al. 2007; MITCHELL 2007;

VITEK et al. 2007; BAUWENS et al. 2009; ELLIS et al. 2009; MITCHELL

2010).

Alguns dos motivos que dificultam o diagnóstico destes sintomas são

apontados pela literatura: o desconforto dos pacientes em relatar questões

emocionais à equipe de saúde, sensação por parte dos pacientes de que o

tempo de consulta com o médico é muito curto para discutir o assunto, o

foco do tratamento na resolução de sintomas físicos e a falta de tempo

 9

adequado para a equipe avaliar o paciente (JACOBSEN et al. 2005; GIL et

al. 2005; KRUIJVER et al. 2006; VITEK et al. 2007; GRAVES et al. 2007).

Para enfrentar estas limitações, foram criados vários instrumentos que

pudessem avaliar o nível de angústia apresentado pelos pacientes, como

escalas de avaliação auto aplicáveis e entrevistas estruturadas

(ZABORA1998; WILSON et al. 2004; RECKLITIS et al. 2007). MITCHELL

(2010) considera que o desenvolvimento destes instrumentos observado nos

últimos 10 anos foi fundamental para o crescimento da psico-oncologia neste

período, uma vez que os estudos sobre a validação destes instrumentos

ajudaram a divulgar e a fortalecer o conceito de angústia, até então pouco

considerado, principalmente se comparado com o conceito de depressão.

1.4 O TERMÔMETRO DE ANGÚSTIA (TA)

Escalas visuais vêm sendo utilizadas no contexto médico desde o

início do século XX, mas apenas em 1969 foram utilizadas na avaliação de

humor. Nos anos 1970, vários instrumentos com este formato foram criados

para avaliar dor, qualidade de vida e pensamentos suicidas.

Atualmente, pesquisas indicam que dentre os vários instrumentos

capazes de detectar a angústia na população oncológica o Termômetro de

Angústia (Distress Thermometer) destaca-se como o mais indicado por sua

fácil aplicação, correção e interpretação (RECKLITIS et al. 2007; BULLI et al.

2009; MITCHELL 2010).

 10

Idealizado pela NCCN e desenvolvido por um painel de 23

profissionais da saúde em companhia de um representante de pacientes

para auxiliar os profissionais da saúde a detectarem precocemente

pacientes com risco de evoluir com altos níveis de angústia, o Termômetro

de Angústia tem sido amplamente citado na literatura, constando em mais de

50 publicações científicas nos últimos 10 anos (MITCHELL 2007; BAUWENS

et al. 2009).

O instrumento consiste em uma escala visual, auto-aplicativa, na qual

o paciente assinala o grau de angústia experienciado na última semana. É

graduada de zero a 10, onde zero corresponde a nenhuma angústia e 10

significa extrema angústia; na versão original do instrumento escores acima

de quatro indicam angústia significativa sendo este valor tomado como nota

de corte (ROTH et al. 1998; AKIZUKI et al. 2003; MITCHELL 2007; NCCN

2008; MITCHELL 2010).

É solicitado, ainda, que o paciente indique em uma lista, ao lado do

termômetro, se questões como: problemas práticos, familiares, emocionais,

espirituais ou físicos têm sido fontes de incômodo neste mesmo período de

tempo. A Lista de Problemas é um suplemento importante do termômetro,

indica as maiores dificuldades vivenciadas pelo paciente e foi concebida

para auxiliar na identificação das possíveis fontes de angústia e no

encaminhamento adequado para os diversos profissionais das respectivas

áreas citadas (NCCN 2008; MITCHELL 2010).

O Termômetro de Angústia foi traduzido para vários idiomas e

diversos trabalhos indicam sua eficácia como método rápido de

 11

rastreamento em diferentes populações oncológicas (pacientes recém

diagnosticados, pacientes com tumores cerebrais, pacientes que realizaram

transplante de medula óssea, sobreviventes de câncer infantil e familiares de

pacientes oncológicos) e em diferentes contextos culturais (Ásia, Américas,

Europa) (ROTH et al. 1998; TRASK et al. 2002; AKIZUKI et al. 2003;

AKIZUKI et al. 2005; GIL et al. 2005; JACOBSEN et al. 2005; RANSOM et al.

2006; DI DIO et al. 2007; GRAVES et al. 2007; MEHNERT et al. 2007;

RECKLITIS et al. 2007; VITEK et al. 2007; DOLBEAULT et al. 2008;

GESSLER et al. 2008; GRASSI et al. 2008; HEGEL et al. 2008; MORITA et

al. 2008; KEIR et al. 2008;; TUINMAN et al. 2008; SHIM et al. 2008; BULLI et

al. 2009; VAN DOOREN et al. 2009; HAWKES et al. 2010; MITCHELL 2010;

ZWAHLEN et al. 2010).

Além disso, MITCHELL (2010) chama a atenção para o fato de o

Termômetro de Angústia ser um dos únicos dois instrumentos validados a

partir da comparação com o resultado de uma entrevista e com mais de uma

amostra independente.

Pelos motivos apontados até aqui é possível perceber a importância

de disponibilizar aos profissionais brasileiros a versão traduzida,

culturalmente adaptada e validada do Distress Thermometer, sendo essa a

proposta do presente trabalho.

 12

2 OBJETIVO

Este trabalho teve como objetivo principal traduzir para a Língua

Portuguesa, adaptar culturalmente e validar o instrumento Distress

Thermometer para pacientes portadores de doença oncológica em estágio

avançado. O objetivo secundário foi a caracterização da amostra do estudo

a partir da análise estatística dos dados obtidos.

 13

3 CASUÍSTICA E MÉTODOS

Inicialmente, foi solicitada autorização para a reprodução, tradução e

adaptação do instrumento à NCCN, instituição detentora de seus direitos

autorais (Anexo 1).

Após a aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa da

Fundação Antônio Prudente, seguiu-se a tradução e adaptação cultural do

instrumento Distress Thermometer a partir da metodologia preconizada por

BEATON et al. (2000).

O primeiro passo desta etapa foi a tradução para o Português do texto

original por dois tradutores independentes, leigos no assunto abordado, não

atuantes na área de saúde e não informados sobre o propósito do trabalho.

Os tradutores foram consultados sobre as eventuais diferenças nas

traduções realizadas e a partir desta consulta, foi elaborada uma síntese das

traduções. A seguir foram realizadas duas retro-traduções (back-

translations) da síntese para o idioma de origem (Inglês) por dois indivíduos

fluentes em ambos os idiomas, que não conheciam o instrumento ou seu

conceito principal e que não trabalham na área da saúde. O terceiro passo

foi a comparação entre a síntese das traduções e as retro-traduções e

avaliação de modificações semânticas e idiomáticas necessárias para a

produção da versão final do instrumento, realizada por uma profissional

graduada em Letras (Inglês-Português) e fluente nos dois idiomas,

resultando na versão final do instrumento em Português (Anexo 4).

 14

A coleta dos dados foi realizada nos meses de fevereiro, março, junho

e julho de 2009 na sala de espera do Departamento de Oncologia Clínica do

Hospital A.C. Camargo, na cidade de São Paulo. Os pacientes foram

recrutados enquanto aguardavam pela consulta, após terem sido

previamente selecionados a partir da leitura dos prontuários, seguindo-se

dos critérios de inclusão e exclusão do estudo. Os critérios de inclusão

foram: idade acima de 18 anos e diagnóstico de câncer em trato gastro-

intestinal avançado (Estadiamento Clínico: IV ou Classificação TNM:

TxNxM1). Os critérios de exclusão foram: presença de transtornos

psiquiátricos descompensados, desconhecimento do diagnóstico e

dificuldades relacionadas à leitura e/ou entendimento do TCLE.

Foram abordados 322 pacientes, dos quais 248 (77%) compõem a

casuística deste estudo. Dos pacientes recrutados, 58 recusaram-se a

participar da pesquisa e 16 foram posteriormente excluídos por razões

como: falta de informação sobre o estadiamento após a consulta,

reavaliação do estadiamento na data da coleta, dados incorretos constantes

no prontuário e não confirmação de metástase ou de doença avançada até a

data da coleta.

Os pacientes que concordaram em participar da pesquisa foram

instruídos a ler, preencher e assinar o termo de consentimento livre e

esclarecido (Anexo 3). Em seguida, foi solicitado aos participantes que

respondessem o questionário de dados sócio-demográficos (Anexo 2), a

Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão - HADS (Anexo 5) e a versão

em Português do Termômetro de Angústia (Anexo 4).

 15

A HADS é uma escala tipo Likert, composta por 14 afirmativas, que

tem como função diagnosticar transtornos de ansiedade e depressão, sendo

considerado instrumento padrão-ouro para o diagnóstico de transtornos

psiquiátricos no nosso contexto. A partir da sua correção podem ser obtidos

um escore global (HADS-T) e dois escores parciais, sendo uma para

ansiedade (HADS-A) e o outro para depressão (HADS-D). Pacientes com

escore global igual ou maior do que 15 pontos ou com escores parciais

iguais ou maiores do que 8 pontos são aqueles considerados “casos”, ou

seja, portadores de transtornos afetivos (ansiedade e/ou depressão).

Foi realizado estudo piloto com 40 pacientes com o objetivo de

garantir que os termos utilizados na tradução fossem de fácil entendimento

para a amostra estudada. Estes dados foram incluídos na casuística total do

estudo.
 16

4 RESULTADOS

4.1 TRADUÇÃO DA PALAVRA DISTRESS

A palavra distress, proveniente da língua inglesa, não encontra

tradução exata na língua portuguesa. Encontramos nos dicionários Inglês-

Português diversas traduções para o termo: “aflição, angústia, mágoa, pesar,

embaraço” (Dicionário Michaelis, 2000).

A definição da tradução em português pela palavra angústia, como

aquela que melhor traduz o conceito proposto pela NCCN, deu-se a partir da

discussão entre os profissionais envolvidos no processo de tradução e de

adaptação cultural do instrumento e entre várias profissionais especialistas

na área de psico-oncologia. Estas discussões levaram em consideração não

apenas as questões relativas à tradução do termo e à sua adaptação

semântica e idiomática, mas também os aspectos levantados pela NCCN

quando da elaboração do instrumento original, ocasião em que o termo

distress foi escolhido por ser menos estigmatizante, uma vez que é uma

palavra menos associada pelos pacientes a transtornos psiquiátricos.

 17

4.2 CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA

A idade mediana dos participantes foi 60 anos, variando de 18 a 84 (Figura

3).

80

60
Idade

40

20

Figura 3 - Distribuição das idades dos participantes

As características sociodemográficas da amostra pesquisada são

mostradas na Tabela 1, onde se pode observar que pouco mais da metade

dos participantes (54%) era do sexo masculino, 46,8% cursaram o Ensino

Superior, 26,2% eram profissionalmente ativos, 71,8% viviam maritalmente.

Apenas 18,5% dos pacientes faziam uso de medicação psiquiátrica no

momento da realização do estudo e 54,4% estavam sob tratamento

oncológico, sendo que 52% do total de pacientes estavam em vigência de

quimioterapia antineoplásica.
 18

Tabela 1 - Número e porcentagem de indivíduos segundo dados

sóciodemográficos e características clínicas, Hospital A.C. Camargo, Ano
2009

Frequência
Variável Categoria
N (%)

Feminino 114 (46,0)

Sexo Masculino 134 (54,0)

Analfabeto/Ens. Fundamental* 68 (27,4)

Ens. Médio 64 (25,8)
Escolaridade
Ens. Superior 116 (46,8)

Ativo 76 (30,6)
Inativo 65 (26,2)
Status profissional
Aposentado 105 (42,3)

Solteiro 21 (8,5)
Casado/Amasiado 178 (71,8)
Estado marital Viúvo 25 (10,1)
Separado 22 (8,9)

Sim 46 (18,5)
Medicação psiquiátrica Não 202 (81,5)

Nenhum 113 (45,6)

Quimioterapia 129 (52,0)
Tratamento em andamento
Radioterapia 4 (1,6)
Quimioterapia + Radioterapia 2 (0,8)
* Analfabetos – 3 pacientes
 19

A religião predominante entre os voluntários foi a católica (175 pacientes), a

maioria dos pacientes (194) foi atendida na Instituição através de convênio

médico particular e 199 participantes eram provenientes do Estado de São

Paulo (Figuras 4, 5 e 6).

8,0%
10,5%
Católica
10,5% Evangélica
Espírita

70,6% Outras

Figura 4 - Frequência das categorias referentes à religião.

2,0% 19,8%

SUS
Convênio
Particular

78,2%

Figura 5 - Frequência das categorias referentes ao vínculo financeiro com a

Instituição
 20

17,3% 2,4%
Grande SP
42,3%
Estado de SP
Outros Estados
Outros Países
37,9%

Figura 6 - Frequência das categorias referentes à procedência dos

pacientes

Conforme os critérios de inclusão na pesquisa, todos os participantes

eram portadores de neoplasias avançadas do trato gastrointestinal (TGI),

sendo 41,1% dos casos localizados em intestino delgado e cólon, 23,8% em

junção retossigmóide e reto, 13,7% em estômago, 9,7% em pâncreas, 5,2%

em fígado, vias biliares, vesícula biliar e outras partes não especificadas do

fígado, 4,8% em esôfago e 1,6% em anus e canal anal (Tabela 2).

Tabela 2 - Número e porcentagem de pacientes segundo localização das

neoplasias, Hospital A.C. Camargo, Ano 2009

Neoplasia Freqüência N (%)

Esôfago 12 (4,8)
Estômago 34 (13,7)
Intestino Delgado e Cólon 112 (41,1)
Junção Retossigmóide e Reto 59 (23,8)
Anus e Canal Anal 4 (1,6)
Fígado, Vias Biliares, Vesícula Biliar e outras partes NE do fígado 13 (5,2)
Pâncreas 24 (9,7)
 21

4.3 ESCALAS DE AVALIAÇÃO

Os resultados obtidos na HADS apontam que 60 pacientes (24,2%)

alcançam escores maiores ou iguais a 15, ou seja, são considerados

“casos”. As subescalas de ansiedade e depressão apresentam,

respectivamente, 51 (20,6%) e 49 (19,8%) pacientes acima das notas de

corte (8 pontos em cada) (Figura 7).

HADS-T HADS-A HADS-D

<8 199

>8 49
E
S
C <8 197
A
L >8 51
A
S <15 188

>15 60

0 50 100 150 200 250

N um e ro de c a s o s ( n)

Figura 7 - Incidência de Ansiedade e Depressão segundo a Escala

Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HADS)

Na versão brasileira do Termômetro de Angústia (TA), os

participantes da pesquisa obtiveram escore mediano de três pontos, com

pontuações variando de zero a dez (escores mínimo e máximo da escala).

A Figura 8 aponta os resultados obtidos a partir do preenchimento da

Lista de Problemas, que complementa o TA. A observação destes elementos

indica que os problemas físicos foram os mais prevalentes entre os

entrevistados, seguidos pelos problemas emocionais. Os dados mostram

 22

que 233 (94%) entrevistados apresentavam pelo menos um sintoma físico,

206 (83,1%) dos pacientes estavam experienciando dificuldades emocionais

no momento da avaliação, 129 (52%) estavam vivenciando problemas

práticos, 59 (23,8%) fizeram referência a questões familiares e apenas 22

(8,9%) relataram questões religiosas/espirituais.

250 233
206
Número de casos (n)

200

150 129

100
59
50 22
0
Problemas Problemas Problemas Questões Problemas
Práticos Familiares Emocionais Religiosas / Físicos
Espirituais
Lista de Problemas

Figura 8 – Histograma por número de casos das categorias da Lista de

Problemas.

Os problemas práticos com maior ocorrência estão relacionados a

convênio médico/dinheiro (27,8%), seguido de dificuldades para cuidar da

casa (19,4%), com transporte (15,7%), relacionadas ao trabalho/escola

(11,7%) e, por último, problemas para cuidar das crianças 6,9%. Dentre os

problemas familiares levantados, lidar com o companheiro(a) e com os filhos

foram apontados por 14,5% e 14,1% dos participantes, respectivamente.

Detectou-se que 72,2% dos participantes apresentaram preocupação,

54% nervosismo, 45,2% tristeza, 29,8% perderam interessem em atividades

rotineiras, 26,2% sentiram medo e 18,5% depressão (Tabela 3). Apenas

 23

8,9% dos entrevistados mencionaram problemas referentes a questões

religiosas/espirituais.

Já entre os sintomas físicos detectados os mais incidentes, em ordem

decrescente, foram: fadiga (48,8%), sono (42,3%), pele seca/coceira

(40,7%), formigamento nas mãos ou nos pés (40,3%), dor (39,9%),

dificuldades de memória ou concentração (39,5%), dificuldade para

alimentar-se (34,3%), náusea (32,3%), atividade sexual (31,5%), diarréia

(26,6%), má-digestão (26,6%), locomoção (25,4%), aparência (24,2%), nariz

seco/entupido (23,8%), sensação de inchaço (22,2%), alterações na urina

(19,0%), respiração (16,9%), tomar banho/vestir-se sozinho (15,3%), feridas

na boca (13,7%) e febre (6,0%).

 24

Tabela 3 - Número e porcentagem de pacientes segundo presença de

problemas práticos, familiares, emocionais, físicos e questões
religiosas/espirituais, Hospital A.C. Camargo, Ano 2009

Frequências
Lista de Problemas
N (%)

Problemas Práticos
Cuidar das Crianças 17 (6,9)
Cuidar da casa 48 (19,4)
Convênio médico/dinheiro 69 (27,8)
Transporte 39 (15,7)
Trabalho/Escola 29 (11,7)

Problemas Familiares
Lidar com os filhos 35 (14,1)
Lidar com o companheiro(a) 36 (14,5)

Problemas emocionais
Depressão 46 (18,5)
Medos 65 (26,2)
Nervosismo 134 (54,0)
Tristeza 112 (45,2)
Preocupação 179 (72,2)
Perda de interesse em atividades rotineiras 74 (29,8)

Questões Religiosas / Espirituais 22 (8,9)

Problemas Físicos
Aparência 60 (24,2)
Tomar banho/Vestir-se sozinho 38 (15,3)
Respiração 42 (16,9)
Alterações na urina 47 (19,0)
Intestino preso 80 (32,3)
Diarréia 66 (26,6)
Alimentar-se 85 (34,3)
Fadiga 121 (48,8)
Sensação de inchaço 55 (22,2)
Febre 15 (6,0)
Locomoção 63 (25,4)
Má digestão 66 (26,6)
Memória/Concentração 98 (39,5)
Feridas na boca 34 (13,7)
Náusea 80 (32,3)
Nariz seco/entupido 59 (23,8)
Dor 99 (39,9)
Atividade sexual 78 (31,5)
Pele seca/Coceira 101 (40,7)
Sono 105 (42,3)
Formigamento nas mãos ou nos pés 100 (40,3)
 25

Na Tabela 4 encontram-se descritos os dados relacionados à

definição da nota de corte da versão brasileira do TA. Com base na nota de

corte da escala HADS, os testes estatísticos realizados para a análise da

especificidade e da sensibilidade versão da brasileira do TA demonstraram

que a nota de corte mais adequada é de cinco pontos.

Tabela 4 - Número de pacientes segundo escore TA e escore HADS-T,

Hospital A.C. Camargo, Ano 2009

HADS-T
TA
<15 ≥ 15
<5 136 12
≥5 43 57
Especificidade – 76,0 % (IC 95% 69,0-82,0)
Sensibilidade – 82,6% (IC 95% 71,6-90,7)
Valor Preditivo Negativo – 91,9% (IC 95% 86,3-95,7)
Valor Preditivo Positivo – 57,0% (IC 95% 46,7-66,9)

Estes resultados indicam que, ao adotar a nota de corte de cinco

pontos, o TA apresenta Especificidade de 76,0% (IC 95% 69,0-82,0),

Sensibilidade de 82,6% (IC 95% 71,6-90,7), Valor Preditivo Negativo (VPN)

igual a 91,9% (IC 95% 86,3-95,7) e Valor Preditivo Positivo (VPP) igual a

57,0% (IC 95% 46,7-66,9).

A curva ROC apresenta graficamente os coeficientes de sensibilidade

e especificidade gerados a partir da nota de corte, cuja acurácia é

determinada pela área sob a curva que pode variar de 0,5 (meio) a 1,0 (um),

sendo que 1,0 (um) indica acurácia perfeita. A Figura 9 demonstra a análise

da curva ROC realizada a partir da definição da nota de corte citada acima,

onde a área sob a curva é igual a 0,892 (p<0,001, IC 95% 0,788-0,896).

 26

Área sob a curva= 0,842

p<0,001
IC 95% 0,788-0,896
Figura 9 - Curva ROC (nota de corte)

4.4 COMPARAÇÃO DAS MÉDIAS DO TA DE ACORDO COM AS

VARIÁVEIS

A observação das variáveis sócio-demográficas estudadas indica que

o gênero, o tipo de vínculo com a Instituição, a atividade profissional, a

escolaridade, o estado civil e o uso de medicação psiquiátrica não estão

relacionados com as médias obtidas no TA. Já a idade, a religião, o

tratamento oncológico realizado no momento do estudo e a localização da

neoplasia estão relacionados ao resultado da avaliação. Pacientes mais

jovens apresentaram médias mais altas do que os pacientes com mais de 60

anos (p=0,002). Já a diferença observada para as médias do escore do TA

segundo a localização da neoplasia deu-se à custa das diferenças

 27

observadas entre os pacientes com câncer de estomago e cólon (p=0,011) e

entre os portadores de neoplasia de estômago e de ânus e canal anal

(p=0,002), dados apresentados na tabela 5. A religião também influenciou a

média dos participantes, resultado que não pode ser observado quando

realizadas múltiplas comparações devido ao tamanho da amostra, que

influenciou o poder estatístico do teste.

Tabela 5 - Médias e respectivos desvios-padrão do escore do TA, segundo

variáveis sócio-demográficas, clínicas e problemas práticos, familiares,
emocionais, físicos e questões religiosas

Média do
Score DT
Variável Categoria p
(desvio
padrão)

Gênero Feminino 3,9 (3,2) 0,523*

Masculino 3,6 (2,9)

Idade < 60 anos 4,2 (3,0) 0,002*

> 60 anos 3,1 (2,9)

Vínculo SUS 3,5 (3,0) 0,543*

Convênio/Particular 3,8 (3,0)
+
Atividade Profissional Ativo 3,8 (2,8) 0,441
Inativo 4,0 (3,3)
Aposentado 3,4 (3,0)
+
Escolaridade Ensino Fundamental 3,2 (0,4) 0,413
Ensino Médio 2,8 (0,3)
Ensino Superior 3,0 (0,3)
+a
Religião Católica 3,0 (0,2) 0,013
Evangélica 3,4 (0,7)
Espírita 3,0 (0,6)
Agnóstico 2,2 (0,8)
Outra 2,3 (0,7)
+
Estado Civil Solteiro 3,0 (0,7) 0,662
Casado/Amasiado 2,9 (0,2)
Viúvo 3,3 (0,6)
Separado/Divorciado 3,2 (0,7)

Medicação Psiquiátrica Sim 4,1 (3,1) 0,312*

Não 3,6 (3,0)
 28

Cont/ Tabela 5
Média do
Score DT
Variável Categoria p
(desvio
padrão)

Tratamento oncológico Não 3,98 (3,14)

0,236
em andamento Sim 3,48 (2,88)
+b
Neoplasia Esôfago 2,5 (0,7) 0,005
Estômago 3,1 (0,5)
Intestino Delgado e Cólon 2,1 (0,9)
Junção Retossigmóide e Reto 3,1 (0,3)
Anus e Canal Anal 2,8 (0,4)
Fígado, Vias Biliares, Vesícula 2,1 (0,6)
Biliar e outras partes NE do
fígado
Pâncreas 2,7 (0,5)

Lista de Problemas
Problemas Práticos Não 3,2 (2,9) 0,004*
Sim 4,2 (2,9)
Problemas Familiares Não 3,5 (2,9) 0,040*
Sim 4,4 (3,1)
Problemas Emocionais Não 0,8 (1,5) <0,001*
Sim 4,3 (2,9)
Questões Não 3,5 (2,9) 0,038*
Religiosas/Espirituais Sim 5,3 (3,9)
Problemas Físicos Não 0,8 (1,4) <0,001*
Sim 3,9 (2,9)
* Nível de significância estatística segundo o teste de Mann-Whitney
+ Nível de significância estatística segundo o teste Kruskal Wallis
a. Católica=Evangélica (p=0,249); Católica=Espírita (p=0,883); Católica=Agnóstico
(p=0,528); Católica=Outras (p=0,275); Evangélica=Espírita (p=0,918); Evangélica=Agnóstico
(p=0,115); Evangélica=Outras (p=0,990); Espírita=Agnóstico (p=0,337); Espírita=Outras
(p=0,787); Agnóstico=Outras (p=0,092)
b. Estômago≠Cólon (p=0,011); Estômago≠Ânus e canal anal (p=0,002)

A Tabela 6 apresenta os coeficientes de correlação entre o TA e as

subescalas da HADS. A análise estatística indicou uma correlação

moderada entre o TA e a HADS e suas subescalas - HADS-T, HADS-A e

HADS-D (r=0,638, p<0,001; r=0,666, p<0,001; r=0,510, p<0,001

respectivamente).
 29

Tabela 6 - Coeficientes de correlação entre TA e HADS

Grau de Angústia r p
HADS – T 0,638 <0,001
HADS – A 0,666 <0,001
HADS – D 0,510 <0,001
* Nível de significância estatística segundo o teste de Spearman

Finalmente, a Tabela 7 mostra as diferenças entre as médias obtidas

no TA de acordo com a quantidade de problemas práticos (p= 0,009),

emocionais (p<0,001) e físicos (p<0,001) relatados pelos pacientes na Lista

de Problemas.

Tabela 7 - Comparação entre as médias no escore do TA de acordo com a

Lista de Problemas

Média TA
Variável Número de Problemas p
(desvio padrão)
Problemas Práticos 0 3,2 (3,0) 0,009*
1 3,9 (2,8)
2 ou + 4,6 (3,2)
Problemas Familiares 0 3,4 (2,9) 0,122*
1 4,4 (3,0)
2 4,5 (3,6)
Problemas Emocionais 0 0,8 (1,5) <0,001*
1 2,2 (2,3)
2-3 3,8 (2,5)
4 ou + 6,1 (2,7)
Problemas Físicos 0a2 1,6 (1,9) <0,001*
3a5 3,0 (2,9)
6a8 3,8 (2,8)
9 ou + 5,8 (2,6)
* Nível de significância estatística segundo o teste Kruskal Wallis
* Questões religiosas/espirituais (vide Tabela 5)
 30

Os resultados preliminares deste estudo foram mostrados em

apresentação oral no I Congresso Brasileiro de Cuidados Paliativos – Casa

do Cuidar (ZENI et al. 2009) e os resultados finais foram expostos em forma

de pôster no Simpósio de Câncer Gastrointestinal da Associação Americana

de Oncologia Clínica (DETTINO et al. 2011).

 31

5 DISCUSSÃO

O crescente aumento do interesse científico acerca das questões

emocionais que acompanham o paciente oncológico durante o seu longo

percurso entre suspeita, diagnóstico, tratamento, remissão, recaída,

progressão de doença e proximidade da morte vem abrindo espaço

importante para profissionais da área da saúde mental realizarem trabalhos

que auxiliem a equipe multiprofissional a cuidar do paciente como um ser

holístico e integrado (FORD et al. 1995; HOLLAND 2003).

Os esforços neste sentido vêm apontando para a necessidade de

utilização de instrumentos que facilitem a detecção precoce e,

consequentemente, o manejo adequado das dificuldades emocionais

enfrentadas pelos pacientes que, por diversos motivos, vinham sendo

negligenciadas até então.

O objetivo deste trabalho foi traduzir para a Língua Portuguesa,

adaptar culturalmente e validar o instrumento Distress Thermometer para

auxiliar a detecção de angústia na população oncológica brasileira.

Os transtornos emocionais mais frequentes na população oncológica

são os Transtornos de Ajustamento e o instrumento mais utilizado em

contexto hospitalar atualmente no Brasil foi criado para diagnosticar

ansiedade e depressão, não sendo indicado para diferenciar sintomas mais

sutis destas patologias (DEROGATIS et al. 1983; BOTEGA et al. 1995).

Além disso, os sintomas de sofrimento emocional vivenciados por pacientes

 32

portadores de doenças crônicas muitas vezes não são detectados por

instrumentos desenhados para detectar transtornos psiquiátricos, por

tratarem-se de sintomas subsindrômicos (ROTH et al. 1998). Estes fatos

indicam a importância de traduzir e validar um instrumento capaz de detectar

dificuldades emocionais de adaptação como a angústia, que pode ser

subdiagnosticada e, consequentemente, pouco valorizada pela equipe de

cuidados.

Atualmente inúmeras pesquisas indicam que todas as fases

percorridas pelo paciente, desde a suspeita do diagnóstico oncológico até a

morte em decorrência da mesma, suscitam emoções diversas e que

acometem os pacientes com intensidades variadas (FORD et al. 1995;

BOTEGA et al. 1995; AKIZUKI et al. 2003; KRUIJVER et al. 2006; WILSON

et al. 2007). Por este motivo, alguns pacientes são capazes de lidar sozinhos

com estes sentimentos e outros precisam de ajuda especializada de

profissionais da saúde mental para lidar com eles (VITEK et al. 2007).

A dificuldade para lidar com estas questões encontra-se ainda mais

evidenciada em pacientes com doença avançada, uma vez que os mesmos

são acometidos por uma vasta gama de sintomas físicos decorrentes da

progressão do câncer (WILSON et al. 2004, 2007; MORITA et al. 2008),

motivo pelo qual essa foi a população escolhida como foco deste trabalho.

O instrumento validado neste estudo foi criado por um painel de

especialistas na área da oncologia e sua utilização é preconizada por uma

das principais instituições mundiais de pesquisa sobre o câncer: a NCCN,

que gentilmente autorizou a utilização do instrumento para a sua tradução,

 33

adaptação e validação na presente pesquisa. Além disso, o mesmo já foi

adaptado e validado em vários idiomas e com diferentes populações (ROTH

et al. 1998; TRASK et al. 2002; AKIZUKI et al. 2003; AKIZUKI et al. 2005;

GIL et al. 2005; JACOBSEN et al. 2005; RANSOM et al. 2006; GRAVES et

al. 2007; MEHNERT et al. 2007; RECKLITIS et al. 2007; VITEK et al. 2007;

DOLBEAULT et al. 2008; GESSLER et al. 2008; GRASSI et al. 2008;

HEGEL et al. 2008; MORITA et al. 2008; KEIR et al. 2008; DI DIO et al.

2007; TUINMAN et al. 2008; SHIM et al. 2008; BULLI et al. 2009; VAN

DOOREN et al. 2009; HAWKES et al. 2010; MITCHELL 2010; ZWAHLEN et

al. 2010).

Em pesquisas realizadas anteriormente, pacientes relatam não

sentirem-se confortáveis para contar aos médicos sobre seus sentimentos,

postura que dificulta o diagnóstico adequado de necessidade de ajuda

especializada. A utilização de um instrumento curto e de fácil entendimento

pode ser um grande aliado da equipe, podendo ser utilizado como facilitador

da comunicação entre a equipe médica e o paciente. Além disso, o uso de

uma escala desta natureza permite o acesso rápido aos sintomas

observados e referidos pelo próprio paciente, agilizando o processo de

diagnóstico e encaminhamento apropriados, dissipando mais uma

dificuldade relatada pelos pacientes: o curto tempo de consulta que

inviabiliza a descrição de todos os sintomas experienciados por eles

(KRUIJVER et al. 2006; GRAVES et al. 2007).

Vale lembrar que o modelo de atendimento médico feito por

operadoras de saúde, bastante presente na realidade brasileira, provoca a

 34

diminuição do tempo de contato entre médico e paciente no contexto

ambulatorial, o que muitas vezes dificulta ou inviabiliza a observação de

sintomas emocionais vivenciados pela paciente, uma vez que o foco dos

atendimentos geralmente está voltado para a percepção da alteração do

quadro físico, mais um fator que indica a importância de desenvolvimento de

instrumentos auxiliares para avaliação do estado emocional dos pacientes.

Por tratar-se de um instrumento de fácil e rápida aplicação, composto

por uma escala visual e uma lista adicional de problemas vivenciados auto

aplicativas, o Termômetro de Angústia diminui as dificuldades relatadas. O

processo de tradução e de adaptação cultural da escala foi realizado da

forma que estas características fossem preservadas.

No que se refere ao processo de coleta dos dados, não foram

enfrentadas dificuldades significativas e os pacientes, mesmo acometidos

por diversos sintomas desconfortáveis, demonstraram grande interesse em

contribuir com a pesquisa, o que resultou em um número expressivo de

participantes. Pode-se supor que, diferentemente do que é relatado na

literatura, essa participação é indicativa da disponibilidade dos pacientes

para tratar de questões tão pessoais e da necessidade de que as mesmas

sejam abordadas. Essa diferença observada pode ser fruto da diversidade

cultural inerente às diferentes populações abordadas.

A prevalência de ansiedade e depressão expressa através da HADS

na amostra estudada aqui é semelhante aos índices obtidos em estudos

anteriores e as diferenças observadas entre os estudos podem estar

relacionadas a vários fatores, como adoção de notas de cortes diversas e

 35

características da população, como, por exemplo, localização do tumor,

idade, gênero e número de sintomas experienciados.

No presente estudo, 27,4% dos pacientes obtiveram escore maior ou

igual a oito pontos na subescala HADS-D, taxa semelhante à observada por

GIL et al. (2005), a saber 24,4%. Na amostra estudada por TRASK et al.

(2002), menos de 20% dos pacientes encontravam-se deprimidos, bem

como os participantes da pesquisa de ROTH et al. (1998), na qual 15,2 %

dos pacientes pontuaram acima da nota de corte da mesma subescala.

Já na subescala HADS-A, que aponta a prevalência de transtornos

ansiosos, o índice obtido neste trabalho indica que 27,8% dos participantes

pontuaram acima da nota de corte (8 pontos), taxas pouco menores do que

as observadas nos estudos supra-citados, onde GIL et al. (2005) referem

que 35% dos pacientes obtiveram escore maior ou igual a 8 pontos, TRASK

et al. (2002) observou taxa de 51% de ansiedade em seus pacientes e

ROTH et al. (1998) reportaram 32,6% dos pacientes com pontuação igual ou

acima da nota de corte (7 pontos).

Na avaliação global oferecida pela Escala Hospitalar de Ansiedade e

Depressão mensurada pela somatória de todas as respostas (HADS-T) e

tomada como nota de corte resultado igual ou maior do que 15 pontos, a

prevalência de transtornos emocionais foi de 24,2%, resultado semelhante

ao encontrado por GESSLER et al. (2008) 27%, DOLBEAULT et al. (2008)

23% e GIL et al. (2005) 28,8%, mas acima do observado por TUINMAN et al.

(2008) 20% e por ROTH et al. (1998) 13%.

 36

Os resultados obtidos nesta pesquisa, a partir da aplicação do TA,

indicaram escore mediano de três pontos neste instrumento, o mesmo

observado por GESSLER et al. (2008), porém mais baixo do que o referido

por TRASK et al. (2002), a saber cinco pontos.

A pontuação média foi de 3,71 com desvio padrão de 3,01 e

assemelha-se à pontuação obtida em outros estudos de validação do

instrumento. TUINMAN et al. (2008) reportaram escore médio no TA de 3,8

(DP=2,6), DOLBEAULT et al. (2008) obtiveram escore médio de 2,9

(DP=3,0), RANSOM et al. (2006) apresentaram escore médio de 3,4

(DP=2,7) e JACOBSEN et al. (2005) indicaram escore médio de 3,41

(DP=2,79). Em pesquisas que buscaram observar a aplicabilidade do TA

como instrumento de rastreamento, a pontuação média no instrumento foi

discretamente maior, mantendo-se pouco acima dos quatro pontos: SHIM et

al. (2008) referem média de 4,11 pontos (DP=2,33), e GRAVES et al. (2006)

reportaram pontuação de 4,56 (DP=2,99 ).

No presente estudo, os teste estatísticos realizados, considerando a

escala HADS como padrão-ouro, indicaram que a nota de corte ideal no TA

para a amostra estudada é de cinco pontos. Este escore é adotado também

pela grande maioria dos estudos de tradução e validação do instrumento

(ROTH et al. 1998; TRASK et al. 2002; AKIZUKI et al. 2003; GIL et al. 2005;

GESSLER et al. 2008; TUINMAN et al. 2008).

A definição desta pontuação deve-se também à observação dos

índices de sensibilidade e especificidade calculados para vários escores. A

análise estatística aqui realizada indicou que os melhores índices são

 37

alcançados com a nota de corte supracitada, onde a sensibilidade obtida é

de 82,6% e a especificidade é de 76%. Comparadas a outros trabalhos,

estas taxas apresentam-se bastante próximas ou até maiores do que as

obtidas por outros autores, indicando que a versão traduzida do TA neste

trabalho é um instrumento adequado de rastreamento para a angústia

(TRASK et al. 2002; AKIZUKI et al. 2003; GIL et al. 2005; JACOBSEN et al.

2005; SHIM et al. 2008; TUINMAN et al. 2008; GESSLER et al. 2008). A

sensibilidade de um instrumento indica a sua capacidade para detectar

adequadamente aquilo que mensura – neste caso a angústia. Já a

especificidade aponta a porcentagem de pacientes com pontuação abaixo

da nota de corte que de fato não apresentam angústia significativa.

Já o Valor Preditivo Positivo (VPP) indica a porcentagem de

pacientes, com pontuação igual ou maior do que a nota de corte, que

encontram-se angustiados, e o Valor Preditivo Negativo (VPN) indica qual a

porcentagem de pacientes que obtiveram pontuação menor do que a nota

de corte e que, de fato, não necessitam de ajuda para lidar como o sintoma.

Comparando-se os achados da presente pesquisa com os VPP encontrados

em estudos anteriores, pode-se perceber que os índices variam

significativamente. Já o VPN obtido na nossa pesquisa (91,9%) aproxima-se

bastante dos relatados por outros autores (DOLBEAULT et al. 2008;

GESSLER et al. 2008; TUINMAN et al. 2008).

Levando-se em consideração a nota de corte determinada para a

versão brasileira do TA, a área sob a curva observada neste estudo foi de

0,892 (p<0,001, IC 95% 0,788-.896). Analisando que a acurácia da nota de

 38

corte é calculada por esta área e que pode variar entre um (perfeita) e 0,5

observa-se a reafirmação do escore indicado como o mais adequado para a

aplicação da escala no contexto brasileiro. Vale destacar que o valor da área

sob a curva aqui obtido é o maior dentre as reportadas em estudos de

validação (GIL et al. 2005; JACOBSEN et al. 2005; SHIM et al. 2008;

TUINMAN et al. 2008; GESSLER et al. 2008).

Foram estudadas também as correlações entre o TA e as escalas

HADS-T, HADS-A e HADS-D que mostraram uma associação moderada

entre as escalas. Estes dados são semelhantes aos dados de literatura

encontrados (AKIZUKI et al. 2003; GIL et al. 2005; DOLBEAULT et al. 2008;

TUINMAN et al. 2008) e eram esperados, uma vez que reafirmam que as

escalas mensuram sintomas diferentes.

Ressaltamos ainda que os resultados do presente estudo apontam

que pacientes mais jovens apresentam níveis de angústia maiores do que os

pacientes mais velhos. Avaliando-se que a amostra aqui estudada é

composta por pacientes com doença avançada, e consequentemente com

prognóstico mais reservado, podemos inferir a partir deste resultado que

pacientes com menos de 60 anos podem apresentar maiores dificuldades

em lidar emocionalmente com a perda da saúde, a interrupção de planos

futuros e com a sua finitude.

Os testes estatísticos indicaram que a religião também pode

influenciar o grau de angústia do paciente, porém análises mais detalhadas

desta questão não foram conclusivas, provavelmente prejudicadas pelo

tamanho da amostra.
 39

Em relação à localização da neoplasia, observou-se que pacientes

com câncer de estômago apresentam mais angústia do que os pacientes

com neoplasia de cólon e de ânus ou canal anal. As limitações relacionadas

à doença percebidas pelos pacientes do primeiro grupo podem explicar esta

alteração.

Observou-se ainda que a presença de sintomas incluídos na Lista de

Problemas está relacionada a níveis maiores de angústia. Uma vez que a

amostra estudada é composta por pacientes com doença oncológica

avançada e que a maioria deles estava em tratamento quimioterápico ou

radioterápico no momento da avaliação, não causa surpresa que os

sintomas físicos tenham sido os mais relatados pelos pacientes. Chamamos

a atenção, entretanto, para a prevalência dos sintomas emocionais

(preocupação, nervosismo e tristeza), que demonstra claramente a

importância da validação e utilização de um instrumento capaz de detectar

estas dificuldades para que os pacientes possam ser encaminhados para

que recebam ajuda profissional especializada e, consequentemente,

tratamento adequado para estas questões.

Finalmente, cumpre relatar que DECAT et al. (2009) publicaram a

primeira versão traduzida para a língua portuguesa do Termômetro de

Angústia. Neste trabalho, os autores optaram por manter o termo distress

em inglês, palavra que não encontra tradução no nosso idioma. Cabe pensar

que por este motivo os participantes do estudo podem ter sido induzidos ao

erro, pois não entendiam o que estava sendo questionado e podem ter

relatado seus níveis de estresse (e não de angústia) pela proximidade

 40

fonética dos termos e pelo fato de estarem respondendo a uma bateria de

testes sobre o estresse, o que pode ser considerado um fator de confusão

para a análise dos dados. Além disso, a casuística apresentada aqui é

significativamente maior do que na pesquisa anterior (83 pacientes) e

pacientes com doença em estágio avançado foram excluídos na ocasião da

investigação.

Algumas diferenças na própria tradução do instrumento também

podem ser observadas. Na primeira versão os autores incluíram na Lista de

Problemas a opção de resposta “não se aplica”, porém no presente estudo o

painel de tradutores não julgou necessária esta adição uma vez que a

intenção do levantamento destes problemas é identificar o sintoma gerador

de angústia e não a possibilidade de sua existência. As modificações

semânticas e idiomáticas propostas nesta segunda versão buscaram facilitar

a compreensão dos termos sem que isso gerasse prejuízo algum para a

tradução. Como exemplo, citamos a palavra constipation que pode ser

traduzida formalmente por constipação ou mais popularmente como

‘intestino preso’, sendo esta última considerada a tradução mais acessível e

compreensível aos pacientes.

 41

6 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Conviver com pacientes oncológicos e poder acompanhar e tratar as

dificuldades emocionais enfrentadas por eles ao longo da trajetória da

doença nos chamou a atenção para a necessidade de auxiliá-los a encontrar

ajuda para lidar com estas questões precocemente.

Oferecer um instrumento simples, de fácil preenchimento e correção

foi o que motivou esse trabalho, que teve como objetivo traduzir, adaptar e

validar o Termômetro de Angústia para pacientes oncológicos brasileiros (e

de outras nacionalidades que adotam a Língua Portuguesa como idioma).

Esse objetivo foi cumprido e os dados estatísticos demonstraram a

validade e confiabilidade da versão em português deste instrumento.

Entretanto, acreditamos que a análise dos demais dados

apresentados aqui oferece uma contribuição ainda maior para os

profissionais envolvidos no cuidado ao paciente oncológico.

Estes números indicam que problemas emocionais são vivenciados

por grande parte destes pacientes, reforçando a importância do cuidado à

saúde mental no contexto oncológico e a importância do trabalho dos

profissionais da psicologia e da psiquiatria em conjunto com as demais

equipes clínicas.

Vale lembrar que estes dados já vêm sendo publicados pela literatura

internacional há mais de uma década e só agora ganham força no nosso

país, sinal indicativo da necessidade de maior desenvolvimento de

 42

pesquisas e publicações em periódicos de impacto por profissionais

brasileiros.

O sucesso de alcançar o objetivo aqui proposto, entretanto, não deve

ofuscar as dificuldades remanescentes neste contexto. Mostram-se

imprescindíveis estudos sobre o cuidado com as questões emocionais do

paciente na prática clínica, sobre a aceitação por parte dos pacientes de

encaminhamentos aos profissionais da saúde mental e das possibilidades de

intervenção junto a estes pacientes na nossa realidade, bem como

pesquisas com um maior número de participantes do que as existentes no

momento.

Entendemos que toda ferramenta psicométrica é um instrumento

auxiliar e não substitui a avaliação clínica cuidadosa do paciente e dos

sintomas apresentados. Esperamos com este trabalho ter contribuído para

facilitar o acesso dos pacientes aos profissionais de saúde mental e para

promover a melhora da comunicação entre a equipe profissional e o

pacientes no que diz respeito ao diagnóstico das disfunções emocionais, tão

presentes no contexto oncológico.

 43

7 CONCLUSÃO

O objetivo do estudo foi alcançado; a escala foi traduzida e validada

com as seguintes propriedades psicométricas: nota de corte adotada igual a

5 pontos, a partir da qual a sensibilidade obtida pelo instrumento é de 82,6%

e a especificidade é de 76,0 %, dados semelhantes aos resultados

mostrados em estudos publicados na literatura científica internacional.

 44

8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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ANEXOS
Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Dados sobre o paciente

Nome do paciente:
Sexo: Identidade:
Endereço:
Tel:
Dados sobre o estudo
Título: Tradução, adaptação e Validação do Termômetro de Angústia
Pesquisadora responsável: Célia Lídia da Costa
Departamento: Psiquiatria e Psicologia
Cargo: Diretora do Departamento de Psiquiatria e Psicologia

O estudo tem o objetivo de traduzir, adaptar culturalmente e validar o

instrumento Termômetro de Angústia. Os pacientes responderão a questionários
contendo perguntas sobre seu estado emocional. O paciente que aceitar participar
do estudo não terá nenhum risco potencial em relação a sua saúde ou mesmo de
outra ordem. Espera-se que o estudo possa validar um instrumento que facilite a
detecção da angústia em pacientes oncológicos com doença avançada, visando
aprimorar a assistência das dificuldades potenciais relacionadas ao adoecimento.
A participação no estudo é voluntária, sendo que o paciente tem o direito de se
retirar da pesquisa a qualquer momento. Sua recusa ou desistência não irá
prejudicar seu tratamento ou seguimento. A identidade dos pacientes será
preservada, sendo que somente os membros da equipe médica e da Comissão de
Ética terão acesso aos registros.
Qualquer dúvida sobre o estudo, você poderá ser esclarecida com Célia
Lídia da Costa, no telefone 21895119. Se o pesquisador principal não fornecer as
informações/esclarecimentos suficientes, por favor, entre em contato com o
coordenador de Comitê de Ética do Hospital do Câncer A C Camargo, pelo telefone
21895020.
Declaro que fui devidamente esclarecido sobre os riscos e benefícios deste
estudo e que tenho a liberdade de retirar meu consentimento a qualquer momento,
sem que isso traga prejuízo ao meu tratamento, que não haverá remuneração
financeira para este estudo e que minha identidade será preservada, mantendo-se
todas as informações em caráter confidencial.

Concordo em participar deste estudo.

São Paulo, de de

___________________________ ___________________________
Assinatura do paciente ou responsável legal Assinatura e carimbo da
pesquisadora
Anexo 2 - Questionário de dados sócio-demográficos

Nome (iniciais):

Sexo: (1) Masculino RGH: Idade:

(2) Feminino
(0) SUS
Categoria: (1) Convênio
(2) Particular
(0) Ativo __________________________
Profissão: (1) Inativo
(2) Aposentado
(0) Analfabeto
(1) Fundamental Completo
Escolaridade:
(2) Médio Completo
(3) Superior Completo ou Similar
(0) Solteiro
(1) Casado
(2) Viúvo
Estado Civil:
(3) Separado
(4) Outros ______________________________

(0) Católica
(1) Evangélica
(2) Espírita
Religião: (3) Ateu
(4) Agnóstico
(5) Outra ______________________________

(0) Grande SP
(1) Estado SP
Procedência:
(2) Outros Estados
(3) Outros Países
CID:
Neoplasia: Estadiamento:
Data do diagnóstico:
CID:
Neoplasia anterior: Estadiamento:
Data do diagnóstico:
Uso de Medicação (0) Sim
Psiquiátrica: (1) Não
(0) Não
Tratamento oncológico (1) QT
em andamento: (2) RxT
(3) QT + RxT
Anexo 3 – Distress Thermometer (NCCN, 2008)
Anexo 4 - Termômetro de Angústia

Traduzido com permissão a partir do The NCCN 1.2008 Distress Management Clincal Practice Guidelines in
Oncology. ©National Comprehensive Câncer Network, 2008. Disponível em http://nccn.org Acessado em
15/01/2008. Para visualizar a versão mais recente e atualizada do Guia online, acesse http://nccn.org.
Anexo 5 – Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão – HADS (Botega
NJ, Bio MR, Zomignani AM, Garcia Jr C e Pereira WAB, 1995)
Anexo 6 - Autorização de utilização do instrumento para sua tradução.
RE: NCCN Permission Request Submission

Terça-feira, 15 de Janeiro de 2008 13:26

De:
"PermissionRequest" <[email protected]>
Para:
[email protected]
A mensagem contém anexos
ZENI 01-15-08 (DISTRESS).pdf (45 KB)

Dear Dr. Zeni,

Thank you for your inquiry. The NCCN has responded positively to your request to translate
the Distress Tool into Portuguese to use for your patients. Please see the attached file for full
terms.

Thank you,

Lynn Cherrin, MS
Project Assistant
National Comprehensive Cancer Network
275 Commerce Drive
Suite 300
Fort Washington, PA 19034
Phone: 215-690-0252
Fax: 215-690-0283
E-mail: [email protected]
Web: www.nccn.org <http://www.nccn.org/>
Anexo 7 - Renovação da autorização de utilização do instrumento para sua
tradução.

RE: NCCN Permission Request Submission

Sexta-feira, 14 de Novembro de 2008 14:52
De:
"PermissionRequest" <[email protected]>
Para:
[email protected]
A mensagem contém anexos
Zeni 11-14-08 (DISTRESS).pdf (103 KB)

Dear Dr. Zeni,

I apologize for my long delay in responding to you. NCCN has granted your request to
extend permission to translate the Distress Thermometer into Portuguese. Please see the
attached permission letter for full terms.

Thank you,

Lynn Cherrin, MS
CE Program Manager
National Comprehensive Cancer Network
275 Commerce Drive, Suite 300
Fort Washington , PA 19034
Main line: 215-690-0300
Direct line: 215-690-0252
Fax: 215-690-0283
Email: [email protected]
Anexo 8 - Autorização de publicação do instrumento traduzido. RE: NCCN
Permission Request Submission

Quarta-feira, 25 de Novembro de 2009 11:10

De:
"PermissionRequest" <[email protected]>
Adicionar remetente à lista de contatos
Para:
"Luciana L. Zeni" <[email protected]>
A mensagem contém anexos
1 arquivo (102 KB)
• Zeni 11-25-09 (DISTRESS).pdf
Dear Dr. Zeni,

Thank you for your inquiry. NCCN has responded positively to your request to extend your
use of the translated version of the Distress Thermometer. Please be sure to include the
following citation line on your translated version:

Translated with permission from The NCCN 1.2010 Distress Management Clinical Practice
Guidelines in Oncology. ©National Comprehensive Cancer Network, 2010. Available at:
http://www.nccn.org. Accessed [Month and Day, Year] To view the most recent and
complete version of the guideline, go online to www.nccn.org

Please see the attached permission letter for full details.

Thank you,

Nicole Fair
National Comprehensive Cancer Network
275 Commerce Drive, Suite 300
Fort Washington, PA 19034
Main line: 215-690-0300
Direct line: 215-690-0239
Fax: 215-690-0283
Email: [email protected]

-----Original Message-----
From: Luciana L. Zeni [mailto:[email protected]]
Sent: Tuesday, November 24, 2009 7:57 PM
To: PermissionRequest
Subject: RE: NCCN Permission Request Submission

Dear Dr. Cherrin

As previously authorized by NCCN, I have completed the validation process of the Distress
Thermometer to Portuguese and I would like to request permission to publish the
Portuguese version of DT.

Thank you,

Psic. Luciana L. Zeni

Hospital A.C. Camargo
Anexo 9 – Resumo da apresentação oral realizada no I Congresso Brasileiro
de Cuidados Paliativos, Casa do Cuidar, São Paulo, 2009

Tradução, adaptação transcultural e validação do Termômetro de Angústia

(Distress Thermometer) da National Comprehensive Cancer Network (NCCN).
Luciana Lima ZENI1
Aldo Lourenço Abbade DETTINO1,2,3
Célia Lídia da COSTA1
1-Fundação Antônio Prudente - Hospital AC Camargo-SP; 2-ATDP Saúde
Assistência Médica-SP; 3-Instituto de Oncologia de Jundiaí-SP.

Introdução. Estima-se que 30% dos pacientes oncológicos com doença avançada
apresentam níveis significativos de angústia e a NCCN (EUA) preconiza que os
profissionais que atuam em cuidados paliativos possam identificar, monitorar e
tratar este sintoma1. Para enfrentar limitações relacionadas à identificação destes
sintomas, foram criados vários instrumentos que pudessem avaliar o nível de
angústia apresentada pelos pacientes, como escalas de avaliação auto aplicativas
e entrevistas estruturadas2,3. Dentre elas, o Distress Thermometer (DT -
Termômetro de Angústia) tem sido amplamente citado na literatura, constando em
mais de 50 publicações nos últimos 10 anos que indicam sua eficácia como método
rápido de screening (rastreamento) em diferentes populações oncológicas4.
Objetivo. Traduzir para a Língua Portuguesa, adaptar culturalmente e validar o
instrumento Distress Thermometer. Métodos. A casuística será composta por
aproximadamente 200 pacientes, com diagnóstico de neoplasia de trato gastro-
intestinal em estádio avançado. Será solicitado aos participantes que respondam à
versão traduzida do Termômetro de Angústia e à Escala Hospitalar de Ansiedade e
Depressão (HADS), cujos dados obtidos possibilitarão os cálculos necessários para
o estabelecimento da validade e da confiabilidade do Termômetro de Angústia.
Resultados. A amostra inicial preliminar (n=85) foi composta por uma maioria de
homens (56%), com idade mediana de 59 anos. Dos pacientes abordados, 59,5%
são casados, 38,1% estão aposentados, 48,8% possuem graduação em curso de
Ensino Superior ou similar, 67,9% são atendidos na Instituição por convênios
médicos e a maioria é proveniente da Grande São Paulo (42,9%). A crença
religiosa mais comum foi a católica (71,4%) e as neoplasias mais freqüentes foram:
Cólon (36,9%), Estômago (17,9%), Reto (17,9%) e Pâncreas (14,3%).Na ocasião
da avaliação, 56% dos participantes estavam fazendo tratamento quimioterápico,
13,1% faziam uso de medicação psiquiátrica. Em 7,2% dos casos, o diagnóstico
atual era o segundo tumor primário detectado. A mediana de grau de angústia
obtida na escala Termômetro de Angústia foi igual a 3, sendo que 59,5% dos
participantes indicaram escore menor ou igual a 4 (nota de corte utilizada em
publicações anteriores). Na HADS e suas subescalas (Ansiedade - HADS-A e
Depressão - HADS-D) as medianas apresentadas foram, respectivamente, 11, 5 e
5; 76,2% dos participantes obtiveram nota igual ou menor que 14 na HADS e nas
subescalas HADS-A e HADS-D 77,4% e 78,6% dos pacientes obtiveram notas
iguais ou menores que 7, respectivamente. Em relação à lista de problemas
apresentada em conjunto com o Termômetro de Angústia, os Problemas Práticos
mais indicados foram Convênio/Dinheiro (19,0%) e Cuidar da Casa (14,3%), os
Problemas Emocionais mais prevalentes foram Preocupação (71,4%), Nervosismo
(51,2%) e Tristeza (45,2%). Já os problemas físicos mais comuns foram Fadiga
(48,8), Sono (46,4%) e Memória/Concentração (40,5%). Conclusão. Os dados
obtidos a partir desta amostra corroboram a importância da assistência às questões
emocionais apresentadas por pacientes com doença oncológica avançada,
indicando a necessidade de oferta de um atendimento interdisciplinar no contexto
de Cuidados Paliativos, inclusive em oncologia.

Referências Bibliográficas. 1. Vitek L, Rosenzweig MQ, Stollings S. Distress in

patients with cancer: definition, assessment, and suggested interventions. Clin J
Oncol Nurs 2007; 11(3):413-418. 2. Wilson KG, Graham ID, Viola RA, et al.
Structured interview assessment of symptoms and concerns in palliative care. Can J
Psychiatry 2004; 49(6):350-358. 3. Zabora JR. Interventions: Screening procedures
for psychosocial distress. In: Holland JC. Psycho-oncology. New York: Oxford
University, 1998. p. 653-61. 4. Mitchell AJ. Pooled results from 38 analyses of the
accuracy of distress thermometer and other ultra-short methods of detecting cancer-
related mood disorders. J Clin Oncol 2007;25(29):4670-81.
Anexo 10 – Resumo da apresentação de pôster realizada no Simpósio de
Câncer Gastrointestinal da Associação Americana de Oncologia Clínica, San
Francisco, 2011.

Distress in gastrointestinal cancer: Distress thermometer

(DT, NCCN)—Validation to Brazilian Portuguese.

Sub-category:
Multidisciplinary Treatment
Category:
Cancers of the Colon and Rectum
Meeting:
2011 Gastrointestinal Cancers Symposium
Session Type and Session Title:
General Poster Session C
Abstract No:
608
Citation:
J Clin Oncol 29: 2011 (suppl 4; abstr 608)
Author(s):
A. A. Dettino, L. L. Pontes, T. Pagano, M. F. Fanelli, L. T. Chinen, C. L. Costa;
Centro Internacional de Pesquisa e Ensino, Hospital A. C. Camargo, São Paulo,
Brazil; Hospital A. C. Camargo, São Paulo, Brazil; ATDP Saude Assitencia Medica,
São Paulo, Brazil; Hospital A. C. Camargo, São Paulo, Brazil; Servico de Psiquiatria,
Hospital A. C. Camargo, São Paulo, Brazil

Abstract:

Background: Distress is psychological suffering, and DT is its efficient screening

scale. Objectives: 1) Translate,culturally adapt,and validate DT to Brazilian
Portuguese. 2) Evaluate distress in gastrointestinal cancer patients. Methods:
Inclusion: >=200 patients with advanced gastrointestinal cancer, age>=18. Exclusion
criteria: uncontrolled psychiatric disorder, not knowing diagnosis, difficulty in
understanding informed consent. They answered Brazilian Portuguese translated
version of DT, and Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS). Obtained data
used to calculate validity and reliability of the DT (cutoff <=4 represents significant
distress), using HADS as gold-standard evaluation of distress (cutoff <=14, and 7 for
subscales). Results: Preliminary relevant results (n=85) shown in the table.
Conclusions: Data confirm importance of emotional assistance to patients with
oncologic diseases and need of interdisciplinary palliative care. We plan to present
updated data in ASCO GI Meeting, and be able to show validation of DT to Brazilian
Portuguese.
Age Median/range (years) 60/18-84
Gender Male/female 54/46%
Employment Employed/unemployed/retired 30.6/26.2/42.3%
Academic degree Illiterate or junior school/high 27.4/48.8/46.8%
school/college graduated
Health insurance Public/health insured/particular 19.8/67.9/2%
Religion Catholic/evangelic/spirit/other 71.4/10.5/10.5/8.4%
Marital status Single/married/separated/widower 8.5/72.6/10.1/8.9%
City of origin Great Sao Paulo/S. Paulo St/Other 42.9/37.9/2.4%
countries
Primary tumor Colon/rectum 42.3/20.2%
Esophagus/stomach 4.8/13.7%
Small bowel/pancreas 2.4/9.7%
Liver, biliary tract/gallbladder 3.2/0.4%
Anus 1.6%
Second primary 7.2%
Treatment Chemotherapy(CT)/none/radiotherapy 56/45.6/1.6/0.8%
(RT)/CT+RT
Psychiatry medication 13.1%
HADS Median/<=14 10/32.7%
Anxiety subscale Median/<7 5/27.9%
(HADS-A)
Depression subscale Median/<7 4/27.4%
(HADS-D)
DT Median/<=4 3/59.5%
Problems list
Pratical problems Insurance/financial 27.8%
Housing 19.4%
Emotional problems Fears 72.2%
Nervousness 54%
Sadness 45.2%
Physical problems Fatigue 48.8%
Sleep 42.3%
Memory concentration 39.5%