Protocolo de Manejo Nutricional Na Alergia Às Proteínas Do Leite de Vaca para Crianças Menores de 2 Anos de Idade

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

SUBSECRETARIA DE ATENÇÃO INTEGRAL À SAÚDE
COMISSÃO PERMANENTE DE PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE
Protocolo de Atenção à Saúde
PROTOCOLO DE MANEJO NUTRICIONAL NA ALERGIA

ÀS PROTEINAS DO LEITE DE VACA PARA CRIANÇAS
MENORES DE 2 ANOS DE IDADE
Área (s): Gerência de Serviços de Nutrição - GESNUT

Portaria SES-DF Nº 0000 de (data), publicada no DODF Nº 0000 de (data).
1- Metodologia de Busca da Literatura
1.1 Bases de dados consultadas

Na elaboração do protocolo, foram consultadas as bases de dados Pubmed,
Medline, o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar (2018), e outros consensos e
diretrizes internacionais de reconhecido saber científico no tema.
1.2 Palavra (s) chaves (s)

Alergia às proteínas do leite de vaca (APLV), teste de provocação oral, alergia ao
leite de vaca, IgE-mediada e não IgE-mediada, fórmula infantil extensamente hidrolisada,
fórmula infantil à base de aminoácidos livres, fórmula infantil à base de soja, restrição
alimentar, alergia atópica, anafilaxia, síndrome da enterocolite induzida por proteína
alimentar - FPIES, hipersensibilidade alimentar e seus correspondentes em inglês.
1.3 Período referenciado e quantidade de artigos relevantes

Foram utilizados 30 (trinta) artigos científicos publicados nos últimos dez anos,
incluindo os consensos e diretrizes atuais em alergia alimentar e/ou APLV, 05 (cinco) artigos
científicos clássico/original no assunto citado e 02 (duas) referências recentes em
alimentação e nutrição do Ministério da Saúde.
Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde da SES-DF - CPPAS Página 1

2- Introdução
A prevalência da alergia alimentar vem aumentando, em maior proporção em
crianças menores de 3 anos (6%) do que em adultos (3,5%), sendo apresentado relatos de
até 8% entre crianças americanas. No Brasil, esses dados de alergia alimentar são
escassos na literatura científica, havendo a necessidade de mais estudos para proporcionar
uma avaliação mais próxima da realidade nos diversos grupos populacionais 1,2.
Mais de 170 alimentos já foram associados a causas alergênicas, entretanto, alguns
alimentos são responsáveis pela maior parte das alergias alimentares, entre eles o leite de
vaca, a soja, o trigo, o ovo, o amendoim, as castanhas, os peixes e os crustáceos 3. Em
lactentes, a APLV é a alergia alimentar mais frequente, com desenvolvimento de
manifestações clínicas diversas, de leves a graves, na sua maioria com predominâncias
cutâneas e gastrointestinais 4.
Embora o cenário ainda precário no dimensionamento da APLV na população, bem
como a variedade na forma de obtenção dos dados (diferentes faixas etárias, critérios de
obtenção diagnóstica, entre outros), há mais de três décadas vem sendo estudado que a
APLV pode acometer as crianças desde o nascimento até pelo menos 2 anos de idade. A
5,6
incidência referida nesses primeiros anos de vida é bem oscilante, entre 0,3% e 7,5% ,
7
com relatos de 2 a 3% no primeiro ano de vida . No Brasil, pediatras gastroenterologistas
observaram a incidência de 2,2% de APLV em crianças, e a prevalência de 5,4% 8.
A amamentação parece exercer um papel protetor ao lactente, uma vez que a
concentração da proteína do leite de vaca proveniente da alimentação da nutriz é cerca de
100.000 vezes menor da encontrada no leite de vaca 9, e a incidência de APLV relatada
para lactentes amamentados exclusivamente de leite materno é de até 0,5%, além disso, as
manifestações clínicas em geral são mais brandas se comparadas àqueles pacientes
alimentados com fórmula infantil 10.
Sabe-se que a maior parte das crianças com APLV desenvolvem a tolerância ao leite
de vaca por volta dos 2 ou 3 anos de idade, mas algumas crianças só irão desenvolver
tolerância após essa idade, e apenas de 5 a 10% das crianças continuam com APLV por
toda a vida 11.
O estabelecimento do diagnóstico da APLV se faz necessário, visto que as
percepções exacerbadas e o autodiagnóstico são bem comuns, e acabam por submeter
essas crianças a uma restrição alimentar e modificações nos hábitos alimentares, que
podem ter consequências importantes no estado nutricional e no âmbito social. Assim, o
correto diagnóstico associado a um manejo nutricional mais adequado às crianças com
suspeitas de APLV são pontos cruciais no crescimento e desenvolvimento saudáveis 12,13.
Adicionalmente, o conhecimento do manejo da APLV por pediatras e nutricionistas,
que são os profissionais diretamente envolvidos no acompanhamento dessas crianças, é

essencial para evitar orientações e prescrições nutricionais inadequadas, bem como
14
dificuldades e erros em suas condutas , associado às dificuldades dos profissionais
seguirem os consensos e guias de alergia alimentar 15.
O manejo nutricional na APLV, portanto, prima em garantir o aleitamento materno
exclusivo por 6 meses e continuado por 2 anos ou mais, sendo que para isso é necessária a
restrição de alimentos que contenham proteína do leite de vaca na alimentação materna e
oferecer apoio/suporte no enfrentamento dos possíveis obstáculos que possam vir a
aparecer durante o estabelecimento deste processo 2.
O leite materno é o alimento ideal para o lactente devido às suas propriedades
nutricionais e imunológicas, que protege a saúde do recém-nascido contra infecções,
diarreia e doenças respiratórias, e permite o seu crescimento e desenvolvimento adequado
e saudável, além de fortalecer o vínculo afetivo mãe-filho e reduzir os riscos de mortalidade
16 17
infantil . Segundo Huffman e colaboradores (1991) , 22,2% das mortes anuais de
crianças até 12 meses no mundo, poderiam ser evitadas se o aleitamento materno exclusivo
e o aleitamento até um ano de vida fossem praticados.
No caso da impossibilidade de manter a amamentação, as empresas do seguimento
de fórmulas infantis vêm disponibilizando variadas opções especiais às crianças com
diagnóstico de APLV 2. Nesse sentido, o objetivo deste Protocolo é servir como guia aos
profissionais de saúde que atendem crianças com suspeita de APLV, bem como estabelecer
o manejo nutricional dessas crianças que precisam de fórmulas especiais no âmbito da
SES/DF.
3- Justificativa
A Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, desde 2004, possui o
Programa de Terapia Nutricional Enteral Domiciliar (PTNED), regulamentado atualmente
pela Portaria SES/DF nº 478 de 06 de setembro de 2017, cuja versão compilada, com as
alterações posteriores, pode ser verificada no site de Sistema Integrado de Normas
Jurídicas do DF (http://www.sinj.df.gov.br/sinj/). A finalidade do Programa é o fornecimento
de fórmulas para fins especiais a pacientes em domicílio, o qual contempla, entre outras
doenças, pacientes portadores de APLV até completarem 2 (dois) anos de idade.
Além de ser um Programa de fornecimento de fórmulas especiais, este protocolo
enfoca no estímulo à manutenção da amamentação às crianças com APLV, até
completarem 2 anos de idade ou mais, devido aos grandes benefícios bem reconhecidos a
essa prática, em consonância às políticas de saúde pública do Ministério da Saúde,
Organização Mundial da Saúde (OMS) e demais autoridades nacionais e internacionais em
defesa do direito de amamentar.

Para tanto, a orientação e padronização do manejo nutricional entre os profissionais
de saúde da SES/DF é fundamental, bem como na escolha da fórmula infantil adequada ao
tipo de APLV e manifestações clínicas da criança ao ingresso no PTNED, conforme o
seguimento dos consensos e evidências científicas sobre o tema, devidamente reunidas
neste protocolo.
4- Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à

Saúde (CID-10)
Considerando que a APLV não apresenta um CID específico, foram utilizados o CID-
10 das patologias mais prevalentes no momento do diagnóstico médico, conforme a
caracterização dos sintomas da APLV:
- K52.2 – Gastroenterite e colite alérgicas ou ligadas à dieta

- R63.8 – Outros sintomas e sinais relativos à ingestão de alimentos e líquidos
- K90.4 – Má absorção devido à intolerância alimentar não classificada em outra parte
- T78.1 – Outras reações de intolerância alimentar não classificada em outra parte
5- Diagnóstico Clínico ou Situacional

A alergia alimentar é considerada atualmente um comprometimento clínico de
importância à saúde pública, uma vez que causa reações de hipersensibilidade que variam
entre manifestações leves a graves, que ocorrem em decorrência da ingestão e/ou contato
com determinado (s) alimento (s) ou aditivo alimentar, que dependem de mecanismos
imunológicos. Já as reações adversas causadas por alimentos e, que não são mediadas
pelo sistema imune, são chamadas de intolerância alimentar 2,11.
A intolerância à lactose é um exemplo de reação não mediada pelo sistema imune e
que, em algumas situações clínicas, pode ser confundida com APLV, e ocorre devido à falta
da lactase, uma enzima produzida no epitélio intestinal que é essencial na quebra da lactose
em monossacarídeos para absorção. Se essa enzima não é produzida em quantidade
suficiente à presença da lactose ingerida, poderá ocorrer a fermentação desta devido ao
acúmulo no lúmen intestinal, causando produção de gases, distensão e dores abdominais,
diarreia, entre outras manifestações que não podem ser confundidas como reações
alérgicas ao leite de vaca 18.
As reações alérgicas aos alimentos, tal como ocorre na APLV, podem ser classificadas
de acordo com o mecanismo imunológico envolvido, conforme a Tabela 1 a seguir:

Tabela 1 – Classificação da Alergia Alimentar por mecanismos imunológicos:
Mecanismo imunológico Descrição Características clínicas
Reações mediadas por Formação de anticorpos específicos da classe IgE que se Edema e prurido de
Imunoglobulina E (IgE) fixam a receptores de mastócitos e basófilos, após lábios, língua ou palato,
sensibilização ao alérgeno. Em contatos subsequentes reações cutâneas
com mesmo alérgeno, há liberação de mediadores (urticária, angioedema),
vasoativos e citocinas após ligação da proteína alimentar gastrintestinais, vômitos e
com a IgE específica fixada aos receptores. diarreia), reações
respiratórias
São manifestações clínicas de hipersensibilidade (broncoespasmo, coriza)
imediata. e reações sistêmicas
(anafilaxia e choque
anafilático).
Reações mistas (mediadas Decorrem de mecanismos mediados por IgE associados Esofagite eosinofílica, a
por IgE e hipersensibilidade à participação de linfócitos T e de citocinas pró- gastrite eosinofílica, a
celular) inflamatórias. gastrenterite eosinofílica,
a dermatite atópica e a
asma.
Reações não mediadas por Caracterizam-se basicamente pela hipersensibilidade Quadros de proctite,
IgE mediada por células e apesar de parecerem ser mediadas enteropatia induzida por
por linfócitos T, há muitos pontos que necessitam ser proteína alimentar e
mais estudados nesse tipo de reações. enterocolite induzida por
proteína alimentar.
Não são manifestações clínicas de apresentação
imediata.
Fonte: Adaptado de SOLÉ et al, 20182
Os sinais e sintomas desencadeados na APLV podem envolver diferentes órgãos,

sendo as mais comuns as reações cutâneas, as gastrointestinais e as do trato respiratório.
Alguns sintomas são mais presentes em crianças com alergia IgE mediada (ex.: angiodema
e eczema atópico), e outros para APLV não IgE mediada, como as manifestações
gastrointestinais (ex.: proctocolite, enteropatia e enterocolite) 5. Quando a reação alérgica
envolve dois órgãos, tem-se um quadro clínico de anafilaxia 2.
O diagnóstico precoce e confiável da APLV é importante para evitar restrições
alimentares desnecessárias e iniciar uma alimentação apropriada, bem como evitar déficit
de crescimento . O Guia mais recente da Sociedade Britânica de Alergia e Imunologia –
12
BSACI 7, para diagnóstico e manejo da APLV, avaliou níveis de recomendações a depender

do grau de evidências, com conclusões importantes no diagnóstico da alergia IgE mediada e
não IgE mediada. Na primeira, pode-se utilizar como apoio diagnóstico a combinação da

história clínica, testes cutâneos para alergia e de detecção de níveis sérico de IgE, mas o
Teste de Provocação Oral (TPO), sempre que possível ser realizado, é o recomendado, pois
em casos de anafilaxia o TPO pode não ser indicado.
Testes cutâneos e de níveis séricos de IgE não devem ser utilizados como triagem na
APLV, uma vez que possuem baixo valor preditivo positivo. Aliado a uma boa história
clínica, pontos de cortes de testes cutâneos (skin-prick test – SPT) com diâmetros da pápula
≥ 3mm, com o devido controle negativo, ou IgE sérica ≥ 0,35 kU/L, tem sido usado como
apoio diagnóstico nas alergias IgE mediada. Com nível de recomendação médio, foi
sugerido que SPT com diâmetro da pápula ≥ 6mm em crianças menores de 2 anos mostrou
forte correlação com TPO 7.
O uso dos níveis séricos de IgE para o leite de vaca sem um histórico de ingestão de
leite de vaca tem sido desencorajado, pois nessas circunstâncias o teste tem baixa
sensibilidade, e valor preditivo positivo baixo. Então a realização de TPO poderá ser
indicada se o nível sérico de IgE for positivo, a depender da história clínica 7. E ainda, os
especialistas vem concordando, que mesmo sendo comum testar IgE sérica nos primeiros 6
meses de vida, não é muito fidedigno o resultado nesse período da vida por reproduzir
níveis mais baixos de IgE 19.
O guia de diagnóstico e fundamentação de ações contra a APLV pela Organização
Mundial da Alergia (World Allergy Organization – WAO Diagnosis and Rationale for Action
against Cow’s Milk Allergy - DRACMA), portanto, esclarece que o TPO deve ser considerado
no diagnóstico inicial da APLV, com algumas exceções de contraindicação (Ex.: anafilaxia
recente com IgE muito alto), embora na prática clínica o TPO ainda é pouco solicitado 20,21. O
TPO duplo cego e placebo controlado é a referência padrão ouro para o diagnóstico da
alergia alimentar, mas o tempo necessário e o custo são fatores limitantes, principalmente
para realização de pesquisas 7.
Existem 3 tipos de TPO, o duplo-cego controlado por placebo, simples-cego e aberto,
mas todos consistem na provocação ou reexposição oral do alérgeno, o qual é
recomendado na abordagem diagnóstica das crianças com suspeita de APLV ou após dieta
de exclusão para averiguar a obtenção de tolerância 4, 22, 23.
TPO aberto pode ser usado para confirmar ambos os tipos de reações para APLV
mediada ou não por IgE, seguida da restrição alimentar, e geralmente é adequada para
propostas clínicas. TPO cego, no entanto, pode vir a ser necessário se os sintomas são
atípicos ou subjetivos 7.
O TPO simples-cego pode ser a preferência por possuir um pouco menos de
dificuldades técnicas do que o TPO duplo-cego e placebo-controlado, considerado o padrão
ouro e mais utilizado em pesquisas, além de afastar a influência do observador 23.

Cerca de 1/3 das suspeitas de alergia alimentar resultam em TPO positivo, o que
representa uma otimização dos custos com dieta substitutiva, em especial fórmulas infantis
com proteínas extensamente hidrolisadas ou de aminoácidos, além de reduzir os riscos
nutricionais aos quais ficam sujeito o paciente em dieta de exclusão 24.
Entretanto, as alergias alimentares mediadas por IgE, por apresentarem reações
imediatas, o diagnóstico é mais fácil e o seu mecanismo imunológico é mais bem
compreendido, quando comparado às reações não mediadas 20.
Para o diagnóstico de APLV não IgE mediada, não há testes validados, e avalia-se a
realização de TPO. Quando indicado realizar o TPO em domicílio, usa-se um guia de
restrição de leite de vaca e derivados, seguido da reintrodução. A provocação oral de
reintrodução em casa pode não ser recomendada para crianças com formas severas de
reações não IgE mediada para APLV, sendo necessário regular essas crianças para
atenção secundária/terciária 25.
Assim, para a dieta de exclusão diagnóstica na alergia não mediada por IgE é
recomendado ser realizada com fórmulas com proteínas extensamente hidrolisadas à base
de proteína do leite de vaca, e no caso de não ocorrer melhora clínica, após duas semanas,
recomenda-se a substituição por fórmulas de aminoácidos. Se houver melhora das
manifestações clínicas, deve seguir com a realização de TPO. Se o resultado for positivo, a
dieta de tratamento terapêutico (dieta de exclusão do leite de vaca) deve ser com a mesma
fórmula e mantida por um período de 6 a 12 meses 2.
Independentemente do tipo de TPO, estes apresentam riscos inerentes para o
desenvolvimento de anafilaxia e síndrome da enterocolite induzida pela proteína alimentar
(FPIES), que podem vir a ser fatais necessitando o devido controle, o qual sempre deve ser
realizado em ambiente hospitalar, com todas as instalações, equipamentos e medicações de
2, 23
urgência necessários para emergências, com reações graves . Por isso, nesses casos
mais graves, a equipe médica pode decidir iniciar o TPO com fórmulas de aminoácidos.
A escolha do tipo de TPO e a decisão de quando iniciar devem ser de acordo com a
história clínica, idade, manifestações clínicas, tempo da última reação, com auxílio ou não
2,
de testes cutâneos e/ou de níveis séricos de IgE específicas e tipo de alimento envolvido
23
.
No entanto, até o presente momento, entende-se que o TPO é fundamental como
etapa de confirmação diagnóstica e monitoramento da APLV no PTNED, e os serviços
cadastrados para a realização do TPO na rede SES/DF estarão aptos a entrar no
fluxograma de atendimento.
No Anexo 1, segue a descrição do protocolo realizado pela equipe multiprofissional
do HCB, serviço de referência no tratamento de alergias em crianças no âmbito da SES/DF,
para realização do TPO no diagnóstico e para monitoramento da APLV no PTNED.

O encaminhamento entre SES/DF e HCB para realização do TPO diagnóstico e
monitoramento deverá seguir as regras estabelecidas entre os órgãos e divulgadas pela
GESNUT aos prescritores de nutrição, que ficarão responsáveis em atualizar a equipe
multiprofissional do seu local de lotação.
Conforme Anexo 2, o presente protocolo da SES/DF para o Manejo Nutricional na
APLV para crianças menores de 2 anos de idade com suspeita de APLV, adotará o
Fluxograma de encaminhamento, diagnóstico e monitoramento da APLV no PTNED,
de acordo com os passos a seguir:
1) Consulta nutricional, médica e com assistente social no serviço para cadastro no

PTNED junto à GESNUT com prescrição de FEH, FAA ou FS, conforme indicações
na Tabela 2;
1.1) Crianças até 6 meses de vida, com suspeita de APLV e que estejam em
amamentação exclusiva, seguem as mesmas etapas para confirmação diagnóstica e
o monitoramento no serviço da SES/DF, com exceção do cadastro no PTNED, mas
todos os laudos de TPO devem ser encaminhados à GESNUT;
2) Solicitação de agendamento do TPO de confirmação diagnóstica no SISREG, entre
os locais que disponibilizam vaga;
3) Iniciar a dieta de exclusão das proteínas do leite de vaca, orientada pelo
nutricionista, por pelo menos 2 semanas (em geral) a 4 semanas (manifestações
gastrointestinais e dermatite atópica) até 8 semanas (em caso de enteropatia grave):
 Dieta mãe nutriz: sem leite de vaca e derivados (sem soja se manifestação
gastrointestinal e considerar tirar o ovo no caso de dermatite atópica) e
avaliar necessidade de suplementar Cálcio e Vitamina D;
 Dieta da criança: sem leite de vaca e derivados (sem soja se manifestação
gastrointestinal e considerar tirar o ovo no caso de dermatite atópica) e com
prescrição FEH, FAA ou FS, conforme indicações no Tabela 2. Avaliar a
necessidade de suplementar Cálcio e Vitamina D às crianças acima de 6
meses.
4) Mães de crianças até 6 meses, amamentadas ou não, deverão ser encaminhadas
obrigatoriamente ao serviço de Banco de Leite Humano – BLH, da SES/DF, para
obter orientações e emissão do laudo de análise da equipe (vide formulário e
relatório de 1ª avaliação / reavaliação Anexo 3 e 4), como conduta preventiva do
protocolo no estímulo ao aleitamento materno;
5) Realização do TPO de confirmação diagnóstica no serviço agendado;

6) O serviço responsável encaminhará o Laudo do TPO de confirmação diagnóstica à
Gerência de Serviços de Nutrição, ou com justificativa da contraindicação que será
considerado positivo.
6.1) Resultado do TPO de confirmação diagnóstica:
 Positivo: a criança e a mãe (quando for o caso) deverão manter a dieta de
exclusão de leite de vaca e derivados, e o acompanhamento nutricional e
médico na SES/DF;
 Negativo: a criança com fórmula infantil especial será descadastrada no
PTNED e a criança e a mãe (quando for o caso) deverão retornar à dieta
habitual.
A parte do monitoramento da APLV no PTNED, conforme Anexo 2, será tratada no

“Item 10 – Monitorização”.
6- Critérios de Inclusão
Serão incluídas neste protocolo as crianças até vinte e quatro meses de idade que:
 Estejam em aleitamento materno exclusivo com suspeita de APLV pela exposição da

proteína do leite de vaca pelo leite materno;
 Suspeitem de APLV até a realização do TPO de confirmação diagnóstica;
 Após submetidas ao TPO, confirmem o diagnóstico de APLV;
 Após submetidas ao TPO semestral de monitoramento da aquisição de tolerância
oral, continuem com APLV;
As crianças elegíveis, ou cadastradas no PTNED, também devem atender aos

critérios de inclusão do regulamento vigente do PTNED por todo o período, até completarem
2 anos de idade.
7- Critérios de Exclusão
Serão excluídos da obrigação do seguimento deste protocolo as crianças com
suspeita de APLV, até vinte e quatro meses de idade, que apresentem comorbidades que
não permitam a realização de TPO, como crianças em uso de sondas para alimentação
enteral e/ou com outra patologia associada que possa agravar/comprometer o quadro clínico
do paciente.

8- Conduta
O objetivo do tratamento das alergias alimentares, de uma forma geral, é prevenir as
manifestações clínicas, a evolução da doença e piora dos sintomas alérgicos, de forma a
proporcionar à criança crescimento e desenvolvimento adequados, uma melhor qualidade
de vida a fim de evitar outros distúrbios nutricionais 2, 22.
Uma vez que envolve a ingestão de alimentos, o tratamento da alergia alimentar
consiste basicamente em intervenção nutricional, seja na exclusão dos alérgenos
alimentares que causam a reação alérgica, onde, no caso da APLV, deve-se incluir opções
de alimentos substitutos, com utilização de fórmulas infantis para lactentes e/ou dietas
hipoalergênicas 2.
O Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar, bem como outros Consensos
internacionais e Guias sobre o manejo nutricional da APLV, convergem na abordagem da
prática de exclusão inicial da proteína do leite de vaca da alimentação da criança, ou
materna (prioridade manter o aleitamento materno exclusivo até 6 meses) para
desaparecimento dos sintomas e posterior desencadeamento com TPO, depois de 2 a 8
semanas. Comprovado o diagnóstico, a orientação é a repetição desses testes com uma
frequência de 4 a 12 meses, a depender da gravidade dos sintomas, até o desenvolvimento
de tolerância imunológica 2, 7, 12, 19, 21, 25, 26.
Na escolha da fórmula, aspectos como a segurança de consumo, eficiência, idade da
criança, comprometimento do estado nutricional, manifestações clínicas, gravidade, são
considerados para propor protocolos hierarquizados para o tratamento da APLV. Embora as
fórmulas infantis de aminoácidos sejam as únicas consideradas não alergênicas, outras
fórmulas infantis hipoalergênicas para APLV, as quais atendem 90% da tolerância clínica
(com 95% de limite de confiança) em lactentes com APLV comprovada, também são
recomendadas, como o caso das fórmulas extensamente hidrolisadas à base da proteína do
leite de vaca por atenderem a esse critério, porém as fórmulas parcialmente hidrolisadas
não são recomendadas por conterem proteínas intactas do leite de vaca e, portanto,
potencial alergênico. Nesse sentido, também vem sendo recomendado as fórmulas infantis
à base de soja, que atendem alguns casos de alergia, e mais recentemente as fórmulas
infantis da proteína hidrolisada do arroz 2,12, 21.
A respeito da fórmula hidrolisada do arroz, embora utilizada em alguns países
europeus e autorizada no mercado do Brasil, o Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar,
documento conjunto com a ASBAI (Associação Brasileira de Alergia e Imunologia) e SBP
(Sociedade Brasileira de Pediatria), mesmo com o reconhecimento dessa prática em outros
países, estabelece que não é consenso o uso de fórmula infantil hidrolisada do arroz e
entende necessitar de mais estudos 2.

A recomendação das fórmulas infantis à base de soja é um tema em constante
debate, pois apesar de serem mais palatáveis e menos onerosas, não devem ser a primeira
opção para crianças menores de 6 meses, devido aos relatos de associação negativa com
2, 7, 12, 21, 25, 26
desenvolvimento dos órgãos reprodutivos e fertilidade , e o consenso brasileiro
indica como opção viável nas formas IgE mediadas, sobretudo aos pacientes que têm
dificuldade de adquirir as fórmulas mais caras 2.
A manutenção do aleitamento materno é sem dúvida o mais adequado para lactentes
com APLV. Embora possa ter a fração beta-lactoglobulina no leite materno proveniente do
consumo de leite de vaca e derivados pela mãe, a maioria das crianças com APLV toleram o
leite materno, entretanto, as fórmulas infantis hipoalergênicas extensamente hidrolisada
possuem pequenas quantidades de beta-lactoglobulina, e as crianças que reagem ao leite
materno, provavelmente vão requerer fórmula infantil à base de aminoácidos, uma vez que a
quantidade presente na fórmula extensamente hidrolisada é similar a quantidade do leite
materno 7. Entretanto, é importante considerar que após a ingestão materna pode levar até
72h para eliminar os antígenos presentes no leite materno 10.
Assim, os consensos atuais reforçam a possibilidade de manutenção do leite materno
como a primeira opção a ser investigada, por meio da dieta de exclusão do leite de vaca e
derivados da alimentação materna 2, 7, 19, 21, 25, 26.
O leite de vaca é um alimento complementar na nutrição humana, principalmente por
prover energia, proteína, cálcio, fósforo, riboflavina, tiamina, vitamina B12 e vitamina A.
Também é utilizado como ingrediente de vários produtos do uso cotidiano, como iogurte e
queijo, por isso a escolha de substitutos do leite deve fornecer esses nutrientes excluídos da
alimentação. Durante a amamentação e em crianças maiores de 2 anos, um substituto do
leite de vaca nem sempre é necessário, visto que se pode conseguir na alimentação
adequar energia, proteína, cálcio e as vitaminas de outras fontes. Em crianças não
possibilitadas em manter a amamentação, a substituição do leite por fórmula infantil é a
alternativa mais indicada 7.
Nesse sentido, no “Item 8.2 Tratamento Não Farmacológico” descrevemos a relação
das fórmulas infantis para APLV dispensadas pelo PTNED, as quais são indicadas quando o
aleitamento materno não é possível, ou de forma complementar, de acordo com
informações do Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar.
No Anexo 5, consta a hierarquia de decisão da fórmula infantil, com base no
mecanismo imunológico envolvido na APLV (Tabela 1) e indicação da primeira opção de
fórmula de acordo com as manifestações clínicas (Tabela 2).
Todos os formulários exigidos no preenchimento do cadastro da criança no PTNED
seguem os modelos previstos na Portaria nº478/2017, devidamente incluídos na prática
clínica dos nutricionistas da SES/DF.

8.1 Conduta Preventiva
Para ocorrer a manifestação clínica na alergia alimentar, geralmente são necessários

a suscetibilidade/substrato genético, a ingestão da proteína com potencial alergênico e que
ocorra a quebra dos mecanismos de defesa gastrointestinal, acarretando a incapacidade da
obtenção da tolerância oral 27, 28.
Os neonatos e lactentes possuem uma barreira intestinal imatura, ocasionando em
um epitélio mais permeável, que associado ao sistema imunológico em desenvolvimento, e
à produção reduzida de imunoglobulina A (IgA) secretora que reveste o epitélio da mucosa
intestinal, torna-o mais suscetível à passagem de diferentes antígenos e, portanto, às
sensibilizações alérgicas 29, 30.
A manutenção do aleitamento materno exerce um papel preventivo na defesa do
desencadeamento de reações de hipersensibilidade ao alimento, devido aos diversos
fatores protetores carreados no leite materno, que contribuem na manutenção de uma flora
31
intestinal saudável nesta fase da vida , a qual auxilia na homeostase desta microbiota
comensal, evitando o desenvolvimento de doenças inflamatórias ao longo da vida 29.
A presença da IgA secretora no leite materno, além de outros fatores
imunorreguladores importantes, auxilia no bloqueio de antígenos, como o alimentar, e sua
manutenção tem papel fundamental na volta à tolerância oral de alergênicos. O aleitamento
materno exclusivo até os 6 meses da criança e continuado por 2 anos ou mais, tem sido uma
prática recomendada na prevenção da manifestação de sintomas clínicos da alergia,
principalmente em lactentes com risco familiar de alergia alimentar que mantêm o aleitamento
exclusivo pelo menos até os quatro meses de vida, devido a demonstração de efeito protetivo
relacionado à APLV até os 18 meses de vida, e para dermatite atópica até 3 anos de idade 32.
Dessa forma, ações que garantem o aleitamento materno, pelo menos nos primeiros
seis meses de vida, são fundamentais neste protocolo como medida preventiva. Nesse
sentido, as crianças com suspeita de diagnóstico de APLV até 6 meses de vida devem ser
acompanhadas pelo BLH da SES/DF, com vistas a apoiar e incentivar o aleitamento materno
e, sempre que possível, manter de forma exclusiva até os 6 meses de vida. Um
monitoramento mais frequente pelo BLH ficará à disposição da mãe, e deverá ser sugerido
sempre que necessário.
8.2 Tratamento Não Farmacológico

Na Tabela 2, segue a relação das fórmulas infantis para APLV mediadas ou não por
IgE, as quais são indicadas quando o aleitamento materno não é possível, ou de forma
complementar, de acordo com informações do Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar.

Tabela 2 - Fórmulas Infantis Especiais substitutas do leite de vaca em pacientes até 2 anos
de idade, com APLV, conforme consenso e disponibilizadas no PTNED
Código de Fórmulas Infantis Especiais Primeira opção de acordo com a

Identificação da em pacientes com APLV
condição clínica
fórmula no PTNED –
SES/DF
17659 Fórmula infantil com Alergia gastrintestinal imediata

proteína extensamente
Asma e rinite
hidrolisada (FEH)
Descritivo: FÓRMULA Urticaria aguda ou angioedema
INFANTIL PARA
Dermatite atópica
LACTENTES E DE
SEGUIMENTO PARA Doença do refluxo gastroesofágico
LACTENTES E CRIANÇAS
Enteropatia induzida pela proteína do
DE PRIMEIRA INFÂNCIA
DESTINADA A leite de vaca
NECESSIDADES
Obstipação
DIETOTERÁPICAS
ESPECÍFICAS COM Gastroenterite e proctocolite induzidas
RESTRIÇÃO DE LACTOSE
por proteína do leite de vaca
À BASE DE PROTEÍNA
LÁCTEA EXTENSAMENTE Quando tiver lactose na composição,
HIDROLISADA. Aplicação no
não são indicadas na presença de
âmbito da SES: indicada para
lactentes desde o sintomas gastrointestinais
nascimento, com alergia ao
leite de vaca e/ou leite de
soja e restrição de lactose.
Características Adicionais: à
base de proteína
extensamente hidrolisada de
soro de leite e/ou caseína,
sem adição de sacarose,
isenta de lactose e glúten.
Forma de apresentação: pó
(gramas). Embalagem até
500g.
25798 Fórmula infantil com
proteína extensamente
hidrolisada e lactose (FEH
com lactose)
Descritivo: FÓRMULA
INFANTIL PARA
LACTENTES E DE
SEGUIMENTO PARA
LACTENTES E CRIANÇAS
DE PRIMEIRA INFÂNCIA
DESTINADA A
NECESSIDADES

DIETOTERÁPICAS
ESPECÍFICAS COM
PROTEÍNA LÁCTEA
EXTENSAMENTE
HIDROLISADA. Aplicação no
âmbito da SES/DF: indicada
para lactentes desde o
nascimento, com alergia
alimentar ao leite de vaca
e/ou leite de soja e que não
apresentem sintomatologia
gastrointestinal.
Características Adicionais: à
base de proteína
extensamente hidrolisada de
soro de leite, sem adição de
sacarose e frutose, isenta de
glúten, com ou sem adição
de prebióticos e com lactose.
Forma de apresentação: pó
(gramas). Embalagem de até
500g.
17686 Fórmulas infantil à base de Anafilaxia
aminoácidos livres (FAA)
Enterocolite induzida por proteína
Descritivo: FÓRMULA
INFANTIL PARA alimentar
LACTENTES E DE
Esofagite eosinofílica alérgica
SEGUIMENTO PARA
LACTENTES DESTINADA A Doença pulmonar crônica induzida pelo
NECESSIDADES
leite de vaca (síndrome de Heiner)
DIETOTERÁPICAS
ESPECÍFICAS COM Enteropatia com desnutrição
RESTRIÇÃO DE LACTOSE
Alergia múltiplas
À BASE DE AMINOÁCIDOS
LIVRES. Aplicação no âmbito
da SES: indicada para
lactentes desde o
nascimento, com alergia ao
leite de vaca e/ou leite de
soja. Características
Adicionais: fórmula à base de
aminoácidos livres, sem
adição de sacarose, isento de
lactose e glúten. Forma de
apresentação: pó (gramas).
Embalagem até 500g.
21465 Fórmula infantil a base de Nas manifestações IgE mediadas,
proteína isolada de soja quando se tem dificuldade de adquirir as
(FS) fórmulas infantis mais caras.
Descritivo: FÓRMULA Indicado para crianças a partir de 6
INFANTIL DE SEGUIMENTO meses de idade.
PARA LACTENTES E
CRIANÇAS DE PRIMEIRA
INFÂNCIA À BASE DE
SOJA. Aplicação: indicada
para lactentes maiores de 6
meses de idade, com
intolerância/alergia ao leite de
vaca ou erros inatos do
metabolismo. Características
Adicionais: fonte proteica

proveniente da soja, sem
adição de sacarose e isento
glúten. Forma de
Apresentação: pó (gramas).
Embalagem até 800 g.
Fonte: Adaptado de SOLÉ et al., 2018 2 e FIOCCHI et al., 2016 19
O tratamento não farmacológico da criança com APLV, a partir do Fluxograma do

Anexo 2, pode-se dividir em dois grupos:
1)Crianças em aleitamento materno exclusivo até os 6 meses de vida ou criança em

alimentação complementar e aleitamento materno:
A mãe que amamenta a criança em suspeita de alergia ao leite de vaca será

orientada a restringir o leite de vaca e derivados da alimentação, e ser acompanhada na
rede SES/DF quanto à remissão dos sintomas da criança e adequação do seguimento da
dieta materna prescrita, bem como na necessidade materna de suplementação de Cálcio e
Vitamina D (prescrição médica para obtenção na Atenção Básica Farmacêutica). No Anexo
6 segue modelo de esquema alimentar à mãe em amamentação com dieta de exclusão do
leite de vaca e derivados. As crianças maiores de 6 meses em alimentação complementar,
também devem ser acompanhadas na rede SES/DF e avaliada a necessidade da
suplementação de Cálcio e Vitamina D.
2)Criança com uso de fórmula infantil especial exclusiva ou complementar ao

aleitamento materno:
A criança até 2 anos de idade com indicação de uso de fórmula infantil especial
deverá ser cadastrada no PTNED, junto à GESNUT e acompanhada a cada 3 meses pelo
nutricionista e 6 meses pelo médico da rede SES/DF quanto à evolução nutricional da
fórmula prescrita (Anexo 5) e necessidade de suplementação de Cálcio e Vitamina D.
O cadastro no PTNED até a dispensação aos pacientes, segue um fluxo
estabelecido na Portaria 478/2017, cujo Manual do PTNED, disponibilizado recentemente,
detalha de forma mais didática todas as etapas necessárias, disponível no site
https://www.saúde.df.gov.br/alimentação-e-nutricao/.
8.3 Tratamento Farmacológico

Item aplicável apenas para os casos de ocorrência de anafilaxia.
8.3.1 Fármaco (s)

Considerando os fármacos descritos no Anexo 1, para realização dos Procedimento
de Teste de Provocação Oral realizado pela equipe multiprofissional do HCB, o serviço
hospitalar da SES/DF que incorporar tal atividade poderá selecionar os seguintes

medicamentos para uso hospitalar presentes na Relação de Medicamentos Padronizados
pela SES:
90154 - EPINEFRINA SOLUCAO INJETAVEL 1 MG/ML AMPOLA 1 ML

10267 - CLORETO DE SODIO 0,9 % SOLUÇAO INJETAVEL BOLSA OU FRASCO 100
ML SISTEMA FECHADO DE INFUSAO EMBALAGEM PRIMÁRIA ISENTA DE PVC
ML SISTEMA FECHADO DE INFUSAO ADITIVOS DE SOLUÇÕES ENDOVENOSAS uso
Hospitalar
ADITIVOS DE SOLUÇÕES ENDOVENOSAS
ADITIVOS DE SOLUÇÕES ENDOVENOSAS
10263 - SOLUÇAO DE RINGER (CLORETOS DE NA, K, CA) + LACTATO (SODICO)
SOLUCAO INJETAVEL BOLSA OU FRASCO 500 ML SISTEMA FECHADO DE
INFUSAO
90158 - SALBUTAMOL (SULFATO) SOLUCAO INJETAVEL 0,5 MG/ML AMPOLA 1 ML
24504 - SALBUTAMOL (SULFATO) SOLUÇAO PARA INALAÇAO 5 MG/ML FRASCO 10
ML
5289 - SALBUTAMOL (SULFATO) SPRAY OU AEROSSOL PARA INALACAO ORAL 100
MCG/DOSE FRASCO 200 DOSES COM INALADOR
90762 - PROMETAZINA (CLORIDRATO) SOLUÇAO INJETAVEL 25 MG/ML AMPOLA 2
ML
90646 - METILPREDNISOLONA (ACETATO) SUSPENSAO INJETAVEL 40 MG/ML
FRASCO-AMPOLA 2 ML
90649 - PREDNISONA COMPRIMIDO 20 MG
90646 - METILPREDNISOLONA (ACETATO) SUSPENSAO INJETAVEL 40 MG/ML
FRASCO-AMPOLA 2 ML
90647 - METILPREDNISOLONA (SUCCINATO) PO PARA SOLUCAO INJETAVEL
500MG FRASCO AMPOLA
37828 - DIFENIDRAMINA 50 MG/ML - AMPOLA 1 ML
Para a prescrição de suplementos de Cálcio e/ou Vitamina D às mães que

amamentam as crianças APLV, há a disponibilização de algumas opções possíveis da
Relação de Medicamentos Padronizados na Atenção Básica (REME-AB), sendo
necessária a apresentação dos seguintes documentos: receita médica válida e legível em
2 vias, documento de identificação do paciente com foto, original ou cópia, salvo para
menor de idade ao qual será permitido apresentação de Certidão de Nascimento e cartão
Nacional de Saúde ou Identificação SES/DF do paciente. Seguem os códigos SES:

11096 - CARBONATO DE CALCIO COMPRIMIDO OU DRAGEA (EQUIVALENTE 500MG
DE CALCIO) (FRASCO OU BLISTER)
21019 - CARBONATO DE CALCIO (EQUIVALENTE A 500 OU 600 MG DE CALCIO) +

COLECALCIFEROL 400 UI COMPRIMIDO (FRASCO OU BLISTER)
12259 - CITRATO DE CALCIO + COLECALCIFEROL PO PARA SUSPENSAO ORAL

(500MG + 200UI) SACHE
8.3.2 Esquema de Administração

De acordo com a Tabela 10 do Anexo 1, que refere às indicações farmacológicas no
tratamento da anafilaxia.
8.3.3 Tempo de Tratamento – Critérios de Interrupção

Aplicável apenas durante os casos de anafilaxia ocorridos na realização do TPO.
9- Benefícios Esperados
A aplicação do presente protocolo às crianças com suspeita e confirmação do
diagnóstico de APLV, objetiva:
 Incentivar a manutenção do aleitamento materno;
 Reduzir o diagnóstico falso positivo ou falso negativo;
 Evitar a restrição alimentar sem necessidade, pois interfere na qualidade
de vida da família e da criança, e ainda pode colocar a criança vulnerável
às complicações sociais e nutricionais que envolvem o dia a dia do
alérgico;
 Melhorar o atendimento aos pacientes acometidos/suspeitos de APLV no
DF;
 Garantir a alocação adequada dos recursos destinados aos alimentos
especializados, no caso das fórmulas infantis específicas à APLV;
 Prevenir internações e aumento de custos desnecessários ao erário.
10- Monitorização
No Anexo 2, em complementação ao fluxograma de encaminhamento e diagnóstico,
segue a monitoramento da APLV, detalhado a seguir:
1)Agendamento do TPO de monitoramento, após 6 meses do TPO diagnóstico

positivo.

2)Manter plano alimentar com a exclusão de leite de vaca e derivados.
3)Realização do TPO de monitoramento no serviço agendado;
3.1) Mães nutrizes de lactentes (em amamentação exclusiva e alimentação
complementar), sem complementação de fórmula especial, ambos
continuarão em acompanhamento no serviço da SES/DF no caso de
manutenção do TPO positivo de APLV, e os laudos devem ser enviados à
GESNUT para monitoramento.
4)O serviço responsável encaminhará o Laudo do TPO de monitoramento à
GESNUT dos pacientes cadastrados no PTNED e das crianças em
amamentação exclusiva, ou com justificativa da contraindicação que será
considerado:
 Positivo: a criança e a mãe (quando for o caso) deverão manter a dieta

de exclusão de leite de vaca e derivados, e o acompanhamento
nutricional e médico na SES/DF;
 Negativo: a criança com fórmula infantil especial será descadastrada no
PTNED e a criança e a mãe (quando for o caso) deverão retornar à dieta
habitual.
5)Os pacientes cadastrados no PTNED (e crianças APLV amamentadas sem
complementação de fórmula infantil especial) devem repetir as etapas 1 a 4 até
completarem 2 anos de idade, conforme critério de inclusão do protocolo. A
criança será descadastrada no PTNED quando completar 2 anos de idade, mas
poderá continuar o monitoramento no âmbito da SES/DF até adquirir a tolerância
oral às proteínas do leite de vaca.
6)Os pacientes que além de diagnóstico confirmado de APLV, tiverem:
 Investigação de diagnóstico conjunto de outra alergia alimentar, com

contraindicação para realizar TPO;
 Indicação de acompanhamento diferenciado no tempo de aguardo entre os
TPO de monitoramento > 6 meses.
Deverão ser acompanhados pelo serviço especializado em Alergia Pediátrica.
11 - Acompanhamento Pós-tratamento
Após o paciente completar 2 anos de idade, a fórmula infantil em substituição ao

aleitamento materno, não é mais indispensável ao crescimento e desenvolvimento da
16
criança , portanto, a criança que fazia parte do PTNED é descadastrada ao completar 2

anos de idade. Apesar disso, recomenda-se a continuidade do acompanhamento médico e
nutricional enquanto persistir o diagnóstico de APLV para adequação da dieta,
independentemente da continuidade do uso de fórmulas infantis substitutas. Após essa
idade, é essencial ainda garantir a manutenção da saúde da criança com APLV,
acompanhar o desenvolvimento da tolerância oral ao leite de vaca e apoiar os responsáveis
nessa jornada.
Sabe-se que o comprometimento no crescimento e desenvolvimento na restrição
alimentar do leite de vaca é bem documentado na literatura científica e devidamente
compreendida pelos especialistas. Crianças que restringem da alimentação o leite de vaca
tendem a consumir menos energia, gorduras, proteínas, e alguns micronutrientes, como o
cálcio, riboflavina e niacina, quando comparadas com a alimentação de crianças que
33
consomem esse alimento . Tal como já vem sendo relatado que crianças com APLV,
quando não forem adequadamente orientadas, possuem um risco maior no
34
comprometimento do crescimento quando comparado com crianças saudáveis ou com a
35
eliminação de outros alimentos alergênicos , o que também ocorre com crianças com
36
múltiplas alergias .
Em crianças com a manutenção da APLV na idade pré-escolar precisam de
monitoramento nutricional individual, uma vez que tendem a consumir quantidades não
suficientes de gorduras e cálcio, com uma elevada prevalência de insuficiência e deficiência
13
de micronutrientes importantes na função imunológica, como a vitamina A e D , e se não
fazem uso de fórmulas infantis, podem necessitar de suplementação de cálcio e vitamina D,
e devem receber orientação nutricional para alcançar os valores de referência desses
nutrientes pela alimentação 12.
Diante do cenário de vulnerabilidade nutricional às crianças com APLV, neste
Protocolo apresentamos as seguintes sugestões qualitativas para auxílio na elaboração de
um plano alimentar pelos nutricionistas no âmbito da SES/DF, nas situações de:
 Crianças acima de 6 meses até completarem 2 anos de idade com
complemento de fórmulas infantis especiais (Anexo 7), visto que, a partir
de 6 meses, além do leite materno, outros alimentos devem fazer parte das
refeições da criança, visando complementar os nutrientes existentes no leite
materno. Caso a criança não esteja em aleitamento materno exclusivo, e
esteja recebendo fórmula infantil compatível para a idade e conforme os
sintomas de APLV, a orientação é que a introdução da alimentação
complementar também ocorra a partir do sexto mês. A família deve ofertar de
forma segura uma alimentação variada, equilibrada e saborosa, e para tanto
precisa conhecer os alimentos e os grupos que correspondem. Nos dois

primeiros anos de vida da criança, a escolha desses alimentos é fundamental,
pois é quando os hábitos alimentares estão se estabelecendo 16;
 Crianças acima dos 2 anos de idade que seguem com diagnóstico de
APLV, sem a manutenção do uso de fórmulas infantis especiais (Anexo
8), uma vez que o acompanhamento nutricional, seguido do consumo
apropriado de substitutos do leite de vaca e derivados, há pelo menos duas
décadas, já vem sendo demonstrado como essenciais na promoção da
melhora na ingestão de nutrientes por crianças que seguem uma alimentação
restrita de leite de vaca 13, 34, 36.
Os Grupos Alimentares indicados nos Anexos 6, 7 e 8 estão descritos no Anexo 9.

Ambos os anexos propostos foram devidamente baseados nas recomendações atuais do
Guia Alimentar para População Brasileira e o Guia Alimentar para Crianças Brasileiras
menores de 2 anos, do Ministério da Saúde 32, 37.
Adicionalmente, para auxiliar aos profissionais de saúde nas orientações da dieta
restrita de leite de vaca e/ou outros alimentos alergênicos associados, como a soja e o ovo,
no Anexo 11 seguem Recomendações de Manejo e Cuidados na Manipulação e Seleção
dos Alimentos nas Dietas com Restrição de Alérgenos
12 - Termo de Esclarecimento e Responsabilidade – TER
O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) será exigido na realização do

TPO (Anexo 10).
13 - Regulação/Controle/Avaliação pelo Gestor

Toda documentação solicitada neste Protocolo será enviada à GESNUT e/ou Central
de Nutrição Domiciliar – CNUD, via processo SEI, conforme o caso, ou e-mail específico no
caso de serviços conveniados sem acesso ao sistema, e de acordo com as regras previstas
no regulamento do PTNED, Portaria nº 478/2017.
O monitoramento da criança no protocolo será realizado pela GESNUT quanto ao
correto seguimento das etapas deste Protocolo, e para melhor conhecimento do perfil da
APLV em crianças no DF por meio dos seguintes indicadores de monitoramento:
TPO Diagnóstico
Objetivo Avaliar os resultados de diagnóstico positivo para

APLV entre os casos suspeitos

Descrição Mensurar o percentual de crianças, até 2 anos de
idade, com cadastro inicial no PTNED por suspeita de
APLV e que possuem confirmação diagnóstica no
TPO
Propósito / Justificativa Conhecer o percentual de crianças com suspeita de
APLV e que possuem confirmação diagnóstica no
TPO
Fórmula Número de crianças com TPO diagnóstico positivo /
Número de crianças com suspeita de APLV que
ingressam no PTNED x 100
Variações opcionais Mensurar o número de crianças com suspeita de
APLV e em amamentação exclusiva com diagnóstico
confirmado de APLV
Unidade de medida Porcentagem
Fonte dos dados Processos para cadastro no PTNED e Laudos de TPO
diagnóstico enviados à GESNUT
Frequência Trimestral
TPO para avaliação de tolerância:
Objetivo Avaliar a aquisição de tolerância às proteínas do leite

de vaca das crianças com diagnóstico confirmado de
APLV
Descrição Mensurar o percentual de crianças com APLV que
adquirem tolerância, até completarem 2 anos de
idade, no PTNED
Propósito / Justificativa Conhecer o perfil da APLV na aquisição de tolerância
em crianças até completar 2 anos de idade
Fórmula Número de crianças com TPO de monitoramento
negativo / Número de crianças com TPO de
monitoramento no PTNED x 100
Fonte dos dados Laudos de TPO de monitoramento encaminhados à
GESNUT
Frequência Semestral

Indicador de melhora da tolerância:
Objetivo Avaliação da evolução da tolerância às proteínas do

leite de vaca das crianças com diagnóstico confirmado
de APLV
Descrição Mensurar o percentual de crianças com prescrição
inicial de fórmula especial FAA e que evoluem para
FHA durante o PTNED
Propósito / Justificativa Conhecer o perfil da APLV na aquisição de tolerância
em crianças até completar 2 anos de idade em relação
ao tipo de fórmula prescrita
Fórmula Número de crianças com prescrição de FHA após
TPO de monitoramento / Número de crianças com
TPO diagnóstico positivo no PTNED com prescrição
de FAA x 100
Fonte dos dados Relatórios Nutricionais do PTNED
Indicador de incentivo à amamentação
Objetivo Avaliação da atividade de incentivo à amamentação às

mães de crianças com suspeita de APLV até 6 meses
de idade
Descrição Mensurar o percentual de mães de crianças até 6
meses de idade com suspeita de APLV, que passam
por aconselhamento materno no BLH e não usam ou
venham a usar fórmulas infantis especiais.
Propósito / Justificativa Conhecer a atividade de incentivo à amamentação de
mães de crianças com suspeita de APLV
Fórmula Número de laudos de BLH de mães de crianças
encaminhados à GESNUT até 6 meses de idade e que
não são cadastradas no PTNED / Número de laudos de
BLH de crianças encaminhados à GESNUT até 6
meses de idade x 100
Variações opcionais Mensurar os diferentes desafios identificados nos
formulários do BLH à amamentação no grupo indicado

(Exemplos: Amamentação com dificuldade, ausência de
amamentação com/sem intenção de translactação,
presença de amamentação mista)
Fonte dos dados Laudos do BLH encaminhados à GESNUT
Os indicadores propostos auxiliam no controle dos benefícios esperados com a

aplicação do Protocolo, uma vez que verifica o seguimento do fluxo de atendimento da
APLV no âmbito da SES/DF, com a confirmação diagnóstica e de monitoramento da APLV
por meio do TPO, de forma a garantir o atendimento recomendado e adequação do recurso
empregado em todo o processo.

14 - Referências Bibliográficas
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26. KOLETZKO, S.; NIGGEMANN, B.; ARATO, A.; DIAS, J.A.; HEUSCHKEL, R.;
HUSBY, S.; MEARIN, M.L.; PAPADOPOULOU, A.; RUEMMELE, F.M.; STAIANO, A.;
SCHA¨PPI, M.G.; VANDENPLAS, Y. Diagnostic Approach and Management of

Cow’s-Milk Protein Allergy in Infants and Children: ESPGHAN GI Committee
Practical Guidelines. JPGN, v. 55, p. 221–9, 2012.
27. LI, J.; MAGGADOTTIR, S.M.; HAKONARSON, H. Are genetic tests informative in
predicting food allergy? Curr Opin Allergy Clin Immunol, v. 16, p. 257-64, 2016.
28. NOWAK-WĘGRZYN, A.; CHATCHATEE, P. Mechanisms of tolerance induction. Ann
Nutr Metab., v. 70, n. 2, p. 7-24, 2017.
29. SALZMAN, N.H. The role of the microbiome in immune cell development. Ann
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30. CHOI, W.; YERUVA, S.; TURNER, J.R. Contributions of intestinal epithelial barriers
to health and disease. Exp Cell Res, v. 358, n. 1, p. 71-7, 2017.
31. LIN, L.; ZHANG, J. Role of intestinal microbiota and metabolites on gut homeostasis
and human diseases. BMC Immunology, v. 18, n. 1, p. 2, 2017.
32. ROSARIO-FILHO, N.A.; JACOB, C.M.; SOLE, D.; CONDINO-NETO, A.; ARRUDA,
L.K.; COSTA-CARVALHO, B.; COCCO, R.R.; CAMELO‐ NUNES, I.; CHONG‐ NETO,
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34. ISOLAURI, E.; SIITAS, Y.; SALO, M.K.; ISOSOMPPI, R.; KAILA, M. Elimination diet
in cow’s milk allergy: risk for impaired growth in young children. J Pediatr, v. 132, p.
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35. TUOKKOLA, J.; LUUKKAINEN, P.; NEVALAINEN, J.; AHONEN, S.; TOPPARI, J.;
ILONEN, J.; VEIJOLA, R.; KNIP, M.; VIRTANEN, S.M.; KAILA, M. Eliminating cows’
milk, but not wheat, barley or rye, increases the risk of growth deceleration and
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GODAY, P.S. Systematic Review of Nutrient Intake and Growth in Children with
Multiple IgE-Mediated. Food Allergies Nutr Clin Pract, v. 28, p. 669-75, 2013.
37. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Guia Alimentar para População Brasileira do Ministério da
Saúde,1. ed. Brasília: MS, 2014.

LISTA DE ANEXOS
ANEXO 1 – Procedimento de Teste de Provocação Oral realizado pela equipe

multiprofissional do HCB
ANEXO 2 – Fluxograma de encaminhamento, diagnóstico e monitoramento de APLV no
PTNED
ANEXO 3 – Formulário de Serviço do Banco de Leite Humano da SES/DF
ANEXO 4 – Relatório de Avaliação e Reavaliação do Banco de Leite Humano da SES/DF
ANEXO 5 - Manejo da prescrição da fórmula infantil especial no PTNED
ANEXO 6 – Esquema alimentar qualitativo para mães lactantes que amamentam crianças
com diagnóstico de APLV e necessitam de alimentação restrita em leite de vaca
ANEXO 7 – Esquema alimentar qualitativo para crianças acima de 6 meses até
completarem 2 anos de idade com complemento de fórmulas infantis especiais
ANEXO 8 - Esquema alimentar qualitativo para crianças maiores de 2 anos de idade que
seguem com diagnóstico de APLV, sem a manutenção do uso de fórmulas infantis especiais
ANEXO 9 – Grupo dos alimentos
ANEXO 10 – Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER (TPO BAKED e
ABERTO)
ANEXO 11 - Recomendações de Manejo e Cuidados na Manipulação e Seleção dos
Alimentos nas Dietas com Restrição de Alérgenos

ANEXO 1 - Procedimento de Teste de Provocação Oral realizado pela equipe
multiprofissional do HCB
1. PROTOCOLO PARA REALIZAÇÃO DO TPO
1. Cuidados Pré-Teste (Check-List no dia do TPO):
1. Explicar detalhadamente ao paciente e/ou familiares sobre o procedimento, seus riscos e

benefícios, e as implicações de um resultado positivo ou negativo. Depois de esclarecidos,
os familiares devem assinar o Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER.
2. Manifestações atópicas precisam estar sob controle (se necessário, otimizar tratamento
antes do TPO).
3. Não realizar TPO na vigência de febre, infecções (de qualquer natureza). Questionar os
pais sobre queixas constitucionais (febre, adinamia, anorexia), nasais, respiratórias,
cutâneas e gastrointestinais;
4. Jejum de 2 a 4h (evitar extremos). A principal finalidade do jejum é facilitar a absorção do

alimento testado, evitar que a ingestão prévia de alimentos interfira na interpretação dos
resultados e reduzir o risco ao paciente, caso sejam necessárias manobras de
ressuscitação.
5. Suspender anti-histamínicos 7 dias antes do TPO – e corticoide oral (se precisou usar
recentemente provavelmente o paciente não está bem) - Listar medicações em uso e
usadas no dia.
6. Questionar se houve reexposição e/ou reação entre a indicação e a data do TPO.
7. Anotar quantidade de IgE específica mais recente para o alimento.
8. Se tudo estiver ok, inicia-se o TPO.
2. Situações que indicam adiar o TPO:
Alguns fatores devem ser avaliados e caso presentes, deve-se considerar adiar o
TPO, como descritos na Tabela 1.

Tabela 1: Fatores a serem avaliados antes de realizar TPO nas alergias alimentares
IgE mediadas.
Antes do TPO: avaliar chance de Considerar FAZER TPO Considerar ADIAR TPO
tolerância ou persistência
Prick test Negativo / pequena Pápula grande

pápula
IgE sérica Negativa / baixa / Alta / ascendente

decrescente
Reação recente Nenhuma nos últimos Reação a menos de 12

12 meses meses
Exposição assintomática recente Sim Não
Importância do alimento para nutrição / Muito importante Sem importância

vida do paciente
Desejo do paciente consumir o alimento Demonstra vontade Tem aversão
Tempo desde o último TPO com reação >2 a 3 anos <1 ano
Antecedente de asma Não Sim / não controlada
Antecedentes complicadores Nenhum Gravidez, doença

cardíaca, uso de
betabloqueadores
3. Quantidade de alimento para o TPO:
- 6 a 8 g de proteína, quando alimento seco.
- 50 a 100 g, quando alimentos ricos em água (frutas, ovo).
- 100 a 200 ml quando alimentos líquidos.
- Leite / soja: 100 a 200 ml ou equivalente em pó contendo 8 g de proteína.
4. Exame físico pré e pós TPO
Nesta etapa deve constar:

 Peso e altura com seus devidos percentis (Z SCORE);
 Análise da fáscies – mucosas, grau de hidratação
 Ausculta cardíaca – atenção para presença de sopros
 Ausculta pulmonar – atenção para presença de broncoespasmo

 Rinoscopia – analisar hipertrofia e palidez dos cornetos
 Oroscopia – analisar hipertrofia de amigdalas, palato ogival
 Pele – se DA – fazer SCORAD e se possível fotografar antes e após TPO
 Detalhar todas as lesões cutâneas preexistentes, sejam de origem alérgicas ou não.
 Atenção para região perianal para crianças com uso de fralda – checar assaduras,
fissuras.
 Abdome – palpação – checar distensão/ dor durante exame – medição na altura da
cicatriz umbilical com a criança em pé antes e após TPO.
5. TPO nas alergias não IgE mediadas (moderada/grave)
Os pacientes portadores de alergias moderadas/graves ou persistentes serão

submetidos ao TPO aberto.
Nesta etapa paciente comparece à UTE (Unidade de Terapia Endovenosa) para

realização do TPO. Realiza exame físico e preenche o TER para ingestão do alimento
suspeito.
Composição do TPO:
Para lactentes: fórmula infantil polimérica adequada para idade sem lactose.
Para crianças maiores: leite de vaca sem lactose.
Aferição dos sinais vitais pela Equipe de Enfermagem:
Frequência Cardíaca (FC)
Frequência Respiratória (FR)
Saturação de Oxigênio (STO2)
Pressão Arterial (PA)
Etapas do TPO
A oferta do leite deve ocorrer em intervalos de 20 minutos entre cada etapa, com
volumes crescentes (10, 30, 60 e 100 ml), com observação por 2 horas após etapa final (100
ml).
Entre cada etapa, todos os sinais vitais são checados, sintomas relatados são
verificados e todas estas anotações permanecem descritas na Ficha de TPO. Os pacientes
e familiares recebem suporte psicológico para compreender melhora a importância do teste
e orientações nutricionais adequadas. A psicóloga também realiza suporte específico para
cada caso.
Após período de observação por duas horas, o paciente é liberado para domicílio
com dietas progressivas de leite de vaca sem lactose conforme as seguintes possibilidades:

Possibilidade 1 – Paciente em uso de fórmula láctea para alergia à PLV (FAA ou FeH):
paciente irá fazer progressão das mamadeiras a cada dia, com evolução das medidas
diariamente. Inicia-se pela mamadeira diurna na semana 1 e após pela mamadeira noturna
na semana 2, como na Tabela 2.
Possibilidade 2 – Paciente com dieta total restrita de LV, sem uso de fórmulas. Deve-se
iniciar gradativamente a fórmula polimérica sem lactose de escolha até atingir o volume
esperado para peso/idade e aceitação do referido paciente, como na Tabela 3.
Após 7 a 15 dias, a depender de cada quadro clínico, o paciente retorna para
reportar se houve ou não sintomas durante o TPO, com as possibilidades diagnósticas
descritas na Tabela 4.
Tabela 2: Exemplo da evolução para fórmula polimérica em lactente em uso de FeH ou

FAA.
Dia Fórmula infantil Fórmula Polimérica
para APLV sem Lactose
Dia 1 6 medidas 1 medida
Dia 2 5 medidas 2 medidas
Dia 6 1 medida 6 medidas
Dia 7 0 medida 7 medidas
Tabela 3: Sugestão de introdução de fórmula polimérica em crianças sem uso de

fórmulas especiais.
Dia Fórmula Polimérica
sem lactose
Dia 1 10 ml
Dia 2 20 ml
Dia 3 40 ml
Dia 4 80ml
Dia 5 150ml
Dia 6 200ml
Dia 7 200ml

Tabela 4: Possibilidades diagnósticas no TPO não IgE mediado (retorno após 7 dias
do TPO).
Sintomas Possibilidade
Reações reprodutíveis e compatíveis com Neste caso o paciente será considerado com
diagnóstico de APLV TPO positivo para APLV não mediada por IgE. O
paciente recebe orientação nutricional sobre seu
diagnóstico, mantém acompanhamento
ambulatorial, e tem novo TPO programado para
após 12 meses, e após 6 meses aos pacientes
do PTNED. Os pacientes da SES-DF serão
contra-referenciados para o serviço de origem,
com relatório de positividade do exame. Para os
pacientes do PTNED, o relatório também
deverá ser encaminhado à GESNUT.
Reações não compatíveis com diagnóstico de Nesta possibilidade o paciente retorna, porém,
APLV com sintomas diferentes aos reportados na
consulta inicial, o que não caracteriza o
diagnóstico de alergia alimentar como ser
reprodutível. A possibilidade do teste ser
negativo é muito grande, entretanto, há
necessidade de comprovação, assim o teste
será considerado como duvidoso. A dieta com
LV na forma polimérica é suspensa por 30 dias e
o paciente retorna para nova avaliação após
este período. Se houver melhora dos sintomas
relatados nesta fase, nova fase de TPO
domiciliar é iniciada. Caso o paciente mantenha
os sintomas duvidosos mesmo na ausência do
leite de vaca no período de 30 dias, a hipótese
de APLV é descartada, pois se tem dupla
comprovação de negatividade neste caso:
ausência de reprodutibilidade e manutenção do
sintoma mesma na ausência do alimento
causador. Os pacientes do HCB devem ser
investigados para outras causas e os da SES-
DF serão contra-referenciados para o serviço de
origem com relatório do resultado do TPO, o
qual também será encaminhado à GESNUT
se paciente do PTNED.
Ausência de sintomas Nesta possibilidade, o paciente retorna sem

queixas e ingerindo leite de vaca na sua forma
polimérica sem lactose. O paciente é mantido
por mais 30 dias nesta dieta, com suporte
nutricional, liberação de derivados de leite de
vaca e na sequencia leite de vaca (fórmula
polimérica adequada para idade da criança).
Retorna para nova avaliação após 60 dias. Caso
mantenha-se assintomático, recebe alta com
dieta livre. Se paciente do PTNED, o relatório
do TPO será encaminhado à GESNUT. Caso
evolua com sintomas compatíveis com APLV é
mantido em acompanhamento. Tem novo TPO
programado para após 12 meses, e após 6
meses aos pacientes do PTNED. Os pacientes
da SES-DF, serão contra-
referenciados para o serviço de origem com
relatório de positividade do exame, o qual
também será encaminhado à GESNUT se
paciente do PTNED.
6. TPO na FPIES
Nesta etapa será realizado o TPO com alimento causador da FPIES com os seguintes
critérios de indicação:
1. História vaga, pouca probabilidade de ser FPIES
2. Confirmação de aquisição de tolerância – somente após 12 a 18 meses após a
última reação
Não se deve realizar TPO em caso de FPIES com tempo inferior a um ano da última
reação e em caso de não concordância dos pais em assinar o TER.
Preparo pré-teste:
- Coleta de hemograma no laboratório
Todo paciente deve ser orientado, ao chegar, a dirigir-se ao laboratório para realizar
uma coleta, um hemograma prévio ao início do teste.
- Amostra de fezes
Todo paciente deve ser orientado a trazer uma amostra de fezes no dia do TPO para
realização da coprologia funcional.

- Punção Venosa Periférica
Cinquenta por cento dos pacientes têm risco de necessitar de hidratação venosa
durante o TPO nos casos de FPIES, assim é mandatório em muitos protocolos o acesso
venoso periférico prévio ao TPO. Deve-se avaliar bem cada caso, pois crianças com acesso
prévio tornam-se extremamente irritadas e recusam a ingesta do alimento no teste.
É opção deixar todo material de punção venosa preparado para possível necessidade e
evitarmos o acesso prévio.
- Checagem de leito para internação
Caso haja alguma reação, o paciente necessitará de suporte por pelo menos 24 horas e
neste caso precisará ser internado. Antes do início do TPO é mandatório checar a
disponibilidade de vaga na enfermaria para não termos imprevistos após o término do
referido teste.
Nesta etapa paciente comparece à UTE (Unidade de Terapia Endovenosa) para

realização da primeira fase do TPO.
Realiza-se exame físico e preenche o TER para ingestão do alimento suspeito.
Aferição dos sinais vitais pela Equipe de Enfermagem:

A oferta do TPO será de 0,3 g/kg dividido em 3 fases, com intervalos de 30 minutos
entre cada etapa (Figura 1) e observação por 4 horas após etapa final.
Figura 1: Volume do alimento a ser administrado em cada etapa no TPO FPIES.

Entre cada etapa, todos os sinais vitais são checados, sintomas relatados são verificados e
todas estas anotações permanecem descritas na Ficha de TPO. O paciente deve
permanecer por, no mínimo, 4 horas em observação. A interpretação do TPO no FPIES está
descrita na Tabela 9.
Tabela 9. Interpretação do TPO em pacientes com história de FPIES (possíveis ou

confirmadas).
Critério maior:
Vômitos no período de 1 a 4 horas após a ingestão do alimento suspeito e ausência de
sintomas IgE mediados clássicos (pele ou respiratórios).
Critérios menores:
1. Letargia
2. Palidez
3. Diarreia 5-10 h depois de comida ingestão
4. Hipotensão
5. Hipotermia
6. Contagem aumentada de neutrófilos de > 1500 neutrófilos acima da contagem de
linha de base
TPO positivo:
Critério maior e > 2 critérios menores.
Observações:
- Com o uso rápido da ondansetrona, vômitos repetitivos, palidez e letargia podem ser
evitados.
- Nem sempre é possível realizar contagens de neutrófilos no momento do teste. Portanto, o
médico assistente pode decidir que apenas o principal foi cumprido. Entretanto, nos desafios
realizados para fins de pesquisa, os pesquisadores devem aderir aos critérios rigorosos para
concluir positividade do desafio.
Os pacientes da SES-DF, serão contra-referenciados para o serviço de origem com relatório

do resultado do TPO, o qual também será encaminhado à GESNUT se paciente do PTNED.
7. TPO das alergias IgE mediada
Na Diretriz da Alergia Alimentar do HCB, existem quatro possibilidades com

abordagens terapêuticas distintas no que se refere ao TPO das alergias IgE mediadas,
conforme Figura 2.

Figura 2: Possibilidades dos pacientes com alergias alimentares IgE mediadas serem
submetidos ao TPO no HCB.
TPO nos pacientes classificados como sensibilizados (Possibilidade 1)

Neste caso, os pacientes estão submetidos à dieta de restrição apenas baseado em
exames in vivo ou in vitro, porém não apresentam história clínica positiva para alergia
alimentar, são considerados sensibilizados.
Serão submetidos à abordagem inicial seguido do TPO diagnóstico com o alimento
suspeito até atingir o volume total de ingestão para faixa etária em questão, com a finalidade
de confirmar se tem apenas sensibilização e não alergia alimentar e, neste caso, o paciente
não necessita de dieta de restrição.
Durante todo processo, terá suporte psicológico e nutricional. Após finalização do TPO,
confirmando a ausência de alergia alimentar, o paciente receberá alta do programa e será
contra-referenciado para unidade de origem, e se paciente do PTNED, o relatório do
resultado do TPO também será encaminhado à GESNUT.
TPO nos pacientes classificados como possibilidade de ser tolerante (Possibilidade 2)

Neste caso, apesar do histórico do paciente ser positivo para alergia alimentar mediada
por IgE, os exames (SPT ou IgE’s específicas) não confirmam a história clínica. Necessita-
se realizar TPO diagnóstico nestes pacientes para esclarecer a possibilidade de ter
desenvolvido tolerância, isto é, ter resolvido a alergia alimentar.
Fatores a serem observados antes da realização do TPO:

 Gravidade das reações anteriores
 Tempo entre última reação e o TPO
 Escapes recentes não têm gerado reação graves
Em geral, os sintomas não são graves, ocorreram há alguns meses ou anos e o paciente
tem sido exposto acidentalmente sem ocorrência de reações.
O paciente comparece à UTE (Unidade de Terapia Endovenosa) para realização do
TPO diagnóstico. Realiza exame físico e preenche o TER para ingestão do alimento
suspeito.
No caso de APLV, o volume ideal a ser atingido é 200 ml de leite de vaca, que deve ser
administrado em doses fracionadas (Figura 3), com intervalos de 20 em 20 minutos, e
observação de 2 horas após etapa final.
Figura 3: Sequência de volume do leite de vaca in natura a ser administrado no TPO

diagnóstico.
Entre cada etapa, todos os sinais vitais são checados pela equipe de enfermagem
(Tabela 1). Os sintomas relatados são verificados e todas estas anotações permanecem
descritas na Ficha de TPO. Os pacientes e seus familiares recebem suporte psicológico
para compreender melhor a importância do teste e as orientações nutricionais adequadas.
Tabela 01: Aferição dos sinais vitais pela Equipe de Enfermagem:

Ao longo do período de 120 minutos em observação, duas possibilidades podem ocorrer:
Possibilidade Ocorrência Conduta

TPO negativo Ausência de reação após O paciente é liberado para
2 horas de observação domicílio com a orientação
nutricional de manter dieta
com leite de vaca, registrar
todos os sintomas que
possam ocorrer ao longo
do período e retornar após

30 dias para nova
avaliação.
TPO positivo Presença de reações até 2 O teste é interrompido, as

horas de observação reações são tratadas e o
paciente permanece em
observação até total
resolução da (s) referida
(s) reações. Recebe alta
com orientação nutricional
de manter dieta isenta de
LV e derivados e será
incluído em algum
protocolo de tratamento
(baked ou imunoterapia
oral) dependendo dos
critérios de inclusão e
exclusão definidos nestes
protocolos (anexo 4).
Os pacientes negativos no TPO diagnóstico deverão voltar em 30 dias para uma

nova avaliação. Todos permanecerão com leite de vaca na dieta e suporte nutricional. Neste
caso, se paciente do PTNED, o relatório do resultado do TPO será encaminhado à GESNUT
(receberá alta do PTNED).
Os pacientes assintomáticos terão alta do ambulatório, bem como do PTNED se for o
caso, com o devido encaminhamento do relatório à GESNUT. Caso algum paciente ainda
tenha queixa ou traga alguma comprovação de sinais ou sintomas fortemente sugestivos de
APLV IgE mediada, novo agendamento de TPO será realizado e, o mesmo, será submetido
a todos os critérios de elucidação diagnóstica.
TPO nos pacientes classificados como tolerantes parciais (Possibilidade 3)

Neste caso, o paciente portador de alergia alimentar mediada por IgE tem história
clínica recente positiva, testes in vitro e/ou in vivo positivo, porém pode apresentar chance
de ser dessensibilizado para leite ou ovo em protocolo denominado baked, que está descrito
no anexo 4. Se paciente do PTNED, o relatório com resultado do TPO será encaminhado à
GESNUT para reagendado de novo TPO após 6 meses.
TPO nos pacientes classificados como anafiláticos (Possibilidade 4)

Nestes casos, os pacientes possuem história de anafilaxia ou choque anafilático com
período inferior a 12 meses ou apresentaram TPO positivo em etapas diagnósticas ou
terapêuticas com reações anafiláticas. O TPO está proscrito.

Pacientes devem ser abordados com orientação nutricional para evitar alimento
causador da reação e suporte psicológico.
Deve ter acompanhamento regular a cada 6 meses para renovação do plano de ação
(orientações em caso de reações) e considerar a inclusão do mesmo no protocolo de
imunoterapia oral, que está descrita no anexo 4.
Os pacientes do PTNED receberão relatório de resultado do TPO diagnóstico, com
confirmação da suspeita de alergia ao leite de vaca com justificativa de contraindicação, se
for o caso, e a cada reavaliação até completarem 2 anos de idade.
8. Tratamento da anafilaxia
Se o paciente apresentar reação anafilática, o tratamento deve seguir as
recomendações descritas na Tabela 10. Na alta, o paciente deverá receber as orientações
descritas na Tabela 2.
Tabela 10: Tratamento da anafilaxia.
Manter sinais vitais Checar: Manter posição adequada

A (vias aéreas) (decúbito dorsal com MMII
B (respiração) elevados);
C (circulação) Levantar-se ou sentar-se
M (mente - sensório) subitamente estão
associados a desfechos
fatais (“Síndrome do
ventrículo vazio”)
Adrenalina 1:1000 Adultos/Adolescentes: Administrar imediatamente e
(1 mg/ml) 0,2-0,5mg (dose máxima) IM repetir, se necessário, a cada
na face anterolateral da coxa. 5-15 minutos;
Monitorar toxicidade
(frequência cardíaca);
Crianças: Adrenalina em diluições de
0,01 mg/kg até o máximo de 1:10.000 somente devem ser
0,3 mg IM na face administradas via EV nos
anterolateral da coxa. casos de parada
cardiorrespiratória ou
profunda hipotensão que não
respondeu à expansão de
volume ou múltiplas injeções
de epinefrina IM
Expansão de volume Adultos/Adolescentes: Taxa de infusão é regulada
Solução salina 1-2 litros rapidamente EV pelo pulso e pressão arterial;
Ringer lactato Estabelecer acesso EV com o
Crianças: 5-10 ml/kg EV nos maior calibre possível.
primeiros 5 minutos e 30 Monitorar sobrecarga de
ml/kg na primeira hora volume
Oxigênio (O2) Sob cânula nasal ou máscara Manter saturação de O2. Se
Sat O2 < 95%, há
necessidade de mais de uma
dose de adrenalina
ß2-Agonistas Via inalatória: Para reversão do
Sulfato de Salbutamol Aerosol dosimetrado com broncoespasmo;
espaçador (100 µg/jato) Existem diferentes

Adultos/Adolescentes: concentrações e doses;
4-8 jatos, a cada 20 min Outros broncodilatadores ß2-
Crianças: agonistas (ex.: Fenoterol)
50 µg/Kg/dose = 1 jato/2kg;
Dose máxima: 10 jatos
Nebulizador: solução para

nebulização: gotas (5 mg/ml)
ou flaconetes (1,25 mg/ml)
Adultos/Adolescentes:
2,5-5,0 mg, a cada 20 min,
por 3 doses
Crianças:
0,07-0,15 mg/kg a cada 20
minutos até 3 doses;
Dose máxima: 5 mg
Anti-histamínicos Adultos/Adolescentes: Agentes anti-H1 associados a
Prometazina 25-50 mg EV anti-H2 podem ser mais
Difenidramina Crianças: eficazes do que os anti-H1
1 mg/kg EV até máximo 50 isolados;
mg Dose oral pode ser suficiente
para episódios mais brandos;
Ranitidina Adultos/Adolescentes:
12,5-50 mg EV até 10 min Papel na anafilaxia aguda
Crianças: ainda não bem determinado
1 mg/kg
Glicocorticosteroides Padronização de doses não
Metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia EV estabelecida
Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia VO Prevenção de reações

bifásicas?
EV = endovenoso, IM = intramuscular, VO = via oral, anti-H1= anti-histamínico H1, anti-H2 = anti-histamínico H2

Quadro 2: Plano de ação de emergência em anafilaxia domiciliar.

9. FICHA DE OBSERVAÇÃO DO PACIENTE DURANTE TPO
TESTE SIMPLES CEGO DE PROVOCAÇÃO ORAL COM ____________________

Nome:
Data de nascimento:
Data do teste:
Hora:
Volume:
Reações:
Sinais
Vitais:
Assinatura:
Sintomas: __________________________________________________________

ANEXO 2 - Fluxograma de encaminhamento, diagnóstico e monitoramento de APLV no PTNED
Criança menor que 2 BLH Cadastro no FEH, FAA ou

(Crianças < 6 PTNED
anos com suspeita de meses) (Portaria 478/2017) Positivo
FS (Anexo 5)
APLV GESNUT e/ou
Mãe/criança em
dieta de restrição
GESNUT
Mãe/criança em TPO TPO de

Necessita de dieta de restrição Diagnóstico monitoramento a
fórmula infantil Sim (Anexo 1) cada 6 meses
especial? até 2 anos de
idade (Anexo 1)
Leite de vaca e derivados

+
Soja Negativo
Não GESNUT
(Manifestação gastrointestinal)
+
Ovo
(Dermatite atópica)
Manter
acompanhamento na 2 semanas 8 semanas
(Manifestações gerais) (Enteropatia grave)
rede SES/DF
4 semanas
(Manifestações gastrointestinais
e dermatite atópica)
Alta do PTNED
e/ou
volta à dieta habitual

ANEXO 3 - Formulário de Serviço do Banco de Leite Humano da SES/DF
MANEJO DA AMAMENTAÇÃO APLV – BANCO DE LEITE HUMANO
NOME DO PACIENTE: ________________________________________________

DN: ____/____/_______ IDADE: __________
NOME DA MÃE: ______________________________________________________
DN: ____/____/_______ IDADE: __________
TELEFONE: _____________________
ESCOLARIDADE: _______________ PROFISSÃO: _________________
PRÉ-NATAL DA MÃE
( ) NÃO PREMATURO: PARTO VAGINAL

( ) NÃO Nº _____
( )SIM IG:______ PARTO CESÁRIO
Nº _____
( ) PARTICULAR GESTA ____ PARA ____ LOCAL DO PARTO
ABORTO _____ ___________________
( ) PÚBLICO Nº NATI VIVOS ______
ONDE?
Nº CONSULTAS: ______
GESTAÇÃO ATUAL - FATORES PREDISPONENTES
NÃO SIM
TEVE INTERCORRÊNCIAS NA TRIMESTRE: (1º) (2º) (3º)
GRAVIDEZ? QUAIS?
DOENÇA PRÉVIA? QUAL?
DOR CRÔNICA? QUAL?
USO DE MEDICAÇÃO CRÔNICA? QUAL?
USOU SUPLEMENTOS NA QUAL?
GRAVIDEZ?
USOU SUPLEMENTOS NA QUAL?
LACTAÇÃO?
INTERCORRÊNCIAS NO PARTO? ( ) HEMORRAGIA
( ) DHEG
( ) ANTIBIÓTICO
( ) OUTROS _____________
NÃO SIM
SE JÁ TEVE OUTRO BEBÊ, O OUTRO BEBÊ
JÁ TEVE APLV?
COMO FOI TRATADO
VOCÊ FAZ ALGUMA RESTRIÇÃO
ALIMENTAR?
VOCÊ TEM INTOLERÂNCIA OU ALERGIA QUAL?
ALIMENTAR?
VOCÊ TEM DISTENSÃO ABDOMINAL? QUAL?
Comissão Permanente de Protocolos de Atenção à Saúde da SES-DF - CPPAS

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QUAIS ALIMENTOS VOCÊ JÁ RETIROU DA QUAL?
SUA ALIMENTAÇÃO E POR QUAL MOTIVO?
APRESENTA CARÊNCIAS NUTRICIONAIS? QUAIS?
QUEDA DE CABELO
UNHAS FRACAS
PALIDEZ
CANSAÇO
BEBÊ - FATORES PREDISPONENTES
NÃO SIM
CONTATO PELE A PELE NA PRIMEIRA
HORA DE VIDA?
ODOR FÉTIDO DO MECÔNIO?
HISTÓRICO DE ASSADURA NO BEBÊ?
USO DE MEDICAÇÕES PELO BEBÊ QUAIS?
USO DE POLIVITAMINAS E MINERAIS PELO QUAIS?
BEBÊ
MANEJO DA AMAMENTAÇÃO
PESO AO NASCER: ________________ COMPRIMENTO: ______________

PESO ATUAL: _______________
HOUVE CONTATO PELE A PELE NA 1ª HORA APÓS O PARTO? ( ) SIM ( ) NÃO
O BEBÊ MAMOU? ( ) SIM ( ) NÃO
O BEBÊ RECEBEU OUTRO ALIMENTO ANTES DE SER AMAMENTADO?
( ) NÃO ( ) SIM QUAL?________________________________________________
COMO FOI DADO? ___________________________________________________
AJUDA DA EQUIPE PARA AMAMENTAR? ( ) SIM ( ) NÃO
ALIMENTAÇÃO E SAÚDE ATUAL DO BEBÊ
ESTÁ TENDO DIFICULDADE PARA AMAMENTAR? ( ) NÃO ( ) SIM

QUAL? _____________________________________________________________
QUANTAS VEZES O BEBÊ MAMOU NAS ÚLTIMAS 24h? ____________________
DURAÇÃO DAS MAMADAS: ___________________________________________
AMAMENTA EM UMA OU AMBAS AS MAMAS? ____________________________
COMO O BEBÊ ESTÁ SENDO ALIMENTADO?
( ) SME ( ) SM + FI (FÓRMULA INFANTIL)
DURAÇÃO DO USO (MESES): _____________
SOBRE O COMPLEMENTO, QUAL A QUANTIDADE? _______________________
QUANDO COMEÇOU? _____________________
COMO FOI OFERECIDO? ______________________________________________
COMPORTAMENTO ALIMENTAR DO BEBÊ (APETITE, VÔMITO)
___________________________________________________________________
UTILIZA CHUPETA? ( ) SIM ( ) NÃO
ELIMINAÇÕES DO BEBÊ (FREQÜÊNCIA E CARACTERÍSTICAS DA DIURESE E FEZES):
__________________________________________________________________________
COMPORTAMENTO DE SONO DO BEBÊ:
__________________________________________________________________________

DOENÇAS: __________________________________________________________
EXPERIÊNCIA ANTERIOR COM A AMAMENTAÇÃO
AMAMENTOU ( ) NÃO ( ) SIM. QUANTO TEMPO? _________________________

EXPERIÊNCIA DE AMAMENTAÇÃO ( ) BOA ( )RUIM
RAZÕES: ____________________________________________________________
USOU MAMADEIRA? ( ) NÃO ( ) SIM
SITUAÇÃO MATERNA E REDE DE APOIO FAMILIAR
VÍCIOS (ÁLCOOL, CIGARRO, DROGAS): _________________________________

APOIO DO PAI DO BEBÊ EM RELAÇÃO À AMAMENTAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
APOIO DE OUTROS MEMBROS DA FAMÍLIA EM RELAÇÃO À AMAMENTAÇÃO?
( ) SIM ( ) NÃO
AJUDA PARA CUIDAR DA CRIANÇA? ( ) NÃO ( ) SIM.
QUEM? ____________________________________________________________
MOTIVAÇÃO PARA AMAMENTAR: ______________________________________
AVALIAÇÃO DA MAMA (MAMILOS, PRODUÇÃO):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
AVALIAÇÃO DA MAMADA (POSIÇÃO, PEGA):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
TRIAGEM DO FRENULO LINGUAL (SCORE PROTOCOLO DE BRISTOL)
___________________________________________________________________
É POSSÍVEL REALIZAR TÉCNICA DE TRANSLACTAÇÃO? ( ) SIM ( ) NÃO
É DESEJO DA FAMÍLIA REALIZAR A TÉCNICA SUGERIDA? ( ) SIM ( ) NÃO
OUTRAS OBSERVAÇÕES:
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
DATA: _____/_____/______
RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO: __________________________________

ANEXO 4 – Relatório de Avaliação e Reavaliação do Banco de Leite Humano da SES/DF
RELATÓRIO 1ª AVALIAÇÃO / REAVALIAÇÃO – BANCO DE LEITE HUMANO
NOME DO PACIENTE _________________________________________________

DN: ____/____/_______ IDADE: __________
NOME DA MÃE ______________________________________________________
DN: ____/____/_______ IDADE: __________
PACIENTE COMPARECEU AO BANCO DE LEITE DIA ____/____/_____ PARA
AVALIAÇÃO / REAVALIAÇÃO
PARECER (SE REAVALIAÇÂO: CONSIDERAR SE FOI POSSÍVEL REALIZAR A

PROPOSTA SUGERIDA NA CONSULTA ANTERIOR):
CONDUTA:
REAVALIAÇÃO EM _____/_____/______
DATA: _____/_____/______
RESPONSÁVEL PELO ATENDIMENTO: _________________________________

Pontos importantes a serem considerados no parecer:
 Usar a linguagem do aconselhamento;

 Respeitar o desejo da família, seguimento de acordo com a necessidade do manejo;
 É possível fazer a técnica da translactação?
 É desejo da família fazer a tentativa?

ANEXO 5 - Manejo da prescrição da fórmula infantil especial no PTNED
Criança com suspeita de APLV no PTNED
Suspeita de Anafilaxia, FPIES, Esofagite eosinofílica, Síndrome IgE mediada (Tabela 1) Não IgE mediada ou mista
de Heiner, Enteropatia com desnutrição ou Alergia múltiplas (Tabela 1)
Fórmula de Aminoácidos - FAA Fórmula de Soja - FS Fórmula Extensamente Hidrolisada - FEH

(Código SES 17686) Código SES 21465 (Criança > 6 meses) (Código SES 17659 e 25798 sem lactose)
Acompanhamento no Remissão dos sinais e Manutenção ou piora dos Manutenção ou piora dos Remissão dos sinais e
serviço especializado sintomas sinais e sintomas sinais e sintomas sintomas
para TPO/Justificativa
até 2 anos de idade
FAA
Dieta de restrição de 2 a 8 semanas com a fórmula que estabilizou os sinais e sintomas Positivo:
Não IgE mediada:
Mantém FEH
Sinais e IgE mediada:

Positivo: mantém FAA Sinais e TPO Diagnóstico com FEH
sintomas com Mantém FS ou FEH
por 6 meses sintomas com ou Leite de vaca (Anexo 1)
FEH? Leite de vaca?
Por 6 meses
TPO Monitoramento com FEH a Negativo

cada 6 meses até 2 anos de idade TPO Monitoramento com Leite de Vaca a
(Anexo 1) cada 6 meses até 2 anos de idade (Anexo
1)
Alta do PTNED e/ou

Negativo
volta à dieta habitual

ANEXO 6 - Esquema alimentar qualitativo para mães lactantes que amamentam crianças com diagnóstico de APLV e necessitam de
alimentação restrita em leite de vaca
ESQUEMA ALIMENTAR PARA MÃES LACTANTES

 Leite vegetal com café
 Cereal (pães caseiros sem leite de vaca, aveia, cuscuz, tapioca) * com geleia de fruta ou creme
Café da manhã vegetal ou requeijão vegetal ou queijo vegetal
 1 alimento do grupo das frutas
* acrescentar gergelim ou chia
Colação  1 alimento do grupo das frutas
Almoço  1 alimento do grupo dos cereais e tubérculos (preferencialmente integral ou 7 grãos)
 1 alimento do grupo dos feijões
 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras (mínimo 3 alimentos)
 1 alimento do grupo das carnes e ovos
Merenda  Suco de fruta
 Bolo sem LV ou preparação sem LV
Jantar  1 alimento do grupo dos cereais e tubérculos (preferencialmente integral ou 7 grãos)
OU
 Sopa de legumes com 1 alimento do grupo das carnes e ovos e torradas
Ceia  Leite vegetal com 1 alimento do grupo das frutas
 1 alimento do grupo das castanhas e nozes

ANEXO 7 – Esquema alimentar qualitativo para crianças acima de 6 meses até completarem 2 anos de idade com complemento de fórmulas
infantis especiais
ESQUEMA ALIMENTAR PARA CRIANÇAS MENORES DE 24 MESES

Ao completar 6 meses até 7 e 8 meses 9 a 11 meses 12 a 24 meses
completar 7 meses
Café da manhã:
 Leite materno* e fruta
ou
Leite materno* e cereal
Café da manhã: Leite materno* Café da manhã: Leite materno* Café da manhã: Leite materno* (pães caseiros sem leite de vaca, aveia,
cuscuz, tapioca)
ou
Leite materno* e tubérculo
(mandioca, batata doce, inhame)
Lanche da manhã: Lanche da manhã: Lanche da manhã: Lanche da manhã:
Fruta e leite materno* Fruta e leite materno* Fruta e leite materno* Fruta e leite materno*
Almoço: Almoço: Almoço: Almoço:
 1 alimento do grupo dos cereais  1 alimento do grupo dos cereais  1 alimento do grupo dos cereais e  1 alimento do grupo dos cereais e
e tubérculos e tubérculos tubérculos tubérculos
 1 alimento do grupo dos feijões  1 alimento do grupo dos feijões  1 alimento do grupo dos feijões  1 alimento do grupo dos feijões
 1 ou mais alimentos do grupo  1 ou mais alimentos do grupo  1 ou mais alimentos do grupo dos  1 ou mais alimentos do grupo dos
dos legumes e verduras dos legumes e verduras legumes e verduras legumes e verduras
 1 alimento do grupo das carnes  1 alimento do grupo das carnes  1 alimento do grupo das carnes e  1 alimento do grupo das carnes e
e ovos e ovos ovos ovos
 Junto à refeição, pode ser  Junto à refeição, pode ser  Junto à refeição, pode ser oferecido
Obs.: Quantidade aproximada** de oferecido um pequeno pedaço oferecido um pequeno pedaço de um pequeno pedaço de fruta.
2 a 3 colheres de sopa no total. de fruta. fruta.
Obs.: Quantidade aproximada** de
Obs.: Quantidade aproximada** de Obs.: Quantidade aproximada** de 5 a 6 colheres de sopa no total.
3 a 4 colheres de sopa no total. 4 a 5 colheres de sopa no total.

Lanche da tarde: Lanche da tarde: Lanche da tarde: Lanche da tarde:
Fruta e leite materno* Fruta e leite materno* Fruta e leite materno*  Leite materno* e fruta
ou
Leite materno* e cereal
(pães caseiros sem leite de vaca, aveia,
cuscuz, tapioca)
ou
Leite materno* e tubérculo
(mandioca, batata doce, inhame)
Jantar: Jantar: Jantar: Jantar:
 Leite Materno*  1 alimento do grupo dos cereais  1 alimento do grupo dos cereais e  1 alimento do grupo dos cereais e
e tubérculos tubérculos tubérculos
 1 alimento do grupo dos feijões  1 alimento do grupo dos feijões  1 alimento do grupo dos feijões
 1 ou mais alimentos do grupo  1 ou mais alimentos do grupo dos  1 ou mais alimentos do grupo dos
dos legumes e verduras legumes e verduras legumes e verduras
 1 alimento do grupo das carnes  1 alimento do grupo das carnes e  1 alimento do grupo das carnes e
e ovos ovos ovos
 Junto à refeição, pode ser  Junto à refeição, pode ser  Junto à refeição, pode ser oferecido
oferecido um pequeno pedaço oferecido um pequeno pedaço de um pequeno pedaço de fruta.
de fruta. fruta.
Obs.: Quantidade aproximada** de
Obs.: Quantidade aproximada** de Obs.: Quantidade aproximada** de 5 a 6 colheres de sopa no total.
3 a 4 colheres de sopa no total. 4 a 5 colheres de sopa no total.
Antes de dormir: Antes de dormir: Antes de dormir: Antes de dormir:

Leite Materno* Leite Materno* Leite Materno* Leite Materno*
*Na impossibilidade da amamentação (leite materno), oferecer fórmula infantil de acordo com a recomendação do pediatra ou nutricionista.
** Essa quantidade serve como uma referência, devendo ser observada as características individuais de cada criança.

ANEXO 8 - Esquema alimentar qualitativo para crianças maiores de 2 anos de idade que seguem com diagnóstico de APLV, sem a manutenção
do uso de fórmulas infantis especiais
ESQUEMA ALIMENTAR PARA CRIANÇAS MAIORES DE 2 ANOS
 Leite vegetal
 Cereal (pães caseiros sem leite de vaca, cuscuz ou tapioca) * com ovo ou geleia de fruta
caseira ou creme vegetal ou queijo vegetal OU raízes e tubérculos (mandioca, batata doce,
Café da manhã
inhame, cará) * com azeite
 Frutas frescas ou secas
Colação  Castanhas ou nozes
Almoço  1 alimento do grupo dos cereais e tubérculos (preferencialmente integral ou 7 grãos)
 1 ou mais alimentos do grupo dos legumes e verduras
Merenda  1 alimento do grupo das Frutas
 Cereal (pães caseiros sem leite de vaca, cuscuz, tapioca) * com ovo ou geleia de fruta caseira
ou creme vegetal ou queijo vegetal OU raízes e tubérculos (mandioca, batata doce, inhame,
cará) * com azeite OU bolo sem LV * ou preparação sem LV *
Jantar  1 alimento do grupo dos cereais e tubérculos (preferencialmente integral ou 7 grãos)

OU
 Sopa de legumes e verduras com 1 alimento do grupo das carnes e ovos e 1 alimento do grupo
dos tubérculos e raízes
Ceia  Leite vegetal ou Iogurte vegetal
 1 alimento do grupo das frutas ou do grupo das castanhas e nozes

ANEXO 9 – Grupos de alimentos
GRUPOS DE
EXEMPLOS DE ALIMENTOS
ALIMENTOS
CEREAIS, RAÍZES E Arroz branco, arroz integral ou arroz parabolizado; Macarrão, Quinoa, Batata Inglesa, Batata Baroa, Batata
TUBÉRCULOS doce, Mandioca (conhecida como aipim ou macaxeira), Inhame, Cará, Milho, Aveia, Centeio, Trigo.
FEIJÕES Feijão carioca, Feijão preto, Feijão branco, Feijão fradinho, Feijão rajado, Feijão vermelho, Feijão de corda,
Ervilha torta (natural), Lentilha, Grão de bico.
Chuchu, Abobrinha, Quiabo, Brócolis, Couve, Espinafre, Jiló, Maxixe, Repolho, Vagem, Mostarda, Chicória,
LEGUMES E Almeirão, Abóbora ou Jerimum, Berinjela, Beterraba, Couve-flor, Repolho, Cenoura, Rabanete, Tomate,
VERDURAS Gueroba, Jurebeba, Pepino, Pimentão, Acelga, Agrião, Alface, Almeirão, Beldroega, Catalonha, Cebola,
Jambu, Major-gomes, Ora-pro-nóbis, Taioba.
CARNES E OVOS Carne bovina, Carne de frango, Carne suína, Carne de cordeiro, Ovo, Peixe, Miúdos.
Abacate, Abacaxi, Mamão, Mexerica (tangerina ou bergamota), Laranja, Melancia, Manga, Banana, Goiaba,
FRUTAS Maçã, Pêra, Caju, Melão, Uva, Caqui, Abiu, Açaí, Acerola, Ameixa, Amora, Araçá, Cajá, Caqui, Carambola,
Cereja, Cupuaçu, Figo, Graviola, Jabuticaba, Jaca, Jenipapo, Lima, Mangaba, Maracujá, Melão, Morango,
Pequi, Pêssego, Pitanga, Pomelo, Romã, Umbu.
CASTANHAS E NOZES Castanha-de-caju, castanha de barú, castanha-do-brasil, castanha-do-pará, nozes, amêndoas, amendoim.

ANEXO 10 - Termo de Esclarecimento e Responsabilidade - TER (TPO BAKED e ABERTO)
TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL COM LEITE DE VACA – BAKED
Eu, ________________________________________, responsável legal (grau de parentesco):

_________________________________________________, pelo (a) menor
________________________________________, _____ anos, fui informado (a) que o mesmo (a) fará
teste de provocação alimentar no Serviço de Alergia do Hospital _______________________________.
Dados sobre o teste:

1. Objetivo do teste: confirmar ou afastar o diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca.
2. Procedimentos que serão utilizados: os pacientes com suspeita de alergia ao leite de vaca
serão inicialmente examinados e farão exames de sangue e/ou testes na pele para avaliar o grau de
alergia. Após, àqueles que concordarem, serão oferecidas doses crescentes de derivados assados de
leite de vaca ou de outra substância que sabidamente não causa reação alérgica com o propósito de
comparação. O teste será interrompido tão logo surja algum sintoma que caracterize alergia. Caso
necessário, o médico responsável pela realização do teste poderá prescrever alguma medicação para
controlar alguma reação que possa ocorrer. O teste tem a duração aproximada de 2 horas, mas a
criança necessita de permanecer em observação por pelo menos 6 horas no total. A depender dos
sintomas, será necessário um retorno para reavaliação.
3. Risco do teste: os pacientes com alergia ao leite de vaca que são submetidos a esse teste
podem desenvolver reações alérgicas que podem variar desde reações leves (como a presença de
coceira ao redor da boca) até reações mais graves (como dificuldade de respirar). Entretanto, o teste
será realizado em um local devidamente equipado e com profissionais habilitados e treinados a lidar
com quaisquer reações. Caso seu filho já tenha experimentado alguma reação que tenha sido
considerada como uma reação com risco de vida pelo médico, esse teste não será realizado.
Consentimento pós-esclarecido
Tendo em vista os itens apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu
consentimento em participar da pesquisa. Declaro que recebi cópia deste termo de consentimento, e
autorizo a realização da pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo, desde que não
conste o nome do paciente.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo médico e ter entendido o que me foi
explicado, consinto em autorizar o menor supracitado a participar do teste.
Brasília-DF, _____ de _______________ de 20_____.
Assinatura e carimbo do médico Assinatura do responsável

TESTE DE PROVOCAÇÃO ORAL COM LEITE DE VACA – ABERTO
Eu, ________________________________________, responsável legal (grau de parentesco):

__________________________________________________, pelo (a) menor
________________________________________, _____ anos, fui informado (a) que o mesmo (a) fará
teste de provocação alimentar no Serviço de Alergia do Hospital _______________________________.
Dados sobre o teste:

1. Objetivo do teste: confirmar ou afastar o diagnóstico de alergia à proteína do leite de vaca.
2. Procedimentos que serão utilizados: os pacientes com suspeita de alergia ao leite de vaca
serão inicialmente examinados e farão exames de sangue e/ou testes na pele para avaliar o grau de
alergia. Após, àqueles que concordarem, serão oferecidas doses crescentes de leite de vaca. O teste
será interrompido tão logo surja algum sintoma que caracterize alergia. Caso necessário, o médico
responsável pela realização do teste poderá prescrever alguma medicação para controlar alguma
reação que possa ocorrer. O teste tem a duração aproximada de 2 horas, mas a criança necessita de
permanecer em observação após. A depender dos sintomas, será necessário um retorno para
reavaliação.
3. Risco do teste: os pacientes com alergia ao leite de vaca que são submetidos a esse teste
podem desenvolver reações alérgicas que podem variar desde reações leves (como a presença de
coceira ao redor da boca) até reações mais graves (como dificuldade de respirar). Entretanto, o teste
será realizado em um local devidamente equipado e com profissionais habilitados e treinados a lidar
com quaisquer reações. Caso seu filho já tenha experimentado alguma reação que tenha sido
considerada como uma reação com risco de vida pelo médico, esse teste não será realizado.
Consentimento pós-esclarecido:
Tendo em vista os itens apresentados, eu, de forma livre e esclarecida, manifesto meu
consentimento em participar da pesquisa. Declaro que recebi cópia deste termo de consentimento, e
autorizo a realização da pesquisa e a divulgação dos dados obtidos neste estudo, desde que não
conste o nome do paciente.
Declaro que, após convenientemente esclarecido pelo médico e ter entendido o que me foi
explicado, consinto em autorizar o menor supracitado a participar do teste.
Brasília -DF, _____ de _______________ de 20_____.
Assinatura e carimbo do médico Assinatura do responsável

ANEXO 11 - Recomendações de Manejo e Cuidados na Manipulação e Seleção dos
Alimentos nas Dietas com Restrição de Alérgenos
A transferência de componentes alimentares de um alimento para o outro refere-se

ao contato cruzado. Ocorre quando um alérgeno é inadvertidamente transferido de um
alimento que o contém para outro que é isento deste alérgeno. Ou seja, a inobservância dos
cuidados de manipulação dos alimentos alérgenos pode ocasionar na transferência das
proteínas alérgenas para alimentos ou preparações que não possuem o(s) alérgeno(s) em
sua composição, através do uso de utensílios, bancadas, equipamentos contendo essas
proteínas sem a remoção prévia adequada. A cocção, a aplicação de álcool e remoção
apenas com água não elimina os alérgenos ¹, 2.
Vale salientar que o nível de tolerância ao alérgeno e a variação quanto à quantidade
mínima do alimento para desencadear reações são fatores muito individuais. Estudos
demonstram que indivíduos com alergia alimentar apresentam doses limiares, abaixo das
quais não desenvolvem reações adversas 3, 4.
Para eliminação das proteínas a remoção mecânica, através de água e sabão, é
mais eficiente. Também é muito importante saber que a depender do material do utensílio
ou superfície não é possível remover totalmente a proteína que entrou em contato, pois se
depositam na porosidade de plásticos, utensílios em madeira, teflon, dentre outras
superfícies ásperas, inclusive nas esponjas 5.
Cozinhar o alimento não faz com que a proteína seja eliminada. Ela poderá ser
desnaturada, mas não quebra ou inativa o epítopo da proteína (sequência de aminoácidos
que causa a alergia). É fundamental que pacientes e familiares compreendam que a alergia
não é de natureza quantitativa, e sim qualitativa, e que quantidades mínimas do alérgeno
podem provocar reações 6.
De maneira geral, para a seleção e manipulação de alimentos fonte dos alérgenos,
seja em casa, em restaurantes, escolas, hospitais ou qualquer tipo de unidade de
alimentação e nutrição, os principais cuidados são ¹, 7:
1. Orientar a leitura cuidadosa do rótulo dos alimentos industrializados, verificando se

o alérgeno está ou não na lista 8, 9, 10;
2. Evitar adquirir produtos a granel pois não possuem controle no momento da sua
manipulação ¹;
3. Todos os equipamentos, utensílios e superfícies devem ser bem higienizados entre
o preparo de diferentes alimentos com água e sabão, com esponja limpa e detergente
neutro ¹;

4. Lavar bem as mãos com água e sabão antes e depois das refeições,
especialmente antes de servir refeições isentas do alérgeno, e após a ingestão do alérgeno
7
;
5. Os utensílios utilizados para servir os diferentes alimentos e preparações não
devem ser compartilhados, ou seja, cada preparação deve ser servida com utensílio próprio
¹;
6. Os alimentos e preparações que serão consumidos pela pessoa alérgica devem
ser armazenados na geladeira e despensa em embalagens/potes fechados e, de
preferência, em prateleiras superiores, evitando que algum outro alimento caia sobre eles ¹;
7. Durante o preparo de uma refeição com vários alimentos, preferir cozinhar primeiro
as preparações sem o alérgeno e depois as outras. Mantê-las separadas e cobertas depois
de prontas, a fim de prevenir que os outros alimentos respinguem na refeição sem o
alérgeno ¹;
8. É importante aconselhar, portanto, que não se utilize utensílios e equipamentos de
material poroso que sejam de difícil higienização e transmitam resíduos alérgenos a outros
alimentos (Ex.: preferir inox, vidro ou cerâmica).
9. Cuidados e precauções com relação a produtos industrializados 1, 8, 9, 10:
No Brasil, a RDC n. 26/2015 regulamenta a rotulagem de alimentos alergênicos. No
rótulo dos produtos industrializados e embalados deve constar a informação “ALÉRGICOS:
pode conter (nomes comuns dos alimentos que causam alergia alimentar)” quando não for
possível garantir a ausência de contato cruzado de alguma etapa do processo produtivo, da
produção, transporte e até distribuição do produto.
A obrigatoriedade da rotulagem de alergênicos é recente no Brasil e ainda existem
algumas questões a serem ajustadas. Ainda assim, a legislação específica representa uma
conquista importante para a segurança alimentar e nutricional da população com alergia
alimentar. Nesse sentido, o papel do nutricionista e outros profissionais da saúde é atuar
como educador à leitura adequada e correta dos rótulos, conhecimento sobre o alérgeno em
questão, as restrições e substituições necessárias, bem como técnicas dietéticas e
promoção de habilidades culinárias para garantir uma dieta balanceada e prazerosa. Além
disso, deve sempre encorajar um comportamento alimentar saudável evitando restrições
desnecessárias, o medo de se alimentar a fim de garantir uma nutrição adequada e segura.
10.Orientações acerca da leitura de rótulos e identificação de termos industriais 6, 10:
 Alergia ao leite de vaca: Não consumir alimentos que podem conter leite, ou
contém soro de leite, caseinato de cálcio, caseinato de sódio, fermento lácteo,
composto lácteo, mistura láctea, whey protein, caseína, lactulona, lactoalbumina,
lactoglobulina, lactoferrina, óleo de manteiga, proteína láctea, lactulose, leite
maltado, aromas que podem ou não conter leite: sabor queijo, sabor manteiga, sabor

iogurte, sabor leite condensado, sabor caramelo, creme de coco ou baunilha, corante
caramelo. Em caso de dúvida, sempre certifique com o SAC da empresa se o
produto é seguro para alérgico.
 Não consumir produtos como: Manteiga, manteiga Ghee, nata, creme
azedo, leitelho, chantilly, creme de leite, gordura de leite, gordura
anidra de leite, queijos de todos os tipos, Petit suisse, Leite maltado,
leite fermentado, leite achocolatado, iogurte, coalhada, bebida láctea,
molho branco, leite condensado, leite evaporado, doce de leite, farinha
láctea, soro do leite, caseína, kefir (de leite de vaca), caseinato,
proteínas do soro, proteína láctea, composto lácteo, lactose;
 Alguns produtos que podem ou não conter leite na composição:
Margarina, Creme vegetal, Salame, Patê, maionese, tofu, frios,
embutidos, achocolatado, shakes, biscoitos, bolos prontos, pães,
cereais matinais, barras de cereais, creme vegetal (tipo margarina);
 Leites de outros mamíferos como o de cabra e da búfala contém
proteínas semelhantes às do leite de vaca e também devem ser
restritas da dieta sem leite de vaca e derivados.
 Produtos permitidos para consumo: maltodextrina, manteiga de cacau,
manteiga de coco, cacau em pó, leite de coco (sem caseinato de
cálcio), lactato de sódio, ácido lático, lactato de sódio.
 Alergia à soja: Não consumir produtos contendo feijões de soja, brotos de soja, tofu,
shoyu, proteína vegetal, gordura hidrogenada, missô, Tao-si, Tamari, Yuba, Natto,
Teriayaki, Glicinina, Globulina, Proteína isolada de soja, Lecitina de soja, Proteína
vegetal texturizada, bebida à base de soja, extrato de soja, Edaname.
 Produtos que geralmente contém soja na composição (margarina,
patê, frios, embutidos, hambúrguer, carne de ave, sorvetes,
chocolates, biscoitos, pães e bolos, granola, barras de cereais,
gordura vegetal, temperos prontos, sopas de pacotinho, macarrão
instantâneo, achocolatado, ketchup).
 Alergia ao ovo: Não consumir produtos contendo: ovo cozido, ovos mexidos, ovos
pochet, ovo em pó, ovo seco, ovo congelado, ovo pasteurizado, gemada, suspiro,
merengue, marshmallow, marzipan, torrone, maionese, molhos prontos e molhos
para salada, salgados assados e pães (pincelados com ovo), empanados, Kani
Kama.
 Termos que significam ovo: egg White, egg yolk, ovomucóide,
albumina, avidina, ovoalbumina, ovoglicoproteína, ovomucina,

ovovitelina, flavoproteína, globulina, lisozima, lecitina de ovo, sólidos
de ovo, ovotransferrina, ovoglobulina, lipovitelina, livetina, vitelina.
11. Referências Bibliográficas:

1 PINOTTI, R.; YONAMINE, GH. Alergia alimentar: Alimentação, Nutrição e Terapia
Nutricional. 1ª. ed. São Paulo: Editora Manole, 2021.
2 FLEICHER, DM; PERRY, TT; ATKINS, D; WOOD, RA; BURKS, AW; JONES, SM;
HENNING, AK; STABLEIN, D; SAMPSON, HA; SICHERER, SH. Allergic reationstofoods
in preschool – aged children in a prospective observational food allergy study.
Pediatrics, v. 130, p. e25-e32, 2012.
3 EGAN, M; GREENHAWT, M. Common questions in food allergy avoidance. Ann Allergy
Asthma Immunol, v. 120, n. 3, p. 263-271, 2018.
4 NATIONAL ACADEMIES OF SCIENCES, ENGINEERING, AND MEDICINE. Finding a
path to stafety in food allergy: assessment of the global burden, causes, prevention,
management, and public policy. Whashington,DC: The National Academies Press, 2017.
Disponível em: <https://www.nap.edu/catalog/23658/finding-a-path-to-safety-in-food-
allergy-assessment-of>. Acesso em: 21 de julho de 2021.
5 COCCO, R; MENDONÇA, RB; SARNI, ROS; SOUZA, FIS; SOLÉ, D. Terapia Nutricional
na Alergia Alimentar em Pediatria. 2ª ed. São Paulo: Editora Atheneu, 2019.
6 SANTOS, Z; CARVALHO, H; COSTA, A. Manual de Orientação Nutricional na Alergia
Alimentar.1ª ed. Rio de Janeiro: Editora RUBIO, 2014.
7 KIM, JS; SICHERER, SH. Living with food allergy: allergen avoidance. Pediatr Clin
North Am, v. 58, n. 2, p.459-70, 2011.
8 JOSHI, P; MOFIDI, S; SICHERER, SH. Interpretation of comercial food ingredient labels
by parentes of food-allergic children. J Allergy ClinImmunol, v. 109, n. 6, p. 1019-21,
2002.
9 AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA – ANVISA. Resolução da Diretoria
Colegiada – RDC, nº 26, de 02 de junho de 2015. Dispõe sobre os requisitos para
rotulagem obrigatória dos principais alimentos que causam alergias alimentares. Diário
Oficial da União, n. 125, de 3 julho de 2015.
10 COMUNIDAD DE MADRID (CM). Documentos Técnicos de Higiene y Seguridad
Alimentaria nº 1. Reacciones de hipersensibilidade a los alimentos. Normativa de
aplicación en el control oficial de los alérgenos presentes em los alimentos. 2ª ed. Madri:
Comunidad de Madrid, 2015. Disponível em: <
https://www.comunidad.madrid/publicacion/1142636092736>. Acesso em: 21 de julho de
2021.

Protocolo de Manejo Nutricional Na Alergia Às Proteínas Do Leite de Vaca para Crianças Menores de 2 Anos de Idade

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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

Protocolo de Atenção à Saúde

PROTOCOLO DE MANEJO NUTRICIONAL NA ALERGIA

Área (s): Gerência de Serviços de Nutrição - GESNUT

1- Metodologia de Busca da Literatura

1.1 Bases de dados consultadas

1.2 Palavra (s) chaves (s)

1.3 Período referenciado e quantidade de artigos relevantes

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12259 - CITRATO DE CALCIO + COLECALCIFEROL PO PARA SUSPENSAO ORAL

8.3.2 Esquema de Administração

8.3.3 Tempo de Tratamento – Critérios de Interrupção

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